Острое вирусное зоонозное заболевание, вирусной этиологии.
Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род Hantavirus, который включает несколько сероваров: вирус Puumala, Dоbrava, Seul,Hantaan. Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч. Тропен к эндотелиоцитам, макрофагам, тромбоцитам, эпителию канальцев почек. Связывается с клетками имеющими специфические рецепторы на мембранах(интегрины).
Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).
У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.
После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.
1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней), 2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня, 3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни, 4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни), 5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.
Иногда начальному периоду предшествует продромальный период: вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, катаральные явления. Длительность не более 2-3 дней.
Начальный периодхарактеризуется появлением головных болей, озноба, миалгии, артралгии, слабости.
Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела, которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр — 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером, а в дневные и даже утренние часы. У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами», мелькание мушек, снижение остроты зрения (отек дзн, застой крови в сосудах). При осмотре больных появляется «синдром капюшона» (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер(бывают кровоизлияния в склеру, иногда затрагивают всю склеру – симптом красной вишни) и конъюктив. Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице. При высокой лихорадке возможно развитие развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока. Олигурический период. Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, улучшения состояния не происходит.. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. При тяжелом течении ГЛПС через 2 дня с момента болевого почечного синдрома к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера, олигурия. Лабораторно — снижение удельного веса мочи, белок, эритроциты, цилиндры в моче. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов.
Одновременно проявляется и геморрагический синдром. Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз — так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных.
Особенность данного периода ГЛПС — своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы: урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ — синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии может перейти в гипертонию (из-за задержки натрия). Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.
У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.
В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы: у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.
Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – острой почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности.
Полиурический период (или ранняя реконвалесценция). Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до 10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции. К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.
Поздняя реконвалесценция. Может длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:
• Астения — слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита. • Нарушение функции нервной и эндокринной систем — потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, усиление чувствительности в нижних конечностях. • Почечные остаточные явления — тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.
источник
Рефераты по медицине
Эпидемиология и профилактика не трансмиссивных зоонозов. Эпидемиология и профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией
Заведующий кафедрой инфекционных болезней
по эпидемиологии для студентов 6 курса медико – профилактического факультета доцента кафедры инфекционных болезней , кандидата медицинских наук Б.Г.Перевозчикова.
Тема № 29: Эпидемиология и профилактика не трансмиссивных зоонозов.
Эпидемиология и профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Утверждена на методическом совещании кафедры
« ____ » _____________ 2004 г.
План чтения лекции.
1. Клинико — эпидемиологические характеристики геморрагических лихорадок и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
2. Механизм развития эпизоотического процесса и механизм заражения людей при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
3. Санитарно-эпидемиологический надзор, профилактика и меры борьбы с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. М.: Медицина, 1989.
2. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н И. Инфекционные болезни и эпидемиология.- М.: Гэотар, Медицина, 2000.
3. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / Под ред. В.И. Покровского. Т.1. – М.: Медицина, 1993.
4. . Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология.- М.: Гэотар, Медицина, 2003.
5. Руководство по зоонозам / Под ред. В.И. Покровского. Л., 1983.
6. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Самара, 2003.
7. СП 3.1.-99 – 96. Профилактика и борьба с заразными болезнями общими для человека и животных. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.*
8. СП 3.5.3.1129 – 02. Санитарно – эпидемиологические требования к проведению дератизации.*
9. Приказ Минздрава РФ от 5 января 2000 года «О создании центра Минздрава России по борьбе с ГЛПС».*
10. Методические рекомендации. Клиника, диагностика и лечение геморрагических лихорадок М., 1996.
11. Методические рекомендации. Методы лабораторной диагностики ГЛПС. М.,1982.
Учебно-материальное обеспечение
1. Полилюкс с набором светосхем.
1. Заболеваемость ГЛПС с Волго – Уральском регионе.
2. Характеристика возбудителей ГЛПС.
3. Связь заболеваемости населения ГЛПС с зараженностью грызунов.
4.Эпидемиологическое обследование случая заболевания или подозрения ГЛПС.
Вирусная зоонозная инфекция мелких млекопитающих ( из отряда грызунов и насекомоядных ), протекающая у людей в виде геморрагической лихорадки с почечным синдромом ( ГЛПС ), представляет серьёзную проблему здравоохранения в связи:
— широком распространением природных очагов инфекции во многих странах мира. В нашей стране случаи ГЛПС зарегистрированы на 61-ой административной территории ;
— отсутствием эффективных средств специфической профилактики.
В современных условиях ухудшением эпидемиологической ситуации по ГЛПС связано с:
— уменьшением объёма грызуноистребительных работ, недостаточным обеспечением ратицидами и их дороговизной;
— значительно возросшим эпизоотическим фоном, обусловленным увеличением численности мышевидных грызунов, повышением процента вирусоносительства и эпизоотий среди рыжих полёвок – основного резервуара инфекции;
широким освоением земель под сады, огороды и гаражи без предварительной профилактической дератизации.
Об актуальности заболевания свидетельствуют данные о летальности, которая составляет в целом по стране от 1 до 3 % в европейских и 15 – 20 % в дальневосточных регионах.
Самарская область является одним из активных природных очагов ГЛПС на территории Волжско – Уральского природного очага, территориально расположенного в лесостепной зоне и лесах Самарской Луки, где есть хорошая и постоянная кормовая база для грызунов.
Спецификой очага ГЛПС является наличие большого комплекса оздоровительных учреждений, лесные массивы являются местом отдыха жителей города, что создаёт тесный контакт с грызунами.
В области ежегодно отмечается регистрация высокого уровня заболеваемости ГЛПС, так в 2003 году по сравнению с 2002 заболеваемость ГЛПС увеличилась на 50,63 % и носила в основном спорадический характер ( 99 % ). Зарегистрированная летальность при этом составила 0,8 %.
I. Клинико — эпидемиологические характеристики геморрагических лихорадок и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
I. Вирусные гемморрагические лихорадки — это довольно многочисленная группа опасных иособоопасных острых лихорадочных природно – очаговых заболеваний вирусной этиологии.
В число этих заболеваний входят:
I). Клещевые геморрагические лихорадки:
а)Крымская – Конго ГЛ ( возбудитель из рода Нейровирус семейство Буньявирусов;
б)Омская ГЛ ( вызываемая флавирусом из группы клещевого энцефалита, семейства Тоговирусов );
в) Кьясанурская лесная болезнь в Индии ( вызываемая вирусом той же группы ).
II) Комариные геморрагические лихорадки:
а) Гемморрагическая лихорадка Денге (вызываемая флавирусом из группы клещевого энцефалита, семейства Тоговирусов );
б) Гемморрагическая лихорадка чикунгунья (возбудитель из рода Альфавирус, семейства Тоговирусов );
в).Желтая лихорадка ( А95, А95.0, А951) вызываемая флавирусом.
III. Зоонозные геморрагические лихорадки:
а) Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ( ГЛПС ) ( возбудитель из рода хантавирус, семейства Буньявирусов );
б) Аргентинская ГЛ ( А96) ( возбудитель – вирус Хунин из семейства Ареновирусов);
в) Боливийская (А96.1) ГЛ ( возбудитель Мачупо из семейства Ареновирусов);
г) Геморрагическая лихорадка Ласса(А96.2) ( возбудитель – одноимённый вирус из семейства Ареновирусов);
д) Геморрагическая лихорадка Марбург(А98.3) ( возбудитель – одноимённый вирус из семейства Филовирусов);
е) Геморрагическая лихорадка Эбола(А98.4) ( возбудитель – одноимённый вирус из семейства Филовирусов).
Своеобразием клинических симптомов данной группы нозологических форм являются: однотипное поражение мелких кровеносных сосудов с нарушением проницаемости сосудистой стенки, гемморрагический синдром, и изменения в нервной системе и внутренних органах.
Общими признаками геморрагических лихорадок, позволяющих рассматривать их в пределах одной группы являются:
принадлежность большинства из них к карантинным инфекциям, обладающими высокой контагиозностью и летальностью ( 5 – 80 %) ( ООИ ), благодаря чему должна существовать настороженность медработников в силу возможного заноса и способности вызывать чрезвычайную ситуацию;
природно – очаговых характер большинства из них;
вирусные возбудители этих заболеваний относятся к IV классу патогенности;
4) у всех возбудителей этой группы болезней отмечается четко тропизм к эндотелию мелких кровеносных сосудов: капилляров, артериол, венул, благодаря чему развивается гемморагический синдром и высокая мутационная способность, особенно у РНК – геномных возбудителей.
5) в большинстве случаев в составе этой группы болезней реализуется трансмиссивный механизм передачи с помощью живых переносчиков –робовирусы, членистоногих, среди которых возможна трансовариальная передача возбудителей с помощью чего поддерживается резервуар инфекции; эта группа известна как арбовирусы.
Во второй группе заболеваний, возбудители которых постоянно циркулируют среди млекопитающих – грызунов отмечаются разнообразные механизмы передачи; человек заражается вдыхании пыли заражённой выделениями грызунов, употреблении пищевых продуктов, загрязнённых экскрементами или мочой грызунов, контактным путём через поврежденную кожу при отлове зверьков и при попадании свежих экскретов зверьков на ссадины кожи. Такие заболевания вызываются робовирусами
6) общностью патогенеза геморрагических лихорадок и выраженный стойкий иммунитет, препятствующий повторным заболеваниям.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – острое вирусное зоонозное природно – очаговое инфекционное заболевание с разнообразными механизмами заражения людей и характеризующаяся интоксикацией, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражение почек.
Классификационное положение заболевания по МКБ – 10 А 98 и А 98.5
В основе патогенеза ГЛПС лежит системное деструктивное поражение мелких сосудов: капилляров, артериол и венул, обусловленное вазотропным действием вируса. Следствием этого является патогомоничная для ГЛПС плазморея в окружающие ткани. Наиболее выраженные изменения происходят в почках, надпочечниках, гипоталамическом отделе мозга, слизистой оболочке кишечника и полых органах. Выделяющиеся при этом биологически активные вещества обуславливают развитие инфекционно – токсического шока, ДВС – синдрома, тромбозов, некрозов, геморрагий в различных органах. Причиной острой почечной недостаточности является серозно – геморрагический отёк межуточного вещества пирамид со сдавлением канальцев, аутоаллергические процессы и эндокринные нарушения.
Заболевание начинается остро и подразделяется
По тяжести течения:
По степени выраженности клиники:
По преобладанию той или иной симптоматики:
1. ГЛПС с выраженными мозговыми симптомами ( менингоэнцефалитическая еская форма ).
Серонегативные формы инфекции составляют 1-4% всех больных ГЛПС.
2. ГЛПС с преимущественным поражением желудочно-кишечной системы.
3. ГЛПС с затянувшимся проявлением почечной недостаточности.
4. Безболевой вариант ГЛПС ( лихорадочная форма ).
Клиническая картина ГЛПС представляет циклическую смену четырёх периодов болезни:
-начальный или лихорадочный период- первые 4 – 5 дней болезни;
-олигоанурический период – с 5 – 6 дня до конца 2 недели болезни;
-полиурический период – 3-я; 4-я неделя болезни;
-период реконвалесценции с конца 3-й; 4-й недели в течении нескольких месяцев.
Инкубационный период варьирует ль 4 до 30 дней. Патогомоничными симптомами для ГЛПС являются: лихорадка, общая интоксикация, боли в пояснице и животе, колапс ( шок ), олигоурия, полиурия, геморрагические проявления. Причиной смерти в тяжелых случаях острая сердечно – сосудистая недостаточность, массивные крововизлияния в жизневажные органы, плазморея в ткани, колапс, шок, отёк легких азотемическая уремия, спонтанный разрыв почек, отёк головного мозга, паралич вегетативных центров.
Клинический диагноз ГЛПС должен быть подтверждён лабораторным исследованием крови заболевшего – РНИФ с целью определения сероконверсии в отношении к возбудителю заболевания. Диагностическим подтверждением является нарастание титров АТ не менее чем в 4 раза.
Эпидемиологическое значение ГЛПС определяется:
-широкой распространённость болезни и высокой заболеваемостью;
-высокой летальность ( в европейских очагах – 1-3%; в дальневосточных 15– 20 %;
-значительным количеством механизмов заражения людей;
-абсолютной незаразностью болеющего человека для окружающих.
Социальная значимость ГЛПС характеризуется:
-преимущественной тяжестью течения заболевания;
-значительным количеством осложнений зачастую приводящих к смерти;
-продолжительностью течения заболевания: 2-3 месяца.
Экономическое значимость заболевания определяется высокой стоимостью одного случая заболевания, которое составляет 15 тыс. 290 руб. на конец 2003 года.
II. Механизм развития эпизоотического процесса и механизм заражения людей при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
Эпизоотический процесс ГЛПС проявляется циркуляцией возбудителя среди различных видов диких мышевидных грызунов, таких как полевые и восточно – азиатские лесные мыши; рыжие, красные и красно – серые полёвки, черная и серая крыса. Установлена инфицированность хантавирусом ещё 42 видов мелких млекопитающих и 13 видов птиц.
На Средней Волге источником заражения и резервуаром вируса ГЛПС является рыжая полёвка ( 80,5 % ), лесная мышь ( 12,0 % ), полевая мышь ( 2,9 % ), красная полёвка ( 1,6 % ).
В большинстве случаев инфекционный процесс у грызунов развивается бессимптомно, накопление вируса на фоне виремии наблюдается в различных органах: лёгких, почках, печени. Вирус обнаруживается в слюнных железах, фекальных массах и моче.
Рыжая полёвка в лесных очагах ГЛПС – пожизненный вирусоноситель. Наиболее интенсивное размножение возбудителя в организме рыжих полёвок и его выделение во внешнюю среду происходит в первые 30 дней после заражения. Со 2 – ого месяца способность зверьков к горизонтальной передаче вируса резко снижена. Загрязнение внешней среды возбудителем увеличивается с появлением новых популяций (размножение происходит до 4 раз в году, в выводке до 6 детенышей ).
Среди грызунов передачи вируса осуществляется с помощью:
— фекально – орального механизма, при поедании трупов зверьков, ослюнённой инфицированными зверьками или запачканной экскрементами пищи;
— аэрозольного механизма передачи- возможно аспирационное заражение, при вдыхании пыли сухих экскрементов;
— при непосредственном контакте: спаривание, использование одного убежища, создание зимних агрегаций у полевых мышей. Причём теснота контакта грызунов сказывается на спонтанной инфицированности;
— циркуляцию возбудителя в популяции грызунов также поддерживают гамазовые клещи, однако трансмиссивной передачи возбудителей от грызунов человеку не происходит.
Период заразительности источника неопределенно долгий. Рыжая полёвка в лесных очагах ГЛПС – пожизненный вирусоноситель.
Однако на активных очаговых территориях ГЛПС характеризуется периодические подъёмы заболеваемости каждые 3 – 4 года, у грызунов и насекомоядных отмечаются эпизоотии с гибелью животных. Это обусловлено периодичностью массовых размножений доминирующих видов грызунов и их ранне – весеннее и зимнее размножение. Развитию эпизоотии способствует сухое жаркое лето.
Наиболее широкое распространение вируса отмечается у серой крысы. Эти зверьки поддерживают городские антропургические очаги в Китае, Корее, Японии и юге Дальнего Востока РФ, вызывая огромные вспышки заболеваний у людей.
Все эпидемиологически неблагополучные ситуации складываются как правило на фоне:
1. Повышении численности основных носителей вируса в природе – рыжих полёвок и полевых мышей, хотя не при всяком повышении численности грызунов возникают случаи заболевания ГЛПС ( предпосылками является раннее весеннее размножение рыжих полёвок, приводящее к существенному увеличению их численности к июлю – сентябрю месяцу; большая кормовая база ).
2. Большое количество зверьков с высокой концентрацией антигена вируса ГЛПС
Количество грызунов с антигеном вируса ГЛПС ( % ).
Заболеваемость населения ГЛПС
Единичные случаи заболевания
Рост спорадической заболеваемости, возникновение вспышек на ограниченных территориях.
3. Определение климатических условий, вызывающих миграционную активность животных ( обуславливает возникновение заболеваний в ранее благополучных местностях ).
Факторы и механизм развития эпидемического процесса при ГЛПС.
Эпидемический процесс представляет собой веер заражений людей от больного грызуна, с которым прямо, а чаще косвенно они контактируют. Инфицированные ГЛПС люди в эпидемиологическом отношении не представляют опасности для окружающих.
При рассмотрении биологического фактора эпидемического процесса, как паразитарной системы, состоящей из гетерогенной популяции возбудителя — паразита и неоднородной популяции хозяев — людей необходимо отметить, что возбудителем ГЛПС является РНК-содержащий арбовирус Hantaan из семейства Bunyaviridae из рода Haantavirus. Возбудители этого заболевания отнесены ко второй группе патогенности ( ООИ ).
С момента выделения в 1976 году вируса – вируса возбудителя ГЛПС в различных регионах мира, в том числе и на территории России, выделено более 500 хантавирусных штаммов от больных ГЛПС, при исследованиях выявлены существенные различия между штаммами, позволило их разделить на 8 антигенных групп или серотипов. Вирусы типа Хантаан, Пуумала, Сеул, Белград – Дубрава вызывают у людей заболевания объединённые названием ГЛПС, помимо них к этой группе относятся непатогенные или малопатогенные вирусы идентифицированные как Проспект Хилл, Хабаровск, Тайланд, и Тоттапалаям. Наиболее тяжелые заболевания у людей вызывают вирусы Хантаан, наиболее лёгкие Пуумала. В лесных европейских очагах ГЛПС , к которым относятся и очаги Среднего Поволжья циркулирует серотип Пуумала. В азиатских очагах преобладает серотип Хантаан одновременно с серотипом Сеул.
Вирус является факультативным паразитом человека и обладает цитопатическим действием. Вирус хорошо пассируется на полевых мышах и других грызунах.
Вирус ГЛПС относительно стабилен при температуре от +4 до +20 0 С, инактивируется при температуре +56 0 С через 15 минут. На объектах внешней среды сохраняется до 1,5 месяцев, пищевых продуктах (сахар, печенье) остаётся жизнеспособным до 2 месяцев. Вирус высокочувствителен к хлорсодержащим дезинфектантам и кислотам, а также человеческому иммуноглобулину, альфа – 2 интерферонам: реаферону, реальдирону и химиопрепарату – амиксину.
Социальный фактор выраженного действия на эпидемический процесс не имеет.
Природный фактор играет важную роль, поскольку это заболевание носит природно – очаговый характер. Наиболее активные очаги заболеваний сосредоточены на стыках различных ландшафтов. Природные очаги расположены в увлажнённых и захламлённых лесах. Самые активные очаги находятся в липовых лесах, т.к. там находится наиболее обильная пищевая база.
Основным резервуаром и источником инфекции при ГЛПС как в эпидемическом так и эпизоотическом процессе служат 58 видов млекопитающих, рассмотренных выше.
Механизмы передачи возбудителей ГЛПС к человеку от млекопитающих самые разнообразные.
1.Заражение человека осуществляется преимущественно воздушно – пылевым путём ( 90 % ) во время работ, связанных с пылеобразованием: раскорчёвка пней, заготовка дров, копка траншей, перевозка сена, разборка старых строений и т.д. Возбудитель вместе с аэрозолями, содержащими продукты жизнедеятельности зверьков, через верхние дыхательные пути попадает в организм человека, где условия для размножения наиболее благоприятные с последующей диссеминацией через кровь в другие органы.
2.Алиментарный путь заражения ( 5 % ) через продукты питания, загрязнённые помётом грызунов, или при курении и приёме пищи немытыми руками, наиболее часто он реализуется летом.
3.Изредка реализуется контактный путь заражения ( 1-2 %) при попадании заразного материала на повреждённую кожу (например при разделке шкурок грызунов)
Возможен смешанный путь заражения ( 4 – 5 % ).
Горожане заражаются при работе на садово – огородных участках, освоении новых территорий, отдыхе в оздоровительных учреждениях, посещении энзоотичных лесных территорий ( охота, рыбная ловля, сбор грибов ), ночёвках в лесу и пустующих постройках, заселённых грызунами и стогах сена.
Заражение в производственных условиях возможно в при расположении промышленных или строительных предприятий в лесных массивах или вблизи них.
Естественная восприимчивость людей высокая. У переболевших ГЛПС людей формируется пожизненный иммунитет, возможны повторные случаи заболевания при инфицировании вирусом другого серотипа.
Проявления эпидемического процесса ГЛПС.
Эпидемический процесс ГЛПС проявляется инфекционной заболеваемостью, которая распространена очень широко. В нашей стране заболеваемость регистрируется в 61 регионе от Дальнего Востока до северозападных рубежей.
Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в РФ в 1997 году, когда отмечено свыше 21 тыс. больных. Болезнь проявляется в виде спорадических и групповых заболеваний, описаны семейные вспышки ГЛПС.
По клиническим признакам можно выделить два отличающихся типа очагов:
1.На Дальнем Востоке, где заболевания протекают тяжело, с выраженными инфекционно – токсическими проявлениями и тяжелым геморрагическим синдромом. Преобладающем при этом являются луговые очаги и очаги по поймам рек.
2.Европейские «лесные» очаги, где преобладают среднетяжелые и лёгкие формы ГЛПС.
В зависимости от места инфицирования выделяют:
1.Очаги внепоселкового типа, инфицирование в которых связано с выездом в лесистую местность. Обычно это связано с необходимостью дежурства рабочих на нефтепромыслах, проживанием в палатках или домах времянках во время уборочных работ или на туристических базах, охотничьих и рыбацких биваках. В последнем случае заболевшие указывают как правило на одну ночь, проведённую в палатке, а то и просто на земле у костра. Характерно, что кратковременное пребывание в лесу в пределах светового дня ( например при сборе грибов ) редко приводит к инфицированию. К внепоселковым очагам относят также садово – дачные участки, расположенные в лесной зоне.
2.Очаги поселкового типа, где заражение происходит по месту жительства. Эти очаги формируются в жилищах, расположенных на достаточно близком расстоянии (100-250 м) от зарослей леса или густого кустарника. При этом чаще всего грызунов привлекают овощи, хранящиеся в погребах или сараях недалеко от леса; заражение происходит во время работы по дому, при заготовке дров, сена, овощей, уборке подсобных построек и территорий двора.
Рассматривая характеристику времени риска на активных очаговых территориях ГЛПС, необходимо отметить многолетнюю цикличность эпидемического процесса характеризующуюся периодическими подъёмами заболеваемости каждые 3 – 4 года на европейской территории и 1 – 2 года на Дальнем Востоке. Подобная периодичность обусловлена явлениями массовых размножений доминирующих видов грызунов и развитием среди них эпизоотий.
В годовой динамике выделяется сезонность, зависящая от активности эпизоотических очагов и вероятности контакта человека с грызунами. В Европейском очаге это – летне – осенний период, на Дальнем Востоке преимущественно небольшой подъём происходит весной и в начале лета, а основной приходится на конец осени и зиму, когда начинается миграция грызунов в населённые пункты.
На европейской территории самый низкий уровень отмечается в феврале – апреле. В мае заболеваемость несколько возрастает и затем прогрессивно увеличивается достигая максимума в августе — сентябре .
Территории риска: крупные природные очаги заболевания имеются Южном Урале (Башкирия), Среднем Поволжье, и центральных районах государства (Тульская, Ивановская, Ярославская области). На Дальнем Востоке наряду с традиционными очагами в Хабаровском, Приморском крае, Амурской области, отмечаются «новые» очаги в Западной Сибири (Омская, Тюменская, Новосибирская области).
Социально – возрастными группами риска по ГЛПС являются мужчины в возрасте от 16 до 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:4 – 1 : 6. Дети и пожилые составляют не более 10 %. По характеру течения заболевание у мужчин зачастую протекает в манифестной форме, в то время как у женщин отмечается более лёгкое, подчас бессимптомное течение.
Заболеваемость ГЛПС населения сельских местностей, как правило выше, чем среди городского населения, однако в наиболее активных природных очагах ( районы Среднего Поволжья, Урала ) показатель заболеваемости в крупных городах приблизительно вдвое выше, чем у сельских жителей тех же районов. В сельской местности наиболее высокий процент заболевших отмечается у трактористов, механизаторов, шофёров, полеводов и животноводов. В городских районов чётко выраженной профессиональной принадлежности среди заболевших выявить не удаётся.
К наиболее типичным факторам риска при ГЛПС можно отнести:
— время и характер пребывания человека в природных очагах;
— объём и степень выраженности проведения лесотехнических и санитарных мероприятий;
— вид, численность популяции грызунов, степень их контакта с людьми и объём дератизационных мероприятий;
— меры коллективной и индивидуальной защиты от грызунов.
III. Санитарно-эпидемиологический надзор, профилактика и меры борьбы с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
Целью эпидемиологического надзора является предупреждение заболеваний в отдельных группах населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населения.
Основными задачами эпидемиологического надзора являются:
1.Изучение санитарно – эпидемиологического состояния обслуживаемой территории.
2.Выявление и инвентаризация природных очагов, прогнозирование активности природного очага.
3.Установление контингентов населения соприкасавшихся с природными очагами и определение интенсивности этих контактов.
4.Обоснование объёмов и сроков проведения профилактических мероприятий и оценка их эффективности:
4.1.Лесотехнические и санитарные мероприятия.
4.3.Дератизационные ( истребительные ) мероприятия.
4.4.Санитарно – просветительная работа.
Выявление и инвентаризация природных очагов, прогнозирование активности природного очага включает:
— ладшафтно – географическое районирование контролируемой территории;
— систематическое наблюдение за динамикой численности, интенсивностью размножения и уровнем инфицированности хантовирусом мелких млекопитающих.
Для этого проводят ежегодные контрольные отловы грызунов капканами в конце апреля – мае, а также в октябре и исследование на наличие хантавирусного антигена с последующим типированием.
Систематическая оценка эпиззотической активности природных очагов ГЛПС включает:
— установление вида основного природного резервуара хантивирусов для данной территории; оценку генеративного статуса его популяции;
— периодическую проверку серотипа вируса, циркулирующего в очаге;
— расчёт индекса эпизоотической активности ( ИЭА ).
Установление вида — основного природного резервуара хантивирусов для данной территории; оценку генеративного статуса его популяции в себя включает определение:
2. Доли сеголеток ( родившихся в данном году ) среди всех инфицированных зверьков данного вида.
3. Сроков появления молодых особей,
4. Наличия или отсутствия подснежного ( зимне – осеннего ) размножения.
Признаки активации эпизоотического процесса ГЛПС:
1.Превышение численности многолетних средних показателей.
2. Наличие подснежного размножения.
3. Раннее появление молодых особей в комплексе с увеличением доли сеголеток среди антигенопозитивных особей до 10 % и выше.
Расчёт индекса эпизоотической активности очага в популяции вида – резервуара производится по формуле:
Где: n – число обследуемых зверьков; а – чистота выявления среди них хантавирусного антигена в %; СГТ – средний геометрический титр антигена в log 2; N – число ловушко – суток.
Превышение уровня ИЭА средней величины, расчитанной по совокупности для всего периода наблюдения за ряд лет ( особенно в сочетании с высоким генеративным статусом в популяции вида резервуара хантавируса ), на фоне циклического подъёма в её многолетней динамике свидетельствует о высокой вероятности сезонной эпидемической вспышки ГЛПС на данной территории.
Установление контингентов населения соприкасавшихся с природными очагами и определение интенсивности этих контактов включает:
1. Контроль за ранним выявлением больных и полнотой их серологического обследования на присутствие специфических антител к возбудителю ГЛПС.
2. Подготовку медицинских работников по вопросам клиники, диагностики и профилактики ГЛПС.
3. РЭА и ОЭА динамики заболеваемости в зависимости от пола, возраста, рода занятий, сезонности, условий заражения, тяжести клинического течения, осложнений, летальности.
4. Изучение уровня естественного иммунитета населения по отношению к возбудителю ГЛПС для выявления и характеристики природных очагов инфекции.
5. Анализ иммунной структуры населения в зависимости от пола, возраста, рода занятий для установления степени связи различных возрастных и социальных групп.
6. Выявление групп повышенного риска инфицирования на основе данных анализа структур заболеваемости и естественного иммунитета и целенаправленная профилактика ГЛПС среди представителей этих групп.
7. Долгосрочное прогнозирование подъёмов заболеваемости ГЛПС на основе данных о динамике её многолетнего изменения, выявления периодов цикличности эпидемического процесса.
Основные принципы профилактической работы по геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Неспецифическая профилактика ГЛПС является основой борьбы с этой инфекцией, при проведении мероприятий в этой области тесно взаимодействуют администрация территорий, неблагополучных в отношении ГЛПС и органы государственной санитарно – эпидемиологической службы.
В целях профилактики проводятся лесотехнические и санитарные мероприятия, которые предусматривают:
1. Превращение лесных зеленых зон вокруг и в черте городов в лесопарковое состояние.
2. Расчистку жилых массивов от мусора в радиусе 500 м от оздоровительного учреждения.
3. Общесанитарные преследуют цель лишить грызунов убежища и затруднить им доступ к пище, что в свою очередь создаёт условия для успешного проведения дератизационных работ.
4. Систематическое проведение сплошной домовой дератизации в населённых пунктах прилегающим к активным природным очагам, и барьерной дератизации 500 метровой зоны на территориях отводимым под строительство садово – огородных кооперативов, предприятий, оздоровительных учреждений. Снабжение населения ратицидами через торговую сеть и консервацию летних сезонных оздоровительных учреждений с применением долгодействующих отравленных приманок из расчёта 2 точки на гектар.
Наряду с этим в обязательном порядке проводятся следующие мероприятия:
— проведение инвентаризации ветхих строений в пригородных зонах и решение и решение вопроса об их сносе;
— обеспечение грызунонепроницаемости хозяйственных построек и жилых помещений;
— проведение в загородных оздоровительных учреждениях камерной обработки постельных принадлежностей по режиму для вегетативных форм микроорганизмов;
— проведение в загородных оздоровительных учреждениях влажной дезинфекции помещений 3 % раствором хлорсодержащих препаратов перед началом подготовки к летнему сезону.
Важную роль играет проведение санитарно – просветительной работы среди населения, находящихся на территориях активных очагов или посещающих их.
Мероприятия по локализации природного очага в случае активизации эпизоотического процесса и роста заболеваемости ГЛПС.
С целью локализации природного очага ГЛПС проводятся:
— формируются санитарно – противоэпидемические комиссии;
— совещания с работниками учреждений здравоохранения, ветеринарной службы, лесхозов, коммунальной службы и др. по вопросам профилактики ГЛПС;
— рейдовые проверки санитарного состояния населенных мест;
-контроль за приведением объектов, расположенных в зоне природного очага ГЛПС в должное санитарное состояние;
-эпизоотолого – эпидемиологическое обследование очагов ГЛПС с выявлением конкретных мест и условий заражения людей для организации противоэпидемических мероприятий;
Направляется в территориальный ЦГСЭН в виде экстренного извещения не позже чем через 12 часов после выявления больного. ЛПУ, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течении 24 часов отослать новое извещение.
Направлено на выявление возможной связи заболевшего с природным очагом болезни, фактов нападения на него клещей, определение круга лиц, одновременно с заболевшим подвергшихся риску заражения.
Меры в отношении источника возбудителя: госпитализация больного.
Проводится по клиническим показаниям. В стационаре должна обеспечена профилактика внутрибольничного распространения вируса, прежде всего парентерально.
В населённом пункте активизируют дератизационные мероприятия.
Мероприятия в отношении факторов передачи возбудителя инфекции.
Проводится в целью обезвреживания выелений больного, содержащих кровь.
Активизируются противоклещевые обработки, в особенности в животноводческих помещениях.
Меры в отношении других лиц в очаге.
Проводится специфическим иммуноглобулином.
— организация подворных обходов с целью выявления больных и лиц находившихся в одинаковых с заболевшими условиях риска и установление за ними мед. наблюдения в течении 3 – 4 недель;
— проведение учёта численности грызунов, их отлов и обследование на наличие у них хантавирусного антигена;
— анализ обращаемости больных за последние 1 – 2 месяца;
— оценка полноты охвата серодиагностикой ГЛПС;
— ограничение посещения населением активных энзоотичных территорий;
— расширение зоны зоологических исследований.
Наиболее важным мероприятием являются дератизационные работы, при этом проводится:
— сплошная дератизация с октября по декабрь на территории очага;
-барьерная дератизация 300 метровой полосы леса, примыкающей к населённым пунктам в сроки опережающих миграцию грызунов;
-дератизация садово – огородных и гаражных кооперативов;
-активная продажа ратицидов населению.
Больной ГЛПС опасности для окружающих не представляет и не нуждается в строгой изоляции. В очаге проводят заключительную дезинфекцию.
В заключении необходимо отметить, что профилактика ГЛПС среди населения, особенно расположенных на территории природных очагов, должна привлекать постоянное внимание как органов госсанэпидслужбы так и администрации территориальных образований и проводится постоянно.
Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией
источник
Базовые понятия: нетрансмиссивный зооноз, вирусная инфекция, эпизоотический процесс, природный очаг, дератизация
Эпидемиологическое определение. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) (геморрагический нефрозо-нефрит – ГНН) – природно-очаговый нетрансмиссивный зооноз, вызываемый вирусами из семейства Буньявириде. Клинически проявляется цикличным течением, синдромом общеинфекционной интоксикации, геморрагическими проявлениями и развитием у большинства больных острой почечной недостаточности.
Изучение заболевания началось в середине 30-х годов ХХ века в связи со вспышками заболевания среди военнослужащих в Дальневосточном регионе, проявляющегося геморрагическим синдромом и поражением почек. В тяжелых случаях при возникновении анурии наступает смерть. В этот же период более доброкачественное течение заболевания было обнаружено и в центральных районах России (Тульская область).
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудители ГЛПС – вирусы Пуумала, Сеул, Хантаан, Амур и Добрава, относятся к роду Хантавирус (семейство Буньявириде), который в настоящее время включает более 30 различных хантавирусных серотипов или генотипов. К ним относятся не только патогенные для человека хантавирусы, но также и вирусы с неустановленной эпидемиологической значимостью. На территории России среди мелких млекопитающих циркулируют не менее 8 хантавирусных серотипов. Характерной особенностью возбудителей ГЛПС является интенсивность циркуляции разных видов и серотипов на определенных территориях (см. механизм передачи). Возбудитель ГЛПС устойчив к высыханию и сохраняет активность во внешней среде до 26 дней. Быстро (за 30-45 мин) инактивируется растворами хлорсодержащих и перекисных дезинфектантов.
Военно-эпидемиологическая значимость. В Российской Федерации ГЛПС занимает одно из первых мест по заболеваемости людей среди природно-очаговых инфекций. История изучения ГЛПС свидетельствует, что нередко крупные вспышки под названием «эпидемического» или «военного нефрита» регистрировались среди солдат во время мировых и гражданских войн на эндемичных по хантавирусной инфекции территориях, при этом число заболевших достигало несколько сотен случаев. В настоящее время заболеваемость ГЛПС военнослужащих также регистрируется во время войн и локальных конфликтов, особенно при их полевом размещении (в палатках). Так, во время войны в Корее (1952-1953 гг.) было выявлено более 3000 случаев, из числа участвовавших в боевых действиях в этой стране, для 10% которых заболевание закончилось летально. Крупная вспышка была отмечена в 1952 г. в югославской армии во время военных маневров. Во время Великой Отечественной войны была высокая заболеваемость ГЛПС в финской и немецкой армиях, дислоцированных на Карельском перешейке. В нашей стране также продолжают возникать как единичные, так и групповые случаи ГЛПС среди военнослужащих (Приморский край, 1982, 1985 и 1997 гг. и др.).
Военно-эпидемиологическая значимость ГЛПС определяется высоким риском заражения и заболевания личного состава, дислоцированного на эндемичных территориях, а также во время вхождения в природные очаги (учения, полевое развертывание войск и др.), возможностью возникновения групповых заболеваний (вспышек), серьезным прогнозом для заболевших, трудопотерями, увольняемостью. Ранняя своевременная диагностика и скорейшая эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи определяют прогноз и исход заболевания в каждом конкретном случае. Летальность, как показатель тяжести течения ГЛПС, составляет до 1- 2% в европейских и до 5-10% в дальневосточных районах Российской Федерации.
Механизм развития эпидемического процесса. Инкубационный период колеблется от 7 до 46 дней (иногда до 62 дней). Заражение и заболевание человека ГЛПС определяется его вовлечением в эпизоотический процесс (природные условия) в процессе хозяйственной и трудовой деятельности, а также в быту (социальные условия). Больной не является источником инфекции для окружающих лиц.
Источником и резервуаром возбудителя служат грызуны: полевки, полевые и лесные мыши, домовая мышь, крысы и насекомоядные, которые формируют природные, антропургические и природно-антропургические очаги ГЛПС. У них инфекционный процесс протекает бессимптомно, но сопровождается вирусемией и заселением вируса в различные органы (прежде всего, легкие, а также печень, почки и др.). Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду со слюной, мочой, экскрементами примерно месяц. В очагах ГЛПС инфицированность грызунов может достигать значительных цифр. Мелкие мышевидные грызуны представляют наибольшую эпидемиологическую опасность.
Более 95% случаев заражений людей вирусом ГЛПС происходят в европейских очагах, приуроченных к лесным ландшафтам. Здесь циркулирует хантавирусПуумала, основным резервуаром которого в природе является европейская рыжая полевка (Meodis glareolus). Наиболее активные очаги расположены в оптимуме ареала рыжей полевки – в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.
На территории Центрального Черноземья ГЛПС вызывается генетическим подтипом вируса Добрава — ДОБ/Липецк, основным резервуаром которого является полевая мышь (Apodemus agrarius). Другой подтип вируса Добрава — ДОБ/Сочи вызывает ГЛПС у жителей южных, в основном причерноморских, районов Краснодарского края, где основным природным хозяином этого подтипа и источником заражения людей является кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus).
В дальневосточных регионах Российской Федерации ГЛПС вызывается хантавирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами для которых являются полевая (Apodemus agrarius), восточно-азиатская (Apodemus peninsulae) мыши и серая крыса (Rattus norvegicus), соответственно.
Основным путем заражения человека ГЛПС является аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), при котором возбудитель, содержащийся в биологических выделениях зверьков, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Это происходит в процессе выполнения различных работ, связанных с длительным пребыванием людей на эндемичной территории (лесозаготовки, промысел и др., а для военнослужащих – с выполнением служебных задач в полевых условиях). Заражение возможно также посредством алиментарного пути (употребление в пищу продуктов, к которым имели доступ грызуны) и через поврежденную кожу при контакте с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека.
Восприимчивость людей, пришлых в очаг ГЛПС, высокая. Иммунитет у переболевших сохраняется пожизненно, повторные случаи заболевания ГЛПС, как правило, исключены. Местное население, проживающее в природных очагах, не болеет, что объясняется его проэпидемичеванием в детском возрасте. Этот факт подтвержден результатами серологических исследований.
Проявления эпидемического процесса. Интенсивность эпидемического процесса и рост заболеваемости ГЛПС определяется эпизоотической активностью природных очагов, частотой и эффективностью контактов населения с возбудителем заболевания в природных, антропургических и природно-антропургических очагах инфекции. Эпидемическая активность очагов ГЛПС определяется уровнем заболеваемости: высокий — от 10,0 и более, средний — от 1,0 до 9,0 и низкий — менее 1,0 на 100 тысяч населения. Хотя, общий уровень заболеваемости ГЛПС по стране невысок, однако в природных очагах может достигать значительных цифр. В современных условиях регистрируются обычно спорадические случаи, хотя могут быть и групповые заболевания. В недавнем прошлом вспышки ГЛПС в войсках регистрировались достаточно часто.
Заболевание регистрируется во многих странах Европы и Азии. В России природные очаги ГЛПС выявлены в Приморском крае, среднем Приамурье, Восточной и Западной Сибири, Предуралье, Башкирии, Верхнем и Среднем Поволжье, Волгоградской, Ярославской, Рязанской, Тверской, Московской и Тульской областях и других регионах. Природные очаги ГЛПС расположены в основном в умеренных широтах Европейской части и на Дальнем Востоке. Наиболее активная очаговая территория расположена в оптимуме ареала рыжей полевки – в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.
На территориях с высокой эпидемической активностью многолетняя динамика заболеваемости характеризуется определенной периодичностью. Подъемы совпадают с ростом эпизоотической активности в популяциях основных хозяев и повторяются в очагах циркуляции вирусов Пуумала и Амур каждые 2-4 года; в очагах циркуляции вирусов Добрава, Хантаан и Сеул цикличность менее выражена. В годы эпидемических подъемов нередко отмечается групповая заболеваемость людей. Заболеваемость ГЛПС регистрируется на территории Российской Федерации практически в течение всего года с максимумом случаев в сезоны наибольшей эпизоотической активности очагов. Сезонная динамика заболеваемости для разных очагов различна: в активных очагах, связанных с хантавирусами Пуумала — летне-осенняя; Амур — весенне-летняя или осенне-зимняя; Сеул — весенняя, а в очагах Добрава и Хантаан — осенне-зимняя. В лесных очагах отмечается летняя сезонность, а в полевых очагах – осенне-зимний подъем заболеваемости.
Среди заболевших преобладают люди трудоспособного возраста (20-50 лет), преимущественно мужчины (65-85%). Вспышки ГЛПС отмечены у военнослужащих в полевых лагерях, а также у лиц, занимающихся сельскохозяйственными, лесозаготовительными и промысловыми работами на эндемичной территории (в природных и природно-антропургических очагах). Заболеванию подтверждены также лица и в бытовых условиях – при контакте с инфицированными грызунами (в антропургических очагах).
Эпидемиологическая диагностика. Для эпидемиологической диагностики ГЛПС используют ретроспективный (изучают ранее регистрировавшуюся заболеваемость с детальным анализом случаев заболевания, заблаговременно готовят картографическую характеристику заболеваемости на территории нахождения воинской части) и оперативный (исследуют динамику заболеваемости ГЛПС среди военнослужащих, находящихся на эндемичной территории) эпидемиологический анализ. Эпидемиологическое обследование очагов проводится при выявлении случаев заболевания с привлечением специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений. При обращении за медицинской помощью человека с симптомами ГЛПС медицинские работники обязаны собрать эпидемиологический анамнез и установить факт пребывания в эндемичной по ГЛПС местности (с указанием места и времени, данных о посещении природных и антропургических очагов). Санитарно-эпидемиологическую разведку проводят при перебазировании воинских частей и при полевом развертывании войск (учения, полевые лагеря и т.п.), а санитарно-эпидемиологическое наблюдение – постоянно при нахождении личного состава в эндемичных районах.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
источник
ЛЕКЦИЯ № 21. Геморрагическая лихорадка. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит) – это острое вирусное заболевание, протекающее со своеобразным почечным синдромом и симптомами интоксикации, лихорадочным состоянием, геморрагическими проявлениями. Это природно-очаговое заболевание.
Этиология. Возбудитель относится к группе арбовирусов, сферическим РНК-содержащим вирусам.
Эпидемиология. ГЛПС-типичная зоонозная природно-очаговая инфекция. Резервуаром вирусов на территории России яв-ляются грызуны и насекомоядные животные, у которых наблю-даются латентные формы инфекции. Во внешнюю среду вирус выделяется преимущественно с мочой (реже с фекалиями, слюной). Передача инфекции от грызуна к грызуну осуществляется через клещей и блох. Передача вируса к человеку осуществляется путем аспирации при вдыхании воздуха, содержащего взвешенные инфекционные выделения грызунов. Может быть контактный путь – при попадании инфицированного материала на ссадины, порезы, царапины, алиментарный путь – при употреблении пищи, обсемененной инфицированными выделениями грызунов. После перенесенного заболевания приобретается стойкий иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются чрезвычайно редко.
Патогенез. После внедрения в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки вирус локализуется в эндо-телии сосудов, где происходит его репликация и внутриклеточное накопление. Затем наступает фаза вирусемии, что совпадает с началом болезни и появлением общетоксических симптомов. Вирус оказывает капилляротоксическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, органной недостаточности, особенно почек. В лихорадочном периоде болезни вирус находится в крови, вызывая инфекционно-токсическое поражение нервной системы и тяжелый геморрагический капилляротоксикоз. Характерно поражение почек с развитием острой почечной недостаточности.
Клиника. Инкубационный период – от 11 до 23 дней. Выделяют четыре стадии болезни: лихорадочную, олигурическую, полиурическую, стадию реконвалесценции. Лихорадочная стадия начинается остро. Появляются лихорадка (38—40 °С), головная боль, бессонница, миалгия, светобоязнь. Лицо, шея, верхние отделы туловища гиперемированы, сосуды склер инъецированы. К 3—4-му дню болезни состояние больных ухудшается, появляются рвота, боли в животе, геморрагии в виде сыпи, носовых кровотечений, кровоизлияний в места инъекций. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих удар хлыста. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной смертельных исходов. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления. При тяжелом течении болезни наблюдается развитие инфекционно-токсического шока. Появляется боль в животе и пояс-нице, усиливается до нестерпимой, при пальпации живота определяется болезненность (чаще в подреберьях), печень увеличена, поколачивание по пояснице резко болезненно. Олигурический период начинается с 3—4-го дня болезни, на фоне высокой температуры состояние больного ухудшается: появляются сильные боли в пояснице, заставляющие больного принимать вынужденное положение. Появляются головные боли, рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Пальпация области почек болезненна. Может возникнуть спонтанный разрыв почек. Количество мочи уменьшается, относительная плотность ее низкая (до 1,004), может наступить задержка мочеотделения, на-растает азотемия, возникающая почечная недостаточность в ряде случаев заканчивается уремической комой. С 6—7-го дня болезни температура тела начинается снижаться до нормы, но состояние больного не улучшается. Прогрессируют токсикоз (тошнота, рвота, икота), бессонница, появляются менингиальные симптомы. Характерно отсутствие желтухи, увеличения печени и селезенки. Транспортировка больного в этот период должна быть очень осторожной. Полиурическая стадия наступает с 9—13-го дня болезни. Состояние больного улучшается: тошнота, рвота прекращаются, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5—6 л, характерна никтурия. Боли в пояснице становятся менее интенсивными, но сохраняются в течение нескольких недель, иног-да нескольких месяцев. В процессе выздоровления симптомы болезни постепенно редуцируются, но может длительно сохраняться астенизация организма. В период реконвалесценции полиурия уменьшается, наступает восстановление функции организма. Продолжается реконвалесцентный период до 3—6 месяцев. Выздоровление наступает медленно. Осложнения: инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическая кома, эклампсия, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, сердечную мышцу, поджелудочную железу.
Диагностика основывается на характерной клинической симптоматике; специфические методы лабораторной диагностики не имеют широкого распространения.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лептоспирозом, лихорадкой Ку, псевдотуберкулезом.
Лечение. Этиотропной терапии нет. Рекомендуют постельный режим, молочно-растительную диету, витамины. Назначают гормонотерапию, преднизолон от 50 до 120 мг/сут. После нормализации температуры тела дозу постепенно снижают. Длительность курса – 8—15 дней. В первые дни в/в вводят 5%-ный раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия с добавле-нием 1%-ного раствора хлорида калия (50 мл на 1 л изотонического раствора), 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты (20 мл/сут.) и 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия (50 мл на 1 л раствора). За сутки вводят 1—1,5 л. При отсутствии артериальной гипотензии в фазе олигурии назначают маннитол или фуросемид (лазикс). Желательны промывания желудка 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия и сифонные клизмы. Во время приступов интенсивной боли назначают пантопон. При нарастании признаков почечной недостаточности больному необходим экстракорпоральный гемодиализ.
Прогноз благоприятный, иногда возникают осложнения в виде разрывов почек, уремической комы, менингоэнцефалита. Трудоспособность возвращается медленно, иногда через несколько месяцев.
Профилактика. Уничтожение грызунов, защита пищевых продуктов от их проникновения. Больные изолируются. В палатах проводится текущая и заключительная дезинфекция.
источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — зоонозная хантавирусная инфекция, характеризующаяся тромбогеморрагическим синдромом и преимущественным поражением почек. Клинические проявления включают острую лихорадку, геморрагическую сыпь, кровотечения, интерстициальный нефрит, в тяжелых случаях — острую почечную недостаточность. К специфическим лабораторным методам диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом принадлежат РИФ, ИФА, РИА, ПЦР. Лечение заключается во введении специфического иммуноглобулина, препаратов интерферона, проведении дезинтоксикационной и симптоматической терапии, гемодиализа.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очаговое вирусное заболевание, характерными признаками которого являются лихорадка, интоксикация, повышенная кровоточивость и поражение почек (нефрозонефрит). На территории нашей страны эндемичными районами являются Дальний Восток, Восточная Сибирь, Забайкалье, Казахстан, европейская территория, поэтому ГЛПС известна под различными названиями: корейская, дальневосточная, уральская, ярославская, тульская, закарпатская геморрагическая лихорадка и др. Ежегодно в России регистрируется от 5 до 20 тыс. случаев заболеваний геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Пик заболеваемости ГЛПС приходится на июнь-октябрь; основной контингент заболевших (70-90%) составляют мужчины в возрасте 16-50 лет.
Возбудителями болезни являются РНК-содержащие вирусные агенты рода Hantavirus (хантавирусы), относящиеся к семейству Bunyaviridae. Для человека патогенны 4 серотипа хантавирусов: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. Во внешней среде вирусы относительно долго сохраняют стабильность при отрицательной температуре и малоустойчивы при температуре 37°C. Вирусы имеют сферическую или спиральную форму, диаметр 80-120 нм; содержат одноцепочечную РНК. Хантавирусы обладают тропностью к моноцитам, клеткам почек, легких, печени, слюнных желез и размножаются в цитоплазме инфицированных клеток.
Переносчиками возбудителей геморрагической лихорадки с почечным синдромом служат грызуны: полевые и лесные мыши, полевки, домовые крысы, которые инфицируются друг от друга через укусы клещей и блох. Грызуны переносят инфекцию в форме латентного вирусоносительства, выделяя возбудителей во внешнюю среду со слюной, фекалиями и мочой. Попадание инфицированного выделениями грызунов материала в организм человека может происходить аспирационным (при вдыхании), контактным (при попадании на кожу) или алиментарным (при употреблении пищи) путем. К группе повышенного риска по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом относятся сельскохозяйственные и промышленные рабочие, трактористы, водители, активно контактирующие с объектами внешней среды. Заболеваемость человека напрямую зависит от численности инфицированных грызунов на данной территории. ГЛПС регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев; реже – в виде локальных эпидемических вспышек. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет; случаи повторной заболеваемости единичны.
Патогенетическую сущность геморрагической лихорадки с почечным синдромом составляют некротизирующий панваскулит, ДВС-синдром и острая почечная недостаточность. После заражения первичная репликация вируса происходит в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках внутренних органов. Вслед за накоплением вирусов наступает вирусемия и генерализация инфекции, которые клинически проявляются общетоксическими симптомами. В патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом большую роль играют образующиеся аутоантитела, аутоантигены, ЦИК, оказывающие капилляротоксическое действие, вызывающие повреждение стенок сосудов, нарушение свертываемости крови, развитие тромбогеморрагического синдрома с повреждением почек и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, надпочечников, миокарда), ЦНС. Почечный синдром характеризуется массивной протеинурией, олигоанурией, азотемией, нарушением КОС.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется циклическим течением с последовательной сменой нескольких периодов:
- инкубационного (от 2-5 дней до 50 суток — в среднем 2-3 недели)
- продромального (2-3 дня)
- лихорадочного (3-6 дней)
- олигоурического (с 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС)
- полиурического (с 9-13 дня ГЛПС)
- реконвалесцентного (раннего – от 3-х недель до 2 месяцев, позднего — до 2-3-х лет).
В зависимости от выраженности симптомов, тяжести инфекционно-токсического, геморрагического и почечного синдромов различают типичные, стертые и субклинические варианты; легкие, среднетяжелые и тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
По истечении инкубационного периода наступает короткий продромальный период, во время которого отмечаются утомляемость, недомогание, головные боли, миалгии, субфебрилитет. Лихорадочный период развивается остро, с повышения температуры тела до 39-41°С, озноба и общетоксических симптомов (слабости, головной боли, тошноты, рвоты, расстройства сна, артралгии, ломоты в теле). Характерны боли в глазных яблоках, затуманенное зрение, мелькание «мушек», видение предметов в красном цвете. В разгар лихорадочного периода появляются геморрагические высыпания на слизистых оболочках полости рта, коже грудной клетки, подмышечных областей, шеи. При объективном осмотре выявляется гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктив и склер, брадикардия и артериальная гипотония вплоть до коллапса.
В олигоурический период геморрагической лихорадки с почечным синдромом температура тела снижается до нормы или субфебрильных цифр, однако это не приводит к улучшению состояния пациента. В эту стадию еще более усиливаются симптомы интоксикации и возникают признаки поражения почек: нарастают боли в пояснице, резко снижается диурез, развивается артериальная гипертензия. В моче выявляется гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При нарастании азотемии развивается ОПН; в тяжелых случаях — уремическая кома. У большинства больных отмечается неукротимая рвота и диарея. Геморрагический синдром может быть выражен в различной степени и включать в себя макрогематурию, кровотечения из мест инъекций, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. В олигоурический период могут развиваться тяжелые осложнения (кровоизлияния в головной мозг, гипофиз, надпочечники), служащие причиной летального исхода.
Переход геморрагической лихорадки с почечным синдромом в полиурическую стадию знаменуется субъективными и объективными улучшениями: нормализацией сна и аппетита, прекращением рвоты, исчезновением боле в пояснице и т. д. Характерными признаками данного периода служит увеличение суточного диуреза до 3-5 л и изогипостенурия. В период полиурии сохраняется сухость во рту и жажда.
Период реконвалесценции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом может затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У больных долго сохраняется постинфекционная астения, характеризующаяся общей слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью. Синдром вегетативной дистонии выражается гипотонией, инсомнией, одышкой при минимальной нагрузке, повышенной потливостью.
Специфическими осложнениями тяжелых клинических вариантов ГЛПС могут являться инфекционно-токсический шок, кровоизлияния в паренхиматозные органы, отек легких и головного мозга, кровотечения, миокардит, менингоэнцефалит, уремия и др. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пневмонии, пиелонефрита, гнойных отитов, абсцессов, флегмон, сепсиса.
Клиническая диагностика ГЛПС основывается на цикличности течения инфекции и характерной смене периодов. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на пребывание пациента в эндемичной местности, возможный прямой или косвенный контакт с грызунами. При проведении неспецифического обследования учитывается динамика изменения показателей общего и биохимического анализа мочи, электролитов, биохимических проб крови, КОС, коагулограммы и др. С целью оценки тяжести течения и прогноза заболевания выполняется УЗИ почек, ФГДС, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.
Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с помощью серологических методов (ИФА, РНИФ, РИА) в динамике. Антитела в сыворотке крови появляются в конце 1-ой недели болезни, к концу 2-й недели достигают максимальной концентрации и сохраняются в крови 5–7 лет. РНК вируса может быть выделена с помощью ПЦР-исследования. ГЛПС дифференцируют с лептоспирозом, острым гломерулонефритом, пиелонефритом и энтеровирусной инфекцией, прочими геморрагическими лихорадками.
Больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом госпитализируются в инфекционный стационар. Им назначается строгий постельный режим и диета №4; проводится контроль водного баланса, гемодинамики, показателей функционирования сердечно-сосудистой системы и почек. Этиотропная терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом наиболее эффективна в первые 3-5 суток от начала заболевания и включает введение донорского специфического иммуноглобулина против ГЛПС, назначение препаратов интерферона, противовирусных химиопрепаратов (рибавирина).
В лихорадочном периоде проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия (внутривенные вливания глюкозы и солевых растворов); профилактика ДВС-синдрома (введение препаратов-дезагрегантов и ангиопротекторов); в тяжелых случаях применяются глюкокортикостероиды. В олигурическом периоде осуществляется стимуляция диуреза (введение ударных доз фуросемида), коррекция ацидоза и гиперкалиемии, профилактика кровотечений. При нарастающей ОПН показано переведение пациента на экстракорпоральный гемодиализ. При наличии бактериальных осложнений назначается антибиотикотерапия. В полиурическую стадию основной задачей является проведение оральной и парентеральной регидратации. В период реконвалесценции проводится общеукрепляющая и метаболическая терапия; рекомендуется полноценное питание, физиотерапия (диатермия, электрофорез), массаж и ЛФК.
Легкие и среднетяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. Резидуальные явления (постинфекционная астения, боли в пояснице, кардиомиопатия, моно- и полиневриты) длительно наблюдаются у половины переболевших. Реконвалесценты нуждаются в ежеквартальном диспансерном наблюдении инфекциониста, нефролога и окулиста на протяжении года. Тяжелое течение сопряжено с высоким риском осложнений; смертность от ГЛПС колеблется в пределах 7-10%.
Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом заключается в уничтожении мышевидных грызунов в природных очагах инфекции, предупреждении загрязнения жилищ, водоисточников и продуктов питания выделениями грызунов, дератизации жилых и производственных помещений. Специфической вакцинации против ГЛПС не разработано.
источник