Фаза репликации вирусного гепатита в

Вирусный гепатит С (HCV, ВГС) до недавнего времени во многих случаях оставался неизлечимой болезнью. Несмотря на то, что сам вирус не является смертельным, его склонность к ускользанию от иммунной системы позволяет ему разрушать печень на протяжении десятилетий, приводя к необратимым изменениям этого жизненноважного органа.

Сегодня в разработке препаратов для лечения вирусного гепатита С достигнуты приемлемые результаты. Современные лекарственные средства позволяют получить устойчивый вирусологический ответ (УВО) в 98% случаев даже при вирусе 1 и 4 типов.

Вирус гепатита С является РНК-содержащей частицей, которая, как и все другие вирусы, использует чужие живые клетки для собственной репликации (размножения). Вид клеток, в которых вирусы могут размножаться ограничен.

Для гепатита С это могут быть клетки печени (гепатоциты), а также клетки иммунной системы (лимфоциты), причем не любого живого существа, а только человека. Гепатиты — это исключительно антропонозные вирусы.

Что же такое РНК вируса гепатита С? Макромолекула рибонуклеиновой кислоты (РНК) находится внутри вириона (вирусной частицы). Она представляет собой нить сцепленных друг с другом нуклеотидов, последовательность которых кодирует генетическую информацию вируса.

Такое огромное количество нуклеотидов кодирует всего 10 вирусных белков — 3 структурных протеина и 7 не структурных.

Макромолекула РНК компактно свернута и «запакована» в предохраняющую ее капсулу (оболочку). Вторгаясь в гепатоцит или лимфоцит, вирион «распаковывается»: РНК вируса гепатита С освобождается от оболочки и встраивается в процесс биосинтеза клетки для воспроизводства тех самых 10 белков, закодированных в ее геноме. Для лучшего понимания рассмотрим, что такое фаза репликации гепатита С.

Период размножения вируса гепатита С в клетках печени называют репликативной фазой заболевания. Интенсивность репликации вируса не слишком высокая (по сравнению с другими гепатитами).

По этой причине в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и даже такие общие признаки, как интоксикация, повышение температуры, не свойственны течению этого заболевания. Заболевший чувствует себя хорошо, к врачу не обращается. Тем не менее количество вирусных частиц в организме растет, увеличивается вирусная нагрузка. Все большее количество гепатоцитов переключается со своих естественных функций на копирование чужеродных белков.

Фаза репликации при гепатите С может длиться сколько угодно долго. Несмотря на то, что иммунная система распознает вторжение вируса сразу после попадания его в кровь, лишь в редких случаях, которые могут быть отнесены к исключительным, ей удается подавить инфекционный процесс. В большинстве же случаев вялотекущая репликативная фаза продолжается, переводя заболевание в хроническую форму.

Почему же, несмотря на все усилия, иммунная система не в состоянии справиться с вирусом?

До 30% генома подвергается мутации. Это означает, что выходящая из гепатоцита «свежая» вирусная частица имеет поверхностный антиген, отличный от того, который был у изначальной частицы. Этот факт имеет следующие последствия:

1. Для иммунной системы, которая узнает вирусы по белкам их оболочки (поверхностным антигенам), вышедший вирион будет уже не тем вирусом, антитела к которым она выработала.
2. Так как новых антител (которые узнают антигены) еще не выработано, то новые вирионы ускользают от иммунной системы.
3. Для того чтобы иммунитет «познакомился» и начал вырабатывать антитела к новым вариантам вируса («квазивидам»), должно пройти определенное время, за которое вирус, опять же, успевает мутировать.
4. Считается, что в течение 1 недели вирус успевает полностью изменить свою антигенную структуру.

В большинстве случаев иммунная система никогда не успевает за появлением новых квазивидов вируса, что и является причиной хронического вирусного гепатита С.

Гепатит С передается через кожный покров, целостность которого нарушена. Это может происходить:

• при инъекциях и других медицинских манипуляциях;
• при нанесении татуировок, при маникюре и других манипуляциях немедицинского характера;
• при незащищенном половом акте (крайне редко);
• от матери — к ребенку при родах.

Тем же способом, при тех же ситуациях передается и хронический вирусный гепатит С.

По степени заразности гепатит С значительно уступает гепатиту В. То есть при прочих равных условиях заразиться первым видом © сложнее, чем вторым (В).

Вирусные частицы, находящиеся в окружающей среде, проявляют достаточно высокую степень устойчивости. Вирус сохраняет свои патогенные свойства:

• при комнатной температуре — до нескольких месяцев;
• при отрицательных температурах — в течение лет.

Вирус сохраняется, в том числе в высохших пятнах крови, на бритвенных лезвиях, на иглах от шприцов, от тату-машинок и прочих инструментах и предметах, проконтактировавших с кровью человека.

Возникает закономерный вопрос: можно ли убить вирус гепатита С? Безусловно, можно. Оболочка вириона не абсолютно устойчива и разрушается под действием химических веществ и экстремальных условий окружающей среды.

Таблица. Чего боится вирус гепатита С

Таким образом, термическая стерилизация инструментов и обработка их антисептиками способна убить вирус достаточно быстро.

Современная терапия предлагает различные схемы лечения вируса гепатита С. Все они, используется ли в них интерферон или нет, основываются на применении новейших лекарственных средств, называемых «ингибиторы протеазы и полимеразы вируса гепатита С».

Вирусные протеазы — это ферменты, расщепляющие вирусные белки NS3 и NS4A. Расщепление является одной из фаз репликации, без которой невозможно построение копий вирусов. Полимеразы — другой вид ферментов, связанных с вирусными белками NS5A и NS5B, которые участвует в построении вирусной РНК.

К ингибиторам протеазы неструктурных белков NS3/NS4A относятся:

К ингибиторам полимеразы неструктурных белков NS5A/NS5B относятся:

Схемы лечения вирусного гепатита С могут включать:

• комплекс из двух ингибиторов полимеразы (напр., софосбувир + даклатасвир);
• ингибитор протеазы + ингибитор полимеразы (напр., симепревир + софосбувир);
• ингибитор протеазы/полимеразы + пегинтерферон альфа + рибавирин;
• ингибитор полимеразы + рибавирин.

Разработка и внедрение в терапевтическую практику ингибиторов вирусной протеазы и полимеразы позволили сделать гепатит С, даже 1 типа, излечимым в 90 и более процентах случаев.

В связи со способностью такого вируса, как гепатит С, к трансформации своей генной структуры, вакцины против него не существует.

Единственно возможная профилактика вирусного гепатита С заключается в соблюдении мер предосторожности:

• все медицинские и немедицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожного покрова должны проводиться стерильными (желательно одноразовыми) инструментами;
• нестерильные инструменты необходимо подвергать термической стерилизации и/или обрабатывать антисептиками;
• при любом виде полового контакта необходимо пользоваться презервативом;
• предметы личной гигиены (бритвы, зубные щетки) должны быть строго индивидуального использования.

В следующем видео вы можете получить дополнительную информацию о том, что такое вирусный гепатит С:

источник

в крови определяются:

1. HBs Ag – поверхностный антиген;

2. HBe Ag – антиген, свидетельствующий о репликации вируса

3. HBc Ag – антиген сердцевины («коровский»);

4. анти – HBs – антитела к поверхностному антигены;

5. анти – HBc – антитела к коровскому антигену;

Вирусный гепатит дельта D характеризуется наличием в крови больных анти – HDV (антитела к вирусу D) класса IgM, HBs Ag, являющегося оболочкой вируса D, и другие маркеры ВГВ. При ВГС в крови циркулируют анти – HCV IgM и G и РНК HCV, являющегося показателем репликации вируса.

Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р., 1981) Морфологические изменения печени Баллы

Воспалительная инфильтрация портальных трактов:

Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом)

На основании индекса Кноделя, при котором учитываются 3 перечисленных компонента, хроническому гепатиту с минимальной активностью соответствует 1-3 балла, с малой (слабовыраженной) активностью – 4-8 баллов; с умеренной активностью – 9-12 баллов; тяжёлый гепатит (высокой активности) – 13-18 баллов. Морфологические изменения в печени выявляются при пункционной биопсии и у так называемых «здоровых» носителей HBsAg. Поэтому носительство HBsAg в течение 6 месяцев и более месяцев приравнивается к хроническому гепатиту.

Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствии репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg, но он обнаруживается редко.

В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы:

Фаза репликации

Фаза интеграции

В фазу репликации происходит воспроизведение ( размножение ) вируса, сопровождающийся активностью воспалительного процесса в печени различной степени выраженности, НВеАg — позитивный.

В фазу интеграциипроисходит интегрирование ( встраивание ) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве. При этом активность воспаления стихает, наступает фаза ремиссии заболевания (неактивная фаза), или период минимальной активности, НВеАg– негативный .

Маркеры фазы репликации вируса гепатита В :

1. Выявление в крови HBeAg, HBcAbIgM, вирусной ДНК в концентрации > 200 нг/л.

2. Выявление в гепатоцитах HBcAg и HBV – ДНК.

Серологические маркеры фазы интеграции :

1. Наличие в крови только HBsAg или в сочетании HBcAbIgG

2. Отсутствие в крови вирусной ДНК- полимеразы в ДНК-вируса.

3. Сероконверсия HBeAg в HBeAb (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление HBeAb)

ИСХОДЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В.

Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 1811 | Нарушение авторских прав

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

HBsAg — наружный компонент вируса гепатита В, появляется в крови больных острым гепатитом в продромальном периоде болезни, сохраняется около 1-4 мес, исчезает при выздоровлении. Определение HBsAg в крови — признак персистенции вируса гепатита В. Это наблюдается у Уз больных хроническими заболеваниями печени. Могут быть случаи «здорового носительства» HBsAg.

HBeAg — определяется в крови больных с положительным HbsAg, выявляется на ранних стадиях острого вирусного гепатита В вскоре после появления HBsAg и исчезает к периоду развернутой клинической картины.

При хронизации воспалительного процесса в печени HBeAg сохраняется вместе с HBsAg в крови в течение длительного срока.

Наличие HBeAg отражает фазу репликации вируса гепатита В и коррелирует с высокой активностью воспалительного процесса в печени и контагиозностью больного.

HBcAg — в крови не обнаруживается, располагается в ядрах гепатоцитов. В последние годы с помощью иммуноэлекгронной микроскопии HBcAg обнаружен также и в цитоплазме гепатоцитов больных.

После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови появляются антитела к антигенам вируса.

Первыми появляются антитела к HbcAg — HBcAb (НbсАgAbо-dy), уже через 2-4 недели после появления HBsAg. Большая часть антител в это время представлена классом IgM (HBcAblgM), которые сохраняются в сыворотке крови больных 6-9 мес. Наличие HBcAblgM свидетельствует об остром или хроническом гепатите с продолжающейся репликацией вируса гепатита В. Несколько позже в крови появляются НВсАb класса IgG, которые могут определяться в течение многих лет. Выявление HBcAblgG может указывать как на перенесенный и полностью разрешившийся острый вирусный гепатит В, так и на персистенцию вируса гепатита В.

Антитела к HbeAg — НВеАb — появляются приблизительно через 2 недели от начала острого вирусного гепатита В и по мере уменьшения концентрации HBeAg остаются в крови от 1 до 5 лет и более. Появление НВеАb свидетельствует о выздоровлении больного или о переходе острого вирусного гепатита в хронический, при этом репликация вируса гепатита В прекращается или значительно снижается, происходит интеграция генома вируса гепатита В в геном гепатоцита, что сопровождается снижением активности воспалительного процесса.

Антитела к HBsAg — HBsAb — обнаруживаются через 3-5 месяцев после начала острого гепатита В. Они могут определяться в крови больного в течение 5-10 и более лет. Появление этих антител говорит об иммунном разрешении инфекции, но при этом не исключается наличие вируса гепатита В в гепатоцитах.

Некоторые доктора считают, что только эти антитела обладают защитными свойствами, обеспечивают иммунитет к вирусу гепатита В.

Непосредственным цитопатическим действием сам вирус гепатита В не обладает (т.е. сам вирус гепатоциты не разрушает), поражение печени объясняется выраженным иммунным ответом организма на внедрение в гепатоцит вируса.

В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы: фазу репликации и фазу интеграции.

В фазу репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. Гепатотропность вируса гепатита В, способность его проникать в гепатоцит определяется белками внешней оболочки области pre-S. На мембранах гепатоцитов имеются зоны полимеризированного альбумина, соответствующие рецепторам pre-S 1.

Благодаря взаимодействию белков pre-S с рецепторами к ним на поверхности гепатоцита вирус прикрепляется к гепатоциту. В фазе репликации ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита и на ней, как на матрице, с помощью ДНК-полимеразы, синтезируется нуклеокапсид вируса, содержащий ДНК вируса, антигены HBcAg, HBeAg, HBxAg. Антигены HBcAg и HBeAg являются основной мишенью иммунной системы. Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируются белки внешней оболочки (HBsAg) и таким образом, происходит сборка полного вириона. При этом избыток HBsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сборка (репликация) вируса заканчивается презентацией его растворимого нуклеокапсидного антигена — HBeAg на мембране гепатоцита, где происходит его «узнавание» иммуноцитами. В защите вируса от воздействия иммунной системы огромную роль играет секреция HBeAg в кровь. Установлено, что циркулирующий HBeAg подавляет оба звена иммунитета. Клеточный иммунитет ингибируется путем снижения синтеза у-интерферона (именно он играет важнейшую роль в процессе распознавания антигенов вируса гепатита В Т-лимфоцитами), гуморальный — благодаря подавлению образования антител В-лимфоцитами. Таким образом HBeAg способен вызывать состояние иммунотолерантности и это замедляет его удаление из инфицированных гепатоцитов.

В настоящее время установлена способность вируса гепатита В к мутациям. Мутации с разной частотой могут возникать практически во всех генах вируса гепатита В, но наиболее часто — в области гена, кодирующего синтез HBeAg. В результате мутации вирус теряет способность синтезировать HBeAg и это позволяет вирусу избавиться от надзора иммунной системы и избежать элиминации. Таким образом, можно считать, что мутация вируса может рассматриваться как способ защиты от иммунной системы и выживания (сохранения) вируса в организме человека. Bonino (1994) определяет мутировавший вирус гепатита В как «HBVминус HBeAg». Он нередко выявляется при наиболее тяжело протекающих заболеваниях печени, вызванных вирусом гепатита В, в частности, при HbeAg-негативном варианте хронического гепатита, который имеет следующие особенности:

• отсутствие в крови HBeAg при наличии маркеров репликации HBV;
• обнаружение ДНК HBV в сыворотке крови и HBcAg в гепатоцитах;
• наличие в инфицированных гепатоцитах как цитоплазматических, так и ядерных антигенов нуклеокапсида HBV;
• более тяжелое клиническое течение заболевания;
• менее выраженный ответ на лечение интерфероном по сравнению с HBeAg-позитивным вариантом хронического гепатита В.

Следовательно, вирус типа «HBV минус HBeAg» более патогенен, чем немутировавший тип HBV, возможно, это обусловлено более высокой цитопатогенностью или большей эффективностью цитоксических Т-лимфоцитов.

В настоящее время более обоснована точка зрения, согласно которой «HBV минус HBeAg» обычно обнаруживают при отсутствии толерантности к вирусу, а популяции немутировавшего («дикого») вируса преобладают при наличии толерантности к нему. Неузнаваемость мутантных HBV обусловливает неполноценность иммунного ответа, что меняет течение и исход вирусного гепатита В.

Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются:

• выявление в крови HBeAg, HBcAblgM (коэффициент HBcAbG/HBcAbM 200 нг/л (определяется с помощью полимеразной цепной реакции), ДНК-полимеразы и антигенов pre-S (характеризующих функциональную активность альбуминчувствительности рецепторов);
• выявление в гепатоцитах HBeAg и HBV-ДНК.

У 7-12% больных хроническим вирусным гепатитом В возможен спонтанный переход фазы репликации в нерепликативную фазу (при этом из крови исчезает HBeAg и появляются НВеАb). Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения печени и контагиозность больного.

Установлено, что репликация вируса гепатита В происходит не только в печени — в гемопоэтических клетках-предшественниках (в костном мозге); эндотелии; моноцитах, макрофагах лимфатических узлов и селезенки, эндотелии сосудов почек; железистом эпителии и фибробластах стромы желудка и кишечника; в стромальных фибробластах яичек; нейроцитах и стромальных фибробластах периферических, нервных ганглиев; фибробластах дермы. В 1995-1996 г. была показана репликация вируса гепатита В в тканях сердца, легких, головного мозга, половых желез, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез.

Внепеченочная репликация вируса гепатита В может быть причиной развития разнообразных внепеченочных (системных) проявлений заболевания — хронической генерализованной инфекции.

В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве.

Вирусная ДНК может быть интегрирована не только в гепатоцитах, но и в клетки поджелудочной железы, слюнных желез, лейкоциты, сперматозоиды, клетки почек.

Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к вирусу, что приводит к купированию активности процесса и носительству HBsAg. Интеграция делает вирус недосягаемым для иммунного контроля.

Серологические маркеры фазы интеграции:

• наличие в крови только HBsAg или в сочетании с HBcAblgG;
• отсутствие в крови вирусной ДНК-полимеразы и ДНК-вируса;
• сероконверсия HBeAg в НВеАb (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление НВеАb).

В последние годы установлено, что при гепатите В интеграция генома вируса с геномом гепатоцита не облигатна, а факультативна. У подавляющего большинства больных острым гепатитом В она не развивается. В редких случаях хронизация HBV-инфекции может протекать без интеграции с геномом инфицированных гепатоцитов. У таких больных регистрируется продолжающаяся активная репликация HBV.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

источник

Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный вос-

палительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев

(Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос-

Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов). В отличие от цир-

роза печени при хроническом гепатите не нарушается архитекто—

Хронический гепатит является широко распространенным за-

болеванием. По данным А. Ф. Блюгера и Н. Новицкого (1984)

распространенность хронического гепатита составляет 50-60 боль-

ных на 100 000 населения. По данным С. Н. Соринсона (1997)

хронический гепатит встречается у 596 взрослого населения.

Перенесенный острый вирусный гепатит

Самая частая причина хронического гепатита — перенесенный

острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена воз-

можность хронизации четырех из семи форм острых вирусных

Перенесенный острый вирусный гепатит В (ОВГ-В) — одна из

наиболее частых причин хронического вирусного гепатита.

По данным ВОЗ в мире насчитывается до 300 000 000 носите-

лей вируса гепатита В (HBV). Согласно данным С. В. Жаворонка

(1990), в республике Беларусьпроживает около 3 млн. человек,

инфицированных вирусом гепатита В. Ежегодно вновь инфициру-

ется около 64 тысяч человек (В. И. Вотяков и соавт., 1996).

Острый вирусный гепатит В переходит в хронический вирус-

ный гепатит приблизительно в 5-10% случаев (С. Н. Соринсон,

Критерии угрозы трансформации острого вирусного гепатита В

в хронический (С. Н. Соринсон, 1987, 1997):

• наличие сопутствующей дельта-инфекции;

• предшествующее алкогольное поражение печени, угнетение

иммунного ответа при болезнях печени, крови, диффузных бо-

лезнях соединительной ткани, лечении глкжокортикоидами;

• тяжелое течение острого вирусного гепатита В;

• затяжное течение острого вирусного гепатита В (более 3 меся-

• рано проявляющаяся и устойчивая гипергаммаглобулинемия;

• сохранение в крови HBsAg более 60 дней и HBeAg более 2 ме-

сяцев, антител к HBcAg класса IgM более 45 дней;

• высокое содержание в крови HBV-ДНК (определяется методом

полимеразной цепной реакции);

• наличие в крови ЦИК больше 10 ед;

• монотонно низкие концентрации анти-НВе без тенденции к

• устойчивое снижение количества Т-лимфоцитов в крови;

• наличие HLA В^, 835, By (предрасполагают к ХПГ), Bg (пред-

• увеличение содержания в крови антигена pre-SI и повышение

коэффициента pre-SIAg/HBsAg (этот критерий особенно важен

у больных с HBVe(-), т.е. инфицированных мутантным штам-

мом, утратившим способность синтезировать HBeAg).

Основными путями передачи вируса гепатита В являются па-

рентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные, пе-

реливания крови, ее заменителей и компонентов), половой и от

При инфицировании вирусом гепатита В возможны различные

исходы (Sherlock, 1989) (рис. 16).

Фульминантный | j Безжелтушный

Острый вирусный гепатит В проявляется в безжелтушной, жел-

тушной или в фульминантной формах. После разрешения ОВГ-В

через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки.

Переход процесса в хронический вирусный гепатит сопровождает-

ся HBsAg-емией. Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) мо-

жет эволюционировать в цирроз печени (ЦП), на фоне которого

может развиться рак печени.

Вирус гепатита В представляет собой сферическое образование

диаметром 42-45 нм, имеет внешнюю липопротеиновую оболочку

и внутреннюю часть — нуклеокапсид или сердцевину (core) виру-

Внешняя оболочка вируса располагается в цитоплазме инфи-

цированного гепатоцита и содержит белки-антигены: поверхност-

ный (superficialis) HBsAg и антигены рге-Sl, pre-S2. HBsAg часто

обнаруживается в плазме крови больных хроническим гепатитом в

виде сферических частиц диаметром 22 нм, а также в виде нитча-

тых структур размером 16-25 нм.

По антигенной характеристике выделяют 4 основных субтипа

HBsAg: adw, adr, ayw, ayr в зависимости от содержания одной об-

щей группоспецифической детерминанты а и двух из четырех суб-

типовых детерминант d, у, w, r.

На наружной оболочке вируса гепатита В в зоне, предшест-

вующей области HBsAg, расположены белки-антигены pre-Sl и>

pre-S2. Эти антигены играют огромную роль в механизме взаимо-

действия вируса гепатита В с гепатоцитами.

Внутренняя часть вируса гепатита В (нуклеокапсид) проникает

в ядро гепатоцита и содержит следующие компоненты:

• HBcAg (HBcoreAg) — сердцевинный антиген, локализуется

исключительно в ядрах гепатоцитов и не обнаруживаетсяв

• HBprecoreAg (HBeAg) — локализуется в нуклеокапсиде вируса

рядом с HBcAg, представляя секретируемую растворимую его

часть; допускается существование двух вариантов HBeAg —

HBeAgl и HBeAg2, отличающихся по степени связи с HBcAg,

HBeAg циркулирует в крови;

• HBxAg — информация о его значении пока недостаточна;

предполагается, что он может быть индуктором толерантности

организма к вирусу гепатита В (С. Д. Подымова, 1998);

• HBpol — маркер синтеза ДНК-полимеразы;

• геном вируса гепатита В — HBV-ДНК — кольцевая двухнитча-

тая молекула ДНК; одна нить (цепь) на 30% короче другой.

Недостающая часть ДНК достраивается из нуклеотидов хозяи-

на с помощью ДНК-полимеразы;

В геноме вируса гепатита В (ДНК) содержатся следующие ге-

ны, кодирующие синтез антигенов:

• ген pre-S/S — кодирует синтез HBsAg, а также pre-Sl и pre-S2;

• ген С — кодирует синтез HBcAg и HBeAg;

• ген X — кодирует синтез HBxAg, регулирует экспрессию ви-

русных генов и процесс репликации HBV;

• ген Р — ген полимеразы, в основном кодирует HBpol-маркер,

а также принимает участие в кодировании HBcAg.

В организме больного вирусным гепатитом В ко всем вирус-

ным антигенам (HBcAg, HBeAg, HBsAg, pre-Sl, pre-S2, HBxAg,

Hbpol) вырабатываются антитела: анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs,

анти-pre-Sl, анти-рге-82, анти-НВх, анти-HBpol. Данные антиге-

ны и антителак ним представляют собой комплекс специфиче-

ских маркеров HBV. Определение этих маркеров имеет диагности-

ческое, прогностическое и эпидемиологическое значение. Значе-

ние определения в крови анти-НВх и анти-HBpol пока еще недос-

Строение вируса гепатита В схематично представлено на

источник

Комплексное исследование при подтвержденном вирусном гепатите В (HBV). Анализ маркеров инфекции позволяет установить клиническую стадию заболевания, иммунологический статус обследуемого, а также оценить эффективность лечения. Включает в себя определение белков вируса (антигенов), основных классов специфических антител, а также обнаружение ДНК вируса в крови.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
• Не курить за 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Вирусный гепатит B (HBV) – инфекционное заболевание, которое является причиной серьёзных поражений печени. Зачастую гепатит B переходит в хроническую форму, его течение становится затяжным и провоцирует возникновение цирроза и рака печени.

Вирус гепатита B (Hepadnaviridae) содержит двухцепочечную ДНК, окруженную нуклеокапсидом размером 27 нм, в состав которого входит антиген HBcAg, и внешней оболочкой, содержащей антиген HBsAg. Этот антиген обнаруживается в крови за 6 недель до появления симптомов заболевания и может выявляться длительное время как при их наличии, так и в при их отсутствии (при хроническом гепатите и носительстве). На ранних стадиях заболевания присутствует у 90-95 % больных.

Особенностью вируса гепатита B является то, что он поступает непосредственно в кровь и циркулирует в ней на протяжении всего периода заболевания. У некоторых пациентов вирус в крови сохраняется всю жизнь. По этой причине источником заражения могут стать не только те, кто болен гепатитом в его острой форме, но также те, кто уже перенес данное заболевание, а также люди, у которых заболевание не проявляется, однако они являются носителями вируса.

Полное выздоровление регистрируется у 92-95 % больных острым гепатитом В, и лишь у 5-8 % из них отмечается переход заболевания в хроническую форму.

Гепатит B лечится исключительно в условиях стационара. Это заболевание в случае длительного течения является фактором риска развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы (рак печени).

В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазе репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита, где с помощью ДНК-полимеразы синтезируется нуклеокапсид, содержащий ДНК вируса, антигены HBcAg, HBeAg, которые являются основной мишенью иммунной системы. Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируются белки внешней оболочки (HBsAg), и, таким образом, происходит сборка полного вириона. При этом избыток HBsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сборка (репликация) вируса заканчивается презентацией его растворимого нуклеокапсидного антигена – HBeAg на мембране гепатоцита, где происходит его «узнавание» иммуноцитами. Антиген HBcAg серологическими методами не определяется, потому что отсутствует в крови в свободном виде. Определяется наличие в крови антител (anti-HBc) к этому антигену, вырабатывающихся вследствие его высокой иммуногенности.

Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются:

• выявление в крови антигенов HBeAg и anti-HBc (Ig M).

У 7-12 % больных хроническим вирусным гепатитом В возможен спонтанный переход фазы репликации в нерепликативную фазу (при этом из крови исчезает HBeAg и появляются anti-HBe). Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения печени и контагиозность больного.

В фазе интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве.

Вирусная ДНК может быть интегрирована не только в гепатоциты, но и в клетки поджелудочной железы, слюнных желез, лейкоциты, сперматозоиды, клетки почек.

Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к вирусу, что приводит к купированию активности процесса и носительству HBsAg. Интеграция делает вирус недосягаемым для иммунного контроля.

Серологические маркеры фазы интеграции:

• наличие в крови только HBsAg или в сочетании с anti-HBc (IgG);
• отсутствие в крови ДНК-вируса;
• сероконверсия HBeAg в anti-HBe (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление anti-HBe).

Пациенты, перенесшие инфекцию и имеющие антитела к вирусу, не могут повторно заразиться гепатитом B. В некоторых случаях полное выздоровление не наступает и человек становится хроническим вирусоносителем. Вирусоносительство может протекать бессимптомно, но в некоторых случаях развивается хронический активный гепатит B. Ключевым фактором риска активного вирусоносительства является возраст, когда человек был заражен: для грудных детей уровень риска превышает 50 %, в то время как для взрослых остается на уровне 5-10 %. Исследования показывают, что мужчины чаще становятся носителями, чем женщины.

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HВsAg) является белком, который присутствует на поверхности вируса. Обнаруживается в крови при остром и хроническом гепатите В. Самый ранний маркер. Достигает максимума к 4-6-й неделе заболевания. Сохраняется до 6 месяцев при остром гепатите, свыше 6 месяцев – при переходе заболевания в хроническую форму.

HBeAg – ядерный ‘е’-антиген вируса гепатита В

Антиген, находящийся в ядре вируса. Появляется в крови одновременно с HBsAg и сохраняется в течение 3-6 недель. HBeAg появляется в крови больного острым гепатитом В одновременно с HBsAg или вслед за ним и сохраняется в крови 3-6 недель. Указывает на активное размножение и высокий риск передачи вируса при половом контакте, а также перинатально. Инфекционность HBeAg-положительной сыворотки в 3-5 раз выше, чем HBsAg-положительной. Выявление HBeAg в крови более 8-10 недель свидетельствует о переходе заболевания в хроническую форму. При отсутствии репликативной активности вируса во время хронической инфекции HBeAg не выявляется. Его появление же свидетельствует о реактивации вируса, что чаще происходит на фоне иммуносупрессии.

При лечении вирусного гепатита В исчезновение HBeAg и появление антител к HBe-антигену свидетельствует об эффективности терапии.

anti-HBc (Ig M) – специфические антитела класса IgМ к ядерному ‘core‘ антигену вируса

Начинают вырабатываться еще до клинических проявлений, указывают на активную репликацию вируса.

Появляются в крови через 3-5 недель, сохраняются в течение 2-5 месяцев и исчезают в период выздоровления.

anti-HBc – суммарные антитела (IgM+IgG) к ядерному ‘core’ антигену вируса гепатита В

Важный диагностический маркер, особенно при отрицательном значении HBsAg. Антитела класса IgM вырабатываются через 3-5 недель. Антитела класса IgG начинают вырабатываться с 4-6-го месяца и могут сохраняться пожизненно. Подтверждают контакт организма с вирусом.

anti-HBs – суммарные антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

Появляются медленно, достигая максимума через 6-12 месяцев. Указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител. Выявление этих антител свидетельствует о выздоровлении и развитии иммунитета. Обнаружение антител в высоком титре в первые недели заболевания может быть связано с развитием гипериммунного варианта фульминантного гепатита В.

anti-HBe – антитела к ‘е’-антигену вируса гепатита В

Появляются на 8-16-й неделе после инфицирования у 90 % больных. Свидетельствуют о завершении острого периода болезни и начале периода реконвалесценции. Могут сохраняться до 5 лет после перенесенного заболевания.

HBV (ДНК) – ДНК вируса гепатита В

Маркер наличия и репликации вируса. Методом ПЦР можно определить ДНК вируса качественно или количественно. Благодаря качественному методу подтверждается присутствие вируса гепатита В в организме и его активное размножение. Это особенно важно в сложных диагностических случаях. При инфицировании мутантными штаммами вируса результаты теста на специфические антигены HBsAg и HBeAg могут быть отрицательными, но при этом риск распространения вируса и развития заболевания у зараженного человека сохраняется.

Качественное определение ДНК вируса играет важную роль в раннем выявлении гепатита В у людей с высоким риском инфицирования. Генетический материал вируса обнаруживается в крови на несколько недель раньше, чем HBsAg. Положительный результат ПЦР за период более 6 месяцев указывает на хроническую инфекцию. Определение вирусной нагрузки (количество ДНК вируса в крови) позволяет оценить вероятность перехода заболевания в хроническую форму.

Повышенные уровни печеночных трансаминаз при положительном результате ПЦР являются показателями необходимости проведения терапии. Во время лечения вирусного гепатита В исчезновение ДНК вируса свидетельствует об эффективности лечения.

Для чего используется исследование?

• Для оценки серологического профиля;
• для выяснения стадии заболевания и степени контагиозности;
• для подтверждения заболевания и уточнения его формы (острая, хроническая, носительство);
• для наблюдения за течением хронического гепатита В;
• для оценки эффективности противовирусной терапии.

Когда назначается исследование?

• При выявлении у пациента поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg);
• при подозрении на инфицирование вирусом гепатита В и сомнительных результатах серологических тестов;
• при микст-гепатитах (сочетанные вирусные гепатиты В и С);
• при динамическом наблюдении за больным гепатитом В (определение стадии процесса при совместном исследовании на другие специфические маркеры инфекции).

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Острый гепатит В. Выделяют «дикий» штамм (естественный) и «мутантный» штамм (вид) вируса. Определение штамма вируса имеет определенное значение при выборе противовирусного лечения. Мутантные штаммы вируса несколько хуже поддаются лечению в сравнении с «диким».

Хронический гепатит В (ХВГВ). Выделяют три серологических варианта:

1. ХВГВ с минимальной активностью (ранее использовали термин «носительство HBsAg»);
2. НВе-негативный ХВГВ;
3. НВе-позитивный ХВГВ.

Интерпретация сочетаний серологических маркеров гепатита В

источник

Интегративная форма гепатита б представляет собой вариант течения хронического воспалительного процесса в печени, вызванного HBV (так обозначается вирус гепатита В). При этом типе инфекции нередко развивается вирусоносительство, которое обычно протекает латентно. Лабораторным показателем является избыточной накопление в сыворотке крови HBsAg (поверхностного антигена вируса). Данная форма заболевания чаще всего имеет благоприятное течение, хотя возможны случаи прогрессирования патологии вплоть до развития цирроза и первичного рака печени.

По данным Всемирной организации здравоохранения, не менее 7% жителей планеты являются носителями HBV. Возбудитель впервые был научно описан в 1970 году и получил название частицы Дейна по имени исследователя. Незадолго до этого учёные обнаружили в крови коренных жителей Австралии один из антигенов этого вируса – поверхностный HBsAg, который назвали австралийским. Он появляется в крови человека примерно через 45 дней после заражения и постоянно циркулирует у инфицированных лиц. Есть ещё 2 внутренних антигена – это HBсAg (обнаруживается только внутри клеток печени) и HBeAg (самый чувствительный показатель активности воспалительного процесса).

Установлено, что HBV принадлежит к семейству гепадновирусов, это единственный ДНК-содержащий тип среди всех гепатотропных вирусов.

Он обладает чрезвычайной резистентностью к факторам внешней среды:

• в замороженной крови или плазме хранится до 10 лет;
• кипячение убивает его через час, автоклавирование за 40 минут;
• при комнатной температуре он живёт 90 дней;
• обработку формалином вирус выдерживает неделю, в хлорированной среде может продержаться 2 часа;
• от 80% этилового спирта погибает в течение пары минут.

HBV обладает высокой генетической изменчивостью и склонностью к мутациям, что позволяет ему прятаться от иммунной системы хозяина и персистировать (оставаться) в его организме. Это приводит к усилению патогенных свойств вируса и утяжелению течения болезни.

Источником возбудителя является инфицированный человек (бессимптомный носитель или больной с клиническими проявлениями). Вирус содержится во всех биологических жидкостях, особенно много его в крови, семенной жидкости, влагалищных выделениях. Намного меньше в слюне, грудном молоке, моче, поте и фекалиях.

Основные способы передачи HBV:

• инъекционный путь – использование плохо простерилизованных шприцев, игл для татуировок, маникюрных, стоматологических, хирургических инструментов;
• гемотрансфузионный – переливание заражённых компонентов крови;
• половой – при всех видах секса, но при нетрадиционных контактах риск заражения выше;
• трансплацентарный – от матери к плоду;
• бытовой – использование общих с инфицированным человеком бритв и зубных щёток.

В крови вирус обнаруживается за пару месяцев до появления симптомов поражения печени и сохраняется ещё до 5 и более лет после клинического выздоровления.

Основные группы риска по инфицированию:

• персонал медицинских учреждений;
• лица, получавшие гемотрансфузии или препараты крови;
• больные наркоманией;
• пациенты с гемофилией;
• люди, получающие гемодиализ;
• дети, рождённые от матерей-носителей HBsAg;
• половые партнёры и члены семьи носителей вируса.

При кашле, чихании, поцелуях, объятьях, рукопожатии и употреблении общей еды заразиться вирусом гепатита B невозможно. Для возникновения заболевания возбудитель должен проникнуть в кровь.

После попадания в кровяное русло вирусы, спустя некоторое время, пробираются внутрь гепатоцитов (клетки печени), однако прямого разрушительного воздействия на них не оказывают. Последующие повреждения и некрозы ткани являются следствием иммунного ответа организма на чужеродные вещества и антигены собственных изменённых клеток. При этом возможно развитие двух типов инфекции (некоторые исследователи считают их самостоятельными стадиями одного заболевания) – продуктивной и интегративной.

В этот период в гепатоцитах идёт активная репликация (копирование, воспроизведение) ДНК вирусов и синтез антигенов HBsAg, HBcAg и HBeAg. Иммунитет на данной стадии действует наиболее агрессивно, что определяет степень тяжести течения болезни и контагиозность (заразительность) инфицированных людей. Резкое усиление иммунного ответа приводит к массивному повреждению ткани печени и мутациям HBV. Клинически это выражается в острой форме гепатита. HBV обнаруживаются у больных в крови, моче, сперме и других жидкостях Возможна репликация вирусов вне ткани печени, которая приводит к развитию генерализованной инфекции. Мишенями иммунологической атаки могут стать, наряду с печенью, костный мозг, половые и слюнные железы, селезёнка, щитовидная железа и другие органы.

На этой стадии происходит интегрирование (объединение) ДНК вируса гепатита B c геномом гепатоцита. В результате возбудитель становится недосягаемым для иммунного контроля организма, воспалительный процесс теряет активность. Гепатит приобретает хроническую форму или формируется «здоровое» носительство. Чтобы успешно интегрировать HBV использует не свои, а клеточные ферменты. С наследственным аппаратом гепатоцита объединяются в основном гены вируса, ответственные за синтез поверхностного антигена. Этим объясняется высокий уровень австралийского антигена в крови у больных хроническим гепатитом и носителей инфекции. Клинически эта фаза чаще всего протекает бессимптомно. Существует мнение, что в геном гепатоцита при интеграции попадает ген, ответственный за развитие первичного печёночно-клеточного рака, риск особенно возрастает при долговременном носительстве инфекции (с детских лет).

Интеграция вирусной ДНК в геном человека является одним из механизмов, приводящих к развитию персистирующих (длительно существующих) форм течения гепатита B с риском развития первичного рака печени. Активация воспалительного процесса возможна при суперинфекции (например, HAV, HCV или HDV), ослаблении защитных сил организма при определённых обстоятельствах.

Для вирусного гепатита B (ВГВ) характерно многообразие клинических форм, выраженность которых зависит от типа процессов, происходящих в клетках печени – интегративных или продуктивных. В большинстве случаев хронический воспалительный процесс протекает бессимптомно на протяжении нескольких лет.

Затем в клинической картине появляются следующие синдромы (комплексы симптомов):

• астеновегетативное состояние – постоянная слабость, усталость после ночного сна, головная и мышечная боль, раздражительность, повышенная нервозность;
• проявления диспепсии (присоединяются позднее) – тяжесть или тупая боль в подложечной области и в правом подреберье, вздутие, отрыжка, тошнота, горечь и неприятный вкус во рту по утрам и после еды, понижение аппетита;
• знаки внепечёночных поражений (появляются на поздних стадиях) – эритема на ладонях и стопах, сосудистые «звёздочки» на теле, кожный зуд.

Важным объективным признаком болезни является гепатомегалия (увеличение размеров печени). Врач обнаруживает при осмотре, что край этого органа выступает справа из-под последнего ребра, он гладкий, плотный и болезненный на ощупь.

Латентное течение хронического интегративного гепатита B наблюдается у 70 — 75% больных. У остальных более выраженная клиника с периодами обострения и ремиссии.

Хронический интегративный гепатит B в большинстве случаев имеет доброкачественный характер, если он является самостоятельным заболеванием, не связанным с сопутствующей патологией печени или заражением другими гепатотропными вирусами. На этом основании выделяют 2 варианта хронического гепатита B, связанного с интеграцией вируса. Общим у них является то, что в крови больных обнаруживается HBsAg, но отсутствует показатель активности воспалительного процесса HBeAg.

Это вариант заболевания, протекающего в неактивной фазе без выраженных жалоб со стороны пациентов. Только небольшая часть больных обращает внимание на периодическую слабость, понижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. При осмотре и обследовании значительных изменений тоже не обнаруживается (отсутствует желтуха, нет зуда, истощения и признаков внепечёночных поражений). Однако почти всегда есть умеренная гепатомегалия, а вот спленомегалия и увеличение лимфатических узлов появляются значительно реже. Лабораторные маркеры обычно не выходят за верхний предел нормы, уровень печёночного фермента АЛТ не изменён или несильно повышен, иммунологические показатели также не изменены. Биопсия печени показывает очаги клеточной инфильтрации, фиброза и некроза гепатоцитов. В сыворотке крови обнаруживается HBsAg. УЗИ и МРТ выявляет гепатомегалию.

При этом варианте в крови также отсутствуют маркеры активно идущей репликации HBV (нет ДНК вируса, IgM и HBeAg), однако уровень АЛТ в сыворотке повышен, что свидетельствует о продолжающемся разрушении гепатоцитов.

В таких случаях всегда требуется исключить суперинфекции из-за присоединения других гепатотропных вирусов и развитие интегративного смешанного гепатита, например, B+С или B+D.

Подобная ситуация может возникнуть при комбинации вирусного поражения печени с другими серьёзными болезнями (жировая дистрофия алкогольного, метаболического, лекарственного происхождения, цирроз, онкология.).

В последние годы довольно часто встречаются гепатиты, вызванные мутировавшими штаммами HBV, которые лишены специфических антигенов. Чаще всего они появляются у людей с ослабленным иммунитетом и характеризуются тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. При таких заболеваниях возрастает угроза малигнизации и развития онкологии (гепатоцеллюлярной карциномы).

При всех вирусных заболеваниях печени основными принципами ведения больных являются: соблюдение режима, правильное питание, этиотропная и патогенетическая терапия по показаниям. Выбор препаратов зависит от активности воспалительного процесса. При интегративном хроническом гепатите проводится наблюдение пациентов и базовые лечебные мероприятия.

Для носителей HBsAg и больных хроническим интегративным гепатитом не требуется строгих ограничений по режиму, поскольку заболевание находится в неактивной фазе. Таким людям рекомендуется трудоустройство с исключением физических и эмоциональных перегрузок. Обязательным является изменение привычного стиля жизни в сторону здорового и активного времяпровождения с хорошим ночным отдыхом.

При появлении жалоб и лабораторных признаков активации воспалительного процесса (повышение уровня АЛТ) назначается полупостельный режим. Это нужно для создания комфортных условий для работы печени, поскольку в положении лёжа увеличивается кровоток.

Больные хроническим интегративным гепатитом не нуждаются в слишком строгом соблюдении специального диетического стола №5 (он назначается только в активной стадии воспалительного процесса). Рекомендуется обычное питание в домашних условиях, желательно небольшими порциями до 5 раз в день. Ограничения в общем столе касаются жирной, солёной и острой пищи, жареных блюд, кондитерских изделий, консервов и копчёностей. Запрещаются газированные напитки, полностью исключается алкоголь. Разрешаются нежирные сорта мяса и рыбы, яйца, молочные продукты (особенно творог). Нужны злаки, фрукты, овощи (кроме лука, чеснока, редиса, редьки).

Основной этиотропной терапией при гепатитах B считается назначение противовирусных средств (препараты интерферона и синтетические аналоги нуклеотидов). В продуктивной стадии ВГВ необходимо подавление репликации вирусов. При интегративном варианте ВГВ целью терапевтических мероприятий является предупреждение активации инфекционного воспалительного процесса. Разработаны разные схемы, которые назначает лечащий врач в зависимости от возраста больного, индивидуальных особенностей организма и формы течения болезни. При здоровом носительстве медикаментозное лечение не проводится, если нет подтверждённых данных за активный воспалительный процесс в печени и репликацию вируса. Для этого необходимо регулярное наблюдение и обследование пациента. В первый год уровень АЛТ оценивается каждые 3 месяца, потом раз в полгода или год. На учёте такие пациенты состоят пожизненно.

Окончательно излечиться от хронического гепатита B невозможно из-за интеграции ДНК вируса и генома клеток человека. Выздоровлением считается длительная элиминация HBV — подавление активной репликации, отсутствие маркеров воспаления в крови.

Единственной полноценной мерой предупреждения гепатита B является вакцинация. Прививку ставят в роддоме всем детям в первые сутки жизни. Затем проводят ревакцинации в соответствии с утверждённой схемой иммунизации.

Обязательной вакцинации подлежат следующие категории граждан:

• работники медицинских учреждений;
• лица, нуждающиеся в переливании крови и гемодиализе;
• члены семьи носителей ВГВ;
• люди с хроническими болезнями печени;
• дети дошкольного и школьного возраста;
• путешественники в регионы, опасные для заражения;
• пациенты закрытых учреждений.

Все остальные люди могут привиться по желанию. Формируемая защита после прививки гарантирует предохранение от инфицирования на срок до 10 лет или более в зависимости от силы иммунного ответа. При подозрении на возможное заражение (контакт с инфицированным или его кровью) проводится экстренная профилактика посредством введения иммуноглобулина в течение ближайших 48 часов.

Для дополнительной безопасности рекомендуется проявлять осторожность в повседневной жизни:

• пользоваться только индивидуальными предметами гигиены, маникюрными инструментами;
• не посещать сомнительных салонов красоты, стоматологических кабинетов;
• избегать случайных половых связей без применения барьерных контрацептивов;
• делать инъекции только одноразовыми шприцами.

Хронический интегративный гепатит имеет благоприятный прогноз при условии неактивного вирусного носительства. Однако данное состояние не является постоянным, поскольку существует риск реактивации HBV-инфекции с развитием выраженного воспалительного процесса в печени.

У больных хроническим гепатитом B нельзя исключать возможности формирования цирроза и возникновения первичного печёночно-клеточного рака (гепатоцеллюлярной карциномы), поэтому пациенты пожизненно должны наблюдаться врачом и регулярно сдавать анализы.

источник

Особенности структуры и репликации вируса гепатита В описаны в главе 3.

Эпидемиология. Примерно 5% населения Земли – это хронические носители HBV. Распространенность этого вируса широко варьирует в различных отделах земного шара и составляет от 8% до 15% на Дальнем, Среднем Востоке и в Африке и только 0,2% — 1% — в Западной Европе и США (рис.4.1). Россия относится к странам со средней степенью распространенности HBV инфекции (

7%). Заболеваемость гепатитом В в России растет: в 1991 г. она составляла 17.9 на 100 тыс. населения, а к 1999 г. увеличилась до 43.5 на 100 тыс. населения. Параллельно увеличивается частота носительства HBV инфекции: с 2.1. на 100 тыс. в 1992 г. до 82.0 на 100 тыс. в 1999г. В эпидемический процесс интенсивно вовлекаются люди молодого возраста (15 — 30 лет), на долю которых приходится около 90% от общего количества заболевших этой инфекцией. Объяснить такой возрастной состав могут доминирующие пути передачи HBV инфекции в настоящее время: внутривенная наркомания и половой путь. В 1999 г. половым путем заразилось 51.5%, при внутривенном введении наркотиков – 30.1% лиц. Молодые люди в возрасте до 30 лет по данным формы Госстатучета №2 составляют 80% умерших от гепатита В. 42% летальных исходов обусловлено одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Следует отметить, что удельный вес внутрибольничной заболеваемости HBV-инфекцией в структуре общей заболеваемости населения ежегодно снижается: от 34.1% в 1993г. до 3.3% в 1999г.

Рис. 4.1. Географическое распределение хронических носителей HBC-инфекции

Пути передачи HBV и группы риска инфицирования описаны в главе 3.

Риск хронизации острого гепатита В напрямую связан с возрастом пациента в момент инфицирования. У взрослых с нормальной иммунной системой ХГВ развивается менее, чем в 5% случаев. Среди детей, инфицированных в возрасте от 1 до 5 лет, хронический процесс возникает в 30% случаев, для новорожденных эта цифра возрастает до 90%. Приблизительно у 0,1 – 0,5% больных с острым гепатитом В развивается фульминантная печеночная недостаточность, смертность от которой без трансплантации печени составляет 80%.

Течение HBV инфекции. Естественное течение HBV-инфекции определяется взаимоотношениями вируса и иммунного ответа организма. Дополнительное значение имеет возраст пациента в момент его инфицирования. Прогрессированию заболевания могут способствовать пол (см. ниже), употребление алкоголя и сочетание HBV с другими вирусами гепатитов.

В целом, хроническая HBV инфекция разделяется на две фазы: ранняя репликативная фаза с острым процессом в печени и поздняя нерепликативная фаза с ремиссией заболевания (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Естественное течение хронической HBV-инфекции

Для детей, инфицированных внутриутробно, выделяют дополнительную фазу — иммунной толерантности, при которой репликация вируса не сопровождается какими-либо симптомами заболевания.

У внутриутробно инфицированных больных первая фаза инфекции характеризуется высоким уровнем репликации HBV (наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови) без клинических признаков болезни, с нормальным уровнем АЛТ и минимальными изменениями при биопсии печени. Это объясняется иммунной толерантностью организма к HBV, причины которой окончательно не известны.

Переход ко второй фазе (иммунного клиренса) у этих больных происходит в возрасте от 15 до 35 лет. Данный процесс сопровождается спонтанным клиренсом HBeAg, средняя частота которого составляет 10% -20% в год (рис. 4.2, б). Иммунный клиренс может протекать бессимптомно, или сопровождаться клиническими признаками ОГВ. Иногда в этот период появляются антитела класса IgM к HBcAg, что может быть причиной неправильной диагностики ОГВ у ранее нераспознанных носителей инфекции. Такие обострения заболевания приблизительно в 2,5% случаев приводят к его декомпенсации или фульминантной печеночной недостаточности. Предполагается, что пусковым фактором иммунного клиренса инфекции является увеличение вирусной нагрузки или изменения в презентации вирусных антигенов иммунокомпетентным клеткам.

Клинические обострения не всегда сопровождаются сероконверсией HBeAg и исчезновением HBV DNA. Недостаточный иммунный ответ в некоторых случаях приводит к прекращению иммунного клиренса инфекции, в результате чего формируется хроническое рецидивирующее заболевание. Повторные эпизоды некровоспалительной активности могут приводить к формированию цирроза печени и повышать риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Рецидивирующее течение заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Причина этого факта не ясна.

Инфицированные во взрослом возрасте пациенты чаще имеют следующий тип течения хронической инфекции (рис. 4.2, а): во время первой репликативной фазы имеются клинические признаки заболевания, повышение уровня АЛТ и наличие HBeAg и HBV DNA в сыворотке крови; при гистологическом исследовании ткани печени — картина хронического гепатита. Частота спонтанной сероконверсии HBeAg также составляет в среднем 10 – 20% в год. Однако, рецидивы обострений значительно реже сопровождаются сероконвесией HBeAg в anti-HBe.

Во время третьей фазы заболевания у перинатально инфицированных и второй фазы у инфицированных взрослых происходит сероконверсия, т.е. пациенты становятся HBeAg-негативными и у них появляются anti-HBe. В этот период заболевание входит в фазу ремиссии, хотя в сыворотке крови может сохраняться и циркулировать HBsAg. Частота отсроченного клиренса HBsAg в среднем составляет 0,5 – 2% в год.

В целом, при заражении HBV последовательность событий такова: из числа всех инфицированных лиц приблизительно 70% — 80% становятся бессимптомными носителями, у 10 – 30% формируется хронический гепатит; самостоятельное разрешение хронической HBV инфекции также возможно. За 10 – 50 лет существования хронического гепатита у пациента может сформироваться цирроз печени, что служит фоном для развития ГЦК. Риск развития ГЦК составляет, в среднем, 4% в год у больных с ЦП (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Течение гепатита B

Клиническая картина. В странах с низкой и средней частотой распространенности HBV инфекции приблизительно 1/3 –1/2 больных ХГВ в прошлом переносят клинически манифестный ОГВ, который постепенно прогрессирует в хроническую форму. Оставшиеся пациенты, а также лица с ХГВ, проживающие в эндемичных для этой инфекции зонах, часто не имеют анамнестических указаний на острую фазу инфекции.

В эндемичных районах основной путь заражения HBV – вертикальный: от инфицированной матери к ребенку. В результате в таких регионах у 9 человек из 10 от всех инфицированных к моменту достижения ими взрослого состояния уже имеется хроническая инфекция.

Специфических симптомов хронической HBV инфекции не существует (табл. 4.1). У большинства больных вообще отсутствуют какие-либо клинические признаки заболевания.

Таблица 4.1. Симптомы HBV инфекции (большинство пациентов с ХГВ не имеют никаких клинических симптомов заболевания)

Основной симптом хронического гепатита – немотивированная слабость или недомогание. Иногда пациенты ощущают боль или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области. ХГВ в фазе репликации HBV по своему течению может походить на острый гепатит В. В таких случаях больные ощущают утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, появляется желтуха. Иногда развивается печеночная декомпенсация.

При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени, например, пальмарную эритему, сосудистые звездочки или умеренную гепатомегалию. Для больных с циррозом печени характерна спленомегалия. Прогрессирование заболевания приводит к появлению осложнений цирроза печени в виде варикозного расширения вен пищевода и желудка с возможностью кровотечений из них, асцита, периферических отеков, энцефалопатии.

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение окончательно не известно.

Сывороточная болезнь. Иногда начало острого гепатита В подобно сывороточной болезни с лихорадкой, артралгиями, артритами и кожной сыпью. При кожной и суставной манифестации болезни быстро присоединяется желтуха.

Нодозный периартериит. У 10 – 50% больных с нодозным периартериитом обнаруживается HBsAg. Иммунные комплексы, содержащие антигены и антитела к HBV рассматриваются в качестве триггера поражения сосудов. В патологический процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие артерии с поражением сердечно-сосудистой системы (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), почек (гематурия, протеинурия), гастроинтестинального тракта (васкулит мезентериальных сосудов с болями в животе), костно-мышечной системы (артралгии и артриты), нервной системы (мононевриты или поражения ЦНС), кожи (сыпь).

Гломерулонефрит. HBV-опосредованный гломерулонефрит чаще встречается у детей. Морфологически это мембранозная, мембранознопролиферативная формы или IgA-опосредованная нефропатия. При манифестации заболевания поражением почек изменения в печени редко бывают тяжелыми. Приблизительно у 30 – 60% детей с HBV опосредованным мембранозным гломерулонефритом развиваются спонтанные ремиссии. Лечение кортикостероидами, как правило, неэффективно и способствуют репликации HBV. Положительные результаты лечения интерфероном показаны в нескольких клинических исследованиях, но они значительно ниже у взрослых, чем у детей. Приблизительно у 30% больных заболевание может прогрессировать с развитием почечной недостаточности, в среднем,10% их них будут требовать постоянного гемодиализа.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. Смешанная крио-

глобулинемия – системное заболевание с вовлечением в патологический процесс преимущественно мелких сосудов, проявляющееся гломерулонефритом, артритом и пурпурой. В криоглобулинах обнаруживают HBsAg, HBsAb и HBV -подобные частицы. Однако, последние исследования ставят под сомнение связь эссенциальной смешанной криоглобулинемии с HBV и указывают на строгую ассоциацию между этим состоянием и хронической HCV инфекцией.

Болезнь Джанотти (папулезный акродерматит). Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе патологического процесса играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HBsAg и антитела к нему. У детей эта форма заболевания всегда строго ассоциируется с выявлением HBsAg в сыворотке крови.

Апластическая анемия. В литературе описаны тяжелые случаи апластической анемии в ранней фазе ОГВ. Однако, результаты недавних исследований показали, что ассоциированная с гепатитом апластическая анемия развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

источник