Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом клинические рекомендации

А98.5 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Инкубационный период от 8 до 35 дней

Начальный (лихорадочный) период:

• Гипертермия, симптомы общей интоксикации, миалгии (мышцы спины, поясничной области);
• Светобоязнь, возможно нарушение зрения (3-5 день болезни): ощущение «сетки» перед глазами и расплывчатость отдаленных предметов;
• Одутловатость и яркая гиперемия лица, шеи, зева, инъекция сосудов склер и конъюнктивы;

• геморрагический синдром: петехиальная сыпь в подмышечных областях и на боковых поверхностях туловища, в последующие дни — пурпура, при тяжелом течении — экхимозы, положительные симптомы «жгута» и «щипка», носовые кровотечения, кровоизлияния в склеры;
• рвота, абдоминальные боли, нарастание болей в поясничной области;

• возможна артериальная гипотензия, совпадающая с лизисом температуры тела.

Олигурический (олигоaнyрический) период (6-9 день болезни):

• Снижение температуры тела, без улучшения состояния;
• Выраженная цефалгия, сухость во рту, тошнота, рвота, икота, абдоминальные боли, метеоризм, возможна диарея;
• Жалобы на нестерпимые боли в поясничной области;
• Олигурия, анурия, возможно развитие ОПН, уремической комы;
• Брадикардия, артериальная гипотензия или гипертензия;
• Геморрагический синдром.

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Контроль диуреза;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

Дополнительно при артериальной гипотензии или, и олигурии, анурии:

• Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
• Мониторирование электрокардиографических данных;

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

1. При артериальной гипотензии:

• Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);

1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
2. Натрия хлорид 0,9% — в/в капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% — 2 мл в/м +
• Димедрол 1% — 1мл в/м +
• Папаверин 2% — 2 мл в/м;

1. При геморрагическом синдроме:

• Этамзилат натрия — 500 мг в/в болюсом;
• Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в болюсом;

При артериальной гипотензии (САД 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст.:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

источник

Методические рекомендации Уфа- Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей: диагностика, клиника, осложнения, лечение. Методические рекомендации /Авторы: д.м.н.

проф. Еникеева З.М., к.м.н. Г.М. Галиева, к.м.н. Хасанова А.Ш., к.м.н. Б.Ф.

Терегулов, Г.Ф. Минибаева Рецензенты: д.м.н проф. кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» Ахметова Р.А., д.м.н проф. кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» О.А.

Малиевский В методических рекомендациях освещены вопросы ранней диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом – одного из тяжелых вирусных заболеваний, осложняющегося острой почечной недостаточностью. Представлены критерии диагностики осложнений заболевания, основные принципы неотложной и базисной терапии.

Методические рекомендации предназначены для врачей-педиатров, инфекционистов, врачей — интернов и студентов медицинских вузов.

Ге мо р р аг иче ска я л их о р ад ка с по ч ечны м си нд р о мо м (ГЛ П С ) — эпид ем иче ское зоонозное инфекционное заболевание вирусной этиологии, распространен ное во всем мире с регистрацией более случаев в год (Фазлыева Р.М. с соавт., 1995; Vара1аthi О., 1996, Ткаченко Е.А. с соавт., 2006).

Республика Башкортостан (РБ) занимает первое место в России по заболе ваемости ГЛПС, при этом превышая показатели по стране в отдельные годы в 14-20 раз и составляя 45-65 % от всей заболеваемости. Более того, РБ является одним из кру пных энд емических очаго в не тол ько на террито рии России, но и во всем мире. Заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан составляет от 16 до 222,9 на 100 тысяч населения, что значительно выше показателей по Российской Федерации (РФ). Заболеваемость среди детей в разные годы достигает от 6,2 до 51,0 на 100 тысяч населения. За последние годы отмечен рост заболеваемости детей, проживающих не только в сельской местности, но и в городах, в том числе и в городе Уфе. И н ф иц ир о в ан и е го р о д с к их д е т ей пр о и сх о д и т в к о л л е к т и в ны х с ад а х, при выездах на отдых в лес или рыбалку. Анализ заболеваемости ГЛПС в РБ показывает ее каждые 2-3 года, что, видимо, связано с численностью мышевидных грызунов.

По данным многих исследователей, переносчиками ГЛПС являются мышевидные грызуны. Имеется определенная связь эпидемических вспышек ГЛПС со сроками на чала размножения рыжих полевок. Хотя основным носителем вируса считается рыжая полевка, но при миграции грызунов в закрытые помещения объясняется рост заболеваемости ГЛПС в осенне -зимний период.

лесных массивах Башкирского Предуралья и Южного Урала, где более трети всей территории лесных массивов представлены составляют треть всех липняков России. Характеристика лесных массивов и многоснежная зима создают благоприятные условия ГЛПС — лесных мышевидных грызунов (рыжая европейская полевка), их инфицированность вирусом ГЛПС в республике составляет от 5 до 50% (Степаненко А.Г. с соавт. 1997).

Нуримановский, Благовещенский районы. В Зауралье, а также в Северо-восточных и Западных районах республики показатели заболеваемости несколько ниже.

Несмотря на то, что геморрагической лихорадкой с почечным синдромом могут заболеть дети в любом возрасте, однако наиболее частая заболеваемость отмечается среди мальчиков в возрасте 14- лет, несколько реже в возрасте моложе 14 лет. Увеличение частоты заболеваемости среди подростков, а также различия частоты природной устойчивостью детей определенного возраста и пола к возбудителю, а большей возможностью контакта с выделениями грызунов, которые попадают в организм ребенка через пыль, получивший название Hantaan, впервые удалось выделить в г. (Lee H.W. et al., 1976). Род Hantavirus включает в себя более хантавирусов.

диагностика ГЛПС строится на определении титра IgG в парных (ИФА) и для выявления суммарных антител (M и G) методом разрабатываются иммуноферментные тест-системы для ранней диагностики заболевания на основе определения специфических иммуноглобулинов класса М (Веселов С.Ю. с соавт., 2003).

сывороток. Это приводит к увеличению трудоемкости методов и постановки диагноза необходима регистрация увеличения титра антител во второй сыворотке не менее чем в 4 раза. В связи с эти был разработан иммуноферментный метод определения IgG к нуклеокапсидному антигену вируса ГЛПС штамма Пуумала по одному разведению сыворотки больного (Веселов С.Ю. с соавт., 2006).

тест-система для выявления антител класса М к вирусу Пуумала (Воробьева М.С. с соавт., 2006).

полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР), являются в целом более методами, основанными на иммунологических реакциях, и могут (Aitichou M. et al., 2005). Развитие полимеразной цепной реакции в целую группу современных методов, получивших название ПЦР в реальном времени (real-time PCR), позволяет выйти на более качественный уровень в решении задачи диагностики определение содержания продукта ПЦР в реакционной смеси в каждом цикле реакции (Вахитов В.А. с соавт., 2006).

известна более 50 лет, патогенез ее весьма сложен и изучен далеко неполно. Характерной чертой изменений внутренних повреждение эндотелия и стенок мелких кровеносных сосудов, паренхимы органов. Наиболее значительно поражаются органы быть связаны как прямым повреждающим действием вируса на выделяющихся клеточными структурами при вирусемии, где воздействовать на нее через симпатические ганглии и высшие вегетативные центры.

противовирусного иммунитета. Большинство исследователей рассматривают эту вирусную инфекцию как генерализованный васкулит с развитием иммунокомплексного интерстициального нефрита, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии, с обязательным участием иммунологических и нейроэндокринных механизмов.

дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также через поврежденные кожные покровы. Далее вирус репродуцируется в патогенности и вирулентности возбудителя зависит как судьба самого вируса, так и выраженность патологических изменений в организме больного. Индивидуальные особенности иммунного (Валишин Д.А. с соавт., 2006).

По мнению указанных авторов, патогенетической основой результате вазопатии развиваются типичные для ГЛПС плазморея повреждения при ГЛПС, по мнению ряда авторов, обусловлены характерными проявлениями циркуляторных нарушений (шок, коллапс), гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью.

выраженным общетоксическим синдромом, васкулитом, распространяющимся на висцеральные сосуды, избирательным ГЛПС. Происхождение абдоминального синдрома у больных ГЛПС многие авторы объясняют отеком и крово излияниями в органы брюшной полости.

При среднетяжелом и тяжелом течении ГЛПС наблюдается временный иммунодефицит, определяемый количественным и фагоцитарной активности нейтрофилов.

почечной недостаточности при ГЛПС у детей На основании собственных наблюдений нами предложена применения. Следует выделить:

олигоанурический, полиурический, восстановительный Форма тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая тяжелой степени); разрыв почки, кровотечения, ДВС-синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

повышения температуры. Лишь у части детей можно выявить, предшествующий повышению температуры недлительный продромальный период, который проявляется общим недомоганием и слабостью, ухудшением аппетита, изредка першением или болью в горле. Температура повышается до субфебрильных и Длительность лихорадочного периода колеблется от 2 до 12 дней.

недомогание, сопровождающееся у некоторых детей мышечносуставными болями. Появляются симптомы, свидетельствующие о значительном раздражении ЦНС: сильные головные боли, иногда мучительные, с преимущественной локализацией в лобно-височной области. Отмечается заторможенность, адинамия, беспокойный сон. У отдельных детей наблюдаются симптомы менингизма и энцефалопатии.

лихорадочного периода болезни являются тошнота, рвота до 3- периода усиливается рвота, появляются сильные боли в животе, поясничной области. Обращает на себя внимание сухость языка с наличием серовато-белого или коричневого налета. Нередко появляются кровоточивость десен, трещины губ, языка.

совпадает со снижением температуры, проявляется ухудшением состояния, развитием геморрагического и почечного синдро мов.

Эти симптомы усиливаются в последние 2-3 дня лихорадки и в первые 3-5 дней после снижения температуры. Наблюдается геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, чаще в энантема. Часто отмечаются кровоизлияния на склерах глаз.

Нередки носовые кровотечения, у девочек пубертатного периода могут быть маточные кровотечения. Макрогематурия – довольно редкий симптом при ГЛПС у детей. Петехии исчезают быстро – через 1-2 дня, более крупные геморрагии – в течение 5-7 дней.

кровоизлияний в течение 2-3 недель наблюдается желтоватозеленая окраска склер.

В олигоанурическом периоде присоединяются осложнения, недостаточность. Резко снижается диурез. Усиливаются боли в сильными, что часто симулируют картину острого живота.

менингоэнцефалический синдромы, проявляющиеся головной болью, заторможенностью, адинамией, болями в глазных яблоках; расстройством зрения («туман», «мелькание мушек» перед глазами, светобоязнь, снижение остроты зрения); легкими проявления менингизма (неотчетливая ригидность затылочных мышц и слабо положительный симптом Кернига).

Нарушение сознания наблюдается нечасто и может быть связано с отеком мозга.

Появляются изменения со стороны ряда органов и систем. При осмотре зева у больных ГЛПС выявляются гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки. Изменения со стороны бронхолегочной системы (бронхит или бронхопневмония) обнаруживаются примерно у 30-40% детей и проявляются в виде кашля с трудно откашливаемой мокротой, тахипноэ, появлением сухих и влажных хрипов.

Поражение сердца при ГЛПС у детей проявляется нарушением сердечного ритма (брадиаритмия или тахикардия), глухостью сердечных тонов, появлением систолического шума, лабильностью АД (склонность к гипотонии, у отдельных детей – повышение АД). При ЭКГ наиболее частыми симптомами являются синусовая брадикардия и тахикардия, снижение вольтажа зубцов у большинства больных с тяжелой формой ГЛПС и у половины больных со среднетяжелой и легкой формой ГЛПС. На эхокардиограмме у данных детей нередко отмечается утолщение стенок миокарда, особенно левого желудочка, снижение сократительной способности миокарда желудочков.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта являются одним из ранних и постоянных симптомов при ГЛПС у детей. Уже в лихорадочном периоде больные жалуются на тошноту, отсутствие аппетита, рвоту. Почти у всех детей с первых дней заболевания, особенно в младшей возрастной группе, отмечается выраженная жажда. Боли в животе носят постоянный характер с локализацией в околопупочной области и в боковых отделах живота, у 1/3 детей – выявляется болезненность при пальпации по всему животу. У отдельных больных боли бывают очень интенсивными и нередко симулируют картину «острого живота».

Распространенные отеки не характерны, может быть Артериальное давление нестабильное: со склонностью синдром проявляется протеинурией, достигающей в период олигурии до 1,5г/л, уменьшающейся до 0,099 – 1,0 г/л в период полиурии. У части больных протеинурия сочетается с микрогематурией. Картина клинического анализа крови имеет свои особенности в зависимости от периода и тяжести болезни. В лихорадочном периоде количество эритроцитов и гемоглобина остается в пределах нормы, количество лейкоцитов слегка снижается, отмечается небольшое ускорение СОЭ. В олигоанурическом и полиурическом периоде развивается анемия легкой и среднетяжелой степени, нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ, которое сохраняется в течение 1- 2 мес. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяется увеличение размеров почек, утолщение и гиперэхогенность паренхимы.

уменьшение диуреза до олигоанурии, нарастание интоксикации, сопровождающееся повышением уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, метаболическим ацидозом и электролитными расстройствами. В течение ОПН у детей с ГЛПС выделяются периоды:

олигоанурический, полиурический и восстановительный. В период олигоанурии наиболее частыми электролитными расстройствами является изменение показателей в сыворотке крови калия, натрия, кальция.

Гиперкалиемия наблюдается при длительной олигоанурии. Опасными для жизни являются показатели калия сыворотки более 6,5-7,0 ммоль/л, так как может наступить остановка сердца. Характерными для гиперкалиемии изменениями на ЭКГ являются высокий заостренный зубец Т, сокращение интервала SТ, удлинение РQ, расширение зубца QRS, нарушение ритма.

При наличии у ребенка частых рвот может развиться склонность к гипокалиемии.

Олигоанурический период продолжается от 1-2 до 3- постепенным нарастанием суточного диуреза от 2 до л в сутки, что может вызвать тяжелые электролитные расстройства:

гипонатриемию, гипокалиемию, гипокальциемию. Период полиурии олигоанурического и полиурического периода может Восстановительный период длится от 1 до 2 и более лет.

Оценка тяжести ОПН проводится по клиниколабораторным показателям (степень выраженности интоксикации, поражения почек, изменения биохимических показателей крови, длительность олигоанурии). При тяжелой степени ОПН клинически наблюдаются выраженный общеинтоксикационный (возможно нарушение сознания), болевой (сильные боли в области почек, пояснице), геморрагический синдромы. В анализах мочи выявляются белок (2,5 – 6, г/л), эпителий в большом количестве, эритроциты. В биохимических анализах крови отмечаются повышение уровня креатинина (500- мкмоль/л и выше), мочевины (28-60 ммоль/л), электролитные нарушения, сдвиг кислотно-основного равновесия крови в кислую сторону. Для ОПН среднетяжелой степени характерны умеренно выраженные симптомами интоксикации, геморрагического синдрома, проявлениями нефропатии, (креатинин в пределах 300-500 мкмоль/л, мочевина – 20-25 ммоль/л). При легкой степени признаки интоксикации выражены нерезко, однако часто имеются болевой и почечный синдромы (уровень креатинина в сыворотке крови не превышает 300 мкмоль/л, мочевины – не более 20 ммоль/л).

Наиболее частыми осложнениями ГЛПС являются:

Органическая ОПН с развитием аазотемической уремии Кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы Миокардит, осложненный острой сердечной недостаточностью Подкапсульный разрыв печени Присоединение бактериальной инфекции (пневмония, острый пиелонефрит, различные гнойные процессы).

(возможный контакт с мышевидными грызунами), цикличность течения заболевания: лихорадочный период; развитие почечного, абдоминального, геморрагического синдрома на фоне снижения температуры тела;

результаты серологического исследования (нарастание титра антител при иммунофлюоресценции МФА); результаты лабораторноинструментальных исследований.

Характерна динамика общего анализа крови: в первые 3 дня болезни при легкой форме наблюдается умеренная лейкопения или нормолейкоцитоз, при среднетяжелой форме — умеренный лейкоцитоз, небольшое увеличение СОЭ (20-30 мм/ч). При тяжелой форме выявляются выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч, тромбоцитопения, сгущение крови. При выраженном геморрагическом синдроме развивается постгеморрагическая анемия. В период полиурии – количество лейкоцитов достигает нормы, СОЭ остается несколько повышенной. В олигоанурической стадии ОПН в биохимических анализах крови выявляются повышение уровня мочевины и креатинина, достигающих высоких цифр, электролитные нарушения (гипо- или гиперкалиемия, гипохлоремия), нерезко выраженная гипопротеинемия и диспротеинемия с увеличением уровня 1 и 2 – глобулинов, повышение показателей тимоловой пробы.

В анализах мочи типичными изменениями являются протеинурии от 0,099 г/л при легких форме с увеличением экскреции белка с мочой до 5г/л при тяжелой форме ГЛПС, непостоянная микрогематурия, лейкоцитурия, повышенная экскреция почечного эпителия, снижение удельного веса мочи.

При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение гиперэхогенность паренхимы, нарушение кортико-медулярной дифференциации, деформация зоны чашечно-лоханочного сегмента.

Дифференциальный диагноз ГЛПС следует провести с синдромом «острого живота», острым гломерулонефритом, пиелонефритом, геморрагическим васкулитом.

1.Синдром «острого живота». При ГЛПС в отличие от синдрома «острого живота» появлению резких болей в животе обычно предшествуют температурной реакции, абдоминальный болевой синдром присоединяется на 3-5 день болезни, нередко совпадает с периодом апирексии. Боли в животе при ГЛПС редко бывают изолированными, им сопутствуют боли в пояснице, выявляется положительный симптом Пастернацкого. Болевой синдром сопровождается гиперазотемий, изменениями в анализах мочи, геморрагическими проявлениями, брадикардией, снижением остроты зрения.

2.Развитию острого гломерулонефрита предшествует ангина или ОРЗ.

В отличие от ГЛПС при гломерулонефрите отсутствует четкая цикличность заболевания, клинические его проявления отеки, артериальная характерна бытрая нормализация анализов мочи с исчезновением массивной протеинурии.

3.При остром пиелонефрите боли в пояснице возникают на фоне лихорадки, положительный симптом Пастернацкого чаще с одной стороны.

Типичными изменениями мочевого осадка при пиелонефрите являются лейкоцитурия нейтрофильного типа, бактериурия более 100000 микробных тел в 1 мл. В отличие от ГЛПС при пиелонефрите наблюдается улучшение состояния, уменьшение общетоксического синдрома при снижении температуры.

4.При геморрагическом васкулите в отличие от ГЛПС нет цикличности течения болезни. Характерными симптомами являются симметричная геморрагическая сыпь (папулезная, уртикарная, с геморрагическими элементами) с локализацией на разгибательных поверхностях суставов (коленный, голеностопный, локтевой), припухлость суставов. Редко наблюдаются неврологические симптомы. Симптом Пастернацкого и боль в поясничной области нерезко выражены.

гломерулонефрите (ОГН) и гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) предлагается дифференциально-диагностическая таблица Таким образом, при ГЛПС у детей возникают различные осложнения:

из них наиболее часто встречается ОПН (в 100%), несколько реже кровотечения (16%), подкожная гематома (10,6%), подкапсульный разрыв почки (2,1%).Течение ОПН у детей при ГЛПС отличается от ее проявлений при остром гломерулонефрите укороченным периодом олигурии и анурии, продолжительным периодом полиурии. Установлена зависимость длительности полиурии и суточного диуреза в этот период от тяжести проявлений ОПН в олигурическом периоде. Характерно длительное сохранение сниженной концентрационной функции почек у больных ГЛПС, осложненной ОПН в восстановительном периоде.

Дифференциально-диагностическая таблица Метаболическими нарушениями у детей с ОПН при ГЛПС являются повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, значительное превышение их показателей у больных ОГН и ОПН, быстрое их нарастание в течение короткого времени с почасовым приростом мочевины и креатинина более 0,5 ммоль/л и 5 мкмоль/л соответственно, что является одним из показаний для проведения гемодиализа. Анемический синдром у детей с ОПН при ГЛПС выражен менее, чем при остром гломерулонефрите и ОПН. Также для первых нехарактерна гиперкалиемия. Гипокалиемия и гипонатриемия, часто выявляемые у детей с ОПН при ГЛПС, видимо, обусловлены рвотой, так как степень выраженности этих показателей коррелирует с частой рвотой.

Лечение детей с ГЛПС следует проводить в условиях стационара (в неосложненных случаях – в инфекционном отделении, при осложнении ОПН – в нефрологическом отделении).Транспортировку больного проводят с максимальными предосторожностями. Необходим строгий постельный режим. Диета должна быть механически и химически щадящей, с ограничением белка (при ОПН), с достаточным содержанием жиров и углеводов, витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

Необходим строгий учет диуреза и количества вводимой жидкости.

Объем вводимой жидкости должен равняться количеству выделенной мочи за предыдущие сутки плюс экстраренальные потери. При болях в животе ребенок должен быть осмотрен хирургом для исключения острой хирургической патологии.

Начиная с лихорадочного периода при подозрении на ГЛПС применяются противовирусные препараты (виферон, кипферон), для улучшения микроциркуляции и гемодинамики назначаются трентал или курантил. Дезинтоксикационную терапию необходимо начинать своевременно. Показаниями к инфузионной терапии являются симптомы выраженной интоксикации с явлениями энцефалопатии, многократная рвота. При упорной многократной рвоте, приводящей к обезвоживанию организма и потере солей, назначается внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 10% раствор глюкозы с одновременным введением реополиглюкина и препаратов, обладающих дезагрегатными свойствами (курантил, трентал), аскорбиновой кислоты. Поить ребенка необходимо раствором Рингера, при неукротимой рвоте – физиологическим раствором хлорида натрия.

Период апирексии сопровождается ухудшением состояния с одновременным развитием олигурии и анурии. В этом периоде особенно важно проводить сбалансированную инфузионную терапию с учетом электролитных нарушений, кислотно-щелочного состояния, патологических потерь, диуреза, с дополнительным применением диуретических препаратов. При продолжающемся периоде олигоанурии может развиться синдром гмпергидратации из-за несоответствия между количеством поступившей и выведенной жидкости. В результате задержки жидкости в организме развивается гиперволемия, отек интерстициальной ткани органов. Если на инфузионную терапию при регидратации больной не отвечает адекватным диурезом, необходимо подключить 2,4% раствор эуфиллина в возрастной дозе, при отсутствии эффекта добавить лазикс в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Расчет натрия гидрокарбоната для парентерального введения при развитии метаболического ацидоза проводят по формуле C= 0,2 x P x BE, где С – количество мл 4% раствора натрия гтдрокарбоната, Р – масса тела, кг; ВЕ – дефицит оснований, ммоль/л.

Если концентрация калия в сыворотке крови нарастает до 6 ммоль/л и более, необходимо назначить антагонисты калия, блокирующие электрофизиологический эффект гиперкалиемии. Внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция (0,25 – 0,5 мл/ кг массы тела) уменьшает отрицательное воздействие гиперкалиемии на сердечную мышцу.

Внутривенное капельное введение 20% раствора глюкозы с инсулином также оказывает гипокалиемический эффект. При гипокалиемии (ниже 3,5 ммоль/л) в диету включаются продукты, богатые калием, внутрь назначаются препараты калия — панангин или аспаркам.

У больных с ГЛПС, осложненного ОПН, применение сердечных гликозидов опасно из-за кумуляции препаратов, так как на фоне электролитных нарушений возможно развитие брадикардии и аритмии. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности у детей с ГЛПС и ОПН целесообразно назначение рибоксина, кокарбоксилазы..

При выраженной гиперкоагуляции и опасности развития ДВС синдрома необходимо назначать гепарин из расчета 100-150 ЕД/кг в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку (на 4 инъекции) в течение 5- дней с постепенным снижением его дозы до полной отмены. При развитии выраженного геморрагического синдрома как результат прогрессирования ДВС-синдрома, необходимо переливание свежезамороженной плазмы (донатор антитромбина III) с целью коррекции гемостаза. При выраженной гипокоагуляции с некупирущимся геморрагическим синдромом хороший свежезамороженной плазмой также ингбиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Глюкокортикостероидные препараты при лечении ГЛПС применяются редко, только при развитии осложнений (острая надпочечниковая недостаточность и др.).

У больных с ГЛПС при развитии тяжелой ОПН возникает необходимость применения экстракорпоральных методов терапии.

Абсолютным показанием к проведению гемодиализа у детей с ОПН является анурия, сохраняющаяся более 24 часов, с быстрым темпом нарастания уремической интоксикации, повышение уровня мочевины в сыворотке крови (более 25-30 ммоль/л) с суточным приростом на 5- ммоль/л, уровень креатинина 500 – 600 мкмоль/л и более, с суточным приростом на 50 – 100 мкмоль/л, гипперкалиемии (6,5 – 7,0 ммоль/л).

Проведение гемодиализа и его сочетание с плазмаферезом способствует быстрому улучшению самочувствия и гематологических показателей, ликвидации симптомов интоксикации.

В полиурической стадии ОПН назначаются обильное питье, поваренная соль, препараты калия, кальция, антиоксидантные препараты (витамины А, Е, В6, эссенциале-форте). Важно следить за показателями электролитов сыворотки крови, проводить коррекцию их нарушений.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ГЛПС, проводится в зависимости от тяжести поражения почек (ОПН) в течение 3-5 лет.

Рекомендуется соблюдение щадящей диеты с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов. Из питания должны исключаться острые, соленые, жареные, копченые блюда. Физическую нагрузку ограничивают течение 1-2 лет. Освобождают от уроков физкультуры до восстановления нарушенных функции почек (максимальный удельный вес мочи в пробе Зимницкого не должен быть ниже 1018-1020). При нормализации анализов мочи и функции почек разрешаются общеукрепляющая гимнастика, занятия физкультурой в специальной группе. Нежелательны (в первые два года реконвалесценции) катание на велосипеде, бег, прыжки, купание в открытых водоемах. Профилактические прививки разрешаются через 6 мес.

Показаны профилактические осмотры участковым педиатром и нефрологом с измерением АД и динамическим проведением: 1)анализов мочи – в первые 3 месяца — 1-2 раза в месяц, в последующие 3-12 месяцев – 1 раз в 1-3 месяца, в течение 1-2 лет – 1 раз в 3 месяца.; 2) клинического и биохимического анализов крови – 1 раз в 3 месяца (в течение 1 года), 1 раз в 6 месяцев (в течение 1-2 лет); 3) УЗИ почек, проба Зимницкого – 2 раза в год. При любом инфекционном заболевании ребенку в дебюте и по выздоровлении необходимо проведение анализов мочи и крови.

Необходима санация очагов хронической инфекции. Два раза в год ребенок должен быть осмотрен отоларингологом и стоматологом.

При отсутствии патологических изменений мочевого осадка, артериальной гипертензии, при нормальных показателях функции почек и УЗИ- исследования почек ребенок снимается с диспансерного учета через года после перенесенной ГЛПС, осложненной ОПН легкой и среднетяжелой степени и через 5 лет после ОПН тяжелой степени.

Республике Башкортостан. – Уфа.- 1995. – 243 с.

2.Ткаченко /Геморрагическая лихорадка с почечным синромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики. Мат. Всеросс. научно-практ.

Конференции. – Уфа.- 2006.- с. 14-24.

3.Степаненко Республике Башкортостан //Здравоохранение Башкортостана. – 1997. — №5.- с. 49-56.

4.Lee H.W., Lee P.W., Johnson K.M. Isolation of ethiologic agent of Korean hemorrhagic feber //J. Infect. Dis. – 1978.- V.137.P. 298-308.

5.Воробьева /Геморрагическая лихорадка с почечным синромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики. Мат. Всеросс. научно-практ.

Конференции. – Уфа.- 2006.- с.95-98.

6.Веселов С.Ю., Хайбуллина С.Ф., Морзунов С.П. и др.

Ранняя диагностика геморрагической лихорадки с почечным нуклеокапсидного белка вируса Пуумала. /Журн. Микробиол.

7.Веселов С.Ю., Ли Л.Е., Симонян М.В., Морзунов С.П. и др.Иммуноферментная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе использования одного разведения сыворотки /Геморрагическая лихорадка с почечным синромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики. Мат.

Всеросс. научно-практ. Конференции. – Уфа.- 2006.- с. 88-95.

8.Aitichou M., Saleh Sh. S., Schmaljohn C., Ibrahim M.S.

Identification jf Dobrava, Yfntaan, Seoul, and Puumala viruses by one-step real-time RT-PCR //J. Virol. Metods.- 2005.-v.124 (1-2).p.21-26.

9.Вахитов /Геморрагическая лихорадка с почечным синромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики. Мат. Всеросс. научно-практ.

Конференции. – Уфа.- 2006.- с. 69-74.

10.Валишин Д.А., Рабинович В.И., Мурзабаева Р.Т. и др.

Иммунологические и патоморфологические аспекты патогенеза /Геморрагическая лихорадка с почечным синромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики. Мат. Всеросс. научно-практ.

Конференции. – Уфа.- 2006.- с. 58-63.

«М. А. Мукаррамов Кожные и венерические болезни МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН УЧЕБНО- МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ ПО ВЫСШЕМУ И СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кожные и венерические болезни (учебная разработка для студентов медицинских институтов) Тошкент TIB- KITOB 2007 2 Составитель: Мукаррамов М.А – доцент кафедры дерматовенерологии ТашПМИ Рецензенты: 1. Арифов С.С. – д.м.н., профессор, зав. Кафедрой дерматовенерологии ТашИУВ МЗ. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА, ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ для студентов по специальности 060105 медико-профилактическое дело УФА — 2011 1 Методические указания по анатомии человека, топографической анатомии для студентов по. »

«Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А.ХАЛЬФИН 20 июля 2007 г. N 5589-РХ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при участии кафедры туберкулеза Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Курский. »

«УДК 611(07) ББК 28.706я723 А92 Рекомендовано в качестве учебного пособия для медицинских учебных заведений А92 Атлас анатомии человека: Учебное пособие для медицин ских учебных заведений.— М.: РИПОЛ классик, 2007.— 528 с.: ил. ISBN 978 5 7905 2576 6 Настоящий атлас является учебным пособием, содержащим основные сведения по строению и функциям органов человека. Материал, размещенный в трех частях, полностью охватывает весь современный курс анатомии. Данные приведены с учетом специфики некоторых. »

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: Лечебное дело, 6-7 курс по изучению темы МИОМА МАТКИ Составитель Иванова Е.И., ассистент Пособие утверждено протоколом. »

«Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Выпуск 2. — М., 2008 20. Кардиология. Клинические рекомендации. / Под ред. Ю.Н. Беленкова и др. — М., 2007. 21. Пульмонология. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. — М., 2008 22. Волгоградский Государственный Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных 23. суставов. Клинические рекомендации / Под ред. О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 Медицинский Университет Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ГРОДНО 2010 1 АННОТАЦИЯ. Методические рекомендации составлены в соответствии с программой обучения по хирургическим болезням для студентов лечебнопрофилактического факультета IV курса. Методические рекомендации разработаны сотрудниками кафедры хирургических. »

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Л. Н. Аббакумова Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей Санкт-Петербург 2006 г. Аббакумова Л.Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей. В учебном пособии представлены обзор литературы и данные исследования автора об основных клинических формах соединительнотканных дисплазий у детей. Рассматриваются причины развития дисплазии соединительной ткани, вопросы классификации, описываются. »

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Гипертиреоз, гипотиреоз. Сахарный диабет. Надпочечниковая недостаточность. Методическое пособие для студентов 3 и 6 курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов Волгоград-2006 2 Составители: зав. кафедрой Д.Н.Емельянов, д.м.н. В.В.Скворцов. Содержание Гипертиреоз..3 Гипотиреоз..8 Сахарный диабет..17. »

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО НГМУ Росздрава) Е.В. Фоляк, Т.М. Соколова, К.Ю. Макаров, А.В. Якимова, В.Р. Мухамедшина, А.В. Усова ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА ЖЕНЩИН (эпидемиология, клинико-патогенетические особенности, методы диагностики, лечение, профилактика) Информационно-методическое пособие. »

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.С. РОМАНОВ, А.А. АРТИФЕКСОВА БИОПСИЙНО-СЕКЦИОННЫЙ КУРС УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Нижний Новгород 2009 Романов В.С., Артифексова А.А. Учебное пособие по биопсийносекционному курсу: Н.Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии 2008 г. Учебное пособие предназначено как дополнительная литература для студентов старших курсов. »

«Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского Д.А. Усанов, А.В Скрипаль., С.Ю. Добдин Автодинная регистрация амплитуд микро- нановибраций Учебное пособие для студентов факультета нано- и биомедицинских технологий, обучающихся по магистерской программе электроника и наноэлектроника Лабораторная работа Саратов 2013 ЛАБОРАТОРНЫЕ РАБОТЫ по курсу Лазерная автодинная техника для анализа нано- и биомедицинских систем Лабораторная работа Автодинная регистрация амплитуд микро-. »

«Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Кузьменко В.В., Золотухин О.В., Мадыкин Ю.Ю., Семенов Б.В., Кузьменко А.В., Кочетов М.В. Учебное пособие ВОРОНЕЖ 2009 г. В учебном пособии приведены сведения о эпидемиологии, распространенности, патоморфологии рака мочевого пузыря. Представлена классификация по. »

«Министерство здравоохранения РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра фармакологии и биофармации факультета усовершенствования врачей В.Н. Перфилова, Д.Д. Бородин АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Методическое пособие для постдипломного образования: клинических интернов и для послевузовской профессиональной переподготовки: слушателей курсов повышения квалификации по специальности фармация. »

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: Лечебное дело, 6 и 7 курс по изучению темы ОРГАНИЗАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Составитель: Баряева. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ Подлежит обязательному возврату в академию Н.В. РОГОВА Методические рекомендации и задания контрольной работы по курсу первой доврачебной помощи. (для студентов III курса фармацевтического факультета заочной формы обучения). Под редакцией академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора В.И. Петрова. Волгоград 2002 Составитель: к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Кафедра физиотерапии и курортологии КОЗЛОВСКАЯ Л.Е., ВОЛОТОВСКАЯ А.В. ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА Учебно-методическое пособие для врачей Минск БелМАПО 2010 1 УДК 616-073.7(075.9) ББК 53.54я73 К 60 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № от Авторы Козловская Л.Е. »

«УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Главного управления карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР О. Г. ИМАМАЛИЕВ 12 августа 1980 г. № 28-4/6 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО СТЕРИЛИЗАЦИИ В ПАРОВЫХ СТЕРИЛИЗАТОРАХ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА, ХИРУРГИЧЕСКОГО БЕЛЬЯ, ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ, РЕЗИНОВЫХ ПЕРЧАТОК, СТЕКЛЯННОЙ ПОСУДЫ И ШПРИЦЕВ 1. Общие положения 1.1. Методические указания предназначены для лечебно-профилактических учреждений и центральных стерилизационных отделений больниц. »

«Г.П. ДОРОХОВИЧ АНАТОМИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ Минск 2002 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ Г.П. ДОРОХОВИЧ АНАТОМИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ Учебно-методическое пособие Минск 2002 УДК 611.43/44 (072.8) ББК 28.707 я73 Д 69 А в т о р канд. мед. наук, доц. Г.П. Дорохович Р е ц е н з е н т канд. мед. наук, доц. каф. нормальной анатомии Г.Е. Конопелько Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве. »

«Утверждаю Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.ОНИЩЕНКО 15 октября 1998 года Дата введения января 1999 года 2.3.2. ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ И ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ДОБАВОК К ПИЩЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУК 2.3.2.721- 1. Методические указания разработаны: Институтом питания РАМН — В.А. Тутельян (руководитель), И.Н. Аксюк, А.К. Батурин, А.В. Васильев, М.Н. Волгарев, Л.Ш. Воробьева, В.Г. Высоцкий, М.Г. Гаппаров, А.Н. »

© 2013 www.diss.seluk.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник

АД — артериальное давление

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЛПС — Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГЛПС — Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИФА – метод иммуноферментного анализа

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОКОНХ — Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

ОП — относительной плотности

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПМУ — Простая медицинская услуга

ПОН — полиорганной недостаточности

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РБ – Республика Башкортостан

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

СЗП – свежезамороженная плазма

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТИШ – токсико-инфекционный шок

ХПС – хантавирусный пульмональный синдром

HLA – главный комплекс гистосовместимости

IgG – антитела позднего класса

IgM – антитела раннего класса

IR – гены иммунологической реактивности

1. 2016 Клинические рекомендации «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых» (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1. Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 10 мин от момента поступления в стационар

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом до 10 минут от момента поступления в стационар (при наличии инфекционно-токсического шока)

Выполнен осмотр врачом-хирургом до 30 минут от момента поступления в стационар (при наличии желудочно-кишечного кровотечения, разрыва почки)

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин)

Выполнено определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности (при наличии показаний

Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Выполнено исследование крови для выявления антител к антигенам хантавирусов в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) методом флуоресцирующих антител (МФА) в течение 24 часов от момента поступления в стационар

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и почек или компьютерная томография брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

Выполнено контрольное исследование крови для выявления антител к антигенам хантавирусов в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) методом флуоресцирующих антител (МФА) через 6-8 суток после поступления в стационар

Выполнена фиброгастродуоденоскопия (при желудочно-кишечном кровотечении)

Выполнено лечение лекарственными препаратами из группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (не позднее 4-го дня от начала болезни)

Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Своевременно диагностированы (в течение 10 мин) и достигнута стабилизация состояния (6-8 часов) при инфекционно-токсическом шоке и синдроме ДВС

Своевременно осуществлен перевод на гемодиализ при наличии клинических (нарастающая уремическая интоксикация, олигоанурия в течение 2-4 дней) и лабораторных (креатинин 600-800 мкмоль/л, мочевина 26-30 ммоль/л) показателях

Достигнуты нормализация диуреза, показателей азотемии, гемограммы, отсутствие пиурии и микрогематурии к моменту выписки из стационара

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

источник

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — вирусная инфекция, которая имеет определённую территориальную привязанность и проявляется тромбогеморрагическим синдромом и специфическим поражением почек.

Патологию вызывает вирус, который, проникая в организм, накапливается в эндотелии (внутреннем слое) сосудов и в эпителии внутренних органов (почек, миокарда, поджелудочной железы, печени). Затем вирус разносится с кровью по всему организму, провоцируя начало болезни, что проявляется симптомами общей интоксикации. Вирус повреждает сосудистые стенки, нарушает свёртывающую способность крови, вызывая развитие геморрагического синдрома. В разных органах формируются тромбы, в тяжёлых случаях происходят обширные кровоизлияния. Под воздействием токсинов вируса больше всего повреждаются почки.

На территории России болезни подвержены жители Сибири, Дальнего Востока, Казахстана, Забайкалья, поэтому и название этой вирусной инфекции привязано к местности — дальневосточная, омская, корейская, уральская, тульская геморрагическая лихорадка и т. д. В мире заболевание также имеет широкое распространение, болеют жители скандинавских стран (Норвегия, Финляндия), Европы (Франция, Чехия, Болгария), Китая, Северной и Южной Кореи. Синонимы названия патологии — геморрагический или эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.

Каждый год в нашей стране регистрируют от 5 до 20 тысяч случаев заболевания. Болеют преимущественно мужчины активного возраста — от 16 до 50 лет (70–90%). Геморрагический нефрозонефрит в основном носит спорадический характер, то есть регистрируют единичные случаи, но встречаются и небольшие вспышки — 10–20, реже до 100 человек.

Самая высокая заболеваемость отмечается в летний период и до середины осени, зимой патологию диагностируют редко. Это происходит потому, что разносчиками вируса являются грызуны — полевая мышь и рыжая полёвка, которые проявляют активность в тёплое время года. В городских условиях разносчиками инфекции могут быть домовые крысы.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом часто называют мышиной лихорадкой, так как разносчиками инфекции являются мыши

До трёхлетнего возраста геморрагическая лихорадка с почечным синдромом практически не регистрируется, до семи лет дети болеют крайне редко. Это связано с тем, что малыши мало контактируют с живой природой, не принимают участие в сельскохозяйственных работах. Дети могут болеть только при нарушении родителями гигиенических норм (например, накормили ребёнка немытыми овощами, загрязнёнными фекалиями мыши-переносчика). Среди детей возможны небольшие вспышки заболевания в пионерских лагерях, санаториях, детских садах в том случае, если учреждения находятся неподалёку от леса или поля.

У маленьких детей, особенно новорождённых и грудничков, заболевание протекает очень тяжело, так как вирус поражает сосуды, а у детей они отличаются повышенной проницаемостью. У малышей, как правило, развиваются множественные кровотечения во внутренние органы с нарушением работы целых систем.

Геморрагический нефрозонефрит всегда протекает остро, хронического течения не существует. После болезни остаётся пожизненный иммунитет.

Возбудители заболевания — РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству буньявирусов, из которых для человеческого организма патогенны четыре серотипа: Хантаан, Пуумала, Дубрава и Сеул. Каждый из этих вирусов распространён на определённой территории. Хантавирусы имеют форму сферы или спирали, достигают размеров от 80 до 120 нм, стабильны во внешней среде, теряют устойчивость при температуре 37С о , при 0–4С о сохраняют жизнеспособность до 12 часов, при 50С о погибают в течение получаса. Человек абсолютно восприимчив к этим вирусам.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом вызывает хантавирус, к которому человек абсолютно восприимчив

Переносчики возбудителей заболевания — грызуны, которые заражаются друг от друга через укусы паразитов — блох и гамазовых клещей. Животные являются латентными (скрытыми) вирусоносителями, выделяя инфекционных возбудителей в окружающую среду с фекалиями, мочой и слюной.

Проникать в человеческий организм инфекционные агенты могут разными путями:

• аспирационным (через воздух) — при вдыхании мельчайших частиц высушенных фекалий грызунов;
• контактным — проникновение через повреждённую кожу человека при взаимодействии с загрязнёнными объектами (сельскохозяйственными кормами, крупами, соломой, сеном, хворостом);
• алиментарным (фекально-оральным) — через продукты, заражённые грызунами.

В группу риска по заболеваемости входят сельскохозяйственники (фермеры, трактористы), рабочие предприятий по производству кормов и другой пищевой продукции, водители, то есть все, кто активно контактирует с окружающей природной средой. Возможность инфицирования человека напрямую связана с количеством грызунов в конкретной местности. Для окружения больной не опасен — от человека к человеку вирус не передаётся.

Вирус, вызывающий геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, может попадать в организм человека аспирационным путём

В зависимости от силы проявлений, степени тяжести интоксикации, почечного и тромбогеморрагического синдромов выделяют лёгкую, среднетяжелую и тяжёлую формы патологии. Течение геморрагического нефрозонефрита может быть типичным, стёртым и субклиническим.

Для болезни характерно цикличное течение, во время которого происходит смена нескольких периодов:

• инкубационного (может продолжаться от недели до 50 дней, чаще всего 3 недели);
• продромального (короткий, длится всего пару дней);
• лихорадочного (продолжается от 3 дней до недели);
• олигурического (всего 5–8 дней);
• полиурического (начинается на 10–14 день болезни);
• реконвалесцентного (от 20 дней до 2 месяцев — ранний период и до 2–3 лет — поздний).

После инкубации начинается недолгий период продрома, который может отсутствовать. В это время больной чувствует слабость, недомогание, его беспокоят мышечные, суставные, головные боли, может несколько повышаться температура (до 37С о ).

Лихорадочная стадия начинается бурно: температура поднимается до 39–41С о , возникают признаки интоксикации: тошнота, рвотные позывы, ломота в теле, сильная головная боль, вялость, боли в глазах, мышцах, суставах. Зрение больного затуманено, перед глазами мелькают «мушки», нарушается цветоощущение (всё вокруг видится в багровом цвете). Для этого периода характерно появление петехиальной (мелкой геморрагической) сыпи на шее, груди, коже подмышек, слизистой ротовой полости. Лицо и шея больного гиперемированы, склеры красные, сердцебиение замедлено (брадикардия), давление понижено (может снижаться вплоть до коллапса — критически низких цифр с развитием острой сердечной недостаточности, потерей сознания и угрозой смертельного исхода).

Лихорадочный период геморрагической лихорадки с почечным синдромом характеризуется острым началом, высокой температурой, сыпью, покраснением склер

Следующий период, олигурический, характеризуется снижением температуры до невысоких или нормальных цифр, но это не улучшает самочувствие больного. Признаки общей интоксикации ещё больше усиливаются, присоединяются симптомы со стороны почек: сильные боли в пояснице, снижается количество мочи, резко поднимается давление. В выделяемой моче появляется кровь, белок, повышается количество цилиндров (белковых отпечатков почечных канальцев — одного из структурных элементов нефронов). Нарастает азотемия (высокий уровень в крови азотистых продуктов обмена, которые в норме выводятся почками), возможно тяжёлое нарушение функциональных способностей почек (острая почечная недостаточность), возникает угроза уремической комы. Большая часть больных в этой стадии страдает диареей и мучительной рвотой.

Геморрагический синдром проявляет себя макрогематурией (кровяными сгустками в моче, которые видны невооружённым глазом), интенсивными кровотечениями — носовыми, из мест инъекций, а также из внутренних органов. Геморрагический синдром опасен тяжёлыми осложнениями: инсультом, обширными кровоизлияниями в жизненно важные органы — гипофиз, надпочечники.

Геморрагический синдром при мышиной лихорадке опасен кровоизлияниями в жизненно важные органы, в почки, головной мозг, надпочечники

Начало полиурической стадии характеризуется улучшением общего состояния пациента. Сон и аппетит постепенно нормализуются, уходит тошнота, боли в пояснице. Объём мочи значительно увеличивается: в сутки может выделяться до 3–5 литров. Полиурия служит специфическим признаком этой стадии. Больной жалуется на жажду и сухость слизистых оболочек.

Стадия выздоровления может значительно затягиваться — от нескольких месяцев до нескольких лет. Перенёсшие геморрагическую лихорадку долго испытывают постинфекционную астению: слабость, повышенную утомляемость, эмоциональную нестабильность. У реконвалисцента наблюдаются симптомы ВСД (вегето-сосудистой дистонии): снижение давления, повышенная потливость, одышка даже при незначительной нагрузке, нарушения сна.

При сборе эпидемиологического анамнеза обязательно учитывают пребывание заболевшего в местности, где имелись случаи геморрагического нефрозонефрита, возможный контакт с грызунами или объектами, загрязнёнными продуктами жизнедеятельности этих животных. Клиническая диагностика опирается на цикличность течения болезни, характерное изменение симптомов в последовательно сменяющие друг друга периоды, а также лабораторные данные.

Проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма (анализ крови на свёртываемость). Анализы проводят в динамике, так как для болезни характерно постоянное изменение показателей.

В крови на начальном этапе болезни отмечается лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а затем резкий лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), высокая СОЭ (до 40–60 мм в час). В олигурической стадии в крови значительно повышается количество остаточного азота, магния и калия, снижается уровень хлоридов, кальция и натрия. Гемоглобин и эритроциты повышаются за счёт сгущения крови из-за просачивания плазмы через стенки повреждённых вирусом сосудов. Коагулограмма показывает снижение свёртывающей способности крови.
Биохимия крови определяет изменение основных показателей, что говорит о глубоком нарушении метаболических процессов в организме больного.

В анализе мочи определяются эритроциты, белок, цилиндры. Альбуминурия (высокий белок в моче) появляется через нескольоко дней с начала болезни и достигает максимально высоких показателей приблизительно к 10 дню, а затем резко идёт на убыль. Такое резкое изменение показателей белка (даже в течение нескольких часов) характерно именно для мышиной лихорадки и не бывает при каком-либо другом заболевании.

Макрогематурия, альбуминурия и быстрое изменениелабораторных показателей — характерные признаки геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Гипоизостенурия (низкий удельный вес мочи) наблюдается с самого начала болезни, значительно усиливается на олигурическом этапе и длительно не восстанавливается. Этот симптом, наравне с альбуминурией, имеет ценное диагностическое значение.

Специфическая диагностика заключается в выявлении в сыворотке крови антител к возбудителю посредством серологических методов — ИФА (иммуноферментный анализ) или РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции). Кровь на исследование берут в максимально ранний период болезни и ещё раз через 5–7 дней. В повторном анализе обнаруживают нарастание титров антител не меньше чем в 4 раза. Антитела сохраняются в крови переболевших на протяжении многих лет (5–7).

Для оценки тяжести поражения почек применяется ультразвуковое исследование, больному проводят ЭКГ, рентген органов грудной клетки, фиброгастроскопию по показаниям.

Заболевание следует отличать от патологий с похожими симптомами: другими видами геморрагических лихорадок, лептоспироза, энтеровирусной инфекции, сыпного тифа, сепсиса, почечных заболеваний — острого пиелонефрита, гломерулонефрита, нефроза.

Больного лечат только в стационаре. Госпитализация на ранних сроках приспособленным медицинским транспортом, с соблюдением предосторожностей ввиду опасности разрыва капсулы почки значительно снижает процент осложнений и летальных исходов.

Терапия направлена на борьбу с интоксикацией, поддержание функциональных возможностей почек, предупреждение осложнений. Назначается строгий постельный режим, вплоть до первых дней полиурической стадии. Больному показан диетический стол No 4, с ограничением белка (мясных продуктов) и калия (в связи с развитием гиперкалиемии), соль не ограничивают, рекомендуют обильное питьё, преимущественно минеральные воды без газа — Ессентуки No 4, Боржоми.

Врачи проводят постоянный мониторинг состояния больного — контроль водного баланса, гемодинамики, функциональных показателей почек и сердечно-сосудистой системы. Пациент нуждается в тщательном гигиеническом уходе.

Этиотропная терапия в виде противовирусных препаратов эффективна в первые несколько суток заболевания (до 5 суток). Больному вводят донорский иммуноглобулин, препараты интерферона, химические противовирусные средства — Рибавирин (Рибамидил, Виразол) или Амиксин, Циклоферон.

Рибавирин- противовирусный препарат, эффективен в первые 3–5 суток от начала заболевания

На лихорадочной стадии проводят дезинтоксикационные мероприятия: внутривенное вливание физиологического раствора с аскорбиновой кислотой, 5% раствора глюкозы, при нарушении работы сердца — Гемодез, Реополиглюкин. Предупреждение ДВС-синдрома (дессименированное внутрисосудистое свёртывание крови или тромбогеморрагический синдром — образование тромбов в мелких сосудах) заключается в назначении:

• ангиопротекторов:
  • Глюконата кальция, Рутина, Продектина;
• дезагрегантов:
  • Пентоксифиллина (Трентала), Компламина, Курантила;
• препаратов для улучшения микроциркуляции:
  • Гепарина, Фраксипарина, Клексана.

В олигурический период инфузионные вливания солевых растворов отменяют, суточное количество парентеральных (внутривенных) растворов рассчитывают исходя из количества выделенной за сутки мочи. Проводят стимуляцию диуреза мочегонными препаратами — Эуфиллин внутривенно, Фуросемид в ударных дозах.

Борьба с ацидозом проводится методом введения больному 4% раствора бикарбоната натрия. Профилактика кровотечений осуществляется введением Дицинона, Аминокапроновой кислоты, при выраженных кровотечениях назначают заменители крови. При остром нарушении почечных функций пациента переводят на гемодиализ (противопоказан при разрыве почки, массивном кровотечении, геморрагическом инсульте).

При нарастании почечной недостаточности больного мышиной лихорадкой переводят на гемодиализ — метод очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»

При тяжёлом течении и осложнениях назначают:

• гормональные препараты:
  • Преднизолон, Гидрокортизон, Доксу;
  • ингибиторы протеаз:
• Контрикал, Трасилол, Гордокс;
• переливание свежей плазмы;
• оксигенотерапию.

Сильные боли купируют анальгетиками (Спазмалгон, Баралгин, Триган) вместе с антигистаминными препаратами (Супрастин, Тавегил, Димедрол), при их неэффективности — наркотическими средствами, например, Промедолом, Фентанилом,Тромадолом. При тошноте и рвоте применяют Реглан, Церукал, Перинорм, при неукротимой рвоте показан Аминазин, Дроперидол, Атропин. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности требует применения сердечных гликозидов и кардиотоников для нормализации работы сердца — Строфантина, Коргликона, Кордиамина.

При анурии (отсутствии мочи) уремическую интоксикацию лечат посредством промывания желудка и кишечника 2% раствором бикарбоната натрия.
После того как восстановился диурез, для профилактики вторичного инфицирования мочевых путей назначают:

• нитрофураны:
  • Фурогин, Фуродонин;
• сульфаниламиды:
  • Гросептол, Бисептол.

Бактериальные осложнения лечат антибиотиками, преимущественно цефалоспоринового и пенициллинового ряда. В полиурическом периоде терапия направлена на оптимальную регидратацию (восстановление водного баланса): вводят инфузионные солевые растворы — Ацесоль, Квинтасоль, Лактосоль, больной должен принимать внутрь щелочные минеральные воды, Регидрон, Цитроглюкосолан. Больному назначают общеукрепляющие препараты: поливитамины, Рибоксин, АТФ, Кокарбоксилазу.

Выздоравливающего выписывают после нормализации диуреза, лабораторных показателей мочи и крови:

• при лёгкой форме — не раньше 17–19 дня болезни;
• при тяжёлой — не ранее 25–28 дня.

Больничный лист после выписки продолжает врач поликлиники не меньше 2 недель. Реконвалесцента наблюдает терапевт (детей — педиатр) и инфекционист. Переболевшего освобождают от тяжёлого физического труда, спортивных занятий (детей — от уроков физкультуры) на 6–12 месяцев. Детям нельзя проводить плановую вакцинацию в течение года.

В восстановительный период рекомендуется полноценное, витаминизированное питание и питьё: рекомендуется настой шиповника, трав с мочегонным действием, приём поливитаминных препаратов. ЛФК, массаж, физиолечение (электрофорез, диатермия) — важные мероприятия для скорейшего восстановления больного.

Диета подразумевает исключение жирных, жареных, солёных, пряных, острых блюд. Из рациона переболевшего необходимо убрать копчёности, маринады, консервы, специи, все продукты, способные раздражать почки. Питание должно быть полноценным, витаминизированным, сбалансированным по содержанию белков, жиров и углеводов.

Рекомендуется включать в рацион:

• сухофрукты:
  • изюм, курагу;
• ягоды:
  • ежевику, землянику;
• напитки:
  • отвар шиповника;
  • клюквенный, брусничный морс;
  • натуральные соки;
• фрукты и овощи:
  • бананы, груши, тыкву, капусту;
• кисломолочные продукты;
• кисели, фруктовые и молочные желе;
• крупяные каши;
• нежирные сорта мяса и рыбы.

Для питья лучше всего выбирать минеральные воды без газа с антиспастическим и мочегонным действием — Боржоми, Ессентуки, Кургазак, Красноусольскую. Рекомендуют травы в виде чаёв и настоев для нормализации диуреза: толокнянку (медвежье ушко), брусничные листья, цветки василька, листья земляники, семена укропа с чередой, луговой клевер. Перенёсшему заболевание категорически противопоказан алкоголь в любом виде.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции — животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.

ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. Заболеваемость различна – в среднем по России заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам — от 1,9 до 14,1 на 100тыс. населения. В России природными очагами ГЛПС являются Башкирия, Татарстан, Удмуртия, Самарская область, Ульяновская область. В мире ГЛПС также достаточно широко распространена – это скандинавские страны (Швеция, например), Болгария, Чехия, Франция, а также Китай, Корея Северная и Южная.

Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем по стране от 1 до 8%.

Возбудитель ГЛПС – вирус, был выделен южнокорейским ученым H.W.Lee из легких грызуна. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей на Корейском полуострове). Позднее такие вирусы обнаруживались во многих странах — в Финляндии, США, России, КНР и в других. Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает несколько сероваров: вирус Puumala, циркулирующий в Европе (эпидемическая нефропатия), вирус Dubrava (на Балканах) и вирус Seul (распространен на всех континентах). Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч.

Вирус Хантаан — возбудитель ГЛПС

Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.

Существуют два типа вируса ГЛПС:
1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.
2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.

Источник инфекции (Европа) – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка), а на Дальнем Востоке – манчжурская полевая мышь.

Рыжая полевка — переноссчик ГЛПС

Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).

Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.

Типы заболеваемости:
1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;
2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;
3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);
4) садово-огородный тип;
5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);
6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.

Особенности распространения:
• Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,
• Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),
• ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,

После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.

Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь (виремия), что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). Впоследствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.

Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней),
2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня,
3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни,
4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни),
5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествует продромальный период: вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.

Начальный период характеризуется появлением головных болей, познабливания, ломоты в теле и конечностях, суставах, слабости.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела , которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр — 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы. У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами». При осмотре больных появляется « синдром капюшона » (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице. При высокой лихорадке возможно развитие развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса).

Олигурический период. Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера. Второй неприятный симптом этого периода – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия). Лабораторно — снижение удельного веса мочи, белок, эритроциты, цилиндры в моче. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов.

Одновременно проявляется и геморрагический синдром . Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз — так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных.

Геморрагическая сыпь при ГЛПС

Особенность данного периода ГЛПС — своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы : урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ — синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии перейти в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.

У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.

В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы : у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – о строй почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности .

Полиурический период. Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни ослабевают и регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции.
К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.

Поздняя реконвалесценция. Может длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

• Астения — слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита.
• Нарушение функции нервной и эндокринной систем — потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, боли в пояснице, усиление чувствительности в нижних конечностях.
• Почечные остаточные явления — тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.

Могут болеть дети всех возрастов, включая грудной. Характерно отсутствие предвестников болезни, острейшее начало. Длительность температуры 6-7 дней, дети жалуются на постоянную головную боль, сонливость, слабость, больше лежат в постели. Болевой синдром в поясничной области появляется уже в начальном периоде.

Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, появление «синдрома капюшона», геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!

1) Азотемическая уремия. Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.

2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным. Частота сердечных сокращений нарастает (до 160 ударов в минуту), стремительно падает артериальное давление (до 80/50 мм.рт.ст., иногда не определяется).

3) Геморрагические осложнения: 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправльной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими.2 ) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознания.

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.
2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.
3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.

1) Организационно-режимные мероприятия
• Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.
• Транспортировка с исключением любых сотрясений.
• Создание щадящего охранительного режима:
1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели.
2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой.
3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости).
2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин)
3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям. При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин.
4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям.
5) Симптоматическая терапия:
— при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др);
— при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие),
— при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан;
7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни.
Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни.

1) выздоровление,
2) летальный (в среднем 1-8%),
3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани),
4) артериальная гипертензия (30% больных),
5) хронический пелонефрит (15-20%).

• При выписке выдается больничный лист на 10 дней.
• Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому.
• На 6 месяцев освобождение от физических нагрузок, занятий спортом.
• Детей на год – мед.отвод от прививок.

1. Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. С целью профилактики назначается йодантипирин по схеме.
2. Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями.

В статье рассказано об инфекционном заболевании, при котором поражаются почки – геморрагической лихорадке. Описаны причины заболевания, клиническая картина, методы диагностики и лечения.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – это заболевание, для которого характерна природная очаговость. В России оно встречается на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале, в некоторых регионах европейской территории. Ежегодно регистрируется около 20 тысяч случаев этой болезни. Вызывается лихорадка вирусами, проживающими в грызунах.

Лихорадка геморрагическая – это вирусная болезнь, сопровождающаяся поражением мелких сосудов, в большей степени почек. Болезнь имеет очаговую распространенность по всему миру. Восприимчивость к вирусу высокая, поэтому заболеть может любой человек. Чаще всего заболевают мужчины в сельских местностях. У переболевших формируется стойкий иммунитет.

Возбудитель геморрагической лихорадки – это вирус из рода Хантавирусов. Он характеризуется средними размерами и высокой активностью. Проживает в организме некоторых видов грызунов.

Вирус можно уничтожить следующими веществами:

Чувствителен к ультрафиолетовому облучению. Погибает при нагревании, хорошо выдерживает низкие температуры.

Источником выделения вируса являются следующие виды грызунов:

• полевка;
• лесные мыши;
• домовые мыши и крысы;
• хомяки.

Животные переносят инфекцию практически бессимптомно и выделяют вирус с испражнениями. Человек может заразиться несколькими путями.

1. Воздушно-пылевой. Возбудитель сохраняется в высохших испражнениях грызунов, откуда попадает во вдыхаемый воздух.
2. Контактный. В случае контакта с грызунами при наличии поврежденных кожных покровов.
3. Алиментарный. Попадание возбудителя с загрязненными продуктами питания, водой.

От человека к человеку вирус не передается, то есть заражение от людей невозможно.

Инкубация вируса, то есть распространение его в организме, происходит в течение 21 дня, максимум до 49 дней. Заболевание характеризуется цикличностью течения и наличием большого количества клинических вариантов.

В течении заболевания выделяют несколько периодов. Симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом изменяются в течение каждого из них.

Продолжается от 3 до 10 суток.

Для этого периода характерны следующие жалобы пациента:

• лихорадка до 38-40*С;
• сильные головные боли;
• сухость слизистых;
• тошнота вплоть до рвоты;
• отсутствие аппетита;
• диарея;
• недомогание, мышечные боли.

Типичной жалобой является снижение зрения, сопровождающееся болями в глазах. Такое состояние продолжается в течение 5 дней.

Внешне отмечается покраснение кожи лица и груди (фото). На 3-5 день может появиться геморрагическая сыпь на теле – мелкие точечные кровоизлияния. Такие же элементы наблюдаются на слизистой зева и конъюнктиве. У некоторых пациентов появляется кровоточивость из носа и десен.

В этот период при нарушении постельного режима высок риск развития инфекционно-токсического шока, связанный с массивным проникновением вируса в кровь.

До 14-го дня болезни наблюдается олигурический период. Лихорадка уменьшается, но состояние больного становится хуже. Выраженность интоксикации усиливается, появляется частая рвота. Важным признаком этого периода является уменьшение объема мочи. Чем меньше отходит мочи, тем хуже состояние больного.

Человек малоподвижен, жалуется на сильные боли в области поясницы. Усиливаются геморрагические проявления. Кровоизлияния в сердце, печень, головной мозг могут стать причиной смерти. Внешне наблюдается бледность и отечность лица, пониженное давление, редкое сердцебиение.

Следует за олигурическим. Для этого периода характерно значительное увеличение объема мочи — до пяти литров в сутки. Наблюдаются частые ночные мочеиспускания. Состояние пациента постепенно улучшается — прекращается рвота, уменьшается болевой синдром.

Происходит постепенная нормализация самочувствия человека, восстановление работы почек. Длительность этого периода может составлять до трех лет.

В диагностике заболевания опираются на соответствующий анамнез, типичные симптомы. Для подтверждения диагноза лихорадка с почечным синдромом применяют различные методы исследования.

1. Общий и биохимический анализ крови. Показывает только признаки воспаления и изменение уровня мочевины и креатинина.
2. Анализ мочи. Обнаруживается белок и эритроциты.
3. Серологическая диагностика. В сыворотке крови обнаруживаются антитела к вирусу ГЛПС.
4. УЗИ почек. Наблюдается увеличение почек, отек паренхимы органа.

Дифференциальную диагностику проводят с гриппом и клещевым энцефалитом.

Пациенты с подозрением на геморрагическую лихорадку должны быть обязательно госпитализированы в инфекционное отделение. Транспортировка проводится с максимальной осторожностью, недопустимы тряска и поворачивания пациента.

Назначается строгий постельный режим до начала полиурического периода. Рекомендуется полноценное легкоусваиваемое питание, количество жидкости зависит от количества выделяемой мочи. Медикаментозное лечение включает симптоматические средства.

источник