Дифференциальный диагноз ветряной оспы таблица

Ветряная оспа (chicken-pox-англ., Windpocken — нем.; varicelle, petileverole volante — франц.) — вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса, обладает общими для этого семейства свойствами. Содержит ДНК, размеры нуклеокапсида 150-200 нм. Имеет липидную оболочку.

Ветряная оспа относится к антропонозам. Единственным резервуаром инфекции является человек. Болезнь чрезвычайно контагиозная. Передается воздушно-капельным путем. Заражение может наступать на большом расстоянии (перенос через коридоры, с этажа на этаж и т. д.). Почти все люди (свыше 90%) восприимчивы к ветряной оспе, которая широко распространена во всех странах мира. Заболевание переносят преимущественно в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. Больные ветряной оспой могут стать источником инфекции за 48 ч до появления сыпи и сохраняют эту способность до подсыхания корок. Следует учитывать возможность инфицирования детей от больных опоясывающим лишаем. Заболеваемость повышается в холодное время года. Могут быть эпидемические вспышки в детских учреждениях.

Воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Выраженных изменений в области ворот инфекции не отмечается. Вероятно, здесь происходит репликация и первичное накопление вируса, затем он по лимфатическим путям проникает в кровь. Вирусемия доказана выделением вируса из крови, а также генерализованной по всему телу экзантемой. Возбудитель ветряной оспы содержится в содержимом пузырьков. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус длительно сохраняется в организме в виде латентной инфекции. Предполагают, что вирус накапливается в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях, где и сохраняется в латентном состоянии. При активизации инфекции (опоясывающий лишай) процесс может захватывать не только кожу, но и центральную нервную систему и внутренние органы. Активизация происходит при ослаблении иммунной системы. После первичной инфекции возникает стойкий (нестерильный) иммунитет, повторных заболеваний не наблюдается.

Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня (чаще 14-17 дней). Начальный (продромальный) период короткий и не имеет выраженной клинической симптоматики, продолжается чаще всего около суток (реже два дня). Проявляется в виде умеренно выраженной слабости, недомогания, ухудшения аппетита, субфебрильной температуры. Обычно эти признаки остаются незамеченными и кажется, что болезнь сразу начинается с появления сыпи.

Период высыпания является наиболее характерным проявлением ветряной оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи: животе, бедрах, плечах, груди, а также на лице и голове. В отличие от натуральной оспы, лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена.

Элементы сыпи появляются у больных ветряной оспой как бы отдельными толчками с интервалом в 24-48 ч. Новые элементы появляются между старыми и общее число их увеличивается. Толчкообразность высыпания объясняет и полиморфизм экзантемы. Отдельные элементы проделывают следующую динамику развития. Вначале появляется пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем чаще в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую, куполообразные, продолговатые). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8-10 мм в диаметре.

Пузырьки довольно мягки на ощупь. В течение последующих 1-2 сут везикула переходит в стадию подсыхания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. В других случаях содержимое пузырька мутнеет; образуется пустула, формируется и понемногу сморщивается светло-коричневая корочка, которая к 6-8-му дню отпадает, не оставляя после себя рубцов. Но иногда остаются небольшие рубцы, которые чаще исчезают, лишь в некоторых случаях остаются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет. Элементы сыпи не всегда проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы элементы сыпи исчезают. Такое развитие отмечается обычно при последнем толчке высыпания (чаще бывает 3-4 таких толчка), интервал между первым и последним высыпанием обычно равняется 8 дням. Общее количество элементов сыпи у отдельных больных существенно различается, чаще колеблется от 20 до 70 элементов. Некоторые авторы отмечают как минимум 10 элементов и как максимум 800 элементов сыпи.

Конечно, бывают случаи, когда на всем протяжении болезни появляется лишь один элемент или даже абортивные формы без сыпи, но такие заболевания остаются нераспознанными. Время, которое проходит от появления первых элементов сыпи и до отпадения корочек, обычно равно 2-3 нед.

Характерным проявлением ветряной оспы является развитие элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках (энантема). Она появляется в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у части больных (у 20-30%). Энантема располагается на твердом небе, на слизистых оболочках щек, деснах, языке, на задней стенке глотки, а у девочек даже на слизистых оболочках половых органов. Ветряночные пузырьки напоминают герпес или афты, однако пузырьки быстро повреждаются и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии).

Проявления общей интоксикации в периоде высыпания выражены слабо. Возможно небольшое повышение температуры (иногда кратковременные повышения температуры тела совпадают с появлением новых высыпаний). Болезнь может протекать и при нормальной температуре, а при более тяжелых, редко встречающихся, формах температура может быть в пределах до 39°С и выше. Температура держится чаще 3-6 дней.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые. Чаще отмечаются различные осложнения со стороны кожи (нагноения, абсцессы, геморрагические и даже гангренозные формы болезни). В результате наслоения вторичной инфекции может развиться сепсис. Тяжело протекает и не поддается антибиотикотерапии так называемая ветряночная (вирусная) пневмония. К другим осложнениям относится энцефалит, миокардит, кератит, нефрит, артрит, гепатит, но наблюдаются они редко.

Врожденная ветряная оспа развивается при заболевании беременной женщины за 4-5 дней до родов. При этом вероятность заболевания детей равняется 17% и вероятность гибели детей — 31% от числа заболевших. Нередко врожденная ветряная оспа протекает тяжело, сопровождается развитием обширной бронхопневмонии, поносом, перфорацией тонкой кишки, а также поражением внутренних органов. Заболевание развивается чаще в период с 6-го по 11-й день после рождения. Может иногда протекать и в форме средней тяжести.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Распознавание ветряной оспы в настоящее время существенно облегчается тем, что отпала необходимость дифференцировать заболевание с натуральной оспой, уже давно ликвидированной. Дифференцировать необходимо от везикулезного риккетсиоза, который встречается редко и лишь в определенных районах. Характерно появление первичного аффекта в месте ворот инфекции, генерализованной лимфаденопатии, что не характерно для ветряной оспы. С герпетической сыпью и высыпаниями при опоясывающем лишае дифференцирование также не представляет трудностей по характеру сыпи (группа тесно расположенных мелких пузырьков на общем воспалительном основании). Иногда сходные элементы появляются в результате укусов блох и других насекомых, но в этих случаях нет общих проявлений, сыпь однотипная, кроме сыпи на коже при ветряной оспе появляется и энантема. К специфическим лабораторным методам прибегать обычно нет необходимости. Из специфических методов наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса в культуре тканей, а также по 4-кратному нарастанию титра специфических антител.

источник

Ветряная оспа (Varicella, в народе — ветрянка) — острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характерна полиморфная макуло папулёзно-везикулёзная сыпь и лихорадка.

Коды по МКБ -10
В01. Ветряная оспа.
В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0).
В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1).
В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1).
В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями.
В01.9. Ветряная оспа неосложнённая.

Возбудитель — вирус ветряной оспы Varicella zoster virus семейства Herpesviridae.

Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые 3–4 дня болезни; после 7-го дня обнаружить вирус не удаётся. Геном имеет двуспиральную линейную молекулу ДНК, липидную оболочку. Вирус репродуцируется только в ядре инфицированных клеток человека. Установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. В окружающей среде вирус неустойчив и быстро погибает, в капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10–15 мин. Нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Источник вируса — больной от последнего дня инкубационного периода до 5-го дня после появления последних высыпаний. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Вирус способен распространяться на расстояния до 20 м (через коридоры в соседние комнаты квартиры и даже с одного этажа на другой). Возможен вертикальный механизм передачи вируса через плаценту.

Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая (минимум 90%), за исключением детей первых 3 мес жизни, у которых сохраняется пассивный иммунитет.

Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максимума в осенне-зимние месяцы. Болеют преимущественно дети. Постинфекционный иммунитет напряжённый, поддерживается персистенцией вируса в организме. При снижении его напряжённости возникает опоясывающий герпес.

Входные ворота вируса ветряной оспы — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, лёгкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжёлых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивы глаз. В печени, почках, лёгких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.

В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжёлое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.

Инкубационный период ветряной оспы длится от 10 до 21 дня, при введении нормального иммуноглобулина человека может удлиняться до 28 дней.

Различают следующие клинические формы ветряной оспы.
• По течению:
— типичные;
— атипичные:
– рудиментарная;
– геморрагическая;
– гангренозная;
– генерализованная.
• По тяжести:
— лёгкие;
— среднетяжёлые;
— тяжёлые:
– с выраженной общей интоксикацией;
– с выраженными изменениями на коже.

Продромальные явления чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 °С и выше.

Высыпания появляются волнами на протяжении 2–4 дней и сопровождаются подъёмом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы, и размер 2–5 мм. Они располагаются поверхностно и на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно, но в некоторых везикулах мутнеет. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через 2–3 дня, на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2–3 нед. После отпадения корочек рубцов, как правило, не остаётся. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отёком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагинита. Высыпания часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов.

К концу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.

В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз, СОЭ обычно не увеличена.

Принято выделять типичную и атипичную ветряную оспу. К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветряная оспа протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для неё характерна длительная ремиттирующая лихорадка до 6–8 сут. Отмечают головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз её замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.

К атипичным формам относят рудиментарную, буллёзную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.

Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолёзно-папулёзная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.

Геморрагическая форма ветряной оспы встречается очень редко у резко ослабленных больных, страдающих гемабластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2–3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.

Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощённых больных, при плохом уходе, создающем возможность возникновения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в окружении их возникает значительная воспалительная реакция.

В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжёлое, течение болезни длительное.

Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорождённых, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, лёгких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезёнке, костном мозге.

Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорождённого. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорождённых составляет 17%, их гибели — 30%. Врождённая ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжёлыми висцеральными поражениями.

Самое частое осложнение — бактериальная суперинфекция, вызванная Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При этом содержимое везикул нагнаивается, формируя пустулы. Возможно развитие импетиго или буллёзной пиодермии. Описаны случаи «ветряночной» (вирусной) пневмонии, которая развивается в первые 3–4 дня болезни. Больные жалуются на одышку, боль в грудной клетке при дыхании, кашель с кровянистой мокротой, высокую температуру. Объективно отмечают цианоз кожного покрова, признаки бронхита, бронхиолита, а в некоторых случаях может развиться отёк лёгких. Патологическая картина в лёгких может напоминать милиарный туберкулёз (так как в лёгких выявляют множественные милиарные узелки). Из специфических осложнений наиболее серьёзными считают поражения нервной системы различной локализации — энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты. Наиболее характерен ветряночный энцефалит, на долю которого приходится около 90% неврологических осложнений.

Частота развития энцефалита не зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего осложнения возникают на 5–8-й дни болезни. Описаны случаи развития энцефалита во время высыпания и даже до появления сыпи. Отмечено, что чем раньше начинается энцефалит, тем тяжелее он протекает. Энцефалит манифестирует остро с нарушения сознания, судорогами лишь у 15–20% больных. В остальных случаях доминирует очаговая симптоматика, которая нарастает в течение нескольких дней. Наиболее характерны мозжечковые и вестибулярные нарушения. Отмечают атаксию, тремор головы, нистагм, скандированную речь, интенционный тремор, дискоординацию. Возможны пирамидные знаки, гемипарезы, парезы черепных нервов. Редко наблюдают спинальную симптоматику, в частности, тазовые расстройства. Менингеальный синдром выражен слабо или отсутствует. У части больных в СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение количества белка и глюкозы. Течение болезни доброкачественное так как нейроциты страдают редко, лишь при развитии энцефалита в ранние сроки. Неблагоприятные отдалённые последствия редки.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают, главным образом, на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез (рис. 18-1).

При необходимости и в диагностически неясных случаях используют вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением (по М.А. Морозову) для выявления вируса с помощью обычного светового микроскопа. Вирусологический метод практически не используют. Из серологических методов применяют РСК, РИМФ, ИФА. Основной метод лабораторной диагностики — молекулярно-биологический метод (ПЦР).

Дифференцировать ветряную оспу необходимо от герпетической сыпи при простом герпесе, опоясывающего герпеса, везикулёзного риккетсиоза, импетиго и натуральной оспы (табл. 18-26). Необходимо исключать герпетическую экзему Капоши, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО.

Рис. 18-1. Алгоритм диагностики ветряной оспы.

Таблица 18-26. Дифференциальная диагностика ветряной оспы

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
Клинические признаки	ветряная оспа	натуральная оспа	везикулёзный риккетсиоз	опоясывающий герпес
Начало	Острое, иногда продром 1–2 дня	Острое, иногда продром 3–4 дня	Острое	Острое, иногда продром 1–2 дня
Лихорадка	38,0–38,5 °С, продолжается 2–5 дней	Первые 3 дня 40,0 °С, с 4-го снижение до 37,5 °С, с 7–8-го повышение до 10-го дня	39,0–40,0 °С, продолжается 3–5 дней	37,5–38,0 °С, продолжается 3–5 дней
Экзантема	Сыпь полиморфная, везикулы располагаются поверхностно на неинфиль-трированном основании. Стенка их напряжена, содержимое прозрачное. При отсутствии продромального периода сыпь появляется на 1-й день болезни в 3–5 этапов с интервалом 24–48 ч	Сыпь появляется на 4-й день болезни. Первичный элемент — папулы, через 2–3 дня везикулы. Сыпь мономорфна. Везикулы многокамерные, заполнены прозрачным содержимым, с пупковидным вдавлением, расположены на инфильтри-рованном основании, окружены венчиком гиперемии, плотные. Везикулы превращаются в пустулы с пупковидным вдавлением. После отпадания корок остаются глубокие рубцы	Сыпь полиморфная, обильная. Сначала появляются пятно и папула, затем образуются везикулы. Сыпь появляется на 2–4-й день болезни	Сыпь везикулёзная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнёздами на гиперемированном и инфильтрированном основании. Сыпь появляется на 3–4-й день болезни
Локализация и этапность высыпаний	Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Нет на ладонях и подошвах. Высыпания на слизистых оболочках рта, глаз, гортани и половых органов	Характерна этапность высыпаний. Сыпь на лице, на волосистой части головы, затем на туловище и конечностях. Высыпания на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, ЖКТ, влагалища, уретры	Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Редко на ладонях. На подошвах высыпаний нет. Этапность не характерна	Поражаются участки кожи, иннервируемые межрёберными нервами, а также участки по ходу иннервации тройничного нерва. Этапность не характерна
Особенности течения	Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры	Нагноению пузырьков сопутствует подъём температуры до 39,0–40,0 °С	Доброка-чественное течение. Первое проявление — первичный аффект	Процесс односторонний

При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога (энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты). Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.

В.02. Ветряная оспа средней тяжести, неосложнённая.

Госпитализируют больных при тяжёлом, осложнённом течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.

У больных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только профилактики осложнений. Тщательный уход за кожей помогает избежать бактериальной суперинфекции. В качестве этиотропной терапии подросткам и взрослым рекомендуют с первых суток заболевания назначать ацикловир (800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5–7 дней). У детей младше 12 лет ацикловир (20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки) тоже эффективен, если противовирусная терапия начата в первые 24 ч заболевания. Больным с ослабленным иммунитетом при ветряной оспе ацикловир вводят внутривенно в дозе 10–12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.

При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции интерферона лейкоцитарного человеческого (лейкинферон).

Местно используют 5–10% раствор калия перманганата или 1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков. Для уменьшения зуда кожу смазывают глицеролом или обтирают водой с уксусом или спиртом. Назначают антигистаминные препараты (клемастин, дифенгидрамин, цетиризин, акривастин). При геморрагических формах показаны викасол, рутин, кальция хлорид.

Из физиотерапевтических процедур используют УФ-облучение в течение 2–3 дней для ускорения отпадения корочек.

Диспансерное наблюдение в течение месяца.

Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питаться сбалансированно.

Больных изолируют дома до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи, обычно не госпитализируют. Дети до 3 лет, ранее не болевшие, подлежат разобщению и наблюдению с 11 до 21-го дня с момента контакта.

Контактным детям с отягощённым фоном рекомендовано введение иммуноглобулина. Вирус нестойкий, поэтому дезинфекцию не проводят. Изоляции подлежат больные опоясывающим герпесом. Описаны попытки применения активной иммунизации. Разработаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюдениям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако большинство специалистов считает проведение массовой вакцинации нецелесообразным.

источник

Оспа ветряная — острое вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием папуло-везикулезной сыпи при относительно слабых явлениях интоксикации.

Этиология. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, мало устойчивый во внешней среде, не патогенный для животных.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной с 10-го дня инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последних элементов сыпи. Дети первых 3 мес жизни невосприимчивы к инфекции вследствие пассивного иммунитета, полученного от матери. После 2 лет, особенно в школьном возрасте, заболеваемость значительно возрастает. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Патогенез. Из зева вирус проникает в кровяное русло и фиксируется преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек. В эпителии кожи вирус вызывает воспалительные изменения с вакуолизацией и дискомплексацией шиловидного слоя, наблюдается его гиперплазия и образование многоядерных клеточных сиицитиев. Некрозы клеток эпидермиса и накопление межтканевой жидкости ведут к образованию внутриэпидермальных пузырьков. Различные стадии развития и размеры их обусловливают полиморфизм сыпи. Эпителий слизистых оболочек легко подвергается слущиванию и мацерации, вследствие чего на них рано появляются эрозии и изъязвления. В редких случаях встречаются специфические поражения печени, почек, легких, костного мозга, коркового вещества надпочечников, поджелудочной железы и тимуса. Обратное развитие пузырьков происходит путем всасывания жидкости и образования сухой корочки. Некроз эпителия не распространяется глубже герминативного слоя, и поврежденный эпидермис восстанавливается без образования рубца.

При персистирующих формах инфекции вирус длительное время может сохраняться в клетках межпозвоночных ганглиев. Активация его под влиянием провоцирующих факторов приводит к локальному поражению кожи — опоясывающему лишаю. На основании вирусологических исследований подтверждено мнение об этиологическом единстве ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Клиника. Длительность инкубационного периода от 10 до 21 дня. В большинстве случаев заболевание начинается остро — с высыпания на коже везикулезной сыпи. Возможны продромальные явления. У грудных детей за 1—5 дней до появления сыпи может наблюдаться вялость, беспокойство, отсутствие аппетита иногда рвота и учащение стула. У детей старшего возраста обычно отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, потеря аппетита, беспокойный сон. Иногда появляются элементы продромальной сыпи скарлатине- или кореподобного характера. Сыпь при ветряной оспе появляется одновременно с повышением температуры или на несколько часов позже. Элементы сыпи имеют характер ма-кулопапул, быстро превращаются в везикулы. Везикулы имеют овальную или округлую форму, однокамерны, содержимое их прозрачно, располагаются поверхностно, пупковидное вдавление имеют лишь отдельные элементы. Пузырьки подсыхают через 1—2 дня, превращаясь в корочки, отпадающие через 1—2 нед. Высыпание происходит волнообразно. На одном и том же участке кожи при осмотре видны элементы на разной стадии развития сыпи — макулы, папулы, везикулы, корочки, что создает видимость полиморфизма. Высыпания наблюдаются и на слизистых оболочках, что сопровождается болезненностью и образованием эрозий и даже язв. Подъемы температуры совпадают с высыпанием. Общее состояние зависит от тяжести болезни—нарушается сон, понижается аппетит, появляются раздражительность, зуд кожи. Клинические формы многообразны: рудиментарная — в виде единичных высыпаний мелких пузырьков или папул; тяжелая генерализованная — с поражением висцеральных органов; геморрагическая — у ослабленных детей; буллезная — элементы сыпи достигают 2—3 см в диаметре, с мутноватым содержимым; пустулезная — с нагнан-ванием везикул; гангренозная — у истощенных больных.

При появлении веэикулезной сыпи на слизистой оболочке гортани развивается ларингит, иногда с явлениями стеноза. В результате присоединения бактериальной инфекции могут возникнуть стрептодермия, абсцесс, флегмона, рожа, стоматит, отит, пневмония, сепсис, артрит, гломе-рулонефрит, миокардит, энцефалит, энцефаломиелит.

Дифференциальный диагноз. Несмотря на ликвидацию натуральной оспы нельзя забывать о тех трудностях, которые встречались ранее при дифференциации пустулезной, гангренозной и геморрагической форм ветряной оспы с натуральной. Даже в легких случаях натуральной оспы наблюдается 3-дневный продромальный период с высокой температурой, в то время как при ветряной оспе продромальные явления незначительные. С появлением высыпания температура при натуральной оспе критически падает, между тем как при ветряной оспе она, наоборот, повышается. Для натуральной оспы характерна этапность высыпания — сначала на лице, затем на туловище и конечностях. Сыпь на определенных участках находится в одинаковой фазе развития в отличие от полиморфизма ветряночной сыпи. Пустула при натуральной оспе расположена на твердом основании, плотная на ощупь, многокамерна, имеет пупковид-ное вдавление в центре, более обильна на лице и дистальных отделах конечностей, высыпает на ладонях и стопах, щадит низ живота, чего не наблюдается при ветряной оспе. При натуральной оспе происходит обильное высыпание элементов на слизистых оболочках. В сомнительных случаях могут помочь лабораторные методы диагностики — вирусоскопия содержимого пузырька, обнаружение телец Гварниери, которые при ветряной оспе не наблюдаются. В мазке из содержимого везикул ветряной оспы после фиксации метиловым спиртом и окраски гематокси-лин-эозином обнаруживаются многочисленные многоядерные гигантские клетки. Реакция связывания комплемента помогает диагностике.

Пузырьки, которыми начинаются различные формы стрептодермии, иногда принимают за ветряночньге. Но при импетигинозной стрептодермии пузырьки не напряжены, содержимое их быстро становится се-розно-гнойным и подсыхает с образованием рыхлой соломенно-желтой корки. Буллезная форма стрептодермии может начинаться с появления небольших напряженных пузырьков, напоминающих ветряночные. Они правильной округлой формы, быстро растут по периферии и становятся плоскими, ненапряженными. Покров их легко надрывается, образуется эрозия с обрывками пузырька по краям. Иногда подозрение на ветряную оспу вызывают пустулы вблизи инфицированных, пораженных интертри-гинозной стрептодермией кожных складок. Их локализация, и наличие отдельных, более крупных грубых пустул позволяет установить правильный диагноз.

При позднем поступлении больного диагностическую трудность могут представлять случаи ветряной оспы, осложненной импетиго, когда при большом количестве импетигиозных корок лишь отдельные мелкие темные корочки свидетельствуют о перенесенной ветряной оспе.

За ветряную оспу ошибочно можно принять строфулус (детскую почесуху). Однако при строфулусе красные папулы и развивающиеся из них плотные восковидные узелки расположены главным образом на конечностях, ягодицах, в области поясницы и почти никогда не встречаются на лице и волосистой части головы, что свойственно ветряной оспе. Они высыпают группами, при этом наблюдается сильный зуд. Температура остается нормальной, слизистые оболочки не поражаются. Окончательный диагноз устанавливается на основании анамнеза с указанием на то, что в прошлом неоднократно были подобные заболевания. Удается установить, что эти высыпания были связаны с алиментарным фактором. Только в исключительных случаях, когда элементы строфулуса имеют папуло-везикулярный характер, диагноз установить труднее.

Пемфигус (пузырчатка) в некоторых случаях трудно отличить от буллезной формы ветряной оспы. Длительность высыпания, эпидемиологические указания на отсутствие контакта позволяют определить диагноз.

В практической работе приходится сталкиваться с трудностями дифференциальной диагностики ветряной оспы и митигированмой кори. При этом продромальный период и симптом Бельского — Филатова — Коплика могут отсутствовать, катаральные явления мало выражены. Сыпь бывает скудной, состоящей из беспорядочно разбросанных пятнисто-папулезных элементов. В центре отдельных элементов намечается нечто вроде крохотного узелка. Такой элемент похож на пятнисто-папулезную стадию ветряночного элемента. Если для кори сыпь кажется скудной, то для начального периода ветряной оспы она обильна, все элементы находятся в одной стадии развития, нет типичного ветряночного пузырька. Указание на то, что ребенок привит гамма-глобулином против кори, решает вопрос диагностики.

При дифференциальной диагностике следует помнить о вакцини-формном пустулезе, вызванном вирусом простого герпеса. Заболевание характеризуется острым началом, высокой температурой, значительным токсикозом и появлением пустулезной сыпи, имеющей сходство с ветряной оспой. В отличие от беспорядочно разбросанных элементов ветряночной сыпи высыпания расположены на пораженных экземой участках кожи и вокруг них. Элементы сыпи — маленькие пустулы — с пупкообразным вдав-лением в центре, местами сливающиеся, образующие крупные плоские пустулы с фестончатыми очертаниями. При этом заболевании отмечаются не свойственные ветряной оспе тяжелое состояние и длительная лихорадка.

Везик.улезны.й риккетсиоз, если он сопровождается крупной везикулез-ной сыпью, можно спутать с ветряной оспой. Сходство усугубляется ложным полиморфизмом сыпи при подсыхании элементов на одном и том же участке тела. Диагностике помогает обнаружение первичного аффекта в виде некроза со струпом и эритематозным венчиком и регионар-ного лимфаденита на месте укуса клеща. Болезнь начинается с лихорадки, озноба, обильного пота, головной боли и боли в мышцах, нейромиозита. Сыпь высыпает спустя 2—3 дня от начала болезни, первоначально пятнисто-папулезная в виде крупных возвышающихся над кожей пятен. Через 1—2 дня в центре пятен появляется везикула с мутноватым серозным содержимым. Дифференциальной диагностике помогают РСК и выделение риккетсии из крови больных.

источник

Таблица 3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ Задание 1
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ К заданию 1

Таблица 2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ

Признаки	Ветряная оспа	Импетиго контагиозное	Опоясывающий лишай	Полиморфная экссудативная эритема	Простой герпес
1	2	3	4	5	6
Температура	Повышена	Нет	Повышена	Повышена	Повышена, особенно с момента генерализации
Локализация сыпи	Волосистая часть головы, лицо, туловище, конечноcти. Нет на ладонях и подошвах	На лице, за ушами, кистях, Предплечьях, реже – голенях	Расположение пузырьков односторонне по ходу межреберных нервов (полупояс), а также по ходу верхнеглазной ветви тройничного шейного и других нервов	Вначале на тыльной поверхности кистей и стоп, затем — по всему телу	Вначале сыпь расположена сегментарно на губах, лице, слизистой рта, половых органах, реже на других участках. Через 1-2 дня может становиться генерализованой
Характер сыпи	На одном участке тела можно видеть разные элементы сыпи – от пятна до корочки. Везикулы располагаются поверхностно на неифильтрированном основании, стенка их напряжена, содержимое прозрачно. Часть пузырьков имеет пупкообразное вдавление в центре. При проколе пузырьки спадаются. Коркообразование с зудом	Плоские нестойкие пузырьки разной величины, иногда с воспалительным валиком по периферии. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, подсыхает с образованием сочных медово- желтых корочек, после отпадания которых долго держится красное пятно	Пузырьки в виде «гнезд», на гиперемированном и отечном основании появляются сразу или следуют одно за другим, иногда с геморрагическим содержимым	Возвышающиеся пятна округлых очертаний с отчетливыми границами величиной до 1см. Центр пятна запавший, бледно-цианотичный, периферический валик приподнят,ярко-красный. Элементы могут сливаться. Одновременно с пятнами есть папулы, волдыри, пузыри, затем корочки	Тесно сгруппирован мелкие пузырьки на слегка отечном основании, с прозрачным, быстро мутнеющим содержимым, при вскрытии — образование эрозий, небольшой зуд и чувство жжения
Время появления сыпи (день болезни)	1-3й	Болезнь начинается с появления высыпаний	После небольшого недомогания, в течение нескольких дней	4-6	1-2
Другие характерные симптомы или особенности	Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры тела	Процесс распространяется за счет инфицирования содержимым вскрывающихся пузырьков	Боль невралгического характера в области соответствующего нерва	Часто конъюнктивит, увеличение лимфоузлов, селезенки. В ротовой полости явления афтозно- эрозивного стоматита. Наличие сопутствующей хронической инфекции, Обострения весной и осенью	Часто гепатолиенальный синдром, увеличение лимфоузлов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА

Признаки	Эпидемический паспорт	Острый, гнойный паротит	Слюннокаменная болезнь	Лимфаденит (верхнешейный)	Дифтерия ротоглотки, токсическая форма
1	2	3	4	5	6
Начало	Острое или после 1-3 го дня продромальных явлений	Острое	Постепенное	Острое и постепенное	Острое и постепенное
Температура тела	Высокая (подъемы темпертуры отражают последовательность поражения железистых органов)	Высокая до фебрильных цифр	Не повышается	Высокая	Высокая
Боль	В области околоушной слюнной железы при жевании, глотании, в области сосцевидных отростков, иррадиация в ухо	В области околоушной слюнной железы. Вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону. Усиливается при жевании, разговоре, движении головы	В области околоушной железы чаще во время еды — «слюнная колика»	В области воспаленного лимфоузла	При глотании, затруднение при приеме пищи
Локализация патологического процесса	Процесс двусторонний «припухлость» расположена между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком, распростра няется на шею, лицо	Процесс односторонний, припухлость расположена между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком, распространяется вниз, кзади, кпереди	Процесс односторонний, припухлость расположена между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком	Процесс односторонний, увеличенный лимфоузел позади угла нижней челюсти	Отек подкожной клетчатки, изменяющий конфигурацию шеи, расположен над тонзиллярными лимфоузлами, распространяется на шею, лицо, затылок
Характер местных изменений	Железа эластично плотная, болезненная в центре, кожа над ней напряжена, блестящая, может быть гиперемирована	Железа плотная, умеренно болезненная, кожа гиперемирована. Развитие флюктуации	Железа плотная, умеренно болезненная	Лимфоузел плотный, болезненный, кожа над ним гиперемирована	Отек имеет тестоватую консистенцию, безболезненный, кожа над ним не изменена. Ямок при надавливании не остается
Синдромы поражения других железистых органов	Есть	Нет	Нет	Нет. Воспалительные очаги в полости рта и глотки	Нет. Отек и фибринозный налет в ротоглотке

Больная С. 50 лет, гардеробщица, заболела 9.02 остро с познабливания, чувства жара, повышения температуры тела до 38,7°С, головной боли, головокружения, насморка. 10.02 был вызван участковый врач, т. к. головная боль нарастала, стала мучительной, отмечалась обостренность восприятий, раздражительность и беспокойство.

Поставлен диагноз «грипп». В последующие дни температура оставалась на высоких цифрах, усилилась головная боль, которая не снималась анальгетиками. Отмечался плохой сон с тягостными сновидениями, повторная рвота, 13.02 заметила сыпь на теле.

Эпидемиологический анамнез: внук болен корью, больная ежедневно его навещала, ухаживала за ним. Ранее перенесла малярию, сыпной тиф, травму головы.

Повторно вызванный участковый врач обнаружил больную в состоянии средней тяжести, температура тела была 39,0°С. Лицо гиперемировано и одутловато, склеры инъецированы, гиперемия конъюнктив. На слизистой мягкого неба энантема. На коже боковых поверхностей туловища, спине, груди, животе, сгибательных поверхностях рук обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких патологии не выявлено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 96 уд/мин. АД 110/80мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом, сухой. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Перкуторно увеличена селезенка. Очаговых и менингеальных явлений нет. С диагнозом «корь» направлена в больницу.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Поставьте и обоснуйте Ваш диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.
Задание 2

К больной И. 41 года, воспитателю интерната, вызвана «скорая помощь» 5.04 в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием.

Заболела 4.04 остро, появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, ломота в теле, боль в суставах, заметила сыпь на туловище и нижних конечностях. В интернате, где работает больная, имеются дети, больные OРЗ некоторые из них госпитализированы.

При осмотре: состояние средней тяжести, адинамична, температура тела 39,2 0 С. На туловище и нижних конечностях обильная папулезная сыпь розового цвета, имеются геморрагии, кровоизлияпия под конъюнктиву. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 90/70мм рт.ст.. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены, менингеальных явлений нет, выражена гиперестензия кожных покровов при их пальпации. Направлена на госпитализацию с диагнозом «корь».

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом? Поставьте правильный диагноз, обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Бригада «скорой помощи» была вызвана 22.01 к больной С. 29 лет. Врач нашел больную без сознания. Со слов родственников стало известно, что 13.01 больная отметила слабость, головную боль, боли в мышцах, озноб, насморк, светобоязнь, температура тела поднялась до 38,2 0 С. Принимала анальгин, 15.01 утром появилось чувство жжения кожи лица, сыпь на туловище, а к вечеру — на верхних и нижних конечностях. Отметила также боль в затылочной области. Вызванный участковый врач поставил диагноз «ОРЗ, медикаментозная сыпь». Назначена десенсибилизирующая терапия. С 5-го дня болезни температура начала снижаться и к 6-му дню болезни нормализовалась. В это же время сыпь побледнела и к 7-му дню угасла, не оставив следов. Утром внезапно началась рвота, судороги. При ocмотpe: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожа чистая. Увеличены затылочные и заднешейные лимфатические узлы. Дыхание ритмичное, xрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 88 уд/мин. АД 110/70мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Реакция зрачков на свет снижена, легкая сглаженность носогубной складки слева, положительные симптомы Гордона, Шеффнера, Оппенгейма слева, положительный ладонно-подбородочный рефлекс справа. Выявлена также ригидность затылочных мышц.

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Назовите осложнение

3. Укажите особенности течения болезни в этом случае.

4. Дайте оценку работе врача поликлиники.

Больной К. 30 лет, артист балета, заболел 21.05, когда появилась слабость, умеренная головная боль, озноб, боль в горле, повысилась температура тела до 38,3°С. 22.05 отметил заложенность носа, слезотечение, усилилась головная боль, знобило. Заметил увеличение лимфатических узлов, их болезненность. В этот же день появилась сыпь на туловище и верхних конечностях. 3 недели назад дочь больного перенесла краснуху. Вызванный участковый врач диагностировал у больного краснуху. Назначил симптоматическую терапию. Но температура у больного продолжала держаться на высоких цифрах (до 39,0°С), боль в горле усилилась, сыпь сохранялась. Повторно обратился к врачу на 5-й день болезни. При осмотре: состояние больного средней тяжести, температура тела 37,8°С. Отмечается отечностъ век. На коже туловища и верхних конечностях в симметричных зонах имеется обильная пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая миндалин, дужек, язычка гиперемирована. Миндалины увеличены, с обеих сторон имеются рыхлые творожистые наложения. Пальпируются увеличенные заднешейные (до 2х2см), околоушные, затылочные, подмышечные и паховые (до горошины) лимфатические узлы болезненные, подвижные. Носовое дыхание затруднено, гнусавость голоса. В легких без патологии. Тоны сердца ритмичные, ясные. 120/70мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка увеличена, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0см. Дизурических явлений нет. Очаговых и менингеальных явлений нет. При исследовании крови: лейк. — 7,4х10 9 л, п. — 5, с. — 18, э. — 1, л. — 70, м. — 6, СОЭ — 10мм в/ч. Среди лимфоцитов 47 клеток с широкой светлой и базофильной цитоплазмой.

Поставьте диагноз.
Проведите дифференциальный диагноз с краснухой.
Какое еще заболевание необходимо исключить? Назначьте необходимое лабораторное исследование.
Какая дополнительная информация о больном необходима в данном случае?

Больная П. 38 лет, находящаяся в гинекологическом стационаре, 14.07 была показана инфекционисту с подозрением на эпидемический паротит. Заболела остро 13.07, когда почувствовала озноб, головную боль, ломоту в теле, слабость, температура тела поднялась до 38,8°C, появились боль и припухлость в левой околоушной области. 14.07 — температура 39,2°С, припухлость в левой околоушной области увеличилась, боль усилилась. 10.07 была оперирована по поводу кисты правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложиений.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Живет с семьей в отдельной квартире. Имеет двух детей дошкольного возраста, посещающих детский сад.

При осмотре: состояние средней -тяжести, температура тел 39,5 0 С, адинамична. Кожные покровы обычной окраски. В левой околоушной области имеется припухлость, распространяющаяся на височную, подчелюстную и позадичелюстную области. Кожа над железой гиперемирована, отечна. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. На слизистой оболочке полости рта в области устья левого стенонова протока имеется гиперемия и отек. Открывание рта затруднено, болезненно. Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы больше слева. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 155/80мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня серым налетом. Живот мягкий, слегка чувствителен при пальпации в области послеоперационного рубца. Симптомов раздражения брюшины нет: Рубец сухой. Физиологические отправления нормальные. Анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ — 40 мм/час.

1. Согласны ли Вы с диагнозом лечащего врача?

Больная Т. 39 лет, акушерка, заболела остро 6.06, когда заметила отечность и яркую гиперемию кожи кистей и стоп, здесь же ощущала зуд. Температуру не измеряла, самочувствие не нарушилось. 7.06 температура повысилась, появилась головная боль, боль в мышцах, ломота в области шеи. 8.06 отметила боль в горле при глотании, заметила сыпь на животе и бедрах; Знобило, боль в мышцах сохранялась, температура тела 38,0°С. Сыпь была мелкоточечной, отечность и гиперемия кистей и стоп исчезли. 9.06 уменьшилась боль в горле. 10,06 стала бледнеть сыпь, температура тела 37,6°С. Утром 11.06 появились несильные схваткообразные боли внизу живота, был жидкий и кашицеобразный скудный стул 5 раз без патологических примесей. Отметила насморк, боль в тазобедренных суставах. Обратилась к врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, активна. Кожа влажная, обычно цвета. В паховых областях, нижней части живота имеется обильная, не сливная мелкоточечная сыпь розового цвета. Локализация ее симметрична. Умеренная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. Слизистая глотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, рсльефны, наложений на них нет. Пальпируются все группы лимфатических узлов, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный, малиновый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Определяется урчание в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края ребра на 1,5см. В положении на левом боку пальпируется селезенка. С диагнозом «скарлатина» больная была госпитализирова инфекционный стационар.

1. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить?

2. Поставьте диагноз.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, паротитная инфекция часто встречаются у взрослых пациентов. Они имеют четкую клиническую картину, некоторое клиническое своеобразие, более частые осложнения. Сложности в работе с такими больными возникают толькопотому, что их считают «детскими».

2. Начальный или катаральный период кори у взрослых продолжается от 1 до 8 ( в среднем 2-4 дня). Основными признаками этого периода являются повышение температуры до 39,1-40,0°С, которое продолжается от 3 до 8 дней, головная боль, общая разбитость, насморк, чихание, грубый, лающий кашель, осиплость голоса, саднение за грудиной, слезотечение, светобоязнь. Объективно: отмечается одутловатость лица, инфильтрация век, резкая гиперемия конъюктив и инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. За 1-2 дня до появления сыпи возникает энантема на слизистой оболочке мягкого и твердого неба в виде пятен красного цвета, сливающихся между собой. Одновременно на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов можно обнаружить патогномоничный для кори симптом — пятна Бельского- Филатова — Коплика (серовато-беловатые папулы величиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком), сохраняющиеся до 4-го дня высыпания на коже. Однако у взрослых, больных корью, этот симптом наблюдается не всегда. Основными признаками кори у взрослых в периоде высыпания являются ухудшение общего состояния, нарастание признаков интоксикации, высокая температура тела, усиление конъюнктивита и катаральных явлений, сыпь на коже. Высыпание характеризуется этапностью: первые элементы обнаруживают на переносице, за ушами, на коже сосцевидных отростков. Затем в течение суток сыпь покрывает лицо, верхнюю часть туловища и плечи, а на вторые сутки — проксимальные отделы верхних конечностей и туловища. На 3-4-й день периода высыпания сыпь появляется на предплечьях и голенях. Сыпь обильная, имеет пятнисто-папулезный характер, элементы яркие, крупные, склонные к слиянию. Фон кожи остается обычным. Характерно возникновение пигментации на участках кожи, где была сыпь.

Корь у взрослых пациентов, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин или противокоревую сыворотку (чаше всего это бывает у лиц из закрытых коллективов, военослужащих), напоминает по клиническим проявлениям митигированную (облегченную) корь у детей. Такая корь характеризуется более продолжительным инкубационным периодом (до 21-28 дой), легким течением, отсутствием осложнений. Симптомы интоксикации, температурная реакция, катаральные явления, конъюнктивит выражены слабо или умеренно. Пятна Бельского — Филатова- Коплика могут отсутствовать, сыпь необильная и более мелкая, бледная, этапность высыпания нарушена.

3. Дифференциальный диагноз в катаральном периоде проводят с гриппом и другими ОРЗ. Решающим признаком является вид слизистой — при ОРЗ она чистая, умеренно гиперемирована, влажная, пятна Бельского — Филатова — Коплика отсутствуют. Очень важен такой признак, как выраженный конъюнктивит, при кори он сопровождается светобоязнью и слезотечением, гиперемией и инфильтрацией век. В периоде высыпания приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией (табл.1).

4. Больного корью изолируют в домашних или стационарных условиях до 5-го дня от появления сыпи. При осложненном течении кори — до 10-го дня от появления сыпи. Если контакт взрослого больного корью произошел в стационаре, то вначале выясняют у контактных лиц данные о прививках, наличие кори в анамнезе. При отсутствии подтверждения о прививке и неболевшим ранее корью вводят иммуноглобулин, но не позже 6-го дня с момента контакта. Отделение может принимать только больных, переболевших корью, или привитых.

5. Краснуха у взрослых начинается с четко выраженного продромального периода, в течение которого отмечаются симптомы интоксикации и катаральные явления. Продолжается он 2-3-4 суток (а иногда и дольше). Больные жалуются на озноб, повышенную температуру тела (38,0-39,0°С), головную боль, недомогание, слабость, кашель, насморк, боль и першение в горле, имеется умеренный конъюнктивит. Характерна генерализованная лимфаденопатия с выраженным увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов. При пальпации отмечается их плотность и болезненность. Экзантема возникает на 1-2-й, реже 3-й день болезни. Сыпь обильная, мелкопятнистая, бледно-розового цвета, имеет склонность к слиянию. Локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах; на животе. груди и лице высыпания бывают скудными и совсем отсутствуют на ладонях и подошвах. Нередко на лице имеется багровая эритема, чувство жжения в этой области. Сыпь сохраняется до 5 и более дней, исчезает бесследно. Часто одновременно с кожными высыпаниями на слизистой неба наблюдается энантема в виде маленьких красных пятнышек. Протекает краснуха у взрослых тяжелее, чем у детей. Одним из самых тяжелых осложнений у взрослых пациентов является энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит. Краснушный энцефалит развивается через 2-5 дней после появления сыпи и характеризуется выраженной клинической симптоматикой и тяжелым течением.

6. Наибольшие трудности дифференциальной диагностики краснухи представляет митингированная корь. Решающими будут данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным) и исследование парных сывороток в РИГА с коревым и краснушным диагностикумами.

Дифференциальный диагноз с корью, скарлатиной, энтеровирусной экзантемой, инфекционным мононуклеозом, менингококцемией см. в табл.1.

7. Заболевание краснухой опасно для беременных, так как отмечается частое (до 50%) развитие у эмбриона и плода хронической краснушной инфекции. Врожденная краснуха является тяжелой патологией с высокой летальностью и серьезными нарушениями развития. У оставшихся в живых детей выявляются пороки внутриутробного развития: микроцефальная гидроцефалия, катаракта, глухота, ретинопатия, глаукома, пороки сердца и др. Дети отстают в физическом и умственном развитии. Тератогенная опасность краснухи особенно велика при заболевании матери в течение первых 8 недель беременности и снижается в более поздние сроки беременности. Для предупреждения рождения детей с тяжелыми пороками развития в случае контакта беременных женщин с больным краснухой рекомендуется прерывание беременности. Беременные женщины первых 12 недель беременности, не болевшие краснухой, разобщаются с больным краснухой на 10 дней от начала заболевания. Если у беременной женщины через 15-21 день после контака с больным краснухой появляются даже незначительные катаральные явления, то заболевание следует рассматривать как подозрительное на краснуху. В этих случаях — тщательный осмотр больной, общий анализ крови и серологическое исследование парных сывороток крови. Появление антител или нарастание их титров в 4 и более раз во второй сыворотке указывает на наличие у беременной активной краснушной инфекции. Краснуха у беременной женщины в первые 16 недель является показанием для прерывания беременности. При заболевании краснухой во второй половине беременности эмбриопатии возникают редко.

8. Ветряная оспа у взрослых часто начинается с продромальных явлений, которые могут протекать со значительной общей интоксикацией. Больные жалуются на недомогание, чувство разбитости, лихорадку, головную боль, боль в пояснично-крестцовой области, иногда на тошноту, рвоту. Продолжительность этого периода — до 3 дней. Сыпь сначала появляется на волосистой части головы, затем на туловище, конечностях и лице. На лице высыпания не обильные, на ладонях и подошвах бывают очень редко. Какой-либо типичной локализации экзантемы пет. Элементы сыпи вначале имеют характер розеол или папул, которые в течение нескольких часов npeвращаются в везикулы, позже — в пустулы. Пузырьки имеют одну камеру, мягкие на ощупь, рае ложены на неизмененной коже. Через 1-2 дня они подсыхают с образованием корочек, которые отпадают спустя 6-8 дней, не оставляя после себя рубцов. Одновременно на одном и том же граниченном участке кожи при ветряной оспе можно видеть элементы — в разных стадиях развития (пятно, папула, везикула, пустула, корочка). Ветряная оспа у взрослых лиц часто сопровождается массивными и распространенными высыпаниями, продолжительность которых составляет 2-8 дней. Характерны повторные подсыпания в 3-5 приемов с интервалами 24-28 часов. Каждое под- сыпание сопровождается подъемом температуры тела. Появлению сыпи на коже часто предшествуют высыпания на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани, половых органов, уретры. Ветряная оспа у взрослых часто протекает тяжело, температура тела может повыситься до 40,0 0 С и продолжаться до 7-11 дней. У взрослых чаще, чем у детей, встречаются висцеральные noражения (легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы) и осложнения, вызванные вторичной бактериальной флорой. Значительную опасность ветряная оспа представляет для беременных женщин, особенно в первые месяцы беременности, вследствие возможности патологического влияния на развитие плода, а также возникновения тяжелых висцеральных форм врожденно генерализованной оспы у новорожденных. В поздние месяцы беременности могут наступить преждевременные роды.

Существует четкая этнологическая и эпидемиологическая связь между ветряной опой и опоясывающим лишаем (герпесом). Заболевшие опоясывающим лишаем лица зрелого и пожилого возраста могут стать источником инфекции ветряной оспы для окружающих их детей. Реже возникают обратные отношения: после заболевания детей ветряной оспой возникают случаи заболевания опоясывающим лишаем взрослых. Описаны случаи одновременного появления признаков опоясывающего лишая и ветрянки. Заболевание начинается остро, с выраженной лихорадки и признаков общей интоксикации, нередко появляется боль в той области, где в дальнейшем появится герпетическая сыпь. В этом периоде диагностика трудна, дифференциальный диагноз водят с плевритом, инфарктом миокарда и легкого, почечнокаменной болезнью и другими заболеваниями, протекающими с болевым синдромом. Герпетические пузырьки чаще появляются по ходу отдельных нервных стволов или сплетений на коже груди, живота, поясницы, плеча, затылочной области, височной части головы. От появления боли до высыпаний проходит 48-72 час. Герпетические элементы подсыхают с образованием корок, после отторжения которых остаются до пигментированные пятна. Боль в этой области сохраняется еще длительное время. Опоясывающий лишай по ходу тройничного нерва поражает и слизистую оболочку, образуется множество болезненных пузырьков на слизистой щек. Односторонний характер поражения, выраженный синдром, лихорадка, интоксикация, характер энантемы, реакция регионарных лимфатических узлов позволяют диагностировать и эту форму опоясывающего лишая.

9. Напоминать ветряную оспу могут импетиго, строфулюс, многоформенная экссудативная эритема, генерализованные формы герпетической инфекции (табл. 2).

10. Эпидемический паротит у взрослых обычно начинается остро, с повышения температуры тела и появления припухлости околоушной слюнной железы. Но в течение 1-3 дней могут быть продромальные явления в виде недомогания, слабости, головной боли, суставных и мышечных боей, познабливания, болей в области сосцевидных отростков. Поражение околоушной слюнной железы обычно вначале одностороннее, но через 1-2 дня может захватить и околоушную железу на противоположной стороне, что сопровождается увеличением интоксикации и лихорадочной реакции. Наиболее важный и ранний признак паротита — болезненность за мочкой уха в месте будущего отека (симптом Филатова). Припухлость занимает ямку между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Она может распространяться вниз и кзади — на шею, вверх – на область сосцевидного отростка и кпереди — на щеку. Лицо принимает грушевидную форму. В центре припухлость эластично-плотновата на ощупь и болезненна при надавливании. По мере удаления от центра плотность и болезненность припухлости уменьшаются. Кожа над воспаленной железой напряжена и лоснится, но обычно сохраняет нормальную окраску. Здесь же возникает боль, иррадиирующая по направлению к уху и усиливающаяся при жевании и глотании. Больные испытывают затруднения при открывании рта, сухость во рту. Температура тела достигает 38,1-40,0 0 С. Увеличение околоушных слюнных желез держится долго — до 9-16-го дня болезни. Одновременно снижается температура тела, исчезает боль. Кроме околоушных могут поражаться подчелюстные и изредка подъязычные слюнные железы, что ведет к появлению отека в подчелюсьтной области, шее и в области грудной клетки. В патологический процесс нередко вовлекаются нервная система и железистые органы (поджелудочная железа, половые железы), обусловливая соответствующую клиническую картину (серозный менингит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневриты, панкреатит, орхит, оофорит, бартолинит, мастит).

11. Паротитную инфекцию необходимо, дифференцировать с гнойными паротитами, токсической дифтерией ротоглотки, лимфаденитами, калькулезным сиаладенитом (табл. 3).

12. Скарлатина у взрослых в типичных случаях характеризуется триадой симптомов, интоксикацией, ангиной и сыпью на коже. Температура тела повышается до высоких цифр, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается яркая гиперемия мягкого неба с четкой границей по краю твердого неба и основанию передних дужек. Небные миндалины увеличены (с наложениями в лакунах или нагноившимися фолликулами). Сыпь появляется к концу первого дня болезни или на второй день, мелкоточечная, розового или красного цвета. Вначале она появляется на шее и верхней части туловища, затем быстро распространяется по всему телу. Фон кожи гиперемирован. Характерен стойкий белый дермографизм. Отмечается сгущение сыпи в области подмышечных впадин, на нижней части живота, в паховых областях. Здесь же образуются мелкие, петехии. Характерный вид имеет лицо больного: лоб и виски покрыты точечной сыпью розового цвета, на щеках — сплошной ярко-красный румянец, а нос, верхняя губа и подбородок бледные. Губы имеют необычную вишневую или малиновую окраску. Сыпь держится в среднем 2-4 дня. С 5-6-г дня болезни возникает шелушение — на лице и шее отрубевидное, на туловище и конечностях — пластинчатое. Язык с 3-4-го дня имеет пурпурно-красный цвет. Нередко отмечается экстрабуккальная форма скарлатины (ожоговая, раневая, послеродовая). При этой форме инкубационный период значительно сокращен (до суток или нескольких часов), отсутствуют ангина и воспалительные изменения со стороны шейных лимфатических узлов. Лимфаденит развивается в cоответствии с расположением входных ворот инфекции, там же и появляются начальные высыпания. Эта форма мало контагиозна. У родильниц (входными воротами служат гениталии) болезнь протекает по типу сепсиса с яркой геморрагической сыпью, выделениями из половых органов, где могут возникать некротические изменения.

13. Дифференциальный диагноз скарлатины с иерсиниозами наиболее актуален в настоящее время в связи с распространенностью последнего. Особенно сходна со скарлатиной одна из форм псевдотуберкулеза — скарлатиноподобная лихорадка. Дифференциальный диагноз скарлатины (с корью, краснухой, инфекционным мононуклеозом, менингококцемией, токсико аллергической сыпью) подробнее см. в табл.1.

14. Изоляция больного ветряной оспой осуществляется не менее чем на 5 дней после последнего высыпания. Контактные взрослые карантинно-изоляционным мероприятиям не подвергаются. За ними устанавливается наблюдение в течение 21 дня. В очаге — проветривание, влажная уборка. Больной паротитной инфекцией изолируется до 9-го дня от начала заболевания. Контактные взрослые карантинно-изоляционным мероприятиям не подлежат. В очаге – проветривание, влажная уборка. Изоляция больного скарлатиной прекращается после полного клинического выздоровления, но не ранее чем за 10 дней от начала заболевания. Персонал хирургических, родильных отделений, молочных производств после клинического выздоровления подвергается дневной дополнительной изоляции. Носители гемолитического стрептококка изолируются до получения отрицательных бактериологических исследований. На больных ангиной в очаге скарлатины распространяются аналогичные карантинно-изоляционные мероприятия. Контактные взрослые, не болевшие ранее скарлатиной и работающие в детских дошкольных учреждениях, 1-2-х классах, родильных, хирургических отделениях, на молочных производствах, с коллективом не разобщаются, но подвергаются медицинскому наблюдению 7-17 дней (термометрии, осмотр глотки, кожи). Об их контакте сообщается по месту работы. В очаге проводится текущая дезинфекция.

15. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших ДИВ, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний.

По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии у них детей, не болевших этими заболеваниями), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.

16. Лечение взрослых, заболевших ДИВ, в основном симптоматическое. При выраженной интоксикации — назначение обильного питья или (в стационаре) внутривенного введения дезинтоксикационных растворов. Показана также десенсибилизирующая и витаминотерапия. При появлении осложнений — адекватное их лечение.
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

1. Нет. Учитывая острое начало заболевания с познабливания, чувства жара, повышения температуры тела, головной боли с последующим ее нарастанием, гиперестезию, повторную рвоту, нарушение сна, тягостные сновидения, одномоментное появление на 4-й день болезни розеолезно-петехиальной сыпи с характерной локализацией, гиперемию лица, конъюнктив, инъекцию сосудов склер, положительный симптом Розенберга, увеличение печени и селезенки, наличие в анамнезе сыпного тифа, диагностируется сыпной тиф (рецидивный).

2. Острое начало заболевания, наличие выраженных симптомов интоксикации, появление на 4-й день болезни сыпи, одутловатость лица, гиперемия конъюнктив, энантема на слизистой мягкого неба сближает клиническую картину сыпного тифа с корью. Однако возраст больной, наличие упорной головной боли, нарушение сна, тягостные сновидения, полиморфная розеолезно-петехиальная сыпь, увеличение печени и селезенки свидетельствуют в пользу сыпного тифа. При сыпном тифе также отсутствуют пятна Филатова, светобоязнь, выраженный кашель.
К заданию 2

1. Данных за корь нет. Острое начало болезни, высокая температура после явлений назофарингита, головная боль, появление сыпи (папулезной, геморрагической) на 2-й день болезни гиперестезия, кровоизлияния под конъюнктиву позволяют думать о менингококковой инфекции, менингококкцемии.

2. Против диагноза «корь» — отсутствие свойственного кори катарального периода, характерного вида, раннее появление сыпи, отсутствие этапности ее высыпания, кровоизлияние под конъюнктиву (а не конъюнктивит), гиперестезия кожи, гипотония, а также эпидемиологический анамнез (табл. 1).
К заданию 3

1. Учитывая острое начало заболевания, наличие 2-дневного продромального периода, в течение которого были выражены явления интоксикации и катаральные явления, появление на лице со 2-х суток болезни обильной мелкоточечной сыпи с дальнейшим распространением в течение нескольких часов, увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов, динамику сыпи, следует думать, что больная перенесла краснуху.

2. Резкое ухудшение состояния на 7-й день со дня появления сыпи, рвоты, судорог, потери сознания, снижения реакции зрачков на свет, сглаженность носогубной складки, симптомы Гордона, Шеффнера, Оппенгейма, ладонно-подбородочный рефлекс, ригидность затылочных мышц свидетельствуют о развитии у больной мениигоэнцефалита.

3. Особенностью течения краснухи у взрослой больной является наличие продромального периода, появление сыпи на 2-е сутки болезни, ее сохранение в течение 7 дней, развитие менингоэнцефалита.

4. Работу врача поликлиники следует считать неудовлетворительной, так как он не знаком с клиникой краснухи у взрослых, возможностью развития менингоэнцефалита.
К заданию 4

1. Постепенное развитие заболевания, симптомы интоксикации, боль в горле, заложенность носа. увеличение лимфатических узлов, особенно отчетливое в шейной группе, изменения в глотке, появление на 2-й день болезни пятнисто-папулезной сыпи, которая регистрировалась и на 5-й день болезни, ее локализация (туловище и верхние конечности), увеличение селезенки и печени, длительность лихорадочного периода, гематологические изменения (лимфоцитоз, наличие 47 атипичных мононуклеаров) позволяют думать об инфекционном мононуклеозе, среднетяжелого течения.

2. Признаки интоксикации, катаральные явления, сыпь со 2-го дня болезни, увеличение шейных, затылочных, околоушных лимфатических узлов, контакт с больным 3 недели назад подозрительны на краснуху. Однако клиническая картина болезни (выраженная интоксикация, усиление боли в горле на 4-5-й день болезни, ангина, гепатолиенальный синдром) не типичны для краснухи.

3. Наличие мононуклеозоподобного синдрома у 30-летнего артиста балета, наличие сыпи, напоминающей краснушную, обязывают обследовать больного для исключения инфекции ВИЧ. С целью обнаружения антител к вирусу иммунодефицита человека следует поставить серологическую реакцию ИФА.

4. Помогает в постановке диагноза ВИЧ-инфекции эпидемиологический анамнез (контакты с больными, переливание крови, внутривенное введение наркотиков и т. д.).

1. Нет. Так как имеется острое начало заболевания, выраженные симптомы интоксикации, припухлость в левой околоушной области распространяется за пределы анатомических границ околоушной слюнной железы, кожа над ней гиперемирована, в области проекции железы прощупывается плотный, резко болезненный инфильтрат, увеличены шейные лимфатические узлы, больше слева, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

2. На основании острого начала заболевания и выраженных симптомов интоксикации, появления с 1-го дня болезни боли и припухлости в левой околоушной области, последующего ее увеличения, распространения припухлости за анатомические границы околоушной слюнной железы, гиперемии кожи над ней, наличия плотного, резко болезненного инфильтрата в месте проекции левой околоушной слюнной железы, одностронности процесса, развития указанных изменений в железе через 4 дня после гинекологической операции можно диагностировать острый гнойный паротит.
К заданию 6

1. Данные эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу сырых овощей, капустных салатов и т. д.), наличие в окружении животных (собаки, кошки, грызуны, домашний скот, групповой характер заболевания).

2. Данных за скарлатину нет. Острое начало заболевания, ангина, сыпь на коже, наличие насморка, миалгий, артралгий, диспептических явлений, гиперемии, отечности и зуда кожи кистей и стоп, появление на обычном фоне кожи сыпи на 3-й день в паховых областях и нижней части живота, симметричность высыпаний, инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки позволяют предположить иерсиниоз (псевдотуберкулез — скарлатиноподобную лихорадку) (табл. 1).

источник