Причины лихорадки неясного генеза у взрослых

Иногда встречаются случаи, когда у пациента повышается температура тела (более 38° C) практически на фоне полного здоровья. Такое состояние может быть единственным признаком заболевания, причем многочисленные исследования не позволяют определить какую-либо патологию в организме. В данной ситуации врач, как правило, ставит диагноз – лихорадка неясного генеза, и после этого назначает более детальное обследование организма.

Лихорадка невыясненной этиологии R50 (кроме родовой и послеродовой лихорадки, а также лихорадки новорожденных).

• R 50.0 – лихорадка, сопровождающаяся ознобом.
• R 50.1 – стойкая лихорадка.
• R 50.9 – нестойкая лихорадка.

• Системные обширные инфекционные болезни:
  • туберкулез;
  • тифозные заболевания (сыпной, брюшной, эндемический и пр.);
  • поражение сальмонеллой, шигеллой;
  • мальтийская лихорадка (бруцеллез);
  • иерсиниозы, хламидиозы;
  • бореллиоз;
  • болезнь Франсиса (туляремия);
  • сифилитическая инфекция;
  • лептоспироз;
  • малярийная болезнь;
  • цитомегаловирус, токсоплазма, гистоплазма, мононуклеоз;
  • СПИД;
  • сепсис.
• Локализованные инфекционные болезни:
  • воспаление эндокарда, тромботическое воспаление сосудов;
  • абсцессы, бронхоэктазы;
  • гепатит, холангит;
  • инфекционные поражения мочевыводящих путей и половой сферы;
  • остеомиелит, стоматологические инфекционные заболевания.
• Опухолевые процессы:
  • злокачественные заболевания крови или лимфы (лейкемия, лимфогранулематоз);
  • опухоли печени, почек, легких, пищеварительной системы;
  • метастазирование опухолей.
• Соединительнотканные патологии:
  • гранулематоз;
  • СКВ;
  • ревматизм;
  • периартериит.
• Лекарственные синдромы (злокачественная гипертермия, экстрапирамидные расстройства).
• Патологии пищеварительных органов (язвенное воспаление кишечника, алкогольная интоксикация, цирроз).
• Саркоидоз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Основным (зачастую и единственным) присутствующим признаком лихорадки неясного генеза считается повышение температурных показателей. На протяжении длительного периода повышение температуры может наблюдаться без сопутствующих симптомов, либо протекать с ознобом, усиленным потоотделением, кардиологическими болями, одышкой.

• Обязательно присутствует повышение температурных значений.
• Тип повышения температуры и температурные характеристики, как правило, мало помогают раскрыть картину заболевания.
• Могут присутствовать другие признаки, которые обычно сопровождают повышение температуры (боли в голове, сонливость, ломота в теле и пр.).

Температурные показатели могут быть различными, в зависимости от типа лихорадки:

• субфебрильная (37-37,9°C);
• фебрильная (38-38,9°C);
• пиретическая (39-40,9°C);
• гиперпиретическая (41°C >).

Длительная лихорадка неясного генеза может быть:

• острая (до 2-х недель);
• подострая (до полутора месяцев);
• хроническая (более полутора месяцев).

Повышенная температура у ребенка – наиболее распространенная проблема, с которой обращаются к педиатру. Но какую именно температуру у детей следует считать лихорадкой?

Врачи отделяют лихорадку от просто высокой температуры, когда показатели превышают 38°C у грудных детей, и выше 38,6°C – у старших детей.

У большей части маленьких пациентов лихорадка бывает связана с вирусной инфекцией, меньший процент детей болеют воспалительными заболеваниями. Часто такие воспаления затрагивают мочевыводящую систему, либо наблюдается скрытая бактериемия, что в дальнейшем может осложниться сепсисом и менингитом.

Чаще всего возбудителями микробных поражений в детском возрасте становятся такие бактерии:

• стрептококки;
• грам (-) энтеробактерии;
• листерии;
• гемофильная инфекция;
• стафилококки;
• сальмонеллы.

Наиболее часто микробные инфекции поражают детей в первое полугодие жизни: особенно подвержены таким заболеваниям недоношенные новорожденные.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

По результатам лабораторных анализов:

• общий анализ крови – изменения количества лейкоцитов (при гнойной инфекции – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусном поражении – лимфоцитоз), ускорение СОЭ, изменение численности тромбоцитов;
• общий анализ мочи – лейкоциты в моче;
• биохимия крови – повышенное содержание СРБ, повышенное содержание АЛТ, АСТ (заболевания печени), Д-димер фибриногена (ТЭЛА);
• бакпосев крови – демонстрирует возможность бактериемии или септицемии;
• бакпосев мочи – для исключения почечной формы туберкулеза;
• бакпосев бронхиальной слизи или фекалий (по показаниям);
• бактериоскопия – при подозрении на малярию;
• комплекс диагностики на туберкулезную инфекцию;
• серологические реакции – при подозрении на сифилис, гепатит, кокцидиоидомикоз, амебиаз и пр.;
• тест на СПИД;
• обследование щитовидной железы;
• обследование при подозрении системных болезней соединительной ткани.

По результатам инструментальных исследований:

• рентгенограмма;
• томографические исследования;
• сканирование костной системы;
• ультразвуковое исследование;
• эхокардиография;
• колоноскопия;
• электрокардиография;
• пункция костного мозга;
• биопсии лимфоузлов, мышечной или печеночной ткани.

Алгоритм диагностики лихорадки неясного генеза вырабатывается доктором в индивидуальном порядке. Для этого у пациента определяется хотя бы один дополнительный клинический или лабораторный симптом. Это может быть заболевание суставов, пониженный уровень гемоглобина, увеличение лимфатических узлов и пр. Чем больше будет обнаружено таких вспомогательных признаков, тем легче будет установить правильный диагноз, сузив круг предполагаемых патологий и определяя целенаправленную диагностику.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Дифференциальный диагноз, как правило, разделяют на несколько основных подгруппы:

• инфекционные заболевания;
• онкология;
• аутоиммунные патологии;
• прочие заболевания.

При дифференциации обращают внимание не только на симптомы и жалобы пациента на данную минуту, но и на те, которые были до этого, но уже пропали.

Необходимо брать во внимание все болезни, которые предшествовали лихорадке, в том числе и оперативные вмешательства, травмы, психоэмоциональные состояния.

Важно уточнить наследственные особенности, возможность приема каких-либо лекарственных средств, тонкости профессии, недавние путешествия, информацию о сексуальных партнерах, о присутствующих дома животных.

В самом начале диагностики необходимо исключить преднамеренность лихорадочного синдрома – не так уж редко встречаются случаи задуманного введения пирогенных средств, манипуляций с градусником.

Большое значение имеют кожные высыпания, проблемы с сердцем, увеличение и болезненность лимфоузлов, признаки нарушений глазного дна.

[26], [27], [28], [29]

источник

Клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого — лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить, несмотря на проведение общепринятой диагностической процедуры.

Классическую ЛНГ можно диагностировать при одновременном наличии 3 критериев:

1) сохраняющаяся или неоднократно рецидивирующая лихорадка >38,3 °C;

3) не удалось определить причину или диагноз неясен, несмотря на проведение рутинной диагностики в течение ≈1 нед. (≥3 дней в больнице или ≥3 амбулаторных посещений).

ЛНГ , возникшую во время пребывания пациента в больнице (после 2 дней госпитализации), у больного с нейтропенией или у больного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией , можно диагностировать, если:

1) лихорадка >38,3 °C сохраняется или неоднократно рецидивирует;

2) не удалось определить причину либо диагноз неоднозначен, несмотря на проведение обычной диагностики в течение 3–5 дней в больнице.

1. Наиболее важные причины классической ЛНГ

1) инфекции (чем длительнее сохраняется ЛНГ, тем меньше вероятность) — чаще всего: легочный и внелегочный туберкулез; абсцессы (внутрибрюшные, поддиафрагмальные, паранефральные, органов малого таза), инфекционный эндокардит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратифы, хронический простатит, системные грибковые инфекции; реже зоонозы (доминируют болезни путешественников, особенно тропические): лептоспироз, бруцеллёз, туляремия, орнитоз, риккетсиозы (пятнистая лихорадка, сыпной тиф), Ку лихорадка, анаплазмоз, эрлихиоз, бартонеллез, болезнь кошачьей царапины;

2) аутоиммунные заболевания — системные заболевания соединительной ткани, чаще всего болезнь Стилла у взрослых, узелковый полиартериит, СКВ; в пожилом возрасте чаще гигантоклеточный височный артериит, ревматическая полимиалгия, РА;

3) злокачественные новообразования — наиболее часто кроветворной и лимфатической системы (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, лейкозы и миелодиспластический синдром), светлоклеточный рак почки, аденомы и рак печени, рак поджелудочной железы, рак толстого кишечника, первичные злокачественные опухоли головного мозга;

4) медикаменты (обычно полифармакотерапия) — наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, ванкомицин, амфотерицин В, салицилаты, блеомицин, интерфероны, производные хинидина, клемастин, производные фенотиазина (прометазин, тиэтилперазин), барбитураты, фенитоин, метилдопа, галоперидол (злокачественный нейролептический синдром →разд. 23.18), трициклические антидепрессанты, литий. Чаще встречается у пожилых людей, как правило, в течение 1–2 нед. от начала применения ЛС (может возникнуть после довольно длительного периода приема препарата), проходит спонтанно после прекращения его приёма в течение 48–72 ч (или после более длительного времени у больных с заболеваниями печени или почечной недостаточностью). Лихорадку может сопровождать эритематозная, макулезная или макулопапулезная сыпь, а также увеличение количества эозинофилов в крови. Характер лихорадочной кривой не является существенным, зато часто присутствует относительная брадикардия.

5) другие — цирроз и алкогольный гепатит, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (без тяжелых клинических проявлений), неспецифические заболевание кишечника (особенно болезнь Крона).

2. Причины в зависимости от группы риска

1) ЛНГ у пациента в больнице (больничная ЛНГ) — чаще всего абсцесс (внутрибрюшной или в малом тазу), синусит (в результате продолжительного нахождения назотрахеальной трубки), катетер-ассоциированная инфекция крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), инфекционный эндокардит (следствие инвазивной диагностики, катетеризации крупных сосудов или хирургического вмешательства), псевдомембранозный колит ( Clostridium difficile ); медикаменты; септический тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит; забрюшинная гематома;

2) ЛНГ у больного с нейтропенией — первичная бактериемия, катетер-ассоциированные инфекции крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), фунгемия ( Candida, Aspergillus ), кандидоз печени и селезенки, абсцесс в малом тазу (параректальный, ректально-крестцовый); медикаменты; опухолевые метастазы в ЦНС, метастазы в печень;

3) ЛНГ у ВИЧ-инфицированного — туберкулез, микобактериозы; медикаменты (например, ко-тримоксазол), тромбофлебит; реже пневмоцистоз, инфекции ЦМВ или ВПГ, токсоплазмоз, сальмонеллез, микозы; лимфома, саркома Капоши;

4) ЛНГ у человека, вернувшегося из тропических регионов — малярия (инкубационный период до 6 нед., но в случае Plasmodium vivax и P. ovale — даже несколько месяцев или лет) и другие тропические паразитарные инвазии (амебиаз, лейшманиоз, трипаносомоз, криптоспоридиоз, филяриоз, тропическая легочная эозинофилия, шистосомоз, парагонимоз), брюшной тиф (инкубационный период до 6 нед.), вирусные геморрагические лихорадки, наиболее часто денге (инкубационный период 3–8 дней).

3. Характеристика лихорадки (обычно, не имеет большого значения в дифференциальной диагностике):

1) септическая лихорадка, гектическая (в течение дня одно быстрое повышение температуры, часто до ≈40 °C, затем снижение, иногда даже до нормы; амплитуда суточных колебаний >2 °С) — абсцесс, милиарный туберкулез, лимфомы, лейкозы;

2) два пика лихорадки в сутки — напр., болезнь Стилла у взрослых, милиарный туберкулез, малярия (заражение двумя типами паразита), висцеральный лейшманиоз, гонококковый эндокардит правых отделов сердца;

3) перемежающаяся лихорадка (периодическая; рецидивирующие подъёмы лихорадки с регулярными или нерегулярными интервалами после относительно безлихорадочного периода; суточная амплитуда колебаний >2 °С) — в т. ч. при малярии (рецидивы регулярно каждые 2 или 3 дня с сопутствующими ознобами), лимфомы, лейкозы, циклическая нейтропения;

4) лихорадка непрерывная (суточная амплитуда волнообразная лихорадка (чередующиеся периоды — нескольких дней лихорадки и безлихорадочных дней) — в том числе лимфома Ходжкина (так называемая лихорадка Пеля-Эбштейна — чередование 5–10-дневных периодов лихорадки >38 °C и безлихорадочных периодов), бруцеллёз;

а) >39 °C — абсцесс, лимфомы и лейкозы, системный васкулит, ВИЧ-инфекция;

б) >41 °C — медикаменты и другие химические вещества (в т. ч. «дизайнерские наркотики», а также средства, применяемые для похудения), а также искусственно вызванная лихорадка (состояние пациента непропорционально хорошее), повреждение ЦНС (новообразование, травма, инфекция);

7) субхроническая лихорадка (≥6 мес.):

а) чаще всего идиопатическая (обычно проходит самостоятельно);

б) гранулематозный гепатит, болезнь Стилла у взрослых, саркоидоз, болезнь Крона;

в) реже — СКВ, искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

8) рецидивирующие ЛНГ — инфекции, опухоли и системные заболевания отвечают за 20–30 % случаев, разные причины — 25 %, а ≈50 % случаев остаются необъясненными. Перед поиском редких причин следует исключить медикаментозную и искусственно вызванную лихорадку.

9) относительная брадикардия , сопровождающая лихорадку (частота сердечных сокращений слишком мала по отношению к температуре тела; повышение температуры тела на 1 °C вызывает увеличение ЧСС на 8–12/мин) — лимфомы, лейкозы, лекарственная лихорадка, лептоспироз, орнитоз, брюшной тиф или паратифы, малярия, повреждение ЦНС (новообразование, инфекция, травма), искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

10) связанные с лихорадкой рецидивирующие клинически явные ознобы — бактериальная инфекция (абсцессы, бактериемия, септический тромбофлебит, бруцеллёз), новообразования (рак почки, лимфомы, лейкозы), малярия.

4. Основные дополнительные методы исследования, позволяющие идентифицировать лихорадку как ЛНГ:

1) лабораторные исследования — общий анализ крови с формулой клеток крови, СОЭ, прокальцитонин (позволяет отличить лихорадку инфекционного происхождения от неинфекционной, особенно у пациентов с нейтропенией), электролиты, билирубин, ферменты печени, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий анализ мочи, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, микробиологические исследования: посев крови (3-кратно без антибиотиков), посев мочи, микробиологическая диагностика туберкулеза и микобактериоза, серологические тесты (ВИЧ, ЦМВ, ВЭБ); другие — проводятся в зависимости от предполагаемой причины — прямое или микроскопическое исследование собранной ткани, исследование спинномозговой жидкости, посевы (иных материалов, чем кровь), обнаружение антигена, серологические тесты, молекулярные исследования;

2) визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости, РГ органов грудной клетки, ФДГ-ПЭТ КТ, МРТ брюшной полости и органов малого таза (при необходимости также исследование головы).

Соберите подробный анамнез и проводите повторные тщательные осмотры. Проконтролируйте надлежащим образом измерение температуры тела, и правильную интерпретацию результатов →см. ниже. Набор основных жалоб и объективных симптомов, сопутствующих ЛНГ (так называемые симптомы, указывающие на локализацию), а также результаты основных вспомогательных исследований — это основание для формулирования предварительного диагноза и указание для выбора последующей диагностической тактики. Если состояние пациента удовлетворительное, начальная диагностика может осуществляться в амбулаторных условиях.

Если нет непосредственной угрозы жизни и пациент находится в больнице, возможно применение выжидательной тактики, тщательного наблюдения и постепенного подтверждения или исключения при помощи целенаправленных дополнительных исследований наиболее вероятных причин в данной группе риска (напр., пребывание в тропиках, ЛНГ у пациента в больнице, у больного с нейтропенией или ВИЧ-инфицированного, в возрасте старше 50 лет). Сначала проведите неинвазивные диагностические исследования, а затем, если это необходимо, инвазивные исследования. Если состояние больного тяжелое → необходимо исключать возможные причины одновременно. У пациента с лихорадкой, который находился в эндемичных по малярии районах, необходимо как можно скорее исключить это заболевание (информация о профилактическом приёме ЛС во время пребывания в эндемичных районах не исключает заболевание!).

Если есть подозрение на медикаментозную лихорадку, на первом этапе, если это возможно, отмените приём всех препаратов (в том числе ЛС и вспомогательных средств, которые продают без рецепта) или максимально ограничьте их количество. Убедитесь, что пациент не применял наркотики («дизайнерские (конструкторские) наркотики»), или средства для похудения, которые произведены вне официального фармацевтического рынка. Лекарственная лихорадка обычно проходит в течение 48–72 ч после прекращения приема провоцирующего препарата.

В обоснованных случаях некоторые авторы предлагают использовать эмпирическую терапию при подозрении на конкретные, но однозначно неподтвержденные заболевания: чаще всего туберкулез (положительный туберкулиновый тест → антимикобактериальная терапия), инфекционный эндокардит (антибиотики, противогрибковые препараты), гигантоклеточный височный артериит или другие воспалительные заболевания соединительной ткани (после исключения инфекций →ГКC и НПВП). Исчезновение лихорадки и других признаков под влиянием терапии подтверждает первоначальный диагноз. В случае временного улучшения следует повысить онкологическую настороженность, особенно в случае, если лихорадка или субфебрильное состояние сопровождается другими системными симптомами или увеличением лимфатических узлов.

1. Ошибки при измерении температуры тела: для соблюдения критериев повышения температуры тела >38,3 °С, необходимо определить — как, чем и при каких обстоятельствах пациент проводил измерения: тип термометра (ртутный, электронный, жидкокристаллический, инфракрасный), место измерения (во рту, на лбу, под мышкой, в ухе, в прямой кишке), время суток, с какой частотой проводились измерения, а также условия и методы измерений. Следует попросить показать, как пациент измеряет температуру и как подготавливает термометр. Наименее точное измерение — под мышкой (температура ниже базовой на ≈0,8 °С) и в ухе (колебания зависят, среди прочего, от наличия ушной серы). В ротовой полости температура ниже на ≈0,5 °C, в то же время в прямой кишке на ≈0,5 °С выше базового уровня. Жевание резинки непосредственно перед измерением повышает температуру в ротовой полости и в ухе; подобный эффект на измерение в ротовой полости также оказывает курение табака. В идеале, измерения следует проводить несколько раз в день в течение нескольких дней диагностики в больнице и одновременно измерять частоту пульса, что поможет устранить ошибки и отслеживать кривую лихорадки и частоты пульса. Следует помнить, температура тела колеблется в зависимости от времени суток, времени года, фазы менструального цикла, а также зависит от приема пищи.

2. Искусственно вызываемая лихорадка: как правило, сохраняется в течение длительного времени, появляется обычно утром, её сопровождают непостоянные и разнообразные признаки, течение болезни необычное, в анамнезе — многочисленные госпитализации. Длительная лихорадка этого типа, как правило, не сопровождается снижением массы тела, общее состояние больных хорошее. Жаропонижающие препараты, обычно, неэффективны. Большинство пациентов испытывает психологические проблемы и психические расстройства или расстройства личности; часто встречаются соматические заболевания. В больнице пациенты часто не дают согласия на контролируемые измерения температуры тела и некоторые диагностические тесты. При измерении ртутным термометром у пациентов, как правило, очень высокая температура, без какого-либо суточного колебания. Кожа холодная, имеется относительная брадикардия. В амбулаторной практике или в больнице после измерения температуры тела следует попросить больного помочиться и сразу измерить температуру мочи (температура мочи всегда несколько выше температуры тела, измеренной в ротовой полости или под мышкой).

Симптоматическое лечение лихорадки

1 . Жаропонижающие препараты

1) Препарат первого ряда — парацетамол п/о или ректально 500–1000 мг, при необходимости, повторно каждые 6 ч (до 4 г/сут или 2,5 г/сут при применении в течение нескольких дней); если прием п/о или ректально невозможен → в/в 1000 мг каждые 6 ч (макс. до 4 г/сут). У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 2 г/сут может вызвать увеличение активности АЛТ. Передозировка → острая печеночная недостаточность (уже при дозе 8 г/сут; наибольший риск у лиц, голодающих и злоупотребляющих алкоголем). Тактика при отравлении →разд. 20.8.

2) альтернативные жаропонижающие препараты — НПВП :

а) ибупрофен п/о 200–400 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (макс. до 2 г/сут);

б) ацетилсалициловая кислота п/о 500 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (максимум 2,5 г/сут, противопоказания: язвенная болезнь, геморрагический диатез, аспириновая астма);

в) метамизол п/о 0,5–1 г, в случае необходимости повторять каждые 8 часов (макс. 3 г/сут, не более 7 дней; противопоказания: гиперчувствительность к метамизолу, другим производным пиразолона или других НПВП, изменения в морфологии крови, острая почечная или печеночная недостаточность, острая печеночная порфирия, аспириновая бронхиальная астма, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, период лактации).

2. Физические методы охлаждения →разд. 23.18: применяют у больных с очень высокой температурой (>40 °C) в случае неэффективности жаропонижающих средств.

источник

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) – клинический случай, при котором повышение температуры тела является ведущим либо единственным признаком, а его причины не удается установить с помощью стандартного исследования и дополнительных методик.

Терморегуляция человеческого организма осуществляется рефлекторно. Лихорадка (гипертермия) диагностируется в том случае, если показатель температуры тела превышает:

• при измерении в подмышечной впадине – 37,2 °C;
• орально или ректально – 37,8 °C.

Повышение температуры – защитно-адаптационная реакция организма на болезнь. Оно может быть обусловлено различными патологическими процессами. Как правило, лихорадка выступает одним из ряда симптомов заболевания. Но в некоторых случаях она является единственным или ведущим клиническим признаком, в связи с чем возникают сложности в установлении ее этиологии.

Самые частые причины лихорадки неясного генеза:

• инфекционно-воспалительные заболевания (40% случаев) – туберкулез, вирусные инфекции, гельминтозы, эндокардит, пиелонефрит, абсцессы, остеомиелит;
• онкологические недуги (20%) – лейкемия, рак легких или желудка с метастазами, лимфома, гипернефрома;
• системные патологии соединительной ткани (20%) – ревматизм, артрит, волчанка, аллергический васкулит, болезнь Крона;
• другие болезни (10%) – наследственные, метаболические, психогенные.

В 10% случаев причину ЛНГ выявить не удается. Как правило, это происходит при атипичном течении распространенного заболевания или при развитии нестандартной реакции на фармакологические средства.

Лекарственная лихорадка может появиться спустя 2-3 дня после приема препарата. Группы медикаментов, которые чаще всего вызывают гипертермию:

• антибиотики;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• слабительные с фенолфталеином;
• препараты для улучшения функционирования сердечно-сосудистой системы;
• фенобарбитал, галоперидол и другие лекарства, влияющие на ЦНС;
• цитостатики.

Лихорадка неясного генеза у детей чаще всего возникает на фоне инфекционных патологий и болезней соединительной ткани.

Основные признаки лихорадки неясного генеза:

• температура тела выше нормальных показателей;
• продолжительность – для взрослых – более 3 недель, для детей – более 8 дней;
• невозможность поставить диагноз после рутинного обследования.

Во многих случаях наблюдаются патологические симптомы, обусловленные нарушением терморегуляции и интоксикацией, – озноб, потливость, ощущение нехватки воздуха, боль в сердце.

В зависимости от особенностей состояния пациента выделяют несколько типов ЛНГ.

• классическая (возникает при известных науке заболеваниях);
• нозокомиальная (появляется у людей, находящихся в интенсивном отделении стационара дольше 2 дней);
• нейтропеническая (число нейтрофилов в крови ниже 500 на 1 мкл);
• ВИЧ-ассоциированная (сочетается с заболеваниями, характерными для ВИЧ-инфицированных людей).

Исходя из уровня повышения температуры (°C):

• субфебрильная (37,2-37,9);
• фебрильная (38-38,9);
• пиретическая (39-40,9);
• гиперпиретическая (выше 41).

По типу изменения температуры:

• постоянная (суточные изменения не превышают 1 °С);
• послабляющаяся (колебания в течение дня составляют 1-2 °С);
• перемежающаяся (периоды нормальной и повышенной температуры продолжительностью 1-3 дня чередуются);
• гектическая (резкие перепады температуры);
• волнообразная (ежедневно температура постепенно снижается, а затем повышается);
• извращенная (утром температура выше, чем вечером);
• неправильная (без закономерностей).

Длительная лихорадка неясного генеза может продолжаться дольше 45 дней, ее классифицируют как хроническую.

Алгоритм диагностического поиска в случае лихорадке неясного генеза:

• сбор анамнеза – установление симптомов, уточнение времени возникновения гипертермии, выяснение перечня принимаемых медикаментов, выявление семейных (наследственных) заболеваний;
• физикальное обследование – аускультация и перкуссия грудной клетки, пальпация внутренних органов, осмотр ротовой полости, глаз и ушей, проверка рефлексов;
• базовые лабораторные и инструментальные исследования;
• применение дополнительных методов.

Стандарты диагностики лихорадки неясного генеза включают следующие основные лабораторные исследования:

• клинические анализы крови, мочи, кала;
• коагулограмму;
• биохимию крови;
• туберкулиновую пробу;
• аспириновый тест (при инфекционной природе температуры она нормализуется после приема антипиретиков).

Базовые инструментальные методы:

• рентгенография легких;
• ЭКГ, ЭхоКГ;
• УЗИ мочеполовой системы и почек;
• КТ или МРТ мозга.

Дополнительные способы диагностики:

• микробиологический анализ мочи, крови, мазка из носоглотки – дает возможность выявить возбудителя инфекции;
• анализ на ВИЧ;
• определение титров вирусных антител в крови – позволяет выявить вирус Эпштейна-Барр, токсоплазмоз;
• пункция костного мозга;
• КТ брюшной полости;
• фиброгастродуоденоскопия;
• аллергопробы и так далее.

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза основана на рассмотрении следующих заболеваний:

• бактериальных – синусита, пневмонии, туберкулеза, бруцеллеза, остеомиелита, мастоидита, абсцесса, сальмонеллеза, туляремии, лептоспироза;
• вирусных – гепатита, цитомегаловирусной инфекции, СПИДа, мононуклеоза;
• грибковых – кокцидиоидомикоза;
• смешанных – малярии, люэса, болезни Лайма, горной лихорадки;
• опухолевых – лейкоза, лимфомы, нейробластомы;
• связанных с поражением соединительной ткани – ревматической лихорадки, волчанки, болезни Стилла;
• прочих – воспалительных патологий ЖКТ, тиреоидита, синдрома Кавасаки, побочных действий лекарств.

При стабильном состоянии пациента лечение лихорадки неясного генеза не осуществляется. В тяжелых случаях проводится пробная терапия, суть которой зависит от предполагаемого заболевания:

• туберкулез – противотуберкулезные препараты;
• тромбофлебит глубоких вен, легочная эмболия – гепарин;
• остеомиелит, инфекционные патологии – антибиотики;
• вирусные инфекции – иммуностимуляторы, интерферон;
• тиреоидит, болезнь Стилла, ревматическая лихорадка – глюкокортикоиды.

При подозрении на лекарственную гипертермию следует отменить принимаемый пациентом медикамент.

Прогноз ЛНГ зависит от основного заболевания.

Предупреждение лихорадки неясного генеза:

• разумный прием лекарственный средств;
• адекватное лечение соматических патологий.

источник

Лихорадка неясного генеза (син. ЛНГ, гипертермия) — клинический случай, при котором повышенные показатели температуры тела ведущий или единственный клинический признак. О таком состоянии говорят тогда, когда значения сохраняются на протяжении 3 недель (у детей — дольше 8 дней) или более.

Возможными причинами могут выступать онкологические процессы, системные и наследственные патологии, передозировка лекарственными препаратами, инфекционно-воспалительные заболевания.

Клинические проявления часто ограничиваются повышением температуры до 38 градусов. Такое состояние может сопровождаться ознобом, повышенным потоотделением, приступами удушья и болевыми ощущениями различной локализации.

Объектом диагностического поиска выступает первопричина, поэтому от пациента требуется прохождение широкого спектра лабораторно-инструментальных процедур. Необходимы мероприятия первичной диагностики.

Алгоритм терапии подбирается индивидуально. При стабильном состоянии больного лечение вовсе не требуется. В тяжелых случаях применяют пробную схему, зависящую от предполагаемого патологического провокатора.

Согласно международной классификации заболеваний десятого пересмотра, лихорадка неясного генеза обладает собственным шифром. Код по МКБ-10 — R50.

Лихорадочное состояние, которое длится не более 1 недели, говорит об инфекции. Предполагается, что длительная лихорадка связана с течением какой-либо серьезной патологии.

Наиболее частые вероятные причины:

• злокачественные новообразования любой локализации;
• паразитарные инвазии;
• туберкулез;
• остеомиелит;
• пиелонефрит;
• абсцесс;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• болезнь Крона;
• ревматизм;
• аллергический васкулит и иные болезни соединительной ткани;
• тифозные заболевания;
• сепсис;
• малярия;
• СПИД;
• сифилис;
• гепатит;
• холангит;
• стоматологические проблемы;
• инфекционное поражение мочевыводящих путей и органов половой системы;
• гранулематоз;
• саркоидоз;
• цирроз печени;
• язвенная болезнь ЖКТ;
• внутренние кровоизлияния и травмы головного мозга;
• повреждения ЦНС и наследственные заболевания;
• нарушения обмена веществ и проблемы с кроветворной системой;
• психические расстройства;
• синдром хронической усталости.

Лихорадка неясного генеза у детей или взрослых может быть результатом передозировки лекарственными препаратами:

• противомикробными веществами;
• антибиотиками;
• сульфаниламидами;
• нитрофуранами;
• противовоспалительными средствами;
• лекарствами, которые назначают при болезнях ЖКТ;
• сердечно-сосудистыми медикаментами;
• цитостатиками;
• антигистаминами;
• препаратами йода;
• веществами, воздействующими на ЦНС.

Лекарственная природа не подтверждается в тех случаях, когда в течение 1 недели после отмены медикамента температурные значения остаются высокими.

Опираясь на характер течения, лихорадка неясного генеза бывает:

• классическая — на фоне известных науке патологий;
• нозокомиальная — возникает у лиц, которые находятся в отделении интенсивной терапии дольше 2 суток;
• нейтропеническая — отмечается понижение числа нейтрофилов в крови;
• ВИЧ-ассоциированная.

По уровню повышения температуры ЛНГ бывает:

• субфебрильная — варьируется от 37,2 до 37,9 градуса;
• фебрильная — составляет 38–38,9 градуса;
• пиретическая — от 39 до 40,9;
• гиперпиретическая — выше 41 градуса.

По типу изменений значений выделяют следующие типы гипертермии:

• постоянная — суточные колебания не превышают 1 градуса;
• послабляющаяся — вариабельность на протяжении дня составляет 1–2 градуса;
• перемежающаяся — происходит чередование нормального состояния с патологическим, продолжительность составляет 1–3 дня;
• гектическая — отмечаются резкие скачки температурных показателей;
• волнообразная — показатели градусника постепенно понижаются, после чего опять возрастают;
• извращенная — показатели выше по утрам, нежели вечером;
• неправильная — не имеет закономерностей.

По длительности лихорадка неясного генеза может быть:

• острая — сохраняется не дольше 15 суток;
• подострая — промежуток составляет от 16 до 45 дней;
• хроническая — больше 1,5 месяца.

Главным, а в некоторых случаях — единственным — симптомом при лихорадке неясного генеза выступает повышение температуры тела.

Особенность этого состояния в том, что патология на протяжении довольно длительного промежутка времени может протекать совершенно бессимптомно или со стертой симптоматикой.

Основные дополнительные проявления:

• мышечные и суставные боли;
• головокружение;
• чувство нехватки воздуха;
• учащение сердечного ритма;
• ознобы;
• повышенное потоотделение;
• болевые ощущения в сердце, в пояснице или в голове;
• отсутствие аппетита;
• расстройство стула;
• тошнота и рвота;
• слабость и разбитость;
• частая смена настроения;
• сильная жажда;
• сонливость;
• бледность кожных покровов;
• снижение работоспособности.

Внешние признаки возникают как у взрослых, так и у детей. Однако у второй категории пациентов степень выраженности сопутствующих симптомов может быть намного выше.

Для выявления причины лихорадки неясного генеза требуется всестороннее обследование пациентов. Перед осуществлением лабораторно-инструментальных исследований необходимы мероприятия первичного диагностирования, проводимые пульмонологом.

Первый шаг в установке правильного диагноза включает:

• изучение истории болезни — для поиска хронических заболеваний;
• сбор и анализ жизненного анамнеза;
• тщательный физикальный осмотр больного;
• прослушивание человека при помощи фонендоскопа;
• измерение температурных значений;
• детальный опрос пациента на предмет первого времени возникновения основного признака и степени выраженности сопутствующих внешних проявлений и гипертермии.

• общеклинический и биохимический анализы крови;
• микроскопическое изучение каловых масс;
• общий анализ урины;
• бактериальный посев всех биологических жидкостей человека;
• гормональные и иммунологические тесты;
• бактериоскопия;
• серологические реакции;
• ПЦР-тесты;
• проба Манту;
• анализы на СПИД и ВИЧ.

Инструментальная диагностика лихорадки неясного генеза предполагает осуществление таких процедур:

• рентгенография;
• КТ и МРТ;
• сканирование костной системы;
• ультрасонография;
• ЭКГ и ЭхоКГ;
• колоноскопия;
• пункция и биопсия;
• сцинтиграфия;
• денситометрия;
• ЭФГДС;
• МСКТ.

Необходимы консультации специалистов из различных областей медицины, например, гастроэнтерологии, неврологии, гинекологии, педиатрии, эндокринологии и т. д. В зависимости от того, к какому врачу попадет больной, могут быть назначены дополнительные процедуры диагностирования.

Дифференциальный диагноз разделяют на следующие основные подгруппы:

• инфекционные и вирусные заболевания;
• онкология;
• аутоиммунные болезни;
• системные нарушения;
• иные патологии.

Когда состояние человека стабильно, специалисты рекомендуют воздержаться от лечения лихорадки неясного генеза у детей и взрослых.

Во всех остальных ситуациях выполняют пробную терапию, суть которой будет отличаться в зависимости от предполагаемого провокатора:

• при туберкулезе назначают противотуберкулезные вещества;
• инфекции лечат антибиотиками;
• вирусные болезни устраняются при помощи иммуностимуляторов;
• аутоиммунные процессы — прямое показание к использованию глюкокортикоидов;
• при болезнях ЖКТ, помимо медикаментов, предписывают диетотерапию;
• при обнаружении злокачественных образований показаны хирургическое вмешательство, химиотерапия и радиотерапия.

При подозрениях на лекарственную ЛНГ необходима отмена принимаемых пациентом медикаментов.

Что касается лечения народными средствами, оно должно быть согласовано с лечащим врачом — если этого не сделать, не исключается вероятность усугубления проблемы, возрастает риск осложнений.

Для снижения вероятности развития патологического состояния необходимо придерживаться профилактических рекомендаций, направленных на предупреждение возникновения возможной болезни-провокатора.

• ведение здорового образа жизни;
• полноценное и сбалансированное питание;
• избегание влияния стрессовых ситуаций;
• предупреждение каких-либо травм;
• постоянное укрепление иммунной системы;
• прием медикаментов в соответствии с рекомендациями того клинициста, который их выписал;
• ранняя диагностика и полноценное лечение любых патологий;
• регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении с посещением всех специалистов.

Лихорадка неясного генеза имеет неоднозначный прогноз, который зависит от первопричины. Полное отсутствие терапии чревато развитием осложнений того или иного базового заболевания, что нередко заканчивается летальным исходом.

источник

Лихорадка неясного происхождения (ЛНП) причиняет значительное беспокойство как больному, так и врачу.

В этих случаях больной знает, что у него имеется потенциально опасный симптом, который врачи не могут сразу объяснить, подвергается многочисленным исследованиям, причем результаты многих из этих исследований отрицательны или, что еще хуже, «подозрительны».

Врачу приходится анализировать сложные случаи, не имея достоверных предпосылок правильного диагноза, или же эти предпосылки оказываются ложными, при этом ежедневно приходится признаваться больному в том, что пока нет возможности поставить диагноз.

Для врача любой квалификации, независимо от того, насколько глубоко он изучил инфекционные болезни и сопутствующие дисциплины, ЛНП остается сложной проблемой. Поэтому необходимо выработать правильный диагностический подход, не забывая, что даже при его соблюдении поставить правильный диагноз трудно, а в некоторых случаях вообще невозможно.

Лихорадка встречается при множестве патологических состояний, затрагивающих любую систему организма и относящихся к любой группе болезней. Из-за этого большая часть дискуссий, посвященных ЛНП, носит субъективный характер и определяется опытом и интересами участвующих в ней специалистов. Тем не менее некоторые общие принципы, указанные ниже, соблюдаются почти всегда.

Мы предлагаем следующее определение ЛНП, которое несколько отличается от традиционного:
1) Длительность заболевания более 3 нед;
2) Лихорадка интермиттирующего или непрерывного типа;
3) Лихорадка, документированная медицинскими работниками;
4) Отсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования — весьма субъективный критерий;
5) Лихорадка проявляется повышением температуры тела выше индивидуальной нормы (обычно выше 37,5 °С).

По чисто практическим соображениям не следует подозревать у больного ЛНП при продолжительности заболевания не более 3 нед. Обследование по поводу ЛНП весьма трудоемко и прибегать к нему следует только после исключения банальных, легко излечимых заболеваний, в частности детских инфекций.

В течение большей части времени из этих 3 нед у больного должна наблюдаться температура тела, превышающая его индивидуальную норму. Как правило, в ротовой полости и в прямой кишке у взрослых здоровых мужчин температура никогда не превышает 37,5 °С, поэтому мы полагаем, что любое повышение температуры выше этого порога следует расценивать как лихорадку.

Показатели температуры выше этих цифр довольно часто наблюдаются у детей, а также у женщин (в связи с изменениями менструального цикла). Кроме того, диагноз ЛНП правомочен, если после завершения начального полного обследования у такого больного не был точно установлен диагноз.

Согласно определению ЛНП, предложенному Petersdorf и Beeson, к критериям ЛНП относится пребывание больного в стационаре в течение одной недели без установленного диагноза. Этот критерий выдвинут по двум соображениям: во-первых, за неделю можно документировать наличие лихорадки; во-вторых, этот фактор исключает легко диагностируемые заболевания.

По нашему мнению, этот критерий несколько устарел и использовать его нецелесообразно, так как его эффективность в значительной степени зависит от того, кто проводит первоначальное обследование (см. ниже). Кроме того, современные возможности медицины позволяют провести за неделю больному такой объем обследований, который был немыслим в 50-е годы.

Диагностика должна начинаться с оценки эпидемиологических и клинических характеристик больного. Имеется столько много причин ЛНП, а следовательно, и столько методик оценки больного ЛНП, что направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретной клинической ситуации.

Если точно соблюдать этот основной принцип, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легко разрешимыми и приводят к простым диагнозам.

Схема диагностического подхода к больному с ЛНП указана на рис. 82. Вначале необходимо собрать полный анамнез, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах.

Очень важно получить данные о путешествиях, личных увлечениях, контакте с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме каких-либо веществ, в том числе алкоголя.

После этого проводят внимательно подробное физикальное обследование и обычные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи. В схему стандартного обследования больных с ЛНП включается посев крови и мочи.

Существует не так много состояний, которые не удалось бы заподозрить на основании результатов перечисленных исследований. Врач должен помнить о том, что начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или в исключении с помощью дополнительных методов исследования.

Поскольку гипотезы строятся на основе имеющихся данных, для врача весьма важно расширять свой кругозор, обращаясь к обзорам физиологических систем и классов заболевания (табл. 93), или спискам причин ЛНП (табл. 94).

Весьма важно повторно расспросить больного и осмотреть его, особенно если на основании клинического и лабораторного исследования возникают новые предположения и новые диагностические гипотезы. Другими словами, оценивая больного с ЛНП, врач должен концентрироваться на клинической картине данного больного, но при этом помнить о возможности весьма различных заболеваний. Если на основании перечисленных факторов возникает более или менее достоверная гипотеза, необходимо ее проверить в первую очередь.

Исключением являются случаи, когда для подтверждения гипотезы требуется большое количество дополнительных исследований. Соблюдая эти принципы, обычно приходится первыми проводить неинвазивные исследования в направлении, указанном данными анамнеза и физикального исследования, а затем переходить к более инвазивным и менее прицельным исследованиям.

Приведенные ниже клинические наблюдения иллюстрируют эти принципы заболевания, вызываемые редкими микроорганизмами.

Клинический пример. Мужчина 56 лет чувствовал себя, совершенно здоровым. За 2 мес до поступления в стационар он заметил у себя перемежающуюся лихорадку (часто превышала 38 С), утомляемость и уменьшение массы тела.

Присоединились снижение настроения, падение трудоспособности н боли в спине. Других симптомов, в частности касающихся дыхательных путей, мочевыводящего или желудочно-кишечного тракта, больной не отмечал. При клиническом исследовании больной выглядел старше своего возраста. Шумов в сердце обнаружено не было, размеры печени и селезенки, данные неврологического обследования — в пределах нормы.

Отмечалась отечность и болезненность при пальпации яичка. Результаты первоначальных лабораторных исследований (уровень гемоглобина, число лейкоцитов, уровень креатинина и электролитов плазмы, печеночные пробы, общий белок плазмы, данные анализа и посевы мочи, рентгенограмма грудной клетки и кардиограммы) оказались в норме.

По данным этого обследования поставить диагноз трудно. Поэтому следует обратиться к опубликованной выше таблице причин ЛНП, в частности, выяснить вероятность трех основных причин лихорадки — инфекции, новообразования или системного заболевания соединительной ткани.

У больного имеется одинаковая вероятность обнаружения любого из приведенных заболеваний, поэтому ему следует проводить диагностические исследования по каждому из этих направлений. Таким образом, поскольку в первой группе (инфекции) преобладает туберкулез, больному проводят кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулеза.

Для выявления заболеваний второй группы (новообразования) исследуют многие органы на предмет любых опухолей. Разумеется, также проводят скрининг-тесты на наличие коллагеновых заболеваний.

Приведенные выше рассуждения являются примером типичной ошибки, противоречащей основным принципам диагностического подхода к больному с ЛНП. Рассуждая таким образом, врач забывает о том, что конкретные данные должны всегда являться исходной точкой оценки больного.

В этом случае анамнез был собран недостаточно тщательно и некоторые существенные аспекты заболевания оказались упущенными. Больной сказал правду, что всегда у него было отличное здоровье, кроме того, он работал фермером и разводил крупный рогатый скот в Техасе, где отмечается высокая распространенность бруцеллеза.

В его стаде также отмечались случаи бруцеллеза. За несколько недель до начала заболевания больной без перчаток оказывал помощь корове во время выкидыша. На основании этих данных был поставлен диагноз бруцеллеза, подтвержденный обнаружением антител в титре 1:2,048 и затем положительными результатами посева крови.

Этот клинический пример содержит ряд важных поучительных моментов. Во-первых, у больного была неосложненная инфекция, вызванная одним микроорганизмом, причем в ее типичной форме. Рассказ больного о проявлениях заболевания весьма близко напоминал бы описание болезни в учебнике при условии, что врач собрал бы необходимую эпидемиологическую информацию и знал, к какому учебнику обратиться.

В данном случае диагноз бруцеллеза можно было легко поставить только на основании анамнеза, подтвердив его серологическим исследованием. Низкая распространенность этого заболевания среди населения совершенно не уменьшает высокой вероятности его у данного конкретного больного, если его профессия связана с контактом с больными животными.

Во-вторых, в данном случае ясно, что больного не следовало госпитализировать на одну неделю без определенного диагноза, считая его больным с ЛНП. При внимательном сборе анамнеза и проведении серологического исследования диагноз мот быть с уверенностью поставлен гораздо раньше, хотя заболевание у больного длилось не менее 8 нед.

В-третьих, дополнительные клинические данные, а также уточнение анамнеза могут существенно изменить диагностический подход к больному. Предположим, например, что описанный больной воспитывался у бабушки, потому что его отец и мать болели туберкулезом.

Более того, предположим, что он жил в Манхэттане и никогда не получал противотуберкулезной терапии. Теоретически у него имеется, хотя и крайне малая, вероятность заражения бруцеллезом через продукты питания, импортированные из стран, неблагополучных по этому заболеванию.

Другими словами, при абсолютно таких же данных анамнеза настоящего заболевания, идентичных клинических и лабораторных показателях диагностический подход будет совершенно другим в зависимости от общего эпидемиологического и клинического впечатления о больном.

Последний пример подтверждает основной принцип оценки ЛНП: врач должен в первую очередь отвергнуть наиболее вероятные причины лихорадки у данного конкретного больного, т.е. те причины, которые можно предположить на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования, а лишь затем проводить поиск заболеваний, которые считаются наиболее вероятной причиной ЛНП, указанных в учебниках и таблицах.

источник

Шейным лимфаденитом называют остро возникшее увеличение шейн.

Классификация лихорадки неясного генеза (FUO) Таблица 1

Инфекции, злокачественные опухоли, коллагеновые сосудистые заболевания

Продолжительность >3 недель

Наличие как минимум трех амбулаторных визитов к врачу или проведение трех суток в стационаре

Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (антибиотик-ассоциированная диарея), лекарственно-индуцированная лихорадка, легочная эмболия, септический тромбофлебит, синусит

Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция

Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных

Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).

Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2

Болезнь Стилла у взрослых

Воспалительные заболевания
толстого кишечника

Вирус иммунодефицита человека

Гепатит (алкогольный,
гранулематозный или волчаночный)

Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать FUO, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными.

Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когд.

Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, обычных в этой группе населения, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.

Ревматоидный артрит и ревматизм являются воспалительными заболеваниями, которые раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит — стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами FUO, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.

Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, особенно часто являются причиной FUO у пациентов старше 65 лет.

Самой частой причиной FUO в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды (см. таблицу 3).

Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного), также могут являться потенциальными причинами FUO. Тромбоз глубоких вен хотя и является редкой причиной FUO, однако должен быть исключен у таких пациентов с помощью доплеровского исследования вен. Искусственная лихорадка должна быть заподозрена у пациентов с медицинским образованием или большим опытом общения с медицинскими работниками, при наличии психиатрических симптомов, и при продолжительности лихорадки более шести месяцев.

Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.

Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза включает в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин). Первым шагом диагностики является изучение анамнеза лихорадки и документирование ее модели (см рисунок 1).

Различают следующие основные модели лихорадки: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), извращенная, гектическая (истощающая) и неправильная.

Симптомы настораживающие в отношении туберкулеза. Тактика де.

• Развернутый клинический (общий) анализ крови.
• Биохимический анализ: АЛС, АСТ, СРБ, ЩФ, билирубины
• Общий анализ мочи
• Посев мочи и/или крови на стерильность.
• проба Манту
• рентгенограмма легких или флюорография
• УЗИ брюшной полости и органом малого таза — по показаниям.

Простые «симптомы-подсказки», найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования — должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов.

Кожная проба с туберкулином — недорогой скрининговый тест, который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется — возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования.

УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ — могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями — значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др)

МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов — оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях.

источник