Микробиологическая диагностика ветряной оспы

Вирус вызывает два инфекционных заболевания: 1) ветряную оспу, возникающую преимущественно у детей в результате экзогенного заражения; 2) опоясывающий герпес (herpes zoster) — эндогенную инфекцию, развивающуюся чаще у взрослых, перенесших в детстве ветряную оспу. Заболевания различаются также по локализации пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Вирус открыт в 1911 г.

Таксономия.Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса содержит ДНК, относится к семейству Herpesviridae (от греч. herpes — ползучая), роду Varicellavirus.

Морфология, химический состав, антигенная структура.Вирионы имеют овальную форму диаметром 120-179 нм, состоят из сердцевины, содержащей линейную двунитчатую ДНК, и наружной липопротеидной оболочки с шипиками гликопротеидной природы. Различают внутренние сердцевинные и наружные антигены. Антигенные варианты вируса не обнаружены.

Культивирование.Вирус репродуцируется в первичных и перевиваемых культурах клеток с цитопатическим эффектом (симпласты) и образованием внутриядерных включений.

Резистентность.Вирус малоустойчив в окружающей среде, термолабилен, чувствителен к жирорастворителям и обычным дезинфицирующим средствам.

Восприимчивость животных.Вирус непатогенен для лабораторных животных.

Эпидемиология.Ветряная оспа распространена повсеместно, восприимчивость к возбудителю очень высокая. Эпидемические вспышки отмечаются в осенне-зимний период, главным образом в организованных коллективах среди детей дошкольного возраста. Могут болеть взрослые.Источник инфекции— только больной человек.Механизм передачи— аэрогенный. Выделение вирусов в окружающую среду происходит при нарушении целостности пузырьковых высыпаний.

Опоясывающий герпес поражает в основном взрослых, носит спорадический характер, не имеет выраженной сезонности. Больные опоясывающим герпесом могут быть источником ветряной оспы у детей.

Патогенез и клиническая картина.Входными воротами для возбудителя является слизистая оболочка дыхательных путей, где вирусы размножаются, затем проникают в кровь, поражая эпителий кожи и слизистых оболочек (дерматотропизм).

Инкубационный периодпри ветряной оспе составляет 14-21 день. Заболевание характеризуется повышением температуры тела и пузырьковой сыпью на теле и слизистых оболочках рта, зева, весьма похожей на высыпания при натуральной оспе (отсюда название болезни). После отпадения корок рубцы не остаются. Осложнения (пневмонии, энцефалиты и др.) бывают редко.

Опоясывающий герпес возникает у людей, перенесших в детском возрасте ветряную оспу. Вирус может длительно сохраняться в нервных клетках межпозвоночных узлов и активизируется в результате заболеваний, травм и других факторов, ослабляющих иммунитет. Заболевание характеризуется лихорадкой, пузырьковыми высыпаниями в виде обруча по ходу пораженных (чаще межреберных) нервов, болевым синдромом.

Иммунитет.После перенесенной ветряной оспы формируется пожизненный иммунитет, который, однако, не препятствует сохранению вируса в организме и возникновению у некоторых людей рецидивов опоясывающего герпеса.

Лабораторная диагностика.Материалом для исследования является содержимое высыпаний, отделяемое носоглотки, кровь.

Экспресс-диагностика заключается в обнаружении под световым микроскопом гигантских многоядерных клеток — симпластов с внутриядерными включениями в мазках-отпечатках из высыпаний, окрашенных по Романовскому-Гимзе, а также специфического антигена в РИФ с моноклональными антителами. Выделяют вирус в культуре клеток, идентифицируют с помощью РН и РИФ. Для серодиагностики используют РН, ИФА, РСК.

Специфическая профилактика и лечение.Активная иммунизация не проводится, хотя разработана живая вакцина. В очагах ветряной оспы ослабленным детям показано применение иммуноглобулина. Для лечения опоясывающего герпеса используют препараты ацикловира, интерфероны и иммуномодуляторы. Элементы сыпи обрабатывают бриллиантовым зеленым или перманганатом калия.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) вызывает лимфопролиферативные болезни, а также инфекционный мононуклеоз, характеризующийся интоксикацией, поражением небных и глоточных миндалин, увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, изменениями в крови.

Выделен Эпштейном с соавторами при электронной микроскопии биоптатов пациентов с лимфомами Бёркетта (1964). Распространен повсеместно.

Таксономия. ВЭБ (вирус герпеса человека типа 4) относится к семействуHerpesviridae родуLymphocryptovirus.

Морфология, химический состав, антигенная структура.ВЭБ имеет ядерные антигены, латентные протеины, латентные мембранные протеины и две маленькие Эпштейна-Барр-кодируемые РНК молекулы. Ядерные антигены и латентные протеины являются ДНК-связующими белками, считающимися основными для развития инфекции.

Эпидемиология.Заболевание малоконтагиозно. Источником инфекции являются больной человек и вирусоноситель. Основной путь передачи — воздушно-капельный, реже трансмиссивный или половой, при контакте через слюну. Антитела к вирусу имеются у большинства населения.

Патогенез и клиническая картина.ВЭБ вызывет размножение В-лимфоцитов и персистирует в них; обуславливает латентную инфекцию в лимфоидной ткани, эпителиальных клетках рта и глотки, слюнных желез. ВЭБ вызывает бессимптомную, хроническую или острую инфекцию, а также лимфопролиферативные болезни.

Инфекционный мононуклеозхарактеризуется высокой лихорадкой, недомоганием, фарингитом, лимфаденопатией, спленомегалией. Продолжительность инкубационного периода составляет 30-50 суток у взрослых и 10-40 суток у детей.

Хроническая инфекцияможет развиваться как циклическая рекуррентная болезнь. Сопровождается низкой лихорадкой, повышенной утомляемостью, головной болью и воспалением горла.

Лимфопролиферативные болезни также могут индуцироваться ВЭБ. Вирус является митогеном для В-лимфоцитов. Способствует развитию опухолей – лимфомы Бёркетта, небёркиттовские лимфомы, носоглоточная карцинома.

Волосистая оральная лейкоплакия – характерное для СПИДа поражение слизистой оболочки рта.

Иммунитет.Гуморальный, клеточный, пожизненный. Повторные заболевания не описаны.

Лабораторная диагностика.До настоящего времени не разработаны методы выделения вируса в культурах клеток, и основу диагностики составляет выявление специфических антител к протеинам вируса; среди предложенных методов наиболее адекватнареакция непрямой иммунофлюоресценции (реакция Хенле), позволяющая определить наличие антител (IgM,IgG,ІgA) к капсидным, некапсидным «ранним» и ядерным антигенам. Некоторую информацию можно получить, определяя наличие гетерофильных антител (капельный тест на инфекционный мононуклеоз)и выявляяатипичные мононуклеарыв периферической крови. Для выявления вирусной ДНК в трансформированных клетках применяют метод ДНК-гибридизации.

Специфические средства терапииотсутствуют; лечение симптоматическое.

Изучить общую характеристику семейства Herpesviridae.

Изучить классификация семейства Herpesviridae.

Ознакомиться с основными клиническими формами герпесвирусных инфекций.

Изучить методы лабораторной диагностики герпесвирсных инфекций.

Ознакомится с профилактикой, лечением и осложнениями герпесвирусных инфекций.

Особенности течения герпесвирусных инфекций.

Провести реакцию связывания комплемента.

Владеть методикой постановки реакции нейтрализации.

Общая характеристика семейства Herpesviridae.

Морфология и антигенные свойства вирусов семейства Herpesviridae.

Клинические проявления герпесвирусной инфекции, осложнения.

Лабораторная диагностика ВПГ-1 и ВПГ-2.

Лабораторная диагностика ветряной оспы.

Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза.

Лечение и специфическая профилактика герпесвирусных инфекций.

Практические задания, выполняемые на занятии:

Изучение и зарисовка демонстрационных препаратов.

Разбор схемы лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций.

Воробьев А.В., Биков А.С., Пашков Е.П., Рыбакова А.М. Микробиология.– М.: Медицина, 1998.– 336с.

Пяткін К.Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія з вірусологією та імунологією.– Київ.: Вища шк., 1992.– 431с.

Медицинская микробиология /Под ред. В.И. Покровского.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.– 768с.

Гайдаш І.С., Флегонтова В.В. Медична вірологія.– Луганськ, 2002.– 357 с.

Короткие методические указания к практическому занятию:

В начале занятия проводится проверка уровня знаний студентов по теме. Самостоятельная работа состоит из изучения демонстрационных препаратов и разбора схем лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций, заполнения протокола.

В конце занятия проводится тестовый контроль и анализ итоговых результатов самостоятельной работы каждого студента.

источник

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: отделяемое из вы­сыпных элементов (везикул, пустул), мазки, соскобы, биоптаты из пораженных участков кожи и слизистых оболочек полости рта, кровь.

Цитологическое исследование. Впрепаратах из исследуемого материала (мазки, соскобы, биоптаты) в положительном случае удается обнаружить признаки ЦПД вируса: наличие базофиль-ных включений (телец Гварниери), имеющих округлую или серповидную форму и располагающихся в околоядерной зоне цитоплазмы.

Вирусоскопическое исследование.Вирусы в исследуемом ма­териале (отделяемом высыпных элементов, мазках, соскобах, биоптатах) могут быть обнаружены методом электронной мик­роскопии. Методом негативного контрастирования в препаратах выявляют крупные (до 300 нм) вирионы овальной или прямо­угольной формы, покрытые внешней оболочкой. На поверхности вирусной частицы отчетливо видны непараллельно расположен­ные микротубулы. Необходимо помнить, что метод не позволяет дифференцировать вирус натуральной оспы от других предста­вителей рода (вирус коровьей оспы, оспы обезьян и др.).

Вирусологическое исследование.Для выделения чистой куль­туры вируса натуральной оспы из исследуемого материала при-

меняют различные типы однослойных клеточных культур при­матов (Vero, эмбриональные диплоидные клетки человека, пер­вичные культуры клеток почки обезьян и др.), а также куриные эмбрионы. Индикацию вируса производят по ЦПД, которое обычно развивается на 2—3-й день. Характерно появление очагов избыточного роста клеток, приводящего к образованию бляшек диаметром 1—3 мм, изменение формы (округление) клеток с последующей дегенерацией и слущиванием монослоя. В зараженных клетках выявляются характерные включения (см. выше). Для индикации применяют также реакцию гемад-сорбции. При заражении куриных эмбрионов материал нано­сят на поверхность хорион-аллантоисной оболочки. В положи­тельном случае через 72 ч наблюдается появление характерных беловатых непрозрачных выпуклых бляшек (оспин), имеющих диаметр 1 мм, правильную округлую форму, ровные края и гладкую поверхность, без кровоизлияний. Для идентификации используют методы ИФ, РТГА, ИФА, РИА, РН и др., позво­ляющие обнаружить вирусные антигены в зараженной куль­туре.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические имолеку-лярно-биологические исследования. Иммунохимические исследования. Присутствие антигенов вируса в клетках маз­ков, соскобов, биоптатов может быть выявлено методом ИФ. Присутствие вирусных белков (антигенов) в исследуемом ма­териале может быть выявлено с помощью чувствительных се­рологических реакций: ИФА, РИА и др.

Молекулярно-биологические исследования. Ви­русные НК в исследуемом материале обнаруживают с помо­щью ПЦР или метода ДНК-зондов.

Серодиагностика.Обнаружение специфических противови­русных антител в крови используется для подтверждения диа­гноза натуральной оспы. Наличие антител в крови определяют с помощью различных серологических реакций, включая РТГА, РН, ИФА, РИА и др. Необходимо иметь в виду, что методы серодиагностики не позволяют дифференцировать вирус нату­ральной оспы от других представителей рода (вирус коровьей оспы, оспы обезьян и др.) по причине их антигенного сходства.

• Микробиологическая диагностика оспы обезьян МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: отделяемое из вы­сыпных элементов (везикул, пустул), мазки, соскобы, биоптаты из пораженных участков кожи и слизистых оболочек полости рта, кровь.

Лабораторная диагностика оспы обезьян проводится анало­гично диагностике натуральной оспы (см. выше). Главным методом, позволяющим дифференцировать возбудителей, яв-

ляется вирусологическое исследование. Основой является ха­рактер ЦПД: типично образование бляшек более крупных раз­меров (2—6 мм), наличие цитоплазматических мостиков между зараженными клетками, присутствие особых эозинофильных включений в цитоплазме, представляющих собой скопления вирусных белков, быстрая дегенерация клеточного пласта. • Микробиологическая диагностика контагиозногомоллюска

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: биоптаты из пора­женных участков кожи.

Гистологическое исследование. Вгистологических препара­тах из исследуемого материала в положительном случае удается обнаружить признаки ЦПД вируса: наличие характерных эо­зинофильных включений (телец моллюска) в цитоплазме эпи­телиальных клеток.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические и молеку-лярно-биологические исследования.Вирусные НК в исследуе­мом материале обнаруживают с помощью ПЦР или метода ДНК-зондов.

• Микробиологическая диагностика инфекций, вызванных ви­русами простого герпеса 1-го и 2-го типов(HSV-\, HSV-2)

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: материал из высып­ных элементов (соскоб со дна везикулы или язвы, отделяемое), мазки, смывы, отделяемое с пораженных слизистых оболочек, конъюнктивы; спинномозговая жидкость (при поражениях ЦНС); кровь, моча (при висцеральной игенерализованной формах).

Цитологическое исследование.Мазки из исследуемого мате­риала окрашивают по методу Романовского—Гимзы. В поло­жительном случае удается обнаружить признаки ЦПД в эпи­телиальных клетках — наличие гигантских многоядерных кле­ток, вакуолизация цитоплазмы, изменения ядра — увеличение и слияние ядер между собой, фрагментация и агрегация хро­матина, уплотнение кариолеммы, часто присутствуют внутри­ядерные включения (тельца Каудри). Метод обладает сравни­тельно низкой специфичностью и используется как ориенти­ровочный.

Вирусологическое исследование.Выделение чистой культуры вируса из исследуемого материала является ведущим методом диагностики герпетической инфекции. Вирусы простого гер­песа легко удается культивировать в клеточных культурах при­матов эмбриональные фибробласты человека, клетки почек кролика и др.), а также в куриных эмбрионах. Индика-

цию вируса производят по характерному ЦПД (см. выше), которое обычно развивается на 1—3-й день и впоследствии приводит к дегенерации и слущиванию монослоя. Для иден­тификации используют реакции ИФ, ИФА и др., позволяющие обнаружить вирусные антигены в клетках зараженной культу­ры. Основным методом, дающим возможность дифференциро­вать вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа между собой, является рестрикционный анализ ДНК-фрагментов генома, а также ПЦР и метод ДНК-зондов.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические и молеку-лярно-биологические исследования.Иммунохимические и биохимические исследования. Присутствие антигенов вируса в клетках мазков, соскобов, биоптатов может быть выявлено методом ИФ. Присутствие вирусных белков (анти­генов) в исследуемом материале может быть выявлено с помо­щью чувствительных серологических реакций: ИФА, РИА и др. Присутствие вирусспецифических ферментов (тимидин-кина-зы и др.) в исследуемом материале может быть выявлено с помощью соответствующих биохимических реакций.

Молекулярно-биологические исследования. Вирус­ные НК в исследуемом материале обнаруживают с помощью ПЦР или метода ДНК-зондов.

Серодиагностика.Является информативной только при первичной герпетической инфекции, поскольку даже суще­ственное нарастание титра антител в крови не всегда сопро­вождается развитием рецидива заболевания. Метод применя­ют преимущественно для эпидемиологического анализа. Ис­ключение составляют случаи герпетического энцефалита, когда высокие титры противовирусных антител в спинномозговой жидкости являются косвенным признаком инфекции ЦНС. Наличие антител в крови испинномозговой жидкости (при поражениях ЦНС) определяют с помощью различных сероло­гических реакций, включая РСК, РН, ИФА, РИА, непрямой ИФ идр.

• Микробиологическая диагностика ветряной оспы и опоясы­вающего лишая

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: материал из высып­ных элементов (соскоб со дна везикулы или язвы, отделяемое), мазки, смывы из носоглотки; спинномозговая жидкость (при поражениях ЦНС).

Цитологическое исследование.Мазки из исследуемого мате­риала окрашивают по методу Романовского—Гимзы. В поло­жительном случае удается обнаружить признаки ЦПД в эпи­телиальных клетках, аналогичные ЦПД вирусов простого гер-

песа (см. выше). Метод обладает сравнительно низкой специ­фичностью и используется как ориентировочный.

Вирусологическое исследование.Выделение чистой культуры вируса из исследуемого материала применяется редко, что оп­ределяется его нестабильностью (легко инактивируется при транспортировке) и низкой скоростью репродукции in vitro. Вирус удается культивировать в культурах эмбриональных фиб-робластов человека. Признаки ЦПД появляются не ранее чем через 10 дней и сходны с ЦПД вирусов простого герпеса (см. выше). Для идентификации используют реакции ИФ, ИФА и др., позволяющие обнаружить вирусные антигены в заражен­ной культуре, а также ПЦР и метод ДНК-зондов.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические и молеку-лярно-биологические исследования.Иммунохимические ис­следования. Присутствие антигенов вируса в клетках мазков, соскобов, биоптатов может быть выявлено методом ИФ. При­сутствие вирусных белков (антигенов) в исследуемом материа­ле может быть выявлено с помощью чувствительных сероло­гических реакций: ИФА, РИА и др.

Молекулярно-биологические исследования. Вирус­ные нуклеиновые кислоты в исследуемом материале обнару­живают с помощью ПЦР или метода ДНК-зондов.

Серодиагностика.Антитела в крови обычно присутствуют в низком титре. Для их выявления применяют чувствительные серологические реакции, в первую очередь ИФА. Диагноз ста­вят на основании выявления специфических противовирусных иммуноглобулинов класса М (IgM), свидетельствующих об ак­тивной инфекции. Присутствие последних в крови новорож­денных является показателем внутриутробного заражения. Че­тырехкратное нарастание титра специфических антител, выяв­ляемое методом парных сывороток, свидетельствует о рецидиве (опоясывающем лишае).

• Микробиологическая диагностика цитомегаловирусной ин­фекции

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: кровь, моча, слюна и другие секреты, испражнения, мокрота, биоптат пораженного органа; спинномозговая жидкость (при поражениях ЦНС).

Цитологическое исследование.Мазки из исследуемого мате­риала окрашивают по методу Романовского—Гимзы, Папани-колау или гематоксилин-эозином. В положительном случае удается обнаружить признаки ЦПД — присутствие увеличен­ных «цитомегалических клеток», имеющих гигантские размеры (до 30 мм), содержащих плотное базофильное внутриядерное включение («совиный глаз»).

Вирусологическое исследование.Выделение чистой культуры

вируса из исследуемого материала является ведущим методом диагностики цитомегаловирусной инфекции. Вирус удается культивировать в культурах диплоидных эмбриональных фиб-робластов человека. При низком содержании возбудителя в материале признаки ЦПД (см. выше) могут появляться только через 4—6 нед. Поэтому для заражения обычно применяют метод «амплификации в культуре»: исследуемый материал центрифугируют совместно с клетками культуры. При этом вирусные частицы оседают на поверхность клеточных мем­бран, и заражение происходит более эффективно. На 3-й день после заражения в клетках культуры определяют присутствие сверхранних и ранних вирусных антигенов методом ИФ. Для идентификации используют также ПЦР и метод ДНК-зондов.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические и молеку­лярно-биологические исследования.Иммунохимические исследования. Присутствие антигенов вируса в клетках ис­следуемого материала может быть выявлено методом ИФ. При­сутствие вирусных белков (антигенов) в исследуемом материа­ле может быть выявлено с помощью чувствительных сероло­гических реакций: ИФА, РИА идр.

Молекулярно-биологические исследования. Ви­русные нуклеиновые кислоты в исследуемом материале обна­руживают с помощью ПЦР или метода ДНК-зондов.

Серодиагностика.Является информативной только при пер­вичной цитомегаловирусной инфекции, поскольку даже суще­ственное нарастание титра антител в крови не всегда сопро­вождается развитием рецидива заболевания.

• Микробиологическая диагностика внезапной экзантемы

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: кровь, слюна.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические и молеку­лярно-биологические исследования.Иммунохимические исследования. Присутствие белков (антигенов) вирусов-возбудителей (HHV-6, HHV-1) в исследуемом материале может быть выявлено с помощью чувствительных серологических ре­акций: ИФА, РИА и др.

Молекулярно-биологические исследования. Ви­русные нуклеиновые кислоты в исследуемом материале обна­руживают с помощью ПЦР или метода ДНК-зондов.

Серодиагностика.Наличие специфических противовирусных IgM, выявляемых методом ИФА, свидетельствует об активной инфекции.

• Микробиологическая диагностика инфекционного мононук-
леоза

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: кровь, слюна.

МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ:

Цитологическое исследование. Вмазках крови при инфекци­онном мононуклеозе обнаруживают атипичные лимфоциты (не менее 10 %), которые являются наиболее ранними маркерами этой инфекции. Атипичные лимфоциты могут присутствовать в крови ипри других заболеваниях, но в значительно меньшем количестве.

Вирусологическое исследование.Применяют редко в связи со сложностью культивирования. Чистую культуру вируса Эпш-тейна—Барр выделяют из исследуемого материала путем зара­жения первичных культур В-лимфоцитов, полученных из пу­почного канатика. С целью идентификации в клетках культуры определяют присутствие вирусспецифических антигенов мето­дом ИФ. Для идентификации используют также рестрикцион-ный анализ, ПЦР и метод ДНК-зондов.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические и молеку-лярно-биологические исследования.Иммунохимические исследования. Присутствие антигенов вируса Эпштейна— Барр в клетках крови может быть выявлено методом ИФ.

Молекулярно-биологические исследования. Ви­русные нуклеиновые кислоты в исследуемом материале обна­руживают с помощью ПЦР или метода ДНК-зондов.

Серодиагностика.Для инфекционного мононуклеоза харак­терно появление «гетерофильных» антител. Наиболее часто с диагностической целью определяют наличие антител к антиге­нам бычьих и бараньих эритроцитов (диагностический титр в РА 1:64). Для выявления противовирусных антител к антигенам капсида (УСА) и неструктурным раннему (ЕА) иядерному (EBNA) антигенам применяют чувствительные серологические реакции, в первую очередь ИФА. Для острой инфекции харак­терно наличие антител к УСА (IgM). Антитела к EBNA свиде­тельствуют о перенесенной и хронической латентной инфек­ции. В период реактивации вируса в крови присутствуют анти­тела всех трех типов.

Дата добавления: 2016-03-27 ; просмотров: 702 | Нарушение авторских прав

источник

Ветряная оспа – острое ин­фекционное заболевание, вызываемое ви­русом из семейства герпес-вирусов, пере­дающееся воздушно-капельным путем, ха­рактеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распростра­ненной везикулезной сыпью.

Этиология: возбудитель – ДНК-овый вирус Varicella-Zoster (семейство Herpesviridae, 3-й тип).

Эпидемиология: источник – человек, больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом (заразен с последних 2 дней инкубаци­онного периода и до 5 дня с момента появ­ления последней везикулы), пути передачи – воздушно-ка­пельный, редко контактно-бытовой, вертикальный; индекс контагиозности – 100%; болеют чаще дошкольники, характерна сезонность заболеваемости (осенне-зимний период); иммунитет после болезни стойкий, однако вирус персистирует в организме пожизненно и при снижении защитных сил макроорганизма обусловливает раз­витие опоясывающего герпеса.

Патогенез: репликация и первичное накопление вируса в слизистых верхних дыхательных путей –> лимфогематогенная диссеминация по организму –> фиксация в эпителиальных клетках кожи и слизистых –> дистрофические изменения клеток с образованием характерных везикул, напол­ненных серозным содержимым; также вирус может поражать внутренние органы – печень, легкие, мозговые оболочки, вещество головного мозга, в ко­торых выявляются мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии, нервные ганглии, где длительно сохраняется в латентном состоянии.

Клинические формы ветряной оспы и их характеристика:

А) инкубационный период в среднем 14-17 дней (от 11 до 21 дня)

Б) продромальный период от нескольких часов до 1-2 дней со слабо выраженной интоксикацией, субфебрильной температурой, редко – синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), кото­рая обычно предшествует высыпанию ти­пичных пузырьков

В) период высыпаний (2-5 дней):

– острое начало с повышения температуры тела до 37,5-38,5° С, умеренно выраженных явлений интоксикации (головная боль, раздражительность), развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи на коже, слизистых щек, языка, неба

– первые пузырьки появляются на туловище, воло­систой части головы, лице, сыпь на ладонях и подошвах встречается ред­ко (при тяжелых формах)

– ди­намика развития элементов сыпи (пят­но-папула-везикула-корочка) про­исходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, ве­зикула – в корочку за 1-2 сут

– ветряночные элементы 0,2-0,5 см в диа­метре, имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированом основании, окружены венчиком ги­перемии; стенка везикул напряжена, со­держимое прозрачное; пузырьки однокамерные, при проколе спадаются; со 2-го дня пе­риода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать; в последующие дни образуются геморрагические корочки, ко­торые постепенно (в течение 4-7 дней) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в не­которых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»);

– характерно толчкообразное появление высыпаний в течение 2-5 дней, что обусловливает «ложный» полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития – от пятна до корочки); в последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментар­ными и часто не доходят до стадии пу­зырьков; каждое новое высыпание сопровожда­ется подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе неправильного типа.

– везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже гортани и половых органов; элементы сыпи на слизистых нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность; зажив­ление эрозий наступает на 3-5-й день вы­сыпаний.

– характерен параллелизм между синд­ромами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выраже­ны головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита

Г) период обратного развития – продолжа­ется в течение 1-2 нед. после появления последних элементов сыпи.

А) рудиментарная форма – характеризуется появлением розеолезных высыпаний без синдрома интоксикации и повышения температуры тела

Б) пустулезная форма – развивается при наслоении вто­ричной бактериальной флоры, характерен повторный подъем темпе­ратуры, нарастание симптомов ин­токсикации, помутнение содержимого пу­зырьков; после исчезновения высыпаний остаются рубчики

В) буллезная форма – на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри

Г) геморрагическая форма – наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию; на 2-3-й день периода высыпания содержи­мое пузырьков приобретает геморрагиче­ский характер, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые кровотечения и кровавая рвота; общее со­стояние тяжелое, выражен нейротоксикоз; прогноз часто неблагоприятный

Д) гангренозная форма – наблюдается у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной бактериальной флоры; характеризуется появлением вокруг геморрагических пу­зырьков воспалительной реакции, затем образованием участков некрозов, покры­тых кровянистыми корочками; после от­падения корочек обнажаются глубокие яз­вы с «грязным» дном и подрытыми края­ми; язвы увеличиваются в размерах, сливаются; состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза; течение длительное, нередко принимает форму сепсиса

Е) генерализованная (висцеральная) фор­ма – встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а так­же у детей, ослабленных тяжелыми забо­леваниями и получающих стероидные гормоны; характерны нейротоксикоз и везикулезные высы­пания на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелу­дочной железе, тимусе, селезенке, го­ловном мозге; протекает крайне тяжело, часто заканчивается летально

А) специфические: острые трахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, мио­кардиты, синдром Рея

Б) неспецифические: абсцессы, флегмоны, лимфа­дениты, отиты, пневмония, сепсис.

Диагностика ветряной оспы:

1. Опорные клинико-диагностические признаки:

– контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом;

– неправильный тип температурной кривой

– везикулезная сыпь на коже и сли­зистых оболочках, ложный полиморфизм сыпи

2. Лабораторная диагностика:

– микроскопический – выяв­ление телец Арагао (скоплений вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии

– иммунофлуоресцентный метод – обнаружение АГ вируса в мазках-отпечатках из содер­жимого везикул

Б) серологические методы: РСК для определения нарастания титра АТ в парных сыворотках).

В) вирусологический метод: выделение вируса на эмбрио­нальных культурах клеток человека

Г) ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

1. Проводится, как правило, в домашних условиях, госпитализируются дети с тяжелыми, осложненными формами болезни и по эпидемическим показаниям.

2. Режим постельный в течение острого периода, диется механически щадящая, богатая витамина

3. Уход за больным ребенком: необходимо строго следить за чистотой постельного и нательного белья, одежды, рук, игрушек, полоскать рот после еды; везикулы на коже следу­ет смазывать 1% спиртовым р-ром бриллиантового зеленого или 2-5% р-ром перманганата калия; высыпания на слизистых оболочках обрабатывать водными р-рами анилиновых красителей

4. Этиотропная терапия – показана только при тяжелых формах: ацикловир (зовиракс), специфический варицелло-зостерный иммуноглобулин 0,2 мл/кг, препараты ИФН и его индукторы; при развитии гнойных осложнений – АБТ.

– больного изолиру­ют в домашних условиях или в мельцеровском боксе до 5-го дня с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи; дезинфекция в очаге не проводится, достаточно проветривания и влажной уборки

– детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясы­вающим герпесом), разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным, за контактными устанавливают ежеднев­ное наблюдение с проведением термо­метрии, осмотра кожи и слизистых обо­лочек; здоровые дети, не болевшие вет­ряной оспой, в первые 72 ч после контакта могут быть вакцинированы варицеллозостерной вакциной

– пассивная специфическая профилактика (специфический варицеллозостреный иммуноглобулин) – показана контактным детям «группы риска» (с заболеваниями крови, различ­ными ИДС), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясываю­щим герпесом)

– активная специфическая профилактика – живая аттенуированная варицеллозостерная вакцина

источник

Ветряная оспа (varicella) — острая герпесвирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем и характеризующаяся генерализованной папуло-везикулезной экзантемой при умеренно выраженной интоксикации.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника

Представитель Varicella-zoster virus (VZV)

Этиология. Вирионы имеют сферическую форму, их диаметр 140-210 нм. Вирус имеет внутреннее ядро, состоящее из двунитевой ДНК, окруженной белковой оболочкой икосаэдральной симметрии. Капсид состоит из 162 капсомеров. Этот нуклеокапсид заключен в оболочку-конверт. Законвертированная форма имеет диаметр 150-200 нм, а вирион без оболочки — 100 нм. Наружная оболочка имеет гликопротеиновые шипики, которые сформированы из внутреннего слоя ядерной мембраны клетки. Пространство между капсидом и оболочкой называется тегумен (содержит вирусные белки и ферменты, необходимые для инициации репликации).

Различают внутренние сердцевинные и наружные антигены. Антигенные варианты вируса не обнаружены.

В ядрах инфицированных клеток вирус способен формировать вирусспецифические эозинофильные включения, состоящие из кристаллизующихся капсидов. Возбудитель живет и размножается только в человеческом организме.

Особенностью возбудителя ветрянной оспы является то, что он способен с током воздуха распространяться на большие расстояния (до 20 м).

Малоустойчив во внешней среде, инактивируется при температуре 50—52°С в течение 30 мин, разрушается под действием ультразвука, повторного замораживания и оттаивания, ультрафиолетового облучения.

Мишенями для ВВО являются клетки шиловидного слоя кожи и эпителий слизистых оболочек. После первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в нейронах спинальных ганглиев, ганглиев лицевого и тройничного нервов. Как и все герпесвирусы, ВВЗ обладает иммунодепрессивной активностью — приводит к нарушению со стороны факторов врожденной резистентности, иммунного ответа по гуморальному и клеточному типам.

Эпидемиология. Ветряная оспа относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, особенно в детском возрасте.

Источник инфекции — больной ветряной оспой с последних 2 дней инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последних элементов сыпи, а также больной опоясывающим герпесом в течение 8 дней. Инфекция передается воздушно-капельным путем, реже — контактно-бытовым, вертикальным.

Вирус выделяется в окружающую среду из содержимого пузырьков на слизистых оболочках и коже больного. ВВО может распространяться на большие расстояния потоками воздуха (через коридоры, в соседние комнаты через вентиляционные шахты, с одного этажа на другой). Заражение происходит даже при мимолетном контакте. Эпидемическая опасность больных опоясывающим герпесом невелика, поскольку выделение вируса из носоглотки является кратковременным и отмечается не у всех больных.

Эпидемический подъем отмечается в осенне-зимний период. Повышение заболеваемости наблюдается каждые 4-6 лет. Индекс контагиозности составляет 0,9—1,0. Часто болеют дети в возрасте от 5 до 9 лет. Дети первых 2—3 месяцев жизни болеют редко в связи с наличием материнских антител. Повторные случаи ветряной оспы регистрируются очень редко (2—3%).

Патогенез. Входными воротами для ВВЗ является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Выделяют следующие этапы патогенеза ветряной оспы.

• 1. Первичная репликация ВВО. Вирус достаточно быстро размножается в месте входных ворот и накапливается в значительном количестве.
• 2. Вирусемия. С током крови ВВО разносится по всему организму и попадает в кожу, слизистые оболочки, нервную систему. Вирусемия при ветряной оспе носит волнообразный характер, что приводит к повторным подъемам температуры тела и появлению новых элементов экзантемы в течение нескольких дней.
• 3. Развитие серозного воспаления. После попадания ВВО в шиповидный слой эпидермиса возникает расширение капилляров, что клинически манифестируется в виде пятен. Затем развиваются серозный отек, лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация, приводящие к появлению папулы. Клетки эпидермиса подвергаются баллонирующей дегенерации. В результате отделения клеток друг от друга образуются полости, которые быстро заполняются лимфой — образуется везикула. Обратное развитие пузырьков начинается с резорбции экссудата. Крышка пузырька западает, образуется корочка. Сосочковый слой дермы, как правило, остается интактным, поэтому рубчики чаще всего отсутствуют. В результате диссеминации ВВО попадает в нервную систему и внутренние органы, но морфологические изменения в них минимальны. Только при генерализованных формах в условиях иммунодефицитного состояния (ИДС) вирус проявляет нейротропные и висцеротропные свойства.
• 4. Развитие гнойного воспаления. В результате иммуносупрессивной активности ВВО происходит присоединение вторичной микрофлоры и формирование бактериальных осложнений.
• 5. Развитие иммунного ответа. Решающее значение в противовирусном иммунитете имеют факторы врожденной резистентности и иммунный ответ по клеточному типу с участием Т-лимфоцитов (CD8), естественных киллерных клеток (CD16) и системы интерферона. Образующиеся антитела играют лишь опосредованную защитную роль. В результате иммунного ответа происходит исчезновение вируса из крови, кожи и слизистых обоочек.

В редких случаях встречаются поражения внутренних органов — печени, почек, легких, головного мозга, костного мозга, коркового вещества надпочечников, поджелудочной железы, тимуса.

Вирус обладает тропизмом к нервной ткани, может вызывать поражения межпозвоночных спинальных ганглиев, где длительно сохраняется в латентном состоянии.

Классификация ветряной оспы.

• 1. Механизм возникновения: — Врожденная;
• — Приобретенная.
• 2. Форма: — Типичная;
• — Атипичная: * рудиментарная;
• * гангренозная;
• * геморрагическая;
• * висцеральная.
• 3. Тяжесть: — Легкая;
• — Среднетяжелая;
• — Тяжлая.
• 4. Течение: — Гладкое (без осложнений);
• — С осложнениями;
• — С микст-инфекцией.

Клиника. Продолжительность периодов ветряной оспы следующая:

• 1. Инкубационный период — 11-21 день.
• 2. Продромальный период — 0-1 день.
• 3. Период высыпаний (разгар) — 3-4 дня и более.
• 4. Период реконвалесценции — 1-3 недели.

Продромальный период имеет место лишь у части больных. Он характеризуется недомоганием, повышением температуры тела до субфебрильной, появлением кореподобной сыпи («реш»), которая сохраняется в течение нескольких часов.

После продромальных явлений или среди полного здоровья повышается температура тела до 37.5-39 о С, ухудшается состояние больного и появляется сыпь. Вначале она имеет вид пятна, которое через несколько часов превращается в папулу, затем — в везикулу. Пузырьки мелкие, 0.2 — 0.5 см в диаметре, расположены на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. В первые сутки они напоминают капельки росы. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1-2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку, которая отпадает через 1-3 недели. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец обычно не образуется.

Высыпания происходят не одновременно а толчкообразно в течение 3-4 дней. В результате на коже находятся элементы в разной стадии развития — «ложный полиморфизм».

Высыпания локализуются на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях (минимально на дистальных отделах). Отмечается тенденция к преимущественной локализации сыпи в местах наибольшего раздражния кожи и давления на нее. На ладонях и подошвах сыпь обычно отсутствует. Сыпь сопровождается легким зудом. Одновременно с кожными высыпаниями появляется сыпь на слизистых оболочках, конъюнктиве, роговице, гортани. Пузырьки быстро мацерируются и изъязвляются. Заживление эрозий происходит через 3-5 дней.

Весь период высыпаний сохраняются лихорадка (3-4 дня), которая имеет неправильный характер, и умеренно выраженная интоксикация. Может развиться генерализованная лимфаденопатия.

Рудиментарная форма возникает у детей с остаточным специфическим иммунитетом, у лиц, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин или препараты крови. Характеризуется легким течением. Сопровождается появлением необильных пятнисто-папулезных высыпаний, которые не всегда достигают стадии пузырьков. Заболевание протекает на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного общего состояния.

Геморрагическая форма является одним из тяжелых, злокачественных вариантов ветряной оспы. Развивается у пациентов с ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики, может встречаться у новорожденных. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, полиорганной патологией и геморрагическим синдромом, который проявляется в виде геморрагического содержимого пузырьков, кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, внутренние органы, кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканья, гематурии. Эту форму называют молниеносной пурпурой. Она может закончиться летальным исходом.

Висцеральная форма встречается обычно у новорожденных, недоношенных или у детей старшего возраста с ИДС. Протекает тяжело, сопровождается выраженной и длительной интоксикацией, высокой лихорадкой, обильной сыпью. Происходит поражение внутренних органов — печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, эндокарда, пищеварительного тракта, нервной системы и др. Часто заканчивается летальным исходом.

Гангренозная форма развивается у пациентов с ИДС, регистрируется очень редко. Характеризуется выраженной интоксикацией, длительным течением, появлением крупных дряблых пузырей, которые быстро покрываются струпом и зоной некроза. После отпадения струпа обнажаются глубокие язвы, заживление которых замедленно. Нередко заболевание осложняется сепсисом и заканчивается летально.

Осложнения при ветряной оспе

• 1. Специфические осложнения: энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, нефрит, миокардит, стоматит, конъюнктивит, лимфаденит.
• 2. Неспецифические осложнения: флегмона, стрептодермия, абсцесс, рожа, стоматит, конъюнктивит, лимфаденит.

Среди специфических осложнений чаще развиваются энцефалит и менингоэнцефалит, реже — миелит, нефрит, миокардит и др. неврологические осложнения связаны как с непосредственным нейротропизмом вируса, так и с иммунным ответом, приводящим к демиелинизации нервных волокон.

Энцефалиты могут возникать на высоте высыпаний или в периоде реконвалесценции. В первом случае развитие энцефалита связано с проникновением вируса в ЦНС аксональным или гематогенным путями и отражает и тяжесть инфекционного процесса. На фоне фебрильной лихорадки появляются общемозговые симптомы (головная боль, рвота, судороги, нарушение сознания), у части больных — менингиальные знаки. В дальнейшем на первый план выдвигаются очаговые симптомы и гемипарез. В ликворограмме обнаруживают лифмоцитарный плеоцитоз и повышение содержания белка.

Энцефалит в периоде реконвалесценции может развиваться при любой форме тяжести заболевания. Как правило, возникает острый церебеллит (острая мозжечковая атаксия). Появляются общемозговые симптомы и симптомы поражения мозжечка (тремор, нистагм, атаксия, дизартирия, мышечная гипотония). Менингеальные симптомы отсутствуют или слабо выражены. В ликворограмме выявляют умеренный лимфоцитарный плейоцитоз и нормальное содержание белка.

В этом случае ветряная оспа характеризуется следующими особенностями:

• — часто регистрируется период продромы (2-4 дня), сопровождающийся умеренно выраженными симптомами интоксикации;
• — период высыпаний сопровождается высокой температурой тела и выраженными симптомами интоксикации, в том числе общемозговыми явлениями;
• — высыпания часто обильные, эволюция элементов замедленна, содержимое пузырьков нередко геморрагическое;
• — период высыпаний продолжается 7-9 дней;
• — часто возникают бактериальные осложнения;
• — заболевание часто протекает в тяжелой форме;
• — возможно развитие висцеральной, гангренозной и геморрагической форм.

Внутриутробная ветряная оспа

Заболеваемость ветряной оспой среди беременных составляет 5-10 тыс. ежегодно. Вертикальная трансмиссия ВВО может происходить в антенатальном и интранатальном периодах. Клиническими формами внутриутробной ветряной оспы являются эмбриофетопатия (синдром врожденной ветряной оспы) и неонатальная ветряная оспа.

При инфицировании в первые 4 месяца беременности ребенок рождается с клиникой синдрома врожденной ветряной оспы. Риск развития эмбриофетопатии в I триместре составляет 2 %, во II триместре — 0.4 %. Отмечаются патология кожи (участки рубцевания с четким распределением на дерматомы, множественные скарификации, гипопигментации), костей, ЦНС, органов зрения, мочевыделительной системы, кишечника, задержка внутриутробного развития, отставание в психомоторном развитии. Летальность в течение первых месяцев жизни составляет 25 % инфицирование после 20 недели беременности не приводит к эмбриофетопатии, развивается латентная форма врожденной ветряной оспы. В течение ближайших нескольких месяцев у ребенка может появиться клиника опоясывающего герпеса.

Неонатальная ветряная оспа — это заболевание, развивающееся в результате инфицирования в последние 3 недели беременности, в родах и в течение первых 12 дней жизни ребенка. У детей, матери которых заболели ветряной оспой, симптомы заболевания появляются на 5-10 дни жизни. В связи с отсутствием материнских антител ветряная оспа у этих детей протекает достаточно тяжело, сопровождается поражением внутренних органов (легких, сердца, почек, кишечника), присоединением геморрагического синдрома, развитием осложнений и высокой летальностью (до 30 %). При заболевании беременной за 6-21 дней до родов клиника ветряной оспы у ребенка развивается сразу после рождения. Так как ребенку трансплацентарно передаются материнские антитела, заболевание у него протекает благоприятно.

Микробиологическая диагностика ветряной оспы

Наиболее ценным материалом для выделения вирусов содержимое пузырьков (везикул). Убирают также соскобы с папул, корочки, выделения из носоглотки, кровь для постановки серологических реакций. Необходимо учитывать, что вирус ветряной оспы не впечатляет клеток куриного эмбриона, нервных клеток мышей, роговицы кроликов. В культурах клеток вирус развивается очень медленнее (3-5 дней).

Экспресс-методы. Экспресс-методы базируются на выявлении вирусспецифического антигена в мазках-отпечатках с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, а также вирус выявляют в мазках-отпечатках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, по образованию синцития и внутриядерных включений (тельца Липшютца). Используют антивидовую сыворотку против иммуноглобулинов человека, меченую ФИТЦ. Специфическое свечение проявляется в цитоплазме и ядрах пораженных клеток. Герпесвирусные антигены можно обнаружить и с помощью иммунодифузии в геле с соответствующими преципитирующими сыворотками. При наличии диагностических тест-систем и соответствующей аппаратуры можно использовать полимеразную цепную реакцию. Выделение вирусов проводят на первичных и перевиваемых культурах клеток щитовидной железы человека, фибробластов, почечного эпителия, амниона человека и т.п. Цитопатическое действие носит островковый характер, развивается медленно и сопровождается образованием многоядерных клеток с характерными включениями. Идентификацию выделенных вирусов проводят в реакциях нейтрализации, связывания комплемента и непрямой иммунофлюоресценции.

Вирусологический метод — направлен на выделение ВВО в тканевых культурах клеток, зараженных жидкостью из пузырьков или слущивающихся поврежденных клеток. Но следует учитывать то, что вирус плохо реплицируется в культурах клеток, и поэтому проводят культивирование в человеческих диплоидных фибробластах после длительного инкубационного периода. Идентификацию вируса проводят в РИФ, РСК, ИФА и РН.

Серологические методы — методом ИФА определяют антитела IgM и IgG к ВВО. Антитела класса IgM появляются через 4-7 дней после заражения и сохраняются в течение 1-2 месяцев. Антитела класса IgG начинают синтезироваться на 2-3 неделе и сохраняются в течение всей жизни.

Молекулярно — генетический метод — определение ДНК вируса в везикулярной жидкости, крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение и профилактика ветряной оспы

Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием ребенка, чистотой постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазывают 1-% раствором бриллиантового зеленого, 5-% линиментом циклоферона или 1-2-% раствором перманганата калия. Рекомендуются общие ванны со слабым раствором перманганата калия, полоскание рта дезинфицирующими растворами после еды. При появлении гнойных осложнений назначают антибиотики. При тяжелых формах назначают противовирусные препараты из группы ацикловира.

Для специфической профилактики разработана живая ослабленная вакцина для VZV (вакцина против ветряной оспы получена с использованием так называемого штамма VZV Ока, который был модифицирован посредством последовательного воспроизводства в различных клеточных культурах).

В очагах ветряной оспы ослабленным детям можно вводить препараты иммуноглобулина, полученного из крови реконвалесцентов.

источник

Ветряная оспа (Varicella, в народе — ветрянка) — острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характерна полиморфная макуло папулёзно-везикулёзная сыпь и лихорадка.

Коды по МКБ -10
В01. Ветряная оспа.
В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0).
В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1).
В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1).
В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями.
В01.9. Ветряная оспа неосложнённая.

Возбудитель — вирус ветряной оспы Varicella zoster virus семейства Herpesviridae.

Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые 3–4 дня болезни; после 7-го дня обнаружить вирус не удаётся. Геном имеет двуспиральную линейную молекулу ДНК, липидную оболочку. Вирус репродуцируется только в ядре инфицированных клеток человека. Установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. В окружающей среде вирус неустойчив и быстро погибает, в капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10–15 мин. Нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Источник вируса — больной от последнего дня инкубационного периода до 5-го дня после появления последних высыпаний. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Вирус способен распространяться на расстояния до 20 м (через коридоры в соседние комнаты квартиры и даже с одного этажа на другой). Возможен вертикальный механизм передачи вируса через плаценту.

Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая (минимум 90%), за исключением детей первых 3 мес жизни, у которых сохраняется пассивный иммунитет.

Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максимума в осенне-зимние месяцы. Болеют преимущественно дети. Постинфекционный иммунитет напряжённый, поддерживается персистенцией вируса в организме. При снижении его напряжённости возникает опоясывающий герпес.

Входные ворота вируса ветряной оспы — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, лёгкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжёлых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивы глаз. В печени, почках, лёгких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.

В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжёлое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.

Инкубационный период ветряной оспы длится от 10 до 21 дня, при введении нормального иммуноглобулина человека может удлиняться до 28 дней.

Различают следующие клинические формы ветряной оспы.
• По течению:
— типичные;
— атипичные:
– рудиментарная;
– геморрагическая;
– гангренозная;
– генерализованная.
• По тяжести:
— лёгкие;
— среднетяжёлые;
— тяжёлые:
– с выраженной общей интоксикацией;
– с выраженными изменениями на коже.

Продромальные явления чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 °С и выше.

Высыпания появляются волнами на протяжении 2–4 дней и сопровождаются подъёмом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы, и размер 2–5 мм. Они располагаются поверхностно и на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно, но в некоторых везикулах мутнеет. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через 2–3 дня, на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2–3 нед. После отпадения корочек рубцов, как правило, не остаётся. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отёком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагинита. Высыпания часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов.

К концу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.

В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз, СОЭ обычно не увеличена.

Принято выделять типичную и атипичную ветряную оспу. К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветряная оспа протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для неё характерна длительная ремиттирующая лихорадка до 6–8 сут. Отмечают головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз её замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.

К атипичным формам относят рудиментарную, буллёзную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.

Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолёзно-папулёзная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.

Геморрагическая форма ветряной оспы встречается очень редко у резко ослабленных больных, страдающих гемабластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2–3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.

Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощённых больных, при плохом уходе, создающем возможность возникновения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в окружении их возникает значительная воспалительная реакция.

В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжёлое, течение болезни длительное.

Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорождённых, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, лёгких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезёнке, костном мозге.

Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорождённого. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорождённых составляет 17%, их гибели — 30%. Врождённая ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжёлыми висцеральными поражениями.

Самое частое осложнение — бактериальная суперинфекция, вызванная Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При этом содержимое везикул нагнаивается, формируя пустулы. Возможно развитие импетиго или буллёзной пиодермии. Описаны случаи «ветряночной» (вирусной) пневмонии, которая развивается в первые 3–4 дня болезни. Больные жалуются на одышку, боль в грудной клетке при дыхании, кашель с кровянистой мокротой, высокую температуру. Объективно отмечают цианоз кожного покрова, признаки бронхита, бронхиолита, а в некоторых случаях может развиться отёк лёгких. Патологическая картина в лёгких может напоминать милиарный туберкулёз (так как в лёгких выявляют множественные милиарные узелки). Из специфических осложнений наиболее серьёзными считают поражения нервной системы различной локализации — энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты. Наиболее характерен ветряночный энцефалит, на долю которого приходится около 90% неврологических осложнений.

Частота развития энцефалита не зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего осложнения возникают на 5–8-й дни болезни. Описаны случаи развития энцефалита во время высыпания и даже до появления сыпи. Отмечено, что чем раньше начинается энцефалит, тем тяжелее он протекает. Энцефалит манифестирует остро с нарушения сознания, судорогами лишь у 15–20% больных. В остальных случаях доминирует очаговая симптоматика, которая нарастает в течение нескольких дней. Наиболее характерны мозжечковые и вестибулярные нарушения. Отмечают атаксию, тремор головы, нистагм, скандированную речь, интенционный тремор, дискоординацию. Возможны пирамидные знаки, гемипарезы, парезы черепных нервов. Редко наблюдают спинальную симптоматику, в частности, тазовые расстройства. Менингеальный синдром выражен слабо или отсутствует. У части больных в СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение количества белка и глюкозы. Течение болезни доброкачественное так как нейроциты страдают редко, лишь при развитии энцефалита в ранние сроки. Неблагоприятные отдалённые последствия редки.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают, главным образом, на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез (рис. 18-1).

При необходимости и в диагностически неясных случаях используют вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением (по М.А. Морозову) для выявления вируса с помощью обычного светового микроскопа. Вирусологический метод практически не используют. Из серологических методов применяют РСК, РИМФ, ИФА. Основной метод лабораторной диагностики — молекулярно-биологический метод (ПЦР).

Дифференцировать ветряную оспу необходимо от герпетической сыпи при простом герпесе, опоясывающего герпеса, везикулёзного риккетсиоза, импетиго и натуральной оспы (табл. 18-26). Необходимо исключать герпетическую экзему Капоши, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО.

Рис. 18-1. Алгоритм диагностики ветряной оспы.

Таблица 18-26. Дифференциальная диагностика ветряной оспы

При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога (энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты). Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.

В.02. Ветряная оспа средней тяжести, неосложнённая.

Госпитализируют больных при тяжёлом, осложнённом течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.

У больных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только профилактики осложнений. Тщательный уход за кожей помогает избежать бактериальной суперинфекции. В качестве этиотропной терапии подросткам и взрослым рекомендуют с первых суток заболевания назначать ацикловир (800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5–7 дней). У детей младше 12 лет ацикловир (20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки) тоже эффективен, если противовирусная терапия начата в первые 24 ч заболевания. Больным с ослабленным иммунитетом при ветряной оспе ацикловир вводят внутривенно в дозе 10–12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.

При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции интерферона лейкоцитарного человеческого (лейкинферон).

Местно используют 5–10% раствор калия перманганата или 1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков. Для уменьшения зуда кожу смазывают глицеролом или обтирают водой с уксусом или спиртом. Назначают антигистаминные препараты (клемастин, дифенгидрамин, цетиризин, акривастин). При геморрагических формах показаны викасол, рутин, кальция хлорид.

Из физиотерапевтических процедур используют УФ-облучение в течение 2–3 дней для ускорения отпадения корочек.

Диспансерное наблюдение в течение месяца.

Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питаться сбалансированно.

Больных изолируют дома до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи, обычно не госпитализируют. Дети до 3 лет, ранее не болевшие, подлежат разобщению и наблюдению с 11 до 21-го дня с момента контакта.

Контактным детям с отягощённым фоном рекомендовано введение иммуноглобулина. Вирус нестойкий, поэтому дезинфекцию не проводят. Изоляции подлежат больные опоясывающим герпесом. Описаны попытки применения активной иммунизации. Разработаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюдениям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако большинство специалистов считает проведение массовой вакцинации нецелесообразным.

источник