Паразитемия при осложнении малярии гемоглобинурийной лихорадкой

Гемоглобинурийная лихорадка (black water fever) — тяжелейшее осложнение тропической малярии. Исключительно редко она наблюдается при других видах малярии. Развивается гемоглобинурийная лихорадка обычно после приема хинина, реже —других противомалярийных препаратов. Сущностью ее являются острый гемолиз эритроцитов, наводнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой. Отмечено резкое уменьшение случаев гемоглобинурнйной лихорадки в последние годы в связи с заменой хинина синтетическими противомалярийными препаратами.

Острой гемоглобинурии при тропической малярии весьма близок острый гемолиз при непереносимости сульфамидов, пирамидона, плазмохина, примахина и других лекарственных средств.

Причиной острого гемолитического криза считают аутогемагглютинацию и гемолиз в результате образования аутоантител. В основе этого процесса лежит гиперсенсибилиаация организма и активность хинина как гаптена. В последнее время подчеркивают патогенетическое значение генетически обусловленной энзимопении — понижения содержания в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы,

При гемолитическом кризе возникает гемоглобииурия. В сыворотке крови резко возрастает количество билирубина с непрямой, а затем и прямой реакцией по ван ден Бергу. Гемоглобин превращается в метгемоглобин и выделяется почками. Описано образование при гемоглобинурийной лихорадке «метальбумина» — продукта соединения гематнна и альбумина сыворотки крови. Причиной нарушения деятельности почек является аноксия почечного эпителия в результате нарушения почечного кровотока (Maegraiih, 194S).

С другой стороны, нарушение почечного кровотока считают следствием высвобождения гистидина при аноксии почечного эпителия и спастическим действием последнего на почечные клубочки.

У лиц, выехавших из малярийной местности и никогда не страдавших там острыми проявлениями малярии, приступы гемоглобинурийной лихорадки вместе с переходом тропической малярии из латентного периода в активную фазу могут возникнуть внезапно после охлаждения или воздействия других неблагоприятных факторов. Приступы гемоглобинурии могут развиться в периоде относительной ремиссии и у паразитоносителей.

Гемоглобинуринной лихорадке иногда предшествует продрома: субиктеричность склер, увеличение печени и селезенки, темная окраска мочи, высокая уробилинурия, небольшая протеинурия. Гемолитический криз возникает внезапно. После выраженного озноба начинается тяжелый лихорадочный приступ с резкими болями в печени, в поясничной области, иногда в области желчного пузыря или эпигастрия; реже боли отсутствуют. Возникают императивные позывы на мочеиспускание. Моча принимает темно-коричневый оттенок или становится черной. Нередко наблюдаются тошнота, рвота желчью, билиозный стул.

В моче при стоянии образуется обильный серовато-бурый осадок, занимающий 1/3 или даже половину общего объема и состоящий из гиалиновых и гемоглобиновых цилиндров, зернистого детрита, почечного эпителия, эритроцитов и лейкоцитов обычно немного. Жидкость над осадком прозрачная, коричнево-красного или почти черного цвета. При спектральном анализе мочи находят полосы метгемоглобина. Постоянна протеинурия, высокая уробилинурия, нередко обнаруживают и желчные пигменты. По мере снижения температуры с профузным потоотделением состояние больного улучшается, моча постепенно светлеет.

Приступы гемоглобинурийной лихорадки сопровождаются интенсивной желтухой кожи и склер. В периоде выздоровления может развиться острая желчнокаменная болезнь вследствие образования пигментных камней.

— Вернуться в оглавление раздела «Биология»

источник

Этиология. Возбудитель — Plasmodium malariae, который относится к типу простейших. Известно 4 вида плазмодиев, способных вызывать малярию у людей. Pl. vivax (трехдневная малярия), Pl. ovale (овале малярия), Pl. malariae (четырехдневная малярия), Pl. falciparum (тропическая малярия). В процессе своего развития плазмодий проходит 2-е фазы: спорогонию (половой цикл в организме комара рода Anopheles, в результате которого образуются спорозоиты) и шизогонию (бесполый цикл в организме человека, в результате которого образуются шизонты).

Спорогония. При сосании крови у больного малярией человека комар заглатывает половые формы плазмодия — мужские и женские гаметоциты, которые сливаясь в желудке комара образуют оплодотворенную клетку — зиготу. Зигота приобретает способность к активному движению (оокинета), внедряется в стенку желудка и превращается в ооцисту, внутри которой образуется большое количество спорозоитов — инвазивных для человека форм малярийного плазмодия. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара. Шизогонияимеет 2 фазы: тканевую и эритроцитарную. В процессе обеих фаз плазмодий в своем развитии последовательно проходит одни и те же стадии: трофозоит (растущий с одним ядром), шизонт (делящийся с несколькими ядрами), мерозоит (вокруг каждого ядра отшнуровывается участок цитоплазмы). Итак, при укусе инфицированного комара в кровь человека вместе со слюной попадают спорозоиты, которые внедряются в гепатоциты. Здесь проходит тканевая шизогония, результатом которой является образование тканевых мерозоитов, которые выходят в кровь. Тканевые мерозоиты проникают в эритроциты. Здесь проходит стадия эритроцитарной шизогонии, эритроцит разрушается, а эритроцитарные мерозоиты попадают в кровеносное русло. Часть эритроцитарных мерозоитов, вышедших в кровь, разрушается, часть снова попадает в эритроциты и дает начало новому циклу шизогонии, а часть превращается в половые клетки — мужские и женские гаметоциты. Последние заглатываются комаром при сосании крови.

Длительность тканевой и эритроцитарной шизогонии обуславливает длительность инкубационного периода при малярии. От длительности эритроцитарной шизогонии (у vivax, ovale и falciparum — 48 часов, у malariae — 72 часа) зависит интервал между приступами. Приступы при vivax и ovale повторяются через день, при malariae — через 2 дня.

Популяция спорозоитов у Р. vivax и Р. ovale неоднородна. Различают тахи- и брадиспорозоиты (гипнозоиты). При попадании тахиспорозоитов в клетки печени сразу же начинается цикл тканевой шизогонии с последующим развитием клинических проявлений заболевания. Брадиспорозоиты (гипнозоиты) в клетках печени “засыпают”, а активироваться могут через 6 мес — 1 год после инфицирования. Эта популяция обуславливает достаточно длительный в некоторых случаях инкубационный период (до 1 года), а также поздние рецидивы заболевания.

Эпидемиология. Характеристика источника инфекции. Источник инфекции — больной человек или паразитоноситель. Характеристика механизма передачи. Механизм передачи — трансмиссивный, переносчик — комары рода Anopheles. Возможен трансплацентарный механизм. При переливании зараженной крови развивается, так называемая, шизонтная малярия. Характеристика восприимчивого организма. Восприимчивость у неиммунных » 100%. Иммунитет при малярии строго видо- и штаммоспецифичен и поддерживается на высоком уровне лишь при повторных заражениях. В случае выезда иммунного лица из очагов заражения в свободную от малярии местность происходит постепенная утрата иммунитета и при новом заражении через несколько лет наблюдается выраженная клиническая картина малярии. Наиболее распространена на земном шаре трехдневная малярия, однако 98% летальных исходов приходится на малярию тропическую.

Патогенез. Завершение эритроцитарного цикла развития паразита совпадает с массовым гемолизом пораженных эритроцитов, в результате чего в кровеносное русло поступают мерозоиты, продукты обмена паразита и продукты гемолиза, пигмент. Высвободившиеся токсические вещества, являясь чужеродными белками, воздействуют на терморегулирующие центры, вызывая лихорадку. Развивается гемолитическая анемия и, как следствие, — желтуха. Продукты распада эритроцитов активизируют и способствуют гиперплазии ретикулоэндотелия селезенки, печени, красного костного мозга на фоне угнетения лейкопоэза и тромбоцитопоэза. При тропической малярии шизогония происходит в основном в эритроцитах сосудов внутренних органов, поэтому в головном мозге, почках, печени, легких и др. нарушается циркуляция крови, происходит тромбообразование, что приводит к синдрому полиорганной недостаточности. Это объясняет более тяжелое течение и высокую летальность при тропической малярии.

При трехдневной и четырехдневной малярии наблюдаются поздние рецидивы (спустя 6 мес. после первичных приступов). При трехдневной малярии они обусловлены наличием гипнозоитов, при четырехдневной — наличием подпороговой тканевой шизогонии. Нелеченная малярия vivax продолжается 2-4 года, ovale — 6 мес. — 2 года, falciparum — 2 мес. — 1 год, malariae — 40-50 лет.

Клиника. Инкубационный период при трехдневной малярии 10-21, четырехдневной — 20-40, тропической — 8-16 дней. Клинические проявления этого заболевания мало специфичны, поэтому в постановке диагноза значительное место занимает эпидемиологический анамнез и лабораторные данные. Предположить малярию у больного позволяют следующие клинические проявления:

· Увеличение печени и селезенки

· Развитие анемии и желтухи

· Ранние и поздние рецидивы

Трехдневная малярия. Заболевание начинается без четкого чередования приступов. Типичные приступы (жар, озноб, пот ® апирексия) появляются на 3-5 день от начала заболевания. Приступы регистрируются в первую половину дня, длительность одного приступа 2-6 часов. Число первичных приступов 12-14. Осложнения редко.

Ovale-малярия. Как правило, заболевание начинается с четкого чередования приступов и периодов апирексии. Приступы возникают вечером и длятся 2-4 часа. Число первичных приступов 4-5. Осложнения редко.

Четырехдневная малярия. Как правило, заболевание начинается с четкого чередования приступов и периодов апирексии. Приступы возникают утром или днем и длятся 6-10 часов. Первичные приступы могут наблюдаться в течение 5 мес. Осложнения редко.

Тропическая малярия. Высокая паразитемия (10-15%). Длительность пароксизма 24-36 часов. Тип лихорадки неправильный без выраженных ознобов и потов, т.к. последующий приступ наслаивается на предыдущий. Могут наблюдаться кашель, диарея, рвота, боли в животе, поражение ЦНС (возбуждение, потеря сознания, судороги), почек. Часто осложнения. Поздних рецидивов нет.

Осложнения. Малярийная кома, инфекционно-токсический шок, острый гемолиз (гемоглобинурийная лихорадка), острая печеночная недостаточность, отек легких.

Общий анализ крови.Гипохромная анемия гемолитического характера, ретикулоцитоз, лейкопения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, анизо- и пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ.

Малярийная кома в своем развитии проходит 3 стадии:

· Сомноленция. Больные ориентированы во времени и пространстве, но на вопросы отвечают односложно, быстро утомляются.

· Сопор. Изредка приходят в сознание, реагируют на сильные раздражители, временами возбуждены, отмечаются менингеальные симптомы, появляются патологические рефлексы.

· Кома. Полное отключение сознания, арефлексия, гипотония, цианоз. Отсутствует реакция на раздражители. Зрачки расширены. Дыхание шумное, прерывистое, непроизвольное мочеиспускание. Летальность в этой стадии достигает 100%.

Гемоглобинурийная лихорадка. Возникает как осложнение при назначении противомалярийных препаратов (хинин, сульфаниламиды, примахин), нередко при врожденной энзимопатии (недостаток глюкозо-6-фосфатдегид­роге­на­зы). Характеризуется внезапным возникновением озноба, боли в мышцах и суставах, сильной головной боли, тошноты, рвоты, боль в животе, гипертермии, моча приобретает черный цвет. Быстро появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Печень и селезенка при пальпации болезненные. Развивается острая почечная недостаточность.

Специфическая диагностика. Основной метод диагностики — паразитоскопия. Возбудитель обнаруживается при исследовании под микроскопом толстой капли или мазка крови. Специфическую диагностику можно также осуществить серологическими методами. С этой целью используются РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции, диагностический титр 1:20, 1:40), РЭМА (реакция энзиммеченных антител), РНГА и др. Следует учитывать, что после перенесенной малярии антитела сохраняются в крови несколько лет. Перспективным считается ДНК-зонд, который обнаруживает в крови специфическую ДНК плазмодиев.

Лечение. Противомалярийные препараты, в зависимости от направленности действия, делятся на такие группы:

Гематошизотропные (действуют на эритроцитарные стадии паразита, используются для купирования приступов): хлорохин (делагил, хингамин), хинин, амодиахин, метакельфин (пириметамин 0,025 + сульфален 0,5), фансидар (пириметамин 0,025 + сульфадоксин 0,5), мефлохин.

Гисто- и гамонтотропные (предупреждают развитие тканевых форм паразита и вызывают гибель гаметоцитов): примахин, хиноцид.

Препаратом выбора для купирования острых приступов малярии является хлорохин. Назначается внутрь после еды в 1-е сутки вначале 1,0, через 6-8 час. — еще 0,5; на 2-е и 3-и сутки — по 0,5 однократно. Курс лечения 3 дня, при четырехдневной и тропической малярии может быть продолжен до 5 дней. Для претовращения поздних рецидивов при трехдневной и овале малярии назначается примахин по 0,027/сут (в 1-3 приема) в течение 14 дней.

При лечении хлорохинустойчивой малярии (отдельные штаммы Р. falcipa­rum) используют следующие схемы:

хинин 0,65 3 раза в день 3 дня, на 4-й день однократно назначают 3 табл. фансидара

хинин 0,65 3 раза в день 3 дня + пириметамин по 0,025 2 раза в день 3 дня + сульфадиазин по 0,5 4 раза в день 5 дней.

хинин 0,65 3 раза в день 3 дня + или тетрациклин по 0,25 4 раза вдень 7 дней, или клиндамицин по 0,9 3 раза в день 3 дня.

При развитии осложнений малярии (кроме гемоглобинурийной лихорадки) переходят на парентеральное введение препаратов. В 500-1000 мл физраствора растворяют 1 мл 50% р-ра дигидрохлорида хинина (500 мг) и вводят в/в медленно (в течение 2-3 часов). При отсутствии эффекта введение повторяют через 6-8 ч.

Индивидуальная профилактика. Лицам, которые отправляются в эндемическую зону, назначают делагил (0,5) или пириметамин (0,025) 1 раз в неделю, начиная за неделю до отъезда, весь срок пребывания и в течение 1 мес после приезда.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8602 — | 7408 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Осложнения наиболее часто бывают при тропической малярии, обычно у неиммунных лиц (с высокой паразитемией). Наиболее тяжелыми осложнениями, часто встречающимися в эндемичных очагах, являются отек мозга, малярийная кома и острая почечная недостаточность, реже малярийный алгид, психические расстройства. Гемоглобинурийная лихорадка свойственна лицам, проживающим в очагах малярии .

1. Малярийная кома развивается при тропической малярии преимущественно у неиммунных лиц при отсутствии специфического лечения. Кома может возникать внезапно или на фоне нарастающих церебральных расстройств. В клиническом течении ее различают три периода: сомноленцию (прекома, характеризующаяся оглушенностью), сопор (глубокая спячка со слабыми проблесками сознания), глубокая кома с выключением сознания, арефлексией. Первые два периода могут быть кратковременными или один из них выпадает. В последующем периоде температура может быть очень высокой, но наблюдается и гипотермия. Наиболее частые симптомы малярийной комы: расстройство сознания, менингеальные явления, судороги. Характерно начальное повышение сухожильных рефлексов, появление клонусов, а затем полное исчезновение рефлексов. Из кожных рефлексов первыми исчезают и последними восстанавливаются брюшные. Цероброспинальная жидкость не изменена пли изменена незначительно. Нередко возникают гемиплегия, афазия. Малярийная кома часто сопровождается острым гемолизом, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, функций печени, почек, легких.

В крови на высоте комы наблюдается лейкоцитоз, а в далеко зашедших случаях гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, снижение гематокрита, нарушение кислотно-щелочного состояния, гипокалиемия. В крови обнаруживается большое количество паразитов в разных фазах развития, однако возможно появление комы и на фоне скудной паразитемии.

2. Острая почечная недостаточность возникает нередко в случаях тяжелых форм тропической малярии как следствие интенсивного гемолиза с последующей гемоглобинурией и связана с нарушением почечной микроциркуляции, острым тубулярным некрозом и клеточной аноксией. В крови — азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

3. Малярийный алгид бывает только при тропической малярии. Он характеризуется коллаптоидным состоянием, снижением температуры до субнормальных цифр (35-35,5°), возможна значительная дегидратация. Сознание сохранено, но больной безучастен. Черты лица заострены, кожа цианотична, покрыта липким холодным потом, рефлексы снижены или отсутствуют. Иногда наблюдаются поносы. Пульс нитевидный. АД низкое.

4. Отек мозга при молниеносной форме трехдневной малярии регистрировался у детей 4-12 лет во время эпидемических вспышек обычно в весенние месяцы. Во время очередного приступа внезапно появлялись сильная головная боль, судороги, пена изо рта. Через несколько часов наступала смерть.

5. Психические расстройства встречаются чаще при тропической малярии (около 1,6 % случаев). Среди психозов преобладают экзогенные формы реакций Бонгеффера — аменция, сумеречное помрачение сознания и оглушение. Особенность аменции состоит в резко выраженном хаотическом двигательном возбуждении, сочетающемся с аффектом страха. Сумеречное помрачение сознания протекает обычно с эпилептиформным возбуждением. Оглушение может ограничиться лишь сомнолентностью, а при утяжелении состояния смениться сопором и комой. Когда такая трансформация клинической картины происходит в короткие сроки (в течение суток и менее), говорят об апоплектической малярийной коме. Делирий встречается редко и в редуцированной форме. Он может предшествовать появлению аменции. Значительно реже при малярии возникают эндоформные картины с протрагированным течением. Чаще всего встречаются маниакальные синдромы, когда преобладает двигательное возбуждение без целенаправленной деятельности с гневливостью. Иногда возникают депрессивно-параноидные состояния и галлюцинозы. Малярийные психозы всегда сменяются астенией Малярийные психозы чаще возникают в апиретическом периоде, при повторных, в том числе и упорных рецидивах малярии.

6. Гемоглобинурийная лихорадка (черноводная лихорадка, хинно-малярийная гемоглобинурия), наблюдаемая при тропической малярии, описывается как осложнение малярии. Между тем это заболевание медикаментозного, а не паразитарного происхождения. Возникает у лиц, длительное время находившихся в эндемичной зоне, неоднократно перенесших малярию, через несколько часов после приема хинина или, реже, других препаратов (например группы 8-аминохинолина). Наиболее часто встречается у коренного населения Африки, бассейна Средиземного моря, Закавказья, что связано с дефицитом защитного фермента эритроцитов — глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы. Клинически проявляется внезапным ознобом, повышением температуры до высоких цифр, головной болью, болями в суставах, пояснице, рвотой, икотой. Увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. После озноба, продолжающегося 2-4 часа, наступает состояние прострации, пульс становится слабым, малым. Кожный покров приобретает желтушный и в то же время синюшный оттенок. Конечности холодные. Иногда крапивница, кожный зуд. Основной симптом — появление мочи цвета черного кофе или красного вина, что обусловлено наличием в ней оксигемоглобина. В моче содержатся эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, большое количество белка. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, резко снижается гемоглобин. Паразитемия незначительная. Выделение мочи продолжается 1-3 суток, затем наступает анурия и гибель больного от острой почечной недостаточности. При благоприятном течении через 3-5 дней температура снижается, моча светлеет, общее состояние улучшается.

источник

— гиперфункция селезенки с гиперпленизмом

— гемолиз эритроцитов в результате развития малярийных плазмодиев

— аутоиммунный гемолиз эритроцитов

— снижение осмотической резистентности эритроцитов с последующим их гемолизом

БЛИЖНИЕ РЕЦИДИВЫ ПРИ МАЛЯРИИ ОБУСЛОВЛЕНЫ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЦИДИВЫ ПРИ МАЛЯРИИ ОБУСЛОВЛЕНЫ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЦИДИВЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ МАЛЯРИИ

ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ (В ЧАСАХ) МЕЖДУ ПАРОКСИЗМАМИ ЛИХОРАДКИ ПРИ ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ

МАЛЯРИЙНАЯ КОМА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ МАЛЯРИИ

— трехдневной

ЖЕЛТУХА ПРИ МАЛЯРИИ ОБУСЛОВЛЕНА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО

— нарушением захвата и конъюгации билирубина в гепатоцитах

— аутоиммунным гемолизом эритроцитов

— избыточным гемолизом эритроцитов в результате шизогонии

ОСЛОЖНЕНИЕ, СВОЙСТВЕННОЕ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ

— острая почечная недостаточность

ЛИХОРАДКА, ТИПИЧНАЯ ДЛЯ МАЛЯРИИ

ГЕМОГЛОБИНУРИЙНАЯ ЛИХОРАДКА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ МАЛЯРИИ, ОБУСЛОВЛЕНА

— гемолизом эритроцитов в результате шизогонии

— гемолизом эритроцитов в результате снижения их осмотической резистентности

— аутоиммунным гемолизом эритроцитов в результате гиперспленизма

— аутоиммунным гемолизом эритроцитов в результате повторного назначения хинина

ВЕДУЩИЙ МЕТОД ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ МАЛЯРИИ

— серологическое исследование крови

— посев крови на питательные среды с последующей идентификацией возбудителя

ПАРАЗИТЕМИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ МАЛЯРИИ ГЕМОГЛОБИНУРИЙНОЙ ЛИХОРАДКОЙ

ПРЕПАРАТ ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ МАЛЯРИИ

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ

ПРЕПАРАТ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЦИДИВОВ МАЛЯРИИ

ОСЛОЖНЕНИЕ, СВОЙСТВЕННОЕ ПЕРИОДУ РАЗГАРА СЫПНОГО ТИФА

ОСЛОЖНЕНИЕ, ХАРАКТЕРНОЕ ДЛЯ ПЕРИОДА РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ СЫПНОГО ТИФА

В ИНКУБАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ СЫПНОГО ТИФА РАЗМНОЖЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРОИСХОДИТ В

— регионарных лимфатических узлах

— лимфоцитах периферической крови

— макрофагах глубокого слоя дермы

— эндотелии кровеносных капилляров

В ИНКУБАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КЛЕЩЕВОГО СЫПНОГО ТИФА СЕВЕРНОЙ АЗИИ РАЗМНОЖЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРОИСХОДИТВ

— регионарных лимфатических узлах

— эндотелии кровеносных капилляров

— макрофагах глубокого слоя дермы

— лимфоцитах периферической крови

ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ СЫПНОМ ТИФЕ НОСИТ ХАРАКТЕР ЭНЦЕФАЛИТА

ТИПИЧНАЯ ЭКЗАНТЕМА ПРИ СЫПНОМ ТИФЕ

ВЕДУЩИЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА СЫПНОГО ТИФА

ИММУНИТЕТ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО СЫПНОГО ТИФА

СЫПНОТИФОЗНЫЙ БОЛЬНОЙ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ИСТОЧНИКОМ ИНФЕКЦИИ

— с последних 1-2 дней инкубации и весь лихорадочный период

— с начала клинических проявлений и до 21 дня нормальной температуры тела

— с конца инкубационного периода и до появления сыпи

— в начальном периоде болезни

ЛИХОРАДКА В ПЕРИОДЕ РАЗГАРА СЫПНОГО ТИФА

ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ СЫПНОГО ТИФА И БОЛЕЗНИ БРИЛЛЯ

источник

1.Трехдневная 2.Четырехдневная 3.Тропическая 4.Овале – малярия 5.Смешанные формы.

II. По выраженности клинических проявлений:

Клинически выраженная (типичная)

Бессимптомное паразитоносительство (возникает после перенесенной малярии).

III. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

IV. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии:

Осложненная (малярийная кома – церебральная, алгидная малярия, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность и др.).

V. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

VI. По возникновению заболевания:

VII. По сочетанности с другими заболеваниями:

Малярия + соматическое заболевание.

Малярия + инфекционное и/или паразитарное заболевание.

В течении заболевания различают несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга.

Инкубационный период. Продолжается 1—3 нед, при четырёхдневной малярии — до 6 нед. В случаях трёхдневной или овале-малярии неактивное состояние брадиспорозоитов в печени может привести к удлинению инкубационного периода до 2 лет и более.

Продромальный период. У большинства пациентов, инвазированных возбудителями трёхдневной и овале-малярии, развиваются головная боль, артралгии и миалгии, слабость, снижение работоспособности. Иногда возможны боли в печени и селезёнке. Продромальный период продолжается от нескольких часов до 2—3 дней. Для тропической и четырёхдневной малярии развитие продромального периода нехарактерно.

Период инициальной лихорадки. Характерен для первичного заражения. Проявляется общим недомоганием, прогрессирующей слабостью, головной болью, миалгиями, артралгиями, ломотой в пояснице. Объективные данные при осмотре больного скудны: возможны умеренно выраженные катаральные явления в ротоглотке и небольшая тахикардия. Увеличение печени и селезёнки, их уплотнение и болезненность при пальпации выявляют лишь в конце этого периода. Неспецифичность и умеренная выраженность клинических признаков заболевания создают затруднения в определении причины лихорадочного состояния. Однако при сборе подробного почасового анамнеза болезни удаётся отметить, что повышение температуры тела в течение нескольких часов сопровождается ознобом различной степени выраженности, а при достижении максимального уровня лихорадки (обычно в ночное время) озноб сменяется чувством жара, в это же время возникают сухость во рту и жажда. К утру температура тела снижается, хотя и не достигает нормальных показателей, что сопровождается потливостью, иногда значительной. Самочувствие больного на 2-е сутки болезни часто бывает заметно лучше, чем в первый день. Продолжительность периода инициальной лихорадки составляет 3—5 дней.

При тропической малярии инициальная лихорадка с асинхронными приступами затягивается до 5—7 сут. Для четырёхдневной малярии данный период нехарактерен, сразу развиваются типичные малярийные пароксизмы.

Период типичных малярийных пароксизмов. Характер и продолжительность приступов зависят от вида возбудителя. При трёхдневной и четырёхдневной малярии приступы наступают в утренние или дневные часы, при овале-малярии — в вечернее время, при тропической малярии — в любое время суток. Клиническая картина лихорадочного приступа имеет много общего при всех формах малярии и проходит три стадии: озноба, жара и потоотделения.

• Стадия озноба. Характерны головная боль, сухость во рту, нередко мышечные боли, боли в поясничной области, а также в области печени и селезёнки. Быстро повышается температура тела с ознобом различной степени выраженности. Развивается тахикардия. Кожа становится бледной, сухой, отмечают цианоз губ, носа и кончиков пальцев. Длительность стадии от 1 до 3 ч.

• Стадия жара. Характерны нарастание интенсивности вышеуказанных жалоб и значительное ухудшение самочувствия больного. Температура тела устанавливается на уровне 39—40 °С и выше, озноб сменяется чувством жара, присоединяются головокружение и рвота. Возможны расстройства сознания, бред, галлюцинации, судороги. Кожа больного сухая и горячая, конечности часто холодные. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, могут быть герпетические высыпания на губах. Отмечают одышку, отчётливую тахикардию, приглушённость тонов сердца, артериальную гипотензию. Диурез снижен. При тропической малярии наряду с этим возможны экзантема, бронхоспазм, боли в животе, диарея. Стадия жара продолжается от 1 до 12 ч.

• Стадия потоотделения. Температура тела критически снижается до нормальных показателей, её падение сопровождается потоотделением различной степени выраженности. Самочувствие больного улучшается, боли исчезают. После приступа остаются выраженная слабость и артериальная гипотензия.

Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет 6—12 ч; при тропической малярии он может затягиваться до суток и более.

Типичные малярийные пароксизмы разделяются между собой промежутками нормальной температуры тела, приступы повторяются через день, при четырехдневной малярии — через 2 дня. При нормальной температуре тела самочувствие больных улучшается, но сохраняется астенизация.

После нескольких приступов становятся отчётливыми другие патогномоничные для малярии клинические проявления: увеличение и болезненность печени и селезёнки, гемолитическая анемия, в результате чего появляется нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда и желтуха. Малярийные пароксизмы могут спонтанно прекратиться у нелеченых больных.

Вторичный латентный период. Развивается после прекращения приступов. Для него характерны нормальная температура тела и исчезновение основных клинических проявлений заболевания, однако в течение ещё нескольких недель или месяцев может сохраняться субпатентная паразитемия. Субфебрильная температура тела, наблюдаемая в этот период у части больных, при отсутствии плазмодиев в крови (подтверждённом лабораторными исследованиями) может быть связана с вегетативными расстройствами или присоединением вторичной инфекции.

Ранние рецидивы. Характерны для всех видов малярии. Могут возникнуть через 2 нед и даже 3 мес по окончании первичных малярийных пароксизмов. Протекают с основными клиническими признаками, свойственными приступам малярии.

В то же время их отличают наличие предвестников (познабливания, головной боли, миалгии), отсутствие инициальной лихорадки, увеличение и уплотнение печени и особенно селезёнки с первого дня рецидива, более лёгкое течение приступов и их меньшее количество. По происхождению рецидивы можно разделить на эритроцитарные, связанные с персистенцией паразитов в эритроцитах, и экзоэритроцитарные, обусловленные активизацией гипнозоитов в гепатоцитах. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при всех видах малярии, экзоэритроцитарные — только при трёхдневной и овале-малярии.

Поздние рецидивы. Возникают через 6 мес и более, имеют те же клинические особенности, но иногда могут протекать тяжело. Они обусловлены либо нарастанием сохранившейся подпороговой или субпатентной паразитемии (что особенно характерно для четырёхдневной малярии), либо активацией брадиспорозоитов (экзоэритроцитарные рецидивы при трёхдневной и овале-малярии).

Клинические особенности различных форм малярии

Тропическая малярия. Характерно острое начало (короткий продромальный период наблюдают лишь у иммунных лиц). Инициальная лихорадка продолжается до 5-7 дней, отмечают нечёткую очерченность периодов между приступами при первичных малярийных пароксизмах. Во время приступов озноб и потливость выражены умеренно, длительность приступов может достигать 1 сут и более.

Характерны диспептические явления. Только при этой форме малярии наряду с лёгкими и среднетяжёлыми случаями может развиться злокачественное течение заболевания с тяжёлыми осложнениями и нередко летальным исходом.

Трёхдневная малярия. Протекает доброкачественно. Характерны продромальные явления, возможен период инициальной лихорадки. Типичные малярийные пароксизмы отличает синхронность (наступают в одно и то же время). Они протекают с выраженным, но коротким ознобом и профузным потоотделением. Анемия развивается постепенно и проявляется лишь в конце 2-й или начале 3-й недели болезни. Несмотря на значительное количество пароксизмов у нелеченых больных чаще всего наступает спонтанное выздоровление.

Овале-малярия. По клиническим проявлениям напоминает трёхдневную малярию, но отличается относительной лёгкостью течения с невысокой температурой тела, умеренными спленомегалией и анемией. Количество лихорадочных пароксизмов небольшое.

Четырёхдневная малярия. Начинается остро, продромальные явления и инициальная лихорадка нехарактерны. Чёткие малярийные пароксизмы с выраженными ознобом и потоотделением устанавливаются сразу; их разделяют двухдневные промежутки апирексии. Гепатолиенальный синдром и анемия развиваются медленно. Клинические проявления в нелеченых случаях через 8-14 приступов самостоятельно купируются, но рецидивы возможны в течение нескольких и даже десятков лет в связи с длительным сохранением подпороговой паразитемии на низком уровне. Одна из особенностей заболевания — возможность развития нефротического синдрома, трудно поддающегося лечению.

Малярия у маленьких детей:

малярийные пароксизмы не выражены;

учащенный стул без патологических примесей;

судороги даже при умеренно повышенной температуре;

медленное увеличение печени и селезенки (раньше при трехдневной, чем при тропической);

быстро развивается анемия;

Малярию дифференцируют от других заболеваний с приступообразными повышениями температуры тела и гепатолиенальным синдромом — лептоспироза, бруцеллёза, сепсиса, висцерального лейшманиоза и др.

При первичном заражении малярией уже в период инициальной лихорадки постоянно повышенная температура тела имеет определённую стадийность в течение суток: её повышение сопровождает озноб, максимальный уровень — чувство жара, снижение (хотя и не до нормы) — потливость. В конце данного периода развивается гепатолиенальный синдром. В период типичных малярийных пароксизмов ещё более характерной становится фазность приступов, проходящих последовательно стадии озноба, жара и пота; приступы лихорадки разделены одно или двухдневными промежутками апирексии (что при тропической малярии необязательно), становятся отчётливыми увеличение и болезненность печени и селезёнки, гемолитическая анемия, а иногда и желтуха. Вспомогательное значение для диагноза имеют анамнестические данные: пребывание в эндемичной по малярии зоне или приезд из неё в течение последних 3 лет, переливания крови или кровезаменителей в последние 3 мес, перенесённая в прошлом малярия.

Диагноз малярии должен быть подтверждён лабораторными паразитологическими исследованиями. Обследование на малярию показано при возникновении лихорадочных состояний в следующих случаях:

• у прибывших в течение последних 3 лет из эндемичных по малярии зон (включая страны СНГ);

• у больных, получавших переливания крови или кровезаменителей в течение последних 3 мес;

• у лиц, перенёсших малярию в течение последних 3 лет;

• при лихорадке неясного генеза, сопровождающейся развитием гепатолиенального синдрома, анемии, желтухи;

• при лихорадке неясного генеза, продолжающейся более 5 дней.

исследование препаратов крови – толстые капли и тонкий мазок (не менее 100 полей зрения в толстой капле);

общий анализ крови (снижение эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо -и пойкилоцитоз, увеличение ретикулоцитов. тромбоцитопения, лейкопении с лимфоцитозом, моноцитозом, увеличение СОЭ).

исследование препаратов крови – толстые капли и тонкий мазок (не менее 100 полей в толстой капле);

Инструментальные: УЗИ печени, селезенки.

Лабораторная диагностика включает обнаружение и идентификацию плазмодиев при микроскопическом исследовании мазков и препаратов «толстая капля» крови больного, окрашенных по Романовскому—Гимзе. При исследовании препаратов «толстая капля» легче обнаружить возбудитель и определить уровень паразитемии, но нельзя точно установить его вид. Для этого необходимо одновременно изучать промежуточные стадии развития плазмодиев по мазку крови. Исследование проводят как во время приступа, так и в период апирексии. Степень паразитемии (табл. 4) необходимо учитывать при определении тяжести заболевания, выборе метода лечения, а также для контроля над эффективностью терапии.

Серологические методы исследования (РНИФ, ИФА) применяют при эпидемиологическом обследовании населения в малярийной зоне (серологическом скрининге), а также при обследовании доноров для предупреждения трансфузионной малярии.

Таблица 4. Степени паразитемии при малярии

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Малярия (malaria) — группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, характеризующаяся правильно интермиттирующей лихорадкой, анемией, спленогепатомегалией, желтухой, выраженной интоксикацией во время пароксизмов, злокачественным течением при тропической малярии и развитием отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов при малярии- vivax при отсутствии радикального лечения [1-5].

В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax ( B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ – глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ– искусственная вентиляция легких
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОПН – острая почечная недостаточность
СМЖ – спинномозговая жидкость
ЦВД – центральное венозное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, беременные и дети.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Клиническая классификация [1-5,7]

I. По этиологии:

• бессимптомное паразитоносительство (формируется после перенесенной малярии в зонах гиперэндемичности).

VI. По тяжести:

рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние — до 2 мес. и поздние – после 2 мес.)

X. По сочетанности с другими заболеваниями:

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [6]

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Диагностические критерии [1-5]

• нарушение схемы лечения малярии (рецидив).

• паразитоносители (иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по малярии стран).

Вторичный латентный период: после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных — субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.

• сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.

• Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.

• быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.

• острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).

• почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).

Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка: определение вида возбудителя, их возрастных стадий, уровня паразитемии.

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии

Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.

Медикаментозное лечение:

Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) [7]:

Для взрослых:
Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine-CQ) в курсовой дозе 25 мг основания/кг в течение 3 дней (15+5+5) per os:
— 1-й день в 2 приема: 10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов;
— 2-й день – 5 мг/кг однократно;
— 3-й день — 5 мг/кг однократно.
При сохранении лихорадки на 3-и сутки и высокой паразитемии курс лечения может был продолжен еще на 2 дня:
— 4-й день — 5 мг/кг однократно;
— 5-й день – 5 мг/кг однократно.

Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей:

Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина — 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».

Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) – 17 дней (3+14).

Лечение трехдневной малярии у беременных
Главной целью лечении малярии во время беременности является спасение жизни матери [7].
Беременные женщины после обнаружения паразитов в крови получают стандартный курс купирующего лечения хлорохином* по обычной схеме, радикальный курс лечения назначается после родов и окончания периода лактации.

Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц:
Мефлохин Mefloquine
— 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
— 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова – Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину : 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).

Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):

Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.

Для детей
— до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.

Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
— в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.

Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.

Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения – 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.

• Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).

Для детей:
• Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).

Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными [7].

При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов — хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.

Лечение паразитоносителей проводится также как больных малярией.

Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.

Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.

Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:

• при развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром – по протоколу лечения неотложных состояний).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Примечание: * — препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• диазепам, ампулы 10 мг/2 мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома – по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).

Другие виды лечения: не проводятся.

Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики – воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда [6].

Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии [6] (Приложение 5).

Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.

Меры первичной профилактики:

• установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).

— больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
— реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
— лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
— доноров перед сдачей крови.

Дальнейшее ведение

Условия выписки [6]:
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Диспансерное наблюдение за переболевшими малярией проводится в течение 3-х лет:
— осмотр инфекциониста 1 раз в год;
— паразитологическое исследование крови 1 раз в год, а также при активном обращении к врачу по поводу любого лихорадящего состояния в течение периода наблюдения.

Лица, перенесшие малярию и паразитоносители не допускаются к донорству независимо от срока давности заболевания.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

При эффективном лечении на второй день (через 24 часа) паразитемия должна снизиться на 25%, на третий день на 75% и наблюдаться положительная динамика состояния больного. Если на четвертый день обнаруживаются возбудители, то это является признакам резистентности возбудителя к получаемому препарату.

Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.

Показания для госпитализации [6]

Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.

Показания для плановой госпитализации: малярия без осложнений, вероятные случаи малярии, паразитоносители.

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1) Паразитарные болезни человека. Руководство для врачей/Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С.Козлова — Санкт- Петербург, 2006 г. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова — М.:ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 1056 с. 3) «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство/ С.А.Амиреев, Т.А.Муминов, В.П.Сергиев, К.С.Оспанов — том 2, Алматы, 2008 г. 4) Тропические болезни: учебное пособие /Л.Б.Сейдулаева, К.Н.Набенов, А.К.Дуйсенова, Р.А.Егембердиева — Алматы, 2010 г. 5) Постановление Правительства Казахстана № 89 от 17.01.2012 г. Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний» 6) Guidelines for the treatment of malaria — 2nd edition. © World Health Organization, 2010 7) http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/diagnosis.htm 8) Информационный бюллетень ВОЗ N°94 Март 2014 г.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Страны, эндемичные по малярии

Приложение 2

Лабораторная диагностика малярии

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови (берется кровь из пальца, вторая капля), окрашенных маточным раствором по Романовскому-Гимзе (используют только свежеприготовленный 5% или 10% раствор). Исследование повторить через каждые 8 часов, при подозрении на тропическую малярию — каждые 6 часов в течение 3 дней).
— «Толстая капля» окрашивается без предварительной фиксации, что приводит к разрушению эритроцитов и выходу из них паразитов и повышает чувствительность метода.

— Тонкий мазок содержит фиксированные эритроциты, располагающиеся в один слой, что позволяет идентифицировать вид возбудителя. При низкой паразитемии исследование только «тонкого мазка» приводит к гиподиагнстике.

— Определение уровня паразитемии в толстой капле с подсчетом количества паразитов в 1 мкл крови (метод «крестов») с просмотром 100 полей зрения:
+ 1-10 паразитов в 100 полях зрения (5-50 паразитов в 1 мкл крови);
++ 10-100 паразитов в 100 полях зрения (50-500 паразитов в 1 мкл крови);
+++ 1-10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови);
++++ более 10 паразитов в каждом поле зрения (более 5000 паразитов в 1 мкл крови);

Уровень паразитемии в 1 мкл крови считается критерием при оценке тяжести.

При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.

При оформлении результатов паразитологического исследования крови указываются вид возбудителя, возрастные стадии, уровень паразитемии.

Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь — в вышестоящую организацию санэпидслужбы [6].

2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства – простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток — чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) [7].

3. При подозрении на малярию по клинико-эпидемиологическим показаниям и отрицательных результатах паразитологического исследования проводят:
— ИФА с обнаружением противомалярийных антител классов M и G в сыворотке крови (выявление IgM антител возможно через 4-6 нед. от начала болезни, поэтому этот метод считается эффективным только для скрининга населения в потенциальном очаге) [5].
— ПЦР крови (высокоспецифичный и чувствительный метод: выявление ДНК плазмодиев при крайне низкой субмикроскопической паразитемии и определение внутривидовых различий) [7].

Приложение 3.

Лекарственные препараты для лечения малярии

Артемизинин, Artemisinin – экстракт травы Artemisia annua (разновидность полыни), применяется в Китае для лечения лихорадок в течение более 100 лет. Плохо растворяется в воде и маслах. Его метаболитом в организме является дигидроартемизинин. Производные артемизинина –натрий артесунат растворим в воде. Выпускают фирмы «Guilin №1 Factory»; «Arenco» (Артенам).
Обладает выраженной паразитоцидной активностью против лекарственно-устойчивого P.falciparum. Наиболее активным шизонотоцидным препаратом является дигидроартемизинин. Обладает гемотоцидным действием, но лишены активности против гипнозоитов.
Показания: тяжелые случаи тропической полирезистентной малярии.
Противопоказания: не пригодны для целей химиопрофилактики.
Побочные действия: неврологическая токсичность; нарушения походки, речи, удлинение продолжительности комы, увеличивает выраженность судорог, удлиняет интервал Q-T.
Форма выпуска: артесунат в таблетках 50 мг (Китай).

Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин) — антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Условия хранения: при температуре 15–25 °C.

Мефлохин, Mefloquine (Лариам) — 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество — назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.

Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate — антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид — единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.

Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален) — наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало — в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически — офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок — в хорошо закрытой таре, защищенной от света; таблетки и ампулы — в защищенном от света месте.

Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат) — противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.

1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Приложение 4

Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам

Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.

Лекарственная устойчивость (резистентность) малярийных паразитов определяется (по Bruce-Chwatt, 1986) как «способность штамма паразита размножаться или выживать в присутствии концентраций препарата, которые в норме разрушают паразитов того же вида или предотвращают их размножение». Такая устойчивость может быть относительной (паразит податлив повышенным дозам, вполне переносимым хозяином) или полной (паразит противостоит максимальным дозам, переносимым хозяином).

При лечении монопрепаратами на основе артемизинина пациенты могут преждевременно прекращать лечение в связи с быстрым исчезновением симптомов малярии. При таком незавершенном лечении в крови у пациентов остаются устойчивые паразиты. Без второго препарата, предоставляемого в качестве компонента комбинированной терапии (как это делается при АКТ), эти устойчивые паразиты выживают и могут быть переданы комару, а затем другому человеку. Поэтому, монотерапия является одной из основных причин распространения устойчивости к артемизинину.

Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.

ВОЗ рекомендует проводить регулярный мониторинг устойчивости к противомалярийным препаратам и поддерживает страны в активизации их усилий в этой важной области работы.
В настоящее время ответ P.falciparum на действие противомалярийных препаратов оценивают по 4-бальной шкале по результатам 28-дневного теста in vivo:
• S-ответ — полная податливость (чувствительность).
• R-I ответ — ближние рецидивы бесполой паразитемии после временного освобождения крови от паразита.
• R-II ответ — значительное снижение бесполой паразитемии без освобождения крови от паразита у менее чем 25% больных.
• R-III ответ — отсутствие заметного снижения бесполой.

Приложение 5.

Профилактика малярии

Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.

В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.

Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.

2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.

Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах

источник