Лихорадка без очага инфекции клинические рекомендации

Согласно международному консенсусу, в группу больных с лихорадкой без видимого очага инфекции (ЛБОИ) входят лихорадящие дети (в возрасте 0-2 месяцев >38°, в возрасте 3 месяцев — 3 лет >39°) при отсутствии у них, по крайней мере, в момент обращения к врачу, катара или других симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции. В группу не входят больные с общими признаками тяжелого заболевания, требующего экстренной помощи, такими как расстройство сознания, отказ от питья, гипо- или гипервентиляция, периферический цианоз.

Внимание к детям с ЛБОИ связано с тем, что в нее входят, наряду с неопасными для жизни инфекциями, больные с тяжелыми бактериальными инфекциями в начальной фазе, еще не проявляющие себя физикальными симптомами, с отрицательными данными отоскопии, исследования мочи и рентгенографии грудной клетки.

Этиология. Детей с ЛБОИ можно разделить на 2 подгруппы. В 1-ю входят случаи гриппа, герпетической 6 и 7 типа, парвовирусной В19 и энтеровирусных инфекций, проявляющиеся вначале только лихорадкой (сыпь возможна на 4-5 день болезни).

Во вторую подгруппу входят дети с оккультной бактериемией, во многих случаях начальной фазой тяжелого бактериального заболевания (см. Раздел 5.1). Риск менингита у детей с пневмококковой бактериемией составляет 3-6%, с менингококковой — 25%, с гемофилюсной типа b — 7-60%, по данным разных авторов.

Клинические проявления скрытой бактериемии сводятся к температуре >38-39°, отказе от еды, вялости, бледности или гиперемия кожи, трудности установления с ребенком визуального контакта. Характерно, что у детей, производящих «здоровое» впечатление (при отсутствии четких лабораторных данных за бактериальную инфекцию), даже в возрасте до 2 месяцев, бактериемия встречается менее, чем в 1% случаев. Температура >40°, отсутствие реакции на жаропонижающие повышают риск бактериемии.

Лабораторные показатели. Несмотря на низкую чувствительность посевов крови, их проведение весьма желательно. Наиболее чувствительным тестом является нейтрофильный лейкоцитоз >15х10 9 /л или, при меньшем числе лейкоцитов — абсолютное число нейтрофилов >10х10 9 /л или палочкоядерных форм >1,5х10 9 /л.; у детей с такими показателями риск бактериемии достигает 15-20%, что оправдывает антибактериальное лечение. Но у 20% детей с бактериемией лейкоцитоз такого уровня отсутствует.

По нашим данным, при числе лейкоцитов до 10х10 9 /л (энтеровирус, герпес 6-го типа), а тем более при лейкопении (грипп) вероятность бактериемии низкая.

При бактериальной инфекции уровень С-реактивного белка (СРБ) обычно превышает 70 мг/л, но в 1 -2-й день болезни СРБ может не достигать этой цифры. Еще более надежный показатель — прокальцитонин, его уровень повышается в ранние сроки, так что цифры выше 2 нг/мл, как правило, говорят в пользу бактериального процесса.

Использование этих маркеров в группе из 105 детей с ЛБОИ позволило оставить без антибиотика всех 53 детей с уровнем лейкоцитоза менее 15х10 9 /л, СРБ ниже 70 мг/л и прокальцитонина ниже 0,5 нг/мл без единой смены назначения. Введение антибиотика 52 детям с уровнем СРБ выше 70 мг/л дало быстрый эффект у 40, что подтвердило бактериемический характер инфекции.

Терапия. Две точки зрения — «антибиотики всем детям с ЛБОИ» и «наблюдать и лечить лишь при появлении симптомов» — крайние. Представляется более правильным:

• при лейкоцитозе >15х10 9 /л, абсолютном числе нейтрофилов >10х10 9 /л или палочкоядерных форм >1,5х10 9 /л вероятна бактериемия и показаны антибиотики; выжидательная тактика может быть оправдана у «не токсично выглядящих» детей с нормальным уровнем прокальцитонина;
• при лейкоцитозе 9 /л показанием к антибактериальной терапии является повышение уровня СРБ (выше >70 мг/л) и/или прокальцитонина (выше> 2 нг/мл);
• у детей с температурой >40° (0-2 месяцев >39°) при числе лейкоцитов 10-15х10 9 /л и СРБ 30-70 мг/л, а также детям, чье наблюдение трудно обеспечить, следует однократно ввести антибиотик с последующей оценкой состояния;
• при отсутствии маркеров бактериального воспаления — симптоматическая терапия. Препарат выбора — цефтриаксон (50 мг/кг в/м или в/в), применение оральных препаратов не надежно. Эффективен и амоксициллин/клавуланат в/в 80 мг/кг/сут. У детей 0-2 месяца цефалоспорин комбинируют с ампициллином (200 мг/кг/сут) с учетом возможности инфекции листериями и энтерококком.

Эффект лечения детей с бактериемией обычно яркий — падение температуры ниже 38° в течение 12 часов и ее нормализация через 24-36 часов; такой эффект имеет диагностическое значение при отсутствии данных посева крови.

Профилактика. Вакцинация против гриппа, сокращая заболеваемость, сокращает и частоту ЛБОИ. Массовая вакцинация против Н. influenzae типа b снизила частоту бактериемии среди лихорадящих детей до уровня менее 2 %. Пневмококковая вакцинация в США снизила частоту пневмококковой бактериемии на 84% и всех случаев бактериемии у детей 0-4 лет на 69%. Вакцинация сделала бактериемию настолько редкой, что целесообразность проведения посевов крови у детей с ЛБОИ ставится под сомнение, т.к. положительные результаты они дают лишь в десятых процента случаев.

источник

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2008, с. 5-11

В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Практически каждый ребенок раннего возраста обращается к педиатру по поводу острого заболевания, сопровождающегося высокой температурой. При этом у каждого пятого из них при осмотре не выявляются другие симптомы или признаки, позволяющие диагностировать конкретное заболевание [1].

Такая ситуация требует от педиатра принятия решения в отношении тактики ведения больного: высокая температура может указывать на начало тяжелого заболевания, требующего энергичного лечения и госпитализации, или же повышение температуры – это начало нетяжелой вирусной инфекции, не требующей серьезного вмешательства.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

В современной педиатрии лихорадка без других симптомов рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду именно острое заболевание с фебрильной температурой, в начале которого отсутствуют катаральные явления и другие симптомы, которые указывали бы на поражение того или иного органа или на очаг инфекции. Подразумевается также, что у ребенка отсутствуют общие признаки неотложного токсического или септического заболевания: резкое нарушение общего состояния, нарушение сознания, сонливость (сон длиннее обычного или в необычное время), раздражительность (крик даже при прикосновении), периферический цианоз, гипо- или гипервентиляция, диспноэ, отказ от питья.

Международными критериями лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) являются: температура выше 39,0 °С у ребенка в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (и температура выше 38,0 °С у ребенка 0–2 месяцев) при отсутствии в момент осмотра токсических или септических симптомов очень тяжелого заболевания.

Смысл выделения детей группы ЛБОИ заключается в том, что в нее наряду с неопасными для жизни инфекциями входят случаи скрытой (оккультной) бактериемии. В начальной фазе бактериемия проявляет себя лишь высокой температурой; без лечения она часто ведет к развитию тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) – пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, не дающих вначале типичной клинической симптоматики; при этом есть реальная возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.

Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже – H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 месяцев преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 месяцев с ЛБОИ составляет 3–8%, при температуре выше 40,0 °С – 11,6% [2, 3]. У детей 0–3 месяцев с ЛБОИ вероятность бактериемии или тяжелой бактериальной инфекции составляет 5,4–22% [4, 5].

ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев пневмококковой бактериемии, с менингококковой – в 25%, с гемофилюсной – в 7–60% случаев [6, 7]. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей с бактериемией, у девочек – до 16% [8]. Сальмонеллезная бактериемия (при адекватном лечении) крайне редко дает локальные очаги [9].

Целью лечения детей с ЛБОИ является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (50 мг/кг в/м) [10]. Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [11].

ДИАГНОСТИКА

Квалификация больного ребенка, как имеющего ЛБОИ, зависит от диагностических возможностей медицинского учреждения, куда он обратился. При отсутствии возможностей лабораторного и инструментального обследования – например, на вызове – в эту группу попадут дети с острым средним отитом, не проявляющим себя болями в ухе, «немая» бактериальная пневмония без признаков ОРВИ, а также инфекция мочевых путей, протекающая без дизурических симптомов. Поэтому, прежде чем ставить диагноз ЛБОИ, важно провести отоскопию, сделать рентгенограмму грудной клетки и провести анализ мочи. При отрицательных данных этих исследований диагноз ЛБОИ вполне оправдан, он требует, как правило, дальнейшей расшифровки. Наши данные показывают, что из числа детей с лихорадкой без другой симптоматики, направленных в диагностическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, при первом осмотре отит выявлялся в 17% случаев, пневмония – в 6%, инфекция мочевых путей – в 18% случаев, тогда как почти у 60% больных эти исследования результатов не дали.

Дальнейшее наблюдение за больными с ЛБОИ показало, что она состоит из двух подгрупп: подгруппы больных с вирусными инфекциями (герпетической 6-го типа, парвовирусной В19 и энтеровирусных инфекций), начальными признаками которых является высокая температура с появлением сыпи на 3–5-й дни болезни (применение антибиотиков в этой подгруппе не влияет на течение болезни); во вторую подгруппу входят дети с оккультной бактериемией, своевременное выявление которых позволяет провести антибактериальное лечение, дающее быстрое (в 1–2 дня) снижение температуры.

Клинические проявления скрытой бактериемии мало отличаются от проявлений вирусных инфекций: ни степень нарушения общего состояния, ни высота температуры больших различий не имеет, хотя температура выше 40,0 °С повышает риск бактериемии. Такой симптом, как отсутствие реакции температуры на антипиретики, также не позволяет надежно предсказать бактериемию, хотя и может указывать на ее повышенную вероятность.

Тем не менее дети с бактериемией чаще производят «токсическое впечатление»: у них чаще наблюдается полный отказ от еды, более выражены вялость, бледность или гиперемия кожи, с ними трудно установить визуальный контакт при осмотре. Характерно, что у детей, производящих более «здоровое» впечатление (при отсутствии четких лабораторных данных за бактериальную инфекцию), даже в возрасте до 2 месяцев, бактериемия встречается менее чем в 1% случаев [12].

Лабораторные показатели. Отсутствие четких клинических признаков скрытой бактериемии заставляет полагаться на лабораторные показатели. Наиболее чувствительным тестом является нейтрофильный лейкоцитоз > 15•10 9 /л или, при меньшем числе лейкоцитов, – абсолютное число нейтрофилов > 10•10 9 /л, или палочкоядерных форм > 1,5•10 9 /л. У детей с лихорадкой более 3–4 дней следует учитывать цифры СОЭ выше 30–40 мм/ч. У детей с такими показателями риск бактериемии достигает 15–20%, что оправдывает назначение антибактериального лечения. Менее пригоден признак повышения доли нейтрофилов выше 60% [13–15]. Следует помнить, однако, что отсутствие лейкоцитоза не исключает бактериемию, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15•10 9 /л [16].

Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, но для получения результатов требуется не менее суток, так что его влияние на выбор лечебной тактики невелико.

Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи нередко бывают отрицательными.

Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) – 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9% [17]. И этот показатель имеет ограничения, поскольку в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться ниже этого уровня. Надо сказать, что повышение уровня СРБ обычно сопровождает нейтрофильный лейкоцитоз и лишь у немногих детей СРБ бывает повышенным при отсутствии лейкоцитоза.

Еще более надежный показатель – прокальцитонин, его уровень повышается в ранние сроки бактериальной инфекции, так что цифры выше 2 нг/мл, как правило, говорят в пользу бактериального процесса. В отличие от СРБ, уровень прокальцитонина редко повышается при вирусных инфекциях даже в случаях, сопровождающихся лейкоцитозом 15–20•10 9 /л, что нередко наблюдается, например, при аденовирусной инфекции.

Оценку информативности этих маркеров мы провели в группе из 108 детей с ЛБОИ, у которых были исключены отит, пневмония и инфекция мочевых путей. Ретроспективно у 68 детей была диагностирована вирусная инфекция, которая проявила себя позже развитием стоматита у 16 детей с первичной инфекцией вирусом простого герпеса, папулезной сыпью (на 4–5-й день болезни) у 20 детей с внезапной экзантемой, сыпью на 3–4-й день у 26 детей с ЕСНО-экзантемой и характерной сыпью на 3–4-й дни у 6 детей с парвовирусной B19 инфекцией. В этой группе все три маркера бактериальной инфекции были отрицательными у 56 детей (уровень лейкоцитоза менее 15•10 9 /л, СРБ – ниже 30 мг/л и прокальцитонина – ниже 0,5 нг/мл), что позволило не назначать антибиотик, несмотря на продолжающуюся лихорадку. У всех 56 больных наблюдалось гладкое течение болезни, так что они обошлись без единой смены назначения.

У 12 детей из этой подгруппы маркеры бактериального воспаления были положительными (лейкоцитоз 15–19•10 9 /л у 4 детей, у 2 – нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 2 пациентов число палочкоядерных нейтрофилов > 1,5•10 9 /л, у 8-ми – СРБ 60–80 мг/л), и им была начата антибактериальная терапия (у части этих детей тест с прокальцитонином был отрицательным, но это не было принято во внимание, так как оценка этого теста нами еще не была завершена). Лечение, как правило, не влияло на уровень температуры, и оно было отменено через 1–2 дня по получении данных о наличии вирусной инфекции (появление стоматита, сыпи, лабораторных данных о наличии вирусов).

У 40 детей маркеры бактериального воспаления были положительными: у 28 детей лейкоцитоз превышал 15–19•10 9 /л, у 8 – имел место нейтрофилез выше 10•10 9 /л, у 3 – СОЭ превышала 45 мм/ч. Уровень СРБ превышал 70 мг/л у всех обследованных, в том числе у 4 с отсутствием лейкоцитоза и нейтрофилеза. У 24 детей был определен уровень прокальцитонина, оказавшийся у 8 ребят выше 10 нг/мл и у 14 детей – в пределах 2–5 мг. Введение антибиотика (цефтриаксон – 29 детям, амоксициллин/клавуланат – 11) дало быстрый эффект с падением температуры в течение 24–36 часов у 36 детей и через 36–72 часа – у 4 (у 3 – после добавления аминогликозида), что подтвердило бактериемический характер инфекции.

Таким образом, используя только отрицательные данные гематологических признаков и уровня СРБ, правильный диагноз вирусной инфекции мы смогли поставить 56 из 68 детей, что дает показатель их специфичности порядка 82%. Добавление теста на прокальцитонин повышает этот показатель.

Существуют две диаметральные точки зрения на лечение детей с ЛБОИ: «назначать антибиотики всем детям с ЛБОИ» и «наблюдать и лечить лишь при появлении симптомов бактериального заболевания» [18]. Последняя точка зрения становится популярной в странах, где проводится массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекции типа b.

Ни та, ни другая концепции не представляются приемлемыми. Действительно, первая из них приведет к тому, что антибиотики получат все лихорадящие дети, хотя доля бактериальных лихорадок существенно ниже половины. С другой стороны, оставлять без лечения всех детей до появления симптомов менингита или пневмонии значит заведомо увеличить риск неблагоприятных исходов этих заболеваний.

На основании собственных и литературных данных мы придерживаемся следующих рекомендаций по ведению детей с ЛБОИ:

• при лейкоцитозе > 15•10 9 /л, абсолютном числе нейтрофилов > 10•10 9 /л или палочко-ядерных форм > 1,5•10 9 /л вероятна бактериемия и показаны антибиотики; выжидательная тактика может быть оправданна у «нетоксично выглядящих» детей с нормальным уровнем прокальцитонина;
• при лейкоцитозе 9/л, абсолютном числе нейтрофилов 9/л показанием к антибактериальной терапии является повышение уровня СРБ (выше 70 мг/л) и/или прокальцитони-на (выше 2 нг/мл);
• детям с температурой > 40,0 °С (0–2 месяцев > 39,0 °С) при числе лейкоцитов 10–15•10 9 /л и СРБ 30–70 мг/л, а также детям, чье наблюдение трудно обеспечить, допустимо однократное введение антибиотика с последующей оценкой состояния;
• при отсутствии маркеров бактериального воспаления – симптоматическая терапия.

Препарат выбора у детей с подозрением на бактериемию – цефтриаксон (50 мг/кг/сут внутримышечно или внутривенно), применение оральных препаратов ненадежно. Эффективен и амоксициллин/клавуланат внутривенно – 80 мг/кг/сут. У детей в возрасте 0–2 месяца цефалоспорин комбинируют с ампициллином (200 мг/кг/сут) с учетом возможности инфекции листериями и энтерококком, устойчивыми к цефалоспоринам. При получении данных посева крови или мочи следует проверить адекватность выбранного стартового антибиотика.

Эффект лечения детей с бактериемией обычно яркий – падение температуры ниже 38,0 °С в течение 12 часов и ее нормализация через 24–36 часов; такой эффект имеет диагностическое значение при отсутствии данных посева крови.

ПРОФИЛАКТИКА

Вакцинация против гриппа, сокращая заболеваемость, сокращает и частоту ЛБОИ. Массовая вакцинация против H. influenzae типа b в тех странах, где она проводится, снизила частоту бактериемии среди лихорадящих детей до уровня менее 2% [15], а пневмококковая вакцинация в США снизила частоту пневмококковой бактериемии на 84% и всех случаев бактериемии у детей 0–4 лет – на 69% [19]. Вакцинация сделала бактериемию настолько редкой, что целесообразность проведения посевов крови у детей с ЛБОИ ставится под сомнение, так как положительные результаты они дают лишь в десятых процента случаев.

Приводим ряд клинических наблюдений, иллюстрирующих статью.

Наблюдение 1

Больная Н., 1 год, поступила в отделение диагностики и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН с жалобами на лихорадку без катаральных явлений. Больна вторые сутки, температура 39,5 °С. Анамнез жизни без особенностей, прививки по возрасту.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, выражены симптомы интоксикации, вялая, капризная, пьет мало, резко снижен аппетит, в контакт не входит. При осмотре катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, носовое дыхание свободное, одышки нет, в легких дыхание проводится с двух сторон. Со стороны ЦНС – очаговой и менингиальной симптоматики нет. Анализ мочи нормальный, рентгенография грудной клетки, отоскопия патологии не выявили. Люмбальная пункция не проведена ввиду отсутствия менингиальных явлений.

Дальнейшую тактику решили данные анализа крови и острофазных белков; нейтрофильный (с/я – 70%, п/я – 4%) лейкоцитоз – 25,1•10 9 /л при СОЭ – 15 мм/ч, СРБ – 174 мг/л (при норме – до 20 мг/л), уровень прокальцитонина – 5 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл) позволили заподозрить бактериемию без видимого очага бактериальной инфекции и назначить антибактериальное лечение – внутривенно цефтриаксон из расчета 60 мг/кг/сут. После первого введения цефтриаксона температура снизилась ниже 38,0 °С к концу первых суток и нормализовалась на следующий день, одновременно с нормализацией числа лейкоцитов. Всего было проведено 5 введений цефтриаксона. Девочка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В данном случае, несмотря на отрицательный посев крови и мочи, диагноз бактериемии подтвердился быстрой реакцией на антибактериальное лечение.

Наблюдение 2

Больная Л., 2 года 4 месяца, поступила в клинику в первые сутки заболевания с жалобами на повышение температуры до 40,0 °С, без катаральных явлений, резкое снижение аппетита, за сутки выпила всего 250 мл жидкости. Ранний анамнез не отягощен. При осмотре обнаружилось состояние средней тяжести за счет лихорадки, интоксикации (мало пьет, не ест), девочка капризная, но активная. Кожные покровы чистые, зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание свободное, ЧД – 38, в легких дыхание проводится с двух сторон, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет. Физиологические отправления в норме, ото- и риноскопия без патологии, рентгенография грудной клетки без инфильтративных изменений.

И у этого ребенка тактика лечения определялась выраженными изменениями лабораторных показателей: лейкоцитоз – 40,5•10 9 /л при 89% нейтрофилов, СРБ – 80 мг/л, прокальцитонин – более 10 нг/мл. Был введен внутримышечно цефтриаксон (80 мг/кг/сут), после чего температура снизилась ниже 38,0 °С, однако на следующее утро появились отек левой глазной щели, отек левой щеки, указывающие на наличие острого гнойного синусита (диагноз был подтвержден компьютерной томографией придаточных пазух носа). К терапии был добавлен нетилмицин 7 мг/кг/сут. В течение следующих суток температура снизилась до нормальных цифр, отек лица исчез, появился аппетит, число лейкоцитов упало до 12•10 9 /л. Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-й день болезни.

У этой пациентки в отсутствие видимого бактериального очага диагноз бактериального процесса был поставлен также по данным лабораторных анализов, и он подтвердился в дальнейшем, несмотря на отрицательные результаты микробиологических исследований крови. И хотя начатое лечение не полностью подавило развитие воспалительных изменений в пазухах носа, оно оказало четкий положительный эффект, выразившийся в снижении температуры и улучшении состояния ребенка.

Наблюдение 3

Ребенок С., 1 год, поступил с жалобами на гектическую лихорадку до 40,0 °С, без катаральных явлений в течение последних 10 дней. Получал симптоматическую терапию и жаропонижающие. За неделю до болезни выписан из больницы, где перенес ОКИ. Анамнез жизни без особенностей, прививки сделаны по возрасту. В клинике при осмотре: кожные покровы и слизистые чистые, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца не изменены, ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Отоскопия, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и сердца – без патологии.

В связи с отсутствием очага инфекции и длительностью лихорадки («лихорадка неясного происхождения») помимо стандартных исследований были взяты биохимические, ревматологические и вирусологические (включая серологию на вирус Эпштейна-Барра) пробы. Однако нарастание лейкоцитоза с 16•10 9 /л на 7-й день лихорадки до 26,1•10 9 /л при 4% п/я и 64% с/я нейтрофилов и СОЭ – 22 мм/ч на 10-й день, при уровне СРБ – 107 мг/л, поставили вопрос о возможности скрытой бактериемии, несмотря на нормальный уровень прокальцитонина (0,5 нг/мл).

С учетом этого (в ожидании результатов остальных анализов) ребенку внутривенно был введен амоксициллин/клавуланат в дозе 250 мг/кг. Пациент был отпущен домой с периферическим венозным катетером с рекомендацией продолжить лечение в течение 48 часов. Уже через 6 часов после первой инфузии отмечалась нормализация температуры. Поскольку продолжить внутривенное введение препарата не удалось по техническим причинам, введение амоксициллина/клавуланата продолжили внутрь в дозе 600 мг/кг/сут; на его фоне температура оставалась стойко нормальной. Мальчик стал есть, анализ крови нормализовался на 3-й день. Антибактериальную терапию продолжили до 10 суток. Быстрый эффект лечения позволил подтвердить предполагавшийся диагноз скрытой (оккультной) бактериемии.

Взятые на высоте заболевания анализы не давали основания для альтернативного диагноза; напротив, в пользу диагноза бактериемии говорили высокий уровень фибриногена – 8,08 г/л (при норме 1,72–4,00 г/л), РФМК – 280 мкг/мл (30–40 мкг/мл) и D-димера – 399 нг/мл (255 нг/мл).

Наблюдение 4

Ребенок С., 3 года 10 месяцев, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (до 39,9 °С) в течение 5 суток без признаков катара или других проявлений. Ранний анамнез без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту.

При поступлении состояние расценено как среднетяжелое за счет лихорадки, ребенок отказывался от еды. Объективно кроме лихорадки и незначительного покраснения в горле других признаков, указывающих на очаг инфекции, не было. В общем анализе мочи – без изменений, рентгенография грудной клетки – без инфильтративных изменений, отоскопия в норме.

Общий анализ крови: лейкоциты – 12,6•10 9 /л, п/я – 4%, с/я – 63,7%, лимф. – 30%, мон. – 6%; гемоглобин – 117 г/л; эритроциты – 4,3•10 9 ; тромбоциты – 376 000; СОЭ – 4 мм/ч, также не давал оснований говорить о бактериальном процессе, однако высокий уровень С-реактивного белка – 68,4 мг/л – послужил основанием для введения внутримышечно дозы цефтриаксона (60 мг/кг). Однако на фоне этой терапии лихорадка сохранялась, а через сутки на нижней губе появилась герпетическая везикула, диагноз первичной герпесвирусной инфекции был подтвержден в РНИФ на ВПГ. Антибиотик больше не вводили, ребенку был назначен ацикловир и местная противовирусная терапия. При выписке – состояние удовлетворительное.

В данном случае в решении вопроса об антибактериальной терапии не были учтены рекомендации по оценке уровня лейкоцитоза, а также не был принят во внимание низкий уровень прокальцитонина – менее 0,5 нг/л (исследование этого индикатора только начиналось). Как указано выше, уровень СРБ – 70 мг/л встречается и у 10% детей с вирусной инфекцией, что и имело место в данном наблюдении.

Наблюдение 5

Ребенок А., 3 месяца, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру (39,0 °С) в течение суток. Ранний анамнез без особенностей.

При осмотре состояние расценивалось как среднетяжелое за счет лихорадки и незначительной интоксикации (капризен, аппетит снижен, но пьет охотно). Объективно: катаральных явлений нет, зев не гиперемирован, дыхание через нос свободное, в легких хрипов нет, кровообращение удовлетворительное, гепатоспленомегалии нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Физиологические отправления в норме. Общий анализ мочи, отоскопия – без патологии.

У ребенка был выявлен нейтрофильный (п/я – 3%, с/я – 78 %) лейкоцитоз – 15•10 9 /л, СОЭ – 2 мм/ч, в связи с чем, несмотря на низкий уровень С-реактивного белка – 6 мг/л, ему была введена внутривенно доза амоксициллина/клавуланата (45 мг/кг/сут) до получения микробиологических анализов.

В мазке из зева патогенная флора выявлена не была, посев мочи – отрицательный, но в РНИФ были обнаружены антигены вируса Коксаки А, что, вместе с нетяжелым состоянием ребенка, несмотря на сохранение фебрильной лихорадки, позволило прекратить введение антибиотика со второго дня. Через четверо суток от начала болезни у ребенка на коже лица и туловища появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь с одновременным снижением температуры тела, что подтвердило диагноз энтеровирусной инфекции.

В данном наблюдении лейкоцитоз и нейтрофилез явились основанием для введения антибиотика; низкий уровень СРБ во внимание принят не был, так как этот показатель повышается позже. Правильный диагноз позволили поставить нетяжелое состояние ребенка и анализ на энтеровирусы.

Наблюдение 6

Ребенок Ж., 1 год 7 месяцев, поступил в клинику на вторые сутки заболевания с жалобами на повышенную температуру (39,5 °С). Ранний анамнез не отягощен, развитие — соответственно возрасту.

При поступлении — состояние средней тяжести за счет лихорадки, самочувствие ребенка сильно не страдало, аппетит умеренно снижен. Катаральных явлений нет. В соматическом статусе — без патологии. Со стороны ЦНС -менингиальной и очаговой симптоматики нет. Физиологические отправления в норме. Отоскопия, рентгенография грудной клетки — без патологии.

В общем анализе крови без воспалительных изменений: гемоглобин — 120 г/л; эритроциты — 4,73; лейкоциты — 11•10 9 /л, п/я — 4%, с/я- 59%, лимф. — 33%, мон. — 9%; СОЭ -14 мм/ч, С-реактивный белок — 12 мг/л; прокальцитонин — отрицательный.

В связи с нетяжелым состоянием, несмотря на сохраняющуюся лихорадку (до 39,5 °С) и отсутствие видимого очага бактериальной инфекции при отрицательных маркерах бактериального воспаления от антибактериальной терапии было решено воздержаться. Через 3 суток температура тела нормализовалась и появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь на лице, на шее и туловище — по типу внезапной экзантемы. Этот диагноз был подтвержден положительными данными ПЦР на герпес 6-го типа.

Список использованной литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:

Владимир Кириллович Таточенко, главный научный сотрудник НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, д-р мед. наук

Майя Джамаловна Бакрадзе, руководитель отделения диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук

источник

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции (утв. Союзом педиатров России 15 февраля 2015 г.)

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции
(утв. Союзом педиатров России 15 февраля 2015 г.)

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры опубликованных мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

— Внешняя экспертная оценка.

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 1) — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Схема для оценки уровня рекомендаций

Степень достоверности рекомендаций

Соотношение риска и преимуществ

Методологическое качество имеющихся доказательств

Пояснения по применению рекомендаций

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот

Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза сопоставима с возможными рисками и затратами

Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.

Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.

Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

* В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности

В группу пациентов с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ), согласно международному консенсусу, включаются дети в возрасте до 3-х лет с высокой лихорадкой, у которых на момент обращения к врачу отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на локализацию процесса или этиологию заболевания. В данную группу не входят больные, находящиеся в тяжелом состоянии с резким нарушением самочувствия, признаками нарушения сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.

Возрастные рамки ЛБОИ обусловлены, прежде всего, тем, что у детей именно этой возрастной группы, особенно без наличия катаральных явлений, наиболее высок риск скрытой бактериемии, что может повлечь за собой развитие тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ).

К числу ТБИ относятся бактериальный менингит, септический артрит, остеомиелит, целлюлит, тяжелое течение пневмонии, инфекции мочевых путей, которые на раннем этапе заболевания могут не проявляться какой-либо клинической симптоматикой.

Критерии лихорадки без очага инфекции:

— температура тела > 39°С у детей в возрасте от 3 месяцев до 36 месяцев;

— температура > 38°С у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лихорадка без очага инфекции включена в рубрики А49 и R50:

A49 — Бактериальная инфекция неуточненной локализации.

А49.9 — Бактериальная инфекция неуточненная.

A49.8 — Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации.

R50 — Лихорадка неясного происхождения.

Среди общего числа фебрильно лихорадящих детей ЛБОИ встречается в 20% случаев [1, 2, 3, 4]. Внедрение вакцинации против пневмококка, гемофильной палочки, менингококка и других возбудителей инфекций привело к значительным изменениям в нозологической структуре ЛБОИ. Доказано, что частота бактериемии и ТБИ при ЛБОИ значительно меньше среди детей, вакцинированных против гемофильной палочки и пневмококка. ТБИ составляет от 3,2 до 29,2% случаев ЛБОИ (в среднем около 18%) в зависимости от вакцинального статуса [2]. Частота бактериальных инфекций при ЛБОИ, в частности бактериемии, значительно выше среди детей младше 3-х месяцев, и составляет около 22% случаев от всех ЛБОИ, среди детей от 3-х месяцев до 3-х лет бактериемия подтверждается в 3-8% случаев [5]. Кроме того, частота развития ТБИ у детей с бактериемией зависит от возбудителя. Например, менингит при гемофильной бактериемии развивается в 12 раз чаще, нежели чем при пневмококковой [6].

В структуре ЛОБОИ наиболее значимую позицию, вне зависимости от возраста, занимают инфекции мочевых путей (ИМП) и составляют около 1/3 случаев. Примерно такая же часть пациентов имеет саморазрещающуюся лихорадку, которая в большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Значительно реже только с лихорадкой протекают пневмония, менингит [7].

Этиологическая структура ЛБОИ включает как вирусные, так и бактериальные инфекции. Среди возбудителей бактериемии основная роль принадлежит Streptococcus pneumoniae, несколько реже выделяются H. influenzae типа b, N. meningitides, Salmonella spp, S. typhi и paratyphi. Из вирусных инфекций с лихорадкой и без клинической симптоматики могут протекать герпес-вирусные инфекции 1, 2, 6, 7 типов, энтеровирусные (ECHO), парвовирусные b 19, грипп [7, 8]. В возрасте до 2-х месяцев частыми причинами ЛБОИ являются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus haemolyticus, энтеробактерии, энтерококки [8].

Этиология около 20% ЛБОИ остается невыясненной.

Опасность ЛБОИ заключается в отсутствии каких-либо клинических симптомов, кроме высокой температуры, позволяющих выявить очаг инфекции и также судить о вирусной или бактериальной этиологии каждого конкретного случая, откуда следуют проблемы, связанные с выбором тактики лечения. Несмотря на то, что во многих случаях этиологическим фактором ЛБОИ является бактериальная инфекция, для которой более характерна, в отличие от вирусной, интоксикация с нарушением общего самочувствия, около 96% ЛБОИ протекает без «токсикоза» [7]. «Токзикоз» чаще наблюдается при развивающейся ТБИ.

Тем не менее, такие признаки, как вялость, слабость, отказ от еды и жидкости, плаксивость и раздражительность, необычная бледность или гиперемия кожи, заостренность черт лица, сложность в установлении зрительного контакта с ребенком, выше обычного тревожность матери, должны настораживать врача и рассматриваться как признаки вероятной бактериемии при ЛБОИ. Ниже (табл. 2) приведены критерии оценки степени тяжести состояния пациента [9].

Критерии оценки степени тяжести состояния ребенка

Общее самочувствие удовлетворительное, ребенок «не токсичен»

Состояние средней степени тяжести

Состояние тяжелое, ребенок «токсичный»

Ответ на внешние раздражители, активность

Ребенок спокоен или громко плачет Довольный, улыбается, бодрствует, адекватно реагирует на внешние раздражители, возможно установить зрительный контакт

Сонный, вялый, улыбается слабо, неактивно отвечает на обращение к нему, раздражителен

Долго не может проснуться при попытке его разбудить или не может встать сам Слабый, плач на высоком тоне или продолжительный плач, или стон

Пульсирующий большой родничок

Практически отсутствует возможность установить зрительный контакт

Участие крыльев носа при дыхании

Втяжение межреберных промежутков

ЧД > 60/минуту Шумное дыхание

Цвет кожи и слизистых оболочек/микр оциркуляция

Нормальный цвет губ, языка и кожи

Бледность, по мнению родителей

Бледность, мраморность цианотичный, пепельный оттенок кожи, тахикардия, Наполнение капилляров ногтевого ложа > 2 секунд

Кожа, конъюнктивы нормальной влажности Влажные слизистые оболочки

Сухость слизистых оболочек

Наполнение капилляров ногтевого ложа > 2 секунд

Тяжелое состояние, по мнению квалифицированного врача

У детей первых 3-х месяцев жизни с лихорадкой клинические признаки интерпретировать достаточно сложно. Для оценки риска тяжелой бактериальной инфекции существуют различные критерии, наибольшую практическую значимость среди которых получили Рочестерские критерии [10] (табл. 3).

Рочестерские критерии низкого риска бактериальной инфекции у фебрильно лихорадящих детей в возрасте до 3 месяцев

Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья

Нетяжелое общее состояние

Отсутствие очага инфекции

Неотягощенный неонатальный анамнез

Количество лейкоцитов в пределах

Количество палочкоядерных нейтрофилов 38°С;

Дети 3-6 месяцев жизни с неполной иммунизацией;

Дети 3-6 месяцев жизни с нарушением общего самочувствия.

Анамнез и физикальное обследование

Сбор анамнеза и физикальное обследование имеют целью выявить очаг бактериальной инфекции или наличие катаральных явлений:

— тщательный сбор анамнеза с выяснением, в том числе, предшествующих заболеваний ребенка и применявшееся лечение, случаи заболевания в семье и коллективе, жалоб;

— общий осмотр с оценкой состояния, самочувствия, наличия зрительного контакта с ребенком;

— осмотр слизистой оболочки носа, глаз, полости рта для оценки наличия катарального синдрома;

— цвет кожи и состояние тургора для оценки наличия эксикоза, экзантемы;

— орофарингоскопия для исключения абсцессов, тонзиллита, афтозного стоматита, гингивита;

— отоскопия для исключения отита.

Общетерапевтический осмотр включает измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, аускультацию сердца и легких.

Лабораторные и инструментальные исследования

В силу отсутствия каких-либо симптомов при ЛБОИ, указывающих на очаг инфекции, данные лабораторных исследований зачастую становятся едва ли ни единственным инструментом, определяющим дальнейшую тактику ведения пациента, однако это не означает, что каждому ребенку с ЛБОИ следует при первичном осмотре назначать полный спектр возможных исследований.

Наиболее часто пациентам с ЛБОИ назначаются:

1. Клинический анализ крови с оценкой уровня лейкоцитов, абсолютного значения нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов, что может сразу помочь в дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной инфекции.

2. Определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина как маркеров бактериальной инфекции.

3. Бактериологическое исследование крови (предварительный результат может ожидаться через сутки).

4. Общий анализ мочи для исключения лейкоцитурии.

5. Бактериологическое исследование мочи для исключения бактериурии (предварительный результат может ожидаться через сутки).

6. Рентгенография органов грудной клетки для исключения пневмонии.

7. Люмбальная пункция при необходимости.

Принято считать, что нейтрофильный лейкоцитоз выше , или, при меньшем числе лейкоцитов, абсолютное число нейтрофилов больше , или число палочкоядерных форм > являются предикторами бактериальной инфекции. Такой унифицированный подход к диагностике не оправдывает себя в полной мере. Так, частота бактериемии у детей с такими показателями составляет всего лишь 15-20%, а при уровне лейкоцитов менее — 11% [11]. В то же время, ряд вирусных инфекций, например аденовирусной этиологии, может сопровождаться высоким лейкоцитозом и нейтрофилезом. Более того, для детей первых двух лет жизни уровень лейкоцитов в пределах вообще является нормой [12].

Поэтому важно иметь возможность лабораторной диагностики еще и других маркеров, позволяющих оценить риск бактериальной инфекции при ЛБОИ в ранние сроки заболевания.

Использование С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови как маркеров бактериального воспаления давно получили широкое распространение. К настоящему времени проведено множество исследований по оценке уровня СРБ и ПКТ как маркеров бактериальной инфекции при ЛБОИ, а также сравнение этих показателей с уровнем лейкоцитоза [13].

Уровень ПКТ повышается уже в первые 2-6 часов от начала заболевания, достигая максимального значения через 24 часа. Время полураспада ПКТ составляет в среднем 25-35 часов. СРБ реагирует позднее, его уровень начинает повышаться только через 12 часов от начала заболевания, достигая максимума через 48-72 часа [2, 13]. Поэтому, принимая во внимание более ранние сроки повышения ПКТ в сыворотке и быструю нормализацию уровня этого маркера при улучшении состояния пациента, ПКТ, в большей степени, нежели СРБ, может быть использован для мониторирования заболевания. Некоторые авторы считают целесообразным даже ежедневное определение ПКТ в первые три дня лечения и далее — каждые 48 часов для оценки эффективности терапии [14].

По данным большинства исследований, определение уровня ПКТ дает более точные результаты при диагностике ТБИ и бактериемии по сравнению с уровнем СРБ и с уровнем лейкоцитов, при этом низкий уровень ПКТ выше коррелирует с отсутствием бактериальной инфекции, нежели высокий уровень с ее наличием.

Учитывая высокий процент детей с ЛБОИ, у которых выявляется ИМП, для быстрой и надежной оценки риска бактериемии и ТБИ предложен «Лабораторный счетчик» — комбинация СРБ, ПКТ и экспресс анализа мочи (тест-полоска) [15]. Такое сочетание лабораторных показателей зарекомендовало себя как достаточно надежный способ выявления этиологии ЛБОИ и оценки риска ТБИ у детей. Этот метод более информативен для подтверждения ТБИ, нежели для ее исключения.

ТБИ более вероятна при наличии следующих показателей:

— лейкоцитурия > 10 в поле зрения и/или

— ПКТ > 2 нг/мл (наиболее надежный показатель).

Бактериологическое исследование крови и мочи являются обязательными для детей с ЛБОИ. Как правило, посев крови мало влияет на первичный выбор антибиотика в связи с длительным сроком выполнения исследования и малой частотой положительных результатов, однако в случаях тяжелого течения заболевания, развития септического процесса, недостаточной эффективности антибактериальной терапии результаты исследования могут играть решающую роль. Посев мочи, напротив, часто необходим для подтверждения ИМП с выявлением уропатогенной флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам [8].

Рентгенография органов грудной клетки при отсутствии респираторных симптомов и маркеров бактериальной инфекции малоинформативна. Однако, это исследование обязательно для фебрильно лихорадящих детей младше 3 месяцев при наличии одного или более из ниже перечисленных признаков:

— наличие хрипов (дистанционных и/или при аускультации легких);

— втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

— «кряхтящее», «стонущее» дыхание;

— расширение крыльев носа во время дыхания [1].

Люмбальная пункция обязательна при выявлении менингеальной симптоматики. Однако такие дети, как правило, не попадают в группу ЛБОИ [1, 9].

Несмотря на то, что немалая часть ЛБОИ вызвана вирусными инфекциями, необходимо помнить, что в 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией. Поэтому выделение вируса даже методом ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции, более того, чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ [9]. Также доказано, что более чем в 70% случаев у детей с ЛБОИ методом ПЦР выделяется один и более вирусов (в образцах крови и/или назофарингеальном смыве), что не определяет их роли в развитии настоящего заболевания.

Алгоритм ведения больных с ЛБОИ

В существующих в настоящий момент руководствах по ведению больных с ЛБОИ в качестве маркеров бактериального воспаления используются лишь уровень лейкоцитов крови и число лейкоцитов в осадке мочи. С другой стороны, разработаны схемы ведения больных, опирающиеся в основном на уровень ПКТ > 2 нг/мл в сыворотке крови как показатель высокого риска бактериальной инфекции. Поэтому для более точной диагностики целесообразно использовать все маркеры в совокупности с клинической картиной, что дает большую прогностическую ценность.

Всем детям с ЛБОИ необходимо:

— исключить ИМП (общий анализ мочи, посев при лейкоцитурии >10 в п.з.)

— исключить пневмонию (Rg-грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания)

— исключить менингит (люмбальная пункция при наличии мозговых симптомов)

Детям с симптомами токсикоза показано введение антибиотика

Детям без симптомов токсикоза показано проведение общего клинического анализа крови:

— при уровне лейкоцитов > — введение антибиотика;

— при уровне лейкоцитов 70 мг/л — введение антибиотика;

СРБ 2 нг/мл — введение антибиотика.

Детям, получающим антибактериальную терапию, при снижении температуры продолжить лечение 5-7 дней.

Детям, получающим симптоматическое лечение, при появлении:

— токсикоза, ухудшении состояния — показано введение антибиотика;

— иных признаков заболевания — тактика в зависимости от новых симптомов (стоматит, гингивит — введение ацикловира, сыпь — вероятна энтеровирусная инфекция).

— Лихорадка без очага инфекции.

В случае, если в процессе диагностики удается найти очаг инфекции или подтвердить вирусную этиологию лихорадки, диагноз зависит от полученных результатов (например):

— Инфекция мочевых путей или

— Правосторонняя верхнедолевая пневмония или

— Острая энтеровирусная инфекция и т.д.

Лечение ЛБОИ направлено, прежде всего, на подавление бактериальной инфекции. Доказано, что введение цефтриаксона в дозе 50 мг/кг детям с ЛБОИ с признаками бактериемии существенно снижает частоту развития и прогрессирования бактериальной инфекции [16]. Однако назначение пероральных антибактериальных препаратов не снижает частоту развития менингита [17], поэтому их назначение ненадежно.

Препаратами первого выбора при лечении бактериальных или предположительно бактериальных форм ЛБОИ являются: амоксициллин/клавуланат (Код ATX: J01CR02) парентерально в дозе 90 мг/кг/сут по амоксициллину и цефтриаксон (Код ATX: J01DD04) парентерально в дозе 50-100 мг/кг/сут (1А). При ЛБОИ у детей в возрасте до 2-х месяцев цефалоспорины комбинируют с ампициллином (Код АТХ: J01CA01) в связи с высоким риском инфицирования листериями и энтерококком. Детям в тяжелом состоянии с признаками токсикоза экстренно должна быть начата противошоковая терапия, проведен полный «септический» скрининг и назначена эмпирическая антибактериальная терапия

Большое диагностическое значение имеют сроки купирования лихорадки. При бактериемии клинический эффект в виде купирования лихорадки наступает достаточно быстро — в течение 12-24 часов от начала терапии (2 А). При сохранении лихорадки более 48 часов от начала лечения следует повторно оценить совокупность развившихся клинических симптомов и лабораторных данных в динамике для решения вопроса о целесообразности продолжения антибактериального лечения или смене/добавлении антибиотика. В случае вирусной этиологии ЛБОИ показано назначение симптоматической терапии с адекватным питьевым режимом (1 В).

К профилактическим мерам борьбы с ЛБОИ относится вакцинация. Доказано, что вакцинация против гриппа существенно сокращает частоту ЛБОИ [8]. После массового введения вакцинации против гемофильной палочки частота гемофильной бактериемии у детей с ЛБОИ снизилась до 1-2% [7], при вакцинации против пневмококковой инфекции риск развития пневмококковой бактериемии снижается на 84%, а также всех случаев бактериемии — на 69% у детей в возрасте до 4-х лет [16].

При вирусной этиологии ЛБОИ исход, как правило, благоприятный. При бактериемии — зависит от сроков назначения антибактериальной терапии. Вовремя назначенный адекватный антибиотик позволяет избежать развития ТБИ и приводит к улучшению состояния пациента в большей части случаев уже через сутки от начала лечения. Прогноз серьезный при отсутствии лечения и развитии менингита, сепсиса, пневмонии.

1. Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source // Pediatr Ann. 2008 Oct;37(10):673-9.

2. Kamalpreet Kaur, Rajiv Mahajan, Aparna Tanwar. A novel marker procalcitonin may help stem the antibiotic overuse in emergency setting // Int J Appl Basic Med Res. 2013 Jul-Dec; 3(2): 7783.

3. Manzano S, Bailey B, Girodias JB et al. Impact of procalcitonin on the management of children aged 1 to 36 months presenting with fever without source: a randomized controlled trial // Am J Emerg Med . 2010;28:647-653.

4. Galetto-Lacour A , Zamora SA , Andreola B , et al. Validation of a laboratory risk index score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source // Arch Dis Child . 2010;95:968-973.

5. Baskin M., O’Rurcke E., Fleisher G. Outpatient treatment of febrile infants 28-90 days of age with intramuscular ceftriaxone // J. Ped. — 1992; 120:22-27.

6. Bass J.W., Steele R.W., Witter R.R. et al. Antimicrobal treatment of occult bacteriemiai^ a multicentre cooperative study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993; 12: 466.

7. Ahmed Farag Elhassanien, Abdel-Aziz Alghaiaty Hesham, Fawaz AlrefaeeRisk Manag. Fever without source in infants and young children: dilemma in diagnosis and management // Healthc Policy. 2013; 6: 7-12.

8. А.А. Баранов, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М., 2011, 211 стр.

9. Department for Health and Ageing, Government of South Australia. Clinical Guideline Management of Fever without Focus in Children (excluding neonates), 2013, 13 стр.

10. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee, American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever // Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-545.

11. Yo CH, Hsieh PS, Lee SH, Wu JY, Chang SS, Tasi KC, Lee CC. Comparison of the test characteristics of procalcitonin to C-reactive protein and leukocytosis for the detection of serious bacterial infections in children presenting with fever without source: a systematic review and metaanalysis // Ann Emerg Med. 2012 Nov;60(5):591-600.

12. Colvin JM, Muenzer JT, Jaffe DM, Smason A, Deych E, Shannon WD, Arens MQ, Buller RS, Lee WM, Weinstock EJ, Weinstock GM, Storch GA. Detection of viruses in young children with fever without an apparent source // Pediatrics. 2012 Dec;130(6):e1455-62.

13. Quenot JP, Luyt CE, Roche N, Chalumeau M, Charles PE, Claessens YE, Lasocki S, Bedos JP, Pean Y, Philippart F, Ruiz S, Gras-Leguen C, Dupuy AM,Pugin J, Stahl JP, Misset B, Gauzit R, Brun-Buisson C. Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review II: clinical use of biomarkers for initiation or discontinuation of antibiotic therapy // Ann Intensive Care. 2013 Jul 8;3(1):21.

14. Baraff L.J. Oslund S., Prathe M. Effect of antibiotic therapy and etiologic microorganism on the risk of bacterial meningitis in children with occult bacteriemia // Pediatrics. — 1993; 92: 140.

15. Bulloch B. et al. The use of antibiotics to prevent serious sequelae in children at risk for occult bacteriemia: a meta-analysis // Acad. Emerg. Med. — 1997; 4: 679.

16. Rothrock S. et al. Do oral antibiotics prevent meningitis and serious bacterial infections in children with Streptococcus pneumoniae occult bacteriemia? A meta-analysis // Pesiatr. Inf. Dis. J / 2005; 24 (1): 10-17.

17. Mistry RD, Wedin T, Balamuth F, McGowan KL, Ellison AM, Nelson KA, McLoughlin RJ, Alpern ER. Emergency Department Epidemiology of Pneumococcal Bacteremia in Children Since the Institution of Widespread PCV7 Vaccination // J Emerg Med. 2013 Dec;45(6):813-20. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.04.029.

Главный внештатный
специалист педиатр
Минздрава России
академик РАН

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Утверждены Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции.

Рекомендации содержат методологию, определение, эпидемиологию и этиологию лихорадки без очага инфекции у детей. Приведены методы диагностики, примеры диагнозов, лечение и профилактические меры заболевания.

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции (утв. Союзом педиатров России 15 февраля 2015 г.)

Текст документа приводится по изданию Министерства здравоохранения РФ и Союза педиатров России, 2015 г.

Данные клинические рекомендации подготовлены, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 15 февраля 2015 г.

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., д.м.н., проф., Таточенко В.К., д.м.н. Бакрадзе М.Д., к.м.н. Полякова А.С., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Лихорадка без очага инфекции у детей

МКБ 10: А49.8/ A49.9/ R50.0/ R50.1

Сбор анамнеза имеет цель предположить очаг бактериальной инфекции или наличие катаральных явлений: необходим тщательный сбор анамнеза с выяснением, в том числе, предшествующих заболеваний ребенка и применявшееся лечение, случаи заболевания в семье (включая социально-значимые инфекции) и коллективе, жалоб, вакцинального статуса и результатов проведенных туберкулиновых проб.

• Дети 3-6 месяцев жизни с нарушением общего самочувствия.

• Рекомендовано в осмотр включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, аускультацию сердца и легких.