Гемоконтактные гепатиты (вирусный гепатит В, вирусный гепатит С) отличаются тяжестью течения и последствиями заболевания. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами, особенно гепатитом С. Так, по данным здравоохранения США уровень смертности от ВГС в ближайшие несколько лет может достигнуть и даже превысить число смертей, связанных со СПИДом.
Возбудители вирусных гепатитов намного устойчивее возбудителя ВИЧ-инфекции. Они передаются гемоконтактным путем: для заражения определенные жидкости организма-кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко, слюна, а также пот или слезы больных острыми и хроническими гепатитами должны попасть в кровь здорового человека. Это может произойти при переливании крови и трансплантации органов, при использовании нестерильного медицинского (шприцы, катетеры, иглы), при прямом попадании крови в организм через ранки, язвочки, слизистые оболочки, при пользовании общими зубными щетками, бритвенными приборами, мочалками, обезличенными полотенцами, при незащищенных сексуальных контактах, от инфицированной матери ребенку во время беременности, родов и кормления грудью. В других ситуациях, например, при объятиях и рукопожатиях, в общественном транспорте или бассейне, когда не происходит обмена жидкостями организма, заразиться парентеральными гепатитами невозможно.
Особой тяжестью течения отличается вирусный гепатит В. Несомненно, он является не меньшей проблемой человечества, чем ВИЧ-инфекция и СПИД, а по распространенности превосходит ее в несколько раз. По сравнению с другими гепатитами у ВГВ актуален и высок риск заражения половым путем. Именно с этим связан пик заболеваемости подростков и молодых людей, начинающих половую жизнь со взаимоотношений, далеких от моногамности.
Передача вируса вследствие его высокой устойчивости во внешней среде возможна также в повседневной жизни- через носовые платки, полотенца, постельное белье, на которых остались инфицированные ВГВ кровь, слюна и др. У значительной части больных имеет место заражение при парентеральных манипуляциях и, к сожалению, в медицинских учреждениях. До введения одноразовых инъекционных инструментов риск заражения гепатитами был очень высок.
Применение одноразовых шприцев, игл, катетеров и систем безусловный прогресс в борьбе с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Инкубационный период вирусного гепатита В продолжается от 42 до 180 дней. Заболевание начинается с появления выраженной слабости, вялости, снижения аппетита вплоть до его отсутствия. Нередки тошнота и рвота. Часто отмечается зуд кожи, боли в суставах, а также пожелтение склер и кожи-характерный признак гепатитов. Самыми многочисленными группами риска в отношении заражения ВГВ остаются три следующие: пациенты, получающие переливание крови или ее препаратов, медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и потребители инъекционных наркотиков, использующих общие шприцы и иглы.
Другим из наиболее распространенных гемоконтактных гепатитов является вирусный гепатит С (далее ВГС). Официальная регистрация ВГС в нашей стране началась в 1994 году. В некоторой степени отмеченный рост связан с улучшением диагностики инфекции, однако, имеется очень много данных о подлинной активизации эпидемического распространения ВГС. Причем на один желтушный случай острого ВГС приходится шесть случаев, протекающих без характерных симптомов. Для ВГС вообще характерно бессимптомное проявление инфекции, вследствие чего, болезнь редко попадает в поле зрения врачей. В то же время, ВГС свойственна совершенно необычная высокая частота хронизации. За тихий и коварный нрав ВГС называют «ласковым убийцей».
Структура путей передачи вируса гепатита С в последние годы претерпела большие изменения. Если в 1993 году на долю риска заражения в медицинских учреждениях приходилось почти 50%, то сейчас только 3–11%. Основная масса больных (до 70%) — это потребители инъекционных средств, заразившиеся при совместном использовании шприцев. Наркотики превратили ВГС из проблемы медицинской в проблему социальную. Источником инфекции при ВГС также является больной острой или хронической формой инфекции. Инкубационный период от 20 до 150 дней.
Клиническая картина при гепатите С выражена не ярко, жалобы редкие, проявление желтухи- минимально. Поскольку заболевание часто протекает без желтухи, многие больные пропускают стадию обострения и не обращаются за своевременным лечением.
Методы профилактики:
Неспецифическая — сводится к соблюдению правильной стерилизации медицинских инструментов, более широкому применении одноразовых шприцев, инструментария. Донорская кровь должна быть исследована на носительство гепатита В и С.
Специфическая — представлена двумя типами вакцин:
1. Плазменная субъединичная вакцина. Это вакцина от носителей вирусного гепатита В, у которых берут плазму, концентрируют, стерилизуют. Используется редко.
2. Генно-инженерная вакцина (дрожжевая): получают путем пересадки гена, отвечающего за продукцию Hbs Ag в клетке дрожжей. С помощью этой вакцины иммунизируют детей (родившихся от матерей страдающих гепатитом В), лиц подвергающимся частым парентеральным вмешательствам, медработников.
Проведение вакцинопрофилактики может обеспечить значительное снижение заболеваемости этой инфекцией, а систематическая вакцинация новорожденных в состоянии заметно повлиять на уровень носительства вируса.
| (c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Курской области», 2006-2019 г. Адрес: 305000, г. Курск, ул. Почтовая, д. 3 источник Гемоконтактные патогенные микроорганизмы это патогены, которые передаются при контакте с инфицированной кровью или продуктами крови и вызывающие инфекционное заболевание у человека. К таким возбудителям, при которых установлены факты производственных заболеваний относятся вирус гепатита В, вирус гепатита С и ВИЧ. Гемоконтактные инфекции могут вызываться и бактериями, к примеру, сифилис, а также паразитами (малярия), но для этого требуются большие объемы крови, например, переливание крови, тогда как при ВГВ/ВГС/ВИЧ достаточно минимального количества инфицированной крови (т.н. «инфицирующая доза»). Предотвращение распространения этих инфекций основано на выполнении соответствующих мероприятий ИК, направленных на исключение контактов с кровью как пациентов, так и медицинского персонала. Основное внимание уделяется таким мерам предосторожности, как мытье рук, предотвращение контактов с кровью и контаминированными кровью выделениями пациента, а также обращению с кровью от любых пациентов как с потенциально инфицированным материалом. Рекомендуется проводить образовательные программы, посвященные инфекциям, передающимся через кровь, не только для инфицированных лиц, но и для всего медицинского персонала. Гепатит В. Одним из наиболее важных мероприятий, направленных на предотвращение распространение гепатита В среди медицинского персонала, является вакцинация. В каждом стационаре должна разрабатываться стратегия вакцинации против гепатита В. Медицинские работники с активной формой геатита В, также как и носители ВГВ, относятся к группе риска передачи инфекции. По результатам расследования 38 вспышек гепатита В, зарегистрированных в течение последних лет и связанных с передачей инфекции от медицинского персонала к пациентам, установлено, что риск передачи гепатита В выше, по сравнению с гепатитом С или ВИЧ. Считается, что риск случайного повреждения кожи иглой во время этих операций значительно выше, по сравнению с другими хирургическими вмешательствами. До широкого внедрения мероприятий ИК, стоматологические манипуляции также ассоциировались с высоким риском инфицирования гепатитом В. По результатам исследований, наличие НВеAg в крови у медицинского работника, связанного с распространением инфекции, практически во всех случаях сопровождалось передачей вируса гепатита В. Медицинский работник, у которого в крови обнаруживается HВsAg, имеющий проявления дерматита, локализующегося на открытых участках тела, которые могут контактировать с пациентом, также является источником инфекции. Согласно рекомендациям SHEA, все HвeAg-положительные медицинские работники должны быть отстранены от выполнения гинекологических, кардиохирургических операций и стоматологических манипуляций. Считается, что несмотря на адекватное выполнение мероприятий ИК, риск инфицирования пациентов во время этих вмешательств остается очень высоким. Медицинский персонал, инфицированный ВГВ, при выполнении процедур с высокой вероятностью контакта пациентов с их кровью или другими биологическими жидкостями, должен использовать двойные перчатки. При контакте пациента с кровью или биологическими жидкостями самого медицинского работника, последний должен быть обследован на наличие инфекций, передающихся через кровь. ВИЧ и вирус гепатита С. Риск передачи ВИЧ от медицинского персонала к пациентам в 100 раз ниже, чем риск передачи ВГВ. Более высокий, по сравнению с ВИЧ, риск передачи инфекции характерен для ВГС. Медицинские работники с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или гепатитом С должны строго соблюдать универсальные меры предосторожности для того, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции пациентам. ВИЧ-инфицированный медицинский персонал на стадии «СПИД», может иметь другие ВИЧ-ассоциированные инфекции. В свою очередь возбудители и этих инфекций могут передаваться пациентам в стационаре. Примерами ВИЧ-ассоциированных инфекций, передающихся аэрогенно, являются M. tuberculosis, вирус varicella-zoster, вирус кори; фекально-оральным путем — Salmonella spp., Cryptosporidium spp. и другие энтеропатогенные микроорганизмы. Профессиональные риски при ВИЧ, ВГВ, ВГС. Качество программы инфекционного контроля (ИК) в стационаре или другом медицинском учреждении является отражением в целом качества оказания медицинской помощи в данном учреждении. Качественные программы ИК позволяют снизить частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), длительность пребывания в стационаре и экономические расходы, связанные с госпитализацией. Исторически, варианты ИК в той или иной форме существовали с того времени, когда хирурги (например, Листер) осознали роль бактерий в развитии послеоперационных раневых инфекций. В начале 70-х гг. XX века в Великобритании впервые была введена должность медицинской сестры по ИК. Это событие стало началом новой эпохи — эпохи признания ИК как самостоятельной специальности. ВИЧ. Риски заражения ВИЧ на рабочем месте в лечебных учреждениях включают травмы кожных покровов, контакт со слизистыми оболочками или контакт неповрежденной кожи с потенциально инфицированными биологическими жидкостями. По данным ВОЗ на 2000 год среди медперсонала почти 4.4% случаев инфицирования ВИЧ и 39% случаев заболевания ВГВ и ВГС были связаны с производственными травмами. Имеющиеся данные свидетельствуют, что средний риск при накожном контакте с ВИЧ составляет 0,3% (95% ДИ: 0,2-0,5%), при попадании на слизистые – 0,09% (95% ДИ: 0,006-0,5%). Риск контакта с неповрежденной кожей не оценивался, но считается меньшим, чем при контакте со слизистыми оболочками. В США исследование, проведенное среди 1373 медработников, подвергшихся риску заражения с нарушением целостности кожи (ранение иглой или режущим инструментом), показало уровень риска в 0,29%. ВГВ.ВГВ передается через контакт с контаминированной кровью или биологическими жидкостями, через кожу или слизистые оболочки. Инфекция может передаваться и в случае незаметного риска – при попадании возбудителя в царапины на коже, раны или на слизистые оболочки. ВГВ имеет самую высокую концентрацию в сыворотке крови, меньшую – в сперме и слюне. Вирус устойчив, живет в окружающей среде более 7 суток. Среди уязвимой группы медработников риск инфекции ВГВ после травмы от укола иглой колеблется в диапазоне 23-62%. Мерой эффективной профилактики является вакцинация против гепатита В медработников и других лиц из уязвимых групп населения. ВГС.ВГС в основном передается через контакты с инфицированной кровью, однако не так эффективна как при ВГВ. ВГС нестоек и живет в окружающей среде 16-23 часа. Заражение редко происходит при контактах со слизистыми оболочками и неповрежденным кожным покровом. В среднем показатель сероконверсии составляет 1,8% (диапазон 0-7%). В настоящее время не существует вакцины (как при ВГВ) или эффективной ПКП (как при ВИЧ) при ВГС. Факторы, от которых зависит степень риска: ▪ тип и размер иглы (хирургическая, инъекционная) ▪ объем занесенной крови в рану ▪ оснащение рабочего места и наличие индивидуальных средств защиты (ИСЗ) ▪ правильность использования ИСЗ медперсоналом ▪ состояние пациента по ВИЧ-инфекции (стадия заболевания, вирусная нагрузка в крови, получает ли лечение) ▪ адекватность (правильность) действий медработника при возникновении аварийной ситуации ▪ проведение постконтактной профилактики (ПКП при ВИЧ) При глубоких травмах, попадании большего объема крови в рану, полые иглы с большим просветом степень риска увеличивается. Однако, при использовании перчаток, при прохождении иглы через перчатку, объем попадающей в рану крови и риск инфицирования снижается. Пути снижения риска передачи ВИЧ. Общие положения по мерам предосторожности медицинского персонала 1При работе с любыми пациентами, медицинские работники должны соблюдать стандартные меры предосторожности, независимо от того, известен статус пациента или нет. 2 Необходимо знать, что кровь и другие биологические жидкости, содержащие примесь крови, рассматриваются как потенциально инфицированные патогенными агентами и представляютриск инфицирования. 3 Большинство потенциальных источников ВИЧ, ВГВ, ВГС и других возбудителей гемоконтактных инфекций, могут находиться в асимптоматической стадии, т.е. стадии носительства 3 Обследование всех пациентов на ВИЧ-инфекцию (предварительное тестирование на ВИЧ перед оказанием медицинской помощи), не дает гарантии от риска инфицирования, т.к. часть из них, будучи ВИЧ-инфицированными, могут находиться в периоде «серонегативного окна». 4 Следует помнить, что обследование на ВИЧ-инфекцию необходимо проводить после проведения консультирования и получения информированного согласия пациента. 5 В случае необходимости, медицинские учреждения, где оказывается хирургическая, травматологическая и ургентная помощь, должны иметь в наличии экспресс-тесты на ВИЧ и комплект АРВ препаратов, которые необходимы при возникновении аварийной ситуации для экстренной диагностики и АРВ профилактики. Таким образом, знание медицинскими работниками стандартных мер предосторожности и их соблюдение, является единственным критерием, обеспечивающим исключение или максимальное снижение риска профессионального инфицирования ВИЧ. Гигиена рук медицинского персонала. Общие рекомендации для всех медработников. В рамках инфекционного контроля, гигиена рук медицинского персонала является одним из важных и ключевых моментов по защите пациента, медицинского работника и внешней среды от распространения потенциально патогенных микроорганизмов и тем самым приводящим к сокращению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Гигиена рук – это любой вид санитарной обработки рук и относится либо к процедуре мытья рук, мытью рук с антисептиком, обработке рук с антисептиком, или хирургической обработке рук с антисептиком. Гигиену рук следует проводить ДО: ▪ начала подготовки к инъекции (манипуляции) ▪ прямого контакта с пациентом для выполнения медицинских процедур Гигиену рук следует проводить ПОСЛЕ: ▪ выполнения инъекции (процедуры) ▪ всех прямых контактов с пациентами Медицинским работникам следует знать и придерживаться основных положений инициативы ВОЗ «Мои 5 моментов для гигиены рук», которая ВКЛЮЧАЕТ мытье рук: 1 – перед контактом с пациентом 2 – перед чистой/асептической процедурой 3 – после ситуации, связанной с риском контакта с биологическими жидкостями 4 – после контакта с пациентом 5 – после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента. Ниже перечислены мероприятия, известные как стандартные меры предосторожности, которые являются модифицированным вариантом универсальных мер предосторожности и правил изоляции: Последнее изменение этой страницы: 2016-07-14; Нарушение авторского права страницы источник 3.5. Профилактика инфекций с гемоконтактным механизмом заражения (вич-инфекции и вирусных гепатитов в и с) у медицинских работниковУчитывая возможную инфицированность крови и биологического материала пациентов вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики профессионального заражения в сложившейся эпид. ситуации распространяются на все ЛПУ, независимо от их профиля. Правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых медицинского персонала биологическими жидкостями пациентов. Для профилактики профессионального инфицирования необходимо: при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается; при подготовке к проведению манипуляции пациенту с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки; манипуляции выполнять в присутствии второго специалиста, который в случае возникновения аварийной ситуации продолжит выполнение манипуляции; обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток. все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др. медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук; при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дез. раствором или 70% спиртом, и только потом их снять, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем; если кровь попала на слизистые глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистые носа — обработать 1% раствором протаргола; на слизистую рта — прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия или 1% раствором борной кислоты; при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки; разборку, мойку, споласкивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания) изделий; медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем; бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью, они должны быть помещены в отдельные папки или полиэтиленовые пакеты; не допускается размещение их внутри бикса; материал доставляется в контейнерах, биксах, пеналах; не допускается транспортировка в картонных коробках, пакетах, сумках; пробирки должны быть закрыты резиновыми пробками, желательно использовать шприц пробки; устанавливаются пробирки в штативы, размещенные в контейнере или биксе с уплотнителем (вата, паралон); после транспортировки крови уплотнитель подвергают в лаборатории дезинфекции (хлорамин и др.) и утилизируют; контейнер дезинфицируют 2 х кратным протиранием дез. раствором с интервалом 15 минут или погружением в дез. раствор; штативы дезинфицируют погружением в 0,03% растворе нейтрального анолита – экспозиция 60 минут, 3% растворе хлорамина – экспозиция 60 минут; лица, доставившие материал, должны в лаборатории обработать руки: тщательно вымыть с мылом; поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут. Расход препарата – 200-300 мл на 1м 2 , использованную ветошь сбрасывают в специально выделенную емкость с дез. раствором, маркированную «Для дезинфекции использованной ветоши»; при загрязнении кровью спец. одежды ее снимают, вначале обработав дез. раствором участок загрязнения; заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе; запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах; не рекомендуется проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур; медицинскому персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных; перчатки после окончания работы обеззараживаются погружением в 3% хлорамин (экспозиция 60 минут) или в 0,03% растворе нейтрального анолита (экспозиция 60 минут), или в 6% растворе перекиси водорода (экспозиция 60 минут). Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смит Клейн Бичен», либо «Комбиотек»). В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидемическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее — не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы медицинских работников должны учитываться в каждом лечебно-профилактическом учреждении (форму учета смотри ниже). Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции. Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (IIТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /СDС, МMMWR; 1996; 45:468-72: JАМА, 1996 .JuIу 10; 276(2). Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидина лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови. Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях кожи риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии. источник ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С представляют собой серьезную социальную и медицинскую проблему, это связано с тем, что такие патологии могут приводить к стойкой утрате трудоспособности, а также требуют проведения лечения на протяжении длительного времени. При этом такие патологии ведут к возникновению угрозы для жизни. ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С принадлежат к категории хронических патологий. Указанные патологии завершаются развитием синдрома приобретенного иммунодефицита и гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатовирусы В и С поражают паренхиму печени, что ведет к нарушению функционирования железы. По этой причине профилактика гепатитов и ВИЧ представляет серьезную проблему, которая решается на государственном уровне. Прежде чем ознакомиться со способами и методами проведения профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции следует изучить способы распространения патологий.
Вирусы выявляются в цереброспинальной, перикардиальной, синовиальной, плевральной, перитонеальной, амниотической и других биологических жидкостях. Препараты крови также в очень редких случаях могут являться источниками распространения вирусных частиц. Передача вирусной инфекции может осуществляться при проникновении в кровь любой из указанных жидкостей при повреждении кожных покровов или через слизистые, помимо этого инфицирование может происходить при попадании брызг биологических жидкостей на конъюнктиву глаз. Основные группы риска заражения гепатовирусами и ВИЧ являются:
Существует три основных пути распространения инфекции:
Одной из наиболее высоких вероятностей заражения инфекциями существует у медицинских работников. Вероятность инфицирования разными типами гепатовирусами является неодинаковой. Принято считать, что вероятность заражения вирусом С ниже, по сравнению с гепатитом В. Это связано с тем, что для развития инфекции, вызванной гепатовирусом С, требуется проникновение в организм большего количества вирусов по сравнению с вирусом В. Наиболее подвержены инфицированию медицинские работники, оказывающие помощь ВИЧ-инфицированным и больным, имеющим инфекцию гепатовирусами. Поэтому инфекцию можно считать профессиональным заболеванием у работников таких учреждений. Такими медработниками являются:
На вероятность заражения инфекцией оказывает влияние целый ряд факторов, наиболее распространенные среди них следующие:
Профилактика парентеральных гепатитов и ВИЧ инфекции назначается при получении плохих показателей анализа крови на наличие антител к вирусной инфекции. Меры профилактики передачи парентеральных гепатитов и ВИЧ инфекции применяются при выявлении у пациента потемнения мочи, осветление каловых масс и пожелтение склеры глаз и кожного покрова. Проведение экстренной профилактики гепатита и ВИЧ требуется при развитии воспалительного процесса до последней стадии, для которой характерно наличие следующих симптомов:
Помимо этого симптомом прогрессирования патологии может являться полное нарушение режима сна. Для предупреждения распространения инфекции применяются два вида профилактики заражения – специфическая и неспецифическая. В свою очередь специфические профилактические мероприятия можно разделить на плановые и экстренные. Плановые мероприятия осуществляются в соответствии с приказом министерства здравоохранения.
Вакцинирование осуществляется в амбулаторных условиях при помощи использования иммуногглобулина, имеющего высокую концентрацию антител к HBV и специально разработанной вакцины. Применение специальной вакцины позволяет создать у человека защитный барьер способный защищать на протяжении длительного периода времени и не влияет на состояние организма. Заболеть после проведения вакцинации невозможно, это обеспечивается отсутствием ядра вируса в составе сыворотки, поэтому передачи вирусной ДНК не происходит. Специфическую профилактику проводят в три этапа, главным требованием при проведении процедур является соблюдение временного интервала между этапами. Общая схема, являющаяся наиболее распространенной, предполагает второе введение вакцины через месяц после первого, а третье спустя 6 месяцев. Вакцинация считается полностью законченной только после получения последней дозы вакцины. Неспецифическая профилактика инфицирования представляет собой соблюдение санитарных и эпидемиологических норма и правил при осуществлении трудовой деятельности и общения в быту. Основной мерой предупреждения распространения инфекционного процесса является использование при манипуляциях одноразовых инструментов. Помимо этого всем людям, относящимся к группам риска, рекомендуется периодически проводить обследование на наличие в организме маркеров, свидетельствующих о наличии инфекционного процесса. При осуществлении работ следует обязательно проводить качественную дезинфекцию и стерилизацию инструментов, а также поверхностей и материалов в соответствии с требованиями СанПиНа. В процессе проведения плановой дезинфекции следует строго соблюдать ее режим и технологию. Медицинскому персоналу предписывается после каждого пациента проводить качественное мытье рук и смену перчаток. Применение в процессе трудовой деятельности защитных очков и влагоотталкивающего халата обеспечивает максимальную безопасность и предупреждает распространение инфекционного процесса.
Даже в том случае, если ранее проводилась вакцинация, вероятность заражения является достаточно высокой. В течение двух суток после непосредственного контакта с инфекцией требуется сдать все требуемые анализы на определение вируса в организме и провести вакцинирование, состоящее из трех этапов. Первый этап вакцинации проводится сразу после выявления наличия вируса, второй осуществляется спустя одну неделю, третий через три недели после контакта с инфекцией. Обязательным условием успешного проведения процедуры является повторное вакцинирование через год. Вывод об успешности проведенной экстренной вакцинации можно сделать только после проведения ревакцинации по результатам проведенных анализов на наличие антигенов к вирусу. Проведение экстренной вакцинации у людей, у которых был близкий половой контакт с зараженным человеком или если инфекция проникла через повреждения кожного покрова, осуществляется в течение 48 часов после предполагаемого контакта. Вакцинация проводится при помощи той же вакцины что и плановая прививка, но по другой схеме. Не следует недооценивать комплексное воздействие на организм гепатовирусов и СПИДа. В том случае, если у больного на фоне ослабления иммунных функций проявляется воспалительный процесс в печени, спровоцированный гепатовирусами В и С, то следует строго соблюдать все указания врача в отношении проведения терапевтических мероприятий. Совместное наличие этих патологий в организме значительно осложняет процесс проведения терапевтических мероприятий, а профилактические меры, направленные против парентеральных форм гепатита и ВИЧ-инфекции не дают ожидаемого лечебного эффекта.
Малейший порез или повреждение кожного покрова, попадание биологических жидкостей больного на поврежденную поверхность тела может спровоцировать проникновение инфекции в организм. Наиболее часто от инфекционного заражения страдают работники клинических лабораторий, гинекологи, стоматологи, хирурги и урологи. Для предупреждения возможного инфицирования и профилактики возникновения профзаболеваний следует выполнять следующие правила:
Если имеется контакты с пациентами из групп риска, например, осужденными или с людьми нетрадиционной ориентации, то требуется проведение сбора анамнеза и сдача специальных анализов на выявление наличия в организме антител к вирусной инфекции.
Лабораторные исследования на наличие антител в крови при выявлении аварийной ситуации проводится через три, шесть и двенадцать месяцев. Пострадавший предупреждается о необходимости на протяжении всего этого срока соблюдать меры предосторожности для предупреждения возможной передачи инфекции другим лицам. Основным способом защиты здоровья медицинских работников при аварийном контакте с риском распространения инфекционного процесса являются профилактические меры, включающие использование антиретровирусных средств. В случае аварийного контакта с инфицированным человеком рекомендуется:
После проведения первичной обработки осуществляется химиопрофилактика антиретровирусными средствами. Такими препаратами являются Эфавиренз, Зидовудин и Ламивудин. Помимо этого может применяться любая схема высокоактивной антиретровирусной терапии с применением других средств, в зависимости от обеспеченности ими медицинского учреждения. источник ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.). Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде. Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами. В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов. Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых. Для профилактики профессионального инфицирования необходимо: — при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается; — все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др. — мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук; — при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем; — если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку — обработать 1% раствора протаргола, на слизистую оболочку рта — полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты; — при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки; — разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания); — мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем; — бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью; — поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут; — заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе; — запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах; — не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных. Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»). В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее — не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции. Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /CDC, MMMWR; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276(2). Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидииа лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови. Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии. Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска. Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: источник Гемоконтактные инфекции: основные группы риска и пути заражения. Нозокоминальная передача гемоконтактных инфекций. Заражение гемоконтактными инфекциями медицинских работников. Правовые вопросы, связанные с заражением гемоконтактными инфекциями.Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Размещено на http://www.allbest.ru/ 1. Гемоконтактные инфекции: группы риска и пути заражения 2. Нозокоминальная передача гемоконтактных инфекций 3. Заражение гемоконтактными инфекциями медицинских работников 4. Правовые вопросы, связанные с заражением гемоконтактными инфекциями Быть здоровым — естественное желание каждого человека. Но болезни подстерегают нас на каждом шагу. Подхватить серьезный вирус можно, украсив свое тело татуировкой или проколов ухо. Кроме того, в группу риска попадают люди, нуждающиеся в такой жизненно необходимой процедуре, как переливание крови. Такой механизм заражения человека называется гемоконтактным. Гемоконтактные инфекции — это вирусы, передающиеся через кровь больного человека. Перечень таких заболеваний обширен, а каждая болезнь из списка — довольно серьезная. В первую очередь, через кровь передается вирус иммунодефицита человека и вирусные гепатиты типа В и С, а также сифилис. Кроме того, зараженная кровь — еще и источник малярии. Но последнее заболевание более характерно для тропических стран. Пристальное внимание к гемоконтактным инфекциям было привлечено с момента начала эпидемии ВИЧ-инфекции в мире. Связано это было с несколькими факторами. Во-первых, выявление вируса иммунодефицита человека во многом совпало по времени с выявлением других вирусов гемоконтактных инфекций (вирус гепатита В был открыт в 1965 году, вирус иммунодефицита человека был описан в 1983 году, а гепатита С — в 1989 году). Во-вторых, стало понятно, что эти вирусы вызывают значительно более тяжелые заболевания и у большего количества людей, чем предполагалось первоначально. В-третьих, значительно увеличилось количество лиц с гемоконтактными инфекциям среди пациентов лечебных учреждений ввиду вспышек среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и переливания неадекватно проверенной крови. гемоконтактный инфекция заражение нозокоминальный ВИЧ-инфекция впервые была выявлена еще в 1983 году, но и до сих пор эффективное лекарство от этого заболевания не найдено, терапия лишь продлевает жизнь инфицированного, но не избавляет от болезни. Вирусные гепатиты — тоже серьезные и довольно распространенные заболевания, негативно влияющие на один из главных органов организма человека — печень. В первую очередь в группу риска попадают те люди, которые употребляют инъекционные наркотики. Гемоконтактные инфекции могут попасть в организм при общем пользовании одноразовым шприцем больным и здоровым человеком. Помимо этого, зараженная кровь может попасть в организм здорового человека при наличии микротравм и трещинок на коже или слизистых оболочках и использовании зубной щетки или бритвенных принадлежностей больного. Как уже было отмечено выше, в группу риска попадают и те, кто наносит татуировки, прокалывает уши и прочие части тела. Инфекцию можно подхватить, просто делая маникюр в салоне. Зачастую это случается при многоразовом использовании необходимых для этого инструментов и плохой их стерилизации. Печально и то, что заразиться гемоконтактными инфекциями можно при процедуре переливания крови. И риски подхватить заболевание довольно велики. Хотя кровь доноров и проверяют на наличие вирусов, но все же они могут попасть в донорский банк. Ведь бывает так, что человек подхватил вирус, но сам об этом не знает. Он идет сдавать свою кровь, когда организмом еще не выработаны антитела на вирус, соответственно, в это время анализы на инфекцию ничего не смогут показать. Таким образом, небезопасная для других кровь попадает в донорский банк и становится источником инфекции для тех, кто нуждается в переливании. Кроме того, в группу риска попадают медицинские работники, которые по долгу службы занимаются манипуляциями с кровью. Такие случаи, к сожалению не редки. Согласно статистике, прежде чем начали проводить вакцинацию против вирусного гепатита В, случаи заражения хирургов и медперсонала от пациентов в 6-10 раз превышали заболеваемость населения. Существуют и случаи передачи гемоконтактных инфекций от врача к пациентам. Здоровый образ жизни и осторожность при различных манипуляциях с кровью — вот основные правила, которые помогают избежать заражения серьезными вирусами. Среди пациентов 20-35 лет, мужского пола, являющихся представителями маргинальных слоев населения, лицами с психическими заболеваниями, госпитализированных с травмами (в том числе криминального и суицидального), выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций в 2-5 раз выше, чем в среднем по стационару скорой медицинской помощи. В стационаре скорой медицинской помощи инфицированность гемоконтактными вирусными инфекциями пациентов, госпитализируемых в отделения реанимационного профиля в 2-5 раз выше, чем поступающих в профильные клинические отделения; среди пациентов, нуждающихся в экстренном оперативном вмешательстве, инфицированность гепатитом С и ВИЧ-инфекцией в 3-10 раз выше, (р источник Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов : Методические рекомендации / Кинле А.Ф., Кадочников Д.С., Минаева П.В. — М.: ФГБУ «РЦ СМЭ», 2017. — 24 с. Методические рекомендации предназначены для руководителей государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ), а также врачей судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), ординаторов, аспирантов и преподавателей государственных образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования. библиографическое описание: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13) ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» «УТВЕРЖДАЮ» Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов Кинле Александр Федорович — заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кандидат медицинских наук, доцент; Кадочников Дмитрий Сергеевич — заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, профессор кафедры судебной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, доктор медицинских наук; Минаева Полина Валерьевна — аспирант, врач судебно-медицинский эксперт организационно-методического отделения ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России. Кинле А. Ф., Кадочников Д. С., Минаева П. В. Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов: методические рекомендации. — М., 2017. -_с. Методические рекомендации предназначены для руководителей государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ), а также врачей судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), ординаторов, аспирантов и преподавателей государственных образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования. Кильдюшов Евгений Михайлович — начальник ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор; Морозов Юрий Евсеевич — профессор кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук, доцент. Рекомендовано к изданию Ученым советом ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (протокол № 7 от «27» декабря 2016 г. ) ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ВОЗДЕЙСТВИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ФАКТОРА АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КОМИССИОННЫХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛ АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ КОМИССИОННЫХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛ ПО СЛУЧАЯМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ПЕРЕЧЕНЬ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ И МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ Судебно-медицинская экспертиза оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека — один из важных разделов судебно-медицинской экспертизы. При этом, правоприменительная практика последних лет свидетельствует о неуклонном росте преступлений, связанных с воздействием биологического повреждающего фактора, что приводит к закономерному росту количества судебно-медицинских экспертиз. Проблема оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при воздействии биологического повреждающего фактора, в особенности, инфекционной природы, до настоящего времени остается малоизученной. Это обусловлено, прежде всего, особенностями течения инфекционного процесса при каждой конкретной нозологической форме и трудностью судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью, при воздействии биологического повреждающего фактора. В доступных учебно-методических документах и нормативно-правовых актах вопросы, касающиеся данной проблемы, освещены крайне недостаточно. В рамках приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н, Медицинские критерии), и постановления Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — постановление Правительства Российской Федерации от 17. 08. 2007 №522, Правила) не освещен подход к оценке степени тяжести вреда здоровью в случаях воздействия биологического повреждающего фактора. Таким образом, подход к оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при воздействии биологического повреждающего фактора (на примере ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов), в рамках проведения судебно-медицинской экспертизы, требует унификации и разработки четкого алгоритма. Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 01. 12. 2004 №715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих», гепатит В, гепатит С, болезнь, вызванная ВИЧ, отнесены к перечню социально значимых заболеваний и перечню заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Уголовный кодекс Российской Федерации содержит статью 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией», в отношении умышленного заражения ВИЧ-инфекцией, которое является преступлением и должно оцениваться непосредственно по установлению факта его совершения. Частью 4 настоящей статьи также рассматривается заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, которое несет ответственность за халатность (часть 2 статьи 293 Уголовного кодекса Российской Федерации). Статьями 111, 112 и 115 Уголовного кодекса Российской Федерации регламентирована ответственность за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, средней тяжести вреда здоровью и легкого вреда здоровью соответственно. В статье 111 Уголовного кодекса Российской Федерации приведен перечень состояний, относящихся к причинению тяжкого вреда здоровью, в том числе, утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, которая с медицинских позиций оценивается в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24. 04. 2008 № 194н. В свою очередь, статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации содержит указание на наличие длительного расстройства здоровья или значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть, статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации — на наличие кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, что также оценивается согласно приказа Минздравсоцразвития России от 24. 04. 2008 № 194н. Ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей; смерть человека, указана в статье 236 Уголовного кодекса Российской Федерации. Согласно подпунктам 2, 3, 4, 5 пункта I приказа Минздравсоцразвития России от 24. 04. 2008 № 194н, Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Повреждающим фактором принято считать материальное тело или явление, способное причинять повреждения. А сам механизм образования повреждения — это приводящий к появлению травмы (заболевания) процесс взаимодействия травмирующего фактора и части тела или организма в целом, происходящий под влиянием внешних условий и свойств самого фактора. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом — судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии — врачом иной специальности, привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями Повреждения от биологических факторов могут наступить в результате взаимодействия организма человека с животным, растением или при воздействии микроорганизмов и биологических препаратов. Важнейшее качество такого биологического фактора, как микроорганизм — патогенность, то есть способность повреждать ткани и вызывать определённую болезнь. Воздействие вирулентного микроорганизма на организм человека ведет к развитию инфекционного процесса. В свою очередь, виды инфекционного процесса зависят как от количества возбудителя и циркуляции его в крови, так и от числа самих возбудителей, а так же от фонового состояния организма человека. Необходимо обратить внимание, что на основании достижений науки и практики, позволяющих сохранять качество жизни ВИЧ-инфицированных в течение десятилетий, в первоначальную редакцию Федерального закона Российской Федерации от 30. 03. 1995 №38-Ф3 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», регламентирующего, в том числе, проведение медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, возмещение вреда, причиненного здоровью лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека при оказании им медицинской помощи, внесены изменения, согласно которым, ВИЧ-инфекция признана хроническим заболеванием, а тезис «остается неизлечимым и приводит к неотвратимому смертельному исходу» исключен. Проведение первичного судебно-медицинского исследования тела умершего или живого лица в случаях ВИЧ-инфекции или гемоконтактных вирусных гепатитов, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12. 05. 2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», должно осуществляться строго с соблюдением требований санитарных норм и противоэпидемического режима, в том числе с обязательным использованием необходимых средств защиты эксперта. Также существует необходимость в вакцинации против вирусного гепатита В (с проведением ревакцинации и контролем напряженности иммунитета) сотрудников, принимающих участие в проведении экспертизы трупа, а, в случаях аварийной ситуации на рабочем месте, сопряженной с нарушением целостности кожного покрова эксперта или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки, обязательно составлять соответствующую запись в журнале учета аварийных случаев. Правила обеспечения профессиональной безопасности сотрудников государственных судебно-медицинских экспертных учреждений в отношении ВИЧ-инфекции подробно изложены в утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации методических рекомендациях «Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях». В случае возникновения сложностей при морфологической диагностике инфекционной патологии считается целесообразным консультативное привлечение патологоанатома, специализирующегося на инфекционных заболеваниях, также проведение иммуногистохимического метода, направления крови на вирусологическое/серологическое (иммуноферментный анализ и иммунный блот)/молекулярно-генетическое (полимеразная цепная реакция) исследования. В связи с чем, а также для целей обеспечения безопасных условий труда судебно-медицинских экспертов, предполагается необходимым установление сотрудничества со СПИД-центрами (в том числе для направления запросов о ВИЧ-статусе умершего или живого лица), центрами по борьбе с инфекционными заболеваниями или инфекционными стационарами (в том числе для возможности направления крови на дополнительное исследование). При оформлении судебно-медицинского диагноза, в случаях лабораторно подтвержденной инфекционной патологии, необходимо указывать в диагнозе стадию, фазу, номера и даты верификации (например, иммунного блота при ВИЧ-инфекции). Оформлять медицинское свидетельство о смерти (учетная форма №106/у-08, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.12.2008 № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти») необходимо согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19. 01. 2009 № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти». Кодирование причин смерти необходимо осуществлять в соответствии с действующей международной статистической классификацией болезней (МКБ-10), принимая во внимание ежегодные изменения и дополнения Всемирной организации здравоохранения, а также разъясняющие письма Министерства здравоохранения Российской Федерации. При проведении судебно-медицинских экспертиз по инфекционной патологии следует обращать особое внимание на правила кодирования в случаях наличия ВИЧ-инфекции или вирусных гемоконтактных гепатитов у беременных, рожениц и родильниц; в случаях сочетания ВИЧ-инфекции с множественными состояниями другой инфекционной этиологии, в особенности брюшным тифом, паратифом, другими сальмонеллезными инфекциями, шигеллезом, туберкулезом и пневмониями; при сочетании ВИЧ-инфекции со злокачественными новообразованиями, особенно в части Саркомы Капоши, опухоли Беркитта и злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей; а также при связи ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов с инфузиями и трансфузиями. При проведении экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С на разрешение комиссии экспертов могут быть поставлены вопросы, которые можно классифицировать следующим образом. 1. Давность, механизм и момент заражения? Для ответа на вопросы такого рода необходимо установление механизма передачи возбудителя, предполагаемого источника заражения. К этой же группе вопросов могут относиться и «наличие связи между возникновением инфекционного заболевания и проведенным лечением», для ответа на который необходимо установление возможности реализации путей и факторов передачи, в том числе, в заданных условиях, например, при нахождении в стационаре. Одним из основополагающих для исследования объектов будут являться сданные подэкспертным анализы на выявление интересующего возбудителя, в том числе наличие отрицательных результатов в анамнезе, что необходимо для установления периода возможной реализации путей передачи возбудителя. В настоящее время наиболее точно установить источник возбудителя ВИЧ-инфекции или гемоконтактных вирусных гепатитов В и С, например, при решении вопросов, касающихся заражения ребенка в роддоме, возможно при проведении филогенетического анализа, устанавливающего генетическое родство между вариантами вируса, позволяющего получить объективные данные о связи источника инфекционной патологии с подэкспертным. 2. Причина возникновения заболевания (в связи с чем развилось заболевание)? Причиной возникновения инфекционного заболевания будет являться передача подэкспертному возбудителя (например, вируса иммунодефицита человека). Установление наиболее вероятного механизма заражения осуществляется на основании собранного эпидемиологического анамнеза (информации о факторах риска заражения). 3. Какова стадия развития заболевания? Является ли заболевание хроническим? При установлении стадии заболевания следует учитывать клиническую классификацию (например, в случаях ВИЧ-инфекции, В.И. Покровского) и наличие или отсутствие сопутствующих инфекционных состояний. Например, наличие оппортунистических инфекций будет говорить в пользу более поздней стадии ВИЧ-инфекции. В части установления хронического течения вирусного гепатита В или С необходимо проведение анализа представленной медицинской документации совместно с клиническим специалистом по соответствующей патологии на предмет соблюдения сроков протекания заболевания. Также при установлении подэкспертному степени фиброза печени следует ориентироваться не на эластографию печени, а на пункционную биопсию, являющуюся «золотым стандартом». Стадия инфекционного процесса также важна при необходимости решения вопросов о наличии у подэкспертного заболевания, препятствующего содержанию под стражей или об освобождении от отбывания наказания в связи с болезнью, которые могут быть поставлены на рассмотрение экспертной комиссии Так, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства юстиции Российской Федерации от 09.09.2001 №311/242 «Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью», болезнь, вызванная ВИЧ в стадии вторичных заболеваний в виде генерализованной инфекции, злокачественных новообразований, поражения центральной нервной системы относится к перечню заболеваний, которые могут быть использованы в качестве основания для представления к освобождению от отбывания наказания осужденных. Постановлением Правительства Российской Федерации от 14. 01. 2011 №3 «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений», болезни печени с печеночной недостаточностью III степени, а также ВИЧ-инфекция отнесены к перечню тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений: «. болезнь, вызванная ВИЧ в стадии вторичных заболеваний в 4В или 5-й стадии, при наличии стойких нарушений функций организма, приводящих к значительному ограничению жизнедеятельности и требующих длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара. ». Таким образом, эксперту следует принимать во внимание вышеуказанные нормативные документы, а также обратить внимание на необходимость определения у подэкспертного соответствующей стадии заболевания, попадающей под установленные законодательством признаки. 4. Были ли нарушены правила оказания медицинской помощи и санитарные правила и нормы? Имеет ли место причинно-следственная связь между выявленными нарушениями и заражением подэкспертного? Ответ на данный вопрос возможен только в случае установления при проведении эпидемиологического расследовании факта нарушения санитарных правил и норм в стационаре (например, при стерилизации изделий медицинского назначения), позволяющего осуществить путь передачи возбудителя подэкспертному, совпадающий с моментом его нахождения в медицинской организации. Для этого в распоряжение комиссии необходимо запросить результаты эпидемиологического расследования с указанием факта обнаружения нарушений. Производить оценку оказанной медицинской помощи, в том числе правильность диагностики инфекционного заболевания, следует совместно с врачом клинической специальности, имеющим опыт работы с данной патологией, и в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи». 5. Какова степень тяжести вреда здоровью подэкспертного? Имеет ли место утрата трудоспособности, возможно ли полное излечение? В соответствии с последними достижениями в области медицины заражение ВИЧ-инфекцией не всегда может обозначать причинение тяжкого вреда здоровью, поскольку тяжесть течения заболевания при применении современных препаратов снижается, продолжительность жизни увеличивается и может составлять десятилетия, при сохранении качества жизни человека и его работоспособности. В отношении вирусных гепатитов прогноз также является вариабельным: от формирования хронического заболевания с переходом к развитию онкологического заболевания, ведущего к летальному исходу, до полного выздоровления. Предлагается производить оценку степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов в соответствии с действующей редакцией приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н, по длительности расстройства здоровья. При этом, принимая во внимание пункт 7 вышеуказанного приказа, учитывая длительность утраты трудоспособности при течении заболевания (более 21 дня), представляется необходимым пояснить, что заражение ВИЧ-инфекций или гемоконтактным гепатитом попадает под категорию вреда здоровью средней степени тяжести. Тяжкий вред может быть установлен при тяжелом течении, сопровождающимся развитием угрожающего жизни состояния, согласно пункту 6.2. приказа Минздравсоцразвития России от 24. 04. 2008 № 194н. Например, вирусный гепатит С повлек за собой временное нарушение функций органов продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (длительное расстройство здоровья) и по этому признаку квалифицируется как средней тяжести вред здоровью [основания — пункт 4. Б. Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 17. 08. 2007 №522; пункт 7. 1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н)]. На данном этапе развития медицины вирусный гепатит С является излечимым заболеванием. При этом стоит учитывать подбор терапии (прием комплекса препаратов прямого противовирусного действия). Устанавливать временную нетрудоспособность также следует в соответствии с пунктом 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 24. 04. 2008 № 194н). Объектами для исследования экспертной комиссией, как правило, являются материалы дела, медицинские документы (стационарные, амбулаторные карты), подэкспертный (живое лицо или труп). Необходимыми медицинскими документами являются:
При предоставлении гистологических препаратов в распоряжение экспертной комиссии рекомендуется проведение, сходного с иммуноферментным, иммуногистохимического анализа, основанного на реакции антиген-антитело, для поиска возбудителя «in situ», то есть на гистологических срезах в условиях сохранения морфологии клеток. Так, например, может быть обнаружена экспрессия антигена HCV-NS при исследовании по случаям вирусного гепатита С или антигена р24 по случаям ВИЧ-инфекции. В пятнах крови (высушенная кровь на марле), также ввиду длительной сохраняемости ВИЧ-инфекции, возможно обнаружение антител к вирусу. Одной из организационных особенностей проведения экспертиз по случаям инфекционной патологии, в том числе вирусной природы, является необходимость привлечения в состав комиссии экспертов внештатных специалистов клинического профиля по инфекционным болезням и/или эпидемиологии, при необходимости — фтизиатра. Выбор специалиста зависит от вопросов, поставленных судебно-следственными органами, этиологии возбудителя, обстоятельств дела, и может быть расширен. Так, при решении вопросов, касающихся развития психического расстройства, необходимости установления его связи с наличием ВИЧ-инфекции или гемоконтактными вирусными гепатитами, установления причины ухудшения состояния, считается целесообразным, наряду с врачом-инфекционистом включить в экспертную комиссию врача-психиатра. Следует отметить, что распространенность психических заболеваний среди ВИЧ-инфицированных является более высокой, чем среди всего населения в целом, клинические неврологические проявления отмечаются у 70% ВИЧ-инфицированных больных, в том числе, ввиду патогенности вируса для центральной нервной системы, а также последствий оппортунистических инфекций. Одним из осложнений печеночной недостаточности, вызванной вирусами гемоконтактных гепатитов, является печеночная энцефалопатия. Для установления механизма передачи возбудителя, предполагаемого источника заражения необходимо привлечение врача-эпидемиолога, в том числе для интерпретации результатов проведенного эпидемиологического расследования, филогенетического анализа. В компетенции специалистов клинического профиля по инфекционным болезням находится анализ данных о моменте заражения подэкспертного, правомочности установления диагноза, в том числе установление перехода заболевания в хроническую форму. Причинами ошибок при проведении экспертиз такого рода могут быть:
Следует упомянуть об одной из основных проблем, возникающих при диагностике инфекционной патологии — период «серонегативного окна», в который при наличии в организме подэкспертного возбудителя существует вероятность получить ложноотрицательный результат при проведении стандартного протокола серологического тестирования, несмотря на высокую чувствительность и специфичность метода. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ КОМИССИОННЫХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛ ПО СЛУЧАЯМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВВышеизложенное позволяет предложить следующий алгоритм проведения сложных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел по случаям ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов. При поступлении в государственное судебно-медицинское экспертное учреждение материалов дела необходимо иметь разрешение на привлечение специалистов, либо в кратчайшие сроки ходатайствовать о его предоставлении судебно-следственными органами. Привлекаемые специалисты должны быть практикующим, имеющими опыт работы с соответствующей нозологией для аргументированной и обоснованной формулировки выводов. Необходимо изучить перечень представленных медицинских документов, при необходимости ходатайствовать о предоставлении именных бланков результатов обследования на инфекцию (в том числе, имеющихся последних отрицательных результатов), о проведении эпидемиологического расследования, о санитарно-эпидемиологическом состоянии медицинской организации на момент нахождения в ней подэкспертного, о проведении филогенетического анализа. Совместно со специалистами клинического профиля следует установить механизм передачи возбудителя, источник заражения, либо высказаться о невозможности ввиду непредоставления необходимых документов, либо в тех случаях, когда такая возможность безвозвратно утеряна (отсутствие необходимых документов, невозможность проведения дополнительных методов исследования). При предоставлении гистологических препаратов считается целесообразным проведение иммуногистохимического анализа для обнаружения антигенов возбудителя. При необходимости установления состояния здоровья подэкспертного ходатайствовать о проведении дополнительного обследования живого лица, в том числе с применением «золотых стандартов» диагностики. Судебно-медицинский эксперт в данных случаях выполняет функции организатора, изучая и анализируя материалы дела, осуществляет взаимодействие между членами комиссии и формулирует ответы на вопросы, поставленные органами дознания, суда и следствия. Наличие причинно-следственной связи между фактом заражения и выявленными недостатками оказания медицинской помощи устанавливается при наличии факта нарушения санитарных правил и норм, установлении источника заражения и возможности реализации пути передачи с учетом временного признака. Оценивать степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов В и С следует как вред здоровью средней степени тяжести по признаку длительного расстройства здоровья, согласно пункту 7.1. приказа Минздравсоцразвития России от 24. 04. 2008 № 194н. При развитии состояния, создающего угрозу для жизни человека или расстройстве жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно, вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека и/или гемоконтактных (парентеральных) вирусных гепатитов, возможна оценка как тяжкий вред здоровью, согласно пункту 6. 2. приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н.
Возможности и перспективы профилактики ВИЧ (СПИД) у судебных медиков / Кадочников Д.С., Кадочникова В.В. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №3. — С. 19-24. Миокардиты Коксаки-B — вирусной этиологии как причина скоропостижной смерти детей раннего возраста / Гедыгушева Н.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 25-26. Нейтропения — фатальный синдром при гриппе и других острых респираторных инфекциях / Шерстюк Б.В., Дмитриева О.А., Баканович И.Б. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №1. — С. 47-48. источник |
К числу наиболее опасных с точки зрения распространения инфекции биологических жидкостей относятся кровь, сперма, вагинальный секрет и слюна.
Профилактика требуется при выявлении в организме ломоты в суставах, постоянной слабости, головных болей, появляющихся регулярно, возникновение постоянных позывов к рвоте и приступов тошноты, а также болезненных ощущений в области живота, зуда и высыпаний на кожных покровах.
Плановая вакцинация является обязательной процедурой для всех студентов, обучающихся в учебных учреждениях медицинского направления.
В том случае если произошло инфицирование, требуется проведение экстренной профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ.
Сотрудники медицинских учреждений находятся в группе риска по распространению инфекций.
Человек после аварийного контакта с инфицированным объектом должен находиться под наблюдением на протяжении 12 месяцев.