Раздел 2. Стандарты диагностики и лечения основных клинических синдромов при инфекционных болезнях у детей на этапах оказания медицинской помощи
Определение. Лихорадка – повышение температуры тела, сопровождающее большинство инфекционных и некоторые неинфекционные заболевания.
Снижение температуры тела необходимо в следующих случаях:
у детей до 3 мес. жизни при температуре тела более 38 о С;
у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес. (при температуре тела более 39 о С и/или мышечных и головной боли; при шоке);
у детей с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела более 38-38,5 о С;
у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС при температуре тела более 38,5 о С.
«розовый» тип гипертермии – кожа гиперемирована, теплая, влажная на ощупь, поведение ребенка не меняется.
«бледный» тип гипертермии – на фоне гипертермии ощущение холода, озноб, кожа бледная с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные, тахикардия, одышка, возможны судороги, бред.
Лабораторная диагностика: общий анализ крови, общий анализ мочи, КОС, электролиты.
Стандарты диагностики и лечения гипертермического синдрома на этапах оказания медицинской помощи отражены в Приложении 2.1.
Определение. Судороги – внезапные непроизвольные приступы клонико-тонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания. Они могут быть локальными или генерализованными.
Распространенность судорог у детей составляет 17-20 случаев на 1000. Согласно данным большинства эпидемиологических исследований, риск минимум одного афебрильного пароксизма в общей популяции составляет 2-5%. Частота фебрильных судорог составляет 3-5% детской популяции. В клинической практике судорожные пароксизмы целесообразно подразделять на две основные группы – неэпилептические и эпилептические. Наиболее частые причины судорог у детей:
менингит и менингоэнцефалит
нейротоксикоз на фоне ОРВИ
сосудистые заболевания ЦНС
Токсическое воздействие на ЦНС.
Клонические судороги — это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и характеризуются возбуждением коры головного мозга.
Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникают сразу после клонических судорог, бывают общими и локализованными. Появление тонических судорог свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга.
При судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно, апноэ. Это тоническая фаза клонико-тонических судорог, которая длится не более минуты.
Клонические судороги начинаются с подергивания мышц лица, затем переходят на конечности и становятся генерализованными; дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена; кожа бледная; тахикардия. Такие судороги бывают разной продолжительности, иногда могут привести к летальному исходу.
Судорожный статус – повторяющиеся один за другим приступы судорог с нарушением сознания.
Фебрильные судороги – судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. – 5лет, связанные с лихорадкой. Клиника фебрильных судорого отражена в таблице 49.
Клиника фебрильных судорог
Единичные эпизоды до 15 мин.
У здоровых неврологически детей.
Длительность более 15 мин.
Повторяются в течение суток,
могут привести к осложнениям (парезы конечностей, развитие фебрильного эпистатуса)
биохимический анализ крови;
Если судорожный синдром сопровождается резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кислородотерапии, при необходимости – искусственной вентиляции легких, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Противосудорожная терапия проводится различными препаратами в зависимости от состояния ребенка, но предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания:
мидазолам (дормикум) – препарат из группы бензодиазепинов, обладает выраженным противосудорожным, седативным и снотворным эффектом. Внутривенно вводят в дозе 0,2 мг/кг, внутримышечно в дозе 0,3 мг/кг. При ректальном введении через тонкую канюлю, введенную в ампулу прямой кишки, доза достигает 0,4 мг/кг, а эффект наступает через 7—10 мин. Длительность действия препарата около 2 ч, побочный эффект минимален;
диазепам (седуксен, реланиум) – безопасное средство в экстренных ситуациях. Его вводят внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг; в последующем половину дозы вводят внутривенно, половину – внутримышечно;
хороший противосудорожный, снотворный, а также противогипоксический эффект оказывает оксибутират натрия (ГОМК). Его вводят внутривенно или внутримышечно в виде 20 % раствора в дозе 50-70-100 мг/кг или по 1 мл на год жизни ребенка. Можно применять внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, чтобы избежать повторных судорог. Очень эффективно сочетанное использование диазепама и оксибутирата натрия в половинных дозировках, когда по-тенциируется их антиконвульсантный эффект и удлиняется период действия. Современные аниконвульсанты перечислены в таблице 50.
Современные антиконвульсанты, представленные в порядке убывания эффективности
источник
1 Стандарт от 22 апреля 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи детям при лихорадке В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи детям при лихорадке согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи детям при лихорадке Категория возрастная: дети Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы R50.9 Лихорадка неуточненная
2 2 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 1 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,1 1 A Установка воздуховода 0,3 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,9 1 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,5 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,5 5 A Кониотомия 0,05 1 A Искусственная вентиляция легких 0,3 1 1 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
3 3 3. Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз A03AD B05CX Анатомотерапевтическохимическая классификация Папаверин и его производные Другие ирригационные растворы Наименование лекарственного препарата** 0,7 Едини цы измере ния ССД*** Дротаверин мг Папаверин мг ,2 Декстроза мл N02BB Пиразолоны 0,9 Метамизол натрия мг N02BE Анилиды 0,9 Парацетамол мг N05BA Производные бензодиазепина 0,2 СКД**** Диазепам мг V03AN Медицинские газы 0,9 Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза
4 4 Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для го детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)). Стандарт от 22 апреля 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при шоке В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при шоке согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при шоке
5 Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 5 по МКБ X* Нозологические единицы R57.9 Шок неуточненный 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 2 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1 Инструментальные методы исследования 2 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
6 6 A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 0,9 1 данных A Регистрация электрокардиограммы 0,9 1 A Пульсоксиметрия 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,1 2 A Внутрикостное введение лекарственных препаратов 0,05 2 A Интубация трахеи 0,3 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,9 1 A Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,2 1 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,9 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 6 A Кониотомия 0,05 1 A Искусственная вентиляция легких 0,3 1
7 3. Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** A03BA Алкалоиды 0,5 белладонны, третичные амины B05AA B05XA C01CA Кровезаменители и препараты плазмы крови Растворы электролитов Адренергические и дофаминергические средства 7 Атропин мг 0,5 0,5 0,5 0,5 мл Натрия хлорид мл ,5 Эпинефрин мг 1 1 H02AB Глюкокортикоиды 1 Преднизолон мг Бетаметазон мг 4 4 Гидрокортизон мг M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения 0,5 Кеторолак мг СКД****
8 M03AB M03AC Анатомотерапевтическохимическая классификация Производные холина Другие четвертичные аммониевые соединения 8 Наименование лекарственного препарата** 0,3 Едини цы измере ния ССД*** Суксаметония хлорид мг Суксаметония йодид мг ,3 Пипекурония бромид мг 4 4 N01AF Барбитураты 0,3 Тиопентал натрия мг N01AX Другие препараты для общей анестезии 0,3 СКД**** Динитрогена оксид мл N02BB Пиразолоны 0,5 Метамизол натрия мг N05BA Производные бензодиазепина Диазепам мг V03AN Медицинские газы 0,9 Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза 0,3
9 **** — средняя курсовая доза 9 Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Стандарт от 22 апреля 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице
10 10 Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы L50.9 Крапивница неуточненная T78.3 Ангионевротический отек 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 3 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1 Инструментальные методы исследования 3 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
11 11 A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 0,9 1 данных A Регистрация электрокардиограммы 0,9 1 A Пульсоксиметрия 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,1 2 A Интубация трахеи 0,1 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,9 1 A Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,1 1 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,9 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 7 A Искусственная вентиляция легких 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** A03BA Алкалоиды 0,1 белладонны, третичные амины Атропин мг 0,5 0,5 СКД****
12 B05CX B05XA C01CA Анатомотерапевтическохимическая классификация Другие ирригационные растворы Растворы электролитов Адренергические и дофаминергические средства 12 Наименование лекарственного препарата** 0,4 Едини цы измере ния ССД*** Декстроза мл ,9 Натрия хлорид мл ,9 Эпинефрин мг 0,5 0,5 H02AB Глюкокортикоиды 1 Преднизолон мг Дексаметазон мг 8 8 M03AB M03AC Производные холина Другие четвертичные аммониевые соединения 0,1 Суксаметония хлорид мг Суксаметония йодид мг ,1 Пипекурония бромид мг 4 4 N01AF Барбитураты 0,1 Тиопентал натрия мг N05BA Производные бензодиазепина 0,1 СКД****
13 Анатомотерапевтическохимическая классификация 13 Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** СКД**** Диазепам мг V03AN Медицинские газы 0,9 Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)).
14 Стандарт от 22 апреля 2013 г. 14 Об утверждении стандарта скорой й помощи при асфиксии В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при асфиксии согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при асфиксии Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы T17.2 Инородное тело в глотке T17.3 Инородное тело в гортани T71 Асфиксия T75.1 Утопление и несмертельное погружение в воду
15 15 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 4 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1 Инструментальные методы исследования A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 0,9 1 данных A Регистрация электрокардиограммы 0,9 1 A Пульсоксиметрия 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением 4 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
16 16 Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,1 1 A Внутрикостное введение лекарственных препаратов 0,03 1 A Интубация трахеи 0,2 1 A Установка воздуховода 0,2 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,9 1 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,9 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 4 A Наложение корсета при патологии шейного отдела позвоночника 0,3 1 A Кониотомия 0,05 1 A Искусственная вентиляция легких 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз A03BA Анатомотерапевтическохимическая классификация Алкалоиды белладонны, третичные амины Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** Атропин мг 1 1 A12AA Препараты кальция 0,2 Кальция глюконат мг ,2 СКД****
17 B05AA B05CX B05XA Анатомотерапевтическохимическая классификация Кровезаменители и препараты плазмы крови Другие ирригационные растворы Растворы электролитов 17 Наименование лекарственного препарата** 0,5 Едини цы измере ния ССД*** Гидроксиэтилкрахмал мл ,5 Декстроза мл ,9 Натрия хлорид мл C03CA Сульфонамиды 0,5 Фуросемид мг H02AB Глюкокортикоиды 0,3 Преднизолон мг M03AB N05BA Производные холина Производные бензодиазепина 0,2 Суксаметония хлорид мг Суксаметония йодид мг ,9 Диазепам мг R03DA Ксантины 0,3 Аминофиллин мг R06AA Эфиры алкиламинов 0,9 Дифенгидрамин мг V03AN Медицинские газы 0,9 СКД****
18 Анатомотерапевтическохимическая классификация 18 Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** СКД**** Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Стандарт от 22 апреля 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при расстройствах настроения (аффективных расстройствах) В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
19 19 Утвердить стандарт скорой й помощи при расстройствах настроения (аффективных расстройствах) согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при расстройствах настроения (аффективных расстройствах) Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы F30 F31 F32 F33 F34 F38 F39 Маниакальный эпизод Биполярное аффективное расстройство Депрессивный эпизод Рекуррентное депрессивное расстройство Устойчивые расстройства настроения [аффективные расстройства] Другие расстройства настроения [аффективные] Расстройство настроения [аффективное] неуточненное
20 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 20 5 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1 Лабораторные методы исследования й услуги A Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 0,1 1 Инструментальные методы исследования A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 0,1 1 данных A Регистрация электрокардиограммы 0,1 1 A Пульсоксиметрия 0,1 1 5 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
21 21 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,1 1 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,5 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния СДД*** N05AA Алифатические 0,2 производные фенотиазина N05BA Производные бензодиазепина Левомепромазин мг ,3 Диазепам мг СКД****
22 22 * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Стандарт от 22 апреля 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами согласно приложению.
23 Министр В.И. Скворцова 23 Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы T58 T59 Токсическое действие окиси углерода Токсическое действие других газов, дымов и паров 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 6 6 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
24 24 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1 Лабораторные методы исследования й услуги A Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 0,9 1 Инструментальные методы исследования A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 0,9 1 данных A Регистрация электрокардиограммы 0,9 1 A Пульсоксиметрия 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
25 25 Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,2 3 A Интубация трахеи 0,2 1 A Установка воздуховода 0,2 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,9 1 A Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,05 1 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,9 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 7 A Отсасывание слизи из носа 0,2 1 A Кониотомия 0,05 1 A Искусственная вентиляция легких 0,2 1 A Массаж сердца 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** A03BA Алкалоиды белладонны, третичные амины Атропин мг 0,5 0,5 A11DA Витамин В1 0,4 Тиамин мг ,3 СКД****
26 A11GA A11HA Анатомотерапевтическохимическая классификация Аскорбиновая кислота (витамин С) Другие витаминные препараты 26 Наименование лекарственного препарата** 0,3 Едини цы измере ния ССД*** Аскорбиновая кислота мг ,3 Пиридоксин мг A12AA Препараты кальция 0,1 Кальция глюконат мл B05AA B05CX B05XA Кровезаменители и препараты плазмы крови Другие ирригационные растворы Растворы электролитов 1 Гидроксиэтилкрахмал мл Декстран мл ,8 Декстроза мл ,1 Магния сульфат мл Натрия хлорид мл C03CA Сульфонамиды 0,5 Фуросемид мг H02AB Глюкокортикоиды 0,2 Преднизолон мг Дексаметазон мг 4 4 СКД****
27 M01AB M03AB Анатомотерапевтическохимическая классификация Производные уксусной кислоты и родственные соединения Производные холина 27 Наименование лекарственного препарата** 0,15 Едини цы измере ния ССД*** Кеторолак мг ,2 Суксаметония хлорид мг Суксаметония йодид мг N02BB Пиразолоны 0,15 Метамизол натрия мг N05BA Производные бензодиазепина Диазепам мг R03DA Ксантины 0,8 Аминофиллин мг R06AA Эфиры алкиламинов 0,8 Дифенгидрамин мг V03AB Антидоты 0,2 Цинка бисвинилимидазола диацетат 0,3 мг СКД**** V03AN Медицинские газы 0,9 Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
28 *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза 28 Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)). Стандарт от 22 апреля 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при брадиаритмиях В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при брадиаритмиях согласно приложению. Министр В.И. Скворцова
29 29 Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при брадиаритмиях Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная I45.3 Трехпучковая блокада I45.9 Нарушение проводимости неуточненное 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 7
30 30 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1 Инструментальные методы исследования A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 1 2 данных A Регистрация электрокардиограммы Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Мониторирование электрокардиографических данных 1 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,5 1 7 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
31 31 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,9 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 3 A Электрокардиостимуляция 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Единицы измерения ССД*** A03BA Алкалоиды белладонны, третичные амины Атропин мг 1 1 B05XA Растворы электролитов 0,9 Натрия хлорид мл C01CA Адренергические и дофаминергические средства 0,9 0,2 СКД*** * Допамин мг Эпинефрин мг 1 1 R03DA Ксантины 0,3 Аминофиллин мг V03AN Медицинские газы 0,5 Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза
32 32 **** — средняя курсовая доза Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)). Стандарт от 28 марта 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при почечной колике В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при почечной колике согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при почечной колике
33 Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 33 по МКБ X* Нозологические единицы N23 Почечная колика неуточненная 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 8 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением 8 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
34 34 Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,9 2 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Единицы измерения ССД*** A03AD M01AB N02AX Папаверин и его производные Производные уксусной кислоты и родственные соединения Анальгетики со смешанным механизмом действия 0,9 Дротаверин мг ,4 Кеторолак мг ,05 Трамадол мг СКД*** *
35 Анатомотерапевтическохимическая классификация 35 Наименование лекарственного препарата** N02BB Пиразолоны 0,5 Метамизол натрия+ Питофенон+Фенпивериния бромид Единицы измерения ССД*** мл 5 5 СКД*** * * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза
36 36 Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)). Стандарт от 20 марта 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при травме позвоночника В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при травме позвоночника согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при травме позвоночника
37 37 Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста S12 Перелом шейного отдела позвоночника S13 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S14.1 Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга S22.0 Перелом грудного позвонка S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе S23.1 Вывих грудного позвонка S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга Наименование S32.0 й Перелом услуги поясничного позвонка S32.1 Перелом крестца S32.2 Перелом копчика S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом 9 отделе B Осмотр врачом S33.1 скорой Вывих й поясничного помощи позвонка 0,5 1 S33.5 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела 9 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), позвоночника включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга соответствующие медицинские показания T08 Перелом позвоночника на неуточненном уровне T09.3 Травма спинного мозга на неуточненном уровне
38 38 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1
39 39 Инструментальные методы исследования A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 0,9 1 данных A Регистрация электрокардиограммы 0,9 1 A Пульсоксиметрия 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации й услуги A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,5 2 A Интубация трахеи 0,1 1 A Установка воздуховода 0,1 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,9 1 A Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,05 1
40 40 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,9 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 5 A Катетеризация мочевого пузыря 0,01 1 A Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов 0,5 1 A Наложение иммобилизационной повязки при переломах 0,9 1 позвоночника A Наложение корсета при патологии шейного отдела позвоночника 0,2 1 A Наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника 0,2 1 A Наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника 0,2 1 A Кониотомия 0,01 1 A Искусственная вентиляция легких 0,1 1 A Массаж сердца 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** A03BA Алкалоиды 0,3 белладонны, третичные амины B05AA Кровезаменители и препараты плазмы крови Атропин мг 1 1 0,15 Гидроксиэтилкрахмал мл Декстран мл СКД****
41 B05BB B05XA C01CA D08AX Анатомотерапевтическохимическая классификация Растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс Растворы электролитов Адренергические и дофаминергические средства Другие антисептики и дезинфицирующие средства 41 Наименование лекарственного препарата** Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид] 0,9 0,9 Едини цы измере ния ССД*** мл Натрия хлорид мл ,16 Норэпинефрин мг 1 1 Эпинефрин мг 1 1 Допамин мг ,5 Водорода пероксид мл H02AB Глюкокортикоиды 0,8 Преднизолон мг M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения 0,5 СКД****
42 M03AB Анатомотерапевтическохимическая классификация Производные холина 42 Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** Кеторолак мг ,9 Суксаметония хлорид мл 1 1 N02AA Алкалоиды опия 0,05 Морфин мл 1 1 N02AB N02AX Производные фенилпиперидина Анальгетики со смешанным механизмом действия 0,05 Фентанил мг 0,1 0,1 0,05 Трамадол мг N02BB Пиразолоны 0,5 Метамизол натрия мг N05BA Производные бензодиазепина 0,5 СКД**** Диазепам мг V03AN Медицинские газы 0,9 Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза
43 43 **** — средняя курсовая доза Примечание: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)). Стандарт от 20 марта 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи при отравлении веществами нейротропного действия В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи при отравлении веществами нейротропного действия согласно приложению. Министр В.И. Скворцова
44 44 Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи при отравлении веществами нейротропного действия Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы T41 T42 T43 T44 Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему
45 45 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 10 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0,5 1 Лабораторные методы исследования й услуги A Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 0,9 1 Инструментальные методы исследования A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических 0,9 1 данных A Регистрация электрокардиограммы 0,9 1 A Пульсоксиметрия 0, вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
46 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,2 3 A Интубация трахеи 0,3 1 A Установка воздуховода 0,2 1 A Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0,9 1 A Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,05 1 A Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,9 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 6 A Промывание желудка 0,9 1 A Отсасывание слизи из носа 0,2 1 A Кониотомия 0,05 1 A Искусственная вентиляция легких 0,3 1 A Массаж сердца 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** A03BA Алкалоиды белладонны, третичные амины Атропин мг 0,5 0,5 A07BA Препараты угля 0,9 0,3 СКД****
47 Анатомотерапевтическохимическая классификация 47 Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** Активированный уголь мг A11DA Витамин В1 0,4 Тиамин мг A11GA A11HA Аскорбиновая кислота (витамин С) Другие витаминные препараты 0,3 Аскорбиновая кислота мг ,3 Пиридоксин мг A12AA Препараты кальция 0,1 Кальция глюконат мг B05AA B05CX B05XA Кровезаменители и препараты плазмы крови Другие ирригационные растворы Растворы электролитов 0,5 Декстран мл ,9 Декстроза мл Магния сульфат мл Натрия хлорид мл C03CA Сульфонамиды 0,5 Фуросемид мг H02AB Глюкокортикоиды 0,2 Дексаметазон мг 4 4 СКД****
48 N05BA N06DA Анатомотерапевтическохимическая классификация Производные бензодиазепина Антихолинэстеразные средства 48 Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** Преднизолон мг ,8 Диазепам мг ,3 Галантамин мг СКД**** V03AB Антидоты 0,82 Димеркаптопропансульфонат мг натрия Натрия тиосульфат мл Карбоксим мг Флумазенил мг 0,2 0,2 V03AN Медицинские газы 0,9 Кислород мл * — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза
49 49 Примечания: 1. Лекарственные препараты для го, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для го и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и лекарственного препарата. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для го, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт й помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446)). Стандарт от 20 марта 2013 г. Об утверждении стандарта скорой й помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт скорой й помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт скорой й помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной
50 50 Категория возрастная: дети Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид й помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания й помощи: вне й организации Форма оказания й помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 по МКБ X* Нозологические единицы A39.9 Менингококковая инфекция неуточненная 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 11 B Осмотр врачом скорой й помощи 0,5 1 B Осмотр фельдшером скорой й помощи 0, Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением 11 вероятность медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для го (медицинских изделий), включенных в стандарт й помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 указанному в стандарте й помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания
51 51 Немедикаментозные методы профилактики, лечения и й реабилитации й услуги A Внутримышечное введение лекарственных препаратов 0,9 1 A Установка воздуховода 0,2 1 A Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,3 1 A Внутривенное введение лекарственных препаратов 0,9 4 A Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов 0,3 1 A Кониотомия 0,9 1 A Искусственная вентиляция легких 0, Перечень лекарственных препаратов для го, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз Анатомотерапевтическохимическая классификация Наименование лекарственного препарата** Едини цы измере ния ССД*** A03BA Алкалоиды 0,2 белладонны, третичные амины B05CX Другие ирригационные растворы Атропин мг Декстроза мл Декстроза мл C03CA Сульфонамиды 0,3 СКД****
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Диагностический поиск причины лихорадки является наиболее значимым в работе педиатра, он требует профессионального мастерства и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Гипертермия может быть проявлением многих заболеваний и патологических состояний – от нарушения терморегуляции в результате инфекционных, соматических, гематологических заболеваний до психических и вегетативных расстройств. В большинстве случаев педиатр самостоятельно должен разобраться в причине лихорадки и поставить правильный диагноз. В этих случаях врачу помогают знания механизмов нарушения терморегуляции при гипертермии, основных вариантов течения лихорадки, клинической симптоматики заболеваний, манифестирующих с повышения температуры и протекающих на ее фоне.
Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно–приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма. Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать лихорадкой.
Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.
Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Это связано с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В то время как при лихорадке терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры тела. Механизм развития лихорадки представлен на рисунке 1.
На основании имеющихся в настоящий момент данных неправильно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин–1 [1]. Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин–1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки [1–3].
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно–приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразными. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов.
Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.
Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:
• иммунный (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
• центральный (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
• психогенный (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение));
• рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
• эндокринный (гипертиреоз, феохромоцитома);
• резорбционный (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
• медикаментозный (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов);
• наследственный (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
• лимфопролиферативный процесс (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• гранулематозное заболевание (саркоидоз и др.);
• метаболические заболевания (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).
Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины [4]. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,20°–38,00°С); низкая фебрильная (38,10°–39,00°С); высокая фебрильная (39,10°–40,10°С); чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,10°С.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода выделяют лихорадку эфемерную (от нескольких часов до 1–3 дней); острую (до 15 дней); подострую (до 45 дней); хроническую (более 45 дней).
Следует отметить, что в настоящее время в практической работе классические температурные кривые, позволяющие выявить характер лихорадки (постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, неправильная), приходится видеть редко из–за широкого применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов в дебюте заболевания.
Особое внимание следует обращать на клинические эквиваленты соответствия/несоответствия процессов теплоотдачи и теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по–разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с лихорадкой и розовыми кожными покровами должно насторожить в плане подозрения на выраженное обезвоживание (рвота, диарея, тахипноэ).
При «бледном» варианте теплоотдача не соответствует теплопродукции из–за существенного нарушения периферического кровообращения. При этом клинически отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением с развитием токсикоза [5,6]. Гипертермический синдром и «бледная» лихорадка в отличие от «благоприятной», «розовой» являются прямым указанием на необходимость оказания комплексной неотложной помощи.
Таким образом, при одинаковом уровне гипертермии могут наблюдаться различные варианты течения лихорадки, развитие которых находится в прямой зависимости от индивидуальных, возрастных, преморбидных особенностей и сопутствующих заболеваний ребенка.
Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний. Возможные осложнения при лихорадочных состояниях приведены в таблице 1.
Известно, что повышение температуры тела – неспецифический симптом, возникающий при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, озноб и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематозе). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.
Важными элементами дифференциальной диагностики являются:
• патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
• результаты параклинических исследований.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: термометрию в 3–5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных в процессе динамического наблюдения симптомов.
Клиническая картина заболевания в сочетании с указанными лабораторными показателями позволяет дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку. К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:
• связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
• воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С–реактивного белка, диспротеинемия);
• наличие симптомов интоксикации;
• нарушение самочувствия;
• тахикардия и тахипноэ;
• купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.
Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:
• по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним–двумя суточными пиками;
• повышение температуры сопровождается кожными высыпаниями;
• появление лихорадки наблюдается задолго до развития суставного синдрома, лимфоаденопатии и других проявлений заболевания;
• при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
• жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24–36 ч;
• в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40–60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.
Для «невоспалительной» температурной реакции характерны: хорошая переносимость лихорадки; наличие связи с психоэмоциональными влияниями; отсутствие озноба, возможно чувство жара; нормализация температуры ночью; отсутствие адекватного учащения пульса при повышении температуры; спонтанное снижение температуры; отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов; выявление асимметрии при температурном картировании (измерение температуры в 5 точках).
Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще – осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель.
Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дизрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии [8]. При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.
При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергией, также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.
Лихорадка у новорожденных и детей первых 3 мес. требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.
Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадки остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2–3 нед., повышении температуры выше 38,00°–38,30°С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования [1,7,9]. Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом [18]. По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания [7].
При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:
1. Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит).
2. Уточнить данные туберкулезного анамнеза, ибо следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
3. Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
4. Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т.к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ [7].
5. Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т.ч. и антибактериальные.
6. Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.
В таблице 2 представлены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ [1,7,9,10].
В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств [4,11]. При этом нередко назначаются медикаменты, в том числе и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.
Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:
• до 2 мес. при температуре выше 38°С;
• до 2 лет при температуре выше 39°С;
• в любом возрасте при температуре выше 40°С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с обструктивным синдромом;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.
В зависимости от анализа клинико–анамнестических данных в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий. Алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от наличия преморбидного фона и степени выраженности гипертермии приведены на рисунках 2 и 3.
Известно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.
В ситуациях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии (дети из группы риска, «бледная» лихорадка, гипертермический синдром), следует руководствоваться официальными рекомендациями ВОЗ, Федеральным руководством, рекомендациями Союза педиатров России по стратегии применения антипиретиков у детей [7,12,13]. Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик–антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из–за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея [13,16–18]. Применение метамизола как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.
Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе [4,14,15]. В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, аналгезирующее и противовоспалительное действие.
Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в том числе и эндогенного пирогена – ИЛ–1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обусловливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно–кишечного тракта и водно–солевой обмен [19].
При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3–х мес. жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, т.е. препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, примененных по отдельности [19–22].
Противопоказаниями к назначению парацетамола являются заболевания печени, почек и органов кроветворения, а также дефицит фермента глюкозо–6–фосфат–дегидрогеназы, противопоказания к назначению ибупрофена – эрозивно–язвенные поражения ЖКТ в период обострения и патология зрительного нерва.
Следует отметить, что одновременное назначение 2–х жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее.
Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин. В состав Ибуклина входят ибупрофен и парацетамол. Препарат имеет существенные преимущества по сравнению с каждой из его составляющих, ибо в указанной комбинации сочетаются безопасность с быстрым началом действия препарата и длительностью жаропонижающего эффекта [19].
Диспергидрированная таблетка детской лекарственной формы (Ибуклин Юниор) содержит 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Таблетка растворяется в 5 мл воды для получения суспензии с помощью прилагающейся ложечки. Разовая доза – 1 таблетка. Суточная доза зависит от возраста и веса ребенка:
• 3–6 лет (15–20 кг) – 3 таблетки в сут.;
• 6–12 лет (20–40 кг) – 5–6 таблеток в сут. с интервалом 4 ч;
• дети старше 12 лет – 1 «взрослая» таблетка 3 раза в сут. Следует помнить, что в качестве жаропонижающего средства Ибуклин не следует принимать пациентам любого возраста более 3 дней.
Следует помнить, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки, диагностировать заболевание и назначить соответствующую терапию.
источник