Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему: Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика ветряной оспы и краснухи в воинских коллективах
Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика ветряной оспы и краснухи в воинских коллективах
Дубоделов Дмитрий Васильевич
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ И КРАСНУХИ В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова» Российской академии медицинских наук
доктор медицинских наук, профессор Кузин Станислав Николаевич
Семененко Татьяна Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии ФБГУ «НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России
Глиненко Виктор Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по г.Москве
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « 5 » апреля 2013 года в « 11 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.130.02 в ФБГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи» Министерства здравоохранения России (г.Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 18).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России
Автореферат разослан « 28 » февраля 2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Русакова Екатерина Владимировна
Инфекционные заболевания в воинских коллективах — актуальная проблема, обусловленная высоким уровнем заболеваемости военнослужащих и, при развитии вспышек, одномоментным исключением из повседневной деятельности значительного количества больных и контактных в эпидемическом очаге, что может ограничивать возможности воинской части при выполнении служебно-боевых задач (В.Д.Беляков, 1985; П.И.Мельниченко с соавт., 2001, П.И.Огарков с соавт., 2002; Ю.В.Лобзин 2003, В.В.Рыбин 2011). К числу наиболее актуальных инфекционных заболеваний, которые в условиях воинских коллективов могут вызывать вспышки с вовлечением большого количества военнослужащих, следует отнести ветряную оспу и краснуху.
Хорошо известно, что эти заболевания могут вызывать ряд осложнений, к числу которых относятся присоединение вторичных инфекций на фоне снижения общей резистентности организма, пневмонии, поражения соединительной ткани (артриты), полиорганная недостаточность, демиелинизирующая радикулопатия, которые могут приводить к летальным исходам (А.М.Апап, 1996; и.Нетт§ег е! а1., 2006; А.Н.МоЬзеп ег а1., 2003; Е.СЫпег ег а. 2010). Краснуха и ветряная оспа у взрослых, как правило, протекают более тяжело и чаще сопровождаются осложнениями. Усугубляет ситуацию способность вируса ветряной оспы к персистенции в организме после перенесенной острой первичной инфекции, что в последующем с высокой частотой приводит к его реактивации и развитию опоясывающего герпеса, а также многих других патологических процессов, ассоциированных с этим вирусом (\V.Liedtke е1 а1., 1993; Ю-СоИте е1 а1., 2000; К.Нийег ег а1„ 2006).
Краснуха и ветряная оспа — острые инфекционные заболевания с аэрозольным (воздушно-капельным) механизмом передачи,
высококонтагиозные, с абсолютной восприимчивостью, получающие наибольшее распространение в организованных коллективах, главным образом, детских. В России эпидемиологическая ситуация в отношении этих заболеваний существенно различается. Уровень заболеваемости краснухой в России до 2007 года оставался весьма высоким (93,1 на 100000 населения), и лишь в последние годы его удалось минимизировать (0,24 на 100000 населения в 2011 году), что обусловлено успешной реализацией программы вакцинопрофилактики (И.Н.Лыткина с соавт., 2011). В настоящее время в России зарегистрированы и широко используются следующие вакцины против краснухи: Рудивакс (Авентис Пастер, Франция), ММЛ II (Мерк Шарп и Доум, США), Приорикс (Глаксо СмитКляйн, Великобритания), вакцина против краснухи живая культуральная атгенуированная (Микроген, Россия).
На фоне очевидных успехов в борьбе с краснухой в масштабах страны известны случаи групповых заболеваний военнослужащих, получившие широкий общественный резонанс.
Ветряная оспа по уровню заболеваемости в России, в отличие от краснухи, на первом месте среди инфекционных заболеваний. Уровень заболеваемости ветряной оспой в 2010 и 2011 годы достиг 475,5 и 554,8 на
100000 населения соответственно. В настоящее время вакцинопрофилактика ветряной оспы не включена в «Национальный календарь профилактических прививок», что обусловливает высокий уровень заболеваемости населения России. Сегодня в России зарегистрированы две вакцины против ветряной оспы: «Окавакс» (Biken Institute, Япония) и Варилрикс (Глаксо СмитКляйн, Великобритания). Отсутствие отечественной вакцины существенно осложняет эффективную борьбу с этим заболеванием, при том, что во многих странах существует положительный опыт вакцинопрофилактики ветряной оспы (S.W.Roush et al., 2007; M. Marin et al., 2007, 2008; D.E. Michalik et al., 2008; J.F. Seward et al., 2008; M. Takahashi et al., 2008). Существующий в России опыт применения вакцин против ветряной оспы невелик. Н.В.Бахарева с соавт. (2012) сообщили об эффективном использовании вакцины при купировании вспышки в детском организованном коллективе. Ряд авторов отметили высокую эпидемиологическую эффективность массовой вакцинопрофилактики ветряной оспы в масштабах одного субъекта РФ (Т.А.Дружинина 2011;
A.В.Анкудинова с соавт., 2012).
Об актуальности ветряной оспы для воинских коллективов сообщили
B.Г.Акимкин с соавт. (2010), констатировавшие значительный рост показателей заболеваемости ветряной оспой военнослужащих по призыву Вооруженных Сил РФ в последние годы. Авторы исследования показали, что, как правило, ветряная оспа в воинских коллективах вызывает групповые заболевания с вовлечением большого количества военнослужащих, приводя к значительным трудопотерям. В этом же исследовании авторы показали, что вакцинация с целью-купирования вспышки в воинском коллективе является эффективным противоэпидемическим мероприятием.
— Недостаток информации об эпидемиологических аспектах ветряной оспы и краснухи во внутренних войсках МВД России, возможностях их специфической профилактики обусловливает необходимость проведения комплекса исследований по этой проблеме.
Цель и задачи исследования.
Цель работы — оценка эпидемиологической ситуации в отношении краснухи и -ветряной оспы за период с 2006 по 2011 годы, а также совершенствование специфической профилактики этих заболеваний во внутренних войсках МВД России.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих внутренних войск МВД России, определить их удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости и трудопотери, связанные с этими заболеваниями.
2. Определить удельный вес военнослужащих по призыву, у которых отсутствуют антитела к VZV и вирусу краснухи.
3. Оценить эффективность вакцинации с целью купирования вспышек краснухи и ветряной оспы.
4. Изучить эффективность превентивной вакцинопрофилактики ветряной
Получены новые данные об интенсивности эпидемических процессов ветряной оспы и краснухи среди военнослужащих внутренних войск МВД России, основанные на анализе многолетней (за период с 2006 по 2011 годы) заболеваемости:
— эпидемиологическую ситуацию в отношении ветряной оспы следует расценивать как напряженную и ухудшающуюся, о чем свидетельствуют высокий уровень заболеваемости военнослужащих по призыву (средний многолетний показатель 22,3%о) и тенденция к выраженному росту с темпом ежегодного прироста +20,5%.
— в отношении краснухи также имеет место эпидемиологическое неблагополучие — уровень заболеваемости военнослужащих по призыву составлял от 2,2%о до 8,6%о, многократно превышая среднероссийские показатели. Вместе с тем, зарегистрировано выраженное снижение заболеваемости с темпом ежегодного снижения -8,7%.
Впервые применена тактика превентивной профилактики ветряной оспы с помощью однократного введения вакцины Окавакс военнослужащим по призыву и показана ее высокая эпидемиологическая эффективность, составившая 86%. Показатель заболеваемости ветряной оспой в группе вакцинированных в 7,2 раза ниже, чем в группе сравнения. Показано, что зарегистрированные случаи ветряной оспы после однократного введения вакцины протекали в легкой форме и не требовали лечения.
Положения, выносимые на защиту.
Ветряная оспа и краснуха являются актуальными инфекционными заболеваниями для медицинской службы внутренних войск МВД России, что определяется высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву (средний многолетний уровень заболеваемости ветряной оспой — 22,3%о, краснухой — 5,5%о) и значительными трудопотерями, составляющими для ветряной оспы 2,1%, а для краснухи 0,6% от общего числа трудопотерь.
Существующий в настоящее время среди военнослужащих по призыву высокий удельный вес восприимчивых к ветряной оспе и краснухе лиц (33,0% и 8,6% соответственно) обеспечивает высокий уровень вспышечной заболеваемости этими инфекциями.
Превентивная тактика вакцинопрофилактики ветряной оспы с однократным введением вакцины Окавакс в первые 72 часа после прибытия в воинский коллектив позволяет предотвратить развитие вспышки, при том, что в единичных случаях, возможно развитие заболевания у иммунизированных военнослужащих.
Установлено, что в настоящее время удельный вес восприимчивых к вирусам краснухи и ветряной оспы военнослужащих по призыву, составляющий 8,6% (+10% от числа военнослужащих, ранее переболевших
краснухой) и 33,0% соответственно, является условием для развития вспышек этих заболеваний во внутренних войсках МВД России.
Показано, что трудопотери, обусловленные ветряной оспой и краснухой, эквивалентны исключению из служебно-боевой деятельности 46 военнослужащих в год.
Обоснована целесообразность внедрения в практику медицинской службы внутренних войск МВД России тактики превентивной вакцинопрофилактики ветряной оспы.
Внедрение полученных результатов.
Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах:
— методическом обзоре «Состояние медицинского обеспечения внутренних войск МВД России в 2010 году и задачах на 2011 год», № 4/25 -3898 от 11.04.2011 г.;
— распоряжениях по вопросам организации противоэпидемических мероприятий в отношении краснухи и ветряной оспы во внутренних войсках МВД России: №4/25 — 15870 от 1 ноября 2011 г.; №4/25 — 17048, 17124 от 25 ноября 2011 г.; №4/25 — 1151 от 31 января 2012 г.; №4/25 — 1470 от 6 февраля 2012 г.; №4/25 — 2038 от 17 февраля 2012 г.
Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры эпидемиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Материалы диссертации доложены и обсуждены на II, III и IV Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2010, 2011 и 2012); X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2012), Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (Санкт-Петербург, 2012).
Апробация диссертации состоялась 7 июня 2012 года (протокол №3) на заседании научной конференции отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова» Российской академии медицинских наук.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе, 2 в журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 152 работ отечественных и зарубежных
авторов. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы и 7 рисунков.
Материалы и методы исследования.
С целью определения удельного веса лиц с отсутствием антител к вирусу краснухи обследованы 233 военнослужащих внутренних войск МВД России. Обследование выполнено в два этапа — в декабре 2010 (N=142) и декабре 2011 года (N=91). Обследуемый контингент составляли военнослужащие в возрасте от 18 до 27 лет (средний возраст — 20 лет), призванные на военную службу по призыву из Центрального, Приволжского и Уральского федеральных округов. Исследования выполняли методом ИФА с помощью тест-системы «Векто-Рубелла — IgG» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).
В 2011 году проведены исследования по определению антител класса IgG к вирусу ветряной оспы в сыворотке крови 436 военнослужащих в возрасте от 18 до 27 лет военнослужащих, поступающих на комплектование внутренних войск МВД России. Для этой цели использованы иммуноферментные тест-системы «BeKToVZV — IgG» производства ЗАО «Вектор-Бест» и «Anti-VZV ELISA (IgG) производства «Euroimmun», Германия. Забор крови выполнен в течение первых трех суток по прибытию личного состава в воинскую часть.
Ретроспективный анализ заболеваемости краснухой и ветряной оспой проводили, используя данные действующих во внутренних войсках форм статистической отчетности, с расчетом показателя инцидентности на тысячу военнослужащих, раздельно для военнослужащих по призыву и по контракту.
Военнослужащие по призыву — мужчины в возрасте 18-27 лет, призванные на военную службу. Условия их жизни и быта создают предпосылки к активной передаче возбудителей заболеваний при возникновении инфекционного очага в воинском коллективе. Военнослужащие по контакту — граждане, проходящие военную службу на добровольной основе, их средний возраст 35-40 лет, в связи с чем, доля восприимчивых «лиц к возбудителям «детских инфекций» среди них ниже, чем среди военнослужащих по призыву.
Динамику заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих по призыву анализировали в период с 2006 по 2011 годы с расчетом многолетней тенденции методом наименьших квадратов. Выраженность тенденции (рост/снижение) оценивали по критериям, предложенным В.Д.Беляковым с соавт. (1981).
При изучении внутригодовой динамики заболеваемости краснухой и ветряной оспой применен метод сезонной декомпозиции. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерных программ Epi Info 7 и Statistica 8,0.
С целью проведения превентивной вакцинопрофилактики ветряной оспы была выбрана воинская часть внутренних войск МВД России, в которой к началу прибытия военнослужащих нового пополнения зарегистрирован эпидемический очаг. Для иммунизации военнослужащих использовали вакцину
«Окавакс» производства Biken Institute, (Япония). Все прибывающие военнослужащие, в общей сложности 297 человек, по случайному признаку были разделены на две группы: подлежащие вакцинации (200 человек) и группу сравнения (97 человек). До проведения вакцинации все военнослужащие проходили углубленное медицинское обследование с изучением медицинских карт, прививочных сертификатов, осмотром врачами -специалистами, антропометрией, сбором анамнеза, термометрией. У всех военнослужащих в ходе медицинского обследования произведен забор крови из локтевой вены для проведения серологического исследования по определению антител класса G к VZV.
Вакцину «Окавакс» вводили однократно подкожно в левую подлопаточную область. Военнослужащим, не имеющим документального подтверждения о ревакцинации в течение последних десяти лет, кроме вакцины против ветряной оспы вводили АДС-М подкожно в правую подлопаточную область в соответствии с инструкцией по применению препарата. Военнослужащим группы сравнения вводили только АДС-М при отсутствии документальных сведений о ревакцинации в течение последних десяти лет. Вакцинация против гриппа, проводимая в соответствии с календарем профилактических прививок личному составу внутренних войск на мирное время, была перенесена на 30 суток. Все военнослужащие нового пополнения по прибытию в воинскую часть после проведения углубленного медицинского обследования и вакцинации были изолированы от остального воинского коллектива (старослужащих) сроком на две недели.
В очаге ветряной оспы «Окавакс» вводили контактным военнослужащим подкожно в левую подлопаточную область в строгом соответствии с инструкцией по применению.
Для оценки напряженности поствакцинального иммунитета у военнослужащих, не имевших до иммунизации антител класса G к вирусу ветряной оспы, проведено выборочное повторное их определение методом ИФА через 2-3 недели (19 человек) и 2 месяца (42 человека) после однократной иммунизации вакциной «Окавакс». Для этой цели использована иммуноферментная тест-система «Anti-VZV ELISA (IgG) («Euroimmun», Германия).
Специфическую профилактику краснухи проводили вакциной против краснухи живой культуральной аттенуированной (Микроген, Россия) подкожно в область плеча в соответствии с инструкцией по применению препарата в очагах инфекции в первые 72 часа после выявления первого заболевшего.
Статистическая значимость различий заболеваемости в группе сравнения и группе вакцинированных оценивалась с использованием показателя хи-квадрат с поправкой Йетса. Для оценки различий заболеваемости в группе сравнения и группе вакцинированных использован коэффициент эпидемиологической эффективности.
Частота обнаружения антител к вирусам краснухи и ветряной оспы у военнослужащих по призыву внутренних войск МВД России.
С целью определения удельного веса военнослужащих по призыву, не имеющих антител к вирусам краснухи и ветряной оспы, то есть, восприимчивых к этим вирусам, проведено серологическое обследование. В результате антитела к вирусу краснухи выявлены у 91,4% военнослужащих, тогда как 8,6% являются восприимчивыми. Полученные данные согласуются с результатами исследований И.Н.Лыткиной с соавт. (2011), выполненных в Москве, показавшими, что 7,5% лиц в возрасте 23-25 лет являются восприимчивыми к вирусу краснухи. С учетом того, что примерно у 10% ранее переболевших лиц возможно развитие повторного заболевания краснухой (В.В.Зверев с соавт., 2011), следует признать, что в настоящее время в условиях воинских коллективов удельный вес восприимчивых лиц составляет около 20%, что является предпосылкой для вспышечного распространения краснухи. Антитела к вирусу ветряной оспы обнаружены в 67% случаев, при этом, восприимчивыми являются 33% военнослужащих. Очевидно, что столь высокий удельный вес восприимчивых лиц также создает условия для широкого распространения ветряной оспы в воинских коллективах.
Динамика заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 2006 по 2011 годы.
Заболеваемость краснухой и ветряной оспой военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 2006 по 2011 годы следует расценить как весьма высокую (таблица 1).
Динамика заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих по призыву и по контракту внутренних войск МВД
Годы/контингент | 2006 2007 2008 2009 2010 2011
контракт 0,8 оз 0,7 0,1 03 ОД
призыв 12,2 10,8 15,0 27,4 31,7 36,7
контракт 1,4 0,8 0,8 1,1 13 1,0
анализируемого периода составляла от 2,2%о до 8,6%о, многократно превышая среднероссийские показатели. Расчет тенденции многолетней динамики показал выраженное снижение заболеваемости краснухой военнослужащих по призыву с темпом ежегодного снижения -8,7%. В динамике показателей военнослужащих по призыву обращает на себя внимание значительное (в 3,9 раза) снижение заболеваемости краснухой в 2009 году, которое стало следствием значительного усиления противоэпидемической работы в связи с максимальным показателем, зарегистрированным в предыдущем 2008 году. Создание резервов вакцины в региональных командованиях дало возможность практически сразу после выявления первого случая проводить вакцинацию контактных военнослужащих. Значительно (в 4,5 раза) увеличилось количество
вакцинированных военнослужащих по призыву. В результате сокращение времени до начала иммунизации и увеличение охвата в совокупности позволили значительно снизить заболеваемость краснухой военнослужащих по призыву. Тем не менее, следует признать, что достигнутый уровень заболеваемости краснухой военнослужащих по призыву в 2009 году (2,2%о) остается весьма высоким и не может расцениваться как признак эпидемиологического благополучия.
В 2010 году главный акцент в работе медицинской службы внутренних войск МВД России был сделан на предотвращение распространения в воинских коллективах вируса гриппа А(НШ1) Калифорния 04/2009, который получил пандемическое распространение. Резервы вакцины против краснухи в региональных командованиях не создавали. Это привело к тому, что не во всех случаях после выявления первого заболевшего в течение 72 часов, согласно действующим нормативным документам, было возможно провести вакцинопрофилактику контактных лиц. В итоге уровень заболеваемости краснухой в 2010 году значительно вырос и в 2011 году ситуация только ухудшилась.
Уровень заболеваемости краснухой военнослужащих по контракту в 2006-2011 годы составлял от 0,1%о до 0,8%о, что значительно ниже, чем военнослужащих по призыву. Вместе с тем, даже такие показатели значительно превышают среднероссийские, которые в 2010 и 2011 годы составляли 0,39 и 0,25 на 100000 населения. Многолетняя динамика заболеваемости краснухой военнослужащих по контракту характеризуется выраженным снижением (Тсниж.=-27,6%).
Около 47% заболевших краснухой военнослужащих проходят лечение в медицинских пунктах частей, где отсутствует возможность лабораторного подтверждения диагноза. Установлено, что при госпитализации в инфекционные больницы только в 65% случаев удается получить лабораторное подтверждение диагноза, а наибольшие сложности у врачей войскового звена возникают при дифференциальной диагностике краснухи со скарлатиной, аденовирусной инфекцией, иерсиниозом и псевдотуберкулезом.
Заболеваемость ветряной оспой военнослужащих внутренних войск МВД России составлял от 10,8%о до 36,7%о (призыв) и от 0,8%о до 1,4%о (контракт). Тенденция многолетней динамики заболеваемости военнослужащих по призыву — выраженный рост с темпами ежегодного прироста +20,5%, что свидетельствует об эпидемическом неблагополучии. Несмотря на то, что заболеваемость военнослужащих по контракту в течение анализируемого периода была стабильна (Т=+0,3%), ее уровень следует признать также высоким.
Обращают на себя внимание различия в уровнях заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих по призыву и по контракту, составляющие в анализируемый период от 8,8 до 59,0 раз (краснуха) и от 8,7 до 36,7 раз (ветряная оспа). Такая ситуация характерна для воинских коллективов и определяется различиями, присущими для этих контингентов
военнослужащих: возрастом, состоянием здоровья, условиями жизни и быта, характером выполняемых служебно-боевых задач. О подобных различиях в показателях заболеваемости гриппом и ОРИ, внебольничными пневмониями, ангиной и другими заболеваниями военнослужащих по призыву и по контракту во внутренних войсках МВД России сообщали также Ю.В.Сабанин с соавт. (2008,2009), В.В.Рыбин с соавт. (2010,2011).
Важной эпидемиологической характеристикой является помесячное распределение случаев заболеваний краснухой и ветряной оспой. На рисунке 1 представлены средние показатели заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих по призыву в отдельные месяцы периода с 2006 по 2011 годы.
Рисунок 1. Показатели средней помесячной заболеваемости ветряной оспой и краснухой военнослужащих по призыву внутренних войск МВД России за период с 2006 по 2011 годы (на 1000 военнослужащих).
Необходимо отметить, что в основном краснухой и ветряной оспой военнослужащие по контракту и по призыву болеют в холодное время года. Так, с ноября по март краснухой и ветряной оспой заболевают 64,4% и 78,9% военнослужащих соответственно. Это связано с тем, что подавляющее большинство случаев заболеваний связано с инфицированием военнослужащих в результате контакта с населением при выполнении обязанностей военной службы с последующим возможным заражением контактных лиц. Такая особенность распространения вирусов краснухи и ветряной оспы в воинских коллективах приводит к преимущественному развитию вспышек. Проведенный за период с 2006 по 2011 годы анализ (таблица 2) показал, что доля вспышечной заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих по призыву в среднем составляла 85,9% и 89,9% соответственно, тогда как удельный вес сезонной и круглогодичной заболеваемости — 7,9% и 6,2% (краснуха) и 6,9% и 3,2% (ветряная оспа).
Удельный вес круглогодичной, сезонной и вспышечной заболеваемости военнослужащих по призыву внутренних войск МВД
России в период с 2006 по 2011 годы (в %%).
1 Годы/ заболеваемость 2006 2007 2008 2009 2010 . I Средние показатели за 1 2006-2011 годы
Круглогодичная 5,8 3,2 1,6 16,4 3,0 7,0 6,2
Сезонная 3,6 8,4 7,0 20,5 7,8 — 7,9
Вспышечная 90,6 88,4 91,4 63,1 89,2 93,0 85,9
Круглогодичная 3,0 3,7 2,2 4,8 1,2 4,0 за
Сезонная 4,4 6,5 5,4 10,3 7,0 5,9 6,9
Вспышечная 92,6 89,8 92,4 84,9 91,8 90,1 89,9
Анализ соотношения удельного веса круглогодичной, сезонной и вспышечной заболеваемости краснухой в отдельные годы анализируемого периода позволил выявить некоторые отличия лишь в 2009 году. Как было отмечено выше, в 2009 году мероприятия по борьбе с краснухой во внутренних войсках МВД России осуществляли в усиленном режиме, что позволило значительно снизить заболеваемость краснухой. Вместе с этим в 2009 году зарегистрировано снижение удельного веса вспышечной заболеваемости, составившей 63,1%. Можно констатировать, что в 2009 году при максимально возможной активности медицинской службы внутренних войск МВД России было достигнуто лишь некоторое улучшение эпидемиологической ситуации, которое свелось к минимальному показателю заболеваемости (2,2%о), тем не менее, значительно превосходящего среднероссийский показатель, и некоторому уменьшению доли вспышечной заболеваемости. С нашей точки зрения, такие изменения явно недостаточны и свидетельствуют о том, что силами медицинской службы внутренних войск МВД России невозможно решить проблему краснухи.
Доминирование вспышечной заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих по призыву в 2006-2011 годы свидетельствует о том, что подавляющее большинство случаев заболеваний связано с «заносом» возбудителя с последующим формированием эпидемических очагов с вторичными случаями заболеваний. Следует отметить, что количество очагов краснухи и ветряной оспы, зарегистрированных во внутренних войсках МВД России, в отдельные годы анализируемого периода существенно варьировало (таблица 3).
Можно отметить, что в 2006-2008 годы зарегистрировано значительно большее количество очагов краснухи во внутренних войсках МВД России (247 очагов), чем в 2009-2011 годы (100 очагов). Такую динамику можно расценивать как благоприятный фактор, связанный с общим улучшением эпидемиологической ситуации в стране и, как следствие, уменьшением вероятности заражения военнослужащих при несении службы. Обратная ситуация зарегистрирована в отношении ветряной оспы. Во второй половине
анализируемого периода (2009-2011 годы) очагов ветряной оспы зарегистрировано значительно больше, чем в 2006-2008 годы — 679 и 433 соответственно. При этом заболеваемость ветряной оспой военнослужащих по призыву в 2009-2011 годы значительно выросла, тогда как, показатели заболеваемости краснухой в эти годы были несколько ниже, чем в 2006-2008 годы.
Количество очагов краснухи и коэффициенты очаговости во внутренних войсках МВД России в период с 2006 по 2009 годы.
Показатель/ годы 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Количество очагов 103 56 88 26 44 30
Коэффициент очаговости 6,57 6,11 7,00 3,62 5,14 9,33
Количество очагов 156 128 149 236 223 220
Коэффициент очаговости 7,22 5,55 7,32 7,00 7,79 7,85
Важным показателем, характеризующим интенсивность распространения вирусов краснухи и ветряной оспы является коэффициент очаговости, представляющий отношение числа зарегистрированных случаев заболеваний к количеству возникших очагов. В 2006-2008 годы величины коэффициентов очаговости в очагах краснухи составляли 6,11-7,00. Усиление противоэпидемической работы в 2009 году привело к снижению коэффициента очаговости до 3,62, но не исключило распространения краснухи среди контактных военнослужащих. В 2010 и 2011 году отмечено значительное увеличение коэффициента очаговости, что можно рассматривать как еще один признак ухудшения эпидемиологической ситуации во внутренних войсках МВД России в отношении краснухи.
Коэффициенты очаговости в очагах ветряной оспы варьировали в пределах 5,55-7,85. Обращает на себя внимание то, что с увеличением количества очагов ветряной оспы во внутренних войсках МВД России коэффициенты очаговости практически не изменились, что свидетельствует об ограниченной эффективности противоэпидемических мероприятий по разрыву механизма передачи возбудителя при отсутствии средств специфической профилактики.
Средний удельный вес трудопотерь от краснухи и ветряной оспы, сравнительно с другими нозоформами, невелик и в общей структуре трудопотерь составляет 0,6% и 2,1% (усредненные данные за период с 2006 по 2011 годы). Вместе с тем, в структуре трудопотерь от инфекционных заболеваний их удельный вес значителен и составляет 7,8% и 30,7%. В рейтинге инфекционных заболеваний военнослужащих по призыву МВД России ветряная оспа занимает первое место (удельный вес 29,7%), краснуха -второе (удельный вес — 7,3%).
Актуальность краснухи и ветряной оспы для внутренних войск МВД России определяется, главным образом, трудопотерями, так как ущерб здоровью военнослужащих от этих заболеваний относительно невелик.
Проблемой является то, что трудопотери от краснухи и ветряной оспы в течение календарного года распределены весьма неравномерно (рисунок 1), что приводит к одномоментному исключению значительного количества военнослужащих из служебно-боевой деятельности. Кроме того, спрогнозировать место и время возникновения очагов краснухи невозможно, а ветряной оспы весьма проблематично, что затрудняет применение адресных превентивных мероприятий. В таблице 4 приведены данные о трудопотерях от краснухи и ветряной оспы военнослужащих по призыву.
Характеристика трудопотерь от краснухи и ветряной оспы военнослужащих по призыву внутренних войск МВД России в период с 2006 по 2011 годы.
| Г0ДЫ/ I 2006 показатель | 2007 2008 2009 2010 2011 1 СРеднее значение
Количество заболевших военнослужащих 696 408 629 153 250 299 406
Количество дней трудопотерь 7158 3231 5372 1267 2383 2513 3654
Средняя длительность одного случая заболевания 10,3 7,9 8,5 8,3 9,5 8,4 9,0
Количество заболевших военнослужащих 1197 807 1139 2044 2081 1867 1523
Количество дней трудопотерь 13443 6804 9717 16378 17447 16450 13373
Средняя длительность одного случая заболевания 11,2 8,4 8,5 8,0 8,4 ■ 8,8 — 8,8
войсках МВД России заболевает 406 военнослужащих, это сопоставимо с общим количеством заболевших во всей стране. Среднее количество дней трудопотерь составляет 3654, что эквивалентно сокращению внутренних войск МВД России на 10 военнослужащих. Ветряной оспой заболевают в среднем 1523 военнослужащих, и среднее количество дней трудопотерь составляет 13373, что соответствует сокращению количества личного состава на 36 человек. Таким образом, по причине заболеваний краснухой и ветряной оспой внутренние войска МВД России из служебно-боевой деятельности исключается 46 военнослужащих в год.
Оценка эффективности превентивной профилактики ветряной оспы.
Проведенный анализ показал, что во внутренних войсках МВД России есть части, в которых, в последние годы стабильно регистрируют высокую
заболеваемость ветряной оспой. Была выбрана такая часть, в которой выявлено распространение ветряной оспы с активным вовлечением в эпидемический процесс прибывающих военнослужащих нового пополнения (таблица 5).
Помесячная динамика заболеваемости ветряной части (г.Москва) внутренних войск МВД России, проведения превентивной вакцинопрофилактики с
оспой в 14-ской выбранной для использованием
Годы/ месяцы I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
2009 — 10,3 13,1 21,5 13,1 0,9 3,7 2,8 10,3 2,8
2011 42,2 19,2 5,1 — 1,3 — — 6,4 12,8 14,1 20,4
В последние четыре года в этой части ежегодно регистрировали случаи заболеваний ветряной оспой. В январе-марте 2011 года также зарегистрирована вспышка ветряной оспы — показатели в этот период составили 42,2%о, 19,2%о и 5,1%о соответственно. С 10 сентября 2011 года в этой же части вновь начали регистрировать случаи ветряной оспы. Проводимые в соответствии с нормативными документами противоэпидемические мероприятия по разрыву механизма передачи возбудителя были малоэффективны, и к началу прибытия в часть военнослужащих нового пополнения в нескольких подразделениях уже зарегистрировали 16 случаев ветряной оспы. Эпидемиологическая ситуация давала основания прогнозировать дальнейшее распространение заболевания с активным вовлечением в эпидемический процесс прибывающих военнослужащих нового пополнения, что послужило основанием для проведения превентивной профилактики ветряной оспы среди них.
Команды нового пополнения начали прибывать со 2 ноября, последняя команда прибыла 29 декабря 2011 года. Всего прибыло 297 военнослужащих. Вакцинировано в период со 2 ноября по 14 декабря 2011 года 200 военнослужащих. Как показали результаты серологического исследования, у 64 (32%) человек антител к вирусу ветряной оспы класса в не было. Из 97 военнослужащих нового пополнения составивших группу сравнения, 40 (41%) также не имели этих антител (таблица 6).
Результаты определения к вирусу ветряной оспы у военнослужащих нового пополнения до проведения превентивной вакцинопрофилактики_ ___
Контингент Антитела к вирусу ветряной оспы
Группа вакцинированных 136 (68%) 64 (32%)
Группа сравнения 57 (59%) 40 (41%)
Динамика выявления случаев заболеваний ветряной оспой военнослужащих Ы-ской части старослужащих и нового пополнения (группы сравнения и вакцинированных) представлена на рисунке 2.
Первые случаи ветряной оспы среди военнослужащих нового пополнения зарегистрированы лишь на третью неделю после окончания изоляции, что свидетельствует о вовлечении их в эпидемический процесс (рисунок 2). Следует отметить, что, несмотря на проведенную вакцинацию, из 200 военнослужащих двое заболели ветряной оспой на 20-й и 24-й неделе от начала вспышки и 4-й и 8-й неделе после окончания изоляции. Таким образом, инцидентность в этой группе составила 10 на тысячу военнослужащих.
В группе сравнения из 97 военнослужащих зарегистрировано 7 заболевших — на 19-ю, 20-ю, 24-ю, 27-ю недели от начала вспышки (по одному случаю) и 26-ю — три случая. Инцидентность в этой группе составила 72 на тысячу военнослужащих. Среди старослужащих случаи заболевания регистрировали на протяжении всего периода наблюдения.
С целью определения иммунологической эффективности однократной иммунизации против ветряной оспы двукратно проведено выборочное серологическое обследование военнослужащих, у которых на момент вакцинации антител к У7У обнаружить не удалось, через 2-3 недели (N=19) и 2 месяца (N=42). В результате первого исследования у 8 из 19 военнослужащих (42%) зафиксировано появление поствакцинальных антител.
Через два месяца частота обнаружения антител, индуцированных вакцинацией, существенно не изменилась. Анти-УгУ были обнаружены у 18 из 42 военнослужащих (44%).
С целью регистрации возможных поствакцивадьных реакций и осложнений проведен мониторинг состояния здоровья 59 военнослужащих из числа однократно вакцинированных препаратом «Окавакс». Наблюдение осуществляли в течение пяти суток после иммунизации. В результате у 6 военнослужащих (10,0%) отмечены местные реакции в виде гиперемии до 1,5 см в диаметре и отека в месте введения препарата.
У одного военнослужащего (1,7%) зарегистрирована общая реакция в виде повышения температуры тела до 37,8°С и общего недомогания через сутки после вакцинации. Все поствакцинальные реакции протекали в легкой форме и не требовали лечения. Важно отметить, что поствакцинальных осложнений не было.
Оценка эффективности вакцннопрофилактики ветряной оспы в очаге.
В одной из войсковых частей внутренних войск МВД России, дислоцированной в Центральном ФО, осенью 2011 года выявлены случаи заболеваний военнослужащих по призыву ветряной оспой. Первые двое заболевших выявлены 16 и 20 октября. Еще четверо военнослужащих заболели с 31 октября по 2 ноября.
Регистрация случаев заболевания у военнослужащих нового пополнения!
ГІрйход, вакііинацііЯ й изоляция новою пополнения
•Группа вакцинированных □ Группа сравнения
Рег ист рация случаев заболевания у старослужащих
Рисунок 2. Динамика регистрации случаев ветряной оспы среди военнослужащих по призыву в 1Ч-ской части (г.Москва) в период прибытия нового пополнения
С целью прекращения дальнейшего распространения ветряной оспы в этой части было принято решение о проведении специфической профилактики в данном очаге.
Для купирования вспышки ветряной оспы использовали вакцину «Окавакс», которую вводили однократно военнослужащим по призыву не подлежащим увольнению в декабре 2011 года в связи с окончанием срока службы, а также военнослужащим нового пополнения по мере прибытия их в воинскую часть. Так, 26-27 ноября были иммунизированы 75% контактных военнослужащих. В последующем, по мере прибытия военнослужащих нового пополнения, увольнения старослужащих и перевода военнослужащих из других воинских частей процент охвата иммунизацией против ветряной оспы варьировал, в среднем составляя 88% от общего числа военнослужащих по призыву.
В результате в поствакцинальный период среди иммунизированных военнослужащих зарегистрировано 9 случаев ветряной оспы, в том числе: 1 — в день вакцинации, 7 — в течение 5 дней после введения вакцины и еще 1 — через 24 дня после иммунизации (рисунок 3). Семь из девяти заболевших, получивших однократную иммунизацию вакциной «Окавакс» перенесли заболевание в легкой форме, двое — средней степени тяжести.
В поствакцинальный период среди военнослужащих, не иммунизированных против ветряной оспы (переведены из других воинских частей), зарегистрировано 3 случая этого заболевания в январе-феврале 2012 года. С 1 февраля 2012 года случаев ветряной оспы в воинской части не регистрировали, эпидемический очаг был ликвидирован.
С целью определения иммунологической эффективности однократной иммунизации вакциной «Окавакс» по эпидемическим показаниям у 51 военнослужащего взяты образцы сыворотки крови для определения антител класса О к методом ИФА спустя 5 месяцев после вакцинации. Удельный вес военнослужащих с наличием этих антител составил 92%. В 31 образце сывороток крови выполнено количественное определение к УХУ. В результате концентрации анти-У7У более 5000 МЕ/мл определены в 61%, от 3000 до 5000 МЕ/мл — в 33%, от 1000 до 3000 МЕ/мл — у 6% обследованных.
Можно констатировать, что в рамках данного исследования у всех военнослужащих, однократно вакцинированных препаратом «Окавакс», выявлена высокая концентрация поствакцинальных антител. При этом следует отметить, что иммунизацию проводили без серологического скрининга и отбора для вакцинации военнослужащих, не имеющих антител к
Вакцинопрофилактика краснухи во внутренних войсках МВД России.
В настоящее время вакцинация против краснухи включена в календарь профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД России по эпидемическим показаниям на мирное время.
Заболел через 24 дня после вакцинации
Заболели в 1-6 день после вакцинации
ш не вакцинированные ш вакцинированные
Рисунок 3. Динамика регистрации случаев заболеваний ветряной оспой военнослужащих по призыву в эпидемическом очаге до и после проведения вакцинации по эпидемическим показаниям.
Согласно действующим во внутренних войсках МВД России нормативным документам вакцинация всех контактных лиц проводится в течение 72 часов после регистрации первого случая заболевания.
Такая тактика позволяет купировать вспышку краснухи в отдельном воинском коллективе, но не решает проблему профилактики этого заболевания в масштабах войск. На рисунке 4 приведены данные о взаимозависимости широты охвата вакцинопрофилактикой и уровня заболеваемости краснухой во внутренних войсках МВД России в 2007-2011 годы.
Выделяются показатели 2009 года, когда были провакцинированы 18710 военнослужащих, что больше, чем за остальные четыре года — 2007, 2008, 2010 и 2011. В 2009 году был сделан акцент на борьбе с краснухой по причине исключительно высокой заболеваемости в предыдущем 2008 году. Выше подробно описаны мероприятия, которые были предприняты медицинской службой внутренних войск МВД России. Но, как следует из приведенных данных, результат, очевидно, недостаточен. С нашей точки зрения, применяемая в настоящее время тактика вакцинации по эпидпоказаниям является паллиативом. Решением проблемы профилактики краснухи в организованных воинских коллективах могла бы быть вакцинация граждан против краснухи на призывных пунктах, до их прибытия в воинский коллектив.
1. Установлено, что удельный вес военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву, восприимчивых к вирусам краснухи и ветряной оспы, составляет 8,6% и 33,0% соответственно, что является важным условием для вспышечной заболеваемости.
2. Выявлен высокий уровень заболеваемости военнослужащих по призыву внутренних войск МВД России краснухой и ветряной оспой в период с 2006 по 2011 годы, составляющий от 2,2%о до 8,6%о и от 10,8%о до 36,7%о соответственно, что значительно превышает среднероссийские показатели.
3. Анализ многолетней динамики заболеваемости краснухой и ветряной оспой военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 2006 по 2011 годы позволил констатировать:
выраженное снижение заболеваемости краснухой как у военнослужащих по призыву (Тсни*енш.=-8,7%), так и у военнослужащих по контракту (Тснижения=-27,6%);
— выраженный рост заболеваемости ветряной оспой у военнослужащих по призыву (Троста=+20,5%) и стабильный уровень у военнослужащих по контракту (Троста=+0,3%).
4. Установлено, что заболеваемость военнослужащих внутренних войск МВД России краснухой и ветряной оспой в основном вспышечная, чей удельный вес составляет 85,9% и 89,9% соответственно, и характеризуется выраженным сезонным подъемом показателей с декабря по март (краснуха) и с октября по апрель (ветряная оспа).
Рисунок 4. Динамика заболеваемости краснухой военнослужащих по призыву вакцинированных по эпидемическим показаниям за год (с 2007 по
5. Определено, что удельный вес краснухи и ветряной оспы в структуре инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву внутренних войск МВД России составляет 7,3% и 29,7% соответственно (усредненные данные за период с 2006 по 2011 годы), а доля трудопотерь за год составляет 7,8% и 30,7% (3654 и 13373 дней в среднем соответственно).
6. Констатировано, что проводимая по экстренным показаниям вакцинопрофилактика позволяет купировать вспышку краснухи в отдельном воинском коллективе, но не оказывает значительного влияния на общий уровень заболеваемости краснухой во внутренних войсках МВД России.
7. Показано, что однократная вакцинация контактных военнослужащих в очаге ветряной оспы позволяет значительно ограничить ее распространение, но при этом не исключает развитие заболевания, которое протекает в более легкой форме у иммунизированных лиц, в сроки до 24 дней после иммунизации.
источник
Актуальность проблемы определяется высоким уровнем заболеваемости ветряной оспой, среди не только детей, но и взрослых, повсеместным распространением, повышением удельного веса в общей инфекционной патологии, значительным экономическим ущербом, в большей части неэффективностью реализуемых на практике мер профилактики, таких как изоляция больных, карантин и т. д. Читать ещё >
Особенности течения и лечения ветряной оспы у военнослужащих срочной службы в условиях Забайкалья (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Е.И. Чепиного, , , ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ В УСЛОВИЯХ ЗАБАЙКАЛЬЯ ГОУ ВПО Читинский государственный университет (Чита) Актуальность проблемы определяется высоким уровнем заболеваемости ветряной оспой, среди не только детей, но и взрослых, повсеместным, распространением, повышением, удельного веса в общей инфекционной, патологии, значительным, экономическим, ущербом, в большей части неэффективностью реализуемых на практике мер профилактики, таких как изоляция больных, карантин Ветряная оспа у взрослых людей сопровождается снижением числа Т- и. В-лимфоцитов и. уменьшением, уровня Ig. А и. G. Стандартная, комплексная терапия ветряной оспы, не приводит, к полной ликвидации, выявленных нарушений, тогда как применение циклоферона сопровождается нормализацией исследуемых показателей иммунитета, а также улучшением, клинического течения, заболевания и. снижением вероятности, возникновения, осложнений.
Ключевые слова: ветряная оспа, иммунитет, циклоферон
FEATURES OF THE COURSE AND TREATMENT SOLDIERS WITH CHICKENPOX IN THE TRANS-BAIKAL REGION
E.V. Chepinogo, A.V. Pateyk, S.T. Kohan, E.M. Krivosheeva
Chita State University, Chita
The urgency of the problem, is determined, by a high incidence of chickenpox among not only children but also adults, pervasive, increasing the proportion of the total infectious diseases, significant economic damage in most of the inefficiency implemented, in practice preventive measures such as isolating patients, quarantining etc. Chickenpox in adults is associated, with reduced, numbers of T- and B-lymphocytes and decreased, in the level of IgA and. IgG. Standard. Combination. Therapy of chickenpox does not lead, to complete elimination, of detected, violations, while the application is accompanied by Tsikloferon normalization, of indices of immunity and improve the clinical course of disease and reduce the likelihood of complications.
Key words: chickenpox, immunity, Tsikloferon
Актуальность проблемы определяется высоким уровнем заболеваемости ветряной оспой, среди не только детей, но и взрослых, повсеместным распространением, повышением удельного веса в общей инфекционной патологии, значительным экономическим ущербом, в большей части неэффективностью реализуемых на практике мер профилактики, таких как изоляция больных, карантин В основном ветряной оспой заболевают дети до 14 лет (95,3% — в 1999 г., 90,1% — в 2008 г.). Заболеваемость детей превышает соответствующий показатель у взрослых в десятки раз, но в последние годы эта закономерность становится менее выраженной. Если в 1999 — 2001 гг. она составляла 83,8 — 88,6 раза, то в 2007 — 2008 гг. — 53,3 — 53,9 раза [6].
По данным зарубежных авторов около 90% от первичной инфекции встречаются у детей в возрасте до 10 лет. Менее чем у 5% людей возникновение заболевания приходится на возраст старше 15 лет [7]. Примечательно, что распространенность первичной инфекции ветряной оспы ниже в тропических и субтропических странах, чем в Европе и Северной Америке [9]. Таким образом, лица, иммигрирующие из тропических и субтропических стран в Европу и Северную Америку, имеют повышенный риск заражения ветряной оспой во взрослом возрасте.
В нашей стране в течение последних 7 лет уровень заболеваемости у военнослужащих ветряной оспой неуклонно растет (по нашим данным), что скорее всего связано с уменьшение количества детей, посещающих детские организованные коллективы. Отмечается ежегодный рост числа заболеваний этой инфекции. С 1998 по 2007 г. заболеваемость ветряной оспой увеличивалась в 1,8 раза ежегодно, каждый год регистрируется 500 — 700 тыс. случаев ветряной оспы. Среди лиц 14 лет и старше за последние 5 лет заболеваемость возросла с 28 до 58 на 100 тыс. населения [3, 6].
Аналогичная тенденция наблюдается и в вооруженных силах, так, в частях дислоцируемых на территории Забайкальского Края уровень заболеваемости ветряной оспой неуклонно растет.
Ветряная оспа у взрослых характеризуется более длительным продромальным периодом, если у детей он составляет 24 — 72 часа, то у взрослых может достигать 7 — 10 суток, тем самым затрудняя своевременную диагностику и увеличивая риск инфицирования контактных лиц [8]. В то же время риск возникновения осложнений, в том числе летальных исходов у взрослых в 10 — 20 раз выше, чем у детей. Так, у 15% заболевших старше 14 лет в процесс вовлекаются легкие, пневмония регистрируется у взрослых в 25 раз чаще, чем у детей:
1 случай на 400 заболевших [11]. Смертность от пневмонии при ветряной оспе достигает 10% [10]. По официальным данным, в нашей стране так же ежегодно регистрируются случаи смерти от ветряной оспы (в 2007 — 2008 гг. — 10 человек, в том числе 4 взрослых) [3, 6].
В то же время у заболевших взрослых чаще всего имеет место вторичная бактериальная инфекция кожи, требующая антибактериальной терапии. Так, по данным, полученным на базе окружного клинического госпиталя СибВО в 2009 — 2010 гг. — 35% заболевших нуждались в назначении антибактериальных препаратов в связи с присоединением вторичных бактериальных осложнений кожи. У 24% наблюдалась присоединившаяся сопутствующая инфекционная патология как синуситы, тонзиллиты, отиты. В 12% у пациентов регистрировались пневмонии, по всей вероятности, носившие смешанный вирусно-бактериальный характер. В итоге антибактериальной терапии подверглись 82% всех заболевших ветряной оспой военнослужащих. В то время как антивирусная терапия ацикловиром была показана в 96% случаев заболевания. Хотя для лечения тяжелой ветряной оспы с заметным эффектом применяется ацикловир, его применение не решает всех проблем данной инфекции. Именно ее тяжесть, особенно в зрелом возрасте, является основным аргументом в пользу проведения иммунопрофилактики [3]. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой, по экспертным оценкам, только за 2009 г. составил 4 — 4,5 млрд руб. [6].
В связи с вышеизложенным целесообразно изучить особенности изменения иммунитета при развитии ветряной оспы у военнослужащих при использовании для лечения различных противовирусных препаратов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находился 41 военнослужащий срочной службы в Забайкальском военном округе. Все служащие были родом и проживали на территории данного округа. Возраст их составил 18—19 лет. В анамнезе 20 из них отрицали перенесенную в детстве ветряную оспу, а 2 по его словам переболели в возрасте 4 — 5 лет. Все заболевшие были госпитализированы в госпиталь Окружного военного округа на 1—2 сутки от момента начала заболевания. 21 военнослужащиму проводили стандартную терапию, включающую: ацикловир по 0,4 гр. 5 раз в сутки в течение 5 дней, аугнентин (650 мг) 3 раза в сутки в течение 5 дней и вновь появ-
ляющиеся высыпания — раствором перманганата калия. 20 военнослужащим на фоне стандартной терапии применяли таблетки циклоферон (0,15 гр.) по схеме: 1 день — 4 таблетки, 2 день — 4 таблетки, далее 4, 6, и 8 день по 4 таблетки.
До и после лечения во всех группах у больных оценивали иммунный статус: содержание лейкоцитов определяли камерным методом, число лимфоцитов подсчитывали в мазке крови, субпопуляции лимфоцитов выявляли методом непрямой поверхностной иммунофлуоресценции. Для постановки этой реакции применяли готовый коммерческий раствор моноклональных антител (ТОО «МедБиоСпектр», Москва). Концентрацию иммуноглобулинов (1д) А, М, G исследовали с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Статистическая обработку материалов осуществляли на ПК, результаты абсолютных значений и Т-критериев по всем параметрам представляли в виде среднего + среднеквадратичное отклонение от среднего (М ± SD).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Исходные показатели иммунного статуса в исследуемых группах (контрольной и получавшей циклоферон) до лечения мало отличались друг от друга. В иммунограммах больных ветряной оспой отмечался лейкоцитоз, снижение абсолютного числа лимфоцитов и клеток, несущих маркеры CD3 +, CD3 + 4 +, CD3 + 8+ и CD3−19 +, причем отмечено значительное уменьшение CD4/CD8, а также падение концентрации 1д, А и G на фоне неизмененной концентрации общего содержания 1д (табл. 2), что свидетельствует о снижении хелперной активности и недостаточной функции гуморального иммунитета. Известно, что в течение развития вирусных инфекций у людей имеется системный и локальный иммунодефицит, что обусловливает повышенную чувствительность к бактериальной инфекции [1, 2, 4, 5].
У больных ветряной оспой при использовании стандартной терапии наблюдалось клиническое улучшение с уменьшением клинических признаков заболевания, но сохранялись нарушения в системе иммунитета (табл. 1, 2). В двух случаях стандартная терапия оказалась малоэффективной, в результате чего развилась пневмония, что привело к усилению антибиотикотерапии.
По завершению курса стандартной терапии количество лейкоцитов снизилось, и достигло Таблица 1
Клинические проявления заболевания ветряной оспой на фоне стандартной терапии и лечении циклофероном
Изучаемые показатели Количество дней
Койко-день Гипертермия свыше 38 °C Субфебрильная температура Энантемы Свежие высыпания Экзантемы Стандартная терапия (п = 21) 12 ± 1 3 ± 1 5 ± 1 3 ± 1 3 ± 1 8 ± 1
Стандартная терапия + циклоферон (п = 20) 9 ± 1 2 ± 1 3 ± 1 3 ± 1 5 ± 1 10 ± 1
Иммунологические показатели при заболевании ветряной оспой на фоне стандартной терапии и лечении циклофероном (М ± SD)
Изучаемые показатели Лц лмф CD3+ мкл CD3+4+M кл CD3+8+ мкл CD3−19+ мкл Ig a Ig G Ig м >s S ю о
1.Здоровые 4000- 8000 1600- 2400 1232- 2474 705−1515 419−961 95−311 90−120 130−160 110−150 330−430
2. До лечения (п = 41) 9600 ± 9301* 1549 ± 203 1034 ± 1121* 362 ± 1021* 647 ± 134 84 ± 28 66 ± 211* 96 ± 191* 128 ± 32 270 ± 241*
3. Стандартная терапия (п = 21) 5300 ± 11 421*2* 2168 ± 2892* 1552 ± 1561*2* 601 ± 1272* 870 ± 1761*2* 193 ± 312* 96 ± 142* 158 ± 232* 145 ± 24 439 ± 322*
4. Стандартная терапия + цикпоферон (п = 20) 9 7 6 СО О * *± 2905 ± 2851*2*3* 2388 ± 1892*3* 907 ± 1562*3* 732 ± 169 282 ± 352*3* 132 ± 272*3* 267 ± 321*2*3* 176 ± 213* 593 ± 371*2*3*
Примечание: достоверность различий (р Заполнить форму текущей работой
источник
Базовые понятия: экзантема при ветряной оспе, опоясывающий лишай, вакцинация
Ветряная оспа (varicella) – облигатный антропоноз вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Клинически характеризуется умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, зудящей генерализованной папулезно-везикулезной экзантемой с периодическими подсыпаниями, нередким переходом в латентную инфекцию, способную активизироваться в виде опоясывающегося лишая через десятки лет. Опоясывающий лишай (herpeszoster) характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, проявляется лихорадкой, общей интоксикацией, появлением болезненной везикулезной экзантемы сливного характера по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов, чаще в области грудной клетки с одной стороны.
При ветряной оспе элементы сыпи (пятна, переходящие в папулы, а затем в везикулы) появляются в начале заболевания и затем добавляются как бы отдельными толчками с интервалом 24-48 часов. Новые элементы появляются между старыми, что придает сыпи полиморфный характер. На протяжении 8 дней наблюдается 3-4 таких толчка. Сыпь при ветрянке не затрагивает росткового слоя эпидермиса и поэтому заживает бесследно, однако если сыпь расчесывать (повреждать ростковый слой), то на месте везикулы остается атрофический рубец.
На сегодняшний день ветряная оспа является одной из самых заразных и распространенных инфекций в мире. Заболеваемость ветряной оспой в России в настоящее время равна 800-1000 на 100 тыс. населения в год (8-10 ‰), а иногда и более. Свыше 10% переболевших ветряной оспой в зрелом и пожилом возрасте, а при снижении иммунитета даже в молодом возрасте переносят опоясывающий лишай.
Хотя ветряная оспа характеризуется относительно доброкачественным течением, в 5-10 % случаев развиваются осложнения (в основном гнойного характера: стрептодермия, отит, абсцессы, а также пневмония, энцефалит, миокардит). Тяжелое течение и серьезные осложнения могут привести к стойким последствиям или смертельному исходу.
Ветряная оспа относится к детским инфекциям. Однако, в последние годы она все чаще регистрируется у взрослых.
У взрослых ветряная оспа протекает тяжелее, чем у детей, с более выраженными симптомами интоксикации, наличием продромального периода, невыраженного у детей, более поздним началом высыпаний. У большинства взрослых наблюдаются пустулезные высыпания, а не везикулезные как у детей. Период отпадания корочек у взрослых наступает значительно позже и продолжается дольше; чаще, чем у детей. Помимо экзантемы появляется энантема. При ветряной оспе среди взрослых чаще, чем у детей наблюдаются осложнения и смертельные исходы.
Врожденная ветряная оспа может привести к патологическому развитию плода, в том случае если мать заболевает ветряной оспой в первые 20 недель беременности. Перинатальная ветряная оспа, возникшая в результате трансплацентарного заражения плода за 5 дней и менее до родов или в результате заражения новорожденного от заболевшей сразу после родов матери, часто протекает тяжело с высокой летальностью.
Очень тяжело ветряная оспа протекает у лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфицированных, при болезнях крови, у получающих химиотерапию, иммунодепрессанты, принимающих стероидные гормоны, в том числе для лечения бронхиальной астмы.
Среди военнослужащих по призыву 2-ое десятилетие наблюдается рост заболеваемости ветряной оспой. Особенно высокий уровень заболеваемости в ВС РФ (44,5 ‰) зарегистрирован в 2011 г.
Этиология.Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом Varicella-zostervirus из семейства Herpesviridae, подсемейства Alphaherpesviridae, род Varicello virus(вирус герпеса 3-его типа). Возбудитель ветряной оспы – ДНК-содержащий вирус крупных размеров (150-250 нм), видимый в обычный световой микроскоп при окраске серебрением по Морозову. Имеет липидную оболочку. Антигенных вариантов вируса нет. Выявлены небольшие генетические вариации.
Нестоек во внешней среде: быстро погибает при воздействии солнечного света, ультрафиолетовом облучении, нагревании. Вне организма, на открытом воздухе выживаемость вируса примерно 10 минут.
Эпидемиология. Источником ветряной оспы является только человек — больной манифестной или стертой ветряной оспой, а также больной опоясывающим лишаем.
Инкубационный период при ветряной оспе составляет 10-21 сут. (в среднем 14 сут.). При заражении ветряной оспой от больного опоясывающим лишаем инкубационный период продолжается 18-19 дней.
Ветряная оспа характеризуется высокой контагиозностью. Период заразительности начинается за 1-2 дня до появления первых высыпаний и продолжается весь период высыпаний, включая 5 дней с момента появления последних высыпаний (до подсыхания корочек).
Механизм передачи ветряной оспы и опоясывающего лишая — воздушно-капельный, заражение происходит при вдыхании содержащего вирус отделяемого из респираторного тракта источника инфекции. Не исключено заражение при попадании вируса от больного в конъюнктиву. Вирус обнаруживается также в кожных элементах — везикулах. Возможно контактное заражение вирусом, находящимся в везикулярном отделяемом. В подсохших везикулах (корочках) вирус уже не обнаруживается. Заражение ветряной оспой происходит при непосредственном общении с больным. Однако не исключается возможность переноса вируса с током воздуха в коридор через открытую дверь из помещения, где находится больной, и даже с этажа на этаж через систему вентиляции. Передача возбудителя через одежду и вещи третьими лицами не происходит из-за нестойкости возбудителя во внешней среде. Возможна также вертикальная (трансплацентарная) передача вируса ветряной оспыплоду во время беременности (врожденная и перинатальная ветряная оспа).
Почти все люди (свыше 90%) восприимчивы к ветряной оспе. Заболевание переносят преимущественно в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. В последнее время наблюдается «повзросление» ветряной оспы. В России, где не проводится массовая плановая вакцинация, одним из объяснений данного обстоятельства может быть сокращение количества детских дошкольных учреждений, учащение содержания детей в домашних условиях, а не в организованных коллективах.
У некоторых переболевших ветряной оспой вирус остается в организме, сохраняясь в нервных узлах и вызывая периодические обострения в виде опоясывающего лишая. Постинфекционный иммунитет у большинства переболевших сохраняется пожизненно.
Однако перенесенная ветряная оспа не защищает от реактивации вируса и возникновения опоясывающего лишая. Считается, что реактивация вируса возможна при исчезновении популяции сенсибилизированных Т-клеток памяти, но не специфических антител.
Новорожденные обычно защищены материнскими антителами, срок действия которых не превышает 1 года. Если же женщина неиммунна и заболевает ветряной оспой в период беременности, либо сразу после родов, то у плода или новорожденного может развиться врожденная или перинатальная ветряная оспа. Ветряная оспа у женщин в первые 20 недель беременности в 2% случаев может привести к уродствам плода вследствие врожденной ветряной оспы. Заражение в более поздние сроки беременности угрозы плоду не несет. Но если роженица заболевает ветряной оспой за 3-5 дней до родов или в течение 2 дней после родов, то у новорожденного на 6-11 день после рождения может развиться перинатальная ветряная оспа, часто протекающая тяжело с летальностью до 30%.
Многолетняя динамика заболеваемости ветряной оспы и опоясывающего лишая имеет характерные черты, присущие «неуправляемым» инфекциям, и характеризуется, в частности, периодическими подъемами и спадами заболеваемости. Периодичность колебаний уровня заболеваемости варьирует — продолжительность циклов составляет от 2 до 7 лет в зависимости от конкретных условий. Отмечаются также так называемые большие циклы (20-22 года). Опоясывающий лишай не имеет характерной динамики.
Внутригодовая динамика заболеваемости ветряной оспой в странах с умеренным климатом, в том числе и в России, характеризуется выраженной зимне-весенней сезонностью, а в годы подъемов заболеваемости — выраженным весенним подъемом. В странах с более теплым климатом (например, в США) сезонный подъем приходится на весну, а для тропических стран сезонность практически не характерна.
Заболеваемость ветряной оспой в сельской местности в 3-4 раза ниже, чем в городах.
В ВС РФ среди военнослужащих по призыву в первое десятилетие 21 века наблюдался непрерывный рост заболеваемости ветряной оспой. В период с 2003 по 2011 годы заболеваемость ветряной оспой возросла в 11 раз: с 4 ‰ до 44,5 ‰. В воинских коллективах заболеваемость ветряной оспой в основном регистрируется в зимний период. Болеют преимущественно новобранцы, призванные из сельской местности.
источник