Дифференциальная диагностика геморрагических лихорадок таблица

Геморрагические лихорадки: эпидемиология,

клиника, дифференциальная диагностика,

лечение на догоспитальном этапе

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передающимся членистоногими и грызунами на территории Российской Федерации в 2014 году и 5 месяцев 2015 года продолжает оставаться напряженной. На территории Российской Федерации участился рост количества обращений граждан по поводу контактов и укусов грызунами, насекомыми и присасывания клещей в субъектах Центрального, Северо-Западного, Приволжского и Уральского федеральных округов, и случаев регистрации заболевания геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).

Инфицирование населения ГЛПС отмечалось, в основном, при контакте с грызунами в частных домовладениях — 62,2%, при посещении леса – 20,7%, при работе и отдыхе на садово-огородных участках — 11,4%.

Прогноз по ГЛПС на осенний период 2015г. остаётся неблагоприятным.
Заболеваемость носит преимущественно спорадический характер. Эндемические очаги ее имеются на территории в умеренных широтах в лесной зоне и подзоне смешанных лесов.

Заболевания типа крымской геморрагической лихорадки, как правило, спорадичны. За сезон в одном эндемическом районе число заболеваний может достигать 40-50, иногда 200 случаев.

Заболевания типа омской геморрагической лихорадки наблюдались до введения специфической вакцинопрофилактики в южной части Западной Сибири, а в настоящее время встречаются редко и только среди непривитых.

Геморрагические лихорадки (ГЛ ) – группа острых природноочаговых вирусных болезней человека, характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, поражением мелких сосудов и изменениями в крови, нервной системе и внутренних органах; нередко осложняются шоком или коллапсом.

Возбудителями ГЛ являются РНК-содержащие вирусы, относящиеся к арбо-, арено- и филовирусам. Путь передачи – трансмиссивный, возможно заражение контактно-бытовым, аэрогенным и парентеральным путями.

В настоящее время ГЛ принято делить на 3 группы: клещевые (крымская ГЛ, омская ГЛ), комариные (желтая лихорадка, лихорадка денге), контактные зоонозные (ГЛПС, лихорадки Ласса, Марбург и Эбола). Основным звеном в патогенезе ГЛ является поражение стенок мелких сосудов возбудителями, либо иммунными комплексами, с последующей активацией свертывающей и антисвертывающей систем и развитием ДВС-синдрома, тромбоцитопении. У больных появляются геморрагическая сыпь, кровоподтеки в местах инъекций, положительный симптом жгута, кровоизлияния в склеры и кровотечения из различных органов (носовые, желудочно-кишечные, маточные и др.). Для ГЛ характерно циклическое течение с выделением периодов: инкубационного, начального, разгара, стихания клинических проявлений, реконвалесценции. Несмотря на общность патогенеза, каждая ГЛ имеет свои особенности.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны (мыши-полевки), в городах – домовые крысы. Путь заражения – воздушно-пылевой (при вдыхании высохших испражнений грызунов), контактный и алиментарный. От человека к человеку инфекция не передается. Сезонность летне-осенняя.

Инкубационный период от 7 до 46 дней, чаще всего 21-25 дней.

Начальный период длится от 1 до 4-5 дней и характеризуется острым началом с подъёма температуры, головной боли, озноба, недомогания, миалгий. Беспокоит сухость во рту и жажда, нарушается зрение (снижается острота, возникает чувство «пелены» перед глазами). Отмечается одутловатость и гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив, возможны мелкие геморрагии на слизистых оболочках глаз и ротоглотки, мелкая не сливная петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, реже – на шее и лице. Характерны боли в пояснице и положительный симптом поколачивания по поясничной области (проверяется очень осторожно из-за возможности разрыва почечной капсулы). При тяжелом течении отмечаются явления менингизма, изменение сознания (психомоторное возбуждение, сопор), эпилептиформный синдром, энцефалопатия, изредка очаговая неврологическая симптоматика.

Олигурический период (разгара) характеризуется усилением болей в пояснице, появлением тошноты, рвоты и анорексии, возможно появление болей в животе и жидкого стула от 2 до 10 раз в сутки, гепатомегалии. С 5-6 дня болезни температура снижается. При тяжелом течении наблюдаются геморрагические проявления. У большинства больных уменьшается диурез, возможна макрогематурия. Развивается гиперазотемия, в отдельных случаях требующая проведения гемодиализа.

Полиурический период характеризуется разрешением почечной недостаточности и улучшением самочувствия больного. Олигурия сменяется полиурией и гипоизостенурией. Период реконвалесценции наступает чаще всего с 3-4-ой недели болезни, однако полное восстановление функции почек может потребовать от 3 недель и более. Осложнения включают острую почечную недостаточность, разрыв почечной капсулы, эклампсию, инфекционно-токсический шок, отек легких, очаговую пневмонию.

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ).

Путь передачи – трансмиссивный (переносчики – иксодовые клещи) и контактный (при попадании материала, контаминированного кровью больных, на кожу и слизистые оболочки).

Инкубационный период от 2 до 14 дней, чаще всего 3-5 дней.

Начало болезни острое с высокой лихорадки, симптомов интоксикации, возможны жажда и сухость во рту, катаральные явления, гиперемия и одутловатость лица, сильные боли в икроножных мышцах, сильная головная боль, сонливость, адинамия либо психомоторное возбуждение, потеря сознания, бред. Лихорадка длится 7-8 дней, часто носит двухволновый характер со снижением температуры на 3-5-е сутки болезни. Повторный подъём температуры сопровождается появлением геморрагического синдрома (часто отмечается петехиальная сыпь), бледности и субиктеричности кожи, болей в животе и в пояснице, повторной рвоты, не связанной с приёмом пищи. Отмечается обложенность языка, гиперемия ротоглотки, увеличение и разрыхленность миндалин, гепатомегалия, часто боли в пояснице, положительный симптом поколачивания, олигурия. Осложнения: пневмония, отек легких, острая печеночная недостаточность, сухой плеврит, средний отит, абсцессы мягких тканей.

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ)

Природные очаги ОГЛ зарегистрированы в лесных и лесостепных районах Западной Сибири и Урала. Резервуар инфекции – мыши-полевки, водяные крысы, ондатры. Пути передачи – трансмиссивный (переносчики – клещи) и контактный (контакт с больными животными и их выделениями). От человека к человеку инфекция не передается.

Инкубационный период в среднем составляет 2-4 дня.

Начало болезни острое с высокой температуры и симптомов интоксикации, особенно характерны головные боли и миалгии, вялость, заторможенность, гиперемия и одутловатость лица и шеи, склерит, конъюнктивит. Высокая лихорадка длится около 4 дней, затем литически снижается к 7-10-му дню. Возможны повторные волны лихорадки на 2-3-ей неделе болезни. С 1-2-го дня появляется геморрагическая сыпь на коже, чуть позже кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистую ротоглотки и полости рта. Нередки крупные подкожные кровоизлияния, которые могут превращаться в участки некроза. Характерна гипотония, глухость сердечных тонов, относительная брадикардия. Осложнения: менингит и менингоэнцефалит, пневмония, поражение почек с развитием острой почечной недостаточности.

Резервуар инфекции – обезьяны, грызуны и ежи, механизм передачи трансмиссивный (переносчики – комары Aedes ). От больного человека к здоровому инфекция также передается через комаров.

Инкубационный период – до 10 суток (чаще 3-6 дней).

Начало болезни острое с высокой температуры, озноба, сильной головной боли и миалгий, тошноты, рвоты, бессонницы. Характерны гиперемия и одутловатость лица, отечность век, склерит, конъюнктивит, яркая гиперемия слизистой полости рта и языка, резкая тахикардия, небольшая гепатоспленомегалия. К 3-4-му дню болезни температура снижается на непродолжительное время, а затем вновь повышается. Вторая волна лихорадки сопровождается появлением бледности кожи, желтухи, резкой брадикардии, гипотонии, геморрагического синдрома, возможно развитие токсической энцефалопатии. Осложнения: острая печеночная и почечная недостаточность, ИТШ, миокардит, пневмония, паротит, сепсис.

Резервуар инфекции – обезьяны, белки, летучие мыши, а также больные с последнего дня инкубационного периода до 5 дня болезни. Механизм передачи исключительно трансмиссивный, переносчики – комары Aedes . Контакт с больным и его выделениями не приводит к заражению.

Различают 2 клинические формы: классическая (КЛД) и геморрагическая (ГЛД). Геморрагическая форма развивается при инфицировании людей, перенесших КЛД, вирусом денге другого серологического варианта.

Инкубационный период от 3 до 15 дней, чаще всего 5-8 дней.

ГЛД начинается остро с подъёма температуры до высоких цифр, озноба, головной боли, кашля, явлений фарингита. Отмечается гиперемия и одутловатость лица и шеи, склерит, конъюнктивит, многократная рвота, боли в животе, гепатомегалия. С 3-4-го дня присоединяются геморрагические проявления (петехиальная сыпь преимущественно на лбу и дистальных отделах конечностей, подкожные кровоизлияния, кровотечения), развивается гиповолемический шок. В отличие от КЛД, сильные боли в костях, мышцах и суставах, кореподобная сыпь при ГЛД бывают редко. Возможно нарушение сознания, беспокойство, периоральный цианоз. Осложнения: ИТШ, пневмония, менингит, энцефалит, полиневрит.

Источник инфекции – плодоядные летучие мыши, крыланы, больные обезьяны, антилопы, грызуны, больной человек от момента появления первых клинических симптомов до 7 недель после выздоровления, умерший – в течение 50 дней. До появления клинических симптомов больной не заразен. Пути передачи инфекции – контактный, половой, аэрозольный. Передача осуществляется через слизистые оболочки и микротравмы кожи, при употреблении в пищу не обработанных термически животных продуктов (мясо, субпродукты, молоко), при контакте с кровью или биологическими жидкостями больного или умершего или с загрязненным медицинским оборудованием и предметами ухода.

Инкубационный период – 2-21 день.

Начало острое с подъёма температуры, резкой слабости, сильной головной боли, миалгий, особенно шеи и поясницы, резкой сухости в горле, ощущение болезненного «шара в горле», фарингита (возможно язвенно-некротического). Со 2-4-го дня присоединяются боли в животе, диарея, рвота, обезвоживание, конъюнктивит, сухой кашель и колющие боли в груди, кореподобная или краснухоподобная сыпь, трещины и язвы на языке и губах, язык становится пурпурного цвета. С 4-5-го дня болезни развивается геморрагический синдром (кровоизлияния и кровотечения), возможна отслойка слизистой языка и участков эпидермиса с формированием обширных кожных эрозий, поражение ЦНС (судорожные припадки, очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные симптомы, изменение сознания). Нарушается функция печени и почек. Осложнения: ИТШ, полиорганная недостаточность.

Резервуаром инфекции являются зеленые мартышки, летучие мыши; возможно инфицирование свиней вирусом Марбург. Пути передачи инфекции – аэрозольный, контактный, половой, парентеральный. Передача осуществляется через слизистые оболочки и микротравмы кожи, при контакте с кровью или биологическими жидкостями больного или умершего или с загрязненным медицинским оборудованием и предметами ухода. Больной наиболее опасен в период геморрагических проявлений.

Инкубационный период – 3-16 дней.

Начало болезни острое с озноба, головной боли, мышечных и суставных болей, высокой лихорадки и внезапного наступления прострации. Часто отмечаются боли и сухость в горле, фарингит (возможно язвенно-некротический), гиперемия ротоглотки, конъюнктивит, со 2-го дня – рвота и водянистая диарея, обезвоживание. Характерны миалгии, заторможенность, адинамия, нередко менингизм. С 4-5-го дня возможно появление кореподобной сыпи, поражения печени и почек. В конце 1-ой недели болезни развивается геморрагический синдром, 2-ой недели – миокардит. Осложнения: гепатит, орхит, миелит, психоз, снижение интеллекта.

Резервуар возбудителя – многососковые крысы, которых местное население употребляет в пищу. Пути передачи инфекции – контактный, алиментарный, аэрогенный; от человека к человеку вирус передается воздушно-капельным и половым путями.

Инкубационный период от 3 до 20 дней, чаще 7-8 дней.

Начало болезни постепенное, с нарастанием температуры и интоксикационого синдрома в течение 5-7 дней. Отмечаются миалгии, слабость, анорексия, головная боль, боли в животе и груди, кашель, водянистая диарея, приводящая к обезвоживанию. Характерна гиперемия лица, шеи, конъюнктив, слизистой рта и глотки, склонность к брадикардии. С начала 2-ой недели болезни усиливается боль в груди, появляется кровохарканье, язвы на слизистой оболочке ротоглотки и щек, покрытые фибрином, кореподобная сыпь, генерализованная полиаденопатия. В это же время развивается геморрагический синдром, увеличение и болезненность печени, поражение ЦНС (головокружение, судороги, расстройство сознания, менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика), снижение слуха до полной глухоты, ухудшение зрения. Осложнения: ИТШ, полисерозит, пневмония, миокардит, нарушение ритма сердца, Острая почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика : Представляет значительные сложности в связи с отсутствием специфических клинических признаков и скоротечностью заболевания.

Лечение ГЛ осуществляется в стационаре. Основное лечение состоит в применении патогенетических симптоматических средств. Борьбу с интоксикацией, обезвоживанием, кровотечением, шоком проводят общепринятыми методами. В случае возникновения подозрения на лихорадки Марбург, Эбола, Ласса, желтую, крымскую необходимо проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на изоляцию больного и предотвращение передачи возбудителя окружающим.

источник

Геморрагические лихорадки — вирусные заболевания, в клинической картине которых преобладают гипертермия и геморрагический синдром. Типичные проявления этой группы инфекций — повышение проницаемости сосудов, универсальный капилляротоксикоз, прострация, инфекционно-ток-сический шок.

Этиология. Возбудители весьма разнообразны. Они относятся к ка­тегории вирусов, отличающихся по антнгенной структуре и другим свой­ствам. В группу геморрагических лихорадок входят более десяти вирус­ных болезней человека. По этиологическим признакам и факторам пере­дачи инфекции эти лихорадки распределяются следующим образом:

клещевые — крымская, омская, кьясанурская, комариные — желтая, денге, чикунгунья; при контакте с зараженными животными — геморрагический нефрозонефрит или геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, аргентинская и боливийская лихорадки, болезнь Лаоса и другие.

Эпидемиология. В нашей стране встречаются только 3 нозологиче­ские формы: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;

крымская и ее разновидность — среднеазиатская лихорадка; омская ге­моррагическая лихорадка. В последние годы обнаружены идентичные за­болевания в различных географических зонах мира — в Аргентине, Бо­ливии, Индии, Таиланде, на Филиппинах и в других странах. Большин­ство геморрагических лихорадок относятся к природно-очаговым болезням. Они встречаются в виде спорадических заболеваний и реже в виде эпи­демических вспышек, возникающих в условиях определенного ландшафта (лесистая или степная местность, тайга). Наиболее распространена ге­моррагическая лихорадка с почечным синдромом, природные очаги кото­рой выявлены в центральных районах СССР (Тульская, Ярославская, Владимирская, Костромская области), в Приуралье и на Урале, в Закар­патской, Ивано-Франковской, Харьковской, Ростовской областях, а также во многих странах Европы, где эта болезнь издавна известна под на­званием эпидемической нефропатии. Вспышки геморрагического нефрозо-нефрита наблюдались в Южной Корее, Маньчжурии. Случаи геморраги­ческой лихорадки с почечным синдромом зарегистрированы в 1982 и 1983 гг. во Франции. Резервуаром вируса являются различные грызуны, главным образом полевки. Заражение происходит при контакте людей с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. Описаны лабораторные вспышки, возникшие в результате аспирационного заражения. В передаче омской и крымской лихорадок основная роль принадлежит клещам. Не­которые лихорадки, в частности среднеазиатская, передаются от человека человеку. Заболеваемость определяется сезонностью распространения.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека и вызывает глу­бокие изменения внутренних органов. Наиболее типично поражение кро­веносных сосудов, что приводит к возникновению геморрагических прояв­лений, выступающих на первый план в клинической картине болезни. В происхождении геморрагического синдрома большое значение имеет не только поражение сосудистой стенки, но и нарушение свертывающей систе­мы крови. Для ряда лихорадок характерно поражение почек — двусто­ронний интерстициальный серозно-геморрагический нефрит и сегментарный гидронефроз деструктивно-обтурационного происхождения. На этой почве развивается азотемическая уремия, кровоизлияния в пирамидки почек. Типична патологоанатомическая картина, характеризующаяся усиленным кровенаполнением органов.

Клиника. Каждая геморрагическая лихорадка имеет свои отличитель­ные особенности и вместе с тем все они имеют сходные признаки. Дли­тельность инкубационного периода — от 1 до 3 нед. Эти ориентировоч­ные сроки могут широко варьировать. Всем лихорадкам присуще острое, внезапное начало с ознобом, гипертермией, слабостью, нарастающей инток­сикацией. Температура обычно резко повышается и вскоре снижается по типу кризиса или ускоренного лизиса. На основании характера лихорадочной реакции обычно трудно остановиться на каком-либо диагнозе. В случаях критического снижения ее нередко ошибочно рассматривают как гриппоз­ную, иногда она напоминает тифо-паратифозную, септическую. В начальный период нередко бывает головная боль, усиливающаяся в разгар болезни на уровне высокой температуры и стихающая по мере ее снижения. Из других жалоб начального периода можно отметить общую разбитость, боль в мышцах и животе, потерю аппетита, тошноту и рвоту, сухость во рту, жажду. Жалобы многообразны, динамичны, изменчивы на протяже­нии не только дня, но и нескольких часов. Они отражают цикличность болезни, закономерную смену отдельных симптомов.

Характерно заметное покраснение лица. Гиперемия распространяет­ся на шею и верхнюю часть туловища. Веки слегка набухают, от этого лицо приобретает некоторую одутловатость. Отчетливо выражена инъек­ция сосудов склер. Зев гиперемирован, отмечается энантема мягкого нёба. Положительный симптом щипка, кровоизлияния на местах инъекций говорят о повышенной ломкости сосудов. Одним из типичных проявлений является геморрагический синдром: петехиальная сыпь, носовое, гастродуоденаль-ное, маточное кровотечения.

В процессе развития болезни все более отчетливо проявляются типичные симптомы и признаки, позволяющие разграничить геморрагические лихо­радки по этиологическому признаку. При инфекционном нефрозонефрите в клинической картине нарастают признаки глубокого поражения почек. Появляется боль в пояснице. Симптом Пастернацкого резко положитель­ный. Даже легкое прикосновение к пояснице вызывает резкую болевую ре­акцию, столь выраженную, что некоторые больные уклоняются от по­вторного осмотра под предлогом сильной болезненности. С наступлением боли обычно отмечается олигурия. Характерно появление в моче белка, эритроцитов, дегенеративных клеток эпителия почечных канальцев и свое­образных фибринных цилиндров, отслаивающихся клеток почечного эпите­лия. Белок появляется в моче в конце 1-й недели болезни, быстро нарастает по мере усиления боли в пояснице, достигая высоких показателей. При добавлении в пробирку сульфосалициловой кислоты моча сразу превраща­ется в сплошной творожистый осадок. В последующем олигурия сменяет­ся полиурией, удельный вес мочи снижается до 1002 — 1003.

Типичны жалобы, связанные с расстройством зрения. Больные жа­луются, что у них словно сетка перед глазами, туман, рябит в глазах, предметы сливаются вдали, что можно объяснить парезом аккомодации. Возникающая вначале лейкопения сменяется лейкоцитозом, повышается СОЭ, возрастает активность аминотрансфераз, повышается уровень оста­точного азота в крови.

Нередким проявлением крымской лихорадки являются геморрагии, распространенные миалгии, боль в животе, брадикардия, артериальная ги-потензия, умеренный гепатолиенальный синдром, иногда гнойно-септиче­ские осложнения. Температурная кривая носит двугорбый характер. Па­тология со стороны почек мало выражена. Картина крови: лейкопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Среднеазиатская лихорадка, как клинический вариант крымской, сопровождается обильными кровоизлияниями, протекает тяжело с высокой летальностью, отличается высокой контагиозностью. Омская лихорадка характеризуется двухвол­новой температурной кривой, слабо выраженными геморрагиями, довольно часто осложняется пневмонией, бронхитом, в патологический процесс во­влекается центральная нервная система. Одной из характерных особен­ностей является брадикардия, снижение АД. Возникающую иногда боль в животе можно объяснить увеличением забрюшинных лимфоузлов. Иногда появляется боль в пояснице, скорее миогенного характера.

При оценке клинического течения геморрагических лихорадок сле­дует учитывать природноочаговый характер этих заболеваний. Симпто­матика одной и той же болезни, особенно тяжесть клинического тече­ния, существенно меняется в зависимости от условий окружающей среды, географического ландшафта, метеорологических факторов в условиях од­ного и того же эндемического очага. Например, на Дальнем Востоке, в Южной Корее, Венгрии, Болгарии лихорадка с почечным синдромом не­редко протекает в тяжелой форме, а в скандинавских странах значи­тельно легче. Изменчивость клинического течения в условиях различных географических зон приобретает большое значение в распознавании прч-родноочаговых инфекций. Эту особенность необходимо учитывать при по­становке окончательного диагноза.

Дифференциальный диагноз проводится на основании комплекса эко­логических, клинических и лабораторных данных. Большое значение при­обретает эпидемиологический анамнез, своевременная оценка географи­ческого ландшафта, зоологическая характеристика местности с учетом вида грызунов и переносчиков.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом нередко при­нимают за иктерогеморрагический лептоспироз из-за сходства по ряду кли­нических признаков — острое начало, гиперемия лица, носовые кровоте­чения, петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, острая печенная недостаточность, гиперлейкоцитоз, по­вышенная СОЭ, альбуминурия, цилиндрурия, азотемия. Такую ошибку допускали в свое время в некоторых регионах, где волокнистые образо­вания в крови больных геморрагической лихорадкой неправильно рас­ценивали как лептоспиры, что вводило в заблуждение клиницистов, рас­сматривающих результаты лабораторных исследований в отрыве от кли­ники. При разграничении этих нозологических форм следует учитывать, что лептоспирозу более присущ водный фактор заражения, распростра­ненные миалгии, особенно боль в икроножных мышцах, что не характерно для геморрагической лихорадки.

По ряду клинико-эпидемнологических признаков геморрагическая лихорадка приближается к клещевому энцефалиту. Обе нозологические формы, иногда выявляемые в условиях одного природного очага, заселен­ного полевками, характеризуются острым началом, гипертермией, ознобом, миалгиями, головной болью, рвотой, брадикардией, менингеальными симптомами. Но сосудистые нарушения, кровоизлияния, признаки пора. жения почек, характерные для геморрагической лихорадки, отсутствуют при клещевом менингоэнцефалите, для которого типичны менингеальные симптомы, наличие плеоцитоза в спинномозговой жидкости, а также вто­рая лихорадочная волна, чего не наблюдается при геморрагической ли­хорадке.

При распознавании геморрагических лихорадок следует помнить о туляремии. Между ними имеются черты клинического и особенно эпи­демиологического сходства. Обе болезни возникают в условиях природного очага с родственным географическим ландшафтом (в частности, степной) и источником инфекции (полевки). Геморрагическая лихорадка, как и туляремия, может быть вызвана миграцией грызунов в жилище человека. Оба заболевания имеют идентичный (аэрогенный) путь заражения. Как и геморрагическая лихорадка, туляремия обычно начинается остро: оз­нобом, гипертермией, головной болью, миалгией. Внешний вид также харак­теризуется большим сходством: красное лицо, гиперемия зева, конъюнк­тивит, инъекция сосудов склер; печень и селезенка обычно не прощупывают­ся; лейкоцитоз. Однако при туляремии нет геморрагического синдро­ма, боли в пояснице. В моче отсутствуют патологические элементы, если не считать следов белка и единичных гиалиновых цилиндров. Последующее течение заболевания, выявление локальных призна­ков при туляремии в зависимости от клинической формы (бубоны, ангина, пневмония) и симптомов почечной недостаточности при гемор­рагической лихорадке с учетом эпидемиологического анамнеза и резуль­татов внутрикожной туляриновой пробы дают достаточное основание для постановки окончательного диагноза.

Геморрагическую лихорадку приходится различать с брюшным тифом. Высокая температура, озноб, иногда тифозное состояние, головная боль, гипотензия, ранняя лейкопения,— все эти признаки нередки у больных геморрагической лихорадкой в начальный период. Однако упорные жалобы на боль в пояснице, снижение диуреза, нарастающая альбуминурия, геморрагические явления, патологический осадок мочи, лейкоцитоз вслед за лейкопенией, отрицательная гемокультура с учетом эпидемиологиче­ского анамнеза — все это позволяет отказаться от диагноза брюшного тифа.

По начальным клиническим признакам геморрагическая лихорадка напоминает Ку-лихорадку внезапностью своего начала с ознобом и вы­сокой температурой, головной болью, светобоязнью, болезненностью при движении глазных яблок, внешним видом больного, брадикардией. Од­нако при Ку-лихорадке не бывает геморрагических явлений, за исключе­нием носовых кровотечений у отдельных больных, боли в пояснице, симптомов поражения почек, т. е. признаков, присущих геморрагической лихорадке.

За геморрагический нефрозонефрит ошибочно может быть принят ревматизм, особенно его септическая форма. В этих случаях у больных наблюдается острое начало, высокая температура, абдоминальный синд­ром, кровоизлияния, иногда под конъюнктиву склер, поражение почек по типу ревматической нефропатии с быстро преходящей массивной аль­буминурией, гематурией, появлением в осадке мочи дегенеративных кле­ток почечного эпителия и белковых цилиндров, длительной гипоизосте-нурией. Наличие боли в суставах, стойкий и нарастающий систоличе­ский шум у верхушки сердца, прогрессирующая анемизация, совершенно нетипичная для геморрагической лихорадки, стойкое повышение СОЭ при отсутствии эпидемиологических данных, обязательных для природно-оча-говых инфекций,— все перечисленное облегчает дифференциальную диаг­ностику, которая в ряде случаев может представлять определенные трудности.

Эпидемиологический анамнез, отсутствие отеков и гипертензии, кратко­временная протеинурия, результаты микроскопического исследования осад­ка мочи позволяют сравнительно легко отграничить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом от гломерулонефрита.

источник

При доминировании синдрома менингоэнцефалита — консультация невролога; при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке — реаниматолога; симптомов миокардита — кардиолога; при подозрении на перитонит — хирурга; при метроррагии — гинеколога.

Больные крымской геморррагической лихорадкой подлежат скорейшей госпитализации в инфекционный стационар, независимо от тяжести и периода течения заболевания, с максимально щадящей транспортировкой, исключением толчков и тряски. Транспортировка пациента противопоказана в период кровотечений. Пациента с крымской геморррагической лихорадкой нужно размещать в боксе с соблюдением правил противоэпидемического режима для возбудителей I группы патогенности.

Клиническая диагностика крымской геморрагической лихорадки основывается на признаках заболевания.

• Острое начало крымской геморрагической лихорадки с высокой температурой, гиперемия лица и видимых слизистых оболочек, спонтанные мышечные и суставные боли, интенсивная головная боль, тошнота, рвота, кровоточивость дёсен, геморрагическая энантема на слизистых оболочках, петехиальная сыпь с типичной локализацией; гепатомегалия; брадикардия; гипотензия; носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные кровотечения: двухволновая температурная кривая.
• Наличие на теле следов укусов клещей.
• Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном для крымской геморррагической лихорадки регионе, контакт с больным крымской геморррагической лихорадкой).
• Сезонность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

• Определение группы крови и резус-фактора.
• Клинический анализ крови. Характерны: выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ.
• Общий анализ мочи. В начальном периоде выявляют: незначительную альбуминурию, микрогематурию, цилиндрурию; в период разгара — гематурию.
• Коагулограмма. Для крымской геморррагической лихорадки характерны признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5-8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100-120%) или гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с. времени свёртывания крови: снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1-2 г/л. а протромбинового индекса до 30-60%).
• Биохимический анализ крови. Выявляют уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемию, гипербилилирубинемию, повышение активности аланиловой и аспарагиновой аминотрансфераз.
• Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.

• УЗИ почек, печени, органов брюшной полости.
• ЭКГ.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• КТ головного мозга.

Крымская геморрагическая лихорадка с геморрагическим синдромом, период разгара, тяжёлое течение. Осложнение: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок II степени.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

источник

В качестве опорных диагностических критериев КГЛ при эпидемиологическом обследовании учитывается:

— пребывание в природном очаге;

— весенне- летняя сезонность;

Лабораторные данные в предгеморрагическом периоде:

— лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

умеренное увеличение числа эритроцитов; протеинурия;

Лабораторные данные в геморрагическом периоде:

­­ тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз, ¯ СОЭ, нарастающая анемия, ¯протромбинового индекса, ¯количества фибриногена крови, ¯удельного веса мочи, протеинурия, макро- и микрогематурия, цилиндрурия.

КГЛ необходимо дифференцировать с астраханской риккетсиозной лихорадкой (АРЛ), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), лихорадкой Ку, лептоспирозом, менингококцемией, брюшным и сыпным тифами, лихорадкой Западного Нила и др. арбовирусными инфекциями, а также тромбоцитопенической пурпурой, геморрагическим васкулитом, хирургическими и геморрагическими заболеваниями.

Астраханская риккетсиозная лихорадка имеет сходство с КГЛ. Общими для них являются: эпидемиологические данные, ряд клинических симптомов: острое начало, лихорадка, явления интоксикации, первичный аффект и сыпь на коже. Но отличиями является то, что первичный аффект при КГЛ- меньших размеров (0,5- 0,8 см), в центре светлый, с коркой. Аффект при АРЛ- розовое пятно 0,5- 1,5 см, в центре его- эрозия с темно- коричневой корочкой. Сыпь при АРЛ более обильная, локализуется на туловище и конечностях, включая ладони и стопы. Сыпь при АРЛ полиморфная: розеолезно-папулезная, эритематозная и лишь иногда геморрагическая. Лихорадка продолжительная «двугорбая» кривая не характерна. Диагноз АРЛ подтверждается реакцией непрямой иммунофлюоресценции со специфическим антигеном (РНИФ).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом имеет много общего с КГЛ. Клиника сходна, однако при ГЛПС возможен продромальный период (2- 4 дня), затем появляется ­t 0 до 39-40- 41°С, появляются симптомы поражения нервной системы, зрения: болезненность в глазных яблоках, светобоязнь, «сетка» или «туман» перед глазами, снижение остроты зрения, обширные субсклеральные кровоизлияния. Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Лихорадка длится 7- 9 дней. С 3- 5 дня наступает период геморрагических проявлений и почечной недостаточности. Геморрагический синдром имеет те же проявления, что и при КГЛ, однако ведущей в клинике является нефротическая симптоматика: резко положительный симптом Пастернацкого, боли в пояснице, развивается олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, анурия, изогипостенурия. В моче высокий уровень креатинина, мочевины, остаточного азота. Может развиться уремия. АД­­, ВД­. Для подтверждения диагноза используется метод флюоресцирующих антител и иммуноферментный анализ.

Нередко больные КГЛ направляются в стационар с подозрением на лихорадку КУ. Имеется ряд сходств: лихорадка, артро- и милгии, склероконъюнктивит, гепатомегалия. Но лихорадка Ку отличается от КГЛ более длительным лихорадочным периодом (до 2-3 недели и более), сопровождающимся повторными ознобами, потливостью, ретроорбитальными болями, отсутствием экзантемы и энантемы. Характерны изменениями со стороны органов дыхания (Бронхит, пневмония). Почти постоянно наблюдается гепатоспленомегалия, возможно желтуха кожи и склер. Основным отличием лихорадки Ку от КГЛ является отсутствие геморрагического синдрома. В крови: нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, ­СОЭ. Тромбоцитопения для лихорадки ку не характерна. Для подтверждения лихорадки Ку используется РСК с антигеном Бернета.

КГЛ приходится дифференцировать с лептоспирозом, так как у них имеется ряд клинических сходств: острое начало, двуволновая лихорадка, интоксикация, геморрагический синдром. Патогномоничными признаками лептоспироза являются мышечные боли, особенно в икроножных мышцах. При пальпации: резкая болезненность, ограничение движений. Сыпь при лептоспирозе полиморфная: эритроматозная- розеолезная, пятнисто- папулезная, уртикарная, мелко- точечная, петехиальная. Элементы склоны к слияниям и образуют эритематозные поля. После исчезновения наблюдается шелушение, чаще отрубевидное. Часто присоединяются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, желтуха кожи и склер. Характерно поражение почек: боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, олигурия, анурия, развитие острой почечной недостаточности. Возможно присоединение менингиальных синдромов, изменения в ликворе. Диагноз лептоспироза подтверждается лабораторно: обнаружение лептоспир в крови, моче, СМЖ, выделение культуры лептоспир. С 5-7 дня проводятся серологические реакции (РСК и РАЛ).

Лихорадка Западного Нила (ЛЗИ)- природно-очаговое арбовирусное заболевание. Переносчиками являются комары. Имеется ряд сходств, в часности, в начальном периоде. Отличается ЛЗИ от КГЛ полиморфизмом клинических проявлений: острое начало, высокая температура, боли в глазных яблоках, артралгии, боли в мышцах, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, лимфоденопатия, поражение ЦНС, повторная рвота, сонливость, гиперестезии, неадекватное поведение. Характерны: тремор рук, подергивание мышц лица и конечностей, возможны парезы и параличи, характерен серозный менингоэнцефалит, возможно появление сыпи, отдельных геморрагических элементов. Для диагностики используются ИФА, РТГА, ПЦР.

Менингококцемия имеет ряд общих признаков с КГЛ; отличительной особенностью является появление геморрагической сыпи в первый день болезни. Локализация сыпи — вначале на бедрах и ягодицах, затем на туловище, верхних конечностях, сыпь имеет звездчатую форму, возвышается над кожей, синюшного или фиолетового цвета. Возможны некрозы кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Диагноз подтверждается бактериоскопически и бактериологически, продуктивным является серологический метод исследования, РНГА.

Сыпной тиф и КГЛ имеют много общих черт, однако сыпной тиф чаще регистрируется в зимнее время. При сыпном тифе отсутствует первичный аффект, лихорадка длительная (10-16 дней), более выражены симптомы поражения ЦНС, возможно развитие тифозного статуса: бред, дезориентация, галлюцинации. Наблюдается тремор языка, губ, пальцев рук, «симптом языка» (Говорова-Годелье): при попытке показать язык больной вытаскивает его с трудом. Диагноз подтверждают РСК, РНГА с антигеном Провачека.

КГЛ следует отличать от брюшного тифа и паратифа А и В. Брюшной тиф отличается постепенным началом: лихорадка нарастает лестницеобразно, сыпь появляется на 7-8 день, скудная, розеолезная. Характерные симптомы со стороны ЖКТ: обложенный по спинке язык, вздутие, урчание в илеоцекальной области, симптом Падалки, запоры, возможны поносы, кишечное кровотечение: дегтеобразный стул со сгустками крови темно-вишневого цвета.

КГЛ часто приходится дифференцировать с неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися сыпью, кровоточивостью десен, слизистых оболочек.

Тромбоцитарная пурпура (болезнь Верльгофа). Сходство заключается в высыпаниях, которые продолжаются волнообразно. Частые кровоизлияния и кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости. В ряде случаев отмечаются кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, очаговая и менингеальная симптоматика, расстройство сознания. В ликворе- кровь. Развивается постге­моррагическая анемия. В крови: выраженная тромбоцитопения, часто критическая, ретракция сгустка резко снижена или отсутствует. Время кровотечения увеличено. Количество фибриногена в норме.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейн-Геноха). Температура тела повышена резко, основной симптом — геморрагическая сыпь, расположение ее симметричное, возможно слияние геморрагии, часто возникают обширные кровоизлияния с некротическими участками. Характерна припухлость суставов, серозно-геморрагический выпот, чаще в коленный сустав, кровоизлияния в брюшину сопровождаются явлениями острого живота. Возможен геморрагический нефрит, менингеальные симптомы. Клиника обусловлена патологией со стороны сосудистой стенки, а не крови. Количество тромбоцитов нормальное, ретракция и время кровотечения не изменены. В процессе дифференциальной диагностики КГЛ исключаются острые хирургические и гинекологические заболевания, сопровождающиеся кровотечениями, тошнотой, рвотой, болями. Здесь большое значение имеет эпидемиологический анамнез и лабораторная диагностика, а также отсутствие первичного аффекта.

Лечение КГЛ

Лечение предусматривает, прежде всего, госпитализацию в отдельные палаты или боксы. Назначается строгий постельный режим. Транспортировка больных в период выраженных кровотечений противопоказана.

Диета — полноценная, щадящая (стол №10 по Певзнеру), включая витамины Р, С, А.

Важной является профилактика пролежней.

Этиотропная терапияпроводится в ранние сроки (5-7 день). Назначается противовирусный препарат «Рибавирин Медуна » в дозе 15 мг\кг. Рекомендуемая доза 1000 мг в день в 2 приема (2 капсулы утром и 3 вечером)- 10 дней. Назначается также « Циклоферон » в разовой дозе 0,5г. в\в 1 раз в день по схеме: на 1,2,4,6,8,12 сутки.

Для ­ иммунного потенциала- 100-300 мг плазмы крови реконвалесцентов, гипериммунный специфический лошадиный g-глобулин в дозе 0,5-7,5 мл. Гетерологический g-глобулин вводится по методу Безредко.

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, геморрагическим синдромом и инфекционно- токсическим шоком.

Назначается дезинтоксикационная терапия: в\в капельно вводят раствор 5% глюкозы, гемодез, солевые растворы в сочетании с кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой, препаратами калия.

Гемостатическая терапия предусматривает введение свежезамороженной плазмы, желатиноля, альбумина. Осуществляются гемотрансфузии: свежецитратная кровь, эритроцитарная и лейкоцитарная масса, криопреципитат до 10 раз в сутки, тромбоцитарная масса.

Одновременно назначаются препараты, уплотняющие сосудистую стенку — 10% раствор глюконата кальция, 5% раствор аскорбиновой кислоты, аскорутин, никотиновая кислота, ингибиторы протеолиза, фибринолиза. При кровотечениях: викасол, дицинол, андроксон по 1-4 мл в\в 3 раза в сутки. Фибриноген назначают при усилении фибринолитической активности крови.

Местно- давящие повязки, тампонада, холод. При тампонаде используется адреналин (1:2000- 1:50000) и тампоны гемофобином или гемостатической губкой.

Для поддержания адекватной гемодинамики назначаются кардиамин, кофеин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин. С десенсибилизирующей целью назначаются антигистаминные препараты: димедрол, диазолин, пипольфен, тавегил, супрастин, преднизолон.

При тяжелом течении КГЛ назначаются кортикостероидные препараты: преднизолон, дексаметазол. Преднизолон в\в от 1-3 мг на 1кг массы. Курс лечения 7-10 дней. При рвоте- 0,5% раствор новокаина по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, церукал по 2 мл внутривенно. При развитии ослож­нений — антибактериальная терапия.

Осложнения КГЛ

Осложнения делятся на ранние (носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, миокардит, гепатит) и поздние (постгеморрагиче­ская анемия, пневмония, отек легких, энцефалопатия, отек мозга, субарахноидальное кровоизлияние, острая почечная недостаточность, абсцессы мягких тканей). Наиболее частое осложнение -очаговая пневмония. Наблюдается брадикардия, тахикардия, кровохарканье, усиливается кашель, боли в груди, влажные хрипы.

Профилактика

Неспецифическая профилактика КГЛ предусматривает трансмиссивной передачи инфекции: противоклещевые обработки территории, скота с целью снижения численности пе­реносчиков, регулированиние численности основных прокормителей клещей и резервуаров вирусов (зайцы, грачи, ежи). Помещения для скота обрабатываются 1,5% водным раствором хлорофоса, 40% раствор байтекса, 10% раствор фьюри. Собранных клещей уничтожают в керосине, в банке с водой или сжигают.

В очагах КГЛ необходимо соблюдать меры личной профилактики: ношение противоклеще-вого костюма. В случае присасывания клеща необходимо накапать на него растительное масло и через 10-15 минут, поворачивая из стороны в сторону, снять клеща. Для отпугивания клещей не­обходимо использовать репелленты.

Белье и одежду больного собирают в клеенчатый мешок и подвергают дезинфекции в паровой камере (при t° +120°C в течение 30 минут). Для дезинфекции выделений больного, содержащих кровь, используют сухую хлорную известь, перемешивают и оставляют на 2 часа. Палаты обраба­тывают 3%раствором хлорамина. Меры предосторожности должны соблюдаться на всех этапах обследования больного, забора материала, при проведении лабораторных исследований. При вскрытии трупов умерших от КГЛ необходимо обеспечить полную защиту кожных покровов и слизистых от попадания трупного материала.

Значительное место в комплексе мер по профилактике КГЛ должна занимать санитарно-просветительная работа, особенно в эндемичных районах, на предприятиях и отраслях животно­водства сельского хозяйства.

1) Свойства возбудителя КГЛ.

2) Природные очаги карантинных инфекций.

3) Особенности эпидемиологии КГЛ.

6) Методы лабораторной диагностики КГЛ.

7) Дифференциальная диагностика КГЛ.

8) Принципы лечения больных КГЛ.

9) Мероприятия врача 1 -го контакта при выявлении больных с подозрениями на КГЛ

Контрольные задачи.

Больной О. 45 лет, геолог, заболел через неделю после возвращения из Африки. В первые два дня отмечал недомогание, резь в глазах, субфебрильную температуру. Затем температура тела стала нарастать и достигла 39-40°С, присоединилась сильная головная мышечная боль, тошнота, боль в горле, животе, в связи с чем на четвертый день болезни обратился к врачу. При осмотре: состояние довольно тяжелое, больной несколько возбужден, неадекватен. Склерит, конъюнктивит, яркая гиперемия лица. На слизистой задней стенки глотки, миндалин, мягком небе на гиперемированном фоне видны эрозии, на дне которых имеются желтоватые плотные наложения. Шейные лимфоузлы увеличены, не спаяны с кожей. На коже туловища и конечностей имеются отдельные геморрагии. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, PS 96 уд. в минуту, АД 90\50мм.рт.ст. Моча с красноватым оттенком, мочится редко.

Перед заболеванием в течении двух недель работал в Сьерра-Леоне, ночевал в деревнях, где было много крыс.

О каком заболевании может идти речь?

Больной X. 32 лет заболел, возвращаясь из командировки в Уганду (Центральная Африка), где он находился в течении двух недель; по ходу работы выходил в джунгли. При посадке в самолет почувствовал себя плохо: появился озноб, головная боль, боли в мышцах спины, нижних конечностях, пояснице. Во время перелета самочувствие продолжало ухудшаться: появилась тошнота, несколько раз была рвота, беспокоила жажда, светобоязнь, моча приобрела красноватый оттенок. Сразу же по прилету доставлен в медицинский пункт аэропорта. При осмотре: состояние тяжелое температура 40°С, больной беспокоен, стонет, пытается встать, обращенную к нему речь понимает плохо, на вопроси не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея гиперемированы. Глаза «налиты кровью», блестят. В момент осмотра- носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание 20 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 126 ударов в минуту, АД 100\60 мм.рт.ст. Слизистая оболочка полости рта и языка ярко гиперемирована, отечна. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 0,5 см., селезенку пальпировать не удалось. Сомнительные ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать?

Врача должна насторожить в первую очередь информация о приезде больного из Западной Африки. Такой эпид анамнез заставляет заподозрить контагиозную вирусную геморрагическую лихорадку. Учитывая головную боль, миалгии, постоянное нарастание лихорадки и интоксикации, тошноту, явления язвенно-некротического фарингита, шейный лимфаденит, геморрагический синдром относительную брадикардию, гипотонию, олигурию, следует думать о лихорадке Ласса или желтой лихорадке.

На основании острейшего начала болезни, быстро прогрессирующей тяжелейшей интоксикации- головной боли, миалгии, тошноты, рвоты, возбуждение и неадекватности больного, яркой гиперемии лица, слизистой оболочки глаз и полости рта, геморрагического синдрома, тахикардии, глухости сердечных тонов, гепатомегалии можно заподозрить геморрагическую лихорадку Эбола (или Марбурга), для которой Центральная Африка является эндемичной зоной. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с тропической малярией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным симптомом.

Список литературы

1. В.М. Покровский, К.М. Лобан (ред.)- Руководство по инфекционным болезням. Москва. 1986г.

2. Руководство по зоонозам. Под редакцией В.И.Покровского- Л.Медицина, 1983, с. 157-166.

3. А.Р.Рахманова, В.А.Невяров, В.К.Пригожина, Инфекционные болезни. Руководство- Санкт-Петербург, 2001.

4. В.И. Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилки. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.2003.

5. Е.П.Шувалова и соавт. Инфекционные болезни.-Москва. 1990.

Информационно издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз.

источник

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, ког­да еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих пара­метров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].‘

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопре­ки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией(не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмамд_(суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное— после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Тепловой удар Гипертиреоз

Отравление некоторыми ядами

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Физическая перегрузка После еды

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температур­ной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее осо­бенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37. 37,9°С), умеренную лихорадку (38. 39,9°С), высокую лихорадку (40. 40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой.Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua)характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f.remittens)отличается су­точными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens)проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточны­ми колебаниями в 3. 4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens)характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколь­ко дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans)отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2. 3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) —длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3. 5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные ви­русные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis)характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa)отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f.undulans acuta)в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (З. 5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая пред­ставляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоедине­нием осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна бо­лее выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f.recidiva)в отличие от возвратной лихо­радки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10. 20%). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностичес­кое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты темпера­турной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно по­ставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается_свыше 5 дней. то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа за­ставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на кон­такт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические дан­ные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия.При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развитьсяпростая гипертермия,при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощениехарактеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокруже­ние, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в со­стоянии продолжать работу.

Тепловой ударпредставляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М.И.,1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а так­же радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Мо­гут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характер­на тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и уме­ренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз. Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотда­чи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия.Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии иди применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43. 46°С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами,также нужно учитывать при дифференциальной диагно­стике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38. 39°С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи. особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти по­вышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз. Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспироз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия. Чума. Эризипелоид. Эшерихиоэы

Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Геморрагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая лихорадка. РС-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоэ инфекционный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное заболевание. Ротавирусное .заболевание. Цитомегаловирусная инфекция. Энтеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП)

Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорад-ка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Тиф клеще-вой сибирский Тиф сыпной вшивый. Тиф блошиный (крысиный)

Амебиаз. Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Криптоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы

Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоэ. Кандидоз. Кокцидиоидомикоз. Нокардиоз

Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельминтозы

Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпидуральный. Внутричерепная травма (кровоизлияние). Церебральный тромбоз

Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит. Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиастинит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранефрит. Пара проктит. Перитонит

Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс

Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит. Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит

Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия

Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравле-ния фосфорорганическими веществами. Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

3 Тип температурной кривой

4 Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений

5 Характер поражений органов

6 Эпидемиологические предпосылки

7.Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадкине очень существенна для дифферен­циальной диагностики большинства инфекционных болезней Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (бо­тулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Актиномикоз. Бешенство. Ботулизм. Болезни РС-вирусные. Бруцеллез. Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция. Кандидозы. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмоз. Описторхоз. ‘Парагрипп. Пастереллез. Паравакцина. Риновирусное заболевание. Ротавирусное заболевание. Стафилококковое пищевое отравление. СПИД. СЛАП. Токсоплазмоз. Трихинеллез. Хламидиоз. Холера. Цитомегаловирусная инфекция. Эризипелоид. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковый энтерит. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Трихинеллез. Туляремия,бубонная форма. Чума, бубонная форма Энтеровирусный менингит. Энцефалит японский. Эритема Розенберга. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона. Эшерихиозы. Ящур

Ангина. Аспергиллез. Бабезиоз. Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Блошиный сыпной тиф. Венесуэльский энцефалит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Герпангина. Гистоплазмоз, Грипп. Денге. Дифтерия. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Клещевой сыпной тиф. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Кьясанурская лесная болезнь. Лимфоцитарный хориоменингит. Лептоспироз. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Мелиоидоз. Мононуклеоз инфекционный. Нокардиоз. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа ветряная. Оспа обезьян. Паратифы А и В. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз веэикулезный. Рожа

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез, септическая форма. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Легионеллез. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Менингококковая инфекция. Сап. Сепсис. Сибирская язва, легочная форма. Туляремия, легочная форма. Чума, легочная форма

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто-холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразо­вания и др.).

Длительность лихорадкиимеет более важное значение для дифферен­циальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное по­вышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2. 3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болез­ни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6. 10 и даже 11. 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2. 3 дня. Это может быть в результате естественного тече­ния болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10. 20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длитель­ностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка дли­тельностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Ангина. Бешенство. Вирусные гепатиты. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дизентерия. Дифтерия. РС-вирусные болезни. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Лихорадка паппатачи. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмозные ОРЗ. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Парагрипп. Паравакцина. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва, кожная форма. Скарлатина. Стафилококковое отравление. Чинга. Эризипелоид. Эшерихиоз. Ящур

Инфаркт миокарда. Острый аппендицит. Острый панкреатит. Острый холецистит

Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Гистоплазмоз. Денге. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилоба ктериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка марсельская. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Менингококковая инфекция. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Некробациллез. Оспа обезьян. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулеэ. Пятнистая лихорадка. Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Трихинеллез. Туляремия бубонная. Хламидиоз. Цитомегаловирусная инфекция. Чума. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия. Энцефалит японский. Инфекционная эритема Розенберга

Бабеэиоэ. Бруцеллез остро-септический. Легионеллез. Листериозный менингит. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Орнитоз. Оспа натуральная. Пастереллез. Паратифы А и В. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф сыпной. Туляремия, легочная форма. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона

Актиномикоз. Амебиаз. Аспергиллез. Бруцеллез хронический. Кампилобактериоз хронический. Кокцидиоидомикоз. Лейшманиоз висцеральный. Листериоз хронический. Мелиоидоз. Нокардиоз. Описторхоз. Пастереллез септический. Сап. Сепсис. СПИД. Тиф возвратный клещевой. Токсоплазмоз

Туберкулез. Бронхэктатическая. Болезнь. Дерматомиозит. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Периодическая болезнь. Хронический гепатит. Агаммаглобулинемия. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Регионарный энтерит. Саркоидоз. Опухоли, лейкоз. Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разделить на отдельные группы, что используется при проведении дифференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой.Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2. 3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивирующую.

Типы. температурной кривой

Болезнь Брилла Гистоплазмоз Лихорадка Ку Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Паратифы А и В. Сыпной тиф. Сыпной тиф блошиный. Эритема инфекционная Розенберга. Ремиттирующая лихорад- Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез острый. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Желтая лихорадка. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф североазиатский (риккетсиоз). Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Легионеллез. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Мелиоидоз, легочная форма. Менигококковый менингит. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оcnaооезьян. Сибирская язва. Трихинеллез. Хламидиозы. Чума бубонная. Энцефалит клещевой. Энцефалит Сен-Луи. Энцефалит японский. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Ящур

Малярия трехдневная. Малярия овале. Малярия четырехдневная. Клещевой возвратный тиф Возвратная лихорадка Вшивый возвратный тиф. Содоку

Бруцеллез, остро-септическая форма. Висцеральный лейшманиоз

Гектическая и септическая лихорадки

Бруцеллез, остро-септическая форма. Генерализованная герпетическая инфекция. Генералиэованная ветряная оспа. Кампилобактериоз, септическая форма. Легионеллеэ. Листериоз, ангинозно-септическая форма. Мелиоидоз, септическая форма. Сальмонеллез, септическая форма. Сап. Сепсис. Цитомегаловирусная генерализованная инфекция. Токсоплазмоз генерализованный. Волнообразная острая Грипп осложненный. лихорадка Денге. Желтая лихорадка. Корь осложненная. Мононуклеоэ инфекционный. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Парагрипп осложненный. Паротит эпидемический осложненный. Паратифы А и В. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия

Лептоспироз. Бруцеллез, остросептическая форма. Орнитоз. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Сальмонеллез, тифоподобная форма. Тиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсо-плазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической лихорадке Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышении («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка Чаще она отмечается при туберкулезе При других (неинфекционных) болезнях типы тем­пературных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диа­гностике. Однако таких болезней немного К ним можно отнести малярию При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39 40°С, затем следует неболь­шое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М» При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном тифе Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики

Длительность начального периода.При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений Длительность этого периода колеблется в широких пределах Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7 9-й день болезни При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений вы­явить так и не удается Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней брюшного тифа, лихорадки КУ, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др Следовательно, отсутствие типичных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1. 2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3. 5-й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

Аденовирусные болезни. Ангина. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дифтерия. Денге. Дизентерия. РС-вирусные болезни. Кампилобактериоз. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Легионеллез. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Менингококковая инфекция. Микоплазмоз. Мононуклеоз инфекционный. Оспа ветряная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Риновирусное заболевание. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковое пищевое отравление. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Чума бубонная. Чума легочная. Энтеровирусный менингит. Эпидемическая миалгия. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Эризипелоид. Ящур

Амебиаз. Аргентинская геморрагическая лихорадка. Бабезиоз. Балантидиаз. Бешенство. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Западный энцефалит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Лептоспироз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Лихорадка цуцугамуши. Малярия. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Туляремия. Инфекционные эритемы

Актиномикоз. Аспергиллез. Бруцеллез. Вирусные гепатиты. Гистоплазмоз. Кандидоз. Коклюш, паракоклюш. Кокцидиоидоз. Лейшманиозы. Нокардиоз. Описторхоз. Мелиоидоз .Паратифы А и В. Полиомиелит .Сап .Сепсис .Септическая форма бруцеллеза .СПИД .СЛАП .Тиф брюшной .Токсоплазмоз .Трихинеллез

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменении не выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений.Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема.Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Герпетическая инфекция. Краснуха. Менингококкемия. Оспа ветряная. Псевдотуберкулез. Скарлатина. Энтеровирусная экзантема. Эритема инфекционная Чамера. Эритема узловатая

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая. Лихорадка. Болезнь Брилла. Блошиный сыпной тиф. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Омская геморрагическая лихорадка. Опоясывающий лишай. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сепсис. Тиф сыпной. Эритема инфекционная Розенберга. Эритема многоформная

Лептоспироз. Лихорадка цуцугамуши Мононуклеоз инфекционный. Паратифы А и В. Сальмонеллез, генералиэованные формы. Тиф брюшной

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема.Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Бельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич-ными признаками.

источник