Европейские рекомендации хронического вирусного гепатита с

Новые рекомендации европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по лечению гепатита С препаратами прямого противлвирусного действия

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени — стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

источник

Лечение гепатита С в 2018 году подразумевает использование безынтерфероновых, не содержащих рибавирин, схем на основе препаратов прямого действия (ППД) у больных гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая «наивных пациентов» (пациенты, которые никогда не лечились по поводу гепатита С) и пациентов, прошедших лечение (пациенты, которые ранее получали пегинтерферон-альфа и рибавирин, или пегинтерферон-альфа, рибавирин и софосбувир, или софосбувир и рибавирин). Преимуществом данных схем лечения является хорошая переносимость и высокая эффективность. Эти же схемы лечения гепатита С подходят и для больных с гепатитом С + ВИЧ, однако, перед лечением нужно обязательно изучить возможные взаимодействия с антиретровирусными препаратами. По возможности должны выбираться схемы, содержащие два препарата вместо тройных схем для минимизации риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Ниже приводится сокращенная версия Рекомендаций. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском

Таблица 1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?

софосбувир/ велпатасвир/ воксилапревир

паритапревир, усиленный ритонавиром + омбитасвир и дасабувир

* Тройная комбинированная терапия эффективна, но не целесообразна из-за эффективности двойных комбинированных режимов. a Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным (Класс А Чайлд-Пью) циррозом. b Лечение — наивные и леченые больные без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log₁₀ МЕ / мл). c Лечение — наивные и леченые пациенты без цирроза. d Лечение — наивные и леченые пациенты с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом. e Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log₁₀ МЕ / мл).

Таблица 2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза

8 Недель (F0-F2) 12 Недель (F3)

DSV — дасабувир; EBR — элбасвир; GLE — глекапревир; GZR — гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV — омбитасвир; PIB — пибрентасвир; PTV — паритапревир; r — ритонавир; SOF — софосбувир; VEL — велпатасвир; VOX — воксилапревир.

Таблица 3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью.

В 2018 г доступны четыре схемы лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1a (см. таблицы 1 — 3). Эти варианты считаются равноценными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

Софосбувир / велпатасвир
Глекапревир / пибрентасвир
Софосбувир / ледипасвир
Гразопревир / элбасвир

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, в соответствии с приведенными выше рекомендациями:

комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;
комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке один раз в день;
комбинация гразопревира в фиксированной дозе (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день.

Лечение «наивных» и леченых ранее пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, комбинацией в фиксированных дозировках софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза печени следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 8 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом (класса А по Чайлд-Пью) или без него, не получавших предварительного лечения, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a без цирроза, не получавших предварительного лечения, можно лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 8 недель (у пациентов с исходным уровнем РНК ВГС 800000 МЕ/мл (5.9 log₁₀ МЕ/мл).

Пять вариантов лечения доступны в 2018 г. для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1b (таблицы 1-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

Софосбувир / велпатасвир
Глекапревир / пибрентасвир
Софосбувир / ледипасвир
Гразопревир / элбасвир
Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир.

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1b, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
комбинация глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в фиксированной дозировке в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира, в фиксированной дозировке один раз в день с пищей;
комбинация софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
комбинация гразопревира (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день;
комбинация омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки раз ежедневно с едой), и дасабувир (250 мг) (одна таблетка дважды ежедневно).

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.

«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 8 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b, с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить комбинацией гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить с помощью комбинации омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 8 недель.

Два первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 (таблица 2, 3). Эти варианты считаются эквивалентными и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

Софосбувир / велпатасвир.
Глекапревир / пибрентасвир.

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 2, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
комбинация глекапревир (300 мг) и пибрентасвир (120 мг) в фиксированной дозировке в 3 таблетках содержащих 100 мг глекапревир и 40 mg пибрентасвир, один раз в день с едой.

Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа без цирроза печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Три первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 3 (таблицы 2-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

Софосбувир / велпатасвир
Глекапревир / пибрентасвир
Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 3, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;
комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг) в одной таблетке один раз в день с пищей.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 3-го генотипа без цирроза печени должны получать комбинацию софосбувир / велпатасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Комбинация софосбувира и велпатасвира не рекомендуется пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, потому что при такой схеме были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом (F0-F2 по METAVIR), должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR), но без цирроза, могут получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 , с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 16 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, должны лечиться комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

источник

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Качество доказательств.	Заметки	Градация
Высокий уровень доказательности	Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке качества доказательства.	A
Средний уровень доказательности	Дальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и могут изменить оценку	B
Низкий уровень доказательности	Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и, скорее всего, изменят оценку. Любая смена оценки будет требовать дальнейших исследований.	C
Уровень рекомендаций	Заметки	Градация
Сильная	Факторы, влияющие на силу рекомендации, включали качество доказательств, предполагаемые важные для пациента результаты и стоимость лечения.	1
Слабая	Большая вариативность в доказательной базе. Такие рекомендации делаются с меньшей степенью определенности.	2

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

источник

Вирус гепатита С (HCV) является одним из основных причин хронических заболеваний печени во всем мире. Длительное течение HCV-инфекции характеризуется очень разнообразной клинической картиной. Повреждение печени могут варьировать от минимальных гистологических изменений до выраженного фиброза и цирроза с или без развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В мире живет около 71 млн человек с хроническим гепатитом С, многие из них не догадывается об инфицировании, со значительной вариацией в зависимости от географической зоны. В клинической практике возможности помощи пациентам с заболеваниями печени, связанными с HCV, значительно расширились в течение последних двух десятилетий благодаря углубленному пониманию патофизиологии заболевания и развитию диагностических процедур и улучшений в лечении и профилактике заболевания.

У подавляющего большинства больных в сыворотке крови или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) выявляют anti-HCV-антитела, но результат ИФА может быть отрицательным на ранней стадии острого гепатита С и у пациентов с глубокой иммуносупрессией. После спонтанной или вызванной лечением элиминации вируса anti-HCV-антитела все еще обнаруживаются на фоне отсутствия РНК HCV, но их уровень может уменьшиться и в конце концов совсем исчезнуть из крови некоторых лиц.

Диагноз острой и хронической HCV-инфекции основывается на выявлении HCV RNA (РНК вируса) в сыворотке или плазме с помощью чувствительного, исключительно качественного или как качественного, так и количественного молекулярного метода. Рекомендуется использовать анализ с нижней границей обнаружения, что составляет ≤15 международных единиц (МЕ) / мл. Однако у подавляющего большинства пациентов с показаниями для anti-HCV-терапии уровень HCV RNA превышает 50 000 МЕ / мл.

Существует большая потребность в дешевых (менее 5-10 долларов США) анализах на выявление нуклеиновых кислот, которые, соответственно, можно применять в широких масштабах с целью диагностики среди населения в странах с низким и средним уровнем дохода, а также в определенных районах в странах с высоким уровнем дохода. Такие анализы на выявление HCV RNA должны иметь нижнюю границу обнаружения ≤ 1000 МЕ / мл (3,0 log10 / мл). В таких регионах улучшения диагностики и оказания помощи большему количеству людей преобладает исключительно низкий риск ложно-отрицательного результата при применении этих тест-систем среди небольшого количества инфицированных лиц. Действительно, в ходе исследования у пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных HCV 1 генотипа, только у 4 пациентов с 2472 (0,16%) был выявлен уровень HCV RNA ниже 1000 МЕ / мл.

Core антиген HCV (HCV coreAg), обнаруженный в сыворотке крови или плазме, — это маркер репликации HCV. Выявление HCV coreAg можно использовать вместо анализа на HCV RNA с целью диагностики острой или хронической инфекции HCV. Анализы на HCV coreAg менее чувствительны, чем анализы на выявление HCV RNA (нижний предел обнаружения эквивалентна примерно 500-3000 МЕ / мл HCV RNA в зависимости от генотипа вируса). Как следствие, у пациентов с острым гепатитом С coreAg оказывается в сыворотке крови или плазме на несколько дней позже, чем HCV RNA. В редких случаях HCV coreAg не проявляется при наличии HCV RNA.

Уверенно установить диагноз острого гепатита С можно только в том случае, если недавно было задокументировано сероконверсию антител к HCV, поскольку не существует серологического маркера, который бы помог установить острую фазу инфекции вследствие инфицирования HCV denovo. Не у всех пациентов с острым гепатитом С на момент установления диагноза выявляется anti-HCV-антитела. В этих случаях можно заподозрить острый гепатит С, если на это указывают клинические признаки и симптомы (уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы и / или имеется желтуха) при отсутствии в анамнезе хронического заболевания печени или других факторов, которые могли повлечь острый гепатит и / или, если известно о вероятном источник инфекции. Во всех случаях HCV RNA (или HCV coreAg) можно обнаружить в течение острой фазы заболевания, хотя их уровни могут значительно варьироваться, а также имеется «диагностическое окно» (которое длится до нескольких недель), когда HCV RNA (core антиген HCV) не проявляются в крови. Таким образом, лица с отрицательными результатами анализа на RNA HCV (или coreAg HCV) должны быть повторно обследованы на RNA HCV (или coreAg HCV) через 12 и 24 недель после того, как было получено отрицательный результат, для того чтобы окончательно подтвердить отсутствие вируса.

Реинфицирования HCV может произойти после спонтанной или вызванной лечением элиминации вируса, если пациенты с высоким риском инфицирования повторно контактируют с источником вируса. Реинфекция определяется повторным появлением HCV RNA (или coreAg HCV), а также определение того, что заболевание вызвано другим штаммом HCV (разный генотип или удаленно связан семейный штамм, было определено с помощью филогенетического анализа, если генотип вирусов одинаковый). Повторное инфицирование следует заподозрить в случаях рецидива HCV после СВО12 или СВО24, если инфицированный человек не изменил свое поведение, что ассоциировано с повышенным риском инфицирования.

Диагноз хронического гепатита С базируется на выявлении как anti-HCV-антител, так и HCV RNA (или coreAg HCV). Спонтанный клиренс вируса редко встречается после того, как прошло 4-6 мес после заражения, поэтому диагноз хронического гепатита С может быть установлено по завершению этого периода времени.

Основным барьером для ликвидации HCV является то, что значительная часть больных с хроническим течением инфекции не знает о своем статусе, причем существуют значительные различия в зависимости от региона, страны и группы риска. В дополнение точные данные о распространенности и заболеваемости HCV необходимые для анализа масштабов пандемии в разных регионах и планирование мероприятий для обеспечения общественного здоровья. Таким образом, скрининг на HCV необходимо для выявления зараженных лиц, обеспечения ухода за ними и лечения.

Скрининговое обследование на HCV основывается на выявлении антител против HCV. Дополнительно к ИФА с целью скрининга можно использовать быстрые диагностические тесты (БДТ) для выявления антител против HCV. В БДТ используют различные матрицы, в том числе сыворотку и плазму крови, а также целостную капиллярную кровь из пальца или оральную жидкость, облегчая скрининг без необходимости венепункции, центрифугирования, замораживания, а также квалифицированных специалистов для забора образцов. БДТ очень просты в исполнении при комнатной температуре без специальных приборов или предварительного обучения.

Если было обнаружены антитела к HCV, следует определить наличие HCV RNA (или как альтернатива — coreAg HCV, если анализ на HCV RNA недоступен и / или слишком дорогой) для выявления пациентов с постоянной инфекцией. В настоящее время большинство лабораторий используют двухэтапный подход:

шаг 1

шаг 2

В результате существенной части пациентов с антителами против HCV никогда не проводят анализ на HCV RNA для подтверждения инфекции. Поэтому, когда обнаруживают антитела к HCV, следует рефлекторно выполнять анализ на HCV RNA, если это возможно.

Сухие пятна крови могут использоваться в качестве образцов цельной крови для выявления anti-HCV-антител методом ИФА в центральной лаборатории. Оставленное место на той же карточке можно использовать для анализа на HCV RNA, что позволяет рефлекторно провести анализ в случае выявления антител.

Предварительно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла использования тест-систем на основе картриджа для использования в учреждениях оказания медицинской помощи. Такие анализы имеют потенциал упростить алгоритмы обследования, увеличить уровень диагностирования заболевания и обеспечить доступность лечения, особенно в районах с низким и средним уровнем дохода, а также для неблагополучных слоев населения, таких как лица, потребляющие инъекционные наркотики. В зависимости от относительных расходов прямой анализ на HCV RNA, а также экспресс-тесты можно считать заменой скрининговым методам, основанным на выявлении антител к HCV, путем непосредственной идентификации инфицированных лиц.

Целью терапии является ликвидация HCV-инфекции:

предотвращения осложнений заболеваний печени и внепеченочным расстройствам, связанным с HCV-инфекцией, в том числе некротическом воспалению печени, фиброза, цирроза печени, декомпенсации цирроза; улучшение качества жизни пациентов и ликвидация стигмы; предотвращение следующей передачи вируса.

Конечной точкой терапии является достижение СВО, что определяется как отсутствие HCV RNA в сыворотке крови или плазме через 12 (СВО12) или 24 нед (СВО24) после окончания лечения, оценка происходит с помощью чувствительного молекулярного метода с нижней границей выявления ≤ 15 МЕ / мл. Как СВО12, так и СВО24 были приняты регуляторными органами в Европе и США как конечные точки терапии, учитывая то, что их согласованность составляет> 99%. В регионах, где чувствительные тест-системы для выявления HCV RNA недоступны и / или слишком дороги для оценки вирусологического ответа можно использовать качественные аналитические системы с нижней границей выявления ≤ 1000 МЕ / мл (3,0 log10 / мл) в этом случае ответ на лечение следует оценивать через 24 нед после завершения лечения (СВО24).

Долгосрочные исследования с наблюдением за пациентами показали, что СВО соответствует конечному преодолению HCV-инфекции в подавляющем большинстве случаев. Отсутствие HCV coreAg через 24 нед после завершения лечения может быть использована как альтернатива анализа на HCV RNA, для того чтобы определить СВО24, соответственно, у пациентов, у которых было обнаружено coreAg до начала лечения.

У пациентов с прогрессирующим фиброзом (по шкале METAVIR соответствует стадии F3) и циррозом печени (F4) СВО ассоциируется с уменьшением частоты декомпенсации заболевания. Таким образом, необходимо продолжить следить за этими пациентами на предмет гепатоцеллюлярной карциномы(ГЦК).

Необходимо оценить тяжесть заболевания печени, а также следует определить базальные вирусологические параметры, которые будут полезными для подбора терапии.

Следует систематически исследовать другие возможные причины хронического заболевания печени или факторы, которые могут влиять на течение заболевания или прогрессирования заболевания печени, а также терапевтический выбор. Всех пациентов следует обследовать на предмет других вирусов, передающихся через кровь, в том числе вируса гепатита В (HBV) и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Пациентам, которые не вакцинированы, следует предложить вакцинацию против HBV и вируса гепатита А (HAV). Необходимо оценивать и рассчитывать потребление алкоголя, нужно провести консультирование пациентов, для того чтобы прекратить злоупотребления алкоголем. Кроме того, HCV может вызвать развитие различных внепеченочных проявлений, которые необходимо учитывать при лечении пациентов, инфицированных HCV.

алкоголизма, сердечных заболеваний, нарушений функции почек, аутоиммунных расстройств, генетических или метаболических заболеваний печени (например, генетически обусловленный гемохроматоз, сахарный диабет или ожирение) и возможность медикаментозно-индуцированной гепатотоксичности.

До начала лечения необходимо провести оценку тяжести заболевания печени. Особенно важным является выявление пациентов с циррозом печени (по шкале METAVIR F4) или развитым фиброзом (по шкале METAVIR F3), поскольку выбор режима лечения, а также прогноз после проведенного лечения зависит от степени фиброза. Не нужно оценивать степень фиброза у пациентов с клиническими признаками цирроза. У пациентов с циррозом следует оценить проявления портальной гипертензии, в том числе варикозного расширения вен пищевода. Необходимо каждые 6 мес после завершения лечения обследовать пациентов с развитым фиброзом и циррозом печени на предмет ГЦК. Поскольку у пациентов со значительным фиброзом уровень АЛТ может быть в пределах нормы при неоднократном определении уровня трансфераз, необходимо проводить оценку тяжести заболевания независимо от уровня AЛТ.

При хроническом гепатите С для оценки тяжести заболевания печени до начала лечения следует применять неинвазивные методы диагностики вместо биопсии печени. Определение плотности печени можно использовать для оценки фиброза и наличии портальной гипертензии у пациентов с хроническим гепатитом С. Следует учитывать факторы, которые могут негативно влиять на проведение обследования, такие как: ожирение, высокий уровень АЛТ. Определение плотности печени и биомаркеры успешно используют для установления цирроза или отсутствии фиброза, но они менее точны при определении промежуточных ступеней фиброза.

В странах с низким и средним уровнем дохода, а также в местностях, где лечение проводится за пределами специализированных клиник, в общем тесты для определения индекса соотношения уровня аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам (APRI) и фиброза-4 (FIB-4), как правило, доступны, простые в исполнении и дешевые, а полученные с их помощью данные достаточно достоверны. Примечательно, что неинвазивные методики не следует использовать для определения степени фиброза после проведения лечения, поскольку они недостоверны на данном этапе.

Комбинация биомаркеров крови или комбинация измерения плотности печени и анализов крови повышают точность обследования. Биопсия печени может потребоваться в случаях, когда известно или есть подозрение, что заболевание имеет смешанную этиологию (например, метаболический синдром, алкоголизм или аутоиммунная патология).

Качественное / количественное определение HCV RNA в сыворотке или плазме крови предназначено для пациентов, которые получают антивирусное лечение. Определение HCV RNA должно проводиться с помощью достоверного чувствительного анализа, уровни HCV RNA должны быть выражены в МЕ / мл.

Качественный и количественный анализ на выявление coreAg HCV с помощью ИФА может быть выполнен, когда тесты на HCV RNA недоступны и / или слишком дороги. Определение уровня coreAg HCV должно выполняться с помощью достоверного анализа и отображать уровни антигена в моль / л.

Учитывая предыдущий опыт лечения и наличие цирроза печени, для того чтобы подобрать лечение и его продолжительность, полезное определение генотипа HCV, в том числе субтипа 1-го генотипа (1а или 1b). Генотипирование следует выполнять с помощью анализа, который позволяет точно различить субтипы 1a и 1b. Наиболее широко используется метод, основанный на обратной гибридизации с помощью анализа с использованием олигонуклеотидных зондов. Вскоре также будет доступен комплект для выполнения анализа на основе глубокого секвенирования.

В связи с наличием режимов лечения гепатита С можно проводить лечение пациентов без идентификации генотипа и субтипа HCV. Такая возможность будет особенно полезной в регионах, где вирусологические тесты недоступны, или их стоимость превышает стоимость противовирусного лечения, или для упрощения терапии в других регионах, для того чтобы увеличить доступность медицинской помощи.

Нет стандартизированных анализов для определения устойчивости HCV к одобренными лекарствам в виде специальных наборов, которые можно было приобрести. Проверка резистентности преимущественно состоит во внутрилабораторных методиках, основанных на популяционном секвенировании (секвенирование методом Sanger) или глубоком секвенировании. Такие тесты доступны только в ограниченном количестве лабораторий в Европе и еще нескольких местах в мире. Анализ на резистентность HCV может быть технически сложным, в частности, для других генотипов, кроме 1 и 4, а параметры имеющихся внутрилабораторных анализов значительно отличаются. Комплект для выполнения анализа на основе изучения глубокого секвенирования в настоящее время находится на этапе разработки.

Доступность достоверного теста на резистентность HCV ограничена, нет единого мнения по технике исполнения, интерпретации и отчетности о результатах этих тестов. Кроме того, в настоящее время существуют высокоэффективные методы лечения пациентов с установленной к лечению резистентностью вируса. Таким образом, рекомендуется выполнять систематическое тестирование на резистентность HCV до начала лечения противовирусными препаратами прямого действия у пациентов, ранее не получавших никаких медикаментов.

Текущие рекомендации EASL предлагают использовать режимы лечения, не требующие каких-либо анализов на резистентность вируса до начала лечения препаратами первой линии. В соответствии с Рекомендациями EASL по лечению гепатита С редакции 2016, в тех регионах, где такие схемы лечения недоступны или не возмещаются, а врачи имеют доступ к достоверным тестам на устойчивость, для принятия решений по лечению можно руководствоваться результатами этих анализов.

Противопоказаний к лечению противовирусными препаратами прямого действия немного. Использование определенных препаратов, которые индуцируют цитохром P450 (CYP) / P-гликопротеин (P-gp) (такие, как карбамазепин и фенитоин), противопоказано во всех схемах лечения из-за риска значительного уменьшения концентрации противовирусных препаратов, а поэтому существует высокий риск неэффективности лечения.

Схемы лечения, включающие ингибиторы протеазы NS3-4A, такие, как потенцированные с помощью ритонавира паритапревира, гразопревира, глекпревира или воксилапревира, не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, B или C по Чайлд-Пью, из-за существенного повышения концентрации ингибиторов протеаз у этих пациентов и связанный с этим риск токсичности.

Софосбувир следует использовать с осторожностью у больных с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ Показания для лечения

Возможность лечения следует рассматривать немедленно у пациентов с:

выраженным фиброзом (по шкале METAVIR F2 или F3); циррозом печени (по шкале МЕТАVIR F4), в том числе декомпенсированным циррозом печени; пациентов с клинически значимыми внепеченочными проявлениями (например, в случае бессимптомного васкулита, связанного с HCV-криоглобулинемиею, нефропатии, связанной с HCV-иммунными комплексами и неходжкинской В-клеточной лимфомы); пациентов с рецидивом HCV после трансплантации печени; пациентов с риском быстрого развития заболевания печени вследствие сопутствующих заболеваний (реципиенты других трансплантатов органов, кроме печени, или стволовых клеток, HBV-коинфекция, сахарный диабет); лиц, принадлежащих к группе риска передачи HCV (потребители инъекционных наркотиков, мужчины, которые имеют половые отношения с мужчинами с сексуальными практиками повышенного риска, женщины детородного возраста, планирующим беременность, пациенты, находящиеся на гемодиализе, заключенные лица).

Потребители инъекционных наркотиков и мужчины, имеющие секс с мужчинами с сексуальными практиками повышенного риска, должны знать о риске реинфицирования и применять профилактические меры после успешного лечения.

Пациентам с декомпенсированным циррозом, которые имеют показания к трансплантации печени с оценкой по шкале MELD ≥18-20, прежде всего необходима трансплантация печени с последующим противовирусным лечением, так как вероятность значительного улучшения функции печени и исключения пациента из перечня пациентов, которым необходима трансплантация, низкая. Однако пациентам с оценкой по шкале MELD ≥18-20 и вероятной продолжительностью ожидания трансплантации более чем 6 мес может быть назначено лечение HCV-инфекции.

Лечение, как правило, не рекомендуется у пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни в связи с сопутствующими заболеваниями, которые не связаны с печенью.

источник

Американская ассоциация по изучению болезней печени (AASLD) и Американское общество инфекционных болезней (IDSA) обновили клинические рекомендации по лечению вирусного гепатита С.

Текущее обновление отражает несколько важных клинических событий. Прежде всего, в схемы лечения включены недавно утвержденные FDA фиксированные комбинации glecaprevir/pibrentasvir и sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Объем доказательной базы позволил дополнить документ новыми разделами: принципы выявления и преодоления устойчивости к противовирусной терапии, принципы введения пациентов после трансплантации почек, беременных женщин и детей.

Тестирование детей, рожденных женщинами, инфицированными вирусом гепатита С (ВГС) рекомендуется в возрасте 18 месяцев или старше с использованием метода выявления антител (анти-ВГС).
Тестирование РНК-ВГС можно рассматривать в первый год жизни, но оптимальный выбор времени неизвестен.
Повторное тестирование РНК-ВГС не рекомендуется.
Детям, у которых анти-ВГС после 18 месяцев были положительными, рекомендуется РНК-ВГС после 3 лет для подтверждения диагноза.
Родные братья и сестры детей, которые получили ВГС от матери, должны пройти тестирование с использованием метода анти-ВГС.

Если для возрастной группы ребенка доступны режимы противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), рекомендуется терапия всем инфицированным ВГС детям старше 3 лет независимо от тяжести заболевания.
Лечение детей в возрасте от 3 до 12 лет следует отложить до тех пор, когда будут доступны схемы без интерферона.
При наличии внепеченочных проявлений, таких как криоглобулинемия, сыпь, гломерулонефрит, а также прогрессирующего фиброза печени, необходимо провести раннюю противовирусную терапию, чтобы минимизировать в будущем заболеваемость и смертность.

Для подростков 12 лет и старше, массой тела 35 кг и больше, без цирроза печени или с компенсированным циррозом*:

Генотип 1: 12 недель терапии комбинацией с фиксированной дозой ледипасвир 90 мг / софосбувир 400 мг ежедневно пациентам, не получавшим лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом*; пациентам получавшим лечение**, без цирроза.
Генотип 1: 24 недели терапии комбинацией с фиксированной дозой ледипасвир 90 мг / софосбувир 400 мг ежедневно пациентам, получавшим лечение**, с компенсированным циррозом*.
Генотип 2: 12 недель терапии софосбувир 400 мг плюс рибавирин (доза основана на весе ребенка) ежедневно пациентам, не получавшим или получавшим лечение**, без цирроза или с компенсированным циррозом*.
Генотип 3: 24 недели терапии софосбувир 400 мг плюс рибавирин (доза основана на весе ребенка) ежедневно пациентам, не получавшим или получавшим лечение**, без цирроза или с компенсированным циррозом*.
Генотип 4, 5, 6: 12 недель терапии комбинацией с фиксированной дозой ледипасвир 90 мг / софосбувир 400 мг ежедневно пациентам, не получавшим или получавшим лечение**, без цирроза или с компенсированным циррозом*.

** Пациенты, которые потерпели неудачу, при лечении интерфероном с рибавирином или без него.

Для оценки прогрессирования заболевания рекомендуется проводить регулярный биохимический анализ, по крайней мере, ежегодно после постановки диагноза.
Детям, инфицированным ВГС, при отсутствии иммунитета к вирусному гепатиту В и вирусному гепатиту А, для предотвращения этих инфекций рекомендуются введение соответствующих вакцин.
Оценка тяжести заболевания путем рутинного лабораторного тестирования, физического обследования, а также использования неинвазивных методов (эластрография, визуализирующие методы, сывороточные маркеры фиброза) рекомендуется всем детям с хронической инфекцией, вызванной ВГС.
Дети с циррозом печени должны находиться под наблюдением для выявления гепатоцеллюлярной карциномы и эндоскопическим наблюдением за варикозным расширением вен в соответствии со стандартными рекомендациями.
Гепатотоксические препараты у детей с хронической инфекцией, вызванной ВГС, следует использовать с осторожностью, после оценки потенциального риска и пользы от лечения.
Не противопоказано применение кортикостероидов, цитотоксической химиотерапии или терапевтических доз парацетамола детям с хронической инфекцией, вызванной ВГС.
Не противопоказана трансплантация солидных органов и костного мозга.
Рекомендуются упреждающие рекомендации о потенциальных рисках этанола для прогрессирования заболеваний печени для детей с ВГС и их семей.

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

источник