Под ред. проф. В. Н. Тимченко и проф. Л. В. Быстряковой, Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов , 2001
— особо опасное острое инфекционное заболевание, вызываемое поксвирусом, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся выраженной интоксикацией, двухволновой лихорадкой, везикулезно-пустулезной сыпью на коже и слизистых оболочках.
Исторические данные. Заболевание известно с глубокой древности. Первые сведения о натуральной оспе в Европе относятся к VI веку. В XVI—XVII столетиях она получила широкое распространение во многих странах Европы, в том числе России, вызывая эпидемии с гибелью миллионов людей. В XVII—XVIII веках в Европе ежегодно болели натуральной оспой более 10 млн чел. и около 1,5 млн умирали. В XIX веке началось снижение заболеваемости, однако эпидемические вспышки еще регистрировались. В СССР натуральная оспа была ликвидирована в 1936 г. В 1958 г. ВОЗ приняла глобальную программу ликвидации натуральной оспы во всем мире. Массовая вакцинация в сочетании с усовершенствованной системой эпидемиологического надзора позволила ликвидировать последние эпидемические очаги натуральной оспы к 1977 г. По истечении двух лет (в 1979 г.) ВОЗ объявила о полной ликвидации натуральной оспы во всем мире. Существует потенциальная опасность заражения натуральной оспой в лабораторных условиях, что наблюдалось в Лондоне (1973 г.) и Бирмингеме (1978 г.).
Этнология. Возбудителем натуральной оспы является вирус (семейство Poxvi- ridae, подсемейство Chordopoxvirideae, род Ortopoxviridae), который был впервые описан Пашеном в 1906 г. под названием «элементарные тельца». Геном вируса представлен двухцепочечной дефрагментированной молекулой ДНК с количеством структурных белков не менее 30. Ви- рионы имеют характерную кирпичеобразную форму с закругленными углами, достигая в размерах 150 х 200 х 300 нм.
хорошо размножаются на куриных эмбрионах, клеточных культурах, вызывая цитопатический эффект и феномен гемад- сорбции. В клетках эпителия, пораженных вирусом натуральной оспы, обнаруживают цитоплазматические включения — тельца Гварниери, которые, вероятно, представляют собой скопления возбудителя.
Ряд вирусов рода Ortopoxviridae, генетически близких к возбудителю натуральной оспы, могут вызывать оспу у домашних и диких животных (обезьян, коров, лошадей, овец, коз, свиней, кроликов, птиц). Человек восприимчив лишь к вирусам оспы обезьян и коров. В 1970—1980 гг. в Африке зарегистрирован 51 случай заболевания людей оспой обезьян. Возможна передача возбудителя оспы обезьян от человека к человеку.
Вирус устойчив во внешней среде: в сухих оспенных корочках сохраняется несколько лет; в замороженном состоянии, при комнатной температуре — не менее 17 мес. Вирус чувствителен к действию дезинфицирующих средств и высоких температур.
Эпидемиология. Натуральная оспа — высококонтагиозная особо опасная антропонозная инфекция.
Истогником инфекции является больной человек, который опасен с конца инкубационного периода до полного отпадения корочек (наиболее заразен с 3-го по 10-й день болезни, в период массового вскрытия оспенных пустул).
Механизмы передат. капельный, контактный.
Пути nepedazur. воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой, трансплацентарный. Возможно заражение натуральной оспой через вещи и предметы, даже при их пересылке на значительные расстояния.
Восприимгивость человека к натуральной оспе всеобщая. Вследствие чрезвычайно большой чувствительности человека к возбудителю заражение может произойти при очень кратковременном пребывании вблизи больного, при вскрытии трупов, обработке секционного материала.
После перенесенного заболевания остается, как правило, прочный иммунитет. Однако описаны повторные случаи заболевания.
Патогенез. Входные ворота: слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — кожа. В регионарных лимфатических узлах вирус размножается. Через 1—2 дня возбудитель поступает в кровь (первичная вирусемия), откуда распространяется в органы ретшсулоэндоте- лиальной системы. В течение 5—10 дней происходит размножение вируса с вторичным выходом его в кровь, что сопровождается появлением клинических признаков болезни (продромальный период). Затем следует вторичная диссеминация, особенно в эктодермальные ткани.
Вирус размножается в коже, слизистых оболочках, обусловливая появление типичной сыпи со стадиями развития — папула, везикула, пустула, язва, корочка, рубец.
Поражаются конъюнктивы, слизистые оболочки дыхательных путей, пищевода, мочеполовой системы, с появлением высыпаний, проходящих стадии — папула, везикула, эрозия.
Снижение иммунитета способствует активации вторичной микробной флоры и является причиной превращения везикул в пустулы. Вследствие гибели росткового слоя эпидермиса, глубоких гнойных и деструктивных процессов, формируются рубцы. У больных тяжелыми формами развивается инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром.
Наиболее характерные морфологические изменения выявляют в коже и слизистых оболочках. В клетках сочкового слоя происходит отек, набухание и пролиферация росткового слоя эпидермиса. Прогрессирующий внутриклеточный отек ведет к образованию в эпидермисе пузырьков (баллонная дистрофия эпидермиса). Наблюдается дискомплексация и расслаивание клеток с образованием тяжей, расположенных перпендикулярно к поверхности эпидермиса, что приводит к разделению пузырька на несколько камер (ретикулярная дистрофия). Постепенно формируется большой многокамерный пузырь.
Макроскопически на ранних стадиях поражения кожи (экзантема) представляют папулы размером 3×4 мм, затем — везикулы («жемчужные»), которые быстро заполняются лейкоцитами и превращаются в пустулу. Центральная часть пустулы подвергается некрозу, западает и образуется типичное пупкообразное западение в центре с последующей эволюцией в корочку. В отдельных случаях, при наиболее тяжелых формах, экссудат содержит большое количество эритроцитов — возникает геморрагическая форма натуральной оспы. После отторжения корочки, в случае повреждения росткового слоя кожи, образуется западающий лучистый рубец. Иногда высыпания возникают на слизистых оболочках полости рта, пищевода, желудка, кишечника, где завершается эпи- телизацией эрозий, без образования рубчика. При тяжелых формах возможно развитие кровоизлияний в костный мозг, а так же некротических орхитов, тонзиллитов, пневмоний, в паренхиматозных органах — глубоких дистрофических изменений.
Клиническая картина. Выделяют пять периодов болезни: инкубационный, начальный (продромальный), высыпания, нагноения (пустулизации), подсыхания и отпадения корочек.
Инкубационный период длится в среднем 10—12 дней, однако может укорачиваться до 7 дней и удлиняться до 17 дней.
Нагольный (продромальный) период продолжается 2—4 дня. Начало заболевания острое, сопровождается ознобом, резкой слабостью, головной болью (особенно в области затылка), мышечными болями, наиболее выраженными в области поясницы и крестца (рахиалгия), характерны головокружения и шум в ушах, беспокойство, бессонница. Возможны бред и потеря сознания. Часто отмечаются тошнота, многократная рвота и боли в животе. Пульс и дыхание учащены. Слизистые оболочки полости рта сухие, выражена жажда, язык обложен белым налетом. Слизистые оболочки зева, мягкого неба и носоглотки гиперемированные. Увеличиваются печень и селезенка, отмечается олигурия. На 2—3-й день от начала заболевания у 30% больных отмечается продромальная сыпь. Она может быть различной по морфологии: мелкоточечной, розеолезной, эритематозной, пятнисто-папулезной, в тяжелых случаях — пе- техиальной. Характерна для экзантемы типичная локализация: в области шеи, по проекции грудных мышц, на внутренней поверхности верхней части плеча (плечевой треугольник) и особенно типично — в области нижней половины живота и внутренней поверхности бедер (бедренный «треугольник Симона»), На местах продромальной сыпи в последующем везикулезная сыпь не появляется. Через 1—2 сут. сыпь бледнеет или исчезает.
Период высыпания. В конце 3—4-х сут. болезни отмечается значительное снижение температуры тела и улучшение общего состояния. На этом фоне появляется экзантема. Элементы сыпи вначале возникают за ушами, на лбу, в области век, волосистой части головы, верхней части туловища. В течение 1—2 дней сыпь распространяется на все туловище и конечности, появляется на лице, а так же ладонях и подошвах: подмышечные и паховые области свободны от высыпания. Сыпь вначале имеет вид пятен, затем папулезный характер, бледно-красного цвета, плотная на ощупь. Через 2—3 дня папулы превращаются в везикулы серо-белого цвета, плотно сидящие на инфильтрированном основании и окруженные красным венчиком. Везикулы имеют пупковидные вдав- ления в центре, многокамерное строение, при проколе не спадаются. Полное развитие везикул происходит к 5—6-му дню периода высыпания (9—10-му дню болезни). Элементы сыпи наблюдаются также на слизистых оболочках полости рта, носоглотки, мягкого неба, бронхов, пищевода, наружных половых органов. Сыпь на слизистых оболочках проходит такую же эволюцию, как и на коже. Однако везикулы быстро превращаются в эрозии и язвочки, покрытые гноем. Возникает болезненность при глотании, слюнотечение, светобоязнь и слезотечение.
Период нагноения (пустулизации). Через 4—5 дней с момента появления везикул содержимое их мутнеет, затем становится гнойным — появляются пустулы, что соответствует, как правило, 9—10-му дню болезни. Пустулы напряжены и окружены отечно-гиперемированным валиком розового цвета, напоминают жемчужины. Все элементы сыпи на одном участке тела развиваются одновременно и находятся в одной стадии развития (мономорфизм сыпи). Лицо и веки больного становятся отечными, носовое дыхание затруднено. Эрозии на слизистых оболочках также быстро нагнаиваются, возникает выраженная болезненность при жевании и глотании; отмечается зловонный запах изо рта, боль в глазах и светобоязнь, расстройство фонации, болезненность при мочеиспускании и дефекации.
Температура тела вновь повышается до 39—40° С, имеет неправильный характер и сохраняется 3—5 дней. Вторая температурная волна («нагноительная лихорадка») типична для натуральной оспы. Общее состояние больного резко ухудшается, возможны потеря сознания, бред, судороги, нарушение сердечно-сосудистой деятельности; снижение диуреза вплоть
до анурии; увеличиваются печень и селезенка.
Период подсыхания и отпадения коро- гек. С 11—14-го дня болезни начинается рассасывание гнойного содержимого, пустулы подсыхают с вторичным западением. Уменьшается отечность и болезненность кожи. Температура тела снижается, общее состояние больного улучшается. Через 3—4 дня (16—17-й день болезни), образуются корочки коричневого цвета, с последующим отпадением их в течение 2—3 нед. При поражении сосочкового слоя дермы образуются рубцы, которые остаются на всю жизнь. Средняя продолжительность болезни (среднетяжелая форма) — 5—7 нед.
Наиболее тяжело протекает сливная форма (variola confluens). Сыпь обильная, быстро распространяется по всему телу, имеет выраженную склонность к образованию больших неправильной формы плоских пузырей, наполненных гноем. Пораженная кожа резко отечна, утолщена. На слизистых оболочках — обильные высыпания. Пузыри легко вскрываются, выливающийся гной, подсыхая, покрывает кожу как панцирем. С началом высыпания температура тела не снижается, остается постоянно высокой 40—42° С (характерная для оспы двухволновая кривая отсутствует). Весьма часты осложнения, летальность очень велика. В случае выздоровления, на коже, особенно лица, остаются глубокие обезображивающие рубцы.
Пустулезно-геморрагигеская форма (черная, variola pustulesa haemorrhagica, вторично-геморрагическая). Характеризуется укороченным инкубационным периодом, острым началом болезни с признаками выраженной интоксикации, высокой температурой тела и геморрагическим синдромом. Геморрагическая сыпь появляется после высыпания оспенной, начиная со стадии папул и особенно интенсивно в период образования пустул. Наиболее выраженные геморрагические изменения наблюдаются между 6—10-м днем от начала болезни. В результате превращения гемоглобина пустулы приобретают черную окраску (отсюда название «черная оспа»). Помимо того, появляются геморрагии на участках кожи, свободных от сыпи, а также кровоизлияния в слизистые оболочки. Возможна геморрагическая пневмония. Летальность — 75—100%.
Оспенная пурпура (молниеносная, первично-геморрагическая, purpura variolosa). На фоне выраженной интоксикации и высокой температуры тела (41—42° С) уже в продромальном периоде появляется геморрагическая сыпь (до развития оспенных элементов на коже и слизистых оболочках). Часто отмечаются кровотечения из носа, легких, желудка, почек. Смерть наступает на 2—6-й день болезни.
Вариолоид (varioloid) — легкая форма заболевания, чаще наблюдалась у вакцинированных. Характерны — удлинение инкубационного периода, укорочение начального периода, слабо выраженные симптомы интоксикации. Со 2—4-го дня лихорадки появляется оспенная сыпь, достигающая стадии везикул. Почти никогда не развиваются пустулы. На слизистых оболочках полости рта и зева образуются лишь единичные везикулы. Ввиду отсутствия нагноения везикул не появляется «на- гноительная» лихорадка, т. е. температурная кривая остается одногорбой. Пузырьки быстро подсыхают с образованием корочек, которые уже на 7—8-й день болезни начинают отпадать. Рубцы после отпадения корочек не образуются, так как элементы сыпи располагаются поверхностно и не захватывают сосочкового слоя дермы. Исход всегда благоприятный, осложнений обычно не бывает.
Натуральная оспа без сыт (variola sine exanthemate) отмечалась у больных с приобретенной иммунорезистентностью. Для этой формы натуральной оспы характерно наличие всех симптомов начального периода: интоксикации, повышения температуры тела, продромальной сыпи. Однако характерная оспенная экзантема отсутствует. Болезнь продолжается 3—4 дня, летальных исходов не наблюдается.
Натуральная оспа без температуры (variola afebrilis). На коже и слизистых оболочках появляется скудная узелковая или узелково-везикулезная сыпь при нормальной температуре тела и отсутствии нарушения общего состояния.
Аластрим (variola minor). Инкубационный период колеблется от 8 до 17 дней, в среднем — 12 дней. Заболевание начинается на фоне умеренной интоксикации и лихорадки. Экзантема в продромальном периоде возникает редко. Высыпание начинается на 2—5-й день болезни. Локализация сыпи — преимущественно на лице и конечностях, включая ладони и подошвы. Везикулы меньших размеров, чем при типичной пустулезной форме оспы, содержимое имеет молочно-белую окраску («белая оспа»), пупковидные вдавления не наблюдаются. После отпадения корочек рубцов на коже не остается. «Нагнои- тельная лихорадка», как правило, отсутствует. Течение доброкачественное.
Осложнения. Специфигеские: энцефалиты, энцефаломиелиты, менингиты, невриты; миокардиты, перикардиты, септические эндомиокардиты; бронхиты, абсцессы легкого, пневмонии; глосситы, стоматиты, заглоточные абсцессы, паротиты; остеомиелиты, гнойные артриты; некротические орхиты, нефриты, пиелиты; кератиты, панофтальмиты.
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки натуральной оспы:
В начальный период (продромальный):
- характерный эпиданамнез;
- острое начало болезни;
- выраженная интоксикация;
- резкое повышение температуры тела;
- боль в крестце и пояснице;
- кратковременная продромальная сыпь.
В период высыпания:
- характерный эпиданамнез;
- снижение температуры тела;
- улучшение общего состояния;
- появление типичных многокамерных везикул с пупковидным вдавлением в центре.
В период нагноения (пусту- лизации):
- характерный эпиданамнез;
- резкое ухудшение общего состояния;
- повторный подъем температуры тела;
- нагноение везикул;
- гепатоспленомегалия.
Лабораторная диагностика. Используют вирусоскопический, вирусологический и серологический методы. Материалом для исследования являются соско- бы папул, содержимое везикул, пустул, корочки, мазки из зева, кровь. Выявление вируса осуществляют с помощью электронной микроскопии, микропреципитации в агаре иммунофлюоресцентным методом.
Серологическое исследование проводят в парных сыворотках крови с использованием РТГА, радио- и энзимоиммунных реакций.
Гематологические данные зависят от стадии патологического процесса: в продромальном периоде — лейкоцитоз, лим- фоцитоз; в периоде высыпаний — кратковременная лейкопения; в периоде нагноения — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, тромбоцитопения.
Дифференциальная диагностика проводится со скарлатиной, корью, краснухой, менингококцемией, ветряной оспой, герпетической инфекцией, лепто- спирозом, геморрагическими лихорадками, синдромом Стивенса—Джонсона и др.
Лечение. Больного с подозрением на натуральную оспу срочно изолируют в инфекционную больницу, предназначенную для госпитализации больных особоопасными инфекциями. Особое внимание уделяют гигиеническому содержанию кожи, уходу за слизистыми оболочками полости рта и глаз.
Антибактериальная терапия. Обязательно назначают антибиотики (цефало- спорины, макролиды, полусинтетические пенициллины и др.).
Специфигеская терапия. Применяют специфический противооспенный иммуноглобулин, метисазон.
Патогенетигеская терапия. Проводят детоксикацию, коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного баланса, факторов свертывающей и антисвертывающей систем крови; назначают глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые средства.
Профилактика. Подозрительные в отношении натуральной оспы люди подлежат изоляции и обследованию в специализированных отделениях. Реконвалес- центов выписывают из стационара после полного клинического выздоровления, отпадения корочек, но не ранее, чем через 40 дней от начала заболевания.
Медицинский персонал работает в противочумной одежде.
Проводят тщательную текущую и заключительную дезинфекцию. Использованный перевязочный материал и пищевые отходы сжигают.
Лиц, бывших в контакте с больным, изолируют на 14 дней. Контактным немедленно вводят однократно донорский противооспенный иммуноглобулин из расчета 0,5—1 мл/кг массы тела, назначают метисазон (10 мг/кг массы тела в сутки) в течение 4—6 дней. Лицам, проживающим в эндемичной местности, не имевшим прямого контакта, проводят вакцинацию, за ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней с ежедневной термометрией.
Вакцинопрофилактика прекращена в связи с ликвидацией натуральной оспы во всем мире в 1979 г.
источник
Натуральная оспа представляет собой острозаразное эпидемическое заболевание, вызываемое особым видом фильтрующегося вируса; характеризуется двухволновой температурной кривой, значительной общей интоксикацией, а также развитием папулезно-пустулезных высыпаний на коже и слизистых оболочках.
Краткие исторические данные. Уже среди древних народов встречались массовые заболевания натуральной оспой. Способы предохранения от оспы, заключавшиеся в том, что порошок измельченных оспенных корочек вдували прививаемому в нос или втирали в слизистую оболочку носа, были известны в Китае с давних времен. В период средневековья .и нового времени опустошительные эпидемии оспы неоднократно поражали население Европы и других стран мира, унося множество человеческих жизней. В середине XVIII века стал широко применяться метод вариоляции, т. е. иммунизации людей содержимым оспенных пустул человека. Однако этот метод был сопряжен с опасностью заражения натуральной оспой, поскольку при вариоляции в организм прививаемого вводили живой возбудитель оспы.
Английский врач Эдуард Дженнер в 1796 г. использовал в качестве прививочного материала содержимое пустулы с кожи человека, больного коровьей оспой. Дженнер тем самым доказал, что возбудитель оспы коров, проведенный через организм человека («гуманизированный» вирус), способен вызывать при прививках образование иммунитета без угрозы заражения прививаемого натуральной оспой. Так как исходный прививочный материал брали от коровы, то он. получил название вакцины (от латинского слова vacca—корова). Позднее прививки стали делать при помощи детрита—соскоба содержимого пустул на колее теленка, образовавшихся, на месте насечек, в которые был введен вирус осповакцины.
В конце XIX века итальянский ученый Гварниери обнаружил при натуральной оспе мелкие включения в протоплазме эпителиальных клеток, оказавшиеся продуктами реактивного изменения ее в ответ на внедрение фильтрующегося вируса— возбудителя натуральной оспы.
В качестве возбудителя болезни (Strongyloplasma variola var. majoris), в настоящее время признают мельчайшие элементарные тельца, открытые в 1906 г. Пашеном, которые можно обнаружить в содержимом пустул больного человека.
Уже в первые годы применения прививок против оспы (начало XIX века) была доказана их высокая эффективность. Однако в дореволюционной России, когда не существовало обязательного оспопрививания, заболеваемость оспой была высока, очень много людей умирало, переболевшие часто оставались слепыми. После принятого в 1919 г. декрета Советского правительства об обязательном оспопрививании было достигнуто резкое сокращение заболеваемости уже в ближайшие годы, а вскоре натуральная оспа была ликвидирована на всей территории СССР.
Этиология. Возбудителем натуральной оспы является особый вид фильтрующегося вируса Strongyloplasma variola var. majoris. Микроскопируя содержимое оспенных пустул при окраске препаратов серебрением по М. А. Морозову, можно обнаружить элементарные тельца Пашена округлой формы, достигающие 0,2—0,25 ц, в диаметре. Эти элементарные тельца в настоящее время считают возбудителями болезни. Их тонкое строение удалось проследить при помощи электронного микроскопа. Вирус натуральной оспы паразитирует внутриклеточно, но содержится также в гное пустул и в оспенных корочках, сохраняясь там длительное время. В первые дни заболевания вирус оспы находится на слизистых оболочках носоглотки и зева. Возбудитель может длительно сохраняться без снижения вирулентности при высушивании и замораживании, а также при хранении в глицерине (если внешняя температура будет поддерживаться на уровне +5°).
Эпидемиология. Комплексные противоэпидемические мероприятия, среди которых важнейшую роль играло обязательное оспопрививание, позволили уже давно ликвидировать заболевания натуральной оспой на всей территории СССР.
Не следует забывать о возможности заноса этой инфекции и на территорию СССР из других государств.
Во всех случаях источником инфекции является больной человек, заразительный уже в конце инкубационного периода, а также в первые дни заболевания, когда передача инфекции от больного человека здоровому осуществляется воздушно-капельным способом, позднее — через содержимое оспенных пустул и отторгающиеся корочки. Некоторую роль в передаче инфекции играют предметы обихода, игрушки и другие вещи, инфицированные содержимым оспенных пустул или подсохшими корочками, отпадающими с кожи или со слизистых оболочек.
Внедрение фильтрующегося вируса —возбудителя натуральной оспы — происходит через кожу и слизистые оболочки. Основной путь передачи инфекции при натуральной оспе — воздушно-капельный.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 9—15 дней. Заболевание оспой начинается внезапно с появления озноба, быстрого (к исходу 2-го дня болезни) нарастания температуры до высоких цифр (39,5— 40,5°). Характерны боли в пояснице и особенно в крестце. С этих симптомов начинается наиболее ранний, продромальный период болезни, который длится 3—4 дня.
На протяжении первых 2 дней отмечаются головные боли и головокружения, рвота, потеря аппетита, запор. Частота оульса соответствует уровню температуры; у некоторых больных развивается одышка. Тяжелые формы болезни могут сопровождаться потерей сознания и бредом.
У ряда больных (25—30%) на 2—3-й день продромального периода могут наблюдаться высыпания на коже (продромальная сыпь), нередко напоминающие сыпь при скарлатине или кори. При этом сыпь появляется на коже внутренней поверхности бедер и нижней части живота (в пределах так называемого треугольника Симона, образуемого по бокам нижневнутренними частями бедер с вершиной у коленного сустава, а сверху — линией, соединяющей передние ости обеих подвздошных костей), на верхне-внутренней поверхности обоих плечей (в пределах плечевого треугольника), на разгиба-тельной поверхности рук, отчасти на шее и груди (75); сыпь сохраняется в течение 2—3 дней и бесследно исчезает.
В продромальном периоде оспы сыпь чаще всего состоит из красных пятен или розеол, достигающих размеров чечевицы или крупнее, или мелкоточечных кровоизлияний, петехий. Встречаются и смешанные формы розеолезно-петехиальных высыпаний, особенно в грудных треугольниках.
Пятнистая сыпь располагается преимущественно на разги-бательной поверхности рук, а петехиальная и смешанная пят-нисто-петехиальная — в плечевом треугольнике и в треугольнике Симона. Первоначально сыпь продромального периода появляется на лице и шее, затем в плечевых треугольниках и треугольнике Симона.
По данным ряда авторов, сыпь продромального периода оспы, локализующаяся в пределах указанных выше треугольников, бывает особенно заметной у женщин благодаря отсутствию у них волосяного покрова на груди и бедрах; та же сыпь отчетливо выступает у тех мужчин, которые в пределах ее локализации не имеют значительно выраженного волосяного покрова.
В конце продромального периода температура падает, общее состояние больного улучшается. Тогда же на лбу, волосистой части головы, лице и кистях рук появляется характерная для оспы («истинная») мелкопятнистая обильная сыпь, элементы которой слегка возвышаются над поверхностью кожи. Со 2-го дня сыпь распространяется на туловище, а с 3-го дня — на нижние конечности. Сыпь, появившаяся на коже всего тела, вскоре приобретает вид темно-красных папул, после чего на вершине каждой такой папулы образуется пузырек (везикула), в котором содержится тканевая лимфа. В ближайшие 2 дня везикулы увеличиваются, достигая 3—4 мм в диаметре; на вершине некоторых везикул образуется втяжение — оспенный пупок (76). По внешнему виду оспенные везикулы, имеющие в центре вдавление и наполненные лимфой, напоминают жемчужину, выступающую из толщи кожи. Каждая везикула окружена узкой каемкой гиперемии; везикула или образовавшаяся из нее пустула разделена перегородками из клеточных стенок на несколько полостей, имеет плотное основание, расположена на несколько уплотненной, отечной коже. При проколе иглой везикулы и пустулы, образующиеся при натуральной оспе, не спадаются.
Особенно обильные высыпания появляются на лбу, лице (77, см. вклейку), а также на кистях рук. Слизистые оболочки мягкого неба, глотки, десен, носовых ходов и конъюнктив обычно поражаются такими же элементами высыпаний, которые имеются на коже. Носовое дыхание становится затрудненным, появляются светобоязнь и слезотечение, охриплость голоса, кашель и слюнотечение. Мацерация эпителия слизистой оболочки рта и носа приводит к тому, что на месте везикул легко образуются язвочки.
Последовательный переход папул в везикулы — стадия цветения сыпи — происходит на 7—8-й день болезни в том же порядке, как появлялись высыпания.
С 9-го дня болезни температура вновь поднимается, и болезнь вступает в стадию нагноения (78). Этот период наиболее мучителен для больного.
В последующие дни суточные колебания температуры достигают полутора градусов. Общее состояние больного значительно ухудшается, сознание иногда затемнено, некоторые больные становятся агрессивными.
Затрудненность дыхания, одышка, а иногда также припадки удушья, вызванные отеком гортани, значительно отягощают состояние больного. Усугубляет эту тяжесть мучительная бессонница, вызванная резким зудом кожи.
С 11—12-го дня болезни пустулы съеживаются и подсыхают, наступает стадия подсыхания корок. Начиная с лица, а затем последовательно на коже туловища и конечностей подсыхающие пустулы приобретают коричневую окраску и покрываются сухими корочками.
Вслед за постепенным исчезновением воспалительных изменений кожи и слизистых оболочек уменьшаются боли, связанные в первую очередь с поражением глотки, но начинает беспокоить сильный зуд, больные сдирают корки, под которыми образуются кровоточащие и нагнаивающиеся язвочки.
Только после исчезновения болезненных симптомов на коже и слизистых оболочках общее состояние больных заметно улучшается. На 14—16-й день болезни температура приходит к норме. После 18—19 дней болезни корочки на тех местах, где имелись пустулы, постепенно отпадают, и тогда по всему телу видны красноватые пятна, приобретающие со временем бурый оттенок. У больных, имевших глубокие пустулезные поражения на коже лица, на всю жизнь остаются округлой формы рубцы (рябины). Пустулезные высыпания вызывают помутнение роговицы и связанную с этим слепоту.
Помимо описанной выше типичной клинической картины натуральной оспы (variola vera discreta), могут встретиться различные многочисленные варианты течения болезни.
К числу очень редких, но особенно тяжело протекающих случаев болезни относится оспенная пурпура (purpura variolosa), для которой характерны укорочение инкубационного периода до б—8 дней, резкий токсикоз, сопровождающийся недостаточностью кровообращения, геморрагический диатез. В первые часы заболевания у этих больных возникают резкие боли в области крестца; характерна обильная пе-техиальная сыпь начального периода, которая не ограничивается описанными выше треугольниками, а распространяется также на всю поверхность тела. Наряду с мелкоточечными высыпаниями на коже появляются многочисленные геморрагические пятна. Кровотечения из носа, кровавая рвота, кровохарканье, маточные и кишечные кровотечения, гематурия, кровь в стуле, рано развивающиеся симптомы нарушения сердечно-сосудистых функций крайне отягощают течение болезни. Смерть больного может наступить еще до появления везикул, уже на 2—14-й день болезни.
Нередки явления некротического ларинготрахеита и эзо-фагита. Селезенка не увеличена.
Картина крови характеризуется лейкопенией или нормоци-тозом, лимфоцитозом, относительной нейтропенией с резким сдвигом влево вплоть до миелоцитов, наличием базофилов, плазматических клеток и значительной тромбоцитопенией (до 7000—6500 тромбоцитов в 1 мм3 крови).
При геморрагической пустулезной оспе (79) (variola pustulosa haemorrhagica) в везикулы проникает кровь и элементы сыпи приобретают багрово-синий цвет («черная оспа»). Примесь при этой форме крови в мокроте, рвотных массах, моче и испражнениях объясняется кровоизлияниями в слизистые оболочки.
Течение болезни очень тяжелое, смерть может наступить на 4—8-й день заболевания.
Изменения картины крови при этой форме оспы приблизительно те же, что и при оспенной пурпуре. Существуют переходные —между геморрагической оспой и purpurae variolosae — формы болезни.
В подобных случаях можно обнаружить наряду с пурпурой отдельные везикулезные и пустулезные элементы.
При сливной оспе (variola cera confluens) на коже всего тела (особенно на лице и на руках) появляется чрезвычайно обильная пустулезная сыпь, местами имеющая сливной характер; затем образуются обширные плоские пузыри,
наполненные гнойным содержимым. Для этой формы характерны очень высокая температура, возбуждение и бред. У подобных больных остаются обширные рубцы на коже, вызывающие значительное обезображивание.
Вариантами течения оспы могут быть и очень легкие формы, не сопровождающиеся развернутой клинической картиной болезни. Так, например, оспа без сыпи (variola vera sine exanthematae) протекает при отсутствии выраженной общей реакции и высыпаний, представляя большие трудности для диагностики (распознавание болезни возможно лишь при тщательном учете эпидемиологических данных).
В тех странах, где систематически проводится вакцинация и ревакцинация населения, возможны (при появлении завозного случая оспы) легкие, атипичные и стертые формы болезни, объединяемые общим понятием вариолоида, которые представляют большие трудности для диагностики и могут играть немаловажную роль в эпидемиологии. Развитие вариолоида сопровождается лишь частью симптомов, свойственных типичной форме оспы. При вариолоиде повышение температуры (80) сохраняется 2—3 дня, продромальная сыпь встречается лишь в части случаев и необильна, общее состояние довольно удовлетворительное, истинные высыпания та коже ограничиваются единичными элементами — чаще на лбу, лице и шее
При вариолоиде элементы сыпи ограничиваются появлением папул на плотном основании с возможным последующим образованием из них пузырьков; как правило, пустул «не образуется, элементы высыпания подвергаются быстрому ;И бесследному обратному развитию. Все эти особенности вариолоида связаны с наличием в организме частичного иммунитета. В картине крови при вариолоиде характерны лейкошения, сдвиг нейтрофилов влево, относительный лимфоцитоз, наличие плазматических клеток (в количестве до 12—15%), появляющихся с 3—4-го дня болезни; возможна эозинофилия.
Осложнения при вариолоиде редки.
Тяжело протекающим случаям оспы нередко свойственны различные осложнения: развитие пролежней на крестце, пятках, затылке, образование гангрены слизистой оболочки рта \и гортани, гнойные отиты, а также присоединение вторичной (кокковой) инфекции с образованием абсцессов и флегмон.
Значительно реже при оспе наблюдаются очаговые пневмонии, плевриты, метроррагии и орхиты; как уже отмечалось выше, поражение роговицы и радужной оболочки глаз может привести к слепоте.
Лица, перенесшие натуральную оспу, приобретают прочный иммунитет, и повторные заболевания представляют большую редкость.
Прогноз. Вариолоид заканчивается обычно полным выздоровлением. Благоприятен прогноз для жизни при типичных формах оспы (variola vera), протекающих без тяжелых общих явлений и осложнений, однако возможны летальные, исходы. Требуется тщательный уход и наблюдение за больными.
Обычно более серьезен прогноз в случаях сливной оспы (variola confluens). У больных геморрагической пустулезной оспой прогноз всегда очень серьезен, а при оспенной пурпуре он почти безнадежен.
Диагноз. Болезнь распознается на основании тщательного» клинического исследования заболевшего и эпидемиологических данных. Для распознавания натуральной оспы в начальном периоде болезни (1—3 дня) важно учитывать характерные боли в крестце, наличие продромальной сыпи в треугольнике Симона и в плечевом треугольнике; следует помнить,, что эта последняя наблюдается лишь в 25—30% случаев типично протекающей оспы. У многих больных наблюдается рвота, потеря аппетита, запор. Частота пульса соответствует уровню температуры; у некоторых больных развивается! одышка. Тяжелые формы болезни могут сопровождаться потерей сознания и бредом.
Диагноз оспы обосновывается появлением с 3-го дня болезни типичных высыпаний на коже и на слизистых оболочках, особенно характером эволюции сыпи (сначала пятно,, затем узелок, папула, везикула, пустула, нередко с вдавле-нием в центре), и температурной кривой (падение температуры с 4-го дня болезни и новое повышение ее с 9-го дня, когда, нагнаивается содержимое везикул), значительной общей интоксикацией организма.
Вследствие некоторого сходства высыпаний требуется тщательный д и фференциальный диагноз с ветряной оспой. Следует учитывать данные анамнеза, наличие в продромальном периоде натуральной оспы резких болей в крестце, двухволновую температурную кривую, морфологические-особенности и последовательность кожных высыпаний. Нужно подчеркнуть, что при натуральной оспе в отличие от ветряной часто наблюдаются высыпания на слизистых оболочках.
У людей среднего и пожилого возраста диагноз ветряной оспы крайне сомнителен.
Дифференциальный диагноз особенно необходим при наличии подозрений на вариолоид. Нужно помнить, что при вариолоиде в отличие от ветряной оспы элементы сыпи, преимущественно однообразны; перед появлением сыпи у больного ветряной оспой повышается температура.
При подозрении на редко встречающуюся оспенную пурпуру (purpura variolosa) необходим дифференциальный диагноз с геморрагическим капилляротоксикозом и тяжелыми проявлениями лекарственной патологии от приема антибиотиков или сульфаниламидов.
В подобных случаях нужно тщательно выяснить анамнез я все эпидемиологические данные.
У некоторых больных сыпь носит кореподобный характер, а раннее появление ее на лице придает еще большее сходство с корью. Необходимо учитывать, что для кори характерны катаральные процессы (насморк, конъюнктивит, гиперемия зева, бронхиты), светобоязнь, симптом Вельского—Филатова—Коплика (отрубевидное шелушение эпителия на слизистой оболочке рта).
Для скарлатины (в отличие от начального периода оспы) характерны насыщенно красный цвет переходных складок и сгибов кожи (в п.ахах, в локтевых сгибах), наличие носо-губного треугольника, свободного от мелкоточечной сыпи, а также рвота, часто наблюдаемая в первые часы заболевания.
При наличии у больного на коже и слизистых оболочках высыпаний, напоминающих сыпь при натуральной оспе, необходимо выполнить описываемый ниже комплекс лабораторных исследований с целью уточнить дифференциальный диагноз между натуральной и ветряной оспой, а также между вариолоидом и осповакциной. Для лабораторного исследования берут: а) отделяемое слизистой оболочки рта (главным образом в первые 8 дней болезни); б) содержимое папул, пузырьков и пустул на коже; в) корочки и чешуйки кожи; г) кровь больного.
Для вирусологического исследования материал от больного берут при помощи простерилизованных инструментов и стерильной стеклянной посуды. Собрав от больного пустулезную жидкость, корки, чешуйки, а также соскоб пульпы узелка, помещают их отдельно в стеклянные ампулы, емкостью 5 мл, которые немедленно запаивают. Можно собирать материал и в простерилизованные пробирки, закрывая их стерильными резиновыми пробками.
При помощи стерильных ватных тампонов берут отделяемое носоглотки; сразу же после взятия слизи тампоны опускают в стерильную пробирку, которую закрывают простерилизованной резиновой пробкой.
Вирусологическому исследованию подвергают также и кровь больного, для исследования кровь берут с соблюдением правил асептики в количестве 2—3 мл из вены в стерильную пробирку, в которую налит равный объем стерильной дистиллированной воды; пробирку тотчас же закрывают стерильной пробкой.
Чтобы получить мазок отделяемого слизистых оболочек, пользуются стерильным ватным тампоном, при помощи которого на 4—5 предметных стеклах обычным способом приготавливают мазок, подсушиваемый на воздухе.
Папулы, пузырьки и пустулы на коже слегка смазываются» 96° спиртом и прокалывают стерильной иглой у основания; выступившую при этом каплю набирают в оттянутый капилляр пастеровской пипетки.
В тех случаях, когда не удается собрать жидкость из узелка, делают соскоб мягкой пульпы узелка при помощи скальпеля. Используют и соскоб со дна пузырька. Частицы вируса обнаруживают методом иммунофлюоресценции.
Перед началом вирусоскопического исследования содержимое мазка на предметных стеклах тщательно растирают с каплей физиологического раствора до образования опалесци-рующей эмульсии; полученную при этом взвесь исследуют на тельца Пашена, применив метод серебрения по М. А. Морозову, что дает возможность разграничить оспу и ветрянку. В комплексе лабораторных исследований при натуральной: оспе важное место занимает обнаружение телец Гварниери, образующихся в роговице глаза кролика, на хорионаллантои-се зародыша куриного яйца или в культуре тканей при заражении их везикулезной или пустулезной жидкостью, котораят содержит вирус оспы. При перевивках на куриные эмбрионы вирус удается обнаружить в ряде случаев не с первого, а лишь с 5—6-го пассажа.
При отрицательных результатах исследуемые хорионаллан-тоисные оболочки измельчают и полученной взвесью заражают во 2-м и 3-м пассаже здоровые хорионаллантоисные оболочки куриного эмбриона. Чтобы разграничить вирус натуральной оспы и вакцины, суспензии хорионаллантоисных: оболочек исследуют в реакции гемагглютинации.
За последнее время для серологической диагностики оспы стали применять реакцию торможения гемагглютинации. Как правило, антигемагглютинины обнаруживаются в крови больных уже на 5—6-й день от начала заболевания, хотя и в небольших титрах (например, 1:80), к 14—15-му дню количество их достигает максимума.
Подтверждение лабораторного диагноза натуральной оспы можно получить и при помощи постановки реакции связывания комплемента в одном из двух вариантов: а) в первые дни болезни для обнаружения антигена; б) в поздние сроки-от начала заболевания, чтобы выявить в организме больного комплементсвязывающие антитела (ретроспективная диагностика).
Необходимо подчеркнуть, что реакция связывания комплемента, так же как и метод вирусоскопии при серебрении по М. А. Морозову, не дает возможности разграничить заболевание натуральной оспой и генерализованную форму вакцинации (изредка возникающую в результате вакцинации), но позволяет дифференцировать натуральную и ветряную оспу. Применяется реакция непрямой гемагглютинации.
Специфические методы терапии больных натуральной ос-етой пока еще не разработаны. Вспомогательную роль играют антибиотики (в том числе пенициллин со стрептомицином или левомицетин), которые препятствуют развитию гнойных процессов, возможных при осложнении натуральной оспы вторично (кокковой) инфекцией.
При условии раннего применения можно рассчитывать на некоторый успех гипериммунной сыворотки или иммунного гамма-глобулина.
Больные подлежат строгой индивидуальной изоляции. Ухаживающий персонал должен носить марлевые повязки, закрывающие рот и лицо, на руках — резиновые перчатки. Весь перевязочный материал, используемый больным, тампоны, которыми смазывают пустулы, сжигают.
В местах образования везикул и пустул смазывают кожу .2% раствором марганцовокислого калия с помощью пропитанного им ватного тампона легкими прикосновениями — «ту-тпируя». Участки кожи, подвергающиеся раздражению гноем, вытекающим из пустул, протирают тампоном, смоченным 5% раствором марганцовокислого калия. Для облегчения мучительного зуда кожи во время подсыхания корок их смачивают 1 % метиленовой мазью на вазелине.
Необходимо, чтобы больные (и особенно дети) не сдирали корки, иначе на коже в местах оспенных высыпаний остаются рубцы; поэтому взрослым больным подстригают ногти, а детям, кроме того, кисти рук прибинтовывают к туловищу с мягкой ватной прокладкой под ними.
Чтобы уменьшить болевые ощущения, применяют пирамидон, фенацетин, анальгин. Функции сердечно-сосудистой, системы поддерживают инъекциями 25% масляного раствора камфоры, 5% раствора эфедрина, 25% раствора кордиамина. Необходим тщательный уход за полостью рта больного: ее протирают ватным тампоном, смоченным в растворе глицерина с борной кислотой. Веки орошают 2% водным раствором борной кислоты. У постели больных проводится -влажная дезинфекция хлорамином.
Профилактика. Необходимы возможно более ранняя диагностика заболевания натуральной оспой, немедленная госпитализация больных со строгой изоляцией их, проведение в очаге и у постели больного влажной и газовой дезинфекции, обязательное медицинское наблюдение в течений 14 дней за всеми лицами, соприкасавшимися с больным, профилактические прививки им. Все это чрезвычайно важные меры предупреждения заболеваний оспой. Однако только систематическое осуществление вакцинации и ревакцинации позволяет добиться решающих успехов в предупреждении оспы при обязательном соблюдении перечисленных выше противоэпидемических мероприятий.
Прививки против оспы делают вакциной, содержащей живой вирус осповакцины; она отличается от вируса оспы; своей апатогенностью, но способна вызвать развитие достаточно напряженного иммунитета. Материалом для прививок служит детрит, который изготовляют в производственных микробиологических институтах.
Чтобы получить детрит, на выбритой и дезинфицированной коже теленка наносят ряд насечек, в которые втирают материал, содержащий живой вирус осповакцины. По прошествии нескольких дней на коже теленка образуются везикулы, а затем пустулы. Содержимое этих пустул соскабливают в асептических условиях, и полученный детрит консервируют в глицерине. При этом вирус сохраняет свои свойства,. а вторичная (бактериальная) флора отмирает.
Детрит выпускают в маленьких, очень тонких стеклянных, трубочках, закрытых пробочкой и содержащих 20 прививочных доз. Его следует хранить в прохладном (4°) и темном-месте; срок его хранения указывают на этикетке; позднее о» теряет свою иммунизирующую способность.
В 1951 г. известным советским ученым-вирусологом. М. А. Морозовым была получена сухая вакцина, имеющая длительный срок хранения. Перед выполнением прививок сухую вакцину предварительно разводят стерильным глицерином (4 капли глицерина на 20 прививочных доз вакцины).
Вакцинацию и ревакцинацию детритом или сухой оспенной? вакциной выполняют следующим образом.
Всю наружную поверхность плеча обмывают с мылом, затем тщательно протирают ваткой, смоченной эфиром, и тотчас же после подсыхания кожи на нее наносят на расстоянии 2 см одну от другой две капли разведенной вакцины; через; каждую из этих капель оспопрививательным пером Дженне-ра проводят поверхностные штриховые царапины; надо стараться, чтобы не появлялись капельки крови. В течение 10 минут коже дают подсохнуть, а затем вакцинированный может одеться. Для сохранения стерильности детрита и чтобы экономно его расходовать, вакцинируют или ревакциниоуют сразу несколько человек.
В месте произведенной прививки на коже развивается так называемый вакцинальный процесс. По прошествии 3—5 дней на месте внедрения в кожу детрита образуется красное пятнышко, превращающееся далее в везикулу, а затем (с 8-го дня) — в пустулу. Начиная с 11—12-го дня пустула сморщивается, и образуется довольно тонкая корочка, которая затем отпадает. Иногда возможны тяжелые местные реакции на прививку.
В случае переноса содержимого вакцинальной пустулы на другие участки кожи возникает аутоинокуляция (82) с довольно резкими и генерализованными проявлениями в тех случаях, когда привитой страдал экземой, опрелостями кожи, экссудативным диатезом.
Согласно законодательству СССР, первичные прививки производят всем детям, кроме страдающих острыми инфекционными заболеваниями, в возрасте 9—10 месяцев. Следует помнить, что хотя прививки и создают выраженный иммунитет, однако в дальнейшем приходится возобновлять состояние иммунитета путем ревакцинации, которую производят в возрасте 4—5, 12 и 18—20 лет.
В случаях непосредственной угрозы заражения натуральной оспой и при эпидемических вспышках этого заболевания необходима поголовная ревакцинация независимо dr возраста и давности предшествующей ревакцинации.
Высокий иммунизирующий эффект прививок делает их основным и вполне надежным средством профилактики натуральной оспы.
источник
Натуральная оспа (Variola, variola major — лат. Smallpox — англ., Pocken, Blatern — нем., Variol — франц.) — острое вирусное заболевание, которое в типичных случаях характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, своеобразными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, последовательно проходящими стадии пятна, пузырька, пустулы, корочки и рубца.
Этиология. Возбудитель оспы относится к вирусам семейства Poxviridae, подсемейства Chordopoxviridae, рода Orthopoxvirus; содержит РНК, имеет размеры 200–350 ммк, размножается в цитоплазме с образованием включений. Вирус натуральной оспы имеет антигенное родство с эритроцитами группы А крови человека, что обусловливает слабый иммунитет, высокую заболеваемость и смертность соответствующей группы лиц. Он устойчив к воздействию внешней среды, особенно к высушиванию и низким температурам. Он может длительное время, в течение ряда месяцев, сохраняться в корочках и чешуйках, взятых с оспин на коже больных, в замороженном и лиофилизированном состоянии остается жизнеспособным несколько лет.
Эпидемиология. Натуральная оспа относится к антропонозам и представляет собой высококонтагиозную (особо опасную) инфекцию. К оспе восприимчивы все люди, если у них нет иммунитета, полученного в результате перенесенного ранее заболевания или вакцинации. Натуральная оспа была широко распространена в Азии и Африке. В результате проведенной иммунизации оспенной вакциной населения всех континентов, она была повсеместно ликвидирована в 1977 году. Является воздушно-капельной инфекцией, однако возможна инокуляция вируса при непосредственном соприкосновении с пораженной кожей больного или инфицированными им предметами. Заразительность больного наблюдается на протяжении всего заболевания — от последних дней инкубации до отторжения корочек. Трупы умерших от оспы также сохраняют высокую заразительность.
Патогенез. При вдыхании зараженного воздуха вирусы попадают в респираторный тракт. Возможно заражение через кожу при вариоляции и трансплацентарно. Вирус поступает в ближайшие лимфатические узлы и далее в кровь, что приводит к виремии. Гематогенно инфицируется эпителий, здесь происходит размножение вируса, с чем связано появление энантемы и экзантемы. Ослабление иммунитета ведет к активации вторичной флоры и превращению везикул в пустулы. Вследствие гибели росткового слоя эпидермиса, глубоких нагноительных и деструктивных процессов формируются рубцы. Может развиться инфекционно-токсический шок. Для тяжелых форм характерно развитие геморрагического синдрома.
Симптомы и течение. При типичном течении оспы инкубационный период длится 8–12 дней. Начальный период характеризуется ознобом, повышением температуры тела, сильными рвущими болями в пояснице, крестце и конечностях, сильной жаждой, головокружением, головной болью, рвотой. Иногда начало болезни мягкое. На 2–4-й день на высоте лихорадки появляется инициальная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная, розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин, а также ниже пупка в области паховых складок и внутренних поверхностей бедер (“треугольник Симона”); кровоизлияния выглядят как пурпура и даже как экхимозы. Пятнистая сыпь держится несколько часов, геморрагическая — более продолжительное время.
На 4-й день наблюдается снижение температуры тела, ослабляются клинические симптомы начального периода, но появляются типичные оспины на коже головы, лица, туловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы, пузырька, пустулы, образования корочек, отторжения последних и образования рубца. Одновременно появляются оспины на слизистой оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхах, конъюнктивах, прямой кишке, женских половых органов, мочеиспускательного канала. Они вскоре превращаются в эрозии.
На 8–9-й дни болезни в стадии нагноения пузырьков вновь ухудшается самочувствие больных, возникают признаки токсической энцефалопатии (нарушение сознания, бред, возбуждение, у детей — судороги). Период подсыхания и отпадения корок занимает около 1–2 нед. На лице и волосистой части головы образуются многочисленные рубцы. Изменение крови характеризуется лейкоцитозом, при тяжелых формах имеется резкий сдвиг влево с выходом в кровь миелоцитов и юных клеток.
К тяжелым формам относятся сливная форма (Variola confluens), пустулезно-геморрагическая (Variola haemorrhagica pustulesa) и оспенная пурпура (Purpura variolosae).
У привитых противооспенной вакциной оспа протекает легко (Varioloid). Основными ее особенностями являются продолжительный инкубационный период (15–17 дней), умеренные явления недомогания и других признаков интоксикации; истинная оспенная сыпь необильная, пустулы не образуются, рубцов на коже не остается, выздоровление наступает через 2 нед.
Встречаются легкие формы с кратковременной лихорадкой без сыпи и выраженных расстройств самочувствия (Variola sine exanthemate) или только в виде необильной сыпи (Variola afebris).
Осложнения. Энцефалиты, менингоэнцефалиты, пневмонии, панофтальмиты, кератиты, ириты, сепсис.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинические проявления болезни являются основанием для специфических исследований. Для анализа берут содержимое везикулы, пустулы, корочки, мазки слизи из полости рта, кровь. Присутствие вируса в образцах определяют с помощью электронной микроскопии, микропреципитации в агаре иммунофлюоресцентным методом. Предварительный результат получают через 24 ч, после дальнейшего исследования — выделение и идентификацию вируса.
В эндемичных районах Африканского континента, где встречается обезьянья оспа, сходная по клинической симптоматике с натуральной оспой, приходится их дифференцировать между собой. Отличительной особенностью является увеличение лимфатических узлов, нередко определяемых до высыпаний на коже. Вирус оспы коров может вызвать заболевание, напоминающее легкое течение натуральной оспы (недомогание, умеренное повышение температуры тела, оспины). Также дифференциальная диагностика проводится с корью и скарлатиной во время появления инициальной сыпи, затем — с ветряной оспой, осповакциной (генерализованной вакциной), менингококцемией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой, оспоподобным (везикулезным) или гамазовым риккетсиозом.
Лечение. Больным оспой вводят внутримышечно противооспенный гамма-глобулин (по 3–6 мл), внутрь назначают метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4–6 сут). При наслоении гнойной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины), детоксикационную терапию, при тяжелых формах, кроме того, проводят коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основной системы, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови, даются глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые средства.
Прогноз зависит от клинической формы болезни, возраста и преморбидного состояния. Летальность колеблется от 2% до 100%. При легком течении и у привитых прогноз благоприятный. Реконвалесценты выписываются из госпиталя после полного клинического выздоровления, но не раньше чем через 40 дней от начала заболевания. После легких форм больные выписываются без изменения категории годности. После тяжелых форм годность к военной службе решается ВВК в зависимости от резидуальных явлений (нарушение зрения и другие) или им предоставляется отпуск по болезни сроком до 1 мес.
Профилактика и мероприятия в очаге. Натуральная оспа относится к особо опасным инфекциям. Больные и подозрительные на эту инфекцию подлежат строгой изоляции, клиническому обследованию и лечению в специальных стационарах. Медицинский персонал работает в противочумной одежде III типа с маской. Проводят тщательную текущую и заключительную дезинфекцию помещения, где находится (находился) больной, предметов обихода и мест общего пользования 5% раствором лизола. Посуду замачивают 3% раствором хлорамина, затем кипятят. Весь мусор и отходы сжигаются.
Карантин для лиц, находившихся в контакте с больным (подозрительным) натуральной оспой, устанавливают на 17 дней. Все они вакцинируются против оспы независимо от срока предыдущей прививки. Им вводят однократно донорский гамма-глобулин в количестве 3 мл и назначают внутрь метисазон: взрослым 0,6 г 2 раза в сутки, детям — разовая доза из расчета 10 мг на 1кг массы тела ребенка 4–6 дней подряд.
источник
Оспа известна с глубокой древности. Первые сведения об оспе в Европе относятся к VI веку. В XVI — XVII веках она получила широкое распространение в странах Европы (в том числе и в России), проявляясь временами опустошительными эпидемиями и вызывая гибель миллионов людей. Поворотным пунктом в истории оспы послужило открытие оспопрививания (Э. Дженнер, 1796).
Широкое внедрение в практику профилактических прививок явилось радикальным средством борьбы с этой инфекцией. В СССР оспа была ликвидирована в 1936 г. В 1958 г. по предложению представителей Советского Союза Всемирной Ассамблеей здравоохранения была принята программа ликвидации оспы во всем мире. Ключом к решению этой задачи явилась массовая вакцинация в сочетании с усовершенствованной системой эпидемиологического надзора. В 1977 г. были ликвидированы последние эпидемические очаги оспы.
По истечении 2 лет (в 1979 г.) ВОЗ зафиксировала полное искоренение оспы во всем мире. Однако забывать об оспе нельзя хотя бы потому, что ликвидация ее в глобальном масштабе является прекрасным образцом для борьбы с другими инфекционными болезнями.
Возбудителем оспы является вирус из семейства поксавирусов (род Orthopoxa-virus), который под названием элементарных телец впервые описан Пашеном (1906). С большим постоянством и в огромном количестве он обнаруживается с помощью даже обычного микроскопа в содержимом узелков, везикул и пустул больного оспой. Наилучший метод окраски телец Пашена для исследования оптическим микроскопом — серебрение по Морозову.
При электронной микроскопии возбудитель оспы имеет форму параллелепипеда с закругленными углами.
Вирион натуральной оспы. X 400 000 (по А. А. Авакяну и А. Ф. Быковскому)
Размер возбудителя оспы 150*250 нм; содержит ДНК. Вирус, оспы выращивают в культурах тканей и на зародышевых оболочках куриного эмбриона.
«Детские инфекционные болезни»,
С.Д. Носов
Важнейшим фактором в эпидемиологии оспы являлась активная борьба с ней человека — рационально проводившееся обязательное оспопрививание населения. Этой мерой обеспечивалось радикальное воздействие на эпидемический процесс. При заносе оспы в страны, которые свободны от этой инфекции и среди населения которых имеются восприимчивые контингенты (непривитые или привитые в давние сроки), возможно возникновение эпидемических вспышек. В последнее время…
Наиболее характерны для оспы изменения со стороны кожи. В начальной (папулезной) стадии высыпания в малытигиевом слое эпидермиса и поверхностных слоях дермы образуются небольшие очаги воспаления. Клетки мальпигиева слоя подвергаются «ретикулярному перерождению»: протоплазма их превращается в нити, тянущиеся от оболочек к ядру. В более глубоких частях мальпигиева слоя происходит разбухание клеток, образование в центре их полостей,…
Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки и верхних дыхательных путей, где оспенный вирус не оставляет следов проникновения. Если заражение происходит через кожу (как это наблюдалось при вариоляции), в воротах инфекции всегда возникает оспенная пустула, вслед за которой наблюдаются явления генерализации. При этом инкубационный период бывает короче, а процесс, как правило, протекает значительно легче, чем…
Течение оспы принято делить на следующие периоды: инкубационный; начальный; высыпания; нагноения; подсыхания и отпадения корок. Инкубационный период Этот период оспы длится в среднем 11 — 14 дней; иногда он на несколько дней укорачивается или удлиняется. Разрез через оспенную пустулу Образование полостей как следствие ретикулярной дегенерации (по Херрлиху). «Детские инфекционные болезни»,С.Д. Носов
Болезнь начинается быстрым повышением температуры (до 39 — 40° С и выше) с познабливанием или, реже, потрясающим ознобом. Появляются сильная головная боль, головокружение, общая слабость, беспокойство, иногда сонливость, бред. Характерным начальным признаком, наблюдающимся весьма часто у взрослых и детей старшего возраста, являются сильные боли в области крестца. Часто отмечается тошнота, многократная рвота и боли под…
Характерная локализация сыпи преимущественно на конечностях и скудность ее на животе и в паховых складках (по Херрлиху). Период высыпания К концу 3-х суток, иногда несколько раньше или позже, наступает значительное понижение температуры и улучшение общего состояния. Одновременно с этим появляется оспенная сыпь. Она появляется вначале на лице, волосистой части головы, шее, верхней части туловища, затем…
Элементы сыпи вначале имеют характер плотных бледно-красных папул величиной с булавочную головку. В дальнейшем они увеличиваются, становятся более выпуклыми. Через 2 — 3 дня папулы превращаются в оспенные везикулы серовато-белого цвета, с перламутровым блеском, величиной с горошину, плотные на ощупь; они сидят на инфильтрированном основании и окружены узким красным ободком (аула). При проколе пузырька вследствие…
Оспенная сыпь на лице (по Херрлиху) Одновременно с нагноением оспин, т. е. с 7 — 8-го дня болезни, происходит новое повышение температуры, которая ступенеобразно поднимается до 39,5 — 40 °С и более и держится на одном уровне в течение 3 — 5 дней. Общее состояние больного резко ухудшается. Больного беспокоят сильное напряжение кожи лица и…
Сливная оспа (variola confluens) Сыпь очень обильна, имеет выраженную склонность к образованию больших неправильной формы плоских пузырей. Пораженная кожа резко отечна, 188 утолщена. Многочисленные высыпания на слизистых оболочках. Явления общей интоксикации резко выражены. Весьма часты осложнения. Летальность очень высока. Пустулезно-геморрагическая, или «черная», оспа (variola haemorrhagica pustulesa) Ее называют также вторичной геморрагической оспой. Характеризуется кровоизлияниями в…
Вариолоид (varioloid) — ослабленная, модифицированная оспа у вакцинированных. Характеризуется более легким укороченным течением и абортивным развитием оспы. Начальный период обычно ускорен .и может проявляться слабо выраженными симптомами. Сыпь необильная, а иногда очень скудная. Элементы сыпи, достигнув стадии везикулы, быстро подсыхают и не переходят в пустулы. На слизистых оболочках рта и зева наблюдаются лишь единичные везикулы….
источник