Грипп лихорадка более 5 дней

Что такое грипп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Грипп (Grippus Influenza) — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, которые поражают преимущественно эпителиальные клетки трахеи, характеризующееся выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, трахеитом и в некоторых случаях геморрагическими проявлениями, склонен принимать эпидемический характер течения. Эпидемия может оказывать негативное воздействие на экономику в связи с убылью производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для служб здравоохранения.

Вирус гриппа относится к царству вирусов, подцарству РНК-содержащих вирусов и семейству Orthomyxoviridae. Включает несколько родов: А (человеческий индивидуум, птицы, млекопитающие), В (человек), С (человек).

Первое описание проявлений гриппа относят французу Этьену Паскье в 1403 г.

Открыт вирус Influenza (типа А) в 1933 г. учеными Смитом и Лендоу.

Неоднородность вируса обусловлена изменчивостью внутренних и поверхностных антигенов. Внутренние (сердцевинные – S) антигены представляют собой РНК вируса + белок и являются типоспецифичными, на основании чего происходит классификация вирусов на серотипы (А, В, С). Поверхностные (гликопротеидные – V) антигены геммаглютинином (H), отвечающим за проникновением вируса в клетку (связывание со специфическим рецептором) и нейраминидазой (N), отвечающей за выход вирионов из пораженной клетки. Содержит 7 основных белков, ответственных за жизнедеятельность вируса (M1, M2, NS1, NS2, RV1, RV2, NP). [1]

Эпидемиология

Грипп периодически возникает по всему миру, заболеть им может самый обычный человек любого возраста. Источником инфекционного начала может быть больной человек с клинически явными и атипичными (неявными) стилями проявления заболевания. Наибольшая заразность в течении первых 3 суток от начала клинических проявлений. Выделение возбудителя продолжается в течении 6 – 7 суток при неосложненной форме (более быстрое формирование иммунитета и элиминация вируса) и до 3 недель при тяжелой и осложненной форме (медленное формирование иммунитета, в т. ч. из-за возможного начального ослабления защитных механизмов — сопутствующие заболевания, возраст). Механизм передачи воздушно-капельный (аэрозольный путь), возможен контактный путь (при пользовании общей посудой, поцелуях, загрязненных руках). Достаточно характерна осенне-зимняя сезонность (спорадическая заболеваемость отмечается в любое время года) с эпидемической составляющей, повторяющаяся с примерно одинаковым интервалом. Обращает на себя внимание, что дебют мировой эпидемической вспышки, как правило, географически приходится на страны Восточной Азии, что отчасти объясняется круглогодичной спорадической заболеваемостью в этих регионах, особыми климатическими условиями, благоприятными для поддержания циркуляции и видоизменения вирусов. [1] [2] [5]

Инкубационный период от 12 до 48 часов (редко до 3-х дней).

Исходное начало всегда острое (острейшее). Внезапно появляется озноб, нарастание температуры организма с максимумом к окончанию первых суток до 40℃. Характерна нарастающая волнообразная лихорадка, явственная всеобщая слабость, разбитость, адинамия, усиление потливости, нарушения сна (бессоница), понижение аппетита. Явственно специфична болезненность в глазах, провоцирующаяся при движении глаз и надавливании, светобоязнь. Возникает головная боль с локализацией в области лба, периорбитальных областях, дискомфорт в мышцах. Возможно першение в горле, заложенность носа, чихание, осиплость голоса. К окончанию первых суток (т.е. уже на фоне яркой общеинфекционной интоксикационной симптоматики) появляется сухой кашель с нарастанием интенсивности, характеризующийся завидным упорством, мучительным протеканием с саднением и различной интенсивности болями за грудиной. В продолжении нескольких дней кашель обретает отхождение мокроты, т.е. переходит из сухого во влажный, может произойти формирование вирусно-бактериальной пневмонии. Объективно привлекает внимание покраснение лица и шеи, инъекция сосудов склер, блестящая роговица глаз, усиленное потоотделение. Состояние сознания коррелирует с выраженностью и тяжестью патологического процесса. Нередко обострение лабиального герпеса. Периферические лимфатические узлы не увеличиваются, увеличивается количество дыхательных движений, иногда наблюдается относительная брадикардия (несоответствие частоты пульса температурной кривой). При аускультации прослушивается жесткое дыхание, периодически сухие свистящие хрипы. При осмотре ротоглотки заметно умеренное покраснение слизистых оболочек, инъекция сосудов, визуализируется признак Морозкина — зернистость на слизистых покровах мягкого нёба и задней стенке глотки (воспаленные лимфатические фолликулы). [3] [6]

Отдельного упоминания заслуживают новые, несколько более агрессивные виды гриппозной инфекции (птичий, свиной грипп), при которых помимо вышеуказанных поражений в болезнетворный процесс при типичном процессе могут вовлекаться органы пищеварения, возникать грозная специфическая гриппозная пневмония (имеющая весьма характерную картину на рентгене в виде «пчелиных сот»), развиваться так называемый «цитокиновый шторм», являющийся предиктором возникновения осложнений.

Юридические критерии постановки диагноза «грипп» в РФ:

1. острое (острейшее) начало;
2. масштабный синдром общей инфекционной интоксикации (начинается ранее симптомов заболевания дыхательных путей и более представлен в совокупности симптоматики);
3. преобладание в симптомах респираторных нарушений симптомов трахеита;
4. эпидемиологические предпосылки (зона эпидемии);
5. подтвержденная серология (наиболее значимый фактор в современных, науко- и юридическо-забюрократизированных условиях).

Входными путями для болезнетворного патогена служит слизистая выстилка верхних дыхательных путей. Ведущее звено состоит в эпителиотропных и отравляющих свойствах influenza virus, аллергизации иммунной системы, иммунодепрессивном воздействии.

Первичная репродукция патогена происходит в клетках мерцательного эпителия воздуховодных путей (бокаловидные клетки трахеи). Наблюдается повреждение метаболизма и целостности мембраны клеток с последующей гибелью и внедрением вирусных частиц в системный кровоток. Тем временем в локализации места воспаления происходит аггравация метаболических агентов воспаления, активизация факторов неспецифической резистентности (гипертермия как ответная реакция на воспаление, усиление выработки интерферона и т. п.). Массивное поступление вирусных частиц, продуктов распада клеточных структур и медиаторов воспаления в кровь обуславливает массивные токсико-аллергические процессы, закономерно сопровождающиеся повреждением эндотелия кровеносных сосудов, расстройствами микроциркуляции. Нарастает тканевая гипоксия, гипоксемия, развивается геморрагический дисбаланс различной степени выраженности. При декомпенсации функциональных механизмов адаптации выявляется прогресс отёка головного мозга, острые сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, ДВС-синдром. В силу угнетения иммунологической реактивности, угнетения кроветворения закономерно происходит наслоение вторичной бактериальной флоры, индуцируются осложнения, пневмонии. В зависимости от проведения (или отсутствия) терапевтических мероприятий, индивидуальных особенностей закономерным в течении заболевания является обратная динамика патологического процесса (выздоровление) или смерть. [4] [5]

• афебрильная (наличие симптомов поражения дыхательного тракта при отсутствии или минимальном повышении температуры тела);
• акатаральная (отсутствие признаков поражения дыхательного тракта при наличии интоксикационного компонента заболевания);
• молниеносная (резко выраженный и быстро нарастающий интоксикационный комплекс, специфический геморрагический токсический отёк лёгких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность. Чаще всего заканчивается смертью);

2. По течению:

3. По степени тяжести:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая (токсическая);
• крайне тяжелая (гипертоксическая).

Алгоритм по определению степени тяжести гриппа

• специфическая гриппозно-геморрагическая пневмония (острый гемморагический отёк лёгких, сопровождающийся явлениями дыхательной недостаточности максимальной степени);
• воспаление лёгких (может подозреваться при лихорадке более 5 дней, отсутствии положительной динамики, кашле с отделением слизисто-гнойной и кровянистой мокроты, влажных хрипах и крепитации при прослушивании, появлении нейтрофильного лейкоцитоза, нарастании СОЭ);
• ЛОР-патология (синуситы, отиты);
• почечная патология (обострения пиелонефритов, циститов);
• холангит;
• эскалация ложного крупа у детей (одышка, затруднение вдоха, цианоз лица);
• серозный менингит, менингоэнцефалит. [4][7]

• развернутый клинический анализ крови (лейкопения, нормоцитоз или нейтропения, лимфоцитоз);
• общеклинический анализ мочи (изменения обычно кратковременны и незначимы, указывают на степень интоксикации);
• серологические реакции (РСК, РТГА — имеют ретроспективное значение, ИХА, МФА (РИФ) — имеют целью поиск антигенов вируса за 3 часа, однако обладают неприемлемой чувствительностью и специфичностью, отсутствием единых стандартов выполнения и интерпретации. При проведении ИХА часть результатов даёт ложный положительный критерий при отсутствии эпидемического подъёма и ложноотрицательный — во время его превышения. Кроме того, данные тесты описываются сниженной чувствительностью к «свиному» гриппу (не более 60%). В связи с чем CDC для качественной и необходимой для практических нужд диагностики новых серотипов гриппа А установил оптимальным метод ПЦР для поиска РНК вируса). [1][2][6]

Выбор места нахождения больного зависит от характера течения и выраженности клинических проявлений заболевания. Лёгкие формы могут быть нераспознанны, особенно в межэпидемический период, соответственно вполне могут быть оставлены в домашних условиях. Люди со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами инфлюэнзы, особенно дети первого года жизни, беременные и пожилые люди, имеющие совокупность заболеваний, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар или стационар общего профиля при наличии (развёртывании эпидемических коек) инфекционных отделений.

Показано назначение стола № 15 по Певзнеру (разнообразная здоровая пища) и обильное количество жидкости до 3 л/сут. (теплая кипяченая вода, чай, фруктовые и ягодные соки).

Этиотропная терапия (воздействие на возбудителя) показана всем больным гриппозной инфекцией, независимо от тяжести заболевания, причем эффективность приёма данных медикаментов зависит напрямую от времени начала терапии по отношению к началу развития заболевания и максимальная в первые 48 часов (на ранних этапах вирусной репликации и его необильного количества), далее происходит прогредиентное уменьшение эффективности применения (концентрация вируса возрастает по экспоненте и препарат просто не успевает произвести локализацию). Из наиболее значимых современных средств стоит отметить ингибиторы нейраминидазы, например, Оселтамивир, Занамивир, а также Перамивир и Ланинамивир, которые не зарегистрированы в нашей стране. В последнее время отмечаются случаи резистентности вирусов гриппа к Оселтамивиру, поэтому наибольшее рекомендательное значение приобретает Занамивир. Кроме того, на рынке представлен класс блокаторов М2-каналов (Амантадин и Римантадин), к которым зачастую имеется резистентность вируса, что затрудняет распространение применения. [1] [5]

Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим показаниям, включает дезинтоксикационные мероприятия, борьбу с гипертермией, обезвоживанием, восстановление функции респираторной системы, поддержание функционирования сердечно-сосудистой системы и др.

В случае возникновения осложнений и неотложных состояний проводится комплекс интенсивных мероприятий по борьбе с патологией соответствующего профиля.

Основным эффективным, научно обоснованным путем предотвращения заболевания или его осложнений является вакцинация. В связи с регулярным видоизменением influenza virus Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГОМ) — сеть национальных центров по гриппу и центров ВОЗ разных стран — проводит регулярное наблюдение за вирусами гриппа, циркулирующими в сообществе людей, и регулярно даёт указания на необходимые изменения состава противогриппозных вакцин.

Проведение иммунизации очень важно для лиц из групп высокого риска развития серьезных осложнений, а также для людей, живущих совместно с этой категорией лиц или осуществляющих медицинский и социальный уход за ними.

ВОЗ рекомендует проведение ежегодной плановой вакцинации нижеперечисленным категориям населения:

• беременные на любом сроке при отсутствии противопоказаний;
• маленькие дети от 6 месяцев до 5 лет, особенно из организованных коллективов;
• люди пожилого и престарелого возраста;
• лица с хронической сопутствующей патологией;
• лица, деятельность которых связана с медициной.

Профилактическую вакцинацию от гриппа в РФ проводят бесплатно всем категориям населения, чтобы предотвратить развитие и ослабить эпидемический подъём. Для групп определенных возрастов предусмотрены разного рода вакцины, чтобы не было нежелательных реакций из-за присутствия частиц вируса в живом или инактивированном виде. Октябрь считается оптимальным месяцем, когда стоит сделать вакцинацию от гриппа. К концу декабря иммунитет достигнет максимального уровня и сможет отразить атаку. Устойчивый ответ сохраняется полгода после введения вакцины, поэтому прививки нужно делать каждый год.

2. Неспецифическая

• не контактировать с потенциально больными людьми (кашляющими, чихающими и т. п.);
• не подходить без обоснованной необходимости к потенциально инфицированному ближе 1 метра;
• при общении с болеющими на применять медицинскую марлевую маску, причем менять её не реже 1 раза в 4 часа;
• чаще мыть руки и лицо с мылом или антибактериальными средствами после общения с людьми в период эпидемии;
• прикрываться при кашле, чихании, использовать носовые платки;
• проводить при возможности ультрафиолетовое облучение помещения;
• не посещать массовые сборища людей (концерты, викторины, заведения общественного питания);
• ежедневно проветривать помещение;
• не трогать грязными руками область лица;
• пропагандировать и придерживаться здорового образа жизни (прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, полноценный сон, полезная здоровая пища, богатая витаминами, употребление лука, чеснока), что поможет организму противостоять болезнетворным влияниям. [1][2][3]

Химиопрофилактика

Поскольку нет прямых доказательств эффективности химиотерапевтических средств (иммуномодуляторов) в профилактике, а тем более лечении гриппа, широкого использования данные меры в практике не получают и адекватными специалистами не рекомендуются.

источник

2) ОАК: в первые 2-3 дня болезни кратковременный умеренный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом, умеренно увеличенной СОЭ

3) бактериологическое исследование крови (кровь забирают на протяжении 2-3-х дней ежедневно на высоте лихорадке, желательно до применения АБ, посев осуществляют на желчный бульон или среду Рапопорт, при их отсутствии – на стерильную дистиллированную воду — метод Клодницкого или стерильную водопроводную воду — метод Самсонова), испражнений и мочи (со 2-ой недели болезни), посев материала из розеол, костного мозга, мокроты, дуоденального содержимого и др. (предварительный результат через 2 сут, окончательный – через 4-5 сут)

4) серологические реакции: ИФА, РИА, реакция коагглютинации для выявления АТ и АГ брюшнотифозных микробов (высокочувствительны, применимы для ранней диагностики), реакция Видаля, РНГА с Н-, О-, Vi-АГ (носят ретроспективный характер, недостаточно чувствительны и специфичны, обязательно ставятся в динамике с парными сыворотками, взятыми с интервалом 7-10 сут, при однократной постановке диагностический титр не ниже 1:200 с О-АГ)

Брюшной тиф необходимо дифференцировать от гриппа, малярии, сепсиса, эпидемического сыпного тифа и др. заболеваний, протекающих с повышенной температурой тела:

Лечение БТ и паратифов А и В:

1. Госпитализация больных со всеми формами БТ, паратифов А и В обязательна

2. Режим в остром периоде болезни и до 10-го дня нормальной температуры тела – постельный, а при осложнениях – строгий постельный; расширение режима проводится очень осторожно, под тщательным контролем общего состояния больного и данных со стороны органов брюшной полости; больной в остром периоде не должен производит резких движений, поднимать тяжести, натуживаться во время дефекации

3. Рациональное питание — ограничение механических и химических раздражителей слизистой ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике; при неосложненных формах заболевания — стол №2, который за 5-7 дней до выписки заменяется на диету №15; показана витаминотерапия (аскорбиновая кислота – до 900 мг/сут, витамины В₁ и В₂ по 9 мг, РР – 60 мг, Р – 300 мг/сут).

4. Этиотропная терапия: левомицетин внутрь за 20-30 мин до еды 50 мг/кг/сут в 4 приема, фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг (2-3 таблетки) 2 раза/сут, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, триметоприм и др. до 10-го дня нормальной температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления больного; если в течение ближайших 4-5 дней после начала этиотропного лечения не наступает существенного перелома в состоянии больного, следует назначить другой АБ

5. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (обильное питье, энтеросорбенты — энтеродез, полифепан, угольные сорбенты, введение кристаллоидов и коллоидов в соотношении не выше 1:3), ингаляции кислорода через носовые катетеры по 45-60 мин 3-4 раза/сут, стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов (метилурацил, пентоксил), ангиопротекторы (аскорутин), при нарастании интоксикации — преднизолон (45-60 мг/сут перорально в течение 5-7 дней), курсы ГБО

6. Профилактика рецидивов: сочетание АБТ с последующим применением вакцины

Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, после 3-кратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного – желчи, но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела. После выписки из стационара переболевшие подлежат диспансерному наблюдению, по истечению 3 мес — бактериологическое исследование кала, мочи и желчи, при отрицательных результатах наблюдение прекращается. Реконвалесценты из числа работников пищевых и приравненных к ним предприятий находятся под наблюдением на протяжении всей трудовой деятельности.

Паратиф А – вызывается Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi А, встречается реже, чем БТ и паратиф В, отличается от БТ появлением в начальный период гиперемии лица, инъекцией сосудов склер, герпетической сыпью на губах, катаральными проявлениями, ранним появлением полиморфной (розеолезной, макулезной, макулопапулезной) сыпи, редкими осложнениями и рецидивами

Паратиф В – вызывается Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi В, клинически протекает легче, чем БТ, часто начинается внезапно с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями БТ, розеолезная сыпь обычно более обильна.

Профилактика: контроль за водоснабжением и обеззараживанием питьевой воды, обеззараживанием сточных вод, соблюдение санитарных правил приготовления, хранения и реализации продуктов питания, соблюдение правил личной гигиены, санитарно-просветительная работа с населением, контроль за работниками пищевых предприятий и детских учреждений с целью своевременного выявления хронических носителей (РПГА с О- и Vi-АГ, бактериологическое исследование испражнений) и др.

Осложнения брюшного тифа. Кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсический шок. Особенности течения брюшного тифа на современном этапе. Профилактика тифо-паратифозных заболеваний.

1) перфорация кишечных язв — обычно наступает на 3-й неделе заболевания, чему способствуют метеоризм, нарушение больным постельного режима, выраженный дефицит массы тела, чаще развивается в терминальном отделе подвздошной кишки (последние 20-30 см). Клинически характерны жалобы на внезапно появившиеся умеренные или сильные боли в животе, обычно в нижних отделах справа, объективно при осмотре участие брюшной стенки в дыхании отсутствует или ограничено, пальпаторно напряжение мышц брюшной стенки, более выраженное в нижних отделах справа, положительные симптомы раздражения брюшины, перкуторно полоска тимпатического звука над печеночной тупостью, уменьшение размеров печеночной тупости (признаки наличия свободного газа в брюшной полости), аускультативно отсутствие шума перистальтики, стул и отхождение газов задержаны; вначале характерны брадикардия, выраженные боли и перитонеальные явления, в последующем болевые ощущения снижаются, уменьшаются симптомы раздражения брюшины, появляются брадикардия, тошнота, рвота, повышается температура тела. Лечение хирургическое.

2) кишечное кровотечение – обычно развивается на 3-й неделе заболевания; клинический сопровождается кратковременным резким падением температуры тела, прояснением сознания, уменьшением головной боли и улучшением самочувствия больного, затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает артериальное давление, при массивном кровотечении развивается коллапс; примесь крови в испражнениях («дегтеобразный стул») при небольшом кровотечении отмечается только через 8-12 ч после его начала, при массивном кровотечении уже спустя 1,5-2 ч стул представляет собой почти чистую кровь; в ОАК снижается содержание гемоглобина, эритроцитов, показатель гематокрита, увеличивается число ретикулоцитов.

Тактика врача при профузном кишечном кровотечении:

1. Абсолютный покой, холод на живот, голод в первые 12 часов (можно только соки до 600 мл).

2. Остановка кровотечения: в/в введение 10% р-ра кальция хлорида по 10 мл 2 раза/сут, 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл 2 раза/сут, фибриногена 0,5 г в 200 мл физ. р-ра, 12,5% р-р этамзилата / дицинона по 2 мл 3 раза/сут, в/м введение 1% р-ра викасола по 1 мл 2 раза/сут.

3. При массивных кровотечениях – заместительная терапия: переливание небольших доз (100-150 мл) одногруппной эритроцитарной массы, плазмы, тромбоцитной массы.

4. При неэффективности консервативного лечения – хирургическая операция.

3) инфекционно-токсический шок (ИТШ) – шок, вызванный массивным поступлением в кровяное русло микробных токсинов.

Патогенез ИТШ: поступление в системный кровоток большого количества микробных эндо- (ЛПС) и экзотоксинов —> резкий выброс цитокинов, адреналина и других БАВ —> спазм артериол и посткапиллярных венул, открытие артерио-венозных шунтов —> шунтирование крови —> гипоксия тканей —> метаболический ацидоз, выброс гистамина —> снижение чувствительности артериол к адреналину —> парез артериол в сочетании с повышенным тонусом посткапиллярных венул —> депонирование крови в капиллярах —> ДВС-синдром, выход жидкой части крови в межклеточное пространство —> гиповолемия —> уменьшение венозного возврата к сердцу —> сердечно-сосудистая недостаточность —> уменьшение перфузии почек, падение СКФ с развитием ОПН, уменьшение перфузии легких с развитием ОДН и др. проявления полиорганной недостаточности

Клинические проявления ИТШ:

а) 1-ая степень ИТШ (компенсированный шок):

— эйфория или состояние тревоги, двигательное беспокойство, гиперестезия кожи

— выраженные признаки интоксикации (боли в мышцах, разлитые боли в животе, головные боли и др.)

— кожа бледная, холодная (хотя ректальная температура высокая), губы и ногтевые пластинки цианотичны

— нормальное АД, частый пульс, шоковый индекс до 0,7-1,0, небольшая гипоксемия, гипокапния, компенсированный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция

— снижение темпа мочевыделения менее 25 мл/ч

б) 2-ая степень ИТШ (субкомпенсированный шок):

— кожа бледная, холодная, влажная, нарастает цианоз

— сниженное АД в пределах до 50% от нормы (ниже 90 мм рт. ст.), частый пульс слабого наполнения, шоковый индекс до 1,0-1,4, нарастание гипоксемии, гипокапния, субкомпенсированный метаболический ацидоз, разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза

— дальнейшее снижение темпа мочевыделения

в) 3-ая степень ИТШ (декомпенсированный шок):

— сопорозное состояние, снижение поверхностной чувствительности кожных покровов

— кожа бледная, холодная, влажная, цианоз разлитой

— снижение АД менее 50% нормы, часто не определяется, нарастание частоты пульса, шоковый индекс около 1,5, тоны сердца глухие, резко выраженная гипоксемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокоагуляция

— тахипноэ в 2-3 раза выше нормы, аускультативно жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы

— признаки ПОН (одышка, олигоанурия с повышением уровня креатинина, мочевины, гиперкалиемией, желтуха и др.)

г) 4-ая степень ИТШ (рефрактерный, необратимый шок):

— коматозное состояние с потерей рефлексов, непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией

— кожа землистого оттенка, холодная, влажная, цианотичные пятна вокруг суставов

— дальнейшее падение АД, пульс нитевидный или не определяется, шоковый индекс более 1,5

— доминирование и прогрессирование признаков ПОН: анурия, острая дыхательная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.

— отсутствие реакции на введение медикаментов.

Основные цели терапии ИТШ: 1) восстановление центральной гемодинамики и микроциркуляции; 2) детоксикация; 3) нормализация гемостаза; 4) коррекция метаболического ацидоза; 5) коррекция функции других органов с целью предупреждения острой дыхательной, почечной, печеночной и др. недостаточности

NB! Все мероприятия при ИТШ проводятся не последовательно, а параллельно!

1. Придание больному положения с приподнятыми до 15° ногами, катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (в ходе эффективной терапии должен быть не меньше 0,5-1 мл/мин), ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 5 л/мин, венозный доступ (ЛС вводятся в/в в резинку инфузионной системы параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидами)

2. Коррекция центральной гемодинамики и микроциркуляции, дезинтоксикационная терапия:

а) в/в инфузии кристаллоидных р-ров (0,9% р-р хлорида натрия, лактосоль, квартасоль, р-р Рингера-Локка до 1,5-2 л/сут) в сочетании с коллоидными р-рами (10% р-р альбумина, реополиглюкин или (лучше) гидроксиэтилированные крахмалы: рефортан, волекс, гемохез до 0,5-1,0 л/сут), общий объем инфузии 4-6 л (при этом ЦВД не должно превышать 140 мм вод.ст.). Кристаллоиды разводят токсины крови, способствуя детоксикации, коллоиды привлекают жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло, уменьшают интерстициальный отек, устраняют гиповолемию, улучшают реологию крови.

б) лазикс 40 мг в/в струйно (инфузионная терапия + лазикс – форсированный диурез, способствует детоксикации)

в) ГКС: преднизолон 10-15 мг/кг в/в (одномоментно до 120 мг преднизолона), при положительной динамике введение ГКС повторяют через 6-8 ч, при отсутствии динамики, на фоне ИТШ 3-4 степени – повторное введение ГКС через 15-20 мин

г) допамин 50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения 18-20 капель/мин (для восстановления почечного кровотока)

д) глюкозо-инсулиновая смесь: 500 мл 10% р-ра глюкозы + 16 ЕД инсулина в/в капельно (способствует детоксикации)

3. Нормализация гемостаза: в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома гепарин вначале в/в струйно, затем капельно по 5 тыс. ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин), в фазу гипокоагуляции ДВС – в/в ингибиторы протеаз (контрикал 20 тыс. ЕД, гордокс 100-200 тыс. ЕД) совместно с гепарином.

4. Коррекция метаболического ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% р-р 200 мл в/в капельно, трисамин 3,66% р-р 500 мл в/в капельно под контролем КЩС

5. Лечение основного заболевания: использовать только бактериостатические АБ или бактерицидные с наименее низким эндотоксинобразующим потенциалом: имипенем, амикацин, фторхинолоны (другие бактерицидные АБ, увеличивая образования эндотоксина, могут существенно утяжелять течение шока)

6. Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности с применением методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, плазмаферез), ГБО

4) другие осложнения (пневмония, миокардит, тромбофлебит, менингит, паротит, артирты, пиелонефриты, инфекционные психозы и т.д.)

Особенности течения БТ и профилактика: см. вопрос 188.

Дата добавления: 2015-05-05 ; просмотров: 1201 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Одним из симптомов гриппозной инфекции считается повышение температурных показателей тела.

Таким образом, организм пытается самостоятельно бороться с болезнью.

Но иногда лихорадка «зашкаливает», поднимается выше субфебрильных цифр и уже не просто приносит дискомфорт больному, а угрожает его жизни.

В таких случаях от симптома следует избавляться.

Еще один немаловажный вопрос, интересующий большинство людей: сколько держится температура при гриппе?

Ответ — 7 дней.

Это средний срок при типичном гриппе.

ОРВИ — несколько меньше, поскольку это всего лишь простуда, а грипп — это инфекция.

А еще — долго ли можно терпеть лихорадку со всем, что ее сопровождает — головными болями, недомоганием и так далее?

И с помощью каких лекарств или прочих средств с ней получится бороться?

Грипп представляет собой достаточно тяжелую вирусную болезнь, одним из основных симптомов которой является высокая температура.

При легкой и средней формах этого заболевания страдать от всех его признаков приходится примерно неделю.

Лихорадка при этом поднимается быстро, но примерно на третий (максимум – пятый) день уже начинает спадать.

Но если не лечить заболевание или начинать терапевтический курс слишком поздно, можно столкнуться с серьезными осложнениями и затянуть грипп.

Тяжелая форма требует принятие срочных мер.

По общей симптоматике гриппозную инфекцию вполне реально спутать с любой другой острой респираторно-вирусной инфекцией и просто с простудой.

Вот только интоксикация в случае с гриппом оказывается более выраженной.

Лихорадка, кстати, является одним из непосредственных последствий интоксикационного отравления организма продуктами вирусной жизнедеятельности.

Из прочих последствий следует отметить:

• боли в голове и мышцах;
• состояние озноба;
• общее недомогание;
• насморк;
• плохой аппетит;
• активное потоотделение;
• сухой кашель;
• боли в горле.

Сколько держится температура при гриппе? Это определяется текущей степенью интоксикации. Даже когда инфекция проходит, то есть человек выздоравливает, на протяжении нескольких недель он может чувствовать себя слишком слабым. Иммунитет еще не успел укрепиться и, значит, существует вероятность вторичного инфицирования, то есть рецидива болезни.

В тех случаях, когда больной уже страдает от каких-нибудь хронических недугов, грипп способен спровоцировать их обострение.

Вот почему так важно своевременно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту , который внимательно осмотрит пациента, возможно, направит его на дополнительные обследования и анализы.

Сколько дней держится температура при гриппе?

Обычно не дольше 3, 5 или 7 дней, но в случае с тяжелой инфекцией, конечно, этот период может быть более продолжительным (например, пару недель, когда причина болезни – в атипичных возбудителях).

Иногда она держится на субфебрильном уровне, а временами превышает 38 градусов.

Слишком продолжительная лихорадка, превышающая к тому же 38,5 градусов и не спадающая, невзирая на действие жаропонижающих, требует обращения к врачу (в лучшем случае, конечно, вызова доктора или скорой домой).

Все указывает на то, что у организма уже не получается самостоятельно справиться с заболеванием. Ему требуется посторонняя квалифицированная помощь.

Изначально организм использует лихорадку в качестве защитной реакции от воздействия инфекционных агентов – как вирусных, так и бактериальных.

Стоит им оказаться в человеческом теле, и в крови начинают вырабатываться защитные клетки, благодаря которым кровь обогащается эндогенными пирогенами.

Именно они стимулируют организм на противовирусную активность.

Посредством повышения температуры иммунитет пытается добиться выполнения следующих функций:

• подавить вирусное размножение;
• вывести продукты распада;
• усилить антитоксический функционал печени;
• синтезировать антитела;
• повысить активность разнообразных ферментов;
• улучшить бактерицидные свойства кровяной сыворотки.

Люди интересуются, как долго держатся высокие температурные показатели тела при гриппе.

Но важно еще понимать, когда следует заниматься их снижением, чтобы не допустить осложнений (если показатели превысят 39 градусов, в организме могут начаться необратимые изменения, вполне возможны судороги и даже галлюцинации, нарушится дыхание и кровообращение).

Это касается как взрослого, так и ( тем более! ) ребенка.

Несмотря на то, что лихорадку можно рассматривать в качестве нормальной реакции человеческого организма на то, что в нем оказался чужеродный элемент, ее постоянно надо контролировать. Но и снижать раньше времени тоже ни в коем случае нельзя – следует позволить иммунитету самому побороть болезнь. Избавившись от лихорадки, вы еще не выздоровеете, а только уберете основной симптом.

Нередко люди пьют жаропонижающие даже при субфебрильных показателях и затем полагают, что смогли избавиться от болезни: больше не соблюдают постельный режим, начинают активно контактировать с другими людьми, выходят на учебу или работу.

А вирус в это время продолжает активно размножаться и распространяться , инфицируя других людей и угрожая завершиться каким-нибудь серьезным осложнением.

Иногда температуры уже нет, а вот симптомы длятся далее.

Причем это продолжается на протяжении долгого времени.

Врачи рекомендуют употреблять как можно больше жидкости. Это поможет организму скорее избавиться от накопившихся в нем токсинов (хоть потоотделение и усилится).

Лучше всего с интоксикацией помогают бороться травяные настойки и чаи, компоты.

Ну и, конечно же, чистая вода. Обильное питье также способствует уменьшению лихорадки.

Не забывайте о важности постоянного проветривания комнаты – это помогает избежать самозаражения.

При слишком сухом воздухе воспользуйтесь увлажнителем или просто развесьте мокрые полотенца. Оптимальный температурный режим не должен превышать 20 градусов.

Влажная уборка должна проводиться ежедневно – чем чище будет воздух в помещении, тем труднее в нем «ужиться» и размножаться вирусу.

Прогулки по свежему воздуху тоже пойдут на пользу. Но, понятное дело, при этом нужно тепло одеваться – тем более, если время года – холодное.

Чтобы избежать максимальной температуры при гриппе, наряду с жаропонижающими средствами врач может назначить противовирусные препараты, которые направлены на непосредственную борьбу с инфекцией.

Но перед приемом любого из них необходимо внимательно прочитать инструкцию, познакомившись с показаниями и противопоказаниями, и, конечно же, проконсультироваться с медицинским специалистом.

Следует учесть, что температурная динамика в случае заражения ОРВИ может регулярно меняться. Она то поднимается, то падает. Причем, днем – показатели могут быть нормальными, а к вечеру – снова поднимаются.

Почему иногда температура повышается и затем длительное время не спадает?

Таковы уж особенности гриппозной инфекции. Поэтому необходимо неустанно следить, чтобы лихорадка не превысила допустимые нормы, иначе из-за этого могут начаться серьезные осложнения.

Длительность температуры также может зависеть от типа острой респираторно-вирусной инфекции.

• Например, при гонконгском гриппе она способна держаться на протяжении 14 и больше дней.
• Если же речь идет о стандартном гриппе, и показатели не спадают ниже 38 градусов на протяжении 5 дней, об этом обязательно следует уведомить доктора.

Чаще всего так случается из-за того, что больной:

• начал лечебный курс несвоевременно;
• не соблюдал режим терапии;
• перегрузил организм различными нагрузками в физическом плане;
• не укреплял иммунную систему (для чего есть не только лекарственные средства, но и народные способы).

Вот почему нельзя относиться к лечению ОРВИ поверхностно, если, конечно же, не хотите столкнуться с осложнениями.

Другой немаловажный вопрос, интересующий многих родителей: сколько дней должна держаться температура при гриппе у детей и какие показатели можно считать допустимыми?

Лихорадка способна вымотать еще не укрепившийся детский организм. Зачастую даже жаропонижающие не помогают: если и удается сбить высокие показатели, то совсем ненадолго. Через час полуобморочное состояние снова возвращается.

Многое зависит от того, какой у ребенка диагностирован штамм гриппа.

Например, при гриппе А температурные показатели вполне могут превышать критические отметки. В таких случаях за больным необходимо неуклонное наблюдение со стороны врача – поэтому детей нередко лечат в стационарных условиях.

Но даже если лечение проходит дома, все равно родителям нельзя самостоятельно ставить диагнозы и назначать медицинские препараты.

На какой день у ребенка при гриппе падает температура?

Продолжительность острого периода заболевания может быть разной. Это зависит от:

• типа вирусной инфекции;
• того – соблюдался или нет постельный режим;
• адекватности лечения;
• правильности ухода за больным.

Кроме прочего, следует учитывать возможные осложнения – такие, как пневмония, отит и так далее.

В худших случаях температура держится две недели , а в стандартной ситуации – 3, 4 дня может достигать 39 градусов , и начинает спадать до 38 и ниже примерно на 6 день .

При длительном течении болезни можно подозревать бактериальное осложнение.

Хотя удостовериться в этом можно будет лишь пройдя необходимые обследования и осмотревшись у врача.

Иногда поднятие температурных показателей оказывается индикатором воспаления легких.

Особенно, если активная лихорадка поначалу спадает, а спустя некоторое время начинается снова.

Наряду с лихорадкой родители должны насторожиться при появлении следующих признаков:

• усиленный кашель;
• дыхание с хрипами;
• боли в грудной клетке и спине.

Если сбиваете лихорадку, не следует стараться довести ее до показателей, присущих здоровому человеку. Вполне достаточно, если это будут субфебрильные цифры.

Когда врач прописывает антибиотики, одновременно с ними обычно жаропонижающие не принимаются.

Как и взрослым, нужно пить больше жидкости: особенно полезен чай с малиной, травяные настои, минеральная вода, не содержащая газа.

Белковую, а также жирную пищу следует исключить.

Причем, когда у малыша нет аппетита, насильно заставлять его кушать не следует. Желательно есть овощи и фрукты. Эффективны в питании каши, сделанные на воде.

Необходимо, чтобы детский организм тратил силы не на переваривание пищи, а на борьбу с инфекцией. Если всячески ему помогать, лихорадка не должна длиться долго.

Высокую температуру можно сбивать еще обтираниями (температурные показатели воды должны быть около 35 градусов) и теплыми компрессами.

Известный доктор Комаровский дает несколько советов по поводу того, что родителям следует делать, когда у ребенка поднимается и слишком долго держится температура.

Из лекарств он рекомендует препарат Регидрон, использовать который можно согласно инструкции.

А вот Аспирин малышу давать нельзя.

Температурные показатели сбиваются лишь, когда превышают 38,5 градусов. Причем, для их нормализации лучше использовать Ибупрофен или же Парацетамол.

Ребенка желательно тепло одеть, а помещение, в котором он находится, регулярно проветривать и следить, чтобы воздух в нем не был сухим.

Препаратов, содержащие искусственный интерферон, лучше избегать: их эффективность не доказана врачами, а вот побочные эффекты вполне могут быть.

Насчет того, сколько обычно держится температура при гриппе, доктор Комаровский отвечает, что это зависит от текущего штамма и особенностей детского организма.

В любом случае, не стоит полагаться на возможность самостоятельного диагностирования и излечения болезни – обязательно обращайтесь к квалифицированному медицинскому специалисту уже при появлении первых подозрений на инфекцию.

источник

Задание > ТЗ 350 Тема 1-19-0

Наиболее вероятным источником инфекции при гриппе является

— человек, находящийся в инкубационном периоде

+ больной в периоде разгара

Задание > ТЗ 351 Тема 1-19-0

Не имеют значения в патогенезе гриппа следующие факторы

— поражение эпителия, трахеи и бронхов

+ репликация вируса гриппа в лимфоузлах

Задание > ТЗ 352 Тема 1-19-0

В патогенезе гриппа не имеют значение следующие факторы

— поражение цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей

+ токсические поражения пищеварительного тракта

— присоединение бактериальных осложнений

Задание > ТЗ 353 Тема 1-19-0

+ гиперемия и зернистость мягкого неба

— увеличение печени и селезенки

Задание > ТЗ 354 Тема 1-19-0

При гриппе в тяжелых случаях не возникает

— бред, расстройство сознания

Задание > ТЗ 355 Тема 1-19-0

Клиническими симптомами гриппа не являются

— выраженный интоксикационный синдром

— гиперемия слизистых зева с синюшным оттенком зернистость на небе

Задание > ТЗ 356 Тема 1-19-0

Продолжительность лихорадки при гриппе чаще всего составляет

Задание > ТЗ 357 Тема 1-19-0

Неправильным утверждением является

— грипп начинается с явлений общей интоксикации

— лихорадочный период при гриппе не превышает шести дней

— при продолжительности лихорадки более 5 суток диагноз гриппа вызывает сомнение

+ грипп часто начинается с катаральных явлений

— двухволновая лихорадка при гриппе часто обусловлена присоединением осложнений

Задание > ТЗ 358 Тема 1-19-0

Не характерными симптомами для гриппа являются

+ интенсивная боль в теменно-затылочной области

— гиперемия и зернистость мягкого и твердого неба

Задание > ТЗ 359 Тема 1-19-0

Последовательность развития фаз патогенеза гриппа:

1: репродукция вируса в клетках дыхательных путей

2: вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции

3: поражение дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса

4: бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем

5: обратное развитие патологического процесса

Задание > ТЗ 360 Тема 1-19-0

Наличие указанного симптома позволяет исключить диагноз гриппа

Задание > ТЗ 361 Тема 1-19-0

Неправильным утверждением является — диагноз гриппа

+ как правило, устанавливается на основании клинического анализа крови

— может быть подтвержден вирусоскопически

— подтверждается РТГА и РСК

— обычно устанавливается клинически

— может быть подтвержден выделением культуры вируса

Задание > ТЗ 362 Тема 1-19-0

— сильные головные боли с локализацией в лобной части

— выраженные боли в глазных яблоках при движении

Задание > ТЗ 363 Тема 1-19-0

— в отличие от сыпного тифа, сыпь при гриппе появляется на 1 –й день

+ в отличие от гриппа при других ОРВИ интоксикация выражена слабо

— в отличие от брюшного тифа при гриппе наблюдаются боли в животе и жидкий стул

— при гриппе, как и при бруцеллезе наблюдается полилимфоаденопатия

— дифференциальная диагностика между гриппом и парагриппом возможна только на основании вирусологических исследований

Задание > ТЗ 364 Тема 1-19-0

Соответствие преимущественного поражения отдела респираторного тракта вирусной инфекции

L3: Аденовирусная инфекция

Задание > ТЗ 365 Тема 1-19-0

— лечение предпочтительней проводить в условиях стационара

— в тяжелых случаях следует назначать антибиотики широкого спектра действия

— во всех случаях показано снижение температуры

+ антимикробная терапия показана только в осложненных случаях

— с целью профилактики бактериальных осложнений показано применение ремантадина

Задание > ТЗ 366 Тема 1-19-0

— лечение предпочтительней проводить в условиях стационара

— наиболее эффективен бисептол

— всем больным следует назначать жаропонижающие средства

+ антимикробная терапия показана только в осложненных случаях

— с целью профилактики бактериальных осложнений показано применение 0,25% оксалиновой мази интраназально

Задание > ТЗ 367 Тема 1-19-0

Этиотропным препаратом лечения гриппа А является

Задание > ТЗ 368 Тема 1-19-0

Препаратом этиотропного лечения гриппа А является

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН

О стрые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самыми массовыми заболеваниями. Они составляют около 90% всей инфекционной патологии и остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально–экономических проблем. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии, экономический ущерб от которых исчисляется миллиардами долларов. Непредсказуемость эпидемий обусловлена антигенной изменчивостью вирусов гриппа А, приводящей к частичному или полному изменению групповых и штаммовых детерминант – гемагглютинина и нейраминидазы. Среди людей циркулируют вирусы гриппа А с гемагглютинином 1–5 и нейраминидазами 1 и 2. В природе основным резервуаром вирусов гриппа являются птицы водного и околоводного комплекса, от них изолированы все гены вирусов, вызвавших эпидемии. В процессе циркуляции в природных биоценозах происходит реассортация их генов с генами вирусов человека с образованием варианта с новыми антигенными свойствами [1].

Между тем в последнее десятилетие сложилась уникальная ситуация, суть которой заключается, с одной стороны в многолетнем присутствии в человеческой популяции вируса гриппа А (H3N2), играющего доминирующую роль в эпидемическом процессе при одновременной циркуляции вирусов А (H1N1) и В, с другой стороны – в отсутствии новых пандемических вирусов.

Основной источник инфекции – больной гриппом человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно–капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Наиболее значимыми с эпидемической точки зрения являются многочисленные больные с легкими и стертыми клиническими формами заболевания.

Входными воротами инфекции является респираторный тракт, где вирус гриппа реплицируется и репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки. Наблюдается поверхностное поражение клеток трахеи и бронхов, характеризующееся процессами дегенерации, некроза и отторжения пораженных клеток.

Патологический процесс при гриппе развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными токсическими и токсико–аллергическими реакциями со стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем. Результатом вирусемии, которая длится, как правило, 10–14 дней, является проникновение возбудителя во внутренние органы. Вирусный антиген определяется в крови, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах и ткани головного мозга. В последние годы получены данные о способности вируса гриппа инфицировать лимфоциты и лейкоциты крови человека [2].

Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического действия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции. Эти изменения обусловливают появление у больных носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы. Резкое падение тонуса сосудов приводит к возникновению венозной гиперемии кожи и слизистых, застойному полнокровию внутренних органов, нарушению микроциркуляции и диапедезным кровоизлияниям, а в более поздние сроки – тромбозу вен, капилляров и крупных сосудов. Падение тонуса мелких сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого [3]. Сосудистые изменения играют ведущую роль и в развитии неврологических синдромов. Так, нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием циркуляторных расстройств, приводят к внутричерепной гипертензии и отеку мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит также поражение вегетативной нервной системы и зоны межуточного мозга (гипоталамус, гипофиз), как области наиболее высокой васкуляризации, обеспечивающей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию [4]. Морфологические изменения в клетках головного мозга свидетельствуют об их токсико–аллергическом характере [5].

Основной чертой репаративного процесса верхних дыхательных путей является метаплазия цилиндрического эпителия слизистой оболочки, что приводит к поражению подслизистой ткани и сосудистой сети. Эти изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее – в средних и редко наблюдаются в мелких бронхах. Степень выраженности их зависит от сроков болезни: дистрофия эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней трети трахеи отмечаются уже в 1–2 день гриппа, к 3–5 дню они нарастают по интенсивности и сохраняются на 6–7 день, а нередко и позже. Картина гнойного, фибринозно–геморрагического трахеобронхита обусловлена присоединением бактериальной флоры, что в тяжелых случаях наблюдается уже в первые дни болезни [6]. Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания. В этой фазе патологического процесса главную роль играют вирусно–бактериальные ассоциации, при этом доминирует бактериальная инфекция [7].

Важная роль в патогенезе гриппозной инфекции принадлежит иммунным механизмам, особенно Т–лимфоцитам и их субпопуляциям, естественным киллерам (ЕК). Подавление функциональной активности Т–системы иммунитета, ЕК характеризует тяжелые формы с более длительной персистенцией вируса и развитием вторичных бактериальных осложнений [8,9].

Инкубационный период при гриппе короткий – от нескольких часов до 1–1,5 суток. Начало острое с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, бурного нарастания симптомов токсикоза, который определяет тяжесть болезни. Характерным является быстрое развитие всех клинических симптомов: лихорадка достигает своего максимума (39–40°С) уже в первые сутки (как правило, в первые часы от начала болезни), нарастают признаки токсикоза – озноб, сильная головная боль, миалгии, артралгии, выраженная слабость вплоть до адинамии. При резком токсикозе у трети больных возникает рвота, нарушение сознания (1–3%), менингизм.

Средняя длительность лихорадочного периода составляет, по данным большинства исследователей, 4,4 дня. Снижается температура критически или ускоренным лизисом, продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений.

Одним из основных симптомов токсикоза при гриппе является цианоз. Даже при сравнительно легком, неосложненном течении заболевания наблюдается цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба. Как результат нарушения проницаемости сосудов возможны носовые кровотечения и геморрагии на коже и слизистых оболочках.

При осмотре наблюдается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, с цианотичным оттенком. У части больных отмечается зернистость мягкого неба, точечные геморрагии.

Изменения со стороны сердечно–сосудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов с нежным систолическим шумом на верхушке. Как правило, имеет место корреляция этих изменений с выраженностью токсикоза; после снижения температуры тоны сердца становятся более звучными, исчезает систолический шум [3]. Частота сердечных сокращений может соответствовать температуре, однако наиболее характерна относительная брадикардия, которая встречается примерно у 40% больных гриппом. Изменения на электрокардиограмме: удлинение интервала P–Q, снижение или изоэлектричность зубца Т имеют транзиторный характер [3]. Развитие миокардита для гриппа не характерно (он встречается редко, как правило, в сочетании с аденовирусной, микоплазменной инфекцией и при бактериальных осложнениях).

При гриппе поражение органов дыхания закономерно. Катаральные явления в виде заложенности носа или ринита, сухого кашля наблюдаются постоянно, но бывают умеренными и возникают, как правило, к концу первых или на вторые сутки болезни. Слизистая оболочка носовых ходов гиперемирована, набухшая, с цианотичностью в области нижних раковин. Кашель, один из постоянных симптомов, встречается у 86–90% больных, чаще сухой, сопровождается болезненными ощущениями по ходу трахеи. Аускультативно дыхание жесткое, нередко прослушиваются сухие кратковременные хрипы. При рентгенологическом исследовании легких в ранние сроки наблюдается усиление сосудистого рисунка. Интерстициальные изменения не характерны для гриппа, но могут омечаться при сочетании с респираторно–синцитиальной или аденовирусной инфекцией.

Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы при гриппе достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Даже при легких и неосложненных формах наблюдаются вегетативно–сосудистые нарушения и симптомы внутричерепной гипертензии [4]. Признаки тяжелого поражения нервной системы могут отмечаться в разные сроки, но чаще на 3-7 дни болезни, когда на фоне общемозговых симптомов (головная боль, рвота) появляются клонико–тонические судороги и изменения сознания от заторможенности до глубокой комы, выявляется очаговая симптоматика: стволовые симптомы с парезами черепных нервов, двигательными нарушениями по проводниковому типу [5,10]. В отдельных случаях возможны миелитические симптомы и явления полирадикулонейропатии [10]. Несмотря на тяжесть состояния, характерна быстрая обратная динамика, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Однако исключить возможность стойких остаточных явлений нельзя, особенно у лиц с отягощенным преморбидным анамнезом [4].

Наиболее частым и нередко тяжелым осложнением является пневмония, которая наиболее часто возникает на 3–4 день болезни на фоне активной вирусной инфекции. Грозные осложнения гриппа в ранние сроки — острый геморрагический отек легких с развитием острой дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности и отек мозга, которые могут явиться причиной смерти больного.

Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторно–синцитиальной, микоплазменной инфекциями. Необходимость раннего установления диагноза до получения результатов лабораторного обследования обусловлена как задачами противоэпидемического режима, так и выбором правильной тактики лечения (своевременное назначение этиотропной терапии при гриппе).

Гриппу, в отличие от других ОРВЗ, свойственны резко выраженные симптомы токсикоза, в то время как при парагриппе, аденовирусном и респираторно–синцитиальном заболевании даже при высокой температуре токсикоз слабый, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются своеобразием: катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Фарингит и тонзиллит встречаются только при аденовирусном заболевании, изолированный ларингит – при парагриппе, но в сочетании с трахеитом может наблюдаться и при гриппе. Ринит является постоянным симптомом при всех ОРВИ, но имеет особенности при каждом из них: при гриппе – умеренный, при парагриппе сопровождается набухлостью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серозно–слизистым отделяемым, а при аденовирусном заболевании, за счет экссудативного компонента, ринит проявляется еще большей набухлостью с резкой отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым.

Кроме этого, аденовирусное заболевание выделяют наличие конъюнктивита, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличение печени (иногда и селезенки), а также развитие миокардита, как клинически выраженного с признаками сердечной недостаточности, так и со скудной симптоматикой, но со стойкими изменениями на ЭКГ.

Для респираторно–синцитиального вирусного заболевания типичным является развитие бронхита и бронхиолита. Характерен сухой или влажный кашель, чувство затрудненного дыхания, при рентгенологическом исследовании – интерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезные вздутия за счет бронхиальной эмфиземы, развитие дыхательной недостаточности. У взрослых это заболевание протекает чаще в виде обострения хронического бронхита.

Микоплазменная инфекция характеризуется постепенным началом, со сравнительно умеренными симптомами интоксикации, несмотря на высокую температуру, скудность и отставание физикальных изменений в легких от рентгенологической картины, для которой типично усиление сосудистого рисунка и грубых интерстициальных изменений очагового и сливного характера.

Грипп следует дифференцировать также от других инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой и синдромом интоксикации.

Лечение гриппа основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Этиотропная терапия включает химиопрепараты, обладающие специфической антивирусной активностью. При гриппе, вызванном вирусом гриппа А, в течение 20 лет успешно применяется римантадин, который подавляет репродукцию большого числа штаммов вирусов гриппа А, выделенных за эти годы. Римантадин действует на репликативный цикл вируса, блокируя его депротеинизацию и выключая вследствие этого ядерную фазу репродукции вируса. Препарат назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни по схеме: 1 день – 300 мг однократно, 2 день – 200 мг и 3 день – 100 мг. К недостаткам препарата относится узкий спектр его действия и формирование резистентных штаммов.

К числу важнейших достижений последних лет в лечении гриппа относится создание препарата нового поколения озельтамивира (Тамифлю) [11]. Озельтамивир фосфат является высокоэффективным про–лекарством (предшественником) мощного селективного ингибитора нейраминидазы вирусов гриппа А и В – озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир, соединяясь с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа, блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, тем самым подавляя выход из нее новых вирионов. Пероральный прием препарата в форме про–лекарства обеспечивает присутствие 75% принятой дозы в крови в виде активного метаболита. Озельтамивир (Тамифлю) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат, как правило, хорошо переносится, в том числе пациентами, имеющими сопутствующие заболевания. Возникающие в редких случаях побочные явления со стороны желудочно–кишечного тракта в виде тошноты носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Не рекомендуется применять его во время беременности или лактации из–за отсутствия в настоящее время достаточной информации о его тератогенном и фетотоксичном воздействии.

Эффективным при гриппе А и В является арбидол.

В последнее десятилетие в комплексное лечение гриппа включают иммунотропные лекарственные средства – интерфероны (ИФН) и их индукторы, обладающие комбинированным этиотропным и иммуномодулирующим эффектом. Универсальность антивирусного действия интерферонов объясняется подавлением репродукции вирусов на начальной фазе трансляции – синтезе вирус-специфических белков.

Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывает виферон, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-a₂ и антиоксиданты – токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, усиливающие антивирусное и иммуномодулирующее действие на Т–клеточное звено иммунитета. Препарат назначают в свечах по 500 тыс МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Сильным антивирусным иммуномодулирующим свойствами обладает ридостин – высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Он стимулирует Т–клеточное и гуморальное звено иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Высокоэффективен при гриппе. Рекомендуется 2 введения препарата через 48 часов в дозе 8 мл внутримышечно.

Из лекарственных средств растительного происхождения рекомендуется гипорамин, обладающий противовирусным, антимикробным, интерферон-индуцирующим и иммуномодулирующим действием. Гипорамин назначают в виде сублингвальных таблеток по 0,02 г 4–6 раз в сутки и ректальных свечей по 0,05 г дважды в сутки в течение 3 дней или в ингаляциях аэрозоля 0,2% раствора.

Своевременное применение этиотропных средств (все перечисленные препараты назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни) смягчают симптомы интоксикации, сокращают число осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом.

Эффективны при лечении больных гриппом амиксин (по 1 таб. в течение двух дней), реаферон (1 млн ЕД 2 раза в сутки) и лейкоцитарный интерферон (3000 ЕД) в виде ингаляций в течение 3 дней.

Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Антибактериальные препараты не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуются антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5–7 дней.

Из средств симптоматической терапии следует упомянуть средства от кашля и отхаркивающие препараты. При выраженной заложенности носа возникает необходимость назначения сосудосуживающих капель в течение 5–6 дней. Более длительный прием не рекомендуется из–за опасности развития медикаментозного ринита.

Показаниями к госпитализации являются: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, дыхательная и сердечно–сосудистая недостаточность, гипертермия, нарушение сознания, рвота, судорожный и менингеальный синдром и геморрагический синдром.

Лечение больных тяжелыми формами гриппа чрезвычайно сложно. Тяжесть течения болезни определяют выраженность токсикоза и циркуляторные нарушения, наличие бактериальных осложнений и нарушение важнейших систем жизнеобеспечения больного.

Для уменьшения токсикоза вводится противогриппозный гамма–глобулин по 5,0 мл внутримышечно в течение трех дней, нормальный человеческий иммуноглобулин по 25–50 мл внутривенно капельно. С целью дезинтоксикации используется сухая плазма крови, гемодез, декстраны внутривенно. Для борьбы с отеком мозга и при его угрозе применяют фуросемид, глюкокортикоиды. В патогенетической терапии гриппа используются препараты с антипротеазной (контрикал, гордокс) и антиоксидантной (олифен, витамин С, a–токоферол) активностью. Введение контрикала (10–20 тыс ЕД внутривенно капельно) приводит к уменьшению активности калликреин–кининовой системы и активации фибринолитической, а также к некоторому угнетению свертывающей системы крови. Антиоксиданты повышают эффективность тканевого дыхания. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки используют аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Тамифлю (торговое название)

1. Webster R.Y., Bean W.J., Yorman O. et al. Evolution and Ecology of influenza A viruses. Microbiol. Reviews, 1992: 152–79.

2. Исаева Е.И., Ровнова З.И., Полякова Т.Г., Вязов С.О. Частота выявления антигенов вирусов гриппа в лимфоцитах периферической крови доноров в зависимости от эпидемической активности вирусов гриппа А и В. Вопр. Вирус., 1993; 4: 146–9.

3. Сергеев Н.В., Лейтис Ф.А. Поражение сердечно–сосудистой системы при гриппе . МедГиз, 1962, Москвa.

4. Ващенко М.А., Тринус Е.К. Поражение нервной системы при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях. Киев, Здоровье, 1977.

5. Рудометов Ю.П., Уманский К.Г. и др. Энцефалиты, связанные с гриппозной инфекцией у взрослых. Журн. Невропат. и психол., 1983; 3: 49–59.

6. Князева Л.Д., Моргунов В.А., Кетиладзе Е.С., Лярская Т.Я., Стаханова В.М., Чешик С.Г. Клинические и морфологические признаки аденовирусной инфекции и смешанной гриппозно–аденовирусной инфекции при летальных исходах у детей. Педиатрия, 1972; 2: 29–35.

7. Князева Л.Д., Кетиладзе Е.С., Крылов В.Ф. Течение пневмоний у больных гриппом при разных бактериальных ассоциациях. Сов.мед., 1982; 2: 92–4.

8. Савицкий Г.И., Грищенко С.В., Крылов В.Ф. и др. Активность естественных киллеров у больных гриппом. Вопр. Вирус., 1988; 3: 290–2.

9. Грищенко С.В., Савицкий Г.И., Крылов В.Ф. , Демидова С.А., Князева Л.Д., Иванова Л.А. Клеточный иммунитет при гриппе, осложненном пневмонией. Сов. Мед., 1983; 11: 7–10.

10. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. Медицина, 1990.

источник