Что такое суперинвазионный описторхоз

Современный период развития естествознания характеризуется успехами в развитии нового научного направления – медицинской экологии. Ключевыми вопросами экологической медицины являются этиология, пато- и морфогенез заболеваний, вызванных абиотическими и биотическими факторами окружающей среды. Установлено негативное влияние окружающей среды на человека, механизмы адаптации организмов при экологическом прессинге, разработаны меры профилактики и реабилитации последствий экологических воздействии [1,2]. А.П. Авцын с соавт. [1] впервые подробно осветили проблемы экологической патологии, уделив внимание эндемическим инфекциям.

Паразит и хозяин находятся во взаимодействующей организации, которая обозначается как самоорганизующаяся «хозяино-паразитарная» система, реализуемая через адаптивные механизмы [7,13].

Многофакторный анализ причин снижения качества и потенциала жизни населения Западной Сибири показал роль Opisthorchis felineus (Rivolta, 1884) как биотического агента окружающей среды в развитии инвазионной патологии. Описторхоз (Opisthorchiosis) экзальтирует течение других нозологических форм и возникающих при них осложнений [11]. В связи с тем, что население гиперэндемичного очага описторхоза (преимущественно на территории Среднего Приобья Западной Сибири) инвазируются многократно, например, ханты – более 300 раз в год [3,4,8]. Поэтому описторхоз приобретает качественно новую клинико-морфологическую форму – суперинвазионный описторхоз (СО), характеризующуюся своеобразной клиникой, патоморфологией и осложнениями. Суперинвазионный описторхоз с наиболее выраженными клиническими проявлениями и возможными летальными исходами (желчный перитонит, холангит, холецистит, сепсис, эозинофильноклеточный миокардит и холангиоцеллюлярная карцинома, гастроинтестинальная стромальная опухоль – GISTs) чаще встречается в гиперэндемичных очагах Западной Сибири [4,15,8,9,6,14]. От интенсивности инвазии зависят параметры размеров паразита. Однако в случаях поликистозного варианта и массивных холангиоэктазах, т.е. при отсутствии выраженной внутрипеченочной желчной гипертензии это положение не подтверждается [8].

Целью исследования является раскрытие некоторых механизмов паразито-хозяинных отношений при суперинвазионном описторхозе.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач были проведены исследования по эксцистированию метацеркарий Opisthorchis felineus; изучение ультраструктуры паразита и наиболее значимых образований для реализации механизма его жизнедеятельности в условиях взаимодействия с хозяином; раскрытие механизмов канцерогенеза при суперинвазионном описторхозе.

Проведено 2 серии опытов в двух вариантах эксперимента по эксцистированию. В первом варианте в чашку Петри с фосфатным буферным раствором (PH 8-8,0) помещали 50 жизнеспособных метацеркарий описторха. Во втором варианте в чашки Петри при температуре 37°С с изотоническим раствором хлорида натрия (0,9%) или глюкозы (10,0%) помещали 50 жизнеспособных личинок паразита, затем чашки Петри ставили в термостат при температуре 39°С.

Методом сканирующей электронной микроскопии изучали следующие структуры описторха: строение головной части паразита, краевой ротового отверстия, покрова тела, кутикулярных шипиков и пучков мышечного аппарата.

В экспериментах на сирийских хомяках с суперинвазионным описторхозом создана модель холангиоканцерогенеза при затравке животных N – диметилнитрозамин (N – ДМНА) и N – диэтилнитрозамин (N – ДЭНА). Моделирование гастроинтестинальных стромальных опухолей, исходящих из клеток Кахала [15], проводилось аналогичным образом, как и холангиоцеллюлярного рака с применением канцерогена метилнитрозогуанидин (МНГ).

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе экспериментов по эксцистированию метацеркарий описторха через 30-45 мин наблюдали подъем всех типов шипиков на 75°-85° с последующими круговыми движениями личинок и соскабливанием шипиками внутренней поверхности оболочки цисты. В результате циркулярных движений стенка цисты существенно истончалась. В дальнейшем у метацеркария вытягивался головной конец в виде стилета, которым перфорировалась истонченная стенка, и, вследствие сокращения мышц, постепенно осуществлялось эксцистирование. После которого неполовозрелый описторх, находясь в вытянутом состоянии, неподвижно располагался в жидкости несколько минут. Во втором эксперименте наблюдали одинаковый с предыдущим механизм эксцистирования в течение 40 мин. Учитывая тот факт, что к периоду половозрелости (30-35 сут.) паразит теряет надтегументальную часть шипиков, можно с уверенностью констатировать, что шипики личинок O. felineus являются провизорными образованиями паразита как структура, выполнившая свою функцию эксцистирования и исчезнувшая вследствие ненужности – а функциональная структура бессмысленна.

Рис.1. Эксцистирование метацеркария О.felineus, сканирующая электронная микроскопия

В многочисленных публикациях эксцистирование личинок в двенадцатиперстной кишке объясняется ферментативным воздействием на стенку цисты. Электронное микроскопическое исследование показало отсутствие влияние поджелудочных соков и содержимого кишки на поверхность цисты.

Ультраструктура строения головной части паразита заключалась в небольшом представительстве ядросодержащих сечений клеточных тел в срезах. Так, в мускулатуре глотки, достигающей толщины 20 мкм, отмечено менее десятка изображений ядер на полусегменте поперечного среза. В узком слое паренхимы этой области тела ядросодержащие участки клеток единичные. Основной массив мускулатуры глотки представлен мышечными пучками, проходящими в различных направлениях.

Ядра мышечных клеток глотки полигональной формы, что особенно заметно на продольных сечениях области ротовой присоски, околоядерные участки цитоплазмы мышечных клеток характеризуются наиболее высокой электронной плотностью и сложной конфигурацией отхождения многочисленных клеточных отростков с образованием разветвленной анастомозирующей сети. При этом в ячейках электронноплотной мышечной сети располагаются один или несколько пучков средней электронной плотности и с более рыхлой компоновкой миофибрилл. В центральных частях таких мышечных пучков обнаруживаются немногочисленные митохондрии.

Мышечные структуры наиболее светлой по электронной плотности популяции выявляются в виде сечений округло-овальной конфигурации. В саркоплазме последних обнаруживается рыхлое гранулярное содержимое, немногочисленные митохондрии и небольшое количество отдельных пучков миофибрилл. Периферическая часть мышечной глотки представлена отдельным слоем мышечных пучков почти одинакового диаметра толщиной около 1,6 мкм. Края ротового отверстия покрыты эпителиальной пластинкой, лишенной кутикулярных шипиков, при этом толщина пластинки переднего края ротового отверстия больше, чем на дорзальном, примерно в 3-4 раза. Вступая в полость глотки, эпителиальная пластинка истончается и отличается наличием пологих складок на апикальной поверхности.

Покров тела трематоды сформирован эпителиальной пластинкой, снабжен кутикулярными складками разной глубины, складки более выражены на продольных относительно оси тела срезах. Кроме складок эпителиальная пластинка содержит многочисленные кутикулярные шипики, пронизывающие всю толщу пластинки. Структура шипиков при электронной микроскопии представлена 3 отделами: базальной пластинкой, сходной по структуре с полудесмосомой и располагающейся на базальной цитолемме эпителиальной пластинки; телом шипика, представленным плотным сужающимся пучком фибриллярных структур; и, наконец, заостренным наконечником с электронноплотной гомогенной организацией.

Наконечники и частично тела шипиков в ряде случаев расположены, тесно примыкая к кутикулярным складкам, и частично открываются в них. В других случаях структуры шипиков и складок не совмещены обобщенной локализацией. Наконечники шипиков, выступающие над апикальной поверхностью эпителиальной пластинки, при просвечивающей электронной микроскопии могут изредка представляться расщепленными. Сопоставляя эти наблюдения с данными сканирующей электронной микроскопии, демонстрирующими, что форма наконечников гребневидно уплощена и снабжена 2-5 зубцами, можно утверждать, что это обусловлено определенной ориентацией шипиков, попавших в ультратонкий срез.

Трансцитозные везикулы визуализируются на многочисленных электрограммах, имеют размеры 120 – 150 нанометров, округло-овальную форму и повышенную электронную плотность. Кроме того, вблизи кутикулярной поверхности и цитоплазмы эпителиального симпласта (тегумента) заметна концентрация удлиненных палочковидных или булавовидных телец длиной 150-230 Nm и шириной 25-65 Nm. Удлиненные тельца располагаются почти перпендикулярно кутикуле и часто контактируют с ней одним из концов.

Под пучками косо-исчерченной мускулатуры отделяющими тегумент от подлежащих участков тела, видны крупные скопления, заключенные в отграниченные цитолеммальной мембраной вместилища разной формы с формированием выростов, имеющих тенденцию направляться в сторону тегумента, что может свидетельствовать о возможном сообщении их содержимого с цитоплазмой эпителиально-кутикулярной пластинки. По периферии цитолеммы вышеописанных мешотчатых депозитов трансцитозных везикул структуры базальной мембраны более выражены в местах их прилегания к пучкам мускулатуры и слабо контурируются в других участках.

Плотность расположения как округлых, так и булавовидных удлиненных везикул в эпителиально-кутикулярной пластинке и в мешотчатых депозитах заметно различается, в последних концентрация везикул более плотная.

Учитывая высокую электронную плотность, мелкогранулярный характер их содержимого и вариабельность формы трансцитозных везикул, резко отличающихся от пиноцитозных везикул в клетках млекопитающих, можно предположить их высокую метаболическую значимость, предполагаемая нагруженность везикул металлосодержащим пигментом может служить указанием и на их участие в процессах дыхания. По данным И.Г. Рычаговой [12] в микроэлементном составе O.felineus преобладает медь и чрезвычайно малая доля железа, поэтому «дыхательным металлом» у паразита является медь. Такова общая ультраструктура головной части O.felineus.

Первичный холангиоцеллюлярный рак печени у населения гиперэндемичного очага описторхоза (Среднее Приобье) встречается в 6-9 раз чаще по сравнению с территориями без инвазии. Установлено, что в эксперименте на сирийских хомяках суперинвазионный описторхоз вызывает постоянную пролиферацию элементов холангиоцеллюлярного дифферона, способствует повышению пероксидации липидов мембран клеток, снижает уровень антиоксидантной системы (СОД и др.), вызывает депрессию иммунитета, стимулирует рост опухолевых клеток in vitro, нарушает экспрессию цитохрома Р – 450 и т.д. Перечисленные последствия глистной инвазии позволяют суперинвазионный описторхоз отнести к онкогенным паразитозам, роль которого заключается в промоторном эффекте. При сочетании инициаторов (нитрозосоединения) и промотора (суперинвазии O.felineus) возникали раковые опухоли (холангиоцеллюлярные карциномы различного строения). Напротив, в группах животных только с инвазией или с одним канцерогеном опухоли не развивались. Данные опухоли возникают при мутации генов с-Kit. Важно отметить, что данный ген также мутируется при суперинвазионном описторхозе у животных и человека [5]. При холангиоканцерогенезе и развитии ГИСО суперинвазионный описторхоз выступает сильного промотора онкогенеза, причем, чем сильнее суперинвазия, тем выше частота развития экспериментальных опухолей [10]. Суперинвазионный описторхоз у человека и животных обеспечивает перманентную пролиферацию стволовых клеток, их дифференцировку, а также размножение опухолевых клеток, т.е. является сильным промотором, соучаствует в онкогенезе.

Заключение. O.felineus (Rivolta, 1884) имеет уникальную организацию, адаптированную к хозяину и направленную на оптимальное жизнеобеспечение паразита (цитопатический эффект) и защиту от хозяина, в неравновесной хозяино-паразитарной системе. Эксцистирование метацеркарий паразита является активным процессом, протекающим в щелочной среде при оптимальной температуре, без ферментативного воздействия на стенку цисты.

При изучении общей ультраструктуры головной части O.felineus. выявили ее высокую метаболическую значимость. С учетом предполагаемой нагруженности металлосодержащим пигментом (медь) пиноцитозных везикул в клетках покрова тела трематоды может служить показателем их участия в процессах дыхания.

В эксперименте на сирийских хомяках суперинвазионный описторхоз вызывает постоянную пролиферацию элементов холангиоцеллюлярного дифферона, способствует повышению пероксидации липидов мембран клеток, снижает уровень антиоксидантной системы, вызывая депрессию иммунитета и стимулируя рост опухолевых клеток in vitro.

Таким образом, суперинвазионный описторхоз является онкогенным паразитозом, выступая в процессе холангиоканцерогенеза как промотор. Выявленные механизмы «рождения» O.felineus, отражающие роль провизорных образований в онтогенезе, и ультраструктура головной части гельминта показали некоторые аспекты в стратегии паразита: сохранить и продолжить вид, что требует дальнейшего изучения, в т.ч. на молекулярно-генетическом уровне.

Пустовалова В.Я., д.м.н., профессор, Главный научный сотрудник ФБУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, г. Тюмень;

Фаттахов Р.Г., д.б.н., Главный научный сотрудник ФБУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, г. Тюмень.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Сравнительная патоморфология печени при суперинвазионном описторхозе различных животных и человека

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная патоморфология печени при суперинвазионном описторхозе различных животных и человека

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ [РИ СУПЕРИНВАЗИОННОМ ОПИСТОРХОЗЕ РАЗЛИЧНЫХ ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА

14.00.15 — Патологическая анатомия

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии и Тюменском научном центре СО АИН РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. Академии инженерных наук В.Г.Бычков.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ П.В.Дунаев.

доктор медицинских наук, профессор П.А.Самохин; кандидат медицинских наук, доцент Е.С.Беликов.

Ведущая организация: Омская государственная

Защита состоится » ^ 7 » ¿»К* 199,

на заседании диссертационного совета Д.084.04.03 г Челябинской государственной медицинской академии адресу: 454092. г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиот академии.

Автореферат разослан » 0 е ^ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Описторхоз является одной из ажных медицинских проблем, которая особенно актуальна пя Западной Сибири, т.к. Обь-Иртышский бассейн признан рупнейшим в мире очагом этой инвазии не имеющим себе авных по интенсивности и площади распространения Я.Н.Озерецковская, В.П.Сергиев, 1993).

Данный гельминтоз встречается у человека в самых азличных районах России и за рубежом. Только в Западносибирском регионе описторхозом заражено более 2 млн. еловек, инвазированность взрослого населения в отдельных естностях достигает 100% (В.Д.Завойкин с соавт. 1995). В вязи с интенсивным промышленным освоением природных огатств Западной Сибири резко усилились миграционные роцессы населения, которые обусловили реальную угрозу альнейшего распространения гельминтоза

В.Я.Пустовалова, 1994). Высокая степень заражённости, лительное течение болезни, приводящей к снижению рудоспособности и потенциала жизни, чрезвычайно быстрое о темпам и массивности вовлечение в эпидемиологический роцесс новых контингентов населения позволяет пределить это заболевание не только как медицинскую, но как важную социально-экономическую проблему Ф.Ф.Сопрунов, 1980).

Указанные сведения показывают актуальность любых абот, направленных на выяснение и уточнение атогенетических механизмов описторхозной инвазии. В итературе отсутствуют систематизированные исследования,’ ыясняющие сравнительные видовые и популяционные собенности описторхоза и связь их с чувствительностью рганизмов к возбудителю. Многообразные изменения увствительности в свою очередь определяются риспособительными реакциями, формирующимися, в ходе волюционных контактов гельминтов с хозяевами Б.А.Астафьев, О.Е.Петров, 1992).

Цель исследования: провести сравнительный анализ зменений печени у различных видов животных и опуляций человека при суперинвазионном описторхозе и пределить зависимость этой патологии от выраженности

адаптивных процессов в системе «паразит-хозяин».

Задачами исследования являлись:

1. На модели у животных (сирийские хомяки, кролики, свиньи) провести сравнительное изучение печени при суперинвазионной форме описторхоза.

2. Изучить спонтанный описторхоз у домашних животных (кошки, собаки).

3. Выявить изменения печени при спотнанном описторхозе у диких животных (ондатры, выдры).

4. Выяснить возможность заражения описторхозом птиц (голуби, речные чайки).

5. Изучить суперинвазионный описторхоз ) различных популяций человека (пришлая и аборигенная группы).

При сравнительном патоморфологическом изучение названных хозяев обязательным являлось объективная оценка выраженности реакций ГЗТ..

Впервые проведен видовой и популяционный анализ поражений печени при суперинвазионном описторхозе > человека и животных с учетом чувствительности организмо! к возбудителю.

Впервые изучена динамика реакций ГЗТ пр* экспериментальном описторхозе; зафиксированс двухволновое усиление этих реакций в ходе заболевания.

Впервые изучена интенсивность инвазии у различны; видов животных и популяций человека и всвязи с этим • степень поражения печени.

Изучение амилоидоза у больных животных позволилс указать на условия, способствующие возникновению этог писторхоз домашних животных в гиперэндемичном очаге -обак и кошек также имел, как показали исследования, уперинвазионый характер. Описторхоз у диких животных ‘ыл рассмотрен на примерах этого заболевания у ондатр и ыдр. Суперинвазионный описторхоз человека был изучен двух популяционных группах: у аборигенов и среди ¡ришлого населения.

Исследован описторхоз у птиц: результат кспериментального заражения домашних голубей и понтаный процесс у речных чаек, обитающих в иперэндемичном очаге. Изучение описторхоза у различных сивотных и человека должно было выявить атоморфологические особенности заболевания, связанные

с неоднородной чувствительностью организмов к гельминту.

Экспериментальный суперинвазионный описторхоз хомяков подразделялся на 3 серии, которые различались массивностью инвазии: в 1 серии животные заражались 50 метацеркариями (средняя степень интенсивности) -двухкратно, по 25 штук с интервалом 14 сут. 2 серия (массивная инвазия) — 100 метацеркариев, по 50, с аналогичным интервалом. 3 серия (супермассивная инвазия) — 200 метацеркариев вводили по указанной схеме.

Животные забивались на 7, 14, 28, 56, 112 сутки после повторного заражения. Количество единиц наблюдения вычислялось с учётом рекомендаций по достаточности выборки (Г.Г.Автандилов, 1973, 1980, 1990; А.И.Струков, Л.В.Кактурский, 1979), при этом пользовались первым порогом вероятности безошибочного прогноза.

В работе были использованы следующие гистологические и гистохимические методики: окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Вейгерту, альциановым синим, импрегнация серебром по Тибор-Паппу. Жиры выявлялись Суданом III. Для выявления гликогена в гепатоцитах проводилась ШИК-реакция с контролем амилазой, амилоид окрашивали конго красным.

Определенное место в работе отведено изучению гистохимии ферментов. Из числа окислительных энзимов была исследована сукцинатдегидрогеназа — ключевой фермент цикла трикарбоновых кислот. Изучались неспецифические кислая и щелочная фосфатазы, принимающие участие в процессах обмена веществ и тканевой проницаемости (Х.Луппа, 1980; З.Лойда и соавт., 1982). Процессы окислительного дезаминирования, играющие важную дезинтокационную роль в организме, оценивались по активности моноаминооксидазы, фермента, катализирующего окислительное дезаминирование жироароматических моноаминов. Выявление кислой и щелочной фосфатаз проводилось по Берстону; сукцинатдегидрогеназа, моноаминооксидаза — по Лойда. Активность ферментов оценивалась визуальным полуколичественным бальным методом по В.В.Соколовскому (1971).

Для электронной микроскопии кусочки печени фиксировали в 2% забуференном растворе четырехокиси >смия. Префиксатором являлся 0.25% глютаральдегид на фосфатном 0,2 М буфере. Кусочки обезвоживались в спиртах юсходящей концентрации и заливались в эпон. Изготовлялись полутонкие и ультратонкие срезы на ‘льтратоме LKB-NOVA (Щвеция), контрастировались ранилацетатом и цитратом свинца. Исследования [роводились на электронном микроскопе JEOL-1200 Bio-ystem Transmission Electron Microscope.

В работе использованы морфометрические методы 1сследования.

Для характеристики клеточного обновления и »егенераторных возможностей печени подсчитывалось юличество митозов. Поскольку в патологически измененной [ечени преобладает внутриклеточная репаративная 1егенерация, а деление клеток митозом становится юзможным только после ликвидации дистрофических [зменений (Л.В.Полежаев, 1968; Б.П.Солопаев, 1980) в )аботе акцентировалось внимание на изменение числа ипертрофированных гепатоцитов. Увеличение числа юследних характерно для регенерирующей печени Л.И.Аруин, 1987; Д.С.Саркисов, 1987; Б.Альбертс с соавт., 987). Двуядерные гепатоциты, являясь обязательным :омпонентом паренхимы печени, образуются за счет ¡цитокинетического деления и являются полноценным ¡пособом размножения ( Д.С.Саркисов, 1977, 1987; ЬИ.Аруин, А.С.Логинов, 1985), Поэтому судить о характере ^генераторных изменений печени можно только с учётом tcex трёх вышеуказанных видов восстановления массы •ргана. Индекс репаративной активности гепатоцитов :кладывается из суммы показателей митозов, двуядерных и ипертрофированных элементов, вычисленных в промилле.

Клетки воспалительных инфильтратов выполняют 1ластические функции, формируют и корригируют [ммунный ответ, склеротические изменения, регулируют »егенераторные процессы (В.В.Серов, А.Б.Шехтер, 1991). В »аботе проведена морфометрическая оценка воспалительных шфильтратов, которые локализовались в стенках желчных

путей, в строме и паренхиме печени.

Одной из задач работы являлась объективная оценка динамики аллергических реакций. Этот вопрос решался путем количественного учёта сенсибилизированных клеток (лимфоцитов и макрофагов), участвующих в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (А.И.Струков, В.В.Серов, 1985). Индекс количества клеток, участвующих в ГЗТ был представлен произведением площади инфильтратов на суммарное число (в промилле) макрофагов и лимфоцитов, содержащихся в инфильтратах. Дополнительная оценка выраженности ГЗТ учитывалась путем подсчета среднего числа гранулем в площади срезов.

Результаты исследования и их обсуждение.

У сирийских хомяков с суперинвазионным описторхозом отмечено тяжёлое течение патологического процесса по мере возрастания интенсивности паразитарной инвазии. В сериях эксперимента, где животные заражались более значительными дозами метацеркариев регистрировались выраженные морфологические изменения печени. При заражении хомяков 100 — ми и,особенно, 200 -ми метацеркариями выявлялась наибольшая сосудистая патология,тяжёлые деструктивно-продуктивные изменения желчных путей. Некротические и воспалительные процессы в паренхиме печени характеризовались значительным объёмом и более агрессивным характером клеточной инфильтрации.

Во всех трёх сериях эксперимента с сирийскими хомяками реакции ГЗТ обнаруживали двухволновой подъём. Первое усиление реакции ГЗТ регистрировалось на 14 сутки суперинвазии. Второй подъём этих реакций отмечался на 56, 112 сутки опыта. Двухволновой характер реакций ГЗТ сильнее проявлялся при массивных инвазиях животных (100 и 200 метацеркариев). Можно полагать, что первый подъём ГЗТ связан с поступлением в организм хомяков антигенов при их инвазировании личинками гельминтов. Первая волна ГЗТ сочеталась с выраженными реакциями гиперчувствительности немедленного типа. Последние проявлялись тяжёлой сосудистой патологией в виде

рибриноидных изменений кровеносных путей, [ейкоцитарной, в том числе эозинофильноклеточной [нфильтрацией и др.. Второй подъём показателей ГЗТ не опровождался отчётливым усилением реакции ГНТ. Здесь ie отмечалось значительного расширения площади ¡оспалительных инфильтратов, но плотность их заселения [имфоидными и гистиоцитарными клетками была [реобладающей. Причинами второго усиления реакций ГЗТ ледует считать проникновение в ткани печени яиц шисторхисов с их частичным лизисом. Верность данного уждения потверждается тем, что именно яйца гельминтов лужат источником формирования паразитарных гранулём

H.А.Зубов, 1972; В.Н.Муканов, 1979; В.Я.Глумов. 1984,

I.Г.Рычагова, 1995). Усиление реакций ГЗТ на 56, 112 сутки 1ксперимента, регистрируемые по возрастанию индекса :леток участвующих в этих реакциях, сочетались с ктивизацией гранулематозных реакций в печени в эти же роки. Более рельефное усиление второй волны ГЗТ при 1ассивных и супермассивных паразитарных инвазиях »бъясняется тяжёлыми деструктивными изменениями стенок желчных путей и большим поступлением яиц описторхисов I окружающие ткани. Параллелизм усиления ранулематозных процессов с возрастанием индекса клеток, частвующих в реакциях ГЗТ, потверждает правильность •ценки этих реакций в настоящей работе.

Изучение динамики репаративных реакций при уперинвазионном описторхозе хомяков чётко выявило гнетение процессов клеточного деления. Особенно сильно 1итозы были угнетены в периоды наиболее тяжёлых [зменений печени. Эксперименты с массивными дозами [нвазии характеризовались наиболее сильным подавлением штотического деления гепатоцитов, что отражает 1аксимальную выраженность альтерации и токсических ¡оздействий. В конечных сроках эксперимента (56, 112 уток), на фоне хронизации заболевания и снижения [овреждающих воздействий, отмечено некоторое оживление [роцессов клеточного деления. Угнетение митозов ювсеместно сочеталось с оживлением внутриклеточной »егенерации за счёт двуядерных и гипертрофированных

клеток. Во всех сериях максимальное значение индекса репаративной активности гепатоцитов приходится на срок 28 суток после суперинвазирования хомяков. Эту активность восстановительных процессов следует связать с наибольшими повреждающими реакциями регистрируемыми в данном сроке. Правомерность этого суждения подтверждается объективными исследованиями И.Г.Рычаговой (1992, 1995), В.Г.Бычкова с соавт. (1992-1995).

На фоне тяжёлых повреждений печени главное значение приобретали двуядерные и гипертрофированные клетки. При этом на всех этапах процесса, независимо от тяжести патологии, преобладающее место имели гипертрофированные гепатоциты. Их содержание среди гепатоцитов превалировало над двуядерными клетками. Это означает, что главным механизмом репарации при суперинвазионном описторхозе служит гипертрофия клеток паренхимы.

Сопоставляя между собой сдвиги двуядерных и гипертрофированных клеток, найдено, что максимальное число двуядерных элементов по времени возникновения опережает сроки количественного пика гипертрофированных гепатоцитов. Если двуядерные достигают наибольшего количества на 14 сутки эксперимента, то максимум гипертрофированных печёночных клеток приходится на срок 28 суток.Эти данные свидетельствуют о более раннем реагировании двуядерных клеток, а формирование гипертрофированных гепатоцитов относительно запаздывает.

Исследование микропрепаратов печени хомяков обнаружило, что вокруг очагов воспаления, некроза, тяжёлой дистрофии гепатоцитов, в непосредственной близости от очагов повреждения, располагаются гипертрофированные гепатоциты. Двуядерные клетки локализуются преимущественно более дистально от альтеративных фокусов, в отдалении от них. Это может свидетельствовать о том, что двуядерные клетки формируются в ответ на слабые повреждающие стимулы. Гипертрофированные же клетки, образуются при сильных повреждающих влияниях, которые проявляются в непосредственной близости от очагов альтерации. Гипертрофию клеток следует считать

механизмом аварийного ответа на сильные деструктивные воздействия, и служащей поэтому более эффективной мерой защитных реакций.

Гистоэнзиматические исследования печени показали, что в начальных стадиях суперинвазионного описторхоза наблюдается угнетение активности ключевого фермента цикла трикарбоновых кислот — сукцинатдегидрогеназы, которая имеет важную роль в осуществлении окислительных реакций. По мнению ряда исследователей (Н.А.Зубов с гоавт., 1986), снижение активности ферментов дыхательного цикла в ранние периоды инвазии, связано с развитием иммунного воспаления и деструктивными изменениями. Под влиянием метаболических и соматических антигенов наступает цитотоксическая гипоксия, а необходимая энергия поступает за счёт анаэробного гликолиза.

Одновременно происходит повышение активности моноаминооксидазы, фермента катализирующего экислительное дезаминирование жиро-ароматических аминов, играющих важную роль в дезинтоксикационной функции гепатоцитов. Повышение активности МАО мы расценивали как проявление адаптивных реакций организма, направленных на усиление дезинтоксикационной функции печени в условиях токсического воздействия на орган при эписторхозной инвазии.

Отмечается возрастание активности кислой фосфатазы — гидролитического фермента клеток. Зарегистрированная на ранних сроках суперинвазии активность кислой фосфатазы является морфологическим проявлением усиления их биологической активности характерной для 1ллергических реакций, протекающих по типу гиперчувствительности замедленного типа (Д.Д.Адо, 1978). Этмеченное в экспериментах, существенное усиление активности щелочной фосфатазы свидетельствует о высокой напряжённости биохимических процессов в клетках инфильтратов,повышении проницаемости мембран, 1КТИВН0СТИ гидролитических и склеротических процессов [M.Viziolli et al., 1976).

Максимальную выраженность указанные ферментативные сдвиги имеют на 14-28 сутки суперинвазии:

чем массивнее описторхозная инвазия, тем более значительными оказывались отклонения ферментативной активности. На поздних сроках опытов происходила частичная нормализация активности энзимов. Исключение составляет кислая фосфатаза при супермассивной инвазии (200 метацеркариев): нарастание сдвигов этого фермента продолжается на сроке опыта 56 сут. Это можно объяснить большой активизацией гранулематозных процессов и усилением аллергических сдвигов в этой серии эксперимента.

При средней степени инвазии (50 личинок) к 112 суткам опыта происходит полная нормализация СДГ, МАО, КФ. При супермассивной инвазии к заключительному сроку эксперимента нормализуется только щелочная фосфатаза. Активность других ферментов не достигает исходных цифр.

Электронномикроскопическое изучение холангиоцитов выявило двойственный характер происходящих в них сдвигов. С одной стороны это выраженная активация пролиферации, а следовательно и повышение пластического синтеза. С другой стороны — значительное токсическое влияние на клетки и усиление аутофагоцитоза. Все это рождает своеобразное перераспределение органелл и состава цитозоля. Так, например, усиление аутофагоцитоза требует активного энергообеспечения, и митохондрии оказываются ориентироваными возле мультивезикулярных телец. В то же время синтетические процессы являются также энергозависимыми и поступление энергии только за счёт её образования на митохондриях не является в полной мере адекватным. Поэтому, на наш взгляд, энергия поступает и за счет распада гликогена, несмотря на запредельную активность митохондрий, о чём свидетельствует их гипертрофия, полиморфизм, просветление крист, очаговый лизис наружной и внутренней митохондриальных мембран.

Фиксация гранул эозинофилов на поверхности холангиоцитов с последующим некрозом последних наводит на мысль о возможности килинга эпителия желчных протоков собственными клетками ( вероятно, в случае фиксации на поверхности холангиоцитов паразита или его антигена).

Изучение суперинвазионного описторхоза у кроликов

показало высокую их чувствительность к гельминтам. Паразитарный процесс у них, как и у хомяков, :опровождается тяжелыми деструктивно-пролиферативными изменениями желчных путей, усилением активности гепатита, выраженной сосудистой патологией. Отчётливо прослеживаются реакции ГЗТ, в частности широкого распространения достигают процессы гранулематоза.

Суперинвазионный процесс у свиней по сравнению с другими животными характеризовался относительной устойчивостью к возбудителю. Иммунитет проявлялся низким процентом приживляемости паразитов. В желчных путях свиней выявлено не более 200-300 описторхисов (10 % от числа вводимых в желудочно-кишечный тракт личинок). Эдним из факторов защиты этих животных от описторхоза :ледует считать обильное слизеобразование эпителиальной выстилкой билиарного тракта. В качестве видовой эсобенности воспалительного процесса у свиней следует указать на относительно слабую выраженность реакций ГЗТ — малое число лимфогистиоцитарных клеток в очагах зоспаления, слабость гранулематозных процессов. Напротив, реакции ГНТ являются преобладающими. Кроме распространённых фибриноидных изменений в стенках кровеносных сосудов,имелись чрезвычайно яркие эозинофильноклеточные реакции, которые по своему объёму шачительно превышали таковые у других изученных кивотных. К особенностям суперинвазионного описторхоза / свиней следует отнести раннее возникновение, большую плотность и выраженность склеротических изменений печени.

Анализ изучения печени кошек Среднего Приобья со спонтанным описторхозом выявляет различную интенсивность инвазии и выраженность изменений органа поражения. Тяжесть поражений печени определяется массивностью паразитарной инвазии. Индекс репаративной жтивности гепатоцитов имеет тенденцию к возрастанию по мере увеличения числа паразитов находящихся в желчных путях. Эта тенденция, очевидно, отражает степень повреждающего действия на печень со стороны описторхисов \ соответствующий этому уровень восстановительных

процессов. Степень инвазии, кроме того, была пропорциональна величине индекса клеток участвующих в реакциях ГЗТ. Эту зависимость следует связать с массивностью антигенного воздействия на макроорганизм со стороны гельминтов. Выраженность аллергических реакций проявляется тяжёлыми сосудистыми изменениями мелких кровеносных путей, сопровождающимися нарушениями кровотока в системе микроциркуляции -полнокровием, стазами, сладжированием эритроцитов, тромбозом.

Описторхоз у собак характеризуется преобладанием продуктивных тканевых реакций, которые проявляются выраженными склеротическими изменениями печени и в меньшей степени утолщением, аденоматозом и папилломатозом слизистых оболочек желчных путей. Массивный склероз стенок желчных путей препятствует проникновению в паренхиму печени яиц описторхисов, что может объяснить слабую выраженность гранулематозных реакций у этих животных. Тяжёлые рубцовые изменения в стенках желчных ходов являются причиной местного нарушения кровообращения и сопровождаются альтеративными процессами в их слизистых оболочках. Просветы желчных путей при этом заполняются детритом из распавшейся слизистой. Указанные изменения следует рассматривать как сформировавшиеся в процессе эволюции механизмы хозяино-паразитарных отношений. Склероз протоков ограждает хозяина от вредоностых влияний со стороны паразитов и вместе с тем, сопровождается деградацией элементов слизистых оболочек. Следует отметить, что репаративная регенерация холангиоцитов существенно ниже (р писторхисов).

Среди представителей аборигенного населения с пассивной инвазией, проживающих в национальных юсёлках, также отмечено более низкое количество паразитов $ печени, по сравнению с пришлой популяцией фоживающей там же, несмотря на то, что ханты имели (начительно большее (р усла. Изменения сосудов при суперинвазионном шисторхозе подробно описаны В.Я.Глумовым с соавт. (1986). Эти изменения включают в себя всю гамму процессов, ¡войственных аллергическим васкулитам — от эндотелиоза 10 склероза и гиалиноза стенок. К этому следует добавить гасто встречающиеся контактные повреждения сосудов из жружающих их воспалительных очагов. Наряду с ювреждением кровеносных путей, описторхоз ;опровождается нарушениями свёртываемости крови. Товреждение паренхимы печени снижает синтез факторов :истемы гемостаза. Отмечено нарушение I фазы свёртывания А.Г.Гиновкер с соавт., 1982), регистрируется возрастание фибриногена (Г.С.Ободчук, О.А.Молокова, 1987). У детей, 5ольных описторхозом, кроме значительного роста уровня фибриногена (до 6 г/л.) отмечена активизация и других юказателей системы свёртывания крови (В.А.Жмуров с :оавт., 1981). Отмеченная патология объясняет часто »стречающиеся при суперинвазионном описторхозе трушения реологического состояния крови в виде агрегации фитроцитов, сладжирования, тромбоза. Частота нарушений :вёртывания крови неоднозначна. Более тяжелое течение шисторхоза у животных с выраженными реакциями ГЗТ :опровождается более частыми нарушениями сровообращения в исследуемом ряду организмов.

Значительное влияние на тяжесть описторхоза жазывают вводимые в пищу животным канцерогенные гродукты. При этом усиливаются альтеративные реакции, 1ктивизируются пролиферативные изменения, учащаются

онкогенные осложнения (В.Г.Бычков с соавт., 1989). С целью уточнения источников поступления в организм этих продуктов были исследованы 32 образца свежей, солёной и копчёной рыбы. Среди нитрозоаминов в рыбе выявлены два соединения: N — нитрозодиметиламин (ДМНА) и N -нитрозодиэтиламин (ДЭНА). Кроме того, нами установлено, что в пищевых продуктах больных описторхозом могут быть ингредиенты нитрозоаминов и полициклические ароматические углеводороды.

Наибольшее количество сильных печёночных канцерогенов (ДМНА и ДЭНА) содержится в тёплое время года в свежих язях, инвазированных метацеркариями описторхисов. Этот период времени в изученном регионе характеризуется массовым употреблением в пищу свежей рыбы без предварительной кулинарной обработки и подъёмом заболеваемости описторхозом (Н.И.Скареднов с соавт., 1986). При этом в организм человека поступает максимальное количество печёночных канцерогенов и инвазионного материала. Эти воздействия могут способствовать утяжелению описторхозной инвазии и индуцировать возникновение онкогенных осложнений.

Эозинофильноклеточные реакции при гельминтозах и, в частности, при описторхозе являются постоянно встречающимся признаком болезни (Н.А.Зубов, 1973; В.Я.Глумов, 1981; А.П.Авцын с соавт., 1988; K.J.Hamann, J.Jleich. 1990). Эозинофилы, поступая в очаг воспаления, ограничивают его интенсивность и нейтрализуют накапливающийся гистамин, разрушают активизирующий тромбоциты фактор. Кроме того, эозинофилы содержат главный белок гранул, обладающий выраженным паразитоцидным действием; он может убивать покрытые антигеном клетки — мишени (Н.Д.Беклимищев, 1986). Эозинофильные гранулоциты способны повреждать ткани внутренних органов хозяина, они выделяют содержащийся в гранулах протеин, который разрушает мембраны эндотелиоцитов (S.Tsuda et al, 1992). На возможность вызвать деструкцию тканей за счёт протеина, высвобождающегося при дегрануляции эозинофильных лейкоцитов, указывают W.Filley et al, (1982), N.J.Talley et al., (1992). Поэтому, можно

тверждать о непосредственном участии эозинофильных ранулоцитов в иммунологических реакциях организма И.Г.Рычагова, 1995). Рассмотренный механизм объясняет ювреждение миокарда в двух встретившихся нам случаях шокардита Леффлера у пришлых лиц, где наличие иффузных эозинофильноклеточных инфильтратов в шокарде сопровождалось тяжелыми паренхиматозными и осудистыми нарушениями сердечной мышцы.

В разной степени выраженная эозинофильноклеточная 1еакция имела место у всех изучаемых хозяев, её ;ыраженность во многих случаях коррелировала с тяжестью »еакций ГЗТ. Следует отметить значительное накопление озинофильных гранулоцитов в печени свиней, что очевидно, вязано с генетически обусловленными особенностями юакций этих животных.

Возникновение амилоидоза при супериинвазионном •писторхозе зарегистрированно с довольно ранних периодов аболевания. У хомяков он возникал со срока 28-сут. уперинвазии. Механизм этой патологии является [едостаточно ясным. Однако, можно указать на некоторые словия способствующие этому диспротеинозу. Повышение [роницаемости сосудов играет роль в начальных этапах гроцесса (И.БсЬикз, 1977). Снижение содержания Т-[имфоцитов ускоряет возникновение амилоидоза (.1.С1епс1, 979). Т-л имфоцитопения является характерным [роявлением описторхозной инвазии (Э.А.Кашуба, Г.Г.Дроздова, 1989). Пусковым механизмом амилоидной ;истрофии могут явиться гуморальные факторы выделяемые юнонуклеарами — клетками, обусловливающими реакции «ЗТ (1.Масгу М а1., 1984). Число этих элементов возрастает [ри описторхозных инвазиях. В любом случае уперинвазионная форма описторхоза может расцениваться : качестве амилоидогенной патологии. Регистрация случаев милоидоза в изучаемом ряду животных и человека показала, [то частота его возникновения была значительной у •рганизмов с высокой чувствительностью к описторхисам. 1аще амилоидоз встречался у хомяков и кроликов, но (тсутствовал у диких животных. Кроме этого выраженность амилоидной дистрофии зависела от длительности

заболевания и массивности описторхозной инвазии. В заключительных сроках экспериментального гельминтоза хомяков, особенно тех серий, где инвазия носила массивный характер, диспротеиноз был выражен сильнее. Проявления амилоидоза у хомяков, инвазированных 200 метацеркариев, достигали степени отчётливо выраженного нефротического синдрома. Приведенные данные показывают, что факторами, способствующими возникновению вторичного амилоидоза при описторхозной инвазии, служат высокая чувствительность организмов к гельминту, массивность инвазии и длительность заболевания. Увеличение этих показателей сопровождается более частым появлением амилоидной дистрофии.

1. Разнообразные виды животных, и изученные человеческие популяции, обладают различной чувствительностью к возбудителю описторхоза. Чувствительность к гельминту является одним из важных условий, определяющих выраженность и тяжесть поражения, характер распространённости склеротических изменений и биоэнергетических процессов в печени хозяина.

2. Аборигенная популяция жителей гиперэндемичного очага описторхоза, имеет сравнительно низкий уровень чувствительности к гельминту: у них реже возникают осложнения, которые развиваются преимущественно по фибропластическому типу. У пришлого населения наряду со склеротическими процессами значительно выражены экссудативные реакции.

3. По мере возрастания устойчивости различных видов животных к возбудителю наблюдается угасание реакций гиперчувствительности замедленного типа. Среди хорошо адаптированных к гельминту хозяев эти реакции, включая гранулематоз, представлены редуцированными.

4. Одним из приспособительных механизмов в биологической системе «паразит-хозяин» является уменьшение приживаемости метацеркариев в желчных путях. По мере усиления адаптивных процессов к гельминту среди различных видов животных отмечено снижение

штенсивности описторхозной инвазии.

5. Суперинвазионный описторхоз следует рассматривать $ качестве амилоидогенной патологии. Условиями, способствующими усилению амилоидной дистрофии 1вляются: высокая чувствительность организмов к шзбудителю, массивность паразитарной инвазии и 1родолжительность заболевания.

6. При экспериментальном суперинвазионном шисторхозе реакции ГЗТ имеют двухволновый характер: тервый подъём реакций обусловлен поступлением в организм штигенов личинок паразита, второе усиление ГЗТ связано : проникновением в ткани печени яиц гельминтов и их

7. Независимо от хозяев в печени постоянно выражена фолиферация элементов холангиоцеллюлярного дифферона, [вляющаяся основой жизнеобеспечения описторхисов.

Результаты работы используются в учебном процессе 1ри проведении практических занятий по темам: ‘Продуктивное воспаление»; «Диспротеинозы»; ‘Описторхоз» на кафедрах патологической анатомии:

1. Тюменской государственной медицинской академии.

2. Кемеровской медицинской академии.

3. Ханты-Мансийском колледже.

4. На кафедре инфекционных болезней Тюменской •осударственной медицинской академии.

5. На кафедре общей морфологии Сургутского Государственного Университета.

6. Принципы настоящей работы могут быть 1спользованы для сравнительного изучения описторхоза в (ругих нозоареалах, а также при изучении других ельминтозов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бычков В.Г., Иванских В.И., Кривошеева Л.В., Крылов Г.Г.

Содержание канцерогенных соединений в пищевых продуктах населения гиперэндемичного очага описторхоза (Среднее Приобье) // Вопросы медицинской экологии и проблемы улучшения здоровья населения Забайкалья и КНДР: Тезисы докладов научно-практической конференции.Чита, 1989.-С.111-112.

2. Бычков В.Г., Ярославский В.Е., Молокова О.Н., Зуевский В.П., Муратов В.Р., Крылов Г.Г..

Амилоидная дистрофия при экспериментальном описторхозе // Актуальные вопросы здравоохранения. Сборник материалов. Тюмень, 1990,-С.16-17.

3. Бычков В.Г. Крылов Г.Г., Пекло Г.Н,

Сравнительная патоморфология печени при

описторхозе // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезёнки и двенадцатиперстной кишки: Тезисы докладов конференции хируров. Тюмень, 1990,- т. 1С.95-97.

4. Бычков В.Г. Ярославский В.Е., Зуевский В.П., Крылов Г.Г., и др.

Амилоидоз внутренних органов при экспериментальном описторхозе // Тюменский мединститут. — Тюмень, 1990. Деп. в ВИНИТИ 26.07.90 г. 4252-В90.

Пролиферативный эффект описторхиса кошачьего -основа жизнеобеспечения паразита. // Описторхоз: Современное состояние проблемы, перспективы развития: Юбилейная конференция: Сборник тезисов. Тюмень, 1991.-С.111-113.

Факторы внешней среды и краевая патология в Западной Сибири. // Безопасность жизнедеятельности в Сибири и на Крайнем Севере: Материалы первой межгосударственной конференции. Тюмень-Санкт-Петербург. 1992.С.6.

7. Крылов Г.Г.,Бычков В.Г., Устюжанин Ю.В.,и др.

Содержание нитратов в пищевых продуктах населения

1зличных очагов описторхоза // Безопасность изнедеятельности в Сибири и на Крайнем Севере: атериалы первой межгосударственной конференции, омень. Санкт-Петербург. 1992.-С. 10-13.

Биологические свойства возбудителей и влияние их на чение болезней . // Актуальные вопросы патологической [атомии: Материалы II межрегиональной конференции Урала Западной Сибири. Курган. 1993.-С.16-18.

9. Krylov G.G., Bychkov V.G., Rychagova I.G., et.al. pisthorchiosis in Siberia // 8th International Congress of Paralogy: Abstracts. Izmir. Turcey. 1994.- v.l. — P. 135.

10. Bychkov V.G., Zolotuchin V.M., Krilov G.G. et.al. Car-al pathology in opisthorchiosis // 8th International Congress

Parasitology: Abstracts. Izmir. Turcey. 1994.- v.l. — P.152.

11. Бычков В.Г., Крылов Г.Г. Иванских В.И., и др.

Содержание канцерогенных соединений в пищевых

юдуктах населения очагов описторхоза. // Биологически :тивные добавки к пище — нутрицевтики — и их ¡пользование с профилактической и лечебной целью при 1Иболее распространённых заболеваниях: Международный [мпозиум: Тезисы, Тюмень. 1995.- С.28-29.

источник

Опубликовано в журнале:
«Уральский медицинский журнал», 2013, №06 (111), с. 76-80

Удилов В.С., Борзунов В.М., Солдатов Д.А.
ГБОУ ВПО УГМУ, Минздрава России г. Екатеринбург

Udilov V.S., Borzunov V.M., Soldatov D.A.

Резюме
Описана клиническая картина и лабораторные отклонения у 71 пациента с инвазией opisthorchis felineus. Из них у 13 человек выявлен сопутствующий лямблиоз. Проведен анализ различных форм описторхоза. Изучено влияние lamblia intestinalis на характер и выраженность клинических и лабораторных симптомов описторхоза. Доказано, что включение албендазола в комбинированную терапию описторхоза сочетающегося с инвазией lamblia intestinalis приводит к стойкой клинической и паразитологической ремиссии как лямблиоза так и описторхоза.
Ключевые слова: описторхоз, лямблиоз, албендазол

Summary
We describe the clinical picture and laboratory findings in 71 patients with invasion opisthorchis felineus. Of these, 13 people diagnosed concomitant giardiasis. The analysis of various forms of opisthorchosis. The influence lamblia intestinalis on the nature and severity of clinical symptoms and laboratory opisthorchosis. It is proved that the inclusion of albendazole in combination therapy opisthorchosis combine with invasion lamblia intestinalis leading to persistent clinical and parasitological remission as giardiasis and opistorhoza.
Key words: opisthorchosis, giardiasis, albendazol

В большинстве случаев лямблиоз – спонтанно элиминирующая инвазия. Существенную роль в обеспечении адекватной санации организма от lamblia intestinalis отводят секреторному IgА, который отражает состояние местного иммунитета [1]. Длительная персистенция лямблий чаще встречается у лиц с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы [2]. Известно, что выраженность клинических проявлений при лямблиозе обусловлена воспалительными и функциональными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а роль лямблий в формировании патологических синдромов не является ведущей [3]. Таким образом, находка цист, вегетативных форм лямблий и/или специфических антител к лямблиозному антигену – индикатор неблагополучия в гастродуоденальной зоне и повод для дальнейшего диагностического поиска.

Одним из этиологических факторов, ведущих к дисфункции в гастродуоденальной зоне, может быть описторхозная инвазия. В сложном патогенезе описторхоза выделяется несколько основных звеньев: хроническое воспаление, холестаз, присоединение вторичной инфекции, развитие аутоиммунных процессов, гиперчувствительность замедленного типа, формирование паразитарных гранулем [4, 5, 6]. Повторные заражения opisthorchis felineus рассматриваются как дополнительное воздействие, усиливающее иммуносупрессию [7, 8].

Иммунный ответ при описторхозе имеет ряд особенностей. Известно, что паразит включает в свой организм ряд белковых компонентов хозяина, что позволяет гельминту уходить от иммунной защиты человека. При хронизации описторхозной инвазии наблюдается значительное снижение уровня специфических антител, ниже порогового, который может быть определен современными методами [9, 10].

В последнее время отмечается тенденция к назначению исследования сыворотки крови в реакции ИФА на специфические антитела к лямблиозному антигену без проведения паразитологического обследования и обнаружения возбудителя. Однако такой подход с одной стороны приводит к гипердиагностике лямблиоза, так как наличие специфических антител не всегда является прямым доказательством инвазии, поскольку IgG могут определяться в течение нескольких месяцев (до 1,5 лет) после элиминации паразитов [11]. С другой стороны, такой подход дает возможность лишь формально обосновать диагноз, хотя истинная причина заболевания остается нераспознанной.

Основной анитигельминтный препарат, использующийся в России для лечения описторхозной инвазии – празиквантел [12]. В литературе упоминаются противоречивые данные об антитрематодозной активности других лекарственных препаратов, к числу которых относится: албендазол [13, 14]. Основной механизм действия препарата связан с его способностью нарушать активность микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминта, вызывая при этом повреждение тубулинового белка. Албендазол хорошо зарекомендовал себя как антилямблиозный препарат.

Цель исследования – оценить эффективность комбинированной противопаразитарной терапии препаратами празиквантел и албендазол (гелмодол ВМ) при смешанной паразитарной инвазии: суперинвазионный описторхоз и лямблиоз на основе клинического обследования больных, биохимических тестов и овоскопической диагностики.

Материалы и методы

Всего обследован 71 пациент: 39 мужчин и 32 женщины. Средний возраст больных составил 43,4±3,5 года.

1. Мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет.
2. Впервые установленный клинически манифестный диагноз описторхоза или повторно выявленная инвазия, вызванная opisthorchis felineus специфически не леченная или после одного или двух курсов лечения в сроки не менее шести месяцев до начала исследования.
3. Добровольное согласие пациента на дегельминтизацию и лабораторное тестирование.
4. Выявление яиц opisthorchis felineus в кале и/или желчи.
5. Выявление цист, вегетативных форм lamblia intestinalis в кале и/или желчи и/или обнаружение антител к антигену lamblia intestinalis в крови.

1. Сопутствующая другая паразитарная патология.
2. Хроническое поражение печени, не обусловленное описторхозом.
3. Прием гепатотоксичных препаратов за шесть месяцев до начала исследования.
4. Алкогольная болезнь.
5. Беременные или кормящие женщины.
6. Острое инфекционное заболевание за три месяца до начала исследования.

Диагноз суперинвазионного описторхоза устанавливался на основании клинических, эпидемиологических, копроовоскопических, билиовоскопических и серологических данных.

Больные предъявляли жалобы на боль в правом подреберье и/или в эпигастрии (29,6%), тяжесть в правом подреберье и/или в эпигастрии (36,6%), тошноту (25,4%), горечь во рту (36,6%), снижение аппетита (33,8%), неустойчивый стул (66,2%), диарею (33,8%), запоры (32,4%), повышение температуры до субфебрильных цифр (59,2%), кожный зуд (63,4%), потливость (53,5%), сердцебиение (42,3%). Объективно определялось увеличение печени (100%), дерматоз (36,6%).

Учитывались данные эпидемиологического анамнеза: факторы риска заражения за несколько лет. Существенными считались факты диагноза острого или хронического описторхоза и проведение антипаразитарной терапии в прошлом. Пациенты с впервые выявленным описторхозом включены в группу 1 (n=37). Больные с описторхозным анамнезом более трех лет, специфически леченные в прошлом, при наличии факторов риска повторного заражения opisthorchis felineus у которых вновь были обнаружены яйца сибирской двуустки (суперинвазионный описторхоз), включены в группу 2 (n=34).

Лабораторными находками были гиперэозинофилия (у 66,2%), гипербилирубинемия (45,1%), повышение активности АЛТ (36,6%), щелочной фосфатазы (62,0%), ГГТП (59,2%), повышение уровня холестерина (45,1%), увеличение гамма-глобулиновой фракции белка (33,8%), повышение уровня IgM (36,6%), IgE (66,2%), появление циркулирующих иммунных комплексов (63,4%), С реактивного протеина (33,8%).

В 100% случаев описторхоз был подтвержден копроовоскопически и/или билиовоскопически.

Антитела класса IgG к антигенам opisthorchis felineus в крови выявлялись в 66,2% случаев. Высокий титр антител (> 1/400) зафиксирован в 19,7%. Низкий титр антител (Копропротозооскопически в 18,3% обнаружены цисты или вегетативные формы lamblia intestinalis. Одновременное присутствие цист и вегетативных форм отмечено в 5,6%, только цист в 12,7%.

Иммуноглобулины класса IgG к антигенам lamblia intestinalis в крови выявлялись в 28,2% случаев. При этом высокий титр (> 1/400) присутствовал в 15,5%, низкий титр (Терапия включала три последовательных этапа: подготовительный, антигельминтное лечение и реабилитационный. На подготовительном этапе улучшали функцию желчевыводящих путей, уменьшали явления интоксикации, купировали острые аллергические реакции. Назначали желчегонные, ферменты, антибактериальные препараты, спазмолитики, глюкокортикостероиды, антигистаминные, адсорбенты, проводили процедуры дуоденального зондирования. Подготовительный этап продолжался в течение одного месяца. В конце подготовительного этапа пациентам, у которых были выявлены цисты и/или вегетативные формы lamblia intestinalis (группа А (n=13): А1 – пациенты группы 1 (n=5) и А2 пациенты группы 2 (n=8)), был назначен препарат албендазол (гелмодол ВМ) 800 мг в сутки в два приема по 400 мг per os во время приема пищи в течение 7 дней. При отсутствии лямблиоза пациенты уходили в группу В (n=58): В1 – пациенты группы 1 (n=32) и В2 – пациенты группы 2 (n=26). Второй этап лечения был идентичный для всех больных: назначался препарат празиквантел в дозе 75 мг/кг веса per os в течение одного дня в три приема. Реабилитационный этап продолжался в течение четырех месяцев.

Контрольная копропротозооскопия и/или билипротозооскопия на наличие цист и/или вегетативных форм lamblia intestinalis выполнялась через 7 дней, 1 и 6 месяцев после антипротозойного лечения албендазолом (гелмодолом ВМ). Контрольная копроовоскопия и/или билиовоскопия на наличие яиц opisthorchis felineus проводились через 6 месяцев после антигельминтного лечения празиквантелом.

Статистическая обработка полученных данных проводилась c использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США) [15]. Сравнение групп реализовалось с помощью построения таблиц сопряженности и дальнейшим анализом на предмет проверки гипотезы о случайности распределения частот с использованием методов – χ2 по Пирсону, χ2 с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. Критический уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

На этапе скрининга при сравнении частот встречаемости признаков в группах 1 и 2 выявлены достоверно большие значения частоты в группе 2 по следующим симптомам: боль в правом подреберье и/или в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье и/или в эпигастрии, диарея, повышение температуры до субфебрильных цифр, кожный зуд, дерматоз, гиперэозинофилия, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня холестерина, увеличение гамма-глобулиновой фракции белка, IgE, появление циркулирующих иммунных комплексов (pТаблица 1. Частота выявления антител IgG к opisthorchis felineus, lamblia intestinalis, цист и вегетативных форм lamblia intestinalis и форма инвазии

1 2 А1 А2 В1 В2 n=37 n=34 n=5 n=8 n=32 n=26 ]gG к op. fel. positive, % 83,8 47,1* 80,0 62,5 1 84,4 42,3*** 2 Высокий титр, % 32,4 5,9* 60,0 12,5 1 28,1** 3,8*** 2 Низкий титр, % 51,4 41,2* 20,0 50,0 1 56,3** 38,5*** IgGfcop. fel. negative, % 16,2 52,9* 20,0 37,5 1 15,6 57,7*** 2 Цисты или вегет. формы 1. int. positive, % 13,5 23,5* 100,0 100,0 — — Цисты и вегет. формы 1. int. positive, % 2,7 8,8 20,0 37,5 1 — — Только цисты 1. int., % 10,8 14,7 80,0 62,5 1 — — IgG к 1. int. positive, % 21,6 35,3* 100,0 50,0 1 — — Высокий титр, % 18,9 11,8* 100,0 50,0 1 — — Низкий титр, % 2,7 23,5* — — IgG к 1. int. positive и цисты и/или вегет. формы positive, % 13,5 11,8 100,0 50,0 1 — — IgG к 1. int. negative цисты и/или вегет. формы positive, % 11,8* 50,0 1 — — IgG к 1. int. positive цисты и/или вегет. формы negative, % 8,1 23,5* — — 9,4 30,8 2 Высокий титр, % 5,4 — — 6,3 0 2 Низкий титр, % 2,7 23,5* — — 3,1 30,8 2