Вирусный гепатит А — острая циклическая болезнь с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени и проявляющаяся синдромом интоксикации, увеличением печени и нередко желтухой.
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А — энтеро вирус типа 72, относится к роду Enterovirus семейства Picornaviridae, диаметр 28 нм. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Предполагается существование двух серотипов и нескольких вариантов и штаммов вируса.
Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться несколько недель или месяцев, а при 4 ‘C — несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при температуре 100 ‘C в течение 5 мин., при 85 ‘С — в течении 1 мин. Чувствителен к формалину и УФО, относительно устойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с безжелтушной, субклинической инфекции или больные в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и безжелтушными формами гепатита А, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных желтушными формами, а выявление требует применения сложных вирусологических и иммунологических методов, мало доступных в широкой практике.
Ведущий механизм заражения гепатитом А — фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек гапатита А. Возможен «крово-контактный» механизм передачи вируса гепатита А в случаях нарушения правил асептики при проведении парентеральных манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие воздушно-капельного пути передачи точно не установлено.
Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет) и у молодых лиц.
Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Отмечается также и циклическое повышение заболеваемости через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса. Повторные заболевания гепатита А встречаются редко и связано, вероятно, с заражением другим серологическим типом вируса.
Патогенез.Гепатит А – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.
После заражения вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславливающая развитие токсического синдрома в начальный период болезни, с последующим поступлением в печень. В результате внедрения и репликации вирус оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются воспалительные и некробиотические процессы преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.
Вследствие комплексных иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и он выводится из организма человека. Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при гепатите А развиваются крайне редко.
Клиническая картина. Гепатит А характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений: субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности течения: острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую, средней тяжести, тяжелую.
Осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.
Исходы: выздоровления без остаточных явлений, с остаточными явлениями – постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит).
В желтушных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции.
Инкубационный период гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный период, продолжительностью в среднем 5-7 дней (от 1-2 до 14-21 дня), характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в различных вариантах. Наиболее часто наблюдается “лихорадочно-диспепсический” вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38…40 ‘C в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В этот период отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных) селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило, возникновение желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А.
В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем – кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни и достигает “шафранного” оттенка при тяжелых формах заболевания.
При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечается астенизация больных, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев отмечается небольшое увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет характерные признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительного, закономерно определяются антитела к вирусу гепатита А иммуноглобулинов класса М.
Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной интоксикацией, легкой желтухой (билирубин не более 80 мкмоль/л. Среднетяжелая форма сопровождается умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией в пределах 90-200 мкмоль/л. Для тяжелой формы характерны выраженная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС (неврологические симптомы).
Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы заканчиваются выздоровлением больных.
В период угасания симптомов у отдельных больных развиваются обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес. После клинического выздоровления. Больные с затяжными формами гепатита А, обострениями и рецидивами болезни требуют тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в хроническую форму.
Помимо указанных осложнений, у ряда больных могут определяться признаки поражения желчевыводящих путей.
Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные явления. У отдельных больных наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизменностью остальных показателей. Развитие хронического гепатита А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связывается с воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает 0,04%.
Диагноз. Устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным гепатитом А или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации гепатита А), клинических показателей и результатов лабораторных исследований.
Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии.
Лечение. Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол №5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). В период реконвалесценции назначают желчегонные препараты и, по показаниям, спазмолитики. Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному клинико-лабораторному обследованию, продолжительность которого колеблется от 3-6 до 12 мес. и более при наличии остаточных явлений.
Профилактика. Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же как при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от вируса гепатита А — залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение. Контактные лица наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция хлоросодержащими препаратами.
Иммунопрофилактика гепатита А специфического иммуноглобулина по 0,05 мл/кг массы тела в/м или нормального донорского.
Активная иммунопрофилактика гепатита А не разработана.
источник
МЕНЬШИКОВА МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА
СЕРОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А В ОРГАНИЗОВАННЫХ ДЕТСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ
03.00.07 — Микробиология 14.00.30 — Эпидемиология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии
доктор медицинских наук, профессор Н.М.Коза
доктор медицинских наук, профессор Л.И.Шяяхтенко
доктор медицинских наук, профессор Э.С.Горовиц
Ведущее учреждение — Московский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалея РАМН.
Защита диссертации состоится » » (jJOHOL_1996 г. на заседании
диссертационного совета К 084.09.01 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).
Автореферат разослан » $ » xjX-CLSL_1996 г.
«Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинский наук, доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Вирусный гепатит А (ВГА) в связи с глобальным распространением, высокими показателями заболеваемости, поражением всех возрастных групп населения был включен экспертами ВОЗ в перечень наиболее важных инфекций, на которых в соответствии с «Восьмой общей программой ВОЗ на 1990-1995 годы», должна быть преимущественно сосредоточена деятельность органов здравоохранения на современном этапе [Ю.З.Гендон, 1988; К.Ваигг^апеп, 1988].
Проблема ВГА остается одной из ведущих и для отечественного здравоохранения [В.М.Жданов и соавт., 1986; С.Н.Соринсон, 1992]. В Российской Федерации ВГА является самым распространенным заболеванием в структуре вирусных гепатитов (ВГ), составляя в разных регионах от 49 до 90% всех случаев ВГ разной этиологии [А.И.Кондрусев, 1990; И.А.Шаханина и соавт., 1990]. Актуальность проблемы ВГА в России обусловлена не только повсеместным распространением и высокими показателями заболеваемости без выраженной тенденции к снижению, но и преимущественным поражением детского населения до 14 лет при отсутствии доступных эффективных средств специфической профилактики [М.И.Наркевич и соавт., 1989].
«Неуправляемость» эпидемического процесса ВГА, отсутствие реальных результатов в снижении заболеваемости с помощью существующей системы противоэпидемических мероприятий, диктуют необходимость внедрения в работу санитарно-эпидемиологической службы системы эпидемиологического надзора за ВГА.
До настоящего времени суждения о закономерностях эпидемического процесса ВГА на конкретных территориях формируются, главным образом, на основании данных официально регистрируемой заболеваемости. Между тем полиэтиологичность группы вирусных гепатитов, а также преимущественно скрытый характер эпидемического процесса за счет стертых, безжелтушных и бессимптомных форм инфекции [Д.Т.Хохлов и соавт., 1988; И.В.Шахгильдян и соавт., 1994; М.ХАкег, 1987], не позволяют установить истинную широту циркуляции вируса ГА среди населения. Преодолеть эти трудности помогает использование специфических серологических методов исследования, которые являются составной и неотъемлемой частью эпидемиологического надзора за ВГА [Л.И.Шляхтенко и соавт., 1991].
Между тем, динамические популяционные серологические исследования при ВГА проводятся весьма ограниченно. В литературе на сегодняшний день практически отсутствуют сведения об особенностях формирования иммунологической структуры к ВГА на конкретных территориях среди различных социально-возрастных групп детского населения. Весьма немногочисленны сведения об изменении иммунологической структуры к ВГА в динамике в разные фазы развития многолетних эпидемических циклов регистрируемой заболеваемости. Не разработаны прогностические критерии
изменения эпидемиологической ситуации, в частности, не установлен «порог иммунных» к ВГА лиц, обеспечивающий защиту детского коллектива от распространения БГА.
Наряду с санитарно-гигиеническими мероприятиями не вызывает сомнений большая значимость мероприятий по повышению невосприимчивости населения к ВГА. Проводимая в настоящее время профилактика ВГА с помощью иммуноглобулина, не дает достаточного эпидемиологического эффекта и, кроме того, имеет ряд недостатков, ограничивающих его широкое, многократное применение [М.А.Горбунов, 1988; К.С.ТаэзороШоз, 1987]. Использование для специфической иммунизации созданной в последние годы отечественной цельновирионной инактивированной вакцины еще труднореализуемо, так как вопрос о промышленном выпуске этой вакцины не решен. Поэтому в сегодняшней ситуации необходим поиск доступных, недорогих, безвредных и эффективных средств неспецифической профилактики ВГА.
Разработать стратегию и тактику сероэпндемиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВГА и обосновать возможность использования в комплексе мероприятий неспецифических средств профилактики среди детей организованных коллективов.
1. Изучить проявления эпидемического процесса ВГА среди населения Перми (1982-1994 гг.) по данным официальной статистики.
2. Изучить широту и интенсивность циркуляции вируса ГА среди различных контингентов населения Перми по результатам серологических исследований.
3. Провести сравнительный анализ и оценку динамики показателей коллективного иммунитета в разные фазы многолетних циклов заболеваемости ВГА среди детей, посещающих учреждения закрытого (детские дома) и открытого (детские комбинаты) типа и разработать критерии предэпидемической диагностики.
4. Обосновать целесообразность использования серологических исследований в эпидемиологической диагностике при купировании очагов ВГА в детских организованных коллективах.
5. Оценить эпидемиологическую эффективность использования неспецифических средств профилактики (дибазола и лейкинферона) в организованных детских коллективах открытого типа.
6. Разработать рекомендации по совершенствованию сероэпидемиологической диагностики в системе эпидемиологического надзора за ВГА.
Научная новизна исследования:
1. Впервые проведена объективная сравнительная оценка интенсивности эпиде-
мического процесса ВГА в организованных детских коллективах открытого и закрытого типов и неорганизованных детей дошкольного возраста в условиях крупного промышленного города по результатам сероэпидемиологических исследований.
2. Научно обоснована приоритетная роль серологического мониторинга в эпидемиологической диагностике при купировании очагов ВГА в детских организованных коллективах разного типа.
3. Впервые на основе динамического наблюдения за иммунологической структурой к ВГА в организованных детских коллективах открытого типа в разные фазы многолетнего цикла разработаны серологические критерии предэпидемической диагностики.
4. Доказана высокая эпидемиологическая эффективность использования неспецифических средств профилактики (дибазола и лейкинферона) в отношении ВГА среди детей организованных коллективов открытого типа.
Практическая значимость работы:
— разработанные направления сочетанного сероэпидемиологического анализа могут с успехом использоваться в эпидемиологическом расследовании очагов ВГА в детских учреждениях различного типа;
— предсезонная дибазолопрофилактика ВГА, проводимая в детских дошкольных учреждениях, существенно снижает интенсивность заболеваемости и ограничивает распространение инфекции и может быть рекомендована в год ожидаемого подъема заболеваемости;
— предложенные прогностические критерии оценки эпидемиологической ситуации обеспечивают принятие обоснованных управленческих решений упреждающего характера.
Материалы настоящих исследований были использованы:
— при подготовке информационного письма «Применение дибазола для профилактики вирусного гепатита А» (Пермь, ¡991);
— при подготовке методического пособия «Эпидемиологический надзор за инфекциями с разным механизмом передачи возбудителя» (Пермь, 1994);
— при подготовке информационного бюллетеня Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ «Использование серологического контроля в эпидемиологической диагностике вирусного гепатита А среди организованного и неорганизованного детства» (Москва, 1995);
— при подготовке информационного письма «Использование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А» (Пермь, 1996);
— результаты работы используются в преподавании эпидемиологии студентам Пермской государственной медицинской академии и врачам на курсах повышения квалификации в процессе лекций и практических занятий.
Основные положения выносимые на защиту.
1. При умеренной интенсивности эпидемического процесса определяющая роль в формировании заболеваемости вирусным гепатитом А принадлежит детям 3-6 лет, посещающим детские дошкольные учреждения открытого типа, уровень заболеваемости которых может быть значительно снижен при профилактическом использовании таких иммуномодуляторов как дибазол и лейкинферон.
2. Популяционкый и коллективный иммунитет, при достижении «порога иммунных» лиц в 35-38%, оказывает регулирующее влияние на заболеваемость вирусным гепатитом А.
3. Серологический контроль, проводимый среди контактных в очагах гепатита А по первому случаю заболевания, обеспечивает раннюю и объективную эпидемиологическую диагностику и дифференцированную тактику при проведении противоэпидемических мероприятий.
Работа выполнена на кафедре эпидемиологии ПГМА (К госрегистрации темы 01900058063).
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на республиканской научно-практической конференции «Вопросы эпидемиологии, иммунологии, диагностики вирусных инфекций» (Свердловск, 1990); на международном симпозиуме по вирусологии (Ростов, 1990); на научно-практической конференции «Экологические аспекты вирусных гепатитов в Пермской области» (Пермь, 1991); на VI Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (Нижний Новгород, 1991); на научной конференции МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского «Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и клиники инфекционных заболеваний» (Москва, 1991); на всесоюзной научной конференции «Профилактическая медицина. Состояние и перспективы» (Ленинград, 1991); на межвузовской научной конференции «Экспериментальная и прикладная иммунология» (Пермь, 1991); на научной конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Пермь, 1991); на научной конференции Пермского НПО «Биомед» (Пермь, 1991); на заседаниях Пермского областного отделения научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1992, 1995); на III Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Суздаль, 1992); на республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций» (Екатеринбург, 1992); на научно-практической конференции к 70-летию санитарно-эпидемиологической службы (Пермь, 1992); на итоговой научной иммунологи-
ческой конференции Пермской медицинской академии (Пермь, 1994).
Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика инфекционных заболеваний» и профессорско-преподавательского состава профильных кафедр Пермской государственной медицинской академии при участии ведущих специалистов санитарно-эпидемиологической службы Пермской области.
Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 16 работах, опубликованных в 1990-1996 гг.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, включая 9 таблиц и 37 рисунков. Указатель литературы содержит 252 источника, из них 193 отечественных и 59 иностранных авторов.
Материалы и методы исследований.
В работе использованы результаты эпидемиологических, серологических, клинических и экспериментальных исследований. Анализ проявлений эпидемического процесса при вирусном гепатите А на территории города Перми проведен на основе данных официальной статистики ПГЦСЭН за 1982-1994 гг. по методикам кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования [В.И.Речкин, Л.И.Лебедев, 1989].
Исследовано 3790 проб сыворотки крови (1989-1993 гг.) детей из учреждений открытого и закрытого типа, неорганизованных детей и взрослых в плановом порядке для изучения состояния коллективного и популяционного иммунитета и по эпидемическим показаниям (в очагах гепатита А, возникших в организованных коллективах разного типа). Сыворотку крови исследовали на наличие анти-ВГА класса ^М (анти-ВГА ^М) и анти-ВГА суммарных (анти-ВГА). Анти-ВГА и анти-ВГА в сыворотке крови определяли методом нммуноферментного анализа с помощью тест-систем производства ГМП «Препарат» (г. Нижний Новгород) в соответствии с «Инструкцией по применению тест-системы иммуноферментной для выявления антител к вирусу гепатита А» и «Инструкцией по применению тест-системы иммуноферментной для определения анти-ВГА класса ^М». Для определения титра анти-ВГА суммарных проводили до-титровку исследуемых положительных сывороток соответственно в разведении 1:1000 и 1:10000. Титром анти-ВГА считали разведение сыворотки, соответствующее 50% блоки-
рующему эффекту процесса связывания конъюгата [С.Г.Марданлы и соавт., 1986].
Оценку профилактической эффективности дибазола и лейкинферона в отношении гепатита А осуществляли в контролируемом эпидемиологическом опыте на примере 407 детей, не болевших ранее гепатитом, из трех детских дошкольных учреждений открытого типа (94 ребенка получали дибазол, 89 детей — лейкинферон и 224 ребенка входили в контрольную группу). Препараты назначали в два цикла: летом — в июне и осенью — в сентябре. Дибазол дети получали в таблетированной форме перо-рально 1 раз в день в течение 10 дней. Лейкинферон вводили путем электрофореза на область бедра 4-5 раз с интервалом 7-10 дней [С.А.Дворецкая, 1989]. Профилактическую эффективность дибазола и лейкинферона определяли на основании сравнения показателей заболеваемости в контрольной группе и группах детей, получавших препараты. Заболевших вирусным гепатитом А в опытных и контрольной группах выявляли с помощью общепринятых клинико-биохимических методов диагностики и по результатам обследования на анти-ВГА класса IgM. Для проведения эпидопыта использован дибазол в таблетированной форме в дозе по 0.002-0.003 г (Пермское производственное объединение «Фармация») и лейкинферон в ампулах — по 10 тыс.единиц (Московский НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалея РАМН).
Статистическая обработка материала и подготовка к печати проведены с использованием IBM PC AT и программных продуктов: деловой графики и электронных таблиц «Microsoft Excel 4.0А», АРМ «Анализ многолетней динамики заболеваемости», АРМ «Анализ годовой (помесячной) динамики заболеваемости», текстового редактора «Lexicon 1.3».
Работа выполнена в комплексе с Московским НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалея РАМН, кафедрами детских инфекций и инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии, учреждениями Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактическими учреждениями города Перми.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Эпидемиологические закономерности вирусного гепатита А при умеренной интенсивности эпидемического процесса
Заболеваемость вирусным гепатитом А в Перми за 1982-1994 гг. выросла почти в 2 раза, а, начиная с 1988 года, превышала показатель по Российской Федерации в 1,5-1,8 раза. Средний многолетний уровень составил 183,0 на 100000 населения (%ооо), что позволило отнести город к территориям с умеренным типом эпидемического процесса.
Рост заболеваемости на протяжении анализируемого периода происходил в основном за счет детей до 14 лет, которые болели в 6 раз чаще взрослых и на долю ко-
торых приходилось около 60% от общего числа заболевших.
Возрастной группой риска заболевания среди населения Перми явились дети 3-6 лет (средний многолетний показатель 839,0%000), которые болели чаще взрослых, детей 1-2 лет и 7-14 лет соответственно в 9,5, 2,6 и 1,9 раз (р 0.05). Вспышечная заболеваемость существенной роли не играла, на ее долю приходилось лишь 0,3% (при среднемноголетнем показателе 0,5 на 100000 населения).
Обращает внимание то, что формирование многолетних циклов происходило, главным образом, за счет колебаний уровня сезонной заболеваемости. В годы циклических подъемов уровень сезонной заболеваемости возрастал в 1,7 раза, по сравнению с годами снижения, в то время как уровень круглогодичной заболеваемости увеличивался лишь в 1,2 раза (р 1:10.000 — — заболеваемость
ветственно. В каждой более старшей возрастной группе, начиная с 7-10 лет, доля иммунного населения увеличивалась и достигала максимальных показателей (68.0+6,6%) в группе 30-39 лет. Колебания анти-ВГА в отдельных возрастных группах свидетельствовали, с одной стороны, о нарастающей инфицированности населения на протяжении жизни, а, с другой — показывали относительную защищенность от заболевания. В связи с этим особый интерес представляет тот факт, что в возрастной группе детей до 14 лет, на которых приходилось до 60% всех зарегистрированных случаев заболеваний ВГА, сохранялась существенная прослойка (около 70%) серонегативных лиц. Особенно эта прослойка была значительна среди детей 1-6 лет (свыше 85%). Сочетанный анализ повозрастной динамики иммуиострукгуры с показателями регистрируемой заболеваемости вирусным гепатитом А в соответствующих возрастных группах населения выявил выраженную обратную зависимость (г = -0,75; р 0.05; при I = 1.1). Процент серо-позитивных среди детей 3-6 лет в детских домах (47.5 ± 4.6%) и доме ребенка (69.2 ± 7.4%) превышал, соответственно в 2,2 и 3 раза (р 0.05; при I = 0.8), что свидетельствовало об одинаковой возможности заражения этой возрастной группы как в детских учреждениях, так и вне их. В то время как заражение детей 1-2 лет чаще происходило в детских дошкольных учреждениях.
Динамические серологические исследования проведенные в двух детских учреждениях открытого типа (детских комбинатах) с учетом 2-легней цикличности выявили значительные колебания иммунной прослойки в разные фазы двухлетнего цикла, что подтверждает гипотезу В.Д.Белякова (1989) о влиянии колебаний иммунитета при гепатите А на формирование цикличности в многолетней динамике заболеваемости.
Циклический подъем регистрируемой заболеваемости происходил на фоне низкой иммунной прослойки — 12.5 ± 1.5%, явно недостаточной в условиях действия фактора «перемешивания» в период переформирования и обновления коллективов. Указанную долю серопозитивных детей в коллективе можно расценивать как неблагополучный прогностический признак. В то время, как циклическое снижение регистрируемой заболеваемости наблюдалось при достижении «порога иммунных» лиц в детских комбинатах, равного 35.1 ± 2.2% (благополучный прогностический признак). При этом в год подъема заболеваемости эпидемический процесс охватывал как ясельные, так и садиковые группы. Однако группой повышенного риска явились дети ясельных групп, что было обусловлено значительным увеличением прослойки восприимчивых за счет приема вновь поступающих детей осенью в период переформирования коллективов. Степень обновления ясельных групп составила 45%, садиковых -около 15%.
Напротив динамические серологические исследования, проведенные в учреждениях закрытого типа (детских домах) в годы низкого и высокого уровня заболеваемости (следует отметить, что четко выраженной цикличности в многолетней динамике заболеваемости детей данного контингента не выявлено), свидетельствовали об отсутствии существенных изменений в общем иммунном статусе этих коллективов — доля серопозитивных составила соответственно 58.1 ± 2.6% и 62.0 ± 2.7% (р > 0.05; при г -0.9). При этом доля лиц с высокими титрами антител за период проведения исследований в учреждениях закрытого типа практически не изменилась и была в целом по детским домам в 2,3-2,4 раза выше доли лиц со средними и низкими (менее 1:10000) титрами, что свидетельствовало о хронической достаточно интенсивной циркуляции вируса гепатита А в данных коллективах. Интенсивная хроническая циркуляция вируса гепатита в детских домах связана с постоянно действующим фактором «перемешивания» за счет высокой степени тесного и продолжительного общения детей разных возрастных групп в помещениях общего назначения (спальнях, учебных классах, столовых, комнатах отдыха).
Таким образом, плановые серологические исследования позволили объективно подтвердить умеренный тип эпидемического процесса ВГА в Перми; вскрыть одну из причин высокой заболеваемости детского населения; объективно подтвердить коллективы эпидемиологического риска заболевания; выявить хроническую циркуляцию вируса ГА в учреждениях закрытого типа (детских домах) и сформулировать прогностические критерии предэпидемической диагностики в учреждениях открытого типа (детских комбинатах). Установлен «порог иммунных» лиц в популяции и коллективе (35.0 — 38.0%), оказывающий регулирующее влияние на заболеваемость вирусным гепатитом А, что и является вторым положением выносимым на защиту.
4. Экстренный серологический контроль в очагах вирусного гепатита А, возникших в детских учреждениях открытого и закрытого типа
Необходимость использования специфических серологических исследований по эпидемическим показаниям обоснована на примере очагов вирусного гепатита А в детских дошкольных учреждениях разного типа (детских комбинатах и доме ребенка).
Определение антител к вирусу гепатита А класса ^М по результатам первого обследования обеспечило объективную оценку истинной величины очага на момент регистрации первого случая заболевания. Очаг гепатита А в одном из детских комбинатов при отсутствии у контактных по группе маркера острого ВГА, был расценен как очаг с единичным случаем заболевания — занос инфекции не получивший распространения. Очаг гепатита А в другом детском комбинате, где анти-ВГА класса ^М были выявлены у 3-х детей из 15 контактных по группе, был расценен как очаг с множественными случаями заболевания, а в дальнейшем как вспышка вирусного гепатита А.
Использование специфического серологического метода обеспечило этиологическое подтверждение гепатита В в очагах, возникших в детских организованных коллективах, а также достоверную диагностическую дифференциацию острых вирусных гепатитов А и В на примере одного из детских дошкольных учреждений, где параллельно со вспышкой вирусного гепатита А наблюдалась вспышка гепатита В.
Для вспышек вирусного гепатита А в детских коллективах характерна низкая манифестность. У подавляющего большинства детей (91.5 — 100%) инфекция протекала в виде труднодиагностируемых клинически стертых, безжелтушных и бессимптомных форм, раннее активное выявление которых возможно было лишь при использовании серологических методов диагностики. В детском комбинате на 1 манифестную форму гепатита А приходилось 11 атипичных форм. В доме ребенка регистрировались только стертые, безжелтушные и бессимптомные формы инфекции. С помощью специфических серологических исследований у 32% заболевших удалось выявить вирусный гепатит А еще в начальные периоды болезни, за 4-20 дней до появления патогномоничных симптомов (биохимических сдвигов или клинических симптомов заболевания).
Использование в целях диагностики только клинико-биохимических тестов приводило к гиподиагностике вирусного гепатита А при вспышках и до 53.2 — 61.1% всех заболевших оставались невыявлеиными. Соотношение зарегистрированных случаев инфекции, выявленных на основании клинико-биохимических тестов, к числу бессимптомных форм, выявленных только на основании обнаружения анти-ВГА класса IgM, составило в детском комбинате 1:1, а в доме ребенка 1:1,6. Истинная интенсивность эпидемического процесса при вспышках, за счет выявления бессимптомных форм инфекции была соответственно в 2 и 2,6 раза выше зарегистрированной заболеваемости в детском комбинате и доме ребенка (р Меньшикова, Марина Геннадьевна
источник
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
Анна Владимировна
Эпидемиологические особенности
вирусного гепатита А в современный период
в условиях мегаполиса
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера».
Научный руководитель:
профессор Мукомолов Сергей Леонидович
Официальные оппоненты:
Пелешок Степан Андреевич — доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра.
Нечаев Виталий Владимирович — доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук.
Защита состоится «21» декабря 2012 года в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д215.002.12 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.
Автореферат разослан « ___ » ноября 2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Иванов Валерий Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Вирусный гепатит А (ГА), по-прежнему, представляет собой серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира (Bell B. et al., 2002). О высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости данной инфекции свидетельствуют: повсеместное распространение, относительно высокий по сравнению с другими острыми вирусными гепатитами уровень заболеваемости, возникновение крупных водных и пищевых вспышек, значительная вовлеченность в эпидемический процесс работоспособного населения, увеличение доли среднетяжелых и тяжелых клинических форм (Постовит В.А., 1996; Галицина Л.Е., 2003; Подымова С.Д., 1998; Ross B.C., 1991; Kyrlagkitsis I. et al., 2002).
Сохраняет свою значимость ГА и на территории Российской Федерации (Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., 2007). С начала официальной регистрации «эпидемического гепатита» в стране отсутствуют территории, где не регистрируются случаи ГА. В последние годы, несмотря на общую тенденцию к значительному снижению уровня заболеваемости, продолжается регистрация вспышечной заболеваемости. Крупная водная вспышка ГА была зарегистрирована в Нижнем Новгороде в 2005 году, когда количество пострадавших составило свыше 3000 (Онищенко Г.Г. и др., 2007). В Санкт-Петербурге в 2005 году была зарегистрирована пищевая вспышка ГА среди персонала сети супермаркетов (Мукомолов С.Л. и др. 2008).
Особенности, которые приобрел ГА в современный период отличают его от инфекции, которая наблюдалась еще 10-20 лет назад. Ранее считалось, что характерной эпидемиологической особенностью ГА является преимущественно высокий уровень заболеваемости среди детского населения (Дунаевский О.А., 1993; Соринсон С.Н., 1998; Тевеленок О.Г. и др., 2000). В последние годы среди заболевших значительно увеличилась доля взрослого населения. Изменения возрастной структуры заболевших могут быть обусловлены особенностями коллективного иммунитета населения, который в последние годы формировался в условиях снижения циркуляции вируса ГА.
Учитывая значительную частоту стертых и бессимптомных форм при ГА, истинная доля скрытых источников инфекции среди населения может оказаться значительной. Это может способствовать активизации эпидемического процесса за счет реализации различных путей передачи вируса, в том числе и контактно-бытового (Шаргородская Е.П., 1996). Однако, в настоящее время эпидемиологическая оценка передачи инфекции в очагах по месту жительства практически не проводится.
Кроме этого, появление публикаций о вспышках ГА среди необычных групп риска, которые были связаны с неестественным для вируса ГА парентеральным путем передачи (Tefanova V.T., 1999; Spada E., 2005), определяет необходимость детального изучения возможности такого пути передачи возбудителя. В России специальных исследований по этому вопросу не проводилось.
Известно, что превалирующим в мире является субгенотип IA вируса ГА (Robertson B. et al., 1992, 2000). По мнению отдельных авторов можно проследить связь генотипа вируса ГА с группой риска. Так, вспышки ГА среди инъекционных наркоманов вызваны в большинстве случаев субгенотипом IIIA (Stene-Johansen K. et al., 1998, 2005). В настоящее время имеются лишь немногочисленные данные о молекулярно-эпидемиологических исследованиях и мониторингу штаммов вируса ГА, циркулирующих в России (Ternovoi et al., 2006, Попова О.Е. и др., 2010).
Цель исследования – установить особенности эпидемического процесса вирусного гепатита А в условиях мегаполиса в современный период.
Задачи исследования.
- Охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса ГА в Санкт-Петербурге в 1980-2011 гг.
- Дать оценку активности передачи инфекции в очагах по месту жительства в годы высокой и низкой заболеваемости ГА.
- Исследовать иммунологическую структуру населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в современный период и сопоставить ее с аналогичными показателями конца 90-х годов прошлого века.
- Изучить частоту выявления антител к вирусу ГА у лиц, использующих инъекционное введение психотропных препаратов.
- Дать молекулярно-эпидемиологическую характеристику циркулирующих в Санкт-Петербурге генетических вариантов вируса ГА.
- Разработать предложения для совершенствования эпидемиологического надзора за гепатитом А.
Научная новизна результатов исследования.
Получены сведения об особенностях эпидемического процесса ГА в условиях современного мегаполиса, выразившиеся в изменении динамики заболеваемости, возрастной структуры заболевших, путей передачи, увеличении распространения вируса ГА в очагах по месту жительства.
Выявлены изменения коллективного иммунитета населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в течение 10-летнего периода, выразившиеся в значительном снижении удельного веса лиц, имеющих защитные антитела.
Показана взаимосвязь иммунологической структуры населения к вирусу ГА и заболеваемости этой инфекцией в различных возрастных группах.
Впервые проведено исследование роли нетрадиционных путей передачи вируса ГА, в частности, в сообществе лиц, употребляющих инъекционные психотропные препараты. Исследование продемонстрировало высокую частоту антител к вирусу в этой группе, значительно превышающую показатель у здорового населения, что позволяет отнести лиц, использующих инъекционные психотропные препараты, к группам с высоким риском инфицирования ГА.
Получено представление о циркулирующих на территории Санкт-Петербурга генотипах вируса ГА в современный период.
Практическая значимость исследования.
Установленные в процессе исследования сведения об особенностях развития эпидемического процесса ГА в современный период позволяют расширить представления специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора и Минздрава Российской Федерации об эпидемиологии ГА. Материалы исследования, демонстрирующие состояние коллективного иммунитета к вирусу ГА населения мегаполиса, активность контактно-бытовой передачи в период низкой интенсивности эпидемического процесса имеют важное значение при планировании и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Молекулярно-эпидемиологические исследования ГА и мониторинг циркулирующих в регионе штаммов вируса ГА важен для выявления изменений в распространении вируса и усовершенствования эпидемиологического надзора за этой инфекцией.
Положения, выносимые на защиту.
- Эпидемический процесс ГА в современный период в условиях мегаполиса приобрел принципиально новые характеристики: значительное снижение интенсивности манифестной заболеваемости, смещение максимальной заболеваемости на более старшие возрастные группы, активная контактная передача в бытовых условиях, формирование необычных для данной инфекции групп риска (в частности, лиц, использующих парентеральное употребление психоактивных препаратов).
- Коллективный иммунитет к вирусу ГА значительно снизился в Санкт-Петербурге, что является серьезной предпосылкой к возникновению вспышек инфекции и широкому распространению ГА.
- В Санкт-Петербурге циркулирует три субгенотипа вируса ГА: IА, IВ и IIIА. Доминирующим типом является субгенотип IА. Эпидемические подъемы заболеваемости ГА в 2000-2001 гг. и 2004 г. могли быть вызваны появлением нового штамма вируса ГА субгенотипа IA, а также появлением новых вирусов ГА, принадлежащих к субгенотипу IIIA.
Личный вклад автора.
Автор лично осуществила следующие исследования: ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА на территории Санкт-Петербурга за период 1980-2011 гг.; анализ карт эпидемиологического расследования очагов ГА по месту жительства и в организованных коллективах в годы высокой и низкой интенсивности эпидемического процесса; анализ структуры путей передачи вирусов ГА по результатам эпидемиологического обследования очагов; анализ информации о частоте выявления антител к вирусу ГА (анти-ВГА) среди различных групп населения, в том числе лиц, использующих парентеральное употребление психоактивных препаратов; анализ информации о генетических вариантах вируса ГА, выделенных в Санкт-Петербурге.
Автором лично проводились: систематизация информации, статистическая и компьютерная обработка, графическое отображение результатов исследования. Вклад автора в сбор статистического материала – 100%, в проведение экспертной оценки – 90%, в обработку материала – 95%, в обобщение и анализ результатов исследования – 95%.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2009 г.; Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями», Санкт-Петербург, 18-20 мая 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А», Москва, 08 июня 2010 г.; заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, ФГУН «НИИЭМ имени Пастера» Роспотребнадзора, Санкт-Петербург, 19 октября 2010 г.; X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 12-13 апреля 2012 г.; XIV Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, Шанхай, КНР, 22-25 июня 2012 г.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования были использованы при разработке дополнительных мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора за ГА при подготовке методических указаний МУ 3.1.2837-11 «Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А», утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28 января 2011 г. Методические указания внедрены в работу специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора Российской Федерации, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также используются специалистами различных организаций здравоохранения.
Результаты исследования, изложенные в диссертации, использованы при подготовке аналитических обзоров «Вирусные гепатиты в Российской Федерации» 7, 8 выпуск, 2009, 2011 гг.; справочников «Вирусные гепатиты в Российской Федерации», 2009-2010 гг.
Аналитические данные по теме диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ медицины ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 88 работ отечественных и 285 зарубежных авторов, а также приложения. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и включает 28 таблиц и 46 рисунков.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФБУН НИИЭМ имени Пастера на 2006-2010 годы «Анализ движущих сил эпидемического процесса», номер государственной регистрации 01.2007-01437, и на период 2011-2015 годы «Оптимизация эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами», номер государственной регистрации 01201151545.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для достижения цели и решения задач научного исследования были использованы методы и материалы, представленные в таблице 1.
1. Анализ многолетней динамики заболеваемости ГА.
2. Оценка внутригодовой динамики заболеваемости.
3. Анализ возрастной и половой структуры больных ГА.
4. Анализ формирования очагов ГА в годы высокой и низкой заболеваемости. Изучение возрастно-половой структуры больных из множественных очагов, анализ внутриочаговой передачи инфекции.
1. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА в Санкт-Петербурге в 1980-2011 гг.
2. Оценка очаговости ГА в 2004 г. и 2006-2010 гг. с помощью стандартных методических приемов, включая определение доли множественных очагов; расчеты индексов очаговости и т.д.
1.1. Ежегодные и ежемесячные отчетные формы государственной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (формы №№ 1, 2) за период 1995-2011 гг.; 208 отчетных форм.
1.2. Объяснительные записки органов и учреждений Роспотребнадзора Санкт-Петербурга об инфекционной заболеваемости к годовым отчетным формам № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за период 1995-2011 гг.; 16 записок.
1.3. Информационно-аналитические материалы Северо-Западного регионального научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами ФБУН НИИЭМ им. Пастера по заболеваемости вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге в 1980-2011
1.4. 32 257 регистрационных карт инфекционного больного (ГА), форма 60/у «Журнал учета инфекционных заболеваний» — (Ф.60/у).
1.5. Материалы обследования 5634 очагов ГА, сформированных в 2004 г. и 1978 очагов, образовавшихся за период 2006-2010 гг., изучено 1250 карт эпидемиологического обследования очагов ГА (форма № 357у).
2.1. Исследование иммунологической структуры населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в современный период и сопоставление ее с аналогичными показателями конца 90-х годов прошлого века.
2.2. Оценка влияния коллективного иммунитета к вирусу ГА на уровень заболеваемости.
2.1. Сравнительный анализ иммунологической структуры населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в 1999 и 2009 гг.
2.2. Корреляционный анализ показателей частоты анти-ВГА и заболеваемости ГА в отдельных группах населения.
2.1. Лабораторно обследовано на наличие антител к ВГА в 2008-2009 гг. 903 человека. Сыворотки крови получены от лиц различного возраста, пола и социальной принадлежности (пациенты соматических взрослых и детских стационаров)
2.2. Результаты аналогичного тестирования населения (1000 сывороток), проведенного в 1999 г. (материалы лаборатории вирусных гепатитов ФБУН НИИЭМ им. Пастера).
3. Оценка частоты выявления маркеров перенесенного ГА у лиц, злоупотребляющих инъекциями психотропных препаратов.
3.1. Исследование иммунологической структуры к вирусу ГА в группе лиц, злоупотребляющих инъекциями психотропных препаратов.
3.2. Сравнительный анализ показателей частоты анти-ВГА у этих лиц с таковыми у всего населения этих же возрастных групп.
Лабораторно обследовано на наличие антител к ВГА в сыворотках крови в 2008-2009 гг.:
— 200 пациентов наркологических диспансеров 5 районов города и городской наркологической больницы с документированным подтверждением инъекционной наркомании в возрасте 14-29 лет.
— 300 пациентов аналогичных возрастных групп с острыми неинфекционными заболеваниями и травмами, не имеющих в анамнезе фактов использования инъекционных психотропных препаратов (контрольная группа).
4. Молекулярно-эпидемиологическая характеристика циркулирующих в Санкт-Петербурге генетических вариантов вируса ГА.
Сравнительный анализ изолятов вируса ГА, выделенных в Санкт-Петерубрге в 1997-2009 гг.
Всего были изучены изоляты РНК вируса ГА из 24 образцов фекалий, 315 сывороток крови от больных с лабораторно подтвержденным ГА (позитивный тест на анти-ВГА IgM в ИФА) и 15 проб сточной воды из канализационных коллекторов.
Все сыворотки крови для проведения анализа иммунологической структуры исследованы в лаборатории вирусных гепатитов ФБУН НИИЭМ имени Пастера на наличие анти-ВГА методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы производства компании «Вектор-Бест» (Новосибирская область, Россия), а также компьютеризированного считывающего вертикального спектрофотометра Reader 680 (Bio-Rad Laboratories, США) совместно с ведущим научным сотрудником к.б.н. Железновой Н.В. и м.н.с. Синайской Е.В.
Молекулярно-биологические исследования проводились в лаборатории вирусных гепатитов ФБУН НИИЭМ имени Пастера совместно с ведущим научным сотрудником к.б.н. Железновой Н.В. и коллегами из лаборатории вирусных вакцин Института национального здоровья и благополучия Финляндии M.Kontio, Irja Davidkin.
Статистическая обработка результатов проведенных эпидемиологических исследований выполнена с использованием электронно-вычислительной техники, компьютерного программного обеспечения пакета MS Office. Применялись универсальные методы статистической обработки данных, в том числе расчеты многолетней тенденции, темпов роста и снижения (прироста и убыли), корреляционный анализ, оценка статистической достоверности с использованием критерия Стьюдента, а также ряд оригинальных приемов: сравнительный анализ показателей заболеваемости в различных возрастных группах, изучение особенностей формирования очагов в годы высокого и низкого уровней заболеваемости, оценка иммунологической структуры населения к вирусу ГА, картографические исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ данных показал, что эпидемический процесс ГА в современный период в условиях мегаполиса приобрел принципиально новые характеристики, выразившиеся в первую очередь в значительном снижении интенсивности манифестной заболеваемости. В течение 30-летнего периода наблюдений заболеваемость ГА в Санкт-Петербурге имела общую тенденцию к снижению; показатель заболеваемости в 2011 году (3,3 на 100 тысяч) в сравнении с показателем 1980 года (123 на 100 тысяч) снизился почти в 40 раз.
Динамика заболеваемости ГА в Санкт-Петербурге до 1994 года была синхронна с общероссийской. Начиная с 1994 года, Санкт-Петербург отличается неблагоприятными показателями с превышением заболеваемости в сравнении с общероссийским уровнем в 2-4 раза.
Санкт-Петербург, являясь административным центром Северо-Западного Федерального округа, оказался под влиянием меняющейся эпидемиологической ситуации на территории округа, вероятно, в связи с усилением миграционных и прочих социально-значимых процессов.
По уровню заболеваемости ГА в период 1980-2010 гг. Санкт-Петербург занял 2-е ранговое место среди прочих субъектов округа. Средний показатель заболеваемости в городе за 30 лет наблюдений (98 на 100 тысяч) оказался в 1,5 раза ниже максимального показателя в округе (155 на 100 тысяч). При этом в 80-е и 90-е годы прошлого века городской показатель был далек от максимальных значений: 115 и 109 на 100 тысяч, соответственно, при максимальных показателях в округе 314 на 100 тысяч в Архангельской области и 165 на 100 тысяч в Ленинградской области. А в течение первого десятилетия нового тысячелетия в городе отмечался значительный подъем заболеваемости в сравнении с прочими территориями округа. Таким образом, за 30-летний период город переходил из категории благополучных в неблагоприятные по уровню заболеваемости ГА.
Многолетняя динамика заболеваемости в Санкт-Петербурге оказалась синхронной с заболеваемостью в Ленинградской области, что, по-видимому, связано с близостью расположения и общностью влияния природно-климатических факторов. При этом интенсивность эпидемического процесса до 2000 года более выражена в области. В последующие годы наблюдения, напротив, подъемы заболеваемости в городе оказались более выражены, чем в области: так, в 2004 году городской показатель (123 на 100 тысяч) в 2 раза превысил показатель Ленинградской области (71 на 100 тысяч). В течение последних 5 лет показатели заболеваемости в городе и области практически не отличались.
Современный ГА характеризуется значительным снижением заболеваемости детей до 14 лет включительно: заболеваемость детского населения в городе с 1980 года снизилась в 60 раз и в 2011 году составила 6,5 на 100 тысяч.
Социально-экономические изменения, произошедшие в стране с начала 1990-х гг., выразившиеся в демографических показателях, отразились и на показателях заболеваемости ГА. В связи со спадом общей рождаемости количество детей резко сократилось.
Анализ заболеваемости детей и всего населения Санкт-Петербурга в 1980-2005 годах, показывает, что показатели заболеваемости детского населения всегда превышали показатели заболеваемости всего населения. Начиная, с 2006 года показатели заболеваемости всего населения и детей не имеют существенных различий.
Повозрастные показатели заболеваемости ГА претерпели значительные изменения в течение всего периода наблюдения. В конце 1990-х годов максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в возрастных группах 11-14 и 15-19 лет, в 2000-2010 гг. – в группах 15-19 и 20-29 лет. В целом, максимальные уровни заболеваемости в последние 20 лет сместились на более старшие возрастные группы: 15-19 и 20-29 лет (рис. 1). В связи с широким вовлечением в эпидемический процесс ГА населения работоспособного возраста увеличилась социально-экономическая значимость инфекции.
Соотношение лиц мужского и женского пола среди заболевших ГА в каждой возрастной группе не выявило значимого преобладания того или иного пола. Таким образом, половая принадлежность и связанные с ней поведенческие риски не оказывают влияния на проявления эпидемического процесса ГА за все годы наблюдения.
Сезонные проявления ГА, возможно, в связи со снижением общей интенсивности эпидемического процесса в последние годы, становятся все менее выражены. Вместе с тем, в современный период сохраняется типичная для ГА осенне-зимняя сезонность. Подъемы заболеваемости начинаются в конце летнего периода, а спад заболеваемости приходится на начало следующего года. Уровни заболеваемости и её помесячное распределение среди детей и взрослых практически не отличаются.
В результате анализа особенностей формирования бытовых очагов ГА в годы высоких уровней заболеваемости в городе (2004-2005 гг.) и в период низкой активности эпидемического процесса (2006-2010 гг.) установлено, что формирование очагов с 2 и более случаями остается стабильно высоким.
Удельный вес множественных очагов в сумме всех очагов по месту жительства в 2004 году составил 11,4 %, в 2006-2010гг. – 7 % (рис. 2). Индекс очаговости в годы высокой заболеваемости ГА (2,31) оказался практически таким же, как аналогичный показатель в период низкой интенсивности эпидемического процесса (2,44).
В структуре заболевших из множественных очагов наибольшую долю как в 2004 г., так и в 2006-2010 гг. заняли лица 20-29 лет (19,74 и 27,0 % соответственно) и 30-39 лет (19,95 и 17,53 % соответственно).
За все годы наблюдений возникло несколько видов множественных очагов: очаги с 2-6 случаями одновременно (в течение 1-7 дней) возникших заболеваний; очаги с последовательно возникшими заболеваниями, т.е. с распространением инфекции по типу «эстафеты»; сочетанные виды очагов, в которых комбинировались два предыдущих варианта (одновременно возникшие случаи заболеваний становились вероятными источниками инфекции для остальных контактных в пределах бытового очага, либо от предполагаемого источника инфекции в пределах инкубационного периода одномоментно выявлялись вторичные случаи заболеваний). Наиболее распространенными типами очагов в 2004, 2006-2010 гг. оказались очаги с последовательно возникшими заболеваниями (54,4 и 61,07±4,2 % соответственно).
Очаги с последовательным выявлением заболевших формировались по нескольким вариантам. В 2004 году передача инфекции от взрослого к взрослому имела место в 56,3 % очагов; передача инфекции между детьми состоялась в 4,6% очагов; в 22,4 % — первым заболевшим в очаге был взрослый, в 16,7 % первым заболевшим в очаге был ребенок.
Внутриочаговая передача инфекции в 2006-2010 гг. распределилась следующим образом: в 66,3 % очагов имела место передача от взрослого к взрослому, в 2,5 % состоялась передача инфекции между детьми, в 31,3 % предполагаемым источником выступал либо взрослый, либо ребенок.
Таким образом, активность контактно-бытовой передачи инфекции сохраняется независимо от общей интенсивности эпидемического процесса, что, в первую очередь, свидетельствует о недостаточной эффективности противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах. В очагах по месту жительства взрослые как предполагаемые источники инфекции не уступают больным детям в активности передачи инфекции во все годы наблюдений. В современный период роль взрослого населения в распространении вируса ГА является доминирующей.
Выявлены изменения коллективного иммунитета населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в течение 10-летнего периода, выразившиеся в значительном снижении удельного веса населения, составляющего защитную иммунную прослойку в отношении ГА.
В целом анти-ВГА были выявлены в 293 сыворотках из 903 образцов, полученных в 2009 году (32,5±1,6 %). Соответствующий показатель в 1999 году составлял 60,2±1,5 %, т.е. за 10-летний период число иммунных к вирусу ГА уменьшилось почти в 2 раза (p 0,05). Сопоставления показателей частоты анти-ВГА у наркопотребителей и лиц контрольной группы в зависимости от пола обследованных не выявили существенных различий. Таким образом, половая принадлежность, как фактор дополнительного риска при гепатите А, не оказывает влияния на инфицирование вирусом ГА. Это означает, что у мужчин и женщин имеются одинаковые рисковые поведенческие реакции.
Показатели анти-ВГА в зависимости от длительности наркопотребления распределились следующим образом: до 3-х лет – 56,0±7,0%, 4-8 лет – 54,7±6,2%, 9 лет и более – 62,8±5,0%. Показатели во всех группах наркопотребителей, различающихся по длительности применения инъекционных психотропных препаратов, значительно превышают частоту анти-ВГА в контрольной группе. Из этого следует, что уже на начальных этапах наркопотребления эти лица подвергаются очень высокому риску заражения вирусом ГА.
При сопоставлении полуколичественных показателей концентрации антител по отношению S/c оказалось, что у анти-ВГА позитивных лиц, использующих инъекционные психотропные препараты, этот показатель составил 5,6 и достоверно превосходил соответствующее значение у лиц контрольной группы – 3,9 (p
Вместе с тем, в Санкт-Петербурге циркулировали несколько штаммов вируса ГА субгенотипа IA и они группировались отдельно. Выделенные в 1997-1998 гг. и 2006-2009 гг. в Санкт-Петербурге штаммы вируса ГА (годы с низкой заболеваемостью ГА) группируются отдельно от штаммов, выделенных в 2000-2001 г. и 2004 г. (годы с высокой заболеваемостью ГА).
Кроме того, все изоляты из образцов фекалий в 1997-2000 гг. принадлежали к субгенотипу IA, также как изоляты из проб сточной воды, в то время как все изоляты вируса из сывороток крови, собранные после 2000 г., относились к субгенотипам IA, IB или IIIA.
Выявлено существенное увеличение доли изолятов вируса ГА субгенотипа IIIA в 2001-2009 гг. (7,9%) по сравнению с 1997-2000 гг. (не обнаруживался).
Установлено, что изоляты вируса субгенотипа IB имели египетское происхождение, что обусловлено привозными случаями ГА.
В 2001 году от нескольких больных ГА в Санкт-Петербурге был впервые выделен штамм субгенотипа IIIA. Четыре штамма вируса ГА, выделенные из сывороток инъекционных наркоманов в 2001 г., образовывали кластер в пределах субгенотипа IIIA, в то время как другие четыре изолята, выделенные от больных из этой группы риска, принадлежали к субгенотипу IA. Один изолят вируса ГА, который был получен из сыворотки больного, не принадлежащего к группе инъекционных наркоманов, также относился к субгенотипу IIIA. Важно отметить, что изоляты субгенотипа IIIA после 2001 г. вновь были обнаружены и в 2004 г., что совпало с ростом заболеваемости ГА в Санкт-Петербурге. В дальнейшем изоляты этого субгенотипа также выявлялись и в 2009 г.
Таким образом, эпидемические подъемы заболеваемости ГА в 2000-2001гг. и 2004 г. могли быть вызваны появлением нового штамма вируса ГА субгенотипа IA, а также появлением новых вирусов ГА, принадлежащих к субгенотипу IIIA.
1. Эпидемический процесс ГА в Санкт-Петербурге приобрел принципиально новые характеристики. На фоне значительного снижения его интенсивности произошло изменение возрастной структуры заболевших. За 30-летний период наблюдений (1980-2011 гг.) заболеваемость ГА в городе снизилась в 40 раз и в 2011 году достигла минимального значения, составив 3,3 на 100 тысяч. В этот же период заболеваемость детей до 14 лет снизилась в 60 раз и в 2011 году составила 6,46 на 100 тысяч. В целом, максимальные показатели заболеваемости сместились на более старшие возрастные группы: 15-19 и 20-29 лет.
2. В условиях бытового общения наблюдается активная передача вируса ГА. Удельный вес множественных очагов в сумме всех очагов по месту жительства в 2004 году (год высокой заболеваемости) составил 11,4 %, в 2006-2010 гг. (годы низкой заболеваемости) – 7 %. Индекс очаговости в годы высокой заболеваемости ГА (2,31) оказался практически таким же, как аналогичный показатель в период низкой интенсивности эпидемического процесса (2,44).
3. В структуре заболевших из множественных очагов наибольшую долю как в 2004 г., так и в 2006-2010 гг. заняли лица 20-29 лет (19,74 и 27,0 % соответственно) и 30-39 лет (19,95 и 17,5 % соответственно). Наиболее распространенными типами очагов в 2004, 2006-2010 гг. оказались очаги с последовательно возникшими заболеваниями, т.е. с распространением инфекции по типу «эстафеты» (54,4 и 61,07 % соответственно). Внутриочаговая передача инфекции за все годы наблюдения в большинстве случаев состоялась от взрослых (56,3 и 66,3 %).
4. Установлено снижение коллективного иммунитета к вирусу ГА во всех возрастных группах населения Санкт-Петербурга почти в 2 раза в течение 10-летнего периода (1999-2009 гг). В 2009 г. анти-ВГА были выявлены лишь у 32,5±1,6% обследованных, тогда как в 1999 г. соответствующий показатель составлял 60,2±1,5 %.
|
| © 2011 www.dissers.ru — «Бесплатная электронная библиотека» Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам. источник |