Такая проблема, как чесотка и педикулез знакома многим. Оба эти паразитарные заболевания передаются от человека человеку во время контакта. У многих людей они ассоциируются с антисанитарией. И это утверждение в какой-то степени верно. Однако такие болезни могут возникать и в благополучных семьях, имеющих высокий социальный статус.
Чесоткой называют паразитарное заболевание кожного покрова, вызванное чесоточным клещом. Особенностью микроскопических паразитов является половой диморфизм: женские особи гораздо крупнее самцов (в длину их тело достигает 0,3-0,5 мм). Спариваются клещи на поверхности кожи. После чего самец погибает, а самка готовится откладывать яйца. Именно для этого ей и нужны белки человеческой кожи, в которой она проделывает извилистые ходы. Через 2-4 суток из яиц появляются личинки. Они выползают на поверхность кожного покрова, чтобы вырасти и стать половозрелыми особями, на что уходит около двух недель.
Устойчивость к низким температурам, а также к различным дезинфицирующим препаратам является еще одной особенностью паразитов.
Одним из главных признаков заражения чесоткой является контакт с больным человеком. Также причиной этого могут стать общие постельные принадлежности, одежда и предметы обихода. Поэтому велика вероятность заражения и бытовым путем.
Симптомами чесотки являются:
- сильный зуд, который особенно проявляется в ночное время суток;
- наличие чесоточных высыпаний на теле в виде подкожных узелков и пузырьков – в большей степени их можно обнаружить на нежных участках кожи: на животе, в паховой области, а также в межпальцевых промежутках и на запястьях. У детей чесоточным клещом может быть поражена большая часть тела, и даже лицо;
- наличие чесоточных ходов – представляют собой серые извилистые линии, длина которых достигает несколько сантиметров;
- гнойничковые прыщи – они образуются в местах сильных расчесов, которые способствуют развитию бактериальной инфекции.
Данные признаки могут проявляться спустя 10- 15 дней с момента заражения.
Лечение чесотки можно проводить в домашних условиях. Для этого применяют бензилбензоат, Перметрин или Спрегаль. Также можно использовать серную мазь, которую втирают в тело на протяжении 5 дней.
Для достижения максимального результата необходимо провести обработку постельного белья и нательных вещей. Их следует прокипятить и подвергнуть термической обработке. Одежду, которую стирать и гладить при высоких температурах нельзя, следует упаковать в пакет и плотно закрыть. Воспользоваться ею можно по происшествию семи дней. Именно столько нужно времени, чтобы паразиты погибли.
Педикулез – еще одна разновидность кожного заболевания, возбудителями которого являются вши. Эти паразиты гораздо крупнее чесоточных клещей и могут достигать в длину до 2 мм. На теле человека могут жить два вида паразитов: человеческая вошь и лобковая вошь.
Платяные и головные вши не являются отдельными видами, это не что иное, как морфотипы. Место обитания – их главная отличительная особенность: головная вошь живет в волосяном покрове головы, платяная вошь – в вещах. Если они окажутся рядом, то вполне могут спариваться.
Питанием для вшей служит человеческая кровь. Продолжительность жизни паразитов составляет более месяца. Размножаются вши достаточно быстро: в день одна самка откладывает до 5-7 яиц, которые при помощи специального секрета прочно крепит к волосам. Через неделю появляется нимфа, которая перевоплощается во взрослую особь по истечении 11 дней.
Симптомы педикулеза и чесотки имеют некоторое сходство, одним из которых является зуд. Его причиной становятся укусы насекомых, во время которых слюна вредителей попадает под кожу. Это приводит к сильным расчесам и появлению корок. Увидеть укусы вшей при педикулезе можно невооруженным глазом, чего не наблюдается при чесотке. Наличие экскрементов и яиц (гнид) – еще один признак заражения педикулезом.
Присутствие паразитов доставляет немалый дискомфорт человеку, в результате чего он становится нервным и раздражительным. Также снижается концентрация внимания, пропадает аппетит.
Присутствие паразитов способствует возникновению различных заболеваний. Попавшие в ранки экскременты насекомых способны стать причиной аллергии, экземы, дерматита, гнойных воспалений. Вши опасны еще и тем, что являются переносчиками стафилококковых инфекций, волынской лихорадки или сыпного тифа.
Существует множество средств от вшей, которые бывают в виде спрея, шампуня, концентрированного раствора или мази. Прекрасным профилактическим средством станет эфирное масло чайного дерева, лимона или лаванды. Достаточно всего лишь добавить несколько капель средства в шампунь, используемый для ежедневных процедур.
Как ни странно, но особенно часто этим болезням подвержены дети. Самый высокий уровень заболеваемости чесоткой и педикулезом отмечается в школьных учреждениях.
- Школьники гораздо больше контактируют, нежели взрослые.
- Не каждый подросток соблюдает правила гигиены – использование чужих расчесок или головных уборов и т. д.
- Имеют место и ранние половые связи.
Чесотка и педикулез – кожные заболевания, заразиться которыми можно повсеместно: в школе, на работе, в автобусе, поезде или гостинице. Профилактика чесотки и педикулеза предусматривает соблюдение простых правил:
- Проведение своевременного осмотра, который проводится с периодичностью в 7-10 дней. Это поможет выявить зараженного человека, и ограничить его контакт в коллективе.
- Соблюдение элементарных правил личной гигиены: опрятность и своевременное мытье.
- Не пользоваться чужими вещами, расческами, а также другими предметами личной гигиены.
Проведение влажной уборки с применением моющих средств.
источник
ЧЕСОТКА—контагиозное паразитарное заболевание человека, характеризующееся ночным зудом) расчесами, образованием на коже «чесоточных ходов». Возбудитель—чесоточный клещ. Заражение происходит от больного человека при прямом контакте или через предметы, находившиеся в его употреблении (одежда, постель и др.). Инкубационный период — около 1—2 нед. Клинические проявления обусловлены внедрением оплодотворенной самки клеща в роговой слой эпидермиса, где она роет чесоточные ходы, в которых откладывает яйца. Через 2 нед, пройдя несколько стадий развития, из яиц возникают зрелые формы паразита, которые внедряются после оплодотворения в новые участки кожи.
Клиническая картина. Основным симптомом чесотки является распространенный ночной зуд, обусловленный активностью клещей в это время суток. Помимо расче-сов, имеются мелкие папуловезикулы и патогномоничные для заболевания «чесоточные ходы» в виде небольших сероватых, слегка возвышенных, прямых или изогнутых полосок с пузырьком на конце, в котором находится самка. Излюбленной локализацией являются участки с тонкой нежной кожей (межпальцевые складки кистей, подкрыльцовые впадины, лу-чезапястные сгибы, живот, половой член, внутренняя поверхность бедер, молочные железы). Не поражается кожа лица и волосистой части головы. Чесотка нередко осложняется пиодермией (фурункулы, эктимы, импетиго).
Диагноз основан на типичной симптоматике, выявлении чесоточных ходов, обнаружении чесоточного клеща при лабораторном исследовании.
Лечение: втирание в кожу противопаразитарных средств (33% серная мазь или мазь Вилькинсона 1 раз в день в течение 5 дней); обработка по методу Демьяновича (втирание 60% раствора гипосульфата натрия, затем 6% раствора хлористоводородной кислоты по 20 мин); 20% (у детей 10%) эмульсия бензил-бензоата втирается ватно-марлевым тампоном 2 раза по 10 мин с 10-минутным перерывом. После применения растворов Демьяновича и эмульсии бензил-бензоата больные меняют нательное и постельное белье и в течение 3 дней воздерживаются от мытья. Через 3 дня необходимо провести общее мытье с повторной сменой нательного и постельного белья. Вещи и жилье больного подлежат дезинфекции. Необходимо обследование лиц, бывших в контакте с больным, и одновременное лечение всех заболевших.
Педикулёз. Этиология. Возбудитель — вши. Вши питаются исключительно человеческой кровью, прокалывая кожу, впрыскивая слюну и затем высасывая кровь. Зрелая взрослая женская особь откладывает 3-6 яиц (гнид) в день. Гниды имеют длину 0,8 мм, белую окраску и кажутся присоединёнными к основанию волос. Они выводятся через 8-10 дней и достигают зрелости через 8-18 дней. Взрослая вошь живёт 9-10 дней. Гниды могут 3 нед жить вне организма хозяина. Широкому распространению инвазии способствуют скученность и отсутствие условий для соблюдения личной гигиены. Разновидности вшей • Головная вошь (Pediculus humanus capitis) вызывает педикулёз волосистой части головы • Платяная вошь (Pediculus humanus corporis) — педикулёз тела; переносчик сыпного и возвратного тифов, окопной лихорадки • Лобковая вошь (Phthirus pubis, плотица) — лобковый педикулёз. Клиническа – Педикулёз волосистой части головы передаётся при непосредственном контакте с больным и через предметы (расчёски, головные уборы и др.). Паразитов наиболее часто обнаруживают на волосистой части головы, бровях, ресницах, бороде. Гниды выглядят как шарики белого цвета у основания волос; их не удаётся снять в отличие от волосяных слепков или перхоти. Гнид обнаруживают чаще, чем взрослых вшей. Основной симптом — сильный зуд. Царапание волосистой части головы может вызвать воспаление и вторичную бактериальную инфекцию с пиодермией и заднешейной лимфаденопатией. У детей при поражении только волосистой части головы иногда отмечают неспецифический генерализованный дерматит. Характерна чувствительность волосистой части головы к уколам. – Педикулёз тела. При соблюдении правил гигиены наблюдают редко. Взрослые вши живут и откладывают яйца в швах одежды (чаще в складках нижнего белья). Поражения чаще всего заметны на плечах, ягодицах и животе. Наиболее частый признак — зуд, ведущий к расцарапыванию и, на более поздних стадиях, ко вторичной инфекции. Неинфицированные укусы выглядят как красные папулы 2-4 мм в диаметре с эритематозной основой. При осмотре выявляют красные точки 2-4 мм в диаметре. Иногда педикулёз осложняется фурункулёзом. В хронических случаях на коже подмышек, паховой области и туловища можно выявить диффузную пигментацию с утолщением кожи. – Лобковый педикулёз (фтириаз). Передаётся обычно половым путём. Лобковой вошью заражены волосистые участки в области половых органов и заднего прохода (при выраженном оволосении тела паразитов обнаруживают и в других местах), где отмечают сильный зуд. Маленькие коричневые взрослые особи могут быть найдены у основания волос, гниды — у основания волосяных фолликулов. Задержка начала лечения может привести к развитию распространённого воспаления в паху, инфекции и регионарной аденопатии. Один из признаков заражённости вшами — мелкие тёмно-коричневые пятна (экскременты вшей) на белье в тех местах, где оно соприкасается с аногенитальной областью. Специальное исследование. При флюоресцентном исследовании с лампой Вуда живые гниды — белого цвета, пустые гниды — серого.
Перметрин (ниттифор). Тщательно протирают волосистую часть головы неразведённым препаратом, ждут, пока высохнут волосы (не вытирают и не моют). Через 2-3 нед волосы моют, высушивают и при необходимости обрабатывают повторно.
–Шампунь Рид наносят на поражённые участки на 10 мин, после чего промывают мылом или обычным шампунем. Обработку волос проводят в течение 10 дней.
–Шампунь Анти-Бит. Волосы смачивают водой, наносят препарат и втирают в корни волос в течение 3 мин, затем промывают и процедуру повторяют. Проводят повторный курс — всего в течение 2 дней.
–Итаке. Лосьон наносят на влажные волосы, втирают, затем тщательно смывают, наносят вновь, выжидают 5 мин, затем волосы тщательно промывают и вычёсывают частым гребнем. На следующий день процедуру повторяют. Аэрозоль распыляют над волосистой частью головы 20-30 раз, выжидают 30 мин, затем тщательно промывают и вычёсывают частым гребнем; на следующий день процедуру повторяют.
Мера предосторожности: препараты, уничтожающие вшей, никогда не используют для лечения поражений ресниц. Вшей из ресниц и бровей обычно удаляют пинцетом. На ресницах вшей можно убить или ослабить простым вазелином.
Течение и прогноз. При адекватном лечении свыше 90% больных вылечиваются. Рецидивы часто отмечают при повторном инфицировании и неполном курсе лечения. Профилактика — соблюдение правил личной гигиены.
15. Дерматомикозы. Общая характеристика, классификация, эпидемиология. Условно-патогенные и патогенные грибы. Малассезиозы (кератомикозы) — отрубевидный лишай, трихоспория. Клиника, диагностика, лечение. Микоз стоп и кистей. Клиника, диагностика, эпидемиология, лечение. Паховая эпидермофития. Трихофития поверхностная и инфильтративно-нагноительная. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Трихофития как профессиональное заболевание животноводов. Микроспория. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. Фавус. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Поражения кожи и слизистых оболочек, вызванных дрожжевыми грибами (кандидозы). Эпидемиология, патогенетические факторы. Клиника, диагностика, профилактика, лечение.
ТРИХОФИТИЯ (стригущий лишай) — грибковое заболевание кожи, волос и ногтей. Различают поверхностную (антропонозную) и инфильтративно-нагноительную трихофитию.
Поверхностная трихофития встречается редко, обычно у детей. Возбудители — антропофильные трихофитоны (Т. violaceum, Tr. tonsurans), поражающие роговой слой эпидермиса и волосы (по типу «эндотрикс»). Источник — больной человек. Инфицирование происходит при непосредственном контакте или через головные уборы, щетки, гребни, белье и другие предметы. На волосистой части головы возникают изолированно расположенные многочисленные, величиной до 1,5 см очаги, имеющие неправильные очертания и стертые границы; кожа слегка отечна и гиперемирована, покрыта чешуйками. Многие волосы в очагах обломлены на уровне 2—3 мм над поверхностью кожи («пеньки») или же сразу по выходе из фолликула («черные точки»); сохранившиеся волосы имеют нормальный вид или вид тонких извитых нитей, «пробегающих» под чешуйками.
На гладкой коже—отечные, резко очерченные округлые пятна с запавшим, бледно-желтым, шелушащимся центром и возвышающимся сочным периферическим валиком розово-красного цвета, покрытым пузырьками, узелками и корочками. Пятна склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом. Иногда отмечается небольшой зуд. Хроническая трихофития встречается обычно у женщин и характеризуется многочисленными «черными точками», очагами диффузного шелушения и атрофическими плешинками на волосистой части головы; обширными эритематозно-сквамозными пятнами с нерезкими границами на гладкой коже; закономерным поражением пушковых волос; изменениями ногтей (чаще на руках), которые становятся грязно-серого цвета, деформированными, «изъеденными» и иногда даже отторгаются от ложа.
Инфильтративно-нагноительная трихофития. Возбудители—зоофильные трихофитоны (Tr. verrucosum, Tr. mentagrophytes var. gypseum), поражающие эпидермис, дерму и волосы (по типу «эктотрикс»). Источники—больные животные (крупный рогатый скот, особенно телята; а также мыши и до.), реже больной человек. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у взрослых. Отличается острыми воспалительными явлениями (вплоть до нагноения) и циклическим течением, заканчивающимся полным выздоровлением без тенденции к рецидивам. Преимущественная локализация— открытые участки гладкой кожи, волосистая часть головы, область бороды и усов. Первоначально заболевание практически неотличимо от поверхностной трихофитии гладкой кожи. Затем очаги в результате нарастающей инфильтрации трансформируются в сочные бляшки и узлы, резко отграниченные от окружающей кожи. Присоединяющееся нагноение приводит кобразованию глубоких фолликулярных абсцессов, при вскрытии которых из зияющих волосяных фолликулов выделяется жидкий гной, особенно при надавливании. Возможны регио-нарные лимфадениты. В исходе—рубцевание.
Диагноз трихофитии всегда должен быть подтвержден микроскопией и посевом.
Лечение проводят в условиях стационара. Внутрь — гризеофульвин, низорал; местно—йодно-мазевая терапия. При хронической трихофитии обязательная коррекция общих отклонений; при инфильтративно-нагноительной трихофитии вначале устраняют островоспалительные явления. Прогноз обычно благоприятный.
Профилактика. Изоляция больных детей. Тщательное обследование всех лиц, бывших в контакте с больным. Использование только индивидуальных предметов ухода за кожей, ногтями и волосами. Профилактика инфильтративно-нагноительной трихофитии проводится совместно с ветеринарной службой.
ФАВУС (парша) — грибковое заболевание кожи, волос и ногтей, отличающееся длительным течением; в СССР практически ликвидировано. Возбудитель — Тг. Schonleinii, поражает эпидермис (обычно роговой слой), может проникать в дерму, возможно гематогенное распространение. Контагиоз-ность невелика. Источник—больной человек. Передача микоза происходит чаще в детском возрасте, при тесном и длительном семейном контакте. Предрасполагающий фактор — ослабление организма в результате хронических заболеваний, различного рода интоксикации, неполноценного и недостаточного питания. Встречается в любом возрасте.
Клиническая картина. Наиболее типична скутулярная форма. Пораженные волосы становятся тонкими, сухими, тусклыми и как бы запыленными, однако они не обламываются и сохраняют свою длину. Патогномоничным признаком является скутула (щиток) — своеобразиая корка желто-серого цвета с приподнятыми краями, что придает ей сходство с блюдечком; из центра выстоят волосы. Скутулы увеличиваются в размерах, сливаются, образуя обширные очаги с фестончатыми контурами. Состоят из скоплений элементов гриба, клеток эпидермиса и жирового детрита. Характерен исходящий от больных «мышиный» («амбарный») запах. По отпадении скутул обнажается атрофическая поверхность, легко собирающаяся в мелкие тонкие складки наподобие папиросной бумаги.- Иногда присоединяются регионарные лимфадениты.
Сквамозная форма фавуса волосистой части головы характеризуется диффузным шелушением, а импетигиноидная — наслоением корок, напоминающих импетигинозные. Поражение волос и исход такие же, как при скутулярном фавусе.
На гладкой коже, поражение которой встречается редко и обычно сочетается с поражением головы, располагаются четко отграниченные эритематозно-сквамозныв, слегка воспаленные пятна обычно неправильных очертаний, на фоне которых могут образовываться небольшие скутулы. Возможна чисто скутулярная форма поражения гладкой кожи. Рубцовой атрофии не возникает. Известны поражения внутренних органов, приводящие к летальному исходу. Диагноз при скутулярной форме несложен. При других формах он требует лабораторного подтверждения.
Лечение проводят в условиях стационара; внутрь—гризе-офульвин, низорал; местно — йодно-мазевая терапия: коррекция сопутствующих заболеваний, неспецифическая иммунотерапия.
Прогноз. Без лечения процесс может протекать неопределенно долгое время; при поражении внутренних органов— обычно плохой. Профилактика. Тщательные повторные осмотры всех членов семьи больного и его окружения.
МИКРОСПОРИЯ — грибковое заболевание кожи и волос, злеют главным образом дети. Различают антропонозную и кэантропонозную микроспорию. Антропонозная микроспория нашей стране очень редка. Возбудители—антропофильные 1кроопорумы (Microsporon ferrugineum)—поражают роговой юй эпидермиса и волосы; отличаются высокой контагиозно-ью. Источник—больной человек. Пути передачи—прямой зпосредованный (через головные уборы, щетки, расчески, одежду, игрушки и другие предметы).
Зооантропонозная микроспория — частый микоз. Возбу-!тели — зоофильные микроспорумы (в нашей стране М. nis) — поражают роговой слой и волосы; по контагиознос-уступаютантропофильным. Источники—кошки (особенно гята), реже собаки. Пути передачи — прямой (основной) и осредованный (через предметы, загрязненные волосами и чешуйками, содержащими М. canis). Относительно редко фицирование происходит от больного человека. Слиническая картина. Проявленияантропонозной ооантропонозной микроспории однотипны и сходны с по-зхностной трихофитией, в отличие от которой для нее ха-стерны: более четкие границы, округлые очертания, круп-е размеры очагов поражения на волосистой части головы; тамывание (обычно сплошное) волос на уровне 6—8 мм; 1ичие вокруг «пеньков» беловатых чехлов; отсутствие чер-к точек; на гладкой коже — множественные очаги; почти тоянное вовлечение пушковых волос, нередкое увеличение шных, затылочных и шейных лимфатических узлов. Воз-кны изменения по типу инфильтративно-нагноительной хофитии.
Диагноз микроспории всегда должен быть подтвержден юраторными исследованиями (микроскопия, посев пораженнных волос или чешуек кожи). Важное значение имеетлю-юсцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда). Лечение проводят в стационаре. Прогноз благоприятный.
Профилактика. Изоляция больных детей; осмотр х контактировавших с больным (включая домашних животных) с использованием лампы Вуда; отлов бездомных кошек и собак.
ЛИШАЙ ОТРУБЕВИДНЫЙ (лишай разноцветный)—грибковое заболевание кожи.
Этиология, патогенез. Возбудитель — дрожже-подобный гриб Pityrosporum orbiculare, паразитирующий в роговом слое эпидермиса. К предрасполагающим факторам относят повышенную потливость, себорейный диатез.
Клиническая картина. На коже груди, спины, шеи, реже плечевого пояса и волосистой части головы появляются мелкие (диаметром 3—5 мм) невоспалительные желтовато-коричневые пятна с четкими неровными границами, при поскабливании которых выявляется незначительное отрубевидное шелушение. В результате периферического роста пятна увеличиваются в размерах и сливаются в крупные очаги так называемых географических очертаний. Субъективные ощущения отсутствуют. Применяют диагностическую йодную пробу, для чего пораженную кожу смазывают йодной настойкой и тут же протирают спиртом: разрыхленный грибом роговой слой быстро впитывает йод и пятна отрубевидного лишая резко выделяются, окрашиваясь в темно-коричневый цвет на фоне слегка пожелтевшей непораженной кожи. Под влиянием ультрафиолетовых лучей (в частности, при загаре) в результате шелушения на местах бывших высыпаний остаются незагоревшие пятна — псевдолейкодерма.
Диагноз основывается на характерной клинической симптоматике и положительной йодной пробе. В сомнительных случаях проводят микроскопическое исследование чешуек кожи для обнаружения возбудителя. Дифференциальный диагноз проводят в ряде случаев с сифилитической розеолой, которая не шелушится, не сливается в сплошные очаги, йодная проба при этом отрицательная, а серологические реакции на сифилис положительные, могут быть другие проявления сифилиса. Псевдолейкодерму необходимо дифференцировать от истинной сифилитической лейкодермы, при которой мелкие округлые (0,5—1 см) или мраморного рисунка гипопигментированные пятна без четких границ располагаются на слегка пигментированной коже зад-небоковых поверхностей шеи, иногда распространяясь на кожу спины; положительные серологические реакции и другие признаки сифилиса позволяют отличить ее от псевдолейкодермы.
Лечение. Втирание жидкости Андриасяна (уротропин — 5 г, 8% раствор уксусной кислоты — 35 мл, глицерин —10 мл), 2—5% салицилово-резорцинового спирта, мази Вилькинсо-на, 10% серной мази, микозолона, обработка по методу Демь-яновича (см. Чесотка) и другими противогрибковыми средствами в течение 3—7 дней, после чего назначают общую гигиеническую ванну с мылом, мочалкой. Для предотвращения рецидива заболевания целесообразна обработка всего кожного покрова В косметических целях для ликвидации псевдолейкодермы после противогрибкового лечения показано ультрафиолетовое облучение.
ТРИХОСПОРИЯ (от греч. thríx, род. падеж trichоs — волос и sporа — посев, семя), пьедра (от исп. piedra — камень), грибковое заболевание волос, вызываемое многими разновидностями грибов рода трихоспорона; относится к группе кератомикозов.
Проявляется образованием по длиннику волоса множественных, едва заметных, веретенообразных твёрдых узелков, от белесоватого до тёмно-коричневого цвета, со своеобразным резким запахом; состоят из спор гриба. Целостность волос не нарушается, воспалительные явления на коже отсутствуют. При американской разновидности Трихоспория болеют преимущественно женщины: поражаются волосы на голове. Европейская форма Трихоспория наблюдается обычно у мужчин (в области бороды и усов). Заразительность Трихоспория невелика: инфицирование возможно через общие с больным полотенце, головной убор, гребёнку и т.п. Развитию Трихоспория способствуют мытьё головы отваром льняного семени и смазывание волос репейным маслом, являющимися питательной средой для возбудителя.
Лечение: пораженные участки после сбривания волос моют горячей водой с мылом, протирают 0,1—0,2%-ным раствором сулемы. Профилактика: соблюдение правил личной гигиены.
Это поражение слизистых оболочек, внутренних органов, ногтей, обусловленное экзогенным внедрением грибов рода Cand >
Источник инфекции — больной острой формой кандидоза. Заражение прямым и непрямым контактным путем. Факторы,спосбствующие заболеванию: вирулентность возбудителя, состояние макроорганизма (целостность кожи и слизистых, загрязненность кожи, наличие хронической патологии, нарушение ЦНС, эдокринной и др. систем), длительный прием антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов.
–слизистых;–кожи;–ногтевых валиков и пластинок;
Хронический грануломатозный кандидоз;
Кандидоз крупных складок кожи — чаще в детском возрасте, сочетается с поражением слизистых. Поражается кожа паховых, бедренных, межягодичных, подмышечных складок. Кожа гиперемированна, границы четкие, на поверхност дряблые серые пузыри, после их вскрытия обнажаются гладкие, блестящие, влажные поверхности эрозий. При затяжном течении нарастает инфильтрация, образуются глубокие болезненные трещины.
Кандидоз мелких складок кожи -шеи, пупка, межпальцевых промежутков. Шеи — клинические формы легче поддаются лечению, воспалительный процесс и инфильтрация снижаются.
Кандидоз пальцев стоп — эритема с четкой границей, сопровождающаяся зудом, появляются пузырьковые элементы и эрозии. Ношение обуви усугубляет процесс, образуются трещины. Иногда процесс начинается с опрелостей — очаг поражения покрыт серо-белыми пленками, не выходит на тыльную поверхность.
Межпальцевая кандидозная эрозия кистей — процесс носит ассиметричный характер, чаще локализуется на правой руке между 3-4 пальцами. Эритема ярко-красная, по переферии отслоившийся эпителий, появляется боль.
Дифдиагностика с герпетической инфекцией. При герпетической инфекции: — более глубокое поражение; — края очагоыв поражения полициклические; — возникает после переохлаждения.
Поверхностный кандидоз кожи туловища (у детей) — четкой клиники нет, может напоминать сыпь при скарлатине, экзематозную эритродермию. Поражение ладоней и стоп — на фоне эритемы появляются шелушащиеся очажки в виде гирлянд. Кожа желто-коричневая, углубляются складки кожи, гиперкератоз.
Кандидоз соска — чаще у кормящих матерей, если у ребенка молочница. Кожа от розово-красного до темно-красного цвета, кожа шелушится мелкими чешуйками.
Поражение ногтей — начинается с заднего края ногтевого валика, при надавливании выделяется жидкий гной, теряется блеск, разрушается, в следствии отека резко болезненный.
Поражение кожи головки члена и крайней плоти — у лиц, страдающих сахарным диабетом. Кожа — красная с извитыми шелушащимися очажками, бело-серый налет; обнажается блестящая эрозированная поверхность, развитие зуда.
Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз — начинается в раннем детстве с поражения слизистой рта, затем вовлекается красная кайма, уголки рта, ногтевые валики; кожа на значительных участках эритематозна с шелушащимися очагами, появляются узелковые элементы, превращающиеся в инфильтрированные бляшки, а узелки — в опухолевидные образования. Их поверхность покрыта серо-желтой коркой, после снятия которой открываются вегетации.
Поражение слизистой рта — кандидозный стоматит.
1)ограниченное поражение языка — кандидозный глоссит: слизистая языка розово-красная, появляются продольные и поперечные полоски, язык покрыт бело-желтым налетом (сначала легко, затем с трудом снимающимся с открытием эрозий), атрофия сосочков.
2)на слизистой десен — гингивит, могут быть покрыты белым налетом.
3)слизистая миндалин — кандидозная ангина, цвет естественный, затем появляются очаги белого налета, которые сначала легко снимаются.
Молочница — на пораженных участках налет белого цвета, напоминает молоко или манную кашу.
Кандидозный хейлит — кожа красной каймы губ отекает, появляются глубокие радиальные складки, сопровождающиеся сухостью и неприятными ощущениями.
Поражение уголков рта — кандидозные заеды- уголки покрываются серо-белой пленкой, после отслоения — эрозии. Поражение слизистых урогенитального тракта — вульвовагинит: — чаще в климактерический период; — у занятых в производстве антибиотиков; — при гормональных нарушениях. Появляется сильный зуд, слизистые ярко-красные, инфильтрированые, сухость; участки блестящие, гладкие, появляется серо-белый налет, жидкие выделения с крошковидными хлопьями.
ДИАГНОСТИКА. Материал + 1-2 капли 10% р-ра щелочи. При микроскопии дрожжевые клетки, псевдомицелий, почкующиеся клетки. Естественного постинфекционного иммунитета нет.
1)назначение противокандидозных антибиотиков: нистатин 500000 ЕД 6-8 раз в сутки, леворин 500000 ЕД 3 раза в сутки, амфоглюкомид 200000 ЕД 2 раза в сутки, микогептин 250000 ЕД 2 раза в сутки, курс 12-14 дней, амфотерицин В 0.2-1 мг/кг через день в/в на 5% глюкозе, низорал по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.
а)спиртовые р-ры анилиновых красителей;б)жидкость Кастеллани;в)мази: левориновая, нистатиновая, амфотерициновая, октатеоновая;г)нитрофунгин с водой 1:1;д)клотримазол (крем, р-р );
а)полоскание 5% р-ром питьевой соды, фурациллином;б)обработка водными р-рами анилиновых красителей;
в)мази;г)защечные таблетки декамина каждые 2 часа;д) 10% бура на глицерине;
а)спринцевание КМпО4, фурацилином;б)мази, содержащие нистатин, леворин; в)клотримазол ( вагинальные таблетки). Особенность: поражаются, главным образом, внутренние органы, ЦНС, опорно-двигательная система. Распространены в субтропиках и тропиках.
патология дых. путей;–патология ЖКТ;–гиповитаминозы.
1.Кокцидиомикоз — поражаются внутрение органы, кости, кожа. Возбудитель: кокцидиоидис имитис. Заражение происходит воздушно-капельным путем, через поврежденную кожу и слизистые дыхательных путей. После заболевания — стойкий иммунитет. Инкубационный период 1-6 недель. На первых порах протекает как ОРВИ. Рентгенологически: очаги пневмонии, абсцедирования, частые легочные кровотечения. Через 2-3 недели разнообразные высыпания на коже. Вокруг крупных суставов в подкожно-жировой клетчатке появляются узлы, которые затем распадаются, образуя язвы с подрытыми краями, с дном покрытым вегетациями. После разрешения — грубые звездчатые рубцы. При длительном течении — повышение СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия.
ДИАГНОСТИКА: 1) найти сферулы; 2) получение чистой культуры на среде Сабуро; 3) получение экспериментальной модели (мыши); 4) кожно-аллергическая проба (в/к кокцидиоидин).
ЛЕЧЕНИЕ: 1)амфотерицин В капельно в/в через день,курс — 30 введений; 2)а/б широкого спектра; 3)наружная терапия; 4)стимуляция заживления; 5)препараты йода; 6)антигистаминные.
2. Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) — поражение ретикуло-эндотелиальной системы. Возбудитель: гистоплазма капсулята. Заражение аэрогенным путем, резервуар инфекции — почва. Начинаются с поражения легких и лимфатических узлов, у каждого второго поражение кожи: пятна, узелки, узлы, эритематозно-шелушащиеся очажки, соединяющиеся в крупные инфильтраты.
1)выделение возбудителя;2)получение чистой культуры;3)в/к проба с гистплазмином.
3. Хромомикоз. Эпидемилогия не изучена, способствуют ожоги, застойные явления, механические травмы; локализуется на нижних конечностях, инкубационный период от 3 недель до нескольких месяцев. На месте внедрения — розово-красный с синюшным оттенком бугорок, склонный к периферическому росту, многочисленные бугорки образуют единый инфильтрат. При отторжении — язва, заживает очень медленно, оставляет грубый рубец.
16. Туберкулезная волчанка. Скрофулодерма. Бородавчатый туберкулез. Папуло-некротический туберкулез. Индуративная эритема Базена. Диссеминированная милиарная волчанка лица. Эпидемиология, клинические проявления. Люпозории. Лечение и профилактика.
Туберкулезная волчанка ( lupus vulgaris) – самая распространенная форма туберкулеза кожи.
Характеризуется образованием специфических мягких бугорков (люпом), залегающих в дерме, розовой окраски с четкими границами диаметром 2–3 мм. Основной морфологический элемент – бугорок (люпома), представляющий собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов (плоская форма). При витропрессии (надавливание предметным стеклом) цвет бугорка становится желтоватым (феномен «яблочного желе»), и при надавливании на бугорок пуговчатый зонд легко проваливается, оставляя углубление в бугорке (симптом Поспелова). Постепенно бугорки подвергаются фиброзированию с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии. При экссудативном характере процесса и под действием различных травм бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных с мягкими неровными краями и легко кровоточащих язв. Возможны также опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки. Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десна. Чаше заболевание встречается у женщин. Вульгарная волчанка характеризуется вялым, длительным течением и может осложниться развитием люпус карциномы.
Скрофулодерма (колликвативный туберкулез) – при гематогенном распространении микобактерий в кожу заболевание характеризуется множественными очагами поражения. При распространении per continuitatem процесс чаще всего локализуется в области шеи, особенно в треугольнике под нижней челюстью, на щеках, около ушной раковины, в над- и подключичных ямках; реже – на конечностях.
Скрофулодерма у детей в 80% случаев вызывается микобактериями рогатого скота (М. bovis), которыми ребенок заражается первично, как правило, при употреблении инфицированного молока. Иногда первичным очагом туберкулеза являются легкие.
Скрофулодерма у взрослых людей и стариков возникает вследствие гематогенного заноса микобактерий в кожу. Очаги поражения в этих случаях могут появляться на любом участке тела, чаще на шее, груди и животе, в паховых складках, на ягодицах и языке. Очагов поражения обычно много.
Клинически заболевание характеризуется появлением в подкожной жировой клетчатке одного или нескольких плотных, четко ограниченных узлов, величиной с крупную горошину или лесной орех. Постепенно увеличиваясь, узлы могут достигать величины куриного яйца, спаиваются с поверхностными слоями кожи, которая окрашивается в синюшно-красный цвет. В дальнейшем узлы размягчаются и превращаются в холодные абсцессы, вскрывающиеся одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется жидкий, крошкообразный гной с обрывками некротической ткани. Увеличение перфорационного отверстия ведет к образованию язв с истонченными, мягкими, нависающими краями синюшного цвета и неровным дном с вялыми желтоватого цвета легко кровоточащими грануляциями. Язвы заживают медленно, оставляя после себя неровные рубцы с перемычками, бородавчатыми и келоидными выступами. При вторичной скрофулодерме, связанной с лимфатическими узлами, язвы более глубокие, проникающие в ткань лимфатического узла. По заживлении также остается втянутый, плотный, неровный рубец. В отдельных случаях скрофулодермальные язвы имеют наклонность к периферическому росту и могут достигать очень большой величины.
Скрофулодерма нередко сочетается с поражением костей и суставов, а также с активным, но доброкачественно протекающим туберкулезом легких, иногда с другими формами кожного туберкулеза (волчанкой, бородавчатым туберкулезом). Туберкулиновые реакции, как правило, положительные.
Течение скрофулодермы различно; в одних случаях заболевание ограничивается образованием единичного узла и сравнительно быстро заканчивается выздоровлением, в других, вследствие появления новых узлов, может затягиваться на месяцы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилитическими гуммами, венерической лимфогранулемой, актиномикозом и глубокими микозами.
Бородавчатый туберкулез кожи, как правило, возникает вследствие экзогенного заражения у людей, соприкасающихся с трупами животных или людей, больных туберкулезом (патологоанатомы, медицинские работники, мясники и т. п.); иногда заболевание возникает вследствие аутоинокуляции. Очаги поражения локализуются преимущественно на тыле кистей и пальцев рук, реже – на стопах. Они могут быть единичными или множественными.
На месте внедрения возбудителя на коже возникает плотная, безболезненная, синюшно-красного цвета папула, реже папуло-пустула, величиной с горошину (”трупный бугорок”). Папула постепенно разрастается и превращается в плотную, плоскую бляшку, на поверхности которой, начиная с центра, образуются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения, вследствие чего поверхность бляшки становится неровной, шероховатой. Лишь по периферии остается фиолетово-красная кайма, не покрытая роговыми наслоениями. Иногда около основного очага образуются новые папулы и бляшки, постепенно сливающиеся.
Процесс прогрессирует очень медленно (годами). Постепенно в центре очага поражения формируется рубцовая атрофия, иногда очаг поражения приобретает кольцевидную или даже серпигинирующую форму. Бугорков, характерных для вульгарной волчанки, не развивается, симптом “яблочного желе” отрицательный. Cубъективные ощущения отсутствуют. Иногда бородавчатый туберкулез кожи осложняется лимфаденитом.
Причиной бородавчатого туберкулеза кожи при заражении от животных является M. bovis. Заболевание обычно является профессиональным и наблюдается у работников боен (”slaughter tuberclе”), мясников, фермеров, ветеринаров. Поражение кожи носит локализованный характер, на поверхности очага отмечается выраженный гиперкератоз; течение болезни длительное.
Бугорковый туберкулез кожи, вызываемый M. tuberculosis, обычно наблюдается у медицинских работников, которые инфицируются при вскрытии трупов больных (”трупный бугорок”, “postmortem tubercle”, “verruca necrogenica”). Очаг поражения на коже развивается быстро, отличается остротой воспалительной реакции и быстрым формированием бородавчатого инфильтрата. Кожный процесс нередко осложняется регионарным лимфаденитом; иногда лимфатические узлы подвергаются казеозному некрозу.
Бородавчатый туберкулез кожи следует дифференцировать с вульгарными бородавками, веррукозной вульгарной волчанкой, бромодермой, вегетирующей пиодермией, кератоакантомой, раком и бластомикозом.
Папуло-некротический туберкулез возникает гематогенным путем у больных туберкулезом молодых людей, чаще девушек. На разгибательной поверхности конечностей, на ягодицах возникают мелкие узелки с некрозом в центре, которые оставляют после себя вдавленный рубчик. Узелки высыпают толчкообразно, приступами, в результате чего можно одновременно видеть высыпания на разных стадиях развития.
Индуративный туберкулез (индуративная эритема Базена) — гематогенная ферма туберкулеза, чаще поражающая молодых женщин. Локализация— сгибательные поверхности голеней. Глубоко расположенные узлы, исходящие из подкожной клетчатки, покрыты багрово-синюшной кожей, нередко расположены симметрично. Вскрываясь, узлы образуют вялые, длительно не заживающие язвы.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Чесотка — заражение кожи клещом Sarcoptes scabiei. Чесотка вызывает сильный зуд, образуются эритематозные папулы и подкожные ходы между пальцами, на запястьях, талии и гениталиях. Диагноз «чесотка» ставится при осмотре и базируется на результатах соскобов. В лечении применяются местные препараты или редко назначают оральное применение ивермектина.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
В последние два десятилетия во всем мире отмечается значительный рост заболеваемости чесоткой. По данным статистики, чесотка в общей структуре заболеваемости чесотка составляет 3.6-12.3 %.
Заражение чесоткой происходит от больного человека здоровому, причем в 50% — при половом контакте. Также возможна передача чесоточного клеща опосредованно (при помощи предметов больного человека, общее пользование постельными принадлежностями, мочалками, детскими игрушками, письменными принадлежностями).
Непрямой путь передачи чесоточного клеща наблюдается очень редко ввиду слабой жизнестойкостью клеща в окружающей среде. Длительность жизни чесоточного клеща при комнатной температуре 22°С и влажности 35% составляет не более 4 дней. При температуре 60°С паразиты гибнут в течении 1 часа, а при кипячении и температуре ниже 0°С – гибнут сразу. Благоприятными средами для обитания чесоточного клеща вне хозяина являются домовая пыль, натуральные ткани и деревянные поверхности. Яйца паразитов более устойчивы к акарицидным средствам
Заражение чесоточным клещом может произойти в душевых, саунах, банях, номерах гостиниц, вагонах поездов при условии нарушения санитарного режима.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Чесотка (scabies) вызывается чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Жизненный цикл клеща состоит из двух периодов: репродуктивный и метаморфический. Репродуктивный цикл клеща имеет следующий вид: яйцо, которое имеет овальную форму, откладывается самкой в чесоточный ход, в котором спустя некоторое время вылупляются личинки. Чесоточный ход может сохраняться около 1,5 месяца и служить источником дальнейшего заражения. Метаморфический период начинается с момента появления личинки, проникающая через ход в кожные покровы и превращающаяся после линьки в протонимфу, а затем в телеонимфу, которая превращается во взрослую особь. Чесоточный клещ имеет черепахообразную форму размером 0,35×0,25 мм.
Самец чесоточного клеща размерами значительно меньше, чем самка. Самка передвигается по кожным покровам с помощью двух передних лапок, на которых находятся присоски. В роговой слой кожи клещ проникает с помощью своих массивных челюстей и концевых шипиков передних пар лапок. Самка питается зернистым слоем эпидермиса, но при этом ходы прокладывает в роговом слое. Кладка яиц происходит в образованных ходах в ряд.
[17], [18], [19], [20], [21]
Экскременты, оставляемые паразитом во внутрикожных ходах, вызывают аллергическую реакцию. При нарушениях в иммунной системе идёт генерализация процесса с развитием норвежской чесотки.
Сторонники иммунологической гипотезы связывают многолетние колебания заболеваемости с иммунобиологическими процессами. Во время эпидемии чесотки происходит гиперсенсибилизация населения, в результате которой создается определенная степень устойчивости к возбудителю, главным образом у молодых лиц. Существует мнение о влиянии половой распущенности на заболеваемость чесоткой, которое возникло на основании установления связи между заболеваемостью чесоткой и заболеваниями, передающимися половым путем
При чесотке отчетливо выражена сезонная динамика заболеваемости. Наибольшее число больных регистрируется осенью и зимой, наименьшее — летом.
Росту заболеваемости чесоткой способствуют и недостатки в работе медицинской службы: ошибки в диагностике, невысокий показатель активного выявления, неполное привлечение к обследованию и лечению источников заражения и лиц, контактировавших с больным.
[22], [23], [24], [25], [26], [27]
Основные симптомы чесотки — интенсивный зуд, усиливающийся обычно ночью, но время не является определяющим фактором.
[28], [29]
Сначала в межпальцевых складках, в местах сгибов локтей и запястий, в подмышечных впадинах, по линии талии или на ягодицах образуются эритематозные папулы. Возможно распространение на любую часть тела, кроме лица у взрослых. Для заболевания характерно наличие мелких, волнистых ходов, чешуйчатых линий от нескольких миллиметров до 1 см длиной. Крошечную, темную папулу — клеща — часто можно рассмотреть на одном из концов.
Признаки классической чесотки могут быть нетипичны. У чернокожих и темнокожих людей чесотка может проявиться гранулематозными узелками. У младенцев возможно поражение ладоней, подошв, лица и головы, а также ушных раковин. У пациентов с пониженным иммунитетом возможно шелушение кожи без сопутствующего зуда (особенно на ладонях и подошвах у взрослых и на коже головы у детей).
Инкубационный период чесотки длится от 8 до 12 дней. Первый и основным симптомом чесотки является зуд кожи, который усиливается в ночное время. На коже наблюдаются парные, зудящие папуловезикулы. Интенсивность кожного зуда увеличивается с увеличением продолжительности болезни, и зависит от количества клеща и индивидуальных особенностей организма (уровень раздражения нервных окончаний клещом при его движении по коже и сенсибилизация к паразиту и его продуктам жизнедеятельности (фекалии, секрет желез яйцевода, секрет, выделяемый при прогрызании хода)).
Распределение чесоточных ходов по коже определяется скоростью восстановления эпидермиса, строением и тепловым режимом кожного покрова. Кожа кистей, запястий и стоп имеет пониженную температуру, максимальную толщину рогового слоя эпидермиса и минимальный волосяной покров. Толстый роговой слой в этих местах дает возможность личинкам чесоточного клеща вылупиться из яиц и не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками кожи. Разгар болезни характеризуется полиморфизмом высыпаний: от фолликулярных высыпаний, которые возникают на месте внедрения паразита до корок и эрозий.
Диагностические критерии чесотки заключаются в наличии чесоточных ходов, папул и везикул. Типичная локализация чесотки – область кистей и локтевых суставов, живот, ягодицы, молочные железы, бедра. Часто встречаются стертые формы чесотки, которые часто диагностируются как аллергодерматозы.
Возможны также другие элементы кожной сыпи при чесотке, такие как эрозии, геморрагические корки, экскориации, эритематозно-инфильтративные пятна. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы и гнойные корки. В 20% случаев наблюдается симптом Арди-Горчакова: точечные гнойные корочки на разгибательной поверхности локтевых суставов.
Можно выделить несколько отдельных форм чесотки: узелковая (постскабиозная лимфоплазия кожи), чесотка у детей, норвежская чесотка, псевдочесотка.
Особенности чесотки у детей первых месяцев жизни заключаются в обширности поражения паразитом: расчесы и покрытые кровянистыми корочками волдыри располагаются на коже спины, ягодицах и лица. Часто осложняется пиодермией и сепсисом вплоть до смертельных случаев. У школьников чесотка часто маскируется под симптомы детской почесухи, экземы и пиодермии.
Диагноз чесотки ставится на основании типичных симптомов, эпидемиологических данных, результатов лабораторных анализов.
[30], [31], [32]
Чесотка без ходов представляет собой начинающиеся формы заболевания или встречается у людей, которые соблюдают правила гигиены тела. Предполагают, что отсутствие чесоточных ходов возможно на ранней стадии заболевания у лиц, контактировавших с больными чесоткой и объясняется заражением личинками. При этом имеются другие, характерные для чесотки симптомы: зуд, усиливающийся в вечернее время, папулы и везикулы в местах типичной локализации.
В последние годы участились случаи атипичных, cтертых форм чесотки — так называемая чесотка «чистоплотных» людей, при которой наблюдаются единичные высыпания в виде папул и везикул на туловище и сгибательных поверхностях конечностей, отсутствуют чесоточные ходы.
К атипичным формам также относится норвежская (кустозная) чесотка, впервые описанная 100 лет тому назад норвежским ученым Даниельсоном, который наблюдал ее у больных лепрой. Встречается при пониженной реактивности организма. Характеризуется незначительной инфильтрацией кожи с наслоеиием массивных грязно-серого цвета корок толщиной до 3 см. В некоторых случаях они принимают вид кожного рога. У части больных корковые наслоения захватывают значительные участки кожного покрова, напоминая сплошной роговой панцирь.
Нередко норвежская чесотка сопровождается повышением у больного температуры тела, которая держится в течение всего заболевания.
[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Чесотка нераспознанная (инкогнито) развивается на фоне местного применения кортикостероидных препаратов. Стероиды уменьшают воспалительные явления и подавляют зуд, создавая при этом благоприятные условия для размножения клещей, в результате чего образуется большое количество ходов и повышается контагиозность заболевания. Чесотка теряет свои специфические симптомы, принимает папуло-сквамозный, папуло-везикулезный, а иногда даже кератозный характер и становится резистентной, как ни парадоксально, по отношению к кортикостероидам.
Узелковая чесотка (постскабиозная лимфоплазия) возникает после полноценного лечения заболевания и представлена в виде зудящих узелков. Предполагают, что гранулематозная реакция кожи может возникать в результате внедрения чесоточного клеща, вследствие раздражения кожи при расчесывании или всасывания продуктов распада экскрементов. Имеются сообщения об иммуноаллергическом генезе узелковой чесотки, в пользу чего свидетельствуют гистологические данные.
Клинически заболевание выражается появлением округлых, плотных узелков размером до фасоли, синюшно-розового или буровато-красного цвета с гладкой поверхностью. Локализация элементов преимущественно на закрытых частях тела. Течение доброкачественное, но длительное (от нескольких месяцев до нескольких лет). Возможен спонтанный регресс узелковых элементов и их повторное появление на тех же самых местах.
Обычная местная и противочесоточная терапия неэффективны. Рекомендуется применение внутрь антигистаминных препаратов, пресоцила, наружно — стероидные мази под окклюзионную повязку. При длительно персистирующих узелках применяют жидкий азот, диатермокоагуляцию, лазеротерапию, пиявки.
Псевдочесотка — это зудящий дерматоз, возникающий при заражении чесоточными клещами животных. Наиболее частым источником заражения человека являются чесоточные клещи собак, реже — других животных: свиней, лошадей, кроликов, овец, коз, лисиц.
Инкубационный период псевдочесотки очень короткий и составляет несколько часов. Больных беспокоит сильный зуд. Клещи не проникают в эпидермис и не образуют ходов. Высыпания асимметричные, локализуются на участках соприкосновения с больным животным. Сыпь представлена в виде уртикарных и пруригоподобных папул, папуловезикул, волдырей с резко выраженным воспалительным компонентом. От человека к человеку заболевание не передаётся, поэтому контактных лиц не следует лечить. Лабораторная диагностика затруднена: выявляются только самки, а неполовозрелые стадии отсутствуют.
Норвежская чесотка — заболевание, впервые описанное при обследовании больных лепрой в Норвегии. Возбудителем норвежской чесотки является обычный чесоточный клещ. Норвежская чесотка характеризуется следующими особенностями:
- редкая регистрация заболевания;
- особый контингент больных: болезнь Дауна, сенильная деменция, инфантилизм, астения, иммунодефицитные состояния;
- трудность в постановке диагноза: часто проходит несколько месяцев и даже лет с момента появления поражений и до установления диагноза; это объясняется тем, что зуд в течении болезни часто отсутствует, а поражения затрагивают лицо, волосистую часть головы, ногти в виде корок и гиперкератоза, напоминая другие заболевания — псориаз, болезнь Дарье, питириаз, гистиоцитоз;
- плохо изучен патогенез; основная роль отводится иммунодефицитному состоянию; имеется гипотеза о генетической предрасположенности организма к развитию гиперкератозных поражений в связи с уменьшением потребления витамина А.
Основные клинические симптомы чесотки этой формы: массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы, чешуйки, корочки) и эритродермия. Излюбленная локализация корок — верхние и нижние конечности (локти, колени, ладони, подошвы), ягодицы, лицо, уши, волосистая часть головы. Поверхность корок шероховатая, покрыта трещинами или бородавчатыми разрастаниями, которые напоминают рупии. Ногти серо-жёлтого цвета с бугристой поверхностью, легко крошатся, край изъеден. Выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Иногда норвежская чесотка сопровождается повышением температуры тела, которая держится в течение всего заболевания. Заболевание характеризуется высокой контагиозностью в связи с большим количеством клещей: до 200 на 1 см 2 кожи больного.
Наиболее распространенными осложнениями чесотки являются пиодермия и дерматит, реже наблюдаются экзема и крапивница. Крайне редко наблюдается поражение ногтевых пластинок у больных чесоткой, преимущественно у детей грудного возраста.
[40], [41], [42], [43], [44], [45]
Диагноз устанавливается при физикальном осмотре и подтверждается наличием клещей, яиц или экскрементов при микроскопическом исследовании. Для взятия соскоба на поврежденную кожу наносится глицерин или минеральное масло (чтобы предотвратить дисперсию клещей и материала), которые затем соскабливаются скальпелем. Материал помещают на предметное стекло и закрывают покровным стеклом.
Метод специфической лабораторной диагностики чесотки — микроскопическое исследование клеща, изъятого с помощью иглы с конца чесоточного хода. Также возможно проведение щелочного препарирования: кожу обрабатывают 10% раствором щёлочи с последующим исследованием соскоба мацерированного эпидермиса.
Диагностика чесотки включает исследование материала (из пузырьков после соскабливания острой ложечкой) на наличие чесоточного клеща. При микроскопии обнаруживаются клещи, их яйца и экскременты. Только в 30 % случаев удается найти клеща или яйца, поэтому диагноз чаще ставится на основании жалоб больного и клинической картины.
Известны несколько методов лабораторное диагностики чесотки. Самым старым из них является метод извлечения клеща иглой. Однако сейчас чаще употребляют метод соскоба папулы или везикулы острой ложечкой. В 1984-J9S5 гг. была разработана и внедрена в практику новая методика экспресс-диагностики чесотки с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Метод основан на способности молочной кислоты быстро просветлять эпидермис и клещей в препарате.
Эта кислота не кристаллизуется, не раздражает кожу и хорошо разрыхляет роговой слой эпидермиса перед соскобом, препятствует рассыпанию материала во время соскоба и развитию пиогенных осложнений. Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (ход, папулу, везикулу, коечку идр.). Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярной крови. Материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Существует также метод тонких срезов пораженного участка рогового слоя эпидермиса и метод послойного соскоба, где вместо раствора 40% молочной кислоты применяют смесь равных объемов 20% NaOH с глицерином.
Осложнения могут маскировать клинические проявления чесотки, приводя к ошибкам в диагностике. Чаще встречаются дерматит (простой или аллергический), пиодермия, реже — микробная экзема и узелковая лимфоплазия.
[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]
Диагноз чесотки устанавливается на основании:
- клинических данных (вечерне-ночной зуд, характерные высыпания в типичных местах);
- эпидемиологических сведений (осмотр контактных лиц и обнаружение у них клинических признаков чесотки, сведения о пребывании больного в эпидочаге и пр.);
- лабораторной диагностики (обнаружение клеща и его яиц в соскобах элементов сыпи).
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями, сопровождающимися зудом, — узелковой почесухой, микробной экземой, при которых зуд беспокоит в течение дня, а не в вечернее и ночное время, как при чесотке.
Установлению правильного диагноза способствует выявление в местах типичного расположения чесоточных ходов, папуло-везикул, в которых можно обнаружить возбудителя болезни — чесоточного зудня.
[61], [62], [63], [64], [65], [66]
Больные госпитализируются по эпидемиологичеким показаниям. Специального режима и диеты не требуется.
Лечение чесотки заключается в применении средств, которые губительно действуют на паразитирующих в роговом слое чесоточных клещей и их личинки, не вызывая нежелательного воздействия (общетоксического, местного раздражения кожи — простого или аллергического).
Известны многочисленные препараты, которые с этой целью применялись и применяются в настоящее время (сера и содержащие серу соединения, бензилбензоат, синтетические пиретроиды и др.). Независимо от выбранного препарата и методики его применения, для успешного лечения больной чесоткой должен соблюдать ряд общих правил:
- обрабатывать противочесоточным препаратом весь кожный покров (за исключением кожи головы), а не только пораженные участки;
- проводить лечение в вечернее время, что связано с активностью возбудителя ночью;
- строго соблюдать рекомендованную врачом методику лечения;
- мыться непосредственно перед началом лечения и после его завершения;
- проводить смену нательного и постельного белья до лечения и после его окончания.
В последние годы в связи с высокой эффективностью и малой токсичностью широкое распространение получил бензилбензоат (бензиловый эфир бензойной кислоты). Этот препарат изготавливают в форме официнальной эмульсионной мази (20% мазь в тубе, 30 г), которую последовательно втирают в кожу по 10 мин с 10-минутным перерывом. У детей применяют 10% мазь.
После каждой обработки больной меняет нательное и постельное белье, грязное белье после стирки подвергают термообработке. Втирание повторяют на 2-й день (или на 4-й день). Это обосновывают тем, что вылупившие в течение двух суток из яиц личинки чесоточного зудня более доступны воздействию противочесоточной терапии. Через 3 дня после окончания лечения пациенту рекомендуют мытье и повторную смену белья. Необходимо обеззаразить верхнюю одежду и обивку мягкой мебели.
Из препаратов, содержащих серу, чаще употребляют серную мазь (20%, для детей 6-10%) и метод М. П. Демьяновича (включает последовательную обработку всей кожи 60% раствором тиосульфата натрия — 200 мл и 6% раствором соляной кислоты — 200 мл ).
Высокоэффективны и безопасны такие современные средства леченя чесотки, как Spregal (аэрозоль эсдепаллетрина в сочетании с бутоксидом пиперонила в баллоне; «SCAT», Франция) и линдан. Вечером без предварительного мытья пациент опрыскивает всю кожу (кроме головы и лица) аэрозолем Спрегаль с расстояния 20-30 см от поверхности, не оставляя ни одного участка тела необработанным. Через 12 ч необходимо тщательно вымыться мылом. Обычно однократного применения препарата достаточно. При значительной длительности заболевания кожные покровы обрабатывают дважды (по одному разу в сутки). Нежелательные эффекты (пощипывание кожи и раздражение гортани) наблюдаются редко. Одного баллона достаточно для обработки 2-3 пациентов. Возможно лечение Спрегалем детей.
Линдан является хлорорганическим инсектицидом (гамма-гeксахлорциклогексан). Обладает высокой эффективностью, лишен цвета и запаха. 1% крем (эмульсию) втирают вечером три дня подряд во всю кожу от шеи до кончиков пальцев стоп. Перед лечением и ежедневно через 12-24 ч после обработки нужно принимать теплый душ или ванну. Беременным женщинам и детям лечение линданом не рекомендуется.
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Идеальное противочесоточное средство должно:
- оказывать одинаково эффективное воздействие на клещей и их личинки;
- обладать минимальным сенсибилизирующим и раздражающим побочным воздействием даже в случае регулярного применения;
- быстро выводиться из организма в случае проникновения внутрь через кожные покровы, т. е. общая токсичность противочесоточного средства должна быть ничтожно мала;
- быть простым в применении и способ его применения должен быть четко указан;
- быть достаточно приятным с косметической точки зрения: не иметь запаха, не пачкать одежду.
Для лечения чесотки предлагались различные препараты: серная мазь, мазь Вилькинсона, мазь Хельмериха; жидкости Флемингса, Мура, Элерса; паста Милиана; растворы креолина, лизола; чистый деготь, этиленгликоль, бензойный эфир и др. Издавна использовали также нелекарственные средства, например, керосин, бензин, мазут, автол, сырую нефть, зольный щелок. Начиная с 1938 года открылась новая эра в лечении чесотки благодаря последовательным открытиям таких препаратов, как бензилбензоат (1936), Д. Д. Т. (1946), кротамитон (1949), линдан (1959), спрегаль (1984). Однако в настоящее время не выработан единый подход к терапевтическим методам лечения чесотки. Необходимо также отметить, что в большинстве продаваемых лекарств дозировка препаратов значительно превосходит терапевтические потребности. В то же время необходимо соблюдать некоторые общие правила при лечении больных чесоткой:
- обрабатывать следует всю поверхность тела, а не только пораженные участки; препарат должен наноситься тонким однородным слоем; особое внимание следует уделить обработке рук, ног, межпальцевых промежутков, подмышек, мошонки и промежности;
- избегать попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки;
- дозировка должна быть не слишком большой; одновременно с противочесоточными препаратами не следует применять другие местные средства;
- в случае запущенной чесотки с осложнениями следует вначале обработать кожные поражения; для лечения вторичной инфекции применяются антисептики и методы общей терапии, для лечения дерматитов и экзем — смягчающие препараты местного действия;
- в случае норвежской чесотки необходимо при помощи кератолитических средств предварительно очистить участки кожи, покрытые коркой, и немедленно изолировать больного. Препараты, содержащие серу, уже очень давно применяются для лечения чесотки (мазь Хельмериха, паста Милиана, серная мазь). Серная мазь используется наиболее часто (33 % — для взрослых и 10-15 % — для детей). Перед началом лечения больной моется теплой водой с мылом. Мазь втирают в весь кожный покров ежедневно в течение 5-7 дней. Через 6-8 дней больной моется с мылом и меняет нательное и постельное белье. Для детей рекомендуется применение 15 % серной мази в 1-й и 4-й день курса терапии. Недостатки применения серной мази: длительность лечения, неприятный запах, частое развитие дерматитов, загрязнение белья.
Метод Демьяновича основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Лечение заключается в последовательном втирании в кожу 60 % раствора гипосульфита натрия (раствор № 1) и 6 % раствора соляной кислоты (раствор № 2). Для лечения детей используют более низкие концентрации — 40 % и 4 % соответственно. Раствор гипосульфита перед употреблением слегка подогревают и втирают в кожу в определенной последовательности: начинают с кожи обеих кистей, затем втирают в левую и правую верхние конечности, потом — в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодичная область, половые органы) и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Втирание в каждую область длится 2 мин, вся процедура должна занимать не менее 10 мин. При подсыхании в течение 10 мин на коже появляется масса кристалликов гипосульфита. После 10-минутного перерыва приступают к втиранию 6 % соляной кислоты, которое осуществляется в том же порядке по одной минуте на каждую область 3 раза с перерывами по 5 мин для обсыхания. По окончании втирания и после обсыхания кожи больной надевает чистое белье и не моется в течение 3 дней, но в кисти рук растворы повторно втираются после каждого мытья. Через 3 дня больной моется горячей водой и вновь меняет бельё. Недостатки метода: трудоёмкость, часто отмечаются рецидивы, необходимы повторные циклы лечения.
Метод Богдановича основан на применении полисульфидного линимента (10% концентрация для взрослых и 5 % — для детей). Действующим началом линимента является полисульфид натрия, для приготовления которого берут 600 мл воды, добавляют 200 г едкого натра (квалификация «чистый») и сразу же 200 г порошкообразной серы («серный цвет», квалификация «чистый») и помешивают стеклянной палочкой. Соотношение ингредиентов 3:1:1 (вода: NaOH: сера), содержание полисульфида в растворе — 27 %. Раствор полисульфида годен к употреблению до 1 года при хранении в плотно закрытой посуде. Основой линимента является мыльный гель, для приготовления которого берут 50 г измельченного мыла (желательно «Детское»), подогревают в 1 л воды до полного растворения, затем охлаждают в открытой посуде при комнатной температуре. Линимент необходимой концентрации готовят следующим образом: к 100 мл 5 % мыльного геля добавляют 10 мл (для 10 %) или 5 мл (для 5 %) раствора полисульфида натрия и 2 мл подсолнечного масла. Методика лечения: линимент втирают в течение 10-15 минут во всю поверхность кожи. Повторное втирание проводят на 2-й и 4-й день. Кисти дополнительно обрабатываются после каждого мытья рук. Купание перед первым и третьим втиранием (1-й и 4-й день) и через 2 дня после последнего третьего втирания, т. е. на шестой день. Смена белья после первого втирания и через 2 дня после последнего втирания (на 6-й день). При распространенных и осложненных формах заболевания рекомендуется втирать препарат ежедневно (один раз в день) в течение 4-5 дней. Недостатки метода: неприятный запах сероводорода, иногда развиваются дерматиты.
[67], [68], [69]
Бензилбензоат применяется в виде 20 % водно-мыльной суспензии, детям до 3 лет — 10 % суспензии. Суспензией обрабатывают весь кожный покров (кроме головы), а у детей до 3 лет — и кожу лица. Втирание должно проводиться в определенной последовательности: начинают с одновременного втирания в кожу обеих кистей, затем в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища и, наконец, в кожу нижних конечностей. Предложена модификация методики лечения больных бензилбензоатом: 20 % водно-мыльная эмульсия втирается однократно только в 1-й и 4-й день курса лечения. Смена нательного и постельного белья проводится дважды: после первого и второго втирания препарата. Больной не моется в течение последующих 3 дней, но в кисти рук препарат втирается повторно после каждого мытья. Через 3 дня больной моется горячей водой и вновь меняет белье. У грудных детей вместо втирания проводят смачивание кожной поверхности указанными растворами, повторяя курс лечение через 3-4 дня. Недостатки препарата: развитие дерматита, воздействие на центральную нервную систему, отмечены случаи острой интоксикации.
[70], [71], [72], [73], [74]
Линдан — препарат применяется в виде 1 % крема, лосьона, шампуня, порошка, мази. Линдан или гаммабензолгексахлоран — это хлорорганический инсектицид, представляющий собой изомер гексахлорциклогексана. Препарат наносят на 6-24 часа, затем смывают. Необходимо строго соблюдать следующие правила: не рекомендуется применять линдан для лечения младенцев, детей и беременных женщин; препарат следует наносить в один прием на холодную сухую кожу; концентрация препарата должна быть ниже 1 %. Недостатки препарата: контактная экзема; при попадании внутрь организма токсичен для нервной системы и крови; проникает через кожные покровы новорожденного; местная и общая реакция, связанная с присутствием анестетика.
Кротамитон — крем, содержащий 10 % 11-этил-0-кротонилтолудина, эффективен как противочесоточный и противозудный препарат, не вызывающий побочных реакций. С успехом применяется при лечении новорожденных и детей. Кротамитон наносят после мытья дважды с интервалом 24 часа или четырехкратно через 12 часов в течение 2-х суток.
[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]
Препарат на основе тиабендазола вначале с успехом применялся для приема внутрь в дозе 25 мг/кг веса в день в течение 10 дней. Однако в связи с неблагоприятным воздействием на пищеварительный тракт в настоящее время его применение ограничено. Последующие исследования были связаны с наружным примением тиабендазола в виде 5 % крема 2 раза в день в течение 5 дней, а также в виде 10 % суспензии 2 раза в день в течение 5 дней. Не отмечено никаких побочных клинических или биологических эффектов.
Эсдепаллетрин — этот синтетический пиретрин используется в качестве действующего начала аэрозольного средства «Спрегаль». Препаратом обрабатывают весь кожный покров, за исключением лица и волосистой части головы, распыляя его сверху вниз вдоль туловища, затем покрывая руки и ноги. По истечении 12 часов рекомендуется тщательное мытье с мылом. Обычно достаточно одного цикла обработки. Зуд и другие симптомы могут наблюдаться в течение 7-8 дней. Если по истечении этого срока симптомы сохраняются, проводят повторное лечение.
[84]
Аэрозольное средство «Спрегаль» может использоваться для лечения чесотки у беременных, кормящих женщин, новорожденных.
Перметрин применяется в виде 5 % мази (или крема). Методика лечения: мазь тщательно втирается в кожу всего тела от головы к стопам. Через 8-14 часов принимается душ. Как правило, эффективно однократное применение препарата.
Ивермектин применяется перорально однократно в дозе 20 мкг/кг веса пациента. Ивермектин (ivermectin) эффективен и безопасен. Препарат применяется также местно один раз в день, однако в 50 % случаев требуется повторное лечение спустя 5 дней.
Диэтилкарбамазин используется для лечения чесотки только перорально. Препарат назначают по 100 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Недостаток препарата: невысокая клиническая эффективность (50 %).
[85], [86], [87]
Наносить на все тело, смыть через 8-14 ч
Препарат 1-й линии, может вызвать чувство жжения и зуд
Наносится на все тело, взрослым смыть через 8-12 ч, детям — через 6 ч
Не назначается детям младше 2 лет, беременным и женщинам в период лактации, при обширном дерматите, при нарушении кожных покровов из-за возможной нейротоксичности. Повторное нанесение через неделю
200 мг/кг перорально, повторить через 7-10 дней
Назначается как дополнительное средство к перметрину. Используется при эпидемиях. Следует быть осторожным при назначении пожилым пациентам с заболеваниями печени, почек и сердца. Может вызвать тахикардию. Не рекомендуется назначать женщинам во время беременности и в период лактации. Безопасность применения детьми весом ниже 15 кг или младше 5 лет не доказана
Кротамитон 10%, крем или лосьон
Наносится после купания на все тело, второй раз через 24 ч, смыть через 48 ч
Наносится на все тело перед сном в течение 3 дней
Очень эффективно и безопасно
Наносится на сухие волосы и кожу головы, смывается через 8-12 ч
Необходимо повторное применение при обнаружении живых гнид. Неприятный запах
Наносится на вымытые влажные волосы за ушами и в шейной области, смыть через 10 мин
Необходимо повторное применение через 7 дней при обнаружении живых гнид
Линдан 1 % шампунь или лосьон
Полоскать в течение 4- 5 мин, прочесать расческой с частыми зубьями или нанести лосьон и смыть через 12ч
Необходимо повторить через неделю. Токсичность обычно не наблюдается, но не следует применять беременным и в период лактации, детям младше 2 лет. Не применять при поражении ресниц
Дозировка такая же, как при чесотке
Эффективно при устойчивом течении
Местное лечение не используется, так как вши обнаруживаются на одежде. Лечение направлено на снятие зуда и устранение вторичной инфекции
Линдан1 % (60 мл), шампунь/лосьон
Такие же, как при лечении головных вшей
Пиретрин с пиперонилом бутоксидом (60 мл), шампунь
Наносится на сухие волосы и кожу на 10 мин, затем смывается, повторить через 7-10 дней
Не следует наносить больше 2 раз в течение 24 ч
Такие же, как при лечении головных вшей
Необходимо повторение через 10 дней
Флюоресциновые капли 10- 20%
Наносится 3-4 раза в день в течение 8-10 дней
Обеспечивает немедленный педикулицидный эффект
Диспансеризацию не проводят.
[88], [89], [90], [91], [92], [93]
Профилактика чесотки основана на особенностях эпидемиологии этого заболевания и включает следующие мероприятия:
- обязательное стационарное или амбулаторное лечение больных;
- установление источника заболевания;
- осмотр всех лиц, с которыми больной имел бытовой или половой контакт;
- контроль излеченности чесотки осуществляется в течение 2 недель: больных и контактных лиц осматривают дважды — при первичном обращении и через 2 недели;
- проведение текущей и заключительной дезинфекции очага инфекции, одежды и постельных принадлежностей больного.
Обеззараживание постельных принадлежностей, полотенец, нательного белья производят в 1-2 % растворе соды или любом стиральном порошке в течение 5-10 мин с момента закипания. Верхнюю одежду (платья, костюмы, брюки, джемперы, свитера) проглаживают с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей (шубы, пальто, плащи, вещи из кожи и замши) может быть обеззаражена путем проветривания на открытом воздухе в течение 5 дней. Одежда и постельные принадлежности, которые нельзя стирать при температуре выше 55°С, могут быть продезинфицированы противочесоточным препаратом — аэрозолью A-PAR. В комнате больного ежедневно проводят влажную уборку помещения 1-2 % мыльно-содовым раствором, включая мытье пола, протирание предметов обстановки. Матрацы и одеяла обеззараживают в сухожаровой камере при температуре +100°С в течение 1 часа. В зимнее время года при минусовой температуре эти вещи выдерживают 3-4 часа на открытом воздухе. Заключительная дезинфекция проводится работником дезотделения СЭС после госпитализации больного, после окончания амбулаторного лечения, а в детских коллективах дважды: после выявления больного в группе и по окончании лечения в изоляторе.
Чесотка — распространённая болезнь. Вызывается очень маленьким, видимым только через лупу клещом, который паразитирует в коже и вызывает нестерпимый зуд. Клещ может передаваться при контакте с больным, во время полового акта, при пользовании предметами обихода и одеждой больного, при проезде в общественном транспорте, в местах скопления людей (рынки, зрелищные мероприятия). При появлении зуда кожи, зудящих высыпаний необходимо обратиться к врачу-инфекционисту или дерматовенерологу, которые при наличии чесотки назначают эффективное лечение.
[94], [95], [96], [97], [98]
источник