Полиомиелит неизлечим, его можно только предотвращать. Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до 5 лет. В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич (обычно ног). 5-10% из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.
С 1988 года число случаев заболевания полиомиелитом уменьшилось более чем на 99%: по оценкам, с 350 000 до 406 случаев, зарегистрированных в 2013 году. Такое уменьшение стало результатом глобальных усилий по ликвидации этой болезни.
В 2014 году лишь три страны в мире (Афганистан, Нигерия и Пакистан) остаются эндемичными по полиомиелиту, в то время как в 1988 году число таких стран превышало 125.
До тех пор, пока в мире остается хоть один инфицированный ребенок, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах. Неспособность ликвидировать полиомиелит в этих остающихся устойчивых очагах может привести к тому, что через 10 лет в мире будут ежегодно происходить до 200 000 новых случаев заболевания.
Полиомиелит является высоко инфекционной вирусной болезнью, поражающей, в основном, детей раннего возраста, и вызывается одним из трех серотипов полиовируса (1,2 или 3). Он поражает нервную систему и за считанные часы может привести к общему параличу. Вирус передается от человека человеку преимущественно фекально-оральным путем или, реже, через какой-либо обычный носитель инфекции (например, загрязненную воду или продукты питания) и размножается в кишечнике. Многие инфицированные люди не имеют симптомов, но выделяют вирус с фекалиями и, таким образом, могут передавать инфекцию другим.
Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до 5 лет. Эта болезнь все еще существует, хотя, по оценкам ВОЗ, с 1988 года число случаев заболевания полиомиелитом уменьшилось более чем на 99% или с 350 000 до 359 случаев заболевания, зарегистрированных в 2014 году и далее в 2015 – до 73 случаев. В 1988 году число стран, в которых наблюдалась передача дикого полиовируса (ДПВ), превышало 125, в 2014 – их осталось 9, а в 2015 году только 2 страны регистрировали случаи полиомиелита, вызванного ДПВ (Афганистан и Пакистан).
Но до тех пор, пока в мире остается хоть один инфицированный ребенок, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах.
Инкубационный период обычно составляет 7-10 дней (колеблется от 4 до 35 дней). Первыми симптомами являются лихорадка, усталость, головная боль, рвота и боли в конечностях.
В одном из 200 случаев инфицирования развивается острый вялый паралич (обычно ног). Стойкий необратимый паралич и возникающие в результате него деформации нижних конечностей являются обычным последствием заболевания.
Полиомиелит опасен и другими осложнениями: пневмония, ателектазы легких, интерстициальный миокардит; иногда развиваются острое расширение желудка, тяжелые желудочно-кишечные расстройства с кровотечением, язвами, прободением.
5-10% из числа парализованных из-за полиомиелита детей умирают вследствие наступающего паралича дыхательных мышц. Летальность среди заболевших паралитическим полиомиелитом подростков и взрослых составляет от 15 до 30%.
Полиомиелит неизлечим, его можно только предотвращать.
В 1988 году правительства создали Глобальную инициативу по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), чтобы навсегда избавить человечество от этой болезни. После широкого применения полиомиелитной вакцины заболеваемость резко сократилась во многих промышленно развитых странах. По данным ВОЗ, с 1988 года число случаев заболевания полиомиелитом уменьшилось более чем на 99%: с 350 000 до 73 случаев, зарегистрированных в 2015 году.
Всего 20 лет назад полиомиелит ежедневно вызывал паралич у 1000 детей. В 2010 году были парализованы 1349 детей. Такое уменьшение стало результатом глобальных усилий по ликвидации этой болезни. В действительности, это самая крупномасштабная за всю историю мобилизация людей в мирное время.
В 2014 году лишь три страны в мире (Афганистан, Нигерия и Пакистан) остаются оставались эндемичными по полиомиелиту, в 2015 году Нигерия была исключена из этого списка, в то время как в 1988 году число таких стран превышало 125. Неспособность ликвидировать полиомиелит в этих остающихся устойчивых очагах может привести к тому, что через 10 лет в мире будет ежегодно происходить до 200 000 новых случаев заболевания. Мир можно освободить от угрозы полиомиелита в случае всеобщей приверженности этому — от родителей до государственных работников и от политических лидеров до международного сообщества.
Имеется два вида вакцин для предотвращения полиомиелита — живая оральная полиовакцина (ОПВ) и инактивированная полиовакцина (ИПВ). ОПВ обеспечивает необходимую защиту детей от полиомиелита. В случае ее неоднократного применения она защищает ребенка пожизненно. Все имеющиеся данные указывают на то, что ОПВ не обладает тератогенным эффектом и безопасна для беременных женщин и ВИЧ-инфицированных лиц. Однако, в качестве редких серьезных побочных проявлений, ассоциируемых с ОПВ могут наблюдаться вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП), среди вакцинированных лиц и их контактов, и появление вакцино-родственных полиовирусов (ВРПВ). Заболеваемость ВАПП, по расчетам, составляет 2-4 случая на миллион родившихся в год в странах, использующих ОПВ. Внедрение хотя бы одной дозы ИПВ перед вакцинацией ОПВ приводит к элиминации ВАПП. Напомним, в Национальном календаре профилактических прививок РФ первые две (!) прививки против полиомиелита делаются инактивированной полиовакциной!
ИПВ считается высоко безопасной вакциной независимо от того, вводится ли она самостоятельно или в комбинации с другими вакцинами. Нет доказательств наличия причинно-следственных связей с побочными проявлениями, кроме небольшой локальной эритемы (0,5-1%), уплотнения ткани (3-11%) и болезненности (14-29%).
Было время, когда полиомиелита боялись во всем мире – как болезнь, поражающую внезапно и приводящую к пожизненному параличу, главным образом, среди детей. В середине XX века рост заболеваемости полиомиелитом принял характер эпидемии в Европе и Северной Америке. В 1988 году, когда была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита, эта болезнь ежегодно вызывала паралич более чем у 350 000 человек.
профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций
Научные исследования полиомиелита ведут начало с работ немецкого ортопеда Я. Гейне (1840), русского невропатолога А. Я. Кожевникова (1883) и шведского педиатра О. Медина (1890), показавших самостоятельность и заразность этого заболевания.
112 апреля 1955 г. в США успешно завершилось крупномасштабное исследование, подтвердившее эффективность вакцины Джонаса Солка – первой вакцины против полиомиелита. Важность этого события трудно переоценить. В 1954 г. в США было зарегистрировано более 38 тыс. случаев полиомиелита, а спустя 10-летие применения вакцины Солка, в 1965 г., количество случаев полиомиелита в США составило всего 61.
Во всем мире для производства живых полиомиелитных вакцин используются аттенуированные (ослабленные) штаммы, полученные доктором Сэбиным – 1, 2 и 3 серотипы.
3 серотипы. Местный дикий полиовирус 2 типа не выявляется в мире с 1999 года. 26-31% случаев ВАПП ассоциированы с вакцинным вирусом 2, который является компонентом трехвалентной ОПВ. Поэтому стало крайне важно перейти от использования трехвалентной ОПВ (содержащей серотипы вируса 1,2 и 3) к бивалентной ОПВ (содержащей только серотипы 1 и 3) в национальных программах иммунизации и скоординировать этот переход на международном уровне. В 2015 году Всемирная ассамблея здравоохранения согласилась, что все государства — члены ВОЗ, которые в настоящее время используют ОПВ, должны готовиться к глобальному изъятию из обращения компонента ОПВ, содержащего полиовирус 2 типа. В апреле 2016 года все запасы трехвалентной ОПВ были изъяты и уничтожены из всех пунктов оказания услуг, а их изъятие подтверждено в ВОЗ.
Задать вопрос специалисту
Вопрос экспертам вакцинопрофилактики
Дочке 3 года и 3 месяца, прививки не ставили. Сейчас идет в сад, где детям в группе капают ОПВ (полиомиелит). Решили тоже привить дочь. В поликлинике предложили сразу привить каплями живой вакцины, ссылаясь на возраст дочери. Насколько безопасно так прививать ребенка? И могу ли я требовать поставить дочери ИПВ (2 укола с перерывом 45 дней)?
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
Согласно национальному календарю прививок первые две прививки против полиомиелита должны быть инактивированными независимо от возраста. Делайте первые 2 прививки ИПВ с интервалом 1,5 месяца, затем — ОПВ . Ребенок дошкольного возраста должен быть привит как минимум трижды для защиты от полиомиелита, а также иметь 2 ревакцинации через 1 год.
Ребенку 1 г 10 мес. В 6 мес. была сделана прививка Инфанрикс-Гекса, две недели назад прививка корь-краснуха-паротит. Ребенок начал ходить в детский сад, сейчас узнала, что в группе есть дети, которым некоторое время назад сделали живую вакцину от полиомиелита.
Представляет ли пребывание с такими детьми опасность для моего ребенка?
Когда и какую можно сделать прививку от полиомиелита нам сейчас? У меня выбор: поставить комплексную АКДС Инфанрикс или только полиомиелит, можно ли сделать прививку от полиомиелита через две недели после Приорикса?
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
Для защиты от любых форм полиомиелита ребенок должен иметь как минимум 3 прививки. При вакцинации других детей живой оральной вакциной против полиомиелита непривитые или не полностью привитые дети высаживаются из детского сада на 60 дней для предупреждения развития вакциноассоциированного полиомиелита.
Нет, через 2 недели вы не можете начать прививки, интервал между прививками не меньше 1 месяца. Вам нужно сделать как минимум 2 прививки против полиомиелита прежде, чем ребенок будет защищен от этой инфекции. Т.е если ребенок привит дважды, то только через 1 месяц после последней прививки выработается достаточный иммунитет. Лучше привиться 2-х кратно с интервалом в 1,5 месяца АКДС+ ИПВ(Пентаксим, ИнфанриксГекса), через 6-9 месяцев делается ревакцинация. АКДС+ИПВ/ОПВ(Пентаксим). Прививка против гепатита В у вас пропала, но если вы будете прививаться ИнфанриксГекса дважды с интервалом в 1,5 месяца, 3ю прививку против гепатита В можно сделать через 6 месяцев от первой. Рекомендую сделать полный курс вакцинации, поскольку ребенок посещает детский сад (организованный коллектив) и практически не имеет никакой защиты от опасных и тяжелых инфекций.
Получилось так, что моей дочке сделали прививку в 1,7 АКДС и полиомиелит (ходил муж и должны были делать только АКДС), а ровно через месяц ей снова дали капли от полиомиелита. Т.е. между двумя прививками полиомиелита прошёл месяц, а не 2 — как положено! Ребёнок чувствует себя хорошо. Но я очень переживаю за здоровье дочки и за саму ситуацию. Чем это может грозить и как дальше прививать?
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
Ничего страшного не произойдет. Прививайтесь дальше по календарю . Такая схема используется по эпидпоказаниям. Вакцина безопасна и переносится хорошо.
Ребенку в данный момент 14 мес. ОПВ в городе отсутствует. Вторая вакцинация ИПВ выполнена в 7 месяцев (до этого были мед.отводы). Ждать ОПВ или сделать ИПВ платно? (в поликлинике делать отказываются). И когда нужна будет ревакцинация? Не в 18 месяцев, а позже?
И второй вопрос: вторая вакцинация Превенаром так же была в 7месяцев. Соответственно ревакцинацию делать как по календарю в 15 месяцев или отложить, раз срок вакцинации изменен?
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
Вы можете совершенно спокойно сделать 3 вакцинацию против полиомиелита инактивированной вакциной, а через 1 год после 3 прививки выполнить ревакцинацию.
Ревакцинацию Превенаром 13 делайте согласно календарю прививок в 15 месяцев, минимальный интервал составляет 4 месяца, вы в него укладываетесь.
Моей дочери 3 года, мы ни разу ей не делали прививок от полиомиелита. Можно сейчас это начать делать, если да, только по какому календарю (графику)?
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
Можете начать прививаться сейчас, в итоге ребенок должен иметь как минимум 5 прививок против полиомиелита. Первичный курс состоит из прививок с интервалом в 1,5 месяца. 1я ревакцинация через 1 год, 2я ревакцинация через 2 месяца. Первые 2 прививки выполняются инактивированными вакцинами.
Ребёнку сейчас 1 год, нам предстоит делать 3 АКДС.
На 1 АКДС была температура 38. Врач сказала, что перед 2 АКДС принимать 3 дня супрастин. И 3 дня после. Но температура была немного выше 39. Приходилось сбивать каждые три часа. И так три дня.
Читала, что супрастин нельзя давать до прививки, а только после, т.к. он снижает иммунитет.
Подскажите, пожалуйста, как быть в нашем случае. Давать заранее супрастин или все же нет? Я знаю, что каждая последующая АКДС переносится тяжелее. Очень боюсь за последствия.
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
В принципе супрастин не оказывает никакого влияния на лихорадку при вакцинации. Ваша ситуация укладывается в картину нормального вакцинального процесса. Могу посоветовать через 3-5 часов после прививки дать жаропонижающее заранее до появления температуры. Возможен и другой вариант — попробуйте привиться Пентаксимом, Инфанриксом или Инфанрикс Гекса.
Добрый день. Моей дочке 2,8г, прививок нет, болеет дцп, спастическая диплегия. Сейчас большой прогресс, начинает ходить и разговаривать, пошли в садик, а там просят сделать полиомиелит, иначе когда другой ребёнок делает эту прививку, мы уходим на 45 дней из садика. У ребёнка склонность к аллергии, по анализам. Вопрос- можно ли нам сделать ипв, чтобы ходить в садик? Или лучше не рисковать?
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
Вакцинация инактивированной вакциной против полиомиелита безопасна. Если на момент вакцинации нет обострения основного заболевания, привиться можно. Если ребенок получает базовую терапию, то на фоне этой терапии. ИПВ переносится хорошо, аллергические реакции крайне редки. К сожалению, в мире сохраняется циркуляция дикого полиовируса, поэтому вакцинация необходима не только для того, чтобы посещать детский сад, но для защиты от опасной инфекции.
источник
- Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до 5 лет.
- В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич. 5-10% из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.
- С 1988 года число случаев заболевания диким полиовирусом уменьшилось более чем на 99%: по оценкам, с 350 000 случаев до 33 (1) случаев, зарегистрированных в 2018 году.
- До тех пор пока в мире остается хоть один инфицированный ребенок, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах. Неспособность ликвидировать полиомиелит в этих остающихся устойчивых очагах может привести к тому, что через 10 лет в мире будет ежегодно происходить до 200 000 новых случаев заболевания.
- В большинстве стран благодаря глобальным усилиям расширены потенциальные возможности для борьбы с другими инфекционными болезнями путем создания эффективных систем эпиднадзора и иммунизации.
Полиомиелит является высокоинфекционным заболеванием, вызываемым вирусом. Он поражает нервную систему и за считанные часы может привести к общему параличу. Вирус передается от человека человеку, в основном, фекально-оральным путем или, реже, через какой-либо обычный носитель инфекции (например, загрязненную воду или продукты питания) и размножается в кишечнике. Первыми симптомами являются лихорадка, усталость, головная боль, рвота, ригидность шеи и боли в конечностях. В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич (обычно ног). 5-10% из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.
Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до 5 лет.
Полиомиелит неизлечим, его можно только предотвращать. Предоставляемая неоднократно полиомиелитная вакцина может защитить ребенка на всю жизнь.
С 1988 года число случаев заболевания диким полиовирусом уменьшилось более чем на 99%. По оценкам, число случаев заболевания уменьшилось с 350 000 случаев более чем в 125 эндемичных странах до 33 (1) случаев, зарегистрированных в 2018 году.
Из 3 штаммов дикого полиовируса (тип 1, тип 2 и тип 3) дикий полиовирус 2-го типа был ликвидирован в 1999 году, новых случаев заболеваний от дикого полиовируса 3-го типа не было отмечено со времени последнего зарегистрированного случая в Нигерии в ноябре 2012 года.
В 1988 году на 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция о ликвидации полиомиелита в мире. Это положило начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), возглавляемой национальными правительствами, ВОЗ, «Ротари Интернэшнл», Центрами США по контролю и профилактике болезней (CDC) и ЮНИСЕФ и поддерживаемой основными партнерами, включая Фонд Билла и Мелинды Гейтс. Это произошло после сертификации ликвидации натуральной оспы в 1980 году, прогресса, достигнутого на протяжении 1980-х гг. в области ликвидации полиовируса в Америке, и принятия «Ротари Интернэшнл» обязательств по мобилизации средств для защиты всех детей от этой болезни.
В целом, с момента создания ГИЛП число случаев заболевания уменьшилось более чем на 99%.
В 1994 году Американский регион ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита. За ним последовали в 2000 году Регион ВОЗ для стран Западной части Тихого океана и в июне 2002 года Европейский регион ВОЗ.
27 марта 2014 года Регион стран Юго-Восточной Азии ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита, т.е. в этой группе стран от Индонезии до Индии передача дикого полиовируса прекращена. Это достижение знаменует важный шаг вперед в глобальной ликвидации — в настоящее время 80% населения планеты живет в сертифицированных на отсутствие полиомиелита регионах.
На сегодняшний день более 16 миллионов людей спасено от паралича. По оценкам, благодаря систематическому предоставлению детям витамина А во время проведения мероприятий по иммунизации против полиомиелита предотвращено более 1,5 миллиона случаев смерти детей.
Стратегии ликвидации полиомиелита эффективны в случае их осуществления в полном объеме. Это ясно видно на примере Индии, которая в январе 2011 года успешно остановила полиомиелит, вероятно, в самых технически сложных условиях, и в марте 2014 года весь Регион стран Юго-Восточной Азии ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита.
Но неспособность применять стратегические подходы приводит к продолжающейся передаче вируса. Эндемическая передача вируса продолжается в Афганистане, Нигерии и Пакистане. Неспособность остановить распространение полиомиелита в этих остающихся районах может привести к тому, что через 10 лет в мире ежегодно будет происходить до 200 000 новых случаев заболевания.
Признавая как эпидемиологическую возможность, так и значительные риски потенциальной неспособности, при консультировании со странами, пораженными полиомиелитом, заинтересованными сторонами, донорами, партнерами, а также национальными и международными консультативными органами был разработан новый «Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа».
Новый План был представлен на Глобальном саммите по вакцинам в Абу-Даби, Объединенные Арабские Эмираты, в конце апреля 2013 года. Это первый план по одновременной ликвидации всех типов болезни, вызванных как диким полиовирусом, так и полиовирусами вакцинного происхождения.
С ликвидацией полиомиелита человечество будет праздновать получение значительного глобального общественного блага, преимуществами которого будут в равной мере пользоваться все люди, независимо от того, где они живут. Экономическое моделирование показало, что ликвидация полиомиелита позволит сэкономить, по меньшей мере, 40-50 миллиардов долларов США главным образом в странах с низким уровнем дохода. И, что самое важное, успех будет означать, что ни один ребенок никогда больше не будет страдать от ужасных пожизненных последствий паралича, вызванного полиомиелитом.
(1) Согласно данным ВОЗ по состоянию на 1 марта 2019 г.
источник
Классическая гомеопатия, прививки и гомеопрофилактика
#1 Сообщение Галина » 06 фев 2004, 19:33
Информация для тех, кто интересуется статистикой.
На сайте Федерального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава РФ регулярно публикуется информация об инфекционной заболеваемости в РФ.
И там же — Справка о состоянии инфекционной заболеваемости в РФ за 2003 год: http://www.fcgsen.ru/21/documents/22010 . _2003.html
Во втором документе приводятся субъекты РФ с наиболее высокими показателями заболеваемости по отдельным болезням, а также комментируются некоторые цифры из первой таблицы. Например, из справки мы узнаем, что все 12 случаев острого паралитического полиомиелита в 2003 году (строка 13 в первой таблице) ассоциированы с вакциной.
На том же сайте на странице «Новая информация» можно найти и другую интересную информацию.
Вот, например, документ, информирующий о том, как осуществляется эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в РФ (данные за янв-ноя 2003 года): http://www.fcgsen.ru/21/documents/polio_01_11_2003.html
Правда, неспециалисту трудно разобраться в представленых цифрах и понять, что они по-настоящему означают; кажется, можно некомпетентно предположить, что количество случаев полиомиелита входит в количество случаев ОВП, и что полиомиелит диагностируется не сразу, а после предварительного диагноза «острый вялый паралич» и после проведения некоторых исследований, чтобы разграничить полиомиелит и другие случаи, называемые «ОВП».
Если это так, то возникают сомнения, а правильно ли проводят эти самые исследования; интересно, сколько еще случаев вакцинно-ассоциированного полиомиелита скрывается в графе «ОВП».
Ну, и конечно, интересуясь темой прививок, нельзя пропустить последнюю строку в таблице инфекционной заболеваемости — «поствакцинальные осложнения» — 2003 год: 294 — из них у детей до 14 лет 251 случай, в 2002 году 314, дети до 14 лет 282. Интересно, 12 случаев ВАПП вошли в эти цифры или их надо суммировать, чтобы получить общее число официально зарегистрированных осложнений прививок.
Хотя, конечно, самый главный вопрос не имеет отношения к статистике — как медицина и государство оправдывается в таких случаях, когда болезнь вызывается не естественными причинами, а самими медиками? И скольким из пострадавших выплачивается компенсация, гарантированная в таких случах законом?
#2 Сообщение Галина » 20 фев 2004, 19:49
На сайте Федерального центра госсанэпиднадзора появилась новые статистические данные по полио/ОВП – за весь прошлый год:
http://www.fcgsen.ru/21/documents/polio_01_12_2003.html
А вот еще один интересный документ:
РЕКОМЕНДАЦИИ Совещания лабораторной сети по диагностике полиомиелита Российской Федерации, г. Суздаль, 30 сентября — 2 октября 2003 г.
http://www.fcgsen.ru/21/documents/18020 . UZDAL.html
На совещании был отмечен «высокий уровень работы» лабораторной сети, говорилось о том, что основные показатели деятельности соответствуют критериям ВОЗ, много внимания уделялось проблеме безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов.
Из отчета видно, что не все проблемы в данной сфере решены, участники Совещания обращаются с просьбами и в Национальную лабораторию по диагностике полиомиелита и даже в Европейское бюро ВОЗ:
«Просить ЕРБ ВОЗ:
подготовить список ссылок в Интернете, из которых могла бы быть получена информация о состоянии проблемы ликвидации полиомиелита в мире ;
рассмотреть вопрос об обновлении компьютерной техники в лабораториях сети по диагностике полиомиелита Российской Федерации для эффективного внедрения СМЛД ;
уточнить определение приоритетного «горячего случая». При этом необходимо учесть, что к «не полностью привитым детям» относятся дети, получившие меньшее количество прививок, чем то, которое они должны иметь в соответствии с календарём прививок.»
Да, в эпоху обострения борьбы с диким полиовирусом главное – в какую категорию отнести «не полностью привитых детей», а 10 – 12 официально зарегистрированных случаев ВАПП (паралитический полиомиелит из вакцинного вируса) ежегодно – нормальная составная часть системы надзора.
Вот только у этих «случаев» никто не спросил, согласны ли они пожертвовать собой во имя торжества победы над темными силами «диких» вирусов!
источник
Противники и сторонники вакцинации обмениваются аргументами о вредности/полезности прививок вообще уже более двухсот лет. В этом материале речь пойдет об одной конкретной болезни, о вакцинах против нее и истории медицинских и околомедицинских манипуляций вокруг нее. Эта болезнь – полиомиелит человека.
Для дальнейшего понимания не обойтись без биологических и медицинских подробностей. Здесь и далее будут излагаться только официальные, «мейнстримовские» медицинские позиции, если не оговорено иначе. Итак, полиомиелит (polio (греч.) — серый, myelos — мозг) – острая вирусная инфекция, которая может поражать нервную систему (серое вещество спинного мозга) с развитием периферических параличей. Возбудитель — РНК-содержащий вирус семейства Picomaviridae рода Enterovirus. Известны 3 серотипа вируса. Возбудитель может поражать мотонейроны серого вещества спинного мозга и ядра двигательных черепных нервов. При разрушении 40-70% мотонейронов возникают парезы, свыше 75% — параличи.
Единственный известный резервуар и источник инфекции – человек (больной или носитель). Большинство случаев проходит асимптоматично (со стороны неясно, что человек болеет). Инфекция распространяется фекально-оральным путем, через прямой или непрямой контакт с фекалиями. Заболевания регистрируют в любом возрасте, но чаще у детей до 5 лет. У детей раннего возраста наблюдают т.н. абортивную форму (более 90% всех случаев), характеризующуюся легким течением и отсутствием поражения нервной системы. Заболевание развивается через 3-5 дней после контакта и протекает с небольшим повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, головной болью, рвотой, болью в горле. Выздоровление происходит через 24-72 ч. В 1% случаев развивается более тяжелая, но тоже не паралитическая форма – временное воспаление мозговых оболочек (полиоменингит)
При паралитической форме инкубационный период — 7-21 день (у пациентов с иммунодефицитом — до 28 дней), далее следует препаралитический период (1-6 дней), который может и отсутствовать. В этот момент появляются интоксикация (лихорадка, головная боль, адинамия, сонливость), катаральное воспаление верхних дыхательных путей, понос, рвота. Далее наступает паралитический период (1-3 дня). Он проявляется в низком мышечном тонусе (гипотония), пониженных или отсутствующих рефлексах поражённых мышц и их быстро развивающейся атрофии – такая симптоматика носит название острый вялый паралич (ОВП, по-английски – AFP). Паралитическая форма с первых дней протекает тяжело, в 30-35% наблюдается т.н. бульбарная форма (с поражением мышц, отвечающих за дыхание). Собственно, тяжесть заболевания определяет дыхательная недостаточность. И, наконец, наступает период, во время которого пораженные мышцы восстанавливаются — в течение нескольких дней. В тяжелых случаях выздоровление может длиться несколько месяцев или даже лет, иногда полное восстановление не происходит. Соотношения числа паралитических и непаралитических форм полиомиелита в эпидемиях XX в. в развитых странах по разным источникам – от 0,1% до 0,5% (1:200 -1:1000). Наиболее подвержены риску развития паралитического полиомиелита: пациенты с иммуннодефицитными состояниями, истощенные и ослабленные дети, не имеющие иммунитета к полиовирусу беременные.
Необходимо сделать важное замечание – с момента открытия полиовируса в 1909 г. и до середины XX века любой острый вялый паралич (ОВП) рассматривался как полиомиелитный. Парадоксально, но полиомиелитный паралич считается единственным инфекционным заболеванием, заболеваемость которым резко увеличилась в конце XIX-начале XX вв, и основные эпидемии пришлись на 30-е, 40-е, и 50-е годы XX века. При этом в слаборазвитых странах заболеваемость ОВП оставалась низкой, даже единичной. Наблюдались, например, и вспышки паралитического полиомиелита среди американских войск в Китае, Японии и на Филиппинах, в то время как местные дети и взрослые не болели. В 1954 г. среди американских военных на Филиппинах (включая семьи) было 246 случаев паралича, 52 смерти, и ни одного зарегистрированного случая среди филиппинцев. Более того, по имеющейся статистике, ОВП поражал чаще более зажиточные слои населения, чем бедных. Имеющиеся «мейнстримовские» гипотезы предполагают, что из-за роста благосостояния и улучшения санитарно-гигиенического режима люди стали заражаться полиовирусом позднее, и соответственно, болеть в осложненных формах («гигиеническая» теория) . В рамках этой статьи я не буду рассматривать заслуживающие внимания гипотезы о связи ОВП c прививками от оспы, диетой, искусственным вскармливанием и проч., и проч. Фактом, впрочем, является то, что риск протекания полиомиелита в паралитической форме повышается от перенесенных непосредственно перед параличом острых заболеваний, и уже упомянутых иммуннодефицитов, временных и постоянных.
Как бы то ни было, острый вялый паралич представлял собой значительную угрозу – численность заболевших ОВП на пике эпидемии, например, только в США составляла около 50.000 случаев в год, при этом смертность в первые эпидемии достигала 5-10 процентов – как правило, от пневмонии, развивающейся на фоне дыхательной недостаточности при бульбарной форме заболевания (здесь и далее – смертность в процентах от ОВП/паралитических форм полиомиелита). Постепенно врачи добились снижения смертности путем изменения тактики ведения больных, в том числе с использованием т.н. «железных легких» — аппаратов вентиляции легких за счет создания отрицательного давления на грудь. Например, смертность в Нью-Йорке с 1915 по 1955 снизилась в 10 раз.
Понятно, что полиомиелитный паралич находился на пике общественного внимания в развитых странах. Залы больниц, заставленные «железными легкими» с лежащими в них детьми, стали частью системы здравоохранения и типовым сюжетом масс-медиа. Лечение же оставалось симптоматическим. Классическая для борьбы с эпидемическими заболеваниями мера – карантин – активно применялась с 1916 г., но не давала никакого эффекта. Непаралитические формы заболевания протекали часто незаметно, и были настолько распространены, что потребовалось бы изолировать практически все население. У врачей оставался еще один незадействованный инструмент для борьбы с инфекцией – вакцинация.
На разработку вакцины против полиовируса были направлены огромные усилия, особенно в США. Джон Эндерс в 1949 г. разработал способ выращивания вируса в пробирке, в искусственной клеточной среде. Это позволяло создавать вирус в большом количестве. До этих работ единственным надежным источником вирусов были нервные ткани зараженных им обезьян. С другой стороны, считалось, что вирус может размножаться только в нервных клетках, а культуры этих клеток получать и поддерживать было чрезвычайно трудно. Эндерс и его сотрудники, Уэллер и Роббинс, смогли найти условия, при которых полиовирус хорошо размножался в культуре клеток эмбрионов человека и обезьяны. (В 1954 г. они получили за это Нобелевскую премию).
В 1953 г. Джонас Солк создал свою вакцину от полиомиелита – он заявил, что нашел способ с помощью формальдегида, нагревания и изменения кислотности инактивировать («убить») вирус, но сохранить «иммунногенность» — способность вызывать у человека выработку специфических антител к полиовирусу. Эти антитела должны были, как минимум, избавить человека от тяжелого протекания заболевания в случае заражения. Вакцины такого типа, с инактивированным вирусом, назвали ИПВ (IPV, инактивированные полиовакцины). Такие вакцины теоретически не могут вызвать заболевания, а привитой ими человек не заразен. Способ введения — инъекция в мягкие ткани.
Работа Солка по созданию его вакцины финансировалась за счет 1 млн. $, полученных из фонда поддержки исследования для борьбы с полиомиелитом, который создала семья Рузвельтом. Считалось, что президент США Ф.Д. Рузвельт уже взрослым перенес полиомиелит, после чего мог передвигаться только в кресле-каталке. Интересно, что сегодня считается, что Рузвельт был болен не полиомиелитом, т.к. его симптомы значительно отличались от классической симптоматики.
В 1954 г. были проведены полевые испытания вакцины Солка. Эти испытания проводились под руководством Томаса Фрэнсиса (вместе с ним Солк разработал ранее вакцину против гриппа) и, видимо, являются самыми крупными испытаниями какой-либо вакцины по настоящее время. Они финансировались частным Национальным Фондом Детского Паралича (также известным как March of Dimes), их стоимость составила $6 млн (около 100 млн в нынешних ценах), и в них приняло участие огромное количество добровольцев. Считается, что вакцина продемонстрировала эффективность в 83% при испытаниях на 2 млн детей.
Фактически доклад Фрэнсиса содержал следующую информацию: тремя дозами вакцины, содержавшей инактивированные вирусы трех типов, были привиты 420.000 детей. Контрольные группы составили 200.000 детей, которым ввели плацебо, и 1.200.000 непривитых. В отношении бульбарной формы паралича эффективность составила от 81% до 94% (в зависимости от типа вируса), в отношении других форм паралича эффективность составила 39-60%, в отношении непаралитических форм – разницы с контрольными группами обнаружено не было. Далее, все вакцинированные учились во втором классе, а контрольные группы включали детей разных возрастов. И наконец, те, кто заболевал полиомиелитом после первой прививки, учитывались, как непривитые!
Наконец, в том же 1954 г. была одержана первая серьезная «победа» над полиомиелитом. Это случилось так: до 1954 г. диагноз «паралитический полиомиелит» ставился в случае, если у пациента на протяжении 24 часов наблюдались симптомы паралича. Он был синонимом ОВП. После 1954 г. для диагноза «паралитический полиомиелит» стало необходимо, чтобы у больного симптомы паралича наблюдались в период от 10 до 20 дней от начала заболевания И сохранялись при обследовании через 50-70 дней от начала заболевания. Кроме того, с момента появления вакцины Солка началось лабораторное тестирование на наличие полиовируса у заболевших, чего раньше, как правило, не происходило. В ходе лабораторных исследований стало ясно, что значительное число ОВП, ранее регистрировавшихся как «паралитический полиомиелит», надлежит диагностировать как заболевания вирусом Коксаки и асептическим менингитом. Фактически, в 1954 г. произошло полное переопределение болезни – вместо ОВП медицина стала бороться с заново определенной болезнью с длительным параличом и вызванной конкретным вирусом. С этого момента цифры заболеваемости паралитическим полиомиелитом неуклонно пошли вниз, а сравнение с предыдущим периодом стало невозможно.
12 апреля 1955 г. Томас Фрэнсис выступил в Мичигане перед 500 избранными врачами и экспертами, его речь транслировалась еще 54.000 докторов в США и Канаде. Фрэнсис объявил вакцину Солка безопасной, мощной и эффективной. Публика была в восторге. Вот образец из газеты Манчестер Гардиан, 16 апреля того же года: «Пожалуй, лишь свержение коммунизма в Советском Союзе могло бы принести столько же радости в сердца и дома Америки, как историческое объявление о том, что 166-летняя война против полиомиелита практически подошла к концу». В течение двух часов после заявления Фрэнсиса была выпущена официальная лицензия, и пять фармацевтических компаний одновременно начали производство миллионов доз. Американское правительство объявило, что к середине лета хочет вакцинировать 57 миллионов человек.
Через 13 дней после объявления о безопасности и эффективности вакцины Солка в газетах появились первые сообщения о заболевших среди вакцинированных. Большинство из них было привито вакциной компании Cutter Laboratories. У нее тут же была отозвана лицензия. По отчетам на 23 июня среди вакцинированных было 168 подтвержденных случаев паралича, из них шесть – смертельных. Более того, неожиданно оказалось, что среди контактирующих с вакцинированными было еще 149 случаев, и еще 6 трупов. А ведь вакцина должны была быть «мертвой», значит – не заразной. Служба здравоохранения провела расследование и выяснила, что производители вакцин постоянно обнаруживали живой вирус в приготовленных партиях вакцины: число лотов с живым вирусом доходило до 33%. И это при том, что способы измерения активности вируса были весьма ограничены. Очевидно, «инактивирование» не работало. Лоты с живым вирусом изымались, но производители проверяли не все партии подряд, а случайным образом. К 14 мая программа вакцинации против полиомиелита в США была остановлена.
Эта история получила название Cutter Incident. Ее результатом стало значительное число пострадавших, и резкое увеличение числа носителей различных типов вируса полиомиелита.
После случившегося была изменена технология производства ИПВ – введена дополнительная степень фильтрации. Такая, новая вакцина считалась более безопасной, но менее эффективной для выработки иммунитета. Клинические испытания этой вакцины не проводились вообще. Хотя доверие общества было значительно подорвано, вакцинация с помощью новой вакцины Солка возобновилась и продолжалась в США до 1962 г. – но в весьма ограниченных объемах. По официальной статистике, с 1955 по 1962 гг. заболеваемость паралитическим полиомиелитом в США упала в 30 раз (с 28.000 до 900). Из этих 900 случаев паралича (в действительности эта отчетность только по половине штатов) каждый пятый ребенок получил 2, 3, 4 или даже 5 прививок ИПВ – и все равно был парализован (напомню – по новым правилам учета).
Именно в этой ситуации появилась оральная полиовакцина доктора Сейбина (ОПВ). Альберт Брюс Сейбин еще в 1939 г. доказал, что полиовирус проникает в организм человека не через дыхательные пути, а через пищеварительный тракт. Сейбин был убежден, что живая вакцина, принимаемая через рот, будет способствовать выработке более продолжительного и надежного иммунитета. Но живая вакцина могла быть приготовлена только на основе вирусов, не вызывающих параличи. Для этого вирусы, выращенные в клетках почек макак-резусов, подвергали действию формалина и других веществ. В 1957 г. материал для прививок был подготовлен: были получены ослабленные (аттенюированные) вирусы всех трех серотипов.
Для проверки болезнетворности полученного материала его сначала впрыскивали в мозг обезьян, а затем Сейбин и несколько добровольцев опробовали вакцину на себе. В 1957 г. первая живая вакцина была создана Копровски и некоторое время использовалась для вакцинации в Польше, Хорватии и Конго. Параллельная работа по созданию ОПВ на основе тех же вирусов Сейбина велась в это время в СССР под руководством Чумакова и Смородинцева – к этому времени эпидемия полиомиелита началась и в СССР. Наконец, в 1962 г. выдал лицензию на ОПВ Сейбина и Департамент здравоохранения США. В итоге во всем мире стала использоваться живая ОПВ на основе вирусов Сейбина.
ОПВ Сейбина показала следующие свойства: 1) считалось, что после приема трех доз эффективность достигает практически 100%; 2) вакцина была ограниченно вирулентной (заразной) – т.е. привитые заражали вакцинными штаммами вируса непривитых, которые таким образом тоже приобретали иммунитет. В благополучных в санитарном отношении странах заражались 25% контактировавших. Естественно, в Африке эти цифры должны были быть еще выше. Огромным преимуществом ОПВ являлась и по-прежнему является дешевизна и простота введения – те самые «несколько капель в рот».
Однако уникальной на тот момент особенностью ОПВ Сейбина, известной еще с 1957 г., была способность ее штаммов превращаться обратно в поражающий нервную систему вирус. Тому было несколько причин:
1) вакцинные вирусы были ослаблены с точки зрения возможности размножаться в нервной ткани, но прекрасно плодились на стенках кишечника.
2) Геном полиовируса состоит из одноцепочечной РНК, и, в отличие от вирусов с двухцепочечной ДНК, он легко мутирует
3) По крайней мере один из штаммов, а именно третий серовариант был ослаблен лишь частично. Фактически, он очень недалеко ушел от своего дикого предка – всего на две мутации и 10 отличий в нуклеотидах.
В силу сочетаний этих трех условий один из вакцинных вирусов (как правило, третий серотип) время от времени при размножении в организме человека (привитого или того, который от него заразился) превращается в болезнетворный и ведет к параличу. Как правило, это случается при первой вакцинации. По американской статистике, вакцино-ассоциированный паралич – а именно так его назвали, происходил один раз на 700,000 привитых или их контактных лиц после первой дозы. Крайне редко это происходило при последующих введениях вакцины – один раз на 21 млн. доз. Таким образом, на 560 тыс. впервые привитых (помним про 25% контактных) – развивался один полиомиелитический паралич (паралич по новому определению). В аннотациях производителей прививок вы найдете другую цифру – один случай на 2-2,5 млн доз.
Таким образом, ОПВ по определению не могла победить полиопаралич, пока она применялась. Поэтому была использована очередная замена – было решено победить дикий полиовирус. Предполагалось, что при определенном уровне иммунизации населения Земли циркуляция вирусов прекратится, и дикий вирус, который живет только в человеке, просто исчезнет (как это теоретически произошло с оспой). Слабенькие же вакцинные вирусы этому не помеха, так как даже заболевший человек после выздоровления через несколько месяцев полностью устраняет вирус из организма. Поэтому в один прекрасный день, когда ни у кого на Земле не будет дикого вируса, вакцинацию можно будет прекратить.
Идея о ликвидации «дикого» полиомиелита была подхвачена всей прогрессивной общественностью. Хотя в некоторых странах (например, в Скандинавии) использовалась не ОПВ, а усовершенствованная ИПВ, в «цивилизованном» мире началась поголовная вакцинация от полиомиелита. К 1979 г. в западном полушарии дикий полиовирус исчез. Число же полиопараличей установилось на постоянном уровне.
Однако устранить «дикий» полиовирус требовалось на всей планете, в противном случае при прекращении программы иммунизации любой приезжий из стран третьего мира мог снова занести вирус. Ситуация осложнялась тем, что для стран Азии и Африки полиомиелит далеко не являлся предметом первоочередной заботы в области здравоохранения. Программа поголовной же иммунизации, даже дешевой ОПВ (стоимость 7-8 центов за дозу против 10 долларов за ИПВ) опустошила бы их бюджет на медицинские программы. Значительных средств требовал также мониторинг и анализ всех случаев, вызывающих подозрения на полиомиелит. С помощью политического давления, использования общественных пожертвований и государственных субсидий со стороны Запада Всемирной организации здравоохранения удалось добиться поддержки. В 1988 г. на Всемирной ассамблее ВОЗ был провозглашен курс на ликвидацию полиомиелита к 2000 г.
По мере приближения к заветной дате дикий вирус встречался все реже и реже. Еще один, последний рывок требовали совершить чиновники ВОЗ – и страны проводили национальные дни иммунизации, национальные месяцы подбора остатков, и проч. Частные и общественные организации радостно собирали деньги на спасение от инвалидности маленьких африканских детей — не подозревая, что у маленьких африканских детей были другие, более важные проблемы вообще и со здоровьем в частности. В общей сложности за 20 лет расходы на программу ликвидации полиомиелита по консервативным оценкам составили порядка 5 миллиардов долларов (сюда входят как прямые финансовые расходы, так и оценка труда волонтеров). Из них 25 процентов выделил частный сектор, особо можно отметить Ротари-клуб, суммарно выделивший 500 млн долларов, и Фонд Гейтсов. Однако даже в самых бедных странах, например, в Сомали, не менее 25-50% общих затрат несли местные общины и бюджеты.
Но вернемся ненадолго к. макакам. Как уже было сказано, вирусы и для вакцины Солка, и для вакцины Сейбина были получены на культурах, созданных из клеток обезьян – макак-резус. Точнее, использовались их почки. В 1959 г. американский доктор Бернайс Эдди, работавшая в государственном институте, занимавшемся, в частности, лицензированием вакцин, по собственной инициативе проверила культуры клеток, полученные из почек макак-резусов, на онкогенность. У подопытных новорожденных хомяков, которых Эдди использовала, через 9 месяцев появились опухоли. Эдди предположила, что клетки обезьян могут быть заражены неким вирусом. В июле 1960 г. она представила свои материалы начальству. Начальство ее высмеяло, публикацию запретило, от тестирования полиовакцин отстранило. Но в том же году врачи Морис Хиллеман и Бен Свит сумели выделить вирус. Они назвали его обезьяний вирус 40 (simian virus 40), или SV40, потому что это был 40-й вирус, обнаруженный к тому времени в почках макак-резус.
Первоначально предполагалось, что SV-40 заразятся только жители Советского Союза, где в то время массово шла вакцинация живой вакциной Сейбина. Однако оказалось, что «мертвая» вакцина Солка гораздо опаснее в отношении инфицирования SV-40: формальдегид в растворе 1:4000, даже если он обезвреживал полиовирус, не полностью «дезактивировал» SV-40. А подкожная инъекция намного увеличивала вероятность инфицирования. По более поздним оценкам, живым вирусом SV-40 было заражено около трети всех доз вакцины Солка, произведенных до 1961 г.
Правительство США начало «тихое» расследование. Непосредственной опасности для людей от вируса SV-40 в тот момент обнаружено не было, и правительство просто потребовало от производителей вакцин переключиться с макак на африканских зеленых мартышек. Уже выпущенные партии вакцин не отзывались, публике ничего не сообщили. Как позднее объяснял Хиллеман, правительство опасалось, что информация о вирусе вызовет панику, и поставит под угрозу всю программу иммунизации. В настоящее время (с середины 90-х) остро стоит вопрос об онкогенности вируса SV-40 для человека, вирус неоднократно обнаруживался в ранее редких видах раковых опухолей. В лабораторных исследованиях SV-40 все эти годы используется, чтобы вызвать рак у животных. По официальной оценке, вакцину, зараженную вирусом SV-40, получили одних только американцев — 10-30 миллионов, и примерно 100 миллионов человек во всем мире. В настоящее время вирус SV-40 обнаруживают в крови и сперме здоровых людей, в том числе родившихся много позже предполагаемого окончания использования инфицированных вакцин (1963 г.). Очевидно, этот обезьяний вирус теперь каким-то образом циркулирует среди людей. Информации о том, чем больны африканские зеленые мартышки – пока нет.
История SV-40 продемонстрировала новую опасность — заражение через полиовакцины ранее неизвестными патогенами. А как же идет программа всемирной иммунизации? По мере приближения победоносного 2000 года начали вскрываться две очень неприятные вещи. И тут мы подходим, собственно, к причинам провала кампании по ликвидации полиовируса.
Первое. Оказалось, что организм некоторых людей, привитых живыми вирусами Сейбина, не прекращает их выделение в окружающую среду через пару месяцев, как положено, а выделяет его годами. Этот факт был обнаружен случайно при исследовании одного пациента в Европе. Выделение вируса у него регистрируется с 1995 г. по сей день. Таким образом, встала практически неразрешимая задача нахождения и изоляции всех длительных носителей вируса после прекращения вакцинации. Но это были еще цветочки.
Второе. C конца 90-х гг. стали поступать сообщения из регионов, объявленных свободными от дикого полиомиелита, о странных случаях полиомиелитического паралича и менингита. Эти случаи произошли в таких разных географических регионах, как Гаити, Доминика, Египет, Мадагаскар, разные острова Филиппин. Болели и дети, ранее «иммунизированные» живой оральной вакциной. Анализ показал, что паралич был вызван несколькими новыми штаммами полиовируса, ПРОИЗОШЕДШИМИ от ослабленных вакцинных вирусов. Новые штаммы, очевидно, появились в результате мутации плюс рекомбинации с другими энтеровирусами, и они также заразны и опасны для нервной системы как старый добрый полиовирус. В статистике ВОЗ появилась новая графа: острый вялый паралич, вызванный вирусами, произошедшими от вакцинного.
К 2003 г. стало ясно, как сказал один доктор, что необходимо ликвидировать само понятие «ликвидация вируса». Шансы на бесповоротную ликвидацию всех штаммов вируса полиомиелита практически ничтожны. Оказалось, что прекратить вакцинацию от полиомиелита по причине ликвидации возбудителя невозможно! Даже если вдруг случаи заболевания полиомиелитическим параличом полностью прекратятся, необходимо будет продолжать прививки для защиты от циркулирующих вирусов. При этом использование живой оральной вакцины становится неприемлемым – т.к. вызывает вакцинный паралич и эпидемические вспышки вирусов-мутантов.
Естественно, что это произвело весьма обескураживающее воздействие на финансовых доноров кампании и сотрудников здравоохранения. Чиновники от здравоохранения в настоящее время предлагают перевод всей программы вакцинации на ИПВ, «мертвую» вакцину, стоимость которой в настоящее время выше стоимости ОПВ в 50-100 раз, и то при условии наличии квалифицированного персонала. Это невозможно без радикального снижения цены; некоторые страны Африки, вероятно, прекратят участвовать и в существующей программе – по сравнению со СПИДом и другими проблемами здравоохранения проблема борьбы с полио- им вообще не интересна.
Каковы итоги полувековой борьбы? Эпидемии острого вялого паралича (ОВП) со смертельным исходом в развитых странах прекратились также постепенно, как и начались. Стал ли этот спад результатом полиовакцинации? Точный ответ — хотя это и кажется наиболее вероятным, но мы не знаем. В настоящее время, по статистике ВОЗ, заболеваемость ОВП в мире быстро растет (за десять лет в три раза), в то время как число полиомиелитных параличей падает – что, впрочем, может объясняться и улучшением в сборе данных. В России в 2003 г. было сообщено о 476 случаях ОВП, из них 11 случаев полиомиелитического (вакцинного). Полвека назад все они были бы сочтены полиомиелитом. Всего в мире, по официальным данным, от пятисот до тысячи детей каждый год становятся паралитиками в результате полиовакцинации. Три типа «дикого» полиовируса устранены на значительных географических пространствах. Вместо него циркулируют полиовирусы, произошедшие от вакцинного, и около 72 вирусных штаммов того же семейства, вызывающих заболевания, сходные с полиомиелитами. Возможно, эти новые вирусы активизировались в связи с изменениями в человеческом кишечнике и общем биоценозе, вызванном применением вакцин. Многие миллионы человек были заражены вирусом SV-40. Нам еще предстоит узнать о последствиях введения в человеческий организм других компонентов полиовакцин, известных и неизвестных.
Евгений Пескин, Москва.
Статья написана в марте 2004 г.
текущая редакция — 04 марта 2004 г.
Постоянный адрес оригинала, а также список лит-ры — см. на
http://www.livejournal.com/users/eugenegp/13895.html
UPDATE ключевых изменений (октябрь 2010 г.):
За шесть с половиной лет произошли следующие изменения, которые на взгляд наблюдателя из России являются достаточно важными.
1) Российская Федерация в 2008-2009 гг. перешла на смешанный вариант полиовакцинации — при котором первая прививка осуществляется инактивированной вакциной (ИПВ), а последующие — оральной живой вакциной (ОПВ). Это призвано исключить случаи вакцинно-ассоциированного полиомиелитного паралича. И действительно, статистика показывает, что официально регистрируемые случаи ВАПП в России в настоящее время отсутствуют.
2) Безуспешные попытки искоренить вирус в эндемических странах привели к анализу эффективности существовавшей живой полиовакцины. Была высказан гипотеза, что ее низкая эффективность вызвана как раз тем, что она предназначена для борьбы со всеми тремя типами полиовируса сразу (трехвалентная) — наличие вируса типа 2 мешает эффективной выработке антител от вирусов типа 1 и типа3. При этом дикий вирус типа 2 не регистрируется с 1999 г. Соответственно, в 2009-2010 гг. стали массово применять моновакцины и бивалентные вакцины(с вирусом типа 1, вирусом типа 3, или двумя сразу). Это резко увеличило число привитых, у которых образуется «нужное» количество антител (на 50% и более) — трехвалентная, стандартная вакцина давала такой результат только в половине случаев. (См. подробности). Если верить статистике 2010 г., число случаев дикого полиомиелита резко пошло на убыль. Если эффективность действительно такова, как надеется ВОЗ, дикий вирус может быть ликвидирован в ближайшие годы.
источник
Полио (полиомиелит) является крайне заразной болезнью, вызываемой вирусом. Он поражает нервную систему и может привести к необратимому параличу в течение нескольких часов. Полиомиелит распространяется от человека к человеку. Когда ребенок заражен диким полиовирусом, вирус попадает в организм через рот и размножается в кишечнике. Затем он попадает в окружающую среду через фекалии, где он может быстро распространяться в рамках сообщества, особенно в условиях плохой гигиены и антисанитарии. Если достаточное количество детей полностью иммунизированы против полиомиелита, вирус не может найти восприимчивых детей для заражения и вымирает.
У большинства инфицированных людей (90%) симптомы отсутствуют или слабо выражены и обычно остаются нераспознанными. У других первые симптомы включают лихорадку, усталость, головную боль, рвоту, ригидность затылка и боль в конечностях.
Лекарства от полиомиелита не существует, доступно только лечение для облегчения симптомов. Тепловая и физическая терапия используются для стимуляции мышц, а спазмолитические препараты применяются для расслабления мышц. И хотя это может улучшить двигательную функцию, это не обратит постоянный полиомиелитный паралич.
Полиомиелит можно предотвратить путем иммунизации. Вакцина против полиомиелита, введенная несколько раз, почти всегда защищает ребенка на всю жизнь. Разработка эффективных вакцин для предотвращения паралитического полиомиелита была одним из главных достижений в области медицины XX века. С момента разработки и оценки двухвалентной оральной полиовирусной вакцины в 2009 году Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита теперь имеет в арсенале пять различных вакцин для прекращения передачи возбудителя полиомиелита:
- инактивированная вакцина против полиомиелита (ИВП) — защищает от полиовируса типа 1, 2 и 3;
- трехвалентная оральная полиомиелитная вакцина (тОПВ) — защищает от полиовируса типа 1, 2 и 3;
- двухвалентная оральная полиомиелитная вакцина (дОПВ) — защищает от полиовируса типа 1 и 3;
- моновалентные оральные полиомиелитные вакцины (мОПВ1 и мОПВ3) — защищают от полиовируса типа 1 и 3 соответственно.
Если достаточное количество людей иммунизировано, вирус будет лишен восприимчивых хозяев и вымрет. Остановить передачу и предотвратить вспышки заболевания можно при поддержании высокого уровня иммунизационного охвата.
В мае 2012 года Всемирная ассамблея здравоохранения объявила о завершении ликвидации полиомиелита, программ чрезвычайных ситуаций для глобального общественного здравоохранения, был разработан Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа на 2013–2018 гг. и одобрен SAGE в ноябре 2012 года. В рамках цели 2 Плана ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа по крайней мере одна доза инактивированной вакцины против полиомиелита (ИВП) будет внедрена во все программы плановой иммунизации во всем мире, после чего трехвалентная оральная полиомиелитная вакцина (тОПВ) будет заменена двухвалентной (дОПВ) во всех странах, использующих ОПВ, что подготовит почву для возможного вывода всех ОПВ.
С тех пор Стратегическая консультативная группа экспертов (SAGE) оценивает готовность страны для вывода тОПВ, включая следующие критерии:
- введение по крайней мере одной дозы инактивированной вакцины против полиомиелита в плановую иммунизацию;
- доступ к двухвалентной оральной полиовакцине, которая лицензирована для плановой иммунизации;
- осуществление эпидемиологического надзора и протоколов реагирования для полиовируса типа 2 (в том числе склад резервного запаса моновалентной оральной полиомиелитной вакцины типа 2);
- завершение 1-го этапа мероприятий по сдерживанию полиовируса с соответствующим обращением с остаточными материалами типа 2; и
- проверка глобального искоренения дикого полиовируса типа 2.
В апреле 2015 года SAGE пришла к выводу, что прогресс в деле ликвидации стойких цВАПВ2 соответствует плану, и рекомендовала всем странам и Инициативе по глобальной ликвидации полиомиелита назначить датой вывода ОПВ2 строго апрель 2016 года. SAGE указала, что рассмотрит задержки вывода ОПВ2, только если Целевая группа в октябре 2015 года сообщит о высоком оцененном риске передачи стойких цВАПВ2. Кроме того, в мае 2015 года Всемирная ассамблея здравоохранения приняла решение остановить полиомиелит и начала подготовку поэтапного вывода пероральной полиомиелитной вакцины, начиная с вывода ОПВ2 в апреле 2016 года, с целью достижения ликвидации полиомиелита.
В рамках новой стратегии ликвидации и завершающей фазы ликвидации полиомиелита жизненно важным компонентом Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита являются исследования, так как они обеспечивают необходимые доказательства и данные для регулирования окончательных шагов с целью достижения мира, свободного от полиомиелита. Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита координирует и поддерживает обширную программу исследований в широком спектре основных научных дисциплин. Программа исследований имеет две цели:
- определить, разработать и оценить новые инструменты и индивидуальный подход для обеспечения максимального воздействия мероприятий по ликвидации;
- предоставить данные для долгосрочной политики в постликвидационном периоде.
- Подробная информация: Исследование ликвидации полиомиелита — на английском языке
источник
Основные факты. Обзор состояния глобальной эпидемии и эпидемии в России, ответные меры. Инструменты, имеющиеся на сегодняшний день для ликвидации полиомиелита. Вакцинация против полиомиелита: прошлое, настоящее и будущее.
Ключевые слова: полиомиелит, полиовирус, вакцина
Key facts. Overview of the global epidemic and the epidemic in Russia, retaliatory measures. The tools available to date for polio eradication. Polio vaccination: past, present and future.
Keywords: poliomyelitis, poliovirus, vaccine
На протяжении тысяч лет полиомиелит, возникавший без предупреждения и вызывавший пожизненный паралич, был основной причиной инвалидности. Сегодня полиомиелит остается эндемичным заболеванием в двух странах — Афганистане и Пакистане. В свободных от полиомиелита странах происходят случаи ввоза вируса. Одного человека, зараженного полиомиелитом, достаточно для того, чтобы началось распространение полиомиелита среди других людей, если они не защищены вакцинацией.
Основные факты
Полиомиелит – высокоинфекционное заболевание энтеровирусной этиологии, с фекально—оральным механизмом передачи, поражающее, в основном, детей в возрасте до пяти лет. Каждый из 200 случаев инфицирования приводит к необратимому параличу (обычно ног). 5—10 % из числа таких парализованных людей умирают из—за наступающего паралича дыхательных мышц.
Предотвратить полиомиелит можно только путем иммунизации. Предоставляемая неоднократно полиомиелитная вакцина может защитить ребенка на всю жизнь.
С момента создания Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) в 1988 году, число случаев заболевания уменьшилось более чем на 99 %: с 350 000 случаев до 359 случаев, зарегистрированных в 2014 г. В 2015 году лишь две страны в мире – Пакистан и Афганистан – остаются эндемичными по полиомиелиту, в 1988 году число таких стран превышало 125. Сегодня 80 % населения планеты живет в сертифицированных на отсутствие полиомиелита регионах, 10 миллионов человек спасено от паралича.
Из 3 штаммов дикого полиовируса дикий полиовирус 2—го типа был ликвидирован в 1999 году, распространенность дикого полиовируса 3 типа находится на самом низком уровне, чем когда-либо.
Стратегии ликвидации полиомиелита эффективны в случае их осуществления в полном объеме. До тех пор, пока в мире остается хоть один инфицированный ребенок, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах. Неспособность ликвидировать полиомиелит в оставшихся очагах может привести к тому, что через 10 лет в мире будет ежегодно происходить до 200 000 новых случаев заболевания [7].
Состояние эпидемии в России, ответные меры
Российская Федерация продолжает сохранять статус территории, свободной от полиомиелита (случаи полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, а также случаи выделения вируса из объектов окружающей среды не зарегистрированы). Риск распространения инфекции в случае завоза на территорию Российской Федерации низкий.
В течение последних лет основным профилактическим мероприятием остается вакцинация против полиомиелита. В 2014 г. показатель вакцинации детей против полиомиелита в возрасте 1 года составил в среднем по стране 96,8%, ревакцинации в возрасте 2 лет – 95,6 %, ревакцинации в 14 лет – 97,9 %. Данные показатели снизились по сравнению с предыдущим годом на 0,8—1,5 %, но по-прежнему соответствуют регламентируемому ВОЗ уровню (не ниже 95 %) [1]. Ежегодно организуются прививочные кампании по дополнительной, «подчищающей» иммунизации.
С 2011 года, включая 2014 год, не регистрировались случаи заболевания острыми вялыми параличами.
В 2014 г. на территории страны зарегистрированы 5 случаев ВАПП (2013 г. – 6). Из них 3 случая – у контактных с недавно привитыми оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) и 2 случая острого паралитического полиомиелита у реципиента ОПВ.
Контактные случаи ВАПП свидетельствует об отсутствии настороженности и недопонимании вопросов вакцинации против полиомиелита специалистами первичного звена здравоохранения и работниками закрытых детских организаций (домов ребенка, детских домов), а также о недостаточной разъяснительной работе с родителями, отказывающимися от профилактических прививок своим детям.
В январе—сентябре 2015 года не зарегистрировано ни одного случая острого полиомиелита (в том числе ассоциированного с вакциной) [2].
Одним из основных направлений в Программе ликвидации полиомиелита является проведение качественного эпидемиологического надзора за синдромом острого вялого паралича (ОВП).
В целом по стране в последние годы основные качественные показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП (своевременность выявления случаев и проведения эпидемиологического расследования, адекватность отбора проб и полнота вирусологических исследований, своевременность доставки материала в лаборатории, качество проб и др.) соответствуют регламентированным нормативными и методическими документами и рекомендуемым ВОЗ.
За период с января по сентябрь 2015 г. в Российской Федерации по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. зарегистрирован рост заболеваемости острыми вялыми параличами – на 7,9 % (всего 178 случаев против 162). За девять месяцев 2015 года не зарегистрировано случаев острого паралитического полиомиелита [2].
Показатель заболеваемости ОВП в целом по стране с января по сентябрь 2015 г. составил 0,76 на 100 тысяч детей в возрасте до 15 лет (0,65 на 100 тысяч детей в возрасте до 18 лет, всего 0,12 на 100 тыс. населения) [2].
Состояние глобальной эпидемии
Полиомиелит остается эндемичным заболеванием в двух странах — Афганистане и Пакистане. В свободных от полиомиелита странах происходят случаи ввоза вируса. Особенно уязвимы страны со слабыми здравоохранением и службами вакцинации, туристическими или торговыми связями с эндемичными странами. К числу таких уязвимых стран относятся Камерун, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Ирак, Израиль, Сомали, Сирийская Арабская республика, Нигерия. Вспышка циркулирующего полиовируса вакцинного происхождения зарегистрирована на Мадагаскаре [4].
В Закарпатской области Украины в июне и июле 2015 года зарегистрировано 2 случая полиомиелита среди детей в возрасте 4-х лет и 10-ти месяцев, не привитых против заболевания. По данным ЕРБ ВОЗ заболевания вызваны измененным вакцинным вирусом полиомиелита 1 типа (cVDPV1), что связано с низкими уровнями охвата населения страны профилактическими прививками (по итогам 2014 года охват иммунизацией детей против полиомиелита не превышал 50,0 %, а детей до года – 14,1 %).
География эпидемии. По состоянию на 2015 год, остается лишь две страны, где никогда не прекращалась передача полиомиелита. Это Афганистан и Пакистан. Эти страны сталкиваются с рядом проблем, таких как отсутствие безопасности, слабые системы здравоохранения и ненадлежащая санитария. Пока передача полиовируса в этих эндемичных странах не будет прекращена, все страны будут по—прежнему подвергаться риску завоза полиомиелита, особенно в «зоне завоза полиовируса», куда входят страны от Западной Африки до Африканского Рога [4].
Афганистан. Большая часть Афганистана свободна от полиомиелита. Страна пока не смогла остановить передачу дикого полиовируса. Афганистан и соседний Пакистан постоянно повторно инфицируют друг друга, причем на долю восточного Афганистана приходится, по-видимому, большее число случаев завоза полиовируса.
Пакистан. Большая часть Пакистана свободна от полиомиелита. В стране никогда не прерывалась передача дикого полиовируса. Особенно интенсивна передача в Федеральной управляемой территории племен (FATA), и периодически распространяется на другие части страны и на международном уровне.
Мадагаскар. Мадагаскар находится под воздействием вспышки вакцинного вируса полиомиелита 1 типа (cVDPV1), продолжающейся с 2014 г. Передача вируса географически широко распространена по всей стране.
Страны с завозом полиовируса испытывают вспышки болезни вслед за импортом (Камерун, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Ирак, Сомали, Сирийская Арабская республика) [8]. Приоритетной задачей является остановка активных вспышек с использованием кампании зачистки с моновалентной пероральной вакциной против полиомиелита в зараженных районах, в сочетании с серией крупномасштабных, синхронизированных дополнительных мероприятий по иммунизации в большинстве стран «пояса импорта» для защиты от дальнейшего ввоза.
Камерун. Центрально-Африканская Республика остается в зоне особого риска завоза дикого полиовируса. В 2013 г. в Камеруне был обнаружен дикий полиовирус типа 1, близкий к ДПВ1, зарегистрированному в Чаде в 2011 году. В 2014 году вспышки были зарегистрированы в Восточном регионе Камеруна и Экваториальной Гвинее.
Учитывая историю международного распространения полиомиелита во всей Центральной Африке и субнациональные пробелы в эпиднадзоре, мероприятрия по реагированию продолжаются в Камеруне, Чаде, Центрально—Африканской Республике и Экваториальной Гвинее.
Нигерия. Передача дикого полиовируса ограничена несколькими северными штатами.
Эфиопия. Эфиопия является одной из стран, расположенных в «зоне завоза дикого полиовируса» – группы стран, простирающихся от Западной Африки до Центральной Африки и Африканского Рога, в которых периодически происходит повторное инфицирование завозным полиовирусом. Главным приоритетом является прекращение всех активных вспышек с помощью кампаний по «зачистке» с использованием оральной полиомиелитной вакцины в зараженных районах в сочетании с серией крупномасштабных, синхронизированных мероприятий по дополнительной иммунизации в большинстве стран «зоны завоза» для защиты от новых случаев завоза.
Экваториальная Гвинея. Центрально—Африканская Республика остается зоной повышенного риска полиовируса. Учитывая историю международного распространения полиомиелита во всей Центральной Африке и субнациональные пробелы в эпиднадзоре, мероприятрия по реагированию продолжаются в Камеруне, Чаде, Центрально—Африканской Республике и Экваториальной Гвинее.
Ирак. Ирак — одна из стран Ближнего Востока, пострадавшая от вспышки полиомиелита вируса пакистанского происхождения. В Ираке не регистрировались вспышек местного дикого полиовируса с 2000 года. Приоритетная задача — остановить вспышку серией крупномасштабных, синхронизированных дополнительных мероприятий по иммунизации с использованием пероральной вакцины против полиомиелита, вместе с соседними странами для защиты от дальнейших завозов.
Сомали. Последние случаи полиомиелита в Африке произошли в августе 2014 года в Сомали и в июле 2014 года в Нигерии. Это повод для осторожного оптимизма. Но впереди еще много работы, которую предстоит сделать прежде, чем Африка будет сертифицирована как свободная от полиомиелита. Сертификация – это 36-месячный процесс поддержания иммунитета населения за счет высокого качества мероприятий по дополнительной иммунизации (т.е. кампании вакцинации), плановой иммунизации и высокочувствительного эпиднадзора.
Сомали является одной из стран, расположенных в «зоне завоза дикого полиовируса» – группы стран, простирающихся от Западной Африки до Центральной Африки и Африканского Рога, в которых периодически происходит повторное инфицирование завозным полиовирусом. Главным приоритетом является остановка всех активных вспышек с использованием кампании зачистки с оральной вакциной против полиомиелита в зараженных районах, в сочетании с серией крупномасштабных, синхронизированных дополнительных мероприятий по иммунизации в большинстве стран «пояса импорта» для защиты от дальнейшего ввоза.
Сирийская Арабская Республика. В октябре 2013 года Сирия была затронута вспышкой дикого полиовируса, тесно связанной со вспышкой в Пакистане. Случаи местного дикого полиовируса не регистрировались в стране с 1999 года. Непосредственной задачей является остановка активных вспышек в сочетании с серией крупных, синхронизированных дополнительных мероприятий по иммунизации с использованием пероральной вакцины против полиомиелита, вместе с соседними странами, для защиты от дальнейших завоза.
В целях предупреждения заболевания полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, лицам, выезжающим в эндемичные и неблагополучные по данной инфекции страны, рекомендуется привиться от полиомиелита минимум за 4 недели до поездки [4, 5].
Рис.1 — Вспышки полиомиелита в мире в 2015 г. [4]
Ликвидация полиомиелита
Прошло 60 лет с тех пор, как в апреле 1955 года началось массовое введение школьникам вакцины Йонаса Солка, что привело к снижению числа случаев заболевания полиомиелитом в США почти на 90 % в течение двух лет. Вакцину ждали с нетерпением, потому что, по данным CDC, только в США около 35000 человек ежегодно становились инвалидами из-за полиомиелита в 1940-х и 50-х годах. На протяжении тысяч лет полиомиелит, возникавший без предупреждения и вызывавший пожизненный паралич, был основной причиной инвалидности.
Вакцина Солка, разработанная в 1950-х годах, включала введение «убитого» вируса, в то время как вакцина Сэбина, над которой он работал в 1960-е и которая вводилась перорально, содержала ослабленный вариант полиовируса.
В апреле 1955 года вакцина Солка была объявлена «безопасной, мощной и эффективной». К 1957 году число случаев заболевания в Америке снизилось почти на 90 %, а к 1979 году оно исчезло совсем.
С разработкой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) Альберт Сэбин в 1961 году мир получил инструменты и для прекращения вспышек, и для укрепления и создания иммунитета.
Несмотря на успех вакцины в Америке, полиомиелит поразил еще 350000 человек в 125 странах мира. В 1988 году по инициативе организации Ротари Интернэшнл, которая стала главным борцом с полиомиелитом, ВОЗ, ЮНИСЕФ присоединились к Ротари, положив начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП).
С тех пор ГИЛП поддерживала усилия правительств по прекращению передачи полиомиелита в мире. Сочетание оральной полиомиелитной вакцины и ИПВ привело к искоренению полиомиелита в Северной и Южной Америке, в Западном бассейне Тихого океана и Европе. С провозглашением Юго-Восточного Азиатского региона ВОЗ свободным от полиомиелита в 2014 году 80 % населения в мире живет в свободных от полиомиелита районах [5]; это было трудно вообразить, когда Солк впервые начал свою работу по вакцинам.
Живая аттенуированная оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) являются инструментами, применяемыми для искоренения дикого полиовируса.
Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) — инструмент, обычно используемый в усилиях по ликвидации из—за низкой стоимости, простоты введения и безопасности для общества, но вакцина может вызвать паралич, хотя и в редких случаях.
Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ), используемая в основном в развитых странах для плановой иммунизации (ПИ), индуцирует высокую степень индивидуальной защиты от паралича, но в странах, где, как считается, преобладает фекально—оральный механизм передачи, она обеспечивает более низкий уровень защиты от передачи полиовирусов, поскольку индукция кишечного иммунитета с помощью ИПВ уступает ОПВ.
Поскольку ОПВ может редко вызывать паралич и генерировать ревертантные штаммы полиовируса, ИПВ должна будет заменить ОПВ после сертификации ликвидации дикого полиовируса в поддержку ликвидации всех полиовирусов. Однако все еще остаются неопределенности, связанные со способностью ИПВ индуцировать кишечный иммунитет в популяциях, где преобладает фекально—оральная передача. Хотя имеются данные о существенной эффективности и безопасности при использовании и доставке ОПВ и ИПВ, в настоящее время предпринимается несколько новых исследовательских инициатив с целью восполнения конкретных пробелов в знаниях для разработки политики в области вакцинации в будущем, которая гарантировала бы искоренение полиомиелита и поддерживала его ликвидацию [3].
Две вакцины, живая аттенуированная оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) используются во всем мире для защиты от полиомиелита. В 121 стране ОПВ используется вместо ИПВ по нескольким причинам: затраты на ОПВ существенно меньше, чем на ИПВ (15 центов против 1 долл. США или больше) [9, 10]; первичная иммунизация ОПВ индуцирует более высокий кишечный иммунитет по сравнению с ИПВ и, таким образом, способна лучше предотвращать передачу диких вирусов; ОПВ придает контактный иммунитет через пассивную иммунизацию невакцинированных людей от вирусов, выделяемых вакцинами; ОПВ вводится в виде пероральных капель, которые легче вводить, чем инъекции ИПВ, легче хранить и транспортировать [3].
Несмотря на эти преимущества, большинство развитых стран перешли на ИПВ, прежде всего потому, что главным недостатком ОПВ является то, что она вызывает паралитическое заболевание в редких случаях. Она может вызвать вакцинно-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) у получателей вакцины и лиц, тесно контактировавших с больными, приблизительно на уровне около 4,7 на миллион рождений (в пределах 2,4–9,7) в глобальном масштабе [6]. Как правило, риск ВАПП наиболее высок при первой дозе ОПВ в промышленно развитых странах – примерно в 6,6 раз выше для лиц, получающих вакцину впервые, чем тех, кто получает последующие дозы, тогда как в развивающихся странах риск ВАПП может быть ниже для получателей первой дозы [8]. Данные из Индии показывают, что ВАПП во многом связан со второй или последующими дозами ОПВ; это указывает на то, что возраст при возникновении ВАПП больше в странах с более низким уровнем дохода. Считается, что это отчасти связано с персистенцией антител, полученных ребенком от матери, когда доза при рождении дается в тех районах, где циркулирует или недавно циркулировал дикий вирус и из—за тропических энтеропатий, ингибирующих инфицирование вакцинным вирусом и его репликацию у детей. Риск ВАПП наиболее высок среди людей с ослабленным иммунитетом в результате B—клеточной недостаточности, в 3200 раз выше, чем среди основного населения. Вирус 3 типа чаще всего выделяется у людей с ВАПП, не имеющих иммунодефицитов, а вирус 2 типа чаще всего выделяется у лиц с иммунодефицитами. Риск ВАПП также различается в зависимости от того, получает ли человек ОПВ (реципиентный ВАПП) или контактирует с человеком, получившим ОПВ (контактный ВАПП). В 1999 году в Индии, общий риск реципиентного ВАПП составлял 1/12,2 млн. доз введенной вакцины ОПВ, в то время как риск общего ВАПП составлял 1/4,1 млн. доз вакцины ОПВ.
Кроме того, живой вакцинный вирус также может мутировать способами, которые придают способность к передаче и нейровирулентные свойства диких вирусов, что приводит к вспышкам полиомиелита, вызываемым этими измененными вирусами, известными как циркулирующие полиовирусы вакцинного происхождения (цПВВП). С 2005 по 2013 год в среднем ежегодно регистрировалось 76 случаев цПВВП. Регионы с повышенным риском цПВВП – это регионы с низким уровнем охвата вакцинацией, где конкурирующие ДПВ были уничтожены и эпидемиологические условия (например, низкий социально-экономический статус, недостаточная гигиена/санитария и скученность) способствуют передаче полиовируса. Начиная с 2000 года случаи цПВВП, выявленные по связи с двумя или более случаями острого вялого паралича, регистрировались в 23 странах, большинство из которых являются развивающимися странами [4].
В силу исторического прогресса, достигнутого в прерывании передачи ДПВ, вакцинные вирусы, согласно оценкам, вызвали в 2012 и 2013 годах больше случаев связанного с полиомиелитом паралича (ВАПП и цПВВП) в мире, чем дикие вирусы, создающие уникальную эпидемиологическую ситуацию с этическими, политическими и социальными последствиями. Таким образом, использование ОПВ должно быть свернуто в ближайшее время в целях искоренения полиомиелита, вызванного различными причинами.
Однако прежде чем использование ОПВ может быть остановлено в глобальном масштабе, любой стране, желающей продолжить иммунизацию против полиомиелита, потребуются доступные варианты ИПВ. Для достижения этой цели проводится многоплановая программа исследований: стратегия снижения дозы при внутрикожном введении дробных доз ИПВ; график, требующий меньших доз (например, введение двух доз с интервалом в шесть месяцев); использование адъюванта для уменьшения количества необходимого антигена в вакцине; процессы производства ИПВ, облегчающие производство на недорогих объектах. В программу научных исследований входит также исследование иммунных ответов слизистой оболочки, стимулируемых ИПВ, по сравнению с ответами, стимулируемыми ОПВ. Последние фундаментальные исследования демонстрируют эффективность ИПВ при приеме 1/5 части обычной дозы, делая доступной недорогую ИПВ для всех стран.
В 2015 году 120 стран вводят ИПВ в свои системы регулярной иммунизации. С поэтапным изъятием ОПВ, имеющим решающее значение для полной ликвидации всех полиовирусов, охват всех детей иммунизацией ИПВ будет иметь большое значение для закрепления успехов, достигнутых в борьбе с полиомиелитом.
Окончательная ликвидация полиомиелита. Стратегическая консультативная Группа экспертов (СКГЭ) рекомендует всем странам, использующим ОПВ, ввести, по крайней мере, одну дозу ИПВ в график ПИ до конца 2015 года в целях обеспечения базы иммунитета против полиовируса типа 2 до и после глобального перехода с тривалентной ОПВ на бивалентную ОПВ (бОПВ).
Инструменты, имеющиеся на сегодняшний день. ИПВ — безопасная вакцина и при использовании последовательно или в сочетании с ОПВ может снизить распространенность вакцинно—ассоциированного паралитического полиомиелита и защитить от появления полиовируса типа 2.
Такие экологические факторы как недоедание, сопутствующие инфекции и тропическая энтеропатия могут привести к неудачному применению ОПВ, тогда как вмешательство полученных от матери антител является основной причиной неудачного применения ИПВ.
Обеспечение ликвидации: рекомендации СКГЭ. СКГЭ (SAGE) рекомендует вводить, по крайней мере, одну дозу ИПВ до перехода с трехвалентной ОПВ на бОПВ в целях снижения рисков, связанных с отказом от ОПВ2, облегчения прерывания передачи с помощью моновалентной ОПВ2, если произойдет вспышка типа 2, и повышения иммунитета против типов 1 и 3, что, таким образом, ускорит ликвидацию полиомиелита [3].
Препятствия на пути окончательной ликвидации. Сохраняется неопределенность относительно роли ИПВ как элемента глобальной стратегии ликвидации полиомиелита с точки зрения влияния на передачу в развивающихся странах в основном с фекально-оральным механизмом передачи.
Высокая стоимость и проблемы использования ИПВ представляют угрозу своевременному внедрению в развивающихся странах, в которых имеется много конкурирующих приоритетов в области здравоохранения.
Инструменты будущего. В настоящее время проводятся исследования по оценке влияния количества и сроков введения полных или дробных доз ИПВ на праймирование и выделение вируса.
Среди других исследовательских инициатив изучается несколько новых вакцинных технологий, например, моновалентная ИПВ-2, адъюванты на основе солей алюминия, адъюванты на основе дважды мутантного термолабильного энтеротоксина, внутрикожная доставка ИПВ с помощью инновационных инструментов, ИПВ, приготовленная из штаммов Сэбина, и более генетически стабильные штаммы ОПВ [3].
Перспективы на будущее. Требуются значительные усилия, чтобы избавить мир от последних резервуаров полиовирусного заболевания и обеспечить его ликвидацию для будущих поколений. Хотя имеющиеся в настоящее время вакцины эффективны, безопасны и, как было доказано, адекватны для ликвидации заболевания на большей части земного шара, усовершенствованные инструменты и методы могут еще больше ускорить процесс достижения и поддержания ликвидации в развивающихся странах.
Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) является доказательством силы вакцин, за счет которых число случаев полиомиелита сократилось на 99 %, с тех пор как программа была запущена в 1988 году. В противном случае более 10 миллионов детей, которые сегодня могут ходить, были бы парализованы на всю жизнь.
«Стратегический план по ликвидации полиомиелита на 2013-18 гг.» создает основу для прекращения передачи как дикого полиовируса, так и полиовируса вакцинного происхождения, обеспечивая поддержку для укрепления охвата плановой иммунизацией в основных целевых странах, обеспечивает безопасную изоляцию полиовируса в лабораториях и позволяет убедиться, что инфраструктура, созданная для борьбы с этим заболеванием, может использоваться при осуществлении других медико-санитарных мероприятий и услуг.
План включает четыре цели: выявлять и прекращать передачу всех видов поливируса; укреплять системы иммунизации и изымать оральную полиовирусную вакцину; cдерживать распространение полиовируса и подтверждать прекращение передачи; планировать наследие в отношении Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита [4].
Мир начинает последнее наступление на полиомиелит – и это потребует самого масштабного развертывания вакцин, которое предпринималось когда-либо.
По рекомендации СКГЭИ все страны и партнеры Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) должны планировать изъятие ОПВ типа 2 в глобальном масштабе на апрель 2016 года. Изъятие ОПВ 2 является важной частью стратегии окончательной ликвидации полиомиелита в целях борьбы с очень редкими случаями паралитического полиомиелита вакцинного происхождения (ППВП) или циркулирующих полиовирусов вакцинного происхождения (цПВВП). Компонент ОПВ типа 2 является причиной 40 % случаев ППВП и более 90 % случаев цПВВП. Дикий же полиовирус типа 2 не был обнаружен нигде с 1999 года.
Для перехода решающее значение имеют несколько шагов: сертификация искоренения дикого полиовируса типа 2, поддержание усиленного надзора и способности реагировать на вспышку, вызванную полиовирусами типа 2, сдерживание материалов типа 2, внедрение, по крайней мере, одной дозы инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) в систему рутинной иммунизации стран, в настоящее время использующих ОПВ, лицензирование бивалентной ОПВ для рутинных систем и прекращение вспышек персистирующих циркулирующих полиовирусов вакцинного происхождения (цПВВП).
Целью, которую ставит Глобальный план действий в отношении вакцин, является обеспечение к 2020 году охвата вакцинацией на уровне ≥90 % в масштабах каждой страны. Целью является также содействие в проведении научных исследований и разработок следующего поколения вакцин [5].
Несмотря на то, что в настоящее время вакцины спасают жизни почти 3 миллионов детей каждый год, даже один больной полиомиелитом ребенок — это слишком много. Искоренение полиомиелита навсегда и охват всех детей плановой иммунизацией является одной из самых важных проблем нашего времени.
источник