Стол при острой ревматической лихорадке

Инфекционные болезни в период обострения требуют не только медикаментозного лечения. При лихорадке, которая сопровождается повышением температуры тела и предполагает постельный режим, правильное питание – важнейшее условие выздоровления.

О травяном чае с медом при гриппе или ОРВИ помнят все. Но терапевтическое меню куда шире жаропонижающих жидкостей.

Стол «Диета 13» – рацион питания, который назначается врачом во время лечения острых инфекционных болезней и призван поддержать силы больного в этот трудный период, повысить сопротивляемость организма патогенным микроорганизмам.

О пользе лечебного меню не спорят. Убедитесь в том, что и вкус его весьма далек от пресности и унылости. Не каждый стационар обеспечит своего пациента богатым меню.

Но как легко организовать праздничный лечебный стол в домашних условиях. Пусть полезная еда будет красивой и аппетитной – приятные эмоции станут еще одним оружием в борьбе с инфекцией.

Среди задач «Диеты 13» – не только поддержание сил организма и создание дополнительных условий для противодействия инфекции.

Острые инфекционные болезни «загрязняют» организм токсичными веществами, что требует их усиленного оттока из организма.

При этом питание должно быть максимально щадящим – для снятия нагрузки с пищеварительной и других систем. Следует помнить, что постельный режим часто провоцирует возникновение проблемы запоров.

Лечебный стол должен учитывать все нюансы конкретной болезни, а также специфику состояния здоровья заболевшего.

1. Энергетическая ценность рациона уменьшена по причине невысокой двигательной активности – до 2000—2200 ккал.
2. Соотношение белков, жиров, углеводов – 70 г, 70 г, 300 г.
3. Количество выпиваемой жидкости – от 2 литров и выше.
4. Доля соли в меню – 8-10 г, но может быть увеличена ввиду обильной потери жидкости.
5. Питание – дробное, от 6 раз.

Сокращение энергетической ценности происходит в первую очередь за счет жиров и углеводов с сохранением доли белков. Количество жидкости, витаминов и минералов в рационе должно быть сильно увеличено – для скорейшей дезинтоксикации и реабилитации организма.

В пищу употребляются легкоперевариваемые блюда, которые не затрудняют пищеварительную систему, не провоцируют вздутие и запоры.

1. Черствый пшеничный хлеб или несладкое печенье.
2. Различные супы на некрепком мясном, рыбном бульоне – с добавлением хорошо развариваемых круп и макарон, измельченных до состояния пюре овощей, мясных или рыбных кнелей.
3. Диетические сорта мяса, птицы, рыбы – хорошо очищенные от кожи, сухожилий, измельченные (мелкорубленные, в виде фарша или пюре).
4. Все нежирные молочные продукты – кефир, ряженка, творог, диетический сыр. Молоко, сливки – в малом количестве в блюда.
5. Яйца всмятку и паровые омлеты.
6. Крупы в сильно разваренном виде, полужидкие каши на основе бульона или с добавлением молока. Идеально – разваренные овсяные хлопья, рисовая вязкая и гречневая протертая каша.
7. Почти все овощи в отварном измельченном виде. Исключение – бобы, белокочанная капуста, редис, лук, грибы.
8. Разнообразие десертов – от вызревших мягких фруктов до желе и печеных яблок.
9. Слабозаваренный чай, травяные и ягодные отвары, морсы, разбавленные соки.

1. Свежий пшеничный хлеб, любой ржаной, сдобная выпечка.
2. Супы с большим количеством жира, с добавлением пшенной крупы или бобов.
3. Жирное мясо и рыба, а также мясные и рыбные консервы, копчености и солености.
4. Сыры – жирные, острые или копченые, сметана и сливки, жирность которых выше 20%.
5. Трудноразвариваемые крупы – перловка, пшенка, ячневая.
6. Овощи и фрукты, тяжелые для ЖКТ – изобилующие пищевыми волокнами, с грубой кожицей, невызревшие.
7. Какао и шоколад, ограничить употребление сладостей с низкой биологической ценностью.

Длительность диеты в среднем составляет 14 дней. Щадящее питание помогает организму справиться с воспалением и снизить степень интоксикации.

Но отказываться от медикаментозного лечения при острых инфекционных процессах категорически запрещено. Болезнь зачастую куда безопаснее, чем ее осложнения.

При инфекционных болезнях в период их обострения аппетит зачастую отсутствует. Отказываться от еды не нужно – она представляет ценный ресурс для реабилитации.

• Завтрак: овсяная каша, творожный пудинг, чай с медом.
• Завтрак 2: фруктовое пюре.
• Обед: рыбный суп, печеночный мусс с овощным пюре.
• Перекус: печеные яблоки, травяной чай.
• Ужин: паровая рыба, отварная брокколи, клюквенный морс.
• Перед сном: гранатовый сок.

• Завтрак: рисовая каша на молоке с изюмом, ягодный кисель.
• Завтрак 2: смузи из малины.
• Обед: тыквенный суп-пюре, говяжьи биточки, вишневый морс.
• Перекус: яблочное пюре.
• Ужин: творожная запеканка с морковью, настой шиповника.
• Перед сном: свежевыжатый апельсиновый сок.

Витаминизированные жидкости и еда должны употребляться в соответствии с поставленным диагнозом. К примеру, при ангине питие кислых соков не рекомендуется. Болезни горла требуют максимально щадящей для слизистой пищи.

Профилактика – лучший способ лечения любой болезни.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.

Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит от возраста больного. У детей младшего возраста и школьников начало заболевания острое, в подростковом и более старшем возрасте – постепенное.

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.

Большие критерии:
— кардит;
— полиартрит;
— хорея;
— кольцевидная эритема;
— подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:
— клинические: артралгии, лихорадка;
— лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;
— удлинение интервала Р-R на ЭКГ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
— позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
— повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Инструментальные методы

2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию Кардиомегалия — значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации
.

ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
— краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;
— ограничение подвижности утолщенной задней створки;
— наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
— небольшой концевой пролапс Пролапс — смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
(2-4 мм) передней или задней створки.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:
— утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
— чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
— аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
— высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.

Определение титра стрептококковых антител — одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма — СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.

Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.

Значимые для диагностики биохимические показатели:
— уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
— альфа-глобулины — выше 10%;
— гамма-глобулины — выше 20%;
— гексозы — выше 1,25 гм;
— серомукоид — выше 0,16 гм;
— церулоплазмин — выше 9,25 гм;
— появление в крови С-реактивного белка.

Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку

— медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены — антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

7. Синдром PANDAS.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.

Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
— азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
— или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
— или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
— линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
— или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).

Показания для назначения НПВП:
— низкая степень активности;
— изолированный суставной синдром;
— затяжное, латентное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

— ярко и умеренно выраженный кардит;
— максимальная или умеренная степень активности;
— острое, реже — подострое и рецидивирующее течение;
— малая хорея;
— наличие вальвулита.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).

Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.

В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.

Поражение клапанного аппарата приводит к развитию порока сердца у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают риск формирования порока сердца до 60-70%. Также такие больные входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита.

Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.

При адекватном лечении все симптомы хореи полностью купируются и не оставляют следа, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько лет.

Первичная профилактика ОРЛ
В основе — своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.

В других ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней (амоксициллин). Рекомендуемая схема применения амоксициллина — 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки.

Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов забо­левания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 Ед;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

источник

КРУГЛЫЙ СТОЛ «Острая ревматическая лихорадка – проблема, которую нельзя забывать» (21 октября 2015 г., Москва)

В апреле 2015 г. в журнале «Circulation» были опубликованы новые рекомендации Американской кардиологической ассоциации (АКА) по диагностике острой ревматической лихорадки. В связи с чрезвычайной важностью данного вопроса 21 октября 2015 г. в рамках Ежегодной научно-практической конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой состоялся круглый стол «Острая ревматическая лихорадка – проблема, которую нельзя забывать». В его работе которого приняли участие ведущие ревматологи России.

Взгляд на историю болезни

Открывая заседание круглого стола, лауреат премии им. В.А. Насоновой проф. Н.Н. Кузьмина остановилась на исторических аспектах проблемы острой ревматической лихорадки. Ревматизм (так ранее называлась острая ревматическая лихорадка), по образному выражению академика А.И. Нестерова, «не принадлежит к числу тех заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий… не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь, не привлекает всеобщего внимания в связи с кажущейся безнадежностью, как злокачественные опухоли… однако недооценка действительной опасности и тяжелейших последствий для здоровья народа» приводила к потере большого числа жизней, в том числе детских. В силу этого пристальное внимание органов здравоохранения, ученых, врачей было приковано к вопросам борьбы с этой грозной патологией. Приоритет в разработке диагностических критериев заболевания принадлежит крупнейшему отечественному педиатру А.А. Киселю который (в 1939–1940 гг.) дал блестящее описание основных проявлений острой ревматической лихорадки. Несколько позднее, в 1944 г., американским кардиологом T.D. Jones были сформулированы критерии для распознавания острой ревматической лихорадки, которые затем неоднократно подвергались модификации. Последний вариант отечественной классификации острой ревматической лихорадки тесно связан с именем академика В.А. Насоновой – инициатора, организатора и вдохновителя работы над ней. Неоднократные горячие дискуссии со многими учеными способствовали формированию классификации, которой мы пользуемся в настоящее время. В заключение Н.Н. Кузьмина подчеркнула, что наряду с несомненными успехами в сложной проблеме острой ревматической лихорадки имеются нерешенные вопросы. Следует помнить о естественном течении заболевания, которое может характеризоваться волнообразностью проявлений. Возможны сюрпризы со стороны стрептококковой инфекции, которая может проявить свою мощь в любое время и сопровождаться ростом острой ревматической лихорадки. Да, уже выросло целое поколение врачей, которые никогда не видели больных с истинной острой ревматической лихорадкой. Но это проблема, о которой забывать нельзя.

В докладе д.м.н. Б.С. Белова и соавт. были подробно охарактеризованы новые диагностические критерии АКА для острой ревматической лихорадки (критерии Джонса). Необходимость пересмотра данных критериев обусловлена как минимум тремя обстоятельствами: эпидемиологической ситуацией с данным заболеванием, клиническим полиморфизмом заболевания, а также активным и повсеместным внедрением эхокардиографии (ЭхоКГ) в клиническую практику. Признавая несомненную заслугу экспертов АКА, следует подчеркнуть, что данный вариант пересмотренных критериев является несомненным шагом вперед в отношении совершенствования диагностики острой ревматической лихорадки. Предложен принцип вариабельности применения критериев в популяциях с низким и высоким риском острой ревматической лихорадки, обоснована целесообразность введения термина «субклинический кардит», представлены подробные ЭхоКГ-критерии ревматического вальвулита, охарактеризованы дефиниции повторных атак острой ревматической лихорадки и возможного диагноза заболевания. Вместе с тем при анализе AКA-критериев возникает как минимум два вопроса, однозначных ответов на которые нет.

Первый вопрос – нужны ли различные подходы к диагностике острой ревматической лихорадки в зависимости от степени риска в популяции? С одной стороны, понятно стремление авторов к устранению гипердиагностики в популяциях с низкой частотой острой ревматической лихорадки и гиподиагностики в популяциях высокого риска. С другой стороны, в странах, внутри которых имеются достаточные различия по частоте острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца (например, в Российской Федерации), применение вышеуказанного принципа представляется практически неосуществимым.

Второй вопрос – оправдано ли смещение диагностических акцентов в сторону ЭхоКГ? Метод незаменим в первую очередь при распознавании субклинического кардита, а также для молодых врачей, слабо владеющих методикой аускультации сердца. Однако при подобном подходе, особенно в случаях субклинического кардита как единственного большого критерия, безусловно, важны как качественное выполнение ЭхоКГ, так и точная интерпретация полученных данных опытным специалистом. В противном случае частота диагностических ошибок может существенно возрастать, тем более что проведение четкого разграничения острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца на основании только ЭхоКГ-критериев возможно далеко не всегда.

Таким образом, пересмотренные критерии Джонса имеют большое значение для регионов с высокой частотой острой ревматической лихорадки. Однако их применение на территории России представляется нерациональным, в первую очередь, вследствие существенных межрегиональных различий по частоте острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца.

В сообщении проф. Н.А. Шостак было акцентировано внимание на проблеме острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца на современном этапе. В России показана диссоциация частоты острой ревматической лихорадки (явно снижена) и ревматических пороков сердца (постепенное повышение). Учитывая высокую долю пороков дегенеративного генеза, необходимо более тщательно обосновывать ревматическую природу клапанного поражения сердца. При этом существенную роль играют клинические и ЭхоКГ-критерии ревматического кардита. Принимая во внимание интенсивные миграционные процессы, всколыхнувшие Западную Европу, следует ожидать вспышки острой ревматической лихорадки в странах, ранее благополучных по этому заболеванию. Очень хорошо, что данная проблема рассматривается на настоящей конференции. Учитывая тот факт, что целое поколение врачей не знает особенностей острой ревматической лихорадки, необходимо уделять большое внимание данной нозологии как в медицинских вузах, так и на циклах постдипломного образования.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки

Проф. Е.В. Жиляев отметил хорошую доказательную базу обсуждаемых критериев острой ревматической лихорадки. Введение термина «субклинический кардит» само по себе нареканий не вызывает, но влечет за собой необходимость учебы или переучивания многих врачей, занимающихся ЭхоКГ-диагностикой, что в условиях низкой встречаемости острой ревматической лихорадки представляется проблематичным. Вероятно, имеет смысл создать в каждом регионе консультативнодиагностический центр, что помогло бы решать спорные вопросы и одновременно избегать гипердиагностики острой ревматической лихорадки. Однако структура критериев, основанная на эпидемиологических данных (популяции низкого и высокого риска), является очевидным препятствием для внедрения на территории Российской Федерации. Представляется весьма неплохой опция «возможной» острой ревматической лихорадки для случаев, когда было бы желательно пойти на вторичную профилактику, но не хватило обоснования для этого. Данное положение не будет обременительным для бюджета, и оно вполне реально с практической точки зрения.

В своем выступлении проф. А.Р. Бабаева (Волгоград) отметила, что целый ряд положений обсуждаемых рекомендаций заслуживает одобрения. Прежде всего это касается необходимости контроля риска развития острой ревматической лихорадки у каждого пациента с учетом его социальной и этнической принадлежности, а также эпидемиологической ситуации в регионе его проживания. Не менее важным моментом является потребность в верификации вальвулита как проявления субклинического кардита с помощью допплер-ЭхоКГ, а также более внимательное отношение к анализу суставного синдрома при острой ревматической лихорадке. Вместе с тем определенные положения остаются спорными. Не всегда возможно четкое разделение регионов на популяции высокого и низкого риска по заболеваемости острой ревматической лихорадкой. Возникают сомнения в отношении адекватности включения моноартрита и/или полиартралгии в основные критерии острой ревматической лихорадки даже в популяции высокого риска. Существующие ЭхоКГкритерии не всегда позволяют четко разграничить субклинический кардит и хронические ревматические болезни сердца. В целом пересмотренные критерии Джонса имеют клиническое значение для регионов с высокой частотой острой ревматической лихорадки. Однако их применение на территории Российской Федерации проблематично вследствие больших межрегиональных различий по частоте острой ревматической лихорадки, тем более что регистрация заболеваемости по обращаемости не всегда отражает истинную ситуацию. В связи с этим целесообразность внесения коррективов в существующую российскую классификацию и номенклатуру острой ревматической лихорадки заслуживает дополнительного обсуждения.

Проф. С.Е. Мясоедова (Иваново) подчеркнула, что пересмотренные критерии острой ревматической лихорадки представляют собой серьезный документ, основанный на принципах доказательной медицины. Учтены современные особенности эпидемиологии острой ревматической лихорадки в различных странах, вариабельность клинических проявлений кардита от субклинического до манифестного, суставного синдрома – от моноартралгий до полиартрита. Увеличены возможности для верификации кардита, включая его субклиническую форму, на основании допплер-ЭхоКГ-критериев. В то же время градация на популяции низкого и высокого риска делает эти критерии неприменимыми для Российской Федерации.

Проф. Т.А. Раскина (Кемерово) обратила внимание присутствующих на высокий процент вновь выявляемых у взрослых пороков сердца, в первую очередь митральных, часть из которых по своей клинико-инструментальной характеристике, несомненно, являются следствием перенесенного ревматического кардита, хотя ревматологический анамнез у этих пациентов отсутствует. В силу данного обстоятельства требуют дальнейшего изучения клинические особенности ревматического поражения сердца у детей и взрослых и их эволюция в реальных условиях. Следует очень аккуратно подходить к диагностике острой ревматической лихорадки при наличии субклинического кардита как единственного большого критерия.

Доц. С.П. Якупова (Казань) подчеркнула значимость подробного протокола ЭхоКГ-исследования в соответствии с пересмотренными критериями, а также привела клинические примеры гипердиагностики острой ревматической лихорадки.

Проф. В.Н. Сороцкая (Тула) на конкретных примерах продемонстрировала необходимость проведения школ и семинаров, посвященных острой ревматической лихорадке, поскольку врачи практически забыли эту патологию из-за редкой ее встречаемости. Обсуждая пересмотренные критерии, можно согласиться с понятием «возможная острая ревматическая лихорадка». В то же время ни в коем случае нельзя в качестве большого критерия использовать моноартрит, который явно не характерен для острой ревматической лихорадки, по крайней мере среди наших больных. Российскую классификацию острой ревматической лихорадки менять не надо; может быть, стоит рассмотреть вопрос о внесении в нее определенных дополнений, о которых уже говорилось.

Как отметила в своем выступлении к.м.н. Л.Г. Медынцева, диагностические критерии должны соответствовать основному клиническому, лабораторному и инструментальному симптомокомплексу, отвечающему патогенетическим механизмам развития болезни. Выделение групп высокого и низкого риска требует не изменения диагностических критериев болезни, а применения дифференцированной тактики в обследовании этих категорий больных и определенном алгоритме их лечения. Полиартралгии категорически нельзя относить к большим критериям, поскольку природа их в детском возрасте чрезвычайно гетерогенна и сопровождает ряд состояний, которые могут иметь сходные клинико-лабораторные отклонения, что может привести к диагностическим заблуждениям. Моноартриты встречаются не часто, требуют углубленного диагностического поиска, особенно при их пролонгированном течении. Отсутствуют новые решения в диагностике субклинических кардитов, которые и определяют, по-видимому, достаточно высокий процент выявляемости ревматических пороков в зрелом возрасте. Морфологические ЭхоКГ-критерии ревматического вальвулита, в частности при остром поражении митрального клапана, содержат признаки, не характерные для современного течения острой ревматической лихорадки в России. Такие признаки, как разрыв хорды с развитием тяжелой митральной регургитации (болтающаяся створка) или удлинение хорд, являются характерными для инфекционного эндокардита или миксоматозной дегенерации. Поэтому необходим алгоритм диагностики субклинических кардитов с акцентом на ЭхоКГ-признаки вальвулита. Применение современных высокоинформативных методов УЗИ сердца не только верифицирует диагноз, но и помогает определить тактику дальнейшего ведения пациента.

Проф. Э.Н. Оттева (Хабаровск) считает необходимым опубликовать подробные комментарии к рассматриваемым критериям, а также провести цикл занятий и школ с врачами для подробного освещения проблемы острой ревматической лихорадки. В регионах Дальнего Востока кардиологами все чаще применяется термин «ППС» (приобретенные пороки сердца), что ведет к выхолащиванию ревматической этиологии и является совершенно недопустимым. Вносить изменения в существующую российскую классификацию и номенклатуру острой ревматической лихорадки представляется преждевременным.

В заключительном слове Б.С. Белов поблагодарил коллег, принявших участие в заседании круглого стола. Внесено предложение дать краткую информацию о проведенном заседании с дальнейшей разработкой и публикацией итогового документа, в котором будет отражено мнение российских экспертов по рассматриваемой проблеме.

Д.м.н. Б.С. Белов, ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

источник

Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца.

1-й этап – стационарное лечение

2-й этап – долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории

3-й этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.

Все больные с острой фазой заболевания подлежат госпитализации. Постельный режим 3-4 недели. При улучшении общего состояния, нормальных показателях лабораторного исследования, значительном улучшении функции сердца ребенок переводиться на полупостельный, а затем палатный режим.

Диета — при отсутствии сердечной недостаточности – общий стол № 15, питание полноценное, обогащенное витаминами, кратность – 4 раза в день.

При явлениях сердечной недостаточности – стол № 10, 10а. Предполагает умеренное снижение энергоценности за счет тугоплавких жиров и белков. Ограничение потребления соли до 2-5 г/сут, уменьшение потребления жидкостей до 0,6 – 0,7 л/сут. Ограничение содержания веществ, раздражающих сердечно-сосудистую и нервную системы, обременяющих ЖКТ (мясные бульоны, клетчатка, чай, кофе, жирные изделия). Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Кратность – 6 раз в день.

При гормональной терапии – увеличение поступления с пищей К. К продуктам, богатым К, относятся: картофель, капуста, изюм, чернослив, овсянная и гречневая крупы, творог, молоко.

Этиотропная терапия – пенициллин (табл.). Курс лечения – 10-14 дней. При наличии хронического тонзиллита, частых обострениях очагов инфекции продолжительность лечения пенициллином может быть увеличена, или добавлен другой антибиотик:

амоксициллин — 20-40 мг/кг/сут

макролиды: сумамед – 10 мг/кг/сут

рулид – 150 мг 2 раза в сут

цефалоспорины: цефуроксим – 100 – 150 мг/кг/сут

цефазолин – 20 – 40 мг/кг/сут

После курса антибактериальных препаратов короткого действия назначается пролонгированный антибиотик – бициллин-5 в дозе:

750 тыс.ед. для дошкольников

1 млн.500 ед. для школьников 1 раз в 4 недели.

Противовоспалительная терапия — НПВП применяют не менее 1 – 1,5 месяцев до ликвидации признаков активности процесса.

Найз – 1,5 — 5 мг/кг/сут 2 – 3 раза в день. При массе тела более 20 кг назначают по 50 мг х 2 раза в день.

Преднизолон в начальной дозе назначают 10-14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг (1/2 таб.) каждые 5-7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, до полной отмены.

Хинолиновые препараты применяю при затяжном или рецидивирующем течении заболевания, длительность лечения – от нескольких месяцев до 1 – 2 лет и более в зависимости от течения заболевания.

В условиях стационара проводят также санацию очагов хронической инфекции (лечение кариеса, тонзиллэктомию через 2,5 мес от начала заболевания).

Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ОРЛ. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

Третий этап комплексной терапии ОРЛ предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 2–4 нед круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. В весенне-осенний период наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП.

Профилактика ОРЛ подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ОРЛ и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ОРЛ детей: из семей, в которых имеются случаи ОРЛ или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей с ОРЛ в условиях диспансерного наблюдения.

источник

Питание при острой ревматической лихорадке строится с учетом особенностей течения болезни, ее фазы, наличия нарушений кровообращения, лекарственной терапии. Характеристика продуктов, рекомендуемых для включения в рацион больных ревматической лихорадкой, приведена в табл. 1.

Для острой ревматической лихорадки характерны выраженные аллергические и воспалительные явления, в частности в суставах (полиартрит), повышение температуры тела. Нарушаются обменные процессы, особенно углеводный и водно-солевой, что при повышении проницаемости сосудов ведет к задержке в тканях жидкости и натрия, также наблюдается выраженный дефицит витаминов и микроэлементов.

Соблюдается принцип ограничения углеводов, особенно легковсасываемых, калорийности, поваренной соли, экстрактивных веществ, при нормальном количестве белков и жиров. Одновременно с этим диета обогащается витаминами С, Р, РР, В 1 и В 2 .

Кулинарная обработка. Блюда готовятся без соли, мясо и рыбу подают в отварном или слегка притушенном виде, овощи — в хорошо разваренном виде.

Масса тела рациона — 2 кг. Общее количество свободной жидкости — около 1 литра (включая первое блюдо). Количество приемов пищи — 6 раз в день.

Таблица 1. Продукты и блюда, рекомендуемые больным ревматической лихорадкой

Энергетическая ценность и химический состав. Белки — 90 г, жиры — 70 г, углеводы — 200 г, энергетическая ценность — 1800– 2000 ккал, поваренная соль — 4 г. Необходимо включать в рацион и назначать дополнительно достаточное количество витаминов (аскорбиновой кислоты — 150 мг, тиамина и рибофлавина — по 4 мг, витамина Р — 0,5 мг, никотиновой кислоты — 20–30 мг/сут).

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологическим количеством белка при снижении калорийности диеты (вариант диеты с пониженной калорийностью) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 24 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 9,6 г белка) в составе суточного набора продуктов.

В табл. 2 приведено примерное меню диеты для больных острой ревматической лихорадкой. Длительность ее назначения определяется продолжительностью острой фазы заболевания. Обычно при современном активном противоревматическом лечении купирование основного синдрома болезни (лихорадки, полиартрита и воспалительных явлений в миокарде) наступает на 6–12-й день.

Таблица 2. Примерное меню на один день диеты для больных острой ревматической лихорадкой (1927 ккал)

В острой фазе болезни пищевой рацион должен содержать достаточное количество витаминов, так как они имеют непосредственное отношение к метаболическим процессам в организме. Аскорбиновая кислота необходима прежде всего для компенсации имеющегося у таких больных дефицита ее и снижения воспалительных процессов в соединительной ткани.

Известно, что витамин Р не только положительно влияет на обменные процессы в сосудистой стенке, способствуя, в частности, восстановлению эндотелия сосудов, но и участвует в нормализации белкового обмена, который значительно нарушается при этом заболевании. Пиридоксин участвует в белковом обмене, что приводит к повышению содержания альбуминов и снижению уровня глобулинов.

Содержание рибофлавина в организме рассматриваемых больных, как правило, снижено. Между тем этот витамин имеет прямое отношение к окислительно-восстановительным процессам, участвует в обмене аминокислот. Поэтому в пищевой рацион необходимо включать достаточное количество рибофлавина. Естественно, это касается и других витаминов группы В. Важным источником витаминов этой группы являются пекарские дрожжи, которые могут входить в рацион больных ревматизмом в виде дрожжевого напитка из расчета 50 г прессованных пекарских дрожжей на 300 мл настоя черных сухарей.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Итак, целевое назначение диеты при острой ревматической лихорадке должно определяться ее влиянием на основные механизмы болезни, то есть она должна активно положительно влиять на основные регулирующие системы организма, и прежде всего на обменные процессы, способствовать активизации иммунных защитных реакций, снижению повышенной проницаемости соединительнотканных структур, выравниванию нарушенного водно-солевого баланса и оптимизации метаболических процессов в мышце сердца и сосудистой стенке.

Исследования подтвердили ведущее значение белков в лечебной диете при хроническом течении заболевания, содержание которых в рационе в фазе затухания ревматического процесса и в неактивной фазе может быть увеличено до 140 г/сут. В соответствии с нормами лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка в рацион больного включается специализированный продукт питания смесь белковая композитная сухая в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Увеличение количества углеводов, особенно при одновременном снижении содержания белков, нередко способствует обострению ревматического процесса. Поэтому количество углеводов должно быть ограничено (250–300 г/сут).

Для обеспечения полноценного питания больных ХРБС в неактивной фазе необходимо, чтобы кроме животных жиров в рацион включались и растительные (20–25 г) при достаточно высокой общей калорийности. Пища должна содержать необходимое количество витаминов, особенно водорастворимых (РР и С).

При наступлении рецидива болезни следует снова вернуться к более ограниченной диете, особенно в отношении поваренной соли, углеводов и жидкости. Целесообразно в этот период на 4–6 дней переходить на диету с повышенным содержанием солей калия (включают картофель, капусту, курагу, шиповник, изюм, чернослив). Соотношение калия и натрия — 8:1.

Следует длительное время ограничивать количество углеводов до 250–300 г/сут (особенно легкоусвояемых — сахара и кондитерских изделий). Необходимо помнить, что гранулематозный ревматический процесс в соединительной ткани иногда протекает в течение 4–6 месяцев, поэтому организм находится в состоянии сенсибилизационной готовности, и под влиянием патогенных факторов (обострения очаговой инфекции, переохлаждения, физического и психического перенапряжения и др.) болезнь может обостряться. Вот почему и в этой фазе заболевания сохраняется настоятельная необходимость соблюдения определенного диетического режима (ограничения углеводов).

Следует также согласовывать диетические рекомендации с медикаментозным лечением. Так, при назначении больным глюкокортикоидов в диету дополнительно включают продукты, содержащие большое количество минеральных веществ, особенно калия и кальция. Из продуктов, богатых солями кальция, следует указать на молоко и молочные продукты — творог, ацидофильное молоко, кумыс, кефир, простоквашу и др.

Таким образом, диетотерапия при хронической ревматической болезни сердца должна проводиться с учетом патогенетических особенностей болезни, а также фазы и стадии заболевания, наличия или отсутствия расстройства кровообращения.

Диетическая терапия при ревматоидном артрите может быть разделена на два вида:

• Исключающая или ограничивающая терапия, при которой определенные виды продуктов или полностью удаляются из диеты, или резко ограничиваются.
• Дополняющая диета, когда используются пищевые добавки к рациону.

Первый вид диетической терапии состоит в удалении/ограничении продуктов, которые вызывают те или иные симптомы болезни. У ряда больных прослеживается четкая взаимосвязь между развитием ревматоидного артрита, его активностью и переносимостью пищевых продуктов.

Обострение артрита наступает при употреблении определенных продуктов, а последующая отмена пищевых аллергенов приводит к улучшению течения заболевания. Непереносимость и ухудшение клинических и лабораторных параметров у больных ревматоидным артритом вызывают преимущественно зерновые и молочные продукты. Наиболее часто приводят к обострению воспалительного процесса кукуруза, пшеница, бекон (свинина), цитрусовые, молоко, овсянка и рожь. Вредным компонентом зерновых является глютен, образованный из глютенинов и глиадинов.

Молоко и молочные продукты также вызывают ухудшение ревматоидного процесса, выражающееся в усилении болей в суставах, утренней скованности и нарастании воспалительных изменений в суставах. Было показано, что у больных ревматоидным артритом, реагирующих на продукты, происходит образование антител и иммунных комплексов, содержащих пищевые антигены, в количестве, значительно превышающем нормальный уровень у здоровых людей.

С учетом вышеизложенного разработаны оригинальные виды диет для этой группы больных. Так, в США используется диета Донга, свободная от химических добавок, консервантов, цитрусовых, красного мяса, трав и молочных продуктов. Большой интерес представляет диета эскимосов, среди которых практически не регистрируется ревматоидный артрит. В их питании преобладают рыба, рыбий жир; резко ограничено употребление животных жиров и молочных продуктов. В скандинавских странах популярны молочно-вегетарианские диеты и чисто вегетарианские диеты, которым больные следуют годами, отмечая значительное улучшение самочувствия. Вегетарианские диеты, испытанные на больных, могут быть охарактеризованы как лакто-вегетарианские либо овощные.

Финские ревматологи при лечении больных ревматоидным артритом с хорошим эффектом применяют сырую овощную диету, обогащенную лактобациллами, которая еще называется «живой пищей». Она не содержит продуктов животного происхождения, рафинированной пищи и соли. Большинство пищевых продуктов подвергается замачиванию, проращиванию (семена, зерно), ферментированию и механической обработке. В диету включаются макро- и микроэлементы (железо, цинк), витамины-антиоксиданты (С и Е) и ниацин. С эффектом применяются и 7–10-дневные курсы голодания с последующим переводом на вегетарианскую диету. Для обеспечения больных адекватным количеством воды и микроэлементами им назначается чай из трав и напитки из фруктов и овощей (морковный, грушевый, смешанный овощной).

Рекомендуемые диеты соответствуют современным требованиям, но являются дефицитными по содержанию ряда незаменимых компонентов питания.

Накопленный опыт зарубежных и отечественных ученых в области диетической терапии, наличие определенных особенностей питания, состояние пищевого статуса, характер метаболических нарушений, отсутствие научно обоснованных принципов диетической терапии больных ревматоидным артритом позволили сформировать основные требования, предъявляемые к лечебному питанию:

1. Полное обеспечение потребностей организма больного в пищевых веществах и энергии.
2. Включение в пищевой рацион специализированных продуктов питания с высокой пищевой ценностью белка — смесей белковых композитных сухих.
3. Включение в рацион физиологической квоты белка со сбалансированным аминокислотным составом.
4. Сокращение углеводной части рациона путем снижения количества легкоусвояемых и рафинированных углеводов.
5. Уменьшение общего количества жира в диете за счет животного жира (соотношение животного и растительного жиров — 1,2 : 1).
6. Обеспечение поступления в организм с пищей адекватного количества витаминов, особенно антиоксидантов (витаминов С и Е).
7. Уменьшение потребления поваренной соли.
8. Максимальное удаление экстрактивных веществ.
9. Обеспечение частого и дробного питания (прием пищи 5–6 раз в день).

С учетом изложенных принципов разработан вариант противовоспалительной гипоаллергенной диеты, в котором выделен комплекс нутриентов, оказывающих благоприятное воздействие на патогенетические механизмы, проявляющиеся у больных ревматоидным артритом, и повышающих эффект медикаментозного лечения больных. Диета характеризуется наличием физиологической квоты белков с равным содержанием белков животного и растительного происхождения, ограничением животных и увеличением растительных жиров в соотношении 1,2 : 1 и обогащением полиненасыщенными жирными кислотами, физиологической квотой углеводов с уменьшением доли легкоусвояемых углеводов (моно-, дисахаридов), ограничением содержания ионов натрия, полной обеспеченностью потребностей организма больных в витаминах и минеральных веществах.

Продолжительность диетической терапии составляет 35–40 дней и более, рекомендуется больным, принимающим как нестероидные противовоспалительные препараты, так и базисные препараты.

Под влиянием диетотерапии уже к концу первой — началу второй недели отмечаются выраженная положительная динамика суставного синдрома и значительное улучшение общего состояния. В процессе диетотерапии на фоне отмены гипотензивных средств наблюдалась нормализация повышенного артериального давления, а также значительно уменьшались воспалительные изменения и язвенный процесс в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвержденные гастроскопическими исследованиями. Использование диеты позволяет снизить дозы применяемых нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Учитывая различный ассортимент продуктов питания в зависимости от времени года, предложены летний и зимний варианты диеты (см. табл. 3).

Белковая коррекция проводится путем введения в состав диетических блюд смеси белковой композитной сухой в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.07.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Таблица 3. Сезонные варианты диет для больных ревматоидным артритом

источник

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка — ОРЛ) – постинфекционное осложнение БГСА-стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспаления соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС, суставах, мозге и кожи, развивающийся у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков (7-17 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен моллекулярной мимикрии).

Актуальность проблемы: — болезнь начинается в детском возрасте; — является основной причиной формирования приобретенных пороков сердца, являющихся причиной инвалидизации у 50% больных.

Эпидемиология ОРЛ: — заболевание регистрируется во всех климато-географических зонах; — распространенность: 0,3-18,6 на 1000 детского населения в различных регионах мира (по данным ВОЗ); — в РФ распространенность в пределах 0,3 на 1000 детского населения; — вспышки ОРЛ, регистрируемые в экономически развитых странах в последние десятилетия, свидетельствуют о том, что заболевание не ликвидировано, роль социальных факторов минимальна, патология не исчезнет пока в популяции циркулирует БГСА;

— в сельской местности распространенность ОРЛ меньше, что связано с меньшей плотностью населения и меньшей возможностью контакта с БГСА; — дети в возрасте до 3 лет болеют крайне редко; — в более старшем возрасте заболеваемость ОРЛ возрастает, достигая максимума у детей и подростков 10-14 лет.

Этиология ОРЛ 1. Основной этиологический фактор – БГСА. ОРЛ развивается через 2-4 недели после перенесенной инфекции, вызванной ревматогенными штаммами БГСА (после о.тонзиллита, фарингита, скарлатины, обострения хр.тонзиллита).

2. Наследственная предрасположенность больного. ОРЛ заболевают только 0,3-1% детей, перенесших стрептококковую инфекцию. ОРЛ болеют дети, имеющие Аг Д-8, Д-17, А(II) и В(III) группы крови.

Патогенез 1. Общепринятой в настоящее время теорией патогенеза ОРЛ является теория аномального иммунного ответа, в основе которой лежит феномен антигенной мимикрии компонентов стрептококка и тканей человеческих органов. У стрептококка выделяют несколько Аг и токсинов: — М-протеин клеточной стенки; — Стрептолизины S и О; — Стрептокиназа и гиалуронидаза. — в ответ на Аг стрептококка в организме формируются аутоантитела, перекрестно реагирующие с тканями человека (феномен антигенной мимикрии): эндокарда, миокарда и др. тканей.

— М-протеин стрептококка обладает свойствами «суперантигена», индуцирующего эффект аутоиммунитета. — Приобретенный аутоиммунный ответ может быть усилен последующим дополнительным инфицированием «ревматогенными» штаммами БГСА. 2. Прямое кардиотоксическое действие Аг «ревматогенных» штаммов БГСА.

Патоморфология ОРЛ Результатом аутоиммунного процесса является поражение соединительной ткани. Выделяют 4 стадии патологического процесса при ОРЛ: — мукоидное набухание; — фибриноидные изменения; — пролиферативные реакции (гранулематоз); — склероз.

— Фазы мукоидного набухания и фибриноидных изменений являются проявлением неспецифического экссудативного воспаления, а грануллематоз и склероз – это специфическое ревматическое воспаление. — Типичные ревматические гранулемы выявляются только в сердце. — В стадии мукоидного набухания возможно обратное развитие процесса. — В патологический процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла, серозные оболочки, суставы и нервная система, что обусловлено развитием ревматического васкулита.

Факторы риска, индуцирующие клиническую манифестацию ОРЛ: — молодой возраст (7-15 лет); — скученность населения; — неудовлетворительные социально-бытовые условия; — низкий уровень медицинской помощи.

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Острая ревматическая лихорадка

Повторная ревматическая лихорадка

-Кардит;-Артрит;-Хорея;-Кольцевидная эритема;-Ревматические узелки

Б) дополнительные: Лихорадка,Артралгии,Абдоминальный синдром,Серозиты

Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока.

Ревматический порок сердца

Клинические проявления ОРЛ ОРЛ – это общее заболевание организма, протекающее с многообразными проявлениями. В большинстве случаев ОРЛ начинается подостро, через 2-4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции: — повышение tº до субфебрильных цифр; — умеренные симптомы интоксикации: слабость, вялость, повышенная утомляемость; — тахикардия, реже брадикардия; — расширение границ сердца; — приглушенность тонов сердца.

Ведущим в клинической картине ОРЛ, определяющим тяжесть течения и ее исход является кардит. Встречается у большинства детей, больных ОРЛ (90-95%). Основным проявлением кардита при ОРЛ является вальвулит, преимущественно митрального, реже аортального клапана.

Вальвулит нередко сочетается с миокардитом, а при тяжелом течении ОРЛ – с перикардитом. На ранних этапах заболевания разграничить миокардит и эндокардит бывает трудно, необходимы инструментальные методы исследования.

Клинические проявления ревматического вальвулита 1. Для вальвулита митрального клапана характерно: — появление интенсивного «дующего» систолического шума, связанного с 1-ым тоном на верхушке сердца; — шум нередко проводится влево; — усиливается после физической нагрузки; — на ФКГ – шум высокочастотный, пансисталический, убывающий или лентовидный.

2. Для вальвулита аортального клапана характерно: — появление «дующего» дисталического шума вдоль левого края грудины (аортальная недостаточность); — шум не всегда постоянный; — на ФКГ – шум высокочастотный, протодиастолический, убывающий; — большое значение в ранней диагностике вальвулита принадлежит ЭХО-КГ.

Ревматический перикардит: — встречается редко, в сочетании с эндомиокардитом, при тяжелом течении; — всегда отмечаются выраженные признаки интоксикации, нарушения общего состояния. Различают перикардит: — сухой – фибринозный; — экссудативный. При фибринозном перикардите: — боли в сердце; — шум трения перикарда вдоль левого края грудины на уровне 4-5 межреберья.

При выпотном перикардите: — тяжелое состояние: одышка, бледность кожи, цианоз; — вынужденное положение сидя или полусидя в постели; — выраженные боли в сердце; — признаки сердечной недостаточности; — глухость тонов сердца; — значительное расширение границ сердца; — рентгенологически – увеличение границ сердца, треугольная или шаровидная форма сердца.

Инструментальная диагностика ревмокардита ЭКГ. Преходящая атрио-вентрикулярная блокада, экстрасистолия, изменение зубца Т в виде снижения его амплитуды. Изменения ЭКГ нестойкие и быстро исчезают в процессе лечения. ФКГ уточняет данные аускультации и помогает в динамическом наблюдении за шумом. ЭхоКГ – позволяет оценить анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также наличие выпота.

ЭхоКГ – критерии эндокардита митрального клапана: — булавовидное краевое утолщение митральной створки; — гипокинезия задней митральной створки; — митральная регургитация; ЭхоКГ – критерии эндокардита аортального клапана: — краевое утолщение створок клапана; — преходящий пролапс створок; — аортальная регургитация.

Внесердечные проявления ОРЛ Ревматический полиартрит: — самое частое внесердечное проявление ОРЛ; — преимущественное поражение крупных и средних суставов (коленных, галеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных); — мигрирующий характер поражения; — отсутствие хронических артритов (не остается внешних и функциональных изменений в суставах); — быстрая, полная регрессия воспалительных изменений при проведении противовоспалительной терапии; — современной особенностью течения ревматического артрита является моноартрит, в 10-15% случаев – только артралгии.

Ревматическая хорея – поражение нервной системы у детей, наиболее часто в возрасте 6-15 лет, встречается в 6-30% случаев.

Клинические синдромы (могут быть в различных сочетаниях): 1. Психоэмоциональные нарушения: неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, несобранность и др. 2. Хореические гиперкинезы (беспорядочные, непроизвольные движения): вначале короткие сокращения мимических мышц лица, затем мышц верхних и нижних конечностей, изменяется подчерк.

3. Мышечная гипотония: «симптом дряблых плеч» с имитацией параличей. 4. Расстройство статики и кардинации: неустойчивость в пробе Ромберга, затруднения выполнения пальце-носовой и коленно-пяточной проб. 5. Сосудистая дистония. 6. Как правило сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), у 5-7% больных может быть единственным проявлением болезни.

Кольцевидная эритема – бледно-розовые кольцевидные высыпания: — диаметром от нескольких милиметров до 5-10 см; — преимущественная локализация на туловище, проксимальных отделах конечностей; — не бывает на лице; — не возвышается над уровнем кожи; — не сопровождается зудом; — носит мигрирующий характер; — регрессирует бесследно.

Подкожные ревматические узелки: — округлые, плотные, малоподвижные образования различных размеров; — локализуются на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, затылочной области; — исчезают в течении 2-4 недель; — наблюдаются редко.

Данные лабораторых исследований при ОРЛ: — нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; — диспротеинемия: > α₂ и γ-глобулинов; — > фибриногена, С-реактивного белка; — > Jg всех классов, наличие ЦИК. Диагностика БГСА-инфекции: — > увеличение титра а/тел к антигенам БГСА в динамике (АСЛ-О, анти-ДНКазы); — высев БГСА из ротоглотки.

Таким образом, клиническая картина ОРЛ у детей характеризуется многобразием клинических проявлений, что является причиной как гипо- так и гипердиагностики. Для постановки диагноза ОРЛ используется посиндромальный принцип, разработанный в 1940г отечественным педиатром А.А. Киселем, с последующим пересмотром американской кардиологической ассоциацией и модификацией, предложенной ассоциацией ревматологов России в 2003г: так называемые критерии Киселя-Джонса.

Диагностические критерии ОРЛ (критерии Киселя-Джонса в модификации АРР, 2003) Большие критерии: — Кардит — Полиартрит — Хорея — Кольцевидная эритема — Подкожные ревматические узелки

Малые критерии: • Клинические: — артралгия — лихорадка (выше 38º). • Лабораторные: — Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ более 20 мм/ч, С-реактивные белок. • Инструментальные: — удлинение интервала PR (>0,2с) на ЭКГ; — признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер- ЭхоКГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: — Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из ротоглотки, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; — Повышен. или повышающиеся титры противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-аза В.

Диагноз ОРЛ считается достоверным при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию стрептококками группы А.

Исход ОРЛ: 1. Выздоровление – обратное развитие клинической симтоматики, нормализация лабораторных показателей, отсутствие остаточных изменений. 2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: — без порока сердца: формирование поствоспалительного краевого фиброза клаппанных створок без регургитации; — с пороками сердца (18-20% после ОРЛ). Преобладают изолированные пороки, чаще митральная недостаточность, реже недостаточность аортального клапана и митральный стеноз.

Повторная ревматическая лихорадка: — рассматривается у больных с ревматическим анамнезом, как новый эпизод ОРЛ, а не рецидив 1-го эпизода; — по клиническим проявлениям мало отличается от 1-го эпизода ОРЛ; — диагноз повторный ОРЛ может быть постален на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенным или повышающимися титрами антистрептококковых а/тел.

Особенности современного течения ревматизма: — снизилась первичная заболеваемость ОРЛ; — изменилась возрастная структура ОРЛ: снизилась заболеваемость детей дошкольного возраста и увеличилась в пубертатном периоде; — патологический процесс утратил выраженный эксудативный характер, в связи с чем отмечается снижение частоты острого начала заболевания;

-изменился характер кардита: снизилась частота тяжелых кардитов, увеличилась частота слабовыраженных кардитов без отчетливых признаков сердечной недостаточности; — уменьшилась частота и выраженность экстракардиальных проявлений ОРЛ; — отмечается вариабельность суставного синдрома: м.б. в виде артралгии или с пролонгированным течением; — значительно улучшился прогноз заболевания: отсутствует летальность, снизилась частота формирования пороков сердца;

— у большинства детей ОРЛ заканчивается полным выздоровлением; — изменилась структура сформированных пороков сердца: преобладает изолированная митральная недостаточность, реже – аортальная недостаточность, редко комбинированные пороки сердца; — в подростковом возрасте увеличивается частота сочетанных пороко серда, являющихся следствием вторичного латентного прогрессирования ОРЛ; — снизилась частота рецидивов.

Лечение ОРЛ Важнейшими принципами терапии ОРЛ являются преемственность и этапность. Последняя включает: 1. Стационарный этап – лечение острого периода болезни. 2. Ревматологический санаторий – долечивание и реабилитационные мероприятия. 3. Диспансерный этап – наблюдение кардиоревматолога и педиатра детской поликлиники.

Терапия ОРЛ включает: 1) диету – стол № 10 по Певзнеру; 2) режим – постельный на период острого воспалительного процесса. Расширение режима производят постепенно, ориентируясь в первую очередь на динамику сердечных проявлений. Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы оценивают проведением функциональных проб (например, пробы Шалкова).

Медикаментозная терапия 1. Этиотропная терапия: антибиотики с антистрептококковой активностью: — бензилпенициллин — при отсутствии факторов риска: амоксициллин, флемоксин, ЦС Iп (цефадроксил), ЦС IIп (цефуроксим) — при непереносимости β-лактамов назначаются макролиды: кларитромицин, макропен, азитромицин. Антибиотики назначаются сразу после установления диагноза. Курс – 10-14 дней, при наличии множественных, часто обостряющихся очагов инфекции курс может быть удлинен.

2. Патогенетическая терапия Противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): — показаны при низкой степени активности, латентном течении с невыраженным экссудативным компонентом воспаления. Препараты, используемые в детском возрасте (вольтарен, ортофен) – 2-3 мг/кг/сут., ибупрофен (бруфен) – 10-15 мг/кг/сут. Курс общий – 1,5-2 мес., из них 3 нед. в максимальной дозе, затем снижение на 1/3 суточной дозы 1 раз в 2 нед. до полной отмены.

— глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон). Показаны при ОРЛ с отчетливым компонентом воспаления: ярко и умеренно выраженным кардите, хорее, полисиразите. Преднизолон назначают в суточной дозе 0,7-1 мг/кг/сут. на 2 нед. с последующей постепенной отменой (2,5 мг 1 раз в 3-5 дней). Курс – 1-1,5 мес.

— препараты хинолинового ряда – делагил, плаквенил. Показаны при затяжном течении процесса. Дозы: 5-8 мг/кг/сут., курс – длительно (6 мес. – 1,5 года).

— посиндромная симптоматическая терапия – лечение сердечной недостаточности, витаминотерапия (витамин С, группы В), кардиопротекторы (рибоксин, предуктал, милдронат). Лечение при хорее: дополнительно назначается 1% рас-р брома, вит. В1, В6, седуксен или тазепам, ноотропил, цинаризин, актовегин. Лечение повторной ревматической лихорадки проводится так же, как и первого эпизода.

Профилактика ОРЛ Складывается из первичной и вторичной. Первичная профилактика направлена на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ. Включает 2 этапа: общие мероприятия и борьбу со стрептококковой инфекцией. Общие мероприятия: — закаливание; — полноценное витаминизированное питание; — рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом; — гигиена жилья (борьба со скученностью, ряд общегигиенических мер).

Борьба со стрептококковой инфекцией включает раннюю диагностику и адекватную терапию острой стрептококкковой инфекции (ангины, скарлатины, фарингита).

Вторичная профилактика Цель – предупреждение рецидива и прогрессирование заболеванияу лиц, перенесших ОРЛ. Профилактика рецидива должна начинаться сразу в стационаре по окончании 10-14-дневного лечения антибиотиками.

Вторичная профилактика ОРЛ проводится круглогодично и предусматривает регулярное введение пенициллинов пролонгированного действия. С этой целью используется бензатин бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин). Дозы: 1200 000 в/м у детей до 10 лет 1 раз в три недели, 2400 000 в/м у детей старше 10 лет и у взрослых 1 раз в три недели.

Больные без поражения сердца в предыдущей атаке должны получать противорецидивную профилактику минимум 5 лет после предыдущей атаки или до 21 года. У больных, имевших поражение сердца в предыдущей атаке, профилактика должна проводиться минимум до 40 лет или дольше, если имеются предрасполагающие факторы.

При присоединении острых вирусных респираторных инфекций, ангин, фарингита, после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств рекомендуется проведение текущей профилактики – 10-дневный курс пенициллина.

источник