Гепатит в против вирусная терапия

Противовирусная терапия (ПВТ) представляет собой набор медикаментозных методов лечения направленных на подавление активности вируса в организме человека. В настоящее время является основным методом лечения хронических вирусных гепатитов.

Противовирусные препараты выделены из всех противоинфекционных препаратов в отдельную группу, поскольку традиционные антибиотики и сульфаниламиды на вирусы практически не действуют.

Разберёмся, что такое ПВТ в нашем случае. Противовирусная терапия гепатита условно делится на два направления:

1. ПВТ на основе интерферонов.
2. ПВТ на основе противовирусных препаратов прямого действия.

Противовирусные препараты прямого действия, на данный момент, считаются более эффективными и наносят меньший ущерб организму в процессе лечения. Основной их недостаток — это очень высокая цена, что делает эти препараты практически недоступными для большинства больных. Возможно поэтому базовые методики противовирусного лечения гепатита в нашей стране основаны на препаратах интерферона.

Интерфероны разделены на три вида: альфа, бета и гамма, но наиболее востребованные — группа альфа. Базовым препаратом этой группы при противовирусной терапии гепатита считается альтевир. Однако последние разработки пегинтерферонов (пегасис, пегинтрон) оказались более результативными благодаря высокому периоду полувыведения и клинической эффективности, но из-за высокой цены эти препараты доступны не всем. Препараты на основе интерферонов разрушают ЖКТ организма, посему вводятся , как правило, при помощи инъекций.

Полтора десятилетия самыми оптимальными препаратами против хронического вирусного гепатита были признаны интерферон-альфа + рибавирин (комбинированная ПВТ). До сих пор это сочетание является базовой методикой лечения хронических вирусных гепатитов. Эффективность от лечения по этой методике составляет не более 85 процентов.

В зависимости от генотипа заболевания, состояния организма,
финансового положения больного врачами назначаются разные типы интерферонов. Рибавирин усиливает отклик терапии.

Набирают популярность противовирусные препараты прямого действия. Благодаря их введению в список противовирусных лекарств успех терапии и абсолютного излечения от страшного заболевания стал достижим. В начале в России была зарегистрирована тройка медикаментов, два из которых — телапревир и боцепревир — более не выпускаются вследствие серьезных осложнений, вызванных лечением гепатита. Третий, симепревир, оказался безопасным, успешно применяется при врачевании болезни.

Сейчас допущены к использованию софосбувир (в комбинации с ледипасвиром) и викейра пак. Производители декларируют практически 100%-ю эффективность препаратов и отсутствие рецидивов. Конечно… поживём увидим. Но цена сейчас запредельная.

Почему же нельзя обойтись поддерживающей терапией при этом заболевании? Во-первых, такое лечение останется с вами на всю жизнь, и не факт, что длинную. Организм непредсказуем, в определенный поворотный момент что-то пойдет не по задуманному пути: лекарство, что должно лечить болезнь, убьет вас. Если же попробовать вылечить гепатит раз и навсегда, он покинет вас, и, с достаточно высокой вероятностью, больше не возвратиться.

Лечение болезни несколько неприятно, имеет побочные эффекты, достаточно дорогое. Но разве всё это не стоит дальнейшей долгой счастливой жизни? Если выбрать профессионального врача, подобрать список качественных медикаментов, положительно настроиться на полное излечение заболевания — успех гарантирован. Не стоит упускать такую великолепную возможность стать здоровым человеком.

ПВТ лечение гепатита с использованием интерферонов уже достаточно привычно, проверено временем, хотя вызывает массу побочных эффектов, таких как гриппоподобный синдром, анемия, снижение иммунитета. Конечно, следует с осторожностью относится к себе, поберечься.

ПВТ лечение гепатита на основе препаратов прямого действия (без интерферонов) отличается отсутствием последствий, мягкой адаптацией организма к лекарствам, но пока неподъёмна для многих по цене.

Процедура излечения заболевания не у всех одинакова, зависит от множества факторов. Необходимо обследование печени для выяснения ее состояния и степени повреждений. Также выясняют генотип вируса гепатита, важен пол больного, возраст, запущенность болезни, анамнез. Конечно, чем большим количеством финансов обладает болеющий, тем лучше препараты и профессиональнее врача он сможет себе позволить. Лишний вес помешает выздоровлению из-за невозможности применять сильные лекарства.

Безинтерфероновые схемы не обладают ограничениями, окромя случаев, когда пациент уже лечится от другого вирусного заболевания. Тогда они могут просто не подействовать. Вывод некоторых препаратов осуществляется почками, и при почечной недостаточности следует применять ограничения. То же с печенью при печеночной недостаточности.

• сыпь, незначительные раздражения кожи, всех обозримых слизистых оболочек (случается при неаккуратном использовании формы аэрозольного лекарства),
• анемия, лимфоцитопения (чаще возникает у больных СПИДом)
• головная боль, чувство усталости, порой бессонница, беспричинная раздражительность, ухудшение памяти,
• ломкость волос, очаговое облысение (комбинированная ПВТ),
• снижение половой потенции,
• изменение вкуса во рту на металлический, боль в животе, сильная тошнота и метеоризм.

• полностью откажитесь от алкоголя за полгода до и год после, избегайте наркотических веществ, нервных стрессов;
• пить жидкость больше и чаще, чем раньше;
• если организм не протестует — налегайте на фрукты, как хороший источник витаминов;
• не обращая внимание на снижение аппетита, тошноту, кушать нужно все равно. Просто уменьшайте порции, употребляя пищу чаще, меняйте распорядок дня;
• поменьше нагрузок, больше отдыха. Найдите вдохновляющее хобби, ведь позитивный настрой весьма важен;
• не лишней окажется йога, укрепляющие легкие упражнения, прогулки в парке;
• отмените походы в сауны, парилки, дабы не допустить лишний стресс. Загорать тоже не рекомендуется.

Принимать гепатопротекторы (фосфоглив, гепа-мерц, гептрал, урсосан и т.п.), витамины, общеукрепляющие препараты. Желательны умеренные физические нагрузки. Следить за весом — не поправляться выше нормы. Не нервничать, стараться получать положительные эмоции. Этого, пожалуй, будет достаточно.

Рецидивы хронического гепатита после ПВТ чаще возможны из-за неправильного подобранного курса терапии, неверных дозировок лекарств, а также несоблюдения пациентом ограничений и рекомендаций лечащего врача. Но возможен рецидив гепатита и при полном соблюдении всего и вся. В зависимости от предыдущих действий врачей составляется новая схема, обновляются рекомендации, что дает шанс на положительный результат.

За долгое время новость об излечении хронического смертельного заболевания, как гепатит, пожалуй, чуть ли не единственная. Доктора убеждены в реальной возможности искоренения этой заразы.

Не стоит упускать такую поразительную возможность жить полноценно, не волноваться о завтрашнем дне, о близких и родных людях. Подумайте об этом сегодня, чтобы стать счастливым завтра!

Схемы лечения Гепатита С для 2 и 3 генотипа:

Проходить или нет противовирусную терапию (ПВТ) гепатита. Почти Гамлетовский вопрос. Реально — быть или не быть. Есть достаточно большая категория «шлангующих» — это те кто попросту забивают на болезнь и продолжают жить так, будто ничего не произошло. Сразу отметим — это самый тупиковый путь. Когда некоторое время спустя «вдруг» обнаруживается цирроз печени и человек уже согласен лечиться, и деньги уже нашёл (или бесплатную программу) — может оказаться, что лечиться уже не получится. Организм может не вынести лечение. Как говорится — поздно пить боржоми…

Второй путь — поддерживающая терапия. Это те кому противопоказана ПВТ по тем или иным причинам, или если отсутствует возможность оплатить лечение (или просочиться в бесплатную программу). Поддерживающая терапия способствует восстановлению печени и, как следствие, продлевает жизнь больного гепатитом. Особенно если пользоваться современными гепапротекторными средствами, такими, например, как Гептронг. Но опять же — гарантий никаких. Цирроз печени может догнать и в этом случае.

И всё-таки, если нет явных медицинских противопоказаний, необходимо попытаться пройти противовирусное лечение гепатита. Только этот путь даёт реальный шанс полностью избавиться от страшной болезни.

Что в сухом остатке… Лечение противовирусными препаратами прямого действия более эффективно и наносит меньший ущерб организму. Но очень высокая стоимость лечения и страховая медицина как правило его не оплачивает. Эффективность интерферонотерапии зависит от типа вируса и состояния здоровья больного. Но это вполне доступный по цене метод ПВТ, а во многих регионах есть бесплатные программы.

источник

Гепатит C – тяжелое заболевание, сопровождающееся воспалительной реакцией в печени, приводит к фиброзу, циррозному поражению, малигнизации тканей. Вялотекущий процесс характеризуется появлением новых мутированных копий, что не позволяет иммунной системе выработать стойкую защиту.

Для лечения проводится противовирусная терапия гепатита C. Она отличается продолжительным периодом, препараты дорогостоящие, вследствие чего выздоровление наступает не во всех клинических случаях.

Рассмотрим схему антивирусной терапии, особенности лечения и продолжительность курса, а также препараты Даклатасвир, Циклоферон, Ледифос, Рибавирин и Альгерон.

Противовирусное лечение (ПВТ) наиболее эффективный способ терапии гепатита C и восстановления поврежденных печеночных клеток. Благодаря нему можно добиться стойкой продолжительной ремиссии, что повышает качество жизни, предупреждает развитие осложнений – цирроз.

Длительность терапевтического курса и стратегия обусловлены рядом факторов. Так, во внимание врачи принимают степень повреждения гепатоцитов, возрастную группу пациента, разновидность возбудителя, степень вирусной нагрузки, «стаж» болезни.

Вирус гепатита в организме человека протекает по-разному. Медицинские специалисты выделяют несколько стадий – 0-1-2-3-4-5. Пятая стадия подразумевает обширное поражение печеночных клеток, относится циррозу, восстановление органа невозможно.

Гепатит C приводит к поражению гепатоцитов. Когда регенерационный процесс в печени идет медленно, то долгое время пациент и не подозревает, что он болен. Это бессимптомное течение патологии. Выбор лекарственных средств базируется на стадии.

Есть утвержденные и разработанные схемы, эффективность которых подтверждена. На нулевой стадии лечение рекомендуется не всегда, поскольку все зависит от самочувствия пациента – чаще рекомендуется регулярный контроль.

Степень поражения печеночных тканей определяют посредством ряда лабораторных анализов – АСТ, АЛТ, показатели щелочной фосфатазы, билирубина и инструментальных исследований – УЗИ, КТ, МРТ, эластометрия (при подозрении на фиброзное поражение).

Продолжительность антивирусной терапии определяется генотипом возбудителя. Примерно у 50-70% больных обнаруживают первый генотип. Срок терапии около 12 месяцев. Лекарства назначаются в соответствии с массой тела в полных дозировках.

Если обнаружили 2 или 3 генотип вируса, то курс терапии более короткий – полгода. Препараты рекомендуется принимать в дозировке, установленной медицинским протоколом (доза не имеет корреляции с массой тела больного).

При генотипе 4-5 требуется 48-недельный курс терапии, а при 6-м лечение подбирает медицинский специалист индивидуально. На сроки оказывают влияние промежуточные результаты исследований и анализов.

Антивирусное лечение против гепатита C чаще всего подразумевает применение интерферонов, несмотря на то, что они у многих пациентов приводят к развитию отрицательных явлений – симптомы гриппа, ухудшение деятельности иммунной системы, анемия.

ПВТ вирусной патологии на основе медикаментов прямого воздействия (без включения в схему интерферонов) отличается отсутствием побочных эффектов, щадящей и постепенной адаптацией организма к лекарственным препаратам. Это лучший вариант, однако, у него имеется существенный минус – это стоимость лекарств.

Процесс лечения у всех пациентов проходит по-разному. Поскольку все зависит от степени поражения, стадии недуга, возможностей самого пациента. Безусловно, если материальных проблем нет, то лучше выбирать специализированные противовирусные лекарства.

Лекарства, не содержащие интерфероны, практически не имеют противопоказаний, за исключением органической непереносимости или, когда человек лечит другую патологию вирусного характера. В последнем случае они могут не оказать требуемого результата. Некоторые медикаменты выводятся почками, поэтому есть определенные ограничения на фоне почечной недостаточности.

Основные препараты, включаемые в антивирусную схему, это лекарства на основе интерферонов и Рибавирин. Интерфероны обладают выраженным иммуностимулирующим эффектом, защищают печень от воздействия возбудителя. К препаратам такого плана относят Виферон, Роферон.

На основе интерферона лекарственные средства назначаются для ежедневного применения либо вводятся пару раз за 7 дней. В первом случае подразумеваются средства короткого действия, во втором – пролонгированного эффекта.

Если говорить о комбинированной терапии, то именно лекарства с интерфероном занимают доминирующие позиции. К преимуществам применения относят отсутствие противопоказаний, за исключением беременности, лактации и детского возраста до 3-х лет.

Рибавирин – противовирусный медикамент, который используется для лечения заболеваний вирусного характера. К плюсам применения относят повышенную восприимчивость, которая проявляется к возбудителям гепатита C, его ДНК. На основе рибавирина назначают Ламивудин, Ремантадин.

Медицинские противопоказания Рибавирина:

1. Сердечная недостаточность.
2. Нарушения функциональности почек.
3. Депрессивный синдром.
4. Инфаркт миокарда.
5. Аутоиммунные патологии.

Противовирусный препарат следует принимать за 20 минут до приема пищи, запивают достаточным количеством жидкости.

Антивирусное лечение не всегда переносится хорошо. У многих пациентов развиваются отрицательные явления, которые существенно ухудшают общее самочувствие. К наиболее распространенным побочным действиям относят:

• Головная боль, разбитость и слабость.
• Ощущения тревожности, депрессия, нарушение сна.
• Агрессивность, раздражительность, нервная возбудимость.
• Учащенное биение сердца, пульса.
• Симптоматика железодефицитной анемии.
• Ухудшение зрительного восприятия.
• Ухудшение аппетита.
• Нарушения работы пищеварительного тракта.
• Болезненные ощущения или дискомфорт в эпигастральной области.

Эти побочки являются следствием применения препаратов на базе вещества рибавирин. Нередко пациенты отказываются проходить терапию, поскольку не могут выносить побочные действия.

Прерывание курса представляет серьезную опасность. Даже последующее возобновление этиотропного лечения может не принести благоприятного эффекта, поскольку лекарства теряют способность должным образом воздействовать на возбудителя.

Длительность комбинированной стратегии варьируется от 12 до 48 недель. В последующем назначения обусловлены результатами анализов, исследований. При необходимости курс терапии продлевают. Также назначается новый курс, если произошло обострение.

Отзывы пациентов о лечении гепатита C различны. Некоторым удалось справиться с болезнью, у других результат печальный. Не существует 1-го лекарства, которое действует быстро и целенаправленно, народные средства и гомеопатия не помогут.

Такие препараты как Даклатасвир, Ледифос стоят дорого, но это не единственный минус. Проблема в том, что они не продаются в ряде стран. Поэтому приходится покупать через Интернет, что чревато обманом, дополнительными расходами на доставку.

Лекарственное средство блокирует размножение и распространение вируса гепатита C по человеческому организму. Стоимость лекарства обусловлена производителем препарата, оптимальный вариант по цене и качеству – индийский дженерик.

Цена варьируется в зависимости от конкретного медикамента. Так, есть несколько дженериков, у которых разное производство. Daklinza 28 таблеток стоит 2000$, Daklavir обойдется в 410 евро, NatDac в 250$. Это аналоги, оригинальный препарат стоит в десятки раз дороже.

У Даклатасвир только одно показание к применению – гепатит C. Стандартная дозировка составляет 60 мг в сутки. Таблетки нужно принимать в течение 3-6 месяцев, пожилой возраст не требует уменьшения дозировки.

1. Детский возраст до 18 лет.
2. Время вынашивания ребенка.
3. Лактация

Цирроз печени – это не противопоказание. Снижают эффективность лекарственного препарата: зверобой, Фенобарбитал, Рифампицин, Дексаметазон.

В составе медикаменты два активных ингредиента – это ледипасвир и софосбувир, которые содержатся в дозировках 400 и 90 мг соответственно. Первое вещество – противовирусное, оно угнетает активность ферментного компонента, который требуется для выработки копий вируса и его размножения.

Софосбувир – препарат прямого воздействия на вирус, тормозит процесс выработки NS5A – вещество, нужное для построения новых РНК возбудителя. Блокировка характеризуется регрессией заболевания, увеличиваются шансы на полное выздоровление. В качестве монотерапии Ледифос не применяется.

Противопоказания к использованию:

• Детский возраст до 18 лет.
• Токсическое поражение нервной системы.
• Гиперчувствительность.
• Кормление грудью, беременность.
• В анамнезе больного несколько вирусов, оказывающих негативное влияние на печеночные клетки.
• Применение препаратов, которые имеют в составе софосбувир (высока вероятность передозировки).
• Одновременное применение статинов, антибиотиков, лекарств с седативным и противосудорожным свойством.
• Запрещено комбинирование со зверобоем.

Дозировка в сутки 1 таблетка. Если в течение двух часов после применения была рвота, пьют еще одну таблетку. Запивают лекарство небольшим количеством жидкости. Курс длится индивидуально.

В РФ имеется два лекарства, которые в 2012 году прошли клинические испытания, это Инсиво и Виктрелис.

Первый медикамент действует непосредственно на возбудителя, а второй используется в лечении гепатита C.

Инсиво рекомендуется, если ранее пациент не принимал средств с противовирусным эффектом, а также больным, которые проходили лечение интерферонами, но безуспешно.

Дозировка определяется индивидуально. К противопоказаниям относят:

1. Тяжелые нарушения функциональности печени и/или почек.
2. Пожилой и детский возраст.

Инсиво показал хорошие результаты во время клинических испытаний, побочные эффекты развивались у одного пациента из ста.

Виктрелис комбинируют с препаратом Рибавирин. Рекомендуется в случаях, когда организм не воспринимает стандартную противовирусную терапию. Побочные действия развиваются крайне редко. Не назначают лекарство маленьким детям, женщинам во время беременности и грудного вскармливания.

Поскольку лекарственные препараты от гепатита C стоят дорого, терапевтическая схема ориентирована и на материальное положение больного. У современных клиник существуют свои проверенные схемы терапии.

Рассмотрим несколько схем:

Стоимость последнего препарата высокая – 100 мкг стоит 5200 рублей, 120 мкг 8000, а 150 мкг около 9000 рублей.

Восстановительный процесс после терапии также важен. Как минимум, после года терапии нужно придерживаться тех же рекомендаций, что и при лечении. Чтобы поддерживать работу печени, ускорить регенерацию печеночных клеток, используются гепатопротекторы (Гептрал, Урсосан, Эссенциале Форте).

Требуется умеренная физическая активность, контроль массы тела. Нужно стараться получать положительные эмоции, не нервничать. Придерживаться ограничений в питании, нельзя употреблять алкогольные напитки, курить.

Рецидив хронической патологии исключить невозможно. По статистике, к наиболее частым причинам обострения относят:

• Неверно выбранную схему лечения.
• Неверную дозировку подобранных лекарственных препаратов.
• Пациент не соблюдал ограничения, предписанные медицинским специалистом.

Обострение заболевания может развиться и на фоне строгого соблюдения всех рекомендаций и правил. В такой ситуации на основании прошлой терапевтической схемы составляется новый курс, обновляются назначения, что дает еще один шанс на благоприятный результат.

Для повышения шансов на положительный исход, пациенту рекомендуется соблюдать следующие правила во время противовирусной терапии:

1. Полностью отказаться от любой алкогольной продукции.
2. Пить много чистой воды.
3. Если организм не «протестует», кушать как можно больше овощей и фруктов.
4. Нужно хорошо питаться, не обращая внимания на тошноту, потерю аппетита – организму, в частности иммунитету, нужны силы, чтобы бороться с инфекционным агентом.
5. Ограничить физические нагрузки.
6. Полноценный 8-часовой сон, дневной отдых.
7. Не рекомендуется посещать сауны, бани – лишний стресс для организма.

Терапия длительная, сложная, но ни в коем случае ее нельзя прерывать – необходимо пройти курс до конца, чтобы побороть заболевание, предупредить негативные последствия. Прогноз ухудшается, если у пациента ВИЧ-инфекция, возникли необратимые изменения в печени.

источник

Целью проведения противовирусной терапии хронического гепатита В служит профилактика развития цирроза печени, печеночной недостаточности и печеночно-клеточного рака. Не у всех пациентов хронический вирусный гепатит В приводит к этим исходам, а если приводит, то спустя несколько десятилетий после манифестации заболевания. Именно поэтому для оценки эффективности проводимой терапии используются более удобные для измерения конечные точки, в число которых входят подавление репликации вируса, исчезновение е-антигена вируса гепатита В (HBeAg), исчезновение поверхностного антигена гепатита В (HBsAg), нормализация активности аланинаминотрансферазы (AЛT) и улучшение гистологической картины печени [1, 2]. Результаты исследований, в которых приняли участие пациенты, не получающие терапию, свидетельствуют о стойкой активной репликации вируса гепатита В или воспалении печени, что отражает высокий уровень репликации ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови, повышение активности AЛT и выявление HBeAg. Все это указывает на повышенный риск прогрессирования патологии [3—7]. Таким образом, при определении показаний для проведения терапии по поводу хронического вирусного гепатита В необходимо отталкиваться от уровня репликации вируса, а также активности и стадии патологических изменений в печени [1,8—10]

В течение последнего десятилетия число препаратов, зарегистрированных для лечения гепатита В, выросло с 1 (интерферон) до 7, в число которых вошли 5 пероральных аналогов нуклеотидов (нуклеозидов) и 2 интерферона — стандартный и пегилированный (пегИФН). Доступность лекарственных средств с мощной противовирусной активностью, безопасных для применения у пациентов с циррозом и печеночной недостаточностью, расширила возможности врачей при назначении курса лечения гепатита В. Это в свою очередь привело к снижению числа пациентов с вирусным гепатитом В, включенных в лист ожидания на трансплантацию печени [11], а также увеличило среднюю продолжительность жизни таких больных [12]. Но несмотря на это остается еще много вопросов, точные ответы на которые не найдены: 1) когда начинать лечение, 2) какой препарат назначать первым и 3) когда можно отменить терапию. В настоящей статье рассматривается начальная терапия заболевания. Лечение пациентов с устойчивостью к противовирусным препаратам описывается в публикации Локарнини (Locarnini S.) в журнале «Clinics in Liver Disease» № 14, 2010.

Решение о начале проведения противовирусной терапии пациентам с жизнеугрожающим состоянием печени, связанным с вирусным гепатитом В, у которых предполагаемая польза от действия лекарственных средств существенно преобладает над риском для здоровья, не представляет затруднений. Сложнее принять такое решение на ранней стадии этого заболевания, поскольку современные лекарственные препараты не приводят к эрадикации вируса и большинству пациентов требуется многолетняя, а иногда и пожизненная терапия с целью предупреждения неблагоприятных клинических исходов. На схеме 1 приведены показания для назначения терапии вирусного гепатита В.

У пациентов с жизнеугрожающей патологией печени, такой как острая печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени или тяжелое обострение хронического гепатита В, решение о начале терапии является очевидным. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых клинических исследований противовирусной терапии в подобных условиях, ее положительные эффекты ранее были продемонстрированы в когортных исследованиях и сериях клинических случаев [13, 14]. Эти исследования показали, что противовирусная терапия обеспечивает стабилизацию функции печени, позволяя пациентам дождаться трансплантации органа. В некоторых случаях функция печени улучшается до уровня, позволяющего вычеркнуть таких пациентов из листа ожидания на трансплантацию. У пациентов, которым предстоит трансплантация печени, снижение уровня ДНК вируса гепатита В до операции также уменьшает риск развития рецидива гепатита после трансплантации органа.

Пациенты с жизнеугрожающим повреждением печени должны получать противовирусную терапию независимо от уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке и активности АЛТ. При этом лечение должно быть назначено как можно раньше, поскольку для достижения благоприятного клинического эффекта может потребоваться от 3 до 6 мес [14].

У пациентов с компенсированным циррозом существует риск развития декомпенсации функций печени или печеночно-клеточного рака. Ключевое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование действия ламивудина у пациентов с мостовидным фиброзом или циррозом и высоким уровнем репликации вируса гепатита В [положительный HBeAg и/или сывороточный уровень ДНК вируса 700 ООО копий/мл (примерно 140 ООО МЕ/мл)] показало, что терапия ламивудином значимо снижает риск прогрессирования болезни, определенного как повышение оценки по шкале Чайлд—Пью (Child-Turcotte-Pugh) на 2 балла и более, начало клинической декомпенсации или развитие печеночно-клеточного рака [15]. Значимая разница в первичной конечной точке между опытной и контрольной группами (7,8 против 17,7%; наблюдалась в среднем через 32,6 мес, что послужило причиной для независимого комитета по безопасности и мониторингу данных рекомендовать прекращение исследования. В данном исследовании также была обнаружена значимая разница между группами по частоте развития печеночноклеточного рака (3,9 против 7,4%; р=0,047).

Схема 1. Показания для назначения лечения вирусного гепатита В [1]

Лечение однозначно показано:

• Острая печеночная недостаточность
• Цирроз или клинические осложнения гепатита В
• Выраженный фиброз с высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови
• Положительный HBsAg у пациента с запланированной химио- или иммуносупрессивной терапией

Лечение может быть показано:

• HBeAg-положительный или отрицательный хронический гепатит В с активным течением

Лечение обычно не показано:

• HBeAg-положительный хронический гепатит В в фазе иммунотолерантности
• HBeAg-отрицательный хронический гепатит В в фазе неактивного носительства

Полученные данные стали основанием для многих экспертов рекомендовать противовирусную терапию всем пациентам с компенсированным циррозом. Однако благоприятные эффекты противовирусной терапии на клинические исходы у пациентов с компенсированным циррозом и низким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке доказаны не были. Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD, Association for the Study of Liver Diseases), противовирусную терапию должны получать пациенты с компенсированным циррозом и уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке выше 2000 МЕ/мл [8]. Такая низкая граница сывороточного уровня ДНК гепатита В была выбрана в связи с тем, что недавно полученные данные свидетельствовали в пользу связи стойкого повышения уровня ДНК вируса гепатита В с ростом процента смертности, обусловленного развитием патологии печени и печеночно-клеточного рака. При этом риск повышается в случае, если сывороточный уровень ДНК вируса гепатита В превышает 10 000 копий/мл (-2000 МЕ/мл) [5, 6].

В течении хронического вирусного гепатита В, как правило, выделяют 4 фазы (хотя не у всех пациентов развиваются все фазы, и продолжительность каждой из них существенно варьирует у разных людей) [16]. Пациентам без выраженного фиброза противовирусная терапия рекомендуется только в фазе иммунного клиренса или реактивации, но не в фазе иммунотолерантности или неактивного носительства. Решение о начале терапии основывается на репликации вируса гепатита В и активности или стадии патологии печени с коррекцией на возраст пациента, статус по HBeAg и другие факторы, такие как мнение самого пациента (рис. 1, 2) [17].

Рис. 1. Алгоритм терапии пациентов с HBeAg-положительным гепатитом В Здесь и на рис. 2: AJIT — аланинаминотрансфераза; ВГВ — вирус гепатита В; ВГН — верхняя граница нормы.

Рис. 2. Алгоритм терапии пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом В

Фаза иммунотолерантности характеризуется наличием HBeAg, нормальной активностью AJIT и высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке. В этой фазе проведение противовирусной терапии не рекомендуется, поскольку у большинства пациентов выявляется небольшое воспаление с незначительным фиброзом или без такового [18, 19]. Кроме того, исследования показали, что у пациентов, остающихся в этой фазе, клинические исходы, равно как и прогрессирование фиброза, выявляются редко [ 18,20]. Еще одной причиной отсрочки назначения противовирусной терапии служит ее низкая эффективность в этой фазе. Большинство исследований показало, что индуцированная терапией (интерферон и аналог нуклеоз(т)ида) сероконверсия у пациентов с нормальной или несколько повышенной (в 1—2 раза выше верхней границы нормы) активностью AJIT встречается редко ( Фаза иммунного клиренса или типичный HBeAg-положительный гепатит

Фаза иммунного клиренса характеризуется наличием HBeAg, высоким/флуктуирующим уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке, персис-тирующим или интермиттирующим повышением активности АЛТ и наличием признаков некроза и воспаления на биоптате печени. У некоторых пациентов отмечается спонтанная сероконверсия по HBeAg, при этом заболевание переходит в фазу неактивного носительства после короткой фазы иммунного клиренса. У некоторых пациентов могут выявляться повторяющиеся обострения гепатита с прогрессированием в цирроз или декомпенсация функции печени, развивающиеся на фоне фазы иммунного клиренса. Таким образом, согласно клиническим рекомендациям, пациенты в фазе иммунного клиренса должны находиться под наблюдением врача в течение 3—6 мес с целью выявления спонтанной сероконверсии по HBeAg [8, 9]. Пациентам, у которых через 3—6 мес сохраняется HBeAg, а активность АЛТ в сыворотке более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы, необходимо назначить противовирусную терапию. В случае обострения с развитием желтухи или декомпенсации функции печени терапию следует назначить немедленно.

Фаза неактивного носительства

Фаза неактивного носительства характеризуется отсутствием HBeAg, стойким сохранением нормальных показателей активности АЛТ и низким или неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В. Прогноз для пациентов в случае диагностирования фазы неактивного носительства благоприятный, особенно если эта фаза наступает в молодом возрасте, до развития необратимых повреждений печени [24]. Недавние исследования показали, что у пациентов с высокой нормальной активностью АЛТ (0,5-1 верхней границы нормы) повышен риск смерти от патологии печени по сравнению с пациентами с низкой нормальной активностью АЛТ ( Фаза реактивации или HBeAg-отрицательный хронический гепатит

Фаза реактивации характеризуется отсутствием HBeAg, периодическим или стойким повышением активности АЛТ и уровнем ДНК вируса гепатита В, который может варьировать от неопределимого до очень высокого (8—9 log₁₀ копий/мл). У большинства пациентов отмечаются преядерные или ядерные варианты промотера, которые препятствуют или снижают продукцию HBeAg. У пациентов в этой фазе заболевание часто носит волнообразный характер. Таким образом, чтобы определить, находится ли пациент в фазе неактивного носительства или перешел в фазу реактивации, необходимо его регулярное обследование. Лечение необходимо назначать, как только появятся данные о том, что у пациента именно хронический HBeAg-отрицательный вирусный гепатит В, поскольку при этом у многих выявляются прогрессирующие повреждения печени. Стойкая спонтанная ремиссия наблюдается редко.

На время проведения терапии вирусного гепатита В могут влиять и другие факторы. Одним из них служит возраст (суррогатный показатель продолжительности инфекции). Особенно это касается пациентов с HBeAg-положительным гепатитом при нормальном или минимальном повышении активности AJIT. Еще одним важным фактором у молодых женщин служит планирование беременности. Несмотря на то что 2 зарегистрированных аналога нуклеоз(т)идов относятся к препаратам класса В (телбивудин и тенофовир), данные о безопасности проведения противовирусной терапии в I триместре беременности ограничены. В Регистре беременных, получающих антиретровирусную терапию (Antiretroviral Pregnancy Registry), с 1989 г. идет отслеживание исходов для матери и плода у женщин, получающих пероральные нуклеоз(т)иды. На июль 2009 г. были получены данные о 10 803 случаях беременности, в течение которых мать принимала пероральные аналоги нуклеоз(т)идов по поводу вирусного гепатита В или ВИЧ-инфекции [28]. Врожденные пороки развития у детей, контактировавших с ламивуди-ном в I триместре беременности, были выявлены в 2,9% случаев (96 из 3314), а у детей, контактировавших с тенофовиром — в 2,4% случаев (18 из 756). Эти показатели сопоставимы с таковыми в контрольной популяции. Однако зарегистрированы были только данные о живорожденных. Частота спонтанных абортов и влияние контакта с нуклеоз(т)идами на рост и развитие ребенка изучены не были.

Данные о риске развития врожденных пороков, связанных с энтекавиром, адефовиром и телбивудином, ограничены по причине малого числа зарегистрированных живорожденных. Противовирусная терапия рекомендуется женщинам с жизнеугрожающей патологией печени и компенсированным циррозом с высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке. Для пациенток без выраженного фиброза решение о назначении противовирусной терапии должно приниматься с учетом планируемой беременности, ожидаемой продолжительности терапии и вероятности спонтанного улучшения. Так, например, у пациенток с HBeAg-положительным гепатитом с минимальным повышением активности AЛT можно отложить терапию по причине благоприятного краткосрочного прогноза и необходимости проведения многолетней терапии для достижения сероконверсии по НBeAg. Все пациентки должны находиться под наблюдением для своевременного начала терапии в случае более активного течения гепатита.

В некоторых исследованиях сообщается о семейной группировке случаев печеночно-клеточного рака. Между тем, какие факторы — генетические, вирусные или факторы окружающей среды — вносят вклад в семейную группировку печеночноклеточного рака и как оценить его риск в случае семейного анамнеза, неизвестно. Несмотря на то что назначение противовирусной терапии пациентам с хроническим гепатитом В и семейным анамнезом печеночно-клеточного рака представляется обоснованным, нет данных в поддержку благоприятных клинических эффектов такого подхода у пациентов, в остальном не отвечающих критериям назначения терапии.

У пациентов с хроническим гепатитом В, получающих иммуносупрессивную терапию или химиотерапию по поводу других заболеваний, есть риск обострения гепатита по причине реактивации репликации вируса гепатита В [29]. Профилактическая противовирусная терапия рекомендуется всем пациентам с HBsAg-положительным гепатитом, нуждающимся в долгосрочной иммуносупрессивной терапии. Реактивация репликации вируса гепатита В также возможна у пациентов с HBsAg-отрицательным гепатитом, но наличием антител к ядерному антигену вируса (анти-НВс антитела). Однако риск при этом существенно ниже [30]. Несмотря на ограниченность данных, большинство экспертов рекомендуют проведение профилактической противовирусной терапии пациентам с HBsAg-отрицательным, анти-НВс-положительным гепатитом, которым предстоит терапия высокого риска (химиотерапия по поводу злокачественных гематологических заболеваний или трансплантации костного мозга; назначение ри-туксимаба по любой причине; долгосрочная терапия глюкокортикоидами).

Как только принято решение о начале терапии, следующий вопрос, на который необходимо ответить, — какой препарат назначить. Решение об использовании аналога нуклеоз(т)ида или интерферона основывается на характеристиках и предпочтениях пациента. В табл. 1 представлены все «за» и «против» терапии интерфероном и аналогами нуклеоз(т)идов. Терапия интерфероном не рекомендуется пациентам с декомпенсацией функций печени, иммуносупрессией либо соматическими или психиатрическими противопоказаниями. Основным преимуществом интерферона служит ограниченная продолжительность его назначения. Интерферон также характеризуется более высокой частотой случаев исчезновения HBsAg, хотя этот положительный эффект преимущественно наблюдается у пациентов, инфицированных вирусом с генотипом А. В некоторых исследованиях было обнаружено что сероконверсия по HBeAg, вызванная интерфероном, более продолжительна, чем вызванная нуклеозидом, но прямые сравнения не проводились. Основными недостатками интерферона служат необходимость парентерального назначения и высокая частота развития побочных эффектов. Нуклеоз(т)идные аналоги назначают внутрь и отличаются очень хорошей переносимостью. Тем не менее в случае их отмены нередко развиваются обострения, что требует проведения длительной терапии, а это чревато развитием устойчивости к противовирусным препаратам.

Таблица 1. Сравнительная характеристика терапии интерфероном-а и аналогами нуклеоз(т)идов