Инициальная лихорадка при тропической малярии

В отличие от так называемых «доброкачественных» клинических форм малярии, вызванных Pl. vivax, Pl. ovale и Pl. malaria, тропическая малярия (возбудителем является Pl. falciparum) считается потенциально смертельной инфекцией и поэтому требует практически всегда экстренной медицинской помощи, особенно при осложнениях, то есть злокачественных, вариантах.

Возбудителем малярии является Plasmodium falciparum — простейшие микроорганизмы, изучением которых занимается протозоология.

В патогенезе тропической малярии существенное значение имеют следующие факторы:

• высокая репродуктивная способность спорозоитов и эритроцитарный полипаразитизм при замедленном иммунном ответе обеспечивают взрывоподобное нарастание паразитемии, достигающей 10-30%;
• являющиеся возбудителем малярии мерозоиты Pl. falciparum поражают эритроциты всех возрастных групп, в том числе физиологически наиболее нагруженные зрелые эритроциты;
• массовое нарушение инвазированных и неинвазированных эритроцитов обусловливает быстрое развитие анемии и гемической гипоксии;
• потеря инвазированными эритроцитами эластичности мембраны, изменение их электрического потенциала и антигенной структуры оболочки приводит к образованию микроконгломератов, которые «закупоривают» функционирующие капилляры паренхиматозных органов и тканей, что обусловливает тканевую гипоксию, выделение биологически активных веществ, шунтирование с включением анастомозов, циркуляторную и гипоксическую гипоксию; формируются «шоковые» органы:
  • почки,
  • легкие,
  • печень,
  • кишечник,
  • надпочечники,
  • сердце,
  • мозг;
• повышенная проницаемость сосудов с пропотеванием воды и протеинов, нарушение регуляции агрегатного состояния крови, развитие тромбогеморрагического синдрома, накопление шлаков в тканях, истощение энергетических запасов, метаболический ацидоз и гипоксия, прогрессирующая несостоятельность нейроэндокринной регуляции…

Клинически симптомы тропической малярии у неиммунных характеризуются сочетанием лихорадки, анемии гемолитического типа, увеличением селезенки и печени, выраженной интоксикации и симптомов поражения других органов.

Инкубационный период первичной тропической малярии обычно продолжается 10-14 дней. В начальном периоде болезни выражены симптомы интоксикации в виде озноба, значительной головной боли, миалгий и артралгий. Внезапно возникшая лихорадка приобретает постоянный или ремиттирующий характер и только через 2-5 дней у части больных становится типичной интермиттирующей с периодами апирексии и субфебрилитета в один день. У некоторых больных классические малярийные пароксизмы могут быть ежедневно, а у части заболевших они не развиваются вообще и лихорадка остается ремиттирующей или субконтинуальной.

Малярийные пароксизмы при тропической малярии характеризуются триадой «озноб-жар-пот», но степень выраженности каждого из составляющих может быть различной в отличие от других этиологических форм. Во время приступа симптомы общей интоксикации выражены наиболее резко. Больные беспокойны, возбуждены, иногда со спутанным сознанием. Рано и часто появляется герпетическая сыпь, болезненность в правом подреберье, боль пояснице и анемия. Увеличивается селезенка и позже — печень. Появляется желтуха и синдром токсической почки.

У части больных тропической малярией наблюдается кашель с признаками бронхита и даже бронхопневмонии или скрытого отека легких.

Может быть абдоминальный синдром:

При отсутствии адекватной терапии в различные сроки от начала болезни (даже на 2-3 день) тропическая малярия у неиммунных приобретает злокачественной течение и развивается осложнение, угрожающее жизни больного.

В основе возможных осложнений могут быть следующие патофизиологические синдромы:

• отек мозга и легких,
• острая почечная недостаточность,
• острый внутрисосудистый гемолиз,
• геморрагический синдром,
• острая надпочечниковая недостаточность,
• гипергидратация,
• токсическое действий специфических препаратов…

Клинически у больных тропической малярией злокачественный приступ может проявиться:

• малярийной комой (церебральная малярия);
• острым внутрисосудистым гемолизом;
• острой почечной недостаточностью (острый тубулярный некроз, иммунокомплексный нефрит),
• гипогликемией;
• отеком легких (избыточное введение жидкости);
• гемоглобинурийной лихорадкой.

Лабораторная диагностика заболевания заключается в обнаружении при микроскопировании плазмодиев в крови больного.

Препаратом выбора для лечения больных малярийной комой и тяжелыми формами тропической малярии -таблетки хинина дигидрохлорида и его аналоги, а также формы препарата в виде растворов.

Также, при невозможности дачи пациенту таблеток от малярии, используется альтернативный препарат хлорохин для парентерального введения. Препараты вводят парентерально до прекращения рвоты и выхода больного из бессознательного состояния с учетом срока действия препарата, разовой и суточной дозы. Препараты вводят на 5% растворе глюкозы. Инфузии повторяют каждые 4-6 часов. Объем вводимой жидкости не должен превышать 2-3 литров за сутки и строго соответствовать количеству вводимой жидкости. При лечении больных с малярийной комой необходимо предусмотреть оксигенотерапию, борьбу с токсикозом, церебральной гипертензией, отеком-набуханием головного мозга и возможной почечной недостаточностью. Исследование ликвора (спинномозговой жидкости) из его резервуаров при подозрении на малярийную кому обязательно.

Кортикостероиды и гепарин для лечения больных тропической малярией экспертами ВОЗ не рекомендуются. Контроль интенсивности паразитемии необходимо производить каждые 2-4 часа, а после выхода больного из комы — по клиническим показаниям.

источник

Малярия. Клиническая классификация. Клиника. Клинические особенности различных видов малярии. Лечение. Профилактика.

По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож- нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum. Болезнь, вызванная Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения.

Различают рецидивы экзоэритроцитарные и эритроцитарные, по времени развития — ранние и поздние. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при заражении всеми видами плазмодиев. Ранние возникают в течение 2 мес после первичных приступов; рецидивы, развивающиеся в более поздние сроки, относятся к поздним. Без лечения или при неправильном лечении трёхдневной и овале-малярии наступает «зати- шье» длительностью 6–11 мес с исчезновением паразитов из крови и клиническим благополучием. Затем следуют поздние рецидивы (обусловленные активацией гипнозоитов в печени), без лечения снова сменяющиеся латентным периодом, после чего заболевание опять рецидивирует.

P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и Р. ovale — до 3 лет, Р. malariae — многие годы, иногда пожизненно.

Инкубационный период составляет от 10–21 дня до 6–14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью.

Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1–5 дней. Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что связано с несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P. vivax. В последующем начинаются типичные малярийные приступы с интермиттирующей трёхдневной лихорадкой, свидетельствующие о формировании основной генерация паразитов в крови.

В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота.

Приступ начинается с озноба, его интенсивность может быть разной — от лёгкого познабливания до потрясающего озноба.

В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов- ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, её сменяет стадия жара.

Больной сбрасывает с себя одежду, бельё, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются, возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения.

Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять бельё. Ослабленный перенесённым приступом, он вскоре засыпает. Продолжительность приступа составляет 6–10 ч. Характерным считают наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа начинается период апирексии, длящийся около 40 ч.

После 2–3 температурных приступов отчётливо увеличиваются печень и селезёнка. Изменения в крови: анемия, развивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.

При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 приступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед—2 мес возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием

иммунитета паразиты исчезают из крови и наступает латентный период. Если в это время не провести лечение гистошизотропными препаратами, то через 6–8 мес (а иногда спустя 1–3 года) происходит активация «дремлющих» тканевых форм паразитов и развиваются отдалённые рецидивы. Они характеризуются острым началом, более лёгким течением, ранним увеличением селезёнки, коротким числом приступов (до 7–8), меньшей интенсивностью и длительностью паразитемии, наличием гаметоцитов в крови.

По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трёхдневной vivax- малярией. Инкубационный период 11–16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес—2 года и более.
В клинической картине сначала преобладает интермиттирующая трёхдневная лихорадка, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале- малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1–3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед.

Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны и бредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно — не ранее чем через 2 нед после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается 8–14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще

всего инфекция протекает в форме паразитоносительства без активизации эритроцитарной шизогонии, что делает таких лиц потенциально опасными донорами. В эндемичных очагах четырёхдневная малярия служит причиной нефротического синдрома с неблагоприятным прогнозом у детей.

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8–16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1–2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль.

У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38–39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций Р. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38–39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма — жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1–2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей:

кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15–30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3–4 дня; при средней степени тяжести — соответственно 39,5 °С и 6–7 дней.

Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30–40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка — интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки — также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5–6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2–3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии.

Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со

стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, снижение сегмента ST. Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип Р-pulmonale.

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции — гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози- но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена.

Тромбоцитопения — признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7–10 дней возникают рецидивы.

Беременность — общепризнанный фактор риска при тропической малярии.

Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с ограниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших возрастных групп (до 3–4 лет), особенно у детей грудного возраста, малярия

отличается своеобразной клинической картиной: в ней отсутствует самый яркий клинический симптом — малярийный пароксизм. В то же время наблюдают такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребёнка. Появление судорог и других мозговых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии — это

нередко один из симптомов нейротоксикоза. Паразитемия у детей младшего возраста обычно высокая: P. falciparum способны поражать до 20% эритроцитов.

Болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смертью ребёнка.

Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной формы малярии, — ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).

Об этом свидетельствуют также высокая паразитемия (более 100 тыс Р. Falciparum в 1 мкл крови), выявление различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12,0×109/л).

Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия», её основной признак — развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Частое осложнение всех форм малярийной инфекции — гипохромная анемия.

Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

Серьёзное проявление малярии — развитие ДВС-синдрома, проявляющегося кровоточивостью дёсен, кровоизлияниями в сетчатку глаз, спонтанными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины — более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.

Гемоглобинурийная лихорадка — следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц__ дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При тяжёлой её форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой жёлчью, миалгией, артралгией. Моча приобретает тёмно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число

эритроцитов в тяжёлых случаях снижено до 1×1012/л, а уровень гемоглобина — до 20–30 г/л. Паразитов в крови при малярийной гемоглобинурии очень мало или их вовсе не обнаруживают. При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов, состояние больного улучшается без серьёзных последствий. В тяжёлых случаях из-за развития ОПН прогноз может быть неблагоприятным.

Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойственными ИТШ: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно развитие комы. Алгид может развиваться на фоне отёка лёгких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Отмечают высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и правильного лечения.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу.

Диагноз основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики), на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями. Основной метод лабораторной диагностики малярии — микроскопическое исследование препаратов крови (методы толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому–Гимзе (см. МУ 3.2.987-00 «Паразитологическая диагностика малярии»). Обследованию на малярию подлежат лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты крови при повышении температуры тела в последние 3 мес после переливания; лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры тела.

Следует учитывать, что при первых приступах малярии количество паразитов в периферической крови невелико, поэтому необходимо максимально тщательное исследование. С низкой паразитемией малярия протекает также у лиц, принимавших до заболевания противомалярийные препараты с профилактической целью (супрессивная терапия) или препараты (тетрациклин, сульфаниламиды), оказывающие подавляющее действие на плазмодии малярии. Забор крови для исследования рекомендуют производить как в период лихорадки, так и во время апирексии. Для выявления паразитов исследуют толстую каплю, так как объём крови в ней в 30–40 раз больше, чем в тонком мазке. При высокой паразитемии возбудитель малярии обнаруживают и при исследовании тонкого мазка. Особенности морфологии и тинкториальные свойства (окрашиваемости) разных возрастных стадий бесполых форм в эритроцитах хорошо различимы в тонком мазке. Определять вид паразита обязательно: это особенно важно для P. falciparum. При неосложнённой тропической малярии P. falciparum в периферической крови наблюдают только в стадии молодых кольцевидных трофозоитов. При первичной инфекции более зрелые стадии паразита в периферической крови обнаруживают, когда болезнь имеет тяжёлое злокачественное течение. Паразитемия нарастает быстрее, чем при инфекции другими видами возбудителей. Гаметоциты P. falciparum созревают медленно, но живут долго (до 6 нед), в то время как гаметоциты других видов погибают спустя несколько

часов после своего созревания.

Обнаруженные при тропической малярии гаметоциты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён-

ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара — кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это свидетельствует, что болезнь длится не менее 10–12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты.

В процессе лечения определяют уровень паразитемии в периферической крови в динамике. Через сутки после начала

этиотропного лечения он должен снизиться на 25% и более, а на 3-й день не должен превышать 25% от исходного. Наличие паразитов в препарате крови на 4-й день после начала лечения при соблюдении всех условий успешного лечения — признак резистентности возбудителя к применяемому препарату.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель- ного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH Р. falciparum.

В современных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР.

Лечение включает купирование острых приступов болезни, предотвращение рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций организма. Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита разделяют на следующие группы: гематошизотропные средства, действенные в отношении бесполых эритроцитарных стадий

плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Этиотропное лечение больных малярией следует назначать сразу после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин — делагил, хлорохина фосфат), хинолинметанолам (хинин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин).

Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин, маларон, коартем.

В России производят только примахин.

При обнаружении у пациента P. vivax, P. ovale или P. malariae применяют пре- параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил). Схема лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (четыре таблетки делагила за один приём), на 3-й день — 5 мг/кг (две таблетки делагила) однократно.

Приступы прекращаются через 24–48 ч, апаразиты исчезают из крови через 48–72 ч после начала приёма хлорохина.

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид — примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки.

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с под- счётом паразитемии в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с 1-го по 7-й день после начала этиотропного лечения. Если паразиты за это время исчезают, дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14-й, 21-й и 28-й дни после начала лечения.

источник

Малярия (шифр по МКБ10 – B50-54) — трансмиссивная протозойная инфекция, протекающая с приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезёнки. Она передаётся от больного к здоровому тремя путями: через комаров рода Anopheles, при инъекциях и гемотрансфузиях, через плаценту от матери плоду. Возбудители малярии относятся к подцарству простейших – Protozoa, классу споровиков – Sporozoa, семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium. Заболевание человека вызывают четыре вида возбудителей, относящихся к роду патогенных простейших — плазмодиев: Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии, P. ovale – возбудитель малярии типа трехдневной, P. falciparum – возбудитель тропической малярии, P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии. Виды возбудителей отличаются между собой особенностями морфологии, биологии, жизненного цикла и характером вызываемых ими патологических процессов в организме человека. Возбудителям малярии присущ внутривидовой полиморфизм, выражающийся в разной продолжительности инкубационного периода, уровне паразитемии в крови, чувствительности к противомалярийным препаратам и других особенностях.

Биология возбудителей малярии. Развитие плазмодиев происходит со сменой хозяев. С биологической точки зрения окончательным хозяином является комар рода Anopheles (рис.93), в котором проходит половое размножение плазмодиев (спорогония), а промежуточным хозяином служит человек, в его организме плазмодии размножаются бесполым путем — шизогония (рис. 94, 95). С точки зрения медицины и эпидемиологии малярийный комар считается переносчиком возбудителя малярии от больного человека здоровому.

Спорозоиты являются конечной стадией развития паразита в комаре, они проникают в организм человека в процессе кровососания зараженной самки малярийного комара. Через 30-45 минут с током крови они попадают в печень, где активно внедряются в гепатоциты. С этого момента начинается этап тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии. При этом лишь незначительная часть инокулированных спорозоитов достигает гепатоцитов, большинство погибает в результате фагоцитоза макрофагами. Длительность тканевой шизогонии у разных видов плазмодиев составляет от 6 суток (у возбудителей тропической малярии) до нескольких лет (у медленно развивающихся форм возбудителей трехдневной малярии — гипнозоитов).

В гепатоцитах спорозоиты округляются и превращаются в тканевые шизонты, которые растут, а затем многократно делятся, образуя большое число тканевых мерозоитов (от нескольких десятков до нескольких десятков тысяч, в зависимости от вида паразита). Пораженные гепатоциты погибают, тканевые мерозоиты выходят в кровяное русло. Часть из них активно проникает в эритроциты, где протекает эритроцитарная шизогония. Остальные паразиты погибают.

В процессе эритроцитарной шизогонии малярийные плазмодии проходят последовательные стадии развития. Юный трофозоит – начальная стадия, отличающаяся от мерозоита более крупными размерами и наличием центральной вакуоли, что придает паразиту форму кольца или перстня (рис. 96, 97, 98). Развивающийся трофозоит – растущая стадия с постепенно увеличивающимся ядром, расширяющейся цитоплазмой, сокращающейся вакуолью и появляющимися зернами малярийного пигмента – продукта метаболизма гемоглобина паразитом. Зрелый трофозоит – стадия подготовки к делению ядра, имеет крупное ядро, большое количество цитоплазмы; центральная вакуоль выражена слабо или отсутствует, четко выражен пигмент (рис. 99, 100, 101). Развивающийся шизонт – характеризуется однородной цитоплазмой, нарастающим числом ядер, концентрацией пигмента в отдельные скопления (рис. 102, 103, 104). Зрелый шизонт имеет несколько ядер, вокруг которых обособляются участки фрагментированной цитоплазмы; затем происходит меруляция — образование дочерних паразитарных клеток – мерозоитов, которые, располагаются определенным для каждого вида образом (рис. 105). Между мерозоитами остается кучка пигмента, количество и расположение которого специфично для каждого вида возбудителей. После разрушения оболочки эритроцита мерозоиты выходят в кровяное русло. Значительная часть их погибает в результате взаимодействия с иммунными факторами хозяина, а остальные активно внедряются в эритроциты, и цикл эритроцитарной шизогонии повторяется. Длительность этого цикла определяется генотипом плазмодиев и составляет для возбудителей трехдневной и тропической малярии 48 часов, а для возбудителей четырехдневной малярии — 72 часа (рис. 106). Завершение каждого последующего цикла эритроцитарного развития приводит к прогрессивному увеличению числа паразитов, циркулирующих в крови.

После нескольких циклов эритроцитарной шизогонии некоторые мерозоиты изменяют направление своего развития и в периферической крови появляются половые клетки плазмодиев — гаметоциты (гамонты), мужские – микрогаметоциты, женские – макрогаметоциты (рис. 107, 108, 109). Гамонты способны длительно сохранять жизнеспособность, циркулируя в периферической крови.

В организм самки малярийного комара паразиты проникают при питании её кровью больного человека или паразитоносителя. В желудке комара бесполые формы плазмодиев погибают. Мужские микрогаметоциты делятся на несколько частей, образуя 4-8 подвижных микрогамет (эксфлагелляция). Женские макрогаметоциты превращаются в неподвижные женские гаметы. По некоторым данным женские гамонты превращаются в макрогаметы еще в крови человека. В результате слияния половых клеток образуется подвижная зигота (оокинета). При этом возможно слияние половых клеток, сформированных различными популяциями паразитов, в разное время проникших в организм одного и того же переносчика. Это способствует обмену генетической информацией между генофондами популяций малярийных плазмодиев и повышает адаптационные способности паразитов.

Оокинета активно проникает через стенку желудка комара. На наружной поверхности желудка оокинета инкапсулируется, формируя ооцисту, внутри которой в процессе спорогонии образуется множество спорозоитов. После разрушения ооцисты паразитарные клетки с током гемолимфы разносятся по органам и тканям переносчика, накапливаясь в слюнных железах. При укусе самки комара спорозоиты проникают в кровь человека. В зависимости от условий окружающей среды и биологических особенностей переносчика минимальная длительность спорогонии может составлять 6-8 суток (для возбудителей трехдневной малярии), а максимальная — до 1,5-2 месяцев (для возбудителей четырехдневной малярии).

Особенности биологии различных видов возбудителей малярии.

P. vivax и P. ovale сходны по своему развитию. Как правило, длительность их тканевой шизогонии составляет соответственно 6-9 и 9-10 суток. Из каждого спорозоита, внедрившегося в гепатоцит, в результате тканевой шизогонии развиваются и выходят в кровь, в среднем, 10 тыс. мерозоитов. Полагают, что у фенотипов с быстро активизирующимися тканевыми стадиями и короткой инкубацией в дальнейшем развитии происходит эритроцитарная шизогония, а иная часть популяции спорозоитов даёт начало дремлющим тканевым трофозоитам – гипнозоитам, которые спустя 6-30 месяцев активизируются и проявляются после длительного инкубационного периода последующим заражением эритроцитов. В этом заключается единственная возможность сохранения данных паразитов как биологического вида в условиях умеренного климата – дожить в организме человека от одного сезона передачи до другого в следующем году и проявиться, когда снова появятся благоприятные условия для распространения через самок малярийных комаров. Предполагают, что многолетний отбор в ходе эволюции по мере миграции и расселения древних племен с юга на север создал фенотипы Р. vivax, вызывающие поздние клинические проявления заболевания после длительной инкубации возбудителя.

Цикл эритроцитарной шизогония P. vivax и P. ovale протекает в течение 48 часов. Развитие P. vivax и P. ovale происходит в эритроцитах, циркулирующих в периферической крови. Число паразитов, циркулирующих в крови, составляет в среднем 10-20 тыс. в 1 мкл крови. В тяжелых случаях уровень паразитемии может достигать 50 тыс. в 1 мкл. Зрелый шизонт состоит у P. vivax из 14-16, у P. ovale из 6-10 мерозоитов.

В организме комара спорогония при оптимальных условиях (+28-30°С) завершается в течение 6-7 суток. Продолжительность развития P. vivax в переносчике при среднесуточной температуре воздуха ниже +16°С невозможна. Спорозоиты P. ovale формируются при температуре не ниже +25°С. Возбудители четырехдневной (P.malariae) и тропической (P.falciparum) малярии развиваются в самке комара при температуре не ниже +17-18°С. При +24-25°С длительность спорогонии P.malariae составляет 16-18 суток, тогда как P. vivax при этой температуре – 10-11 суток, а P.falciparum – 12-14. Продолжительность спорогонии у двух последних видов при температуре +28-30°С – 6-8 суток.

P. falciparum в клетках печени развиваются быстро в течение 5-7 суток, при этом из каждого спорозоита в процессе экзоэритроцитарной шизогонии может сформироваться и поступить в кровь около 30-40 тысяч мерозоитов.

Цикл эритроцитарной шизогония P. falciparum продолжается 48 часов. Интенсивное размножение плазмодиев внутри эритроцитов способствует их быстрому накоплению в периферической крови. Уровень паразитемии при тропической малярии, как правило, во много раз выше, чем при других формах заболевания, и составляет до 500 тыс. паразитов в 1 мкл крови. В некоторых случаях число P. falciparum, одновременно циркулирующих в крови, может достигать 2 млн. в 1 мкл крови. Зрелый эритроцитарный шизонт состоит из 18-24 мерозоитов. Основное развитие P. falciparum происходит в синусах селезенки и в эритроцитах, циркулирующих в глубоких сосудах внутренних органов. В периферической крови преимущественно обнаруживаются кольцевидные стадии. Появление развивающихся стадий P. falciparum в периферической крови происходит при злокачественным течении заболевания.

P. malariae длительно развивается в клетках печени. Цикл тканевой шизогонии продолжается 14-16 суток. Число мерозоитов, образующихся при делении каждого тканевого шизонта, невелико и, как правило, не превышает 10-15 тыс. Цикл эритроцитарной шизогонии составляет 72 часа. Уровень паразитемии в крови обычно значительно более низкий, чем при других формах малярии. В большинстве случаев он не превышает 5-10 тыс. в 1 мкл. Большое значение имеет способность P. malariae существенно не увеличивать численность своей микропопуляции в организме хозяина и на протяжении многих лет существовать в крови, не вызывая клинических проявлений.

Морфологические особенности различных стадий развития малярийных плазмодиев представлены на рис. 110, 111.

Патогенез связан с изменениями свойств пораженных эритроцитов и их массовым распадом вследствие эритроцитарной шизогонии, а также с токсико-аллергическими воздействиями продуктов метаболизма плазмодиев, поступающих в плазму крови.

Одним из ведущих симптомов заболевания служит лихорадка с характерным типом температурной кривой. Приступ лихорадки — это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов и самих мерозоитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного числа плазмодиев, но и аллергическая реакция организма в результате повторных антигенных воздействий.

Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба и их резким расширением в период подъёма температуры. Резкое расширение сосудов способствует усилению продукции кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате этого увеличивается выход в околососудистое пространство воды и белков, повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. По-видимому, плазмодии продуцируют цитотоксические факторы, ингибирующие клеточное дыхание и фосфорилирование. Вследствие выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе отмечаются главным образом при тропической малярии, с чем связано её злокачественное течение. Оно обусловлено также изменениями реологических свойств крови, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний – малярийная кома (рис. 112). Недостаточность надпочечников, нарушения микроциркуляции и клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности – «шоковой почке». При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилатциклазы возможно также развитие энтерита.

Характерными признаками малярии являются спленомегалия и гепатомегалия (преимущественно при тропической малярии) (рис. 113). При первых приступах заболевания вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев увеличиваются селезенка и печень. При большом количестве гемомеланина в этих органах происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни — разрастание соединительной ткани, что приводит к уплотнению паренхимы.

Для малярийной инфекции характерно также развитие анемии. Ее тяжесть зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни. Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов — образование антител к эритроцитам. Увеличение селезенки приводит к появлению синдрома гиперспленизма, который вызывает развитие прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита; при тяжелом течении малярии возможно развитие пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофическим и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАТ, АсАТ, нарушению пигментного обмена.

Нефротический синдром при четырехдневной малярии обусловлен отложениями на базальной мембране мальпигиевых телец — растворимых малярийных иммунных комплексов. В биоптате почек у больных с нефротическим синдромом на ней обнаруживаются отложения иммуноглобулинов в виде грубых гранул, состоящих из IgG, IgM и комплемента.

Механизм патогенного воздействия плазмодиев, связанный с изменением свойств эритроцитов, играет ведущую роль в развитии таких опасных осложнений малярии, как кома и острая почечная недостаточность. Изменения свойств эритроцитов наиболее выражены при поражении их P. falciparum. В красных кровяных клетках при развитии в них паразитов блокируется окислительное фосфорилирование и энергообмен, нарушается проницаемость мембран для кислорода и углекислого газа, снижается пластичность оболочки. Пораженные эритроциты утрачивают способность изменять форму и, проходя через капилляры, застревают в них. Вследствие структурных изменений клеточной мембраны эритроцитов наблюдается их агрегация и адгезия на эндотелии мелких сосудов. Образующиеся при этом нити фибрина склеивают агрегаты эритроцитов, тромбируя капилляры. Развивающееся явление диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови приводит к острому нарушению кровообращения, которое наиболее остро проявляется реакциями со стороны центральной нервной системы и почек.

Клиника. Инфекционный процесс представляет собой сложное взаимодействие популяции возбудителей и организма человека, которое может закончиться гибелью больного при тропической малярии. При трехдневной малярии инфекционный процесс может продолжаться до 3-х лет, при тропической малярии его продолжительность не превышает 1,5 лет. Возбудители четырехдневной малярии могут сохраняться в организме больного на протяжении нескольких десятилетий (более 50 лет по данным публикаций).

Стадия первичных малярийных приступов включает инкубационный период, начальный период заболевания, период разгара, а также период реконвалесценции (выздоровления). В конце инкубационного периода происходит выход в кровь малярийных плазмодиев, завершивших этап тканевой шизогонии. Длительность инкубационного периода определяется биологическими особенностями малярийных паразитов и реактивностью организма человека.

Начальный период заболевания обусловлен первичным накоплением в крови паразитов в результате эритроцитарной шизогонии. Клиническая картина характеризуется преобладанием симптомов общей интоксикации организма.

Период разгара заболевания связан со значительным увеличением числа паразитов в крови и постепенной синхронизацией циклов эритроцитарной шизогонии. Период разгара заболевания характеризуется формированием типичной клинической картины, свойственной той или иной форме малярии. Основным признаком периода разгара служат малярийные пароксизмы, повторяющиеся с определенной периодичностью.

Своевременная и эффективная этиотропная терапия приводит к быстрому выздоровлению и ограничивает течение малярии только стадией первичных малярийных приступов. Без лечения или его недостаточной эффективности инфекционный процесс после завершения первичных малярийных приступов переходит в стадию рецидивного течения, которая длится от 1 года до нескольких десятков лет.

Стадия рецидивного течения сопровождается чередованием латентных периодов с рецидивами малярии (рис. 114).

Рецидивы малярии по механизму развития патогенного процесса разделяются на экзоэритроцитарные и эритроцитарные, а по времени возникновения — на ранние и поздние (рис. 115).

Эритроцитарные рецидивы возникают при усилении размножения эритроцитарных форм паразитов, сохранившихся в крови после завершения стадии первичных малярийных приступов. Рецидивы, развивающиеся в течение 2 месяцев после их окончания, называются ранними, а возникающие в более поздние сроки относятся к поздними. Эритроцитарные рецидивы могут наблюдаться при любой форме малярии.

Экзоэритроцитарные рецидивы обусловлены поступлением в кровь тканевых форм паразитов (P. vivax, P. ovale), длительно сохранявшихся в клетках печени. Эти рецидивы наблюдаются только при трехдневной малярии (вивакс-малярии) и малярии типа трехдневной (овале-малярии). Рецидивы, связанные с завершением тканевого развития и выходом в кровь медленно размножающихся паразитов, относятся к поздним рецидивам, так как они обычно развиваются не ранее, чем через 3 месяца после купирования первичных малярийных приступов.

Латентный период. Период между окончанием первичных малярийных приступов и возникновением поздних рецидивов (а иногда и ранних) называется латентным. Этот период характеризуется отсутствием клинических, а нередко и паразитологических проявлений малярии. В латентный период инфекционного процесса возбудители сохраняются в очень низких концентрациях в крови, а P. vivax и P. ovale также в клетках печени, что делает невозможным их микроскопическое выявление. Длительность латентного периода определяется совокупностью факторов, из которых наибольшее значение имеют биологические особенности возбудителей, состояние макроорганизма, а также применение противомалярийных препаратов.

Иммунитет.Иммунитет при малярии является нестерильным и может поддерживаться в течение длительного времени только в результате повторных заражений малярийными паразитами. Через 4-6 месяцев после перенесенной малярии эффективность специфического иммунитета снижается и возникает возможность реинфекции.

Малярийный плазмодий характеризуется большим числом антигенов, состав которых изменчив и специфичен для разных его популяций. Поэтому антигены плазмодиев, попавших в организм человека при повторных заражениях, малочувствительны к ранее выработанным антителам. Одновременное присутствие в крови различных стадий развития паразитов, отличающихся антигенным составом, затрудняет накопление необходимого количества специфических антител, которое может обеспечить быстрое освобождение организма от возбудителей.

Как и при большинстве инфекций, при малярии повышается содержание IgM, которые вырабатываются в ответ на первичное внедрение паразитов, а также количество IgG, продуцируемых при повторном контакте с антигенами возбудителей; повышается также содержание IgD. Специфические антитела могут проникать через гематоплацентарный барьер из крови матери в кровь плода, способствуя формированию пассивного противомалярийного иммунитета у новорожденных.

Основу клеточного звена иммунитета при малярии составляют Т-лимфоциты (CD4 + ). Продуцируемые ими лимфокины оказывают непосредственное воздействие на паразитов, а также стимулируют фагоцитарную активность других иммунокомпетентных клеток.

Формирование иммунного ответа существенно осложняется внутриклеточной локализацией малярийных паразитов на всех стадиях своего развития, а также присущей им ярко выраженной антигенной изменчивостью.

Реакции иммунного ответа формируются постепенно, по мере развития малярийной инфекции. Если не проводится лечение, стадия первичных малярийных приступов завершается формированием активного иммунитета, действующего, главным образом, на бесполые эритроцитарные стадии развития паразитов и их метаболиты. Факторы иммунитета ограничивают размножение паразитов, нейтрализуют продукты их жизнедеятельности и тем самым предотвращают проявление клинических признаков заболевания. Однако полной санации организма от плазмодиев не происходит и сохраняется возможность рецидивов.

В процессе рецидивов в результате постоянного антигенного раздражения и стимуляции разнообразных пулов иммунокомпетентных клеток происходит накопление в крови широкого спектра специфических антител. Это приводит к радикальному воздействию факторов иммунитета на все стадии развития паразитов, в результате чего может произойти полное освобождение организма от возбудителей.

Клиническое течение болезни. Малярия отличается полиморфностью клинических симптомов. В некоторых случаях проявления болезни могут ограничиваться только положительными результатами паразитологического исследования крови. В других случаях возможно крайне тяжелое течение инфекции с опасными для жизни больного осложнениями.

В зависимости от вида возбудителя, особенностей клинического течения заболевания и развития осложнений выделяются различные формы малярии (рис. 116).

Vivax-малярия (трехдневная малярия). Инкубационный период трехдневной малярии может быть коротким (12-14 дней) или длительным (6-30 месяцев), в зависимости от фенотипов возбудителя, вызвавшего заболевание. Эта видовая форма малярии характерна относительно доброкачественным течением. Стадии развития P. vivax в мазке крови представлены на рис. 117, в толстой капле – на рис. 118 [1].

У неиммунных лиц болезнь начинается с продромы. Начальный период проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, познабливанием, ломотой в спине и конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует инициальная лихорадка неправильного типа (до +38-39°С), которая продолжается 2-3 дня. В дальнейшем, в периоде разгара заболевания, лихорадочные приступы становятся периодическими: они наступают через день и, как правило, в одно и то же время — днём. Во время приступа больные ощущают холод, сопровождающийся ознобом, у больного отмечается выраженная слабость, резкая головная боль, тошнота, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Озноб, который может продолжаться от 20 минут до 2 часов, в дальнейшем сменяется чувством жара. Температура быстро достигает +38-40°С. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Головная боль усиливается, появляется жажда, возможна рвота. Нарастает тахикардия, артериальное давление снижается до 105/50–90/40 мм рт. ст. Над легкими могут выслушиваться сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечается умеренное вздутие живота, жидкий стул, обильное мочеиспускание. Лихорадка продолжается от 2 до 6 часов. Затем наблюдается снижение температуры тела, в течение 1-2 часов она достигает нормальных значений. В этот период отмечается повышенное (профузное) потоотделение. Больные ощущают облегчение, слабость и часто засыпают. Лихорадочный приступ продолжается 5-8 часов, период между приступами длится 40-43 часа.

Селезенка увеличивается уже на первой неделе болезни. Анемия развивается постепенно, при прогрессирующем течении ее признаки регистрируются на 2-3 неделе заболевания, обычно число эритроцитов не снижается ниже 3´10 12 /л. В периферической крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается СОЭ (10-20 мм/час и более).

При естественном течении болезни без этиотропного лечения лихорадочные приступы наблюдаются на протяжении 4-5 недель; постепенно их выраженность снижается, и они самопроизвольно прекращаются. Ранние рецидивы обычно возникают через 6-8 недель после купирования начальных приступов малярии. Поздние рецидивы развиваются после продолжительного латентного периода (от 3-6 месяцев до 2-3 лет). В случае рецидива болезнь сразу проявляется правильно чередующимися пароксизмами лихорадки, возникающими без продромальных явлений.

Ovale-малярия (малярия типа трехдневной). Продолжительность короткого инкубационного периода при ovale-малярии составляет 11-16 дней. Длительная инкубация может продолжаться от 6 до 15 месяцев и более. Эта форма малярии отличается доброкачественным течением и нередко заканчивается спонтанным выздоровлением после завершения первичных приступов. По клиническим проявлениям ovale-малярия сходна с трехдневной. Морфологические особенности различных стадий развития плазмодиев овале-малярии представлены на рис. 119, 128, 129. Характерным признаком служит редкое возникновение инициальной лихорадки, а также преимущественное развитие лихорадочных пароксизмов в вечерние часы.

Четырехдневная малярия. При трансмиссивном заражении инкубационный период продолжается от 25-ти до 30-ти дней. В случаях внутривенного заражения длительность инкубации может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Заболевание обычно начинается без продромальных явлений и инициальной лихорадки. Лихорадочные приступы продолжаются около 13 часов с интервалами в 2 дня. Морфологические особенности развития плазмодиев при эритроцитарной шизогонии представлены на рис. 136 [2], 120 и 121.

Течение четырехдневной малярия может осложняться развитием нефротического синдрома, который характеризуется нарастанием протеинурии, гипопротеинемии и проявляется отеками, гипертонией и явлениями почечной недостаточности. При осложненном течении четырехдневной малярии прогноз крайне неблагоприятный, поскольку малярийная нефропатия не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.

Важной особенностью четырехдневной малярии служит способность ее возбудителей длительное время (десятки лет) сохраняться в организме человека после купирования первичных малярийных приступов.

Тропическая малярия. Инкубационный период составляет 8-10 дней. У неиммунных лиц тропическая малярия протекает в тяжелой форме. Без своевременного лечения летальный исход может наступить через 8-10 дней после заболевания. Морфологические особенности различных стадий развития плазмодиев представлены на рис. 122.

Начальный период заболевания характеризуется полиморфностью клинических проявлений. Первыми признаками болезни может служить общее недомогание, познабливание, потливость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, боли в спине, костях и суставах, послабление стула. В большинстве случаев у неиммунных лиц заболевание начинается внезапно, больной возбужден, жалуется на общую слабость, озноб, головную боль, ломоту в мышцах и суставах. Возможно, повышение температуры тела до +38°С. Инициальная лихорадка продолжается от 3-х до 8-ми дней, она имеет постоянный характер, затем становится перемежающейся. У лиц, впервые заболевших тропической малярией, заболевание отличается коротким начальным периодом. Развитие болезни иногда бывает настолько стремительным, что паразитологическое подтверждение диагноза возможно лишь с началом периода разгара.

Типичные малярийные приступы при тропической малярии отличаются отсутствием строгой периодичности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 часов), периоды апирексии – короткие (менее суток). В периоды озноба и жара кожа сухая. Отмечается тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50–80/40 мм рт.ст. Частота дыханий нарастает, появляется сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии.

В периоде разгара болезни нередко наблюдаются признаки диспепсии (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в эпигастрии), возможно появление симптомов энтерита и энтероколита. С первых дней заболевания пациенты ощущают болезненность в левом подреберье, усиливающуюся при глубоком вдохе, что свидетельствует об увеличении селезенки, которая становится доступной для пальпации к 5-6 дню болезни. Ее край плотный, гладкий и болезненный. В процессе заболевания развивается гепатомегалия, может развиться токсический гепатит, связанный с незначительным нарушением функции печени. При этом в сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, в 2-3 раза возрастает активность аминотрансфераз. В некоторых случаях отмечается нарушение функции почек, проявляющееся признаками токсического нефрозонефрита. При типичном течении тропической малярии с первых дней болезни развивается анемия. Через 1-2 недели после начала заболевания содержание гемоглобина снижается до 70-90 г/л, количество эритроцитов уменьшается до 2,5-3,5´10 12 /л. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ретикулоцитоз и увеличение СОЭ. Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела, а также при обезвоживании, перегревании и сопутствующей анемии. Степень тяжести малярии увеличивается при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и другими инфекциями.

Продолжительность стадии первичных малярийных приступов при не осложненном течении тропической малярии обычно короче, чем при других формах заболевания, и составляет 2-3 недели. Ранние рецидивы, возникающие вследствие нерационального лечения, наступают через 7-10 дней после купирования первичных пароксизмов. Формирующийся иммунитет способствует переходу заболевания в латентное течение. В некоторых случаях бессимптомное паразитоносительство при тропической малярии (инапарантная форма заболевания) может длиться в течение 1-1,5 лет.

Осложнения могут возникать на любой стадии болезни, без эффективного лечения они обычно появляются на 2-ой неделе болезни, но могут возникать и на любой ее стадии. Основными признаками осложнений являются: прострация,сонливость, желтуха, гипогликемия, анемия, ацидоз, гемоглобинурия, олигурия.Наиболее часто развивается церебральная форма малярии (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгид), гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность.

Церебральная форма малярии (инфекционно-токсическая энцефалопатия, «малярийная кома») связана с поражением тканей головного мозга. Она возникает преимущественно у неиммунных лиц вследствие поздно начатого и неадекватного специфического лечения. Кома развивается, как правило, в периоде разгара, на 2-3-й неделе болезни, но иногда возникает в течение первых 48 часов. Раннее развитие церебральной формы малярии чаще наблюдается у лиц с дефицитом массы тела.

Осложнение протекает в три стадии (сомноленция, сопор и кома), отражающих глубину угнетения сознания и соответствующих степени выраженности инфекционно-токсической энцефалопатии (ИТЭ).

Сомноленция (I степень ИТЭ) проявляется незначительными нарушениями психики и сознания. Признаки этой стадии имеют наиболее важное диагностическое значение, поскольку их своевременное обнаружение и раннее начало интенсивной терапии позволяют рассчитывать на благоприятный исход заболевания.

При осмотре отмечается характерная поза больного: голова запрокинута назад, ноги чаще находятся в положении разгибания, руки согнуты в локтевых суставах. Характерны менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), обусловленные не столько церебральной гипертензией, сколько поражением нервных центров, обеспечивающих мышечный тонус, а также кровоизлияниями в оболочки мозга. В некоторых случаях отмечаются гиперкинезы, проявляющиеся тоническими сокращениями отдельных мышц туловища и конечностей, тетаническими или эпилептиформными судорожными приступами. Давление спинномозговой жидкости может незначительно повышаться. Ликвор прозрачен, содержит 1-2 г/л белка, в осадке выявляются единичные лейкоциты.

Наблюдается лихорадка, температура тела повышается до 38,5–40,5°С. Кожа и слизистые бледные, субиктеричные; возможно появление точечных кровоизлияний. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление снижено (90/50-80/40 мм рт.ст.). Дыхание поверхностное, учащенное (30-50 раз в минуту). Печень и селезенка увеличены, плотные при пальпации. Иногда наблюдаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (12-16´10 9 /л).

Важными признаками сомноленции служат симптомы выраженного токсического гепатита, отека легких, олигурии, тяжелой анемии (гематокрит менее 20%, гемоглобин – 60 г/л), а также высокая паразитемия (более 50 тыс. паразитов в 1 мкл крови).

Сопор (II степень ИТЭ) характеризуется существенным нарушением психики и сознания. Из состояния сонливости больного можно вывести только окриком или болевым раздражением. Сознание спутано, больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомноленции, по мере развития ИТЭ повышаются до степени клонуса. Реакция зрачков на свет становится вялой. Появляются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сопорозное состояние постепенно углубляется и переходит в кому.

Кома (III степень ИТЭ) проявляется полной утратой сознания. В начале исчезает глоточный рефлекс, позднее – роговичный и зрачковый. Выявляется симптом «плавающих глазных яблок». Больные перестают реагировать на любые раздражители. Постепенно исчезают брюшные и кремасторные рефлексы. По мере развития комы нарастает тахикардия, появляется одышка (40-60 дыханий в минуту). В агональном периоде развивается отек легких. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 60 мм/час.

Церебральная малярия протекает очень быстро, в течение 1-5 дней и часто заканчивается смертью больного. Своевременная и адекватная интенсивная терапия обеспечивает выздоровление больного и значительно снижает вероятность неблагоприятного исхода болезни.

Алгидная форма малярии (инфекционно-токсический шок, «алгид») развивается в результате массового поступления в кровь паразитарных антигенов. Обычно это осложнение возникает в случаях злокачественного течения болезни, сопровождающегося интенсивным размножением возбудителей. Без интенсивной терапии или при промедлении в начале ее проведения неминуемо наступает смерть больного.

В ранней фазе шока (I степень) показатели артериального давления могут не выходить за пределы нормы. Осложнение проявляется признаками резко выраженной интоксикации. Отмечаются миалгии, боли в животе без определенной локализации, усиление головной боли. Больной обычно выглядит подавленным и ощущает тревогу, иногда испытывает возбуждение и беспокойство. При объективном исследовании выявляется тахикардия, пульсовое давление уменьшается. Соотношение частоты пульса и максимального артериального давления (шоковый индекс, N=0,5) повышается до 0,7-1,0. О нарушении микроциркуляции свидетельствует снижение темпа мочевыделения (менее 25 мл/час для взрослых).

Фаза выраженного шока (II степень) проявляется усилением признаков циркуляторной недостаточности. Отмечается критическое падение артериального давления, максимальное артериальное давление падает ниже 90-80 мм рт.ст., определение минимального затруднено. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более, его наполнение снижается. Шоковый индекс достигает 1,0-1,4. Кожа приобретает бледно-серый цвет, становится холодной и покрывается потом. Черты лица заостряются, взгляд становится безучастным, вокруг глубоко запавших глаз появляются синие круги. Температура тела снижается, пальцы рук и ног, а также кисти и стопы синеют. Дыхание становится поверхностным, его частота превышает 30 дыхательных движений в минуту. Возможно появление тошноты или позывов на рвоту, иногда возникает диарея. Отмечается уменьшение объема циркулирующей крови. Темп мочевыделения составляет менее 20 мл/час.

Фаза декомпенсированного шока (III степень) характеризуется дальнейшим падением артериального давления при нарастании тахикардии. Шоковый индекс возрастает до 1,5 и более. Наблюдается общий цианоз. Развивающаяся полиорганная недостаточность сопровождается появлением одышки, желтухи, а также олигоурией, сменяющейся в дальнейшем анурией. При исследовании крови регистрируются признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и гипоксемии.

В поздней фазе шока (IV степень) температура тела снижается до субнормальной. Кожа холодная с землистым оттенком, вокруг суставов, а затем и по всему телу появляются цианотичные пятна. Шоковый индекс превышает 1,5, пульс – нитевидный. Больной находится в состоянии сопора, переходящего в кому. Наблюдается стойкая анурия, острая паренхиматозная дыхательная недостаточность, возможны кровотечения, непроизвольная дефекация. Полиорганная недостаточность приобретает необратимый характер и неминуемо приводит к летальному исходу.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие массового гемолиза эритроцитов. Она вызывается одновременной гибелью большого количества плазмодиев и выходом в кровь паразитарных антигенов, а также токсическим действием повышенных доз противомалярийных препаратов.

Осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, гипертермией (до +40°С и выше). Больной чувствует боли в мышцах, ломоту в суставах, резкую слабость, головную боль, неприятные ощущения в верхней половине живота и пояснице. Возможна рвота темной желчью. Кожа и слизистые быстро приобретают желтушную окраску. Наиболее характерным признаком гемоглобинурии служит темный цвет выделяемой мочи, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Через некоторое время он превращается в более светлый пигмент – метгемоглобин и моча светлеет. В стеклянной посуде она разделяется на два слоя. Верхний слой прозрачный, темно-красного цвета, нижний – мутный, темно-коричневый, содержащий детрит. При микроскопическом исследовании в осадке мочи могут обнаруживаться частицы аморфного гемоглобина, единичные неизмененные и выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, показатель гематокрита снижается, увеличивается содержание свободного билирубина. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается число ретикулоцитов.

В случаях быстрой отмены химиопрепаратов, вызвавших гемолиз эритроцитов, гемоглобинурия протекает легко и заканчивается в течение 3-5 дней. При длительном действии цитотоксических факторов развивается острая почечная недостаточность ренального типа, которая в тяжелых случаях может привести к гибели больного.

Острая почечная недостаточность при малярии может возникать на фоне инфекционно-токсического шока в результате нарушения системного кровообращения, а также вследствие обтюрации почечных канальцев продуктами распада эритроцитов. Различают три стадии острой почечной недостаточности.

I стадия (начальная) не сопровождается клиническими проявлениями. При исследовании крови отмечается повышение показателей содержания креатинина, мочевины и калия. Диурез снижен, но объем выделяемой мочи составляет более 500 мл/сут.

II стадия (олиго-, анурия) характеризуется снижением темпов выделения мочи. Диурез составляет менее 500 мл/сутки (олигоурия), а затем сокращается до 50 мл/сутки и менее (анурия). Выделяемая моча имеет низкую плотность (1,005-1,008), она становится мутной, содержит большое количество белка, клеток крови, эпителиальных клеток и цилиндров. В крови резко возрастает концентрация креатинина, мочевины и калия. Больной ощущает сильную головную боль, мучительную жажду; проявляется беспокойство и раздражительность. Кожа становится сухой, может отмечаться ее гиперемия. Возможно появление рвоты, метеоризма, диареи с примесью крови. Характерно развитие одышки, тахикардия. Постепенно усиливаются расстройства сознания. Возбуждение сменяется сомноленцией, сопором, комой. Смерть наступает при явлениях отека легких и отека головного мозга. Возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

III стадия (полиурия) наступает после перенесения олиго-, анурии. Суточное количество мочи в течение 4-5 дней увеличивается до 4-6 литров и более. Выделяемая моча сохраняет низкую плотность. Показатели содержания в крови мочевины, креатинина и остаточного азота нормализуются в течение 2 недель. Полное восстановление функций почек может затягиваться до 1 года.

Клиническая и лабораторная диагностика. Выявление больных малярией не является трудной задачей для врача-клинициста. К лицам с подозрением на малярию на неэндемичной территории относятся:

· больные с повышенной температурой тела (выше 37,0°С) и жалобами на недомогание и озноб, развившимися после пребывания в эндемичных по малярии стран Закавказья, Центральной и Юго-Восточной Азии, Африки и Центральной Америки, или в течение трех месяцев после переливания крови;

· больные с периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным ранее диагнозом;

· люди с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии;

· люди, имеющие в анамнезе заболевание малярией в последние 3 года, при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры тела.

Подозрение на возможное заболевание малярией должны вызывать лица со сниженным содержанием гемоглобина, уменьшением числа эритроцитов и изменением их размеров и формы.

Окончательным подтверждением диагноза малярии служит обнаружение возбудителей при микроскопическом исследовании препаратов крови (толстая капля и тонкий мазок), определение вида плазмодия и видовых форм на разных стадиях развития.

Препараты крови окрашивают 3-5% раствором стандартной краски Романовского-Гимза. Толстые капли окрашивают 15-20 минут, мазки – 40-45 минут. После окраски препараты промывают под слабой струёй воды и сушат.

Каждый препарат крови просматривается до обнаружения в нём паразитов, но не менее чем 100 полей зрения. Число паразитов в 1 мкл крови и вид возбудителя являются важными критериями для оценки степени тяжести заболевания. Изменение уровня паразитемии во время лечения позволяет судить об эффективности этиотропной терапии и чувствительности плазмодиев к лекарственным препаратам.

Относительные данные об уровне паразитемии можно получить с помощью так называемого «полуколичественного» метода при невозможности применить более точные методы, при этом уровень паразитемии оценивают по приведенной ниже шкале и по схеме на рис. 123.

Иногда вместо числа паразитов в 1 мкл используют шкалу для обозначения относительной величины паразитемии по числу паразитов в поле зрения: + соответствует 1-10 паразитам в 100 полях зрения; ++ соответствуют 10-100 паразитам в 100 полях зрения; +++ соответствуют 1-10 паразитам в каждом поле зрения; ++++ соответствуют более 10 паразитам в каждом поле зрения.

При оформлении результатов паразитологического исследования крови в случае выявления малярийных плазмодиев указываются виды найденных возбудителей, перечисляются обнаруженные возрастные стадии их развития, а также указывается интенсивность паразитемии.

Отрицательный результат однократного паразитологического исследования крови при наличии характерных клинических симптомов не свидетельствует об отсутствии возбудителей малярии. В этом случае каждый день должны проводиться повторные анализы, а при подозрении на тропическую малярию — через каждые 6 часов. При наличии клинических признаков диагноз малярии может быть отвергнут только на основании отрицательных результатов паразитологического исследования крови в течение 3-х дней.

Тропическая малярия характеризуется бурным развитием и коротким начальным периодом болезни, поэтому выявление в крови P. falciparum нередко совпадает по времени с началом периода разгара. При неосложненной малярии в периферической крови обнаруживаются только кольца и гаметоциты, так как развитие шизонтов происходит в капиллярах внутренних органов. При высоком уровне паразитемии (более 500 в 1 мкл крови) плазмодии наблюдаются практически в каждом поле зрения микроскопа. При этом может быть поражено более 30% эритроцитов рис. 124.

У коренных жителей эндемичных районов тропическая малярия может протекать в легкой форме. В ряде случаев обнаружение плазмодиев в крови связано только с жалобами больного на общее недомогание, головные боли, познабливание, потливость, отсутствие аппетита, иногда — повышение температуры тела и др. Низкий уровень паразитемии (около 50 паразитов в 1 мкл крови) в таких случаях значительно затрудняет обнаружение плазмодиев. В связи с этим для подтверждения или исключения диагноза малярии необходимо производить повторные исследования крови. При этом надо иметь в виду, что наиболее высокий уровень паразитемии отмечается во время приступов, так как в периоды апирексии возбудители тропической малярии находятся преимущественно в капиллярах внутренних органов.

Гаметоциты P. falciparum в крови больных (рис. 125) обнаруживаются через 10 дней после появления трофозоитов и продолжают выявляться в периферической крови до месяца и более после исчезновения бесполых форм. Обнаружение гаметоцитов – признак того, что болезнь продолжается более недели, и могут начаться осложнения.

При осложнённом течении тропической малярии в препаратах крови выявляются не только кольца и гамонты, но также зрелые трофозоиты и шизонты.

С целью выявления специфических антител может быть использована реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ). Результаты РНИФ становятся положительными одновременно с возникновением паразитемии, доступной для выявления микроскопическими методами. Первыми в процессе развития инфекции выявляются IgM — антитела, которые, однако, уже через 2 месяца после начала болезни не определяются. Максимальных значений титры этих антител достигают на 4—6 неделе от начала болезни. Большую ценность результаты этой реакции имеют при эпидемиологических обследованиях населения в потенциальных или неактивных очагах для проверки достоверности отсутствия больных малярией.

В качестве дополнительных могут применяться экспресс методы диагностики малярии на основе иммуноферментного анализа (РаrаSight tm -F, ICT, КАТ, Quick-Malariae и др.), обеспечивающие выявление в крови антигенов P. falciparum и P. vivax. Иммуноферментные немакроскопические методы выявления специфических белков паразита применяют в полевых условиях или на территориях, где недостаточно развита лабораторная служба. Тест-системы просты в исполнении и могут быть использованы для экспресс диагностики опасной для жизни тропической малярии. На полоске-стержне такого теста иммобилизованы моноклональные антитела, при погружении края полоски в каплю лизированной крови больного через 2 минуты появляется сплошная красная линия, свидетельствующая о наличии паразитов определённого вида, о чём указано в прилагаемой инструкции.К важным достоинствам перечисленных экспресс методов относится простота и возможность их использования без специального оборудования.

В настоящее время используют молекулярную диагностику — полимеразную цепную реакцию (ПЦР), которая позволяет обнаружить возбудителей даже при низкой паразитемии и выявить их внутривидовые различия. Обычно несколько капель крови больного наносят на бумажные фильтры, удобные для транспортировки. Материалом может служить и толстая капля крови, поэтому возможна ретроспективная диагностика. Рационально исследовать 30-40 проб крови, для этого необходимо 5-6 часов. ПЦР-диагностика — сложный в исполнении и относительно дорогой метод исследования, требует наличия специального оборудования и видовых праймеров-индикаторов.

По клиническим признакам малярию трудно дифференцировать (особенно в начальный период) от других инфекций, начинающихся с лихорадки, общей слабости, ознобов. Чаще всего ошибочно диагностируют грипп, ОРВИ, пневмонию, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит, геморрагические лихорадки и другие инфекции. Поэтому установление диагноза малярии возможно лишь на основании результатов лабораторных исследований (общий анализ крови, комплекс микробиологических, серологических и биохимических исследований, специфичных для того заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика). Решающее значение для установления окончательного диагноза имеет обнаружение малярийных плазмодиев в толстой капле и в тонком мазке крови.

Лечение. Используемые в настоящее время противомалярийные препараты относятся к 8-ми группам химических соединений (рис. 126). С помощью современных препаратов можно воздействовать почти на все звенья жизненного цикла любого вида малярийных паразитов в организме человека, обеспечивая эффективное лечение и профилактику (рис. 127).

Бесконтрольный приём препаратов, использование нерациональных схем химиопрофилактики, изменения, происходящие в популяциях паразитов и переносчиков, способствовали формированию лекарственноустойчивых малярийных плазмодиев. Первые сообщения об этом появились в 1960-61 гг., когда в Колумбии, а затем в Таиланде у больных тропической малярией после проведенного лечения хлорохином были выявлены в крови бесполые формы P. falciparum. В настоящее время проблема лекарственной устойчивости возбудителей тропической малярии приобрела глобальное значение. У возбудителей трёхдневной малярии лекарственная резистентность выражена значительно слабее. На территории Новой Гвинеи, Индонезии, Мьянмы и Вануату обнаружены штаммы P. vivax со сниженной чувствительностью к хлорохину, в Колумбии — к примахину.

Лечение больных малярией проводится в стационарных условиях. Успешность лечения больных и паразитоносителей во многом определяется правильностью выбора этиотропного препарата и своевременностью его назначения. Исход заболевания зависит от видовой формы малярии, тяжести течения, наличия осложнений, состояния иммунной системы больного и других факторов (переутомление, истощение, сопутствующие заболевания и т.п.). Эффективность лечения малярии существенно осложняет микст-инфекция.

Лечение больных малярией (особенно тропической) необходимо проводить под постоянным наблюдением врача с измерением температуры тела, пульса, артериального давления, определением числа эритроцитов, содержания гемоглобина, цвета и состава мочи, диуреза и при возможности – с определением активности Г-6-ФД. Ежедневно следует подсчитывать численность паразитов в 1 мкл крови с целью выявления лекарственно-устойчивой малярии и своевременной замены лекарственного препарата. Необходимо следить за переносимостью лекарственных препаратов и их усвоением, а в случае рвоты или упорного поноса после приема лекарства перейти на парентеральное введение.

В России противомалярийные лекарственные препараты не производят, до настоящего времени зарегистрированы только 3 препарата: хлорохин (делагил), мефлохин (лариам) и хинин.

Лечение больных тропической и четырехдневной малярией проводится хлорохином (при отсутствии резистентности к этому препарату) в течение трех дней из расчета 25 мг/кг: 1-й день – 10 мг/кг и через 6–8 ч – 5 мг/кг; 2-й день – 5 мг/кг; 3-й день – 5 мг/кг. В редких случаях высокой паразитемии курс лечения хлорохином может быть удлинен до 5–7 дней по 5 мг/кг в один прием. Хлорохин и другие препараты 4-аминохинолиновой группы не действуют на зрелые гаметоциты при тропической малярии, поэтому больной может оставаться в течение нескольких дней или даже недель эффективным источником инфекции. Для того чтобы этого не случилось, следует назначить однократно 0,5 мг/кг примахина. Исследование крови на наличие малярийных паразитов при отсутствии дополнительных показаний проводят ежедневно, чтобы своевременно выявить хлорохиноустойчивую малярию.

Для лечения неосложненной тропической малярии, устойчивой к хлорохину, широко применяют мефлохин – однократно в дозе 15 мг/кг (или в 2 приема с интервалом 6 часов при необходимости приема более 5-ти таблеток). Устойчивость возбудителей к мефлохину зарегистрирована в основном в странах Индокитайского полуострова (Камбоджа, Мьянма, Вьетнам, Таиланд), заразившимся там больным необходимо увеличить дозу мефлохина до 25 мг/кг (в 2 приема через 6 ч, желательно после еды).

Для лечения тропической малярии, устойчивой к хлорохину, мефлохину и хинину, можно применять артемизинин и его производные (артесунат, артеметер). Эти препараты выпускают в Китае, Вьетнаме, Франции, Швейцарии и широко используют для лечения полирезистентной тропической малярии в виде таблеток, свечей и парентеральных форм. Более эффективно назначение артемизинина в комбинации с мефлохином: артемизинин – 20 мг/кг в 2 приема в 1-й день и 10 мг/кг в один прием на 2-й и 3-й день, мефлохин – 15 мг/кг однократно на 2-й день или 25 мг/кг в 2 приема на 2-й и 3-й день; артесунат или артеметер – 4 мг/кг один раз в день в течение трех дней, мефлохин – так же, как и в комбинации с артемизинином.

Относительно новым препаратом для лечения неосложненной малярии является комбинация артемизинина и люмефантрина, выпускаемая в таблетках (коартем или риамет). Рекомендуются 2 режима приема препарата для взрослых: для частично ммунных людей – 4 дозы с интервалом 8, 24 и 48 ч, для неиммунных людей – 6 доз. В последние годы появился еще один комбинированный препарат – атовахон + прогуанил (маларон).

Осложненная тропическая малярия является следствием поздно начатого, или недостаточно специфического, или избыточного лечения, которое очень опасно при поражении печени и почек. Иногда осложнения могут развиться внезапно. Признаками тяжелого течения тропической малярии являются нарушения со стороны ЦНС (сонливость, судороги, кома), а также желтуха, гипогликемия, упорная рвота, неприятные ощущения в животе, понос, высокая паразитемия (100 000 паразитов в 1 мкл крови и выше). При наличии таких симптомов у лихорадящего больного, не иммунного к малярии, должна быть начата экстренная терапия – специфическая и симптоматическая, определяемая характером осложнений. Больных следует лечить в палатах интенсивной терапии. Каждые 4 ч измеряют температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Дважды в сутки определяют численность паразитов, строго следят за количеством вводимой и выводимой из организма жидкости, ежедневно исследуют функции почек и печени, делают общий анализ крови, определяют группу крови и активность Г-6-ФД. При возникновении комы проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Лечение осложненной тропической малярии, устойчивой к хлорохину, проводится хинином с тетрациклином (по 500 мг 2 раза в сутки) или с доксициклином (по 100 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней. При невозможности приема противомалярийных препаратов внутрь в первые дни лечения их вводят парентерально, пока больной не будет в состоянии принимать их внутрь. Хинина дигидрохлорид вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида, 5% растворе глюкозы или декстрозы.

Возможно применение двух схем введения хинина: 1-я схема – 7–10 мг/кг хинина внутривенно в течение 30 мин, а затем еще 10 мг/кг хинина в течение 4 ч; в последующие дни препарат вводят из расчета 7–10 мг/кг 3 раза в сутки; 2-я схема – 15–20 мг/кг хинина внутривенно в течение 4 ч. В последующие дни хинин в дозе 7–10 мг/кг вводят 3 раза в сутки до возможности перевода больного на пероральный прием хинина сульфата.

Лечение трехдневной и овале-малярии проводится хлорохином 3 дня по той же схеме, что и при тропической малярии, но для предупреждения экзоэритроцитарных рецидивов необходимо дополнительно назначать примахин взрослым по 0,25 мг/кг ежедневно с 4-го по 17-й день лечения для уничтожения тканевых форм паразита. Примахин противопоказан беременным женщинам, детям до 4 лет, больным ревматизмом, красной волчанкой, заболеваниями крови и почек. Беременные женщины и дети до 4 лет получают полный курс хлорохина. При нахождении в условиях высокого риска заражения беременным женщинам и детям до 4 лет показано последующее назначение еженедельного приема в профилактических дозах (10 мг/кг хлорохина) в течение сезона передачи малярии. Лечебную дозу примахина назначают не ранее чем через 3 мес. после родов. Исследование крови на наличие малярийных паразитов при отсутствии дополнительных показаний проводят до начала лечения, на 4-й и 17-й день, то есть трижды за период лечения больного трёхдневной малярией.

В связи с наличием генетических аномалий у некоторых жителей Закавказья и Средней Азии, в частности дефицита Г-6-ФД, и возможными гемолитическими осложнениями в первые дни приема примахина таким больным его назначают в другом режиме: 45 мг/кг 1 раз в неделю в течение 8 нед. В редких случаях выявления хлорохиноустойчивой трехдневной малярии из Юго-Восточной Азии, Океании или Латинской Америки необходимо лечение больного хинином в течение 5 дней подряд по 10 мг/кг/сут.

Критериями выздоровления после завершения противомалярийного лечения служат отсутствие клинических признаков заболевания и отрицательные результаты паразитологического исследования крови. Выписка реконвалесцентов производится после нормализации картины крови и восстановления нормальных показателей мочи. Последовательность действий при диагностике и лечении малярии показана на рис. 128.

При своевременной диагностике и лечении прогноз обычно благоприятный, наступает быстрое и полное выздоровление. Летальность, обусловленная главным образом злокачественными формами тропической малярии, в эндемичных районах Африки в среднем равна 3-5%, а в некоторых их них достигает 20%. Среди завозных в страны Европы случаев тропической малярии число смертельных исходов достигает ста, а в Россию – 4-6 ежегодно.

В России не зарегистрированы примахин, пирипетамин, артемизинин и его производные, люмефантрин и хинин.

Эпидемиология. Малярия – одна из трех инфекций (кроме нее – СПИД и туберкулез), борьба с которыми признана первоочередной задачей мирового сообщества из-за огромного ущерба здоровью населения и экономике разных стран. По данным ВОЗ, число случаев малярии в мире ежегодно составляет 300–500 млн., а число смертельных исходов тропической малярии только среди детей до 5 лет превышает 1 млн. Около 2,5 млрд. человек живет под риском заражения малярией. В настоящее время ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить малярию вспять».

Малярия была практически ликвидирована на территории СССР к 1960 г., за исключением остаточных очагов трехдневной малярии в долинах Азербайджана и в пограничных с Афганистаном районах Таджикистана, где удавалось сдерживать ее распространение. После распада СССР в 90-х гг. и социально-экономических кризисов в указанных республиках уровень заболеваемости малярией восстановился до эпидемического уровня, а затем в результате массовой миграции населения болезнь распространилась во все страны СНГ. Вследствие ежегодного пребывания в июне–августе на территории Российской Федерации многочисленных мигрантов из южных стран СНГ (коммерсанты, сезонные рабочие и др.) появились случаи трёхдневной малярии среди местных жителей, возникшие в результате передачи инфекции малярийными комарами.

Паразитарные системы малярии на территории СНГ – трехчленные, они образованы популяциями возбудителей (Р. vivах, Р. mаlariае, Р. fаlciparum), переносчиков (комаров рода Anopheles) и населением разных этнических групп. Случаи местной тропической малярии (Р. fаlciparum) регистрируют только в Таджикистане, редкие случаи местной четырехдневной малярии (Р. mаlariае) – в Закавказье и Средней Азии. Самыми стабильными являются паразитарные системы на южных территориях СНГ, где обитают комары An. pulcherrimus, An. superpictus, An. sacharovi. Последний распространен в России только в прибрежных районах Дагестана.

Риск заражения малярией и ее распространение определяются многочисленными факторами, основными из них являются: природно-климатические условия (паводки и наводнения, потепление климата, наличие многочисленных мест выплода малярийных комаров); хозяйственная деятельность (рисосеяние, рыбоводство, строительство дорог и ирригационных сооружений); миграции населения (прибытие сезонных рабочих, коммерсантов, студентов из эндемичных по малярии стран, выезды российских граждан в жаркие страны); социальный и культурный уровень населения (низкий уровень знаний о малярии и позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие у жителей средств защиты от укусов комаров).

Малярия – преимущественно трансмиссивная инфекция. Кроме основного пути передачи, возможны также трансплацентарное, трансфузионное и парентеральное заражения, но в России они встречаются в единичных случаях. Чаще инфицирование происходит во время родов при отслойке плаценты. Передача малярии плоду реализуется только при условии полного отсутствия иммунитета к этой инфекции у матери. Трансфузионная передача возбудителей может происходить при переливании крови (или при пересадке органов). Вероятность её зависит от количества паразитов в донорской крови и выживаемости их в консервантах. Установлено, что плазмодии сохраняют жизнеспособность в крови при хранении её холодильнике (при +4°С) до 2-х недель. Парентеральноезаражение может произойти при нарушении правил асептики и использовании необеззараженных медицинских инструментов. Этот путь передачи малярийных плазмодиев особенно актуален среди лиц, употребляющих наркотики.

Среди местного населения эндемичных регионов регистрируется значительное число бессимптомных паразитоносителей. Отсутствие у них клинических проявлений малярии не позволяет своевременно выявить заболевание и провести его радикальное лечение. В крови взрослых людей, неоднократно инфицированных малярийными плазмодиями, большая часть гаметоцитов под действием факторов специфического иммунитета утрачивает способность к дальнейшему развитию.

На неэндемичных территориях источниками инфекции могут служить лица, прибывшие из эндемичных регионов и заразившиеся там малярией. Характерные клинические симптомы и данные эпидемиологического анамнеза в большинстве случаев дают возможность своевременно поставить правильный диагноз и изолировать больных для радикального лечения.

Большинство людей восприимчиво ко всем видам возбудителей малярии. Устойчивость к заражению малярийными плазмодиями отмечается в случаях формирования нестерильного иммунитета, а также у лиц, имеющих особенности генотипа. Генетически детерминированная невосприимчивость к заражению P. vivax отмечена у представителей негроидной расы. Это связано с отсутствием у коренных жителей Западной Экваториальной Африки группового изоантигена Даффи. Среди населения некоторых регионов африканского континента отмечается также устойчивость к заражению P. falciparum, обусловленная высокой частотой встречаемости аллеля (HbS), определяющего синтез атипичного гемоглобина и развитие в гомозиготном состоянии серповидно-клеточной анемии и другого патологического гемоглобина – HbС, в гомозиготном состоянии защищающего организм от тяжелого развития тропической малярии. На островах тихоокеанских архипелагов зарегистрировано большое число местных жителей, в генотипе которых присутствует аллель Меланезийского овалоцитоза. Носители этого аллеля обладают высокой устойчивостью к заражению возбудителями тропической малярии. Меньшая частота тяжелого течения тропической малярии также свойственна лицам с генети

Дата добавления: 2015-08-05 ; просмотров: 11 ; Нарушение авторских прав

источник