Дезинтоксикационная терапия при вирусном гепатите

Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием, но прежде всего это выведение из организма токсичных субстанций. Этот вид лечения может проводиться с использованием внутренних ресурсов организма — интракорпоральная дезинтоксикационная терапия (ИД), удаления содержимого с последующим очищением полости желудочно-кишечного тракта, либо путем очищения крови вне организма — экстракорпоральная дезинтоксикационная терапия (ЭД).

Интоксикация — неспецифическая реакция организма на действие различных по происхождению токсинов, различающаяся относительным динамическим равновесием и определенной стабильностью во времени. Эта реакция представлена комплексом защитно-приспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма.

Токсикоз — неспецифическая, извращенная реакция организма на действие микробных токсинов и вирусов. В генезе токсикоза большую роль играет самоповреждение организма вследствие быстрого перехода приспособительных реакций в патологические.

К специфической дезинтоксикационной терапии относится этиотропная антитоксическое лечение (иммуннолечение, применение антидотов). Неспецифическими методами ИД являются ИТ, стимуляция активности ферментных систем, обеспечивающих связывание и метаболизм токсичных веществ внутри организма, и восстановление функции собственных органов и систем детоксикации (печени, почек, легких, кишечника, ретикулоэндотелиальной системы).

Если повреждение органов и систем столь значительно, что организм не может справиться с нарастающей токсемией, прибегают к методам экстракорпоральной дезинтоксикационной терапии.

К ним относятся диализ, фильтрация, аферез, сорбция и электрохимическое воздействие на кровь.

Симптомокомплекс интоксикации включает изменения функций ЦНС (нарушения психомоторной активности, сознания), цвета кожи (различные проявления ухудшения периферического кровообращения), нарушения сердечно-сосудистой системы (бради- и тахикардия, уровень АД) и функции ЖКТ (парез кишечника).

Поскольку синдром интоксикации обусловлен экзо- и эндогенными факторами, его коррекция включает 2 взаимосвязанные составляющие — этиотропное и патогенетическое лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

В комплексном лечении больных с тяжелыми вирусными инфекциями используются противовирусные средства, в частности иммуноглобулины — сандоглобин, цитотект, отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения, а также другие препараты (виролекс, ацикловир, рибавирин, реаферон, интрон-А и др.).

При бактериальных инфекциях применяются антибиотики.

К этиотропному лечению с токсическим синдромом следует отнести применение гипериммунных компонентов. Кроме широко известных антистафилококковой плазмы и иммуноглобулинов, противодифтерийной сыворотки, в настоящее время с успехом применяется плазма — антименингококковая, антипротейная, антиэшерихиозная и др., титрованная с помощью введения донорам анатоксинов. Эффективны также специальные антитоксические сыворотки — противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, которые являются основой лечения больных экзотоксическими инфекциями.

[7]

разведение крови (гемодилюция),
восстановление эффективного кровообращения,
ликвидация гипоксии,
восстановление и поддержка функции собственных органов детоксикации.

Разведение крови (гемодилюция) уменьшает концентрацию токсинов в крови и во внеклеточном пространстве. Увеличение ОЦП способствует раздражению барорецепторов сосудистой стенки и правого предсердия, стимулирует мочеотделение.

Восстановление эффективною кровообращения обеспечивается введением электролитов или коллоидных препаратов волемического действия — плазмозаменителей.

При I степени дефицита ОЦП вводят жидкость (плазмозаменители) из расчета 7 мл/кг, при II степени — 8-15 мл/кг, при III — 15-20 мл/кг и более в течение первых 1-2 часа лечения, причем при легкой степени дефицита ОЦП весь объем можно вводить внутрь, при среднетяжелой и тяжелой — частично внутривенно капельно или струйно. Улучшению периферического кровообращения способствует введение реопротекторов (реополиглюкин), препаратов дезаггрегирующего действия и спазмолитиков (трентал, компламин, эуфиллин с никотиновой кислотой и др.), дезагрегантов (курантил в дозе 1 -2 мг/кг, аспирин в дозе 5 мг/ кг в сутки), ингибиторов тромбина (гепарин, антитромбин III — АТ III).

В последующем поддержание гемодинамики обеспечивается постоянным введением жидкости внутрь и (или) внутривенно с учетом продолжающихся потерь и объема пищи (принципы расчета объемов см. в разделе 2.4), а водного баланса — инфузией в течение 1 сут и более базового раствора или с помощью энтерального введения жидкости. В первые дни лечения у детей грудного возраста, новорожденных, находящихся в бессознательном состоянии, жидкость и пищу можно вводить через назогастральный зонд порциями (дробно) или непрерывно капельно.

Ликвидация всех видов гипоксии с помощью оксигенации при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе в пределах 30-40 об. %. Кислородотерапия осуществляется в кислородных палатках, под тентом, через назофарингеальный зонд, носовые канюли, кислородную маску, ее продолжительность определяют с помощью пульсоксиметрии, определения газов. При токсикозе назначают ИВЛ, при тяжелой анемии вводят эритроцитную массу. О насыщении гемоглобина кислородом и восстановлении сродства гемоглобина к кислороду свидетельствуют нормализация параметров КОС, снижение температуры тела.

Гипербарическая (ГБО) и мембранная (МО) оксигенация являются эффективными дополнительными методами лечения последствий гипоксических повреждений, но могут применяться и в период критического состояния, развившегося на фоне респираторного дистресс-синдрома или полиорганной недостаточности. ГБО обычно проводят с постепенно возрастающим давлением кислорода до 0,5-1,0 АТИ (1,5- 2,0 АТА); всего 5-10 сеансов ежедневно или (чаще) через день.

Восстановление и поддержание собственной системы детоксикации организма (в первую очередь функций печени, почек и РЭС), что зависит от качества центральной и периферической гемодинамики, обеспечения организма жидкостью (водой).

Простой и объективный показатель эффективной детоксикации — объем суточного или почасового диуреза, поскольку до 95 % гидрофобных токсинов выводится с мочой, а клиренс этих веществ соответствует скорости клубочковой фильтрации (большинство токсинов не реабсорбируются в почечных канальцах). В норме суточный диурез составляет от 20 мл/кг у детей старшего до 50 мл/кг — грудного возраста, почасовой — соответственно 0,5-1,0 и 2,0-2,5 мл/кг.

Суммарный объем жидкости с интоксикацией, как правило, не превышает ФП; только при интоксикации особой тяжести и отсутствии ОПН возможно его увеличение до 1,5 ФП. В 1-е сутки у детей первых месяцев жизни, с наличием гипотрофии, пороков сердца, больных пневмонией, суммарно вводят жидкости не больше 80% ФП, затем — около 1,0 ФП.

Для стимуляции диуреза можно добавлять лазикс (фуросемид) в дозе 0,5-1,0 мг/кг однократно внутрь или внутривенно, а также использовать препараты, улучшающие микроциркуляцию крови в почках: эуфиллин (2-3мг/кг), никотиновую кислоту (0,02 мг/кг), трентал (до 5 мг/кг в сутки), допамин в дозах — 1-2 мкг/кг-мин) и т.д.

Оральная дезинтоксикационная терапия заключается в назначении кипяченой воды, столовой минеральной воды, чая, ягодных или фруктовых отваров. Детям грудного возраста и новорожденным возможно введение жидкости через назогастральный зонд дробно или непрерывно капельно.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации: при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 ч, при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 ч (до 8 ч), а остальную часть — до конца 1-х суток (медленно), при III степени 70-90% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение 1-х суток, далее — в зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств.

При тяжелой интоксикации и отсутствии истинной ОПН мощным средством является метод форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 ФП в сочетании с лазиксом (разовая доза 1-2 мг/кг), маннитолом (10 % раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Форсированный диурез применяется преимущественно у детей старшего возраста; в 1-е сутки обычно они не получают еды, для усиления эффекта осуществляется желудочный и кишечный лаваж.

Форсированный диурез чаще проводится с использованием внутривенных инфузий (если позволяет состояние больного, возможна пероральная водная нагрузка) со средней скоростью 8-10 мл/(кг-ч). Используют гемодилютанты кратковременного действия (раствор Рингера или другие официнальные смеси электролитов в сочетании с 5 или 10 % раствором глюкозы). Для удержания необходимого ОЦП и обеспечения микроциркуляции с помощью умеренной гемодилюции (разведения крови) показаны кровезаменители: реополиглюкин 10 мл/кг-сут) и по показаниям белковые препараты — 5-10% раствор альбумина в дозе 10 мл/(кг-сут). Если не происходит желаемого увеличения диуреза, используют диуретики (лазикс в суточной дозе 1-З мг/кг).

По окончании форсированного диуреза контролируют содержание электролитов и гематокрит с последующей компенсацией обнаруженных нарушений.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при нарушении функции почек.

Для усиления эффекта парентеральной дезинтоксикационной терапии используются препараты, обладающие очищающими свойствами: гемодез, реоглюман (раствор реополиглюкина, содержащий глюкозу и маннит в 5 % концентрации), альбумин назначается только при гипоальбуминемии

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

источник

Учитывая высокий уровень заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности, лечение вирусного гепатита В приобретает важное медицинское и социально-экономическое значение. Вирусы, вызывающие гепатиты В, С и D, становятся причиной развития грозных осложнений — хронических гепатитов, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Эрадикация (полное уничтожение вирусов), приостановка прогрессирования заболевания и снижение риска развития осложнений — основная цель лечения хронических гепатитов.

Сегодня эффективная специфическая терапия гепатита В отсутствует. Интерферон альфа является единственным препаратом с доказанной эффективностью. Стойкий ответ на его применение достигается у 25 — 40% больных с хроническими формами гепатита В. Для лечения используются противовирусные препараты аналоги нуклеозидов. Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью.

Лечение вирусного гепатита В является достаточно агрессивным и сопровождается целым рядом побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения врачей, имеющих достаточно высокий опыт ведения таких больных. Стоимость лечения крайне высока. Не все пациенты в состоянии приобретать дорогостоящие препараты зарубежного производства на весь курс лечения.

Рис. 1. Желтушная фаза вирусного гепатита.

При удовлетворительном состоянии или средней тяжести лечение больных гепатитом В можно проводить в домашних условиях. Постельный режим назначается до улучшения самочувствия. Отказ от алкоголя и сбалансированное достаточно калорийное питание (стол № 5 или 5а) являются обязательным условием успешного излечения. При упорной анорексии больному показано введение растворов глюкозы, электролитов и витаминов.

При тяжелом течении гепатита больные полежат госпитализации. Актуальными и обязательными являются проведение в острый период следующих мероприятий:

Дезинтоксикация проводится от простого увеличения суточного объема потребления жидкости (минеральная вода) до внутривенной терапии 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, гемодеза и его аналогов, кристаллоидных растворов под контролем диуреза. Форсированный диурез применяется при развитии острой печеночной энцефалопатии.

Энтеросорбенты применяются с целью связывания и вывода из кишечника токсинов. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Лактофильтрум, Фильтрум-СТИ, Энтеросгель, Полифепан, Дюфалак, Нормазе и др.

Гепатопротекторы путем препятствия разрушения клеточных мембран и стимуляции регенерации гепатоцитов оказывают положительное влияние на функционирование печени. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Гептрал, Фосфоглив, Рибоксин, Хофитол, Легалон, Карсил, Дипана и др.

Показано назначение препаратов группы глутоксима (Глутоксим), моделирующие тиоловый обмен в клетках печени, от которого зависят генетические и метаболические тканевые процессы. Иммуномодулирующим и гепатопротективным действием обладает Моликсан.

Глюкокортикоиды применяются в случае обострений заболевания, протекающих с аутоиммунным компонентом. К их назначению необходимо подходить с осторожностью из-за высокого риска хронизации процесса.

При повышенной кровоточивости и кровотечениях, причиной которых является нарушение системы свертывания крови, применяются противогеморрагические препараты и ингибиторы протеаз.

В случае развития холестатического варианта течения гепатита В назначаются препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк, Уросан). При нормализации цвета мочи и стула назначаются желчегонные препараты растительного происхождения.

В ряде случаев положительный эффект дают дуоденальные зондирования и плазмаферез. При фульминантном гепатите (самая тяжелая форма гепатита) требуется срочная госпитализация больного в медицинский специализированный центр, где производится трансплантация печени.

После выписки из стационара больному рекомендуется ограничение физических нагрузок, исключение занятиями разными видами спорта, перевод на легкий физический труд. Сроки ограничения устанавливаются врачом индивидуально.

Рис. 2. «Печеночные» ладони — признак хронизации вирусного гепатита.

Причиной повышенной кровоточивости является нарушение системы свертывания крови, что связано со снижением основных функций печени в результате заболевания.

Численность больных хроническим вирусным гепатитом В на Земле составляет более 400 млн. человек (1/3 всего населения). Диагноз хронического гепатита устанавливается не ранее, чем после 6 месяцев от начала болезни. Следует учитывать, что 30 — 40% больных хроническим гепатитом в прошлом не переносили манифестную форму острого гепатита В. Конечной целью лечения заболевания является повышение качества и продолжительности жизни больного, что достигается путем остановки прогрессирования гепатита (подавление репликации вирусов), предупреждение развития цирроза печени, декомпенсации органа и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Переход острого гепатита в хроническую форму требует проведения противовирусного лечения. В периоды обострений лечение дополняется средствами патогенетической терапии (см. Лечение острого гепатита В).

При лечении хронического гепатита В используются:

Препараты группы интерферонов: интерферон (ИФН) и пегилированный (продленного действия) ИФН (пег-ИФН).
Аналоги нуклеозидов (нуклеозидные: Ламивудин, Энтекавир, Телбивудин, Фамцикловир и нуклеотидные: Тенофовир, Адефовир).
Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью.

Противовирусное лечение гепатита В показано лицам с подтвержденной активностью инфекционного процесса, что доказывается наличием ДНК вируса в сыворотке крови, степенью активности АЛТ и тяжестью поражения печени с учетом возраста больного, его состоянием здоровья, внепеченочных проявлений инфекции и семейного анамнеза по риску развития цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы.

Маркеры активности инфекционного процесса:

Показаниями к лечению хронического гепатита В является обнаружение маркеров репликации вирусов: уровень ДНК HBV в сыворотке крови более 2000МЕ/мл, появление HbeAg и Анти-Hbe IgM.
Наличие выраженного воспалительно-некротического процесса и/или умеренно выраженного фиброза, выявляемых по результатам биопсии.
Активность АЛТ, превышающей верхнюю границу нормы. В случае наличия вышеперечисленных первых 2-х параметров лечение начинается даже при нормальных показателях АЛТ.

Абсолютными противопоказаниями к проведению противовирусной терапии являются беременность, алкоголизм, продолжение употребление наркотиков, заболевания системы крови и наличие аутоиммунных заболеваний у пациента.

HBе-негативный гепатит характеризуется невысоким уровнем активности трансфераз и ДНК HBV в сыворотке крови. Как правило, такие больные не подлежат противовирусной терапии. Их лечение направлено на предупреждение обострений, для чего используются диета и препараты патогенетической терапии.

Рис. 3. На фото вирусные частицы HBV.

Интерфероны являются гликопротеиновыми цитокинами, обладающими противовирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. Они продуцируются клетками иммунной системы в ответ на антигены вирусов, замедляют и останавливают их репликацию. Под воздействием интерферонов увеличивается экспрессия антигенов HLA I класса (главный комплекс гистосовместимости) на поверхности клеток, стимулируется созревание цитотоксических Т-клеток, усиливается активность натуральных киллеров — NK-клеток. Есть данные, что под воздействием интерферонов замедляется процесс фиброгенеза в печени, что происходит не только в результате уничтожения вирусов, но и в результате прямого воздействия ИФА на синтез коллагена.

Интерфероны подразделяются на 2 типа. ИФН-a и ИФН-b относятся к 1-у типу, ИФН-g — ко 2-му типу. ИФН-a наиболее эффективны при лечении хронических вирусных гепатитов. Из них наибольшее распространение получили рекомбинантные препараты ИФН-a. Препараты интерферонов применяются внутримышечно и подкожно.

Молодой возраст больного.
Короткий анамнез болезни (до 2-х лет).
Низкий уровень ДНК HBV в сыворотке крови и превышение уровня АЛТ в 2 раза.
Отсутствие приема иммуносупрессоров.
ВИЧ-негативность, отсутствие инфицирования вирусами С, D и F.
Отсутствие серьезной патологии внутренних органов.
Отсутствие признаков развития цирроза печени.

Цирроз печени в стадии декомпенсации.
Серьезная патология внутренних органов.
Психические заболевания, в том числе тяжелая депрессия.
Тромбоцитопения (уровень менее 100 тыс./мл).
Лейкопения (уровень менее 3 тыс./мл).
Употребление алкоголя и наркотиков.

Больные с хроническим гепатитом В при развитии у них цирроза печени рассматриваются как кандидаты для лечения интерферонами в случае сохранения синтетической функции печени, числом тромбоцитов более 100 тыс./мл, лейкоцитов — более 3 тыс./мл, отсутствия в анамнезе осложнений цирроза: асцита, кровотечений, печеночной энцефалопатии.

Развитие гриппоподобного синдрома.
Снижение чиста лейкоцитов и тромбоцитов.
Снижение аппетита и резкая потеря массы тела.
Депрессия.
Аутоиммунные осложнения.

Наибольшее распространение при лечении хронических вирусных гепатитов получили ИФН-a. Из них широко применяются рекомбинантные препараты ИФН-a.

Интерферон альфа (Реаферон-ЕС).
Интерферон альфа-2а (Роферон-А, Инталь).
Интерферон альфа-2b (Альфарон, Интрон А, Реальдирон, Эберон альфа Р).
Интерферон альфа натуральный (Альфаферон).

При лечении вирусного гепатита В применяются интерфероны пролонгированного действия (пег-ИФН). Они более длительно поддерживают нужную концентрацию лекарственного средства в организме больного.

Пег-ИФН альфа-2a (Пегасис).
Пег-ИФН альфа-2b (ПегИнтрон).

Интерферон по 5 млн. МЕ применяется 5 — 7 раз в неделю. Общая продолжительность лечения составляет 16 — 24 недели под контролем клинического состояния больного. Стойкий ответ на лечение отмечается у 30 — 40% больных. Его снижение отмечается при инфицировании мутантными штаммами HВV. В 7 — 11% случаев отмечается исчезновение HbsAg.
У больных с циррозом печени доза интерферона снижается до 3 млн. МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность лечения составляет 6 — 18 месяцев.
В ряде случаев допустимо лечение более высокими дозами интерферонов — до 10 млн. МЕ. Препарат применяется ежедневно или через день 4 — 6 мес. При инфицировании вирусами гепатита В и D лечение продолжается до 12 мес. Однако ряд специалистов считает, что ударные дозы препарата оправданы только в начале лечения с целью предупреждения развития устойчивости к данному противовирусному препарату.
Пег-интерфероны используются в схемах лечения вместо препаратов интерферонов. Удобны в применении (вводятся 1 раз в неделю). Их главное преимущество — отсутствие развития резистентности. Используются при лечении HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных больных. Основными недостатками Пег-интерфероновой терапии является плохая переносимость препаратов, риск развития нежелательных явлений и подкожный метод введения лекарственных средств.
При лечении хронического вирусного гепатита В применяются сочетанные схемы лечения (сочетание препаратов интерферон-альфа с нуклеозидами):
- Пег-ИФН + Зеффикс.
- Пег-ИФН + Ламивудин (сегодня не рекомендуется).
- Пег-ИФН + Телбивудин(сегодня не рекомендуется из-за риска развития тяжелой полинейропатии).

На ИФН-терапию реагирует около 50% больных. Полный положительный ответ регистрируется у 30 — 40% больных. Положительным ответом является исчезновение ДНК HBV, HBsAg и HbeAg, а также увеличение титров антител к HbeAg.

Первым положительным ответом на ИФН-терапию считается элиминация HbeAg и появление антител к Hbe-антигену. Одновременно в сыворотке крови исчезают ДНК HBV. На 2 — 3 месяцы лечения отмечается повышение по отношению к исходному в 2 — 4 раза уровня трансаминаз, что связано с развитием иммунологически обусловленной элиминацией HВV зараженных гепатоцитов. Чаще всего этот синдром протекает бессимптомно, реже — с клиническим ухудшением и развитием желтухи.

Ответ на ИФН-терапию бывает:

Стойкий (отсутствие ДНК HBV и нормализация уровня АЛТ к концу лечения и в течение 6-и месяцев после его завершения. По истечении этого времени вероятность развития рецидива незначительна).
Нестойкий (развитие рецидива заболевания в течение 6-и месяцев после завершения лечения. В таком случае проводится повторный курс лечения.).
Частичный (сохранение маркеров репликации вирусов на фоне снижения уровня АЛТ).
Отсутствие ответа (сохранение ДНК HBV и повышенного уровня АЛТ).
При частичном эффекте или его отсутствии доза ИФН-препарата корректируется или осуществляется переход на комбинированные схемы лечения.

Рис. 4. Цирроз печени, как следствие поражения органа. На фото портальный цирроз печени. При заболевании в брюшной полости скапливается жидкость. О нарушении функции печени говорят множественные кровоизлияния и кровоподтеки.

Аналоги нуклеозидов обладают прямым противовирусным действием. Они обладают по отношению к пег-ИФН более выраженным противовирусным эффектом, хорошо переносятся, принимаются внутрь. К недостаткам АН-терапии относятся риск развития резистентности, неопределенная длительность терапии, отсутствие данных о безопасности длительного лечения.

В настоящее время для лечения хронического вирусного гепатита В используются 4 нуклеозидных (Ламивудин, Энтекавир, Телбивудин и Фамцикловир) и 2 нуклеотидных (Тенофовир и Адефовир).

Энтекавир и Тенофовир обладают мощным противовирусным действием и высоким генетическим барьером к развитию устойчивости. Препараты используются при монотерапии и являются препаратами первой линии при лечении хронического гепатита В. Остальные аналоги нуклеозидов применяются в случае недоступности к более мощным АН или при развитии непереносимости более активных препаратов.

Адефовир дороже Тенофовира и менее эффективен.

Ламивудин (Зеффикс) является недорогим препаратом, но его длительное применение часто приводит к развитию резистентности (в течение 5-и лет развитие резистентности достигает 60 — 70%). Курс терапии составляет 12 мес. В случае формирования устойчивости назначается прием Энтекавира (Бараклюд).

Телбивудин является мощным ингибитором репликации вирусов гепатита В. К препарату быстро развивается устойчивость у лиц с высоким уровнем ДНК HBV до начала лечения и отмечается относительно невысокая устойчивость у лиц с низким уровнем ДНК HBV до начала лечения.

Рис. 5. Цирроз печени (фото слева) и первичный рак печени — грозные осложнения вирусных гепатитов.

Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью:

Беталейкин (интерлейкин-1 бета).
Циклоферон.
Глутоксим.
Имунофан.
Левамизол.
Тимозин-альфа1.
Комплекс цитокинов.

к содержанию ↑

Адекватное лечение обеспечивает:

Высокую степень подавления репликации HBV (наличие отрицательных результатов ДНК HBV в течение года).
Исчезновение HbsAg и появление антител к ядерному антигену (Анти-HBe).
Нормализацию биохимических показателей.
Улучшение гистологической картины печени: уменьшение воспаления и степени фиброза органа.
Предотвращение развития осложнений.
Улучшение качества жизни больного.

Рис. 6. Сосудистые звездочки, кровоизлияния и кровоподтеки при циррозе печени — свидетельство резкого снижения основных функций органа.

Важное место при лечении гепатита В занимает диета. При заболеваниях печени используется диета № 5 или 5а.

Питание при заболевании должно быть дробным (4 — 5 раз в сутки) и разнообразным. Из меню исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, 12-и перстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника.

пряности;
приправы (кетчупы, майонез, соусы, хрен, горчица, перец);
уксус и блюда его содержащие;
содержащие кислоты овощи, кислые ягоды и фрукты: щавель, томаты, томатная паста, квашеная капуста и др;
овощи, содержащие эфирные масла — лук, чеснок и редис;
запрещены к употреблению тугоплавкие жиры (свиной, гусиный, бараний) и копчености,
жирные сорта рыбы, птицы, мяса, печень и почки;
жареные блюда;
цельное молоко, острые сорта сыра;
соленая рыба, раки и крабы;
исключаются бобовые и грибы;
изделия из сдобного и слоеного теста;
шоколад, кондитерские изделия с кремом;
кофе, какао и чай;
алкоголь в любом виде;
продукты длительного хранения (консервы, супы, бульоны, соки, напитки, кондитерские изделия);

Хлеб «вчерашний», подсушенные (не жареные) сухарики, сухое печенье.
В небольшом количестве зеленый консервированный горошек, петрушка и укроп, тмин и лавровый лист.
Яйца употреблять 3 раза в неделю.
Молочные продукты пониженной жирности. Неострые сыры.
Некислые фрукты и яблоки в натуральном виде. Компоты, кисели, желе и разбавленные соки.
Небольшое количество орехов.
Крупы и макаронные изделия мелкие (рубленные или вермишель) в отварном виде или в виде запеканок.
Немного сахара, меда, варенья или джема. Разрешено употреблять мармелад, пастилу, зефир, ирис и карамель.
Нежирные сорта мяса. Заливной язык, нежирная ветчина.
Сельдь вымоченная. Икра черная ограничено.
Сливочное масло (до 40 гр. в сутки) и растительные масла использовать при приготовлении пищи.

При приготовлении блюд не следует пользоваться крепкими мясными и рыбными бульонами (следует сливать первый бульон).
Продукты рекомендуется употреблять в вареном или запеченном виде, приготовленные на пару.
Фарш дважды пропускать через мясорубку.
Каши варить на молоке, разведенном водой.

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Революцией в лечении стала безинтерфероновая терапия гепатита С. Она имеет высокую эффективность и меньшее количество побочных эффектов, и осложнений. Несмотря на безопасность такого лечения, чаще всего прибегают к консервативному методу при помощи интерферона и рибавирина. Как происходит лечение, каких результатов можно добиться после прохождения ПВТ (противовирусная терапия)?

Гепатит с является излечимым заболеванием, но 100% вероятность на выздоровление не может дать никто.

Вирусотерапия осложняется в следующих случаях:

Высокая вирусная нагрузка.
Первый генотип вируса.
Мутация гена вируса гепатита С.
Возраст старше 40 лет.
Наличие цирроза или рака печени на начало ПВТ.

При раке печени, чтобы остановить процесс размножения раковых клеток нужно применять химиотерапию. Суть химиотерапии заключается в том, что внутривенно вводят специальный раствор, который останавливает рост опухоли. Но стоит учесть, что химиотерапия может спровоцировать развитие гепатита. Именно поэтому лечение гепатита при наличии рака печени практически невозможно, ведь нельзя остановить разрастание раковых клеток.

В стандартной схеме ПВТ произошли огромные изменения. Изначально больных лечили при помощи одного альфа-интерферона. Из-за большого количества побочных эффектов стали применять комбинированную терапию альфа-интерфероном и рибавирином.

С развитием технологий вместо альфа-интерферона стали использовать пегилированный интерферон альфа.

Благодаря усовершенствованию схемы лечения, случаев выздоровления стало намного больше. Если при монотерапии интерфероном удавалось достичь стойкого вирусологического ответа в 5-15% случаев, то при комбинированной терапии вероятность выздоровления составляет 40%, а при использовании пегилированного интерферона-альфадаже 63%. Это очень хорошие показатели после противовирусной терапии при гепатите С.

На эффективность ПВТ влияет соблюдение больными всех предписаний врача. Пациент должен строго придерживаться схемы лечения. В среднем курс составляет до 48 недель, после чего приходит выздоровление.

Выбор препаратов при комбинированной противовирусной терапии, дозы и длительность лечения зависит от генотипа и вирусной нагрузки.

Составляя схему лечения, нужно учитывать индивидуальные особенности больного, а также возможность появления побочных эффектов.

После ПВТ могут появиться такие побочные действия, как:

анемия;
дисфункция щитовидной железы;
нарушение работы нервной системы;
слабость и депрессия.

Монотерапия интерфероном может влиять даже на изменение состава крови, поэтому его применяют только совместно с рибавирином, чтобы смягчить побочные действия и усилить эффективность.

В последнее время разработали трехкомпонентное лечение, которое включает в себя интерферон, рибавирин и противовирусные препараты прямого действия. После такой терапии шансы на выздоровления возрастают до 98%.

Существует три препарата в России, которые действуют непосредственно на вирус. Это Телапревир, Боцепревир и Симепревир.

Такую схему лечения используют в следующих случаях:

для повышения эффективности противовирусного лечения;
при рецидиве после успешного лечения;
при отрицательном ответе на ПВТ;
при циррозе печени.

Такая противовирусная терапия значительно влияет на качество жизни больного. После и во время лечения значительно ухудшаются показатели анализа крови. Кроме того, такое лечение очень дорогостоящее.

Несмотря на достижения в лечении гепатита С при помощи комбинированной противовирусной терапии, около 70% всех больных имеют первый генотип вируса, который очень тяжело поддается лечению. Именно поэтому ежегодно ПВТ усовершенствуется и дополняется новыми препаратами.

Новым направлением противовирусной терапии является лечение без использования интерферона.

Безинтерфероновая терапия показала высокую эффективность даже в следующих случаях:

при первом генотипе вируса гепатита;
при циррозе печени;
без применения рибавирина.

Безинтерфероновые препараты позволяют достичь 99% вирусологического ответа в комбинации с рибавирином даже у больных с первым генотипом вируса.

В Японии официально зарегистрированы препараты Даклинза и Сунвепра. Они помогают добиться стойкого вирусологического ответа. Выздоровление происходит в 97% случаев, причем курс лечения длится всего 12 недель, иногда его продлевают до 6 месяцев.

По результатам ПВТ без интерферона и рибавирина, достичь стойкого вирусологического ответа удалось в 95% случаев даже у больных с циррозом печени.

Безинтерфероновая терапия может проводиться при помощи комбинации таких препаратов прямого противовирусного действия:

Симепревир, Ледипасвир и Даклатасвир.
Препарат Викейра Пак, который содержит в себе омбитасвир, паритапревир, усиленныйРитонавиром, а такжеДасабувиром.
Даклинза с Асунапревиром.

Лечиться без интерферона можно намного безопаснее и без большого количества побочных эффектов. К сожалению, такая терапия разрешена не во всех странах мира, и стоит она очень дорого.

Несмотря на малое количество побочных эффектов, схему ПВТ должен назначать врач, который и будет контролировать весь процесс лечения. Самолечение строго запрещено.

Несомненно, противовирусные препараты оказывают наибольший эффект в лечении, ведь действуют непосредственно на вирус и его размножение. После такой терапии наступит обязательно положительный результат.

Но при хронической форме гепатита С применяют и другие препараты.

В качестве поддерживающей терапии используют гепатопротекторы, это средства для нормализации функций печени и восстановления ее клеток. Гепатопротекторы не обладают противовирусным действием, но очень эффективны для поддержания функционирования печени и улучшения восстановления ее клеток, поврежденных вирусом. Среди таких препаратов можно выделить Эссенциале, Силимар и Фосфоглив.
Очень важна при хронической форме болезни иммуномодулирующая терапия. Она помогает стимулировать действие иммунной системы, нормализовать ее работу и устранить сбои, которые могут привести к развитию аутоиммунного процесса. Более эффективно бороться с инфекцией помогает Задаксин, Тималин и Тимоген.
Иммуносупрессивная терапия применяется для подавления патогенных функций иммунной системы. Эффективна при токсическом и аутоиммунном гепатите. При вирусном гепатите используется крайне редко. Такие препараты применяют лишь в том случае, когда иммунная система наносит больший вред печени, нежели сам вирус. При сильном воспалении назначают Азатиопринили Преднизолон.

Чтобы получить наибольший эффект после ПВТ, нужно вести здоровый образ жизни, не употреблять алкоголь, придерживаться диеты и соблюдать все рекомендации врача.

Гепатоспленомегалия – это одновременное увеличение в размерах печени и селезенки, имеющих общую иннервацию и путь, через который происходит отток венозной крови и лимфатической жидкости. Врачи в своей практической деятельности такой диагноз, как гепатоспленомегалия, не ставят, потому что увеличение размеров селезенки и печени является только проявлением основной патологии.

Причины возникновения
Симптомы и диагностика
Лечение
- Диета
Заключение

Именно поэтому целесообразно использовать термин «синдром гепатоспленомегалии», который включает в себя большое количество патоморфологических и клинических признаков.

Синдром гепатоспленомегалии развивается при большом количестве заболеваний. Само по себе увеличение селезенки и печени не является опасным, но именно это зачастую начинает беспокоить пациента. При гепатоспленомегалии причины ее возникновения должны быть выяснены как можно раньше. Это влияет на эффективность лечения. Все причины условно делятся на шесть групп:

болезни, которые вызваны попаданием в организм паразитов: бруцеллез, малярия, лейшманиоз и т. д.;
хронические инфекционные заболевания: мононуклеоз, сифилис;
заболевания печени, которые приводят к изменениям в системе кровообращения воротной зоны: гепатиты, цирроз;
болезни, которые вызывают возникновение хронической сердечной недостаточности: ишемическая болезнь, различные пороки сердца, гипертония;
заболевания крови: лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз;
болезни, которые возникают вследствие нарушения обмена веществ: гемохроматоз, амилоидоз.

При гепатоспленомегалии симптомы увеличения печени очень часто сочетаются с признаками, которые сопровождают патологический процесс. К ним относят:

чувство тяжести и распирания, возникающее в области левого и правого подреберья;
болезненные ощущения в области печени;
желтушность кожы;
частые носовые кровотечения и наличие обширных гематом, возникающих при незначительных воздействиях;
наличие образования в виде опухоли в области правого подреберья, которое при дыхании начинает смещаться;
увеличение размеров живота в результате возникновения асцита.

Чтобы диагностировать гепатоспленомегалию, проводят пальпацию брюшной стенки. Как правило, новообразование прощупывается в правом подреберье, смещаясь во время дыхания. Это заболевание можно выявить и визуально.

После осмотра пациенту необходимо сдать биохимический и общий анализ крови, лабораторная диагностика которой способствует выявлению сдвигов в показателях анализа и исключению инфицированности вирусами гепатита и многими другими возбудителями инфекций. Большое значение такой анализ крови и миелограмма имеет для больных, у которых гепатоспленомегалия вызвана гематологическими заболеваниями.

Исследование при помощи УЗИ считается простым и безопасным методом, которое позволяет увидеть полную картину заболевания, определить, насколько сильно выражена гепатоспленомегалия и поражены ли другие внутренние органы.

Инструментальный метод сначала проводят при помощи эхоскопии, а после этого назначают компьютерную томографию. Она необходима, если патологический процесс имеет неясную этиологию. С помощью такого исследования получают рентгеновские снимки пораженной области, что позволяет наиболее точно оценить состояние внутренних органов.

Чтобы определить истинные размеры селезенки и печени, проводят ангиографию. При этом используется рентгеноконтрастное вещество, позволяющее улучшить визуализацию сосудов селезенки и печени. Антиография также помогает уточнить характер поражения (диффузный или очаговый) и определить степень нарушения кровотока по воротной вене.

В некоторых случаях установить характер патологического процесса при помощи неинвазивных методов диагностики совершенно невозможно, поэтому проводят чрескожную пункционную биопсию печени и селезенки. С помощью нее появляется возможность получить образцы ткани пораженных органов. Проводится процедура специальной тонкой иглой, осуществляемой под местным обезболиванием. Гистологическое исследование, проводимое в последующем, способствует установлению точного диагноза и помогает определить дальнейшую тактику ведения больного.

Пункция костного мозга и лимфатических узлов необходима для уточнения диагноза, если возникает подозрение на наличие у больного гематологической патологии.

Перед тем как начать лечение, обязательно нужно выяснить причину возникновения гепатоспленомегалии. Помощь, которую необходимо оказать больному с этим заболеванием, должна быть комплексной.

Медикаментозная терапия используется для лечения заболевания, которое вызвало увеличение органов. В основном применяют холеспазмолитические препараты (дибазол, нош-па, платифиллин, папаверин и т. д.). Из желчегонных средств используют только холецистокинетики (холосас, сорбит, ксилит и 10 или 20% раствор сернокислой магнезии). Однако такие препараты используются только тогда, когда полностью исчезнет внутрипеченочный холестаз.

Такое лечение способствует очищению крови от токсинов. В основном назначают гемодез, реополиглюкин и 5 – 10% раствор глюкозы, вводимой внутривенно, в сочетании с кокарбоксилазой и 5% раствором аскорбиновой кислоты.

Способствует снятию воспаления. Чаще всего используют преднизолон (1 – 3 мг на 1 кг массы тела больного).

Такое лечение способствует повышению иммунитета. Применяют противовирусные и иммуномодулирующие препараты (индинавир, криксиван, интерферон, роферон А, ретровир, ацикловир, аденинарабизон, ингибитор протеаз, саквинавир, виферон, азитимидин, ламивудин, зовиракс).

Применение витаминных комплексов.

Такое лечение лишним не будет. Кроме этого, назначают препараты, которые обновляют клетки печени.

На печень, желудок и селезенку пагубно влияет жирная пища, красители, консерванты и канцерогены, которые содержатся в разных продуктах. Чтобы внутренние органы смогли преодолеть свою болезнь, необходимо во время лечения придерживаться строгой диеты. Рацион должен включать нежирную и свежую пищу: диетические супы, обезжиренный творог, каши без сливочного масла.

Также вместо сока, чая или кофе рекомендуется употреблять простую минеральную воду, кисели и домашние компоты. Категорически противопоказаны пирожные, торты и другие жирные десерты.

Причин возникновения гепатоспленомегалии очень много. Если возникает подозрение на это заболевание, то рекомендуется как можно быстрее обратиться к таким врачам, как гастроэнтеролог, инфекционист, терапевт и гематолог. Важно правильно диагностировать это заболевание и грамотно подобрать способ его лечения.

Противовирусная терапия при гепатите С относится к наиболее эффективным методам лечения данной болезни.

Положительное воздействие этой терапии оценивают от 40% до 80%. Зависит это от некоторых причин:

генотип вируса;
пол;
возраст;
время заболевания;
используемые препараты и др.

Главная цель такой терапии — затормозить развитие вируса. Благодаря ей стабилизируются биохимические показатели крови, и улучшается гистология клеток.

Данный вид, в отличие от гепатита В, входит в состав одного из серьезных и непростых инфекционных заболеваний. В ходе этой болезни возникает отравление всего организма, а также повреждаются клетки печени, которые перестают правильно работать.

Гепатит С вызывается вирусом, который поступает в организм при переливании крови или при другом контактировании, например, при татуаже, употреблении одного шприца, пирсинге, беспорядочных половых связях. Болезнь развивается в таких вариациях:

Если вирус быстро копируется, то он травмирует клетки печени (гепатоциты), то есть заменяет гепатоциты шрамом (соединительной тканью) и от этого нарушаются функции печени.
Если же развитие постепенное, то регенеративные возможности восстанавливают повреждение.

Считают, что гепатит С, который проходит с увеличением трансаминаз — маркеров нарушения гепатоцитов — несет большую опасность для заболевших, так как в 70% случаев у них возникает цирроз печени, а иногда эта болезнь заканчивается смертью.

Чтобы диагностировать данное заболевание в организме, нужно пройти такие исследования, как биохимическое взятие крови на АЛТ, ИФА маркеры и анализ способом ПЦР. Для точности диагноза проходить их надо не менее чем в двух лабораториях.

Больным с позитивным анализом крови на выявление РНК вируса гепатита С с помощью прохождения ПЦР и ИФА нужно наблюдать динамичность гепатита по уровню АЛТ. Если он в норме, то противовирусная терапия не назначается. При данных обстоятельствах уровень АЛТ нужно контролировать каждые три — шесть месяцев.

Но вы должны знать, что напрямую связи между показателями трансаминаз (АЛТ и АСТ) и травмированием печени нет. В связи с этим, если АЛТ и АСТ в норме, то следует пройти основательную диагностику состояния печени. Называется она биопсия печени. Правда, делается она не во всех местах. Но можно использовать также сочетание анализов крови Фибротест и Фибромакс или эластографии печени с помощью аппарата Фиброскан, Благодаря этим способам можно определить степень развития фиброза печени.

Делят их на пять степеней — от нуля до четырех. Обследовавшись, определяют, нужна ли терапия против вируса гепатита С. Если степень от двух и больше, то нужна неотложная ПВТ. Если ноль или один, то намерение о лечении принимает пациент вместе с врачом, учитывая различные причины: возраст больного, пол, вес и др. А самое главное — пациент должен настроить себя на выздоровление. Если терапию откладывают, то заболевший пребывает под присмотром гепатолога и один раз в три-четыре года следит за степенью фиброза печени.

Лечение назначают лишь при увеличенной цифре АЛТ, ответов ИФА (найдены антитела к вирусу гепатита С) и позитивным ПЦР анализе (найден РНК вируса гепатита С).

Обратите внимание, антитела к вирусу проявляются постепенно после заражения, а по окончании инкубационного периода остаются, независимо от лечения. То есть, если не обнаружены антитела, значит, нет и гепатита.

Как упоминалось раньше, противовирусная терапия токсична. Поэтому она может привести к побочным последствиям: слабость, головная боль, повышение температуры, пропажа аппетита. Чтобы их избежать, воспользуйтесь этими советами:

принимайте препараты на ночь;
пейте много жидкости, фруктовые соки (лучше до и после инъекции);
употребляйте обезболивающие за час до укола;
ешьте маленькими порциями;
отдыхайте больше;
изменяйте места уколов;
не используйте мыло, гели с отдушкой;
регулярно понемногу занимайтесь физической нагрузкой;
если возникнут трудности с кожей, сходите к дерматологу.

На протяжении прохождения противовирусной терапии гепатита С следует регулярно проводить лабораторные исследования для контролирования показателей и их изменений.

Когда нужно повторное лечение? Бывают случаи, когда противовирусная терапия вируса гепатита С оказывается неэффективной. Это случается у некоторых больных:

у тех, кто не ответил на назначенное лечение;
те, у кого возобновилось развитие вируса С в течение лечения;
те, у кого после терапии возник рецидив.

В основном рецидив возникает в течение первых 12 дней после пройденного лечения. Благодаря повторной терапии УВО возрастает на 20-40%, но только у десятой части больных. Для эффективности повторной противовоспалительной терапии применяют Пегинтерферон и рибавирин, тогда частота УВО достигает 40-42% (если предыдущая терапия была «коротким» интерфероном с/без рибавилина). Для назначения повторного лечения нужно ориентироваться на предыдущее. Специалист гепатолог вам в этом поможет.

Лечение вирусного гепатита С кому-то дается легче, а кому-то труднее. Легче переносят противовирусную терапию такие пациенты:

у которых генотип вируса не равен 1;
их возраст меньше 40 лет;
женского пола;
масса равна меньше 75 кг;
у заболевших увеличенная активность трансаминаз;
если у них исключили фиброз и цирроз.

Кто не может получать противовирусную терапию? Есть некоторые группы людей, которым ПВТ вируса гепатита С запрещена. В частности, к ним принадлежат:

Больные, которые имеют в своем списке серьезные заболевания: сахарный диабет, патология сердца, недостаточность кровообращения, повышенное давление, хронические заболевания легких.
Заболевшие, у которых была пересадка внутренних органов.
Люди, у которых при употреблении лекарств против герпеса С усугубляется аутоиммунный процесс в органах.
Пациенты с эндокринологичными заболеваниями.
Женщины, которые беременны.
Пациенты, которые имеют индивидуальную непереносимость препаратов для лечения гепатита С.

Обратите внимание, что противовирусную терапию гепатита С обязан назначать профессионал врач-гепатолог. Самостоятельное обследование и лечение данного заболевания проводить не рекомендуется, потому что это в дальнейшем приведет к плохим последствиям.

Приступать к лечению гепатита С стоит заранее, пока болезнь не развилась. Верное и действенное лечение может назначить только врач узкой специализации — гепатолог. Во главе лечения данного заболевания лежат препараты интерферона и рибавирина. Они могут выделяться организмом, отвечая на инфекцию. Положительность такой ПВТ зависит от обстоятельств, которые указаны выше. В наше время позитивный результат могут получить 40-60% заболевших.

Гепатит С лечится проще и быстрее, чем гепатит В. Механизм действия интерферона и рибавирина состоит в том, что они не убивают вирус, но позволяют вырабатывать антитела для иммунитета, который справится с этой болезнью. Эти препараты можно принимать как по отдельности, так и в комплексе. Но есть минус в этой противовоспалительной терапии — это ее токсичность для всего организма. Ведь период лечения может тянуться до года. И это не все, доктор может назначить еще и повторное лечение.

Кроме противовирусных препаратов пациентам приписывают и другие медикаменты, которые восстанавливают клетки печени. Также больные должны соблюдать строгую диету и выполнять все советы врача.

Лучший эффект наступает при комплексном лечении, но еще все зависит и от специфики организма и других заболеваний, которые могут быть у пациента.

Кроме противовирусной терапии гепатита С, доктор может назначить лазерную терапию. Она позитивно воздействует на организм пациента и этим предотвращает развитие вируса.

В некоторых ситуациях противовирусная терапия противопоказана. В таком случае лечащий врач подбирает такое лечение, которое поможет выздороветь пациенту и продлить его жизнь. Но после ПВТ необходимо соблюдать все предписания врача.

источник

Лечениебольных гепатитом А и Е в настоящее время обычно проводится в условиях инфекционного стационара, что позволяет гарантировать динамичное наблюдение за клиническими проявлениями болезни и осуществлять контроль за результатами лабораторного обследования. Однако учитывая, что на современном этапе в структуре энтеральных вирусных гепатитов преобладают атипичные и легкие формы, по мнению В.Ф.Учайкина с соавт. (1994) лечение больных можно проводить и в домашних условиях при возможности соблюдения санитарно-эпидемиологического режима. В эпидемиологическом отношении больные к моменту госпитализации уже не опасны для окружающих, так как госпитализируются они обычно при появлении желтухи, когда концентрация вирусного антигена в фекалиях резко снижается или полностью исчезает.

Основным принципом лечения легких и среднетяжелых форм ВГ является сдержанная терапия, которая предполагает охрану больной печени, ограждение её от дополнительных энергетических затрат, а также защита ее от медикаментов с сомнительной и недоказанной эффективностью. Поэтому всем больным с ВГ назначается базисная терапия, которая включает диету, постельный и питьевой режим.

Ограничения в двигательном режиме должны зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. При атипичных (стертых, безжелтушных) и в большинстве случаев при легких формах режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода.

При среднетяжелых и особенно при тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации – обычно это первые 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации детей переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи.

Соблюдение режимных моментов в разгар болезни улучшает условия кровоснабжения печени и способствует более быстрому завершению репаративных процессов в пораженном органе.

В постжелтушном периоде (реконвалесценции) дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3 – 6 мес, а спортом – 6 – 12 мес. Увеличение физической нагрузки должно быть индивидуализированным и полностью соответствовать течению патологического процесса, функциональному восстановлению печени с учетом остаточных явлений, возраста и преморбидного фона ребенка.

Диета.Больным с острым гепатитом назначают сбалансированное питание с полноценным составом белков, жиров, углеводов, удовлетворяющим физиологические потребности. В нашей стране систему питания больных гепатитами обозначают как диета №5.

Рекомендуется соотношение белков, жиров и углеводов – 1:1:4 – 5.

Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры) и рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры даются в виде сливочных и растительных масел (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Исключают жареные блюда, поскольку они содержат потенциально токсические продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Из рациона питания также исключают тугоплавкие жиры (свиной, говяжий, бараний, маргарин), жирные сорта колбас, рыбы, мяса, сыры, маринады, бобовые, редис, чеснок, шоколад, торты, пирожные, копчености, грибы, орехи, острые приправы, блюда, содержащие большое количество экстрактивных веществ. Углеводы содержатся в рисовой, манной, овсяной, гречневой каше, хлебе, макаронных изделиях, сахаре, картофеле.

В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, кабачки), зелени, фруктов, соков. Разрешаются мед, варенье, пастила, не сдобное печенье, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба.

Ограничение в диете оправданы только на 2-3 месяца от начала болезни, а не на 6 месяцев, как было принято ранее.

В связи с нарушением дезинтоксикационной функции печени все больные острыми вирусными гепатитами нуждаются в назначении дезинтоксикационной терапии, интенсивность которой зависит от тяжести заболевания.

Водный режим (обильное питье некрепко заваренного чая с лимоном, медом, вареньем, компоты из сухофруктов, отвар шиповника, 5% глюкоза, минеральная вода без газа, соки) показан всем больным.

При легких и атипичных формах гепатитов дезинтоксикационная терапия проводится путем перорального введения жидкости в количестве от 1-2-2,5 литров/сутки. При тяжелой форме и отдельным больным со среднетяжелой формой вирусного гепатита пероральная дезинтоксикация сочетается с кратковременным (3-5 дней) внутривенным капельным введением глюкозо-солевых растворов в объеме 30-50 мл/кг массы тела и соотношением глюкозы и солей 3:1 или 4:1. В особо тяжелых случаях (чаще при ВГЕ) объем внутривенно вводимой жидкости может увеличиваться до 70-100 мл/кг/сутки, при этом в составе инфузата используются 10% раствор глюкозы, 1,5% раствор реамберина (10 мл/кг массы тела), альбумин, реополиглюкин, реоглюман, инфукол). Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза. Она может сочетаться с внепеченочными методами детоксикации (плазмаферез, гемосорбция).

Общепринято, что назначение лекарственных препаратов при ОВГ должно проводиться с осторожностью, поскольку их выведение и утилизация в условиях пораженной печени затруднительно, и может проявиться их гепатотоксическое действие.

Больные гепатитом А обычно не нуждаются в медикаментозных средствах, но все же целесообразно назначать препараты с желчегонным действием. В остром периоде заболевания лучше применять средства преимущественно холелитического (магния сульфат, фламин, кукурузные рыльца, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции — холесекретирующего (аллохол, холензим и др.) действия.

Независимо от формы и тяжести заболевания на все время лечения не обходимо назначать энтеросорбционнуютерапию (энтеросгель, энтеродез, фильтрум, лактофильтрум). Энтеросорбенты связывают токсические вещества и метаболиты в желудочно-кишечном тракте и прерывают процессы их рециркуляции. Все это, безусловно, приводит к уменьшению метаболической и токсической нагрузки на клетки печени и ускоряет процессы репарации печеночной ткани.

Печени присуще множество метаболических функций, нарушение которых возможно при гепатитах. С целью коррекции метаболических нарушений назначают рибоксин, витаминные препараты (группы А , В1, ВЗ, В6, С, РР), гептрал.

В периоде реконвалесценции, особенно при затяжном течении вирусного гепатита, в исходе тяжелых форм назначают гепатопротекторы (эссециале, фосфоглив, карсил, легалон, хофитол, Лив-52, галстена, гепатамин и др.) в течение 2-4 недель.

В последние годы большое внимание врачей при лечении больных различными формами вирусных гепатитов уделяется препаратам урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

УДХК – это третичная нетоксичная желчная кислота, которая в организме человека образуется эндогенным путем. Она синтезируется в печени из 7-кетолитохолевой кислоты – продукта бактериального окисления хенодеоксихолевой кислоты. УДХК более полярна и гидрофильна, чем другие желчные кислоты. Данное свойство исключает возможность образования токсичных для клеток печени мицелл. В экспериментальных работах показано, что при назначении УДХК в дозе 10-15 мг/кг/сут содержание токсичных желчных кислот снижается, и УДХК становится основным компонентом желчи. В настоящее время хорошо изучен метаболизм УДХК. В печени происходит эффективная конъюгация УДХК с глицином, таурином, N-ацетилглюкозамином, глюкуроновой кислотой и сульфатом. После этого УДХК в конъюгированной форме выделяется в желчь. В тонкой кишке конъюгаты могут пассивно всасываться. В терминальном участке повздошной кишки они всасываются активно. Конъюгаты опять проходят через печень и снова выделяются в желчь. УДХК и ее конъюгаты, не всосавшиеся в тонкой кишке, в дистальных отделах тонкой и толстой кишки метаболизируются бактериями и выводятся преимущественно с калом. Желчные кислоты попадают также в почки, но почти не выводятся с мочой из-за их реабсорбции в канальцах.

Широкий спектр применения УДХК при острых и хронических поражениях печени основывается на работе множества механизмов, обусловливающих разносторонность ее действия (гепатопротективный, литолитический, гипохолестериновый, антихолестатический, антифибротический, иммуномодулирующий, антиапопотатический), позволяющих использовать препараты УДХК (урсосан, урсофальк, урсохол) как важный и необходимый компонент лечения всех вирусных гепатитов.

Урсосан назначается из расчета 10-15 мг/кг/сут, внутрь после еды в 1-2 приема: после завтрака (меньшая часть) и после ужина (большая часть или вся доза). Длительность курса приема препарата зависит от клинико-лабораторных проявлений и характера течения заболевания.

При лечениихолестатических форм вирусного гепатитанеобходимо учитывать следующие моменты. Лечебное питание должно стимулировать желчеотделение, для этого в рационе увеличивают количество овощей и растительных жиров, повышают ритм приема пищи. Животный жир должен составлять не более 40%.

Купирование холестаза достигается назначением урсосана (10-15 мк/кг/сут) на весь период клинико-лабораторных проявлений плюс 2 — 3 нед для ликвидации субклинического холестаза.

В составе комплексной терапии холестаза также используются: энтеросорбенты (энтеросгель, полифепам, фильтрум, лактофильтрум), рифампицин (5-7 дней per os), желчегонные средства (олиметин, холензим, оксефенамид), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, дюспаталин), витамины А и Д (по 100 МЕ в/м), витамин Е (100 мг в/м), витамин К (10 мг в/м) 1 раз в сутки в течение 1 мес; препараты кальция (1-1,5 г/сут.), фенобарбитал 5 мг/кг/сут. Детям старше 12 лет назначается гептрал в/в или в/м (400-800 мг) в течение 2-3 недель, затем внутрь по 2-4 таблетки в сутки между приемами пищи.

В периоде ранней и поздней реконвалесценции, особенно при затяжном течении гепатита А и значительной выраженности остаточных явлений с учетом возможности формирования патологии билиарного тракта и гастродуоденальной зоны в качестве препарата, способного эффективно воздействовать на эти неблагоприятные последствия и осложнения, патогенетически также оправдано назначение урсосана более длительным курсом (3—6 мес). С этой же целью в периоде реконвалесценции можно назначать такие гепатопротекторы как фосфоглив или эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2 — 4 нед, или провести курс лечения легалоном.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник