Полиомиелит, или иначе его еще называют детский спинальный паралич, относится к группе инфекционных вирусных заболеваний. В недавнем прошлом это заболевание распространялось в виде эпидемий, смертность была высокой. В мире более 10 миллионов детей и взрослых страдают параличами после перенесенного полиомиелита.
Возбудитель заболевания – энтеровирус, устойчив во внешней среде; попадает в организм чаще всего через рот, реже – через дыхательные пути, передается также через предметы ухода, игрушки, которыми пользовался больной. Вирус поражает главным образом спинной мозг, в результате чего у больного наступает полный или частичный паралич мышц рук, ног, туловища, приводящий к стойкой деформации конечностей. Заболевание встречается чаще всего у детей в возрасте до 10 лет, и ребенок может оказаться прикованным к постели на всю жизнь.
Единственным эффективным средством профилактики данного заболевания является вакцинация – полиомиелитная вакцина моделирует инфекционный процесс, который обеспечивает развитие длительного иммунитета у привитых. Для вакцинации в России используется живая ослабленная поливалентная вакцина Сейбина, которая является безопасным и ареактогенным препаратом.
Проведение вакцинации против полиомиелита позволило резко снизить заболеваемость во всем мире. В 1988 году Всемирная ассамблея здравоохранения поставила перед Всемирной организацией здравоохранения задачу ликвидации полиомиелита во всем мире с полным прекращением циркуляции дикого полиовируса. Для ликвидации полиомиелита необходимо было достичь 95% охвата населения прививками. По данным европейского регионального бюро ВОЗ в 1994-1995 годах полиомиелит был зарегистрирован в 11 странах континента, причем 70% заболеваний приходилось на Российскую Федерацию. Анализ ситуации показал, что фактором для развития эпидемии в России явился низкий охват профилактическими прививками против полиомиелита детей в возрасте до 3 лет. В России также было принято решение о полной ликвидации полиомиелита и начиная с 1996 года стали ежегодно проводиться Национальные Дни Иммунизации для иммунизации наиболее восприимчивого контингента – детей с 3 месяцев до 3 лет. Проведенные в России в 1996-1998 гг. дни массовой вакцинации против полиомиелита позволили привить 3,5 млн детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, обеспечить 99% охват детей прививками и снизить заболеваемость полиомиелитом до единичных случаев в год. На территории Российской Федерации с 1997года циркуляция дикого полиовируса отсутствует.
В 2001 году эксперт ВОЗ инспектировал города ХМАО, в т.ч. и Сургут, по выполнению рекомендаций ВОЗ по ликвидации полиомиелита в Российской Федерации, и было отмечено наличие по некоторым педиатрическим участкам охвата прививками против полиомиелита лишь 85% детей. Поэтому в 2002 году в г. Сургуте была повторно проведена массовая иммунизация детей до 3 лет против полиомиелита. В последующие годы по г. Сургуту показатели охвата составляют выше 95%, что однако не дает повода к спокойствию медицинских работников в вопросах вакцинации детей против полиомиелита. Несмотря на высокий уровень охвата своевременной вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте до 12 месяцев в целом по стране, в отдельных территориях, прежде всего в Чеченской Республике и в Республике Ингушетия, плановая иммунизация против этой инфекции проводится в недостаточном объеме(45%). Отсутствие необходимого уровня защиты от полиомиелита не исключает возможность распространения этого заболевания в случае завоза «дикого» полиовируса из неблагополучных по этой инфекции стран мира.
Историческое решение о сертификации Европейского региона ВОЗ как территории, свободной от полиомиелита, было провозглашено 21 июня 2002 года в Копенгагене (Дания) на совещании Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита. Для 873 миллионов человек, проживающих в 51 государстве региона, это эпохальное решение стало в новом тысячелетии самым важным событием в области общественного здравоохранения.
Комитета по здравоохранению Н.А.Пацинская
источник
Успешная реализация программы ВОЗ по ликвидации оспы в мире резко повысила престиж программ вакцинации. Ещё в ходе завершения этой программы, в 1974 г. был принят документ, направленный на борьбу с ведущими инфекционными болезнями, — «Расширенная программа иммунизации» (РПИ). Выполняя её, все страны мира добились впечатляющих успехов в предупреждении шести основных инфекционных болезней: дифтерии, столбняка, туберкулёза, полиомиелита, коклюша и кори. По расчётам ВОЗ (1985) до принятия РПИ в развивающихся странах из 90 млн ежегодно рождавшихся детей до 5 млн погибали от кори, дифтерии и столбняка, туберкулёза и полиомиелита. Кроме того, столько же детей ежегодно становились инвалидами из-за различных осложнений этих инфекций.
При отсутствии вакцинации в рамках РПИ корью болели практически все дети в возрасте до 3 лет; ежегодно из них погибали приблизительно 2,5 млн в возрасте до 2 лет. От столбняка новорождённых, представляющего острую проблему для здравоохранения развивающихся стран, погибали ежегодно более 1 млн детей. Число летальных исходов при коклюше варьировало от 0,5 до 1 млн. Среди детей в возрасте до 5 лет от дифтерии и туберкулёза ежегодно погибали 50—60 и 30 тыс. соответственно. В настоящее время этими прививками охвачено более 80% детского населения на Земле — более 130 млн детей ежегодно.
В ряде стран в течение многих лет отсутствуют случаи заболевания дифтерией. Полиомиелит ликвидирован во всём Западном полушарии (с 1992 г.), Тихоокеанском регионе, Европе. На очереди — элиминация кори, т.е. ликвидация эндемических очагов кори и вторичных случаев при заносе её в страну.
Активная реализация РПИ началась в 1977 г. после формулирования долгосрочных программ, заключающихся в снижении заболеваемости и смертности от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулёза путём обеспечения необходимых условий для иммунизации каждого ребёнка на земном шаре к 1990 г. Одновременно были определены в большей степени апробированные подходы к реализации этих целей:
• оказание помощи государствам-членам ВОЗ в разработке национальных программ иммунизации;
• подготовка национальных кадров всех уровней;
• разработка и создание системы хранения и транспортировки вакцин;
• проведение постоянной оценки реализации национальных программ иммунизации и оказание поддержки научным исследованиям, приоритетным в плане повышения эффективности специфической профилактики инфекционных болезней.
Для выполнения РПИ созданы службы иммунизации во многих развивающихся странах и глобальная автоматизированная информационная система эпидемиологического надзора.
Общая формула РПИ на протяжении 20 с лишним лет остаётся неизменной: массовая иммунизация детей для существенного снижения инфекционной заболеваемости и детской смертности, увеличения ожидаемой продолжительности жизни, обеспечения активного долголетия, глобальной ликвидации некоторых
антропонозов. Особое внимание уделено мероприятиям по борьбе с полиомиелитом, корью и столбняком новорождённых. Однако по мере накопления опыта и развития научно-производственной базы тактические цели программы в разные периоды времени корректировались. В реализации программы участвуют практически все страны-члены ВОЗ. Сегодня представляется возможным рассматривать три этапа реализации РПИ.
• Первый этап (РПИ-1). Начало РПИ датируют маем 1974 г., после принятия ВОЗ
резолюции, рекомендующей иммунизировать к 1990 г. не менее 80% детей против шести инфекций (кори, полиомиелита, коклюша, дифтерии, туберкулёза, столбняка).
• Второй этап РПИ (РПИ-2) начался после 1990 г. Перечень инфекций, определён-
ный РПИ-1, дополнен ВГВ. Учитывая опыт 1974—1990 гг., признано целесообразным вакцинирование к 2000 г. до 90% детей (впоследствии этот показатель увеличили до 95%). Основываясь на резолюции ВОЗ от мая 1988 г., РПИ ориентирована на ликвидацию паралитического полиомиелита на Земле к 2000 г. и искоренению столбняка новорождённых. Также предусмотрено существенное снижение заболеваемости корью (следует отметить, что в рамках РПИ-1 эффект борьбы с корью оказался недостаточным). На фоне охвата прививками 80% детей зарегистрированы 29 млн больных корью и 1 млн летальных исходов.
• Третий этап (РПИ-3). В ходе подготовки РПИ-3 эксперты ВОЗ пришли к выво-
ду, что существуют все основания (теоретические, организационные, экономические и технологические) определить долгосрочную цель вакцинопрофилактики на первые десятилетия XXI века — прекращение циркуляции вирусов полиомиелита и кори. Решение этой задачи позволит, по мнению экспертов, отменить вакцинацию против вызываемых указанными вирусами инфекций (освобождение от вакцинозависимости).
С 1994 г. РПИ стала составной частью глобальной Программы вакцин и иммунизации, провозгласившей «Мир, в котором все люди из групп риска защищены против инфекций, предупреждаемых вакцинами».
Итоги реализации РПИ-1. К 1990 г. стало очевидным, что массовая вакцинация детей первых лет жизни позволила существенно снизить заболеваемость дифтерией, коклюшем, столбняком, корью и краснухой на больших территориях. На фоне массовой вакцинации (не менее 80% детей) уменьшилось количество случаев дифтерии (в СССР на 96,5%, в США — на 99,8%). Практически аналогичные результаты были достигнуты в результате иммунопрофилактики коклюша, столбняка и полиомиелита.
Вместе с тем опыт борьбы с оспой показал, что 80—90% и даже 95% охвата прививками недостаточно для ликвидации инфекции. Оспу удалось ликвидировать лишь после иммунизации 99% населения. Это обстоятельство важно учитывать при решении задачи ликвидации других инфекций.
В 1988 г. Всемирная ассамблея ВОЗ приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита во всём мире с полным прекращением циркуляции «дикого» вируса полиомиелита к 2000 г. Опережающий характер глобальной программы по ликвидации полиомиелита был необходим для привлечения к этой проблеме правительств и органов здравоохранения всех стран. В программу ликвидации полиомиелита заложено четыре основных принципа:
• достижение высокого (95%) уровня охвата детей прививками против полиомиелита;
• проведение национальных дней иммунизации;
• организация системы эпидемиологического надзора за синдромом острых вялых параличей (ОВП);
• дополнительная «подчищающая» иммунизация против полиомиелита. Итоги РПИ-2 выявили две важные закономерности вакцинопрофилактики
• Во-первых, была продемонстрирована возможность искоренения эпидемического паралитического полиомиелита в рамках крупного региона (США). Впоследствии аналогичный эффект зарегистрирован в масштабе всего Южноамериканского континента, где заболевание не регистрируют с 1994 г.
• Во-вторых, опыт бывшего СССР показал обратимость результатов массовой вакцинопрофилактики полиомиелита и возможность возвращения «ликвидированной» инфекции там, где плановую иммунизацию прекратили или проводили не в полном объёме (эпидемия паралитического полиомиелита в Чечне). Сходный эффект наблюдали и при эпидемии дифтерии после снижения количества привитых ниже критического уровня.
Анализ ситуации в целом позволяет утверждать, что эпидемия дифтерии в 90-х годах возникла в результате нарушения плановой иммунизации, а затухание эпидемии последовало после проведения масштабной кампании вакцинопрофилактики. В 1990—1991 гг. охват прививками против дифтерии детей до 1 года достигал только 69%, а в 1992-1994 гг. этот показатель последовательно увеличился до 73, 79 и 88%. Если в 1990 г. против дифтерии были привиты около 15 млн детей и взрослых, то в 1993 г. вакцинировали 20,2 млн, а в 1995 г. — 38,1 млн детей. Всего за 1993—1995 гг. иммунизировали около 96 млн россиян.
Эпидемия паралитического полиомиелита в Чечне началась в конце мая 1995 г. и закончилась в ноябре того же года. Нормализация ситуации связана с массовым применением вакцины на территории республики в 1995 г. Вспышке полиомиелита в Чечне предшествовало полное прекращение вакцинопрофилактики, продолжавшееся 3 года. Следует отметить, что в начале 90-х годов в целом в Российской Федерации произошло уменьшение иммунной прослойки по полиомиелиту. За 3 года (1990-1992) вакцинировано соответственно 69, 72 и 69% детей первого года жизни. И только в 1993 и 1994 гг. их число достигло 82 и 88% — уровня, необходимого для предупреждения эпидемии.
Для исправления положения было принято решение о проведении Национальных дней иммунизации двумя турами путём внеочередной вакцинации всех детей от 3 мес до 3 лет, невзирая на предшествующий прививочный анамнез.
В 1996—1998 гг. в Российской Федерации были привиты более 11 млн детей (охват прививками среди них составил 99,3%). Кроме того, в стране была введена система регистрации ОВП. Эффективный эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП основан на лабораторных исследованиях. Он обеспечивает жёсткий контроль за диагностикой и регистрацией этих заболеваний, дифференциальную диагностику, проведение вирусологических исследований материала от больных. Система достаточно чувствительна для своевременного выявления циркуляции дикого вируса полиомиелита.
Опыт России свидетельствует, что нарушение плановой иммунизации в течение нескольких лет ведёт к развитию эпидемии на федеральном или региональном уровне. Массовая иммунизация даёт положительный эффект даже в условиях неблагоприятной социально-экономической ситуации.
источник
Еженедельный эпидемиологический бюллетень
15 февраля 2014 года, 89-й год
Полиовакцины: документ по позиции ВОЗ, январь 2014
В соответствии с возложенными на организацию обязанностями предоставлять государствам-членам информацию по политике в области здравоохранения ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых документов с изложением своей позиции по вакцинам и их комбинациям, которые используются против болезней, представляющих международное значение для общественного здравоохранения. Эти документы, в первую очередь, касаются использования вакцин в рамках широкомасштабных программ иммунизации. Они обобщают основную информацию о болезнях и вакцинах и излагают текущую позицию ВОЗ относительно использования вакцин в глобальном контексте.
Документы рассматриваются международными экспертами и сотрудниками ВОЗ, а затем анализируются и утверждаются Стратегической консультативной группой экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) (http://www.who.int/immunization/sage/en). Методология GRADE используется для систематической оценки качества имеющихся данных. Описание процесса разработки документов по позиции относительно вакцины можно найти на сайте http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf
Эти документы предназначены для использования, в основном, сотрудниками национальных служб здравоохранения и руководителями программ иммунизации. Они могут также представлять интерес для международных финансирующих агентств, производителей вакцин, медицинской общественности, научных изданий и населения.
В ответ на декларацию Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 2012 года о том, что ликвидация полиомиелита представляет собой чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения на глобальном уровне, был разработан Стратегический план ликвидации полиомиелита на завершающей фазе на 2013-2018 гг. Этот план предусматривает включение, по крайней мере, одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календари плановой иммунизации в качестве стратегического подхода по снижению потенциального риска нового появления полиовируса типа 2 после изъятия штамма Сэбина типа 2 из оральной полиовакцины (ОПВ)1.
Этот обновленный документ по полиовакцинам заменяет предыдущий документ по позиции ВОЗ 2010 года и обобщает последние данные в этой области. Он увязывает новую информацию относительно дополнительной дозы ИПВ в странах, которые в настоящее время применяют исключительно ОПВ, с переходом на глобальном уровне от использования трехвалентной к бивалентной ОПВ. Рекомендации по использованию полиовакцин обсуждались СКГЭ на многих совещаниях, последний раз – в ноябре 2013 года; данные, представленные на этих совещаниях, можно найти на сайте http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html
Общие данные
Эпидемиология
Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, которое вызывается одним из 3-х серотипов полиовируса (типы 1, 2 или 3). До внедрения вакцины, когда полиовирус был лидирующей причиной возникновения у детей стойкой инвалидности, в сущности все дети становились инфицированными полиовирусами, при этом в среднем у одного на 200 восприимчивых лиц развивался паралитический полиомиелит. Полиовирусы распространяются фекально-оральным и воздушно-капельным путями. Там, где санитарные условия плохие, фекально-оральный путь доминирует, тогда как воздушно-капельный путь может быть основным там, где уровни санитарии высоки. В большинстве случаев, вероятно, наблюдается смешанная схема передачи.
В 1980 году, когда глобальное годовое бремя паралитического полиомиелита оценивалось в более чем 350 000 случаев, а число стран, в которых наблюдалась передача дикого полиовируса (ДПВ), превышало 1252, ВАЗ приняла решение ликвидировать полиомиелит к 2000 году, и была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП). Широкое, постоянное использование полиовакцин в мире, начиная с 1988 года, привело к резкому снижению заболеваемости полиомиелитом более чем на 99% в глобальном масштабе, а число эндемичных стран снизилось со 125 до 3-х. В 2012 и 2013 гг. было зарегистрировано 223 и 403 случая соответственно.
В глобальном контексте последний случай полиомиелита, вызванный естественно циркулирующим ДПВ типа 2 (ДПВ2), наблюдался в Индии в 1999 году. С ноября 2012 года не было выявлено ни одного случая ДПВ типа 3 (ДПВ3).
Несмотря на общий успех ГИЛП, в 2014 году Нигерия, Пакистан и Афганистан остаются эндемичными странами в отношении распространения ДПВ типа 1 (ДПВ1). Африканский Рог, Камерун и регионы Ближнего Востока также сообщали о циркуляции ДПВ1, связанной с завозным ДПВ1 в 2013 году, что привело к возникновению клинических случаев в постэлиминационный период. Израиль, который в 2004 году полностью перешел на использование инактивированной полиовакцины (ИПВ) в рамках плановой иммунизации, сообщил о выделении ДПВ1 из сточных вод с февраля 2013 года, но клинических случаев паралитического полиомиелита зарегистрировано в Израиле не было, так же как в Секторе Газа и на Западном Берегу реки Иордан (на 31 декабря 2013 года).
Возбудитель
Полиовирусы являются энтеровирусами человека, относящимися к семейству Picornaviridae. Полиовирусы содержат одноцепочную РНК и протеиновый капсид. Три серотипа полиовируса имеют незначительные отличия в отношении протеинового капсида. Полиовирусы имеют биохимические и биофизические свойства, в большой степени схожие с другими энтеровирусами. Они резистентны к инактивации многими обычными детергентами и дезинфицирующими средствами, включая мыло, но быстро инактивируются под воздействием ультрафиолетовых лучей. Вирусная инфективность стабильная в течение месяцев при температуре +4оС и дней при температуре +30оС2.
Заболевание
У большинства лиц, инфицированных полиовирусом, не появляются симптомы заболевания при наличии репликации возбудителя, ограничивающейся пищеварительным трактом или глоткой. Приблизительно у 25% инфицированных развиваются незначительные симптомы, обычно в виде лихорадки, головной боли и признаков ангины. Инкубационный период обычно составляет 7-10 дней (колеблется от 4 до 35 дней).
Паралитический полиомиелит наблюдается, когда полиовирус проникает в центральную нервную систему, где происходит его репликация в клетках передних рогов (моторных нейронах) спинного мозга. Паралитический полиомиелит развивается у менее 1% инфицированных полиовирусом детей в возрасте младше 5 лет, с вариациями в отношении серотипа вируса и возраста детей. Соотношение случаев паралитического полиомиелита из расчета на 100 инфицированных составляет приблизительно 0,5 для серотипа 1, 0,05 для серотипа 2 и 0,08 для серотипа 3 по данным, полученным из 15 стран3. В зависимости от степени поражения моторных нейронов может последовать временный или постоянный паралич мышц. В редких случаях вирусная деструкция бульбарных клеток приводит к параличу дыхательной мускулатуры и смерти.
Типичным клиническим проявлением паралитического полиомиелита является острый вялый паралич (ОВП) конечностей, преимущественно нижних, обычно асимметричный, без нарушения сенсорики. Стойкий паралич и в результате него возникающие деформации являются обычным последствием заболевания. Летальность среди заболевших паралитическим полиомиелитом колеблется от 5 до 10% среди детей и от 15 до 30% среди подростков и взрослых, что преимущественно ассоциируется с бульбарным поражением. Постполиомиелитный синдром, т.е. появление симптомов через 15-30 лет после выздоровления от острого паралитического полиомиелита, наблюдается в 25-50% случаев; симптомы включают острую или нарастающую мышечную слабость, мышечные боли и усталость.
Специфических противовирусных препаратов для лечения полиомиелита нет. Лечение включает поддерживающую и симптоматическую терапию в течение острой фазы заболевания, в том числе поддерживающую дыхание терапию в случае паралича дыхательных мышц. Нейромышечные последствия смягчаются применением физиотерапии и ортопедическими процедурами.
Естественно приобретенный иммунитет
Иммунокомпетентные лица, инфицированные полиовирусом, вырабатывают иммунитет в виде гуморального (циркулирующие антитела) и местного (секреторные антитела класса иммуноглобулина А) иммунного ответа. Присутствие нейтрализующих антител против полиовирусов означает наличие защитного иммунитета; в случае полиомиелита наличие выявляемых антител является отличным коррелятом защиты от паралитического заболевания4. Однако иммунитет при полиомиелите является сероспецифичным и не защищает от других серотипов полиовируса. Местный иммунитет снижает репликацию и выделение вируса и, таким образом, создает потенциальный барьер для его распространения. Лица с В-клеточным иммунодефицитом подвергаются повышенному риску приобретения клинически выраженного полиомиелита или длительного выделения вируса.
Диагностика
Диагноз паралитического полиомиелита ставится на основании: (1) клинического течения, (2) вирусологического тестирования, (3) инструментальных и других лабораторных исследований и нейрофизиологической диагностики и (4) наличия остаточных неврологических поражений через 60 дней после начала появления симптомов заболевания1.
ВОЗ использует определение для проведения чувствительного скрининга для выявления случаев ОВП: любой случай ОВП у лица в возрасте младше 15 лет или у лица любого возраста, у которого подозревается полиомиелит. Однако вирусологическое обследование является существенным подтверждением диагноза полиомиелита; оно включает выделение полиовируса из стула пациента с ОВП и его характеристику с целью определения, является ли вирус вакциноассоциированным, вакцино-родственным или диким5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для определения нуклеотидной последовательности генома полиовируса.
В соответствии с лабораторными результатами и анализом национальных комитетов экспертов по полиомиелиту случаи в дальнейшем классифицируются как подтвержденный, случай, совместимый с полиомиелитом или отрицательный в отношении полиомиелита.
Национальные программы иммунизации в настоящее время используют либо один из двух типов полиовакцин, либо оба типа, т.е. ОПВ или ИПВ. ИПВ была разработана первой и рецензирована в 1955 году, вводится в виде инъекции и имеется только в трехвалентной форме. ОПВ была лицензирована в 1961 году в качестве моновалентной вакцины (мОПВ), после чего появилась трехвалентная вакцина (тОПВ), лицензированная для использования в 1963 году.
1. Оральная полиовакцина (ОПВ)
ОПВ состоит из живых аттенуированных полиовирусов, полученных в результате пассажей штаммов оригинального дикого полиовируса (ДПВ) в культуре нечеловеческих клеток с целью получения 3-х вакцинных штаммов (Сэбин 1, 2 и 3). Аттенуация вируса в культуре клеток значительно снижает нейровирулентность и трансмиссивность6.
В настоящее время используется несколько видов ОПВ: (i) трехвалентная вакцина (тОПВ), включающая штаммы вирусов типа 1, 2 и 3, которая используется многими странами в рамках плановой или дополнительной вакцинации; (ii) бивалентная ОПВ (бОПВ), включающая вакцинные штаммы вирусов типа 1 и 3, и (iii) моновалентная ОПВ (мОПВ) против вируса типа 1 или типа 3. Моновалентная ОПВ против вирусов типа 2 (мОПВ2) лицензирована, и ее использование предполагается преимущественно во время вспышек (см.ниже) с использованием ее из резервного запаса7.
Ликвидация ДПВ2 в 1999 году в сочетании с продолжающейся проблемой циркуляции нейровирулентных вакцино-родственных полиовирусов типа 2 (цВРПВ2) привела к тому, что было рекомендовано скоординированное на глобальном уровне скорейшее прекращение использования компонента типа 2 в вакцине ОПВ. Моновалентная ОПВ2 будет затем использоваться лишь при любых вспышках, вызванных вирусом типа 2 после прекращения использования ОПВ2, например, при вспышке, вызванной цВРПВ2.
ОПВ вводится в виде 2-х капель вакцины непосредственно в ротовую полость (
0,1 мл). ОПВ высоко чувствительна к температуре и должна храниться в замороженном состоянии при длительном хранении или, после размораживания, при температуре +2 — +8оС в течение максимум 6-ти месяцев. Флаконный термоиндикатор дает визуальное представление о том, хранилась ли вакцина при правильном температурном режиме.
Безопасность ОПВ
Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) и появление вакцино-родственных полиовирусов (ВРПВ) наблюдаются в качестве редких побочных проявлений, ассоциируемых с ОПВ2. Все имеющиеся данные указывают на то, что ОПВ не обладает тератогенным эффектом и безопасна для беременных женщин и ВИЧ-инфицированных лиц.
Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП)
Случаи ВАПП клинически неотличимы от полиомиелита, вызванного ДПВ. Принимая во внимание сложности, связанные с диагностикой и классификацией ВАПП8, дополнительные наблюдения и анализ национального комитета экспертов по классификации необходимы; кроме того, есть некоторые данные о ВАПП из развивающихся стран. Заболеваемость ВАПП, по расчетам, составляет ежегодно 2-4 случая на миллион родившихся в стране, использующей ОПВ. ВАПП наблюдается как среди реципиентов ОПВ, так и среди их неиммунизированных контактных лиц. ОПВ2 вызывает 40% случаев ВАПП9.
Имеющиеся данные предполагают наличие различий в эпидемиологии ВАПП в развивающихся и индустриально развитых странах. В последних ВАПП в основном наблюдается в раннем младенчестве и ассоциируется с первой дозой ОПВ и резко снижается (более чем в 10 раз) при введении последующих доз ОПВ. В странах с низкими доходами населения, в которых наблюдаются относительно более низкие уровни сероконверсии при использовании вакцины, это снижение происходит более постепенно, и ВАПП может наблюдаться в ассоциации со второй или последующими дозами ОПВ при наибольшем распространении среди детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Данные из Индии10 и Ирака11 дают основания полагать, что в странах с низкими доходами населения возраст начала ВАПП выше и в подавляющем большинстве случаев ассоциируется со 2-ой и последующими дозами ОПВ. Основными факторами, объясняющими это различие, по-видимому, являются более слабый иммунный ответ на ОПВ и более высокая распространенность материнских антител среди целевого населения в странах с низкими доходами. Внедрение одной дозы ИПВ перед вакцинацией ОПВ привело в Венгрии к элиминации ВАПП12. Страны с высоким охватом плановыми прививками, которые переходят от использования ОПВ к ИПВ в рамках своих национальных программ иммунизации, последовательно элиминируют ВАПП.
Вакцино-родственные полиовирусы (ВРПВ)
Аттенуированные вирусы живых вакцин ОПВ (вирусы Сэбина) могут в результате длительной репликации в конкретном человеке или в сообществе вновь приобрести нейровирулентные или трансмиссивные способности ДПВ. Они могут затем стать вакцино-родственными полиовирусами, которые вызывают случаи или вспышки паралитического полиомиелита13,14.
ВРПВ генетически представляет собой измененную форму оригинального вакцинного вируса Сэбина, определяемую генетическим отличием более чем на 1% для полиовируса 1 и 3 и более чем на 0,6% для полиовируса 3. Эти вирусы в дальнейшем подразделяются на 3 категории: (1) циркулирующие ВРПВ (цВРПВ), когда существует доказательство передачи вируса в популяции от человека человеку; (2) ВРПВ, ассоциированный с иммунодефицитом (иВРПВ), который выделяется в редких случаях от лиц с первичным В-клеточным или комбинированным иммунодефицитом (с нарушением продукции антител), что продлевает течение инфекции ВРПВ (в отдельных случаях выделение вируса продолжается до 10 лет и более15); и (3) неопределенный ВРПВ (нВРПВ), который является клиническим изолятом среди лиц с неизвестным иммунодефицитом или изолятом из сточных вод при неизвестном источнике16.
Поведение цВРПВ может быть схожим или идентичным с ДПВ, со значительной пораженностью параличом и стойкой передачей от человека человеку. Такие вирусы утратили оригинальную аттенуационную мутацию, могут воспроизводиться при температуре 39,5оС и обычно рекомбинируют с другими энтеровирусами группы С. цВРПВ были впервые распознаны в 2000 году во время вспышки на Гаити17. Последние данные говорят о том, что низкий охват иммунизацией является основным фактором риска в отношении вспышек цВРПВ (Гаити), что цВРПВ обладает способностью становиться эндемичным (Нигерия, Египет)18, и что ВРПВ может быть завозным и распространяться среди недопривитого населения в развитой стране (община Амиш, США)19.
В 2012 году 9 стран сообщили о случаях паралитического полиомиелита, ассоциированных с цВРПВ, в большинстве случаев Сэбином 2. Наибольшее число таких случаев было зарегистрировано в Демократической Республике Конго (n=17) и Пакистане (n=16). В 2013 году 7 стран сообщили о случаях паралитического полиомиелита, вызванного цВРПВ; все случаи ассоциировались с Сэбином 2, наибольшее их число (n=44)20 наблюдалось в Пакистане. Случаи цВРПВ также наблюдаются с полиовирусами типа 1 и 3.
Иммуногенность и эффективность
Эффективность ОПВ при борьбе с полиомиелитом и элиминации циркуляции дикого полиовируса четко продемонстрирована резким снижением числа случаев полиомиелита после внедрения ОПВ как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах21. ОПВ была вакциной выбора для использования в рамках ГИЛП и позволила ликвидировать ДПВ2 в 1999 году в мире.
В течение первых 1-3 недель после вакцинации у большинства неиммунных реципиентов ОПВ полиовирус выделяется с носоглоточной слизью и фекалиями. Среди непривитого населения эти вакцинные вирусы легко распространяются внутри семейства и за его пределами, принося в то же время пользу, защищая неиммунных лиц или вызывая бустерный эффект у других. В то время как неиммунные реципиенты вакцины выделяют вирус после первичной вакцинации ОПВ, выделение значительно снижается у детей, получивших ОПВ ранее (общее отношение шансов 0,13 [95% доверительный интервал; 0,08-0,24])22.
В странах с высоким уровнем доходов населения уровни сероконверсии среди детей, получивших 3 дозы тОПВ, достигают 100% в отношении всех 3-х типов полиовируса23,24. При широкомасштабных исследованиях случай – контроль на Тайване25 и в Омане26 эффективность 3-х доз тОПВ была рассчитана, как более 90%. Однако в некоторых развивающихся странах проведение аналогичного курса прививок (3 дозы тОПВ) вызывает появление выявляемых антител только у 73% (36-99%), 90% (77-100%) и 70% (40-99%) привитых к полиовирусу 1, 2 и 3 типа соответственно27. В странах с низким уровнем доходов ответ на ОПВ варьирует; например, в Северной Индии уровни сероконверсии относительно низкие28,29, тогда как в Таиланде30 и Индонезии31 они высокие.
Пониженный ответ в виде антител на ОПВ у детей в некоторых странах с низким уровнем доходов населения возникает в результате сложных взаимоотношений между хозяином (например, уровни материнских антител, слабый местный иммунитет у детей с нарушением питания, диарея во время вакцинации и подверженность семьи воздействию других реципиентов ОПВ), вакциной и ее введением, а также окружающими условиями (например, пораженность другими возбудителями кишечных инфекций). В таких условиях вакцинный вирус типа 2 препятствует иммунному ответу на вакцинные вирусы типа 1 и 3; соответственно преимущественно тип 2 индуцирует сероконверсию, и дети нуждаются во введении нескольких доз ОПВ, для того чтобы сформировался ответ на все 3 серотипа. Клиническое испытание по оценке иммуногенности разных составов ОПВ (мОПВ1, мОПВ3 и бОПВ) по сравнению с тОПВ, проведенное в Индии, показало, что уровни сероконверсии в отношении полиовирусов типа 1 и 3 после иммунизации бОПВ были значительно выше, чем индуцированные вакциной тОПВ32. Совокупная сероконверсия на 2 дозы в отношении полиовируса типа 1 была 90% при использовании мОПВ1 и 86% при использовании бОПВ по сравнению с 63% при использовании тОПВ, а в отношении типа 3 была 84% при использовании мОПВ3 и 74% при использовании бОПВ по сравнению с 52% при использовании тОПВ33.
Доза ОПВ, введенная как можно раньше после рождения, может значительно улучшить уровни сероконверсии в отношении полиовируса типа 3 после последующих доз при некоторых обстоятельствах и вызвать местную защиту до того, как кишечные возбудители могут помешать иммунному ответу34,35. Теоретически введение первой дозы ОПВ во время, когда младенец все еще защищен материнскими антителами, может также препятствовать появлению ВАПП.
Хотя данные относительно сероконверсии на первую дозу, введенную при рождении, в отношении полиовируса типа 1 демонстрируют большие колебания – от низких уровней в Индии (около 10-15%), средних – в Египте (32%) и до высоких в Южной Африке (76%), данные, полученные из Бразилии, Китая, Ганы и Индии, демонстрируют, что в целом доза ОПВ, введенная при рождении, повышает уровни нейтрализующих антител и уровни сероконверсии, индуцируемые последующими дозами ОПВ. Системный анализ отчетов, опубликованных между 1959 и 2011 гг. по уровням сероконверсии у младенцев в возрасте от 4 до 8 недель после первой дозы, введенной при рождении (через 7 дней или ранее после рождения), показал, что (i) среди младенцев, у которых сероконверсия наблюдается в 8-недельном возрасте, при использовании тОПВ ее уровни колебались от 6 до 42% (в среднем 25%) в отношении полиовируса типа 1; от 2 до 63% (в среднем 38%) в отношении полиовируса типа 2 и от 1 до 35% (в среднем 15%) в отношении полиовируса типа 3; (ii) при использовании мОПВ1 уровень сероконверсии колебался от 10 до 76% (в среднем 31%); (iii) при использовании мОПВ3 он колебался от 12 до 58% (в среднем 35%); и (iv) при испытании бОПВ уровень сероконверсии был 20% в отношении полиовируса типа 1 и 7% в отношении полиовируса типа 336.
Продолжительность защиты
Нет данных, указывающих на то, что защитный иммунитет против паралитического полиомиелита снижается со временем. После индуцирования активного иммунитета в результате либо вакцинации, либо воздействия полиовируса, обычно оцениваемого по титру циркулирующих антител, защита является пожизненной. Однако титры антител со временем снижаются, и серопораженность может не отражать реальный иммунный статус определенного населения. В то время как определяемые антитела являются надежным признаком защиты от паралитического полиомиелита, нет данных о том, что потеря определяемых антител означает, что иммунокомпетентные лица подвергаются риску заболевания.
В США у молодых новобранцев, которые были вакцинированы против полиомиелита (в основном ОПВ) 15-25 лет ранее, были низкие уровни сероконверсии: 2,3% в отношении полиовируса типа 1, 0,6% в отношении полиовируса типа 2 и 14,6% в отношении полиовируса типа 3 при значительных различиях по возрасту, полу и этнической принадлежности37. В Гамбии после плановой вакцинации было выявлено небольшое снижение концентрации антител к полиовирусу типа 1 среди детей в возрасте 8-9 лет по сравнению с детьми в возрасте 3-4 лет, но в обеих возрастных группах процент определяемых антител был почти идентичным (88 и 89% соответственно). Меньшее число детей в возрасте 8-9 лет, чем в возрасте 3-4 лет, имело антитела к полиовирусу типа 3 (78% против 89%, р ИПВ производится либо в виде самостоятельного препарата, либо в комбинации с одним или несколькими другими антигенами, в том числе с АКДС, вакцинами против гепатита В или гемофильной инфекции типа В.
Согласно спецификациям производителей ИПВ может вводиться подкожно или внутримышечно. Если вакцина содержит адъювант, она должна вводиться внутримышечно.
Фракционная доза самостоятельной ИПВ может вводиться внутрикожно, хотя внутрикожное введение в настоящее время не лицензировано ни одним национальным контрольным органом.
Безопасность ИПВ
ИПВ считается высоко безопасной вакциной независимо от того, вводится ли она самостоятельно или в комбинации с другими вакцинами. Нет доказательств наличия причинно-следственных связей с побочными проявлениями, кроме небольшой локальной эритемы (0,5-1%), уплотнения (3-11%) и болезненности (14-29%)50.
Иммуногенность, эффективность и действенность
Продемонстрировано, что ИПВ – высокоэффективная вакцина в плане формирования иммунного ответа в виде циркулирующих антител к полиовирусу в странах с высокими и низкими доходами населения51,52. В США 2-дозовое введение вызвало 95% сероконверсию у реципиентов вакцины в отношении всех 3-х серотипов вируса53. На Кубе, где ДПВ более не циркулирует и использование ОПВ ограничено, 3 дозы вакцины, вводимые в соответствии с календарем прививок в возрасте 6, 10 и 14 недель, продуцировали появление антител к полиовирусам типа 1, 2 и 3 у 94%, 83% и 100% реципиентов вакцины соответственно54,55.
Иммуногенность ИПВ зависит от возраста введения вакцины, числа доз и интерференции материнскими антителами. Исследование в отношении иммуногенности троекратного введения вакцины, проведенное в Пуэрто-Рико, продемонстрировало уровни сероконверсии в 85,8%, 86,2% и 96,9% в отношении серотипов 1, 2 и 3 соответственно при введении вакцины в возрасте 6, 10 и 14 недель по сравнению с 99,6%, 100% и 99,1% при введении вакцины в возрасте 2, 4 и 6 месяцев56.
ИПВ менее эффективна, чем ОПВ, в отношении индуцирования местного иммунитета в кишечнике среди ранее невакцинированных лиц. Дети, получившие ИПВ, а затем ОПВ, становились инфицированными и выделяли с фекалиями ОПВ вирусы. Тем не менее ИПВ может вызвать снижение количества и продолжительности выделения вируса с фекалиями, что может внести вклад в снижение интенсивности передачи инфекции. Полагают, что ИПВ может иметь большее влияние на выделение вируса с отделяемым носоглотки, хотя данные, подтверждающие это положение, весьма ограничены57.
Различия в снижении выделения под воздействием ОПВ и ИПВ могут быть проиллюстрированы стойкой циркуляцией ДПВ в Израиле в 2013 году58, предполагая, что распространение ДПВ может поддерживаться в течение месяцев без его выявления в районах с высоким охватом ИПВ, где местные факторы способствуют передаче (например, плохие санитарные и жилищные условия).
Системный анализ уровней сероконверсии после одной дозы ИПВ, введенной при рождении или вскоре после него (менее 7 дней после рождения), показал уровень в 8-100% в отношении типа 1, 15-100% в отношении типа 2 и 15-94% в отношении типа 3 при определении в 4-6-недельном возрасте ребенка36. Широкие колебания уровней сероконверсии, вероятно, связаны с различиями уровней интерференции вакцины материнскими антителами. Сероконверсия строго зависела от возраста, при котором проводилась вакцинация. Даже при отсутствии сероконверсии ИПВ может подготовить лиц для последующей бустерной дозы. При проведении на Кубе большого рандомизированного контролируемого испытания 63% детей в возрасте 4-х недель продемонстрировали сероконверсию в отношении полиовируса типа 2 после внутримышечного введения полной дозы ИПВ, и 98% детей, которые не продемонстрировали сероконверсию, были успешно подготовлены (т.е.продуцировали определяемые антитела в пределах 7 дней после получения 2-й дозы, что не случилось бы среди «наивного» населения)59,60,61. Таким образом, либо сероконверсия, либо «подготовка» после 1-й полной дозы ИПВ имела место у 99% детей, участвующих в исследовании, хотя насколько «подготовка» сама по себе обеспечивает защиту от паралича при реинфицировании, остается неясным. Данные, полученные из Венгрии, показывают, что ВАПП исчезает после внедрения календаря с использованием 1 дозы ИПВ до ОПВ. Однако расследование вспышки ДПВ продемонстрировало эффективность 1-й и 2-х доз ИПВ в 36% и 89% соответственно, что соответствовало уровням сероконверсии в отношении серотипов после 1-й и 2-й доз. Другие испытания продемонстрировали, что более раннее введение 1-й дозы ИПВ (например, в возрасте 6-8 недель) вызывает значительно более низкие уровни сероконверсии в отношении полиовируса типа 2 – в пределах 32-39%24,62,63.
Внутрикожное введение ИПВ предполагает потенциальное снижение расходов на ИПВ. Экономия антигена благодаря внутрикожному введению ИПВ была всесторонне оценена64,65,66,67. При использовании соответствующего календаря прививок (первая прививка делается в 2-месячном возрасте или позднее с интервалом между дозами в 2 месяца) исследования в целом продемонстрировали, что фракционная доза ИПВ (1/5 полной дозы) вызывает меньшие уровни сероконверсии после первой дозы, но после второй дозы эти уровни идентичны тем, что достигаются при введении 2-х полных доз вакцины. Однако во всех случаях средние титры были ниже при использовании фракционных доз68.
Выбор оптимального возраста для введения ИПВ в дополнение к плановой иммунизации ОПВ в странах с низкими доходами населения требует сбалансированности (i) максимальной иммуногенности, (ii) максимального риска появления ВАПП и (iii) решения вопроса с охватом прививками и недопривитостью11.
Продолжительность защиты
Информация относительно продолжительности защиты, индуцированной ИПВ, полученная из стран с высокими доходами населения, показывает, что циркулирующие антитела остаются в течение десятилетий (возможно, всю жизнь). Однако титры антител со временем снижаются, и у некоторых взрослых лиц они могут не определяться. Наличие нейтрализующих антител к полиовирусам обычно обнаруживается у всех реципиентов вакцины через 5 лет после получения ими первичного курса иммунизации в виде 3-4 доз69,70. Нейтрализующие антитела были обнаружены у всех 250 молодых шведов, которые получили 3 дозы ИПВ ранее в младенческом возрасте71,72.
Хотя количество антител со временем может снижаться у некоторых лиц и может снизиться до их «неопределяемого» уровня, нет данных о том, что это приводит к повышению восприимчивости в отношении полиовируса (паралитического заболевания)39. Однако, поскольку фактически все страны с высокими доходами населения используют 3 или более доз, неясно, как эти данные могут быть применены в отношении долгосрочного иммунитета, индуцируемого одной дозой.
Одновременное введение с другими вакцинами
При использовании ИПВ вместе с лицензированными АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом (цАКДС)/ацеллюлярным коклюшным компонентом (аАКДС), вакцинами против гепатита В и гемофильной инфекции типа В, пневмококковой конъюгированной или ротавирусной вакцинами не регистрировалось клинически достоверной интерференции40.
Лица с ослабленным иммунитетом и специальные группы риска
В некоторых странах используют ИПВ вместо ОПВ в специальных группах риска, включая ВИЧ-инфицированных детей. Одно исследование показало, что 80% ВИЧ-инфицированных детей, предположительно с ненарушенной иммунной системой, демонстрировали сероконверсию после 2 доз ИПВ73. Взрослые с гемофилией отвечают на введение ИПВ, но ВИЧ-инфекция в этой группе имеет негативный эффект в целом в отношении уровней титров антител74. Больные с хроническим нарушением почечной функции75 и лица, повторно иммунизированные после трансплантации костного мозга76 отвечают на ИПВ хорошо, хотя необходимы, по крайней мере, 2 дозы ИПВ.
Одновременное использование ОПВ и ИПВ
В развивающихся странах одновременное использование ОПВ и ИПВ индуцирует идентичные ответы в виде высокой концентрации антител ко всем 3-м типам полиовируса, соответствующие использованию множественных доз полиовирусных вакцин. При проведении исследования в 3-х странах (Омане, Таиланде и Гамбии) по сравнению календарей – ОПВ при рождении и ОПВ в возрасте 6, 10 и 14 недель и ОПВ при рождении и ОПВ и одновременно ИПВ в возрасте 6, 10 и 14 недель – было выявлено, что в Омане и Гамбии среди детей, получивших ОПВ и ИПВ одновременно, наблюдались самые высокие уровни сероконверсии. В Таиланде уровни сероконверсии были схожими в обеих группах30. В Пакистане при сравнении серологических ответов на вакцины в рамках различных календарей прививок с применением ОПВ или ИПВ, или комбинированных календарей, было подтверждено, что наиболее предпочтительный иммунологический ответ наблюдается при комбинированной ИПВ+ОПВ вакцинации77. Комбинированные ИПВ+ОПВ календари могут корректировать более низкую иммуногенность ОПВ в развивающихся странах.
Клинический результат комбинированной ИПВ+ОПВ вакцинации был продемонстрирован в Секторе Газа, где заболеваемость паралитическим полиомиелитом оставалась высокой (≥ 10 случаев на 100 000 населения), несмотря на 90% охват ОПВ. После перехода от использования только ОПВ к вакцинации ИПВ и ОПВ одновременно годовая заболеваемость снизилась с 10 до 2,2 на 100 000 населения в течение первых 3-х лет, а в течение последующих 5 лет (1981-1985 гг.) – до 0,16 на 100 000 населения.
Последовательное использование ИПВ и ОПВ
Последовательное введение ИПВ, за которой следует ОПВ, снижает или предотвращает появление ВАПП, в то время как высокие уровни кишечного местного иммунитета обеспечиваются ОПВ. Последовательные календари применения ИПВ с последующими 2-мя или более дозами ОПВ использовались или изучались в нескольких странах, включая Израиль, Оман, Пакистан, Соединенное Королевство и США. Такие календари снижают число доз ИПВ и теоретически могут оптимизировать как гуморальную, так и местную иммуногенность полиовакцин. Этот подход эффективно предотвратил полиомиелит, вызываемый ВАПП, в Дании72, в которой использовался календарь, предусматривающий 3 дозы ИПВ, за которыми следовали 3 дозы ОПВ; в Венгрии, где использовался календарь из 1-й дозы ИПВ, за которой следовало 3 дозы ОПВ, и в США78, где рекомендовались 2 дозы ИПВ до применения 2-х доз ОПВ.
Предыдущие исследования дали право также полагать, что единственная доза ИПВ эффективно закроет иммунную брешь к полиовирусу типа 2 (и типов 1 и 3) среди ранее привитых детей вакциной тОПВ79,80. Кроме того, недавнее исследование, проведенное в Индии, показало, что среди младенцев и детей (в возрасте 6-11 месяцев, 5 и 10 лет), которые в прошлом получили множественные дозы ОПВ, единственная доза ИПВ вызывает бустерный эффект в отношении кишечного местного иммунитета и снижает на 39-76% выделяемость вируса (в зависимости от возрастной группы) после отказа от ОПВ по сравнению с невакцинированной группой81.
Есть несколько данных, специально демонстрирующих пользу дозы ОПВ среди вакцинированных ИПВ лиц. Ограниченные результаты, полученные при проведении клинического испытания в Гамбии, показали отсутствие существенных различий в сероконверсии среди младенцев, получивших первичную серию прививок либо ОПВ, либо ИПВ, за которой последовала бустерная доза в возрасте 1-го года (ОПВ-ОПВ и ИПВ-ОПВ)82,83.
Экономическая эффективность ликвидации полиомиелита
Анализ экономической эффективности ликвидации полиомиелита как стратегии отражает статус программы на февраль 2010 года, включая исчерпывающее рассмотрение политики на период после ликвидации. В рамках анализа экономической эффективности мероприятий по ликвидации были рассмотрены приобретенный опыт в доликвидационный период и две потенциальные вероятности относительно постликвидационной политики в области вакцинации. Плановая вакцинация против полиомиелита без специфических ликвидационных мероприятий использовалась в качестве компаратора. Заболеваемость полиомиелитом оценивалась с использованием динамики распространения инфекции и расходов на основе числа вакцинированных детей. Стратегия ликвидации полиомиелита считается высокоэффективной с экономической точки зрения, что основывается на стандартных критериях. Тщательный анализ дает право полагать, что факты чистой выгоды от ГИЛП остаются очевидными, несмотря на широкий круг допущений, и представляют четкое экономическое обоснование для ликвидации полиомиелита, несмотря на рост расходов. Возрастающая чистая выгода от ликвидации полиомиелита между 1988 и 2035 гг. оценивается на уровне 40-50 миллиардов долларов США, с некоторым сокращением в соответствии с возрастающей адаптацией ИПВ. Несмотря на высокие затраты на достижение ликвидации в странах с низкими доходами, на них приблизительно приходится, по данным анализа, 85% общей чистой выгоды, получаемой благодаря ГИЛП84.
Анализ по конкретным странам относительно возрастающей рентабельности перехода от использования ОПВ к ИПВ (в Австралии, Южной Африке и США), в первую очередь в отношении предотвращения ВАПП, привел к выводу, что такой переход экономически не дает эффекта82,85,86. Несмотря на дополнительные расходы, эти страны тем не менее перешли к применению ИПВ с целью ликвидации риска появления ВАПП. Ожидается, что с ростом потребности в ИПВ на глобальном уровне стоимость вакцины снизится.
Позиция ВОЗ
Все дети в мире должны быть полностью привиты против полиомиелита, и каждая страна должна стремиться к достижению и поддержанию высоких уровней охвата прививками в целях поддержки ликвидации полиомиелита в контексте глобальных обязательств по этому вопросу.
Вакцинация с использованием ОПВ и ИПВ
ВОЗ более не рекомендует календарь прививок с использованием только ОПВ. Все страны, использующие в настоящее время только ОПВ, должны добавить в календарь, по крайней мере, 1 дозу ИПВ. Основной целью включения в календарь ИПВ является поддержание иммунитета в отношении полиовируса типа 2 в процессе и после запланированного на глобальном уровне изъятия ОПВ2 и перехода от использования тОПВ к бОПВ. В зависимости от времени введения ИПВ внедрение этой вакцины может снизить риск возникновения ВАПП. Внедрение ИПВ вызовет бустерный эффект в отношении гуморального и местного иммунитета относительно полиовирусов типа 1 и 3, что может также ускорить ликвидацию этих ДПВ.
В эндемичных странах и странах высокого риска в отношении завоза и последующего распространения вируса87 ВОЗ рекомендует ОПВ при рождении (нулевая доза) с последующей первичной серией прививок из 3-х ОПВ и, по крайней мере, 1 дозой ИПВ.
Доза ОПВ при рождении должна вводиться как можно раньше после рождения с целью максимизации уровней сероконверсии при последующих дозах и индуцирования местной защиты до того, как возбудитель в кишечнике может включиться в интерференцию в отношении иммунного ответа. Кроме того, введение первой дозы ОПВ, хотя младенцы все еще защищены материнскими антителами, может, по крайней мере теоретически, предотвращать ВАПП. Даже в случаях перинатальной ВИЧ-инфекции ранняя вакцинация ОПВ, похоже, хорошо переносится, и у таких детей дополнительного риска развития ВАПП не было зафиксировано.
Первичная серия прививок, состоящая из 3-х доз ОПВ и 1 дозы ИПВ, может быть начата в 6-недельном возрасте с интервалом для ОПВ в 4 недели. Если используется 1 доза ИПВ, она должна вводиться в возрасте начиная с 14 недель (когда количество материнских антител снижается, а иммуногенность значительно возрастает) и может вводиться одновременно с ОПВ. Страны могут рассматривать альтернативный календарь на основе местных эпидемиологических условий, включая имеющиеся данные о риске возникновения ВАПП в возрасте ранее 4-х недель.
Первичные сессии прививок могут проводиться в соответствии с календарями национальных программ иммунизации, например, в возрасте 6, 10 и 14 недель (ОПВ1, ОПВ2, ОПВ3+ИПВ) или в возрасте 2, 4 и 6 месяцев (ОПВ1, ОПВ2+ИПВ, ОПВ3 или ОПВ1, ОПВ2, ОПВ+ИПВ). Как ОПВ, так и ИПВ могут вводиться одновременно с другими детскими вакцинами.
Младенцам, начинающим плановые прививки согласно календарю поздно (в возрасте старше 3-х месяцев), доза ИПВ должна вводиться при первом посещении для получения прививок.
В качестве альтернативы внутримышечному введению полной дозы ИПВ страны могут рассматривать использование 1/5 дозы для внутрикожного введения, но в этой связи необходимо рассмотреть программные расходы и проблемы логистики.
Нет задокументированных данных о пользе от введения бустерных доз ОПВ после завершения рекомендованных первичных серий, состоящий из 3-х доз ОПВ и, по крайней мере, 1 дозы ИПВ.
Реализация нового календаря прививок (3 дозы ОПВ + 1 доза ИПВ) не заменяет необходимости в дополнительных мероприятиях по иммунизации (ДМИ). Страны с недостаточным охватом плановой иммунизацией, и которые рассчитывают на ДМИ с надеждой увеличить коллективный иммунитет, должны продолжать их проводить до тех пор, пока плановая иммунизация не улучшится.
Календарь последовательного использования ИПВ-ОПВ
В странах с высоким уровнем охвата иммунизацией (например, 90-95%) и небольшим риском завоза (соседние и контактные страны имеют аналогично высокий охват иммунизацией) календарь последовательного использования ИПВ-ОПВ может быть внедрен, когда появление ВАПП вызывает значительную озабоченность. Там, где такой ИПВ-ОПВ календарь используется, после первичного введения 1-й или 2-х доз ИПВ должны следовать 2 или более доз ОПВ как для обеспечения достаточного уровня защиты в кишечнике, так и для снижения бремени ВАПП. В рамках последовательного календаря ИПВ-ОПВ ВОЗ рекомендует, чтобы ИПВ вводилась в 2-хмесячном возрасте (например, 3 дозы ИПВ-ОПВ-ОПВ) или в 2-месячном и 3-4-месячном возрасте (например, 4 дозы ИПВ-ИПВ-ОПВ-ОПВ) с последующим использованием, по крайней мере, 2-х доз ОПВ. Каждая из доз при проведении первичных сессий должна вводиться с интервалом 4-8 недель в зависимости от риска воздействия полиовируса в раннем детстве.
Календарь с использованием только ИПВ
Календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться в странах со стойким высоким охватом иммунизацией и низким риском завоза ДПВ и его распространения. ИПВ обычно вводится в виде внутримышечной инъекции, так как вакцина в этом случае менее реактогенна, чем при подкожном введении, и может также входить в виде компонента в комбинированные вакцины. Первичная серия из 3-х доз ИПВ должна начинаться в возрасте 2-х месяцев. Если первичная серия начинается ранее (например, согласно календарю в 6, 10 и 14-недельном возрасте), должна быть предусмотрена бустерная доза через 6 или более месяцев (4-дозовый календарь).
Переход к последовательному календарю или исключительное использование ИПВ
С целью минимизации риска невыявляемой передачи инфекции ВОЗ рекомендует, чтобы эндемичные страны и страны с высоким риском завоза ДПВ88 не переходили к использованию только ИПВ или последовательному календарю ИПВ-ОПВ в это время. В настоящее время рекомендуется, чтобы использовался календарь 3 ОПВ + 1 ИПВ и продолжались ДМИ с целью поддержания интенсивных усилий по элиминации распространения полиовируса. Последовательный календарь ИПВ-ОПВ или календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться для того, чтобы минимизировать риск возникновения ВАПП, но только после тщательного анализа местных эпидемиологических условий.
Специальные группы населения, противопоказания и предосторожности
Полиовакцины (ИПВ или ОПВ) могут без опасения использоваться среди детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции. Тестирование на ВИЧ не является необходимым условием для проведения вакцинации.
ОПВ противопоказана пациентам с выраженным ослаблением иммунитета при таких хорошо известных состояниях, как первичные иммунодефициты, нарушение функции вилочковой железы, ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями или снижение количества CD4 Т-клеток89, злокачественное новообразование, которое лечится с применением химиотерапии, недавняя трансплантация кроветворных стволовых клеток, терапия иммунодепрессантами или иммуномодуляторами (например, высокими дозами кортикостероидов, антиметаболиками, алкилирующими препаратами, ингибиторами TNF-α, блокаторами IL-1 или другими моноклональными антителами, нацеленными на иммунные клетки) и проводимая в данный период времени или недавно проводимая радиотерапия, нацеленная на иммунные клетки.
Одновременное введение с другими вакцинами
ИПВ и ОПВ могут использоваться одновременно и могут также вводиться вместе с другими вакцинами, используемыми в рамках национальных программ иммунизации детей.
Перед выездом за границу лица, проживающие в пораженных полиомиелитом странах (т.е. странах с активной передачей дикого или вакцино-родственного полиовируса), должны получить полный курс прививок против полиомиелита в соответствии с национальным календарем и получить одну дозу ИПВ или ОПВ в пределах от 4-х недель до 12 месяцев до выезда с тем, чтобы вызвать бустерный эффект в отношении местного кишечного иммунитета и снизить риск выделения полиовируса. Некоторые свободные от полиомиелита страны могут требовать, чтобы путешествующие резиденты эндемичных стран были вакцинированы против полиомиелита, для того чтобы получить въездную визу, или могут требовать, чтобы такие лица получили дополнительную дозу полиовакцины по прибытии, или то и другое. Лица, путешествующие в пораженные территории, должны быть вакцинированы согласно национальному календарю прививок.
Вакцинация медработников
Все медработники в мире должны получить полный курс первичной вакцинации против полиомиелита.
1 Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018. Available at http://www.polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx
2 Sutter RW, et al. Poliovirus vaccine-live. In OW Plotkin SA, Vaccines, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 598–645.
3 Bernier R. Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Rev Infect Dis. 1984; May-Jun:6 Suppl 2:S371–375.
4 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting protective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds), in Combined Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. New York Academy Sciences, New York, 1995; 289–299.
5 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual 2004 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.10.pdf , accessed January 2014).
6 Sabin AB, Boulger LR. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardization. 1973; 1:115–118.
7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated poliomyelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex 1]. Geneva: World Health Organization; 2012. Available at http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_OPV_Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013.pdf , accessed January 2014.
8 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for paralytic poliomyelitis cases. Am Public Health. 1989; 79:495–498.
9 Strebel PM et al. Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus-associated disease. Clin Inf Dis. 1992; 14:568–579.
10 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216.
11 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter_IPV_age_tech_background_14_October_2013_final.pdf , accessed January 2014).
12 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary,1959–1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418.
13 Estívariz CF et al. (2008). A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354.
14 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360-2369.
15 Centers for Disease Control and Prevention, Update on vaccine-derived polioviruses. MMWR. 2006; 55:1093–1097.
16 Duintjer Tebbens RJ et al. Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modelling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses. Risk Analysis. 2013; 33(4):680–702.
17 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science. 2002; 296:356–359.
18 Yang C-F et al. Circulation of endemic type 2 vaccine–derived poliovirus in Egypt, 1983 to 1993. J Virol. 2003; 77: 8366–8377.
19 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under-vaccinated community: Minnesota , USA. J Inf Dis. 2009; 391–397.
20 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000-2013 (http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovirus.aspx , accessed January 2014).
21 Grading of scientific evidence – table I: Efficacy/effectiveness of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness.pdf .
22 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge. PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599.
23 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (HIB). Cochrane Database Systematic Review. 2012 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005530.pub3/pdf/standard , accessed 24 January 2014).
24 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem. 1988; 128:615–628.
25 Kim–Farley RJ et al Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet. 1984; 2:1322–1324.
26 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet. 1991; 338:715–720.
27 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991; Sep-Oct; 13(5):926–939.
28 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District, India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128–135.
29 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine. Lancet. 2007; 369:1356–1362.
30 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Combined immunization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268.
31 See No. 83, 2008, pp. 45–48.
32 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9753):1682–1688.
33 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Rev Med Virol. 1993; 3:149–160.
34 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period. J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234.
35 Grading of scientific evidence – table II: Birth dose of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf .
36 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517–2524.
37 Kelley PW et al. The susceptibility of young adult Americans to vaccine-preventable infections. A national serosurvey of US Army recruits. JAMA. 1991; Nov 20; 266(19):2724–2729.
38 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10.
39 Grading of scientific evidence – table III: Antibody persistence. Available at http://www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protection.pdf .
40 WHO prequalified vaccines [online database]; available at http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html , accessed January 2014.
41 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and pentavalent rotavirus vaccines. Vaccine. 2012; 30, Supplement 1, A30–A35.
42 Yang C. et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20): 12623–12634.
43 CDC. Update on Vaccine-Derived Polioviruses – Worldwide, April 2011–June 2012. MMWR. 2012; 61(37); 741–746.
44 Duintjer Tebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505.
45 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Côte d’Ivoire. J Inf Dis. 2005; 192:2124–2128.
46 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. In: Proceedings of the Sixth International Conference on AIDS . San Francisco, CA; June 20–24 1990.
47 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health Organ. 1987; 65(6):905–911.
48 Bakker WAM, et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using attenuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vaccine. 2011;29(41):7188–7196.
49 Guidelines for the safe production and quality control of inactivated poliomyelitis vaccine manufactured from wild polioviruses (Addendum, 2003, to the Recommendations for the Production and Quality Control of Poliomyelitis Vaccine (Inactivated)). Geneva: World Health Organization; 2004, WHO Technical Report Series 926, Annex 2; http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/polio/Annex%202%20%2865-89%29TRS926Polio2003.pdf , accessed January 2014.
50 Vidor E., et al. Poliovirus vaccine-inactivated. In O. W. Plotkin SA, Vaccines, 2013, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, pp. 573–597.
51 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination. Rev Med Virol. 1994; 4:261-277.
52 Grading of scientific evidence – table IV: Efficacy/effectiveness of IPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness.pdf.
53 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced-potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. J Inf Dis. 1990; 162:1291–1297.
54 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo- controlled trial of inactivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544.
55 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule. (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter_IPV_age_tech_background_14_October_2013_final.pdf , accessed January 2014).
56 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12–20.
57 Marine, WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk-vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg. 1962; 76:173–195.
58 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surv. 2013; Sep 19; 18(38).
59 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424.
60 Priming is defined as the absence of seroconversion after the first IPV dose along with an antibody titre at 8 months, 7 days, 4 times greater than the titre at 8 months; or an undetectable reciprocal titre at 8 months and a detectable reciprocal titre at 8 months, 7 days.
61 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1988; Apr 23; 1(8591):897–899.
62 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738.
63 Grading of scientific evidence – table VI: Immunogenicity of an additional IPV dose to the primary OPV schedule. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_additional_ipv_immunogenicity.pdf.
64 Nirmal S et al. Immune response of infants to fractional doses of intradermally administered inactivated poliovirus vaccine. Vaccine. 1998; 16:928–931.
65 Resik S et al. Randomized controlled clinical trial of fractional doses of inactivated poliovirus vaccine administered intradermally by needle-free device in Cuba. J Inf Dis. 2010; 201(9):1344–1352.
66 Mohammed AJ et al. Fractional doses of inactivated poliovirus vaccine in Oman. New Eng J Med. 2010; 362:2351–2359.
67 Resik S et al. Randomized controlled study of fractional doses of inactivated poliovirus vaccine administered intradermally with a needle in the Philippines. Int J Inf Dis. 2012; Feb 16(2):e110-6. Epub 2011 Dec 5.
68 Nelson KS et al. Intradermal fractional dose inactivated polio vaccine: A review of literature. Vaccine. 2012; 30:121–125.
69 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy. Ped Inf Dis J. 2002; 21(6):535–541.
70 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine, 2004; 22(11-12):1406-1414.
71 Böttiger M. Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990; 8(5):443–445.
72 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474.
73 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Euro J Epidem. 1992; 8:211–216.
74 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol. 1993; 40:91–95.
75 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352–355.
76 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1991; 8:295–300.
77 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine. 2003; 21:1710–1718.
78 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. JAMA. 2004; 292(14):1696–1701.
79 Hanlon P, et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet.1987; 1(8536):800–801.
80 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550.
81 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012 (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012.pdf , accessed 24 January 2014).
82 Miller MA at al. Cost-effectiveness of incorporating inactivated poliovirus vaccine into the routine childhood immunization schedule, JAMA. 1996; 276 (12).
83 Grading of scientific evidence – table V: Sequential administration IPV–OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf.
84 Duintjer Tebbens RJ et al, Economic analysis of the global polio eradication initiative. Vaccine. 2010; 29(2), 334–343.
85 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa. Vaccine. 2006; 24:5670–5678.
86 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416.
87 The risk of importation and subsequent spread is determined mainly by the level of immunization coverage, sanitation, and overall socioeconomic status.
88 Potential for importation is considered very high in countries bordering endemic countries or countries that have recurrent outbreaks; the potential is considered high if there is a history of importation plus high traffic across the border; the potential is considered moderate in the rest of the world.
источник