Что такое лихорадка неизвестного происхождения

В табл. 125.2 обобщены данные крупных исследований, проведенных по поводу лихорадки неизвестного происхождения с начала эры антибиотиков. Одновременно с распространением антибиотиков появлялись и новые методы диагностики. Благодаря им установить причину лихорадки удается все чаще. Реже встречается лихорадка неизвестного происхождения, обусловленная недиагностированной бактериальной инфекцией, так как повсеместно применяются бактериологическое исследование и антибиотики широкого спектра действия. УЗИ, КТ и МРТ позволяют выявить злокачественные новообразования , которые тоже бывают причиной лихорадки. Появление специфичных и чувствительных иммунологических проб облегчило диагностику СКВ и аутоиммунных болезней , прежде бывших частой причиной лихорадки неизвестного происхождения.

Ведущей причиной лихорадки неизвестного происхождения остаются инфекции, и особенно — внелегочный туберкулез . Инфекционный мононуклеоз , цитомегаловирусная инфекция и острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции иногда остаются долго недиагностированными из-за замедленной выработки антител. До сих пор сложна диагностика абсцессов брюшной полости и абсцессов забрюшинного пространства , абсцессов почек , паравертебральных абсцессов . Причиной лихорадки неизвестного происхождения может быть малакоплакия — заболевание, поражающее чаще всего почки и мочевые пути и характеризующееся образованием бляшек и узелков на их слизистой или в подслизистом слое. Малакоплакия сочетается с инфекцией, вызванной энтеробактериями , и, как правило, развивается у больных с недостаточностью функции макрофагов . Без лечения малакоплакия почек и мочевых путей часто приводит к смерти. Применяют фторхинолоны или триметоприм/сульфаметоксазол . При лихорадке неизвестного происхождения необходимо также исключить инфекционный эндокардит и остеомиелит , особенно при наличии у больного эндопротезов. Инфекционный эндокардит почти всегда сопровождается бактериемией ; результаты посева крови отрицательны, когда заболевание вызвано бактериями группы HACEK , Bartonella spp. (ранее — Rochalimaea spp. ), Legionella spp. , Coxiella burnetii , Chlamydia psittaci , грибами . Распространенными причинами лихорадки неизвестного происхождения остаются простатит , периодонтит , синуситы , холангит .

Грибковые заболевания , поражающие ретикулоэндотелиальную систему , особенно гистоплазмоз , тоже могут сопровождаться лихорадкой. При лихорадке неизвестного происхождения, протекающей с головной болью , необходимо исследовать СМЖ на Cryptococcus neoformans . Причиной лихорадки, особенно неправильного типа, может быть малярия . Она до сих пор встречается у лиц, побывавших в эндемических районах и не принимавших профилактически противомалярийные средства (или же при заражении устойчивыми к этим средствам возбудителями); возможно заражение и при переливании крови .

Из табл. 125.2 видно, что в ранних исследованиях злокачественные новообразования ( табл. 125.3 ) занимали среди причин лихорадки неизвестного происхождения второе место после инфекций. В исследовании 1980-1989 гг., охватившем 199 больных (Knockaert D.С., Vanneste L.J., 1992), доля злокачественных новообразований уменьшилась, видимо, благодаря совершенствованию методов диагностики. Разумеется, это не означает, что настороженность в отношении злокачественных новообразований должна быть снижена. У значительного числа больных обнаруживались гигантоклеточный (височный) артериит , синдром Стилла , лекарственная лихорадка . Довольно высок процент симуляции. В среднем примерно в 10% случаев причину лихорадки выявить не удается. Важно отметить, что к коллагенозам одни авторы относят СКВ и гигантоклеточный артериит , другие — еще и ревматическую полимиалгию , синдром Стилла и т. д.

У пожилых самая частая причина лихорадки неизвестного происхождения — системные заболевания, среди которых ведущее место занимает гигантоклеточный артериит . Из инфекций на первом месте стоит туберкулез , из злокачественных новообразований — рак толстой кишки .

В группу «другие причины» входят прежде всего гранулематозы , в том числе саркоидоз , болезнь Крона , гранулематозный гепатит . Кроме того, в эту группу попадают лекарственная лихорадка , полиморфная экссудативная эритема , ТЭЛА , периодическая болезнь , болезнь Бехчета , болезнь Фабри , болезнь Уиппла (в настоящее время считают, что она вызывается бактерией Tropheryma whippelii ), а также симуляция.

При продолжительной лихорадке необходимо исключить лекарственную лихорадку . При этом возможен любой тип температурной кривой, а эозинофилия и сыпь встречаются лишь у 20% больных. Относительной брадикардии и артериальной гипотонии, как правило, не бывает. Лихорадка обычно начинается на 2-4-й неделе приема препарата и держится еще 2-3 сут после его отмены. Причиной лекарственной лихорадки может быть любой препарат, но чаще ее вызывают антибиотики (особенно бета-лактамные), некоторые сердечно-сосудистые средства (например, хинидин ), противоопухолевые средства , препараты, действующие на ЦНС (например, фенитоин ).

Чем продолжительнее лихорадка, тем меньше вероятность ее инфекционного происхождения ( табл. 125.4 ). Инфекции были выявлены только у 6% из 347 больных, поступивших за период от 1961 до 1977 г. в клиники Национального института здоровья с продолжительной лихорадкой неизвестного происхождения (Aduan R. et al., 1978). У 9% имела место симуляция (искусственно повышенная температура или искусственно вызванная болезнь). Среди этих больных преобладали молодые женщины — медицинские работники. У 8% причиной лихорадки был гранулематозный гепатит (нередко при нормальных биохимических показателях функции печени), у 6% — синдром Стилла . У 19% причина лихорадки так и не была установлена, несмотря на продолжительное наблюдение и обследование. У 27% больных при наблюдении в течение нескольких недель температура оставалась нормальной или имелись увеличенные суточные колебания температуры без озноба, изменения пульса и других нарушений. В табл. 125.5 указаны причины классической лихорадки неизвестного происхождения у взрослых, наиболее распространенные в США. Разумеется, при обследовании всегда необходимо выяснить, не выезжал ли больной в другие страны.

источник

Иногда встречаются случаи, когда у пациента повышается температура тела (более 38° C) практически на фоне полного здоровья. Такое состояние может быть единственным признаком заболевания, причем многочисленные исследования не позволяют определить какую-либо патологию в организме. В данной ситуации врач, как правило, ставит диагноз – лихорадка неясного генеза, и после этого назначает более детальное обследование организма.

Лихорадка невыясненной этиологии R50 (кроме родовой и послеродовой лихорадки, а также лихорадки новорожденных).

• R 50.0 – лихорадка, сопровождающаяся ознобом.
• R 50.1 – стойкая лихорадка.
• R 50.9 – нестойкая лихорадка.

• Системные обширные инфекционные болезни:
  • туберкулез;
  • тифозные заболевания (сыпной, брюшной, эндемический и пр.);
  • поражение сальмонеллой, шигеллой;
  • мальтийская лихорадка (бруцеллез);
  • иерсиниозы, хламидиозы;
  • бореллиоз;
  • болезнь Франсиса (туляремия);
  • сифилитическая инфекция;
  • лептоспироз;
  • малярийная болезнь;
  • цитомегаловирус, токсоплазма, гистоплазма, мононуклеоз;
  • СПИД;
  • сепсис.
• Локализованные инфекционные болезни:
  • воспаление эндокарда, тромботическое воспаление сосудов;
  • абсцессы, бронхоэктазы;
  • гепатит, холангит;
  • инфекционные поражения мочевыводящих путей и половой сферы;
  • остеомиелит, стоматологические инфекционные заболевания.
• Опухолевые процессы:
  • злокачественные заболевания крови или лимфы (лейкемия, лимфогранулематоз);
  • опухоли печени, почек, легких, пищеварительной системы;
  • метастазирование опухолей.
• Соединительнотканные патологии:
  • гранулематоз;
  • СКВ;
  • ревматизм;
  • периартериит.
• Лекарственные синдромы (злокачественная гипертермия, экстрапирамидные расстройства).
• Патологии пищеварительных органов (язвенное воспаление кишечника, алкогольная интоксикация, цирроз).
• Саркоидоз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Основным (зачастую и единственным) присутствующим признаком лихорадки неясного генеза считается повышение температурных показателей. На протяжении длительного периода повышение температуры может наблюдаться без сопутствующих симптомов, либо протекать с ознобом, усиленным потоотделением, кардиологическими болями, одышкой.

• Обязательно присутствует повышение температурных значений.
• Тип повышения температуры и температурные характеристики, как правило, мало помогают раскрыть картину заболевания.
• Могут присутствовать другие признаки, которые обычно сопровождают повышение температуры (боли в голове, сонливость, ломота в теле и пр.).

Температурные показатели могут быть различными, в зависимости от типа лихорадки:

• субфебрильная (37-37,9°C);
• фебрильная (38-38,9°C);
• пиретическая (39-40,9°C);
• гиперпиретическая (41°C >).

Длительная лихорадка неясного генеза может быть:

• острая (до 2-х недель);
• подострая (до полутора месяцев);
• хроническая (более полутора месяцев).

Повышенная температура у ребенка – наиболее распространенная проблема, с которой обращаются к педиатру. Но какую именно температуру у детей следует считать лихорадкой?

Врачи отделяют лихорадку от просто высокой температуры, когда показатели превышают 38°C у грудных детей, и выше 38,6°C – у старших детей.

У большей части маленьких пациентов лихорадка бывает связана с вирусной инфекцией, меньший процент детей болеют воспалительными заболеваниями. Часто такие воспаления затрагивают мочевыводящую систему, либо наблюдается скрытая бактериемия, что в дальнейшем может осложниться сепсисом и менингитом.

Чаще всего возбудителями микробных поражений в детском возрасте становятся такие бактерии:

• стрептококки;
• грам (-) энтеробактерии;
• листерии;
• гемофильная инфекция;
• стафилококки;
• сальмонеллы.

Наиболее часто микробные инфекции поражают детей в первое полугодие жизни: особенно подвержены таким заболеваниям недоношенные новорожденные.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

По результатам лабораторных анализов:

• общий анализ крови – изменения количества лейкоцитов (при гнойной инфекции – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусном поражении – лимфоцитоз), ускорение СОЭ, изменение численности тромбоцитов;
• общий анализ мочи – лейкоциты в моче;
• биохимия крови – повышенное содержание СРБ, повышенное содержание АЛТ, АСТ (заболевания печени), Д-димер фибриногена (ТЭЛА);
• бакпосев крови – демонстрирует возможность бактериемии или септицемии;
• бакпосев мочи – для исключения почечной формы туберкулеза;
• бакпосев бронхиальной слизи или фекалий (по показаниям);
• бактериоскопия – при подозрении на малярию;
• комплекс диагностики на туберкулезную инфекцию;
• серологические реакции – при подозрении на сифилис, гепатит, кокцидиоидомикоз, амебиаз и пр.;
• тест на СПИД;
• обследование щитовидной железы;
• обследование при подозрении системных болезней соединительной ткани.

По результатам инструментальных исследований:

• рентгенограмма;
• томографические исследования;
• сканирование костной системы;
• ультразвуковое исследование;
• эхокардиография;
• колоноскопия;
• электрокардиография;
• пункция костного мозга;
• биопсии лимфоузлов, мышечной или печеночной ткани.

Алгоритм диагностики лихорадки неясного генеза вырабатывается доктором в индивидуальном порядке. Для этого у пациента определяется хотя бы один дополнительный клинический или лабораторный симптом. Это может быть заболевание суставов, пониженный уровень гемоглобина, увеличение лимфатических узлов и пр. Чем больше будет обнаружено таких вспомогательных признаков, тем легче будет установить правильный диагноз, сузив круг предполагаемых патологий и определяя целенаправленную диагностику.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Дифференциальный диагноз, как правило, разделяют на несколько основных подгруппы:

• инфекционные заболевания;
• онкология;
• аутоиммунные патологии;
• прочие заболевания.

При дифференциации обращают внимание не только на симптомы и жалобы пациента на данную минуту, но и на те, которые были до этого, но уже пропали.

Необходимо брать во внимание все болезни, которые предшествовали лихорадке, в том числе и оперативные вмешательства, травмы, психоэмоциональные состояния.

Важно уточнить наследственные особенности, возможность приема каких-либо лекарственных средств, тонкости профессии, недавние путешествия, информацию о сексуальных партнерах, о присутствующих дома животных.

В самом начале диагностики необходимо исключить преднамеренность лихорадочного синдрома – не так уж редко встречаются случаи задуманного введения пирогенных средств, манипуляций с градусником.

Большое значение имеют кожные высыпания, проблемы с сердцем, увеличение и болезненность лимфоузлов, признаки нарушений глазного дна.

[26], [27], [28], [29]

источник

1. Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) относится к лихорадке, которая длится более трех недель или часто встречается без объяснения причин.
2. FUO классифицируется как классический, нозокомиальный (или больничный), иммунодефицитный или ВИЧ-ассоциированный.
3. Дети с FUO могут принимать ацетаминофен или ибупрофен, но они никогда не должны получать аспирин.

Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) является лихорадкой не менее 101 ° F (38. 3 ° C), которая длится более трех недель или часто встречается без объяснения причин. Даже когда врач не может сначала определить причину лихорадки, диагноз — это шаг к его лечению.

Существует четыре классификации FUO.

Классический FUO влияет на ранее здоровых людей. Это определяется как необъяснимая лихорадка, которая длится три недели. Инфекция или новообразования, такие как лейкемия, могут вызвать классическое FUO. Другими нарушениями, такими как болезни, которые влияют на соединительную ткань, также могут быть причиной.

Люди с нозокомиальным FUO, похоже, получают лихорадку в результате госпитализации. Они допускаются для чего-то другого, кроме лихорадки, а затем начинают бежать необъяснимой лихорадкой. Общие причины включают:

• легочная эмболия
• энтероколит
• синусит
• тромбоз глубоких вен
• септический тромбофлебит, тип воспаления, влияющий на вены

дефицит FUO встречается у людей с нарушенной иммунной системой. Это повышает риск заражения. Скомпрометированная иммунная система часто возникает из-за химиотерапии.

ВИЧ сам может вызвать лихорадку. ВИЧ также делает человека восприимчивым к инфекциям, которые могут вызвать лихорадку.

Узнайте больше: понимание и лечение ВИЧ-инфекции »

Признание типа FUO помогает врачу найти причину. Причины FUO можно отнести к любой из следующих:

• инфекция: туберкулез, мононуклеоз, болезнь Лайма, кошачья лихорадка, эндокардит и др.
• воспаление: волчанка, ревматоидный артрит, воспалительная кишка болезнь и другие
• злокачественность: лимфома, лейкемия, карцинома поджелудочной железы и другие виды рака и саркомы
• разное: лихорадки, вызванные употреблением или злоупотреблением наркотиками, гипертиреозом, гепатитом и факторами, которые не вписываются в другие категории

Лицо с FUO получает несколько клинических испытаний, чтобы сузить классификацию FUO. Диагностика FUO также может обратить внимание на иначе недиагностированное состояние.

FUO может сопровождаться другими симптомами, которые могут помочь врачам определить причину.

Типичные симптомы лихорадки включают:

• температуру, превышающую 100.4 ° F (38 ° C) для младенцев или 99. 5 ° F (37. 5 ° C) для детей и взрослых
• потливость
• озноб
• головные боли

Другие симптомы, которые обычно сопровождаются лихорадкой, включают:

• боль в суставах или суставах
• слабость
• боль в горле
• усталость
• кашель
• сыпь
• синусовая перегрузка

В некоторых случаях , для краткосрочных лихорадок часто используется выжидательный подход, который не сопровождается симптомами красного флага. Как только лихорадка длится достаточно долго, чтобы ее можно было классифицировать как лихорадку неизвестного происхождения, ваш врач может провести некоторые тесты для определения основной причины.

Ваш врач, скорее всего, спросит, есть ли у вас

• вне страны
• , если бы какие-либо воздействия на окружающую среду
• имели какие-либо изменения в вашей повседневной среде

Если вы работаете с животными , ваш врач может рассматривать болезни животных. Они также спросят о вашей семейной истории и болезнях, таких как лимфома или ревматическая лихорадка.

Ваш врач может также проводить анализы крови для проверки определенных условий, включая аутоиммунные состояния, которые могут не иметь много очевидных симптомов. Они тщательно изучат вашу кожу для выявления признаков бледности, сыпи или желтухи.

Если работа с кровью или физический осмотр проявляются в любых позитивных показателях, врач должен заказать дополнительные тесты перед подтверждением диагноза.

Кровь, моча и мокроты могут использоваться для проверки таких причин, как бактерии и грибы. Специальные тесты также могут помочь проверить атипичные бактериальные, грибковые или вирусные инфекции.

Эндокардиограмма может использоваться для оценки вашего сердца, если ваш врач слышит ропот или сильно подозревает эндокардит. Это инфекция одного из сердечных клапанов. Рентген грудной клетки может использоваться для осмотра легких.

По данным Американского семейного врача, люди с FUO выписываются без окончательного диагноза в 50% случаев. Во многих из этих случаев FUO вовремя решает.

Лечение для FUO зависит от причины.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антигистаминные препараты также могут быть использованы для лечения ФУО, которые не имеют следов основных причин. У многих людей эти лекарства могут помочь уменьшить лихорадку.

Люди, чьи лихорадки, как считается, имеют иммунодефицитное происхождение, могут лечиться антибиотиками широкого спектра действия. Они нацелены на наиболее вероятные патогены. Инфекции составляют от 20 до 40 процентов всех лихорадок неизвестного происхождения.

У людей с лихорадкой, связанной с ВИЧ, лечение фокусируется на лечении ВИЧ с помощью противовирусных препаратов. После этого будут рассмотрены любые связанные с этим симптомы или осложнения, которые могут возникнуть из-за этого.

Лихорадочно встречается у детей всех возрастов, особенно детей грудного и раннего возраста. У вашего ребенка может быть лихорадка, если они:

• менее активны или разговорчивы, чем обычно
• имеют снижение аппетита или повышенную жажду
• имеют более суровое поведение (особенно распространенное у младенцев и малышей)
• говорят, что они чувствуют тепло или горячий

Если лихорадка вашего ребенка достигает 102.2 ° F (39 ° C), его следует лечить. Вы можете дать им ацетаминофен (Tylenol) или ибупрофен (Advil), но вы не должны давать им аспирин (Bayer). У детей аспирин связан с очень серьезным заболеванием, известным как синдром Рейя.

Некоторые симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Это включает в себя, если лихорадка вашего ребенка достигает 105 ° F (40,6 ° C). Вы также должны связаться с педиатром, если ваш ребенок:

• кричит безутешно
• имеет жесткую шею
• пытается дышать
• появляется фиолетовая сыпь на коже
• имеет проблемы с пробуждением
• t swallow

РекламаРеклама

Многие лихорадки неизвестного происхождения невозможно диагностировать, и они могут разрешиться без лечения. Тем не менее, лихорадка продолжительностью три недели и более может указывать на серьезную проблему со здоровьем. Вы должны увидеть своего врача, чтобы проверить причины, особенно если у вас есть другие симптомы.

Если у вас возникли какие-либо симптомы экстренной помощи в сочетании с лихорадкой, немедленно обратитесь к врачу. Эти симптомы включают:

• жесткая шея
• путаница
• трудность бодрствования
• боль в груди
• трудность дыхания
• трудность глотание
• повторная рвота

источник

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками). Лихорадки неясного генеза могут быть обусловлены инфекционно-воспалительными процессами, онкологическими заболеваниями, болезнями обмена веществ, наследственной патологией, системными болезнями соединительной ткани. Диагностическая задача состоит в выявлении причины повышения температуры тела и установлении точного диагноза. С этой целью проводят расширенное и всестороннее обследование пациента.

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками).

Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (> 37,2°С при подмышечном измерении и > 37,8 °С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь. Лихорадка — один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния. Для установления причин лихорадки неясного генеза требуется более обширное диагностическое обследование. Начало лечения, в т. ч. пробного, до установления истинных причин ЛНГ назначается строго индивидуально и определяется конкретным клиническим случаем.

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции. Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким — либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния:

• заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 — 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.);
• онкологические заболевания — 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.);
• системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);
• прочие заболевания — 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки);
• недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени, почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях, гипоталамическом синдроме, органических поражениях головного мозга.

Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:

• классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости);
• нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);
• нейтропенический (количество нейтрофилов кандидозе, герпесе).
• ВИЧ-ассоциированный (ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом, цитомегаловирусом, гистоплазмозом, микобактериозом, криптококкозом).

По уровню повышения различают температуру тела:

• субфебрильную (от 37 до 37,9 °С),
• фебрильную (от 38 до 38,9 °С),
• пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С),
• гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше).

По длительности лихорадка может быть:

• острой — до 15 дней,
• подострой — 16-45 дней,
• хронической – более 45 дней.

По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:

постоянную — в течение нескольких суток наблюдается высокая (

39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);

послабляющую – в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных показателей (при гнойных заболеваниях);

перемежающуюся – с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела (малярия);

гектическую – наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);

возвратную — период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры (возвратный тиф);

волнообразную – проявляющуюся в постепенном (изо дня в день) повышении и аналогичном постепенном понижении температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);

неправильную – не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм, пневмония, грипп, онкологические заболевания);

извращенную – утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез, вирусные инфекции, сепсис).

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

• температура тела у пациента 38°С и выше;
• лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;
• не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

• общий анализ крови и мочи, коагулограмму;
• биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);
• аспириновый тест;
• трехчасовую термометрию;
• реакцию Манту;
• рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);
• ЭКГ;
• Эхокардиографию (исключение миксомы, эндокардита);
• УЗИ брюшной полости и почек;
• МРТ или КТ головного мозга;
• консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:

• микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;
• выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);
• выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);
• исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
• исследование крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки (для исключения системной красной волчанки);
• проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);
• компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);
• сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;
• исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
• проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
• сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);
• изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:

• противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);
• противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая к-та);
• лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);
• сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);
• препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
• цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
• другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).

источник

Лихорадка неизвестного происхождения -температура тела >38 °С ректально, не является следствием преходящего и самолимитирующегося заболевания, быстро приводит к смерти или нарушениям с явными локальными признаками или симптомами или с отклонениями по общим показателям.

Лихорадка неизвестного происхождения в настоящее время классифицируется по 4 отдельным группам:

• Классическая лихорадка неизвестного происхождения — лихорадка в течение 3 и более недель без явной причины спустя 3 дня после оценки в больнице или > 3 амбулаторных посещений.
• Связанная со здравоохранением лихорадка неизвестного происхождения — лихорадка у госпитализированных пациентов, получающих неотложную помощь и без существующей инфекции или изолированных при поступлении пациентов, если диагноз остается сомнительным после 3 дней соответствующей оценки.
• Лихорадка неизвестного происхождения, связанная с иммунодефицитом — лихорадка у пациентов с иммунодефицитом, если диагноз остается сомнительным после 3 дней соответствующей оценки, включая отрицательные посевы спустя 48 ч.
• Связанная с ВИЧ лихорадка неизвестного происхождения — лихорадка >3 нед у амбулаторных больных с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или >3 дней у стационарных больных с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, если диагноз остается сомнительным после соответствующей оценки.

Причины лихорадки неизвестного происхождения обычно делятся на 4 категории:

• Инфекции (25-50%).
• Заболевания соединительной ткани (10-20%).
• Неоплазмы (5-35%). .Разное (15-25%).

Инфекции — наиболее распространенная причина лихорадки неизвестного происхождения. У пациентов с ВИЧ-инфекцией следует рассматривать оппортунистические инфекции (например, туберкулез; инфекция, обусловленная нетипичными микобактериями, диссеминированными грибками или цитамегаловирусом).

Наиболее распространенные неопластические причины — лимфома, лейкемия, почечная клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома и метастатические карциномы. Однако частота относящихся к новообразованию причин лихорадки неизвестного происхождения уменьшилась, вероятно, потому, что они обнаруживаются ультрасонографией и КТ, которые теперь широко используются во время первичной оценки.

Различные важные причины включают реакции на препараты, глубокий венозный тромбоз, рецидивирующие легочные эмболы, саркоидоз, воспалительное заболевание кишечника и самопроизвольную лихорадку.

Причина лихорадки неизвестного происхождения не идентифицируется приблизительно у 10% взрослых.

При неясных случаях, таких как лихорадка неизвестного происхождения, нельзя предполагать, что вся информация была собрана клиницистами, работавшими до этого. Это обычно является ошибкой. Клиницисты должны быть уверены в том, что пациенты сообщали ранее (чтобы понять несоответствия), но не должны просто копировать детали ранее зарегистрированной истории (например, семейной истории, социальной истории). Начальные ошибки по упущению информации повторяются среди многих клиницистов за долгие дни госпитализации, что приводит к большим количествам ненужных анализов. Даже когда начальная оценка была полной, пациенты часто вспоминают новые детали, когда опрос проводится снова.

И наоборот, клиницисты не должны игнорировать результаты предыдущих анализов и не должны повторять проведение анализов, не принимая во внимание того, насколько велика вероятность отличия результатов (например, т.к. состояние пациента изменилось, потому что нарушение развивается медленно).

История. Цель истории — зафиксировать очаговые симптомы и факты (например, путешествие, род занятий, семейная история, заражение животными-переносчиками, история питания), которые предполагают причину.

История настоящего заболевания должна фиксировать продолжительность и паттерн (например, неустойчивый, постоянный) лихорадки. Паттерн лихорадки обычно не имеет весомого или вообще не имеет никакого значения при диагнозе лихорадки неопределенного происхождения, хотя лихорадка, которая проявляется через день или каждый 3-ий день (четырёхдневная лихорадка), позволяет предположить малярию у пациентов с факторами риска. Очаговая боль часто указывает на локализацию (а не причину) основного нарушения. Клиницисты должны задать общие вопросы, затем определенные, о дискомфорте в каждой части тела.

Обзор систем должен включать неспецифические симптомы, такие как потеря веса, анорексия, утомляемость, ночное потоотделение и головные боли. Кроме того, признаки заболеваний соединительной ткани (например, миалгии, артралгии, сыпи) и нарушения ЖКТ (например, диарея, стеаторея, дискомфорт в абдоминальной области) должны быть выявлены.

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать те болезни, которые, как известно, вызывают лихорадку, такие как рак, туберкулез, заболевания соединительной ткани, алкогольный цирроз печени, воспаление кишечника, ревматизм и гипертиреоз. Клиницисты должны отметить те нарушения или факторы, которые предрасполагают к инфекции, такие как ослабленный иммунитет, врожденные болезни сердца, нарушения мочевых путей, операции и вставные устройства (например, внутривенные катетеры, кардиостимуляторы, суставные протезы).

История приема препаратов должна отражать вопросы об определенных лекарствах, которые, как известно, вызывают лихорадку.

Социальная история должна включать вопросы о факторах риска для инфекции, таких как внутривенное введение наркотиков, рискованные половые контакты (например, незащищенный секс, многократные партнеры), контакты с зараженными (например, туберкулезом), путешествия и возможное заражение от животных или насекомых. Факторы риска рака, включая курение, употребление алкоголя и профессиональное воздействие химикатов, должны также быть идентифицированы.

Семейная история должна включать вопросы об унаследованных причинах лихорадки (например, семейная средиземноморская лихорадка). Медицинская документация проверяется с учетом предыдущих результатов анализов, особенно тех, которые с высокой вероятностью исключают определенные заболевания.

Физикальный осмотр. Отмечается общий внешний вид, особенно на предмет кахексии, желтухи и бледности.

Кожу полностью осматривают на предмет очаговой эритемы (предполагающей место инфекции) и сыпи (например, сыпь на скулах при системной красной волчанке); осмотр должен включать промежность и ноги, особенно у диабетиков, которые являются склонными к инфекциям в этих областях. Клиницисты должны также проводить осмотр с учетом кожных проявлений эндокардита, включая болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера), неболезненные геморрагические пятна на ладонях или подошвах ног (поражения Джейнвей), петехии и точечные кровоизлияния под ногтями.

Все тело (особенно по позвоночнику, костям, суставам, животу и щитовидной железе) пальпируется на предмет выявления болезненных областей с опухолями или органомегалией; включаются ректальный осмотр пальцами и осмотр таза. Зубы простукиваются для выявления болезненности (что предполагает апикальный абсцесс). Во время пальпации отмечается любая региональная или системная аденопатия; например, региональная аденопатия характерна для вирусного доброкачественного лимфаденита в отличие от диффузной аденопатии прилимфоме.

Сердце прослушивают на предмет шумов (предполагающих бактериальный эндокардит) и трения (предполагающего перикардит из-за ревматологических или инфекционных заболеваний).

Иногда ключевые физические отклонения у пациентов с лихорадкой неясного происхождения либо сомнительны, либо настолько несущественны, что могут быть необходимы повторные физикальные осмотры, чтобы предположить причины (например, при обнаружении новой аденопатии, шумов в сердце, сыпи или образования узелков и слабой пульсации височной артерии).

Сигналы опасности. Следующее является особо существенным:

• снижение иммунитета;
• шум в сердце;
• наличие вставленных устройств (например, внутривенных катетеров, кардиостимуляторов, суставных протезов);
• недавнее путешествие в эндемичные районы.

Интерпретация результатов. После тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, типичными являются следующие сценарии:

• Выявление симптомов и признаков, которых ранее не было, их не выявляли или не могли выявить во время предыдущих осмотров. Эти результаты интерпретируются и исследуются как показано.
• Чаще оценка обнаруживает только неспецифические явления, которые встречаются при многих различных причинах лихорадки неизвестного происхождения, но это идентифицирует те факторы риска, которые могут помочь вести проведение анализов (например, путешествие в эндемичную область, заражение животными-переносчиками). Иногда факторы риска являются менее определенными, но могут предполагать класс заболевания; например, потеря веса без анорексии более совместима с инфекцией, чем рак, который обычно вызывает анорексию. Возможные причины должны быть исследованы далее.
• При самом трудном сценарии у пациентов есть только неспецифические результаты и нет никаких или имеются многочисленные факторы риска, что делает необходимым логический, последовательный подход к проведению анализов. Начальная диагностика используется для того, чтобы сузить диагностический поиск и проводить последующие анализы.

Проведение анализов. Рассматривают предыдущие результаты анализов, особенно посевов. Для положительного результата посевов по некоторым микроорганизмам может потребоваться долгое время.

В максимально возможной степени клиническая информация используется для целенаправленных анализов. Например, прикованных к дому пожилых пациентов с головной болью не нужно проверять на клещевые инфекции или малярию, но эти нарушения нужно иметь в виду по более молодым путешественникам, которые ходили пешком в эндемичной области. Пожилых пациентов нужно обследовать на гигантоклеточный артериит; а более молодых пациентов — нет.

В дополнение к специфическим анализам обычно следует сделать следующие анализы:

• общий анализ крови (развернутый);
• скорость оседания эритроцитов;
• анализы функции печени;
• последовательные гемокулыуры (идеально перед антибактериальной терапией);
• анализ на антитела к ВИЧ, анализ концентрации РНК и анализ ПЦР;
• туберкулиновая кожная проба или анализ активности интерферона-гамма.

Даже если эти анализы делали ранее, они могут направить диагностику в нужное русло.

Анализ мочи, посев мочи и рентгенография грудной клетки, которые обычно уже сделаны, проводят повторно, если результаты указывают на то, что это нужно делать.

Любая доступная жидкость или материал из измененных областей тела, идентифицированных во время осмотра, сдаются на посев (например, для бактерий, микобактерий, грибов, вирусов или некоторых прихотливых бактерий). Специфические для микроорганизма анализы, такие как ПЦР и серологические титры (острой фазы и периода выздоровления) помогают главным образом тогда, когда основаны на клиническом подозрении, а не делаются по принципу «пальба из всех орудий».

Серологические анализы, такие как анти-нуклеарное антитело (ANA) и ревматический фактор, проводятся, чтобы проверить на ревматологические нарушения.

Томографии назначаются согласно симптомам и признакам. Как правило, такому анализу подвергаются области с ощущениями дискомфорта — например, пациентам с болью в пояснице проводят МРТ позвоночника (чтобы проверить на наличие инфекции или опухоли); пациентам с болью в животе назначают КТ абдоминальной области. Однако КТ грудной клетки, живота и таза должны бьпь сделаны даже когда у пациентов нет локальных симптомов или признаков аденопатии и скрытых абсцессов. Если гемокулыуры положительны, или имеются шумы в сердце, или периферические признаки предполагают эндокардит, то проводят эхокардиографию.

В общем, КТ полезна для выявления отклонений, локализованных по животу или груди. МРТ более чувствительна, чем КТ, для выявления большинства причин лихорадки неизвестного происхождения, поражающей ЦНС, и ее следует делать, если в качестве причины рассматривают ЦНС. Дуплексная ангиография может быть полезной для идентификации случаев глубокого венозного тромбоза. Радионуклидное сканирование с индий-111-мар-кированными гранулоцитами может помочь исключить некоторые инфекционные или воспалительные процессы. Эта техника вообще-то вышла из употребления, потому что, как считают, слишком мало способствует установлению диагноза, но в некоторых сообщениях имеются сведения, что она дает более высокий диагностический показатель, чем КТ. Позитронно-эмиссионная томография может также быть полезна для обнаружения очага лихорадки.

Биопсия может потребоваться, если нарушения выявлены в той ткани, по которой можно провести биопсию. Экземпляры биопсии должны быть оценены с позиций гистопатологии и посевом на предмет бактерий, грибов, вирусов и микобактерий или отправлены на молекулярный диагностический анализ (ПЦР). Биопсия мышц или биопсия кожи с сыпью могут подтвердить васкулит. Двусторонняя биопсия височной артерии может подтвердить гигантоклеточный артериит у пожилых пациентов с необъяснимой лихорадкой неизвестного происхождения.

Лечение концентрируется на причине нарушения. Жаропонижающие должны назначаться рационально, принимая во внимание продолжительность и выраженность.

Причины лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей обычно похожи на те, которые характерны для населения в целом, но заболевания соединительной ткани идентифицируются чаще. Наиболее распространенные причины следующие:

• гигантоклеточный артериит;
• лейкемии;
• лимфомы;
• абсцессы;
• туберкулез.

источник

Шейным лимфаденитом называют остро возникшее увеличение шейн.

Классификация лихорадки неясного генеза (FUO) Таблица 1

Инфекции, злокачественные опухоли, коллагеновые сосудистые заболевания

Продолжительность >3 недель

Наличие как минимум трех амбулаторных визитов к врачу или проведение трех суток в стационаре

Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (антибиотик-ассоциированная диарея), лекарственно-индуцированная лихорадка, легочная эмболия, септический тромбофлебит, синусит

Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция

Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных

Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).

Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2

Болезнь Стилла у взрослых

Воспалительные заболевания
толстого кишечника

Вирус иммунодефицита человека

Гепатит (алкогольный,
гранулематозный или волчаночный)

Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать FUO, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными.

Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когд.

Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, обычных в этой группе населения, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.

Ревматоидный артрит и ревматизм являются воспалительными заболеваниями, которые раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит — стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами FUO, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.

Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, особенно часто являются причиной FUO у пациентов старше 65 лет.

Самой частой причиной FUO в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды (см. таблицу 3).

Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного), также могут являться потенциальными причинами FUO. Тромбоз глубоких вен хотя и является редкой причиной FUO, однако должен быть исключен у таких пациентов с помощью доплеровского исследования вен. Искусственная лихорадка должна быть заподозрена у пациентов с медицинским образованием или большим опытом общения с медицинскими работниками, при наличии психиатрических симптомов, и при продолжительности лихорадки более шести месяцев.

Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.

Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза включает в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин). Первым шагом диагностики является изучение анамнеза лихорадки и документирование ее модели (см рисунок 1).

Различают следующие основные модели лихорадки: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), извращенная, гектическая (истощающая) и неправильная.

Симптомы настораживающие в отношении туберкулеза. Тактика де.

• Развернутый клинический (общий) анализ крови.
• Биохимический анализ: АЛС, АСТ, СРБ, ЩФ, билирубины
• Общий анализ мочи
• Посев мочи и/или крови на стерильность.
• проба Манту
• рентгенограмма легких или флюорография
• УЗИ брюшной полости и органом малого таза — по показаниям.

Простые «симптомы-подсказки», найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования — должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов.

Кожная проба с туберкулином — недорогой скрининговый тест, который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется — возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования.

УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ — могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями — значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др)

МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов — оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях.

источник

Лихорадка неясного происхождения (ЛНП) причиняет значительное беспокойство как больному, так и врачу.

В этих случаях больной знает, что у него имеется потенциально опасный симптом, который врачи не могут сразу объяснить, подвергается многочисленным исследованиям, причем результаты многих из этих исследований отрицательны или, что еще хуже, «подозрительны».

Врачу приходится анализировать сложные случаи, не имея достоверных предпосылок правильного диагноза, или же эти предпосылки оказываются ложными, при этом ежедневно приходится признаваться больному в том, что пока нет возможности поставить диагноз.

Для врача любой квалификации, независимо от того, насколько глубоко он изучил инфекционные болезни и сопутствующие дисциплины, ЛНП остается сложной проблемой. Поэтому необходимо выработать правильный диагностический подход, не забывая, что даже при его соблюдении поставить правильный диагноз трудно, а в некоторых случаях вообще невозможно.

Лихорадка встречается при множестве патологических состояний, затрагивающих любую систему организма и относящихся к любой группе болезней. Из-за этого большая часть дискуссий, посвященных ЛНП, носит субъективный характер и определяется опытом и интересами участвующих в ней специалистов. Тем не менее некоторые общие принципы, указанные ниже, соблюдаются почти всегда.

Мы предлагаем следующее определение ЛНП, которое несколько отличается от традиционного:
1) Длительность заболевания более 3 нед;
2) Лихорадка интермиттирующего или непрерывного типа;
3) Лихорадка, документированная медицинскими работниками;
4) Отсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования — весьма субъективный критерий;
5) Лихорадка проявляется повышением температуры тела выше индивидуальной нормы (обычно выше 37,5 °С).

По чисто практическим соображениям не следует подозревать у больного ЛНП при продолжительности заболевания не более 3 нед. Обследование по поводу ЛНП весьма трудоемко и прибегать к нему следует только после исключения банальных, легко излечимых заболеваний, в частности детских инфекций.

В течение большей части времени из этих 3 нед у больного должна наблюдаться температура тела, превышающая его индивидуальную норму. Как правило, в ротовой полости и в прямой кишке у взрослых здоровых мужчин температура никогда не превышает 37,5 °С, поэтому мы полагаем, что любое повышение температуры выше этого порога следует расценивать как лихорадку.

Показатели температуры выше этих цифр довольно часто наблюдаются у детей, а также у женщин (в связи с изменениями менструального цикла). Кроме того, диагноз ЛНП правомочен, если после завершения начального полного обследования у такого больного не был точно установлен диагноз.

Согласно определению ЛНП, предложенному Petersdorf и Beeson, к критериям ЛНП относится пребывание больного в стационаре в течение одной недели без установленного диагноза. Этот критерий выдвинут по двум соображениям: во-первых, за неделю можно документировать наличие лихорадки; во-вторых, этот фактор исключает легко диагностируемые заболевания.

По нашему мнению, этот критерий несколько устарел и использовать его нецелесообразно, так как его эффективность в значительной степени зависит от того, кто проводит первоначальное обследование (см. ниже). Кроме того, современные возможности медицины позволяют провести за неделю больному такой объем обследований, который был немыслим в 50-е годы.

Диагностика должна начинаться с оценки эпидемиологических и клинических характеристик больного. Имеется столько много причин ЛНП, а следовательно, и столько методик оценки больного ЛНП, что направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретной клинической ситуации.

Если точно соблюдать этот основной принцип, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легко разрешимыми и приводят к простым диагнозам.

Схема диагностического подхода к больному с ЛНП указана на рис. 82. Вначале необходимо собрать полный анамнез, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах.

Очень важно получить данные о путешествиях, личных увлечениях, контакте с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме каких-либо веществ, в том числе алкоголя.

После этого проводят внимательно подробное физикальное обследование и обычные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи. В схему стандартного обследования больных с ЛНП включается посев крови и мочи.

Существует не так много состояний, которые не удалось бы заподозрить на основании результатов перечисленных исследований. Врач должен помнить о том, что начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или в исключении с помощью дополнительных методов исследования.

Поскольку гипотезы строятся на основе имеющихся данных, для врача весьма важно расширять свой кругозор, обращаясь к обзорам физиологических систем и классов заболевания (табл. 93), или спискам причин ЛНП (табл. 94).

Весьма важно повторно расспросить больного и осмотреть его, особенно если на основании клинического и лабораторного исследования возникают новые предположения и новые диагностические гипотезы. Другими словами, оценивая больного с ЛНП, врач должен концентрироваться на клинической картине данного больного, но при этом помнить о возможности весьма различных заболеваний. Если на основании перечисленных факторов возникает более или менее достоверная гипотеза, необходимо ее проверить в первую очередь.

Исключением являются случаи, когда для подтверждения гипотезы требуется большое количество дополнительных исследований. Соблюдая эти принципы, обычно приходится первыми проводить неинвазивные исследования в направлении, указанном данными анамнеза и физикального исследования, а затем переходить к более инвазивным и менее прицельным исследованиям.

Приведенные ниже клинические наблюдения иллюстрируют эти принципы заболевания, вызываемые редкими микроорганизмами.

Клинический пример. Мужчина 56 лет чувствовал себя, совершенно здоровым. За 2 мес до поступления в стационар он заметил у себя перемежающуюся лихорадку (часто превышала 38 С), утомляемость и уменьшение массы тела.

Присоединились снижение настроения, падение трудоспособности н боли в спине. Других симптомов, в частности касающихся дыхательных путей, мочевыводящего или желудочно-кишечного тракта, больной не отмечал. При клиническом исследовании больной выглядел старше своего возраста. Шумов в сердце обнаружено не было, размеры печени и селезенки, данные неврологического обследования — в пределах нормы.

Отмечалась отечность и болезненность при пальпации яичка. Результаты первоначальных лабораторных исследований (уровень гемоглобина, число лейкоцитов, уровень креатинина и электролитов плазмы, печеночные пробы, общий белок плазмы, данные анализа и посевы мочи, рентгенограмма грудной клетки и кардиограммы) оказались в норме.

По данным этого обследования поставить диагноз трудно. Поэтому следует обратиться к опубликованной выше таблице причин ЛНП, в частности, выяснить вероятность трех основных причин лихорадки — инфекции, новообразования или системного заболевания соединительной ткани.

У больного имеется одинаковая вероятность обнаружения любого из приведенных заболеваний, поэтому ему следует проводить диагностические исследования по каждому из этих направлений. Таким образом, поскольку в первой группе (инфекции) преобладает туберкулез, больному проводят кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулеза.

Для выявления заболеваний второй группы (новообразования) исследуют многие органы на предмет любых опухолей. Разумеется, также проводят скрининг-тесты на наличие коллагеновых заболеваний.

Приведенные выше рассуждения являются примером типичной ошибки, противоречащей основным принципам диагностического подхода к больному с ЛНП. Рассуждая таким образом, врач забывает о том, что конкретные данные должны всегда являться исходной точкой оценки больного.

В этом случае анамнез был собран недостаточно тщательно и некоторые существенные аспекты заболевания оказались упущенными. Больной сказал правду, что всегда у него было отличное здоровье, кроме того, он работал фермером и разводил крупный рогатый скот в Техасе, где отмечается высокая распространенность бруцеллеза.

В его стаде также отмечались случаи бруцеллеза. За несколько недель до начала заболевания больной без перчаток оказывал помощь корове во время выкидыша. На основании этих данных был поставлен диагноз бруцеллеза, подтвержденный обнаружением антител в титре 1:2,048 и затем положительными результатами посева крови.

Этот клинический пример содержит ряд важных поучительных моментов. Во-первых, у больного была неосложненная инфекция, вызванная одним микроорганизмом, причем в ее типичной форме. Рассказ больного о проявлениях заболевания весьма близко напоминал бы описание болезни в учебнике при условии, что врач собрал бы необходимую эпидемиологическую информацию и знал, к какому учебнику обратиться.

В данном случае диагноз бруцеллеза можно было легко поставить только на основании анамнеза, подтвердив его серологическим исследованием. Низкая распространенность этого заболевания среди населения совершенно не уменьшает высокой вероятности его у данного конкретного больного, если его профессия связана с контактом с больными животными.

Во-вторых, в данном случае ясно, что больного не следовало госпитализировать на одну неделю без определенного диагноза, считая его больным с ЛНП. При внимательном сборе анамнеза и проведении серологического исследования диагноз мот быть с уверенностью поставлен гораздо раньше, хотя заболевание у больного длилось не менее 8 нед.

В-третьих, дополнительные клинические данные, а также уточнение анамнеза могут существенно изменить диагностический подход к больному. Предположим, например, что описанный больной воспитывался у бабушки, потому что его отец и мать болели туберкулезом.

Более того, предположим, что он жил в Манхэттане и никогда не получал противотуберкулезной терапии. Теоретически у него имеется, хотя и крайне малая, вероятность заражения бруцеллезом через продукты питания, импортированные из стран, неблагополучных по этому заболеванию.

Другими словами, при абсолютно таких же данных анамнеза настоящего заболевания, идентичных клинических и лабораторных показателях диагностический подход будет совершенно другим в зависимости от общего эпидемиологического и клинического впечатления о больном.

Последний пример подтверждает основной принцип оценки ЛНП: врач должен в первую очередь отвергнуть наиболее вероятные причины лихорадки у данного конкретного больного, т.е. те причины, которые можно предположить на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования, а лишь затем проводить поиск заболеваний, которые считаются наиболее вероятной причиной ЛНП, указанных в учебниках и таблицах.

источник