Национальный календарь прививок в России (ознакомится с ним можно по этой ссылке) не предусматривает вакцину от ветрянки в отличие от многих стран. Тем не менее, все чаще наши российские мамы стали делать прививку от ветрянки — по совету своих педиатров, либо по совету других мам. Давайте изучим эту тему, взглянув на международный опыт, рекомендации ВОЗ, чтобы ответить на вопрос — в каких странах делают прививку от ветрянки?
Для начала давайте взглянем на национальные календари прививок в разных странах и поймем, где делают прививку от ветрянки и в каком возрасте. Я предлагаю ознакомится с такими ведущими и продвинутыми странами, как США, Великобритания и некоторые страны Евросоюза. Итак, в каких странах делают прививку от ветрянки?
Перечень стран, где вакцина от ветрянки входит в национальный календарь прививок — США, Канада, Япония, Австрия, Кипр, Чехия, Финляндия, Германия, Греция, Лихтенштейн, Люксембург, Испания, а в Италии и в Латвии вакцинация от ветрянки носит не рекомендательный характер, а принудительный. В этих странах прививку от вакцины не делают — Болгария, Хорватия, Дания, Эстония, Франция, Венгрия, Исландия, Литва, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Швеция. В Бельгии, Польше и Великобритании прививку от ветрянки делают только людям, которые находят в группе риска. Итак, со странами разобрались. Теперь рассмотрим страны по отдельности и узнаем, какие прививки от ветрянки делают, в каком возрасте.
Кстати, если интересно, то можете взглянуть, как выглядит национальный календарь прививок в США. Увидеть его можно по этой ссылке. В США вакцины от ветрянки вошли в национальный календарь в 1995 году, здесь зарегистрированы две вакцины от ветрянки, одна из них входит в состав комбинированной вакцины:
- «Варивакс» (Varivax) — моновакцина, производится компанией Merck & Co, одобрена в США с 1995 года, подходит для детей старше года и взрослых;
- ProQuad — комбинированная вакцина, производится компанией Merck & Co, защищает от кори, свинки, краснухи и ветрянки. В США эту вакцину одобрили в 2005 году, подходит для детей с года до 12 лет.
В каком возрасте рекомендуется прививаться от ветрянки? В США рекомендуют сделать две дозы вакцины от ветрянки: первую в возрасте с 12 до 15 месяцев, вторую — с 4-х до 6 лет. Взрослым и детям старше 13 лет, которые никогда не прививались от ветрянки и не болели ею, рекомендуется также две дозы — с перерывом в 28 дней.
Беременным нельзя делать прививку от ветрянки ни в коем случае,
только после рождения малыша. А после вакцинации нужно подождать как минимум месяц,
прежде чем беременеть.
Теперь изучим Германию. Что говорит медицина о вакцине от ветрянки в этой стране? Вакцины от ветрянки вошли в национальный календарь Германии в 2004 году. Эта страна стала первой в Евросоюзе, которая ввела вакцинацию от ветрянки. Изначально рекомендовалась одна доза вакцины с 11 месяцев, но в 2009 году были введены изменения и теперь по национальному календарю необходимо делать две дозы вакцины, первая в возрасте от 11 месяцев до 14 месяцев, вторая доза — с 15 до 23 месяцев. Между двумя прививками должно пройти от 4-х до 6 недель. Также, две дозы вакцины от ветрянки рекомендуется непривитым и не болевшим ветрянкой взрослым и детям 9-17 лет. Какие вакцины от ветрянки зарегистрированы в Германии?
- Priorix Tetra — производит GlaxoSmithKline, комбинированная вакцина защищает от кори, свинки, краснухи и ветрянки;
- ProQuad — комбинированная вакцина, производится компанией Merck & Co, защищает от кори, свинки, краснухи и ветрянки;
- «Варилрикс» (Varilrix) — вакцина от ветрянки, производитель GlaxoSmithKline;
- «Варивакс» (Varivax) — производится компанией Merck & Co, одобрена в США с 1995 года, подходит для детей старше года и взрослых.
Как я уже писала выше, в Великобритании вакцинация для профилактики ветрянки проводится людям, которые находятся в группе риска, то есть тем, кто имел контакт с носителями инфекции, медицинским работникам. Прививаться можно с 12 месяцев — необходимы две дозы вакцины, между ними должно пройти от 4-х до 8 недель. В Великобритании зарегистрированы две вакцины от ветрянки:
- «Варивакс» (Varivax) — моновалентная вакцина, производится компанией Merck & Co;
- «Варилрикс» (Varilvix) — моновалентная вакцина для профилактики ветряной оспы, производитель GlaxoSmithKline-Россия, рекомендуется с 12 месяцев.
В Канаде вакцинация против ветрянки входит в национальный календарь с 2004 года. Местный Минздрав рекомендует прививаться двукратно детям с 12 месяцев до 12 лет. В Канаде лицензированы следующие вакцины от ветрянки:
- «Варивакс» (Varivax) — моновалентная вакцина, производится компанией Merck & Co;
- «Варилрикс» (Varilvix) — моновалентная вакцина для профилактики ветряной оспы, производитель GlaxoSmithKline-Россия, рекомендуется с 12 месяцев;
- Priorix Tetra — производит GlaxoSmithKline, комбинированная вакцина защищает от кори, свинки, краснухи и ветрянки;
- ProQuad — комбинированная вакцина, производится компанией Merck & Co, защищает от кори, свинки, краснухи и ветрянки.
Именно в Японии в 70-х годах XX века разработали первую вакцину от ветрянки. Программа вакцинация против ветрянки — самая первая в мире — стартовала в Японии в 1987 году и носила добровольный характер. Прививали детей однократно с 12 месяцев. И только в октябре 2014 года прививка от ветрянки в Японии вошла в национальный календарь прививок и стала двукратной. Если интересно, то можете взглянуть на японский календарь прививок, перейдя по этой ссылке. Первую дозу вакцины рекомендовано делать в период с 12 до 15 месяцев, вторую дозу — с 18 до 23 месяцев. Возраст — 16-17 месяцев и 2 года по календарю также считается благоприятным для вакцинации. С 3-х лет вакцинация носит рекомендательный характер. Прививать нужно обязательно двукратно, если ребенок не болел ветрянкой и не был привит ранее. После первой прививки должно пройти 6-12 месяцев. Если вакцинацию делали в возрасте 13 лет и старше, то интервал между двумя прививками должен быть не меньше 4-х недель. В Японии лицензирована вакцина «Окавакс» (Okavax), которую как раз и разработали в 70- х годах. Именно на ее основе и стали делать другие вакцины против ветрянки. В нашей стране, кстати, «Окавакс» официально зарегистрирована.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует делать одну или две дозы вакцины от ветрянки, первая доза должна быть введена в возрасте от 12 до 18 месяцев. Вторая доза вводится через один-три месяца после первой. Делать прививку от ветрянки ВОЗ рекомендует детям до 13 лет, и всем, кто старше 13, если до этого не было ни вакцинации, ни болезни. В списке рекомендованных ВОЗ вакцин нет ни одной вакцины от ветрянки.
В нашем Министерстве здравоохранения планирует ввести вакцинацию от
ветрянки национальный календарь прививок в 2019 году.
В России только в 2009 году разрешили делать прививки от ветрянки. В нашей стране зарегистрированы две вакцины от ветрянки:
- «Окавакс» (Okavax) — первая в мире моновалентная вакцина от ветряной оспы, производят ее в Японии, в корпорации «Бикен», рекомендуется с 12 месяцев; Инструкция по применению по этой ссылке.
- «Варилрикс» (Varilrix) — моновалентная вакцина для профилактики ветряной оспы, производитель GlaxoSmithKline, рекомендуется с 12 месяцев. Инструкция по применению по этой ссылке.
Таким образом, в России делают прививки такие же как и во всех странах.
Это первая часть статьи о ветрянке. В следующий раз я напиши подробнее о самой вакцине, о ее составе и самое главное — расскажу о том, как долго она сохраняет иммунитет и какие исследования проводились на этот счет.
Дорогие читатели моего блога, я очень рада, то вы у меня есть! Если вам нравятся мои статьи и вы находите их полезными, то я буду очень рада, если вы поддержите меня, по возможности ? Я трачу очень много сил на переводы и на поиск достоверной информации, и делаю это с большим удовольствием, потому что люблю то, чем я занимаюсь. Спасибо за понимание и, пожалуйста, не обессудьте! ?
И напомню, что на меня можно подписаться в Инстаграм, чтобы следить за обновлениями блога, ник ekler_mamma ?
Материалы, которые были использованы:
источник
Документ по позиции ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) через свою Глобальную программу по вакцинам и иммунизации (ГПВИ) предлагает информацию и рекомендации по вакцинам, используемым в Расширенной программе иммунизации. В соответствии со своим глобальным курсом организация выпускает серию регулярно обновляемых документов по позиции ВОЗ относительно других вакцин и их комбинаций против болезней, имеющих международное значение для общественного здравоохранения. Эти документы в первую очередь касаются применения вакцин в широкомасштабных программах иммунизации; ограниченная иммунизация для личной защиты, осуществляемая в основном в частном секторе, может быть хорошим дополнением к национальным программам, но она не освещается в этих документах. Документы по позиции ВОЗ обобщают основную информацию по соответствующим болезням и вакцинам и дают заключение в рамках текущей позиции ВОЗ относительно их применения в глобальном контексте. Документы рассматривались рядом экспертов как внутри, так и за пределами ВОЗ, и предназначены для использования в основном работниками общественного здравоохранения в странах, а также руководителями программ иммунизации. Однако документы по позиции ВОЗ также могут заинтересовать международные финансирующие агентства, производителей вакцин, медицинскую общественность и научные издания.
Краткое изложение и выводы
Ветряная оспа (ветрянка) является острым, высококонтагиозным вирусным заболеванием, распространенным во всем мире. В то время как в детстве ветряная оспа является относительно легким заболеванием, у взрослых она принимает более серьезные формы. Она может быть смертельной, особенно у новорожденных и у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус ветряной оспы — зостер (VZV) является возбудителем инфекции, он демонстрирует небольшие генетические вариации и не встречается у животных. После инфицирования вирус остается латентным в нервных узлах и после последующей активизации VZV может вызвать опоясывающий лишай — заболевание, в основном поражающее пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом. Хотя отдельные случаи могут быть предотвращены или их течение облегчено специфическим иммуноглобулином или лечением антивирусными препаратами, борьба с ветряной оспой может быть успешной только благодаря проведению широкомасштабной иммунизации. Вакцины против ветряной оспы, полученные с использованием штамма Ока вируса VZV, имеются на рынке с 1974 года. Положительные результаты относительно безопасности, эффективности и анализ эффективности затрат подтвердили обоснованность их внедрения в программы детской иммунизации ряда индустриально развитых стран. После наблюдения за исследуемыми группами населения в течение 20 лет в Японии и в течение 10 лет в США более 90% иммунокомпетентных лиц, вакцинированных в детстве, все еще имели защиту от ветряной оспы.
Информация в отношении некоторых аспектов иммунизации против ветряной оспы все еще неполная. Продолжительность защиты от ветряной оспы и опоясывающего лишая без естественного инфицирования вирусом, эпидемиологическое влияние детской иммунизации при различных уровнях охвата прививками, а также эффект иммунизации в отношении предотвращения опоясывающего лишая среди взрослых и пожилых лиц, имеющих в анамнезе ветряную оспу, должны быть изучены более тщательно. Более того, из развивающихся стран поступает мало информации относительно частоты заболевания ветряной оспой и опоясывающим лишаем, а также относительно заболеваемости и роли вторичного инфицирования. Однако, скорее всего, в большинстве развивающихся регионов ветряная оспа не окажется среди приоритетных управляемых инфекций.
Лица, принимающие решения о применении вакцины против ветряной оспы в рамках плановых программ иммунизации, должны принимать во внимание эпидемиологию, значимость инфекции для общественного здравоохранения и социально-экономическое значение ветряной оспы в сравнении с другими проблемами здравоохранения при наличии ограниченных ресурсов.
Следующие рекомендации отражают имеющиеся данные и будут, по всей вероятности, модифицироваться по мере появления новой информации.
- В большинстве развитых стран имеются другие управляемые инфекции, вызывающие значительно более высокую заболеваемость и смертность, вследствие чего вакцина против ветряной оспы не является высоко приоритетной для планового внедрения в национальные программы иммунизации.
- Плановая иммунизация детей против ветряной оспы может рассматриваться в странах, где эта инфекция является относительно значительной проблемой для общественного здравоохранения и социально-экономического развития, где возможно приобретение вакцины и где может быть достигнут и поддерживаться высокий уровень охвата прививками (85%-90%). (Иммунизация детей при более низком уровне охвата теоретически может изменить эпидемиологию инфекции и увеличить число серьезных случаев заболевания среди детей более старшего возраста и среди взрослых.)
- В дополнение к этому вакцина может предлагаться в любой стране подросткам и взрослым без ветряной оспы в анамнезе в индивидуальном порядке, в особенности тем, кто подвергается высокому риску заражения или распространения инфекции. Такое применение вакцины среди подростков и взрослых не создает риска эпидемиологических изменений, поскольку контакт детей с VZV остается незатронутым.
Общие сведения
Аспекты общественного здравоохранения
Ветряная оспа является крайне контагиозным вирусным заболеванием с распространением по всему миру. В умеренном климате Северного полушария ветряная оспа наблюдается в основном поздней зимой — ранней весной. Пораженность вторичными случаями приближается к 90% среди восприимчивых контактных лиц в семье. Возбудитель, вирус ветряной оспы — зостер (VZV), передается воздушно-капельным путем или при прямом контакте, а больные обычно контагиозны за несколько дней до начала появления сыпи и до момента, когда сыпь покрывается корочкой. Как только среди восприимчивых лиц возникает один случай, предотвратить вспышку заболевания очень сложно. Поскольку субклиническая форма инфекции наблюдается достаточно редко, с заболеванием сталкивался почти каждый человек. Иногда могут быть не диагностированы или неправильно диагностированы легкие формы инфекции. Таким образом, в регионах с умеренным климатом большинство взрослых с отрицательным анамнезом в отношении ветряной оспы при тестировании оказываются серопозитивными.
В странах с умеренным климатом большинство случаев наблюдается в возрасте до 10 лет. Эпидемиология менее понятна в тропических регионах, где относительно большая доля взрослого населения в некоторых странах серонегативна. Ветряная оспа характеризуется зудящей везикулярной сыпью, обычно начинающейся на скальпе и лице и первоначально сопровождающейся температурой и общим недомоганием. По мере постепенного распространения сыпи на тело и конечности первые везикулы подсыхают. Обычно все корочки исчезают через 7–10 дней.
Хотя ветряная оспа является относительно доброкачественно протекающим детским заболеванием и редко рассматривается в качестве значительной проблемы общественного здравоохранения, течение заболевания может иногда осложняться в виде пневмонии или энцефалита, вызванных вирусом VZV, что может привести к стойким последствиям или смертельному исходу. Обезображивающие рубцы могут образоваться в результате вторичного инфицирования везикул; кроме того, в результате такого инфицирования может возникнуть некротический фасцит или септицимия. В США и Канаде инвазивные стрептококковые инфекции группы А, осложняющие ветряную оспу, наблюдаются с пугающей частотой. Среди других серьезных проявлений встречается пневмонит (чаще у взрослых), редко синдром врожденной ветряной оспы (вызванный ветряной оспой, перенесенной в течение первых 20 недель беременности) и перинатальная ветряная оспа новорожденных, матери которых заболевают ветрянкой в период за 5 дней до и 48 часов после родов. У больных с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию, ветряная оспа протекает в тяжелой форме, и могут повторяться случаи опоясывающего лишая. Ветряная оспа в тяжелой форме и смертельные случаи также могут иметь место у детей, принимающих стероидные гормоны для лечения астмы. В цело, осложнения и смертельные исходы при ветряной оспе чаще наблюдаются среди взрослых, чем у детей. Показатель летальности (число смертей на 100 000 случаев) среди здоровых взрослых в 30-40 раз выше, чем среди детей в возрасте 5-9 лет. Таким образом, при осуществлении программы иммунизации важно обеспечить высокий уровень охвата прививками для того, чтобы программы по профилактике не стали причиной эпидемиологических изменений ветряной оспы, приводящих к более высоким уровням заболеваемости среди взрослых.
Приблизительно в 10-20% случаев ветряной оспы в дальнейшем наблюдается опоясывающий герпес, или опоясывающий лишай, болезненная везикулярная сыпь на коже. Большинство случаев герпеса наблюдается в возрасте после 50 лет или у лиц с ослабленным иммунитетом. Он является относительно распространенным осложнением у ВИЧ-позитивных лиц. Герпес может иногда приводить к таким перманентным неврологическим поражениям, как паралич черепно-мозгового нерва и перекрестная гемиплегия, или ухудшение зрения после герпесной офтальмии. Почти 15% всех больных опоясывающим лишаем испытывают боль или парестезии в области пораженной кожи в течение, по крайней мере, нескольких недель, а иногда постоянно (постгерпетическая невралгия). Диссеминированный, а в некоторых случаях опоясывающий лишай с летальным исходом может наблюдаться у онкологических больных, при СПИДе и других состояниях, связанных с иммунодефицитом. Передача вируса VZV от больных опоясывающим лишаем может вызвать ветряную оспу у контактных лиц, не имеющих иммунитета.
Возбудитель инфекции
VZV является двунитевым ДНК вирусом, принадлежащим к семейству герпес- вирусов. Известен только один серотип, и человек является единственным его резервуаром. VZV попадает в организм человека через слизистую оболочку носоглотки и почти без исключения вызывает клинические проявления болезни у восприимчивых лиц. Инкубационный период обычно составляет 14-16 (10-21) дней. После ветряной оспы вирус остается в сенсорных нервных узлах, где он может позднее активизироваться и вызвать опоясывающий герпес. Сывороточные антитела против вирусных мембранных белков и гликопротеины используются в диагностических тестах, но они менее надежны, поскольку зависят от иммунитета, в особенности в случае опоясывающего герпеса. Как и при других человеческих герпесвирусах, нуклеозид — аналог ацикловира — сдерживает репликацию VZV, хотя менее эффективно, чем в случае с Herpes simplex.
Иммунный ответ
Естественное заражение вызывает пожизненный иммунитет к ветряной оспе почти у всех иммунокомпетентных лиц. Новорожденные у иммунных матерей защищены пассивно приобретенными антителами в течение первых месяцев их жизни. Временная защита лиц, не имеющих иммунитета, может быть получена путем введения специфического иммуноглобулина ветряной оспы – зостер в течение трех дней с момента контакта с инфекцией. Иммунитет, приобретенный в процессе течения заболевания, не предотвращает ни возникновения латентной инфекции VZV, ни возможности последующей активизации в виде опоясывающего лишая. Хотя тесты по выявлению антител успешно используются в качестве индикатора прошедшей инфекции или ответа на вакцинацию, невозможность выявить антитела против VZV не обязательно означает восприимчивость, поскольку соответствующий клеточный иммунитет может по-прежнему иметь место. С другой стороны, около 20% лиц в возрасте 55-65 лет не демонстрируют определяемый клеточный иммунитет к VZV, несмотря на наличие персистирующих антител и перенесенной ветряной оспы в анамнезе. Опоясывающий лишай четко связан с падением уровня VZV-специфичных Т- клеток, а эпизод опоясывающего лишая активизирует специфичный Т-клеточный ответ.
Обоснование для вакцинации как подхода по борьбе с инфекцией
Помимо вакцинации, нет никаких контрмер по борьбе с диссеминацией ветряной оспы или частотой опоясывающего лишая в восприимчивой к инфекции общине. Иммуноглобулин ветряной оспы — зостера и лекарства против герпеса стоят очень дорого и, в основном, применяются для профилактики уже после контакта с инфекцией или для лечения ветряной оспы у людей с высоким риском развития тяжелой формы заболевания. По причине крайней контагиозности ветряной оспы заболевают в мире почти все дети или молодые взрослые. Каждый год с 1990 по 1994 г., до того, как появилась вакцина против ветряной оспы, в США регистрировалось около 4 миллионов случаев заболевания. Из этого числа приблизительно 10 000 случаев нуждались в госпитализации и 100 больных умирало. Хотя ветряная оспа, в основном, не рассматривается как значительная проблема общественного здравоохранения, социально-экономические последствия болезни в индустриально развитых странах, где она поражает почти каждого ребенка и является причиной неявки на работу, не должны недооцениваться.
Недавно появившиеся на рынке вакцины против ветряной оспы продемонстрировали свою безопасность и эффективность. С позиции перспектив развития общества, недавний анализ эффективности затрат, проведенный в США, показал, что эффект от иммунизация против ветряной оспы оправдывает затраченные средства один к пяти. Даже при учете только прямых затрат выгода почти сравнялась с затратами. Аналогичные исследования в развивающихся странах не проводятся. Однако социально-экономический аспект ветряной оспы, наиболее вероятно, должен иметь меньшее значение в странах с другой социальной системой. С другой стороны, значение ветряной оспы и опоясывающего лишая для организации здравоохранения может возрастать в регионах с высоким уровнем эндемии ВИЧ-инфекции.
До сих пор нет задокументированных свидетельств того, что вакцина против ветряной оспы, введенная детям или взрослым, даст защиту от опоясывающего лишая. Однако ряд показателей, включая результаты иммунизации определенных иммунодефицитных групп населения, выглядят обнадеживающе. Влияние этой вакцины в рамках общественного здравоохранения, так же как и социально- экономический эффект от ее применения значительно возрастут, если будет доказано, что вакцина защищает все население от опоясывающего лишая. В развитых странах на медицинское обслуживание осложненных случаев опоясывающего лишая у лиц с ослабленным иммунитетом или пожилых людей затрачиваются большие средства, а растущая заболеваемость опоясывающим лишаем в районах, пораженных ВИЧ-инфекцией, хорошо известна.
Вакцины против ветряной оспы
Имеющиеся на данный момент на рынке вакцины против ветряной оспы получены с использованием так называемого штамма VZV Ока, который был модифицирован посредством последовательного воспроизводство в различных клеточных культурах. Разные составы таких живых, аттенуированных вакцин прошли тщательные испытания и были одобрены для применения в Японии, Республике Корея, США, а также ряде стран Европы. Некоторые вакцины одобрены для применения в возрасте от 9 месяцев и старше.
После введения одной дозы вышеупомянутых вакцин сероконверсия наблюдается у приблизительно 95% здоровых детей. С точки зрения логистики и эпидемиологической ситуации, оптимальным возрастом для вакцинации против ветряной оспы является 12-24 месяца. В Японии и нескольких других странах одна доза вакцины считается достаточной, вне зависимости от возраста. В США 2 дозы вакцины, вводимые с 4-8-недельным интервалом, рекомендованы для подростков и взрослых, среди которых у 78% сероконверсия наблюдалась после первой дозы и у 99% после второй дозы вакцины. Дети в возрасте до 13 лет получают только одну дозу.
Небольшие исследования, проведенные с другими, отличными от лицензированных на текущий момент в США вакцинами, показывают, что, когда вакцина вводится в течение 3 дней с момента контакта с VZV, можно ожидать, по крайней мере, 90% защитную эффективность. Ветряная оспа у лиц, получивших вакцину, протекает значительно слабее, чем у лиц непривитых. Необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности лицензированного на данный момент препарата в случае его применения после контакта с вирусом, особенно при вспышках инфекции.
При введении в разные места и разными шприцами одновременное введение вакцины против ветряной оспы и других вакцин настолько же безопасно и эффективно, как и при иммунизации теми же вакцинами с интервалом в несколько недель между ними. Однако для того, чтобы вызвать такой же иммунный ответ, как и в случае применения моновалентной вакцины пртив ветряной оспы, доза компонента против ветряной оспы должна быть увеличена в случае его включения в тетравалентную вакцину в комбинации с вакциной против кори-паротита- краснухи. Мультивалентная вакцина еще не лицензирована.
По опыту Японии, иммунитет к ветряной оспе после вакцинации сохраняется в течение 10-20 лет. В США детская вакцинация против ветряной оспы обеспечивает 70-90% защиту от инфекции и >95% защиты от тяжелой формы заболевания в течение 7-10 лет после иммунизации. После расследования вспышки ветряной оспы в дневном стационаре постлицензионная эффективность составила 100% в отношении профилактики тяжелых случаев и 86% относительно профилактики заболевания как такового. Уровень пораженности среди невакцинированных восприимчивых детей составил 88%. Вероятно, но еще не доказано, что достигается определенная защита и против опоясывающего лишая.
Однако в Японии, так же как и в США, уровень охвата прививками среди населения весьма ограниченный, а продолжающаяся циркуляция дикого вируса VZV, скорее всего, вызовет постиммунизационную естественную ревакцинацию. Таким образом, долгосрочную защиту, вызванную только вакциной, на данный момент достаточно сложно оценить.
Для лиц с ослабленным иммунитетом, включая больных с выраженной формой ВИЧ-инфекции, иммунизация против ветряной оспы в настоящее время противопоказана из-за опасений распространения заболевания, вызванного вакциной. Однако безопасность вакцины у детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией с числом CD4 >1000 была оценена, а убитая вакцина против ветряной оспы изучается у лиц с трансплантированным костным мозгом, положительным на VZV, у которых многократное введение доз вакцины вызвало снижение тяжести течения опоясывающего лишая. Более того, при тщательно наблюдаемых испытаниях больные с лейкемией в ремиссии или онкологические больные до проведения химиотерапии, а также больные с уремией, ожидающие трансплантацию почки, получили вакцину. В большинстве случаев 1-2 дозы вакцины привели к возникновению высокого уровня защиты с умеренными побочными проявлениями. У этих пациентов наблюдалось также значительное снижение уровня заболеваемости опоясывающим лишаем.
Побочные поствакцинальные проявления
У здоровых детей побочные поствакцинальные проявления ограничиваются припухлостью и покраснением в месте инъекций в течение первых часов после иммунизации (27%), и в некоторых случаях ( 1 mg в день) считается противопоказанием для вакцинации против ветряной оспы, за исключением больных с острым лимфолейкозом в стабильной ремиссии. Наличие врожденных иммунных нарушений у близких членов семьи является относительным противопоказанием. Хорошо, что специфический иммуноглобулин ветряной оспы-зостер (VZIG) и противовирусные препараты имеются в распоряжении на случай, если человек с ослабленным иммунитетом получил вакцину по ошибке. Переливание крови, плазмы или введение иммуноглобулина менее чем за пять месяцев до или три недели после иммунизации, скорее всего, снизит эффективность вакцины. Из-за теоретического риска развития синдрома Рэйе применение салицилатов не рекомендуется в течение 6 недель после вакцинации против ветряной оспы.
Общая позиция ВОЗ по новым вакцинам
Вакцины для широкомасштабного применения должны:
- соответствовать требованиям качества, как это определено в соответствующем политическом заявлении Глобальной программы по качеству вакцин;
- быть безопасными и оказывать значительное воздействие на саму болезнь во всех целевых группах населения;
- если предназначены для младенцев или детей младшего возраста, быть легко адаптируемыми к календарю прививок и времени проведения программ иммунизации детей;
- не оказывать существенного влияния на иммунный ответ на другие вакцины, вводимые одновременно;
- разрабатываться в соответствии с общими техническими ограничениями, например, в отношении хранения в условиях холодовой цепи и возможностей хранения;
• иметь соответствующие цены для разных рынков.
Позиция ВОЗ по вакцинам против ветряной оспы
Имеющиеся вакцины против ветряной оспы удовлетворяют вышеупомянутым требованиям ВОЗ для применения в индустриально развитых странах. Однако в глобальной перспективе существуют ограничения в плане цены и хранения. Например, одна из имеющихся вакцин требует хранения при температуре -15°С и использования в течение 30 минут после разведения.
Вероятность того, что каждый ребенок заразится ветряной оспой, в сочетании с социально-экономической ситуацией, предполагающей высокие косвенные затраты на каждый случай, делает ветряную оспу относительно важной болезнью в индустриально развитых странах с умеренным климатом. По оценкам, затраты на плановую иммунизацию детей против этой инфекции в таких странах экономически оправданны. Ограниченные серологические исследования указывают на то, что восприимчивость к ветряной оспе более распространена среди взрослых в тропическом климате, чем в умеренном. Таким образом, с точки зрения общественного здравоохранения, ветряная оспа может оказаться более важной инфекцией в тропических регионах, чем это ранее предполагалось, особенно в районах с высокой эндемией ВИЧ-инфекции. Определение значения ветряной оспы в глобальном контексте требует дальнейшего изучения. С другой стороны, в большинстве развивающихся стран другие новые вакцины, такие как вакцина против гепатита В, ротавирусная, конъюгированная против гемофильной b инфекции и пневмококковая вакцины, имеют потенциал оказаться намного более важными для общественного здравоохранения и должны иметь более приоритетное значение, чем вакцина против ветряной оспы. Поэтому в настоящее время ВОЗ не рекомендует включение вакцинации против ветряной оспы в плановые программы иммунизации развивающихся стран.
Вакцина против ветряной оспы может применяться или для индивидуальной защиты восприимчивых подростков и взрослых, или на уровне всего населения, для защиты всех детей, как часть общенациональной программы иммунизации. Иммунизация подростков и взрослых создаст защиту для лиц группы риска, но не окажет значительного влияния на эпидемиологию инфекции на уровне всего населения. С другой стороны, широкое плановое применение вакцины для иммунизации детей окажет значительное влияние на эпидемиологию болезни. Если постоянно высокий уровень охвата прививками может быть достигнут, инфекция может буквально исчезнуть. Если может быть достигнут лишь частичный охват прививками, эпидемиология может подвергнуться сдвигу, что приведет к росту числа случаев среди детей старшего возраста и взрослых. Таким образом, программы плановой иммунизации детей должны делать акцент на достижение высокого устойчивого охвата прививками.
Хотя наблюдения за отдельными группами лиц с ослабленным иммунитетом указывают на то, что иммунизация детей против ветряной оспы также снижает риск возникновения опоясывающего лишая, период наблюдения с момента внедрения вакцины слишком короток для того, чтобы позволить сделать твердые выводы относительно эффективности вакцинации относительно профилактики опоясывающего лишая среди общего населения. Более того, требуется проведение тщательных исследований по иммунизации взрослых и пожилых лиц, прежде чем сделать рекомендации по применению вакцины против ветряной оспы для профилактики опоясывающего лишая в этих возрастных группах.
Рекомендации относительно возможного применения этой вакцины для лиц с определенным состоянием иммунодефицита находятся вне планов написания этой статьи. Рекомендации предоставлены несколькими панелями экспертов, такими, например, как Консультативный комитет по методикам иммунизации (ACIP) в США.
Материалы по теме:
источник
1. Совсем недавно ветрянка была безобидной детской болезнью, но из года в год она становится все более опасной, и недалек уже тот час, когда она станет опаснее кори, которая уже опаснее Эболы.
2. CDC Pinkbook
Ветрянка (ветряная оспа) вызывается вирусом Varicella-zoster. Тот же самый вирус вызывает и опоясывающий лишай.
Взрослые переносят ветрянку тяжелее, и риск осложнений у них выше. Риск осложнений выше также у детей с лимфомой, лейкемией и ВИЧ.
До начала вакцинации летальность от ветрянки среди детей 1-14 лет составляла 1 на 100,000, а среди 15-19 летних — 2.7 на 100,000. Летальность от ветрянки среди взрослых составляла 25.2 на 100,000. На взрослых приходилось 5% случаев ветрянки, но 35% смертей.
Ветрянка очень заразна. Меньше, чем корь, но больше, чем свинка и краснуха.
Ветрянка во время беременности может привести к врожденным дефектам. Риск синдрома врожденной ветрянки вследствие болезни матери составляет менее 2%. [1]Ветрянка во время родов очень опасна для младенца, и ее летальность составляет 30%.
Вакцина от ветрянки была разработана в 70-х, и лицензирована в США в 1995 году. Вирус для вакцины ослаблен посредством серийных переходов через эмбриональные клетки легких, эмбриональные фибробласты морских свинок и диплоидные человеческие клетки (WI-38). Вирус в вакцине Merck серийно провели еще 31 раз через диплоидные клетки MRC-5. Вакцина содержит также эмбриональную бычью сыворотку. Прививка вырабатывает меньше антител, чем естественная болезнь.
В начале 2000-х были зарегистрированы вспышки ветрянки в школах, где почти все были привиты. Поэтому в 2006 году добавили еще одну дозу вакцины.
Комбинированная вакцина от кори-свинки-краснухи-ветрянки (MMRV) была лицензирована на основании иммуногенности (уровня антител), а не на основании клинической эффективности.
У тех, кто получил прививку от ветрянки в течение 30 дней после MMR, вакцина была в 2.5 раза менее эффективна.
Синдром Рея — это редкое, но очень опасное заболевание, возникающее вследствие лечения ветрянки (и других вирусных заболеваний) аспирином. Поэтому не рекомендуется принимать аспирин в течение 6 недель после вакцинации.
3. Pathogenesis and current approaches to control of varicella-zoster virus infections. (Gershon, 2013, Clin Microbiol Rev)
В течение многих лет медицина не обращала особого внимания на ветрянку, которая воспринималась лишь чем-то вроде детского обряда. Но мы не можем и далее так беспечно к ней относиться. Ветрянка может быть серьезной, и даже смертельной болезнью. К счастью, у нас есть вакцина и антивирусные препараты.
Ветрянка похожа на полиомиелит, в том смысле, что серьезная болезнь является отчасти следствием прогресса в развитых странах. Характер заболевания радикально изменился после того, как Сидни Фарбер придумал химиотерапию. Радость успеха была омрачена, когда мальчик, выживший после химиотерапии, был убит ветрянкой, которая может быть смертельна при иммунодефицитных состояниях. После того, как лекарства, ослабляющие иммунитет, стали широко распространены, ветрянка не могла более считаться безобидным детским обрядом. Она стала болезнью, которой боялись и избегали. Первые шаги в решении этой ятрогенной проблемы предпринял Томас Веллер, который выделил вирус. Этот подвиг являлся необходимым условием для разработки вакцины.
Распространение химиотерапии, стероидов и антиметаболитов, которые используются для лечения аутоиммунных заболеваний или подавления иммунитета для пересадки органов, и возросшая продолжительность жизни, привели к тому, что не только ветрянка, но и опоясывающий лишай, превратились в серьезную клиническую проблему. Таким образом появилась необходимость контролировать вирус ветрянки, который становился всё более опасным.
4. Live attenuated varicella vaccine: evidence that the virus is attenuated and the importance of skin lesions in transmission of varicella-zoster virus. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Varicella Vaccine Collaborative Study Group. (Tsolia, 1990, J Pediatr)
Вакцинный штамм вируса производится посредством серийных переходов через клеточные культуры животных, в результате чего вирус ослабляется. Но как можно быть уверенными, что эта процедура действительно ослабляет вирус?
Гипотеза, что ветрянка и опоясывающий лишай вызываются одним и тем же вирусом, была предложена в 1909 году. Чтобы ее проверить, в 1925-м и в 1932-м исследователи извлекли жидкость из пузырьков у больных опоясывающим лишаем, и вкололи ее детям, не переболевшим еще ветрянкой. 50% этих детей заболели ветрянкой, но сыпь у них была не такая сильная, как обычно. То есть если вирус, передающийся воздушно-капельным путем, ввести посредством инъекции, он вызывает атипичную болезнь. Из этого следует, что невозможно заключить, что вакцинный штамм вируса ослаблен, лишь на основании того, что он вызывает легкие симптомы. Также возможно, что введенная доза вируса недостаточна для вызывания обычных симптомов.
В этом исследовании авторы привили больных лейкемией детей, и проверили, как часто они заражают своих здоровых братьев. Оказалось, что лишь 17% братьев и сестёр заразились. Поскольку дикий штамм вируса заражает 80%-90%, авторы заключили, что вакцинный штамм вируса действительно ослаблен.
Эффективность
5. Effectiveness over time of varicella vaccine. (Vázquez, 2004, JAMA)
В первый год после вакцинации эффективность прививки составляет 97%, а потом снижается до 84%. Вакцинация до 15-месячного возраста менее эффективна. Еще: [1].
6. Younger age at vaccination may increase risk of varicella vaccine failure. (Galil, 2002, J Infect Dis)
Вакцинация до 14-месячного возраста в 3 раза менее эффективна, чем вакцинация после 14 месяцев.
Тем не менее, в большинстве стран, прививку делают в 12 месяцев.
7. Varicella and varicella vaccination in South Korea. (Oh, 2014, Clin Vaccine Immunol)
В Южной Корее эффективность вакцины составила 54%, и несмотря на 97% охват вакцинации, практически не повлияла на заболеваемость, в отличие от других стран. Большинство случаев болезни регистрируются среди привитых. Прививка никак не повлияла на течение болезни.
8. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. (Galil, 2002, N Engl J Med)
Вспышка ветрянки в детском саду, где 66% были привиты. Эффективность вакцины составила 44%. По прошествии 3-х лет эффективность вакцины снизилась в 2.6 раз. У привитых было меньше сыпи, чем у непривитых.
Вспышку начал привитый мальчик, который заразил половину своего класса, которые еще не переболели. Сам он заразился от 11-летней сестры, которая болела опоясывающим лишаем.
Эффективность вакцины была намного ниже установленной в клинических испытаниях. Это, скорее всего, потому, что в клинических испытаниях, дети, которые не выработали антитела были привиты снова, или исключены из анализа эффективности, или были анализированы отдельно, что и привело к завышенной эффективности.
Здесь метаанализ 14 исследований вспышек ветрянки. Эффективность одной дозы вакцины составила 72.5%.
9. Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. (Tugwell, 2004, Pediatrics)
Вспышка ветрянки в школе, где 97% были привиты (одной дозой). Эффективность вакцины составила 72% (CI: 3-87). Привитые более 5-и лет назад заболевали в 6.7 раз чаще привитых менее 5-и лет назад. Еще: [1], [2], [3].
10. An outbreak of varicella in elementary school children with two-dose varicella vaccine recipients—Arkansas, 2006. (Gould, 2009, Pediatr Infect Dis J)
Вспышка ветрянки в школе, где 97% были привиты, среди них 39% двумя дозами. Эффективность одной дозы и двух доз была практически одинакова.
11. Varicella outbreak in a highly-vaccinated school population in Beijing, China during the voluntary two-dose era. (Suo, 2017, Vaccine)
Вспышка ветрянки в школе, где 98.6% были привиты, из них 63.2% двумя дозами.
Среди непривитых заболели 14.3%, среди привитых одной дозой — 1.6%, а среди привитых двумя дозами — 2%.
Авторы заключают, что для предотвращения вспышек необходим более высокий охват вакцинации двумя дозами.
Опоясывающий лишай
13. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. (Brisson, 2002, Vaccine)
После заражения, вирус ветрянки остается в неактивной форме в нейронах спинальных ганглиев, и через несколько десятилетий, вследствие ослабления клеточного иммунитета, может снова активироваться и вызвать опоясывающий лишай.
Первым, кто предположил, что контакт с больными ветрянкой снижает риск опоясывающего лишая, был Hope-Simpson в 1965 году. Этот феномен называется exogenous boosting. Это, кстати, тот же самый Hope-Simpson, который первым предположил, что эпидемиология гриппа зависит не столько от вируса, сколько от солнца.
Одна из опасностей вакцинации, которой обычно пренебрегают, это что если контакт с больными ветрянкой действительно снижает риск повторной реактивации вируса, то массовая вакцинация приведет к повышению заболеваемости опоясывающим лишаем.
В исследовании, проведенном в 1991 году в Англии, выяснилось, что взрослые, которые живут с детьми, болеют опоясывающим лишаем на 25% меньше. Эта цифра, скорее всего, занижена, поскольку многие участники исследования, которые не живут с детьми, жили с ними до недавнего времени. Оценивается, что контакт с больными ветрянкой обеспечивает защиту от опоясывающего лишая в среднем на 20 лет.
На основании этих данных, авторы построили математическую модель, и заключили, что массовая вакцинация приведет к эпидемии опоясывающего лишая, которая будет длится 30-50 лет. 50% людей в возрасте от 10 до 44 лет заболеют опоясываюшим лишаем, и лишь через 46 лет заболеваемость снизится до уровня допрививочной эпохи.
14. Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case-control study. (Thomas, 2002, Lancet)
Контакт с больными ветрянкой ассоциирован со снижением риска опоясывающего лишая на 71%. Эта цифра, вероятно, занижена, поскольку ветрянка заразна еще до начала сыпи.
Контакт с больными опоясывающим лишаем не понижает риск опоясывающего лишая. Потому что опоясывающий лишай менее заразен, чем ветрянка.
Педиатры болеют опоясывающим лишаем значительно реже дерматологов и психиатров.
16. Herpes zoster ophthalmicus: declining age at presentation. (Davies, 2016, Br J Ophthalmol)
Офтальмический опоясывающий лишай составляет 15% всех случаев опоясывающего лишая.
Количество случаев офтальмического опоясывающего лишая в Бостоне выросло в 2.7 раз между 2007 и 2013. Средний возраст больных снизился с 61.2 до 55.8 лет. При этом количество пациентов в клинике за эти годы не изменилось.
То же самое было установлено и в другом исследовании в Оклахоме, где средний возраст больных офтальмическим опоясывающим лишаем снизился за 8 лет на с 65.5 до 58.9. Курящие заболевали на 11.5 лет раньше некурящих.
17. The incidence of varicella and herpes zoster in Massachusetts as measured by the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) during a period of increasing varicella vaccine coverage, 1998-2003. (Yih, 2005, BMC Public Health)
В Массачусетсе между 1998 и 2003 заболеваемость ветрянкой снизилась на 79%, а заболеваемость опоясывающим лишаем увеличилась на 90%, а в возрастной группе 25-44 — на 161%.
Здесь сообщается, что в Миннесоте заболеваемость опоясывающим лишаем увеличилась на 28% между 1996 и 2001.
Здесь сообщается, что в Калифорнии заболеваемость опоясывающим лишаем среди детей младше 10 лет уменьшилась на 55%, а среди подростков 10-19 лет увеличилась на 63%.
18. Varicella vaccination alters the chronological trends of herpes zoster and varicella. (Wu, 2013, PLoS One)
В Тайване в 2001-2009 заболеваемость ветрянкой снизилась с 7.14 до 0.76 на 1000, а заболеваемость опоясывающим лишаем увеличилась с 4.04 до 6.24 на 1000.
Ветрянкой болеют больше в зимние месяцы, а опоясывающим лишаем наоборот, больше в летние месяцы.
21. Herpes zoster-related hospitalizations and expenditures before and after introduction of the varicella vaccine in the United States. (Patel, 2008, Infect Control Hosp Epidemiol)
Заболеваемость ветрянкой снизилась в 4 раза, и больничные расходы связанные с ней уменьшились на $100 миллионов в год. Однако, к 2004 году, больничные расходы связанные с опоясывающим лишаем увеличились на $700 миллионов в год.
24. Chickenpox, chickenpox vaccination, and shingles. (Welsby, 2006, Postgrad Med J)
Великобритания не вакцинирует от ветрянки по следующим причинам:
1) Ветрянка более опасна во взрослом возрасте, чем в детстве. Летальность, а также риск пневмонии и энцефалита от ветрянки повышаются с возрастом.
2) Вакцинация приведет к повышению заболеваемости неонатальной ветряной оспой и врожденной ветряной оспой (поскольку матери не переболели в детстве).
3) Вакцинация может привести к повышению заболеваемости опоясывающим лишаем. Известно, что повышение заболеваемости ветрянкой среди детей до 5 лет, ассоциировано с понижением заболеваемости опоясывающим лишаем у 15-44 летних.
Поэтому Великобритания проявляет осторожность, и ожидает увидеть, что произойдет в вакцинирующих странах.
В большинстве других европейских стран от ветрянки тоже не прививают.
25. Varicella vaccination: a double-edged sword? (Edmunds, 2002, Commun Dis Public Health)
Опоясывающий лишай намного болезненнее ветрянки. Количество потерянных лет качественной жизни в 10 раз больше для больных опоясывающим лишаем, чем для больных ветрянкой. Поэтому повышение заболеваемости опоясывающим лишаем будет иметь серьезные последствия для общественного здравоохранения, и перечеркнет выгоду пониженной заболеваемости ветрянкой.
26. Из-за повышения заболеваемости опоясывающего лишая, вакцина от него была лицензирована в 2006 году. Она содержит тот же вирус, что и вакцина от ветрянки, но в ней в 14 раз больше вирусных частиц. Эффективность составляет 70% для 50-летних, 64% для 60-летних, и 18% для 80-летних в течение 3-х лет. Сколько времени длится защитный эффект — неизвестно.
27. Herpes Zoster. (Fried, 2013, N Engl J Med)
Вакцина от опоясывающего лишая неэффективна для людей старше 80-и, и увеличивает риск серьезных побочных эффектов более чем в 2 раза.
Риск серьезных побочных эффектов у людей старше 60-и повышен на 36%.
Здесь сообщается, что у привитых от опоясывающего лишая риск артрита был повышен в 2.2 раза, а риск алопеции — в 2.7 раз.
Вакцина также повышает риск сердечной недостаточности и гигантоклеточного артериита.
28. Varicella-zoster virus vaccination under the exogenous boosting hypothesis: two ethical perspectives. (Luyten, 2014, Vaccine)
Поскольку благодаря эффекту экзогенного бустинга, понижение заболеваемости ветрянкой приводит к повышению заболеваемости опоясывающим лишаем, массовая вакцинация поднимает этический вопрос. Перспектива здоровья одной группы населения повышается благодаря ущербу здоровья другой группы.
Несмотря на то, что программа массовой вакцинации от ветрянки была начата в нескольких странах, в то время как другие страны ждут окончательных результатов исследований эффекта экзогенного бустинга, попытка этического анализа вакцинации до сих пор не была предпринята.
Вопрос вакцинации не может быть решен посредством простых этических правил, таких как «уважение автономии» (прививаться) или «не причиняй вреда другим» (не прививаться). Он требует баланса между конкурирующими интересами различных групп и, следовательно, требует более сложного этического подхода.
Авторы рассматривают этот этический вопрос через два фундаментальных этических подхода: классический утилитаризм и контрактуализм.
Утилитаристический подход основывается на двух предпосылках: (1) влияние выбора на благополучие (счастье или здоровье) является единственным аспектом, действительно имеющим значение, и (2) благополучие каждого одинаково важно. То есть то, что важно при выборе альтернатив — это повышение среднего уровня благополучия.
В случае с ветрянкой, таким образом, вопрос заключается в том, приведет ли вакцинация к снижению общей заболеваемости. Несмотря на то, что эмпирические данные из США свидетельствуют о понижении госпитализации из-за ветрянки на 88%, и о снижении смертности на 74%, эти данные не берут в расчет влияние на пожилых. Если принять его в расчет, то вакцинация становится уже непривлекательной, так как оценивается, что увеличение заболеваемости опоясывающим лишаем превысит снижение заболеваемости ветрянкой.
Поэтому согласно классическому утилитаризму массовая вакцинация нежелательна.
С точки зрения контрактуализма этическое решение определяется не последствиями, а оправданием в терминах принципов и правил, вытекающих из гипотетического «социального договора». Этот договор заключен между всеми людьми, и в нем определено, какие фундаментальные правила должны управлять обществом.
То есть в отличие от утилитаристического подхода, то, что важно, это не количественная выгода вакцинации, а то, может ли ее введение быть обосновано с точки зрения общепринятых принципов. Принципы, которые должны быть также приемлемы для тех, кто от нее проиграет — взрослые и пожилые.
Рассматриваются следующие соображения:
1) Свобода защиты своего здоровья (посредством прививки).
2) Ответственность. Пожилые могут привиться от опоясывающего лишая. Прививка от него считается безопасной.
3) Неприемлемые жертвы. Некоторые пожилые люди не смогут защититься от опоясывающего лишая (т.к. вакцина недостаточно эффективна или противопоказана). Эти люди будут принесены в жертву ради выгоды большой группы детей. Однако, поскольку опоясывающий лишай редко летален, эта жертва вполне приемлема.
4) Неопределенность. Хотя экзогенный бустинг существует, его влияние на заболеваемость опоясывающим лишаем менее установлено, чем влияние вакцинации на заболеваемость ветрянкой. Поэтому можно потребовать придать большее значение чему-то уже установленному, чем чему-то еще не полностью установленному.
Поэтому с точки зрения контрактуализма массовая вакцинация вполне оправдана, поскольку непонятно, почему дети должны защищать пожилых. Контрактуализм подчеркивает беспристрастные априорные правила, а не апостериорные последствия и, следовательно, меньше зависит от количественных оценок этих последствий.
Авторы заключают, что решение о введении вакцинации должно основываться не только на количественных данных и исследованиях, но и на этических предпосылках.
Польза ветрянки
29. В части про корь были приведены исследования, согласно которым ветрянка в детстве ассоциирована с понижением риска инфаркта на 33%, лимфомы на 47%-50%, рака яичника на 34% и других виды рака на 38%. Ветрянка также снижает риск болезни Паркинсона. Вот еще несколько исследований.
30. Chickenpox in childhood is associated with decreased atopic disorders, IgE, allergic sensitization, and leukocyte subsets. (Silverberg, 2012, Pediatr Allergy Immunol)
Заболевание ветрянкой до восьмилетнего возраста ассоциировано с понижением риска астмы на 88%, аллергического риноконъюнктивита — на 84%, атопического дерматита — на 43%, аллергической сенситизации — на 89%.
У переболевших ветрянкой уровень IgE (антител, ответственных за аллергические реакции) остается низким в течение более 10 лет после болезни.
9.1% детей в США болеют астмой, и 17% болеют атопическим дерматитом.
31. Association between varicella zoster virus infection and atopic dermatitis in early and late childhood: a case-control study. (Silverberg, 2010, J Allergy Clin Immunol)
Ветрянка в детстве ассоциирована с понижением риска атопического дерматита на 45%, а тяжелого атопического дерматита — на 96%.
Дети, которые заболели атопическим дерматитом несмотря на ветрянку в детстве, посещают врачей из-за дерматита на 83% реже.
Вакцина от ветрянки, несмотря на то, что она живая, не дает защиты от астмы и аллергии.
Авторы заключают, что вакцинация от ветрянки способствовала, возможно, резкому увеличению заболеваемости атопическим дерматитом.
Исследования, доказывающие экономическую пользу вакцинации от ветрянки, не брали в расчет увеличение заболеваемости атопическим дерматитом. Поскольку защитный эффект ветрянки на дерматит длится до 8-10 лет, возможно имеет смысл подождать с прививкой до этого возраста, что увеличит экономическую выгоду вакцинации, и в то же время обеспечит коллективный иммунитет.
32. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. (Illi, 2001, BMJ)
Герпетическая инфекция (включая ветрянку) в первые 3 года жизни ассоциирована со сниженным в 2 раза риском астмы.
5-7 вирусных инфекций в первые 3 года жизни ассоциированы с понижением риска астмы на 68%, а 8 и более вирусных инфекций — на 84%.
Насморк два и более раз в течение первого года жизни снижает риск астмы на 48%, а хрипа на 40%. Насморк снижает также риск аллергии.
33. Common infections in the history of cancer patients and controls. (Abel, 1991, J Cancer Res Clin Oncol)
Ветрянка в детстве ассоциирована с понижением риска рака на 34%.Три простудных заболевания в год снижают риск рака на 77%-82%. Вирусный гастроэнтерит — на 57%. Высокая частота инфекций снижает риск рака на 53%. Корь, свинка и краснуха тоже снижали риск рака на 17-39%, но результат не был статистически значимым..
34. History of chickenpox in glioma risk: a report from the glioma international case–control study (GICC). (Amirian, 2016, Cancer Med)
Ветрянка ассоциирована с пониженным на 47% риском глиомы (опухоли мозга) среди людей моложе 40 лет, а среди людей всех возрастов — на 21%.
Экономическая целесообразность
38. Vaccination to prevent varicella. (Goldman, 2014, Hum Exp Toxicol)
— Поскольку в подавляющем большинстве случаев, ветрянка в детстве — это очень легкое заболевание, вакцинировать от нее начали не для того, чтобы снизить незначительную летальность или количество госпитализаций, а больше для того, чтобы родители не пропускали работу в те дни, когда ребенок не посещает школу или детский сад из-за болезни.
— Экономическая целесообразность вакцинации была основана на следующих допущениях:
1) Цена вакцины составляет $35, и ввести ее стоит еще $35.
Однако, после лицензирования, цена вакцины удвоилась.
2) Одна доза вакцины дает иммунитет на всю жизнь.
Впоследствии оказалось, что это не так, и была введена еще одна доза.
3) Эффективность вакцины составляет 85-95%, а побочные явления незначительны.
Высокая эффективность вакцины была обеспечена экзогенным бустингом (т.е. контактом с больными). Когда, благодаря вакцинации, контакт с больными стал редким, эффективность вакцины снизилась до 80% и ниже.
4) Всеобщая вакцинация не влияет на заболеваемость опоясывающим лишаем.
Оказалось, что заболеваемость опоясывающим лишаем выросла.
5) Годовая стоимость программы вакцинации оценивалась в $162 миллиона, тогда как экономия на медицинских расходах из-за ветрянки составляла $80 миллионов. То есть стоимость программы вакцинации была в два раза выше предполагаемой экономии. Но с учетом того, что родители должны пропускать рабочие дни (что обходилось в $392 миллиона в год), вакцинация одной дозой была экономически оправдана.
В исследовании 2005 года выяснилось, что двухдозовая программа вакцинации возможно экономически нецелесообразна.
— Лишь 25% медицинских расходов, связанных с вирусом ветрянки, приходятся на саму ветрянку, и 75% приходятся на опоясывающий лишай.
— В клинических исследованиях эффективность вакцины переоценивается, потому что заболевшие дети, анализ PCR которых не подтверждает наличие вируса, или же проба для анализа не отвечает требованиям, исключаются из исследования.
— Министерство здравоохранения Великобритании заключило, что двухдозовая вакцинация возможно будет экономически оправдана, но лишь через 80-100+ лет после начала вакцинации.
39. Impact of chickenpox on households of healthy children. (Sullivan-Bolyai, 1987, Pediatr Infect Dis J)
Когда ребенок заболевает ветрянкой, его родители пропускают в среднем половину рабочего дня.
40. Parental attitudes toward varicella vaccination. The Puget Sound Pediatric Research Network. (Taylor, 2000, Arch Pediatr Adolesc Med)
Большинство родителей не считают вакцинацию оправданной, если ее единственная польза в том, чтобы они не пропускали рабочие дни, но оправдана, если она предотвращает редкие осложнения.
Также сообщается, что родители, чьи дети младше 18 месяцев, относятся к вакцинации более положительно, чем родители более старших детей. Поэтому, заключают авторы, следует пропагандировать вакцинацию младенцев.
Противовоспалительные препараты
41. Acetaminophen: More harm than good for chickenpox? (Doran, 1989, J Pediatr)
Парацетамол удлиняет продолжительность ветрянки на один день.
42. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tissue complications in patients with varicella or zoster disease.(Mikaeloff, 2008, Br J Clin Pharmacol)
Прием NSAIDs (нестероидные противовоспалительные препараты) в месяц предшествующий ветрянке ассоциирован с пятикратным риском осложнений. Парацетамол ассоциирован с повышением риска осложнений на 50%.
В других исследованиях было установлено, что
1) ибупрофен в месяц предшествующий ветрянке ассоциирован с трехкратным риском кожных суперинфекций.
2) ибупрофен ассоциирован с повышением риска некротического фасциита в 11.5 раз.
3) ибупрофен ассоциирован с повышением риска инвазивной стрептококковой инфекции группы А в 3.9 раз. Еще: [1].
43. NSAIDs and chickenpox. (Gilbert, 2016, Br J Gen Pract)
Недавно я закончил медицинский факультет, и за 6 лет обучения, несмотря на неоднократные встречи с ветрянкой, я ни разу не слышал, что противовоспалительные препараты осложняют течение ветрянки. Поэтому я не отнесся всерьез к статье в Daily Mail, предостерегающей от использования ибупрофена во время ветрянки.
Однако я обнаружил, что министерство здравоохранения и прочие медицинские ассоциации действительно рекомендуют не использовать противовоспалительные во время ветрянки.
Странно, что меня никто об этом не предупредил за всё время моего обучения. Конечно, информация доступна, если ее искать, но поскольку ибупрофен — это настолько распространенное лекарство, желательно, чтобы эта информация была освещена шире.
Klenner сообщает, что у его дочери ветрянка прошла менее чем за 24 часа после инъекции 1 г витамина С внутривенно. Однако 24 г при оральном приеме не оказали никакого эффекта.
Безопасность
44. Varicella vaccination: Evidence for frequent reactivation of the vaccine strain in healthy children. (Krause, 2000, Nature Medicine)
Вакцинный штамм вируса остается в организме и периодически активируется на фоне снижения иммунитета. Это может иметь негативные долгосрочные последствия.
Вирус реактивируется с вероятностью 19% в год у детей с низкими титрами, и 41% в год у детей с постоянно низкими титрами. С такой же вероятностью дикий штамм вируса реактивируется у людей с очень ослабленным иммунитетом.
Поскольку иммунитет от вируса, который дает прививка, слабее, чем иммунитет от перенесенной болезни, долгосрочный эффект частой реактивации вируса на опоясывающий лишай и на другие последствия — неизвестен. Неясно, например, как реактивация вакцинного вируса повлияет на тех, у кого иммунитет на ветрянку ослабнет, или у тех, у кого во взрослом возрасте будет подавлен иммунитет.
45. Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. (Klein, 2010, Pediatrics)
MMRV повышает риск фебрильных судорог 7-10 дней после прививки в 2 раза по сравнению с отдельными вакцинами (MMR и ветрянка).
MMRV повышает риск фебрильных судорог в 7.6 раз, MMR+V — в 4 раза, а MMR отдельно — в 3.7 раз. (США)
47. Risk of febrile convulsions after MMRV vaccination in comparison to MMR or MMR+V vaccination. (Schink, 2014, Vaccine)
То же самое было обнаружено в Германии, где использовалась другая вакцина (Приорикс-Тетра). MMRV ассоциирована в четырехкратным риском фебрильных судорог по сравнению с MMR, и с 3.5-кратным по сравнению с MMR+V. Еще: [1].
48. Transmission of varicella-vaccine virus from a healthy 12-month-old child to his pregnant mother. (Salzman, 1997, J Pediatr)
12-месячному мальчику сделали прививку, в результате чего он заболел вакцинным штаммом ветрянки, и заразил свою беременную мать, которой пришлось делать аборт.
Здесь сообщается об обратном случае, когда мать, которую привили сразу после родов, заразила младенца, хотя сама она не заболела. (CDC рекомендует прививать женщин, которые не переболели ветрянкой, сразу после родов, несмотря на то, что вирус выделяется в грудном молоке. Но пока не был зарегистрирован ни один случай заражения через грудное молоко).
Здесь рассказывается о двух привитых братьях, после чего один из них заболел от вакцины опоясывающим лишаем, а затем заразил своего привитого брата, который заболел ветрянкой.
Еще случаи заражения вакцинным штаммом ветрянки от привитых: [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7].
49. Severe varicella in persons vaccinated with varicella vaccine (breakthrough varicella): a systematic literature review. (Leung, 2017, Expert Rev Vaccines)
Анализ литературы на предмет осложнений от ветрянки у тех, кто заболел ей несмотря на прививку. Авторы нашли описание 52-60 таких случаев, среди них лишь 6 летальных.
50. Herpes zoster at the vaccination site in immunized healthy children. (Song, 2018, Pediatr Dermatol)
У некоторых детей через несколько лет после прививки на месте вакцинации образуется опоясывающий лишай.
51. Postlicensure safety surveillance for varicella vaccine. (Wise, 2000, JAMA)
Обычно утверждается, что вакцины совершенно безопасны, и серьезные побочные эффекты бывают у одного на миллион привитых. Как получают такую статистику? Вот пример для ветрянки.
Авторы (из FDA и CDC) анализируют VAERS с 1995 до 1998 года. За этот период было зарегистрировано 14 смертей. Чтобы посчитать вероятность смерти после прививки, они используют количество проданных вакцин за этот период (9.7 миллионов), и заключают что вероятность смерти получается 1 на миллион (они немного округляют, т.к. на самом деле выходит 1 на 700,000).
Здесь не учитывается что:
1) В VAERS регистрируется 1%-10% всех побочных эффектов.
2) Количество проданных доз вакцины не равно количеству введенных доз. Более того, 9.7 миллионов проданных доз — это не точная цифра, а оценка CDC.
Всего в VAERS было зарегистрировано 6574 неблагоприятных случаев, из них 4% серьёзные. Но среди детей до 4-х лет серьёзных было 6.3%, среди детей до 2-х лет — 9.2%, а среди детей до года, которых привили по ошибке — 14%.
Всего было зарегистрировано 271 серьезных неблагоприятных случаев, то есть 1 на 36,000. Эти цифры следует умножить на 10-100 (т.е. реальное число это от 1:3600 до 1:360), а учитывая, что количество введенных доз было меньше количества проданных доз, которое вполне возможно завышено, то нужно их умножить на дополнительный фактор.
52. Согласно VAERS, за последние 20 лет 140 человек умерли после прививки, (из них 129 детей до 12 лет), и 534 стали инвалидами (из них 444 детей).
Учитывая, что VAERS регистрирует 1-10% всех побочных эффектов, выходит, что от 64 до 640 детей умирают каждый год после прививки, и 220-2,220 становятся инвалидами.
Учитывая, что каждый год рождаются 4 млн детей, а прививочный охват равен примерно 90%, вероятность смерти после прививки составляет от 1:5600 до 1:56,000 (4e6*0.9/64..640), а вероятность инвалидности от 1:1600 до 1:16,000.
До начала вакцинации вероятность смерти ребенка от ветрянки составляла 1:100,000, и для этого требовался убитый лекарствами иммунитет.
источник