Гордеева л м лямблиоз

ЛЯМБЛИОЗ (lambliosis; син. giardiasis) — протозойная болезнь, вызываемая Lamblia intestinalis и характеризующаяся функциональными расстройствами тонкой кишки; у большинства людей лямблиозная инвазия протекает как бессимптомное носительство лямблий.

Лямблии впервые описаны в 1859 г. Д. Ф. Лямблем, наблюдавшим этих простейших в фекалиях при диарее у детей. Р. Бланшар в 1888 г. дал возбудителю название в честь Д. Ф. Лямбля — Lamblia intestinalis. Культура лямблий на искусственной среде впервые получена в 1960 г. А. Е. Карапетяном.

Многочисленными обследованиями установлено, что лямблиозная инвазия встречается среди здорового населения повсеместно, независимо от климатических условий, и в среднем наблюдается у 10% взрослых. У детей от 2 до 5 лет зараженность лямблиями может достигать 30% и более. С возрастом зараженность детей уменьшается и к 16 годам падает до 7— 10%. Не исключено, что это может быть связано с явлениями иммунитета, однако данный вопрос еще не изучен.

Возбудитель Л. — лямблия — Lamblia intestinalis (Lambi, 1859), Blanchard, 1888 (син.: Giardia intestinalis, Giardia lamblia) — простейшее, относящееся к классу жгутиконосцев (Mastigophora), отряду Diplomonadida, семейству Hexamitidae. Жизненный цикл лямблий включает вегетативную стадию (трофозоит) и покоящуюся (цисту). Трофозоит (рис. 2, а и б) представляет собой билатерально-симметричный организм ок. 16 мкм в длину с 2 ядрами и 4 парами жгутов — передними, боковыми, центральными и хвостовыми. Тело расширено спереди, сужено кзади и сплющено в дорсовентральном направлении. На вентральной стороне имеется округлая впадина — присасывательный диск (рис. 1). В цитоплазме различаются ‘два плотных образования — парабазальные, или медиальные, тела. При электронной микроскопии выявлено, что все жгуты на нек-ром протяжении проходят внутри цитоплазмы в виде аксонем. Описана также пелликула присасывательного диска, образованная прилегающими к клеточной мембране микротрубочками диам. 20 нм с продольными гребнями высотой 300 нм. Гребень краевой микротрубочки преобразован в заостренный выступ, окаймляющий присасывательный диск. Из таких же трубочек, но без гребней, построены и медиальные тела. Под мембраной дорсальной поверхности тела обнаружены многочисленные пищевые (пиноцитозные) вакуоли.

Трофозоиты размножаются продольным делением надвое, часть из них превращается в цисты, которые выделяются с фекалиями (трофозоиты могут быть обнаружены только в жидких фекалиях).

Циста лямблии — овальное образование ок. 9 мкм в ширину и 13 мкм в длину (рис. 2, в и г), одетое оболочкой, к-рая на значительном протяжении отстает от внутреннего тела (так наз. двойная оболочка). Циста имеет 2 или 4 ядра, в цитоплазме продольный пучок аксонем жгутов. В цисте имеются фрагменты пелликулы присасывательного диска, который резорбируется при инцистировании трофозоита.

Лямблии обитают в верхней трети тонкой кишки, прикрепляясь к эпителиальным клеткам. Органоидом прикрепления является выступ присасывательного диска, который внедряется в щеточную кайму эпителиальных клеток (рис. 3). Прикрепившаяся лямблия, очевидно, способна отсасывать питательные вещества из щеточной каймы благодаря биению центральных жгутов, создающему разрежение под куполом диска.

L. intestinalis — специфический паразит приматов и, по-видимому, не поражает других животных. Однако у многих из них паразитируют лямблии других видов, морфологически сходные с лямблиями человека, что позволяет изучать Л. на экспериментальных моделях.

Источник инвазии — только человек, выделяющий в некоторые дни с испражнениями до 2 млн. цист за сутки. Вегетативные стадии паразита легко обнаруживаются в дуоденальном содержимом; они малоустойчивы и вне кишечника быстро погибают. В оформленных фекалиях встречаются только инцистированные лямблии, вегетативные стадии можно обнаружить либо при поносах, либо после дачи слабительного, когда эвакуация содержимого тонкой кишки совершается быстро и лямблии не успевают инцистироваться.

Заражение Л. происходит алиментарным путем. Факторами передачи являются загрязненные фекалиями, содержащими цисты лямблий, руки, вода, пищевые продукты, предметы обихода. Цисты лямблий в фекалиях при t° 4—5° сохраняют жизнеспособность до 3 нед., в воде при t° 18° — ок. 3 мес. Особую значимость при передаче возбудителя в детских коллективах имеют загрязненные руки и предметы обихода. Цисты лямблий могут передаваться мухами, тараканами.

Продолжительность жизни лямблий в организме человека при отсутствии реинвазии колеблется от 3 до 40 дней, в среднем 4 нед.

Единого мнения о степени патогенности лямблий нет. Роль лямблий в патологии внутренних органов часто преувеличивается, особенно в случаях, когда клиника рассматривается без учета биол, и морфол, особенностей этих простейших и взаимоотношений паразита и хозяина.

Лямблии обитают на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки и не способны внедряться в ткань, в отличие от амеб и балантидий. Развития деструктивных изменений при их паразитировании не наблюдалось. Однако имеются сообщения Н. А. Дехкан-Ходжаевой (1960, 1970) и Брандборга (L. Brandborg) с соавт. (1967) о нахождении лямблий в слизистой оболочке и подслизистой основе тонкой кишки. Изучение и анализ таких наблюдений Р. Ф. Акимовой и М. М. Соловьевым (1973), В. Г. Москалевым (1974) и др. показали, что рассматривать лямблии в качестве тканевых паразитов не представляется возможным, поскольку внутри ворсинок кишки обнаруживаются лишь единичные экземпляры (в одном срезе не более 3—5 экземпляров), отсутствуют делящиеся формы и воспалительная реакция в окружающей ткани. Внутритканевое расположение лямблий в экспериментах на животных обнаруживается только в измененных ворсинках кишки. По-видимому, единичные экземпляры лямблий могут иногда механически попадать под эпителий в результате замены старых эпителиальных клеток молодыми. Изложенное позволяет отвергнуть предположение о наличии тканевой фазы лямблий. Отсутствуют также доказательства выделения лямблиями токсинов, а следовательно, и возможности интоксикации организма при наличии лямблиозной инвазии.

Многочисленные клин, и экспериментальные исследования не подтвердили этиол, роли лямблий в развитии патол, процессов в пищеварительном тракте, и особенно в печени. Безуспешные попытки экспериментального заражения животных введением лямблий в желчный пузырь и гибель этих простейших при воздействии на них концентрированной желчи убедительно свидетельствуют о неспособности лямблий обитать в желчном пузыре и печени. Не удалось обнаружить лямблий и в удаленных при операции желчных пузырях. По-видимому, желчь является неблагоприятной средой для лямблий.

Подтверждением этиол. роли лямблий в возникновении заболеваний желчных путей нередко является терапевтический эффект акрихина, фуразолидона или метронидазола. Однако при этом не учитываются бактериостатические и противовоспалительные свойства этих препаратов. Наблюдения за больными хрон, холециститом и лямблиозом позволяют утверждать, что в поражении желчного пузыря ведущую роль играет бактериальная инфекция, к-рая нередко сочетается с лямблиозной инвазией.

Некоторые авторы считают лямблиозную инвазию причиной возникновения аллергического синдрома, проявляющегося эозинофилией, эозинофильными легочными инфильтратами, крапивницей, бронхиальной астмой и др. Однако при обследовании такого рода больных, как правило, выявляются гельминтозы, в частности стронгилоидоз, Описторхоз, сопровождающиеся часто различными аллергическими проявлениями, аллергические состояния, связанные с профессиональным фактором, и др. Диагностировать эти гельминты с помощью лаб. методов, применяемых в широкой практике, значительно труднее, чем Л., а выявить роль профвредностей — чрезвычайно сложная задача. В результате аллергические проявления часто связывают с лямблиями, хотя убедительных доказательств о сенсибилизирующей роли их не получено.

Биология и морфология лямблий свидетельствуют об их экологической связи с поверхностью микро-ворсинок щеточной каймы эпителия тонкой кишки, где наиболее интенсивно пристеночное пищеварение. Не исключено, что, прикрепившись к щеточной кайме, лямблии могут откачивать центральными жгутами продукты гидролиза, находящиеся в пространстве между микроворсинками — в зоне мембранного пищеварения. Т. о., лямблии являются своеобразными организмами, жизнедеятельность которых обеспечивается продуктами мембранного пищеварения в тонкой кишке, и обитание их в других органах и тканях практически невозможно. Лямблии, обитая в зоне мембранного пищеварения, в ряде случаев могут быть причиной функц, расстройств тонкой кишки. Иногда возникает нарушение всасывательной функции кишечника, сопровождающееся ферментативной и витаминной недостаточностью. Однако нарушения, вызываемые лямблиями, могут оказаться неблагоприятными для них самих и привести, в свою очередь, к подавлению их размножения.

При изучении морфол, структуры тонкой кишки методом аспирационной биопсии были получены неоднозначные результаты. Барбиери (D. Barbieri) с соавт. (1970), Робертс-Томсоном (J. Roberts-Thomson) с соавт. (1976) и др. были обнаружены лишь поверхностные изменения слизистой оболочки — нарушение соотношения длины ворсинок и глубины крипты, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки воспалительными элементами.

Однако некоторые авторы обнаружили более глубокие поражения слизистой оболочки, выражающиеся в утолщении и дистрофических изменениях энтероцитов, деформации микроворсинок, уменьшении количества бокаловидных клеток, разрушении гликокаликса микроворсинок. Благодаря значительным компенсаторно — приспособительным реакциям организма при лямблиозной инвазии патоморфологические изменения обычно не находят заметного отражения в клинике.

Иммунитет при Л. изучен недостаточно. В экспериментальных и клин, исследованиях показана связь между лямблиозной инвазией и иммунным состоянием макроорганизма. Наблюдается повышенная секреция IgA в кишечном содержимом и умеренное снижение сывороточных иммуноглобулинов. Длительное упорное течение лямблиозной инвазии, по-видимому, связано с иммунодефицитным состоянием макроорганизма.

В основном Л. проявляется в форме бессимптомного носительства, и только в 10—12% случаев отмечаются слабовыраженные функц. расстройства тонкой кишки. Довольно часто лямблии обнаруживаются на фоне расстройств пищеварения различной этиологии. Описание клиники Л. в большинстве случаев не подкрепляется убедительными доказательствами их этиол, роли в возникновении симптомов, наблюдающихся у больных. В ряде клин, работ, посвященных Л., не проводится достаточно глубокого анализа истинных причин болезни, и потому ошибочный диагноз «лямблиоз» нередко ставится при различных, иногда тяжелых заболеваниях, в случаях, когда Л. является сопутствующим.

Частая постановка таких диагнозов, как лямблиозный холецистит, лямблиозный гепатит, лямблиозный энтероколит, лямблиозный язвенный колит, является следствием упрощенного толкования результатов исследования дуоденального содержимого, когда обнаружение лямблий в порциях В и С необоснованно считается достаточным для установления причины болезни. Не учитывается то обстоятельство, что лямблии, находясь на поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, легко вымываются током желчи и попадают во все ее порции. Вместе с тем при исследовании дуоденального содержимого мало внимания уделяется бактериальным формам возбудителей, гельминтам и недостаточно учитывается весь комплекс клинико-лабораторных данных. Широкое распространение лямблий и обнаружение их в сочетании с различными жел.-киш. заболеваниями нередко служит основанием для приписывания лямблиям ведущей роли в патол, процессах, этиологически с ними не связанных. Это приводит к диагностическим ошибкам и нередко несвоевременному распознаванию тяжелых болезней. Так, установлено, что угнетение желудочной секреции является благоприятным фактором для развития лямблий, вследствие чего они часто встречаются у больных с данной патологией.

Т. о., нет основания считать, что лямблии являются причиной возникновения хрон, холециститов и гепатитов, язвенно-эрозивных поражений жел.-киш. тракта, а также функц, расстройств сердечно-сосудистой системы, дисфункции щитовидной железы, нервно-психических болезней.

В случаях массивности лямблиозной инвазии может развиться энтеральный синдром, выражающийся дискомфортом, болями тупого или реже схваткообразного характера в мезоэпигастральной области, диспептическими расстройствами (тошнота, метеоризм, неустойчивый стул). В этих случаях противолямблиозное лечение восстанавливает функцию кишечника.

Выявление лямблий не представляет затруднений. Вегетативные их формы обнаруживают в нативных препаратах из дуоденального содержимого и жидких испражнений, цисты — в нативных и окрашенных р-ром Люголя мазках фекалий. Для исключения других заболеваний жел.-киш. тракта дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (см.), амебиазом (см.), сальмонеллезами (см.), гельминтозами (см.) и др. При обнаружении лямблий у лиц с расстройствами органов пищеварения во избежание ошибок в диагностике необходимо глубокое клинико-лабораторное обследование больного для исключения других причин болезни.

Специфическая терапия проводится фуразолидоном, метронидазолом, фазижином, ранее применялся акрихин. Фуразолидон назначают внутрь по 0,1 г 3—4 раза в день в течение 5—7 дней. Описаны побочные явления: тошнота, рвота, зуд и высыпания на коже. Метронидазол (син.: трихопол, флагил, клион), наиболее эффективный и малотоксичный препарат, применяют по 0,2—0,25 г 2 раза в день в течение 5—7 дней (таблетки проглатывают, не разжевывая). Могут быть побочные реакции в виде тошноты, рвоты, неприятного вкуса во рту, головной боли, бессонницы, которые быстро проходят при отмене препарата.

У некоторых лиц, инвазированных лямблиями, наблюдается резистентность к специфической терапии, в частности у больных с резецированным желудком, гистаминоустойчивой ахилией.

Больных и паразитоносителей не изолируют. При выявлении лямблий у клинически здоровых детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, санацию противолямблиозными препаратами не проводят. Обнаружение лямблий у детей младшего возраста не может служить препятствием к приему их в детские учреждения. Нахождение лямблий у работников общественного питания не может быть причиной отстранения их от работы.

Наиболее надежным методом снижения пораженности населения лямблиями является строгое проведение сан.-гиг. мероприятий в детских учреждениях. Для предупреждения заражения или реинвазий в детских учреждениях необходимо строго соблюдать личную гигиену. К числу важных мер относится обезвреживание кипятком или дезинфицирующими р-рами детских горшков, стульчаков, ручек дверей, кранов умывальников. После каждой дефекации детей нужно подмывать, ежедневно проглаживать нательное и постельное белье, индивидуальные полотенца. После ежедневной влажной уборки помещений щетки, веники, ведра необходимо обрабатывать крутым кипятком, тряпки кипятить.

Опыт показывает, что при систематическом проведении сан.-гиг. мероприятий можно достигнуть ликвидации Л. без применения медикаментозных средств.

Борьба с Л. невозможна без сан.-просвет. и воспитательной работы.

Незначительная инвазия лямблиями, как правило, протекает бессимптомно, однако многие авторы признают, что массивная инвазия лямблиями у детей может вызвать выраженные клин, проявления. Лямблии в кишечнике у детей иногда находятся в таком большом количестве, что покрывают сплошь всю всасывающую поверхность слизистой оболочки и могут вызвать синдром мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром). Наиболее часто Л. у детей характеризуется явлениями дисфункции тонкой кишки. Начало заболевания обычно незаметное, без повышения температуры. Чередуются поносы и запоры, в период обострения понижается аппетит, могут наблюдаться приступообразные боли в животе. Диагноз ставят на основании микроскопических исследований нативных или окрашенных р-ром Люголя мазков свежих испражнений. Л. может отягощать течение сочетающихся с ним жел.-киш. и других заболеваний. Наиболее распространенными средствами лечения Л. у детей являются метронидазол и фуразолидон. Метронидазол назначают в дозе 15—20 мг на 1 кг веса в день в 2—3 приема, курс лечения 5—7 дней. Фуразолидон принимают внутрь через 1 час после еды в суточной дозе из расчета 10 мг на 1 кг веса ребенка в 3—4 приема в течение 5 дней. При необходимости повторный курс можно назначить через 20—30 дней. Аминохинол применяют в течение 5 дней 2—3 раза в сутки после еды. Суточные дозы: детям в возрасте до 1 года — 0,025 г; 1—2 лет — 0,05 г; 2—4 лет— 0,075 г; 4—6 лет — 0,1 г; 6— 8 лет — 0,15 г; 8—12 лет — 0,15— 0,2 г; 12—16 лет — 0,25—0,3 г.

Лечение проводят только при полной уверенности, что патол, явления вызваны инвазией лямблиями. При лямблионосительстве специфическую терапию проводить не следует.

Библиография: Аванесова А. Г. и Лазарева Н. А. Симпозиум по вопросу о роли лямблий в патологии человека, Вопр. охр. мат. и дет., т. 12, № 2, с. 92, 1967; Акимова Р. Ф. и Соловьев М. М. К вопросу о находках лямблий в тканях тонкого кишечника и других органов грызунов, Мед. паразитол., т. 42, № 5, с. 585, 1973; Генециан-ская Т. А. и Добровольский А. А. Частная паразитология, паразитические простейшие и плоские черви, с. 69, М., 1979; Гордеева Л. М. Химиотерапия лямблиоза, Мед. паразитол., т. 45, № 5, с. 593, 1976; Дехкан-Ходжаева Н. А. Лямблиоз, Патогенез, клиника и лечение, Ташкент, 1970; Зальнова Н. С. О роли лямблий в патологии человека, Тер. арх., т. 45, № 7, с. 80, 1973, библиогр.; Ланда А. Л. и И л и н и ч В. К. Патология внутренних органов больных лямблиозом и их лечение, Л., 1973; Лямбль Д. Микроскопические исследования кишечных испражнений, Воен.-мед. журн., ч. 76, с. 221, 1859; Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жукова-Вережни-кова, т. 9, с. 183, М., 1968; Практическая паразитология, под ред. Д. В. Ви-ноградова-Волжинского, с. 47, Л., 1977; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В. И. Покровского и К. М. Лобана, с. 114, М., 1977; Соловьев М. М. Биология лямблий и взаимоотношения их с организмом хозяина, Мед. паразитол., т. 37, № 6, с. 720, 1968, библиогр.; Щупа к Н. Б. Лямблиоз кишечника и желчных путей, Киев, 1952, библиогр.; Brooks S. E. а. о. Electron microscopy of Giardia lamblia in human jejunal biopsies, J. Med. Microbiol., v. 3, p. 196, 1970; The chemotherapy of protozoan diseases, ed. by E. A. Steck, v. 2, Washington, 1972; Roberts-Thomson I. E. a. o. Giardiasis in the mouse, an animal model, Gastroenterology, v. 71, p. 57, 1976; Sheffield H. G. a. B j o r v a t h B. Ultrastructure of cyst of Giardia lamblia, Amer. J. trop. Med. Hyg., y. 26, p. 23, 1977.

H. С. Зальнова; М. М. Соловьев (этиол.), Л. И. Студеникина (пед.).

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЛЯМБЛИОЗ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПЕДИАТРА

ÓÄÊ 616.34-008.89-053.2(075.9) ÁÁÊ 54.133+57.33ÿ73

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

Зав.каф. пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, канд. мед. наук В.И. Твардовский

Б 44 Лямблиоз в практике врача педиатра: учеб.-метод. пособие /Л.М.Беляева . – Минск.: БелМАПО, 2010. — 14 с.

В учебно-методическом пособии освещены принципы и тактика диагностики и лечения лямблиоза у детей. Уделено внимание причинам возникновения, вопросам лечения и профилактики пищевой аллергии. Дана характеристика противолямблиозным препаратам, наиболее часто используемым в педиатрической практике.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров. Детских инфекционистов и аллергологов детских поликлиник и больниц.

ÓÄÊ 616.34-008.89-053.2(075.9) ÁÁÊ 54.133+57.33ÿ73

Пути распространения возбудителя ¾¾. ¾¾. ¾¾.

Патогенез и клинические проявления лямблиоза ¾¾.

Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией ¾¾.

Диагностика и лечение лямблиоза ¾¾.

Этиотропная терапия лямблиоза ¾¾.

Лямблиоз является достаточно актуальной медицинской проблемой, особенно в педиатрии (Т.И. Авдюхина с соавт., 2003; С.В.Бельмер., 2004). Сложность выявления лямблиоза у детей обусловлена прежде всего тем, что его проявления часто маскируются под различные клини- ческие варианты гастроэнтерологической патологии (функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдром избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, синдром мальабсорбции и др.) и нередко протекают с клиникой аллергических заболеваний – рецидивирующеей крапивницы, атопического дерматита, гастроинтестинальной формы пищевой аллергии и др. (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева, 2006)..

Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis – простейшее, обитающее в просвете тонкой кишки человека. Впервые этот возбудитель в фекалиях человека с диареей был обнаружен Ван Левенгуком в 1681 году. Позднее, в 1859 году эти жгутиковые простейшие под названием Gercomonas intestinalis были подробно описаны Д.Ф.Лямблем. В настоящее время морфологически дифференцируется 3 вида лямблий: L.intestinalis. L.muris. L.agilis. В результате исследований последних лет среди вида L. Intestinalis идентифицировано семь основных генетических подтипов. Лямблиоз человека связан с двумя линиями (А и В) малых подтипов лямблий. Установлено, что организмы типа А-1 встречаются среди людей и животных и представляют зоонозный тип инфекции (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002).

Лямблиоз распространен повсеместно. Наряду с человеком болеть лямблиозом могут и различные виды животных: этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Цистами от человека в эксперименте удалось заразить крыс, песчанок, морских свинок, собак, енотов, горного барана, муфлонов. Особый интерес вызывают бобры в качестве возможного источника заражения человека при водных вспышках лямблиоза (В.Ф.Учайкин., 1998; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006). Угрожает в плане заражения доза порядка 10-100 цист, поэтому даже минимальное фекальное за-

грязнение среды обитания человека способствует развитию болезни. Источником инвазии служит человек или животное. Зараженные человек

è животные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12 день после заражения

è может длиться многие месяцы. Этот период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинается пропагативная стадия активности возбудителя и выделяются цисты. В 1 грамме фекалий может содержаться до 22 миллионов жизнеспособных цист. Основной механизм передачи инвазии – фекальнооральный (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002 и др.).

Пути распространения возбудителя.

Выделяют контактный, пищевой, водный . В детских учреждениях, где возбудитель может передаваться при участии персонала, контактно-бы- товой путь имеет наибольшее значение. В качестве факторов передачи значимую роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.

Описаны вспышки лямблиоза, связанные с водным путем его распространения. Описаны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и даже через водопроводную воду. В окружающей среде цисты лямблий выживают достаточно долго. Оптимальными являются температура 2-6 0 С и относительная влажность воздуха 80-100%. В пес- чаной почве цисты лямблий остаются жизнеспособными 9-12 суток, в черноземе – от 9 до 75 суток. В водопроводной воде цисты лямблий выживают в течение 35-86 дней. Кипячение воды приводит к быстрой гибели цист, при + 55 0 С цисты погибают уже через 5 минут. Замораживание цист до -13 0 С снижает их жизнеспособность. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение суток приводит к их полной гибели. Цисты лямблий устойчивы к ультрафиолетовому облучению. В сточной воде, подвергающейся очистке и обеззараживанию, цисты лямблий активны до 120 дней. В молочных продуктах они могут выживать до 100 и более дней. На картоне, стекле, металле, полимерах цисты выживают до 20 суток. На таких продуктах, как хлеб, яблоки, вареный картофель, цисты лямблий выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. Насекомые также могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживают в кишечнике мух, тараканов, мучных хрущаков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты лямблий не утрачивают своей жизнеспособности. Цисты лямблий устойчивы к действию хлора. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, оказываются

неэффективными по отношению к цистам лямблий. Во время водных вспышек инфицированными оказываются лица всех возрастов, у 30% заразившихся развиваются клинические проявления лямблиоза и заболевание продолжается около 4 недель. В большинстве случаев заражение происходит через воду открытых поверхностных водоемов или воду, подвергавшуюся обработке только хлорированием. Относительный риск заразиться лимблиозом у тех, кто употребляет воду из колодцев или частных водоисточников в 2 раза выше, чем у тех, кто употребляет воду из водопровода.

Контактно-бытовые вспышки чаще регистрируются в детских коллективах. Наиболее интенсивный подъем заболеваемости отмечается в течение первых 3-6 месяцев от начала посещения ребенком детского учреждения. Контактные вспышки лямблиоза связаны с нарушениями санитарно-гигиенического режима и правил личной гигиены среди детей и персонала (Т.В.Кучеря, М.Г.Полушкина и др., 2002; Т.Ю.Бандурина, В.Н.Самарина, 2003; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Н.П.Шабалов, Ю.И.Староверов.,1998).

Пищевые вспышки лямблиоза возникают достаточно редко. Появившаяся в последнее время мода на употребление сырых продуктов может привести к значительному распространению ряда паразитарных болезней, в том числе и лямблиоза. Почва особенно в сельской местности является одним из промежуточных факторов передачи лямблиоза. Нередко встречаются «семейные» случаи лямблиоза.

Патогенез и клинические проявления лямблиоза.

Патогенность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнения, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных морфологических изменений со стороны пораженных лямблиозом органов, а также с широким распространением носительства лямблий. В этом смысле лямблиоз не является исключе- нием среди других паразитарных болезней, многие из которых протекают субклинически и не имеют патогномоничных симптомов (А.Я.Лысенко, М.Г.Владимирова и др., 2002; Н.П.Шабалов, Ю.И.Староверов.,1998; А.М.Бронштейн, Н.А.Малышев.,2006; Л.М.Беляева, 2006).

Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количе- ствах, что само по себе не может быть безразличным для организма. Некоторые клиницисты выделяют неврологическую форму лямблиоза в связи с тем, что заболевание часто сопровождается неврологическими симптомами – слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, причем в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими. Отмечено, что у больных со сниженным уровнем иммуноглобулинов класса А лямблиоз излечить очень сложно, так как часто наблюдается устойчивость возбудителя к известным противолямблиозным препаратам. Лямблиоз приводит к уменьшению всасывания белка,

что способствует нарушению синтеза иммуноглобулинов. Это приводит к тому, что профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться недостаточно эффективными. При лямблиозе практически всегда развивается дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Нередко в кале обнаруживается H.pylori, грибы, снижается уровень кишечной палочки, лакто- и бифидобактерий. Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции всей системы пищеварения.

Взаимосвязь между лямблиозом и аллергией.

В последние годы активно изучается роль Lamblia intestinalis в развитии аллергических реакций у детей с атопией. Участие Lamblia intestinalis в генезе аллергических заболеваний может быть обусловлено повреждением кишечной стенки и усилением проявлений пищевой аллергии, а также ответом организма на внедрение паразита: гиперпродукцией IgE и эозинофилией. Выделяемые лямблиями продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и способствуют сенсибилизации организма человека. Установлено, что продукты жизнедеятельности лямблий оказывают цитотоксическое действие на эпителий кишечника, вызывая морфологические и биохимические изменения, сходные с проявлениями «пищевой аллергии». Установлена статистически достоверная связь между лямблиозной инвазией и аллергией, причиной которой считают повышение чувствительности к пищевым антигенам изза увеличения проницаемости слизистой кишечника.

Известны клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергиче- ских проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и аллергического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов. Выделяют ряд патогенети- ческих изменений в организме человека при лямблиозной инвазии:

· нарушение процессов регенерации эпителия (частое его обновление приводит к преобладанию молодых, функционально незрелых клеток, укорочению ворсинок, нарушению синтеза некоторых ферментов и как следствие – к развитию лактазной недостаточности);

· повышение проницаемости кишечной стенки для крупно-молеку- лярных антигенов, что запускает механизмы формирования пищевой аллергии;

· сенсибилизация организма человека продуктами обмена, веществами, образующимися при гибели лямблий;

· нарушение процессов пристеночного пищеварения, формирование синдромов мальабсорбции, дефицита микронутриентов и витаминной недостаточности;

· запуск патологических висцеро-висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению болевого абдоминального синдрома;

· изменение химических параметров химуса и нарушение микробио-

логического пейзажа разных отделов кишечника (формирование дисбиоза кишечника);

· нарушение функции печени, как органа детоксикации, при длительной лямблиозной инвазии;

· механическая травматизация лямблиями слизистой оболочки кишечника и желчных путей с развитием воспаления и образованием микроабсцессов;

· изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения, включение стресс-активирующих факторов и нейротрансмиттеров;

· развитие функциональных нарушений (рефлюксная патология);

· снижение выработки секреторных IgA, истощение системы иммунной защиты слизистых оболочек кишечника.

В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов метаболизма, в том числе и за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при недостаточно эффективной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к повреждению многих (практически всех) органов и систем.

Наряду с клинической картиной атопического дерматита, при лямблиозе у детей выявляется характерная симптоматика поражения кожных покровов:

· бледность лица и носогубного треугольника («мраморная белизна»);

· неравномерная окраска кожи в сочетании с ее субиктеричным оттенком (область носогубного треугольника имеет желтовато-зеле- новатый оттенок);

· буровато-иктеричная окраска кожи шеи, груди и живота, особенно на переднебоковых поверхностях, подмышечных складках;

· часто на передней поверхности живота появляются параллельные буроватые линии, напоминающие стрии у беременных.

· Фолликулярный точечный гиперкератоз — постоянный симптом при лямблиозе, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» (локализация — на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота).

· Изменения на коже шеи у больных проявляются мельчайшей папулезной сыпью, располагающейся в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации.

· У детей и подростков в большинстве случаев наблюдаются симптомы поражения красной каймы губ: от легкой сухости и шелушения, на которую иногда больные не обращают внимания, до выраженного хейлита с трещинами («заедами») в углах рта, порой болезненными и кровоточащими.

· Фолликулярный гиперкератоз , волнистая пигментация кожи шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются патогномоничными симптомами длительно персистирующего лямблиоза (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Н.А.Коровина,

И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева, 2006).

При этом протозоозе часто возникают острые аллергические состояния. Частота отека Квинке в сочетании с крапивницей у детей с лямблиозом достигает 75%, токсидермия -2,5%, они, как правило, возникают при сочетании протозойной инвазии с пищевой или лекарственной аллергией. Острые аллергические реакции могут проявляться не только кожным синдромом, но и суставным, бронхолегочным, гастроинтестинальным. Однако, поражение ЖКТ при крапивнице и отеке Квинке у детей с хронически протекающим лямблиозом обычно малосимптомное и стертое. При этом, гастроэнтерологическая симптоматика сохраняется длительно, даже после проведенного лечения.

Многолетние наблюдения позволили выделить некоторые особенности течения атопического дерматита у детей при лямблиозной инвазии. На фоне интоксикационного синдрома и описанных выше кожных симптомов – атопический дерматит приобретает тяжелое течение, с короткими периодами ремиссии. У детей раннего возраста заболевание носит диффузный или распространенный характер, непрерывно-реци- дивирующее течение. Отмечается упорное мокнутие и выраженный зуд кожных покровов (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002.; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова и др.,2006; Л.М.Беляева.,2006. и др.).

В большинстве случаев у детей с атопическим дерматитом на фоне хронического лямблиоза отчетливо проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции: жидкий и частый стул, кал зловонный, пенистый. У этих детей чаще наблюдаются смешанные варианты течения атопического дерматита. Эффективность базисной терапии низкая, заболевание носит торпидный характер и улучшение отмечается только после проведения специфической антилямблиозной терапии. У детей старшего возраста обычно нет четкой связи распространенности кожного процесса с наличием лямблиоза. Однако у 45% детей обострение атопического дерматита связано с заражением лямблиями. В 20% слу- чаев на фоне хронического аллергического воспаления кожи возможны острые аллергические реакции, которые протекают в виде отека Квинке и крапивницы, но имеют стертую клинику (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Т.Ю.Бандурина, В.Н.Самарина, 2003; Л.М.Беляева, 2006).

У детей школьного возраста при лямблиозе признаки атопического дерматита утяжеляются: наблюдается торпидное, непрерывно-рециди- вирующее течение, имеют место грубые дистрофические изменения не только кожи, но и ее придатков. В 50% случаев на фоне лямблиоза кожный процесс осложняется вторичным инфицированием. Всегда выявляется симптоматика распространенного поражения ЖКТ (гастродуодениты, колиты). У детей с атопическим дерматитом в сочетании с лямбли-

озом возможно развитие не только аллергического ринита, синуситов, ларинготрахеитов, но и астмы, которая обычно имеет тяжелое течение. В целом у этой категории больных формирование «атопической триады» (дерматит, ринит, астма) может быть достаточно быстрым и ранним. У таких пациентов значительно выражен синдром эндогенной интоксикации (Казначеева Л.Ф., Молокова А.В., 2002; Л.М.Беляева, 2006).

Диагностика и лечение лямблиоза.

Диагностика лямблиоза затруднена в связи с феноменом прерывистого выделения лямблий и требует упорства в их поиске. Используются различные методы: исследование кала с обнаружением цист лямблий или их вегетированных форм (трофозоидов) и иммунологические методы.

Терапия лямблиоза преследует цель полной эрадикации лямблий из кишечника, поэтому должна проводится комплексно под контролем микроскопического исследования кала до исчезновения вегетативных и цистированных форм лямблий. Целесообразно начинать лечение в период обострения лямблиоза, особенно если заболевание сопровождается диареей. Пролечить от лямблиоза следует также и домашних животных (кошек, собак и др.)

Лабораторный контроль полного излечения лямблиоза многократный, так как выделение цист лямблий носит импульсивный характер.

При лечении детей с лямблиозом очень важно правильно назначить диету. Диетические рекомендации зависят от возраста ребенка и формы заболевания. Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний. У детей раннего возраста при остром начале лямблиоза с выраженным диарейным синдромом необходимо в течение 1-2 дней включать в рацион питания продукты богатые пектинами – энтеросорбентами. Это рисовый отвар, каротино-яблочная смесь, черничный и клюквенный кисель и др. В дальнейшем ребенок постепенно переводится на физиологическое питание.

У детей старшего возраста нередко лямблиоз протекает с клиниче- скими проявлениями нормоили гиперацидного гастродуоденита, что требует соответствующего диетического питания. Полезными во время лечения остаются несколько забытые «тюбажи по Демьянову». «Слепое зондирование» способствует хорошему оттоку желчи. Желчь стимулирует перистальтику кишечника и организм быстрее и эффективнее освобождается от лямблий и продуктов их жизнедеятельности.

Этиотропная терапия лямблиоза.

«Старое поколение» противолямблиозных препаратов. Фуразолидон. Этот препарат относится к первому поколению про-

тиволямблиозных препаратов и оказывает слабое противолямблиозное действие.

источник

Ермакова Лариса Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА

03.00.19 — паразитология 14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова и в ФГУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора»

Доктор биологических наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Черникова Евгения Анатольевна Амбалов Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

Завойкин Валерий Дмитриевич Пройдаков Михаил Андреевич

Защита состоится 2008г. в ‘ ? часов на заседании диссер-

тационного совета Д. 208.040.12 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: И 9992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: 117998,

г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49. Автореферат разослан « // »

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Фролова Александра Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Повсеместное распространение инвазии Lamblia intestinalis, высокий уровень заболеваемости детей и лиц трудоспособного возраста, разнообразие клинических проявлений, выраженная контагиозность определяют медико-социальную значимость этого пара-зитоза (Романенко H.A., Сергиев В.П., 1998; Сергиев В.П., Онищенко Г.Г. и соавт., 1998; Сергиев В.П., 2005; Feroni I., 2004). Тем не менее, до настоящего времени отсутствуют какие-либо исследования, связанные с объективной оценкой качества оказываемой больным лямблиозом лечебно-диагностической помощи.

Переход отечественного здравоохранения на систему медицинского страхования, неуклонный рост цен на медикаменты обусловливают необходимость проведения клини-ко-экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний, характеризующихся в первую очередь значительной распространенностью (Авксентьева М.В. и соавт., 2000; Воробьев П.А. и соавт., 2004; Гузеева Т.М., 2008). К числу таковых с полным основанием можно отнести и лямблиоз.

— оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при лямблиозе.

1) с помощью клинико-статистического и клинико-экономического анализов установить оптимальную кратность копропротозооскопического исследования при лямблиозе;

2) используя методы доказательной медицины, определить «чувствительность», «точность», «специфичность» и «прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов» ИФА, используемого для верификации лямблиоза;

3) провести клинико-статистический и фармакоэкономический анализы эффективности различных схем этиотропного лечения лямблиоза;

4) разработать программу оптимизации обследования и лечения больных лямблиозом.

— Впервые на основе клинико-статистического и клинико-экономического анализов дана объективная оценка диагностической значимости паразигологического и иммунологического методов лабораторной верификации лямблиоза.

— Определены наиболее оптимальные в клиническом и экономическом отношении схемы этиотропного лечения лямблиоза.

Разработаны и рекомендованы к практическому применению наиболее оптимальные с позиций доказательной медицины способы диагностики и лечения лямблиоза.

ВНЕДРЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:

— в практическую работу клиники паразитарных болезней Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии,

— 5-го инфекционного отделения ГБ№1 г. Ростова-на-Дону,

— городской детской поликлинике №17 г. Ростова-на-Дону.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее оптимальным с клинической и экономической точек зрения методом верификации лямблиоза является трехкратный копропротозооскопический анализ.

2. На основе использования методов доказательной медицины и фармакоэкономическо-го анализа определена рациональная тактика этиотропного лечения лямблиоза в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях:

• научно-практической Ассоциации инфекционистов Ростовской области (2005г.);

• научных конференциях «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями» (Москва, 2004г., 2006г.);

• II Южноросссийской научно — практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006г.);

• III Южноросссийской научно — практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008г.);

• IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. (Москва, 2007г.).

По результатам проведенных исследований опубликованы 8 печатных работ, в т. ч. изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 98 источников на русском языке и 102 — на иностранных. Диссертация иллюстрирована 7 диаграммами, 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Для реализации поставленной цели были изучены клинические истории болезни и другая медицинская документация у 928 пациентов, направленных в клинику паразитарных болезней ФГУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора» для исключения паразитарной и гельминтной патологии. У 164 человек (17,7%) по результатам паразитологического исследования кала был верифицирован лямблиоз. Именно эти лица и явились основным объектом наших исследований (табл.1).

Среди наблюдавшихся пациентов умеренно преобладали лица женского пола — 90 (54,88%), при этом доля взрослых, страдающих лямблиозом, составила 40,8%. Подавляющее число больных — 139 (84,76%) являлись жителями городов и только 25 (15,24%) -сельской местности.

Из числа 764 пациентов, у которых лямблии выделены не были, 15 человек были расценены как «практически здоровые лица», а у 749 — квалифицированы в качестве основного заболевания разные группы заболеваний.

Из 164 пациентов с диагностированным лямблиозом у 32 (19,5%) поводом для более углубленного обследования явились данные о выявлении в кале цист лямблий при профилактических осмотрах и при подготовке к госпитализации по поводу различных заболеваний. У 62 больных (37,8%) отмечались жалобы на появившиеся в течение последних месяцев тошноту, рвоту, неустойчивый стул, боли в животе различной локализации, общую слабость, сыпь и кожный зуд. Кроме того, 9 пациентов (5,5%) были направлены в клинику в связи с отхождением у них гельминтов (аскарид и остриц), а 2 (1,2%) — члени-

ков бычьего цепня. Среди остальных 59 пациентов (36,0%) оказались и те, кому необходимо было получить для поступления на ту или иную работу результаты паразитологиче-ского исследования, и те, кто не мог четко сформулировать причину своего обращения в клинику.

Характеристика групп обследованных пациентов

Группы заболеваний Число обследованных пациентов ИТОГО

Лямблии выявлены (п=164) Лямблии не выявлены (п=764)

Результаты серологических исследований с антигеном лямблий

серопозитив-ные серонегатив-ные серопози-тивные серонега-тивные

Заболевания желудочно-кишечного тракта 13 52 160 326 551

Гельминтозы 5 29 32 70 135

Другие заболевания 1 6 8 28 43

Патологии не обнаружено 7 35 13 2 57

У большинства лиц, у которых были выделены лямблии, регистрировалась и сопутствующая патология, а именно: у 67 (40,8%) — различные заболевания желудочно-кишечного тракта, у 33 (20,1%) — гельминтозы, у 15 (9,1%) — аллергозы и у 7 (4,3%) — хронический тонзиллит и алопеция. У остальных 42 человек (25,6%) сопутствующих заболеваний выявлено не было.

Данные, полученные при объективном исследовании больных, в количественном отношении несколько отличались в большую сторону от тех, которые мы выявляли у этих же пациентов по данным анамнеза. При этом, число пациентов с лямблиозом, у которых при объективном исследовании регистрировались те или иные симптомы и синдромы, превысило общее количество наблюдавшихся больных. Это и понятно, поскольку у одного и того же человека, страдавшего лямблиозом, нередко регистрировались несколько синдромов, например, диспептический и аллергический.

У 19 больных лямблиозом (11,6%) ни жалоб, ни каких-либо других клинических проявлений заболевания выявлено не было.

При проведении стандартных лабораторных исследований у ряда наблюдавшихся пациентов регистрировались определенные нарушения. Так, снижение уровня гемоглобина имело место у 23,8%, эозинофилия — у 28,7%. Обратило на себя внимание и выявление относительного лимфоцитоза (>60%), зарегистрированного нами у 15,7% пациентов с лямблиозом. В ряде случаев отмечались повышение в крови уровня билирубина (1,2%) и АлАт(1,8%).

Схемы этиотропного лечения в анализируемых группах пациентов с инвазией Lamblia intestinalis

1-я (п=53) Фурозолидон 0,1 г х 4 раза в день после еды в течение 7 дней перорально Младше 7 лет фурозолидон 0,05х 4 раза в день после еды в течение 7 дней перорально

2-я (п=49) Орнидазол 1,5г х 1 раз в сутки в течение 2-х дней перорально Дети с массой тела меньше 35кг орнидазол 40мг/кг х 1 раз в сутки в течение 2-х дней перорально

3-я (п=32) Метронидазол 0,25г х 4 раза в день в течение 7 дней перорально Дети младше 15 лет метронидазол 0,25г х 4 раза в день в течение 7 дней перорально

4-я (п=31) Албендазол 0,2г х 2 раза в день в течение 5 дней перорально Дети младше 12 лет албендазол 0,2г х 2 раза в день в течение 5 дней перорально

Вероятно, что выявленные у наблюдавшихся нами больных симптомы и лабораторные сдвиги, далеко не всегда являются следствием присутствия лямблий.

Для сравнительной оценки эффективности различных схем этиотропного лечения лямблиоза пациенты были рандомизированы на четыре группы (табл.2).

Помимо традиционных клинических и параклинических исследований, всем больным с подозрением на лямблиоз проводились:

• определение в крови суммарных антител к лямблиям методом ИФА;

Копропротозооскопию осуществляли в соответствии с МУК 4.2.735 — 99. «Паразито-логические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов» по нативно-му мазку, обработанному раствором Люголя.

При определении суммарных антител к антигенам лямблий использовались тест-системы «Лямблия — AT — стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест»; исследования проводились в соответствии с МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний».

Клинико-экономические исследования проводились в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №163 от 27 мая 2002 г «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения»».

Для каждого альтернативного метода диагностики и схемы лечения лямблиоза при проведении этого анализа рассчитывали соотношение «затраты — эффективность» (Авек-сентъева М.В. и соавт., 2000; Воробьев П.А. и соавт., 2004; Gold M.R., el. al., 1996; Goodman C.A., et. al., 1999) по формуле:

CER — показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности,

Ef — эффективность метода диагностики или схемы лечения.

Многие авторы (Авдюхина Т.Н., 1999; Лысенко АЛ., 2000; Behr М.А., 1997; Kapoor Lata, et. al., 2001) констатируют нерегулярное выделение цист лямблий с фекалиями, связывая этот факт и с особенностями биологии самого паразита, и с состоянием желудочно-кишечного тракта больного. Следствием этого является отсутствие единой позиции в отношении оптимальной частоты паразитоскопического исследования кала, используемого для выявления цист лямблий. Одни авторы (Красный З.Б., 1990; Naik S.R., et. al., 1978) считают вполне достаточным трехкратное исследование, другие (Авдюхина Т.И. и соавт., 1999; Козлов С.С. и соавт., 2005) предлагают проводить копропротозооскопию одному больному не менее 7-10 раз. В связи с этим, для доказательства оптимальной кратности копропротозооскопического исследования мы использовали клинико-статистический и клинико-экономический методы оценки результатов.

Как показали проведенные исследования, в первом анализе кала цисты лямблий обнаруживались у 54,3±3,9% пациентов. Проведение двукратного исследования для верифи-

кации диагноза увеличивало долю лиц, инвазированных лямблиями на 25,6±3,4% (р 0,05).

Последовательное суммирование полученных данных показало, что при двукратном исследовании кала лямблиоз был верифицирован уже у 79,9% больных, а при трехкратном — у 98,2%. Прирост числа пациентов с выявленными цистами лямблий составил при переходе от одно — к двукратному исследованию 25,6% (р 0,05) (табл.3).

Прирост относительного числа больных с выявленными цистами лямблий в зависимости от кратности исследования кала

Прирост относительного числа больных с выделенными лямблиями

Кратность исследования кала

Аналогичные результаты были получены и при изучении величин К^-з и К^ям-Прирост стоимости единицы дополнительной эффективности оказался значительным составив 525руб., а увеличение эффективности пятикратного исследования по сравнению с четырехкратным было просто мизерным и статистически недостоверным: 100-1,9% против 99,4±0,6%, (р>0,05) (рис.1).

Рис. 1 Соотношение «затраты-эффективность» при различной кратности копропротозооскопии

Таким образом, проведенные клннико-статистический и хлинико-экономический анализы эффективности и стоимости различной кратности копропротозооскопического исследования, используемого для верификации лямбяиоза, позволили определиться с выбором наиболее оптимального способа верификации диагноза. Таковым оказался трехкратный копропротоозооскопический анализ. Соотношение затрат и эффективности при такой кратности исследования оказалось оптимальным. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать его к использованию в практической работе паразитолога.

Генетическая неоднородность населения, наличие лиц с низким уровнем антитело-образования на антигены паразита или же перекрестные реакции с антигенами человека и возбудителя определяют ряд естественных ограничений серологических методов (Шуй-кина Э.Е., 1989). В клиническом аспекте циркулирующие антитела имеют относительную диагностическую ценность, поскольку чаще свидетельствуют о перенесенном заболевании, нежели имеющемся в настоящее время, поскольку IgM квалифицируют как коротко-живущие антитела (Smith Ph., 1984; Soliman M.M.,et.al, 1998; Wright S., 1977).

Для оценки диагностической роли ИФА при лямблиозе методом сплошной выборки было проведено комплексное обследование 928 человек, в том числе 871, имевших различные фоновые заболевания.

Опираясь на «золотой стандарт» верификации лямблиоза — выделение из кала цист лямблий, мы квалифицировали по данным выявления антител к лямблиозному антигену «истинно — положительные» результаты ИФА у 27 из 928 человек (2,9%), «ложно — отрицательные» — у 137 (14,8%), «ложно — положительные» — у 249 (26,8%) и «истинно — отрицательные» — у 515 (55,5%). Полученный цифровой материал позволил рассчитать необходимые для объективной оценки диагностической значимости ИФА такие показатели как «распространенность», «точность», «чувствительность», «специфичность» и «прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов».

Для объективной оценки используемого для верификации лямблиоза ИФА был применен один из методов клинико-экономического анализа, а именно, определение показателя «затраты — эффективность». В качестве критерия эффективности мы использовали «чувствительность» метода. В результате наших расчетов, он оказался равен 1215руб/у.е. С учетом того, что при трехкратном исследовании кала на цисты лямблий CER составил 764 руб/у.е., т.е. почти в два раза меньше, и практически равен его величине при пятикратном паразитоскопическом анализе кала (1250 руб/у.е.), использование ИФА для верификации лямблиоза представляется с позиции СЕА недостаточно оправданным.

В настоящее время для этиотропного лечения лямблиоза используются как достаточно известные (фуразолидон, оршад азол, метронидазол), так и сравнительно новые про-тивопаразитарные средства (албендазол). Однако их сравнительная эффективность с позиций GCP и доказательной медицины ранее не оценивалась. В своей работе мы предприняли попытку устранить этот пробел.

С этой целью все больные с верифицированным диагнозом лямблиоз распределялись с использованием метода рандомизации на четыре группы, которые при ретроспективном анализе по своим исходным клинико-лабораторным показателям оказались статистически идентичными.

Указанным лицам назначались базисная терапия, десенсибилизирующие средства, сорбенты и поливитамины. Пациенты, вошедшие в первую группу (53 человека), дополнительно получали фуразолидон (взрослые — по 0,1г перорально четыре раза в день после еды в течение 7 дней; дети до 7 лет — по 0,05г перорально также четыре раза в день после еды в течение 7 дней); во вторую (49 человек) — орнидазол (взрослые и дети с массой тела свыше 35кг по 1,5г перорально 1 раз в сутки в течение 2 дней; дети по 40мг/кг однократно в день в течение 2 дней); в третью (32 человека) — метронидазол (взрослые и дети старше 15 лет по 0,25×4 раза в день в течение 7 дней; дети — из расчета 30-40мг/кг в сутки в четыре приема — также в течение 7 дней) и в четвертую (31 человек) — албендазол (взрослые и дети старше 12 лет по 0,2 два раза в день в течение 5 дней; дети из расчета 10-15мг/кг в сутки в два приема — также в течение 5 дней).

Эффективность проведенного лечения оценивали как по результатам паразитоско-пического исследования кала спустя 7 дней после его завершения, так и по инволюции клинических проявлений.

Как показали сравнительные исследования, в целом элиминации паразита удалось добиться у более чем 90% пролеченных больных лямблиозом.

Так, в первой группе таковых было зарегистрировано 94,3± 3,2%, во второй -95,8±2,9%, в третьей — 96,9±3,1% и в четвертой 90,3±5,3%. При статистической обработке все указанные показатели оказались практически идентичными (во всех случаях р>0,05).

Что касается клинических проявлений заболевания, то если до начала этиотропной терапии диспептические явления отмечались у больных 1-й группы у 60,4% пациентов; 2-й — у 56,3%, 3-й — у 65,6% и 4-й — у 61,3%, то по завершению лечения во всех случаях достоверно реже (соответственно в 1- группе — у 7,6%; 2-й — у 6,3%; в 3-й — у 6,3% и в 4-й регрессировали у всех больных).

Такая же закономерность отмечалась и в отношении симптомов аллергии. Если до начала лечения проявления аллергии регистрировались у 25,6% пациентов, то по завершению ее — у 6,1%. Так, в 1-й группе до начала лечения указанные явления отмечались — у 22,6% больных, а по завершению курса — у 3,8%; во 2-й — соответственно у 27,1% и 4,2%; в 3-й — у 28,1% и 6,3% и в 4-й — 25,8% и 0%).

Частота астено — невротического синдрома снизилась в 1-й группе с 17,0% до 3,8%, во 2-й — с 16,6% до 2,1%, в 3-й с 18,8% до 3,1%; в 4-й с 16,1% до 0%. У 8 из 164 (4,9%) пациентов регресса клинических проявлений не отмечалось: в 1-й группе — у четверых, во 2-й — у трех пациентов, и в 3-й — у одного. Все указанные больные имели сопутствующую гельминтную патологию. Следует отметить, что в 4-й группе пациентов лица, у которых имела место сопутствующая глистная инвазия, не только освободились от лямблий, но и

от гельминтов. Регресс клинической симптоматики у больных 1-й группы был отмечен в 92,4±3,6%; во 2-й — у 93,8±3,5%; в 3-й у — 96,9±3,1% и в 4-й у 100-3,2% больных.

У больных лямблиозом при проведении этиотропного лечения в ряде случаев отмечались побочные явления. В 1-й группе таковые были зарегистрированы у одного пациента (1,9±1,9%); во 2-й и 4-й — у двух (соответственно 4,2±2,9% и 6,4±4,4%). У больных, получавших метронидазол, побочные явления вообще отсутствовали (0+3,1%). Частота побочных явлений во всех группах больных лямблиозом оказалась статистически идентичной (во всех случаях р>0,05).

Таким образом, проведенное клинико-статистическое исследование убедительно показало, что все используемые схемы этиотропного лечения больных лямблиозом характеризуются одинаково высоким антипаразитарным эффектом и идентичной частотой побочных явлений. С этой точки зрения, врач может выбирать любую из указанных схем противопаразитарного лечения, учитывая, лишь наличие тех или иных сопутствующих заболеваний, противопоказаний к назначению определенного этиотропного средства, а также финансовое положение больного.

Фармакоэкономическую эффективность сравниваемых схем терапии лямблиоза осуществляли, используя методы: 1) анализ «затраты — эффективность» (СЕА) и его производное коэффициента отношения приращения затрат к приращению эффективности (Kt. я); 2) анализ «минимизации затрат» (СМА).

Показатель «затраты — эффективность» (CER) и коэффициент отношения приращения затрат к приращению эффективности Ксп в различных группах больных лямблиозом при амбулаторном и стационарном лечении

Группы пациентов с инвазией лямблиями дети взрослые

стационар поликлиника стационар поликлиника

к* (ру6./у.е) СЕЯ (Руб./у.е.) Kd! (руб./у.е) CER (руб./у.е.) Кй (руб./у.е) CER (руб./у.е.) к* (руб./у.е) CER (рубТу.е.

1 4483,0 1731,4 -2268,0 259,5 4978,0 2469,1 -5762,5 168,8

2 -9351,2 924,1 -354,8 326,7 -7770,7 1724,5 -233,3 390,8

3 1189,1 1578,8 -1666,4 280,9 3594,3 2373,4 -2220,0 241,0

Клинико-экономические исследования проводились для оценки экономичности схем лечения раздельно для амбулаторно-поликлинических и стационарных условий. По-

скольку это заболевание встречается и у детей, и у взрослых расчеты осуществлялись с учетом возрастных дозировок препаратов.

Результаты проведенного клинико — экономического анализа показали, что при амбулаторном лечении больных лямблиозом наиболее эффективной и наименее затратной является схема лечения с использованием фурозолидона, поскольку значения CER, Kef, и CMR оказались минимальными и у детей (259,5 руб./у.е., -2268 руб./у.ед. и -90,72 руб./у.е.) и у взрослых (168,8 руб./у.е., -5762,5 руб./у.е. и -230,5 руб./у.е.) (табл. 5, таб. 6).

Определение вышеуказанных показателей при лечении больных в стационаре выявило иную картину (табл. 4, табл. 5). Более длительное пребывание на госпитальной койке больных 1-й и 3-й групп привело к значительному удорожанию лечения. Вследствие этого, наиболее оптимальной оказалась схема лечения с применением орнидазола. В этой группе, как у детей, так и у взрослых, значения показателей CER, К^ и CMR были минимальными (924,1 руб./у.е, -9351,2 руб./у.е. и -644,31 руб./у.е.); (1724,5 руб./у.е, -7770,7 руб./у.е. и-717,84 руб./у.е.).

Показатель минимизации затрат (СМЯ) при сравнении различных схем амбулаторного и стационарного лечения с одинаковой терапевтической эффективностью

ваемые группы пациентов с инвазией стационар поликлиника стационар поликлиника

DC CMR DC CMR DC CMR DC CMR

(руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.)

1-2 1 1627,50 +740,39 243,93 -69,72 2320,92 +665,36 158,64 -216,50

2 887,11 313,65 1655,56 375,14

1-3 1 1627,11 +95,69 243,93 -28,56 2320,92 -52,48 158,64 -75,10

3 1531,42 272,49 2373,40 233,74

1-4 1 1627,5 +179,32 243,93 -90,72 2320,92 +199,12 158,64 -230,5

4 1448,18 334,65 2121,80 389,14

2-3 2 887,11 -644,31 313,65 +41,16 1655,56 -717,84 375,14 +141,40

3 1531,42 272,49 2373,40 233,74

2-4 2 887,11 -561,07 313,65 -21,00 1655,56 -466,24 375,14 -14

4 1448,18 334,65 2121,80 389,14

3-4 3 1531,42 +83,24 272,49 -62,16 2373,40 +251,60 233,74 -155,40

4 1448,18 334,65 2121,80 389,14

Проведенный фармакоэкономический анализ различных схем лечения лямблиоза показал, что использовавшиеся нами этиотропные препараты имеют одинаковую клини-

ческую и антипаразитарную эффективность. Наиболее экономичной для лечения лямб-лиоза в поликлинических условиях, по нашему мнению, является схема с использованием фуразолидона, а в стационаре — орнидазола. При лечении больных лямблиозом в сочетании с гельминтнойинвазией препаратом выбора может являться албендазол.

1. Применение клинико-экономического и клинико-статистического анализов позволяет доказательно определять наиболее рациональные подходы к диагностике и выбору схем лечения лямблиоза.

2. Проведение клинико-статистического и клинико-экономического анализов показало, что для верификации лямблиоза наиболее оптимальным является метод трехкратного копропротозооскопического исследования.

3. При клинико-статистическом и клинико-экономическом анализах установлено, что использование ИФА для диагностики лямблиоза в клинической практике недостаточно оправдано.

4. Изучение различных схем этиотропной терапии лямблиоза на основе принципов доказательной медицины показало, что использовавшиеся нами этиотропные препараты (фуразолидон, орнидазол, метронидазол, албендазол) имеют одинаковую антипаразитарную и клиническую эффективность.

5. С помощью фармакоэкономического анализа различных схем этиотропного лечения лямблиоза установлено, что наиболее экономичной в поликлинических условиях является использование фурозолидона, в стационаре — орнидазола. При лечении больных лямблиозом в сочетании с гельминтной инвазией препаратом выбора может являться албендазол.

1. При оценке эффективности методов диагностики и лечения лямблиоза необходимо учитывать как данные клинико-статистических исследований, так и результаты клинико-экономического анализа.

2. В качестве стандарта диагностики лямблиоза целесообразно использовать трехкратное копропротозооскопическое исследование.

3. С учетом практически одинаковой эффективности противолямблиозных препаратов при выборе лекарственного средства следует руководствоваться наличием сопутствующей патологии и противопоказаний.

4. При лечении больных лямблиозом в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется схема лечения с фурозолидоном, в стационаре — с орнидазолом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Думбадзе О.С., Ермакова Л.А., Ширинян A.A., Твердохлебова Т.И., Прокопова Л.В. Юшнико-лабораторные показатели у больных лямблиозом в Ростовской области // Матер, научн. конф. «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями»,- М.,2004. — В.5. — С. 140-142.

2. Ермакова Л Л. Структура паразитарных ассоциаций при лямблиозе // Матер, научн. конф. «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями»,- М.,2006. — В.7. -С. 145-147.

3. Ермакова Л.А., Бескровная Ю.Г. Клинико-лабораторная характеристика инвазии Lamblia intestinalis в сочетании с гельминтозами // Матер. II Южнороссийской на-учн.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». -Майкоп, 2006.-С.47-48.

4. Ермакова Л.А., Пшеничная Н.Ю., Черникова Е.А. Оценка эффективности копро-протозооскопии методом клинико-экономического анализа // Матер. IX съезда Всерос. научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М.,2007. — Т.З. — С. 267-268.

5. Ермакова Л.А. Лямблиоз // Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней (под ред. Ю.М.Амбалова). — Ростов-на-Дону, 2007. — С.50.

6. Ермакова Л.А., Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Черникова Е.А. Оценка эффективности многократного копрологического исследования для диагностики лямблиоза // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2007. — №4. — С.32-33

7. Ермакова Л.А., Амбалов Ю.М., Черникова Е.А., Думбадзе О.С. Оценка эффективности различных противопаразитарных средств у лиц, страдающих лямблиозом //

Матер. III Южнороссийской научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» — Сочи, 2008. — С.54-55. 8. Ермакова Л.А., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Черникова Е.А. Оценка эффективности иммуноферментного анализа (ИФА) при инвазии Lamlia intestinalis // «Цитокины и воспаление». — 2008. -№ 3, — С.45.

Подписано в печать 2008 г.

ГЛАВА I. Современное состояние диагностики и лечения лямблиоза.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

ГЛАВА III. Клинико-статистическое и клинико-экономическое обоснование оптимальной кратности копропротозооскопического исследования, используемого для верификации лямблиоза.

ГЛАВА IV. Изучение диагностической значимости ИФА при лямблиозе с позиций доказательной медицины.

ГЛАВА V. Оценка антипаразитарной и фармакоэкономической эффективности использовавшихся методов этиотропного лечения лямблиоза.

Продолжающаяся перестройка отечественного здравоохранения, связанная, в первую очередь, с переходом на систему медицинского страхования, неуклонный рост цен на медикаменты обусловливают необходимость проведения клинико-экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний, характеризующихся в первую очередь значительной распространенностью. К числу таковых с полным основанием может быть отнесен и лямблиоз [4, 18, 31, 56].

Убиквитарность инвазии Lamblia intestinalis, широкое ее распространение у детей и лиц трудоспособного возраста, разнообразие клинических проявлений, выраженная контагиозность определяют медико-социальную и эпидемическую значимость этой патологии [18, 44, 75, 76]. Тем не менее, до настоящего времени в научной литературе отсутствуют какие-либо данные, касающиеся объективной оценки качества оказываемой больным лямблиозом лечебно-диагностической помощи.

Это и послужило побудительным мотивом для проведения настоящей работы, целью которой явилась оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при лямблиозе.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

4) разработать программу (протокол) обследования и лечения больных лямблиозом.

Впервые на основе клинико-статистического и клинико-экономического анализов дана объективная оценка диагностической значимости паразитоскопического и иммунологического методов лабораторной верификации лямблиоза.

Определены наиболее оптимальные в клиническом и экономическом отношении схемы этиотропного лечения лямблиоза.

Практическая ценность работы

Использование клинико-статистического и клинико-экономического методов позволяет стандартизировать диагностику и лечение паразитарных болезней, в частности лямблиоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальным с клинической и экономической точек зрения методом верификации лямблиоза является трехкратный копропротозооскопический анализ.

2. На основе использования методов доказательной медицины и фармакоэкономического анализа определена рациональная тактика этиотропного лечения лямблиоза в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов работы: — в работу клиники паразитарных болезней Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии,

— 5-го инфекционного отделения МЛПУЗ «ГБ№1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону,

Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней — Ростов-на-Дону, 2007 г.

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях:

• научно-практической Ассоциации инфекционистов Ростовской области (2005г.);

• научных конференциях «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями» (Москва, 2004г., 2006г.);

• IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. (Москва, 2007г.);

• Кафедры паразитологии, паразитарных и тропических болезней МПФ ППО ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2004 — 2008 г.г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 94 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 98 отечественных и 102 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками.

1. Применение клинико-экономического и клинико-статистического анализов позволило доказательно определить наиболее рациональные подходы к диагностике и выбору схем лечения лямблиоза.

2. Проведение клинико-статистического и клинико-экономического анализов показало, что для верификации лямблиоза оптимальным является метод трехкратного копропротозооскопического исследования, как более эффективный и менее затратный.

5. С помощью фармакоэкономического анализа различных схем этиотропного лечения лямблиоза установлено, что наиболее экономичной в поликлинических условиях является использование фуразолидона, в стационаре — орнидазола. При лечении больных лямблиозом в сочетании с гельминтной инвазией как препарат выбора может быть использован албендазол.

1. При оценке эффективности методов диагностики и лечения лямблиоза необходимо учитывать не только данные клинико-статистических исследований, но и результаты клинико-экономического анализа.

4. При лечении больных лямблиозом в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется схема лечения — фуразолидоном, в стационаре — орнидазолом.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Ермакова, Лариса Александровна, Москва

1. Абулазизов А.И. Паразитозы у амбулаторных и стационарных больныхдетей / А.И. Абулазизов, С.Б. Абдудпатахова // Мед. паразитол. 2007. — № 1.-С. 14-16.

2. Авдюхина Т. А. Лямблиоз / Т. А. Авдюхина, М.Г. Владимирова,

3. Т.Н. Константинова, Ю.П. Горбунова.- М.: Медицина, 1999. 32 с.

4. Авенирова А.И. О значении кишечных простейших в патоолгиижелудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / А.И. Авенирова. М., 1954. — 45с.

5. Авксентьева М.В. Проект отраслевого стандарта «Фармакоэкономическиеисследования. Общие положения» / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев,

6. B.Б. Герасимов, С.Г. Горохова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. — № 4. — С.42 -54.

7. Авксентьева М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственнойтерапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов и др. М.: Ньюдиамед, 2000. — 80 с.

8. Акимова Р.Ф. Сравнительное изучение функции ЖКТ методомклинической копрологии у посещающих д/с детей с лямблиями и без них / Р.Ф. Акимова, Е.Н. Смирнова, А.П. Толмазова // Педиатрия. -1978. -№1. С. 85.

9. Астафьев Б.А. Экспериментальные модели паразитозов в биологии имедицине / Б.А. Астафьев, Л.С. Яроцкий, М.Н. Лебедева. М.: Наука, 1989.-278 с.

10. Балашева Т.Ф. Клиника, функциональные и морфологические измененияслизистой оболочки желудка при лямблиозе у детей / Т.Ф. Балашева // Педиатрия. 1978.- № 6 — С. 90-94.

11. Бандурина Т.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей /

12. Т.Ю. Бандурина, Г.Ю. Кнорринг // TERRA MEDIKA. №4. — 2003 .1. C.23-27.

13. Бабурина Л.В. Актуальные проблемы лямблиоза в детском возрасте:автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Бабурина. — Пермь, 2005. -23 с.

14. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей / С.В. Бельмер // Рос. мед. журн.

15. Электронный ресурс.: Электрон. Журн. 2004. — Т. 12, № 3. — Режим доступа: http://www.rmt.ru/main.htm

16. Боровиков В.П. STATISTIC А Статистический анализ и обработкаданных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. Изд. 2-е, стереот. — М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1998. — 608 с.

17. Гасанова Т.А. О некоторых особенностях лабораторной диагностикипротозоозов в современных условиях / Т.А. Гасанова, С.В. Ларионов, К.А. Хачатуров м др. // Мед. паразитол. 2007. — № 1. — С. 11-13.

18. Гасанова Т.А. Значение трихомониаза и лямблиоза в развитиивоспалительных заболеваний органов малого таза / Т.А. Гасанова, Т.Н. Ткаченко, В.А. Кротова и др. // Мед. паразитол. 2005. — №4. -С. 22-26.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика,1999.-365 с.

20. Гордеева Л.М. Успехи иммунодиагностики лямблиоза. Обзор литературы

21. Л.М. Гордеева, В.Г. Фирсов // Инфекционные и паразитарные болезни: экспресс-информация. -М., 1991.-Вып.10.-С. 1-8.

22. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев,

23. А.В. Яковенко. М.: МИА, 1998. — 647 с.

24. Гузеева Т.М. Состояние заболеваемости паразитарными болезнями в

25. Российской Федерации и задачи в условиях реорганизации службы / Т.М. Гузеева // Мед. паразитол. 2008. — № 1. — С.3-11.

26. Гуторова Л.Д. Клиническая микрофлора детей при лямблиозной инвазии / Л.Д. Гуторова, В.Ф. Бурмакина, К.Н. Клочко // Мед. паразитол. 1971. — №2. — С.72-74.

27. Дедкова Л.М. Выявление антител к антигенам трофозоитов лямблийиммуноферментным методом / Л.М. Дедкова // Мед. паразитол. 1999. — №3. — С. 46-49.

28. Декхан-Ходжиева Н.А. Материалы к патогенезу, клинике и лечениюлямблиоза: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.А. Декхан-Ходжиева — М., 1967.-36 с.

29. Денисов. М.Ю. Лечение атопического дерматита / М.Ю. Денисов //

30. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / под ред. Л.Ф. Казначеевой-Новосибирск, 1999. С. 58-60.

31. Ермакова Л.А. Оценка эффективности многократного копрологическогоисследования для диагностики лямблиоза / Л.А. Ермакова, Н.Ю. Пшеничная, Ю.М. Амбалов, Е.А. Черникова // Мед. паразитол. 2007. -№ 4. -С.32-33.

32. Залипаева Т.Л. Клинические проявления лямблиозной инфекции у детей /

33. Т.Л. Залипаева // Мед. паразитол. 2002. — № 3. — С. 29-32.

34. Залипаева Т.Л. Особенности патологии пищеварительной системы удетей, инфицированных лямблиями и усовершенствование методов терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Л. Залипаева. М., 1999. — 28 с.

35. Запьнова Н.С. Роль лямблиий в патологии человека и сравнительная оценка эффективности противолямблиозных препаратов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С. Зальнова. М., 1967. — 26 с.

36. Ириков О.А. Проблема выделения кукльтуры лямблий / О.А. Ириков //

37. Мед. паразитол. -2008-№ 1. С. 50-51.

38. Ириков О.А. Зараженность простейшими кишечника детских коллективовг. Москвы / О.А. Ириков, Т.В. Продеус // Мед. паразитол. 2007. — № 2.- С.20-24.

39. Карапетян А.Е. Изучение биологии лямблий при помощи культурапьногометода исследования: автореф. дис. . д-ра биол. наук / А.Е. Карапетян.- Ростов н/Д, 1964. 32 с.

40. Кириленко А.И. Некоторые вопросы взаимоотношений паразита ихозяина при лямблиозе: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Кириленко. Курск, 1971. — 24 с.

41. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С.

42. Юрьев, М.В. Сура. -М.: Ньюдиамед, 2004. 403 с.

43. Клиническая копрология / Ион Герман. Бухарест, 1977. — 457 с.

44. Клиническая паразитология / А .Я. Лысенко, М.Г. Владимов,

45. А.В. Кондрашин, Дж. Майори. Женева: ВОЗ, 2002. — 733 с.

46. Козлов С.С. Лабораторная диагностика паразитарных болезней:методические рекомендации / С.С. Козлов. СПб., 2006. — 44 с.

47. Кочергина Е.А. Особенности лечения паразитарных заболеваний /

48. Е.А. Кочергина, И.П. Корюшкина, Е.В. Зубов // Рос. мед. журн. Электронный ресурс.: Электрон, журн. 2006. — Т. 10, № 2. — Режим доступа: http: // www.rmt.ru/main.htm

49. Крамарь Л.В. Распространенность лямблиоза среди жителей Волгограда / Л.В. Крамарь, Е.В. Резников, О.Г. Крамарь // Мед. паразитол. 2003. -№4.-С. 38-39.

50. Красный З.Б. Характеристика источника лямблиозной инвазии и его рольв эпидемическом процессе: автореф. дис. . канд. мед. наук / З.Б. Красный. М., 1990. — 27 с.

51. Куимова И.В. Варианты течения лямблиозной инвазии и патологииорганов пищеварения / И.В. Куимова, Ю.В. Козаков, А.Д. Голота // Детская гастроэнтерология Сибири: проблемы и поиски решения. -2001. -№ 5-С. 62-67.

52. Кучеря Т.В. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях:эффективность и выбор специфического препарата / Т.В. Кучеря, Т.А. Макарова, Т.И. Авдюхина // Мед. паразитол. 2002. — № 3. — С. 3335.

53. Кучеря Т.В. Особенности клинических проявлений лямблиоза у детей иэффективности применения тиберала для их лечения / Т.В. Кучеря, М.А. Метерова, О.В. Олесевич // Мед. паразитол. 2002. — № 4. — С. 22-24.

54. Кучеря Т.В. Вспышка лямблиоза в детском дошкольном учреждении г.

55. Перми / Т.В. Кучеря, М.Г. Полушкина, Н.В. Анищенко и др. // Мед. паразитол. 2002. — № 2. — С. 51-53.

56. Локтева И.М. Лямблиоз в различных ландшафтно-географических зонах

57. Украинской ССР и неуоторые вопросы его эпидемиологии: автореф. дис. канд. мед. наук / И.М. Локтева. Киев, 1982. — 23 с.

58. Лысенко А.Я Своеобразие эпидемиологии паразитарных болезней / А.Я.

59. Лысенко // Мед. паразитол. 1994. — № 3. — С. 3-8.

60. Лысенко А.Я. Роль условно патогенных простейших в патологиичеловека на современном этапе / А.Я. Лысенко // Мед. паразитол. 1994. -№ 4. — С. 3 — 8.

61. Лысенко А.Я. Лабораторные методы диагностики паразитарныхболезней» / А.Я. Лысенко, А.А. Красильников. — М., 1999. 61 с.

62. Макось Р.П. Методика обнаружения лямблий в секрете двенадцатиперстной кишки / Р.П. Макось // Мед. паразитол. 1982. — № 5.-С. 86-87.

63. Машковский М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М.:

64. Медицина, 1998. 4.2. — 688 с.

65. МУ 4.2.1884-04 Профилактика лямблиоза. М., 2005.

66. МУК 3.2.1173-02. Серологические методы лабораторной диагностикипаразитарных заболеваний. — М., 2003.

67. МУК 4.2.735 99. Паразитологические методы лабораторнойдиагностики гельминтозов и протозоозов. М., 2002

68. Найт Р. Паразитарные болезни / Р. Найт. М.: Медицина, 1985. — 416с.

69. Никешина Н.В. Микроэкология кишечника при лямблиозе: автореф. дис.канд. биол. наук / Н.В. Никешина. Волгоград, 2003. — 20с.

70. Никифорова С.А. Лямблиозная инфекция и некоторые показателисостояния верхнего отдела пищеварительного тракта / С.А. Никифорова // Мед. паразитол. 1980. — №5. — С.21-27.

71. Нуриева Г.Б. Антитела к дизоксирибонуклеиновои кислоте (ДНК) и ДНК- связывающие белки в сыворотках крови больных с лямблиозной инфекцией / Г.Б. Нуриева, В.К. Подгородниченко, Н.Н. Озерецковская // Мед. паразитол. 1983. -№ 5. — С. 18 -21.

72. Нуриева Г.Б. Исследования в реакции иммунофлюоресценции сыворотоккрови больных с лямблиозной инфекцией / Г.Б. Нуриева, М.М. Соловьев, Н.Н. Озерецковская // Мед. паразитол. 1979. — № 2. — С. 39 -43.

73. Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономическиеисследования. Общие положения»: Приказ Министерства здравоохранения РФ №163 от 27 мая 2002 г. 13 с.

74. Озерецковская Н.Н. Подходы отечественной школы паразитологовиммунологов к терапии паразитарных болезней / Н.Н. Озерецковская // Мед. паразитол. 1998. — №2. — С. 15-16.

75. Озерецковская Н.Н. Сравнительная эффективность тиниба и фасижинапри лечении больных с лямблиозной инфекцией обычного и упорного течения / Н.Н. Озерецковская, Г.В. Кулинич, Р.А. Фирсова, Е.А. Пантелеева // Мед. паразитол. 1989 — № 2. — С. 51-54.

76. Онищенко Г.Г. Заболеваемость паразитарными болезнями в Российской

77. Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации / Г.Г. Онищенко // Мед. паразитол. 2002 — № 4. — С. 3-10.

78. Осипова С.О. О необходимости расширения протозоологических исерологических исследований на кишечные простейшие / О.С. Осипова, Т.В. Продеус, Х.М. Мустафаев и др. // Мед. паразитол. 1991. — № 6. — С. 13-15.

79. Осипова С.О. Иммунологичекие аспекты взаимоотношений «хозяинпаразит» при лямблиозе: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.О. Осипова. Ташкент, 1987. — 32 с.

80. Осипова С.О. Иммунологические аспекты лямблиоза (Обзорлитературы) / С.О. Осипова // Мед. паразитол. 1982. — № 5. — С. 57 -62.

81. Осипова С.О. Обнаружение специфических антител в слюне прилямблиозной инфекции / С.О. Осипова, З.А. Гимов, Н.А. Дехкан— Ходжаева и др. // Мед. паразитол. 1984. — № 5. — С. 57 -60.

82. Пайков B.JI. Лямблиоз у детей и подростков Санкт-Петербурга и опытпротиволямблиозной терапии тибералом / В.Л. Пайков, П.В. Гончар, Т.Н. Микуева, М.И. Батырев // Клиническая фармакология и терапия. -1998.-№1.-С. 51-52.

83. Пайков В.Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии / В.Л. Пайков.-СПб.: Лань, 1998.- 190 с.

84. Паразитарные болезни человека / под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина,

85. С.С. Козлова. СПб.: Фолиант, 2008. — 585с.

86. Пекарева Н.А. Частота и особенности побочных эффектов тибералалечении лямблиоза у детей / Н.А. Пекарева, П.В. Лесневская, А.В.Александрова // Клиническая фармакология и терапия. 1997. -№3. — С. 58.

87. Погорельчук Т.Я. Кишечные паразитоценозы у детей закрытых детскихучреждений и меры профилактики / Т.Я. Погорельчук, В.А. Олейник, И. Орлова, И.М. Локтева // Мед. паразитол. 2003. — № 4. — С. 36-37.

88. Погорельчук Т.Я. Паразитарные болезни в структуре острых кишечныхзаболеваний / Т.Я. Погорельчук, В.Л. Олейник, Н.С. Бешко // Мед. паразитол. 2003. -№1.- С. 23-25.

89. Примак Т.Д. Комплексное изучение эпидемиологической ситуации и клинико—лабораторной структуры населения в очагах лямблиоза / Т.Д. Примак, Н.А. Железнова, В.И. Пинтусов, О.Ю. Звягинцева // Успехи современного естествознания. 2003. — № 1. — С.63-67.

90. Пшеничная Н.Ю. Рожа. Программа оптимизации диагностики и лечения,фармакоэкономический анализ: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.Ю. Пшеничная. Ростов н/ Д, 2004. — 36 с.

91. Пшеничная Н.Ю. Экономический анализ медицинских затрат при роже наэтапе оказания первичной медицинской помощи / Н.Ю. Пшеничная, Ю.М. Амбалов, А.В. Усаткин и др. // Успехи современного естествознания. М., 2003- №8. — С.69.

92. Райните-Аудинене А.Б. Некоторые показатели эозинофилии прилямблиозе у детей / А.Б. Райните-Аудинене, Е.М. Гурецкене // Кишечные простейшие. Вильнюс, 1982. — С. 114-116.

93. Романенко В. Фармакоэкономика и государство / В. Романенко //

94. Еженедельник «Аптека». 2001. — №21. — С.3-5.

95. Романенко Н. А. Охрана окружающей среды как важнейший компонентпрофилактики массовых паразитов в экстремальных природно-климатических условиях севера России / Н.А. Романенко, В.П. Сергиев и др. //Мед. паразитол. 1998. -№ 3. — С.16 -19.

96. Романенко Н.А. Новые подходы к профилактике паразитарных болезнейчеловека / Н.А. Романенко // Мед. паразитол. 1993. — № 4. — С. 51 — 54.

97. Романенко Н.А. Санитарная гельминтология и ее роль в развитиипаразитологии / Н.А. Романенко // Мед. паразитол. 1998. — № 2. — С. 16 -19.

98. Романенко Н.А. Вода и кишечные паразитозы / Н.А. Романенко, Е.Г. Белова, Л.В. Бабурина и др. // Мед. паразитол. 2004. — № 3 — С. 3.

99. Романенко Н.А. Надзор за антропогенным воздействием на окружающуюсреду при кишечных паразитах / Н.А. Романенко, Г.И. Новосельцев // Мед. паразитол. 1992. — № 2. — С. 5 — 7.

100. Романенко Н.А. Санитарная паразитология, предмет, цели и задачи / Н.А.

101. Романенко, Г.И. Новосельцев, С.А. Бурова // Мед. паразитол. 1992. -№3.-С. 6-7.

102. Семерджян С.В. Изучение некоторых вопросов биологии лямблий иэпидемиологии лямблиоза: автореф дис. . канд. мед. наук / С.В. Семерджян. Ереван, 1982. — 24 с.

103. Сергиев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра / В.П. Сергиев //

104. Качество жизни. Медицина. Паразитарные болезни. 2005. — №1 (8). -С. 10.

105. Сергиев В.П. Распространенность паразитарных болезней и ихпрофилактика в России / В.П. Сергиев, М.Н. Лебедева // Мед. паразитол.- 1997. № 3. — С. 3-9.

106. Сеэдер В.Х. Распространение лямблиоза и его клиническая картина удетей: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Х. Сеэдер. Тарту, 1972. — 24 с.

107. Соловьев М.М. Критический анализ данных о внутритканевойлокализации лямблий / М.М. Соловьев // Мед. паразитол. 1976. — № 5. -С. 602-606.

108. Соловьев М.М. Заболевания, вызываемые простейшими кишечника / /

109. М.М. Соловьев // Мед. паразитол. 1969. — № 3. — С. 362 — 364.

110. Соловьев М.М. Строение и биология лямблий и их взаимоотношения сорганизиом хозяина: автореф. дис. . д-ра биол. наук / М.М. Соловьев. -М., 1973.-36 с.

111. Соловьев М.М. Выделение и поддержание культуры Lamblia duodenalisна модифицированной среде Карапетяна / М.М. Соловьев, Р.Ф. Акимова, В.И. Шмакова // Мед. паразитол. 1971. — №3. — С. 75 — 78.

112. Торопова Н.П. Лямблиоз: Методические рекомендации / Н.П. Торопова.1. Свердловск, 1994.-24 с.

113. Ткачев А.В. Клинико-экономический (фармакоэкономический) анализ вгастроэнтерологии: учебно-методическое пособие / А.В. Ткачев. -Ростов н/Д, 2002. 73 с.

114. Тумольская Н.И. Роль лямблий в патологии человека / Н.И. Тумольская //

115. Врач. 2000. — № 8. — С.- 23-25.

116. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательноймедицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.

117. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни / Т.Р. Харрисон, Д.Д. Плорд. М.:

118. Медицина, 1994. Т.4. — С. 331-334.

119. Шакаров А.Г. Эффективность иммунорефлексодиагностики в оценкенекоторых показателей иммунного статуса у лиц с кишечной паразитарной инвазией / А.Г. Шакаров // Мед. паразитол. 2003- № 2. -С. 21-23.

120. Шакаров А.Г. Сравнительная оценка эффективности лечения химио- ифитопрепаратами при лямблиозе / А.Г. Шакаров, Г.А. Вахабов, Г.П. Набиева// Мед. паразитол. 2003. — № 1. — С. 21-23.

121. Шуйкина Э.Е. Аспекты клинической и эпидемиологической иммунологиипри паразитарных болезнях / Э.Е. Шуйкина // Мед. паразитол. 1989-№5.-С. 87-93.

122. Aggarwal А.К. Variable virulence of isolates of Giardia Lamblia in mice /

123. A.K. Aggarwal, A. Bhatia, S.R. Naik et al. // Arm. Trop. Med. And Parasitol. 1983.-Vol. 77, N2.-P. 163-167.

124. Angarano G. Giardiasis in HIV; a possible role in patients with severe immunedeficiency / G. Angarano, P. Maggi, M. Di Bart et al. // Eur. J. Epidemiol. -1997.-Vol. 13, N4.-P. 485.

125. Behr M.A. Laboratory diagnosis for Giardia Lamblia infection: Acjmparison ofmicroscopy, coprodiagnosis and Serology / M.A. Behr, E. Kokoskin, P.W. Gyorkos et al. // Can. J. Infect. Dis. 1997. — Vol. 8, N 1. — P.33 — 38.

126. Bemrick W. Some perspectives on the transmission of giardiasis: biol.,pathogenes. and epidemiol / W. Bemrick. New York; London, 1984. — P. 379 -400.

127. Bernstein D.E. Parasitic canses of pancreatic and biliary tract disease. Agrowing concern in a highly mobile population / D.E. Bernstein, G.M. Dickinson, K.J. Kim et al. // Mil. Med. 1994. — Vol. 159. — P.331 -338.

128. Blanshard C. Investigation of chronic diarrhoea in acquired immunodeficiencysyndrome. A prospective study of 155 patients / C. Blanshard, N. Francis,

129. B.G. Gazzand // Gut. 1996. — Vol. 39. — P.824 — 32.

130. Bouree P. Une parasitose trop meconnue La diardiase / P. Bouree, P. Jhulliez //

131. Vie med. -1981.- Vol. 62. P. 525 — 526.

132. Bulut B.U. Alternative treatment protocols in giardiasis: a pilot study / B.U.

133. Bulut, S.B. Gulnar, D. Aysev // Scand. J. Infect. Dis. 1996. — Vol. 28, N 5. -P. 493-495.

134. Campell H. The effects of the antiprotozoal drugs metronidazole andfurazolidone on trofozoites of Giardia lamblia / H. Campell, Smi Campanati1.rain, Monteiro-Leal Luis Henrique // Parasitol. Res. 2002. — Vol. 88, N 1. — C.80-85.

135. Carroccio A. Secondary impairment of pancreatic function as a cause of severemalabiorptton in intestinal giardiasis; a case report / A. Carroccio, G. Montalto, G. Lacono et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1997. — Vol. 56, N 6. -P. 599-602.

136. Corsi A., Ocular changes associated with Giardia Lamblia infection in children

137. A. Corsi, C. Nucci, D. Knafelz et al. // Br. Ophthalmol. 1998. — Vol.82, N 1. — P.59 — 62.

138. Craun G.F. Waterborne outbreaks of giardiasis. Current status / G.F. Craun //

139. Giardia and giardiasis: biol., pathogenes and epidemiol. New York; London, 1984.-P. 243-261.

140. Crowley S.J. Cost-effectiveness analysis of lamivudine for the treatment ofchronic hepatitis В / S.J. Crowley, D. Tognarini, P.V. Desmond, M. Lees // Pharmacoeconomics. 2000. — Vol. 17. — P.409-427.

141. De Morais M. Asymptomatic giardiasis docs not affect iron absorption inchildren with iron deficiency anemia (see comments) / M. De Morais, H. Suzuki, Jn. Corral et al. // J. Am. Coll. Nutr. — 1996. — Vol. 15, N 5. — P.434 ^138.

142. Di Prisco M. Association between giardiasis and allergy / M. Di Prisco, J.

143. Hagel, R. Lynch et al. // Ann. Allergy Asthma Immunoe. 1998. — Vol. 81, N 3. -P.261 -265.

144. Dutta A.K. A randomised multicentre study to compare the safety and efficacyof albendazole and metronidazole in the treatment of giardiasis in children / A.K. Dutta, M.A. Phadke, A.C. Bagade et al. // Indian J. Pediatr. 1994. -Vol.61.-P. 689-693.

145. Elliott A.M. Furazolidone induced mood disorder during the treatment ofrefractiry giardiasis in a patient with AIDS / A.M. Elliott et al. // Clin Infect Dis.- 1998.-Vol.26.-P.1015.

146. Ey P.L. Genetic analysis of Giardia from hoofed farm animals revealsartiodactyl specific and potentially zoonotic genotypes / P.L. Ey P.L et al. // J. EuKaryot Microbiol. — 1997.-Vol. 44, N 6.-P. 626-635.

147. Feroni I. From measurement of health to resource allocation, ambiguousquality of life indicators / I. Feroni // Soins (France). 2004. -Vol. 682, Pt. 1. -P.35-36.

148. Flisiak R. Type hypersensitivity skin reaction estimated with Muititest CMJ inhuman giardiasis / R. Flisiak, D. Prokopowicz, A. Gzzeszczuk et al. // Rocz -Acad-Med. Bialymst. 1996.-Vol. 41, N 2. — P.239 — 244.

149. Garber A.M. Economic foundations of cost effectiveness analysis / A.M.

150. Garber, C.E. Phelphs. Cambridge; MA, 1992 (National Bureau of Economic Research Working paper 4 164). — P.24-27.

151. Gazdikova K. Pharmacoeconomic aspects of patients treated by hemodialysis /

152. K. Gazdikova, P. Korecka, V. Springer et al. // Bratisl. Lek Listy. 2003. -Vol. 104, N 10. — P.329-334.

153. Gillon J. Changes in the small intestinal mucosa in giardiasis / J. Gillon, A.

154. Ferguson // Giardia and giardiasis: biol., pathogenes. and epidemiol. New York; London, 1984. — P. 365 — 378.

155. Goka A. Laboratory diagnosis for Giardia Lamlia / A. Goka, D. Rolston, V.

156. Mathan // Lancet. 1985. — Vol. 2. — P. 184-186.

157. Gold M.R. Cost-effectiveness in health and medicine / M.R. Gold, J.E. Siegel,

158. B. Russel at al. New York: Oxford University Press, 1996. — 231 p.

159. Goodman C.A. Cost-effectiveness of malaria control in sub-Saharan Africa /

160. C.A. Goodman, P.G. Coleman, A.J. Mills // Lancet. 1999. — Vol. 354, N 9176. -P.378-385.

161. Granot E. Immunologic response to infection with Giardia Lamblia in children,effect of different clinical settings / E. Granot, D. Spira, D. Fraser, R. Deckeibaum // J. Trop. Pediatr. 1998. — Vol. 44, N 4. — P.241.

162. Griekspoor A. Cost-effectiveness analysis of humanitarian relief interventions:visceral leishmaniasis treatment in the Sudan / A. Griekspoor, E. Sondorp, T. Vos // Health Policy Plan. 1999. — Vol. 14, N 1. — P.70-76.

163. Guimaraes Semiramis Detection of anti- Giardia lamblia serum antibodyamong children of day care centers / Guimaraes Semiramis, L. Sogayar Maria Ines // Rev. sade publ. 2002. — Vol.36, N 1. — P. 63-68.

164. Hadlichristodoulou C. Outbreak of giardiasis among English tourists in Crete /

165. C. Hadlichristodoulou et al. // Lancet. 1998. — Vol. 351, N 9095. — P.65 -66.

166. Hall A. Albendazole as a treatment for infections with Giardia duodenalis inchildren in Bangladesh / A. Hall, Q. Nahar, R. Trans // Soc Trop Med Hyg. -1993. Vol.87, N 1. — P. 84-86.

167. Hammonda N.A. Opportunistic intestinal protozoa in chronic diarrholic immunosuppressed patients / N.A. Hammonda, H.A. Sadaka, W.M. EL — Gebaly, S.M. EL Nassery // J. Egypt. Soc. Parasitol. — 1996. — — Vol. 26, N 1. —P.143.

168. Haralabidis S. Comparison of serum antibody responses to Giardia Lamblia /

169. S. Haralabidis // Ann. trop. Med. Parasit. 1984. — Vol.78, N 3. — P.295-300.

170. Hashkes P.J. Salivary IgA antibodies to Giardia Lamblia in day care centerchildren / P.J. Hashkes, D.T. Spira, R.J. Deckeibaum, E. Granol // Pediatr Infect Dis J. 1994. — Vol.13 — P.953.

171. Hassan M.M. Detection of Giardia Lamblia antigen in stool samples before andafter treatment / M.M. Hassan, A.M. Farghaly, R.A. Darwish et al. // J. Egypt. Soc Parasitol. 1995. — Vol.25. -P.l75.

172. Henry D. Published pharmacoeconomic analyses: science or marketing? / D.

173. Henry, D. Lang // International Medical Journal. 2003. — Vol. 33, N 9/10. -P.403-404.

174. Horton J. Treatment of parasitic diseases / J. Horton // Parasitology.

175. Cambridge university Press, 2000. P.-l 13-132.

176. Janoff E.N. Serum antibodies to Giardia Lamblia by age in populations in

177. Colorado and Thailand / E.N. Janoff, D.N. Taglor, P. Echeverria et al. // West J. Med. 1990. — Vol.152, N2536. — P. 140.

178. Jernigan J. Parasitic infections of the small intestine / J. Jernigan,

179. R.C. Guerrant, R.D. Pearson // Gut.- 1994. Vol. 35. — P.289 — 293.

180. Johnson T.S. Diagnosis and treatment of parasites / T.S. Johnson // Drug Intell

181. CMn. Pharm. 1981. — Vol.15 -P.103 — 109.

182. Kader S.A. A study on the relation between proton pump inhibitor and gastricgiardiasis / S.A. Kader, A.M. Mansour, Z. Mchran et al. // J. Egypt. Soc. parasitol. 1998. — Vol. 28, N 1. — P.149.

183. Kapoor Lata Giardiasis clinical and diagnostive perspective / Kapoor Lata,

184. Chowdhary Amradha. Malhorta Vijay Laxmi, Bhatt Vikas. // J. Commun. Diseases.-2001.-Vol. 33, N2.-P. 72-77.

185. Keading A. Ifection with Giardia Lambla / A. Keading // Gastroenterologia.

186. Basel, 1961. Vol. 96. — P. 621 -625.

187. Kennou M.F. Manifestation cutaneos an cours des giardiasis. A propos deequelques cas cliniques / M.F. Kennou, S. Jenayah, M. Reknis et al. // Arch. Inst. Pasteur Tunic. 1980. — Vol. 57, N 3. — P. 257 — 260.

188. Kociecka W. Patologia Klinicznai aspekty diagostyczne giardiozy / W.

189. Kociecka // Pol. Merkuriusz Lek. 1997. — Vol. 3, N 18. — P.284.

190. Kociecka W. Evaluation of jejunal mucosa biopsy in patients with giardiasis /

191. W. Kociecka, L. Gustowska, M. Gawronski et al. // Wiad. Parazythol. 1984. -Vol. 30, N3.-P. 311-319.

192. Konstan M. Cystic Fibrosis / M. Konstan, M. Berger ; Ed. P.B. Davis. New

193. York: Marcel DeKKer, 1993. p. 386.

194. Kyronseppa H. The occurrence of human intestinal parasites in Finland / H.

195. Kyronseppa // Scand. T Infect. Dis. 1993. — Vol. 25. — P.671 — 673.

196. Lambert J. Pharmacoeconomic issues in onychomycosis / J. Lambert // British

197. Journal of Dermatology. -2003. Vol. 149, Suppl. 65. -P.19-22.

198. Layton M.A. Sacroiliitis in an HLA B27-negative patient Following giardiasis

199. M.A. Layton et al. // Br. J. Rheumatoi. 1998. — Vol. 37, N 5. — P.581 -583.

200. Letts M. Synovitis secondary to giardiasis in children / M. Letts, D. Davidson,

201. F. Lalonde // Am. J. Orthop. 1998. — Vol. 27, N 6. — P.451.

202. Lewis D.J. Giardia Lambha as an intestinal pathogen / D.J. Lewis, A.R.

203. Freedman // Dig. Dis. 1992. — Vol.10. — P.l 1 — 12.

204. Lindmark D.B. Metabolism of Giardia Lamblia / D.B. Lindmark // T.

205. Protozool. 1979. — Vol. 26. N 3. — P. 17.

206. Lyles A. Standards and certification to recognize pharmacoeconomics as aprofession / Lyles A. // Clinical Therapy. 2003. — Vol. 25, N 3. — P. 10041006.

207. Mahbubani M.H. Differentiation of Giardia dudenalis from other Giardia spp.

208. By using polymerase chain reaction and gene probes / M.H. Mahbubani, A.K. Bej, M.H. Perlin et al. // J. Clin. Microbiol. 1992. — Vol. 30. — P.74.

209. Manes G. Early prediction of aetiology and severity of acute pancreatitis byserum amylase and lipase assays / G. Manes, P.G. Rabitti, M. Laccetti et at. // Minerva Gastroenterol. Dietol. 1995. — Vol. 41, N 3. — P. 211 — 215.

210. Miyahara T.M. A case of successfully treated giardiasis in pancreas / T.M.

211. Miyahara, M. Kubokawa, S. Koyanagi et al. // Fukuoka Igaku -Zasshi. -1977.-Vol. 68, N9.- P.313.

212. Monis P.T. Novel lineages of Giardia intestinalis identified by genetic analysisof organisms isolated from dogs in Australia / P.T. Monis et al. // Parasitoiogy. 1998. — Vol. 116, Pt. 1. — P.7 — 19.

213. Monroe L.S. Parasites / L.S. Monroe // Gastroenterology / W.S. Haubnck, F.S.

214. Schffer, J.E. Berk, eds. Bockus. Philadelphia: WB Saunder, 1995. — P.3148 -3196.

215. Murthy A. Pharmacoeconomics of medical abortion: a review of cost in the

216. United States, Europe and Asia / A. Murthy, M.D. Creinin // Expert Opinion of Pharmacotherapy (England). 2003. — Vol.4, N 4. — P.503 — 513.

217. Naik S.R. Presence of Candida albicans in normal and Giardia Lamblia infected human jejunum / S.R. Naik // Ann. Trop. Med. Parasitol. 1978. -Vol. 72, N5.-P. 493-494.

218. Nakaya Y. Double infection with Giardia Lamblia and Salmonella paratyphi Aassociated with acute renal failure / Y. Nakaya et al. // Intern Med. 1998. -Vol. 37, N5.-P. 489-492.

219. Nath S. Histopathological and radiological appearances of duodenum ingiardiasis / S. Nath, A.K. Sehgal, L. Chawla et al. // Ind. J. Med. Res. 1974. -Vol. 62, N5.-P. 719-725.

220. Newby D. Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 2: cost-minimization analysis—when are two therapies equal? / D. Newby, S. Hill // Journal of Clinical Pharmacol. Therapy. 2003. — Vol. 28, N 2. — P. 145-150.

221. O’Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs / B.

222. O’Brien // Journal of Rheumatology. 1995. — Vol. 22, N 7. — P. 1399-1402.

223. Oberhuber G. Symptoms in patients with giardiasis undergoing uppergastrointestinal endoscopy / G. Oberhuber, M. Stolte // Endoscopy. 1997. -Vol. 29, N 8. — P.716.

224. Oberhuber G. Giardiasis, a histologic analysis of 567 cases / G. Oberhuber, N.

225. Kastner, M. Stolte // Scand. J. Gastroenterol. 1997. — Vol. 32. — P.48 -51.

226. Oderda G.M. Cost-of-illness studies / Oderda G.M. // Journal of Pain

227. Palliative Care Phaimacother. 2003. — Vol. 17, N 1. — P.59-62.

228. Petrovic L. Malnutrition in children infected with Lamblia intestmalis / L. Petrovic, Z. Petrovic, V. Milosevic // IV Int. Congr. Parasitol. 1978. -Warszawa, Sec. — С II. — P. 8.

229. Pokora J. Lamblioza Drog zolciowyck w materiale Kliniky gastroenterologiiakademii medycsnej w Lumblime / J. Pokora, H. Schabowski, K. Celinski // Biol. L Z. NBiol. 1980. — Vol. 22, N 2. -P. 109 — 115.

230. Postma M.J. Cost-effectiveness of antenatal HIV-testing: reviewing its pharmaceutical and methodological aspects / M.J. Postma, K.W. Sagoe,

231. F. Dronkers et al. // Expert Opinion of Pharmacotherapy. 2004. — Vol. 5, N 3.-P. 521-528.

232. Prevention and control of intestinal parasitic infections. WHO, 1987. — P. 26-37.

233. Qureshi H. Efficacy of a combined diloxanide fiiroatemetronidazolepreparation in the treatment of amebiasis and giardiasis / H. Qureshi, A. Ali, R. Bagai, W. Ahmed // J. Int. Med. Res. 1997. — Vol. 25, N 3. — P. 167 -170.

234. Radulescu S. Secretory immune response to membrane antigens during Giardia1.mblia infection in humans / S. Radulescu, E. Mayer, Iancu, O. Simonescu // Pro. Third Intern. Congr. Parasitol. Munch, 1974. — P.352-352.

235. Rajeshwari K. Determinants of symptomatic giardiasis in childhood / K.

236. Rajeshwari, N. Jaggi, V. Agarwal et al. // Department of Pediatrics. Trop. Gastroenterol. 1996. — Vol. 17, N 2. — P.70 -76.

237. Report of WHO Expert Committee. 1987. — Ser. 749.

238. Ridley M. The clinical and laboratory diagnosis of giardiasis / M. Ridley, D.

239. Ridley // J. clin. Pathol. 1976. — Vol. 29, №1. — P.30-34.

240. Rockweel S. Inhibition of delayed hypersensitivity by metronidazole andmisonidazole / S. Rockweel, C. Jrvin, M. Neaderland // Int. J. Ratiat. Oncol. Biol. Phys. 1983 — Vol. 9, N 5. — P. 701 — 706.

241. Rockwell Robert L. Giardia lamblia and Giardiasis with particular attention tothe Sierra Nevada / L. Rockwell Robert // Peak Climbing Section. 2003. -№4. — P.56-59.

242. Rosenblatt JE. Laboratory diagnosis of parasitic infection / J.E. Rosenblatt //

243. Mayo Clin. Proc. 1994. — Vol. 69, N 779. — P.80.

244. Saha Т.К. Invasion of small intestine mucosa by Giardia Lamblia in man / Т.К.

245. Saha, Т.К. Ghosh // Gastroenterology. 1977. — Vol. 72. — P. 402 -405.

246. Shenoy S. Giardiasis in the adult population of Dakshina Kannada district ofsouth India / S. Shenoy et al. // Trop Doct. 1998. — Vol. 28, N 1. — P.40 -42.

247. Smith Ph. Antigenic variation in Giardia Lamblia and the host’s unmuneresponse / Ph. Smith, F. Gillin, Th. Nash // Gastroenterology. 1981. -Vol.80, N 36. — P. 1476-1480.

248. Smith Ph. Human immune responses to Giardia Lamblia / Ph Smith // Giardiaand giardiasis: biol.: pathogenes. and epidemiol. New-York; London, 1984. -P.201 -218.

249. Soliman M.M. Comparison of serum antibody responses to Giardia Lamblia ofsymptomatic and asymptomatic patients / M.M. Soliman, R. Taghi-Kilani, A. Abou-Shady // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1998. — Vol.58, N 2. -P. 232 -239.

250. Solomons N.W. Giardiasis: nutritional implications / N.W. Solomons // Rev.1.fec. Diseases. 1982. — Vol. 4. — P. 859 — 869.

251. Soltys B.J. Giardia lamblia: cell biology and microscopy of one of the mostprimitive eukaryotes / B.J. Soltys, R.S. Gupta. // Journal of Eukaryotic Microbiology. 2001. -Vol. 41. — P.625-632.

252. Sotelo Cruz Caracterizacion у correlation clinica Giardia Lamblia / Sotelo —

253. Cruz, A.G. Olivos, S.S. Tamayo et al. // Revista Mexicana de Pediatria. Jul — Ago, 1997.-P. 227-235.

254. Stein J. Immunoreactive elastase 1: clinical evaluation of a new noninvasiveteat of pancreatic function / J. Stein // Chn. Chem. 1996. — Vol. 42, N 2. — P. 222-226.

255. Takemoto T. Endoscopic ultrasonography / T. Takemoto et al. // Clin.

256. Gastroenterol. 1986. — № 2. — P.305 — 319.

257. Thirkill T. Evaluation of a new enzyme immunes for the detection of Giardia1.mblia antigens in fecal samples / T. Thirkill, A. Pineda, M. Wick et al. // Meeting of Am. Soc. Microbiol. Georgia, 1987. — P.24-25.

258. Tsutomu Namieno M.D. Diagnostic Features on Imagesin Primary Small Cell

259. Carcinoma of the Pancreas / M.D. Tsutomu Namieno et al. // Amer. J. Gastroenterol. 1997. — Vol. 92, N 2. — P. 319 — 322.

260. Wahlquist S.P. Use of pooled formalin preserved fecal specimens to detect

261. Giardia Lamblia / S.P. Wahlquist, R.M. Williams, H. Bishop et al. // J. Clin. Microbiol. 1991. — Vol.29. -P.1725 — 1726.

262. WHO/HGN/ICF(M)A // Guide lines for the Diagnosis and Management of CF.-Geneve, 1996.-P. 59.

263. Wolfe M.S. Symptomatology, diagnosis and treatment. In: Giardia andgiardiasis / M.S. Wolfe // Biol.: pathogenes. and epidemiol- New York; London, 1984.-P. 147-161.

264. Wright S. Laboratory diagnosis of parasitic infection / S. Wright, Moody, A.

265. Tomkins, D. Ridley // Gut. 1977. — Vol.18. — P.A986-A986.

266. Zachary P.E. Endoscopic diagnosis of whipworm / P.E. Zachary, A.R. Cooke //

267. Am. J. Gastroenterol. 1994. — Vol. 89. -P.461.

источник