Дифференциальный диагноз натуральной оспы

Осложнения свойственны преимущественно тяжело протекающим случаям натуральной оспы. Возможны отиты, мастоидиты, гангрена слизистых оболочек рта и гортани, помутнение роговицы, пневмонии, а также пролежни на крестце, пятках и затылке. Помимо осложнений, вызванных возбудителем болезни — фильтрующимся вирусом, могут наблюдаться гнойные процессы, обусловленные вторичной бактериальной инфекцией.

Диагноз. В целях распознавания натуральной оспы используют эпидемиологические данные, анамнез, клиническую картину, динамику симптомов. При подозрении на натуральную оспу необходимо принять во внимание острое начало болезни с болями в крестце и быстрым повышением температуры, наличие в части случаев сыпи продромального периода, цикличность развития симптомов. Необходимо учитывать также появление с 3—4-го дня болезни характерных истинных оспенных высыпаний на уплотненной коже и слизистых оболочках, их преимущественную локализацию на дистальных участках тела, определенную эволюцию сыпи, уплотненность, инфильтрацию оснований отдельных элементов сыпи, многокамерность, пупковидные вдавления в центре пузырьков и пустул, двугорбый характер температурной кривой, значительно выраженную интоксикацию организма. Вспомогательное значение имеют методы лабораторных исследований. Значительные трудности распознавания возникают при подозрении на вариолоид; в подобных случаях, помимо тщательного анализа клинической картины, гемограммы и локализации высыпаний, большую роль играют методы лабораторных исследований, выявляющие природу болезни. Во всех случаях обязательна провизорная госпитализация заболевшего.

Дифференциальный диагноз должен проводиться прежде всего с ветряной оспой, клиническая картина которой в ряде случаев обнаруживает большое сходство с натуральной оспой. Следует учитывать, что у больных ветряной оспой отсутствуют симптомы продромального периода, температура повышена до конца высыпания, т. е. 6—7 дней, без существенных колебаний; сыпь на коже появляется толчкообразно, без определенной последовательности, на различных участках тела, преимущественно проксимально, отдельные элементы сыпи находятся в различных фазах своего развития, причем они расположены в коже поверхностно, без инфильтрации у их основания. Нужно учитывать также, что пузырьки при ветряной оспе однокамерны и легко спадаются при проколе. Слизистые оболочки при ветряной оспе поражаются высыпаниями сравнительно редко; на кистях рук, ладонях и пальцах сыпи, как правило, нет.

В отдельных случаях требуется проведение дифференциального диагноза с синдромом Капоши (Капози), везикулезным гамазориккетсиозом, корью и скарлатиной. Помимо эпидемиологического анамнеза, а также клинической картины, в случаях подозрения на натуральную оспу необходимо учитывать циклический характер возникновения и смены симптомов.

Лабораторная диагностика натуральной оспы основана на микроскопическом исследовании мазков из кожных поражений (вирусоскопия), обнаружении антигена в их содержимом и крови, выделении вируса, а также на выявлении антител в серологических реакциях.

Вирусоскопический метод дает наилучшие результаты при электронной микроскопии, а также при просмотре в световом микроскопе мазков везикулярной жидкости после серебрения. Результат считается положительным только при обнаружении характерных телец в большом количестве. Тельца Пашена выявляют также методом флюоресцирующих антител (А. А. Авакян).

Оспенный антиген в содержимом везикул, пустул и корочек больного при помощи реакции микропреципитации в агаре может быть выявлен через 6—24 час. Для этих же целей рекомендуется РСК, позволяющая выявлять антиген также в крови больных.

Для выделения вируса от больного берут смыв носоглотки, содержимое кожных высыпаний, реже кровь. Везикулярную и пустулезные жидкости, корки (после растирания) разводят (1 : 5—1 : 10), обрабатывают антибиотиками и вводят в хорион-аллантоисную оболочку 11—13-дневных куриных зародышей или в однослойную культуру тканей. Используют как первичные, так и перевиваемые линии человеческого и обезьяньего происхождения. В положительных случаях через 72—96 час. на инфицированной оболочке зародыша выявляются характерные оспины. Реакция гемагглютинации со взвесью оболочки отрицательная либо положительная в разведениях 1 : 5—1 : 10. В клеточных культурах через 24—48 час. удается обнаружить тельца Гуарниери и положительную гемадсорбцию, тормозящуюся специфической сывороткой. Иногда для определения вируса заражают кроликов на роговицу (метод Пауля).

В крови больного с 5—6-го дня болезни выявляются антигемагглютинины, титр которых достигает максимума к 12—15-му дню. Для обнаружения антител могут быть использованы также РСК и реакция нейтрализации.

В необходимых случаях по характеру оспин на хорион-аллантоисной оболочке куриного зародыша, заражением кроликов на скарифицированную кожу, при помощи реакции гемагглютинации дифференцируют вирусы оспы и осповакцины.

Прогноз. Заболевание у привитых протекает благоприятно.

Они обычно переносят легкие формы натуральной оспы, заканчивающиеся без образования рубцов и без осложнений. Лишь при полном исчезновении у привитых иммунитета могут развиться более тяжелые формы, приводящие к смерти. Легкое течение продромального периода обычно тоже является благоприятным показателем. У грудных детей и стариков болезнь протекает тяжело, с большой летальностью.

источник

Инкубационный период натуральной оспы 5-17 дней, в среднем 14 дней. Различают начальный период (2-4 дня), период высыпания и реконвалесценции. В начальном периоде появляется озноб, повышение температуры тела (до 40°С), мучительная головная боль, тошнота, рвота, жажда; характерный признак натуральной оспы — сильная боль в крестце (!), больные жалуются также на боли в пояснице, конечностях.

На высоте лихорадки появляется инициальная сыпь (до появления типичной сыпи!) в виде участков гиперемии с кореподобной, розеолезной, эритематозной сыпью, иногда геморрагической (Т.А. Левитов). Начальная сыпь появляется по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин; ниже пупка в паховых складках и на внутренних поверхностях бедер (треугольник Симона). Сыпь проходит стадии: пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки. С отторжением корочки образуются глубокие рубцы (оспины), которые остаются на всю жизнь («рябое лицо»). Одновременно с высыпаниями на коже, сыпь появляется на конъюнктивах, слизистых оболочках носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, прямой кишки, мочеиспускательного канала, женских половых органов. Энантемы вскоре превращаются в эрозии.

Нагноение пузырьков происходит на 8-9-й день болезни; в этот период состояние больных вновь ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (бред, возбуждение, у детей возможны судороги). Далее наступает период подсыхания и отпадения корочек, который длится 1-2 недели; состояние и самочувствие больных постепенно улучшается. На лице и коже волосистой части головы образуются многочисленные глубокие рубцы. В периферической крови, на фоне нагноения элементов сыпи определяется лейкоцитоз; в особо тяжелых случаях — сдвиг влево до миелоцитов и юных клеток.

От типичного высыпания в тяжелых случаях могут быть отклонения, которые проявляются следующими формами сыпи: сливной папулезно-геморрагической и оспенной пурпурой.
Натуральная оспа у привитых, в случаях ее возникновения, отличается легкостью течения (вариолоид), более продолжительным инкубационным периодом (до 17 дней) и быстрым (через 2 недели) выздоровлением. У привитых возможна оспа без сыпи и с кратковременной лихорадкой, с необильной сыпью, вплоть до единичных элементов.

Сыпь при натуральной оспе, в отличие от ветряночной сыпи, характеризуется локальным мономорфизмом, многокамерностью и пупковидным втяжением в центре пузырька (Г.П. Руднев).

Осложнениями натуральной оспы могут быть энцефалиты, менингоэнцефалиты, пневмонии, панофтальмиты (ведущие к слепоте), кератиты (образование бельма), ириты, сепсис.
Диагностика натуральной оспы. Диагноз натуральной оспы в период эпидемии не представляет трудностей. При спорадических заболеваниях диагноз всегда труден и ответственен. Для вирусологического исследования берут содержимое высыпаний на коже, слизистых оболочках и кровь. Присутствие вируса в крови определяют с помощью электронной микроскопии, микропреципитацией в агаре иммунофлюоресцентным методом. Экспресс-диагностика возможна в пределах первых суток, но результат ее является предварительным. Окончательным результатом считается выделение специфического вируса- возбудителя.

В практических условиях диагноз первого случая заболевания натуральной оспой всегда сопряжен с возможными ошибками. В начальном периоде натуральную оспу дифференцируют с корью, скарлатиной, геморрагической лихорадкой; несколько позднее-с ветряной оспой, везикулезным гамазориккетсиозом, менингококкцемией, генерализованной осповакциной. В странах Африканского континента проводят дифференциальный диагноз с оспой обезьян. Клиническое отличие от последней — появление увеличенных ЛУ до периода высыпания.

Лечение натуральной оспы. Проводят внутримышечное введение противооспенного гамма-глобулина по 3-6 мл; внутрь — метисазон по 0,6 г 2 раза в день в течение 4-6 суток. При выраженной гнойной инфекции показаны антибиотики с широким спектром действия (цефалоспорины, макролиды, пенициллины). С учетом тяжести больного и ведущих симптомов проводят патогенетическую и симптоматическую терапию. Важна диетотерапия. Необходим внимательный, чуткий уход. Летальность при натуральной оспе в различные эпидемические вспышки колебалась от 2 до 100%. Выписка больных проводится не ранее 40 дней со времени заболевания.

Единственным источником инфекции является больной человек на протяжении всего периода болезни (до отпадения корочек). Натуральная оспа относится к конвенционным (особо опасным) ИБ. Все больные должны быть госпитализированы, изолированы. Контактировавшие с больным лица изолируются на 17 дней (максимальный период инкубации), подвергаются вакцинации против оспы. Медицинский персонал должен работать в противочумной одежде III типа с маской. В эпидемическом очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

источник

Оспа — инфекционная конвенционная болезнь, характеризующаяся зна­чительными явлениями интоксикации, типичной двухволновой лихорадкой, папулезно-пустулезной сыпью на коже и слизистых оболочках. Прояв­ляется в классической форме — variola major и аластрим — variola minor.

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, размножается в цитоплазме эпителиальных клеток с образованием включений (телец Гварниери). В материале из оспенных поражений обнаруживаются частицы вируса оспы (тельца Пашена). Вирус оспы обладает антигенным сродством с вирусом вакцины (коровьей оспы), что используется для целей вакцинопрофи-лактики.

Эпидемиология. В 1980 г. 33-я Всемирная ассамблея здравоохра­нения подписала Декларацию о ликвидации оспы в мире. До ликвида­ции натуральной оспы заболеваемость носила эпидемический характер с поражением неиммунных лиц с абсолютной восприимчивостью всех воз­растов, но преимущественно детей. Источником инфекции является больной человек до полного отпадения корок. Механизм заражения воздушно-капельный, но возможен и воздушно-пылевой.

Патогенез. Адаптация и репродукция вируса происходят в слизистой оболочке носовой части глотки и верхних дыхательных путей, возможно проникновение возбудителя и через кожу. Накопление его в близлежащих лимфатических узлах и проникновение в кровь приводит к первичной малой вирусемии, диссеминации в различные внутренние органы. Из мест накопления (лимфатические узлы, селезенка, печень, костный мозг) ви­рус вторично поступает в кровь, вызывая интоксикацию. Поступление из мест накопления происходит неодновременно, с чем связана мно­гократность высыпания и поэтапность сыпи. Вирус обладает тропизмом к жтодерме, оседает в капиллярах кожи, слизистых оболочках, центральной нервной системе, дыхательных путях, роговице, вызывая воспалительный и деструктивный процесс. Внутренние органы подвергаются дистрофическим изменениям.

Клиника. Инкубационный период от 8 до 17 дней, обычно 10—13 дней. Продромальный- период (2—4 дня) начинается остро с озноба, температурной реакции, слабости, головной и мышечной боли, боли в животе, крестце (патогномонично). Отмечаются гриппоподобные симптомы, носовые кровотечения. На 2—3-й день болезни в 25—40 % случаев возникает

Начальный период характеризуется резким по­вышением температуры, продолжается 3 дня

Начальный период не выражен или редко пре­вышает 1 сут

Почти всегда начинается головной болью, болью в крестце

С началом высыпания оспин температура пада­ет до нормальной или субфебрильной

С началом высыпания температура повыша­ется

Температура держится пониженной в течение всего времени высыпания оспин

Температура повышается при каждом новом подсыпанин

Первоначальные элементы сыпи обнаружи­ваются на лице, в местах наибольшего натя­жения кожи — лоб, скулы, подбородок

На волосистой части головы, щеках

Сыпь обильнее всего на лице и предплечьях Оспины одинаковой зрелости. Превращение папул в везикулы совершается в течение 24— 36 ч, везикула напряжена

Сыпь появляется толчками на отдельлых участ­ках кожи. Имеются элементы всех стадий раз­вития — от пятна до подсохшей корочки Пре­вращение пятна в везикулы совершается в те­чение нескольких часов, везикула мягкая

Элементы сыпи могут быть обнаружены на ла­донях и стопах

На ладонях и стопах высыпания чрезвычайно редки

Везикула многокамерна и не спадается при про коле

Везикула однокамерна, спадается

Везикула имеет пупковидное вдавление

Везикула пупковидное вдавливание имеет ис­ключительно редко

Папула бледно-розового цвета. Корки обра­зуются медленно

Папула н пятна ярко-красные. Корки образу­ются быстро

Высыпание заканчивается спустя 3 дня от начала

Высыпание происходит в течение 2—6 дней

На слизистой оболочке почти всегда обиль­ная СЫПЬ

Сыпь на слизистой оболочке наблюдается ред­ко, скудная

гангренозную формы ветряной оспы. Гангренозная форма ветряной оспы характеризуется тяжелым язвенным поражением кожи, что не свойственно натуральной оспе, а геморрагическая — имеет присущие ветряной оспе признаки. Дифференциально-диагностические признаки приведены в табл. 12.

Сходство с натуральной оспой имеет генерализованная вакцина, воз­никающая у отдельных лиц после прививки оспенной вакциной или в результате инокуляции вакцинального вируса с места прививки на другие участки тела. Обычно через 2—9 дней после прививки у вакцини­рованных появляется недомогание, головная боль, познабливание, тем­пературная реакция, а также пузырьковая сыпь на коже и слизистых оболочках. Созревание и обратное развитие оспин происходит быстрее и без рубцов, что отличает их от оспин при натуральной оспе. Указание на прививку позволяет распознать вакцинальный процесс.

Появление в начальной стадии инициальной сыпи может привести к ошибочному диагнозу скарлатины и кори. При скарлатине обнаружи­ваются явления тонзиллита (боль в горле, яркая краснота слизистой оболочки, энантема на мягком нёбе, лимфаденит). Сыпь располагается на сгибательной поверхности конечностей, на коже четко определяется белый дермографизм При оспе тонзиллит отсутствует, сыпь больше поражает разгибательные поверхности конечностей или высыпает внизу живота, на внутренней поверхности бедер, феномен белого дермографизма не воспро­изводится. При кори всегда имеются катар верхних дыхательных путей, конъюнктивит. Сыпь высыпает этапно сверху вниз, носит макуло-папулез-ный характер На слизистой оболочке щек обнаруживаются пятна Бель-ского — Филатова — Коплика. Для натуральной оспы не характерен выра­женный катар верхних дыхательных путей, этапность высыпания в на­чальной стадии болезни.

Геморрагическую форму оспы следует отличать от высыпаний при сепсисе и в первую очередь при менингококкемии Их сближает ток­сикоз, лихорадка, геморрагическая сыпь. Но при оспе сыпь располагает­ся внизу живота и на внутренней поверхности бедер, на разгиба-тельных поверхностях конечностей, температурная кривая отражает цик­личность течения болезни, а сами элементы сыпи отличаются от элементов сыпи при менингококкемии — неправильной формы, разной по величине с нечеткими краями, с некрозами в центре.

Геморрагические лихорадки и натуральная оспа имеют много общего — острое начало, высокая лихорадка, сильная головная боль, боль в пояснице, тошнота, гиперемия лица, сухость во рту, геморрагический синдром, лейко­пения. Дифференцировать эти заболевания помогают характер располо­жения сыпи, степень ематурии, результаты эпидемиологического обследо­вания.

Оспоподобный (везикулезный), или гамазовый, риккетсиоз отлича­ется от натуральной оспы развитием первичного аффекта в месте укуса клеща, сыпь необильная, появляется в период высокой температуры, распространена по всему телу, пузырьки и пустулы однокамерны и не имеют пупковидного вдавления.

Болезни, вызываемые у человека вирусами оспы коров и обезьян, сходны с натуральной оспой. Клиническая картина при заражении виру­сом оспы коров характеризуется развитием типичной оспенной сыпи на коже кистей рук, реже — распространением на предплечье и лице на фоне общего недомогания и умеренного повышения температуры тела. Местный процесс протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением. При зараже­нии вирусом оспы обезьян клиническая картина болезни протекает как оспа средней тяжести. Дифференциальный диагноз основывается на эпидемиоло­гических данных и лабораторных методах исследования

источник

Клинико-лабораторная диагностика ветряной оспы. Дифференциальная диагностика с натуральной оспой на догоспитальном этапе.

Инкубационный период от 10 до 21 дня (чаще 14—17 дней). Начальный (продромальный) период короткий, не имеет выраженной клиники, продолжается около суток (реже два дня): умеренной слабости, недомогания, ухудшения аппетита, субфебрильной температуры. Обычно признаки остаются незамеченными и кажется, что болезнь сразу начинается с появления сыпи. Период высыпания наиболее характерное проявление. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи. В отличие от натуральной оспы лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена.

Элементы сыпи появляются у больных ветряной оспой как бы отдельными толчками с интервалом в 24—48 ч. Новые элементы появляются между старыми и общее число их увеличивается. Толчкообразность высыпания объясняет и полиморфизм экзантемы. Отдельные элементы проделывают следующую динамику развития. Вначале появляется пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем чаще в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую, куполообразные, продолговатые). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8—10 мм в диаметре. Пузырьки довольно мягки на ощупь. В течение последующих 1—2 суток везикула переходит в стадию подсыхания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. В других случаях содержимое пузырька мутнеет; образуется пустула, формируется и понемногу сморщивается светло-коричневая корочка, которая к б—8-му дню отпадает, не оставляя после себя рубцов. Но иногда остаются небольшие рубцы, которые чаще исчезают, лишь в некоторых случаях остаются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет. Не всегда элементы сыпи проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы элементы сыпи исчезают. Такое развитие отмечается обычно при последнем толчке высыпания (чаще бывает 3—4 таких толчка), интервал между первым и последним высыпанием обычно равняется 8 дням. Общее количество элементов сыпи у отдельных больных существенно различается, чаще колеблется от 20 до 70 элементов. Некоторые авторы отмечают как минимум 10 элементов и как максимум 800 элементов сыпи. Время, которое проходит от появления первых элементов сыпи и до отпадения корочек, обычно равно 2—3 нед.

Характерным проявлением ветряной оспы является развитие элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках (энантема). Она появляется в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у части больных (у 20—30%). Энантема располагается на твердом нёбе, на слизистых оболочках щек, деснах, языке, на задней стенке глотки, а у девочек даже на слизистых оболочках половых органов. Ветряночные пузырьки напоминают герпес или афты, однако пузырьки быстро повреждаются и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии).

Проявления общей интоксикации в периоде высыпания выражены слабо. Может быть небольшое повышение температуры (иногда кратковременные повышения температуры тела совпадают с появлением новых высыпаний). Может болезнь протекать и при нормальной температуре, а при более тяжелых, редко встречающихся, формах температура может быть в пределах до 39 °С и выше. Температура держится чаще 3—6 дней.

Диагноз и диф диагноз. Распознавание ветряной оспы в настоящее время существенно облегчается тем, что отпала необходимость дифференцировать с натуральной оспой, которая уже давно ликвидирована. Дифференцировать необходимо от везикулезного риккетсиоза, который встречается редко и лишь в определенных районах. Характерно появление первичного аффекта в месте ворот инфекции, генерализованной лимфаденопатии, что не характерно для ветряной оспы. С герпетической сыпью и высыпаниями при опоясывающем лишае дифференцировать также не представляет трудностей по характеру сыпи (группа тесно расположенных мелких пузырьков на общем воспалительном основании). Иногда сходные элементы появляются в результате укусов блох и других насекомых, но в этих случаях нет общих проявлений, сыпь однотипная, кроме сыпи на коже при ветряной оспе появляется и энантема. К специфическим лабораторным методам прибегать обычно нет необходимости. Из специфических методов наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса в культуре тканей, а также по 4-кратному нарастанию титра специфических антител.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Натуральная оспа (лат. variola, variola major) — антропонозная, особо опасная вирусная инфекция с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся тяжёлой интоксикацией, двухволновой лихорадкой и везикулёзно-пустулёзными экзантемой и энантемой.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник и резервуар возбудителя — больной с последних дней инкубационного периода до полного выздоровления (максимальную опасность больные представляют с 3-8-го дня болезни).

Механизм заражения натуральной оспы — аэрозольный. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путём. Факторы передачи: инфицированные вирусом воздух, пыль, нательное и постельное белье. Возможно заражение через конъюнктиву, повреждённую кожу; у беременных — трансплацентарное заражение плода. Эпидемическую опасность также представляют трупы умерших от оспы. Естественная восприимчивость людей достигает 95%. После перенесённого заболевания, как правило, развивается стойкий иммунитет, но возможно и повторное заболевание (у 0,1-1% переболевших). Натуральная оспа — высококонтагиозное заболевание. Высокий уровень заболеваемости с эпидемическим характером и циклическими подъёмами через каждые 6-8 лет регистрировался в странах Африки, Южной Америки и Азии. Чаще заражались дети в возрасте 1-5 лет. В эндемичных странах подъём заболеваемости отмечался в зимне-весенний период.

26 октября 1977 г. был зарегистрирован последний случай оспы. В 1980 г. ВОЗ сертифицировала ликвидацию оспы во всём мире. Комитет ВОЗ по ортопоксвирусным инфекциям в 1990 г. рекомендовал в виде исключения проводить вакцинацию исследователям, работающим с патогенными ортопоксвирусами (в том числе с вирусом натуральной оспы) в специализированных лабораториях и в очагах оспы обезьян.

При выявлении больных натуральной оспой или при подозрении на заболевание устанавливают режимно-ограничительные мероприятия (карантин) в полном объёме. Контактных лиц изолируют в специализированное обсервационное отделение на 14 дней. Для экстренной профилактики натуральной оспы применяют метисазон и рибавирин (виразол) в терапевтических дозах с одновременным применением оспенной вакцины.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Натуральная оспа вызывается крупным ДНК-содержащим вирусом Orthopoxvirus variola семейства Poxviridae рода Orthopoxvirus. Размеры кирпичеобразных вирионов — 250-300x200x250 нм. Вирион имеет сложное строение. Снаружи расположена оболочка, которая формируется при выходе из клетки. Наружная липопротеидная мембрана, включающая гликопротеиды, собирается в цитоплазме вокруг сердцевины. Нуклеопротеидный комплекс, заключённый во внутреннюю мембран>, состоит из белков и одной молекулы двухцепочечной линейной ДНК с ковалентно замкнутыми концами.

Вирус натуральной оспы имеет четыре основных антигена: ранний ES-антиген, формирующийся до начала синтеза вирусной ДНК; родоспецифический LS-антиген. относящийся к неструктурным полипептидам; группо-специфический нуклеопротеидный NP-антиген (продуцирует образование вирус-нейтрализующих антител), состоящий из ряда структурных полипептидов; видоспецифический гемагглютинин — гликопротеид. локализующийся в липопротеидной оболочке вириона.

Основные биологические свойства, имеющие значение при лабораторной диагностике натуральной оспы:

• при размножении в цитоплазме эпителиальных клеток образуются специфические цитоплазматические включения — включения В (виросомы) или тельца Гварниери;
• на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов вирус размножается с образованием чётко ограниченных мономорфных куполообразных оспин белого цвета;
• обладает умеренной гемагглютинирующей активностью;
• вызывает цитопатическое действие и феномен гемадсорбции в клетках перевиваемой линии почек эмбриона свиньи.

Возбудитель натуральной оспы высоко устойчив к воздействию факторов окружающей среды. В оспенных корках при комнатной температуре вирус сохраняется до 17 мес; при температуре -20 °С — 26 лет (срок наблюдения), в сухой среде при 100 °С инактивируется через 10-15 мин, при 60 °С — через 1 ч. Погибает под действием 1-2% раствора хлорамина через 30 мин, 3% раствора фенола — через 2 ч.

При аэрозольном механизме заражения поражаются клетки слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов и альвеол. В течение 2-3 дней вирус накапливается в лёгких и проникает в регионарные лимфатические узлы, где активно реплицируется. По лимфатическим и кровеносным путям (первичная виремия) он попадает в селезёнку, печень и свободные макрофаги лимфатической системы, в которых размножается. Через 10 дней развивается вторичная виремия. инфицируются клетки кожи, почек, ЦНС, других внутренних органов и появляются первые признаки болезни. Характерный для вируса тропизм к клеткам кожи и слизистых оболочек приводит к развитию типичных оспенных элементов. В паренхиматозных органах развиваются изменения дистрофического характера. При геморрагической оспе поражаются сосуды с развитием ДВС.

Инкубационный период натуральной оспы длится в среднем 10-14 дней (от 5 до 24 дней). При вариолоиде — 15-17 дней, при алястриме — 16-20 дней.

Течение натуральной оспы разделяют на четыре периода: продромальный (2-4-е сутки), период высыпаний (4-5 сутки), период нагноения (7-10-е сутки) и реконвалесценцию (30-40 сутки). В продромальный период внезапно с ознобом повышается температура до 39-40 С, возникают следующие симптомы натуральной оспы: сильная головная боль, миалгия, боль в поясничной области и животе, тошнота, иногда рвота. У некоторых больных на 2-3-и сутки в области бедренного треугольника Симона и грудных треугольников появляются типичные симптомы натуральной оспы: кореподобная или скарлатинополобная продромальная сыпь (rose rack). С 3-4-х суток болезни на фоне снижения температуры возникает истинная сыпь, свидетельствующая о начале периода высыпаний. Сыпь распространяется центробежно: лицо → туловище → конечности. Элементы сыпи проходят характерную эволюцию: макула (пятно розового цвета) → папула → везикула (многокамерные пузырьки с пупковидным втяжением в центре, окружённые зоной гиперемии) → пустула → корки. На одном участке сыпь всегда мономорфная. На лице и конечностях, включая ладонные и подошвенные поверхности, элементов экзантемы больше. Энантема характеризуется быстрым превращением везикул в эрозии и язвы, что сопровождается болезненностью при жевании, глотании и мочеиспускании. С 7-9-х суток, в период нагноения, везикулы превращаются в пустулы. Резко повышается температура, нарастают явления интоксикации.

К 10-14-м суткам пустулы начинают подсыхать и превращаться в желтовато-бурые, затем чёрные корки, что сопровождается мучительным кожным зудом. К 30-40-м суткам болезни, в период реконвалесценции, происходит шелушение, иногда пластинчатое, и отпадение корок с образованием рубчиков лучистого строения розового цвета, впоследствии бледнеющих, придающих коже шероховатый вид.

Существует несколько клинических классификаций натуральной оспы. Наибольшее распространение получила классификация Rao (1972), признанная комитетами ВОЗ, и классификация по степени тяжести клинических форм.

Классификация клинических типов большой оспы (variola major) с основными особенностями течения по Rao (1972)

источник

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи.

Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.

В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.

Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.

В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.

Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.

Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.

Учитывая острое начало болезни, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, а также полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и слизистой ротоглотки(рис. 2), пациенту можно поставить предварительный диагноз «ветряная оспа».

Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки. Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром. Через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом небе, слизистой оболочке щек, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Ветряночные пузырьки напоминают афты, однако везикулы быстро повреждаются, образуя небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько приемов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает ветряной оспе полиморфный характер. Помимо специфического высыпания в некоторых случаях в продромальном периоде ветряной оспы отмечается появление на коже продромальной сыпи, английское ее название «rash» («реш»), которая предшествует ветряночному высыпанию. Продромальная сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, реже — на лице. Она не обильна, эфимерна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит геморрагический или эритематозный характер.

В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.

Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.

По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.

При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.

При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.

Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.

При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).

Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.

При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.

Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.

Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.

Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.

Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.

Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.

Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).

Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.

Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.

1. Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — Л., 1991.
2. Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб., 2001.
3. Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. — М., 1999.
4. Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. — Минск, 1995.
5. Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. — Екатеринбург, 1992.
6. Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — М., 1989.
7. Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. — Л.: Медицина, 1990.

Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет

источник

Инкубационный период при натуральной оспе от момента заражения до появления предвестников болезни составляет примерно 12 дней, с колебаниями от 4 до 17 дней. Течение заболевания можно разделить на следующие стадии: предвестников болезни, ранних высыпаний и образования везикулезных и пустулезных элементов. Стадия предвестников болезни характеризуется повышением температуры тела до 39—41°С, головной болью, миалгиями (особенно в области поясницы), болями в области живота, рвотой и появлением у некоторых больных кратковременных пятнистых, эритематозных элементов. На 3—4-й день температура тела нормализуется, симптомы болезни купируются; при этом складывается впечатление, что больной выздоровел. Именно в этот период, когда у больного отсутствует лихорадка, на коже появляются отдельные элементы сыпи. Ранними признаками болезни служат болезненные эрозии на слизистой оболочке щек и пятнистые элементы, вначале появляющиеся на коже лица и предплечий и вскоре превращающиеся в плотные папулы округлой формы, число которых увеличивается; в дальнейшем они распространяются на все туловище. Отдельные элементы сыпи могут оставаться дискретными и рассеянными или сливаться, охватывая большую часть тела больного. Элементы сыпи наиболее плотно сконцентрированы на лице и дистальных участках конечностей, в том числе на ладонях и ступнях, относительно меньше их в области подмышечных ямок. На 3—4-й день после появления сыпи папулы превращаются в везикулы, содержащие прозрачную жидкость, которая в течение нескольких дней становится мутной в результате накопления там гнойных клеток и десквамированных эпителиальных клеток; иногда можно наблюдать кровоизлияния в везикулы и окружающие их участки кожи. По мере развертывания клинической картины натуральной оспы элементы сыпи на данный момент времени в каком-либо одном участке тела находятся на одной и той же стадии развития. В период, когда везикулы превращаются в пустулы, отмечается рецидив лихорадки, которая персистирует до тех пор, пока не наступает заживления элементов сыпи. Пустулы имеют в центре пупкообразное вдавление и покрыты корочками, которые обычно отпадают через 3 нед от начала болезни, после этого на их месте остаются небольшие рубцы или глубокие ямки.

Описанная выше картина относится к среднетяжелой форме заболевания. Более легкое течение болезни может наблюдаться у ранее привитых лиц или у некоторых людей, которые прежде не были вакцинированы. При легких формах болезни отмечается обычная продолжительность инкубационного периода и периода предвестников болезни, однако затем появляется либо незначительная сыпь с числом отдельных элементов менее 100, либо сыпь, напоминающая ветря-ночную. Описаны формы натуральной оспы, характеризующие наличием периода предвестников болезни, но без последующей стадии высыпаний (variola sine eruptione). Встречаются также молниеносные формы инфекции (фатальная, черная оспа). После инкубационного периода обычной продолжительности заболевание начинается с тяжелой прострации, лихорадки, признаков угнетения костномозгового кроветворения, появления геморрагических элементов на коже и кровотечений. Больной погибает через 3—4 дня от начала заболевания без появления типичных высыпаний на коже.

Аластрим протекает аналогично легким или среднетяжелым формам variola major, имеет такую же продолжительность инкубационного периода и периода предвестников болезни, однако высыпания значительно менее интенсивны и летальные исходы наблюдаются весьма редко.

Течение пустулезной стадии болезни может осложниться вторичной инфекцией элементов сыпи золотистым стафилококком. При тяжелых формах натуральной оспы могут наблюдаться бактериальная пневмония и сепсис. Весьма часто отмечается умеренный конъюнктивит, описаны также случаи ирита и кератита. На поздних стадиях заболевания может развиться энцефало-миелит, течение его аналогично течению других форм постинфекционного энцефалита. В ряде случаев возможно развитие остеомиелита и появление выпота в полость суставов, описаны также случаи орхита.

В продромальном периоде болезни отмечается лейкопения, а на пустулезной стадии — лейкоцитоз. Экспресс-диагностика покс-вирусной инфекции возможна путем обнаружения с помощью электронной микроскопии в приготовленных из везикулярной жидкости препаратах вирусных частиц кирпичеобразной формы. Обнаружить поксвирусы можно посредством специфической преципитации в агаре, используя полученный из элементов сыпи антигенный материал и противооспенную или противовакцинную иммунную сыворотку. Для окончательной идентификации необходимо произвести посев вируса на культуру клеток или на хорион-аллантоисную мембрану и провести реакцию нейтрализации со специфической антисывороткой.

Сложнее всего дифференцировать натуральную оспу от ветряной оспы. В отличие от ветряной оспы при натуральной оспе отмечается более продолжительный продромальный период, и период превращения элементов сыпи в везикулы измеряется днями, а не часами. Для натуральной оспы весьма характерно то, что все элементы сыпи однородны, в то время как при ветряной оспе на одном и том же участке тела они могут находиться на разных стадиях развития. Применение электронной микроскопии и реакции преципитации в агаре (см. выше) особенно эффективно при дифференцировании возбудителей натуральной оспы и ветряной оспы. С целью дифференциальной диагностики можно также использовать цитологическое исследование соскобов с основания везикул. Обнаружение многоядерных гигантских клеток и/или внутриядерных включений с большой вероятностью указывает на наличие инфекции, вызванной представителями герпетической группы вирусов (ветряная оспа — опоясывающий герпес или простой герпес), что нехарактерно для поксвирусной инфекции.

К числу других заболеваний, сходных с натуральной оспой, относятся вакцинальная экзема, герпетическая экзема, везикулезный риккетсиоз, лекарственные сыпи, некоторые случаи контактных дерматитов, а также синдром Стивенса— Джонсона. Молниеносные, геморрагические формы натуральной оспы напоминают менингококкемию, тиф и геморрагические лихорадки.

источник

НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА
(VARIOLA VERA)

Натуральная оспа — особо опасное острое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелой интоксикацией, двухволновой лихорадкой, везикуло-пустулезной сыпью на коже и слизистых оболочках.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Первые достоверные сведения о натуральной оспе в России относятся к XV в. На протяжении многих столетий эпидемии оспы неоднократно возникали в странах Европы и России, унося жизни десятков миллионов людей. В истории изучения натуральной оспы величайшим событием явилось открытие Э. Дженнера в 1796 г. способа предупреждения заболевания путем прививок человеку коровьей оспы. Благодаря массовому оспопрививанию натуральная оспа медленно отступала. В 1958 г. ВОЗ была принята глобальная программа ликвидации натуральной оспы во всем мире. Всеобщее оспопрививание в очагах инфекции и усовершенствованная система эпидемического надзора позволили уже к 1977 г. полностью ликвидировать все очаги инфекции. В 1979 г. ВОЗ зафиксировала полную ликвидацию натуральной оспы во всем мире.

Этиология . Возбудителем натуральной оспы является вирус, относящийся к семейству поксвирусов (Poxviridae). Вирион имеет кирпичеобразную форму размером 300-450 Х 170-260 нм. Это самый крупный вирус животных, содержит ДНК, хорошо размножается в куриных эмбрионах при заражении на хорион-аллантоисную оболочку, а также в первичных и перевиваемых клеточных культурах, вызывая цитопатический эффект.

Род Orthopoxvirus включает вирус натуральной оспы, патогенный для человека и обезьян, а также вирусы осповакцииы, оспы коров, эктромелии (вирус оспы мышей), оспы кроликов. Кроме того, известна большая группа родов вирусов, патогенных для птиц, овец, коз, кроликов, свиней. Между вирусом оспы человека и вирусами оспы животных имеются различия, однако описана возможность заражения человека оспой животных. У человека вирус оспы обезьян может вызвать генерализованное заболевание, напоминающее натуральную оспу. Допускается возможность передачи вируса такой оспы от человека к человеку.

Вирус натуральной оспы устойчив к воздействию факторов внешней среды. Так, тапример, в сухих оспенных корочках он может сохраняться в течение многих лет, однако вирус чувствителен к действию обычных дезинфицирующих растворов и нагреванию.

Эпидемиология . Источником инфекции является больной человек на протяжении всего заболевания, вплоть до полного отпадения корочек. Наибольшая заразительность отмечается в течение первых 10 дней лихорадочного периода. Особенно опасен больной в период массового вскрытия пустул. Передача инфекции осуществляется преимущественно воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем, возможна передача контактно-бытовым, инокуляционным и трансплацентарным путем. Заражение может также произойти через одежду больного и предметы обихода.

Восприимчивость к натуральной оспе абсолютная. Для заражения достаточно даже кратковременного нахождения вблизи больного. После перенесенного заболевания остается прочный пожизненный иммунитет. Повторные случаи встречаются крайне редко.

Патогенез . При аэрогенном пути заражения местом первичной локализации вируса, где происходит его размножение и накопление, являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, затем переносится он в регионарные лимфатические узлы. В них происходит дальнейшее размножение вируса и через 1-2 дня вирус поступает в кровь (первичная вирусемия) и фиксируется преимущественно клетками СМФ практически всех органов, где происходит его дальнейшее размножение. Через 5-7 дней вирус в огромных концентрациях повторно поступает в кровь (вторичная вирусемия), обусловливая выраженную интоксикацию, что клинически соответствует продромальному периоду. После этого вирус накапливается в эпидермисе и вызывает поражение кожи. Размножение вируса в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек приводит к тяжелым дистрофическим изменениям, что проявляется возникновением наиболее характерного клинического симптома натуральной оспы — высыпаний на коже, слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, половых органов и др. В патогенезе натуральной оспы большое значение имеет капилляротоксическое действие вируса, а также наслаивающаяся вторичная бактериальная инфекция.

Наиболее характерные морфологические изменения обнаруживаются со стороны кожи и слизистых оболочек. В клетках сосочкового слоя возникают дистрофические изменения, клетки округляются, теряют связь между собой и превращаются в «баллоны» («баллонирующая дистрофия»). Одновременно с этим в очагах наибольшего поражения накапливается экссудат и формируются мелкие внутриэпидермальные пузырьки, которые сливаются, образуя более крупную везикулу. Пру этом между слившимися пузырьками нередко сохраняются эпителиальные тяжи, что определяет их многокамерность (ретикулярная дистрофия). Пузырек быстро заполняется лейкоцитами, вследствие чего его содержимое мутнеет и он превращается в пустулу. Центральная часть пустулы подвергается некрозу, западает и образуется пупковидное вдавление с последующей эволюцией в корочку. В отдельных случаях экссудат содержит большое количество эритроцитов, возникает геморрагическая форма натуральной оспы. На слизистых оболочках пузырьки быстро вскрываются и образуются эрозии.

Процесс на слизистых оболочках завершается эпителизацией без образования рубчика, в то время как на коже на месте пустулы появляется лучистый рубец, что свидетельствует о глубине поражения. При тяжелых формах возможны некрозы и кровоизлияния в костном мозге, а также некротический орхит и тонзиллит. В паренхиматозных органах обнаруживаются явления белковой дистрофии.

Клиническая картина . Заболевание характеризуется цикличностью со сменой четырех периодов патологического процесса: начального, или продромального, высыпания, нагноения, подсыхания и отпадения корочек.

• Инкубационный период длится в среднем 10-14 дней, редко укорачивается до 7 дней или удлиняется до 17 дней.
• Начальный, или продромальный, период начинается остро и даже внезапно с озноба и повышения температуры до 40° С. Появляются сильная слабость, головная боль, боли в крестце, пояснице, мышцах, животе. Часто бывают рвота, тахикардия, кашель, насморк. Слизистые оболочки полости рта сухие, язык обложен, отмечаются гиперемия зева, сильная жажда. Характерны головокружения, шум в ушах, бессонница. Иногда в этом периоде болезни появляется продромальная сыпь. Она может быть точечной, петехиальной, эритематозной, розеолезной, пятнисто-папулезной. Особенно характерно ее расположение в области шеи, в проекции больших грудных мышц и области бедренного треугольника. Через 24 ч продромальная сыпь бледнеет и быстро исчезает. К этому времени нормализуется температура тела и состояние больного значительно улучшается. Создается видимость начала выздоровления. Продолжительность продромального периода 3-4 дня.
• Период высыпания начинается с появления типичных высыпаний. Первые элементы сыпи появляются на лице, за ушными раковинами волосистой части головы, в области висков. Затем в течение 1-2 сут сыпь распространяется на все туловище и конечности. Вначале элементы сыпи имеют папулезный характер, бледно-красный цвет, плотные на ощупь. Через 2-3 дня папулы превращаются в везикулы. Характерно, что все элементы сыпи находятся в одной стадии развития. Везикулы заполнены прозрачным содержимым, имеют пупковидное вдавление, расположены на инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, плотноваты на ощупь. При проколе они не спадаются, так как бывают многокамерными. Сыпь наиболее обильна на лице, кистях и стопах, при этом она не щадит ладони и подошвы. Аналогичные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, желудочно-кишечного тракта, влагалища, уретры и др. Эволюция сыпи на слизистых оболочках такая же, как и кожных высыпаний, с той лишь особенностью, что везикулы на слизистых оболочках быстро вскрываются и превращаются в эрозии и язвочки, заполненные гноем. Появляются болезненность при глотании, слюнотечение, светобоязнь и слезотечение.
• Период нагноения. Через 4-5 дней содержимое кожных пузырьков мутнеет и вскоре они превращаются в пустулы (обычно на 8-10-й день болезни). Появляются отек и инфильтрация кожи. Нагноение пузырьков сопровождается подъемом температуры тела до 39-40° С. При этом ухудшается общее состояние, появляется тахикардия, жажда, возможно помрачение сознания, глотание затруднено из-за болезненности, отмечаются рези при мочеиспускании и боли при дефекации. Возможны симптомы сердечно-сосудистой слабости, судороги, потеря сознания. Размеры печени и селезенки увеличены, диурез снижен.
• Период подсыхания и отпадения корочек начинается с западения пустул вследствие рассасывания гнойного содержимого. При этом уменьшается воспалительная инфильтрация, снижается температура тела, улучшается общее состояние. Этот период начинается с 11-14-го дня болезни, и через 3-4 дня все элементы сыпи превращаются в корочки с последующим отпадением их в течение 2-3 нед. При поражении сосочкового слоя дермы на месте корочек образуются лучистые рубчики. Общая продолжительность болезни около 5-7 нед.

Изменения в периферической крови зависят от стадии патологического процесса. В начальном, продромальном, периоде отмечается умеренный лимфоцитарный лейкоцитоз. В периоде высыпаний возможна кратковременная лейкопения, которая с началом нагноения сменяется нейтрофильным лейкоцитозом. Появляются молодые клетки.

Классификация . Различают типичную натуральную оспу (variola vera), геморрагическую оспу (voriola vera haemorrhagica) и модифицированную оспу вариолоид (varioloid). В свою очередь типичная оспа подразделяется на variola discreta, когда оспины расположены отдельно друг от друга, и variola confluens — сливную оспу, когда высыпания сливаются между собой, образуя большие сплошные плоские пузыри. При этом пораженная кожа резко отечна, инфильтрирована. Резко выражены симптомы интоксикации. Течение тяжелое и часто заканчивается летальным исходом.

Геморрагическая оспа, или «черная» оспа, характеризуется коротким инкубационным периодом, бурным началом и резко выраженными симптомами интоксикации. Геморрагическая сыпь может появляться после типичных высыпаний (пустулезно-геморрагическая оспа) или с первых дней болезни в продромальном периоде (молниеносная оспенная пурпура). Это наиболее тяжелая форма болезни. Больные умирают до появления типичной оспенной сыпи при кровоизлияниях в кожу, слизистые оболочки, ирофузном кровотечении во внутренние органы.

Вариолоид — модифицированная, ослабленная оспа у вакцинированных или у лиц, сохранивших частичный иммунитет. При вариолоиде инкубационный период более продолжительный. Продромальная сыпь чаще отсутствует. Период высыпаний начинается на 2-3-й день от начала болезни. Элементы сыпи часто задерживаются на стадии формирования везикул, пустулы не образуются, второго подъема температуры не бывает. Течение, болезни абортивное. Везикулы быстро подсыхают и превращаются в поверхностные корочки, которые начинают отпадать уже на 7-10-й день болезни и не оставляют рубчиков.

К атипичным формам натуральной оспы можно отнести оспу без сыпи. При этой форме болезнь начинается с высокой температуры тела, которая держится 3-4 дня, затем нормализуется, и больной поправляется. Сыпь не появляется. Диагностируется такая форма только на основании положительных результатов вирусологических и серологических исследований.

Алястрим (variola minor). Начальный период протекает легко с умеренной лихорадкой, без выраженной интоксикации. Элементы сыпи мелкие, не нагнаиваются. После отпадения корочек рубцов не образуется.

Осложнения . При тяжелых формах нередко возникают энцефалит, энцефаломиелит, менингит, пневмония, токсический миокардит, некротический миокардит, остеоартрит, рубцовые изменения роговицы, орхит. Особенно часты осложнения, связанные с наслоением вторичной бактериальной инфекции (флегмона, абсцесс, гнойный отит и др.).

Диагноз . Натуральную оспу диагностируют на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, болей в пояснице и крестце, характерных многокамерных оспенных высыпаний на коже и слизистых оболочках, двухволновой, температурной кривой. Решающее значение для диагностики имеют эпидемиологические данные (пребывание в очагах инфекции) и лабораторные методы исследования. Для лабораторной диагностики используют вирусоскопические, вирусологические и серологические методы исследования в соответствии с Инструкцией по лабораторной диагностике натуральной оспы, утвержденной Минздравом СССР (1972). Материалом для вирусологического и вирусоскопического исследований служат содержимое везиколопустул, корочки, сос-коб папул, мазки из зева, кровь, кусочки внутренних органов у трупа; для серологического исследования — парные сыворотки, взятые в динамике заболевания.

Дифференциальный диагноз . Натуральную оспу дифференцируют от ветряной оспы, герпетической инфекции, геморрагических диатезов, скарлатины, импетиго, кори, токсико-аллергиче-ского состояния, синдрома Стивенса — Джонсона и др.

Прогноз . При тяжелых формах прогноз обычно неблагоприятный. Общая летальность составляет 25-40%. При вариолоиде исход благоприятный. После перенесенного заболевания формируется стойкий, пожизненный иммунитет.

Лечение . Больного с подозрением на натуральную оспу немедленно изолируют в специально приспособленную для особо опасных инфекций больницу. Специфического лечения нет. Решающее значение имеет уход за больным. Для предупреждения бактериальных осложнений осуществляют уход за слизистыми оболочками полости рта, кожей, глазами и обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия. Лечение в основном патогенетическое и симптоматическое. Применяют специфический иммуноглобулин, из химиотерапевтических препаратов — метисазон (подавляет репродукцию вируса оспы).

Профилактика . При подозрении на оспу больного немедленно госпитализируют и содержат в строгой изоляции до выяснения диагноза. Больной находится в стационаре до полного отпадения корочек. Лица, бывшие в контакте с больным, изолируются на 14 дней, подвергаются немедленной вакцинации и, кроме этого, им назначается метисазон. За остальными лицами данной местности, не имевшими прямого контакта с больным после вакцинации или ревакцинации, устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 14 дней. Все вещи больного обязательно дезинфицируют, а перевязочный материал сжигают. Для экстренной профилактики можно использовать специфический противооспенный иммуноглобулин, который вводят из расчета 0,5-1 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Вакцинопрофилактика . В связи с искоренением натуральной оспы во всем мире в нашей стране с 1980 г. вакцинация против оспы прекращена.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей:
Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил.
(Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

источник