Ветряная оспа при рождении

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, для которого характерно ухудшение общего состояния и возникновения специфической сыпи. Возбудителем ветрянки является вирус Варицелла-Зостер, который также способен вызывать опоясывающий герпес.

Вирус Варицелла-Зостер не обладает стойкостью к воздействию окружающей среды: он быстро погибает под ультрафиолетовым излучением и при высокой температуре. Для животных он не заразен, однако у людей способен вызывать не только единичные случаи заболевания, но и эпидемии — особенно в том случае, если болезнь распространяется в коллективе. Высокая степень заразности вируса связана с его способностью преодолевать значительные расстояния вместе с потоками воздуха — в том числе по вентиляционным шахтам, с этажа на этаж.

Основными источниками инфекции являются люди, зараженные ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Пациент становится контагиозным (заразным) через несколько дней после проникновения вируса в организм, примерно за сутки до появления первых симптомов недомогания и высыпаний. Наибольшую опасность представляют пациенты на стадии вскрытия везикул — пузырьков, образующихся на коже и слизистых во время болезни и содержащих жидкость с огромным количеством вирусных частиц. Однако заражение возможно и при бессимптомном носительстве — в этом случае пациент может сам не подозревать о том, что он заразен.

Чаще всего заболевание передается воздушно-капельным путем — при кашле, чихании, разговоре. Возможна передача контактно-бытовым путем — через общие полотенца, посуду и другие предметы быта, через прикосновения и рукопожатия. В редких случаях вирус может попасть в организм при переливании крови; также встречается врожденная ветряная оспа у новорожденных. Передача вируса от матери к плоду может происходить как через кровь, так и через контакт при прохождении плода по родовым путям.

Следует отметить, что к вирусу оспы восприимчивы практически все люди, однако чаще всего первый эпизод этого заболевания возникает у детей в возрасте 1-7 лет. Дети старшего возраста и младенцы болеют оспой реже. Это связано с наличием антител в крови, подавляющих активность вируса и препятствующих его размножению внутри организма.

Для новорожденного шансы заразиться ветряной оспой во многом зависят от того, присутствуют ли в крови антитела к вирусу Варицелла-Зостер. У детей старшего возраста антитела вырабатываются самим организмом, однако у младенцев механизмы иммунной защиты еще не вполне сформированы. Получить антитела, защищающие от болезни, новорожденный может только от матери — вместе с молоком при кормлении или ранее, в период вынашивания.

Однако такие антитела присутствуют в организме матери далеко не всегда. Их наличие определяется тем, переносила ли женщина ранее это заболевание, а также когда именно это произошло. Если женщина заразилась оспой во время беременности, антитела могут не успеть сформироваться, и плод будет инфицирован вирусом. Заражение ветрянкой может стать причиной развития серьезных осложнений, нарушения процесса развития плода. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие выкидыша, преждевременные роды, мертворождение.

Организм новорожденного младенца чрезвычайно восприимчив к инфекциям, поэтому заражение может произойти и после рождения — например, при контакте с персоналом или посетителями в роддоме. Риск развития манифестной формы заболевания во многом зависит от общего состояния организма: недостаточное кормление, перегрев или переохлаждение, нарушения сна и другие факторы, ослабляющие иммунитет, повышают вероятность заражения младенца оспой.

За исключением случаев заражения через плаценту, кровь или родовые пути, инфекция чаще всего проникает в организм через дыхательную систему. Входными воротами для вируса Варицелла-Зостер обычно становятся слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Поражая слизистые, вирус переходит к стадии первичного размножения и быстро распространяется внутри эпидермиса, а затем проникает в кровь и нервную систему. Ганглии и нервные отростки играют роль вирусного депо: именно здесь инфекция сохраняется после клинического выздоровления. Человек, единожды перенесший ветряную оспу, навсегда становится ее носителем. Однако у подавляющего большинства пациентов после первого эпизода заболевания формируется устойчивый иммунитет: антитела, содержащиеся в крови, препятствуют репликации вируса, в результате чего болезнь переходит в скрытую форму, никак себя не проявляя. Однако при снижении иммунитета и возникновении других благоприятных условий вирус может вновь активизироваться, что зачастую приводит к возникновению другого опасного заболевания — опоясывающего герпеса.

На первом этапе инфекция поражает клетки наружного слоя кожи. В их ядре и цитоплазме формируются новообразования, вследствие чего клетки увеличиваются в размерах. В клетках возникают мелкие полости, которые постепенно увеличиваются в размерах и сливаются в одну, постепенно заполняющуюся жидкостью. В процессе происходит гибель клеток слизистой оболочки, в результате чего на поверхности эпидермиса образуются участки поражения.

Для стороннего наблюдателя этот процесс выглядит как образование множественных участков покраснения на поверхности кожи и слизистых. Ребенок быстро покрывается розоватыми припухлыми пятнами, папулами, в центре которых впоследствии и возникает пузырьковое образование. Пузырьки постепенно увеличиваются в размерах, заполняются сперва прозрачной, затем мутноватой жидкостью, образуют небольшие группы. На заключительной стадии везикула лопается, и жидкость, содержащая лимфу и миллионы вирусных частиц, выливается наружу. Также возможно постепенно рассасывание пузырька, при котором жидкость распределяется между близко расположенными к нему клетками.

После вскрытия на месте везикулы образуется небольшой участок эрозии, язвочка. Постепенно она покрывается налетом и затягивается геморрагической коркой. Затем корка отпадает. В течение некоторого времени после этого на пораженном участке может сохраняться гиперпигментация, однако впоследствии везикулы проходят бесследно. Шрамы и рубцы образуются только при расчесывании сыпи или при наиболее тяжелых формах заболевания, осложненных вторичными инфекциями.

Помимо наружных проявлений для ветряной оспы характерна и общая симптоматика, во многом схожая с признаками других острых инфекционных заболеваний. У новорожденных ветряная оспа обычно вызывает повышение температуры тела, лихорадку, ухудшение самочувствия. Дети становятся беспокойными, капризными, у них нарушается сон и аппетит, присутствуют признаки постоянного раздражения, зуда.

В своем развитии болезнь обычно проходит несколько основных стадий:

Начинается сразу после внедрения вируса в организм и может длиться от двух до трех недель. В этот период какие-либо симптомы заболевания отсутствуют; в редких случаях может наблюдаться слабое повышение температуры тела у младенца.

В это время проявления болезни часто бывают слабо выраженными, и родители не всегда их замечают. Вялость, апатия, беспокойство, субфебрильная температура (не более 38 градусов), понос — вот основные признаки продромального периода. В редких случаях возможно как полное отсутствие симптоматики, так и тяжелое начало болезни, сопровождаемое повышением температуры тела до 40 градусов, сильными головными болями, мышечными болями и судорогами, рвотой.

Основной этап клинических проявлений. Общая симптоматика в это время обычно ослабляется, однако на коже и слизистых ребенка появляются множественные пятнисто-пузырьковые высыпания. Они могут появляться на лице, шее и волосистой части головы, на конечностях (особенно на тыльной стороне ступней и ладоней), торсе. Впоследствии сыпь обычно покрывает все тело ребенка. Однако происходит это постепенно. При ветряной оспе высыпания возникают волнами, с перерывами в 1-2 дня, в результате чего на теле сохраняются сыпные элементы, находящиеся на различных стадиях развития: папула, везикула, язва, корочка. Количество волн может быть разным, однако обычно их число не превышает трех-четырех, а общая длительность заболевания составляет не более 8 дней. Каждая новая волна вызывает повышение температуры тела.

В большинстве случаев младенцы легко переносят ветрянку и специфическое лечение им не требуется. Однако на весь период болезни необходимо обеспечить тщательный уход, который должен заключаться в поддержании гигиены, очищении кожных покровов. Необходимо следить, чтобы постельное белье и одежда ребенка были чистыми, пресекать расчесывание пузырьков, поскольку это может привести к инфицированию и к образованию рубцов. В качестве основной гигиенической процедуры у младенцев рекомендуется использовать ванночки и обтирания с использованием слабого раствора перманганата калия. Для профилактики присоединения вторичных инфекций сыпные элементы дезинфицируют, смазывая анилиновыми красителями (например, раствором бриллиантового зеленого).

Специфические противовирусные препараты у детей младенческого возраста используют с осторожностью и лишь в тех случаях, когда их применение позволяет предотвратить развитие опасных осложнений. Сегодня не существует ни одного препарата, способного полностью удалить вирус ветряной оспы из организма человека, однако использование современных противовирусных средств, которые позволяют подавить репликацию (размножение) вируса. Это не позволяет ему распространяться внутри организма и поражать различные органы и ткани, а также способствует быстрейшему наступлению клинического выздоровления. Противовирусные средства выпускаются в виде растворов для инъекций и трансфузионного введения, кремов, мазей, таблеток, однако у новорожденных чаще всего применяются в виде наружных средств: мазей, гелей и кремов. Это позволяет минимизировать системное воздействие препарата на организм ребенка.

источник

Беременность — это замечательно состояние, которое женщина запоминает на всю жизнь. Но иногда это уникальное время омрачается совершено неожиданными заболеваниями. Сегодня мы поговорим о «детской» инфекции, которая иногда может прийти к вам во время беременности и заставить поволноваться. Ветряная оспа — это распространенное инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Varicella и распространяется воздушно-капельным путем.

Чаще всего все люди переносят ветряную оспу (ветрянку) в детстве, в этом случае заболевание протекает относительно легко и имеются только кожные проявления (гнойничковые высыпания), которые проходят, не оставляя заметных дефектов, и легкий синдром интоксикации (недомогание, субфебрильная температура). Это самый благоприятный вариант развития событий для женщины, так как иммунитет после ветрянки формируется пожизненный и риск заболеть повторно минимален и стремится к нулю.

Ветряная оспа во время беременности — это довольно редкая ситуация, примерно 7 случаев на 10000 тысяч беременностей. Однако, даже 1 случай, подозрительный на ветряную оспу в стенах роддома или гинекологического стационара — это абсолютное показание для закрытия лечебного учреждения для внеплановой санобработки и ограничения приема рожениц и беременных.

Беременность — состояние априори иммуносупрессивное. Подавление иммунитета необходимо, чтобы организм матери не отторгал плод, который генетически является самостоятельным, а значит чужеродным объектом. Однако, в случае инфекционных заболеваний снижение иммунитета предрасполагает к более тяжелому течению болезни и более частому развитию осложнений.

Основные клинические проявления ветрянки классические, также присутствует сыпь со стадийным развитием, повышение температуры и слабость. Однако примерно у 15% заболевших беременных развивается вирусная пневмония, которая имеет тяжелое течение, сопровождается выраженной интоксикацией и создает определенные трудности в лечении, так как не все препарат разрешены к применению во время беременности.

Если в дополнение к сыпи и симптомам интоксикации появляется одышка, кашель (сухой или с отделением скудной мокроты), заложенность и боль в грудной клетке, то следует заподозрить пневмонию и немедленно обратиться в инфекционную больницу.

Если симптомы появились в выходной день, то нельзя ждать до понедельника, необходимо вызвать «Скорую помощь» либо самостоятельно обратиться в приемный покой инфекционной больницы. Никогда не отказывайтесь от госпитализации, если вам она предложена. В случае госпитализации постарайтесь поставить в известность своего участкового акушера — гинеколога.

Риск вирусной пневмонии возрастает при заражении в третьем триместре, а также, если беременная курит.

1. При заражении в первом триместре:
— повышается риск самопроизвольного прерывания и замершей беременности;
— до 1.5 % детей рискуют приобрести синдром врожденной ветряной оспы: деформация конечностей, рубцовые дефекты на коже, нарушение формирования органа зрения с последующими нарушениями зрения, вплоть до слепоты, аномалии развития черепа и головного мозга, которые влекут за собой отставания психофизического развития и судорожный синдром.

2. Во втором триместре сохраняется риск гибели плода, особенно, если течение ветрянки осложненное (с пневмонией и длительной лихорадкой). Синдром врожденной ветряной оспы угрожает значительно меньше, так как уже хорошо сформирован гематоплацентарный барьер.

3. В третьем триместре прогноз зависит больше от срока заражения:
— в начале третьего триместра заражение ветрянкой проходит практически без последствий для плода. Спустя 5 дней после инфицирования в организме матери начинают вырабатываться защитные антитела, которые проникают и к ребенку.
— если вы заразились примерно за три недели до родов, то у ребенка может развиться ветряная оспа сразу после рождения, либо внутриутробно. однако, все органы и системы уже сформированы, врожденные дефекты ему не угрожают. Но такие дети имеют высокий риск развития опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая) в раннем возрасте.
— при заражении за 5 дней до родов и в течение 2-х дней после родов есть высокий риск того, что ребенок заболеет, но антител от матери он не получил, а собственная иммунная система малыша еще незрелая и неспособна дать адекватный иммунный ответ, поэтому, без лечения ситуация может быть опасной.
Если мать заболела ветрянкой в последние 5 дней перед родами, то ребенок нуждается в изоляции от матери и кормится смесями.
Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально, на момент заболевание грудное вскармливание исключается.

Опасным осложнением врожденной ветряной оспы или инфицирования в первые дни после родов являются герпетическая пневмония и герпетический энцефалит. Это показания для лечения ребенка в условиях палаты интенсивной терапии либо реанимации, так как регистрируется высокая степень инвалидизации и смертности.

1. Характерные симптомы в сочетании с данными анамнеза позволяют с весьма высокой вероятностью выставить диагноз ветряной оспы.

2. Рентгенография легких при подозрении на пневмонию проводится в крайнем случае, и обязательно, прикрыв живот свинцовым фартуком. Пациентка должна быть информирована о возможных рисках как недостаточной диагностики, так и воздействия ионизирующего излучения. Пациентка вправе отказаться от исследования, тогда лечение назначается эмпирически, то есть, ориентируясь на клинические проявления и используя препарат с максимально широким спектром действия.

3. УЗИ. Ультразвуковая диагностика — это основной метод выявления пороков развития плода. Поэтому, в таком особенном случае, УЗИ следует выполнять на аппарате экспертного класса. Такая возможность есть в городских и областных перинатальных центрах, медико-генетических консультациях и консультативных центрах.

4. Консультация генетика. Консультация такого узкого специалиста, как генетик показана при выявлении пороков и подозрения на порок развития по данным УЗИ. Генетик сможет разъяснить все риски и предполагаемый прогноз для жизни и здоровья ребенка после родов, а также рекомендовать, какие специалисты вам нужны после родов. Например, дефекты лицевого скелета консультируются детским челюстно — лицевым хирургом, пороки развития конечностей — траматологом-ортопедом.

1. Местное лечение заключается в обработке сыпных элементов раствором антисептика (например, бриллиантовым зеленым) и соблюдении гигиены.

2. Противовирусные препараты назначаются только инфекционистом после совместного осмотра с акушером-гинекологом. У беременных по показаниям возможно использование препарата ацикловир в таблетках или внутривенно (в стационаре).

3. Интерфероны. В качестве вспомогательного иммуномодулирующего лечения часто могут быть назначены препараты интерферонов (виферон и другие), однако самостоятельно их назначать себе нельзя, не все препараты разрешены при беременности.

Согласно Приказу № 736 от 03 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», ветряная оспа во время беременности не является показанием для прерывания беременности. Пациентка должна быть информирована о возможных последствиях и способах их предотвращения, обеспечена высококвалифицированной диагностикой. Окончательное решение всегда принимает будущая мать.

Вид родоразрешения зависит от акушерской ситуации, заболевание ветряной оспой не влияет непосредственно на роды.

Однако, при развитии тяжелой двусторонней пневмонии и дыхательной недостаточности, при угрозе жизни матери, может быть принято решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения. Но такие случаи исключительно редки и решение принимается коллегиально.

На роды обязательно приглашается неонатолог, его информируют об инфекционном анамнезе матери и сроках инфицирования. Осмотр новорожденного выявляет внешние пороки и признаки врожденной ветряной оспы. По показаниям проводят рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ внутренних органов, обследуют функции головного мозга и приглашают узких специалистов (невролог и другие).

Лечение новорожденного проводят зависимости от выраженности клинической картины и данных лабораторного исследования крови, могут быть использованы иммунные сыворотки (содержащие защитные иммуноглобулины против ветрянки), противовирусные препараты (ацикловир).

Если инфицирование матери произошло непосредственно перед родами, и у ребенка нет данных за активное заболевание, то ему могут ввести вакцину против ветряной оспы.

Вакцинация беременных противопоказана. А вот во время кормления грудью такую прививку выполнять можно, если имеются соответствующие показания.

1. Избегать контактов с источником заражения. Источник заражения — это человек, заболевший ветряной оспой с момента инфицирования (даже если пока нет высыпаний) до того момента, когда подсохнут все сыпные элементы и не будет выявлено новых подсыпаний. Также заразиться ветряной оспой можно от человека, который болен опоясывающим герпесом, так как это родственные по вирусной природе заболевания.

2. Профилактическое назначение противовирусного препарата (ацикловир) после контакта с больным человеком

3. Профилактическое введение специфического иммуноглобулина в течение 72 часов после контакта с заболевшим.

Если пациентка достоверно перенесла ветряную оспу в детстве, то контакт с заболевшими ветряной оспой или опоясывающим лишаем для нее не опасен и дополнительных мер защиты не требуется.

Но пациент, у которого наблюдается сыпь на теле — это не всегда больной ветрянкой, многие заболевания протекают с распространенной сыпью (краснуха, скарлатина, корь, иерсиниоз и другие). Сказать о безопасности можно только после точного установления диагноза врачом — инфекционистом.

С целью профилактики следует по возможности ограничить посещения детских садов и других дошкольных учреждений

Herpes Zoster или опоясывающий лишай — это проявление «дремлющей» в организме инфекции после перенесенных ветрянки или опоясывающего лишая в прошлом. Рецидив во время беременности возможен в редких случаях и не несет значимой угрозы для жизни и здоровья матери и плода. Первичное инфицирование вирусом Varicella Zoster с развитием опоясывающего лишая маловероятно. Но такое развитие событий возможно у пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая анемия и другие состояния, значительно влияющие на иммунитет). До 26-27 недель первичное проявление опоясывающего герпеса опасно теми же последствиями, что и заболевание ветряной оспой в первом и втором триместрах.

Первичное заболевание опоясывающим герпесом в третьем триместре практически не оказывает влияния на плод.

Лечение Herpes Zoster во время беременности проблематично из-за ограниченного спектра разрешенных лекарств. По возможности следует обходиться местным лечением (мазь с ацикловиром, ультрафиолетовое облучение зон поражения), для снижения температуры и облегчения болевого синдрома используются препараты на основе парацетамола в ограниченном количестве.

Если вы знаете, что в детском саду у вашего старшего ребенка ветряная оспа, либо кто-то из родственников имеет эту инфекцию в семье, то временно ограничьте посещения. Пройдет 3 – 4 недели, и вы сможете вполне безопасно общаться. Если вы подозреваете у себя ветрянку, то не тяните с обращением к инфекционисту, своевременно назначенное лечение поможет перенести инфекцию в легкой форме и не навредит малышу. Следите за собой и будьте здоровы!

источник

Ветрянка – это заразное инфекционное заболевание, которое протекает только у людей. Вызывает его вирус простого герпеса третьего типа. 70% инфицированных – дети младшего дошкольного возраста. У них инфекция протекает в легкой форме, сопровождается везикулярной сыпью и симптомами интоксикации. Это заболевание тяжело переносят подростки и взрослые, а у грудничков способно стать причиной летального исхода. Вот почему каждая женщина, планирующая стать матерью, должна знать, как уберечь будущего малыша от возможных рисков.

Для беременной женщины источником инфекции может стать человек, болеющий ветрянкой. Он является заразным для общества, начиная с последнего дня завершения инкубационного периода до времени, когда тело покрывается последним элементом сыпи – пятидневной корочкой. Вирус живет и активно размножается только внутри организма человека. Во внешнюю среду он попадает вместе со слюной больного. Большое количество вирусных клеток содержится внутри везикул. Когда они вскрываются, наружу вырывается большое количество патогенных микроорганизмов. Так как Varictlla-herpes zoster имеет высокую летучесть, герпес быстро распространяется воздушно-капельным путем.

В течение первых пятнадцати минут он способен оставаться жизнеспособным во внешней среде. Заражение происходит от инфицированного больного в момент разговора, при чихании и кашле. Также заразиться можно при прикосновении к пораженной сыпью коже.

Если беременная женщина заболеет ветрянкой, ее будущий малыш тоже будет инфицирован. Трансплацентарный путь заражения считается самой распространенной причиной преждевременных родов или рождения детей с патологиями, не совместимыми с жизнью. Возможно и благоприятное разрешение. Многое зависит от того, в какой период беременности произошло заражение.

Во время беременности женщина может заразиться ветряной оспой в том случае, если она не привита или не переболела этим заболеванием в детстве.

Если инфицирование происходит в первом триместре, беременность чаще всего завершается преждевременными родами (выкидышем) либо замиранием плода. Удержание плода при болезни способствует развитию у плода пороков ЦНС, органов зрения, мочевыделительной системы, кишечника. Ребенок может родиться с недоразвитыми конечностями.

По статистике, 25% малышей умирают сразу же после родов.

Второй триместр считается наиболее безопасным. Эмбриофетопатия не возникает, но существует риск рождения ребенка с признаками опоясывающего лишая.

Заражение женщины в последний триместр способствует инфицированию ребенка в утробе матери. В течение первых 12 дней после рождения ребенок будет переносить ветряную оспу очень тяжело. Заболевание обязательно будет сопровождаться внутренним поражением органов дыхательных путей, сердца, кишечника, почек. Смертность в этом случае составляет 50%.

Бывают случаи, когда во время беременности женщина переносит ветрянку повторно. Это происходит потому, что в описываемый период происходит резкое снижение иммунитета. Таким образом, организм предотвращает отторжение формирующегося в утробе матери зародыша младенца.

Бояться таких состояний не стоит. Через плаценту матери антитела передаются ребенку, и инфекция протекает легко. Сразу же после рождения у детей в такой ситуации обязательно разовьются характерные признаки болезни, но ветрянка будет протекать без серьезных осложнений.

Заражение у грудных детей первых трех месяцев жизни происходит крайне редко. Объясняется это тем, что при грудном вскармливании ему передается весь спектр антител, играющих большую роль в передаче пассивного иммунитета от матери к ребенку. В материнском молоке содержатся пять классов иммуноглобулинов, огромное количество живых клеточных элементов: лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, обладающие иммунологической памятью.

Доказано, что подобный набор помогает эффективно противостоять заражению стафилококком, кишечной палочкой и вирусам полиомиелита, к группе которых и относится возбудитель ветрянки. Если у кормящей мамы есть иммунитет к заболеванию, она во время кормления обеспечит безопасность малышу.

Если при этом рядом будет находиться больной человек и только что рожденный ребенок заразится, то ветрянка у новорожденных будет протекать в легкой форме. После завершения инкубационного периода на теле малыша появятся единичные высыпания, которые будут формироваться волнообразно. Волдыри будут появляться и подсыхать. Обострение сопровождается повышением температуры тела.

Подобные проявления не представляют угрозы для 3-4-месячных новорожденных, но вызывают сильный дискомфорт для ребенка. Образование сыпи сопровождается сильным зудом, поэтому малыш плохо спит, отказывается от еды и постоянно капризничает.

У недоношенных младенцев и находящихся на искусственном вскармливании новорожденных инфекция протекает с осложнениями. У малышей отмечается вялость, беспокойство, отсутствие аппетита. Иногда возникает рвота, появляется жидкий стул. Сыпь на теле возникает на вторые сутки после заражения. Она всегда обильная, с характерным, волнообразным распределением на коже. На пике высыпаний температура тела поднимается до 38% и развивается сильная интоксикация. Поэтому становится возможным появление судорог и потеря сознания. Риски летального исхода при этом у недоношенных детей очень высокие.

Начиная с 5 месяцев и до года, младенцы ветрянку переносят тяжело. У годовалого ребенка очень часто инфекция вызывает появление высыпаний не только на теле, но и на слизистой ротовой полости. Они способны провоцировать признаки удушья или проявления ложного крупа. При этом наблюдается повышение температуры. Инфицированные 7-8 месячные дети при этом заболевании должны быть госпитализированы в срочном порядке. Только терапия, проводимая в стационарных условиях, поможет предотвратить появление нежелательных осложнений.

У искусственников течение ветрянки вызывает специфические и неспецифические осложнения. Они нередко протекают как смешанные заболевания вместе со стрептококковой и стафилококковой инфекцией.

Скрытый период характерен для всех инфекций. Это связано с тем, что возбудитель, попадая в организм человека, должен адаптироваться к новым условиям, пройти через «сито» иммунитета, выжить, освоиться и начать активно размножаться.

Вирус Varictlla-herpes zoster через носоглотку попадает в дыхательные пути и остается там продолжительное время. Он активно внедряется в клетки слизистой, перестраивает ее и заставляет продуцировать частички патогенных паразитов. Когда их число увеличивается в разы, лимфатический ток, как транспортное депо, доставляет их в кровь. Именно в этот момент появляются первые признаки заболевания: слабость, повышение температуры тела, характерные высыпания на коже. Инкубационная стадия завершается.

У детей дошкольного возраста этот период может занимать 14 дней. У подростков и взрослых с момента заражения до появления первых острых признаков болезни может пройти 21 день. У новорожденных до года инкубационный период короткий, всего пять дней. У недоношенных детей проявления ветрянки появляются уже на второй день после инфицирования.

Продолжительность инкубационного периода зависит от многих факторов:

• количества попавшего вируса;
• состояния иммунитета ребенка. Чем он ниже, тем короче инкубационный период;
• условий, способствующих заражению. Известно, что в закрытых помещениях формируется большое количество возбудителя. Если долго находиться вместе с больным в одной комнате, вирус быстрее будет накапливаться в организме. Большое количество вирусов усложняет течение болезни.

Даже если больной ребенок переносит легкую форму ветрянки, степень его заразности не уменьшается. При минимальном проявлении инфекции клеточные паразиты продолжают выделяться и заражать окружающих.

Если ребенок в 8-11 месяцев находится на грудном вскармливании, риск заразиться ветрянкой минимальный и течение заболевания сопровождается следующими проявлениями:

• продромальный период удлиняется до четырех дней. Заболевание начинается с проявлений острой интоксикации организма. Она выражается в виде слабости, головной боли, отсутствии аппетита. Ребенок может испытывать тошноту, боли в области живота;
• повышение температуры тела до +40 и выше;
• пульсация родничка, судороги, потеря сознания;
• обильные высыпания с большой площадью поражения. У детей старшего возраста она протекает поэтапно, с интервалом в один-два дня, у младенцев подобные процессы затягиваются и вместо пяти дней длятся 9-10 дней;
• вторичная инфекция в виде бактериального компонента. При поражениях внутренних органов развивается ветряная пневмония.

При появлении первых признаков болезни необходимо на дом вызывать врача.

Вирус Varictlla-herpes zoster очень заразен, поэтому носитель в любом возрасте представляет опасность для окружающих.

Выбор лечения во многом зависит от тяжести болезни. Если ветрянка протекает легко, проводится симптоматическая терапия на дому.

Для снижения температуры тела детям от шести месяцев рекомендуется давать «Парацетамол» или «Ибупрофен».

При обработке сыпи применяется лосьон «Каламин» или суспензия «Циндол» на основе оксида цинка. Разрешается дезинфицировать вскрывающиеся волдыри, смазывать бриллиантовой зеленой.

Нестерпимый зуд можно снять «Фенистил гелем». Хорошо купируют антигистаминные средства. Но их давать малышам до года можно только по назначению врача. Полезными считаются ванночки с чередой. Они хорошо снимают воспаление и уменьшают интенсивность чески, но принимать их можно только в том случае, если у ребенка нет повышенной температуры. Важно предотвращать расчесывание сыпи. С этой целью полезно надевать ему рукавички.

Высыпания в ротовой полости и на гениталиях промываются настоем, приготовленным из аптечной ромашки или слабым раствором «Фурациллина». Для ускорения заживления ранок допустимо использовать облепиховое масло.

Тяжелое течение требует обязательной госпитализации и назначения противовирусных препаратов. Отлично смог себя зарекомендовать «Ацикловир». Младенцам он вводится внутривенно. Гели и мази на его основе используются для обработки сыпи.

Если будущая мама заболела ветрянкой за 4-5 дней до родов или сразу после них, новорожденному сразу вводится инъекция иммуноглобулина и проводится профилактическая противовирусная терапия.

При внутриутробном заражении в первые десять недель плод погибает или продолжает развиваться. В случае развития плода возникает риск рождения ребенка с патологиями. Во втором и в начале третьего триместра риски для плода минимальны и только у 2% детей наблюдаются какие-то отклонения.

Если будущая мама заболела ветрянкой на 37 неделе беременности, риск рождения малыша с врожденной ветрянкой составляет 25%.

Существует три варианта течения ветрянки у новорожденных детей:

1. Болезнь появляется в первые четыре дня после рождения или позже двенадцатого дня. Инфекция протекает легко: малыша защищают антитела, которые он успевает получить от матери через плаценту.
2. Заражение происходит на пятый или на одиннадцатый день после рождения. В 60% случаев ветрянка протекает тяжело. В 30% случаев она вызывает осложнения, не совместимые с жизнью.
3. Послеродовое инфицирование на двадцать первый день и позже. Когда младенец находится на грудном вскармливании, ветрянка протекает легко. Искусственники до года переносят это заболевание тяжело, и у них наблюдается периодическое ухудшение состояния, связанное с нарастанием интоксикации. Жидкость внутри пузырьков начинает гнить. К ветрянке присоединяется бактериальная инфекция. Становится возможным вирусное поражение легких, сердца, глаз, печени. Лечить подобное состояние очень сложно.

Так как инфекция у детей в первый год жизни протекает тяжело, целесообразно предотвратить заболевание, используя все возможные способы профилактики инфицирования. Что можно сделать?

Каждая женщина, планирующая стать мамой, должна пройти обследование, сдать кровь на выявление антител к ветрянке и сделать прививку. Врачи рекомендуют прививаться за три месяца до зачатия ребенка.

Если ребенок уже родился и заражен вирусом ветряной оспы, не стоит отказываться от грудного вскармливания. Материнское молоко стимулирует формирование хорошей иммунной системы новорожденного и в первый год его жизни помогает справиться с самыми разными инфекциями. Врачи советуют кормить грудью малыша минимум 6-12,5 месяцев. Если новорожденный с рождения находится на искусственном вскармливании, медики рекомендуют сделать ему инъекцию иммуноглобулина.

Важно исключать возможность контактов младенца с больными людьми. Если в доме живут старшие дети, посещающие детские сады, необходимо тесно держать связь с педиатрами и советоваться с ними на предмет возможной профилактики инфицирования. Когда старший ребенок заболевает, его обязательно нужно изолировать и соблюдать карантин в течение 21 дня.

источник

Специализированный академический клинический центр

Перевод материалов сайта UpToDate, 2016 г.

Вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ), известный как вирус ветряной оспы (ветрянка), является одним из восьми вирусов герпеса, вызывающим заболевания у людей по всему миру. Заражение ветряной оспой у детей, как правило, приводит к легкому течению болезни, в то время, как у взрослых ветрянка протекает в среднетяжелой или тяжелой форме, и даже может привести к смерти.

Во время беременности ветряночная пневмония может быть особенно тяжёлой и материнская инфекция может привести к врождённым аномалиям и патологиям развития плода.

В этом разделе будут рассмотрены эпидемиология, инфекционные осложнения, лечение и профилактика ветряной оспы у беременных женщин.

• Вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ) является причиной двух клинически несходных заболеваний, таких как ветряная оспа (ветрянка) и опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Ветряная оспа – обычно самокупирующаяся инфекция, протекающая в лёгкой форме у здоровых детей, при этом у беременных женщин порой может привести к тяжёлой форме заболевания. (См. «Введение».)
• Уровень заболеваемости вирусом ветряной оспы среди взрослых людей низкий, поскольку обычно они переносят ветрянку ещё в детском возрасте и уже имеют иммунитет к данному заболеванию. Также, надо отметить, что частота заболевания ветрянкой одинаковая как среди беременных, так и среди небеременных, только тяжесть заболевания при беременности возрастает. (См. «Материнская инфекция ветряной оспы».)
• Среди женщин, у которых заболевание развивается во время беременности, риск синдрома врождённой ветряной оспы по-видимому не высок (от 0,4% до 2%). (См. «Врождённая ветряная оспа».)
• Ветряная оспа – это острое инфекционное заболевание. До введения вакцинации против вируса ветряной оспы поражённость вторичными случаями заболевания ветрянкой в результате бытовых контактовприближалась к 90% среди восприимчивых лиц. Пациенты считаются заразными за один-два дня до появления характерной сыпи и вплоть до момента, когда высыпания покроются коркой. Передача вируса от матери ребёнку может произойти тремя способами: внутриутробно, перинатально и в послеродовой период. (См. «Передача».)
• При ветряной оспе сыпь за несколько дней проявляется в виде последовательных везикулярных высыпаний на лице, туловище и конечностях. (См. «Ветряная оспа без осложнений».)
• Во время беременности одним из наиболее распространённых клинических проявлений осложнения заболевания ветряной оспой является ветряночная пневмония. Течение болезни непредсказуемо и может быстро прогрессировать в гипоксию и дыхательную недостаточность, что приводит к высокому риску смертности, если заболевание не лечить. (См. «Клинические признаки материнской инфекции ВВЗ».)
• Синдром врождённой ветряной оспы характеризуется задержкой внутриутробного развития плода, гипоплазией конечностей, поражениями кожи, неврологическими нарушениями и пороками развития глаз. (См. «Влияние инфекции вируса Варицелла-Зостер на плод».)
• Диагноз: материнская ветряная оспа – клинический, его постановка основывается на наличии характерной везикулярной сыпи. (См. «Материнская ветряная оспа».)
• Риск появления синдрома врождённой ветряной оспы, который может развиться в следствие материнской инфекции, можно оценить при помощи метода полимеразной цепной реакции (ПЦР); для проведения анализа с целью обнаружения ДНК вируса Варицелла-Зостер потребуется кровь плода или амниотическая жидкость. В сочетании с этим проводят и ультразвуковое исследование для оценки пороков развития плода. (См. «Синдром врождённой ветряной оспы».)
• Противовирусная терапия ацикловиром у взрослых небеременных пациентов, применённая в течение первых 24 часов после появления симптомов, способствует более быстрому заживлению поражений кожи и сокращает продолжительность лихорадки. Данных о том, что ацикловир предупреждает развитие осложнений, нет. Обширное проспективное исследование случаев назначения ацикловира женщинам во время беременности показало, что его применение не является тератогенным. Но в то же время, обширных контролируемых исследований не проводилось. В случае отсутствия осложнений, мы предлагаем назначать ацикловир беременным перорально (степень рекомендации 2С – очень слабая степень рекомендации, при которой другие альтернативы лечения могут быть равно обоснованными). (См. «Лечение инфекции материнской ветряной оспы».)
• Несмотря на то, что непосредственно контролируемые испытания в группах беременных и небеременных пациентов не проводились, частота смертельных случаев на фоне ветряночной пневмонии значительно уменьшилась, благодаря лечению, по сравнению со случаями известными, когда лечение отсутствовало. Мы рекомендуем принимать ацикловир всем беременным женщинам с ветряночной пневмонией (степень рекомендации 1B – строгая рекомендация, применяемая для большинства пациентов, врачи должны следовать строгой рекомендации, за исключением случаев, когда существует альтернативный подход с чётким и убедительным обоснованием). Пациентам с осложнениями заболевания ацикловир вводят внутривенно дозировкой 10мг/кг каждые 8 часов. (См. «Ветряночная пневмония».)
• Пост-контактная профилактика нацелена на восприимчивых беременных женщин (т. е. на тех, у кого нет в анамнезе ветряной оспы или на тех, кто имеет серонегативную реакцию к антителам ветряной оспы), которые имели контакт с человеком, больным ветрянкой или опоясывающим лишаём. Поскольку у большинства женщин можно при помощи серологического исследования подтвердить факт перенесённой инфекции ветряной оспы, становится экономически выгодным, по возможности, до осуществления профилактики проведение серологического анализа. Но как бы то ни было, иммунопрофилактику нельзя откладывать более, чем на 96 часов после контакта, поскольку эффективность профилактики после этого срока неизвестна. (См. «Оценка восприимчивости».)
• Иммунопрофилактика (т. е. VariZIG) связана с более низким риском заболевания ветряной оспой после контакта и с более лёгким течением болезни у тех, у кого произошла реконверсия, несмотря на пост-контактную профилактику. У людей, подвергшихся иммунопрофилактике, должны тщательно отслеживаться симптомы инфекции вируса Варицелла-Зостер. (См. «Иммунопрофилактика с целью предотвращения материнской вирусной инфекции Варицелла-Зостер».)
• Мы рекомендуем проведение иммунопрофилактики препаратами, содержащими иммуноглобулин с высокими титрами ВВЗ-специфических антител, а не бдительное ожидание (степень рекомендации 1B). В Соединённых Штатах Америки единственным доступным препаратом, содержащим ВВЗ-специфические антитела, является VariZIG. Введение VariZIG должно происходить в течение десяти дней после контакта. (См. «VariZIG».)
• У людей, подвергшихся иммунопрофилактике, должны тщательно отслеживаться симптомы инфекции вируса Варицелла-Зостер.
• С помощью вакцинации против вируса ветряной оспы до наступления беременности можно избежать материнской инфекции, эмбриональной инфекции, инфекции новорожденных, а также смерти.

Заражение ВВЗ вызывает две клинически различные формы заболевания: ветряную оспу (ветрянку) и опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Первичное инфицирование ВВЗ приводит к диффузной сыпи в виде везикул с прозрачным содержимым, или ветрянке. В течение беременности первичное инфицирование ВВЗ имеет значительные последствия для здоровья матери и плода:

• Менее 2% зарегистрированных случаев заражения ветряной оспой приходится на пациентов старше двадцати лет. Почти четверть случаев смерти, связанных с ВВЗ, относятся к данной возрастной категории. Таким образом, беременные женщины подвержены существенному риску заболеваемости и смертности от ВВЗ.
• При заражении матери вирусом ветряной оспы на ранних сроках беременности (с 8 по 20 недели)у плода существует риск развития синдрома врождённой ветряной оспы. Данный синдром характеризуется гипоплазией конечностей, поражениями кожи, неврологическими нарушениями и пороками развития глаз.
• Материнская инфекция во время беременности также связана с последующим появлением опоясывающего лишая у ребенка в период младенчества.
• Если мать заражается ветрянкой непосредственно до или после родов, в этом случае есть высокая вероятность того, что у ребёнка разовьётся неонатальная ветряная оспа, которая может выражаться как в виде лёгкой сыпи, так и в виде диссеминированной инфекции.
• Причиной опоясывающего герпеса является эндогенная реактивация латентного возбудителя (ВВЗ). Обычно заболевание проявляется кожными высыпаниями, известными как опоясывающий лишай. В отличие от ветряной оспы, при заболевании опоясывающим герпесом осложнений со стороны плода не наблюдается.
• Однако, описан случай, когда беременная женщина дотронулась до везикулярной жидкости на волосистой части головы больного опоясывающим лишаём, отчего заразилась ветряной оспой, что впоследствии привело к аномалиям развития плода.

В связи с появлением в 1995 году вакцины против ветряной оспы общие тенденции в эпидемиологии данного заболевания меняются . Тем не менее, частота случаев заражения ветряной оспой доподлинно неизвестна, поскольку эта болезнь не является регистрируемой.

Материнская ветряная оспа. В США в восьмидесятые годы заболеваемость материнской ветрянкой составляла от 1 до 5 случаев на 10000 беременностей. Такая низкая заболеваемость связана с высоким уровнем серопозитивных реакций на ВВЗ среди взрослых (>95%). Схожие показатели были выявлены в Европе. Но среди взрослого населения, живущего в тропических районах, уровень серопозитивных реакций на ВВЗ был ниже и составил приблизительно 50%.

Хотя уровень заболеваемости ветрянкой среди беременных не выше, чем среди других групп пациентов, ветряная оспа у беременных женщин осложняется ветряночной пневмонией в 10-20 % случаев. До введения эффективной противовирусной терапии заболеваемость и смертность, связанные с ветряночной пневмонией, достигали 20-45% случаев. Но и сейчас, в эру противовирусного лечения, количество таких случаев остается значительным: от 3 до 14%. Беременные женщины, у которых в анамнезе присутствует курение, а также беременные пациентки, которые уже заражены ветрянкой и имеют более сотни везикул на теле, подвержены более высокому риску развития ветряночной пневмонии.

Врождённая ветряная оспа. По данным наблюдений девяти исследований, выполненных в период с 1986 по 2002 годы, предполагается, что синдром врожденной ветряной оспы является редкостью. Менее 2% женщин, заразившихся ветрянкой в первые двадцать недель беременности, впоследствии родили детей с такой аномалией развития:

• В крупнейшем исследовании были изучены отдалённые последствия 1739 случаев материнской ветряной оспы. Данное проспективное исследование показало, что заболеваемость врожденными аномалиями составила 0,4%, если заражение матери произошло до 12-недельного срока беременности; при этом риск увеличивался примерно до двух процентов, если заболевание матери произошло между 13 и 20 неделями беременности.
• При исследовании группы из 362 женщин, инфицированных вирусом Варицелла-Зостер (347 беременных с ветрянкой, 15 беременных с опоясывающим лишаём), только одна женщина, болеющая ветрянкой, родила ребёнка с ВВЗ аномалиями, что составило 0,4% от общего числа пациенток.
• Только девять единичных случаев врождённой ветряной оспы были зарегистрированы при заболевании ветрянкой в период с 21 по 28 недели беременности.

В крупнейшем опубликованном исследовании случаев материнской ветряной оспы было изучено 344 беременных с опоясывающим герпесом. В этих случаях не было ни одного инфицирования врождённой ветряной оспой. Тем не менее, существует один зарегистрированный в 1987 году случай синдрома врождённой ветряной оспы, который стал следствием заболевания беременной женщины опоясывающим герпесом.

С момента появления вакцины против ветряной оспы в 1995 году уровень заболеваемости населения изменился. В Соединенных Штатах Америки, благодаря высокому уровню иммунизации от однократной вакцинации против ветряной оспы, уменьшилось количество случаев заражения ветрянкой на 84%, и на 88% стало меньше случаев госпитализаций, связанных с данной инфекцией. Но, несмотря на такие улучшения, случаи инфицирования ветряной оспой все ещё имели место быть, поэтому в 2006 году было инициировано введение в календарь прививок двукратной вакцинации от ветряной оспы. Исследование, проведённое в Соединённых Штатах в течение десяти лет после введения вакцинации против ветряной оспы, продемонстрировало сокращение заболеваемости среди взрослого населения на 74%. Поскольку только 3% из всех опрошенных были привиты, такой существенный спад заболеваемости отнесли к коллективному иммунитету. И всё же, такие данные по заболеваемости доказывают положительное влияние вакцинации, поскольку именно взрослые люди, по сравнению с детьми, с диагнозом ветряная оспа, имеют более высокий риск перенести данное заболевание в тяжелой форме, а в некоторых случаях болезнь может привести к смерти.

Эпидемиологические сведения говорят о том, что вакцинация против ветряной оспы, способствовала уменьшению числа материнских инфекций, а также внутриутробных заражений плода. Например, данные наблюдений в Австралии в период с 2006 по 2009 годы показали, что случаи заражения внутриутробной ветряной оспой составили 0,19 случаев на 100.000 живорождений в год и количество неонатальных инфекций составило 2 случая на 100.000 живорождений в год. Такие тенденции означают уменьшение заболеваемости новорожденных на 85% по сравнению с довакцинальным периодом.

Данные о долгосрочных наблюдениях после введения двукратной вакцинации отсутствуют.

В общем, риск передачи заражения вирусом Варицелла-Зостер выше от контакта с ветряной оспой, чем с опоясывающим герпесом. Человек больной как ветрянкой, так и опоясывающим лишаём, остаётся заразным до тех пор, пока все высыпания у него на теле не покроются корочкой.

От человека к человеку. Вирус ветрянки имеет свойства очень быстро распространяться. После непосредственного общения с человеком, который уже инфицирован, вероятность заражения достигает 90%. Заразный период начинается за 1-2 дня до появления сыпи и длится до тех пор, пока все пузырьки на коже не превратятся в корки.

Вирус передаётся воздушно-капельным путём. Заражение ветряной оспой обычно происходит в результате вдыхания вируссодержащих капель слизи из носоглотки больного человека. Иные механизмы передачи заболевания включают: прикосновение к везикулярной жидкости, содержащей вирус, и передачу вируса посредством воздуха, — что является редкостью.

Люди с ослабленным иммунитетом также могут заразится ветряной оспой от контакта с больным опоясывающим лишаём, хотя вероятность передачи вируса значительно ниже и обычно требуется тесный контакт с открытыми кожными повреждениями больного.

От матери к младенцу. Материнская ветряная оспа имеет серьёзные последствия не только для здоровья самой женщины, но и для здоровья её плода. Передача вируса может произойти внутриутробно, перинатально или пост натально. Внутриутробное и перинатальное инфицирование плода происходит трансплацентарно , а послеродовая передача вируса происходит воздушно-капельным путём или посредством прямого контакта с больным вирусом ветряной оспы.

Случаи передачи вируса Варицелла-Зостер плоду при заболевании опоясывающим герпесом редки. Низкий уровень передачи вируса может быть связан с ранее имевшимися антителами к ВВЗ у матери или в среднем с более низким уровнем виремии, которая сопровождает реактивацию заражения ВВЗ ( т. е. лишаём ) по сравнению с виремией , в период первичной инфекцией ( т. е. ветряной оспы).

Инкубационный период и у взрослых, и у детей составляет от 10 до 21 дня с момента контакта.

Единственным источником вируса Варицелла-Зостер является человек. Лица, перенесшие инфекцию, приобретают пожизненный иммунитет. Случаи повторного инфицирования очень редки.

Материнская инфекция. В течение четырех-шести дней первичная инфекция сопровождается репликацией вируса в регионарные лимфатические узлы и миндалины, возможно, в протоковую ткань слюнных желез, с последующим распространением на другие внутренние органы. После продолжительной репликации ВВЗ вновь поступает в кровь (вторичная вирусемия ) и поражает кожные ткани, что приводит к кожной сыпи приблизительно в период от 14 до 21 дня.

Внутриутробная инфекция. Точный механизм внутриутробного заражения вирусом Варицелла-Зостер не известен. Общепризнано, что материнская виремия ведёт к плацентарной инфекции с последующим заражением плода. Таким образом, предупреждение материнской инфекции является главным приоритетом. ДНК вируса Варицелла-Зостер может быть обнаружена в нескольких органах плода. Гистологическое исследование плаценты демонстрирует гранулёмы и очаги острого воспаления. Места репликации вируса у плода неизвестны. Было высказано предположение, что плод заболевает ветряной оспой внутриутробно с последующим заражением дорсальных корешковых ганглий. Это приводит к клеточной деструкции в нервной ткани, что может быть причиной денервации конечностей. Эти изменения заметны при синдроме врожденной ветряной оспы.

Ветряная оспа без осложнений. Сыпь, характерная для ветрянки и обычно сопровождаемая зудом, появляется в виде последовательных везикулярных высыпаний на лице, туловище и конечностях. Таким образом, кожа пациента с ветрянкой покрыта высыпаниями различной степени зрелости. Появление новых везикул обычно прекращается в течение четырёх дней. У многих пациентов с лёгким течением болезни в период от одного до четырёх дней до начала высыпаний наблюдаются симптомы продромального периода, такие как лихорадка, недомогание, мышечная боль. Сначала экзантема имеет вид пятен, на которых вскоре образуются папулы, а затем везикулы. Эти поражения могут затем развиться в гнойничковые перерождения. В дальнейшем везикулы подсыхают, образуются корочки. При адекватном уходе чаще всего высыпания подсыхают уже к шестому дню. Обычно корочки отваливаются в течение примерно одной-двух недель, оставляя временную лёгкую пигментацию на коже.

Тяжёлая форма заболевания. Ветряная оспа у взрослых приводит к осложнениям гораздо чаще, чем в детском возрасте.

Наиболее часто после ветрянки имеют место быть такие осложнения как: м енингит, энцефалит, мозжечковая атаксия, пневмония, гломерулонефрит, миокардит, глазные заболевания, над почечниковая недостаточность и даже смерть . В некоторых случаях вторичные бактериальные инфекции могут развиваться на участках тела в местах значительных повреждений кожи.

Ветряночная пневмония. Наиболее распространенным клиническим проявле нием осложненной ветряной оспы во время беременности является ветряночная пневмония, хотя , в целом, заболеваемость ветрянкой беременных женщин находится на низком уровне и составляет от 0,7 до 3 случаев на 1000 беременностей. Основными симптомами ветряночной пневмонии во время беременности являются кашель, одышка, лихорадка и учащённое дыхание. Пневмония обычно развивается в течение одной недели с начала появления сыпи. Клиническое течение данного состояния непредсказуемо и может быстро прогрессировать в гипоксию и дыхательную недостаточность. Рентгенологическая картина при ветряночной пневмонии может быть весьма разнообразна, к примеру, могут наблюдаться диффузные изменения лёгких, милиарные (узелковые) изменения, инфильтраты, эти явления также могут иметь перибронхиальный характер.

Клинические признаки синдрома врождённой ветряной оспы. Синдром врождённой ветряной оспы впервые описан в 1947 году. Он характеризуется такими признаками:

• Рубцы в кожном рисунке
• Неврологические нарушения (умственная отсталость, микроцефалия, гидроцефалия, судороги, синдром Горнера)
• Глазные аномалии (атрофия зрительного нерва, катаракта,хориоретинит, микрофтальм, нистагм)
• Аномалии развития конечностей (гипоплазия, атрофия, парезы)
• Желудочно-кишечные нарушения (гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная атрезия или стеноз)
• Малый вес при рождении

По статистике при синдроме врождённой ветряной оспы детская смертность в первые несколько месяцев после рождения достигает 30%, а риск развития опоясывающего лишая в первые четыре года жизни достигает 15%.

Преждевременные роды и самопроизвольные аборты (выкидыши). В течение первого триместра при ветрянке самопроизвольные аборты обычно не наблюдаются. В результате нескольких когортных исследований значительной разницы в количествах спонтанных абортов, преждевременных родов или внутриутробной гибели плода между группой беременных с материнской ветряной оспой и контрольной группой не отмечено. При этом, надо заметить, что общее число женщин с материнской ветряной оспой было небольшим.

Инфекция ВВЗ у новорожденных. Заражение ветряной оспой новорожденных происходит через передачу вируса от матери плоду непосредственно до родов. Наибольший риск тяжёлого заболевания с неблагоприятным исходом существует у детей, рождённых у матерей, заболевших ветрянкой за пять дней до или в течение двух дней после родов.

Материнская ветряная оспа. Клинический диагноз: ветряная оспа. Если есть сомнения в правильности постановки диагноза, существует быстрый способ подтверждения заражения ВВЗ через обнаружение ДНК вируса при помощи генетического метода ПЦР (полимеразная цепная реакция) из соскобов кожи, взятых у основания везикул, либо при помощи РИФ (реакция иммунофлюоресценции) для обнаружения вирусных антигенов. Вирус Варицелла-Зостер может также быть культивирован из везикулярной жидкости, хотя вирус размножается медленно, поэтому данный способ требует времени, а культура менее чувствительна по сравнению с прямыми методами диагностики.

Серологическое исследование обычно не требуется для диагностики материнской ветрянки, и может быть потенциально сбивающим с толку, поскольку пробы могут различаться по чувствительности и специфичности.

Внутриутробная диагностика. При обнаружении материнской инфекции риск развития синдрома врождённой ветряной оспы можно оценить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью обнаружения ДНК вируса Варицелла-Зостер в крови плода или в околоплодных водах , для выявления патологий плода делают УЗИ. Исследование методом ПЦР для обнаружения ВВЗ является чувствительным анализом, который обычно проводится между 17 и 21 неделями гестации. Детальное анатомическое ультразвуковое исследование для оценки патологий плода, присущих синдрому врождённой ветряной оспы (например, микроцефалия, гипоплазия конечностей, задержка внутриутробного развития плода) , должно происходить по меньшей мере по прошествии пяти недель с начала материнской инфекции.

Если результаты ультразвукового исследования и лабораторных анализов без отклонений, предполагают низкий риск развития синдрома врожденной ветряной оспы. Если УЗИ без отклонений , но ДНК вируса обнаружена , показано повторное ультразвуковое исследование на сроках с 22 по 24 недели, поскольку такие результаты обследования предполагают потенциальный риск для плода. Если и повторное ультразвуковое исследование не демонстрирует отклонений, то риск развития синдрома врождённой ветряной оспы считается незначительным. Если ультразвуковое исследование выявило какие-либо признаки синдрома врождённой ветряной оспы, женщина должна получить консультацию относительно возможных заболеваний плода. Серологическое исследование плода имеет ограниченное применение из-за его низкой чувствительности и недостаточной специфичности.

Послеродовая диагностика. Для диагностики синдрома врождённой ветряной оспы необходимы следующие условия:

• История болезни роженицы с материнской инфекцией ВВЗ в анамнезе в период первого или второго триместра беременности
• Наличие сочетанных патологий плода, присущих синдрому врождённой ветряной оспы
• Признаки внутриутробной инфекции ВВЗ

Признаками внутриутробной инфекции, связанной с вирусом Варицелла-Зостер, могут стать обнаруженная у новорожденного ДНК вируса, присутствие в пуповинной крови антител класса IgM к вирусу ветряной оспы, сохранение антител класса IgG по прошествии возраста семи месяцев, клинические проявления опоясывающего герпеса в раннем младенчестве.

Лёгкая форма инфекции. В процессе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в котором принимали участие мужчины и небеременные женщины с первичной инфекцией вируса Варицелла-Зостер была оценена эффективность приёма ацикловира в течение 72 часов после появления симптомов. Исследование показало, что приём ацикловира в течение первых 24 часов после появления симптомов способствует более быстрому заживлению поражений кожи и сокращает продолжительность лихорадки. Оценить терапию ацикловиром при более тяжёлом течении болезни в данном исследовании невозможно по причине низкого количества осложнённых инфекций (к примеру, ветряночной пневмонии).

Эффект от приёма ацикловира перорально для лечения лёгкой формы ветряной оспы у беременных женщин не изучен. Хотя в процессе исследований на животных и наблюдений многочисленных беременностей не было выявлено отрицательного воздействия ацикловира на плод, строго контролируемых исследований не проводилось. Американская Академия Педиатрии (ААП) в стандартах лечения неосложненных форм ветряной оспы у беременных женщин не рекомендует применение ацикловира в целях безопасности . Однако, существуют проспективные исследования случаев беременностей, в течение которых применялся ацикловир. Данные этих исследований не выявили увеличения числа врождённых пороков у исследуемых 596 младенцев. Таким образом, целесообразно рекомендовать для всех беременных женщин с лёгкой формой инфекции терапию ацикловиром перорально (20 мг/кг четыре раза в сутки в течение пяти дней). Особого внимания требуют случаи повторного контакта беременной с вирусом ветряной оспы, поскольку тогда болезнь будет иметь более тяжёлое течение.

Ветряночная пневмония. Ветряночная пневмония при беременности требует неотложной медицинской помощи. Согласно ряду зарегистрированных случаев, до введения противовирусной терапии уровень смертности среди беременных женщин приблизительно равнялся 36-40%. Хотя отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания ацикловира для лечения ветряночной пневмонии, данные наблюдений свидетельствуют о благотворном влиянии противовирусной терапии на показатели материнской смертности по сравнению с группой исторического контроля:

• В результате ретроспективного анализа 21 случая лечения ветряночной пневмонии у беременных женщин с применением ацикловира уровень смертности составил 14%. Данное значение оказалось ниже по сравнению с предполагаемым результатом в случае отказа от данной терапии.
• Согласно наблюдениям за 18 пациентами с ветряночной пневмонией, для лечения которых применялся ацикловир, все пациенты выжили. Из них двенадцати пациентам потребовалась интубация и искусственная вентиляция лёгких.

Таким образом, беременным женщинам с диагнозом ветряночной пневмонии может быть рекомендовано вводить ацикловир внутривенно в дозировке 10 мг/кг каждые 8 часов. Даже с точки зрения боязни теоретической эмбриональной токсичности, соотношение риска и пользы от такого вида лечения материнской ветряной оспы считается благоприятным , в виду отсутствия примеров врождённых уродств, согласно многочисленным отчётам, относящимся к приёму ацикловира беременными.

Несмотря на то, что ацикловир проникает через плаценту, неизвестно, снижает ли данное противовирусное средство риск развития синдрома врожденной ветряной оспы.

Лечение опоясывающего герпеса. Ведение беременных женщин и других групп взрослых пациентов больных опоясывающим герпесом не отличается. (См. «Лечение опоясывающего лишая у пациентов с сохранённым иммунитетом», раздел «Опоясывающий лишай во время беременности»).

Профилактика направлена на людей, восприимчивых к инфекции ВВЗ, у которых нет в анамнезе ветрянки или серологических признаков наличия первичного контакта с вирусом (антител IgG к вирусу в крови, антител IgG с высокой авидностью).

Оценка восприимчивости. Важным источником информации о наличии антител к вирусу ветряной оспы являются сообщения самих беременных женщин о перенесённой ранее инфекции. Кроме того, у большинства женщин, не имеющих ветряную оспу в анамнезе, обнаруживают серологические маркеры перенесенной инфекции.

Этот принцип хорошо виден на примере исследования 838 беременных женщин, у 98% из которых в анамнезе присутствовала ветряная оспа, и при серологическом исследовании у них были обнаружены маркеры ранее перенесённой инфекции. При этом у небольшой части женщин, сообщивших об отсутствии ветрянки в анамнезе, либо высказавших неуверенность в этом вопросе, была обнаружена серонегативная реакция к антителам ветряной оспы, 7% и 17% от общего числа соответственно.

В идеале, серологические анализы на ВВЗ должны быть проведены до применения иммунопрофилактики среди женщин, не перенёсших ветряную оспу; такая стратегия является экономически эффективной и её уже предлагали некоторые эксперты. Однако необходимо быстро проводить обследование, поскольку профилактику важно провести в течение 10 дней с момента контакта. Если в эти сроки невозможно получить результаты серологических проб, тогда необходимо применять постконтактную профилактику.

Определение наличия контакта. Беременным женщинам с отсутствием иммунитета к вирусу Варицелла-Зостер важно рассмотреть, что же относится к факту контакта с вирусом.

Ветряная оспа – высококонтагиозная инфекция, передающаяся при прямом бытовом контакте, при этом для заражения достаточно пяти минут, либо передача вируса может произойти в той же больничной палате с инфекционным больным.

Опоясывающий герпес менее контагиозен, обычно требуется более тесный контакт для заражения. Передача вируса происходит через прикосновение к открытым кожным повреждениям больного. Однако, были зарегистрированы редкие случаи заражения воздушно-капельным путём во внутрибольничных условиях. Женщины с отсутствующим иммунитетом к ВВЗ, имевшие такой контакт с опоясывающим герпесом, должны получить постконтактную профилактику, поскольку у них есть риск развития первичной инфекции (ветряной оспы).

Иммунопрофилактика с целью предотвращения материнской вирусной инфекции Варицелла-Зостер. Пассивная иммунизация антителами к вирусу ветряной оспы уменьшает риск заражения ветрянкой, а также уменьшает тяжесть заболевания у тех, у кого уже произошла выработка специфических антител к вирусу. Консультативный комитет по методам иммунизации населения (США) рекомендует всем беременным женщинам с неподтверждённым иммунитетом, имевшим контакт с носителями ВВЗ, принимать специфический иммуноглобулин VariZIG. Пост- контактная профилактика не нужна женщинам, ранее привитым от вируса Варицелла-Зостер.

Пациентам необходимо тщательно следить за проявлениями инфекции, несмотря на наличие пассивного иммунитета. Тех, кто, несмотря на пост-контактную профилактику, заразился ветрянкой, следует лечить от инфекции.

Беременные женщины с восприимчивым иммунитетом после родов должны пройти вакцинацию против вируса Варицелла-Зостер и применять иммунопрофилактику в течение последующих пяти месяцев, даже если во время беременности они получили пост-контактную профилактику и не заболели ветряной оспой.

Какой препарат использовать? – в настоящее время VariZIG — это единственная разработка для пассивной иммунизации, доступная в Соединённых Штатах. Данные об использовании VariZIG во время беременности приведены ниже.

VariZIG —это очищенный человеческий иммуноглобулин, полученный из плазмы здоровых доноров с высоким уровнем антител к вирусу Варицелла-Зостер . VariZIG подвергается фильтрации и инактивации для снижения передачи известных вирусов, таких как ВИЧ и вирусы гепатита .

Результаты исследования 60 беременных женщин, которым после контакта с вирусом ветряной оспы в случайном порядке были назначены препараты либо VZIG, либо VariZIG, показали, что согласно 28-дневному периоду наблюдений эти два продукта схожи по своей эффективности и безопасности; в VariZIG группе у 29 % женщин проявился вирус ветряной оспы, по сравнению с 42% в VZIG группе. Через 48 часов пациенты , которые получили VariZIG внутривенно, имели более высокие титры антител к вирусу, чем те женщины, которые получали либо VZIG, либо VariZIG внутримышечно . Эти темпы распространения инфекции ниже, по сравнению с зарегистрированными ранее (>90%).

Препарат VariZIG должен быть назначен как можно скорее, но не позднее десяти дней после контакта. Согласно ограниченным данным уровень заболеваемости ветряной оспой сопоставим среди тех, кто получил пассивную иммунизацию в четырёхдневный срок после контакта с вирусом и тех, кто получил иммунизацию в течение 5-10 дней. Данные об эффективности пассивной иммунизации после вышеуказанного интервала времени отсутствуют. VariZIG поставляется в виде лиофилизированного порошка для растворения в ампулах по 125me. Рекомендуемая дозировка 125ме/10 кг, вес из расчёта индекса массы тела, максимальная доза составляет 62 5ме (5 ампул).

Применение иммуноглобулина внутривенно. Если беременная женщина не может получить VariZIG в десятидневный срок с момента контакта, клинический врач также может применить внутривенно однократную дозу иммуноглобулина IVIG в дозировке 400 мг/кг или внимательно следить за признаками и симптомами ветряной оспы и назначить лечение ацикловиром при проявлении болезни. IVIG обычно не применяют для специфической терапии вируса ветряной оспы.

Иммунопрофилактика с целью предотвращения развития синдрома врождённой ветряной оспы. Из-за единичности случаев, связанных с синдромом врождённой ветряной оспы, точные данные о том, что иммунопрофилактика предотвращает пороки развития плода у женщин, у которых развилась ветряная оспа, несмотря на применённую профилактику, отсутствуют.

97 беременных женщин из 1739, у которых в период гестации был диагноз ветряной оспы или опоясывающего герпеса, принимали VZIG с целью предотвращения вирусной инфекции. В результате, случаев заболевания младенцев синдромом врождённой ветряной оспы, рождённых у матерей применивших противовирусную профилактику, не было. Однако в целом, риск развития синдрома врождённой ветряной оспы был также низким среди младенцев, рождённых у женщин не применявших противовирусной профилактики и равнялся 0,7% (9 случаев на 1373 женщин с ветрянкой). При этом ни одного случая синдрома врождённой ветряной оспы у женщин с опоясывающим лишаём зарегистрировано не было. Главной причиной проведения иммунопрофилактики среди беременных женщин, контактировавших с вирусом Варицелла-Зостер, является уменьшение риска развития материнской инфекции и сокращения заболеваемости. Младенцы, рождённые у женщин, защищённых от заражения вирусом Варицелла-Зостер , не входят в группу риска заражения синдромом врождённой ветряной оспы. У женщин, которые, несмотря на иммунопрофилактику, всё же заразились вирусом Варицелла-Зостер , есть вероятность, что пассивная иммунизация может снизить виремию, что может привести к уменьшению риска передачи вируса от матери к ребёнку.

Противовирусная терапия. О том, имеет ли ацикловир положительное влияние на уменьшение риска заболевания ветряной оспой беременных женщин в пост-контактный период, данных нет.

ВАРИВАКС- это живая ослабленная вакцина против ветряной оспы, рекомендована Консультативным комитетом по методам иммунизации населения (ACIP ) детям до 13 лет и взрослым с восприимчивым иммунитетом. Оценивая эффективность двукратной вакцинации против вируса ветряной оспы в ходе наблюдений на протяжении более десяти лет, можно говорить о стопроцентном предотвращении тяжёлого течения инфекции и 98% предотвращении заражения ветряной оспой. При этом сероконверсия (выработка специфических антител) после вакцинации приблизительно равнялась 82 процентам у взрослых и 91 проценту у детей.

Небеременные женщины. Известно, что вакцинация от вируса ветряной оспы до наступления беременности, может предотвратить такие последствия от заражения вирусом Варицелла-Зостер, как материнская инфекция, эмбриональная инфекция, инфекция новорожденных, а также смертность. Консультативный комитет по методам иммунизации населения рекомендует всем женщинам детородного возраста оценить наличие иммунитета к вирусу ветряной оспы до наступления беременности:

• История предыдущих вакцинаций.
• Первичная инфекция ветряной оспы.
• Лабораторные исследования на наличие иммунитета — антитела IgG к вирусу в крови, антитела IgM.

Небеременным женщинам, у которых не обнаружен иммунитет к вирусу ветряной оспы, должна быть предложена стандартная вакцинация (т. е. две прививки с интервалом в четыре-восемь недель) с целью предотвращения данного заболевания и возможной смерти в следствие его. Результаты одного исследования доказали, что такой универсальный подход является более экономически выгодным, по сравнению с проведением пост-контактной иммунопрофилактики среди беременных женщин.

Женщины должны избегать наступления беременности в течение одного месяца после вакцинации, поскольку существует теоретическая опасность для плода.

Беременность. Эту живую вакцину нельзя назначать беременным женщинам в связи с теоретическим риском индуцировать врождённое заболевание плода. Тем не менее, если у женщины обнаружили отсутствие иммунитета уже во время беременности, ей должна быть рекомендована вакцинация против ветряной оспы сразу же после родов с введением повторной дозы на шестой неделе.

Бытовые контакты беременных женщин. При бытовом контакте беременной женщины с вирусом, независимо от её восприимчивости к вирусу ветряной оспы, она может привиться, когда потребуется, без промедления. Риск передачи вируса Варицелла-Зостер от здорового человека, привитого от ветрянки, здоровому человеку, но с восприимчивым иммунитетом, в результате бытового контакта чрезвычайно низок. Есть данные лишь о единственном случае передачи вируса беременной женщине с восприимчивым иммунитетом; она заразилась штаммом вируса от вакцины против ветряной оспы, которой был привит её годовалый ребёнок и, в результате которой, у ребёнка появились кожные высыпания. Тем не менее, показаний для отмены вакцинации при бытовых контактах, с целью предотвращения такого рода передачи ветряной оспы, нет. Впрочем, если у кого-то после вакцинации появляется сыпь, то в подобных бытовых обстоятельствах, при возможности, беременные женщины с восприимчивым иммунитетом должны избегать близкого контакта с привитым человеком , до тех пор, пока везикулы не покроются коркой. В данной ситуации, возможное применение препарата VariZIG для пост-контактной профилактики оценивается как обоснованное . (См. выше «Пост-контактная профилактика».)

источник