Неврологические осложнения ветряной оспы у детей

Возбудитель ветряной оспы — вирус, родственный вирусу всем известного герпеса, очень летучий, неустойчивый, быстро погибает во внешней среде. Источник инфекции — больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Путь передачи инфекции — только воздушно-капельный. Восприимчивость к инфекции очень высока, для заражения достаточно кратковременного отдаленного контакта с больным, но заразиться может только, тот, кто не болел ветряной оспой раньше и не имеет к ней иммунитета. После болезни к ней возникает стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания ветряной оспой очень редки.

Заболеваемость «ветрянкой» высокая. Болеют преимущественно дети старше года, дошкольники, но могут болеть школьники и взрослые. У новорожденных и детей, находящихся на грудном вскармливании, заболевание возникает только в тех случаях, если мать в детстве не болела ветряной оспой.

Скрытый период длится от 10 до 21 дня (чаще 14 дней), период высыпаний — от 4 до 7 дней, затем наступает выздоровление.

Период высыпания сопровождается более или менее выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры. Сыпь появляется с 1-2-го дня болезни и подсыпает в течение 3-5 дней, при этом каждое новое подсыпание сопровождается повышением температуры.

Сыпь при ветряной оспе выглядит как пузырьки размером от 1 до 5 мм. Отдельные крупные пузырьки имеют пуповидное втяжение в центре. Каждый элемент сыпи в течение 3-6 дней изменяется: вначале это-маленькое розовое пятнышко, затем это пятнышко превращается в пузырек, наполненный прозрачным содержимым. Через несколько часов или сутки пузырек подсыхает, и на его месте остается корочка. Через 7 дней (может дольше)корочка отпадает. После отпадения корочек следов на коже не остается. Крупные элементы сыпи могут оставлять рубчики. Сыпь не имеет определенной локализации, часто ее можно обнаружить на волосистой части головы, слизистых оболочках рта, половых органов. Сыпь появляется не одновременно, с промежутками в 1-2 дня, поэтому на одном и том же месте можно одновременно увидеть и пузырьки и корочки. Каждое новое высыпание может сопровождаться повышением температуры, в конце периода высыпания она падает до нормы. При тяжелой форме ветряной оспы высыпания могут нагнаиваться. Сыпь сопровождается зудом и жжением.Нельзя допускать расчесывания кожи, т.к. это приводит к образованию рубцов.

В особо тяжелых случаях ветряная сыпь поражает слизистые оболочки внутренних органов. Прогноз при такой форме ветряной оспы серьезен.

Ребенка с тяжелой формой ветряной оспы, а также при развитии осложнений надо госпитализировать. .

В большинстве случаев лечение ветряной проводится на дому. В течение 6-7 дней назначаются постельный режим, молочно-растительная диета, обильное питье. .

Особое внимание необходимо уделять соблюдению гигиены, часто менять постельное белье.

У многих мам возникает вопрос — Можно ли купать ребенка при ветрянке? Да, купать ребенка можно, даже не дожидаясь отпадания всех корочек. Помещение, в котором находится больной, должно хорошо проветриваться, необходим ежедневная тщательная влажная уборка.

Элементы сыпи рекомендуется обрабатывать 1 раза в день растворами анилиновых красителей. Чаще всего используют зеленку. Пузырьки на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей (метиленовый синий и др.).

В период выздоровления полезно принимать витамины и общеукрепляющие средства.

Изоляция больного необходима с первого дня болезни до полного выздоровления. Больной считается заразным весь период высыпания и до пятого дня после появления последнего элемента сыпи, при этом на коже еще могут оставаться неотпавшие корочки. После выздоровления ребенок может посещать детский коллектив, но лучше провести период выздоровления дома, так как после ветряном оспы у ребенка снижается иммунитет, и он легче может заболеть другой вирусной или бактериальной инфекцией. Профилактические прививки можно делать через I месяц после выздоровления.

При ветряной оспе с поражением слизистой полости рта, герпетических стоматитах предлагаемая пища должна быть жидкой или протертой, умеренно теплой, механически и химически щадящей, с достаточным содержанием витаминов, без раздражающих приправ и экстрактивных веществ. При невозможности пережевывать или глотать пищу проводится временное парентеральное питание.

Прививок против ветряной оспы нет.

Осложнения ветряной оспы. При ветряной оспе осложнения обусловлены или воздействием самой инфекции, или в результате присоединения бактериальной флоры. При множественных элементах сыпи или вторичной инфекции может возникнуть ветряночный стоматит, ветряночный ларингит. Больные при этом жалуются на затруднение дыхания, боли в загрудинной области, охриплость голоса, грубый кашель. Осложнениями в половой системе у девочек — вульвиты, флегмоны больших половых губ и промежности.

Неврологические осложнения возникают в первые дни болезни на высоте высыпаний, но были случаи обнаружения их уже в период выздоровления. Вирус может поражать серое вещество головного и спинного мозга, мягкую мозговую оболочку, периферические нервы; мозговые центры: подкорковые узлы, мозжечок, бульбарные центры, передние рога спинного мозга. Вследствие этого характер клинических про явлений поражения центральной нервной системы бывает различным. Однако наиболее часто встречаются воспалительные заболевания оболочек головного мозга.

Для поражения центральной нервной системы характерны тяжелое состояние, повышение температуры тела, ярко выра женные мозговые симптомы. В первые дни болезни наблюдаются судороги и потеря сознания. Затем появляются быстро проходящий неполный паралич (гемипарез) и другие неврологические симптомы. Течение обычно благоприятное. Такие осложнения встречаются нечасто и свидетельствуют о тяжести ветряной оспы.

Наиболее часто ветряночный энцефалит (воспаление го ловного мозга) появляется в период образования корочек и не зависит от тяжести острой фазы ветряной оспы. После нормализации температуры через несколько дней появляют ся общемозговые симптомы: в ялость, головная боль, рвота, повышение температуры тела. Часто возникновение мозжечковых нарушений: дрожание конечностей (тремор), непрои звольное движение глазных яблок (нистагм), нарушение координации движений (атаксия). Ребенок падает при ходьбе, походка — шаткая. В некоторых случаях дети не могут сидеть, стоять, держать голову, у них возникает головокружение. Речь становится тихой, замедленной, затрудненной. Возможно снижение тонуса мышц, нарушение координации движений. Спинномозговая жидкость прозрачная, количество белка и сахара в ней не изменяется. Прогноз — благоприятный. Через несколько дней атаксия (нарушение координации) постепенно снижается, но шаткость походки сохраняется до нескольких месяцев.

Возможны другие неврологические осложнения ветряной оспы: пара личлицевого и зрительного нерва, расстройства обменных процессов и эндокринной системы, воспаление спинного мозга.

Осложнения, обусловленные вторичной гнойной инфекцией: воспаление подкожной клетчатки и мышц, местное воспаление с нагноением, заразное заболевание кожи и др. Обычно бывают у истощенных детей при нарушении гигиенического ухода за кожей и слизистыми оболочками. Высыпания на слизистой оболочке глаза могут осложняться конъюнктиви том или воспалением роговой оболочки глаза, слизистой рта — стоматитом. Редкое осложнение — воспалительные процессы органов дыхания.

Наиболее тяжелым осложнением является распространение инфекции с током крови по всем органам и системам, в результате которой развивается гнойное воспаление суставов или околосуставных сумок — гнойные бурситы. Также при ветряной оспе могут быть серозные воспаления суставов. Вследствие гангренозных форм редко возникает инфекцион ное воспаление вен с последующим их закупориванием тромбами.

источник

С ветряной оспой большинство из нас сталкивается в детстве. Переболев ею однажды, организм приобретает защитные силы и больше не заражается этим недугом. Многие родители уверены в том, что она проходит легко, и не задумываются над тем, что осложнения после ветрянки у детей все-таки случаются. Ведь, чем старше человек, тем тяжелее он ее переносит.

Как проявляется ветряная оспа:

Стремительное повышение температуры
Слабость и ломота в теле
Появление болячек на коже в виде мокнущих пузырьков

Невзирая на то, что о ветряной оспе известно многое, в последнее время вирус, который ее вызывает, претерпел немалые изменения, то есть мутировал, вследствие чего у детей до года, родившихся у не перенесших эту болезнь женщин, и у подростков старше 12 лет бывают осложнения после нее. Организму такие осложнения могут принести патологические изменения во всех органах и системах. Это приводит к тяжелым поражениям органов дыхания, зрения, нервной системы.

Негативные последствия затронут детей, которые имеют слабую иммунную систему, и каждая из патологий вредна по-своему. Так, очень уязвимыми перед заболеванием остаются малыши до двухлетнего возраста, которых ветрянка особенно беспокоит. Они становятся капризными, вялыми, у них нарушаются сон и аппетит. Если ребенок на грудном вскармливании, он легче переносит болезнь, чем «искусственник».

Самым безобидным последствием ветрянки остаются шрамы и рубцы на теле, но некоторые настолько опасны, что приводят к серьезным проблемам со здоровьем, выражающимся в хронических заболеваниях, пневмонии, энцефалитах, эпилепсии, болезнях сердца и суставов.

Поэтому любые изменения состояния здоровья ребенка должны стать сигналом для родителей, что стоит забить тревогу и обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Ветрянка передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Ее возбудитель относится к вирусам герпесной группы, выделяется через дыхательные органы вместе с каплями влаги в окружающую среду. Заразить окружающих можно еще за день до видимых признаков заболевания – повышенной температуры и типичных высыпаний, которые сопровождает зуд. Так проявляется ветрянка у детей.

Осложнения, которые зависят от того, насколько силен иммунитет, могут быть в виде крайне высокой температуры, поражений нервной системы, сердца, легких, почек, глаз, суставов.

Для маленького ребенка, до года, осложнения после ветрянки могут привести к летальному исходу.

Если у больного ветряной оспой ребенка появились такие симптомы, как сухой, переходящий во влажный, кашель, при котором выделяется кровь, необходимо немедленно обращаться в больницу – это признаки пневмонии.

Осложнение на глазах тоже встречается при ветрянке: если вирус попадает на роговицу, он формирует папулу, которая со временем превращается в рубец, а это серьезно влияет на зрение.

Бактериальная флора может проникнуть в ротовую полость – начинается стоматит, в суставы – они воспаляются и болят, что приводит к развитию артрита. Отит развивается в случае, когда есть высыпания в ухе. Если сыпь сосредоточена на половых органах, для мальчиков это может иметь негативные последствия во взрослом возрасте, когда они начнут половую жизнь.

Возможны поражения центральной нервной системы – черепно-мозговых нервов, менингит, энцефалит.

Симптомы, которые испытывает больной:

мучительная головная боль;
тошнота;
рвота;
спутанность сознания;
тремор;
судороги.

Могут появиться асимметрия лица и вялый паралич, что указывает на то, что поражена периферическая нервная система. Бывает так, что эти признаки возникают уже после того, как ребенок переболел ветрянкой, поэтому назначенное лечение иногда оказывается неправильным, что еще более осложняет состояние пациента.

Инфекция распространяется по всем органам и системам, однако, возникать такие осложнения могут крайне редко. За появлением их признаков родители должны внимательно наблюдать и не относиться легкомысленно к такому заболеванию, как детская ветрянка.

Осложнения после ветряной оспы у детей данного характера появляются вследствие проникновения бактерий в организм в результате расчесывания зудящих язвочек. Если грязь попадет в ранку, она воспаляется, начинает нагнаиваться.

Это провоцирует дерматологические патологии. Если не принять срочных мер, в лучшем случае, на коже остаются рубцы и шрамы на всю жизнь, в худшем – возникает поверхностный некроз тканей.

В тяжелых случаях последствием вторичного заражения при ветряной оспе является опоясывающий лишай. Серьезные проблемы со здоровьем могут случиться, если бактерии попадут в кровь и разнесутся по всему организму. В таком случае есть риск поражения внутренних органов, в частности, развития пневмонии, иногда на фоне уже протекающей ветрянки.

В пузырьках, появившихся на поверхности эпидермиса, содержится множество вирусов, и когда пузырьки лопаются, все они попадают в воздух, откуда, соответственно, быстро проникают в организм здорового человека.

Встречаются более редкие осложнения при ветрянке у детей – например, нефрит, развивающийся в конце заболевания, который проявляется в виде головных болей, болей в животе, рвоты; гепатит (поражается печень); миокардит (страдает сердце).

Особого внимания заслуживают заболевания мочеполовой системы, которые являются следствием распространения высыпаний на половых органах. Девочки в результате могут перенести вульвит, вагинит и флегмону, а мальчики – воспаление крайней плоти, на которой после заживления образуются рубцы, нарушающие чувствительность.

Не последнее место в ряду осложнений занимают тромбофлебит – воспаление вен, миозит – воспаление мышечной ткани, напрямую зависящие от вида вируса и состояния иммунитета. Такие осложнения представляют опасные последствия для здоровья и жизни малышей и подростков. Заболевший ветрянкой ребенок рискует подхватить энцефалит в этот опасный период.

Для лечения ребенка необходимо его госпитализировать в стационар, иначе последствия могут быть самыми худшими.

Возбудитель ветрянки может затронуть сердечную мышцу. Развивается болезнь сердца – миокардит. Страдающий ветрянкой ощущает слабость, боль в сердце, одышку, у него нарушен сердечный ритм. Еще одним серьезным фактором является активизация цитомегаловируса, который «просыпается» из-за ослабленного иммунитета.

Самой действенной мерой профилактики против осложнений ветрянки остается соблюдение личной гигиены. Заболевшему необходимо часто мыть руки, подстригать ногти, менять нижнее белье и постель. Для предотвращения осложнений при ветряной оспе доктора назначают противовирусные или антибактериальные средства.

Частым явлением бывает, когда дети до крови расчесывают болячки. Совсем крохотным младенцам можно надеть хлопковые рукавички. Малышей следует отвлекать от расчесывания зудящих участков: рассказывать им сказки, читать книжки, играть с ними. Кожу следует обрабатывать наружными средствами, специальными растворами (бриллиантовой зелени, фукорцином, салициловым спиртом), лосьонами и мазями (Фенистилом, цинковой).

Самое главное – запастись достаточным терпением, потому что малыши до двух лет становятся в этот период очень капризными, тяжело переносят заболевание, за ними нужен особый уход. Да и дети постарше требуют повышенного внимания. Соблюдая все предписания врача, можно обезопасить своего ребенка от тяжелых последствий ветряной оспы.

источник

Владельцы патента RU 2533254:

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и касается лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Для этого осуществляют введение ацикловира, интерферона и внутривенных иммуноглобулинов. Ацикловир вводят в дозе 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в сочетании с вифероном в ректальных суппозиториях в дозе по 500000-1000000 ME 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Внутривенный иммуноглобулин G вводят в дозе 0,4 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-х дней. В случае развития тяжелого состояния и многоочагового поражения ЦНС одновременно с противовирусной терапией дополнительно вводят внутривенно капельно метипред в дозе 500-1000 мг 1 раз в сутки и элькар в дозе 50-70 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, а затем в течение месяца — внутрь по 50-70 мг/кг два раза в сутки. Такой комплекс противовирусной и специфической этиотропной терапии обеспечивает повышение эффективности и сокращение сроков лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. 1 з.п. ф-лы, 4 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейроинфекциям, и может быть использовано для лечения неврологических осложнений при ветряной оспе (ВО) у детей.

Ветряная оспа — одно из самых часто встречаемых заболеваний у детей. В последние годы имеет место преобладание тяжелых форм заболевания с развитием осложнений. В 65% случаев при ветряной оспе развиваются неврологические осложнения. В 84% заболевание осложняется развитием энцефалита, в 11% случаев развивается серозный менингит, у 14,1% детей заболевание протекает с поражением периферической нервной системы в виде невропатии лицевого нерва (5,5%), серозного менингита (5,5%), полирадикулоневрита (4,1%), кроме того, возможно поражение спинного мозга в виде синдрома поперечного миелита (2%).

Неврологические осложнения при ВО приводят к длительно сохраняющемуся неврологическому дефициту, а при поздней диагностике и некорректно подобранной терапии могут приводить как к инвалидизации детей, так и летальному исходу. Экономические потери от ветряной оспы занимают второе место и ежегодно составляют около 5,8 млн. рублей. Ввиду этого лечение пациентов с неврологическими осложнениями при ветряной оспе является актуальным, особенно в острую фазу болезни, когда можно с помощью коррекции этиотропной и иммуномодулирующей терапии предотвратить неблагоприятный исход заболевания.

Известен способ лечения неврологических осложнений при ВО у детей. [Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред.проф. В.Н. Тимченко. — 2-е изд., испр. и доп.- СПб.: СпецЛит,2006. — 576 с.: ил.]. При тяжелых формах заболевания используется этиотропная терапия. Применяют ацикловир (зовиракс), специфический варицелло-зостерный иммуноглобулин (из расчета 0,2 мл/кг), анаферон детский, а также препараты интерферона и его индукторы (циклоферон). Ряд авторов отмечают, что при тяжелых формах у больных с нарушенным иммунитетом также показано применение противовирусных препаратов, таких как ацикловир, велтрекс, препаратов интерферона (Инфекционные болезни у детей: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.В. Ивановой. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 832 с.:ил.).

В указанных источниках представлены основные группы лекарственных препаратов, применяющиеся при развитии неврологических осложнений. Основной акцент сделан на применении противовирусной терапии после стабилизации состояния пациента с развившимися осложнениями при ветряной оспе. Однако способы носят описательный характер и не содержат алгоритмов терапии пациентов с неврологическими осложнениями при ветряной оспе.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения осложнений при ВО у детей [Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн. 2 / Под ред.акад. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина и проф. К.В. Жданова. — 4-е изд., доп. и перераб. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2011. — 744 с.]. Авторы предлагают ограничиваться мерами по предупреждению осложнений. При развитии тяжелых осложнений (ветряночная пневмония, энцефалит) рекомендуется назначение ацикловира внутривенно капельно в разовой дозе 10 мг/кг каждые 8 часов. Нормальный человеческий иммуноглобулин вводится однократно внутримышечно на максимально ранних сроках развития осложнений в дозе 5-10 мл. Авторы отмечают эффективность применения лейкоцитарного человеческого интерферона.

Однако данный способ обладает рядом недостатков. Так, он содержит описание способов терапии осложнений ветряной оспы со стороны всех органов без акцента на неврологические осложнения. Указанная дозировка ацикловира в некоторых тяжелых случаях течения заболевания может оказаться недостаточной для быстрого достижения терапевтического эффекта и не является универсальной для детей разных возрастов. Однократное введение нормального человеческого иммуноглобулина не дает стойкого положительного эффекта. Кроме того, авторы рекомендуют его применение уже при развитии осложнений. В указанном способе нет рекомендуемых доз применения лейкоцитарного человеческого интерферона.

Таким образом, представленный прототипный способ не обеспечивает сокращения сроков лечения заболевания.

С целью устранения вышеуказанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в сокращении сроков лечения благодаря проводимой комплексной специфической патогенетической, этиотропной терапии неврологических осложнений при ВО у детей.

Это достигается тем, что наряду с введением ацикловира, интерферона, внутривенных иммуноглобулинов при наличии острого периода, многоочагового поражения ЦНС согласно изобретению дополнительно одновременно назначают внутривенно капельно метипред в суточной дозе 500-1000 мг 1 раз в день, элькар в дозе 50-70 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, затем в течение месяца внутрь в дозе 50-70 мг/кг двукратно.

Ацикловир назначают внутривенно капельно в дозе по 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в сочетании с вифероном в ректальных суппозиториях в дозе по 500 тысяч — 1 млн ME 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, в качестве иммуноглобулина вводят внутривенный иммуноглобулин G в дозе 0,4 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-х дней.

При наличии на коже элементов пятнисто-папулезной сыпи применяют виферон-гель в течение 3-5 дней до стадии формирования корочек.

Занимаясь профессионально в течение нескольких лет лечением тяжелых форм заболевания ВО с развитием осложнений, оценкой катамнестических данных у детей, перенесших ВО с неврологическими осложнениями, мы нередко отмечали длительно сохраняющийся неврологический дефицит у пациентов. Мы обнаружили, что неврологические осложнения при ВО, приводящие к длительно сохраняющемуся неврологическому дефициту, при поздней диагностике и некорректно подобранной терапии могут вести как к инвалидизации детей, так и летальному исходу Анализ особенностей течения ВО и результаты лечения побудили нас в течение последних 3-х лет тщательно отслеживать в катамнезе отдаленные результаты различных схем терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Авторы впервые обнаружили целесообразность и эффективность максимально раннего назначения комплексной терапии неврологических осложнений при ВО, что способствует быстрой положительной динамике и значительному сокращению периода восстановления пациента. Показана эффективность назначения именно такой комбинации препаратов, что позволило отказаться от использования других средств терапии. Авторы для лечения использовали в своих исследованиях многие препараты, но смогли получить наилучший эффект только при назначении данных. Авторы впервые в своих исследованиях показали не только повышение эффективности лечения тяжелых форм заболевания ВО с развитием осложнений разработанной ими схемой, они доказали, за счет чего это достигается при наличии данных заболеваний, и самое главное, как воздействовать на них. Разработанная авторами схема лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей этими препаратами по известным источникам не применялась. Полученные результаты были неочевидными и имеют большое клиническое значение в эффективности лечения у детей. Авторы установили, что назначение с первого дня госпитализации специфической патогенетической терапии внутривенно капельно ацикловиром в возрастных дозировках 10-15 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней в 96% случаев уменьшало выраженность клинических проявлений и сокращало сроки пребывания больного в стационаре.

Нами было установлено также применение специфической этиотропной терапии (Ацикловир) в сочетании с препаратами интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2 (Виферон) в возрастных дозировках (500 тысяч — 1 млн ME) 2 раза в сутки длительностью 10-14 дней позволяло в 89% случаев предупредить дальнейшее развитие неврологических осложнений.

В результате многолетних наблюдений была отработана схема терапии при прогрессировании неврологических осложнений. Так, при развитии тяжелого состояния пациента и многоочагового поражения ЦНС дополнительно назначают в течение 3-х суток пульс-терапию гормонами внутривенно капельно метипредом 500-1000 мг в сутки (в зависимости от возраста и выраженности неврологической симптоматики) 1 раз в день и иммуноглобулины G в дозе 0,4 мг/кг 1 раз в сутки. При анализе результатов лечения было выявлено, что в 92% случаев подобная тактика способствовала скорейшему регрессу неврологической симптоматики и улучшению состояния пациента.

Нами обнаружена и доказана высокая прогностическая значимость применения энергокорректора элькар в дозе 50-70 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение 5-7 дней с последующим его применением внутрь в дозе 50-70 мг/кг на 2 раза длительностью 1 месяц (прием препарата рекомендовалось продолжать и после выписки). Известно, что вирус варицелла зостер является тройным к иммунной системе и обладает иммуносупрессивным действием в отношении как общего, так и местного иммунитета коже в местах локализации ветряночных элементов. Мы установили, что у 70% пациентов это явилось неблагоприятным фактором для наслоения бактериальной инфекции с угрозой развития септического состояния. В связи с этим необходимо не только системное применение интерферонов, но и с целью повышения местного иммунитета кожи, предотвращения распространения вирусного поражения кожи и ускорения процессов ранозаживления случаев при наиболее раннем назначении человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2-геля виферон и продолжении его применения до стадии формирования корочек в 87% случаев имело место сокращение периода высыпаний, отсутствие инфицирования ветряночных элементов, а также улучшение общего состояния пациентов.

Таким образом, заявляемый способ, по мнению авторов, может претендовать на неочевидность, новизну, эффективность и изобретательский уровень.

Данный способ осуществляется следующим образом.

При прогнозировании высокого риска развития неврологических осложнений при ВО пациенту с первого дня госпитализации внутривенно капельно назначают ацикловир в дозе по 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа-2 препаратом виферон в ректальных суппозиториях в дозе по 500 тысяч — 1 млн ME 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Параллельно при наличии на коже элементов пятнисто-папулезной сыпи местно применяется виферон-гель в среднем 3-5 дней до стадии формирования корочек. При наличии тяжелого состояния в виде резистентности к проводимой терапии, быстрого нарастания симптомов и/или многоочагового поражения ЦНС, проявляющихся выраженными клиническими симптомами, характерной МРТ-картиной головного мозга, дополнительно назначают внутривенно капельно гормональную пульс-терапию метипредом 500-1000 мг 1 раз в день и внутривенные иммуноглобулины G в дозе 0,4 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-х дней, внутривенно капельно энергокорректор элькар в дозе 50-70 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней с последующим его применением внутрь в дозе 50-70 мг/кг на 2 раза длительностью 1 месяц, что позволяет в 96% случаев купировать дальнейшее прогрессирование неврологической симптоматики, что подтверждалось в 89% случаев нормализацией МРТ-картины пациентов.

Разработанный нами способ лечения неврологических осложнений при ВО у детей был апробирован у 89 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, поступивших в стационар на разные сроки заболевания.

Способ лечения неврологических осложнений при ВО у детей может быть подтвержден следующими примерами:

Пример №1. Больной Б., 5 лет, поступил в клинику НИИДИ на 5-е сутки заболевания с диагнозом ВО, тяжелая форма, осложнения: ветряночный энцефалит, мозжечковая форма. История болезни №556.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик на первом году жизни наблюдался неврологом с диагнозом перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Из перенесенных заболеваний — острые респираторные инфекции с частотой 3-4 раза в год, гайморит, отит. Прививки получал по возрасту.

Из анамнеза болезни известно, что ребенок болен ВО в течение 5 дней. С первого дня болезни имели место обильная пятнисто-папулезная сыпь с подсыпаниями в течение 5 суток, повышение температуры тела до 39°0C, которая держалась 3 суток. Утром в день госпитализации отмечался подъем температуры тела до 39,7°C, головная боль. При поступлении: температура тела 39,2°C, головные боли, наличие обильной пятнисто-папулезной сыпи на всех участках тела. По данным клинического анализа крови лейкоцитарный индекс интоксикации составил 2,1 усл.ед., что соответствовало легкой степени интоксикации. В ходе электроэнцефалографического исследования выявлено снижение индекса основного физиологического ритма 30%, повышенная пароксизмальная активность в виде диффузных острых волн и вспышек медленной активности амплитудой 10 мкВ.

В крови методом ИФА были выявлены антитела к VZV и вирусу герпеса (ВГ) 6 типа.

На основании клинико-лабораторных данных ребенок был расценен как высокоугрожаемый по развитию неврологических осложнений.

В неврологическом статусе отмечался выраженный горизонтальный нистагм, интенция рук при выполнении координаторных проб, пошатывание в позе Ромберга. С первых суток госпитализации ребенок получал внутривенно капельно ацикловир в дозе 10 мг/кг 3 раза в день. Местно применялся виферон-гель в течение 3 суток, на 2-е сутки госпитализации отмечалось активное формирование корочек. Помимо этиотропнои терапии, проводилась противовирусная терапия: пациенту был назначен виферон-1 (500 тыс. ME) по 1 свече 3 раза в день курсом 10 дней. На 3-и сутки госпитализации у ребенка отмечалась положительная динамика в виде отсутствия головных болей, уменьшения выраженности проявлений атаксии. С 5 дня госпитализации в связи с выраженной астенией пациенту был назначен элькар в дозе 50 мг/кг 1 раз в день внутривенно капельно 7 дней, затем перорально в дозе по 50 мг/кг 2 раза в день длительностью 1 месяц. С 7-го дня отмечалось резкое улучшение состояния пациента. Ребенок провел в стационаре 19 дней, был выписан с выздоровлением без признаков неврологического дефицита с рекомендациями продолжить прием элькара в дозе по 50 мг/кг 2 раза в день до 1 месяца. На контрольном осмотре через месяц патологии со стороны нервной системы выявлено не было.

Таким образом, приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокую значимость возможно более раннего назначения комплексной терапии при лечении неврологических осложнений ВО, что способствует скорейшему регрессу неврологической симптоматики и значительному сокращению периода восстановления пациента.

Пример №2. Больная К., 5 лет, поступила в клинику НИИДИ на 7-е сутки заболевания ВО. Диагноз: ветряночный менингоэнцефалит, мозжечковая форма. История болезни №1204. Из анамнеза жизни известно, что девочка на первом году жизни наблюдалась неврологом с диагнозом перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Из перенесенных заболеваний — острые респираторные инфекции переносит часто — 5-6 раз в год, 2-х сторонний катаральный отит, бронхит. Привита согласно национальному календарю прививок. На основании данных раннего анамнеза ребенок был угрожаем по развитию неврологических осложнений.

Из анамнеза болезни известно, что с первого дня болезни имели место обильная пятнисто-папулезная сыпь, подсыпания продолжались в течение 6 суток, температура тела поднималась до 38,5°0C, сохранялись в течение 3 суток. На 8 сутки от начала ВО отмечался подъем температуры тела до 39°C, рвота, на 9-е сутки появилась головная боль. Утром в день госпитализации отмечался подъем температуры тела до 39°C, имела место рвота, сохранялась головная боль.

При поступлении: на коже имелись отдельные инфицированные элементы сыпи, на осмотр реагировала резко негативно, самостоятельно не садилась из-за выраженного головокружения, отмечался установочный нистагм с двух сторон, девиация язычка влево, диффузная мышечная гипотония. Менингеальные знаки резко положительны. Координаторные пробы выполняла с выраженной интенцией. По данным клинического анализа крови лейкоцитарный индекс интоксикации составил 1,7 усл.ед, что соответствовало легкой степени интоксикации. На электроэнцефалограмме имело место снижение индекса основного физиологического ритма 25%, повышенная пароксизмальная активность в виде диффузных острых волн и вспышек медленной активности амплитудой 115 мкВ

В анализе крови методом ИФА были выявлены антитела к VZV, к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 типа и вирусу герпеса (ВГ) 6 типа. Результаты проведенной люмбальной пункции подтвердили наличие менингоэнцефалита. С первых суток госпитализации ребенок получал, помимо противоотечной терапии (диакарб, аспаркам), специфическое противовирусное лечение внутривенным введением ацикловира в дозе 15 мг/кг 3 раза в день, одновременно назначены ректально суппозитории — виферон-2 в дозе 1 млн ME 2 раза в сутки в течение 10 дней, а также местно применялся виферон-гель в течение 5 суток. К 3 суткам госпитализации инфицированные элементы сыпи отсутствовали, а образовавшиеся корочки начали самостоятельно отпадать. Однако после некоторого улучшения состояния отмечалось развитие спутанности сознания. Ребенку было проведено МРТ головного мозга для исключения наличия объемного образования. На МРТ-снимках обнаружились множественные рассеянные очаги по типу демиелинизации. Учитывая тяжесть состояния пациентки и наличие МРТ-находок, девочке был проведен 3-х дневный курс метипредом по 1000 мг 1 раз в день с одновременным добавлением в терапию иммуноглобулина G в дозе 0,4 мг/кг 1 раз в день и элькара внутривенно капельно из расчета по 70 мг/кг в течение 7 дней с последующим переводом на пероральный прием в дозе по 70 мг/кг 2 раза в день (прием продолжен после выписки из стационара, длительность курса — 1 месяц). Через 2 суток у пациентки отмечалось улучшение состояния. Девочка была контактна при осмотре, отмечалось уменьшение атаксии. К 10-му дня отмечалось значительное улучшение состояния больной. Пациентка была выписана на 21-й день госпитализации с рекомендациями продолжить прием элькара в дозе по 70 мг/кг 2 раза в день до 1 месяца. На момент выписки у девочки сохранялись минимальные неврологические нарушения в виде мелкоразмашистого горизонтального нистагма в крайних отведениях, легкого интенционного тремора. На контрольном осмотре через месяц неврологического дефицита не выявлено, со слов родителей все рекомендации по терапии были выполнены.

Приведенный клинический случай подтверждает рациональность и своевременность выбранной терапевтической тактики.

Пример №3. Больной М., 8 лет, поступил в клинику НИИДИ на 7-е сутки заболевания с диагнозом ВО, тяжелая форма, осложнения: ветряночный энцефалит, мозжечковая форма. История болезни №1254.

Из анамнеза жизни известно, что у пациента на первом году жизни был поставлен диагноз перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Из перенесенных заболеваний — острые респираторные инфекции с частотой 3-4 раза в год, отит. Прививки сделаны согласно национальному календарю прививок. Из анамнеза болезни известно, что ребенок болен ВО в течение 7 дней. С первого дня болезни имели место обильная пятнисто-папулезная сыпь с подсыпаниями в течение 7 суток, повышение температуры тела до 39°C, которая держалась 3 суток. Утром в день госпитализации отмечался подъем температуры тела до 39,5°C, головная боль. При поступлении: температура тела 39,5°C, головные боли, наличие обильной пятнисто-папулезной сыпи на всех участках тела и единичных инфицированных пузырьков. По данным клинического анализа крови лейкоцитарный индекс интоксикации составил 1,6 усл.ед., что соответствовало легкой степени интоксикации. В ходе электроэнцефалографического исследования выявлено снижение индекса основного физиологического ритма 30%, повышенная пароксизмальная активность в виде диффузных острых волн и вспышек медленной активности амплитудой 110 мкВ. В крови методом ИФА были выявлены антитела к VZV и вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 типа и вирусу герпеса (ВГ) 6 типа. В неврологическом статусе отмечался выраженный горизонтальный нистагм, статическая и динамическая атаксия. С первых суток госпитализации ребенок получал внутривенно капельно ацикловир в дозе 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней. Местно применялся виферон-гель в течение 3 суток, на 2-е сутки госпитализации отмечалось отсутствие инфицированных элементов и активное формирование корочек. Ввиду того что у ребенка в анамнезе имела место аллергическая реакция на виферон, данный препарат был заменен противовирусным препаратом анаферон в течение 5 дней. На 10-е сутки госпитализации у ребенка отмечалась некоторая положительная динамика в виде отсутствия головных болей, уменьшения выраженности проявлений атаксии. С 5 дня госпитализации в связи с выраженной астенией пациенту был назначен элькар в дозе 50 мг/кг 1 раз в день внутривенно капельно 10 дней, затем перорально в дозе 50 мг/кг 2 раза в день 1 месяц. С 19 по 21-е сутки госпитализации отмечались эпизоды подъема температуры тела до субфебрильных цифр. Ребенок провел в стационаре 25 дней, был выписан с признаками легкого неврологического дефицита в виде легкой статической атаксии и мелкоразмашистого горизонтального нистагма в крайних отведениях с рекомендациями продолжить прием элькара в дозе 50 мг/кг 2 раза в день до 1 месяца. На контрольном осмотре через месяц (со слов матери элькар не принимали) у ребенка сохранялись мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях и интенционный тремор при выполнении координаторных проб. Таким образом, приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокую значимость возможно более раннего назначения комплексной терапии: ацикловир, виферон, элькар при наличии неврологических осложнений у больных ВО. При отсутствии комплексной терапии увеличивается срок пребывания больного в стационаре, а также длительность восстановительного периода.

Пример №4. Больной Б., 5 лет, поступил в клинику НИИДИ на 6-е сутки заболевания с диагнозом ВО, тяжелая форма, осложнения: ветряночный энцефалит, мозжечковая форма. История болезни №1278. Из анамнеза жизни известно, что мальчик на первом году жизни наблюдался неврологом с диагнозом перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Из перенесенных заболеваний — острые респираторные инфекции с частотой 3-4 раза в год, гайморит. Привит по возрасту. Из анамнеза болезни известно, что ребенок болен ВО в течение 6 дней. С первого дня болезни имели место обильная пятнисто-папулезная сыпь с подсыпаниями в течение 6 суток, повышение температуры тела до 39°С, которая держалась 2 суток. Утром в день госпитализации отмечался подъем температуры тела до 40°C, головная боль, головокружения. При поступлении: температура тела 39°C, головные боли, наличие обильной пятнисто-папулезной сыпи на всех участках тела. По данным клинического анализа крови лейкоцитарный индекс интоксикации составил 2,2 усл.ед., что соответствовало легкой степени интоксикации. В ходе электроэнцефалографического исследования выявлено снижение индекса основного физиологического ритма 30%, повышенная пароксизмальная активность в виде диффузных острых волн и вспышек медленной активности амплитудой 110 мкВ. В крови методом ИФА были выявлены антитела к VZV и вирусу герпеса (ВГ) 6 типа. В неврологическом статусе отмечался выраженный горизонтальный нистагм, интенция рук при выполнении координаторных проб, пошатывание в позе Ромберга. С первых суток госпитализации ребенок получал внутривенно капельно ацикловир в дозе 15 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней. Параллельно с этим ребенок получал виферон-1 (500 тыс. ME) по 1 свече 2 раза в день курсом 10 дней. Местно применялся виферон-гель в течение 3 дней. На 2-е сутки госпитализации отмечалось активное формирование корочек. На 3-и сутки госпитализации у ребенка отмечалась положительная динамика в виде отсутствия головных болей, уменьшения выраженности нистагма и интенционного тремора. С 3 дня госпитализации в связи с выраженной астенией пациенту был назначен элькар в дозе 50 мг/кг 1 раз в день внутривенно капельно 7 дней, затем перорально в дозе 50 мг/кг 2 раза в день 1 месяц. С 7-го дня отмечалось резкое улучшение состояния пациента. Ребенок провел в стационаре 19 дней и был выписан с выздоровлением, без признаков неврологического дефицита с рекомендациями продолжить прием элькара в дозе 50 мг/кг

2 раза в день до 1 месяца. На контрольном осмотре через месяц патологии со стороны нервной системы выявлено не было.

Таким образом, максимально раннее назначение комплексной терапии неврологических осложнений при ВО способствует быстрой положительной динамике и значительному сокращению периода восстановления пациента.

Благодаря применению предлагаемой авторами комплексной терапии неврологических осложнений при ветряной оспе у детей удалось улучшить исходы заболевания, увеличив число детей, выздоровевших полностью без неврологических отклонений, уменьшив процент формирований резидуального неврологического дефицита, сократив сроки пребывания больного в стационаре. Данный способ может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических, реанимационных отделениях.

1. Способ лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, включающий введение ацикловира, интерферона, внутривенных иммуноглобулинов отличающийся тем, что ацикловир вводят в дозе 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в сочетании с вифероном в ректальных суппозиториях в дозе по 500000-1000000 ME 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, в качестве иммуноглобулина вводят внутривенный иммуноглобулин G в дозе 0,4 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-х дней, а при развитии тяжелого состояния и многоочагового поражения ЦНС одновременно с противовирусной терапией дополнительно вводят внутривенно капельно метипред в дозе 500-1000 мг 1 раз в сутки и элькар в дозе 50-70 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, а затем в течение месяца — внутрь по 50-70 мг/кг два раза в сутки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии на коже элементов пятнисто-папулезной сыпи применяют виферон-гель в течение 3-5 дней до стадии формирования корочек.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации по медицине на тему НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ДЕТЕЙ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ДЕТЕЙ

14.01.11 — нервные болезни 14.01.09 — инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре психоневрологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Доктор медицинских наук профессор Пальчик Александр Бейнусович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор,

академик РАМН Лобзин Юрий Владимирович

Чутко Леонид Семенович — доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, лаборатория коррекции психического развития и адаптации, заведующий

Исаков Валерий Александрович — доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, профессор

Федеральное государственное казённое военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «13» мая 2013 года в 13 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан « » ¿г^угиЛ-_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ¿/ Мария Лазаревна Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемический подъем заболеваемости ветряной оспы (ВО) среди детей на территории Российской Федерации (1000-5000 на 100 000 детского населения, 2008-2012 гг) сопровождается ростом частоты осложнений, которые являются причиной летальных исходов 15-25 заболевших в год, что составляет 0,02-0,04 на 100 000 населения (Иванова В.В., 2009; Лобзин Ю.В. с соавт., 2012). Среди заболевших ВО дети составляют 94-95%, взрослые лица — 5-6% (Чернова Т.М., Тимченко В.Н., 2011). Частота ВО в структуре общей инфекционной заболеваемости в последние годы составляет 1,6-2,8% (Учайкин В.Ф., 2006; Таточенко В.К., 2009).

Известно, что ВО вызывается вирусом varicella-zoster vims (VZV), относящимся к альфа-типу семейства герпесвирусов, имеющим короткий цикл репродукции и цитопатический эффект в клетках (Львов Н.Д., 1992; Мурина Е.А., 2002). При латентной инфекции вирус локализуется в нервных ганглиях и нейронах, где может пожизненно персистировать и вызывать опоясывающий лишай (herpes zoster) (Насыров Р.А., 1995). В связи с нейротропностью VZV для ВО типичным является поражение нервной системы и, как правило, в виде це-ребеллитов (до 18%) (Лещинская Л. В., 1990; Tunkel A.R., 2008). По данным НИИ детских инфекций, поражение нервной системы при ВО может проявляться и развитием церебральной формы, а также поражением периферической нервной системы с развитием полиневропатий (Скрипченко Н.В., Команцев В.Н., 2006). Следует отметить, что сведения о неврологических осложнениях при ВО немногочисленны и фрагментарны. Причины более тяжелого течения ВО в современных условиях не определены, хотя высказываются предположения о разнородности серотипов вируса ВО, отличающихся патогенными свойствами, об изменении иммунореактивности населения, об ухудшении премор-бидного фона детей, связанного с плохим состоянием здоровья их родителей (Зверев В.В., 2009; Пальчик А.Б., 2011). Кроме того, не исключается инфицирование одновременно несколькими типами герпесвирусов, что также приводит к неконтролируемому течению инфекционного процесса, развитию неспецифических и специфических осложнений, а в ряде случаев и гибели пациента (Ру-денко А. А., Муравская Л. В. с соавт., 2010; Репина И. Б., Калугина М. Ю., Клочков С. А., 2007). При попадании VZV в кожу одной из первых защитных реакций является продукция интерферона-а (ИФН-а) эпидермальными клетками (Железникова Г.Ф., 2006). Однако продукты генов VZV способны подавлять синтез ИФН-а в инфицированных клетках, что усиливает локальную репликацию VZV, и ингибировать также индукцию молекул адгезии на клетках кожи под воздействием провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-а (Ки С., Zer-boni L., Ito H., Graham В.,2004). Возможно эти факторы обуславливают частоту бактериальных гнойных осложнений при ВО, достигающих у детей 50-70% (Симованьян Э.Н., 2011). Важной мишенью вирусной стратегии в настоящее время являются дендритные клетки, которые наиболее эффективно представляют антиген Т-лимфоцитам, обеспечивая развитие адаптивного иммунного ответа. Поскольку дендритные клетки служат главным источником ИФН-а при вирусных инфекциях изменение их количества и нарушение их функций в ходе

врожденного противовирусного ответа может служить причиной тяжелого течения VZV-инфекции (Kittan N., Bergua А., Haupt S.,2007). Деконенко Е. П. (2008) отмечает, что при ВО имеет место генерализованное поражение сосудистого русла с развитием васкулита и васкулопатии, что может обуславливать тяжесть поражения нервной системы с неблагоприятным исходом. По данным Ивановой Г.П. (2012) диссеминированные энцефаломиелиты, развивающиеся при ВО, сопровождаются выраженными иммунопатологическими изменениями в цереброспинальной жидкости. Все это указывает на то, что ВО является не «безобидным» заболеванием. Это диктует необходимость углубленного неврологического осмотра детей, больных ВО для своевременной диагностики симптомов системных поражений и отработки прогностических критериев заболевания. Однако инфекционная причина развития неврологических осложнений при ВО не является общепризнанной. Сохраняется мнение об аллергическом (аутоиммунном) генезе поражений нервной системы при ВО, в связи с чем, вегряночные энцефаломиелиты относят к параинфекционным (Boos J., Esiri М. М., 2003). Это приводит к тому, что до настоящего времени нет унифицированного подхода к лечению, как при неосложненном течении ВО, так и при развитии неврологических осложнений. Ряд авторов считает, что детей с ВО не надо лечить, поскольку заболевание протекает относительно легко, и применение противовирусных препаратов показано только при нарушенном иммунитете (Иванова В.В., 2002). Тогда как Тимченко В. Н. (2006), Симованьян Э.Н. (2011) предлагают применять различные иммунотропные препараты, обладающие противовирусным действием, для лечения ВО, несмотря на относительную легкость течения. Все эти дискуссионные проблемы обуславливают актуальность поставленных проблем и насущную необходимость их комплексного решения.

Определить критерии прогнозирования неврологических осложнений при ветряной оспе у детей путем изучения клинико-лабораторных параметров для совершенствования тактики ведения.

1. Изучить клинические особенности ветряной оспы у детей в зависимости от характера течения, возраста, преморбидного фона и тяжести заболевания.

2. Определить частоту, структуру и клинико-лабораторные особенности неврологических осложнений ветряной оспы у детей.

3. Установить значение микст-герпесвирусов в развитии неврологических осложнений.

4. Представить характеристику иммунологических нарушений при ветряной оспе в зависимости от особенностей течения заболевания.

5. Выявить прогностические критерии развития неврологических осложнений у детей, больных ветряной оспой.

Научная новизна исследования

Выявлено, что клинические особенности ветряной оспы у детей зависят от характера и тяжести течения заболевания, возраста и преморбидного фона. Доказано, что частота неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, госпитализированных в стационар, составляет 27,5%. Определена частота и структура неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Уточнены электроэнцефалографические особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей с неврологическими осложнениями. Установлена роль преморбидного фона и микст-герпесвирусов в развитии осложненного течения ветряной оспы. Определены особенности иммунологических нарушений при ветряной оспе у детей в зависимости от характера течения и сроков развития осложнений. Разработаны критерии прогноза развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Отработана терапевтическая тактика при прогнозировании неблагоприятного течения ветряной оспы.

Теоретическая и практическая значимость Разработаны критерии прогнозирования развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, основанные на построении логистической регрессионной модели и позволяющие рассчитать вероятность их развития в 81,1% случаев. Специфичность модели составляет 76,5%. При прогнозировании неврологических осложнений рекомендована терапевтическая тактика, предполагающая внутривенное применение ацикловира в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь вифероном в виде суппозиторий и в виде виферон-геля на кожу в месте везикул, что улучшает течение заболевания. Представлена для практического здравоохранения научно-обоснованная тактика этиологического обследования пациентов с ветряной оспой, включающая молекулярно-генетическое и серологическое обследование не только на вирус ‘VZV, но и на вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6 типа при прогнозировании риска развития неврологических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Неврологические осложнения при ветряной оспе, обусловленные поражением центральной и периферической нервной системы, у детей составляют 27,5%, причем их развитие сопровождается системным дисбалансом продукции цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИФН-у, ИЛ-10, ИЛ-8, ИФН-а и ИЛ-4) с преимущественной направленностью Т11-1 иммунного ответа, степень изменения которых определяет характер и тяжесть течения заболевания в разные фазы иммунного ответа.

2. У детей, больных ветряной оспой, протекающей с неврологическими осложнениями, микст-герпесвирусная инфекция составляет 82,9% и является фактором, отягощающим течение заболевания.

3. Прогноз развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, основанный на использовании клинико-лабораторных параметров острого периода заболевания с последующим комплексным анализом с помощью математической модели, позволяет предполагать их возникновение в 81,1% случаев. Специфичность модели составляет 76,5%.

Личный вклад автора состоит в том, что проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, осуществлена курация всех пациентов, сбор, статистическая обработка и анализ клинической информации и результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе выполнения работы (доля участия — 100%). Лично автором разработаны и внедрялись в практическое здравоохранение способ прогнозирования риска неврологических осложнений при ветряной оспе у детей и способ лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Лично авторам осуществлялась подготовка основных публикаций по выполненной работе.

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции неврологов и XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, сентябрь 2011); на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, октябрь 2011); на VI, VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, ноябрь 2011, ноябрь 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Рассеянный склероз и нейроинфекции: диагностика и дифференциальная диагностика» (Ярославль, декабрь 2011); на XXIX Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей (Санкт-Петербург, март 2012); на заседании научного общества неврологов Санкт-Петербурга (2012); на XX Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, апрель 2012); на V региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2012»; на II Региональной научно-практической конференции «Осложнения гриппа и ОРЗ в практике терапевта, тактика на амбулаторном этапе» (Санкт-Петербург, ноябрь 2012); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы в неврологии» (Сыктывкар, март 2012); на IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март 2012); на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Н.Новгород, июнь 2012); на XI Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекции» (Москва, декабрь 2012). Работа выполнена при поддержке Гранта в сфере научной и научно-технической деятельности Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга (2012).

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности клиники нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», отделений Детской городской клинической больницы №5 Санкт-Петербурга, в клинике инфекционных болезней у детей СПбГПМА, в стационарах городов: Архангельска и Тюмени. Получено 9 актов внедрения. Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятий на профильных кафедрах

СПбГПМА, кафедре инфекционных заболеваний у детей и кафедре психоневрологии ФПК и ПП СПбГПМА.

По материалам диссертации опубликовано 22 печатных работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК; 3 учебных пособия; получены: Положительное решение о выдаче патента № 2012101740/14 (002363) от 29.01.2013 г «Способ прогнозирования риска неврологических осложнений при ветряной оспе у детей / Е.Ю.Скрипченко, Ю.В. Лобзин, А.Б.Пальчик с соавт. и Приоритетная справка на изобретение № 2012158373 от 14.01.2013 г «Способ лечения неврологических осложнений при ветряной оспе у детей / Е.Ю.Скрипченко, Ю.В.Лобзин, А.Б.Пальчик с соавт.».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена по традиционному плану на 153 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 27 рисунками, 11 выписками из историй болезни. Список литературы включает 140 источников, из них 79 отечественных, 61 иностранных. В приложении представлены акты внедрения результатов исследований в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом для исследования послужил анализ клиники и течения ВО у 480 детей в возрасте от 0 месяцев до 18 лет, поступивших в СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф.Филатова» и клинику нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», Санкт-Петербург, за период с 2008 по 2012 гг.

Согласно классификации МКБ X (1997) все дети были разделены на 2 группы — с неосложненным течением (по МКБ X «ветряная оспа без осложнений», шифр ВО 1.9) — 196 человек (40,8%) и осложненным течением (по МКБ X «ветряная оспа с осложнениями», В01.0-В01.8) — 284 пациента (59,2%), из них с осложнениями со стороны нервной системы — 132 ребенка (46,5%). У детей с неосложненным течением ВО в 90,9% случаев имела место легкая и среднетя-желая степень тяжести заболевания, тогда как у 92,6% детей с осложненным течением ВО — среднетяжелая и тяжелая степень тяжести.

Диагностика ВО основывалась на анализе клинических проявлений острого периода заболевания. Критериями диагностики легкой степени тяжести ВО являлись: необильная везикулезная сыпь на коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей с подсыпаниями в течение 3-5 дней, с последующим бесследным исчезновением, субфебрильная температура тела до 37,5°С в течение 2-3 дней, слабовыраженные симптомы интоксикации или их отсутствие в сочетании с подтверждением этиологии одним или несколькими из нижеуказанных методов. Критериями диагностики ВО средней степени

тяжести были: обильная везикулезная сыпь на коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, слизистой полости рта с подсыпаниями в течение 5-7 дней, с пигментацией по мере исчезновения элементов; повышение температуры тела от 37,6 до 38,5°С, которое сохранялось в течение 3-5 дней, умеренно выраженные симптомы интоксикации. Критериями диагностики тяжелой степени тяжести ВО являлись: наличие обильных, крупных элементов везикулезной сыпи на коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, в том числе на ладонях и подошвах, слизистых полости рта, верхних дыхательных путей и мочеполового тракта, «застывших» в одной стадии развития; длительность подсыпаний — более 7 дней; по мере исчезновения элементов сыпи, наряду с пигментацией, наличие поверхностных рубчиков; температура тела выше 38,6°С, сохраняющаяся в течение 3-5 дней, наличие осложнений со стороны различных органов и систем, а также, развитие судорожного синдрома.

Среди больных ВО преобладали дети со среднетяжелой (62,7%) и тяжелой (29,6%) степенью тяжести заболевания (Табл.1).

Таблица 1. Характеристика больных ветряной оспой в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста (п=480)

Степень тяжести ветряной оспы Возраст

До 12 месяцев 1-3 года 4-7 лет 8-12 лет 13-18 лет Итого

Легкая 5 1 6 1,3 12 2,5 6 1,3 8 1,7 37 7,7

Среднетя-желая 67 13,9 67 13,9 96 20 40 8,3 31 6,5 301 62,7

Тяжелая 26 5,4 37 7,7 47 9,8 20 4,2 12 2,5 142 29,6

Итого 98 20,4 110 22,9 155 32,3 66 13,8 51 10,7 480 100

Наибольшая частота ВО имела место у детей 4-7 лет (32,3%), 1-3 лет (22,9%), до 12 мес (20,4%), реже среди заболевших были дети 8-12 лет (13,8%) и подростки (10,7%). Тендерных различий выявлено не было. Наблюдение за пациентами проводилось в течение всего периода пребывания в стационаре.

Неврологический статус исследовался в объеме стандартного плана обследования для каждого больного по классической схеме с оценкой уровня сознания, состояния двигательной, чувствительной сферы, черепно-мозговой иннервации, координации движений, речевых и корковых функций, общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов.

В соответствии с концепцией оптимальности Н.Р.Ы. РгесМ (1968) разделение течения беременности, родов и периода новорожденное™ на нормальное и ненормальное (патологическое) не является продуктивным. В связи с этим, течение перинатального периода рассматривалось с позиции оптимальности — как

оптимальное (80% и выше) или субоптимальное (до 79%) с использованием шкал оптимальности Е.Катег (1997).

Этиологическая диагностика ВО и герпесвирусных инфекций проводилась в отделе вирусологических и молекулярно-биологических методов исследования (руководитель отдела — вед. н.с., д.б.н. Е.А.Мурина) и в отделе молекулярной эпидемиологии и микробиологии ФГБУ НИИДИ ФМБА России (руководитель отдела — вед. н.с., д.м.н. проф. С.В.Сидоренко). Вирусологическое обследование включало исследование крови и ЦСЖ (при подозрении на неврологическое осложнение) методом ПЦР с определением ДНК У2У, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ВЭБ, ВГ 6 типа и крови методом ИФА на антитела класса М и в к VZV, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ВЭБ, ВГ 6 типа при поступлении больного в стационар. При проведении ИФА использовались тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» г.Новосибирск, для ПЦР -«АтрНБеш» производства ООО «Ин-терЛабСервис» г.Москва. Осуществлялась этиологическая верификация гер-песвирусов в крови методом ПЦР, одновременно с этим, в крови методом ИФА определялись иммуноглобулины М и в к тем же герпесвирусам.

Всем пациентам при поступлении проводилось стандартное исследование клинического анализа крови и мочи (руководитель отдела клинической лабораторной диагностики — вед. н.с., д.б.н. Л.А.Алексеева). По показателям клинического анализа крови проводилась оценка лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа:

ЛИИ=[(4*миелоциты + 3*юные + 2*палочкоядерные + сегментоядерные) * (плазматические клетки + 1)] [(лимфоциты + моноциты) х (эозинофилы + 1)], где ЛИИ 0,2-3,0 усл.ед. соответствует легкой степени интоксикации, 3,1-5,0 усл.ед. — средней степени, 5,1-8,5 — тяжелой степени эндогенной интоксикации. Всем больным с неврологическими осложнениями (п=132) проводилась люм-бальная пункция. Анализ ЦСЖ осуществляли в отделе клинической лабораторной диагностики с подсчетом числа и морфологии клеток в камере Горяева под световым микроскопом с увеличением в 90 раз. Уровень белка в ЦСЖ определяли методом Меулеманса.

Изучен цитокиновый ответ у 74 пациентов, из них у 46 детей с ВО разной степени тяжести — среднетяжелой (п=20) и тяжелой (п=26) и у 28 практически здоровых детей соответствующего возраста (группа сравнения — норма). Исследовали в крови концентрацию цитокинов ИЛ-113, ИЛ-8, ИЛ-6, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-10 методом ИФА (тест-системы производства ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург), ИФН-у, ИЛ-8 (тест-системы производства ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) (научный сотрудник отдела клинической лабораторной диагностики — Н.Е.Монахова, старший научный сотрудник отдела -д.м.н. профессор Г.Ф.Железникова). Нейрофизиологические исследования проводились в лаборатории функциональных и лучевых методов исследования ФГБУ НИИДИ ФМБА России (руководитель отдела нейрофизиологических и лучевых методов исследования — вед. н.с., д.м.н. В.Н.Команцев) и включали исследование мультимодальных вызванных потенциалов, а также проведение электроэнцефалографического обследования. Исследование вызванных потенциалов проведено 52 детям с ветряночными энцефалитами. Исследовались аку-

стические стволовые вызванные потенциалы (АСВП) и соматосенсорные вызванные потенциалы на стимуляцию большеберцового нерва (ССВП п. tibialis) на 4-х канальном электронейромиографе фирмы «Нейрософт» (Россия) по стандартной методике. ЭЭГ проведено 93 пациентам. Обследование проводилось на 19-канальном электроэнцефалографе «Мицар» (Россия) по стандартной методике. У детей с поражением периферической нервной системы при ВО (п=3) проводилась стимуляционная электронейромиография.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel ХР, StatSoft Statistica v 7.0. Проводился дискриминантный анализ, основным предназначением которого являлось выявление признаков (предикторов), значимо влияющих на развитие неврологических осложнений у детей с ВО, а также вычисление коэффициентов для этих признаков с целью последующего прогноза течения заболевания для конкретного больного. Применялись параметрические и непараметрические методы вариационной статистики. Для оценки достоверности различий применялся F-критерий Фишера, t-критерий Стьюдента. Достоверность данных считали при значении р ЛКФ2 прогнозируется благоприятное (без неврологических осложнений) течение ВО, при ЛКФ1 ЛКФ2 прогнозируется благоприятное (без неврологических осложнений) течение ветряной оспы, при ЛКФ1 по медицине, диссертация 2013 года, Скрипченко, Елена Юрьевна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ ИХ РАЗВИТИЯ ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ДЕТЕЙ

14.01.11 — Нервные болезни 14.01.09 — Инфекционные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук профессор Пальчик Александр Бейнусович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор, академик РАМН Лобзин Юрий Владимирович

Перечень основных условных обозначений. 4

ГЛАВА 1. Обзор литературы. 12

1.1. Этиология и эпидемиология ветряной оспы у детей. 12

1.2. Клинические аспекты ветряной оспы и осложнений у детей. 18

1.3. Патогенез развития осложненного течения ветряной оспы. 25

1.4. Диагностические возможности неврологических осложнений ветряной

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. 32

2.1. Объект исследования. 32

2.2. Методы обследования. 34

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование. 35

2.2.2 Этиологические методы диагностики. 37

2.2.3 Стандартное лабораторное обследование. 37

2.2.4. Иммунологическое обследование. 38

2.2.5. Нейрофизиологические и лучевые методы. 38

2.2.6. Статистические методы. 40

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика ветряной оспы у детей. 43

3.1. Структура ветряной оспы у детей. 43

3.2. Клинические особенности ветряной оспы у детей при неосложненном течении заболевания в зависимости от степени тяжести. 46

3.3. Особенности клинических проявлений ветряной оспы у детей при осложненном течении заболевания в зависимости от степени тяжести. 52

3.4. Характеристика неврологических осложнений ветряной оспы у детей. 59 ГЛАВА 4. Характеристика лабораторных параметров при ветряной оспе без

осложнений и с неврологическими осложнениями у детей. 87

4.1. Характеристика герпесвирусной инфекции у больных с ветряной оспой. 87

4.2. Особенности ответа системы цитокинов при ветряной оспе у детей. 89

4.3. Нейрофизиологическая и лучевая характеристика пациентов с ветряной

оспой, осложненной энцефалитом. 93

ГЛАВА 5. Прогноз развития неврологических осложнений у больных с

Практические рекомендации. 130

Перечень основных условных обозначений

АСВП -акустические стволовые вызванные потенциалы

ВГ 6 -вирус герпеса 6 типа

ВПГ 1,2 -вирус простого герпеса 1 и 2 типа

ДНК -дезоксирибонуклеиновая кислота

звп -зрительные вызванные потенциалы

ивл -искусственная вентиляция легких

ИФА -иммуноферментный анализ

ИФН-а, -у -интерферон — альфа, — гамма

ИЛ-4, 6, 8, 10, 10 -интерлейкин — 4,6,8, 1Р , 10

КВП -корковые вызванные потенциалы

ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛКФ -линейно-классификационные функции

МРТ -магнитно-резонансная томография

ПЦР -полимеразная цепная реакция

СОЭ -скорость оседания эритроцитов

ссвп -соматосенсорные вызванные потенциалы

ФНО-а -фактор некроза опухоли — альфа

ЦНС -центральная нервная система

ЦСЖ -цереброспинальная жидкость

18 М, О -иммуноглобулины М, в

угу -вирус варицелла-зостер

Актуальность проблемы. Эпидемический подъем заболеваемости ветряной оспы (ВО) среди детей на территории Российской Федерации (1000-5000 на 100 тыс. детского населения, 2008-2012 гг) сопровождается ростом частоты осложнений, которые являются причиной летальных исходов 15-25 заболевших в год, что составляет 0,02-0,04 на 100 тыс. населения [24, 38]. Среди заболевших ВО дети составляют 94-95%, взрослые лица — 5-6% [73]. Частота ВО в структуре общей инфекционной заболеваемости в последние годы составляет 1,6-2,8% [68, 68, 72].

Известно, что ВО вызывается вирусом varicella-zoster virus (VZV), относящимся к альфа-типу семейства герпесвирусов, имеющим короткий цикл репродукции и цитопатический эффект в клетках [41, 46]. При латентной инфекции вирус локализуется в нервных ганглиях и нейронах, где может пожизненно персистировать и вызывать опоясывающий лишай (herpes zoster) [50]. В связи с нейротропностью VZV для ВО типичным является поражение нервной системы и, как правило, в виде церебеллитов (до 18%) [37, 135]. По данным НИИ детских инфекций, поражение нервной системы при ВО может проявляться и развитием церебральной формы, а также поражением периферической нервной системы с развитием полиневропатий [61]. Следует отметить, что сведения о неврологических осложнениях при ВО немногочисленны и фрагментарны. Причины более тяжелого течения ВО в современных условиях не определены, хотя высказываются предположения о разнородности серотипов вируса ВО, отличающихся патогенными свойствами, об изменении иммунореактивности населения, об ухудшении преморбидного фона детей, связанного с плохим состоянием здоровья их родителей [19, 55]. Кроме того, не исключается инфицирование одновременно несколькими типами герпесвирусов, что также приводит к неконтролируемому течению инфекционного процесса, развитию неспецифических и специфических осложнений, а в ряде случаев и гибели пациента [57, 58]. При попадании VZV в кожу одной из первых защитных

реакций является продукция интерферона-а (ИФН-а) эпидермальными клетками [16]. Однако продукты генов УЪУ способны подавлять синтез ИФН-а в инфицированных клетках, что усиливает локальную репликацию УХУ, и ингибировать также индукцию молекул адгезии на клетках кожи под воздействием провоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ФНО-а [109]. Возможно эти факторы обуславливают частоту бактериальных гнойных осложнений при ВО, достигающих у детей 50-70% [25]. Важной мишенью вирусной стратегии в настоящее время являются дендритные клетки, которые наиболее эффективно представляют антиген Т-лимфоцитам, обеспечивая развитие адаптивного иммунного ответа. Поскольку дендритные клетки служат главным источником ИФН-а при вирусных инфекциях изменение их количества и нарушение их функций в ходе врожденного противовирусного ответа может служить причиной тяжелого течения УХУ-инфекции [106]. Деконенко Е. П. (2008) отмечает, что при ВО имеет место генерализованное поражение сосудистого русла с развитием васкулита и васкулопатии, что может обуславливать тяжесть поражения нервной системы с неблагоприятным исходом [13]. По данным Ивановой Г.П. (2012) диссеминированные энцефаломиелиты, развивающиеся при ВО, сопровождаются выраженными иммунопатологическими изменениями в цереброспинальной жидкости [21]. Все это указывает на то, что ВО является не «безобидным» заболеванием. Это диктует необходимость углубленного неврологического осмотра детей, больных ВО для своевременной диагностики симптомов системных поражений и отработки прогностических критериев заболевания. Однако инфекционная причина развития неврологических осложнений при ВО не является общепризнанной. Сохраняется мнение об аллергическом (аутоиммунном) генезе поражений нервной системы при ВО, в связи с чем, ветряночные энцефаломиелиты относят к параинфекционным [91]. Это приводит к тому, что до настоящего времени нет унифицированного подхода к лечению, как при неосложненном течении ВО, так и при развитии неврологических осложнений. Ряд авторов

считает, что детей с ВО не надо лечить, поскольку заболевание протекает относительно легко, и применение противовирусных препаратов показано только при нарушенном иммунитете [23]. Тогда как Тимченко В. Н. (2006), Симованьян Э.Н. (2011) предлагают применять различные иммунотропные препараты, обладающие противовирусным действием, для лечения ВО несмотря на относительную легкость течения [22, 25]. Все эти дискуссионные проблемы обуславливают актуальность поставленных проблем и насущную необходимость их комплексного решения.

3. Установить значение микст-герпесвирусов в развитии неврологических осложнений.

5. Выявить прогностические критерии развития неврологических осложнений у детей, больных ветряной оспой.

Научная новизна исследования

детей, госпитализированных в стационар, составляет 27,5%. Определена частота и структура неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Уточнены электроэнцефалографические особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей с неврологическими осложнениями. Установлена роль преморбидного фона и микст-герпесвирусов в развитии осложненного течения ветряной оспы. Определены особенности иммунологических нарушений при ветряной оспе у детей в зависимости от характера течения и сроков развития осложнений. Разработаны критерии прогноза развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей. Отработана терапевтическая тактика при прогнозировании неблагоприятного течения ветряной оспы.

Теоретическая и практическая значимость

Разработаны критерии прогнозирования развития неврологических осложнений при ветряной оспе у детей, основанные на построении логистической регрессионной модели и позволяющие рассчитать вероятность их развития в 81,1% случаев. Специфичность модели составляет 76,5%. При прогнозировании неврологических осложнений рекомендована терапевтическая тактика, предполагающая внутривенное применение ацикловира в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь вифероном в виде суппозиторий и в виде виферон-геля на кожу в месте везикул, что улучшает течение заболевания. Представлена для практического здравоохранения научно-обоснованная тактика

этиологического обследования пациентов с ветряной оспой, включающая молекулярно-генетическое и серологическое обследование не только на вирус УХУ, но и на вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6 типа при прогнозировании риска развития неврологических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Неврологические осложнения при ветряной оспе, обусловленные поражением центральной и периферической нервной системы, у детей составляют 27,5%, причем их развитие сопровождается системным дисбалансом продукции цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-8, ИЛ-6, ИФН-у, ИФН-а, ИЛ-4, ИЛ-10,) с преимущественной направленностью ТЬ-1 иммунного ответа, степень изменения которых определяет характер и тяжесть течения заболевания в разные фазы иммунного ответа.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции

неврологов и XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, сентябрь 2011); на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, октябрь 2011); на VI, VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, ноябрь 2011, ноябрь 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Рассеянный склероз и нейроинфекции: диагностика и дифференциальная диагностика» (Ярославль, декабрь 2011); на XXIX Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей (Санкт-Петербург, март 2012); на заседании научного общества неврологов Санкт-Петербурга (2012); на XX Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, апрель 2012); на V региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2012»; на II Региональной научно-практической конференции «Осложнения гриппа и ОРЗ в практике терапевта, тактика на амбулаторном этапе» (Санкт-Петербург, ноябрь 2012); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы в неврологии» (Сыктывкар, март 2012); на IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март 2012); на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Н.Новгород, июнь 2012); на XI Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекции» (Москва, декабрь 2012). Работа выполнена при поддержке Гранта в сфере научной и научно-технической деятельности Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга (2012).

Внедрение результатов научных исследований в практику

отделений Детской городской клинической больницы №5 Санкт-Петербурга, в клинику инфекционных болезней у детей СПбГПМА, в стационарах городов: Архангельска и Тюмени. Получено 9 актов внедрения. Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятий на профильных кафедрах СПбГПМА, кафедре инфекционных заболеваний у детей и кафедре психоневрологии ФПК и ПП СПбГПМА.

Объем и структура диссертации

источник