Лфк и массаж при полиомиелите

А Ф. КАПТЕЛИН, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ И ТРУДОТЕРАПИЯ) ПРИ ТРАВМАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА, 1969

Для применения лечебной физкультуры при заболевании полиомиелитом имеется ряд предпосылок. Общее воздействие физических упражнений на организм больного приводит к нормализации ряда жизненных функций. Усиление интенсивности нервных импульсов от суставно-мышечного аппарата к двигательным клеткам коры и спинного мозга оказывает стимулирующее влпяппе на нарушенную функцию нервных элементов. Специальная тренировка, проводимая адекватно функциональному состоянию ослабленных мышц, способствует пх укреплению.
С помощью физических упражнений можно предупредить развитие контрактур и других реформаций опорно-двигательного аппарата (Т. С. Зацепин, 1935). Лечебная физкультура облегчает освоение навыков передвижения, самообслуживания, трудовых навыков и улуч шает общее физическое развитие ребенка. Путем комплексного использования массажа, физических упражнений и физиотерапии нередко удается уменьшить нейротрофн- ческне изменения.
Методика лечебной физкультуры различна на разных этапах болезни (С. И. Уарова-Якобсон, 1935; А. Е. Шгерн- герц, 1957; М. В. Курелла, 1957; А. Ф. Каптелнн, 1961;

Н. В. Головинская. 1962; Kabat, Knott, 1953, Leroy, 1956). В остром периоде, когда наступает стабилизация паралп чей и улучшается общее состояние больного, осторожно применяют ограниченные по объему пассивные движения в суставах п легкий болеутоляющий массаж, преимущественно в форме поглаживания. Парализованным конечностям н туловищу придают правильное положение.
В восстановительном периоде (с появления у больного активных движений до 2—3 лет от начала болезни) прр водят строго дозированную тренпровку мышц, соответствующую пх функциональным возможностям. Благоприятные условия для функции двигательного аппарата создаются путем улучшения общего состояния организма больного, поддержания на определенном уровне тонуса мышц, улучшения пх кровоснабжения и пптанпя, повышения возбудимости нервно-мышечной системы. В период остаточных явлений полиомиелита функциональное состояние опорно-двигательного аппарата может быть улучшено другими путями. Методика лечебной физической культуры в этом периоде направлена не только на укрепление ослабленных мышц, но п на: 1) развитие у больного компенсаторных приспособлений и укрепление мышц, функция которых имеет особенно большое значение для статики (например, четырехглавой и ягодичной мышц),

улучшение общего физического развития п здоровья ребенка, 3) выработку новой функции двигательного аппарата на основе анатомической перестройки, достигнутой хирургическим путем (например, посредством опера ции пересадки мышц), и 4) восстановление у больного бытовых возможностей и способности к труду (реабилитация больного).

Методика лечебной физкультуры в восстановительном периоде полиомиелита имеет определенные особенности. Следует учесть, что лечение, применяемое в восстановительном периоде, может иметь известный успех и в резидуальном периоде болезни, особенно в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно и правильно лечился. Физические упражнения, подобранные в соответствии с характером двигательные нарушений, должны применяться лишь в оптимальных для функции мышц условиях. Последнее достигается путем: 1) организации правильного гигиенического и двигательного режима, 2) применения лечения положением, способствующего
сближению точек прикрепления растянутых мышц, 3) использования теплолечения н 4) воздействия приемами массажа.
Нужно стремиться (в пределах ограничений, необходимых для предупреждения деформаций) к максимальной активизации режима детей в условиях постельного содержания. Это может быть достигнуто с помощью обще-

Рпс. 71. Массаж мышц голени с одновременным прогреванием
соллюксом.

укрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой подвижности, игрушек, вызывающих у ребенка желание произвести движение.
Правильные взаимоотношения между сегментами конечности при снижении поддерживающего влияния мышц могут быть достигнуты путем использования специальных шин, мешков с песком, мягких валиков и т. д.
Таким образом, обеспечивается правильное положение с определенной степенью физиологического натяжения мышц, препятствующее их перерастяженпю или чрезмерному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается постоянный поток пропрноцептнвпых афферентных импульсов.

Комплексное использование теплолечення [горячее vityTLiBamie (Ivukmvska, 1954), теплые ванны, парафин, соллюкс] п массаж (pirc. 71) улучшают условия кровообращения мышц, повышают возбудимость нервно-мышеч- ного аппарата. Наиболее правильно сочетать физические

Ркс. 72. Разгибание ногп в коленном суставе, облегченное исходным положением и водной средой.

упражнения с применением тепловых процедур, не вызывающих резкого расслабления мышц и снижения общей активности больного (суховоздушные, водяные ванны, соллюкс, горячие укутывания) (О. М. Впльчур, А. Ф. Капте- лин, 1958). В этом случае мышцы работают в условиях улучшенного питания. При резкой степени расслабления необходимо значительно большее усилие, чтобы выполнить движения прп участии ослабленных мышц.

Физические упра/кнепия используются в точном соответствии с локализацией ц глубиной поражения мышц (с клинической балльной оценкой ‘). Прп полном выпадении функции мышц применяются пассивные движения, сопровождаемые вибрацией (Obrda, Karpisek, 1964) (длй

Рис. 73. Облегченное разгнбанне левой ноги в коленном суставе по плоскости из пластмассы.

увеличения числа проприорецентивных раздражений с периферии), и стимулируются попытки больного выполнить активное движение через определенное задание (например, захватить рукой игрушку). В зтом случае появление у больного представления о двигательном акте способствует развитию усилия н в дальнейшем мышечного напряжения.
При резком снижении силы мышц (клиническая оценка 2 балла — способность больного выполнить движение
‘ Клиническая оцепка функции мышц в баллах: 1- мышечное напряжение, 2—возможность выполнить движение в облегченных условиях, 3—движение выполняется без противодействия. 4—движение совершается с противодействием. 5 — полноценная функция мышц.

при некоторой посторонней помощи) попользуется группа облегченных упражнений: в воде (рис. 72), па полированной панели (рис. 73), с помощью роликовой тележки (рнс. 74) прп поддержке конечности лямкой н т. д.
Прп нерезко выраженном снижении силы мышц (клиническая оценка 3) используются упражнения с дозированным противодействием: 1) движение конечности по полированной нанели. установленной наклонно (в «горку»), 2) продвпженпе конечностью груза, расположенного

Рис. 74. Облегчение движений в левом коленном суставе с помощью роликовой тележки.

на гладкой поверхности, 3) упражнения на блоковой установке (рис. 75).
Вне зависимости от глубины поражения мышц при па- личин контрактур в суставах применяются пассивные движения редресспрующего характера и конечности придается положение, корригирующее деформацию (например, при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе укладывание па живот с грузом на таз).
После длительного курса восстановительного лечения, направленного на максимальное повышение функциональной способности пораженной мускулатуры, приступают к обучению ходьбе (Н. А. Шенк, 1956). Перед зтим необходимо убедиться в том, что суставы нижних конечностей защищены от развития деформаций (например, прп наклонности к развитию у больного рекурвации в коленном суставе используется приспособление в виде двух ремней’ со шнуровкой — рнс. 76).
Вначале вырабатывают равновесие п устойчивость прп
стоянии; больного обучают перемещать вес тела с одной ноги на другую (рис. 77) и выносить ногу вперед. Затем обучают ходьбе между поручнями, с опорой на «сани», складные козелки (рис. 78), трость. В дальнейшем боль ного обучают ходьбе с преодолением препятствий: перекладин, барьеров лестниц, горок и т. д.

Рис. 75. Движения в коленном суставе с дозированной нагрузкой
на мышцы.

В период остаточных явлений полиомиелита для укрепления ослабленных мышц можно использовать элементы методики восстановительного периода. Но основными упражнениями лечебной физкультуры явятся прежде всего общеукрепляющие упражнения, направленные па укрепление мышц верхних конечностей, спины, живота, непораженных мышц нижнпх конечностей и улучшение общего физического развития ребенка. Для усиления фгомологического действия упражнений на организм могут быть использованы гантели (ручные и ножные), эспандеры и медпцннболы. Занятия физической культурой проводятся в различных исходных положениях
в зависимости от двигательных возможностей больного (лежа, сидя), в форме урока физкультуры, игры (например, в школе интернате для больных полиомиелитом), а также в индивидуальном порядке. Определенное место занимают в этом плане отдельные спортивные упражне-

Рис. 76. Ремни со шву Рис. 77. Перемещение веса тела с од- ровкой, препятствующей пой ногп па другую,
рекурвацпи в коленном суставе.

кия — ходьба на лыжах (вначале между поручнями), плавание в бассейне (с использованием специальных поддерживающих приспособлений, кругов), элементы игр с мячом (например, броекп мяча в баскетбольную корзину). Общее укрепление организма ребенка л подростка может быть достигнуто в процессе трудотераипп (М. С. Жухо- вицкий, Г. С. Айзиков, 1962), выполнения столярных ра
бот, слесарной работы н т. д. Определенную положительную роль могут играть также садовые работы, работы по уборке территории больницы, санатория и др. При нару шении функции верхних конечностей трудотерапия может быть использована и с целью повышения силовых качеств
ослабленных мышц (на пример, работа рубанком является упражнением с противодействием, способ ствующим укреплению oc-t лабленнон трехглаво:! мышцы плеча).
Улучшение функциональной способности двигательного аппарата в позднем периоде болезни может быть достигнуто: 1) путем усиления функ- цпп мышц-еннергпетов по отношению к ослабленным мышцам (например, экстензоров пальцев стопы при выпадении функции передней большеберцовой мышцы); 2) посредством укрепления в порядке компенсации мышц верхних конечностей, плечевого пояса при сниженной функции мышц ног (для облегчения пользованпя костылями, тростью, специальными аппаратами); 3) путем укрепления мышц нижних конечностей, имеющих особенно большое значение для ходьбы и стояния,—ягодичных, четырехглавых мышц, трехглавых мыши голенн. В процессе проведения занятий лечебной гимнастикой особенно важно усилить мышцы, функция которых нерезко снижена (клиническая оценка 3—4).
Сила этих мышц может быть увеличена в процессе проводимой тренировки на 1—1,5 балла, что может оказать положительное влияние на функцию пораженной конечности в целом.

Большую роль в улучшении локомоторных функций больного играет правильно организованная тренировка в ходьбе н обучение пользованию специальными и ортопедическими аппаратами. В процессе выработки правильной походки нужно стремиться исключить нерациональные компенсаторные приспособления (например, раскачивание корпуса, порочные установки в суставах). Это может быть достигнуто лишь после детального обследования больного на основе точного учета его функциональных возможностей. В процессе воспитания походки может быть использована ходьба перед зеркалом или (для усиления контроля мышечного чувства) ходьба с временным выюно чением зрения (JI. П. Лепехина, 1957), а также ходьба по местности с различным рельефом, с преодолением препятствий. Должна быть проверена способность больного подняться по лестнице (например, прп пользовании автобусом), преодолеть невысокий барьер, подняться в гору и т. д. Характер проводимой тренировки должен приближаться к жизненным, бытовым потребностям больного.

источник

Полиомиелит вызывается вирусом. Благодаря введению профилактических прививок прекратились эпидемические вспышки и значительно снизилась заболеваемость полиомиелитом.

Паралитическая форма заболевания чаще всего встречается в виде спинального поражения, реже наблюдаются бульбарная, понтинная, энцефалитическая, атактическая, полиневритическая формы.

При спинальной форме основные проявления заболевания — вялые параличи или парезы, которые возникают на 3-6-й день. В отличие от полирадикулоневрита параличи локализуются в проксимальных отделах конечностей, могут поражаться также мышцы туловища (спины). Иногда возникают боли в конечностях. Чувствительность не изменена. Выражены вегетативно-трофические нарушения в конечностях. Различают следующие стадии заболевания: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную (стадия остаточных явлений). М. С. Жуховицкий предложил обозначать стадию остаточных явлений термином «последствия полиомиелита».

По вопросу о сроках начала массажа нет единого мнения.

А. Ф. Вербов (1966) рекомендует назначать массаж как можно раньше, с первых дней появления параличей, так как при этом заболевании быстро возникают мышечные атрофии.

А. А. Путилова (1961) полагает, что в острой стадии заболевания массаж не показан в связи с резкой болезненностью мышц. Большинство авторов считают необходимым его назначение в острой стадии заболевания при стихании болевого синдрома. В этом периоде допускается только легкое поверхностное поглаживание 2-3 раза в день по 5-7 минут. В восстановительном периоде начинается более глубокий избирательный массаж пораженных мышц на фоне массажа непораженных мышц. Через 2 месяца от начала заболевания, по мнению А. А. Путиловой, можно применять все приемы массажа. Разминание разрешается проводить только после полного исчезновения болей.

Область массажа определяется локализацией поражения. Чаще всего это бывают мышцы конечностей.

При полиомиелите нередко страдают мышцы туловища. Поэтому назначают массаж спины, груди, живота. А. Ф. Вербов (1966) подчеркивает особую трудность дифференциации методики массажа в связи с полиморфным поражением мышц и отдельных мышечных групп. Автор рекомендует следующую методику. В паралитической стадии производить общий массаж с использованием плоскостного непрерывистого поглаживания и растирания. При этом подчеркивается, что приемы должны выполняться легко, медленно, без избирательного воздействия на мягкие ткани. Во время процедуры осторожно производить движения во всех суставах. Длительность всей процедуры в этот период не более 10-15 минут ежедневно или 2-3 раза в день.

В восстановительной стадии необходимо, чтобы массажист точно знал, какие мышцы поражены и в какой степени. С этой целью врач, назначая массаж, определяет состояние двигательной сферы по пятибалльной шкале и массажист на основе этой оценки строит дифференцированную методику массажа.

Перед массажем следует согреть конечности лампой соллюкс, световой ванной, индуктотермией или грелкой; после массажа для сохранения тепла надевают шерстяные чулки, перчатки.

В этой стадии избирательно массируют пораженные мышцы приемами непрерывистого и прерывистого обхватывающего поглаживания, растирания, легкого продольного и поперечного разминания, прерывистого разминания с пощипыванием и надавливанием; непрерывистой вибрацией с сотрясением и потряхиванием.

А. Ф. Вербов настоятельно рекомендует использовать механический вибрационный массаж. При этом подчеркивается, что при значительной гипотрофии мышц массаж должен быть нежным и непродолжительным. Энергичные воздействия усиливают, по наблюдениям автора, гипотрофию мышц. Мышцы-антагонисты массируют без избирательного воздействия.

В резидуальной стадии А. Ф. Вербов важное значение придает лечению положением, рекомендует сочетать массаж с ритмической электростимуляцией мышц, а также гимнастикой в воде. Физические упражнения автор советует применять во время и после массажа 2-3 раза в день.

Н. А. Шейк (1956) предлагает следующую методику массажа. В раннем восстановительном периоде применять поверхностное поглаживание с небольшой силой, в более позднем периоде — растирание и разминание, при разрешении активных движений — поколачивание. В резидуальном периоде автор рекомендует применять все приемы с большей интенсивностью, особенно при массаже глубоко расположенных мышц спины, ягодиц. Массаж проводится после лечебной гимнастики или после тепловых процедур. Длительность процедур увеличивается от 10-15 до 30-40 минут в конце восстановительного и в резидуальном периоде.

Процедуру проводят в положении, при котором достигается максимальное расслабление мышц. В положении больного лежа процедуру проводят в следующей последовательности: передние поверхности ног, живот, задние поверхности ног, спина.

Массаж рук начинают с тыльной, затем переходят к ладонной поверхности.

Все приемы массажа на конечностях следует начинать от пальцев в направлении вверх по конечности; на спине — от позвоночника в стороны; на животе — по ходу часовой стрелки.

Массаж, по мнению Н. А. Шенк, в раннем восстановительном периоде может быть общим или местным, например массаж пораженной конечности. В позднем восстановительном периоде и после различных операций по пересадке мышц в резидуальном периоде возможно назначение процедуры избирательного массажа только для определенной группы мышц. Однако массаж только одной парализованной мышцы, нам кажется, следует дополнить массажем мышцы-антагониста. По выполнению отдельных приемов Н. А. Шенк дает следующие рекомендации. Поглаживание проводить всей ладонью с легким нажимом, в середине процедуры усилить нажим и вновь ослабить в конце процедуры. На спине, животе, ягодицах поглаживание осуществлять тыльной поверхностью рук. Растирание проводить круговыми движениями пальцев. Разминание выполнять щипковым движением, с оттягиванием мышцы между I и остальными пальцами; поколачивание — наружным краем кисти или всей ладонью, попеременно обеими руками (на животе не применяется) в течение 1-2-3 минут. После этого необходимо проводить поглаживание в течение 2 минут.

А. Ф. Вербов (1966), А. Ф. Каптелин (1962), А. Е. Штеренгерц (1972), Н. А. Шенк, А. А. Путилова (1971) и др. подчеркивают важность сочетанного применения массажа и различных форм лечебной физкультуры. Однако нет единой точки зрения о наиболее рациональной последовательности в проведении этих процедур. А. Ф. Вербов назначает физические упражнения во время массажа и после него. Н. А. Шенк рекомендует массаж после гимнастики, а А. А. Путилова — до гимнастики.

А. Е. Штеренгерц (1972) назначает массаж длительностью 15-20 минут до гимнастики. Автор особенно подчеркивает необходимость сочетания массажа с одновременным проведением физических упражнений.

Массаж и лечебная физкультура хорошо сочетаются со всеми видами медикаментозной терапии и физическими факторами.

Учитывая необходимость постоянного проведения лечебной гимнастики и массажа, все названные авторы подчеркивают необходимость обучения этим методам самого больного и его близких. Мы полагаем, что лечебная гимнастика должна проводиться систематически и регулярно, а массаж (или самомассаж) курсами, с перерывами между ними не менее 10-14 дней.

источник

Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, которое характеризуется общей интоксикацией, поражением внутренних органов и нервной системы в виде парезов и параличей различной локализации и степени выраженности. Данной патологией чаще страдают дети до 10 лет, при этом 80 % заболевших — дошкольного возраста. Однако заболевание может встречаться во всех возрастных группах. Полиомиелит известен с древности и распространен по всему миру. Для него характерна осенне-летняя сезонность. До введения вакцинопрофилактики заболеваемость полиомиелитом была на высоком уровне и представляла серьезную угрозу жизни и здоровью населения. В наше время заболевание встречается редко, но, несмотря на это, вопрос диагностики и лечения полиомиелита остается актуальным, так как заболевание может приводить к инвалидизации или смерти больных.

Возбудителем болезни является вирус полиомиелита из группы энтеровирусов. Этот вирус достаточно устойчив в окружающей среде. В пищевых продуктах, воде он сохраняется до 4 месяцев, не погибает при замораживании. Однако быстро инактивируется под влиянием ультрафиолета, при воздействии высоких температур и дезинфицирующих средств.

Источником инфекции является больной или носитель, реконвалесцент (переболевший), а также лица, привитые живой вакциной. Причем вакцинассоциированный полиомиелит крайне редко развивается у привитых детей, чаще болеют лица, которые контактировали с ними. Ребенок становится заразным за 4 дня до появления симптомов, в целом — около 40 дней с начала болезни. Существуют данные, что у вакцинированных живой вакциной детей возбудитель может выделяться до 7 лет.

Вирус, проникая в организм, накапливается в лимфоидной ткани глотки или кишечника, где активно размножается. Если на этом этапе местным факторам защиты удается подавить инфекцию, то заболевание протекает в бессимптомной форме. Если организм не справляется, то вирус попадает в кровь и вызывает поражение внутренних органов. При нормальном иммунном ответе болезнь на этом заканчивается. И только у 1 % больных возбудитель вторично попадает в кровь, проникает через гематоэнцефалический барьер и поражает центральную нервную систему. В результате чего происходит гибель нервных клеток и замещение их рубцовой тканью. Патологический процесс захватывает серое вещество передних рогов спинного мозга, коры головного мозга, ядра ствола мозга, варолиева моста. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Инкубационный (2 -35 дней, при заражении вакцинным штаммом может продолжаться до 60 дней).
Продромальный (1-5 дней).
Препаралитический (1-6 дней).
Паралитический (в течение 2 недель).
Восстановительный (до 2 лет).
Период остаточных явлений.

Полиомиелит без поражения нервной системы:

бессимптомная (90 %);
абортивная (8 %).

Полиомиелит с поражением нервной системы:

непаралитическая или менингиальная (1,5 %);
паралитическая (0,5 %): спинальная; бульбарная; понтинная; энцефалитическая; полирадикулопатическая; смешанная.

Ниже рассмотрим эти формы болезни подробнее.

Данная форма заболевания развивается у большинства заболевших, специфических симптомов не имеет. Основными ее проявлениями являются:

лихорадка (часто состоит из двух волн – вначале и на 5-7 день болезни);
боль, першение в горле;
насморк;
кашель без отделения мокроты;
разлитая спастического характера боль в животе;
тошнота, рвота;
послабление стула;
общая слабость;
повышенная потливость.

Разлитая головная боль;
непереносимость яркого света, громких звуков;
тошнота, многократная рвота;
менингиальные симпотмы (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц);
характерные изменения спинно-мозговой жидкости.

Это наиболее распространенная разновидность паралитической формы полиомиелита. Заболевание начинается с лихорадки, слабости, боли в горле, насморка, боли в животе. Это так называемый продромальный период, который длится до 3 дней. Затем наступает препаралитический период, когда у пациентов появляется боль по ходу нервных стволов, скованность в позвоночнике, онемение, снижение силы в конечностях. У части больных отмечается повторное повышение температуры.

На фоне этого состояния развиваются периферические парезы и параличи (паралитический период). Типичными признаками являются атония (отсутствие тонуса), арефлексия (угнетение рефлексов), адинамия (невозможность движений). При этом чаще поражаются проксимальные отделы конечностей. Характерной чертой является ассиметричность параличей, что приводит к развитию контрактур и выраженным деформациям скелета (в результате тяги здоровых мышц). В дальнейшем развивается атрофия мягких тканей в пораженных местах.

Процесс формирования параличей заканчивается к 6-10 дню болезни. В некоторых случаях параличи возникают внезапно в первый день болезни. Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается при вовлечении в патологический процесс межреберных мышц и диафрагмы, что вызывает расстройства дыхания и может привести к летальному исходу.

С момента прекращения параличей болезнь переходит в восстановительный период, который активно протекает в первые два месяца. Период остаточных явлений наступает после завершения всех восстановительных процессов. Остаточные явления в виде параличей, контрактур, деформаций сопровождают больного всю жизнь.

Часто развивается без продромального и препаралитического периода и имеет тяжелое течение. Признаки болезни появляются на 1-2 сутки. Основные симптомы:

лихорадка;
интенсивная головная боль;
рвота;
осиплость голоса или афония вследствие поражения голосовых складок;
нарушение глотания (парез мышц пищевода, мягкого неба);
аспирация пищевых масс (парез надгортанника);
остановка дыхания и кровообращения (поражаются дыхательный и сосудодвигательный центр).

Поражение ядер лицевого, иногда тройничного нерва;
парез мышц лица;
паралич жевательных мышц;
заболевание протекает без болевых ощущений и расстройств чувствительности.

Бред, галлюцинации;
беспокойство, агрессия;
нарушения сознания;
судороги;
очаговые симптомы в зависимости от расположения патологических очагов.

Эпидемиологический анамнез (контакт с больным или вирусоносителем, детский возраст, сезонность).
Характерный дебют болезни (лихорадка, поражение верхних отделов респираторного и желудочно-кишечного тракта).
Развитие паралича в первую неделю от начала заболевания.
Ассиметричность поражения проксимальных отделов конечностей с признаками атонии, адинамии, арефлексии, атрофии.
Отсутствие нарушений в чувствительной сфере и тазовых расстройств (мочеиспускания и дефекации).
Постепенное восстановление функций мышечных волокон со 2 недели болезни.
Наличие стойких остаточных явлений.

Общий анализ крови и мочи (без патологии).
Исследование биологических жидкостей (крови, ликвора), смывов с носоглотки, фекалий с целью выделение вируса полиомиелита.
Определение специфических антител в крови (при полиомиелите их титр возрастает в 4 раза).
Исследование спинно-мозговой жидкости (может выявляться умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка вначале болезни и резкое его повышение в конце при нормальном клеточном составе; при некоторых формах болезни состав ликвора не изменяется).

Дифференциальная диагностика проводится с ботулизмом, миопатиями, миелитами, менингитами, энцефалитами, полиневропатиями и др.

Все больные с подозрением на полиомиелит госпитализируются в стационар. Больным необходим абсолютный покой и постельный режим в среднем на 3-4 недели. Обязательным мероприятием является физиологическая укладка пораженных конечностей и изменение положения тела каждые два часа.

Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения полиомиелита:

ненаркотические анальгетики (ибупрофен, анальгин, нимесулид);
кортикостероиды (преднизолон 2 мг/кг массы тела) коротким курсом, при нарушении сознания и дыхания терапевтическая доза увеличивается в 4-5 раз;
мочегонные препараты (диакарб, фуросемид);
противосудорожные средства (реланиум, фенобарбитал);
нейролептики (дроперидол) при психомоторном возбуждении;
при нарушениях глотания и дыхания проводится интубация трахеи с ИВЛ и кормление через назогастральный зонд.

Выписка из стационара проводится не ранее 40 дня от начала заболевания после полной ликвидации острых явлений.

Лечение в восстановительном периоде включает занятия лечебной физкультурой (активные и пассивные движения), массаж, физиотерапию. Кроме того, применяют антихолинэстеразные средства (прозерин), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (ноотропил, сермион, трентал), анальгетики, витамины группы В.

В отдаленный период рекомендуются занятия верховой ездой, может рассматриваться вопрос о хирургической коррекции контрактур.

Лечение физическими факторами начинается с раннего восстановительного периода, после снижения температуры и стабилизации состояния. Данное лечение назначается с целью уменьшения воспаления, повышения иммунитета, активации трофических процессов и восстановления нервно-мышечной передачи на пораженном участке, также для профилактики контрактур и атрофии мышц. Рекомендуется систематическое применение физиотерапевтических курсов лечения: в течение первого года восстановительного периода – 4 курса, второго – 3, третьего – 2. В промежутках между ними проводится лечение в домашних условиях, которое включает массаж, лечебную физкультуру, водные процедуры и теплолечение.

Методы, уменьшающие воспаление:

Методы, улучшающие питание тканей:

лечебный массаж;
средневолновое УФО в субэритемных дозах;
грязелечение;
радоновые, хлоридно-натриевые, углекислые ванны.

Методы, предупреждающие контрактуры и атрофию мышечных волокон:

лекарственный электрофорез с прозерином, дибазолом, кальция хлорида;
миоэлектростимуляция;
лечебный массаж.

Методы, стимулирующие работу иммунной системы:

лазерное облучение крови;
лекарственный электрофорез с иммуномодуляторами (левомизолом, продигиозаном).

Детей, перенесших полиомиелит, не ранее, чем через 6 месяцев после минования острого периода, направляют на бальнеогрязелечебные курорты. Длительность санаторного лечения от 2 до 6 месяцев. Данная терапия противопоказана при тяжелых деформациях и контрактурах.

Полиомиелит – это тяжелое заболевание, имеющее серьезный прогноз при поражении нервной системы. Важное место в профилактике полиомиелита занимает вакцинация. Она помогает предупредить болезнь. В редких случаях возникновение полиомиелита у привитых детей возможно, но он протекает в легкой форме и без осложнений. В нашей стране дети прививаются живой ослабленной вакциной, дети с иммунодефицитом – инактивированной. Родители должны понимать, что предупредить болезнь намного легче, чем лечить и бороться с осложнениями.

Здоровьесберегающий канал, специалист рассказывает о полиомиелите:

источник

Для применения лечебной физкультуры при заболевании полпомпелитом имеется ряд предпосылок. Общее воздействие физических упражнений на организм больного приводит к нормализации ряда жизненных функций. Усиление интенсивностн нервных импульсов от суставно-мы- шечного аппарата к двигательным клеткам коры п спинного мозга оказывает стимулирующее влияние на нарушенную функцию нервных элементов. Специальная тренировка, проводимая адекватно функциональному состоянию ослабленных мышц, способствует п\ укреплению.
С помощью физических упражнений можно предупредить развитие контрактур п других реформацнй опорно-двигательного аппарата (Т. С. Зацеппн, 1935). Лечебная физкультура облегчает освоение навыков передвижения, самообслуживания, трудовых навыков н улучшает общее физическое развитие ребенка. Путем комплексного использования массажа, физических упражнений и физиотерапии нередко удается уменьшить нейротрофн- ческне изменения.
Методика лечебной физкультуры различна на разных этапах болезни (С. И. Уарова-Якобсон, 1935; А. Е. Штерн- герц, 1957; М. В. Курелла, 1957; А. н. в. Головинская, 1962; Kabat, Knott, 1953, Leroy, 1956). В остром перподе, когда наступает стабилизация паралн чей и улучшается общее состояние больного, осторожно применяют ограниченные по объему пассивные движения в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимущественно в форме поглаживания. Парализованным конечностям и туловищу придают правильное положение.
В восстановительном периоде (с появления у больного активных движений до 2-3 лет от начала болезни) приводят строго дозпрованную тренпровку мышц, соответствующую их функциональным возможностям. Благоприятные условия для функция двигательного аппарата создаются путем улучшения общего состоянпя организма больного, поддержания на определенном уровне тонуса мышц, улучшения их кровоснабжения и пптанпя, повышения возбудимости нервно-мышечной системы. В перпод остаточных явлений полпомпелпта функциональное состояние опорно-двигательного аппарата может быть улучшено другими путями. Методика лечебной физической культуры в этом перподе направлена не только на укрепление ослабленных мышц, но п на: 1) развитие у больного компенсаторных приспособлений и укрепление мышц, функция которых имеет особенно большое значение для статики (например, четырехглавой и ягодичной мышц), 2) улучшение общего физического развития п здоровья ребенка, 3) выработку новой функции двигательного аппарата на основе анатомической перестройки, достигнутой хирургическим путем (например, посредством опера ции пересадки мышц), п 4) восстановление у больного бытовых возможностей и способности к труду (реабили-тация больного).
Методика лечебной фпзкультуры в восстановительном перподе полиомиелита имеет определенные особенности. Следует учесть, что лечение, применяемое в восстановительном периоде, может иметь известный успех п в резндуальном периоде болезни, особенно в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно п правильно лечился. Физические упражнения, подобранные в соответствии с характером двигательных нарушений, должны применяться лишь в оптимальных для функции мышц условиях. Последнее достигается путем: 1) органи-зации правильного гигиенического и двигательного режима, 2) применения лечения положением, способствующего сближению точек прикрепления растянутых мышц, 3) использования теплолечения и 4) воздействия приемами массажа.
Нужно стремиться (в пределах ограничений, необходимых для предупреждения деформаций) к максимальной активизации режима детей в условиях постельного содержания. Это может быть достигнуто с помощью обще-

укрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой подвижности, игрушек, вызывающих у ребенка желание произвести движение.
Правильные взаимоотношения между сегментами конечности при снижении поддерживающего влияния мышц могут быть достигнуты путем использования специальных шпн, мешков с песком, мягких валиков п т. д.
Таким образом, обеспечивается правильное положенпе с определенной степенью физиологического натяжения мышц, препятствующее их перерастяженпю пли чрезмерному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается постоянный поток пропрпоцептнвных афферентных импульсов.
Комплексное использование теплолечения [горячее уиутываиио (Kukowska, 1954), теплые ванны, парафин, соллюкс] и массаж (рис. 71) улучшают условия кровообращения мышц, повышают возбудимость нервно-мышечного аппарата. Наиболее правильно сочетать физические

упражнения с применением тепловых процедур, не вызывающих резкого расслабления мышц и снижения общей активности больного (суховоздушпые, водяные ванны, соллюкс, горячие укутывания) (О. М. Вильчур, А. Ф. Каптелпн, 1958). В этом случае мышцы работают в условиях улучшенного питания. При резкой степени расслабления необходимо значительно большее усилие, чтобы выполнить движения прп участии ослабленных мышц.
Физические упра/кнеппя используются в точном соответствии с локализацией и глубиной поражения мышц (с клинической балльной оценкой ‘). Прп полном выпадении функции мышц применяются пассивные движения, сопровождаемые вибрацией (Obrda, Karpisek, 1964) (для

увеличения числа ироприорецептивиых раздражений с пе-риферии), и стимулируются попытки больного выполнить активное движение через определенное задание (например, захватить рукой игрушку). В зтом случае появление у больного представления о двигательном акте способствует развитию усилия и в дальнейшем мышечного напряжения.
При резком снижении силы мышц (клиническая оценка 2 балла — способность больного выполнить движение при некоторой посторонней помощи) используется группа облегченных упражнений: в воде (рис. 72), на полированной панели (рис. 73), с помощью роликовой тележки (рис. 74) прп поддержке конечности лямкой И т. Прп нерезко выраженном снижении сплы мышц (кли-ническая оценка 3) используются упражнения с дозированным противодействием: 1) движение конечности по полированной панели, установленной наклонно (в «горку»), 2) продвижение конечностью груза, расположенного

на гладкой поверхности, 3) упражнения на блоковой установке (рис. 75).
Вне зависимости от глубины поражения мышц при паличнії контрактур в суставах применяются пассивные движения редресспрующего характера и конечности придается положение, корригирующее деформацию (например, при сгпбательной контрактуре в тазобедренном суставе уктадывание на живот с грузом на таз).
После длительного курса восстановительного лечения, направленного на максимальное повышенно функциональной способности пораженной мускулатуры, приступают к обучению ходьбе (Н. А. Шенк, 1956). Перед этим необходимо убедиться в том, что суставы нижних конечностей защищены от развития деформаций (например, прп наклонности к развитию у больного рекурвацни в коленном суставе используется приспособление в виде двух ремней» со шнуровкой — рис. 76).
Вначале вырабатывают равновесие и устойчивость прп стоянии; больного обучают перемещать вес тела с одной ноги на другую (рис. 77) и выносить ногу вперед. Затем обучают ходьбе между поручнями, с опорой на «сани», складные козелки (рис. 78), трость. В дальнейшем боль ного обучают ходьбе с преодолением препятствий: перекладин, барьеров лестниц, горок и т. д.

В перпод остаточных явленпй полиомиелита для укрепления ослабленных мышц можно использовать элементы методики восстановительного периода. Но основными упражнениями лечебной физкультуры явятся прежде всего общеукрепляющие упражнения, направленные на укрепление мышц верхних конечностей, спины, живота, непораженных мышц нижних конечностей и улучшение общего физического развития ребенка. Для усиления физиологического действия упражнений на организм могут быть использованы гантели (ручные и ножные), эспандеры и медпцинболы. Занятия физической культурой проводятся в различных исходных положениях в зависимости от двигательных возможностей больного (лежа, сидя), в форме урока физкультуры, игры (например, в школе-ннтериате для больных полиомиелитом), а также в индивидуальном порядке. Определенное место занимают в этом плане отдельные спортивные упражне-

ния — ходьба на лыжах (вначале между поручнями), плавание в бассейне (с использованием специальных поддерживающих приспособлений, кругов), элементы игр с мячом (например, броскп мяча в баскетбольную корзину). Общее укрепление организма ребенка и подростка может оыть достигнуто в процессе трудотерапии (М. С. ffiyxo- вицкий, Г. С. Лйзиков, 1962), выполнения столярных работ, слесарной работы и т. д. Определенную положительную роль могут играть также садовые работы, работы по уборке территории больницы, санатория и др. llpu нар\ шенпи функции верхних конечностей трудотерапия может быть использована и с целыо повышения силовых качеств ослабленных мышц (например, работа рубанком является упражнением с противодействием, способствующим укреплению OC-1 лабленной трехглаво:! мышцы плеча).

Улучшение функциональной способности двигательного аппарата в позднем периоде болезни может быть достигнуто: 1) путем усиления функции мышц-сннергпстов по отношению к ослабленным мышцам (например, экстензоров пальцев стопы при выпадении функции передней болынеберцовой мышцы); 2) посредством укрепления в порядке компенсации мышц верхних конечностей, плечевого пояса при сниженной функции мышц ног (для облегчения пользования костылями, тростью, специальными аппаратами); 3) путем укрепления мыши нижних конечностей, име- ющлх особенно большое значение для ходьбы и стоя-ния, — ягодичных, четырехглавых мышц, трехглавых мыши голенн. В процессе проведения занятий лечебной гимнастикой особенно важно усилить мышцы, функция которых нерезко снижена (клиническая оценка 3-4).
Сила этих мышц может быть увеличена в процессе проводимой тренировки на 1-1,5 балла, что может оказать положительное влияние на функцию пораженной конечности в целом. 300.
Большую роль в улучшении локомоторных функций больного играет правильно организованная тренировка в ходьбе н обучение пользованию специальными и ортопедическими аппаратами. В процессе выработки правильной походки нужно стремиться исключить нерациональные компенсаторные приспособления (например, раскачивание корпуса, порочные установки в суставах). Это может быть достигнуто лишь после детального обследования больного на основе точного учета его функциональных воз-можностей. В процессе воспитания походки может быть использована ходьба перед зеркалом или (для усиления контроля мышечного чувства) ходьба с временным выключением зрения (J1. П. Лепехина, 1957), а также ходьба по местности с различным рельефом, с преодолением препятствий. Должна быть проверена способность больного подняться по лестнице (например, при пользовании автобусом), преодолеть невысокий барьер, подняться в гору и т. д. Характер проводимой тренировки должен прибли-жаться к жизненным, бытовым потребностям больного.

источник

Лечение больных полиомиелитом должно проводиться в стационарах. В препаралитической стадии применяется комплекс мероприятий по повышению защитных сил организма. С этой целью назначаются гамма-глобулин, сыворотка реконвалесцентов, противокоревая сыворотка или кровь родителей. Целесообразно применять витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Симптоматически применяют анальгетики (анальгин, амидопирин и др.), а также тепловые процедуры — соллюкс, аппликации озокерита, тепловые компрессы. Наряду с этим очень важным мероприятием является соблюдение полного покоя и строгого постельного режима. В паралитическом периоде для предупреждения развития контрактур и борьбы с болью очень важно придать больному правильное положение (рис. 3 и 4). При расстройствах дыхания большое значение имеют мероприятия по борьбе с ними. При «сухих» формах лечение сводится к применению аппаратов искусственного дыхания, а при «мокрых» — отсасыванию секрета, положению «дренажа» — с опущенным головным концом кровати или специальное положение в кровати (рис. 5), а в необходимых случаях — трахеотомия с последующим интратрахеальным искусственным дыханием. С выявлением параличей для предупреждения контрактур осторожно начинают применять пассивные движения в суставах, которые для снятия боли первоначально необходимо выполнять в теплой ванне. В это же время начинают применять и легкий массаж. Массаж, как и ЛФК, должен быть дозированным и избирательным, так как интенсивное его применение для мышц-антагонистов может способствовать образованию контрактур. С улучшением общего состояния ребенка и полным выявлением параличей вначале применяется легкое поглаживание. В раннем восстановительном периоде к поглаживанию присоединяют вибрацию, а в дальнейшем и разминание мышц. Легкое поглаживание сменяется более глубоким, а с восстановлением двигательных функций можно использовать и легкие поколачивания мышц. Целесообразно сочетать разминание с вибрацией. По мере восстановления мышцы интенсивность массажа возрастает и он проводится по общей схеме. Массаж длится от 5 до 30 мин., 2—3 раза в день и должен сочетаться с ЛФК — до и после проведения физических упражнений. ЛФК начинают применять сразу же после исчезновения или снижения болей и выявления пораженных мышц сначала в виде пассивных движений, а затем переходят и к активным. Кроме того, применяют дибазол и прозерин.

Проводимая терапия должна быть направлена на восстановление и укрепление ослабленной мускулатуры.

Правильное положение больного полиомиелитом. Рис. 3. На спине. Рис. 4. На животе. Рис. 5. Поза «дренажа». Рис. 6—13. Лечебная физкультура при лечении последствий полиомиелита. Рис. 8. Исходное положение больного, способствующее облегчению движений в коленном суставе. Рис. 7. Поддерживание конечности больного инструктором с помощью лямок для облегчения движений в коленном суставе. Рис. 8. Выполнение движений в тазобедренном суставе при поддержке больного с помощью лямок. Рис. 9. Отведение больным нижней конечности по поверхности из винипласта, облегчаемое тягой груза. Рис. 10. Облегчение сгибания в тазобедренном суставе посредством уравновешивания конечности с помощью контргруза. Рис. 11. Упражнение на гимнастической стенке для мышц верхнего пояса. Рис. 12. Использование приспособления для стояния. Рис. 13. Использование приспособления для обучения ходьбе.

В восстановительном периоде полиомиелита большое значение имеют способы облегчения движений, производимых с участием ослабленной мышцы. Для этого применяют ЛФК в бассейне или ванне, снабженной специальными приспособлениями — деревянный щит с подголовником, гамак для укладывания паретичных конечностей, перекладина для игрушек. Для уменьшения физиологической нагрузки на паретичные мышцы имеет значение рациональное использование исходных положений. Так, сгибания конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах легче выполняются в положении больного на боку (рис. 6), а приведение и отведение бедра и стопы — в положении на спине. Целесообразно для повышения двигательных возможностей использовать подвешивание на лямках (рис. 7 и 8) и применение гладких поверхностей из плексигласа (для увеличения скольжения конечности), а также применение с целью снижения нагрузки на мышцы и увеличения размаха движений контргруза и блоковой установки (рис. 9 и 10). У детей с парезами дыхательной мускулатуры в комплекс упражнений должны быть включены движения верхних конечностей, способствующие расширению грудной клетки, а также упражнения, укрепляющие мускулатуру, сближающие лопатки (рис. 11).

Ребенок в восстановительном периоде нуждается в дозированной лечебной физкультуре, чтобы не развились контрактуры и деформации; однако ранняя нагрузка на конечности при параличах также может вести к деформациям. Для того чтобы дать нагрузки на конечности, не боясь их деформаций, необходимо использовать специальные приспособления, при помощи которых ребенок может стоять (рис. 12) или ходить (рис. 13).

В поздних стадиях восстановительного периода показано санаторно-курортное лечение (не ранее 6— 8 мес. от начала заболевания) в комплексе с другими методами. Показано также грязелечение (Одесса, Бердянск, Евпатория), лечение песком (Евпатория), радоновые ванны (Цхалтубо), сероводородные ванны (Мацеста, Пятигорск). Лечение в стадии последствий — см. Детские параличи.

Лечение полиомиелита проводится комплексно, с учетом стадии и формы болезни. Строгое постельное содержание, удобная постель, частая перемена положения тела имеют большое значение в препаралитической и паралитической стадиях. При болях и повышенной раздражительности показано назначение болеутоляющих и транквилизирующих препаратов (аспирин, анальгин, бромиды, препараты валерианы, триоксазин и др.).

При болях эффективны горячие укутывания и другие физиотерапевтические процедуры с применением озокерита, парафина, соллюкса. Особое значение в период острого течения полиомиелита имеет наблюдение за состоянием температуры, пульса, артериального давления и особенно дыхания.

Необходимо обеспечить хороший уход, следить за состоянием кожи и слизистых оболочек, функцией кишечника и мочевого пузыря.

Питание должно быть калорийным, разнообразным и вкусным. Аскорбиновую кислоту назначают с первых дней болезни, витамин В12 — в паралитической и восстановительной стадиях.

Лечение медиаторами и стимуляторами [прозерин, галантамин (нивалин), дибазол, секуринин] начинают не ранее 3—4-й недели болезни и проводят повторными курсами по 15—20—30 дней в дозах, соответствующих возрасту. Секуринин противопоказан при нарушениях дыхания, наклонности к повышению артериального давления, выраженных болях и контрактурах. В восстановительной и резидуальной стадиях применяется глютаминовая кислота.

Для предупреждения контрактур и деформаций большое значение уже с первых дней развития параличей имеет ортопедический режим. Значение ортопедической помощи возрастает и методы ее меняются в восстановительной и резидуальной стадиях (см. Параличи, парезы). Основной метод лечения паралитического полиомиелита — лечебная гимнастика (см. ниже). С успехом применяют подводный массаж, электрическую гимнастику (ритмическая фарадизация, ритмическая гальванизация) и особенно электростимуляцию. Лучший эффект дает сочетание электрической гимнастики с приемом медиаторов (за 20—30 мин. до сеанса гимнастики).

С 3—6-го месяца от начала болезни применяют грязелечение. Показано курортное лечение в специализированных санаториях (Евпатория, Одесса, Цхалтубо и др.).

Лечение паралитического полиомиелита должно быть очень длительным, так как некоторое улучшение функции наступает и в резидуальном периоде.

Лечение расстройств дыхания. Важнейшее значение имеет обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, освобождение их от слизи, слюны, слизисто-гнойного секрета. Применяют различного рода отсасывающие приборы, механическое очищение ватным тампоном.

В зависимости от характера дыхательных расстройств назначают различного типа аппаратное искусственное дыхание, которое лучше проводить в специализированных центрах (см. Искусственное дыхание).

Показания к наложению трахеостомы и назначению интратрахеального аппаратного дыхания, вопросы ухода за больным с трахеостомой, принципы постепенного отключения больных от аппаратов — см. Интубация, Трахеотомия.

При лечении беременных женщин, больных полиомиелитом, требуется особое наблюдение за водным и электролитным балансом, обеспечением достаточного выделения солей и щелочей, чтобы избежать развития токсикоза. Питание должно быть разнообразным, с достаточным содержанием витаминов и железа. Препараты кальция и витамина D не показаны, так как наступает деминерализация. Следует уделить особое внимание психическому состоянию женщины, заболевшей полиомиелитом во время беременности. Искусственное дыхание — по общим принципам, но уход за больной, находящейся в аппарате, приобретает особое значение. Важно обеспечить удобное положение с учетом того, что беременной труднее привыкнуть и приспособиться к аппарату. Если роды наступают, когда больная еще не может обходиться без аппарата, ее нужно оставить в респираторе, но применить купол или приборы, создающие переменное положительное давление. Отмечено, что послеродовой период обычно протекает благоприятно, жизненная емкость легких увеличивается, дыхательные нарушения уменьшаются.

В последние годы в СССР не было случаев заболевания полиомиелитом беременных женщин.

Лечебная физическая культура при полиомиелите показана во всех периодах заболевания.

В острой стадии применяют лечение положением (см. Гемиплегия, лечебная физическая культура). ЛФК начинают спустя 2—3 дня после нормализации температуры и прекращения нарастания параличей. Для паретичных и парализованных мышц применяют пассивные упражнения и посылку импульсов к сокращению, для непораженных — активные упражнения; последние для пораженных мышц начинают при появлении активных движений в них. Со второй недели заболевания можно использовать стимуляцию, при которой каждое пассивное упражнение осуществляется вибрирующими движениями. Затем методист производит пальцем штриховое движение в направлении волокон мышцы, осуществляющей движение, и после этого производит пассивное движение 2—3 раза, а затем — с помощью больного.

В восстановительной стадии продолжают лечение положением для уменьшения растяжения парализованных мышц, предотвращения укорочения здоровых мышц и искривления позвоночника. Для значительно ослабленных мышц применяют те же приемы, что и в острой стадии, а также все способы, облегчающие работу мышц.

При восстановлении силы мышц применяют активные упражнения с волевым усилием, дозированным сопротивлением, отягощением, с усложнением исходного положения. Обучают больного стоянию, ходьбе, с постепенным усложнением ее.

В резидуальной стадии важной задачей является борьба с развившимися контрактурами. Для этого после тепловых процедур и предварительного расслабления мышц применяют растяжение в направлении, противоположном сокращенным мышцам, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская болевых ощущений. После этого фиксируют конечность шиной.

Применяют все вышеуказанные упражнения, а также корригирующие. Если предстоит операция, то до нее применяют упражнения, укрепляющие мышцы, подлежащие пересадке, а после операции используют упражнения для неоперированных мышц, а также иммобилизованных (посылка импульсов к сокращению, напряжение и расслабление мышц). Процедуры проводят индивидуально или с небольшой группой больных, продолжительностью от 5 до 45 мин., сочетают их с массажем. Целесообразно проводить гимнастику в бассейнах, использовать плавание.

источник

При полиомиелите происходит гибель нервных двигательных клеток передних рогов спинного мозга с последующими изменениями со стороны глиозной ткани, ведущими к рубцеванию. Помимо указанных патологических сдвигов в центральной нервной системе, при полиомиелите наблюдаются нарушения, обусловленные функциональными причинами — отеком нервных элементов, изменениями парабиотического характера. В результате патологического процесса, развивающегося в сером веществе спинного мозга, возникают отклонения со стороны функции мышечного аппарата, нередко сопровождающиеся трофическими и сосудистыми расстройствами. Двигательные нарушения при полиомиелите характеризуются выпадением функции отдельных мышц и мышечных групп или снижением их основных функциональных свойств (силы, тонуса, сократительной способности).

Для полиомиелита характерно избирательное (мозаичное) поражение различных мышц без определенной системы, но чаще поражаются мышцы нижних конечностей. Нарушение сочетанной деятельности мышечных групп может повести к развитию контрактур. Наиболее типичны сгибательные контрактуры в тазобедренном и коленном суставах, контрактура стопы в положении подошвенной флексии. На фоне снижения функции мышц под влиянием статической нагрузки у больных нередко возникают различные деформации в суставах нижних конечностей и искривление позвоночника.

К порочным паралитическим установкам в голеностопном суставе относится пяточная, конская, варусная и вальгусная стопа, а в коленном суставе — рекурвация (прогибание) и вальгус (отклонение голени кнаружи). Нередки случаи развития паралитического вывиха в тазобедренном суставе. Под влиянием статической нагрузки у больных полиомиелитом особенно часто развиваются тяжелые формы плоскостопия с выраженной стойкой деформацией свода стопы. В возникновении паралитических форм плоской стопы большую роль играет поражение задней большеберцовой мышцы. Вследствие поражения мышц живота (особенно наружной косой мышцы) в процессе статической нагрузки у больных образуется паралитический сколиоз, характеризующийся большей частью S-образным боковым искривлением. Сколиоз обнаружен нами у 7,3% детей и восстановительном периоде болезни.

Трофические нарушения при полиомиелите выражаются в атрофии мышц, а в ряде случаев ведут к укорочению конечности (хромота). Отклонения со стороны походки усугубляются использованием больными детьми приспособлений, компенсирующих имеющиеся функциональные нарушения: наклон и раскачивание корпуса, прогибание в суставах нижней конечности и др.

В течение болезни различают несколько стадий: острый препаралитический период и период нарастания параличей (2—2,5 недели с начала заболевания), восстановительный период (2—3 года) и конечный период заболевания — остаточных явлений (резидуальный). Лечение, проводимое в раннем восстановительном периоде болезни (6—12 месяцев с начала болезни), наиболее эффективно. В периоде остаточных явлений также наблюдаются сдвиги со стороны функции мышц, но они не связаны с динамикой течения основного процесса, а преимущественно зависят от укрепления мышц, находившихся в неблагоприятных условиях для функции (например, растянутых в связи с контрактурой в суставе). По мере устранения деформаций создаются условия, благоприятствующие улучшению работы мышц, облегчающие их кровоснабжение, питание.

Приведенные клинические данные подчеркивают необходимость проведения систематического восстановительного лечения. Терапия при полиомиелите направлена на устранение патологических явлений со стороны центральной нервной системы и нервно-мышечной периферии, основана на патогенетических принципах и носит комплексный характер. В процессе лечения используются в сочетании лечебная физическая культура (в форме лечебной гимнастики, физических упражнений в воде, тренировки в ходьбе, массажа), теплолечение, лекарственная терапия (дибазол, прозерин, галантамин, витамины, рибофлавин и др.). В позднем периоде болезни функциональные возможности больных расширяют также хирургическими вмешательствами: пересадки мышц, артродез (замыкание) суставов, оперативная фиксация позвоночника и др.

Применение лечебной физической культуры при заболевании полиомиелитом оказывает общее воздействие на организм больного и приводит к нормализации ряда жизненных функций. Усиление интенсивности и числа нервных импульсов от суставно-мышечного аппарата к двигательным клеткам коры и спинного мозга оказывает стимулирующее влияние на нарушенную функцию нервных элементов.

Специальная тренировка, проводимая адекватно функциональному состоянию пораженных мышц, способствует их укреплению. Имеется возможность с помощью физических упражнений предупредить развитие контрактур и других деформаций опорно-двигательного аппарата. Лечебная физическая культура может облегчить больному освоение навыков передвижения, самообслуживания, трудовых навыков, улучшить общее физическое развитие ребенка. Уменьшаются наблюдающиеся нередко нервно-трофические изменения путем комплексного использования массажа, физических упражнений, физиотерапии. Методика лечебной физической культуры различна на различных этапах болезни.

В остром периоде со стабилизацией параличей и улучшением общего состояния больного осторожно применяются строго дозированные по объему пассивные движения в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимущественно в форме поглаживания. В восстановительном периоде (с появления у больного активных движений на протяжении 2—3 лет от начала болезни) проводится строго дозированная тренировка мышц, соответствующая их функциональным возможностям. Благоприятные условия для функции двигательного аппарата создаются путем улучшения общего состояния организма больного, поддержания на определенном уровне тонуса мышц, улучшения их кровоснабжения и питания, повышения возбудимости нервно-мышечной системы.

В период остаточных явлений полиомиелита функциональное состояние опорно-двигательного аппарата может быть улучшено другими путями. Методика лечебной физической культуры в этом периоде основана, помимо возможности известной степени укрепления ослабленных мышц, на: развитии у больного компенсаторных приспособлений и укреплении мышц, функция которых имеет особенно большое значение для статики (например, четырехглавой и ягодичных мышц); улучшении общего физического развития и здоровья ребенка; выработке новой функции двигательного аппарата на основе анатомической перестройки, достигнутой хирургическим путем (например, посредством операции пересадки мышц); восстановлении у больного бытовых возможностей и способности к труду («реабилитация»). В санаторных условиях пользуются лечением преимущественно больные в резидуальном периоде и в меньшей степени в восстановительном.

Кратко остановимся на методике лечебной физической культуры в восстановительном периоде полиомиелита. Следует учесть, что методика функционального лечения восстановительного периода может иметь известный успех и в резидуальном периоде болезни, особенно в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно и правильно лечился. Дифференцированно подобранные физические упражнения в точном соответствии с характером двигательных нарушений должны применяться лишь на фоне создания оптимальных условий для функции мышц. Последнее достигается путем: организации правильного гигиенического и двигательного режима, применения лечения положением, использования теплолечения и воздействия приемами массажа.

Необходимо (в пределах определенных ограничений для предупреждения развития деформаций) стремиться к максимальной активизации режима детей в условиях постельного содержания. Это может быть достигнуто с помощью общеукрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой подвижности, использования игрушек, вызывающих у ребенка желание произвести движение.

Правильные взаимоотношения между сегментами конечности при снижении поддерживающего влияния мышц могут быть достигнуты путем использования специальных шин, мешков с песком, мягких валиков и т.д. Таким образом обеспечивается правильное положение с определенной степенью физиологического натяжения мышц, препятствующее их перерастяжению или чрезмерному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается постоянный поток проприоцептивных афферентных импульсов.

Комплексное использование теплолечения (горячее укутывание, теплые ванны, парафин) и массажа улучшает условия кровоснабжения мышц, повышает возбудимость нервно-мышечного аппарата. Наиболее сочетаются с применением физических упражнений тепловые процедуры, не вызывающие резкого расслабления мышц и снижения общей активности больного (сухо-воздушные, водяные ванны, соллюкс, горячие укутывания). В этом случае мышцы работают в условиях улучшенного питания. При резкой степени расслабления необходимо значительно большее усилие для совершения движений при участии ослабленных мышц.

Физические упражнения используются в точном соответствии с локализацией и глубиной поражения мышц. При полном выпадении функции мышц применяются пассивные движения, сопровождаемые вибрацией (для увеличения числа проприорецептивных раздражений с периферии), и больной стимулируется к попыткам выполнить движение или определенное задание (например, захватить рукой игрушку). В этом случае появление представления о двигательном акте способствует развитию усилия и в дальнейшем мышечного напряжения.

При резком снижении силы мышц (по клинической оценке в пределах 2 баллов — способности больного выполнить движение при некоторой посторонней помощи) используется группа облегченных упражнений: в воде, на полированной панели с помощью роликовой тележки при поддержке конечности лямкой и т.д.

При нерезко выраженном снижении силы мышц (по клинической оценке 3 балла) используются упражнения с дозированным противодействием: движение конечности по полированной панели, установленной наклонно (в «горку»), смещение груза, расположенного на гладкой поверхности, упражнения на блоковой установке. Независимо от глубины поражения мышц при наличии контрактур в суставах применяются пассивные движения редрессирующего характера и конечности придается положение, корригирующее деформацию (например, при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе укладка на живот с грузом на таз).

После длительного курса восстановительного лечения, направленного на максимальное повышение функциональной способности пораженной мускулатуры, приступают к обучению больного ходьбе. Перед этим необходимо убедиться в том, что суставы нижних конечностей защищены от развития деформации (например, при наклонности к развитию у больного рекурвации в коленном суставе используется приспособление в виде двух ремней, соединенных сзади шнуровкой).

Вначале вырабатывается равновесие и устойчивость при стоянии, больной обучается перемещению веса тела с одной ноги на другую и выносу ноги вперед, затем проводится обучение ходьбе между поручнями, с опорой на складные козелки, трость. В дальнейшем больной обучается ходьбе с преодолением препятствий: перекладин, барьеров, лестниц, горок и т.д.

В периоде остаточных явлений полиомиелита укрепление ослабленных мышц может проводиться с использованием элементов методики восстановительного периода, но основными упражнениями лечебной физической культуры являются прежде всего общеукрепляющие упражнения, направленные на укрепление мышц верхних конечностей, спины, живота, непораженных мышц нижних конечностей и улучшение общего физического развития ребенка. Для усиления физиологического действия упражнений на организм могут быть использованы гантели, эспандеры, медицинболы. Занятия физической культурой проводятся в зависимости от двигательных возможностей больного в положении лежа, сидя, в форме урока физической культуры, игры (например, в школе-интернате для больных полиомиелитом).

Определенное место занимают в этом плане отдельные спортивные упражнения: ходьба на лыжах (вначале между поручнями), плавание в бассейне (с использованием специальных поддерживающих приспособлении, кругов), элементы игр с мячом (например, броски мяча в баскетбольную корзину). Общее укрепление организма ребенка и подростка может быть достигнуто в процессе трудотерапии: выполнение столярных работ, слесарной работы и т.д. Определенную положительную роль могут играть также садовые работы, работы по уборке территории и др. При нарушении функции верхних конечностей трудотерапия может быть использована и с целью повышения силовых качеств ослабленных мышц (например, работа рубанком является упражнением с противодействием, способствующим укреплению ослабленной трехглавой мышцы плеча).

Улучшение функциональной способности двигательного аппарата в позднем периоде болезни может быть достигнуто: 1) путем усиления функции мышц синергистов по отношению к ослабленным мышцам (например, экстензоров пальцев стопы при выпадении функции передней большеберцовой мышцы); 2) посредством укрепления, в порядке компенсации, мышц верхних конечностей, плечевого пояса при сниженной функции мышц ног (для облегчения пользования костылями, тростью, специальными аппаратами); 3) путем укрепления мышц нижних конечностей, имеющих особенно большое значение для ходьбы и стояния,— ягодичных, четырехглавых, трехглавых мышц голени. В процессе проведения занятий лечебной гимнастикой особенно важно усилить мышцы, функция которых нерезко снижена (с клинической оценкой 3—4 балла), имеющих реальную перспективу быть укрепленными. Сила этих мышц может быть увеличена в процессе проводимой тренировки на 1 — 1,5 балла, что может оказать положительное влияние на функцию пораженной конечности в целом.

Большую роль в улучшении локомоторных функций больного играет правильно организованная тренировка в ходьбе и обучение пользованию специальными ортопедическими аппаратами. Необходимо в процессе выработки правильной походки стремиться исключить нерациональные компенсаторные движения (например, раскачивание корпуса, порочные установки в суставах). Это может быть достигнуто лишь после детального обследования больного, на основе точного учета его функциональных возможностей. В процессе воспитания походки может быть использована ходьба перед зеркалом или, для усиления контроля мышечного чувства, с временным выключением зрения (по методике П.П. Лепехиной), а также ходьба по местности с различным рельефом с преодолением препятствий.

Должна быть проверена возможность больного подняться по лестнице, зайти в автобус, преодолеть невысокий барьер, подняться в гору и т.д. Характер проводимой тренировки должен приближаться к жизненно-бытовым потребностям больного.

Особенно большие возможности открывает восстановительное лечение, проводимое в сочетании с хирургическим лечением больного полиомиелитом. При изолированном выпадении функции отдельных мышц используется операция сухожильно-мышечной пересадки — парализованная мышца заменяется функционально полноценным антагонистом или синергистом (изменяется место прикрепления мышцы).

В методике лечебной физической культуры в подобных случаях различают три этапа: дооперационная подготовка, выработка новой функции мышцы и закрепление нового навыка в процессе проводимой специальной тренировки. В дооперационном периоде с помощью физических упражнений восстанавливается пассивная подвижность в суставах, укрепляются мышцы, намеченные к перемещению, у больного воспитывается умение дифференцированно напрягать и расслаблять определенные мышцы.

После операции в гипсовой повязке вырезается окно в соответствии с проекцией брюшка пересаженной мышцы для пальпаторного контроля степени напряжения мышцы. Напряжение пересаженной мышцы достигается вначале через попытку выполнить «старое» движение. В силу сохранившихся нервных связей это приводит к напряжению мышцы. В дальнейшем на основе мышечного чувства вырабатывается новая функция мышцы — напряжение мышцы адекватно попытке выполнить новое движение.

После снятия гипсовой повязки завершение перестройки функции пересаженной мышцы облегчают приемы, основанные на усилении мышечного чувства, — прощупывание мышцы, ее легкое сжатие и удлинение, легкое противодействие движению, а также пассивные движения в суставе.

Зрительный контроль используется для коррекции «нового» движения с участием пересаженной мышцы (на ранних этапах контроль зрения мешает больному, дезориентирует его). Достигнутый двигательный эффект закрепляется в результате длительно проводимой тренировки (в воде, с опорой оперированной конечности на полированную панель, а затем при легкой дополнительной нагрузке и в процессе ходьбы). По нашим Haблюдениям более раннее назначение движений в теплой воде снижает проприоцептивную активность и тормозит выработку «нового» движения.

При необратимом параличе дельтовидной мышцы с целью восстановления отведения руки производится операция артодеза плечевого сустава, имеющая целью сращение головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки. В этом случае после операции отведение руки происходит за счет вращения лопатки — функции передней зубчатой и верхней порции трапециевидной мышцы. До операции физические упражнения направлены на укрепление передней зубчатой и трапециевидной мышц путем выполнения упражнений с противодействием (поднимание надплечий, вытягивание руки вперед), укрепление ослабленных мышц плеча, предплечья, кисти и коррекции (или предупреждения) часто наблюдающегося при парезе дельтовидной мышцы компенсаторного сколиоза.

Производится избирательный массаж мышц пораженной конечности, надплечий, грудной клетки (соответственно локализации передней зубчатой и трапециевидной мышц) и спины. В период анкилозирования плечевого сустава и наличия гипсовой повязки производится изометрическое напряжение мышц руки, применяются упражнения, расширяющие грудную клетку, общеукрепляющие упражнения. После замены гипсовой повязки пластмассовой или проволочной шиной (соответственно данным рентгенологического контроля, указывающего на консолидацию) создаются условия для более широкого использования функционального метода лечения. Больной начинает производить попытку отвести руку (удержать плечо на весу), выполняет облегченные движения в локтевом, лучезапястном суставах, суставах пальцев в условиях поддержки руки шиной.

Параллельно с этим производится массаж мышц межлопаточной области, задненаружной поверхности грудной клетки, мышц плеча, предплечья, кисти. Постепенно в условиях шины, снабженной шарниром в области плечевого сустава, удается постепенно низвести руку из отведенного положения. После прекращения иммобилизации в ходе специальной тренировки — выполнения упражнений с самопомощью и поддержкой — вырабатывается активное отведение руки. Для восстановления функции руки в целом имеют большое значение целенаправленные упражнения (например, захватывание и удержание в руках волейбольного мяча) и трудовые процессы (картонажные работы, лепка). При выполнении трудовых процессов, связанных с движениями кистью и пальцами, мышцы, ротирующие лопатку (отводящие плечо), работают как стабилизаторы на изометрическом режиме. Это способствует развитию длительного статического усилия, характерного для работы дельтовидной мышцы в норме.

У ребенка воспитывается умение пользоваться двумя руками при играх, работе, учебных занятиях. Представляют крайний интерес случаи появления ранее отсутствовавших движений руки после операции артродеза плечевого сустава в связи с возможностью пользоваться рукой в быту.

Возникновение сколиоза у больного, перенесшего полиомиелит, может зависеть от: 1) поражения мышц, поддерживающих позвоночник (особенно часто мышц живота); 2) нарушения нормальных условий статики (односторонняя атрофия ягодичных мышц, анатомическое укорочение одной ноги); 3) порочных установок тела, имеющих характер компенсаторных приспособлений (например, наклона корпуса в сторону при попытках отведения руки больным с параличом дельтовидной мышцы). Быстрое прогрессирование паралитического сколиоза может остановить лишь операция фиксации позвоночника.

Лечебная гимнастика используется как в дооперационном периоде, так и после операции на позвоночнике. До операции известную степень коррекции обеспечивают пассивные упражнения (наклон корпуса в сторону выпуклости и поворот, способствующий деторсии позвонков), а также лечение положением — укладка на мягкий валик под выпуклую часть позвоночника. Группа активных упражнений, направленных на повышение функциональной способности пораженных мышц, включает облегченные движения корпусом (по полированной панели), асимметричные движения конечностями и упражнения, улучшающие функцию дыхания. В том случае, если полностью исключены противопоказания к операции со стороны общего состояния больного, используются физические упражнения, оказывающие более интенсивное действие на позвоночник — вытягивающие и увеличивающие его гибкость.

В ближайшие дни после операции используются движения в периферических отделах конечностей и дыхательные упражнения, а начиная с 3—4-й недели применяются упражнения в суставах верхних и нижних конечностей с большей физиологической нагрузкой на организм больного. На 2-м месяце после операции (в период иммобилизации позвоночника корсетом или гипсовой кроваткой) используются упражнения, вовлекающие в двигательную функцию мышцы спины и живота, а именно: надавливание головой и нижними конечностями на матрац, движения выпрямленными конечностями с кратковременным удерживанием их на весу. Для более интенсивного напряжения больным мышц корпуса вводятся упражнения с легким отягощением (гантелями или манжетами с песком весом 0,5—1 кг).

Обязательным условием является неподвижное положение корпуса. Перед подниманием больного назначается для улучшения кровообращения и укрепления мышц массаж нижних конечностей. После снабжения больного гипсовым корсетом возможности лечебной гимнастики расширяются: упражнения выполняются не только лежа, но и из исходных положений на четвереньках, стоя, используются упражнения, укрепляющие мышцы живота и спины через попытки произвести движение корпусом в условиях противодействия, оказываемого стенкой гипсового корсета. С превращением гипсового корсета в съемный лечебная гимнастика дополняется массажем мышц, окружающих позвоночник.

источник