Острая ревматическая лихорадка при беременности

§ Возраст пациентов – 20-40 лет

§ Преимущественное поражение женщин

§ Успехи современной терапии

§ Улучшение прогноза заболеваний

§ Увеличение продолжительности жизни

§ Число беременных и рожениц растет

§ Совершенствование знаний врачей-терапевтов

§ Инамическое наблюдение женщин терапевтами, ревматологами и акушерами гинекологами

§ Своевременное обследование и точная диагностика

§ Санитарно-просветительная работа с женщинам не должна быть формальной

§ Создание специализированных родовспомагательных учрежлдений с подгатовленными терапевтами и анестезиологами.

§ Провести предварительную психологическую подготовку женщины и родственников

§ Объяснить трудности, связанные с болезнью будущей матери

§ Не следует преувеличивать и пугать

одна из аедущих причин материнской смертности

§ ухудшение состояния матери – появление или усиление признаков декомпенсации (42-47%)

§ смертность во время родов и в первые годы после родов

§ достаточно высок % нераспознанных ревматических пороков сердца (»10%)

ü срок последней ревмоатаки 25 лет

ü срок формирования порока сердца > 10 лет

В сроке беременности > 12 недель даже у здоровых женщин появляются функциональные шумы, которые могут имитировать порок сердца.

С РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ

1-я госпитализация 8-10 недель (ревматологическое или терапевтическое отделение

· уточнить акушерский анамнез

· точная диагностика порока

· уточнить степень поражения миокарда (сократительная функция)

· выявление и санация очагов инфекции

· выявление сопутствующей патологии

Ø вопрос сохранения беременности

Ø нуждается ли в терапии в настоящее время и что возможно потребуется в дальнейшем

Ø предположительно выбрать метод родоразрешения

2-я госпитализация — 27-28 недель (ревматологическое или терапевтическое отделение)

Основная задача – максимальная компенсация

3-я госпитализация — 37-38 недель – предродовая подготовка

Ø R-логические в сроки > 12 недель с применением фартука (нельзя R-контрастные)

ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ У БЕРЕМЕННЫХ

+СРП (за исключением периода после родов)

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

бензатинпенициллин G 1500 000 ЕД в/мыш.

Ø эритромицин 250 мг 2 раза в день 10 дней

После родов наиболее опасна 2-я неделя

· пенициллин 500 000 ЕД в/мыш. 4 раза в сутки 5-10 дней

· бензатинпенициллин G 1,2 млн. ЕД в/мыш. 1 раз в сутки 10 дней

· эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/мыш 1 раз в 3 недели

ü аспирин 4-6 г/сут (кроме периода перед родами)

ü ибупрофен 1200-1500 мг/сут

ü глюкокортикостероиды (при тяжелом кардите) – 15-20 мг/сут. преднизалона или 12-16 мг/сут. медрола

· сердечные гликозиды (обычно)

· мочегонные (особенно во 2-ю госпитализацию; перед родами нежелательно)

¨ При нарастании легочной гипертензии – хирургическая коррекция порока (оптим. 16-24 нед., возможно до 32 нед.)

¨ При прерывании беременности – до этого лечение и профилактика ревмоатаки

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) и беременность.

Ø Системная красная волчанка (СКВ)

Ø Системная склеродермия (ССД)

Ø Дермато-и полимиозит (ДМ/ПМ)

Ø Антифосфолипидный синдром (АФЛС)

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)

· развитие СКВ в период беременности

· беременность у больных СКВ

· прогноз для плода плохой – 45% и более возрастает риск антенатальной гибели плода

· тяжелое течение беременности

· внутриутробная задержка развития плода

· недоношенность (спонтанные роды)

· обострение СКВ (20-50%) – прямо связано с активностью болезни к моменту зачатия

· младенческая и материнская смертность

· оптимальное время для планирования беременности – период стабилизации или ремиссии (желательно хотя бы 6 месяцев после обострения)

· однако, наличие ремиссии СКВ до наступления беременности ни в коей мере не гарантирует от обострения

· активация СКВ может наступать в различные сроки беременности (чаще ΙΙΙ триместр и ранний послеродовой период)

· искусственное прерывание беременности нередко вызывает обострение

Аутоантитела от матери поступают через плаценту в кровь новорожденного

! Эти признаки проходят в течение 6 месяцев после рождения

источник

Острая ревматическая лихорадка или ревматизм – это воспалительное заболевание соединительной ткани, вызванное бета-гемолитическим стрептоккоком группы А у генетически предрасположенных к нему лиц. Чаще всего болеют дети и молодые люди от 7 до 20 лет.

Термин «ревматизм» официально был заменен на «острую ревматическую лихорадку» чтобы подчеркнуть, что это острый воспалительный процесс, который начинается после перенесенной стрептоккоковой инфекции (ангина, фарингит, скарлатина) и является его осложнением.

Пусковым механизмом развития ревматизма является бета-гемолитический стрептококк группы А. Стрептокковая инфекция оказывает прямое токсическое действие на сердце и запускает аутоиммунный процесс, когда организм вырабатывает антитела против собственных тканей, прежде всего сердца и клеток сосудистой стенки. Но это может произойти только в генетически предрасположенном к ревматической лихорадке организме. Чаще болеют девочки и женщины (до 70%) и родственники первой степени родства.

В экономически развитых странах заболеваемость ревматизмом ничтожно мала. Среди социальных условий, способствующих возникновению заболевания, относят:

— скученность при проживании и обучении;
— низкий уровень санитарной культуры и медицинского обслуживания;
— плохие материально-бытовые условия, недостаточное питание.

В типичных случаях первая атака ревматической лихорадки начинается через 2-3 недели после перенесенной стрептоккоковой инфекции. Внезапно или постепенно, на фоне общего недомогания, повышается температура тела до 37 градусов, температура быстро нарастает до 38-39 градусов. Подъемы температуры при ревматизме сопровождается ознобами, потливостью. Появляются признаки полиартритов (воспаления суставов): отечность, покраснение суставов, боль в покое и при движении. Ревматизм поражает крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые). Для ревматического полиартрита характерно: симметричность (одновременно поражаются оба коленных или оба голеностопных суставов), последовательность и летучесть поражения (воспаление быстро переходит с одного сустава на другой). Полная обратимость воспаления суставов, восстановление функции суставов в течение 2 дней после приема НПВП (аспирин).

Повышение температуры при ревматизме держится 2-5 дней и нормализуется, когда затихает артрит. Иногда в начале заболевания на коже туловища и конечностей появляются нестойкие высыпания. Они имеют вид колец розового цвета – кольцевидная эритема. Высыпания появляются и исчезают, не оставляя следов. Характерный, для ревматизма, но крайне редкий симптом (до 3% случаев) – подкожные ревматические узелки. Они имеют размер от зерна до горошины, плотные безболезненные, локализуются на пораженных суставах, затылке.

Основное проявление ревматизма – поражение сердца – кардит, от тяжести течения которого зависит исход ревматической лихорадки. Появляются длительные колющие, ноющие боли в области сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, приступы сердцебиения, нарушения в работе сердца. Исходом кардита в 25% случаев является формирование порока сердца.

Ревматическая хорея – проявление поражения нервной системы. Появляются хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры, гримасничанье, невнятность речи, нарушение почерка, невозможность удержать ложку и вилку при еде. Симптомы полностью исчезают во сне. Хорея при ревматизме продолжается 2 – 3 месяца.

Продолжительность ревматической лихорадки составляет в среднем 6-12 недель. Это срок, за который острый воспалительный процесс проходит все стадии. Ревматическая лихорадка, длящаяся свыше 6 месяцев, рассматривается как затяжное течение. Новый эпизод ревматизма чаще возникает в первые 5 лет после первой атаки, и с течением времени вероятность его снижается. Появление новых атак зависит от возникновения повторных стрептоккоковых инфекций.

1. Общий анализ крови – признаки воспаления (лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов и ускоренное СОЭ).
2. Биохимический анализ крови – увеличение содержания фибриногена, С -реактивного белка – показатели острой фазы воспаления.
3. Серологические исследования выявляют антистрептоккоковые антитела в высоких титрах.
4. Бактериологическое исследование: выявление в мазках из зева бета-гемолитического стрептоккока группы А.
5. Электрокардиография – выявляет нарушения сердечного ритма и проводимости, увеличение (гипертрофию) отделов сердца.
6. Эхокардиография с доплерографией, выявляет признаки поражения клапанов сердца, насосной функции и сократимости миокарда, наличие перикардита.

Диагностика ревматизма является несомненной при наличии сформировавшегося порока сердца. При отсутствии порока сердца используют следующие критерии:

Наличие 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую стрептоккоковую инфекцию, говорит о высокой вероятности ревматизма.

Успех в лечении ревматической лихорадки и предупреждении развития порока сердца связан с ранним выявлением заболевания и проведением индивидуального лечения. Поэтому необходимо при появлении первых признаков воспаления обратиться к лечащему врачу (семейному врачу, педиатру, терапевту). Лечение ревматической лихорадки проводят в стационаре. При подозрении на кардит обязателен постельный режим. При ревматизме назначают диету, богатую витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Проводят этиотропное (антистрептоккоковое) лечение ревматизма – назначают антибиотики согласно разработанным схемам.

Противовоспалительное лечение — гормоны (глюкокортикоиды — преднизолон) и НПВП (неспецифические противовоспалительные препараты — аспирин, диклофенак), в зависимости от степени активности процесса.

Следующий этап – пациенты проходят реабилитационное (восстановительное) лечение в условиях специализированного центра (санатория).

Тритий этап – диспансерное наблюдение у семейного врача (педиатра, терапевта). Ежегодно пациент осматривается ревматологом, ЛОР – врачом, проводятся лабораторные исследования, ЭКГ, эхокардиография.

К основным осложнениям относят:

1. Формирование порока сердца.
2. Развитие застойной сердечной недостаточности.
3. Нарушение сердечного ритма.
4. Тромбоэмболии.
5. Возникновение инфекционного эндокардита (воспаление внутренней оболочки сердца).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (порок сердца) – заболевание при котором поражаются клапаны сердца, его перегородки, приводящие к нарушению функции сердца, формированию сердечной недостаточности. Возникает после перенесенного ревматического кардита. Прогрессирование порока сердца может произойти под влиянием повторных атак ревматической лихорадки. Все пациенты с пороками сердца консультируются кардиохирургами и подлежат направлению на хирургическое лечение в специализированные клиники.

Первичная профилактика ревматизма – профилактика возникновения ревматической лихорадки у здорового ребенка. Она включает мероприятия, направленные на повышение иммунитета (полноценное питание, закаливание, занятие физкультурой), профилактика возникновения стрептоккоковой инфекции (оздоровление людей, что окружают ребенка, ликвидация скученности), своевременное и полное лечение стрептоккоковых заболеваний.

Вторичная профилактика ревматизма – это профилактика рецидивов и прогрессирования ревматической лихорадки, которая уже возникла. Она включает: диспансерное наблюдение, своевременное лечение очагов хронической инфекции, прием бензатин бензилпенициллина внутримышечно 1 раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается строго индивидуально, но не менее 5 лет после последней атаки, для больных, которые перенесли ревматическую лихорадку без кардита и пожизненно для больных со сформировавшимся пороком сердца.

Вопрос: Как проводится лечение и профилактика ревматизма у беременных?
Ответ: Возникновение острой ревматической лихорадки у беременных встречается крайне редкое, но при возникновении заболевания женщину необходимо срочно госпитализировать в терапевтическое отделение стационара или в специализированный по сердечно – сосудистой патологии роддом. Вторичная профилактика пенициллином беременным, перенесшим ревматическую лихорадку, необходима, особенно в первом триместре беременности, когда высока вероятность обострения заболевания.

источник

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это воспалительное заболевание соединительных тканей, которое поражает сердце, суставы, кожу и даже нервную систему. Оно обычно наблюдается у генетически предрасположенных людей, через несколько недель после перенесенной болезни, например ангины, вызванной особым штаммом стрептококков.

Обычно это заболевание называется ревматизм, однако сегодня под ревматизмом понимают состояние, при котором наблюдаются симптомы как ревматической лихорадки, так и хронической ревматической болезни сердца. Ранее считалось, что ревматизм поражает суставы, однако современные исследования доказали, что это повреждение кратковременно и не имеет особенных последствий. Однако заболевание вызывает порок сердца, обычно нарушая работу его клапанов. При этом начальная стадия болезни чаще протекает бессимптомно, и выявляется обычно при профилактическом осмотре при подозрении на аритмии или сердечную недостаточность.

Острая ревматическая лихорадка длительное время была основной причиной пороков сердца, но благодаря использованию антибиотиков при стрептококковой инфекции, число больных значительно снизилось.

В России распространенность острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, и обычно оно начинается в подростковом возрасте (до 16 лет). Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины.

Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют. Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко — суставы кистей и стоп. Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней. Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки. Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

На коже симптомы острой ревматической лихорадки проявляются в виде кольцевидных высыпаний (эритема) и подкожных ревматических узелков. Эти узелки обычно имеют размер зернышка, и располагаются в периартикулярных тканях. Они абсолютно безболезненны, кожные покровы не изменены. Ревматические узелки часто образовываются над костными выступами в области суставов. Встречаются они исключительно у детей. Кольцевидная эритема – это заболевание, характерным симптомом которого является появление на теле розовых пятен диаметром примерно 5 сантиметров. Они спонтанно возникают и исчезают, и локализуются на груди, спине и внутренней поверхности конечностей.

Ревматическое поражение нервной системы, вызванное ОРЛ, чаще всего наблюдается у детей в малом возрасте, в результате чего ребенок ставится капризным, он быстро утомляется, изменяется почерк, походка. Малая хорея часто наблюдается у девочек через 1,5-2 месяца после стрептококковой инфекции. Хорея представляет собой непроизвольные подергивания конечностей и мускулатуры, которые исчезают во время сна.

У подростков, перенесших ангину, часто острая ревматическая лихорадка начинается постепенно, температура поднимается до субфебрильной, беспокоят боли в крупных суставах и умеренные признаки кардита. Рецидивы ОРЛ связаны с перенесенной стрептококковой инфекций, и обычно проявляются как ревмокардит.

Причиной возникновения острой ревматической лихорадки является бета-гемолитический стрептококк группы А, который поражает ослабленный организм. Именно после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной или тонзиллитом, вызванной стрептококками, у него начинается ОРЛ. Обратите внимание, что острая ревматическая лихорадка — это заболевание неинфекционной природы, т.к. стрептококки не поражают суставы. Просто в результате инфицирования нарушается нормальная работа иммунной системы. Исследования доказывают, что некоторые белки стрептококка имеют много схожего с белками суставов, в результате чего иммунитет, «отвечая» на стрептококковый вызов, начинает атаковать собственные ткани, развивается воспаление.

Велик шанс получить острую ревматическую лихорадку у тех, чьи родственники страдают ревматизмом. Заболеванию подвержены дети от 7 до 16 лет, взрослые болеют гораздо реже. Кроме того, шанс инфицирования стрептококком повышается в плохих условиях жизни, при недостаточном питании и регулярном недоедании.

Диагностика ревматической лихорадки проводится врачом-ревматологом, и основывается на анализе общей картины заболевания. Важно правильно установить факт стрептококковой инфекции хотя бы за неделю до поражения суставов. Обычно поставить диагноз «острая ревматическая лихорадка» не сложно, если наблюдаются суставные и сердечные симптомы.

Назначаются общий клинический и иммунологический анализ крови. Лабораторные анализы также помогают правильно установить диагноз. У больных на ревматизм наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 40 мм/ч), и сохраняется на длительное время. В моче иногда обнаруживается микрогематурия. При анализе серийных посевов из зева и с миндалин обнаруживают β-гемолитический стрептококк. Могут проводиться биопсия сустава и артроскопия. Ультразвуковое исследование сердца и электрокардиография целесообразны для выявления пороков сердца.

Первые симптомы острой ревматической лихорадки требуют соблюдения постельного режима, и применения лекарственных препаратов, которые помогут справиться с симптомами и предотвратить рецидивы заболевания. Диета при острой ревматической лихорадке — с низким содержанием соли и высоким — витаминов и минералов. Рацион необходимо обогатить фруктами и овощами, яйцами, куриным мясом, гречневой крупой, рыбой, курагой, а также продуктами, богатыми витамином С (цитрусовые, сладкий перец, шиповник), витаминами В1, В6, Р и РР, которые способствуют ускорению метаболических процессов в организме.

Для устранения причины заболевания — микроорганизма стрептококка, используются антибиотики ряда пенициллинов (амоксициллин) или макролиды (рокситромицин, кларитромицин). После завершения курса лечения принимаются антибиотики продолжительного действия.

Кроме того, уменьшить проявления воспаления суставов помогают противовоспалительные препараты (например, ибупрофен и диклофенак), которые назначаются лечащим врачом. При задержке жидкости в организме могут быть назначены мочегонные препараты (фуросемид). Иногда могут назначаться и лекарства, стимулирующие иммунный ответ организма, такие как гамма-глобулин и другие.

При проявлениях ревмокардита принимают препараты для стимуляции сердечной деятельности, например, дигоксин.

Иногда применяют такую схему лечения: назначают преднизолон, постепенно уменьшая дозу (начинать с 20-25 мг в сутки), и ацетилсалициловую кислоту в дозе до 4 г в день.

Сформированные пороки лечатся антиаритмическими препаратами, нитратами и мочегонными. Длительность и особенности лечения зависят от выраженности порока, наличия сердечной недостаточности и т.д. В случае, когда диагностика острой ревматической лихорадки показывает наличие тяжелого порока сердца, обычно есть необходимость операции на сердечных клапанах, пластики или протезирования клапана.

Одновременно с медикаментозными препаратами лечение острой ревматической лихорадки включает также физиотерапевтические процедуры, например, инфракрасное излучение и прогревание УВЧ-лампами. На пораженные суставы полезно накладывать грязевые и парафиновые аппликации, принимать кислородные и радоновые ванны. После окончания лечения необходимо проходить курс лечебного массажа и регулярно заниматься оздоровительной гимнастикой.

источник

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Автоиммунное заболевание, связанное с чрезмерным иммунным ответом на заражение β-гемолитическим стрептококком группы А (ВГСА). Возникает в ≈3 % случаев нелеченного антибиотиками стрептококкового фарингита и тонзиллита. Иммунологическая реакция направлена против эпитопов со структурой, схожей с белками, встречающимися в т. ч. в миокарде, сердечных клапанах, синовиальной оболочке, коже, а также гипоталамусе и хвостатом ядре. В современной клинической практике это заболевание встречается редко, как правило в возрасте 5–15 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Симптомы стрептококкового фарингита →разд. 3.3.

2. Симптомы ревматической лихорадки: обычно возникают через 2–3 нед. после фарингита:

1) воспаление крупных суставов (у 75 %) — обычно асимметричное, с типичным отеком, сильной болезненностью, чувствительностью и покраснением кожи; нелеченные случаи длятся 2–3 нед., не вызывают длительного поражения суставов;

2) кардит (у 40–60 %) — может затрагивать эндокард, миокард и перикард; чаще всего имеется шум митральной недостаточности; на ЭКГ часто АВ-блокада I степени;

3) хорея Сиденгама (у 5–20 %) — самопроизвольные движения в основном мышц лица и конечностей, слабость, эмоциональная нестабильность;

4) кольцевидная ревматическая эритема (у 5 %) на туловище и проксимальных частях конечностей;

5) безболезненные подкожные узелки (у

3. Типичное течение : если не возникает кардит, болезнь протекает легко. Большинство рецидивов случается в течение первых 2 лет. Каждый рецидив ревматической лихорадки увеличивает вероятность возникновения пороков митрального и аортального клапанов.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) тесты, подтверждающие острое заражение ВГСА →разд. 3.3;

2) ускорение СОЭ и увеличение СРБ в плазме, сохраняется в течение несколько месяцев;

3) уровень антистрептолизина О (АСЛО) в остром периоде ревматической лихорадки превышает 200 ЕД, возрастает в течение 1–2 нед. после заражения, достигает пика через 3–8 нед., удерживается на высоком уровне до 6 мес. и медленно снижается в среднем через 6 мес.

2. Эхокардиография : оценка недостаточности митрального клапана с ограниченной подвижностью створок, обнаружение узелков на створках клапана (у 1/4 больных).

1) большие симптомы — кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная ревматическая эритема, подкожные узелки;

2) малые симптомы — боль в суставах, лихорадка, повышение острофазовых показателей (ускорение СОЭ или увеличение СРБ), удлинение интервала PQ.

2. Первая атака ревматической лихорадки : диагностируется, если у больных с подтвержденным наличием антигенов бета-гемолитического стрептококка группы А (чаще всего высокие показатели АСЛО) имеются ≥2 больших критериев или 1 большой + 2 малых.

1. Больного с подозрением на ревматическую лихорадку следует госпитализировать.

2. Используйте ацетилсалициловую кислоту 4–8 г/сутки в 4 или 5 приемов; в случае тяжелых проявлений воспаления сердца дополнительно Г КС , обычно преднизолон 1–2 мг/кг/сутки в течение 2–8 недель.

3. С целью санации носоглотки используйте антибиотики, как при острой стрептококковой ангине →разд. 3.3. Начало антибиотикотерапии в течение первых 10 дней от появления симптомов воспаления горла почти полностью устраняет риск поражения сердца.

1. Первичная профилактика: эффективное лечение стрептококковой ангины →разд. 3.3.

2. Вторичная профилактика: у лиц с достоверно установленным диагнозом ревматической лихорадки проводите профилактику рецидивов до 30 года жизни и до 5 лет от последнего обострения болезни:

1) бензатина бензилпенициллин 1,2 млн. ЕД в/м каждые 4 недели (каждые 3 недели у больных с клапанным пороком сердца или частыми рецидивами) или феноксиметилпенициллин 250 мг 2 × в сутки п/о;

2) у больных с непереносимостью пенициллина → эритромицин 250 мг 2 × в сутки п/о.

источник

Ревматическая болезнь

Мотивация учебной деятельности

Ревматическая болезнь – важная проблема во всем мире. По данным ВОЗ им ежегодно заболевают каждые 5 из 100000 детей. В наст оящее время вновь наметилась тенденция к росту заболеваемости, что требует усиления профилактических мер.

Привычные всем слова «первичный ревматизм» по современной МКБ-10 соответствуют понятию «острая ревматическая лихорадка» (ОРЛ). Эта острая атака ревматизма, как правило, развивается у детей и подростков 5-15 лет.

Авторское название ревматизма – болезнь Сокольского-Буйо. До 1836 года ревматизм считался болезнью преимущественно суставов, и только эти клиницисты выделили первоочередность сердечной патологии. По образному выражению отечественного патологоанатома Абрикосова, «ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

Болеют преимущественно женщины молодого возраста (в 3 раза чаще, чем мужчины).

Возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А. 75% населения имеют очаги инфекции, в т.ч. стрептококковой, но только 2% заболевают ревматической лихорадкой. Очевидно, у большинства развивается устойчивый иммунитет.

Велика социально-экономическая значимость данной проблемы, особенно если учесть, что заболевание приводит к значительной потере дней трудоспособности и ранней инвалидизации.

Ревматологическая служба в Республике Беларусь способствует усилению борьбы с ревматической лихорадкой; благодаря созданию единой системы медицинского обеспечения больных, внедрению методов активной профилактики и новых видов лечения удалось снизить первичную заболеваемость за последние годы в 1,5-2 раза, значительно снизилось число рецидивов ревматической лихорадки, сократился % формирования клапанных пороков сердца. Сформирована сеть ревматологических отделений и кабинетов.

Республиканский центр ревматологии (руководитель профессор Г.П.Матвейков) оказывает консультативную помощь медицинским учреждениям республики, ведется разработка восстановительного лечения больных, совершенствуются организационные формы оказания ревматологической помощи населению.

Пороки сердца – частый исход заболевания (поражается митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый).

Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка – системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, преимущественно молодых, в связи с фарингеальной инфекцией, обусловленной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Поражаются дети 7-12-14 лет.

Эпидемиология. Ревматическая лихорадка в разных регионах мира встречается с различной частотой. «Рекордсмены» — развивающиеся страны, а также Россия (0,18 на 1000 детей), в США – в 4 раза меньше (0,04-0,05).

Этиология. β-гемолитический стрептококк группы А описан в 1884 году Розенбахом, относится к группе инфекционных экзогенных антигенов. Излюбленная локализация – слизистая носоглотки. Предшествующие заболевания: ангина, скарлатина, ларингит, синусит, ОРЗ.

Патогенез. Антигенная структура стрептококка группы А и кардиомиоцитов сходна → ИК (иммунный комплекс) оказывается фиксированным на кардиомиоцитах или на эндокарде.

Наиболее приемлемая – токсико-иммунологическая теория, центральное место занимают аутоиммунные реакции. Стрептококк играет роль пускового механизма, только β-гемолитический стрептококк группы А имеет особый ревматогенный фактор, определяющий развитие ревматической лихорадки. У каждого человека можно высеять из зева стрептококк, очень трудно найти людей, которые не переболели бы ангиной, и вместе с тем развитие ревматической лихорадки – это эксвизитная ситуация. Все-таки 5 человек на 100 000 – не так уж часто. Поэтому на 1-ый план выходит понятие об определенном сочетании, а именно о сочетании иммунологического статуса хозяина и наличии возбудителя (стрептококка). Необходим еще и 3-ий компонент, 3-ье условие – предрасполагающий или провоцирующий фактор. Все это вместе – ревматическая лихорадка.

Стрептококки выделяют токсины и ферменты, повреждающие миокард (кардиотоксическое действие); подавляют фагоцитоз, основное вещество соединительной ткани (стрептолизин и S, гиалуронидаза, стрептокиназа и др.).

В организме начинают вырабатываться противострептококковые антитела (АТ), которые вступают в борьбу не только с АГ болезнетворных микробов, но и со своими собственными тканями, что в итоге ведет к поражению тканей сердца, сосудов, нервных клеток.

Для ревматической лихорадки характерно системное поражение, отсюда полисиндромность, реальная возможность поражения любого органа; очаговое продуктивное воспаление вокруг мелких сосудов, далее – развитие панкардита. Наиболее типичные патологические изменения развиваются в миокарде, где образуются миокардиальные гранулемы, описанные К.Ашофф-Талалаевым.

При ревматической лихорадке мы имеем дело с типичным иммунным воспалением, которое в разных органах и тканях имеет различные структурные характеристики и, следовательно, многообразные клинические проявления. Если в сердце – это преимущественно продуктивное воспаление, что приводит к остаточной деформации, то в остальных органах оно преимущественно экссудативное. Это все подводит нас к исключительно важному для понимания патогенеза этого заболевания положению. Когда заканчивается острое воспаление, и больной выздоравливает от этой острой ревматической лихорадки, он получает тяжелое «наследство» в виде формирующегося или сформировавшегося порока сердца и вся последующая жизнь, прогноз и судьба больного зависят от этого «наследства», а по сути дела, уже отторгнутого от первичного заболевания состояния, определяющего судьбу больного, продолжительность его жизни, качество этой жизни и наше с вами участие в судьбе этого больного.

Клиника. В типичных случаях 1-ая ревматическая атака развивается внезапно, через 1-2 недели после перенесенной острой носоглоточной инфекции или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангина, фарингит): лихорадка Т о 38 о С и выше, астенизация, интоксикация.

Традиционно начинают с острого ревматического полиартрита (у 96% больных).

Для него характерна преимущественно экссудативная фаза воспаления. Этим объясняются клинические проявления:

— вовлечение в процесс крупных суставов;

— припухлость, гиперемия, нарушение функций;

— болевой синдром (боли резко выражены, настолько, что прикосновение одеяла уже мучительно для больного);

— характерна острота и скоротечность проявлений.

Описываются случаи развития ревматического олиго- и даже моноартрита.

«Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

Второй синдром – острый ревматический кардит (частота его 100%).

Наиболее часто поражается митральный клапан, затем аортальные, редко – 3-х-створчатый и клапан легочной артерии.

Ревмокардит – изолированное поражение мио-, эндо- и перикарда или всех оболочек сердца в виде панкардита.

Клинически дифференцировать миокардит и эндокардит невозможно, поэтому ревмокардит – это одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит).

Проявления миокардита доминируют и определяют степень тяжести больного. Распознать вначале проявления эндокардита трудно, поэтому используют термин «ревмокардит».

При остром начале ревматической лихорадки ревмокардит развивается одновременно с полиартритом, а при затяжном – может быть единственным проявлением болезни.

Различают: первичный и возвратный ревмокардит.

Диагностические критерии кардита:

1/ боли в области сердца или неприятные ощущения в области сердца;

4/ снижение трудоспособности;

6/ увеличение размеров сердца;

7/ систолический шум на верхушке;

9/ признаки сердечной недостаточности в малом круге кровообращения (в легких мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, крепитация); в большом круге кровообращения – увеличивается печень, болезненна, асцит, отеки;

11/ ослаблен I тон на верхушке.

При наличии 7 из 11 критериев – диагноз кардита достоверен.

Возвратный ревмокардит характеризуется теми же симптомами, что и первичный, но обычно это симптоматика имеется на фоне сформировавшегося порока и возможно появление шумов, что свидетельствует о формировании новых пороков.

Перикардит – встречается редко.

3. Следующий симптом, имеющий большое значение, подкожные узелки. Возникают только в острой фазе и быстро исчезают. Это небольшие, от просяного зерна до фасоли, малоподвижные, округлые, плотные, безболезненные узелки, локализующие на разгибательных поверхностях суставов: на ногах – вокруг лодыжек, коленных, плюсне- и пястно-фаланговых суставах.

4.Кольцевидная эритема (у 2-6% больных), чаще при первичной ревматической лихорадке – бледно-розовые кольцевидные высыпания в области туловища, живота, бедер, гленей, предплечий, шеи с четко выраженным наружным кольцом и бледным центром (от нескольких мм до размеров ладони), небольшая болезненность, зуд. При надавливании эта эритема исчезает. Этот симптом неспецифичен.

5.Нейроревматизм – у 10-15% больных, главным образом детей с 6-15 лет.

Хорея – довольно своеобразное проявление ревматической лихорадки, характеризуется судорожным синдромом, нерегулярными подергиваниями мышц лица, гиперкинезы, насильственные быстрые, порывистые движения конечностей.

Ребенок гримасничает, роняет предметы, нарушается походка, почерк; снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, сонливость, жажда, мышечная слабость.

Основная пентада малой хореи:

1) хореические гиперкинезы;

2) мышечная гипотония, вплоть до дряблости мышц, имитирующей параличи;

3) статикокоординационные нарушения;

5) психопатологические явления.

Средняя продолжительность малой хореи не превышает 2-3 месяцев.

Ревматическое поражение легких:

— картина легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы; R: усиление легочного рисунка, очаги уплотнения;

— симптомы плеврита: быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Ревматическое поражение почек: картина нефрита.

Ревматический перитонит: абдоминальный синдром (у детей чаще).

Диагностика.

— кольцевидная эритема; — изменения на ЭКГ.

Диагностическое правило:наличие 2-х больших и 1-го малого, или 2-х малых симптомов делает диагноз ревматической лихорадки достоверным, наличие 1-го большого и 2-х малых – вероятным.

Доказательства, подтверждающие стрептококковую инфекцию:

— недавно перенесенная скарлатина (или другие заболевания);

— высевание из зева стрептококка группы А;

— увеличение титра противострептококковых антител: АСЛ–0 (у 80%), (антистрептолизин), АСК (антистрептокиназа), АСГ (антистрептогиалуронидаза).

Программа обследования.

— физикальное обследование больного;

— ОАК: СОЭ – 50-60 мм/ч, лейкоцитоз;

— БХАК (белок, фракции, СРБ, титр АСЛ-0, серомукоид, АСТ, ЛДГ, КФК);

— мазок из зева на стрептококк и чувствительность к антибиотикам.

— рентгенография органов грудной клетки;

— иммунологические исследования: иммуноглобулины, В и Т-лимфоциты.

Течение: ревматическая лихорадка – острое заболевание, продолжительность – 6-12 недель, максимальный срок – 6 месяцев. Воспалительный процесс свыше 6 месяцев – хронический.

Прогноз определяется характером формирующегося порока, его локализацией, тяжестью и характером нарушения гемодинамики.

Если в течение 6 месяцев порок не сформировался, это хороший прогностический признак.

Трудоспособность.

Активная фаза – полностью нетрудоспособен, госпитализация 4-5 месяцев и более.

Если больничный лист более 4 месяцев – ЭН (экспертиза нетрудоспособности).

Если выражена недостаточность кровообращения, процесс рецидивирующий, лечение неэффективно – II или I группа.

1/ Санация очагов стрептококковой инфекции.

2/ Режим зависит от наличия кардита и степени его активности. 40-50 дней – стационар.

3/ Стол № 10 + фрукты, овощи, витамин С, изюм, курага, творог, овсяная каша.

4/ Этиологическое лечение – ангины (не менее 10 дней).

Пенициллин – препарат выбора, при аллергии к нему альтернативой служит эритромицин по 0,25 – 4 раза в день;

7-8 дней – пенициллин до 3 млн ЕД/сутки, затем бициллин-5 (12 млн ЕД).

Эффективны цефалоспорины, но у больных с аллергией к пенициллину может быть аллергия и на них.

Бициллин-5 по 1,5 млн ЕД 1 раз в 2 недели 1,5-2 месяца, затем через 21 день.

5/ Купирование активного воспалительного процесса:

НПВС: индометацин, вольтарен (ортофен); при их отсутствии – аспирин 1 г 4 раза/сутки; бруфен 0,4 г 4 раза/день.

6/ При затяжном течении – НПВС + аминохинолины (делагил, плаквенил) до 6-12 месяцев.

7/ ГКС – для лечения тяжелого кардита (преднизолон до 2 месяцев ≈ 800 мг всего).

— рибоксин 0,2 2 табл.х3 раза – 1 месяц;

— фосфаден 0,05 2 табл.х2 раза; в/м (2% р-р 1-2 мл № 20-25);

— липоевая кислота 0,025-0,05 х 3 раза – 1 месяц;

— кокарбоксилаза в/м 50-100 мг 1 раз/день № 20-30;

— милдронат капсулы 0,5 – 1 месяц;

— калия оротат 0,5 х 3 раза – 1-2 месяца.

9/ Симптоматическое лечение: диуретики, сердечные гликозиды (осторожно).

10/ Санаторно-курортное лечение: не раньше чем через 6-8 месяцев.

«Д»: стационар → поликлиника → курорт (местный санаторий).

1 раз в год – ЛОР, стоматолог.

По показаниям – невропатолог, кардиохирург.

ОАМ, R, ЭКГ, ЭхоКГ, БХАК – 2 раза в год.

1-2 раза в год – ревматолог или терапевт.

1 раз в год – ЛОР, стоматолог.

По показаниям – кардиохирург, окулист, невропатолог.

Профилактика.

Первичная: предусматривает выявление предрасположенных к данному заболеванию детей и предупреждение возможного развития у них ревматической лихорадки.

1/ меры, направленные на повышение активности иммунной системы (закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции, исключение вредных привычек в семье и др.);

2/ правильное лечение ангин и других носоглоточных инфекций, вызванных стрептококком. Оно обязательно должно включать курс антибактериальной терапии (пенициллин, карбенициллин, ампициллин, оксациллин, эритромицин, азитромицин и др.) в течение 10-12 дней с последующим введением бициллина-5 в/м через 5-6 дней, не менее 2-х инъекций. Вопрос о назначении аспирина решается индивидуально;

3/ целенаправленное консервативное лечение хронического тонзиллита (промывание лакун, физиотерапевтические процедуры, полоскание зева травяными сборами). Обязательная санация кариозных зубов.

Вторичная: направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни. Она заключается в регулярном введении бициллина.

Выделяют сезонную и круглогодичную (5 лет) профилактику. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика:

— бициллином-5 в дозе 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 недели детям школьного возраста и подросткам;

— экстенциллин (ретарпен) 2,4 млн ЕД 1 раз в 4 недели.

Ревматическая лихорадка и беременность.

С увеличением срока беременности возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Прогноз зависит от характера порока, от фазы ревматической лихорадки, стадии НК до беременности. Активная фаза является абсолютным противопоказанием для сохранения беременности.

При НМК, сочетанном митральном пороке беременность не противопоказана.

При митральном стенозе вопрос о возможности сохранения беременности весьма сложен (учитывать вид порока, его осложнения).

Сохранение беременности при аортальных пороках сердца, особенно при недостаточности аортальных клапанов, противопоказано. Во время родов нередко возникает ОЛЖН, отек легких.

Независимо от вида порока сердца ХНК II Б и III стадии являются абсолютным противопоказанием для сохранения беременности. В случае комиссуротомии наиболее оптимальный срок для беременности – 2-ой год после операции.

При всех видах аритмий сохранение беременности нежелательно, а пароксизмальная тахикардия и особенно мерцательная аритмия служат противопоказанием для беременности.

При искусственных клапанах сердца разрешено сохранение беременности, если полностью компенсирована сердечно-сосудистая система и отсутствуют сложные нарушения ритма. Беременная при этом должна находиться под постоянным наблюдением ревматолога, акушера-гинеколога, периодически консультироваться кардиохирургом.

источник

С увеличением срока беременности возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Прогноз зависит от характера порока, от фазы ревматической лихорадки, стадии НК до беременности. Активная фаза является абсолютным противопоказанием для сохранения беременности.

При НМК, сочетанном митральном пороке беременность не противопоказана.

При митральном стенозе вопрос о возможности сохранения беременности весьма сложен (учитывать вид порока, его осложнения).

Сохранение беременности при аортальных пороках сердца, особенно при недостаточности аортальных клапанов, противопоказано. Во время родов нередко возникает ОЛЖН, отек легких.

Независимо от вида порока сердца ХНК II Б и III стадии являются абсолютным противопоказанием для сохранения беременности. В случае комиссуротомии наиболее оптимальный срок для беременности – 2-ой год после операции.

При всех видах аритмий сохранение беременности нежелательно, а пароксизмальная тахикардия и особенно мерцательная аритмия служат противопоказанием для беременности.

При искусственных клапанах сердца разрешено сохранение беременности, если полностью компенсирована сердечно-сосудистая система и отсутствуют сложные нарушения ритма. Беременная при этом должна находиться под постоянным наблюдением ревматолога, акушера-гинеколога, периодически консультироваться кардиохирургом.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)

Дата добавления: 2015-09-15 ; просмотров: 661 . Нарушение авторских прав

источник

Ревматизм у беременных — это системное инфекционно-аллергическое поражение соединительной ткани, обычно характеризующееся дезорганизацией коллагеновых структур и основного вещества клапанного аппарата сердца, зачастую возникающее до начала гестации. Проявляется слабостью, утомляемостью, одышкой, прекардиальными болями, сердцебиениями, перебоями в работе сердца, субфебрилитетом. Диагностируется лабораторно на основании данных протеинограммы, иммунологических тестов, определения уровня ферментов, общего анализа крови. Для лечения применяют природные пенициллины или макролиды в комбинации с производными пропионовой кислоты или пиразолонов.

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) обычно начинается задолго до наступления беременности. Чаще всего заболевание диагностируется у детей и подростков в возрасте 7-15 лет после перенесенной стрептококковой инфекции, в последующем может рецидивировать. Женщины заболевают в 2,6-3 раза чаще мужчин. В развитых странах распространенность патологии не превышает 0,5 случаев на 1000 жителей, в развивающихся государствах этот показатель достигает 5,7 на 1000 населения и 8-10 на 1000 пациенток детородного возраста. По мнению специалистов в сфере акушерства, обострение ревматизма в период гестации наблюдается с той же частотой, что и у небеременных. Более того, согласно результатам наблюдений, под влиянием естественной гиперсекреции кортикостероидов у 44-66% беременных с ревматизмом без тяжелых пороков сердца состояние существенно улучшается, а у 13-27% наступает полная ремиссия. Однако именно ревматические пороки сердца, особенно митральный стеноз, являются одной из ключевых причин материнской смертности, что и обуславливает актуальность своевременной диагностики заболевания.

Ревматическое поражение обычно возникает задолго до гестации, лишь в исключительных случаях острая реакция является первичной. По данным многочисленных исследований, ведущую роль в развитии инфекционно-токсического процесса играют различные серотипы b-гемолитических стрептококков группы А. Возбудитель высевается из биологических материалов в 64% случаев эндокардита, 70% — специфического полиартрита, 100% — хореи и узловатой эритемы. Только у 3% пациенток, перенесших стрептококковую инфекцию, выявляются характерные признаки ревматизма. Это связано с тем, что для возникновения заболевания требуется сочетание нескольких факторов, основными из которых являются:

• Присутствие инфекционного агента. В большинстве случаев острой ревматической лихорадке предшествуют ангина, скарлатина, обострение хронических инфекционных процессов, локализованных в носоглотке (фарингита, тонзиллита). С учетом аллергической природы ревматизма большое значение на начальных этапах патологической иммунной реакции имеет повторное инфицирование одним и тем же серотипом стрептококка, к которому уже сформировались антитела.
• Генетическая предрасположенность. Гипериммунный ответ на стрептококковые антигены наследуется полигенно. Существуют «ревматические семьи» с повышенной склонностью к иммунокомплексным и аутоиммунным процессам. Роль наследственности при ревматизме подтверждает шестикратное увеличение частоты заболевания у родителей и сибсов пациенток, высокая конкордантность у монозиготных близнецов.
• Снижение иммунитета. Провоцирующим фактором в развитии расстройства может стать нарушение иммунной реактивности при ослаблении организма. Ревматизм чаще поражает женщин, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях, получающих недостаточное питание, испытывающих физические и психологические нагрузки. Не исключена роль разовых мощных стрессов (например, смерти близких).

Механизм развития нарушений при ревматизме у беременных обусловлен характерными для заболевания патоморфологическими процессами — мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями в эндокарде и миокарде, образованием Ашофф-Талалаевской гранулемы в ответ на дезорганизацию соединительной ткани, склерозированием. Ключевую роль в патогенезе повреждений играют стрептококковые ферменты — стрептолизины O и S, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза B, протеиназа, мукопептиды, вызывающие тканевую деструкцию и стимулирующие гуморальный иммунный ответ. Высокими антигенными свойствами обладает содержащийся в клеточной мембране возбудителя М-протеин, антитела к которому вступают в перекрестные реакции с белком миозином, входящим в состав фибрилл миокарда и гладкомышечных элементов артерий сердца.

Противокардиальные антитела, выявляемые при ревматизме, также реагируют с саркоплазмой, протеогликанами клапанов, эндотелием, элементами ЦНС и др. Дополнительным повреждающим фактором становятся фиксированные иммунные комплексы с третьим компонентом комплемента в составе. Под их влиянием в сердце и сосудах разрушаются лизосомы, что сопровождается выделением кининов, серотонина и гистамина, под действием которых в очаге поражения нарушается микроциркуляция. В последующем процесс усугубляется ответными реакциями со стороны B- и T-лимфоцитов с нарастанием титра IgG.

Во время первой ревматической атаки, зачастую возникающей спустя 3-4 недели после стрептококковой инфекции, развивается эндокардит. Воспаление быстро распространяется на клапаны и хорды сердца, стенки аорты и других сосудов. Во время повторных атак морфологические изменения нарастают. На фоне поражения клапанного аппарата формируются пороки сердца, расширяются его камеры, нарушается проводимость и сократимость, возникает легочная гипертензия, прогрессирует гипертрофия миокарда. Изменение иммунных процессов в организме беременной, характерное для I триместра и предотвращающее отторжение плода, может спровоцировать обострение ревматизма с декомпенсацией сердечной деятельности. Критическими для возобновления патологического процесса также считаются 26-32 неделя беременности и период после родов.

Существующие варианты систематизации заболевания учитывают время начала патологического процесса (первичный, возвратный), характер его течения (латентный, острый, затяжной, хронической), локализацию органных нарушений (ревмокардит, суставной ревматизм, кольцевидная эритема, ревматический плеврит, иридоциклит, хорея). У беременных чаще других вариантов расстройства наблюдаются латентные возвратные ревмокардиты. При прогнозировании исхода гестации используют классификацию ревматизма по степени активности процесса:

• Iстепень. Проявления ревматического процесса минимальны. Беременная не предъявляет жалоб. Экссудативная реакция в органах и тканях практически отсутствует, лабораторные показатели в норме или незначительно изменены. Противопоказаний для беременности нет. Рекомендован динамический мониторинг.
• IIстепень. Клиническая симптоматика выражена умеренно. Температура нормальная или наблюдается небольшой субфебрилитет. В лабораторных анализах при обычном содержании лейкоцитов отмечается умеренное повышение СОЭ и других показателей. Пролонгация беременности нежелательна.
• IIIстепень. Обнаруживаются максимальные симптомы ревматизма: лихорадка, выраженные экссудативные изменения в сердце, суставах, легких и других органах. Резко повышены уровни лабораторных маркеров ревмопроцесса (С-реактивного белка, фибриногена). Сохранение гестации опасно для жизни беременной.

Первичные формы заболевания с типичной симптоматикой в гестационном периоде диагностируются очень редко. При обострении ревматизма обычно развивается возвратный ревмокардит со стертыми неспецифическими клиническими проявлениями, которые также наблюдаются в рамках физиологических изменений при беременности и других заболеваний. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 37,5-37,6 °С), жалобы на одышку при физических нагрузках, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в сердечном ритме, прекардиальные боли, потливость во время сна.

Преходящее поражение коленных, локтевых, голеностопных суставов с припухлостью и болью, появление мелкоточечных кровоизлияний, характерных ревматических узелков в мягких тканях, кольцевой или узловатой эритемы облегчает постановку диагноза, но у беременных практически не встречается. Неврологический вариант ревматизма (ревмохорея) с двигательным беспокойством, мышечной слабостью, невозможностью удерживания мелких предметов, гримасничаньем, нескоординированными движениями, эмоциональной лабильностью наблюдается редко, его развитие является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Материнская смертность при такой форме заболевания достигает 20-25%.

Ревматизм при гестации может осложняться акушерскими и экстрагенитальными нарушениями, риск которых напрямую связан с наличием у беременной пороков сердца. Вероятными осложнениями обострения процесса являются гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, досрочный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод. Возникновение и нарастание сердечной недостаточности представляет угрозу жизни будущей матери и сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к хронической гипоксии и задержке развития плода. Неконтролируемое применение беременными некоторых противоревматических препаратов становится причиной формирования дизэмбриогенетических аномалий развития ребенка. При активных формах ревматизма с преимущественным поражением эндокарда возможна внезапная смерть женщины во время родов вследствие тромбоэмболических осложнений.

Стертое течение и отсутствие при беременности большинства классических для активного ревматизма больших диагностических критериев Джонса (артрита, хореи, подкожных узлов апоневрозов, аннулярной эритемы) приводит к гипо- и гипердиагностике заболевания. Обнаружение жалоб, позволяющих заподозрить развитие кардита, и характерных признаков при физикальном обследовании (расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, появление шумов и нарушений ритма) является основанием для назначения комплекса лабораторных исследований, подтверждающих обострение ревматизма у беременной. Наиболее информативны в диагностическом плане:

• Определение белковых фракций крови. При острой ревматической реакции в сыворотке крови повышается содержание α1- и особенно α2-глобулинов, гаптоглобина, церулоплазмина. Подобные изменения характерны для воспалительных процессов. Дополнительным биохимическим подтверждением ревмокардита является увеличение уровня серомукоида.
• Исследование ферментов. О разрушении волокон миокарда свидетельствует повышение концентрации креатинкиназы-МВ. Для тканевой деструкции типично нарушение содержания сывороточной кислой фосфатазы, ДНК плазмы. О характере патологических процессов в сердце можно судить по изменению активности транскетолазы и Г-6-ФДГ эритроцитов.
• Иммунологические показатели. Патогномоничным для ревматизма нарушением считается повышение титра АСЛ-О, АСГ, АСК. В качестве дополнительных лабораторных методов у беременных применяют стрептозим-тест, определение титров антител к ДНКазе-В (АДНК-В) и дифосфопиридиннуклеотидазе (АДФН), уровней иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора.
• Общий анализ крови. Исследование играет вспомогательную роль, поскольку показатели могут изменяться при других расстройствах и физиологическом течении беременности. При активном ревмопроцессе обычно отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Возможна лейкемоидная реакция — сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов.

Наличие воспалительного процесса у беременной также подтверждает нарастание концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, ДФА-реакции. Проведение ЭКГ и ФКГ не имеет решающего диагностического значения, поскольку выявляемые изменения отображают не столько активность ревматизма, сколько особенности сердечного порока и выраженность сердечной недостаточности. Диагностика рецидива ревмокардита оправдана лишь при одновременном наличии нескольких положительных ревматических лабораторных проб, в первую очередь — уровня АСЛ-О и их стабильном нарастании в динамике. Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом, инфекционно-аллергическим миокардитом, нейроциркуляторной дистонией, термоневрозом, тиреотоксикозом. Кроме акушера-гинеколога, кардиолога, ревматолога, женщину по показаниям консультируют инфекционист, невропатолог, эндокринолог.

Пациентки, ранее перенесшие ревматические атаки, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта женской консультации. Рекомендованы достаточный сон, коррекция диеты с ограничением соли и воды, дробным питанием 5-6 раз в сутки, употреблением продуктов, выводящих их организма избыток жидкости, — картофеля, молока, капусты, петрушки, черной смородины, шиповника, чернослива, кураги, абрикосов, персиков, вишни, винограда.

Как правило, беременные трижды госпитализируются в терапевтическое или ревматологическое отделение: на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключения тяжелых органических нарушений (пороков сердца) и недостаточности кровообращения, на 27-28 неделях — для максимальной компенсации возможных расстройств, на 37-38 неделях — для дородовой подготовки. Госпитализированным пациенткам с профилактической целью назначают пенициллины пролонгированного действия или курс макролидов. При рецидиве ревмокардита беременным показан не менее чем 9-12-недельный курс медикаментозной терапии, включающий:

• Этиотропные средства. Препаратами выбора являются природные пенициллины либо макролиды с дальнейшим переходом на пролонгированные комбинации пенициллиназачувствительных пенициллинов. Использование бактерицидных антибиотиков направлено на ингибирование синтеза мукопептидов клеточной мембраны стрептококков.
• Противовоспалительные препараты. В связи с возможным мутагенным эффектом и угнетением секреции простагландинов салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Возможно назначение пиразолонов и производных пропионовой кислоты. При тяжелом кардите рекомендованы глюкокортикоиды.

По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения.

У беременных младше 25 лет без сформированного порока сердца, перенесших ревматическую атаку более чем за 2 года до зачатия, прогноз благоприятный. В остальных случаях исход беременности зависит от своевременности выявления рецидива и адекватности терапии. Активные формы расстройства с острым и подострым течением служат противопоказанием к пролонгированию гестации. Сохранение беременности по настоянию пациентки допускается только при I (минимальной) степени активности ревмопроцесса. В профилактических целях женщинам с ревматизмом показано планирование беременности с комплексным обследованием, заблаговременная санация очагов хронической инфекции, ранняя постановка на учет в женской консультации, тщательное выполнение рекомендаций акушера-гинеколога и терапевта, достаточный отдых, умеренная двигательная активность, прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

источник