Сопутствующие: Хронический тонзиллит
Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле, озноб
Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле,
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 29.05.15г, когда появились высыпания на туловище. 30.05.15 количество высыпаний увеличилось, когда появились слабость, боль в горле, повышение температуры до 37.4 С, обратился в мед. пункт в воинской части, откуда был направлен на госпитализацию, госпитализирован в ИКБ №2 30.05.15.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: Родился 8 сентября 1995 года в Суровикинском районе Волгоградской области станица Чир, в полной семье, есть младшая сестра. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Учился удовлетворительно. Неженат.
Бытовой анамнез. Проживает казарме МВВКУ в г. Москве(ст. м. Люблино) Питание. Питается регулярно , однообразной пищей.
Трудовой анамнез: до восьмого класса включительно учился в станице Чир, после учился в кадетском корпусе в Волгограде, последние два года служит в МВВКУ в Москве.
Профессиональные вредности: Воздействие токсических, химических соединений, ионизирующих радиации и других вредностей отрицает. Условия труда: физическое напряжение, температурный режим в норме, условия удовлетворительные.
Вредные привычки. Курение с 15 лет по 10 сигарет, употребление алкоголя, со слов пациента, изредка употребляет пиво и крепкие спиртные напитки, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРВИ, двухсторонняя бронхопневмония, ангины, краснуха, «свинка».
Аллергологический анамнез. Не отягощен
Наследственность. Состояние здоровья ближайших родственников – удовлетворительное, онкологии и хронические заболевания – отрицает.
Эпиданамнез. Профессия военный. Живет в казарме (вместе с ним проживает 60 человек). Последние 6 месяцев с 1 по 10 января выезжал в Волгоград. Конакты с больными присутствовали
Заболевание связывает в части регистрировались случаи заболевания ветряной оспы
Источник водоснабжения централизованный канализация централизованная
Грызуны дома и на работе нет. Контакт с животными и птицами отрицает.
Купание в открытых водоемах, питье воды из них отрицает
Лечение в стационаре отрицает
Переливание крови и ее препаратов отрицает
Посещение стоматолога и других врачей отрицает
Настоящее состояние (Status praesens)
Общее с остояние— средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка правильная. на момент осмотра t о тела 37,2 о.
Осмотр лица
Не обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы)Выражение лица спокойное, патологических масок нет. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная. Отечности нет, птоза век не наблюдается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктива бледно-розового цвета. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков нет. Колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи
На волосистой части головы обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного, пустулезного характера)Патологической формы и размеров головы не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсация яремных вен не видна. Воротника Стокса нет.
Осмотр кожных покровов:
Обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного пустулезного характера), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Сосудистые изменения, видимые опухоли, кровоизлияния – не обнаружены. Кожные покровы розовой окраски, влажность умеренная, кожные покровы эластичные.
Осмотр слизистых
Видимые слизистые розовой окраски, влажность сохранена. На внутренней поверхвости щек язв, трофических изменений нет.
Придатки кожи
Патологической деформации ногтевой пластинки -нет. Форма ногтевой пластинки правильная, исчерченность – продольная , ломкости нет. Поперечной исчерченности- нет. Осмотр подкожно-жировой клетчатки
Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно.
Осмотр лимфатических узлов
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: деформации шеи нет, мягкой консистенции, опухолевидных образований нет.
Осмотр мышечной системы
Общее развитие удовлетворительное. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено, параличи, парезы отсутствуют.
Осмотр костной системы
Форма костей правильная, деформации не выявлено. Болезненности при ощупывании нет, патологической подвижности нет , болезненности при ощупывании и поколачивании –нет. Симптома «Барабанных палочек» не выявлено.
Осмотр суставов
Конфигурация суставов без видимой патологии. Болезненности при ощупывании нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Контрактуры и анкилозы отсутствуют, болезненность и хруст при движениях не наблюдается.
Система органов дыхания . Осмотр
На момент осмотра жалоб не предъявляет. Деформации носа нет.
Дыхание через нос свободное. Состояние слизистой полости носа удовлетворительное.
Голос чистый, звонкий, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка нормостенического типа. Асимметрии не выявлено. Патологического искривления позвоночника не выявлено. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Дыхание обычное. Тип дыхания: смешанное с преобладанием грудного. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично.
Пальпация грудной клетки: Болезненных участков в области грудной клетки нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково; усиления голосового дрожания нет.
Сравнительная перкуссия На симметричных участках звук ясный легочный
Топогарфическая перкуссия
| справа | слева | |
| Верхняя граница лёгких: | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см от верхнего края ключицы | 3 см от верхнего края ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | остистый отросток VII шейного позвонка | остистый отросток VII шейного позвонка |
| Нижняя граница лёгких: | ||
| По l. parasternalis | VI межреберье | — |
| По l. clavicularis medianus | VII межреберье | — |
| По l. acsillaris anterior | VIII межреберье | VIII межреберье |
| По l. acsillaris medius | IX межреберье | IX межреберье |
| По l. acsillaris posterior | X межреберье | X межреберье |
| По l. scapularis | XI межреберье | XI межреберье |
| По l. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких: | ||
| По l. clavicularis medianus: вдох | ||
| выдох | 4 см | 4 см |
| экскурсия | 7см | 7см |
Аускультация.
Характер дыхания на симметричных участках обоих легких — везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Осмотр области сердца.
Выпячивания области сердца- нет. Верхушечный толчок: не виден. Сердечный толчок — нет. Пульсации во 2 межреберье около грудины справа и слева- нет. Пульсация артерий шеи: умеренная . Пульсация и набухание вен шеи – умеренное. Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена Пальпация. Верхушечный толчок: пятое межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Высоты и силы- средней , диаметром 3 см. умеренной резистентности. Дрожания в области сердца — нет. Сердечный толчок: отсутствует.
ульсация — нет. Эпигастральной пульсации , расширения вен в области грудины нет.
Перкуссия. Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье кнаружи от правого края грудины на 1 см. Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: верхний край III ребра слева. Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см; левый – 10 см; общий – 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Тоны сердца приглушенные , ритм правильный , ЧСС: 78 ударов в минуту.
1 точка аускультации (митральный клапан): над верхушкой сердца , ослабление первого тона. 2 точка аускультации (аортальный клапан, 2 межреберье справа от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 3 точка аускультации (клапан легочной артерии, 2 межреберье слева от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 4 точка аускультации (трикуспидальный клапан, под мечевидным отростком): первый тон громче второго не более чем в два раза. 5 точка аускультации (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан, 3 межреберье слева от грудины): ослабление первого тона. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шум трения перикарда: не выслушивается. Шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов. пальпация
При пальпации сонных и лучевых артерий изменений на стенках не выявлено.
Исследование пульса: стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый, ритмичный, частота 81 уд/мин, мягкий, средней полноты, малый, медленный и равномерный, дефицита нет. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп отмечается совпадающая пульсация, одинаковая на одноименных симметричных артериях.
Исследование вен: Набухание шейных вен умеренное , видимой пульсации нет , при аускультации яремных вен « шум волчка « отсутствует , расширения вен грудной и брюшной стенки нет . Осмотр и пальпация вен ног : варикозные расширения вен на обоих нижних конечностях -нет. Покраснения кожи над венами нет , болезненности при пальпации нет , уплотнений по ходу вен нет.
Полость рта: запах обычный. Язык влажный.
Состояние зубов: количество зубов: 28; кариес по первому классу по Блеку 4.6, 4.7. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налетов. Характеристика миндалин: небные миндалины немного увеличены, отмечается покраснение, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, цвет слизистой оболочки задней стенки глотки красный, влажный, по средней линии отмечается стекание слизистого секрета.
Живот: нормальной величины, правильной формы, его половины симметричные, участвует в акте дыхания, рисунок подкожных вен отсутствует, грыжевых выпячиваний не выявлено.
аускультация
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Прослушиваются два тона брюшной аорты. Над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются.
Перкуссия брюшной полости.
Тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость отсутствует. Печеночная тупость сохранена.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова – Стражеско. Состояние кожи и подкожной клетчатки нормальное. Болезненные области на животе- не обнаружены,
Состояние мышц нормальное , симптома раздражения брюшины Щеткина – Блюмберга нет.
Грыж , расхождений мышц передней брюшной стенки нет.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области: покраснения кожи , болезненности при ощупывании нет. Надлобковая область: выбухания нет.
Почки: пальпация ,почки- не пальпируются. Поясничная область – симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются
Нервно-психическая система
Нарушения чувствительности: нет; в позе Ромберга устойчива, тремора рук нет; контактна, ориентирована в пространстве, личности и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Status lokalis
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями
Предварительный диагноз.
На основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие так же на волосистой части головы; появления энантем. Лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов, предварительный диагноз: Ветряная оспа
План обследования
- RW
- ИФА ВИЧ
- ИФА Anti Hbcore Ig M
- ИФА Hbs Ag
- ИФА Anti HAV Ig M
- ИФА Anti HCV
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Rg-графия органов грудной клетки
Anti HAV Ig M (-)отрицательно
- Общий анализ крови:
| Норма | ||||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||||
| Гемоглобин | Ж | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 Показатель | — | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 28,5 | 30-35 | пг | 30—35 | пг | |||
| Ретикулоциты | – | 2—10 | 0 /00 | 2—10 | 0 /00 | |||
| Тромбоциты | 238 | l80,0— 400,0 | * 10 9 /л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Лейкоциты | 4,2 | 4,0—9,0 | * 10 9 /л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Миелоциты | – | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||
| Метамиелоциты | — | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||
| Палочкоядерные | 4 | 1—6 40-300 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Сегментоядерные | 69 | 47—72 2,000—5 500 | %*10 9 /л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Эозинофилы | 2,0 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*10 9 /л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Базофилы | 0—1 0—65 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||
| Лимфоциты | 21 | 19—37 1,200—3.000 | %*10 9 /л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Моноциты | 4 | 3-11 90—600 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Плазматические клетки | – | %*10 9 /л | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М
Кетоновые тела — отсутствуют; Эр. неизменённые – отсуствуют. 6.Биохимическое исследование: Билирубин общий 12 ммоль/л (3-21) Билирубин конюг 4.2 ммоль/л (1-5) Холестерин 4.8 ммоль/л (3,50-5,20) Глюкоза 5,56 ммоль/л (3,90-6,40) Креатинин 71 мкмоль/л (50-120)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: Ветряная оспа, среднетяжелое течение Сопутствующее: хронические тонзилит Диагноз поставлен основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления обильных экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие на волосистой части головы, туловище, конечностях; лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов
В то время как при ветряной оспе сыпь полиморфная (розеолы, папулы, везикулы, пустулы), имеет место этапность высыпания, образования корочек сопровождается зудом. Везикула располагается поверхностно на неинфильтрированном основании. Характерно расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта. Сыпь появляется в первый день болезни в 3-5 этапов с интервалом в 24-48 часов. Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры, что не характерно для опоясывающего герпеса
2.Диета 5 (нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких) . Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда)
Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы. Трудоспособность сохранена источник Куратор: студентка 6 курса 607 группы лечебного вечернего факультета Паспортные данные Ф.И.О. больной: Тахирли Лала Ильгаровна Место работы, профессия: не работает, студентка ТК №13 Место жительства: г. Москва, Ленинский пр-кт 127-24 Время поступления в клинику: 11.12.2011. Предварительный диагноз при поступлении: ветряная оспа. Заключительный диагноз: ветряная оспа, средней степени тяжести. Жалобы при поступлении: На умеренную головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, познабливание, сопровождаемое повышением температуры тела до 38,3 С; на першение в горле; на появление через два дня после вышеописанных жалоб обильной сыпи на коже лица, волосистой части головы, туловища, сопровождаемой умеренным зудом. Жалобы на момент курации: На слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С, наличие обильной, умеренно зудящей сыпи на лице, волосистой части головы, туловище. История настоящего заболевания Считает себя больной с 08.12.11, когда почувствовала слабость, недомогание, першение в горле, познабливание. Температуру тела не измеряла, осталась дома, принимала колдрекс (2 раза в день) со слабо положительным эффектом. На следующий день состояние ухудшилось – повысилась температура до 37,8 С, усилились боли в горле при глотании, появилась головная боль, преимущественно в висках. 10.12.11г. отметила появление единичных элементов сыпи (3-5 шт.) в виде пятен небольшого размера (до 2мм) на лице и шее. К вечеру количество папул увеличилось, сыпь распространилась на туловище, сопровождалась небольшим зудом, усилилась головная боль, температура поднялась до 38,3 С. Утром 11.12.11г отметила значительное увеличение количества элементов сыпи с распространением на нижние и верхние конечности, так же наряду с пятнами появились пузырьки с мутноватым содержимым, усилился зуд, температура тела 37,8 С. Вызвала участкового терапевта, госпитализирована в ИКБ №2 с предварительным диагнозом «ветряная оспа». Эпидемиологический анамнез Больная не работает, является учащейся в ТК. Живет совместно с мужем в отдельной квартире со всеми удобствами, централизованным водоснабжением и канализацией, в доме грызунов нет. В последние два месяца из Москвы не выезжала, в открытых водоемах не купалась. Контакты с животными и птицами отрицает. Находилась в стационаре последний раз в 2009 году по поводу медицинского аборта. Переливание крови, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает. У стоматолога была около 1,5 недель назад. Свое заболевание связывает с контактом около двух недель назад с больным ветряной оспой одноклассником своих племянников. История жизни Краткие биографические данные: Родилась 02.04.1991в Азербайджане, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась всоответствии с возрастом. Образование: неполное среднее, в настоящее время на третьем курсе ТК№13. Первые менструации в возрасте 13 лет, регулярные, умеренно болезненные. Замужем, детей не имеет, в 2009г аборт по медицинским показаниям. Дата последней менструации с 11.12. Бытовой анамнез: Проживает совместно с мужем в однокомнатной квартире со всеми удобствами. Питание нерегулярное, 3 раза в день, разнообразное. Калорийность соответствует энергозатратам Наследственность: специфические, опухолевые, аллергические заболевания у родственников отрицает, мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью желудка. Вредные привычки: Курение, употребление наркотиков отрицает, спиртное со слов употребляет умеренно (1-2 бокала вина по праздникам). Перенесённые заболевания: В возрасте 8 лет краснуха, в 9 лет эпидемический паротит, неоднократно ОРВИ. В 2007 году поликистоз яичников. Аллергический анамнез: Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечает. Настоящее состояние больной Общее состояние больной: удовлетворительное Состояние сознания: ясное Положение больной: активное Телосложение:правильное Осанка:прямая Походка:быстрая Рост:164 см Температура тела:37,5 0 Осмотр лица: Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны. Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует. Осмотр головы и шеи: Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют. Кожные покровы: Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы, лица, туловища, обильная полиморфная (одновременно наличие розеол, папул, везикул, пустул и корочек диаметром от 2 до 8 мм), единичные элементы сыпи на конечностях. Тургор и эластичность кожи сохранены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет. Придатки кожи: Оволосение по женскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Видимые слизистые: Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, язычке визуализируется небольшое количество (4-5) везикул, быстро вскрывающихся с образованием поверхностных эрозий. Подкожная клетчатка: Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 2 см, на уровне угла лопатки – 2 см. Периферические отеки отсутствуют. Лимфатические узлы: Пальпируются умеренно болезненные затылочные и передние шейные лимфатические узлы – одиночные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями размерами до 8мм. Подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития удовлетворительная. Тонус нормальный, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено. Форма костей правильная. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены. Форма суставов правильная. Окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхностью тела. Температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме. Органы дыхания Форма грудной клетки: правильная Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны Дыхательная экскурсия грудной клетки: 7 см Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки не отмечается. Частота дыхания: 20 дыхательных движений в минуту Болезненность при пальпации отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково. Над всей поверхностью лёгких слышится лёгочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек лёгких спереди — 3 см, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии — V ребро, по срединноключичной линии -V межреберье, по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края правого легкого по лопаточной линии – 6см. Нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края левого легкого по лопаточной линии – 3см. Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы источник
Одно из экзантематозных заболеваний детского возраста, вызываемое альфагерпесвирусом ветряной оспы. Вирус ветряной оспы является исключительно человеческим вирусом. Инкубационный период составляет 14 дней (колеблется от 9 до 21 дня). Ветрянка характеризуется лихорадкой, слабостью и генерализованной зудящей везикулярной сыпью. Заболевание обычно развивается в детском возрасте и является самоизлечивающимся. Неблагоприятные исходы болезни более распространены среди ослабленных людей: подростков, взрослых и беременных женщин. Ветрянку вызывает первичная инфекция альфагерпесвируса ветряной оспы у людей без иммунитета к указанному вирусу. Клинически заболевание проявляется во второй виремической фазе развития вируса. Воздействие вируса ветряной оспы (VZV) инициирует продуцирование антител хозяина и клеточно-опосредованного иммунного ответа, которые важны для раннего контроля и ограничения распространения первичной инфекции ветряной оспы. После первичного проявления вирус пожизненно персистирует в черепных нервах и дорсальных корешковых ганглиях. Примерно в одной трети случаев вирус ветряной оспы может снова активироваться в будущем с развитием опоясывающего лишая. Ветряная оспа возникает, когда восприимчивый человек подвергается воздействию вируса ветряной оспы (VZV) либо путем прямого контакта с повреждениями, либо путем воздушно-капельной передачи. После контакта, вирус распространяется в региональные лимфоузлы, вызывая развитие первичной фазы виремии. На 4-6 день инфекция распространяется в печень, селезенку и другие клетки ретикулоэндотелиальной системы. Вторичная виремическая фаза происходит примерно на 9 день, когда мононуклеарные клетки переносят вирус на кожу и слизистые оболочки, вызывая классическую везикулярную сыпь. Вирус ветряной оспы вызывает васкулит мелких кровеносных сосудов и дегенерацию эпителиальных клеток, приводя к формированию везикул, наполненных жидкостью с высоким уровнем содержания вируса. Вирус обнаруживается в носоглотке за 1–2 дня до начала высыпаний, а пациенты являются уже заразными до появления высыпаний. Пациенты остаются инфицированными в течение по крайней мере 5 дней и до тех пор, пока все повреждения не будут покрыты корочками. Инкубационный период длится в течение 14 дней. Умеренно выраженное заболевание (низкий риск тяжелой болезни): у здоровых детей болезнь обычно умеренно выражена и самоограничивающаяся, характеризуется недомоганием, зудом (зуд) и температурой до 39 ° C (102 ° F) в течение 2-3 дней. Тяжелое заболевание: ассоциировано с осложнениями, такими как пневмония, неврологические нарушения, гепатит, вторичная бактериальная инфекция и даже смерть.
Везикулезная сыпь:
Везикулы на слизистых:
Прочие диагностические факторы:
Вирусом ветряной оспы обычно заражаются при контакте с пациентом с ветряной оспой (или реже с опоясывающим герпесом), ввиду этого многие пациенты имеют анамнез подобных контактов. Контакт у детей часто происходит в домашних условиях, в школе или в условиях детского сада. Ветряная оспа является заразной с уровнем контагиозности до 90% у восприимчивых членов семьи, однако уровень контагиозности в школе или в условиях детского сада, по-видимому, является более низким. Необходимо устанавливать наличие в анамнезе болезни ветряной оспы; от 4,5% до 13,3% людей с инфекцией ветряной оспы сообщают о наличии данной болезни в анамнезе. Также важно пересмотреть предварительную иммунизацию вакциной против ветряной оспы. Пациенты (или родители) могут вспомнить о наличии продромального периода, который включал лихорадку, усталость, головную боль и/или боль в горле до начала высыпаний. У здоровых детей заболевание обычно умеренно выраженное и самоограничивающееся, с недомоганием, зудом и температурой до 39 ° C в течение 2-3 дней. Тем не менее, некоторые группы пациентов подвержены серьезным заболеваниям и осложнениям, таким как пневмония, неврологические осложнения, гепатит, вторичная бактериальная инфекция и даже смерть. Вторичную бактериальную инфекцию следует предполагать у пациентов с персистирующей (то есть> 3 дней) или рецидивирующей лихорадкой. Дети и взрослые с известной иммуносупрессией, вызванной злокачественными новообразованиями, иммунодефицитом, трансплантацией органов, ВИЧ-инфекцией или использованием кортикостероидов, подвержены большему риску развития осложнений при ветряной оспе. Женщины, у которых развивается ветряная оспа за 2 — 5 дней до родов, имеют высокий риск (от 17% до 30%) передачи вируса своему новорожденному. Из-за отсутствия материнского иммунитета к вирусу ветряной оспы (VZV), эти дети подвергаются риску тяжелой инфекции. Ветрянку у пациентов часто диагностируют по наличию характерной для ветряной оспы сыпи. Сыпь везикулярная и сначала обычно появляется на лице, голове или туловище, а затем распространяется на конечности. Классически, повреждения описывают как «капли росы на лепестке розы», везикулезные повреждения содержат прозрачное содержимое и окружены ободком гиперемии. Поражения появляются россыпью, так что в разных частях тела они находятся на разных стадиях развития. Поражения обычно продолжают появляться в течение нескольких дней и полностью покрываются коркой в течение 7-10 дней. Везикулезные высыпания могут также отмечаться в ротоглотке и на других слизистых. Редко, ветрянка может проявиться образованием геморрагических везикул или пурпурой.
Клинических данных бывает достаточно для установления диагноза. У пациентов высокого риска, взрослых или других пациентов у которых диагноз неясен, диагноз подтверждают лабораторные данные. ПЦР-тестирование кожных поражений или СМЖ является высокочувствительным методом и помогает быстро установить точный диагноз. Выделение культуры из содержимого везикул может подтвердить диагноз, но требует как минимум 21 дня для получения положительного ответа. Мазок везикулезной жидкости по Цанку будет показывать многоядерные гигантские клетки; однако этот тест реже используется для диагностики, поскольку он не столь точен, как прямая флуоресценция антител (DFA), и не является специфичным для вируса ветряной оспы. Соскоб с кожи основания новых везикул может быть использован для тестирования методом прямой флуоресценции антител, который является быстрым и довольно чувствительным при данном заболевании. Серология не является полезной для подтверждения острого заболевания, поскольку ранние анализы дают отрицательный результат. Тем не менее, серологические тесты могут быть полезны в рамках программ иммунизации взрослых, чтобы определить людей, которые не нуждаются в вакцинации. Доступно большое количество серологических тестов для выявления антител к вирусу ветряной оспы. Тесты включают реакцию связывания комплемента (CF), прямую флуоресценцию антител (DFA), латексную агглютинацию (LA) и фермент-связанный иммуносорбентный анализ (ELISA). LA не следует использовать при остром заболевании, но анализ может быть полезным при определении сероконверсии после вакцинации или подтверждения иммунного статуса. Серологическое исследование рекомендовано беременным, которые предположительно были инфицированы и имеют неизвестный иммунный статус. Если результаты отрицательны или недоступны в течение 10 дней после контакта, следует вводить иммуноглобулин ветряной оспы (VZIG или VariZIG). Если иммунопрофилактика недоступна, необходимо назначить пероральный ацикловир. Беременным с ветряной оспой рекомендовано УЗИ для скрининга последствий воздействия инфекции на плод.
|
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
| Опоясывающий герпес (лишай) |
|
|
| Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) |
|
|
| Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз |
|
|
Тип лечения зависит от риска развития у ребенка тяжелого заболевания.
У здоровых детей ветряная оспа является самоограничивающейся болезнью и может симптоматически лечиться парацетамолом для снижения температуры, смягчающими лосьонами и антигистаминными препаратами для оказания помощи при зуде. Для облегчения зуда часто применяют лосьон Каламин; однако нет опубликованных данных относительно его применения при ветряной оспе.
Аспирин не рекомендовано принимать при лихорадке по причине вероятности развития синдрома Рея. Существует также озабоченность по поводу использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ветряной оспе и повышенного риска стрептококковой (GAS) суперинфекции. Из-за потенциального роста частоты инфекции кожи и мягких тканей следует избегать НПВП.
Гидратация может быть важна, особенно у малышей и детей с лихорадкой. Хотя в настоящее время рекомендации не пропагандируют рутинное использование противовирусной терапии для этой группы пациентов, ацикловир был изучен для первичной терапии у иммунокомпетентных детей и, как было показано, уменьшает время разрешения лихорадки, когда он назначается в течение 24 часов после начала появления сыпи.
Дополнительно, некоторые эксперты рекомендуют использование перорального ацикловира при вторичных случаях инфекции в семье, при которых заболевание может быть более тяжелым, чем первичные случаи.
В дополнение к симптоматическому лечению, антивирусная терапия рекомендуется для пациентов, которые подвергаются умеренному риску тяжелой ветряной оспы и включают:
- Пациенты в возрасте 13 лет и старше Те, у которых развивается хроническое заболевание кожи (например, атопический дерматит) Те, у которых имеется сопутствующее заболевание легких Пациенты, получающие терапию салицилатами Те, кто получает кратковременные или интермиттирующие курсы пероральных кортикостероидов.
Пациенты, получающие другие виды иммуносупрессивной терапии, такие как моноклональные антитела и ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа, также могут подвергаться повышенному риску, однако есть ограниченная информация об использовании противовирусных препаратов у этих пациентов. Клинические испытания среди подростков и взрослых показали, что ацикловир хорошо переносится и эффективен в отношении снижения продолжительности и тяжести клинического заболевания, если препарат вводят в течение 24-х часов после начала высыпаний.
В дополнение к симптоматическому лечению рекомендуется активная противовирусная терапия для пациентов с высоким риском развития осложнений ветряной оспы, в том числе:
- Иммунокомпрометированных пациентов (например, пересадка органов, химиотерапия, ВИЧ-инфекция) Новорожденные Тех, кто постоянно принимает пероральные кортикостероиды Беременных.
Исходя из ограниченного экспериментального подтверждения того, что внутривенный ацикловир может снизить тяжесть заболевания по сравнению с плацебо у детей с ослабленным иммунитетом, эксперты рекомендуют рутинное использование ацикловира для всех пациентов с высоким риском развития осложненного заболевания.
Беременным следует говорить о риске возможных неблагоприятных последствий для матери и плода, вариантах антенатальной диагностики и риске передачи инфекции плоду. Консультации с неонатологом и специалистом по инфекционным болезням рекомендуются при наличии воздействия вируса ветряной оспы при родах, чтобы оптимизировать стратегии профилактики или лечения.
Не характерна для детей; частота выше у подростков, взрослых, беременных, пациентов с ослабленным иммунитетом и курильщиков. Это наиболее частое угрожающее жизни состояние у взрослых, встречающееся с частотой 1 на 400 взрослых с ветряной оспой. Взрослые также более склонны к развитию геморрагической формы заболевания легких.
У беременных может с большей вероятностью развиться пневмония при ветряной оспе, если у них есть 100 или более поражений кожи и / или известен факт курения. Беременные, у которых развивается пневмония имеют больший риск смерти.
Проявляется в течение 1 — 6 дней после появления сыпи кашлем, одышкой, тахипноэ, лихорадкой и гипоксией, а иногда и плевральной болью в груди или кровохарканьем. При рентгенографии ОГК выявляют очаговые или интерстициальные изменения, часто с перибронхиальным распространением.
Проявляется головной болью и лихорадкой, но часто классически ассоциируется с нарушением чувствительности и развивается через 2-6 дней после начала высыпаний. У пациентов с ослабленным иммунитетом может развиться вторичный энцефалит, осложняющий течение ветряной оспы без высыпаний.
Может прогрессировать до генерализованных судорог, затылочной ригидности и других признаков вовлечения менингеальных оболочек. При исследовании СМЖ обычно обнаруживают повышение общего уровня белка и лимфоцитарный плеоцитоз.
У пациентов с ветряной оспой могут развиться осложнения со стороны ЦНС — менингит. Редко после ветряной оспы может развиваться бактериальный менингит, особенно менингит, вызванный группой А менингококковой инфекции.
У женщины, заболевшей ветряной оспой за 2–5 дней до родов, высок риск (17–30%) передачи вируса новорожденному малышу. Из-за отсутствия материнского иммунитета к вирусу ветряной оспы (VZV) такие дети подвержены риску тяжелой инфекции.
В то время как иммунизация от ветряной оспы является рутинной в США, в Европе использование вакцины против ветряной оспы варьирует в разных странах.
В Великобритании и в некоторых других странах Европы вакцина против ветряной оспы в настоящее время не рекомендуется для повседневного использования у детей. Тем не менее, рекомендуется защищать тех, кто подвержен риску серьезного заболевания, иммунизируя людей, которые находятся в постоянном или тесном контакте с этими пациентами, таких как не иммунные медицинские работники и здоровые люди, находящиеся в тесном контакте с пациентами с ослабленным иммунитетом.
В то время как однократная доза имеет приблизительно от 80% до 85% эффективности, рекомендуемая в настоящее время вторая доза повышает эффективность до более, чем 95%. Клинические испытания для оценки эффективности вакцины обычно проводят для пациентов в краткосрочной перспективе (от 1 до 2-летнего наблюдения).
Доказано, что защитные концентрации антител среди иммунизированных людей в Японии сохраняются более 20 лет после иммунизации, и в одном долгосрочном исследовании пропорция реципиентов вакцины, оставшихся без ветряной оспы по окончании 7- летнего периода, составила 95%.
В другом исследовании, проведенном при 10-летнем наблюдении той же группы, была продемонстрирована оценочная эффективность вакцины 94,4% для 1 инъекции и 98,3% для 2 инъекций. Было также показано, что внедрение универсальных стратегий иммунизации значительно снижает смертность от ветряной оспы.
Данные о распространенности опоясывающего герпеса после иммунизации выглядят обнадеживающими. Предполагается, что пациенты, получающие вакцинацию, имеют более низкие показатели устойчивости к болезни по сравнению с теми, кто приобретает иммунитет к вирусу ветряной оспы естественным образом. Было показано, что у иммунокомпетентных детей показатели опоясывающего герпеса снижаются у тех, кто получает иммунизацию по сравнению с теми, кто переносит инфекцию ветряной оспы в естественных условиях. Аналогичным образом риск заражения герпесом у детей с ослабленным иммунитетом также может быть снижен после применения вакцины против ветряной оспы по сравнению с теми, кто ранее переболел ветряной оспой естественным образом. Однако из-за краткосрочного наблюдения в большинстве этих исследований дальнейшие эпидемиологические данные по-прежнему необходимы для определения долгосрочного риска развития опоясывающего герпеса у детей и взрослых, получающих иммунизацию.
Некоторые страны не рекомендовали рутинную вакцинацию против ветряной оспы, отчасти из-за опасений, что снижение экзогенной вакцинации от естественной инфекции (то есть детей с ветряной оспой) приведет к увеличению риска заражения herpes zoster у взрослых. Например, в Европе рекомендации по вакцинации против ветряной оспы остаются гетерогенными, и только 7 стран Европейского союза рекомендуют проводить универсальную вакцинацию. Ретроспективные исследования показали противоречивые результаты, и были ограничены заметным ростом herpes zoster до реализации таких программ вакцинации детей.
Вакцина противопоказана новорожденным, беременным и пациентам с ослабленным иммунитетом или лицам, получающим системную иммуносупрессивную терапию в высоких дозах; однако в некоторых странах вакцинация рекомендована всем не иммунизированным женщинам как вспомогательная мера до беременности и во время послеродового ухода.
Состояние иммунитета при ветряной оспе и вакцинация в анамнезе должны быть документированы у всех беременных, и всем серонегативным пациентам следует говорить о повышенном риске первичной ветряной оспы во время беременности и о необходимости немедленно обращаться за медицинской помощью в случае возможного контакта.
Вакцины также противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью в анамнезе к любому компоненту вакцин, включая желатин, или анафилактической реакцией в анамнезе на неомицин. Следует отметить дополнительные противопоказания и принять дополнительные меры предосторожности у детей, получающих комбинированную вакцину (корь, эпидемический паротит, краснуха и вакцина против ветряной оспы).
В не рандомизированных исследованиях показано, что вакцина против ветряной оспы является безопасной для некоторых пациентов с дисфункцией органов и низким уровнем иммуносупрессии. Также доступны недавние обзоры рекомендаций по использованию вакцин против ветряной оспы в популяции людей высокого риска, перенесших трансплантацию. Пациенты с лейкемией, лимфомой или другими злокачественными новообразованиями, заболевание которых находится в состоянии ремиссии и у которых химиотерапия прекращена по крайней мере на 3 месяца, могут получать вакцины против живых вирусов.
При иммунизации пациентов, у которых может быть определенная степень иммунодефицита, следует использовать только вакцину против ветряной с одним антигеном. Иммунизация детей с лейкемией, которые находятся в состоянии ремиссии или других иммунокомпрометированных пациентов, у которых нет иммунитета к ветряной оспе, должна проводиться только с учетом экспертных рекомендаций и с обязательной противовирусной терапией, если возникнут осложнения.
В некоторых странах рекомендуется вводить иммуноглобулин ветряной оспы всем новорожденным, родившимся у матерей, у которых развилась болезнь в промежутке за 5 дней до родов и 2 дня после родов, так как эти дети подвергаются риску развития тяжелой диссеминированной ветряной оспы.
источник
Характеристика жалоб и общего состояния больного. Анализ результатов общего осмотра, а также лабораторных исследований. Постановка и обоснование дифференциального и клинического диагноза: ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Описание хода лечения.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Фамилия, имя, отчество Айдаров Дурусбек Бахтиярович
Профессия, должность, место работы не работает
Время поступления в клинику 08.02.16
Диагноз при поступлении ветряная оспа, тяжелая форма
При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле,повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным в течение 2 дней с 6.02.16 заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился, принимал парацетамол для снижения температуры. После чего обратился в РКИБ и был госпитализирован.
Краткие биографические данные — родился в 1997году в г. Кант.
Семейный анамнез — не женат, детей нет.
Трудовой анамнез — в настоящее время не работает.
Вредные привычки — вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез — не отягощен.
Наследственность — не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Раннее переносил простудные заболевания. Менингеальные симптомы отрицательные.
Живет с братом, питается удовлетворительно. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение больного активное.
Рост 163 см, вес 55 кг, температура тела 36,7°С.
Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы — пальпируются заушные лимфатические узлы, увеличенные, болезненные.
Костно-мышечная система — без особенностей.
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.
Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.
Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация — селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз — Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма.
Осложнение: заушной лимфаденит
Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулезная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева.
Заключение — анализ крови в пределах нормы.
Цвет — светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Заключение — анализ мочи в пределах нормы.
Анализ кала на яйца глист — отрицательный.
Т 37,0 осмотр диагноз ветряной оспа
Состояние больного улучшается. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
источник