Сибирская язва (синонимы: злокачественный карбункул; anthrax – англ. Сибирка, сибиреязвенный карбункул, злокачественный карбункул, огневик, персидский огонь, Anthrax, Pustula maligna) – это острое зоонозное инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, интоксикацией, серозно-геморрагическим и некротическим поражением кожных покровов, лимфатического аппарата и в генерализованной форме поражением различных органов (чаще легких и кишечника).
В России широкую известность она получила в связи с эпизоотией и эпидемией в Сибири в 1864-1866 гг. (Н К. Розенберг, 1938).
Этиология. Возбудитель — Bacillus anthracis представляет собой довольно крупную палочку длиной 6-10 мкм и шириной 1-2 мкм. Она неподвижная, окрашивается по Граму, образует споры и капсулу. Хорошо растет на различных питательных средах. Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании, под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры сибирской язвы устойчивы во внешней среде, они могут сохраняться в почве до 10 лет и более. Споры образуются вне организма при доступе свободного кислорода. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием капсулы и экзотоксина. Помимо пенициллина возбудитель сибирской язвы чувствителен также к антибиотикам тетрациклиновой группы, левомицетину, стрептомицину, неомицину.
Эпидемиология. Источник инфекции — домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Заражение может наступать при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба. Заражение имеет преимущественно профессиональный характер. Заражение может наступать через почву или предметы загрязненные почвой, в которой споры сибиреязвенного возбудителя сохраняются в течение многих лет. Споры попадают в кожу через микротравмы; при алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Передача возбудителя может осуществляться аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки). В этих случаях возникают легочные и генерализованные формы сибирской язвы. В странах Африки допускается возможность передачи инфекции посредством укусов кровососущих насекомых-трансмиссивный путь. Заражения человека от человека обычно не наблюдается. Сибирская язва широко распространена во многих странах Азии, Африки и Южной Америки. В США и странах Европы наблюдаются единичные случаи заболеваний сибирской язвой.
Патогенез. Воротами инфекции чаще служит кожа. Обычно возбудитель внедряется в кожные покровы верхних конечностей (около половины всех случаев) и головы (20-30%), реже туловища (3-8%) и ног (1-2%).В основном поражаются открытые участки кожи. Уже через несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя в месте ворот инфекции (в коже). При этом возбудители образуют капсулы и выделяют экзотоксин, который вызывает плотный отек и некроз. Из мест первичного размножения возбудители по лимфатическим сосудам достигают регионарных лимфатических узлов, а в дальнейшем возможно гематогенное распространение микробов по различным органам.
При аэрогенном заражении споры попадают в медиастенальные лимфатические узлы, где происходит размножение и накопление возбудителя, некротизируются лимфатические узлы средостения, что приводит к геморрагическому медиастениту и бактериемии. В результате бактериемии возникает вторичная геморрагическая сибиреязвенная пневмония.
При употреблении инфицированного (и недостаточно прогретого) мяса споры проникают в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы. Развивается кишечная форма сибирской язвы, при которой возбудители также проникают в кровь и заболевание переходит в септическую форму. Таким образом, септическое течение может возникнуть при любой форме сибирской язвы. В патогенезе сибирской язвы большое значение имеет воздействие токсинов, образуемых возбудителем. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет, хотя и имеются описания повторных заболеваний через 10-20 лет после первого заболевания.
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 2-3 дня). Различают локализованную: кожную и генерализованно-септическую формы: легочную (ингаляционную) и кишечную.
Кожная форма подразделяется на следующие клинические разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная. Чаще всего встречается карбункулезная разновидность. Кожная форма характеризуется местными изменениями в области ворот инфекции. В начале в месте поражения возникает красное пятно, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часов. Местно больные отмечают зуд и жжение. Содержимое пустулы часто имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостности пустулы (чаще при расчесах) образуется язва, которая покрывается темной коркой — струпом. Вокруг центрального струпа располагаются в виде ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы увеличиваются. Вокруг язвы отмечается отек и гиперемия кожи, особенно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы.
Чаще всего язва локализуется на верхних конечностях. Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40оС, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу первых суток или на 2-й день болезни. Лихорадка держится в течение 5-7 дней, температура тела снижается критически. Местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 2-3-й недели струп отторгается. Обычно бывает единичная язва, хотя иногда могут быть и множественные (2-5 и даже 36).
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы также наблюдается редко. Она характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспаленном инфильтрированном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5-10-й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Эта разновидность сибирской язвы протекает с высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.
Эризипелоидная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают. Эта разновидность характеризуется более легким течением и благоприятным исходом.
Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Среди полного здоровья возникает потрясающий озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр (40оС и выше), отмечается конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120-140 уд/мин), АД понижается. В мокроте наблюдается примесь крови, которая быстро сворачивается в виде «вишневого желе». Над легкими определяются участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. Смерть наступает через 2-3 дня.
Кишечная форма сибирской язвы характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, болями в эпигастрии, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях может быть примесь крови. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются признаки раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается и при явлениях инфекционно-токсического шока больные умирают.
При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и другие). Температура 41 гр., отек головного мозга, мозговая кома, ИТШ, менингит.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание сибирской язвы основывается на данных эпидемиологического анамнеза (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.). Учитываются клинические проявления, а также характерные изменения кожи в области ворот инфекции (расположение на открытых участках кожи, наличие темного струпа, окруженного вторичными пустулами, отеком и гиперемией, анестезия язвы).
Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Для исследования берут содержимое пустулы, везикулы, тканевой выпот из-под струпа. При подозрении на легочную форму берут кровь, мокроту, испражнения. При кожных формах гемокультура выделяется редко. Взятие и пересылку материала проводят с соблюдением всех правил работы с особо опасными инфекциями. Для исследования материала (шкуры, шерсть) применяют реакцию термопреципитации (реакция Асколи). Для обнаружения возбудителя используют также иммунофлуоресцентный метод. В качестве вспомогательного метода можно использовать кожно-аллергическую пробу со специфическим аллергеном — антраксином. Препарат вводят внутрикожно (0,1 мл). Результат учитывают через 24 и 48 ч. Положительной считается реакция при наличии гиперемии и инфильтрата свыше 10 мм в диаметре при условии, что реакция не исчезла через 48 ч.
Дифференцировать необходимо от фурункула, карбункула, рожи, в частности от буллезной формы. Легочную (ингаляционную) форму сибирской язвы дифференцируют от легочной формы чумы, туляремии, мелиоидоза, легионеллеза и тяжелых пневмоний другой этиологии.
Лечение. Для этиотропного лечения используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Чаще всего назначают пенициллин при кожной форме 2 млн-4 млн ЕД/сут парентерально. После исчезновения отека в области язвы можно назначать препараты пенициллина перорально (ампициллин, оксациллин еще в течение 7-10 дней). При легочной и септической формах пенициллин вводят внутривенно в дозе 16-20 млн ЕД/сут, при сибиреязвенном менингите такие дозы пенициллина сочетают с 300-400 мг гидрокортизона. При непереносимости пенициллина при кожной форме сибирской язвы назначают тетрациклин в дозе 0,5 г 4 раза в день в течение 7-10 дней. Можно использовать также и эритромицин (по 0,5 г 4 раза в день 7-10 сут). В последнее время рекомендуют ципрофлоксацин по 400 мг через 8-12 ч, а также доксициклин по 200 мг 4 раза в день, а затем по 100 мг 4 раза в день.
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20-80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 ч — всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции от введения иммуноглобулина лучше воздержаться.
Дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия. Карбункулы не вскрывать!
Выписка: 1) при кожной форме – после отпадения струпьев и рубцевания язв. Выписывают после полного выздоровления и эпителизации язв.
2) при генерализованной форме – после клинического выздоровления и 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования. Реконвалесценты на 2-3 месяца освобождаются от тяжелого физического труда, занятий спортом. Диспансерное наблюдение в КИЗе.
Профилактика и мероприятия в очаге. Выявление и ликвидация очагов инфекции по линии ветеринарной службы. Трупы больных животных со шкурой, подстилки необходимо захоронить на скотомогильнике на глубину не менее 2 метров. На дно ямы и сверху насыпают слой негашеной извести. При необходимости накладывают карантин. Лицам, подвергающимся опасности заражения сибирской язвой (работникам предприятий по переработке кожевенного сырья и шерсти, мясокомбинатов, ветеринарным работникам, работникам лабораторий, работающим с возбудителем сибирской язвы), проводят профилактические прививки сибиреязвенной живой сухой вакциной (СТИ). Непосредственно перед прививками ампулу с сухой вакциной вскрывают, шприцом вводят в нее 1 мл 30% раствора глицерина (приложен к коробке с вакциной), слегка встряхивают до получения равномерной взвеси. На кожу верхней трети плеча наносят (после предварительной обработки кожи спиртом или эфиром) 2 капли вакцины и делают насечки через каждую каплю.
Больных госпитализируют в отдельную палату, проводят текущую дезинфекцию.
За лицами, контактировавшими с больными животными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 2 нед.
источник
Сибирская язва – инфекционная болезнь с острым началом, которая характеризуется несколькими клиническими формами: кожной (локализованная форма), легочной и кишечной (системные формы). В естественных условиях более распространена кожная форма, легочная форма до недавних случаев биотерроризма представляла скорее исторический интерес. Болеют чаще взрослые, чем дети и мужчины, чем женщины.
От менее чем 9 часов до 2 недель, чаще от 2 до 6-7 дней.
Повреждения кожи эволюционируют от 2 до 6 дней от папулы размером 1-3 мм через везикулярную стадию (везикулы размером 1-2 см) до сплющенного черного струпа, неизменно сопровождаемого отеком, который может быть от незначительного до обширного, независимо от размеров папулы или везикулы.
День 0. Проникновение инфицирующей B. anthracis (обычно в виде спор) через повреждения на коже (порезы, ссадины, укусы насекомых и т.д.)
День 1-2. Появляется маленький прыщ или папула.
День 3-4. Вокруг папулы образуется кольцо из везикул. Может выделяться везикулярная жидкость. Развивается заметный отек. Пока нет вторичной инфекции, нет гноя и поражения безболезненны и необременительны, хотя может развиваться болезненный лимфоаденит региональных лимфатических узлов.
День 5-7. Исходная папула изъязвляется с образованием характерного струпа. Верхние струпы не содержат B. anthracis. Для определения путем полихромного окрашивания метиленовым синим или выделенем необходимо приподнять струп пинцетом (это не причиняет боли, пока нет вторичной инфекции) и взять жидкость под струпом. Если лечение проводилось соответствующим образом, жидкость, вероятно, будет стерильной. Отек распространяется на некоторое расстояние от поражения. Клинические симптомы могут быть более тяжелыми, если поражение расположен на лице, шее или на груди. При этих более тяжелых формах клинически обнаруживается лихорадка, токсемия, местная болезненность adenomegaly и обширный отек, которые могут вызвать шок и смерть.
Струп начинает рассасываться, рассасывание занимает около шести недель и не ускоряется от лечения. В небольшой доле случаев при отсутствии лечения развивается систематическая сибирская язва с гиперострыми симптомами.
Через 2-3 недели происходит полное заживление.
Повреждения кожи эволюционируют от 2 до 6 дней от папулы через везикулярную стадию до сплющенного черного струпа, неизменно сопровождаемого отеком, который может быть от незначительного до обширного Чаще всего язва локализуется на верхних конечностях: пальцы, кисть, предплечье, плечо (498 случаев из 1329), далее идут лоб, виски, темя, скула, щека, веко, нижняя челюсть, подбородок (486 больных), шея и затылок (193), грудь, ключица, грудные железы, спина, живот (67), на нижних конечностях язва локализовалась лишь у 29 человек. Остальные локализации были редкими.
Подразделяется на следующие клинические разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная
10-20% нелеченных случаев кожной формы оказываются летальными. При лечении летальными оказываются менее 1% случаев.
Все три формы болезни – кожная, кишечная и легочная – без лечения могут привести к смертельному исходу, однако кожная форма часто самоограничивается
Карбункулезнаяразновидность встречается чаще всего.
Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40оС, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу первых суток или на 2-й день болезни. Лихорадка держится в течение 5-7 дней, температура тела снижается критически. Местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 2-3-й недели струп отторгается.
Обычно бывает единичная язва, хотя иногда могут быть и множественные (2-5 и даже 36). Увеличение числа язв заметного влияния на степень тяжести течения заболевания не оказывает. Большее влияние на тяжесть течения болезни оказывает возраст больного. До введения в практику антибиотиков среди больных старше 50 лет летальность была в 5 раз выше (54%), чем у лиц более молодого возраста (8-11%). У привитых против сибирской язвы кожные изменения могут быть весьма незначительными, напоминая обычный фурункул, а общие признаки интоксикации могут отсутствовать.
Наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.
Наблюдается редко. Характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспаленном инфильтрированном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5-10-й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Эта разновидность сибирской язвы протекает с высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.
Наблюдается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают. Эта разновидность характеризуется более легким течением и благоприятным исходом.
Кишечная форма сибирской язвы (менее 1%)
Характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, болями в эпигастрии, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях может быть примесь крови. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются признаки раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается и при явлениях инфекционно-токсического шока больные умирают.
Серологически и эпидемиологические данные доказывают, что выздоровлением могут заканчиваться и недиагносцированные случаи кишечной и легочной формы при легком течении болезни даже среди экспонированных групп населения (Brachman et al., 1960; Norman et al., 1960; Sirisanthana et al., 1988; Van den Bosch, 1996).
Ранний диагноз затруднен, что приводит к высокой смертности (до 50%)при обеих подтипах.(A. M. FRIEDLANDER,)
Существует две клинических формы сибирской язвы, которые развиваются после употребления B. anthracis с зараженной пищей или питьем.
Симптомы включают тошноту, рвоту, лихорадку, боль в животе, кровавую рвоту, кровавый понос и массивный асцит. Если лечение начато недостаточно рано, развивается токсемия и шок с последующим летальным исходом. Существуют данные, свидетельствующие о том, что бывают и случаи выздоровления при легкотекущей недиагностированной форме.
Орофарингеальная форма СЯ
Основные клинические признаки – изъязвленная глотка, дисфагия (затрудненное глотание), лихорадка, региональная шейная лимфоаденопатия и токсемия. Даже при лечении смертность составляет около 50% (Doganay et al., 1986).
Подозрение на СЯ в очень большой степени зависит от осведомленности и настороженности врачей к истории пациента и вероятности того, что он/она использовала зараженную пищу или питье.
Инкубационный период от1 до 6 дней, продромальное течение напоминает ОРВИ.
Начальная стадия продолжается в среднем 4 дня, начинается скрытно с миалгии, недомогания, усталости, непродуктивного кашля, повышения температуры. Через несколько дней может наступить некоторое улучшение состояния. Вторая стадия продолжается 24 часа и часто заканчивается смертью, развивается внезапно с приступа боли при дыхании, гипоксимии и цианоза, возможно незначительное повышение или, наоборот, понижение температуры, с развитием шока. Часто сопровождается обильным потоотделением, сильно увеличенные лимфатические узлы могут привести даже к частичному сдавливанию трахеи. При аускультации легких обнаруживаются значительные шумы и симптомы плеврального излияния. Рентгенографически обнаруживается характерное медиастенальное увеличение (расширение).
В 50% случаев проявляются признаки менингита (Table 1).
По другим описаниям, начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Среди полного здоровья возникает потрясающий озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр (40оС и выше), отмечается конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120-140 уд/мин), АД понижается. В мокроте наблюдается примесь крови. Над легкими определяются участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. Смерть наступает через 2-3 дня.
Легочная форма сибирской язвы развивается после попадания частиц. Несущих споры, размером от 2 до 5 мкм в альвеолы, т.к. частицы размером больше 5 мкм задерживаются в верхних отделах дыхательных путей и там эффективно обезвреживаются. Споры, достигшие альвеол, поглощаются легочными макрофагами и переносятся в медиастенальные лимфатические узлы. Последующий период размножения может начинаться через 60 дней после заражения, при этом выделяется огромное количество токсина. Региональные лимфоузлы быстро разрушаются и токсины включаются в системное циркулирование, вызывая отеки, геморрагии, некрозы и шок с последующей смертью.
Серологические и эпидемиологические данные доказывают, что выздоровлением могут заканчиваться и недиагносцированные случаи кишечной и легочной формы при легком течении болезни даже среди экспонированных групп населения (Brachman et al., 1960; Norman et al., 1960; Sirisanthana et al., 1988; Van den Bosch, 1996).
Смертность может достигать (89% в США, в Свердловске погибли 68 из 79 пациентов) 100%, несмотря на лечение. От момента появления симптомов до гибели в среднем проходит 3 дня, что соответствует экспериментам на обезьянах когда смерть наступала через 3 дня после начала болезни при латентном периоде до 58 дней. Смертность среди пациентов с продолжительностью болезни 30 и более дней меньше, чем при быстром течении болезни. (JAMA. 1999;281:1735-1745).
В наиболее хорошо документированных описаниях пяти случаев сибирской язвы сообщается о легочной (ингаляционной) форме СЯ (Plotkin et al., 1960), болезнь началась неочевидно с небольшого повышения температуры, усталости и недомогания, продолжающихся от одного до нескольких дней. Головная боль, боли в мышцах, озноб и лихорадка были отмечены у четырех пациентов с появлением кашля в четырех и небольшой боли в грудной клетке у одного. За этой мягкой начальной фазой последовало внезапное развитие диспное, цианоз, дезориентация с комой и смерть четырех пациентов, для которых лечение оказалось безуспешным. Смерть наступила в течение 24 часов после наступления гиперострой фазы.
Иллюстрации к разным формам сибирской язвы.
(JAMA. 1999;281:1735-1745. http://jama.ama-assn.org/issues/v281n18/fig_tab/jst80027_t1.html )
(JAMA. 1999;281:1735-1745. http://jama.ama-assn.org/issues/v281n18/fig_tab/jst80027_t1.html )
При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, гнойно-токсическое поражение печени, почек, селезенки и другие).
Менингит – серьезное клиническое осложнение, которое может развиться после любой из трех форм сибирской язвы. Смертность при этом составляет почти 100%, после клинических симптомов менингита с интенсивным воспалением meninges, значительным увеличением CSF давления и появлением крови в CSF (сибиреязвенный менингит – геморрагический менингит) быстро наступает потеря сознания и смерть.(Levy et al., 1981; Koshi et al., 1981; Lalitha et al., 1990; George et al., 1994; Lalitha et al., 1996). Зарегистрированы только несколько случаев выживания в результате раннего определения менингита и неотложного лечения. (Khanne et al., 1989; Lalitha et al., 1996).
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать острый менингит бактериальной этиологии. Окончательный диагноз устанавливается после визуализации капсулированных бацилл в CSF и/или культивированием.
После лимфогематогенного (lymphohematogenous) распространения B. anthracis из областей первичных поражений (кожи, кишечного тракта или легких) развивается сепсис. Клиническими чертами являются высокая температура, токсемия и шок с последующейсмертью через непродолжительноевремя.
При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду сепсис, вызванный другими бактериями. Окончательный диагноз ставится после выделения B. anthracis из областей первичных поражений и из культуры крови.
Заболевание сибирской язвой в США (случай биотерроризма 2001г.)
Средний возраст заболевших – 46 лет (от 43 до 73 лет), 70% мужчины, все, кроме случая №10, имели отношение к сортировке или доставке писем, содержащих споры сибирской язвы (почтовые работники – 6, сортировщики – 2, журналист – 1). Источник экспозиции в случае 10 не установлен. Все случаи заболевания относятся к легочной форме сибирской язвы.
Средний инкубационный период от экспозиции до появления симптомов для 6 случаев с известной датой экспозиции составил 4 дня (от 4 до 6 дней).
Пациенты обратились за медицинской помощью в среднем через 3,5 дня после появления симптомов (в пределах от 1 до 7 дней). Восемь из десяти обратившихся за помощью находились на начальной стадии заболевания. Из этих 8 шестеро стали принимать антибиотики, активные против сибирской язвы, в тот же день, и все шестеро выжили. Четверо пациентов, включая одного с менингитом, обратились за помощью и начали принимать антибиотики, активные против сибирской язвы, при быстротечных симптомах болезни и все четверо погибли. В Табл. представлены симптомы 10 пациентов, в Табл. представлены результаты начальных клинических, лабораторных и рентгенографических исследований.
Плевральные истечения происходили у всех десяти больных и в ходе госпитализации часто становились огромными у оставшихся в живых, так что семерым пациентам понадобился дренаж плевральной жидкости, у троих – посредством трубки в грудной клетке. Плевральная жидкость была значительно геморрагизирована с относительно небольшим количеством лейкоцитов.
Для этиотропного лечения сибирской язвы используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Чаще всего назначают пенициллин при кожной форме 2 млн-4 млн ЕД/сут парентерально. После исчезновения отека в области язвы можно назначать препараты пенициллина перорально (ампициллин, оксациллин еще в течение 7-10 дней). При легочной и септической формах пенициллин вводят внутривенно в дозе 16-20 млн ЕД/сут, при сибиреязвенном менингите такие дозы пенициллина сочетают с 300-400 мг гидрокортизона. При непереносимости пенициллина при кожной форме сибирской язвы назначают тетрациклин в дозе 0,5 г 4 раза в день в течение 7-10 дней. Можно использовать также и эритромицин (по 0,5 г 4 раза в день 7-10 сут). В последнее время рекомендуют ципрофлоксацин по 400 мг через 8-12 ч, а также доксициклин по 200 мг 4 раза в день, а затем по 100 мг 4 раза в день.
В таблицах приведены рекомендации ВОЗ по лечению антракс у человека.
(JAMA. 1999;281:1735-1745. http://jama.ama-assn.org/issues/v281n18/fig_tab/jst80027_t1.html )
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20-80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 ч — всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции от введения иммуноглобулина лучше воздержаться.
До введения в практику антибиотиков смертность при кожной форме достигала 20%, при современном рано начатом лечении антибиотиками она не превышает 1%. При легочной, кишечной и септической формах прогноз неблагоприятный.
Осложнениями сибирской язвы могут быть сибириязвенный сепсис, гнойный менингит, гнойно-токсическое поражение почек и печени.
Лечение сибирской язвы с помощью антибиотиков возможно, однако оно должно быть незамедлительным и начинаться еще до(!) развития симптомов. Учитывая крайне маленький инкубационный период и нетипичность картины развития симптомов (симптомы ОРЗ при легочной форме, понос при кишечной), лечение очень часто оказывается запоздавшим, что определяет, в свою очередь, летальность, достигающую 90% при легочной форме. При кишечной форме этот показатель составляет 25-60%. При адекватном лечении кожной формы прогноз почти всегда благоприятный, без лечения летальность при кожной форме оценивается как 20%.
Профилактика заключается в снижении и ликвидации заболеваемости среди домашних животных. В случае гибели животных от сибирской язвы их сжигают или зарывают в могилы в строго отведенных местах. На дно могилы и поверх трупа насыпают слой негашеной извести 10-15 см. Продукты питания, полученные от больных сибирской язвой животных, уничтожают, а сырье обеззараживают. Трупы людей , умерших от сибирской язвы в случае лабораторного подтверждения диагноза вскрытию не подвергаются. В случае крайней необходимости вскрытие трупа сибиреязвенного больного проводит только врач с обязательной последующей заключительной дезинфекцией помещения, всех предметов, инструментария, халатов, перчаток, обуви. Захоронение трупов людей, умерших от сибирской язвы проводится на обычном кладбище. В тех случаях, когда труп не вскрывали, до выноса из помещения его кладут в гроб, выстланный целлофановой пленкой. Такой же пленкой плотно труп закрывают сверху для исключения контакта с кожей лица и рук трупа. При захоронении трупа. Подвергшегося вскрытию под целлофановую пленку насыпают слой сухой хлорной извести.
По эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию людей.
Разобщение не применяют. За лицами, соприкасавшимися с больным человеком или животным, устанавливают медицинское наблюдение до полной ликвидации очага. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Применение сибиреязвенного глобулина в качестве средства экстренной профилактики не рекомендуется, так как его эффективность сравнима с таковой у антибиотиков, а вероятность осложнений более высокая.
Профилактику следует проводить в наиболее ранние сроки после возможного инфицирования (до 5-ти суток). Экстренная профилактика проводится среди соприкасавшимся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, принимавшим участие в убое и разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и принимавшим участие в захоронении их трупов, лицам, приготовлявшим пищу из мяса больного животного и употреблявшим ее. В этих ситуациях применяют антибиотики — перорально феноксиметил-пенициллин по 1.0 мг — 2 раза в сутки в течение пяти суток или тетрациклин по 0.5 мг — 2 раза в сутки в течение пяти дней. Допускается использование ампициллина по 1.0 г — 3 раза в сутки, оксациллина — по 0.2 г — 1 раз в сутки, рифампицина по 0.3 г — 2 раза в сутки.
Для создания активного искусственного иммунитета к возбудителю сибирской язвы используют вакцины. Основоположником разработки живой сибиреязвенной вакцины является Л.Пастер, который ещё в 1881 году аттенуировал капсульный вирулентный штамм Bac.anthracis путем выращивания его культур при повышенной температуре (42,5-43 0 С). Через два года в России подобную вакцину двух вариантов получил Л.С.Ценковский .
Первоначально вакцины для человека предназначались для использования лицами рискованных профессий, в частности, в производстве, связанном с переработкой животных продуктов из эндемичных районов. Продолжительность защиты, получаемой человеком при вакцинации не установлена и, исходя из эмпирических данных, рабочим рискованных специальностей рекомендуется ежегодная ревакцинация. После экспозиции вакцинация может быть показана наравне с терапией антибиотиками. Вакцинация людей, которые не подвергаются постоянно риску, неуместна. Контроль болезни для основной массы населения следует проводить через контроль поголовья крупного рогатого скота.
В настоящее время, чтобы предотвратить развитие в организме млекопитающего сибиреязвенной бактерии, используют вакцины четырех типов: живую, химическую (молекулярную), комбинированную и рекомбинантную.
Живая вакцина – это лиофильно высушенные споры эталонного, специально выращенного штамма B.anthracis. Химическая вакцина кардинально отличается от живой тем, что представляет собой адсорбированный на носителе протективный антиген (т.е. лишь одну белковую молекулу), который получают в процессе культивирования вакцинного штамма.
Обе вакцины обеспечивают формирование как гуморального, так и клеточного иммунитета, но химический препарат вызывает иммунный ответ быстрее (через несколько дней), однако гуморальная защита быстро угасает. Комбинированные вакцины готовят на основе спор и протективного антигена, а рекомбинантные создают с помощью генно-инженерной технологии, встраивая фрагменты ДНК, ответственные за синтез антигенов B.anthracis, в генетический аппарат того или иного вектора или продуцента, т.е. специально подобранных для этой цели вирусов или бактерий.
В 1980-х гг. в бывшем Свердловске, в Центре научно-технических проблем биологической защиты Научно-исследовательского института микробиологии Министерства обороны, была разработана жидкая комбинированная вакцина. А в 1990-х гг. была создана не имеющая аналогов сухая форма комбинированной вакцины, состоящей из живых спор ослабленного штамма и протективного антигена, сорбированного на геле гидроксида алюминия.
Комбинированная вакцина по сравнению с живой обладает более выраженным защитным эффектом, причем иммунитет не только развивается быстрее, но и дольше сохраняется благодаря наличию в организме клеток ослабленного штамма бактерии. Безвредность и реактогенность этих вакцин существенно не отличаются.
Эти вакцины уже лицензированы, НИИ микробиологии Минобороны РФ получил сертификаты на производство и живой, и комбинированной сибиреязвенных вакцин. Иммуногенность и стабильность вакцинного препарата по сравнению с выпускавшимся в СССР повысились в 5–10 раз. Среди других преимуществ отечественных вакцин – больший срок годности, менее жесткие условия хранения и транспортировки.
В Великобритании и США используется неживая вакцина, разработанная в 1950 и 1960 г. соответственно (Turnbull, 1991). Английская вакцина – это преципитированный на квасцах свободный от клеток культуральный фильтрат штамма 34F2, в то время как американская вакцина – это адсорбированный на гидроксиде алюминия свободный от клеток культуральный фильтрат некапсулированного, непротеолизированного деривата коровьего изолята V770.
Несмотря на эффективность существующих вакцин, специалисты ищут способы их усовершенствования. Цель поисков – увеличить длительность иммунитета, повысить уровень продукции протективного антигена, снизить общие (например, повышение температуры) и местные реакции, возникающие в ответ на действие летального и отечного факторов. Достичь ее можно методами генной инженерии, т.е. манипулируя генами плазмид pXO1 (pag, lefa суа) и рХО2.
Исследования ведутся в ряде лабораторий мира в нескольких направлениях. Одно из них – конструирование рекомбинантных штаммов, продуцирующих протективный антиген. Для этого ген pag внедряют в геном других микроорганизмов – Bacillus subtilis или B.brevis, часто используемых в биотехнологии бактерий, которые затем синтезируют защитный антиген, причем в больших количествах, чем сама сибиреязвенная бацилла. Однако исследователям пока не удалось добиться устойчивого результата, так как ДНК B.anthracis далеко не всегда сохраняет свою устойчивость в чужих геномах.
По мнению некоторых исследователей, предпочтительнее конструировать продуценты, которые синтезировали бы не всю субъединицу протективного антигена, а только ее иммуногенные эпитопы – небольшие гидрофильные фрагменты молекулы, которые взаимодействуют с антителом и обеспечивают клеточный иммунитет. Для этого в геном бактерии-продуцента необходимо вставить лишь ту часть весьма консервативного гена pag, которая кодирует эти эпитопы.
Известно, что химические вакцины обеспечивают защиту не от всех штаммов B.anthracis, в то время как перенесенная инфекция дает стойкий иммунитет. Поэтому некоторые специалисты предлагают повысить иммуногенность рекомбинантных вакцин, используя для их создания бактерии B.subtilis, производящие капсульные полипептиды B.anthracis.
Другое направление в повышении эффективности сибиреязвенных вакцин основывается на применении новых адъювантных технологий, белковой инженерии и иммуномодуляции. Для этого пригодны вакцинные препараты, лишенные балластных веществ (т.е. всего того, что не имеет отношения к выработке иммунитета). Повышение иммуногенности достигается традиционными путями: за счет полимеризации молекул антигена, закрепления его на минеральном или полимерном сорбенте. Известно, что сорбенты повышают иммуногенность белковых антигенов в десятки и сотни раз. Иными словами, речь идет об адъювантных, сорбированных препаратах, или, как их иногда называют, полусинтетических вакцинах.
В настоящее время экспериментально доказана возможность повысить эффективность и живых сибиреязвенных вакцин, если вторичную иммунизацию проводить препаратами, которые содержат протективный антиген, и применить усиливающие иммунный ответ организма иммуномодуляторы, например сальмозан.
В последние годы в ряде лабораторий разрабатывается ещё одно направление в создании сибиреязвенных вакцин. Основано оно на конструировании штаммов возбудителя со структурно-измененными генами токсинов. Исходными вариантами служат штаммы B.anthracis только с одной плазмидой pXO1. При удалении из генов lef и суа определенных участков цитотоксическая активность бактерий сильно снижается, а преимущества живых вакцин сохраняются. Есть и другая возможность – проанализировать ДНК клонов бактерий с помощью полимеразной цепной реакции и найти среди них варианты без генов lef и суа.
Недавно в НИИ микробиологии Минобороны РФ закончено исследование влияния мутаций в генах pag и lef на иммуногенность и вирулентность вакцинных штаммов. Выяснилось, что лишь обширное повреждение в концевой части гена pag приводит к потере биологических свойств, а отсутствие примерно 600 пар нуклеотидов не сказывается никак. В то же время утрата сравнительно небольшого числа нуклеотидов (около 150 пар) в центральной области гена значительно снижает иммуногенность штамма. Если же дефектен ген lef, a pag не изменен, то вирулентность существенно снижается, но иммуногенность сохраняется (или уменьшается незначительно). Так что поиск вариантов сибиреязвенной бациллы с дефектными генами токсинов отнюдь не бесполезен.
Сроки возникновения и сохранения иммунитета, развивающегося у лабораторных животных при введении сибиреязвенных вакцин. Защитный эффект рассчитан как относительное количество выживших животных, которых после иммунизации заражали 100 дозами ЛД50 возбудителя (Е.В.ПИМЕНОВ,2002, http://www.1september.ru/ru/bio/2002/02/6.htm).
Таким образом, создание сибириязвенных вакцин сегодня связано с получением рекомбинантных штаммов-суперпродуцентов протективного антигекна и ареактогенных, но высокоиммуногенных вакцин, обеспечивающих формирование более длительного иммунитета. Вероятно в перспективе новые направления будут связаны с геновакцинацией, а также созданием вакцин на основе рекомбинантных ДНК. Результаты последних достижений белковой инженерии создают благоприятные условия для конструирования модифицированных белковых молекул с тандемно дуплицированными эпитопами РА и производных Ра, способными формировать мультимерную структуру белка, что существенно повысит его иммуногенные свойства.
Специалисты разного профиля продолжают поиск по созданию безопасных и высокоиммунных вакцин. Видимо, уже в ближайшие годы станет ясно, какое из развивающихся направлений даст лучшие результаты и позволит предотвратить эпизоотии и распространение сибирской язвы среди людей.
источник
Сибирская язва является острым, особо опасным инфекционным заболеванием, возникающим у человека и животных при заражении Bacillus anthracis, протекающим с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме. Источником инфекции являются дикие животные и скот, заражение происходит контактным путем. Инкубационный период сибирской язвы в среднем составляет 3-5 дней. Диагностика осуществляется в 3 этапа: микроскопия мокроты или отделяемого кожных элементов, бакпосев, биопробы на лабораторных животных. Лечение сибирской язвы осуществляется пенициллинами. При кожной форме оно сочетается с местным лечением язв и карбункулов.
Сибирская язва является острым, особо опасным инфекционным заболеванием, возникающим у человека и животных при заражении Bacillus anthracis, протекающим с формированием на коже специфических карбункулов, либо в септической форме.
Bacillus anthracis представляет собой крупную, капсулированную, грамположительную, факультативно-анаэробную, спорообразующую бактерию палочковидной формы с обрубленными концами. Споры образует при соприкосновении с кислородом, в таком виде может сохраняться в окружающей среде длительное время (несколько лет в воде, десятилетиями в почве, иногда прорастая и образуя новые споры). Сохраняет жизнеспособность после пяти минут кипячения, погибает только после 12-15 минут воздействия текучего пара, в течение 5-10 минут при температуре 110 °С. Сухому жару температурой 140 °С требуется для уничтожения спор бактерий 3 часа, дезинфицирующим средствам (1% раствор формалина, 10% едкого натра) – 2 часа.
Вегетативные формы во внешней среде неустойчивы, погибают при кипячении и дезинфицировании. Сибиреязвенная палочка выделяет трехкомпонентный экзотоксин (антигенный, отечный и летальный факторы), который довольно нестоек, разрушается при нагревании до 60 °С. Источником и резервуаром сибирской язвы в естественной среде являются травоядные животные, в поселениях – домашний скот (крупный и мелкий). У животных сибирская язва протекает в генерализованной форме, заразность имеет место на протяжении всего заболевания (животные выделяют возбудителя с испражнениями) и в течение 7 дней после смерти (без вскрытия и разделывания туши). Шкура, шерсть и продукты их переработки могут сохранять заразность на протяжении многих лет.
Заражение животных происходит при употреблении пищи или воды, содержащих споры сибирской язвы, либо при укусах насекомых, переносящих возбудителя от больных животных, зараженных трупов, загрязненных спорами объектов. Особую опасность представляют сохраняющиеся в почве споры, формирующие эпидемический очаг, который может быть затронут при проведении строительных, гидромелиоративных, геофизических и других работ, в результате чего споры сибирской язвы выходят на поверхность и могут заражать животных и человека.
Больной человек не представляет значимой эпидемиологической опасности для других людей, но может служить источником инфекции для животных. Механизм передачи сибирской язвы, как правило, контактный (проникновение возбудителя происходит через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки). Чаще всего люди заражаются при контакте с больными животными и переработке туш, изготовлении предметов из животного сырья, кулинарной обработке зараженного мяса. Заболеваемость сибирской язвой подразделяется на профессиональную и бытовую. Случаи реализации пищевого пути передачи, а так же вдыхания бактерий крайне редки.
Естественная восприимчивость человека к сибирской язве невысокая, развитие заболевания происходит у 20% лиц, имевших контакт с возбудителем, но при реализации воздушно-пылевого пути заражения заболеваемость практически стопроцентная. Сибирской язвой чаще заражаются мужчины активного возраста, в основном в сельской местности.
Сибирская язва протекает в двух клинических формах: кожной и генерализованной.
- Кожная форма, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев (95% и более) подразделяется на карбункулезную, буллезную и эдематозную разновидности, в зависимости от характера кожных проявлений.
- Генерализованная форма также бывает трех видов: легочная, кишечная и септическая.
Инкубационный период сибирской язвы обычно занимает 3-5 дней, но может затягиваться и до недели – двух, а также протекать в течение нескольких часов. Самая распространенная клиническая форма сибирской язвы: карбункулезная. При этом на коже в месте внедрения возбудителя формируется карбункул, проходя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и язвы. Сначала образуется красное безболезненное пятно, быстро преобразующееся в медно-красную (иногда багровую), приподнятую над поверхностью кожи, папулу. На этом этапе больных обычно беспокоит зуд и некоторое жжение пораженного участка.
Спустя несколько часов папула прогрессирует в наполненную серозной жидкостью везикулу около 2-4 мм в диаметре. Содержимое везикулы вскоре приобретает темный, иногда багрово-фиолетовый, оттенок в результате геморрагии. Вскрываясь (самостоятельно или при расчесывании), везикула образует язву с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и отделяемым серозно-геморрагического характера. При типичном течении первичная язва опоясывается новыми везикулами, которые при вскрытии сливаются и увеличивают язвенный дефект.
Спустя несколько дней (иногда до двух недель) в центре язвы формируется черный некротический струп, постепенно замещая все ее дно. На вид карбункул напоминает обгоревшую корку, безболезненный, окружен багрово-красным воспалительным валиком, возвышающимся над непораженной кожей. Ткани вокруг карбункула выражено отечны, нередко отек захватывает значительный участок (в особенности в случае локализации в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, на пример, на лице). При расположении карбункула на лице высока вероятность распространения отечности на верхние дыхательные пути и развития угрожающей жизни асфиксии.
Заболевание с самого начала сопровождается значительной интоксикацией (головная боль, слабость, адинамия, ломота в мышцах, пояснице, возможна боль в животе), лихорадкой. Через пять-шесть дней температура тела резко снижается, происходит регресс общих и местных клинических проявлений. Струп отторгается спустя 2-3 недели, язва постепенно заживает, оставляя грубый рубец.
Как правило, карбункул формируется в единичном экземпляре, в редких случаях их количество может достигать 10 и более, что значительно утяжеляет течение заболевания. Наибольшую опасность представляют карбункулы на голове, шее, слизистых оболочках ротовой полости и носа, заметно ухудшающие течение и грозящие осложниться сепсисом.
Эдематозная форма на первом этапе ограничивается отечностью тканей, карбункул формируется позднее и отличается довольно крупными размерами. Буллезная разновидность характеризуется формированием в области входных ворот инфекции наполненных геморрагическим содержимым пузырей, преобразующихся после вскрытия в обширные язвы, прогрессирующие в карбункулы.
При генерализованных формах сибирской язвы характерно преимущественное поражение органов дыхания (легочная форма). Клинические проявления напоминают таковые при гриппе: симптомы интоксикации сопровождаются кашлем, насморком, слезотечением, отмечается учащение дыхания, тахикардия, одышка. Эта фаза заболевания может продолжаться от нескольких часов до двух дней, после чего происходит значительное нарастание признаков интоксикации, лихорадка достигает критических цифр (39-40 градусов), выражен озноб. Иногда в этот период отмечаются боли и стеснение в грудной клетке, при кашле выделяется обильная мокрота с кровянистой примесью, при свертывании напоминающая вишневое желе. В последующем происходит нарастание олигурии, признаков сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких. Продолжительность последней фазы заболевания не превышает 12 часов, больные находятся в сознании.
Наиболее тяжело протекает кишечная разновидность генерализованной формы сибирской язвы, имеющая крайне неблагоприятный исход. Первая фаза, так же как и в других случаях характеризуется лихорадкой и выраженной интоксикацией, сопровождающимися жжением и болезненностью в горле, и продолжается до полутора суток, затем к этой симптоматике присоединяется выраженная режущая боль в животе, тошнота, рвота с кровью, диарея. В каловых массах также визуально определяется кровь. В третьей фазе имеет место нарастающая сердечная декомпенсация, лицо приобретает багровый или синюшно-розовый оттенок, отмечаются инъекции склер, на коже могут быть петехиальные или геморрагические высыпания. Больные тревожны, испытывают страх.
Септическая разновидность генерализованной формы протекает в виде первичного или вторичного (явившегося осложнением другой формы сибирской язвы) сепсиса. При этом отмечается очень быстрое нарастание симптоматики интоксикации, многочисленные геморрагии на коже и слизистых, часто поражаются мозговые оболочки. Данная форма, зачастую, прогрессирует с развитием инфекционно-токсического шока.
Сибирская язва может осложняться менингитами, менингоэнцефалитами, отеком и набуханием головного мозга, отеком легких, асфиксией, перитонитом, желудочно-кишечными кровотечениями и парезом кишечника. Генерализованные формы легко перерастают в сепсис и инфекционно-токсический шок.
Специфическая диагностика сибирской язвы включает три этапа: микроскопическое исследование биологических материалов (мокрота, отделяемое кожных элементов, плевральный выпот, кал), выделение культуры путем бакпосева на питательных средах и биопробы на лабораторных животных. В качестве серологических методов диагностики применяют реакцию термопреципитации по Асколи, люминесцентный серологический анализ, некоторые другие методики. Больным производят кожно-аллергическую пробу с антраксином.
Рентгенография легких при легочной генерализованной форме показывает картину пневмонии или плеврита. В таких случаях больному сибирской язвой необходима дополнительная консультация пульмонолога. При необходимости проводят плевральную пункцию. В начале заболевания для дифференциации кожных проявлений сибирской язвы требуется консультация дерматолога. Все исследования с сибиреязвенной палочкой производятся в специализированных оборудованных лабораториях в связи с особой опасностью данного заболевания.
Этиотропное лечение сибирской язвы осуществляют пенициллином, назначая его внутримышечно на 7-8 дней или более, до снятия симптомов интоксикации. Внутрь можно назначать доксициклин или левофлоксацин. При тяжелом течении применяют внутривенные инъекции ципрофлоксацина. Одновременно с антибиотикотерапией назначают введение противосибиреязвенного иммуноглобулина (вводится подогретым через полчаса после инъекции преднизолона).
Больным сибирской язвой показана дезинтоксикационная терапия – инфузионное введение дезинтоксикационных растворов с преднизолоном и форсированием диуреза. Тяжелые осложнения лечат согласно разработанным методикам интенсивной терапии. На язвы и карбункулы накладываются асептические повязки. Оперативное удаление карбункулов категорически противопоказано ввиду возможной генерализации инфекции.
Благоприятный прогноз имеют кожные формы сибирской язвы, генерализованные формы нередко заканчиваются летальным исходом. Современные методы лечения способствуют значительному снижению неблагоприятных исходов данного заболевания, поэтому крайне важно своевременное обращение за медицинской помощью.
Санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике заболеваемости сибирской язвой включаю ветеринарные и медико-санитарные меры, задачей которых является выявление, контроль и санация эпидемиологических очагов, отслеживание состояния пастбищ, водных источников, животноводческих хозяйств, плановые прививки животных, гигиеническое нормирование при обработке животного сырья, его хранении и транспортировке, захоронении павшего скота.
Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении санитарно-гигиенических правил при работе с животными, специфической вакцинопрофилактике для лиц с высокими профессиональными рисками заражения. Выявленные очаги подлежат дезинфекции. Экстренная профилактика осуществляется не позднее 5 суток после контакта с подозрительными объектами, представляет собой курс превентивной антибиотикотерапии.
источник
Интерес к сибирской язве, относящейся к группе заболеваний, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения в международном масштабе (термин «особо опасные болезни» используется только на территории СНГ), не ослабевает на протяжении более чем столетия из-за высокой социальной и экономической значимости.
По мнению экспертов ВОЗ, современная эпидемическая ситуация по сибирской язве далека от благополучия, а риск возникновения эпизоотических и эпидемических вспышек сохраняется. Заболевание представляет собой постоянную серьезную проблему для системы общественного здравоохранения и сельского хозяйства всех стран, включая Россию.
Летом 2016 г. сложная по сибирской язве эпидемическая ситуация сложилась в странах ближнего и дальнего зарубежья. По сообщению пресс-службы Министерства национальной экономики Республики Казахстан, в период с 8 июня по 8 июля 2016 г. в Республике Казахстан (в Карагандинской, Алма-Атинской, Восточно-Казахстанской и Павлодарской областях) зарегистрировано 16 подтвержденных случаев заболевания людей сибирской язвой, 3 из них с летальным исходом.
В августе Национальная лаборатория Национального ветеринарного института (Швеция) подтвердила сибиреязвенную этиологию падежа оленей в лене Эстергётланд, не регистрировавшуюся на территории Швеции 27 лет (с 1981 до 2008 г.). Случаи заболевания не ограничились только дикой природой, и на территории того же лена в частных хозяйствах в июле — августе 2016 г. зарегистрировано не менее 13 случаев гибели домашних животных (коровы, лошади, козы) от сибирской язвы, в том числе непосредственно на пастбище, рядом с которым были обнаружены трупы оленей.
В июле 2016 г. тревожное из-за неустановленного источника заражения сообщение пришло с юга Румынии (коммуна Putineiu (Giurgiu); район Constanta, Viile, Ion Corvin), где Национальная лаборатория Института диагностики и здоровья животных подтвердила сибирскую язву среди домашнего скота (овцы, козы). В июне — августе 2016 г. Национальная лаборатория Экспериментального зоологического института (Италия) подтвердила сибиреязвенную этиологию падежа овец на нескольких фермах.
Референс-лаборатория Национального агентства по безопасности пищевой продукции (Франция) сообщила о случаях заболевания коров в результате выпаса на пастбищах (районы Gosselming, Langatte, Montgreleix и др.). 5 сентября 2016 г. официальные органы здравоохранения Республики Мьянма сообщили о втором за месяц случае групповой заболеваемости (7 больных, г. Чанг Ю; первый очаг зарегистрирован 27 августа: 8 случаев, в том числе 1 с летальным исходом), связанный с разделкой туш больных коров.
Пристальное внимание даже к единичным случаям сибирской язвы среди диких и домашних животных связано с возможностью формирования почвенных очагов инфекции, близостью к населенным пунктам, опасностью заноса инфекции на другие территории с продуктами животноводства и в результате пользования транспортной инфраструктурой.
Несмотря на то, что в последнее десятилетие в Российской Федерации заболеваемость сибирской язвой не имела широкого эпидемического распространения, а ее уровень ежегодно не превышал 160 случаев среди животных и 24 случаев среди людей, риск возникновения вспышек сохраняется, прежде всего из-за наличия почвенных очагов сибирской язвы, определить точные границы которых не представляется возможным.
Как показала вспышка сибирской язвы на Ямале, несвоевременное выявление эпизоотии среди животных приводит к формированию эпидемического очага, ликвидация которого требует огромных затрат (материальных, трудовых, финансовых, специальных и др.). Понятно, что полностью избежать риска потерь практически невозможно, но, зная, что их порождает, можно снизить их угрозу, уменьшая действие неблагоприятного фактора.
Неадекватный анализ риска развития эпизоотии сибирской язвы, необоснованный отказ от вакцинации с 2007 г. животных и лиц из групп риска в ЯНАО в комбинации с природно-климатическими условиями лета 2016 г. привели к крупной эпизоотии с эпидемическим распространением, потребовавшей многомиллионных вложений, в том числе на диагностику (исследование клинических образцов и проб из окружающей среды), лечение больных, лабораторный мониторинг с использованием микробиологических и современных молекулярно-генетических методов и пр.
Возбудитель сибирской язвы — Bacillus anthracis, состоит в близком филогенетическом родстве с Bacillus cereus, Bacillus thuringiensis, Bacillus mycoides, Bacillus pseudomycoides и Bacillus weichenstephanensis. В соответствии с действующей на территории РФ классификацией типов эпидемиологической опасности микроорганизмов B. anthracis отнесен ко II группе патогенности.
Bacillus anthracis может существовать в трех биологических формах — в виде бескапсульных вегетативных палочек (бацилл), инкапсулированных палочек и спор. Вегетативные формы B. anthracis малоустойчивы (при 55°С погибают через 40 мин, при кипячении — мгновенно) и в невскрытых трупах погибают в течение 2 — 7 сут. В живом организме и в невскрытых трупах (из-за поглощения свободного кислорода в процессе гниения) спорообразования не происходит. Скорость прорастания зависит от влажности, аэрации, температуры (оптимум 37°С) и возраста спор; молодые споры в оптимальных условиях прорастают за 1 — 1,5 ч, старые — за 2—10 ч.
Эпидемиологическое значение спор связано с их высокой устойчивостью к внешним воздействиям (вегетируют после 10-минутного кипячения; погибают под действием сухого жара при 140°С через 2 — 3 ч, автоклавирования при 110°С — через 40 мин), способностью длительно оставаться жизнеспособными в дубленых шкурах животных, в воде (до 10 лет), в почве (более 100 лет), в этиловом спирте и при низких температурах.
Заболевание широко распространено во многих странах Азии, Африки, Южной Америки, в странах Европы и США регистрируются единичные случаи этой болезни. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают около 20 000 человек и более 1 млн животных в 82 странах мира.
В РФ в период 1989 — 2000 гг. число заболевших сибирской язвой людей колебалось в пределах 7 — 55 с неравномерностью территориального распределения заболевших в различных регионах. В эти годы ежегодно заболевания среди населения регистрировались в 11 — 13 субъектах Российской Федерации. Групповые вспышки регистрировались в Северо-Кавказском ФО (Кабардино-Балкарской и Дагестанской республиках), Центральном Черноземье (Астраханской, Тамбовской, Воронежской областях), Восточной и Западной Сибири, Уральском ФО. Среди животных сибирская язва зарегистрирована в Ставропольском крае, Белгородской, Воронежской, Курской, Самарской, Кировской, Ростовской, Курганской и Орловской областях, республиках Северной Осетии, Чувашии, Бурятии, Чечне и Татарстане.
В период 2001 —2006 гг. в Российской Федерации сибирской язвой заболело 54 человека, из них наибольшее количество заболевших отмечено в Оренбургской области, Республике Дагестан, Ставропольском крае, Республике Северная Осетия, Республике Калмыкия. Заболевания людей сибирской язвой ежегодно регистрировались на территории 2 — 3 федеральных округов. В период с 2009 по 2014 г. зарегистрировано 40 случаев заболеваний людей сибирской язвой (два с летальным исходом), что на 43% превысило количество случаев заболеваний за предыдущие пять лет. В 2015 г. в РФ зафиксировано три случая заболевания людей кожной формой сибирской язвы.
Источником B. anthracis являются травоядные животные (крупный рогатый скот, овцы, лошади, реже олени, козы, верблюды, свиньи) и, крайне редко, больные сибирской язвой с генерализованной формой заболевания. Домашние животные (кошки, собаки) заболевают сибирской язвой редко. Животные выделяют возбудителя с мочой, фекалиями, мокротой, слюной, молоком, поэтому заразны продукты животноводства, предметы ухода за скотом и навоз.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеет крупный рогатый скот (источник заражения людей в 57,8% случаев в 15 групповых вспышках); меньшее — лошади и овцы: в 20,5% и 6% случаев соответственно. Одной из главных причин заболевания сельскохозяйственных животных служит низкий уровень их охвата вакцинопрофилактикой против сибирской язвы, выпас животных и заготовка растительных кормов на территориях скотомогильников и в зоне, где ранее отмечался падеж животных от сибирской язвы, бесконтрольный убой больных животных, несоблюдение санитарно-эпидемиологических требований к захоронению погибших животных, обработке мест убоя и достаточно свободная реализация продуктов животноводства без ветеринарного освидетельствования.
Резервуаром возбудителя является преимущественно почва (как правило, с высоким содержанием гумуса, нейтральной или слабощелочной средой, высокой теплообеспеченностью и достаточной влажностью), реже — вода и другие объекты окружающей среды, обсемененные спорами B. anthracis. Поэтому эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к почвенным очагам — хранилищам возбудителей. Первичные почвенные очаги образуются в результате непосредственного инфицирования почвы выделениями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания животных, в местах захоронения трупов (скотомогильники) и т. п.; вторичные — путём смыва или заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными водами.
Ранее известные пути передачи B. anthracis (контактный, алиментарный, ингаляционный) дополнились инъекционным путем. Контактный путь заражения (попадание вегетативных форм или спор B. anthracis на травмированную кожу или неповрежденную слизистую оболочку губ, глаз) реализуется при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, при контакте с почвой, водой, продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). Этот путь инфицирования, как правило, носит профессиональный характер, но известны случаи заражения людей через кисти для бритья, полушубки, меховые рукавицы, воротники, шапки, барабаны и другие предметы из сырья инфицированных животных.
Алиментарный путь инфицирования реализуется при употреблении в пищу зараженных продуктов и характеризуется групповыми случаями заболевания, протекающими в желудочно-кишечной форме, что подтвердила вспышка на Ямале. По данным Роспотребнадзора (2007), заражение людей происходит, в основном, в процессе вынужденного убоя, производящегося без уведомления ветеринарных специалистов, при разделке туш и захоронении трупов животных, павших от сибирской язвы (69,2 — 74,1%), при кулинарной обработке инфицированного мяса (20,2—13,0%), при уходе за больными животными (4,8—5,5%), при торговле мясом на рынке (1,8%), контакте с сырьем животного происхождения (0,9%). В 2,9 — 5,5% случаев фактор передачи остается неизвестным.
При вдыхании инфицированной пыли, костной муки и прочих аэрозолей возникает ингаляционная форма сибирской язвы. В течение последних шести лет накопились сведения о течении сибирской язвы у потребителей инъекционного героина, что позволило выделить, кроме известных трех форм, четвертую — инъекционную.
Доказана возможность трансмиссивной передачи B. anthracis в результате укусов кровососущими членистоногими, в ротовом аппарате которых возбудитель сохраняется до 5 дней. Не исключается роль кровососущих насекомых в формировании эпизоотической вспышки сибирской язвы с эпидемическим очагом на Ямале (2016).
Применение спор B. anthracis в качестве агента биотеррора обусловлено относительной легкостью получения большого количества биологического материала, возможностью скрытного применения и высокой эффективностью (летальность не менее 76%). По оценкам экспертов, к началу XXI в. как минимум 17 стран (а не только Великобритания, Япония, Ирак, Россия, США) уже располагали готовым биологическим оружием или завершали разработки в этой области.
Описаны случаи заражения от человека с кожной формой сибирской язвы при непосредственном контакте с очагом поражения и в лабораторных условиях. О случаях заражения человека при контакте с больным ингаляционной формой сибирской язвой не известно.
В зависимости от профессиональной деятельности в РФ выделяют несколько видов очагов сибирской язвы: непрофессиональный, или случайно-бытовой (в РФ 79% от всех случаев; преобладает контактный и алиментарный пути передачи), профессионально-промышленный (преобладает в экономически развитых странах; доминирует контактный и воздушно-пылевой пути передачи, преимущественно спор), профессионально-сельскохозяйственный (среди лиц, занятых в животноводстве; чаще — контактный, реже — трансмиссивный путь передачи, преимущественно вегетативных форм B. anthracis). Для профессионально-сельскохозяйственного очага характерна летне-осенняя сезонность, остальные могут возникать в любое время.
ВОЗ рекомендует классифицировать случаи заражения на неиндустриальную сибирскую язву (фермеры, скотники, мясники, ветеринары и др.) и индустриальную сибирскую язву (лица, занятые в сфере переработки костей, шкур, шерсти и других продуктов животного происхождения).
Восприимчивость человека к сибирской язве зависит от пути заражения и величины инфицирующей дозы и не связана с возрастом и полом. При заражении через поврежденные кожные покровы восприимчивость относительно невысока (заболевает 20%), при аспирационном — абсолютна. По данным Department of Defence (USA), при ингаляционном пути заражения LD50 для человека составляет 8000—10 000 спор. По данным длительного мониторинга, доля взрослых в общей структуре заболевших достигает 94%, преимущественно мужчины 20 — 50 лет.
Постинфекционный иммунитет прочный и пожизненный, редко регистрируются случаи повторного заражения.
Наружная (локализованная) форма сибирской язвы
- Карбункулезная.
- Эдематозная.
- Эризипелоидная.
- Буллезная.
Внутренняя (генерализованная) форма сибирской язвы
- Интестинальная (кишечная).
- Оро-орофарингеальная.
Атипичная (ларингофарингеальная, назофарингеальная, первичный менингоэнцефалит).
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней, но чаще 2 — 3 дня, и зависит от пути передачи и инфицирующей дозы возбудителя. При контактном механизме передачи возникает кожная форма с длительностью инкубационного периода 2—14 дней (максимум 23 дня), а при ингаляционном, алиментарном и инъекционном заражении — внутренняя (генерализованная) форма, при которой инкубационный период может сокращаться до нескольких часов.
По данным ВОЗ (2008), исторический анализ эпидемиологических данных по заболеванию людей и животных сибирской язвой в мире показывал следующие приблизительные соотношения встречаемости форм: 1 случай кожной формы на 10 случаев сибирской язвы среди животных; 1 случай кишечной формы на 30 — 60 случаев сибирской язвы среди животных; 100 — 200 случаев кожной формы на 1 случай кишечной формы у людей.
Период клинических проявлений характеризуется острым началом и в зависимости от входных ворот возникает либо наружная, либо внутренняя форма. Местные изменения в воротах инфекции (отек, воспаление, геморрагические инфильтраты и утрата чувствительности), региональный лимфаденит (увеличение, уплотнение и умеренная болезненность лимфоузлов) и лимфангит протекают на фоне выраженного интоксикационного синдрома: лихорадки до 38 — 40, озноба, слабости, головной боли, снижения артериального давления.
Проявлениями наружной (локализованной) формы сибирской язвы являются кожная и конъюнктивальная формы.
Кожная форма имеет клинические разновидности: карбункулезную, эдематозную, буллезную и эризипелоидную.
Обычно возбудитель внедряется в кожные покровы верхних конечностей (50%), головы (20 — 30%), реже туловища (3 — 8%) и ног (1—2%). В основном, поражаются открытые участки кожи. Инкубационный период составляет 3—10 дней. В 20% случаев кожной формы сибирской язвы наблюдается гематогенное и/или лимфогенное распространение инфекции за пределы первичного очага. При своевременном назначении (до развития выраженной токсемии) антибактериальной терапии летальность составляет менее 1%, в то время как при отсутствии лечения достигает 20%. Наиболее опасной является локализация карбункула на верхней губе, подбородке и веках: летальность составляет 50%, 19% и 8,5% соответственно.
Карбункулезная разновидность является наиболее частым вариантом кожной формы сибирской язвы. На месте внедрения возбудителя появляется безболезненная макула красно-синеватого цвета диаметром 1—3 мм, похожая на укус насекомого, которая приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем в центре папулы появляется пузырек (везикула) размером 2 — 3 мм, содержащий серозную жидкость, которая быстро темнеет и становится кровянистой.
Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит 12 — 24 ч, в этот период отмечается сильный зуд и жжение. В дальнейшем пузырек вследствие расчесывания или самопроизвольно лопается, и на его месте образуется язва с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым. Через сутки язва достигает 8—15 мм в диаметре.
В результате воспаления и некроза кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг группы волосяных фолликулов центральная часть язвы превращается в черный безболезненный плотный струп (карбункул), напоминающий уголек, окруженный воспалительным валиком красного цвета. На валике располагаются в виде ожерелья (короны) вторичные (дочерние) пузырьки, при разрыве и изъязвлении которых происходит увеличение язвы, достигающей больших размеров.
Характерным является снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы, несмотря на выраженную гиперемию и отёк окружающих тканей, особенно при локализации на лице. Обычно карбункул бывает один, но иногда встречается несколько — до 10 и более. Однако увеличение числа язв заметно не влияет на тяжесть болезни, большее влияние оказывает возраст больного (старше 50 лет) и локализация очагов в области шеи и лица. Иногда в период разгара болезни в местах с развитой подкожной клетчаткой (шея, веки, передняя поверхность грудной клетки) наблюдается вторичный некроз. Он развивается на некотором расстоянии от карбункула.
Некротический процесс продолжается около недели, затем некротические участки сливаются, темнеют и постепенно отделяются от прилегающих тканей четкой границей. Также развившийся отек может распространяться на верхние дыхательные пути и привести к асфиксии и смерти. При правильном и своевременном лечении у большинства больных спустя 4 — 5 дней от начала болезни симптомы интоксикации подвергаются обратному развитию и исчезают, тогда как динамика изменения местных симптомов значительно медленнее. Лишь к концу 2-3-й недели происходит отторжение струпа и начитаются процессы рубцевания и эпителизации язв.
Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40°С, общая слабость, головная боль, адинамия, тахикардия) выражены лишь у 50% пациентов и появляются к концу первых — началу вторых суток болезни. Лихорадка сохраняется, как правило, 5 — 7 дней, затем температура тела критически снижается. У вакцинированных против сибирской язвы людей кожные изменения могут быть незначительными и напоминать обычный фурункул, а общая интоксикация вообще отсутствовать. При локализации первичных кожных элементов на шее у некоторых пациентов резко ухудшается самочувствие, развиваются ИТШ, диспротеинемия, гематурия и электролитные нарушения.
Эдематозная разновидность характеризуется воспалительной инфильтрацией подкожной клетчатки и образованием плотного безболезненного отека без видимого карбункула в начале болезни. Кожа в пораженном месте становится блестящей и напряженной, в дальнейшем на ней появляются пузырьки различной величины, на месте которых образуются зоны некроза, превращающиеся в струпья.
С этого времени пораженный участок становится похожим на обычный сибиреязвенный карбункул крупного размера, вокруг которого появляется мягкий отек студенистой консистенции. Границы его постепенно исчезают в здоровых тканях, а кожа над ним приобретает бледный или синеватый цвет. При ударах перкуссионным молоточком в области отека возникает студневидное дрожание (симптом Стефанского).
Этот вариант болезни протекает тяжело с более выраженными проявлениями интоксикации и медленным обратным развитием местных симптомов по сравнению с другими разновидностями кожной формы. Вначале прекращается распространение отека, затем — его постепенное уменьшение. Некротическая ткань в центре карбункула сохраняется до 2 — 3 недель, в течение которых происходит ее постепенное отграничение от здоровых тканей. После отделения струпа обнажается язва, гранулирующая в течение 2 — 3 месяцев с образованием эластичного рубца.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы встречается очень редко. В месте входных ворот инфекции вместо карбункула образуются пузырьки или пузыри с геморрагической жидкостью. Они быстро увеличиваются, затем лопаются, образуя покрытые черным струпом язвенные поверхности, подобные сибиреязвенному карбункулу и с аналогичной динамикой развития.
Эризипелоидная разновидность имеет более благоприятное течение. На коже появляется покраснение, возникает значительное количество тонкостенных беловатых волдырей разного размера, наполненных прозрачной жидкостью. Через 3 — 4 дня они лопаются без формирования глубокого некроза. Струпья образуются довольно быстро, а заживление язв происходит без рубцевания. Но иногда возможно формирование струпа с образованием сибиреязвенного карбункула и с его дальнейшим типичным развитием.
Со стороны крови при всех разновидностях кожной формы сибирской язвы характерных изменений не обнаружено. Регистрируется как лейкоцитоз, так и лейкопения, возможно и нормальное количество лейкоцитов. Кожная форма сибирской язвы может осложниться вторичным сибиреязвенным сепсисом, менингитом.
Конъюнктивальная форма сибирской язвы возникает при внедрении спор B. anthracis в конъюнктиву. Сопровождается развитием офтальмита, тромбофлебита глазного яблока с дальнейшим развитием геморрагического сибиреязвенного менингита, в результате которого больные часто погибают.
Генерализованная форма сибирской язвы встречается реже и может быть как первичной (при заражении алиментарным, аэрогенным, инъекционным путем), так и вторичной (в результате вторичной бактериемии). Характеризуется бурным началом — лихорадкой до 39 — 40 °C, сильным ознобом, резко выраженными симптомами интоксикации, головной болью, тахикардией, глухостью сердечных тонов и прогрессирующей гипотензией.
Наиболее часто поражаются легкие и кишечник. Несмотря на разнообразные проявления начального периода, клиническая картина в разгаре болезни однотипна: тяжелое состояние, геморрагическая сыпь, спутанность или отсутствие сознания, судороги, иногда возбуждение, симптомы менингоэнцефалита.
В терминальной стадии болезни отмечается снижение температуры ниже нормы, развитие ИТШ, ацидоза, острой недостаточности кровообращения, надпочечников, почек, полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома (геморрагическая сыпь, кровоточивость десен, носовые, желудочные, маточные кровотечения). Через несколько часов после снижения температуры тела и обманчивого субъективного улучшения состояния наступает смерть при явлениях острого коллапса.
Ингаляционная форма сибирской язвы характеризуется тяжелым течением. Начинается остро, спустя несколько часов — 2 — 3 дня после заражения, появляются симптомы умеренно выраженного гриппоподобного синдрома (головная боль, недомогание, непродуктивный кашель, иногда неприятные ощущения в грудной клетке). Иногда в течение 1—3 дней после появления продромальных симптомов может отмечаться период «мнимого благополучия». Однако у большинства больных болезнь прогрессирует быстро, и состояние становится тяжелым уже в начале болезни. АД снижается.
На фоне фебрильной лихорадки (40°С и выше) с ознобом появляются конъюнктивит (гиперемия, слезотечение, светобоязнь), катаральные явления (ринит, фарингит, охриплость голоса), профузное потоотделение, боль в груди, выраженная одышка и цианоз в покое, стридор, кашель с кровавой пенистой мокротой. При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука, множество разнокалиберных влажных хрипов, крепитация, указывающих на развитие специфической пневмонии и экссудативного геморрагического плеврита.
Могут наблюдаться такие симптомы, как тахикардия, кровоточивость, вплоть до появления мелены или маточных кровотечений, острые боли в животе, связанные с кровоизлияниями в слизистую оболочку кишечника.
При дальнейшем прогрессировании болезни формируется картина острого респираторного дистресс-синдрома и септического шока, приводящих в течение короткого периода (от нескольких часов до 2 сут) к летальному исходу на 24-й день болезни 85 — 90% больных. При назначении лечения позднее 48 ч от момента появления первых клинических симптомов бактериемии летальность составляет 95%. При проведении интенсивной этиотропной и патогенетической терапии 55% больных выживают. У 50% пациентов развивается геморрагический менингит, как правило, заканчивающийся фатально.
Желудочно-кишечная форма сибирской язвы начинается бурно (через несколько часов — 5 дней после употребления инфицированных продуктов или воды) с явлений общей интоксикации (головная боль, головокружение, озноб) и лихорадки 38 — 39°С и выше. Протекает в виде двух разновидностей: интестинальной и оро-орофарингеальной.
При интестинальной разновидности через 1—2 дня от начала болезни появляются острые режущие боли в животе, тошнота, рвота с кровью и желчью, кровавый понос. Лицо больного, как правило, гиперемировано, глаза красные. Живот вздут, резкая разлитая болезненность живота, положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтика снижена или отсутствует, парез кишок с признаками непроходимости, иногда перфорация кишечника с развитием геморрагического перитонита. Печень и селезенка не увеличиваются. На аутопсии местные воспалительные и некротические изменения чаще всего обнаруживаются в желудке, подвздошной, слепой и тощей кишке.
Для оро-орофарингеальной разновидности характерно поражение ротоглотки (язвы локализуются на задней стенке глотки, основании языка или миндалин, реже — на твердом небе; отек, боли при глотании, явления фарингита, дисфагия), увеличение шейных и надключичных лимфоузлов, отек шеи, как правило, выраженный, боль в грудной клетке и одышка. Течение болезни крайне тяжелое. Наиболее частой причиной смерти являются декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и септический шок. Средние сроки длительности заболевания 3 — 4 дня. Без лечения или при начале терапии в поздние сроки более половины больных умирают. При своевременном адекватном лечении выживают 60% больных.
Септическая форма сибирской язвы характеризуется стремительно развивающейся септицемией с формированием вторичных очагов, поражением печени, селезенки, почек и мозговых оболочек. Наблюдается, как правило, при алиментарном, ингаляционном и инъекционном заражении. На первый план выходят симптомы ИТШ. Прогноз неблагоприятный даже при своевременно началом лечении.
Крайне редко регистрируются атипичные формы сибирской язвы: ларингофарингеальная (2 случая у взрослых, из них 1 с летальным исходом), назофарингеальная (5 случаев у взрослых, из них 3 умерли) и первичный менингоэнцефалит (26 случаев у взрослых, из них 25 умерли).
При ларингофарингеальной форме доминируют симптомы обструкции гортани и дыхательной недостаточности. На вскрытии умерших обнаруживают выраженный отек гортани и глотки с некрозом эпителия, лептоменингит (без поражения кожи, трахеи, бронхов, легких, кишечника).
Назофарингельная форма преимущественно регистрируется у лиц, занятых в сфере переработки шкур, щетины и шерсти. Характерны выраженный отек слизистой носа и глотки, носовые кровотечения, отек шеи.
Первичный менингоэнцефалит заканчивается смертью больного в 97% случаев. Выражены симптомы интоксикации. Специфической для сибирской язвы неврологической симптоматики нет. В ликворе повышено содержание белка. При вскрытии умерших обнаруживают геморрагический менингоэнцефалит, отек легких, небольшие изъязвления кишечника.
Сведения об инъекционной форме сибирской язвы немногочисленны. До 2009 г. было зарегистрирован только один случай — у 49-летнего ВИЧ-негативного потребителя инъекционного героина в Норвегии. С декабря 2009 г. по декабрь 2010 г. сибирская язва диагностирована у 126 пациентов (54 подтвержденных случая, 35 возможных и 37 предполагаемых), подавляющее большинство — в Шотландии: двое из них употребляли героин только в виде курения (что свидетельствует о потенциальной возможности ингаляционного пути инфицирования).
Летальность составила 33%. С января 2012 г. по декабрь 2013 г. случаи инъекционной формы сибирской язвы вновь диагностированы в Англии, Германии, Шотландии и впервые — в Дании, Франции и Уэльсе (летальность 47%). Микробиологический анализ образцов героина из различных источников в Европе подтвердил его контаминацию спорами B. anthracis, имеющими сродство со штаммом из Турции. Средний возраст заболевших составил 34 года (от 18 до 55 лет).
Инкубационный период от 1 до 10 дней после инъекции героина (в среднем — 3 дня). У большинства заболевших температура нормальная, реже — субфебрильная. Типичных признаков карбункулезной разновидности кожной формы сибирской язвы нет. Поражения кожи и окружающих тканей различные: болезненный инфильтрат в месте инъекции; отек мышечной ткани и подкожной клетчатки (с/без некроза) разной степени выраженности; диффузный отек конечности с синдромом сдавления без первичного очага, отека и боли; буллы; некротизирующий фасциит; онемение конечности с болями и отеком конечности без очаговых проявлений. Размер отека, как правило, не соответствует размерам эритемы и выраженности боли. Описаны случаи инъекционной сибирской язвы без появления эритемы, некроза, серозного (гнойного) отделяемого из очага и формирования абсцесса в области инъекции.
У большинства больных (88,9%) развивается тяжелая инфекция мягких тканей, требующая хирургического вмешательства и клинически не напоминающая кожную форму сибирской язвы. Лихорадка, лейкоцитоз, повышение СРБ не соответствуют показателям, которые наблюдаются у больных с инфекциями мягких тканей. У 55% больных выявляются неспецифические поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе). У пациентов, использующих героин в инъекциях в пах, описаны резкие боли в животе и перитонит. Поражение легких (одышка, боли в груди при дыхании, кашель, поверхностное дыхание) наблюдается редко только у больных с сибиреязвенной септицемией.
В 33,3% случаев развивается неврологическая симптоматика. Регистрируются случаи, изначально протекающие в виде системной инфекции и/или первичного менингита (менингоэнцефалита). Описаны случаи течения инъекционной формы сибирской язвы с длительной головной болью, последующим развитием спутанности сознания, комы и субарахноидального кровоизлияния (летальность — 80%).
Отсутствие лихорадки, органных и выраженных очаговых поражений у больных инъекционной формой сибирской язвы в начале болезни нельзя считать прогностическими критериями благоприятного исхода. Каждый 2-3-й больной погибает при явлениях септического шока, сердечно-сосудистой, дыхательной и полиорганной недостаточности, отека мозга. Отсутствие типичных проявлений сибирской язвы в большинстве лабораторно подтвержденных случаев инъекционной сибирской язвы приводит к задержке в постановке диагноза (от 3 до 12 дней), что негативно отражается на исходе болезни из-за поздно начатой адекватной терапии.
Сибиреязвенный сепсис и летальный исход могут развиться при любой форме сибирской язвы. В 2009 — 2014 гг. в РФ практически у всех заболевших сибирской язвой регистрировалась кожная форма сибирской язвы, в 48,9% случаев легкое и в 42,4% случаев среднетяжелое течение. В целом, по данным длительного клинического мониторинга, практически у всех заболевших наблюдается кожная форма сибирской язвы легкого (58,9%) и среднетяжелого (30,4%) течения. Тяжелое клиническое течение отмечается у 13,5% заболевших; показатель летальности — 4,8%. Во время вспышки на Ямале (2016) значительно чаще регистрировалась кишечная форма сибирской язвы (16,7%). Тяжелое течение наблюдали у всех больных кишечной формой; показатель летальности составил 16,7% среди больных с тяжелым клиническим течением (2,8% среди всех заболевших).
Прогноз исхода сибирской язвы зависит от формы болезни и своевременности адекватной медицинской помощи.
Для определения случая сибирской язвы CDC (2010) рекомендует использовать следующие клинические критерии:
- кожной формы: острое начало болезни; образование безболезненного черного струпа с отеком окружающих тканей спустя 2 — 6 дней после появления первичного очага; лихорадка; лимфаденопатия; недомогание;
- ингаляционной формы: острое начало болезни; продромальный период, напоминающий вирусную респираторную болезнь; одышка или острая дыхательная недостаточность; цианоз; шок; рентгенологически — признаки расширения средостения, или плевральной выпот;
- желудочно-кишечной формы: острое начало болезни или характерные изменения внутренних органов при патологоанатомическом исследовании; сильные боли в животе и болезненность при пальпации; тошнота; рвота или кровавая рвота; понос с кровью; анорексия; лихорадка; вздутие живота; септицемия. Оро-орофарингеальной разновидности: острое начало болезни; безболезненное поражение слизистой оболочки в ротовой полости или ротоглотке; шейный лимфаденит; отек; фарингит; лихорадка; возможно, септицемия;
- инъекционной формы: проявления кожной формы или глубокие абсцессы в коже и мышцах у потребителя внутривенного героина;
- менингеальной формы: острое начало болезни или характерные изменения внутренних органов при патологоанатомическом исследовании; лихорадка; судороги; кома; менингеальные знаки. Форма, как правило, вторична по отношению к выше указанным синдромам.
Подозрительный случай сибирской язвы (кроме инъекционной формы): наличие клинических проявлений одной из указанных выше форм сибирской язвы; отсутствие однозначных, предполагаемых или суггестивных лабораторных доказательств сибирской язвы; или эпидемиологических данных, характерных для сибирской язвы.
Вероятный случай сибирской язвы (кроме инъекционной формы): наличие клинических проявлений одной указанных выше форм сибирской язвы в сочетании с одним из критериев:
- обнаружение B. anthracis в окружающей среде; ИЛИ
- обнаружение ДНК B. anthracis методом ПЦР в клинических образцах от больного (крови, ликворе) или в других поврежденных тканях (коже, легких, ретикулоэндотелиальной ткани и желудочнокишечном тракте); ИЛИ
- положительный результат при исследовании крови экспресс-методом иммуноферментного анализа; ИЛИ
- обнаружение летального фактора в клинических образцах сыворотки крови методом масс-спектрометрии; ИЛИ
- выделение негемолитической культуры Bacillus на кровяном агаре хроматографическим методом экспресс-диагностики RedLine Alert™.
Подтвержденный случай сибирской язвы (кроме инъекционной формы): наличие клинических проявлений одной из указанных выше форм сибирской язвы в сочетании с одним из критериев:
- выделение и идентификация культуры B. anthracis из клинических образцов; ИЛИ
- обнаружение антигенов B. anthracis в тканях при иммуногистохимическом исследовании; ИЛИ
- четырехкратное повышение титра антител к протективному антигену B. anthracis или четырехкратное изменение количества антител класса IgG к протективному антигену в парных сыворотках методом ELISA; ИЛИ
- обнаружение B. anthracis в окружающей среде, ИЛИ
- обнаружение ДНК B. anthracis методом ПЦР в клинических образцах от больного (крови, ликворе) или в других поврежденных тканях (коже, легких, ретикулоэндотелиальной ткани и желудочнокишечном тракте).
Health Protection Scotland (2010), учитывая нетипичность клинической картины, рекомендует несколько отличные от вышеперечисленных критерии определения случая инъекционной формы сибирской язвы:
- подозрительный случай: наличие эпидемиологических данных о нахождении в окружении больных с подтвержденным или вероятным случаем сибирской язвы;
- вероятный случай: рост грамположительных бацилл или бактериальных колоний, фенотипически напоминающих B. anthracis, при исследовании материала от больного (пораженной ткани, кожного аффекта, крови);
- подтвержденный случай: один или более из перечисленных: рост культуры B. anthracis сибиреязвенного из клинического материала; выделение ДНК B. anthracis методом ПЦР; обнаружение B. anthracis в клиническом образце методом иммуногистохимии; сероконверсия специфических антител в крови; обнаружение специфического сибиреязвенного токсина в крови.
Критерии определения случая сибирской язвы и критерии лабораторного подтверждения сибирской язвы в РФ не в полной мере соответствуют международным.
В РФ при выявлении больного, подозрительного на заболевание сибирской язвой, необходимо следовать МУ 3.4.300812 и Клиническим рекомендациям (протоколу лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой (2016).
Тактика диагностики, мониторинга состояния больных, лечения и профилактики сибирской язвы, рекомендованная CDC по результатам совещания комиссии экспертов по профилактике и лечению сибирской язвы у взрослых.
- Общий (клинический) анализ крови – Признаки гемоконцентрации; тромбоцитопения может отсутствовать; количество лейкоцитов часто на исходном уровне. Может внезапно развиться анемия; тромбоцитопения часто связана с гемолитической анемией; лейкоцитоз, как правило, не выявляется до поздней стадии болезни.
- Электролиты, «почечная панель», уровень лактата – Снижение уровня натрия; уровень HCO3 может быть на исходных значениях даже при сепсисе; повышение уровня азота мочевины крови
- Ферменты печени, альбумин сыворотки крови – Умеренно повышен уровень трансаминаз; гипоальбуминемия
- Протромбиновое время (PT), частичное тромбопластиновое время (PTT), D-димер, фибриноген – Референсные уровни РТ/РТТ при поступлении не исключают коагулопатию или ДВС-синдром. Обследование при низком уровне гиперкоагуляции (гаптоглобин, ЛДГ, фибриноген). Если свидетельствует о гемолитической анемии, оценить ADAMTS 13.
- СОЭ, СРБ – Необходимо для характеристики воспалительной реакции. Низкий уровень СРБ характерен для инъекционной формы сибирской язвы
- Выделение культуры возбудителя, анализ на токсины – Первичное обследование любого материала от больных (крови, сыворотки, спинномозговой и плевральной жидкости, раневого экссудата, бронхиального смыва). Культуры, как правило, не выделяют после противомикробных препаратов. Токсины могут быть обнаружены в разные периоды болезни.
- Кардиоспецифические ферменты с/без натрийуретических пептидов В-типа – Недостаток тропонина (особенно при фибрилляции предсердий с ускорением желудочкового ритма)
- Электрокардиограмма/непрерывная телеметрия – Фибрилляция предсердий с ускорением желудочкового ритма
- Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях – Любое отклонение (характерное расширение средостения и плевральные выпоты могут быть небольшими и инаппарантными). Ежедневные рентгенограммы грудной клетки или другие визуализации, пока плевральный выпот стабилизируется или уменьшится.
- Компьютерная томография грудной клетки – Оценить плевральный и перикардиальный выпот, медиастинальное расширение, рентгенонегативную пневмонию, исключить тромбоэмболию. Повторить, если клинический статус изменяется
- Люмбальная пункция – Проанализировать при поступлении при отсутствии противопоказаний. Выполнить при головной боли / спутанности сознания или другой неврологической симптоматике; менингеальные признаки обычно отсутствуют до поздней стадии, если менингит присутствует.
- Другие методы визуализации – Для оценки отека, воспаления и некроза
- Эхокардиограмма – Для оценки перикардиального выпота и нарушения функции миокарда
Для всех штаммов, вне зависимости от чувствительности к пенициллину, или если она неизвестна
- Ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч
- Доксициклин 100 мг каждые 12 ч
- Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч
- Клиндамицин 600 мг каждые 8 ч
Альтернатива для штаммов, чувствительных к пенициллину
- Амоксициллин 1 г каждые 8 ч
- Феноксиметилпенициллин (пенициллин V калиевая соль) 500 мг каждые 6 ч
Препарат с бактерицидным действием (фторхинолон):
- Ципрофлоксацин 400 мг каждые 8 ч
- Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч
ПЛЮС препарат с бактерицидным действием (β-лактамное):
Для всех штаммов, вне зависимости от чувствительности к пенициллину, или если она неизвестна
- Меропенем 2 г каждые 8 ч
- Имипенем1 1 г каждые 6 ч
- Дорипенем 500 мг каждые 8 ч
Альтернатива для штаммов, чувствительных к пенициллину
- Пенициллин G 4 млн. ЕД каждые 4 ч
- Ампициллин 3 г каждые 6 ч
ПЛЮС препарат – ингибитор синтеза белка:
- Линезолид 600 мг каждые 12 ч
- Клиндамицин 900 мг каждые 8 ч
- Рифампин 600 мг каждые 12 ч
- Хлорамфеникол 1 г каждые 6–8 ч
Для всех штаммов, вне зависимости от чувствительности к пенициллину, или если она неизвестна
- Ципрофлоксацин 400 мг каждые 8 ч
- Левофлоксцин 750 мг каждые 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч
- Меропенем 2 г каждые 8 ч
- Имипенем 1 г каждые 6 ч
- Дорипенем 500 мг каждые 8 ч
- Ванкомицин 60 мг/кг/день, разделенные на каждые 8 ч
Альтернатива для штаммов, чувствительных к пенициллину
- Пенициллин G 4 млн ЕД каждые 4 ч
- Ампициллин 3 г каждые 6 ч
ПЛЮС препарат – ингибитор синтеза белка:
- Клиндамицин 900 мг каждые 8 ч
- Линезолид 600 мг каждые 12 ч
- Доксициклин 200 мг сначала, затем 100 мг каждые 12 ч
- Рифампицин 600 мг каждые 12 ч
Для всех штаммов, вне зависимости от чувствительности к пенициллину, или если она неизвестна
- Ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч
- Доксициклин 100 мг каждые 12 ч
- Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч
- Клиндамицин 600 мг каждые 8 ч
Альтернатива для штаммов, чувствительных к пенициллину
- Амоксициллин ИЛИ 1 г каждые 8 ч
- Феноксиметилпенициллин (пенициллин V калиевая соль) 500 мг каждые 6 ч
Физикальное обследование, оценка жизненно важных функций и пульсоксиметрия проводятся обязательно с момента поступления и далее при мониторинге даже у пациентов с клиническими признаками улучшения состояния из-за возможности внезапной декомпенсации.
Лабораторные исследования клинического, патологоанатомического и полевого материала (при подозрении на сибирскую язву) проводят лаборатории, имеющие разрешительную документацию на работу с материалом, зараженным или подозрительным на заражение микроорганизмами II группы патогенности. Лечение больных сибирской язвой комплексное, проводится только в условиях инфекционного стационара (отделения) вне зависимости от формы болезни с соблюдением организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, регламентированных СП 3.1.7.262910 «Профилактика сибирской язвы». На выбор тактики лечения оказывают влияние возраст больного, период и тяжесть течения болезни, наличие и характер осложнений.
Лечение и экстренная профилактика тяжелых форм сибирской язвы, особенно ингаляционной формы, требуют длительного назначения антибиотиков в сочетании с серотерапией, что часто сопровождается побочными эффектами. В связи с этим разработка новых антимикробных средств, нацеленных на блокирование факторов вирулентности сибиреязвенного микроба, является актуальной задачей и перспективным направлением исследований. Особый интерес представляет зарегистрированный FDA в 2012 г. в США новый препарат: Раксибакумаб (человеческие рекомбинантные антитела (IgG1) к протективному антигену B. anthracis), для лечения больных легочной формой сибирской язвы в комбинации с антибактериальными препаратами.
С целью экстренной профилактики применяют противосибиреязвенный иммуноглобулин (при его наличии), антибактериальные препараты. Нецелесообразно проведение экстренной профилактики, если прошло более 8 суток после употребления в пищу мяса больного животного или возможного инфицирования кожных покровов в результате контакта.
Вакцинация детей старше 14 лет и взрослых, подвергшихся риску заражения, осуществляется после химиопрофилактики. Лицам, которым необходимо работать в очаге сибирской язвы, иммунопрофилактика проводится за 7—10 дней до выхода в очаг. Лицам, получившим специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин, прививки могут быть проведены через 1 месяц после его введения.
Плановая профилактика сибирской язвы включает иммунизацию сельскохозяйственных животных живой споровой сухой бескапсульной сибиреязвенной вакциной с ежегодной ревакцинацией и вакцинацию лиц из группы риска.
источник