Кулешова Л.И., Пустоветова Е.В. Основы сестринского дела: теория и практика. – Ростон н/Д: Феникс, 2016
Терморегуляция — совокупность физиологических процессов, обеспечивающих поддержание оптимальной температуры тела.
Терморегуляция — функциональная система. Состоит из периферических терморецепторов кожи, кровеносных сосудов и центральных — гипоталамуса, щитовидной железы и надпочечников.
Образование тепла происходит в результате окислительных процессов во всех органах и тканях, но с различной интенсивностью. Ткани и органы, производящие активную работу, выделяют большее количество тепла, чем соединительные ткани, кости, хрящи.
Усиление теплообразования возможно при снижении температуры окружающей среды, а в условиях высоких температур — повышение теплоотдачи.
Кожа, скелетные мышцы отдают больше тепла, и охлаждение происходит сильнее, чем во внутренних органах.
теплоизлучение — расширение кровеносных сосудов — при потоотделении и испарении влаги;
конвенция — движение потоков воздуха — применение вентилятора, проветривание помещения;
теплопроведение — физические методы охлаждения — применение пузыря со льдом, примочки, обтирания, обертывания влажной простыней.
Теплопродукция — результат биохимических процессов.
Теплоотдача — результат физических процессов,
Чрезмерные отклонения температуры тела от нормы — гипотермия или гипертермия (пирексия) — могут привести к нарушению жизненно важных функций организма и вызвать судороги, а в критических ситуациях — летальный исход. Внутренняя температура тела ниже 35°С вызывает снижение активности процессов метаболизма. К гипотермии приводят: воздействие холодом, переливание крови, хирургическое вмешательство или гемодиализ у тяжелых пациентов.
Лихорадка (febris) — повышение температуры тела человека выше 37°С, защитно-приспособительная реакция организма в ответ на воздействие чужеродных агентов (пирогенных веществ).
Пирогенные вещества (греч. руr — жар): микробы и их токсины, вакцины, сыворотки, продукты распада собственных тканей организма при травмах, некрозах, ожоговых состояниях.
Температура отражает степень реактивности заболевшего человека, и поэтому этот показатель необходим для оценки его физического состояния.
Пирогены вызывают активную защитную реакцию организма с изменением функции терморегуляции: теплоотдача резко снижается (происходит сужение кожных сосудов), а теплопродукция возрастает, что способствует накоплению тепла и повышению температуры тела — лихорадке.
• гиперемия кожных покровов;
• умеренное повышение потоотделения;
• разница между подмышечной и ректальной температурой — не более 0,5°С;
• умеренно выраженная тахикардия;
• умеренно выраженное повышение частоты дыхания.
Симптомы гипертермического синдрома:
• возбуждение, неадекватность поведения;
• мраморность кожных покровов;
• разница между подмышечной и ректальной температурой — более 0,7°С;
• судорожная готовность, судороги (чаще у детей младшего возраста).
Гипертермический синдром требует немедленной неотложной терапии!
Впервые термометр был предложен великим итальянским естествоиспытателем Галилео Галилеем (1564-1642 гг.). Впоследствии прибор усовершенствовали немецкий физик Г. Фаренгейт и шведский ученый А. Цельсий. В России медицинский термометр введен в лечебное дело в 1860 году.
Классификация лихорадочных реакций
| По высоте | По длительности | ||
| лихорадка | °С | лихорадка | время |
| субфебрильная | 37,1-38,0 | мимолетная | несколько часов |
| фебрильная (умеренная) | 38,1-39,0 | острая | до 15 дней |
| пиретическая (высокая) | 39,1-41,0 | подострая | до 45 дней |
| гиперпиретическая (сверхвысокая, чрезмерная) | выше 41,0 | хроническая | более 45 дней |
Зависимые сестринские вмешательства:
1. Ввести жаропонижающие препараты в различных лекарственных формах: таблетках, сиропах, растворах, суппозиториях.
2. Проводить оксигенотерапию централизованно посредством носового катетера/носовой канюли, децентрализованно — с помощью кислородной подушки.
Независимые сестринские вмешательства:
1. Использовать физические методы охлаждения: пузырь со льдом на голову и область печени, обтереть тело холодной водой, этиловым спиртом, раствором уксуса, обдувать воздухом при помощи вентилятора.
2. Поставить очистительную клизму.
3. Продолжать терапию основного заболевания.
Показатель адекватности проводимой терапии — снижение температуры тела на 0,5-1°С за 30-40 минут и тенденция к дальнейшему снижению температуры.
Измерение температуры тела в подмышечной впадине
Приготовить: медицинский термометр, салфетки/полотенце, температурный лист, контейнер с дезинфектантом.
2. Встряхнуть термометр до отметки столбика ртути ниже 35°С.
3. Осмотреть подмышечную область пациента и осушить салфетками (полотенцем).
4. Поместить резервуар термометра в подмышечную область на 10 минут.
5. Извлечь термометр и определить его показания.
7. Сообщить пациенту показания термометрии.
8. Погрузить термометр в дезинфектант.
9. Результат термометрии зафиксировать в температурном листе.
Сестринские вмешательства зависят от периода лихорадки
Гипертермическая реакция у пациентов протекает ступенчато в три периода с индивидуальной выраженностью и продолжительностью каждого этапа.
1-й период — подъем температуры тела (период озноба) — теплопродукция преобладает над теплоотдачей. Теплоотдача снижена за счет сужения кожных кровеносных сосудов.
Клинические проявления: слабость, недомогание, головная, мышечная боли, «ломота» во всем теле (симптомы общей интоксикации). Повышение температуры тела и спазм периферических сосудов вызывают у пациента озноб и дрожь, не может согреться. Пациент бледен, кожа холодная на ощупь.
• согреть пациента: грелками, теплым одеялом, горячим питьем (чай или молоко с мёдом, травяные сборы);
• наблюдать за внешним состоянием пациента, проводить термометрию, контролировать физиологические показатели — пульс, АД, ЧДД.
2-й период — относительное постоянство температуры тела (период жара, стабилизация лихорадочного состояния). Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширены. Теплоотдача возрастает и уравновешивает повышенную теплопродукцию. Прекращение дальнейшего повышения температуры тела, её стабилизация.
Клинические проявления: симптомы общей интоксикации организма: жар, головная боль, слабость, снижение аппетита, сухость во рту, жажда. Внешний вид — гиперемия лица, кожа горячая на ощупь, трещины на губах. При высокой температуре возможно нарушение сознания, галлюцинации, бред.
• следить за соблюдением пациентом строгого постельного режима;
— накрыть пациента лёгкой простыней;
— использовать холодовые воздействия — протирание кожи раствором уксуса или спирта, подачу пузыря со льдом, постановку холодного компресса;
• смягчить губы косметическими средствами;
• обеспечить витаминизированным питьем — не менее 1,5-2,0 литров (морсы, соки, чай с лимоном, минеральные воды, настой шиповника);
• кормить жидкой, полужидкой и легкоусвояемой пищей небольшими порциями 5-6 раз в день.
Тяжелое состояние пациента требует от медсестры динамического наблюдения за пациентом (индивидуального сестринского поста):
• контроль температуры тела, физических показателей (пульса, АД, ЧДД);
• контроль физиологических отправлений (особенно за диурезом);
• оценка поведенческой реакции.
При температуре тела выше 40°С — прохладные обтирания кожи. Жаропонижающие мероприятия — дезинтоксикационные воздействия — по назначению врача (лекарственные препараты, постановка очистительной, затем лекарственной клизм).
ПОМНИТЕ! Лихорадка — защитная реакция организма; многие бактерии и вирусы погибают при повышении температуры. Снижение повышенной температуры до субфебрилитета или нормального уровня ведет к дефициту выработки интерферона организмом. Интерферон — внутренний фактор защиты макроорганизма от патогенов.
Сестринские вмешательства при гипертермии
Снижать температуру тела постепенно, в зависимости от ее высоты:
при субфебрильной температуре:
• постельный, полупостельный режим двигательной активности (в зависимости от физического состояния пациента),
• обильное питье, не менее 1,5-2,0 литров;
при температуре тела 38,1 — 39,0°С:
• физические методы охлаждения;
• постановка очистительной клизмы;
• в удовлетворительном состоянии — жаропонижающие препараты не показаны.
при температуре тела 39,1 — 40°С:
• антипиретики (парацетамол) — перорально или ректально;
• физические методы охлаждения;
ПОМНИТЕ! Курсовой прием жаропонижающих исключен — затрудняет диагностику бактериальной инфекции (необходима своевременная антибактериальная терапия).
при температуре тела выше 40,1°С (по состоянию пациента):
Длительное снижение аппетита в этом периоде может привести к дефициту веса, слабости, сонливости — потенциальные проблемы пациента.
3-й период — снижение температуры тела (период слабости, потливости). Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей.
Период протекает по-разному: благоприятно и неблагоприятно.
Благоприятный вариант — постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней. Такое падение температурной реакции называют литическим — лизис.
Неблагоприятный вариант, отягощающий процесс выздоровления — быстрое снижение температуры тела (например, с 41°С до 36,5°C) в течение нескольких часов. Такое падение температуры называют критическим — кризис.
Сестринские вмешательства при лизисе
Состояние пациента неопасно, не требует специальных мероприятий. Следует обеспечить: комфорт нательного и постельного белья, адекватное питье, покой для восстановления физических сил организма и спокойного сна. По мере улучшения состояния пациента — расширение режима двигательной активности.
Кризис — резкое падение сосудистого тонуса со снижением АД, нитевидным пульсом. Другие симптомы: слабость, сонливость, холодные руки и ноги. Внешний вид пациента: обильный липкий пот, бледность кожных покровов, возможен цианоз. Акроцианоз (цианоз губ, ушей, носогубного треугольника, кончика носа, ушей). Кризис опасен развитием коллапса.
Коллапс — развитие острой сосудистой недостаточности. Характерно снижение сосудистого тонуса и уменьшение массы циркулирующей крови. Клинические проявления коллапса: резкое падение артериального давления, сердцебиение, головокружение, слабость, заторможенность, бледность кожных покровов.
Объем сестринских вмешательств зависит от гемодинамические показателей.
Сестринские вмешательства при кризисе:
1. Создать пациенту вынужденное положение в постели: приподнять ножной конец кровати, убрать подушку.
2. Укрыть пациента одеялом, не перегревать.
4. Согреть грелками, дать горячий кофе, крепкий чай.
5. Контролировать гемодинамические показатели (пульса; АД).
6. Приготовить по назначению врача препараты для повышения АД.
7. Сменить нательное, постельное белье.
8. Обеспечить комфортное состояние пациенту.
Потребность пациента в поддержании нормальной температуры
| Проблемы | Цели | Вмешательства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Пациент не может обеспечить самоуход в период озноба (1-й период | Пациент согрет, получит помощь сестры | 1. Проводить динамическое наблюдение за лихорадочной реакцией. 2. Согреть пациента: грелками, горячим питьем. 3. Обеспечить комфорт в постели, укрыть теплым одеялом. 4. Рекомендовать родственникам приносить витаминизированное питье в термосе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Пациент испытывает дискомфорт вследствие интоксикации (2-й период лихорадки) | Пациент чувствует себя более комфортно (уменьшение головной, мышечной, суставной боли; слабости) | 1. Следить за соблюдением строгого постельного режима. 2. Рекомендовать родственникам обеспечить пациента х/б постельным бельем и одеждой, гигиенический уход. 3. Использовать физические методы охлаждения. 4. Проводить оценку показателей физического состояния (температуры тела, пульса, АД, ЧДД), документировать данные в температурном листе. 5. Контролировать диурез пациента. 6. Рекомендовать адекватный прием питья и пищи. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Риск обезвоживания из-за усиленного потоотделения | Пациент получает адекватное количество жидкости | 1. Объяснить пациенту необходимость регулярного приема жидкости в течение суток (до 2-х литров). 2. Рекомендовать родственникам обеспечить пациента прохладным витаминизированным питьем (морсы, шиповник, соки). 3. Контролировать водный баланс пациента. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Дефицит самоухода в период относительного постоянства температуры тела | Пациент обеспечен сестринским уходом | 1. Оказать помощь в личной гигиене, привлечь родственников. 2. Обеспечить комфортные условия для осуществления ухода (самоухода). 3. Обеспечить предметами ухода для осуществления личной гигиены в постели. 4. Помогать пациенту в удовлетворении физиологических потребностей и отправлений. 5. Поддерживать гигиенический комфорт помещения (температуру воздуха, влажность, уборку, проветривание). 6. Поощрять самостоятельность пациента. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Слабость вследствие резкого снижения температуры тела (кризис) | Пациент адаптирован к своему состоянию | 1. Обеспечить пациенту вынужденное положение в постели. 3. Проводить медикаментозную терапию для повышения АД по назначению врача. 4. Контролировать гемодинамические показатели. 5. Сменить нательное, постельное белье. 6. Обеспечить комфортное состояние в постели. Акроцианоз — синюшность дистальных частей тела (губ, кончика носа, ушей, пальцев, носогубного треугольника) вследствие венозного застоя. Антипиретики — жаропонижающие средства. Интерферон — белок, синтезируемый в организме человека и подавляющий накопление патогенной микрофлоры. Пирогены (пирогенные вещества) — биологически активные вещества (эндогенные, лекарственные), вызывающие повышение температуры тела. Превентивный — предупредительный, профилактический. Терморецепторы — рецепторы, воспринимающие изменения температуры, окружающей среды, при глубоком расположении — температуры тела. Цианоз — синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, обусловленных недостаточным насыщением крови кислородом. Лихорадка — реакция организма на пирогенные реагенты, выражаемая в повышении температуры тела и имеющая защитно-приспособительное значение. Лихорадка может сопровождать как инфекционные, так и не инфекционные процессы в организме человека. В развитии лихорадочной реакции различают три стадии: подъема температуры, относительного ее постоянства на повышенном уровне и падения. Каждый период лихорадки имеет свои особенности, определенный симптомокомплекс. Сестра, наблюдая за пациентом, оценивает тяжесть его состояния, планирует мероприятия профессиональных действий и реализует их, что позволяет облегчить состояние пациента, предотвратить возможные осложнения и способствовать выздоровлению. График температурной кривой в температурном листе может иметь диагностическое значение. 2. Механизм теплообразования. 5. Механизм развития лихорадки. 6. Классификация лихорадочных реакций по высоте. 7. Классификация лихорадочных реакций по длительности. 8. Виды лихорадочных реакций по характеру колебаний суточной температуры. 10. Симптоматика первого периода лихорадки. 11. Сестринская помощь пациенту в первом периоде лихорадки. 12. Симптоматика гипертермии. 13. Сестринская помощь пациенту во втором периоде лихорадки. 14. Третий период лихорадки. 15. Сестринская помощь пациенту при критическом снижении температуры тела. + механизм теплообразования и пути теплоотдачи; + понятие, виды, периоды, механизм развития лихорадки. + оказать помощь пациенту в различные периоды лихорадки; + измерять температуру тела в подмышечной области и регистрировать результаты измерений; + проводить обработку термометра; + обучить родственников элементам ухода за лихорадящим пациентом. источник I этап. Сестринское обследование. Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет:
II этап. Определение проблем пациента. Установление сестринского диагноза. Приоритетная проблема пациента – лихорадка на фоне…. (инфекционного заболевания, пневмонии и т.д.) Возможные сестринские диагнозы: 1. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, I период. 2. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, II период. 3. Нарушение комфортного состояния на фоне критического падения температуры. III этап. Планирование сестринских вмешательств.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: источник Уход при лихорадке Понятие о лихорадке. Виды, периоды лихорадки. Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки 1. Понятие о лихорадке. Виды, периоды лихорадки Лихорадка (лат. «febris») – это повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители. Лихорадка является ведущим симптомом многих инфекционных заболеваний. Микробы и выделяемые ими продукты (пирогены), с одной стороны, действуют на нервные центры теплорегуляции, возбуждая их, с другой – раздражают белые кровяные тельца (нейтрофилы), которые в ответ на это вырабатывают и выделяют в кровь собственные пирогены. Эти пирогены активно борются с инфекцией. Аналогично этому в ответ на вирусную инфекцию в организме вырабатывается интерферон. Процесс выработки клетками защитных веществ (пирогенов, интерферона) требует больших затрат энергии и может совершаться только при лихорадке, а при нормальной температуре тела прекращается. Лихорадочные реакции могут наблюдаться и при воспалениях неинфекционной природы (асептических), которые вызываются механическими, химическими и физическими повреждениями. Лихорадкой сопровождается также и некроз тканей, развивающийся в результате нарушения кровообращения, например, при инфаркте миокарда. Лихорадочные состояния наблюдаются при злокачественных опухолях, некоторых эндокринных заболеваниях, протекающих с повышением обмена веществ (тиреотоксикоз), аллергических реакциях, при нарушении функций центральной нервной системы (термоневрозах) и т. д. Виды, периоды лихорадки. 1) Виды лихорадки по степени подъёма температуры тела: • Субфебрильная — температура тела 37-38°С • Фебрильная (умеренная) — температура тела 38-39°С • Пиретическая (высокая) — температура тела 39-41°С • Гиперпиретическая (чрезмерная) — температура тела более 41°С — опасна для жизни, особенно у детей. Гипотермией называют температуру ниже 36°С. Максимальная летальная температура 43ºС, минимальная летальная температура 15 — 23ºС. 2)Виды лихорадки по характеру колебаний температуры тела в течение суток: 1. Постоянная лихорадка — колебания температуры тела в течение суток не превышают 1°С, обычно в пределах 38-39 °С. Такая лихорадка характерна для острых инфекционных болезней. При пневмонии, острых респираторных вирусных инфекциях температура тела достигает высоких значений быстро – за несколько часов, при тифах – постепенно, за несколько дней. 2. Ремитирующая, или послабляющая, лихорадка –длительная лихорадка 3. Гектическая, или истощающая, лихорадка -суточные колебания температуры тела очень выражены (3-5 °С) с падением до нормальных или субнормальных значений. Подобные колебания температуры тела могут происходить несколько раз в сутки. Гектическая лихорадка характерна для сепсиса, абсцессов (например, лёгких и других органов), милиарного туберкулёза. 4. Интермитирующая, или перемежающаяся, лихорадка – температура тела быстро повышается до 39-40°С и в течение нескольких часов (т.е. быстро) снижается до нормы. Через 1 или 3 дня подъём температуры тела повторяется. Таким образом, происходит более или менее правильная смена высокой и нормальной температуры тела в течение нескольких дней. Этот тип температурной кривой характерен для малярии и так называемой средиземноморской лихорадки. 5. Возвратная лихорадка – в отличие от перемежающейся лихорадки, быстро повысившаяся температура тела сохраняется на повышенном уровне в течение нескольких дней, потом временно снижается до нормы с последующим новым повышением, и так многократно. Такая лихорадка характерна для возвратного тифа. 6. Извращённая лихорадка – при такой лихорадке утренняя температура тела выше вечерней. Эта разновидность температурной кривой характерна для туберкулёза. 7. Неправильная лихорадка – лихорадка неопределённой длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниями. Она характерна для гриппа, ревматизма. 8. Волнообразная лихорадка – отмечают смену периодов постепенного (за несколько дней) нарастания температуры тела и постепенного же её снижения. Такая лихорадка характерна для бруцеллёза. Виды лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой. Наиболее тяжелые токсические формы некоторых инфекционных болезней, а также инфекционные болезни у пациентов пожилого возраста, ослабленных людей, детей раннего возраста часто протекают почти без лихорадки или даже с гипотермией, что является неблагоприятным прогностическим признаком. 3)Виды лихорадки по длительности: 4. Хроническая — свыше 45 суток Периоды лихорадки Лихорадка в своем развитии проходит три периода: I — период подъема температуры тела; II – период относительного постоянства температуры тела; III – период снижения температуры тела. В первом периоде лихорадки наблюдается ограничение теплоотдачи, на что указывает сужение кровеносных сосудов кожи и в связи с этим ограничение кровотока, понижение температуры кожи, уменьшение или прекращение потоотделения. Одновременно с этим возрастает теплообразование, увеличивается газообмен. Клинические проявления: слабость, недомогание, головная, мышечная боли, «ломота» во всем теле; (симптомы общей интоксикации). Повышение температуры тела и спазм периферических сосудов вызывают у пациента озноб и дрожь, он не может согреться. Пациент бледен, кожа холодная на ощупь. С прекращением подъема температуры тела и переходом лихорадки во второй период теплоотдача возрастает и уравновешивается с теплопродукцией на новом уровне. Кровообращение в коже становится интенсивным, бледность кожи сменяется гиперемией, температура кожи повышается. Чувство холода и озноб проходят, усиливается потоотделение. Больной жалуется на чувство жара, головную боль, сухость во рту, жажду. Внешний вид — гиперемия лица, кожа горячая на ощупь, трещины на губах. Нередко развиваются учащение дыхания (тахипноэ), частое сердцебиение (тахикардия) и понижение АД (артериальная гипотензия). На высоте лихорадки иногда наблюдаются спутанность сознания, бред, галлюцинации, в дальнейшем потеря сознания. Третий период лихорадки характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. Кровеносные сосуды кожи продолжают расширяться, потоотделение усиливается. В зависимости от характера снижения температуры тела различают лизис (греч. «lysis» — растворение) — медленное падение температуры тела в течение нескольких суток и кризис (греч. «krisis» — переломный момент) — быстрое падение температуры тела в течение 5-8 часов. Критическое падение температуры тела сопровождается обильным потоотделением, общей слабостью, бледностью кожных покровов, может развиться коллапс (острая сосудистая недостаточность). Важнейшим диагностическим признаком коллапса выступает падение АД. Снижается систолическое, диастолическое и пульсовое (разница между систолическим и диастолическим) давление. О коллапсе можно говорить при снижении систолического АД до 80 мм рт. ст. и менее. Прогрессирующее снижение систолического АД свидетельствует о нарастании тяжести коллапса. При литическом снижении температуры состояние пациента постепенно улучшается, он много спит, у него появляется аппетит. Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки Особенности ухода за лихорадящими больными Принципы ухода за лихорадящими больными в зависимости от стадии (периода) лихорадки можно кратко сформулировать следующим образом: — в первый период лихорадки необходимо «согреть» больного, — во второй период лихорадки следует «охладить» больного, — в третий период необходимо предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения. Помощь в первом периоде Медицинская сестра должна: 1. Обеспечить постельный режим, 3. К ногам положить грелку; 4. Обеспечить обильное горячее питьё (чай, настой шиповника и др.), 5. Контролировать физиологические отправления, 6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом. Помощь во втором периоде лихорадки Медицинская сестра должна: 1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима. 2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, пульса, температуры тела, за общим состоянием). 3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню. 4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника). 5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) — при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания. 6. При гиперпиретической лихорадке следует сделать прохладное обтирание, можно использовать примочки (сложенное вчетверо полотенце или холщовую салфетку, смоченные в растворе уксуса пополам с водой и отжатые, нужно прикладывать на 5-10 мин., регулярно их меняя). 7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, a губы смазывать вазелиновым маслом. 8. Питание осуществлять по диете № 13. 9. Следить за физиологическими отправлениями, подкладывать судно, мочеприёмник. 10. Проводить профилактику пролежней. Помощь в третьем периоде лихорадки При критическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна: 2. Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы. 3. Контролировать АД, пульс. 4. Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона. 5. Дать крепкий сладкий чай. 6. Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки. 7. Следить за состоянием его нательного и постельного белья (по мере необходимости бельё нужно менять, иногда часто). При литическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна: 3. Производить смену нательного и постельного белья. 4. Осуществлять уход за кожей. 6. Постепенное расширение режима двигательной активности. Дата добавления: 2018-10-14 ; просмотров: 2701 | Нарушение авторских прав источник Особенности ухода за лихорадящими больными Принципы ухода за лихорадящими больными в зависимости от стадии (периода) лихорадки можно кратко сформулировать следующим образом: — в первый период лихорадки необходимо «согреть» больного, — во второй период лихорадки следует «охладить» больного, — в третий период необходимо предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения. Помощь в первом периоде лихорадки Медицинская сестра должна: Обеспечить постельный режим, Обеспечить обильное горячее питьё (чай, настой шиповника и др.), Контролировать физиологические отправления, Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом. Помощь во втором периоде лихорадки Медицинская сестра должна: Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, пульса, температуры тела, за общим состоянием). Заменить теплое одеяло на легкую простыню. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника). На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) — при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания. При гиперпиретической лихорадке следует сделать прохладное обтирание, можно использовать примочки (сложенное вчетверо полотенце или холщовую салфетку, смоченные в растворе уксуса пополам с водой и отжатые, нужно прикладывать на 5-10 мин., регулярно их меняя). Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, a губы смазывать вазелиновым маслом. Питание осуществлять по диете № 13. Следить за физиологическими отправлениями, подкладывать судно, мочеприёмник. Проводить профилактику пролежней. Помощь в третьем периоде лихорадки При критическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна (слайд 55): Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы. Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона. Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки. Следить за состоянием его нательного и постельного белья (по мере необходимости бельё нужно менять, иногда часто). При литическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна (слайд 56): Производить смену нательного и постельного белья. Осуществлять уход за кожей. Постепенное расширение режима двигательной активности. повышения температуры тела 1. У пациента не будет озноба 1. Измерение температуры тела 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье 2. Температура тела свыше 37,5°С Температура тела будет снижаться тела (если лихорадочное состояние длится несколько дней) Измерение температуры тела через . (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов Рекомендовать х/б постельное белье и одежду Рекомендовать ограничение физической активности (режим активности — по назначению врача) Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор и т.п.) Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2л. жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом), (указать точное количество жидкости по часам в течение дня) Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости — кормление и определение количества съеденной пищи) Определять массу тела (при длительной лихорадке) При необходимости — осуществлять помощь в личной гигиене Контролировать количество мочи Контролировать режим дефекации Вводить лекарственные средства по назначению врача Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента 3а. Литическое снижение температуры тела 1. Восстановление (расширение) возможностей самоухода Рекомендовать пациенту расширение режима активности Поощрять потребность в самоуходе 3б. Критическое снижение температуры тела Измерение температуры тела Перемещение пациента в положение на спине Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД) Контролировать состояние кожи (влажность, цвет) Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье) Введение лекарственных средств, назначенных врачом Помощь в осуществлении личной гигиены, после улучшения самочувствия источник Гипертермическая реакция у пациентов протекает в 3 периода: 1-ый период — подъём температуры тела (период озноба) — теплопродукция преобладает над теплоотдачей. Теплоотдача снижена за счет сужения кожных кровеносных сосудов. Проблемы: слабость, недомогание, головная, мышечная боли, «ломота» во всем теле (симптомы общей интоксикации). Повышение температуры тела и спазм периферических сосудов вызывают у пациента озноб и дрожь, он не может согреться. Пациент бледен, кожа холодная на ощупь. 1) уложить в постель, создать покой; 2) согреть пациента грелками, теплым одеялом, горячим питьём (чай или молоко с медом, травяные сборы); 3) наблюдать за внешним состоянием пациента, проводить термометрию, контролировать физиологические показатели — пульс, АД, ЧДД. 2-ой период — относительное постоянство высокой температуры тела (период жара, стабилизация лихорадочного состояния). Продолжительность от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширены, теплоотдача возрастает и уравновешивает повышенную теплопродукцию. Прекращение дальнейшего повышения температуры тела, её стабилизация. Проблемы: жар, головная боль, слабость, снижение аппетита, сухость во рту, жажда. Объективно: гиперемия лица, кожа горячая на ощупь, трещины на губах. При высокой температуре возможны нарушения сознания, галлюцинации, бред. 1) следить за соблюдением пациентом строго постельного режима (индивидуальный сестринский пост); 2) для усиления теплоотдачи накрыть пациента легкой простыней, протирать кожи раствором уксуса или спирта, подавать пузырь со льдом, осуществлять постановку холодного компресса; 3) смягчить губы косметическим средством; 4) обеспечить витаминизированным питьём не менее 1,5-2 литров (чай с лимоном, соки, морсы, минеральные воды, настой шиповника); 5) кормить жидкой, полужидкой и легко усвояемой пищей, небольшими порциями 5-6 раз в день (диетический стол № 13); 6) контроль температуры тела, пульса, АД, ЧДД; 7) контроль физиологических отправлений (особенно за диурезом — количество выделенной мочи); 8) оценка поведенческой реакции. 3-ий период — снижение температуры тела (период слабости, потливости). Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей. Период протекает по-разному: благоприятно и неблагоприятно. Благоприятный вариант — постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней. Такое падение температурной реакции называется литическим — лизис. Неблагоприятный вариант — отягощающий процесс выздоровления — быстрое снижение температуры тела в течение нескольких часов. Такое падение температуры называется критическим — кризис. Сестринские вмешательства при лизисе: состояние пациента не опасно, не требует специальных мероприятий, обеспечить комфортное нательное и постельное бельё, адекватное питьё, покой для восстановления физических сил организма и спокойного сна, По мере улучшения состояния — расширение режима двигательной активности. Проблемы пациента при кризисе — резкое падение сосудистого тонуса со снижением АД. Нитевидный пульс, слабость, сонливость, холодные руки и ноги, обильный липкий пот, бледность кожных покровов, акроцианоз (цианоз дистальных частей тела), кризис опасен развитием коллапса. Коллапс — развитие острой сосудистой недостаточности (снижение сосудистого тонуса и уменьшение массы циркулирующей крови), резкое падение АД, сердцебиение, головокружение, слабость, заторможенность, бледность кожных покровов. Сестринские вмешательства при кризисе: 1) создать пациенту вынужденное положение в постели — приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; 2) укрыть пациента одеялом; 4) согреть грелками, дать горячий кофе, крепкий чай; 6) приготовить препараты для повышения АД (кофеин, сульфокамфокаин) и ввести по назначению врача; 7) сменить нательное и постельное бельё; 8) обеспечить комфортное состояние пациента. Дата добавления: 2013-12-12 ; Просмотров: 15605 ; Нарушение авторских прав? ; Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет источник Особенности ухода за лихорадящими больными Принципы ухода за лихорадящими больными в зависимости от стадии (периода) лихорадки можно кратко сформулировать следующим образом: – в первый период лихорадки необходимо «согреть» больного, – во второй период лихорадки следует «охладить» больного, – в третий период необходимо предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения. Помощь в первом периоде лихорадки Медицинская сестра должна: 1. Обеспечить постельный режим, 3. К ногам положить грелку; 4. Обеспечить обильное горячее питьё (чай, настой шиповника и др.), 5. Контролировать физиологические отправления, 6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом. Помощь во втором периоде лихорадки Медицинская сестра должна: 1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима. 2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, пульса, температуры тела, за общим состоянием). 3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню. 4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника). 5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) — при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания. 6. При гиперпиретической лихорадке следует сделать прохладное обтирание, можно использовать примочки (сложенное вчетверо полотенце или холщовую салфетку, смоченные в растворе уксуса пополам с водой и отжатые, нужно прикладывать на 5-10 мин., регулярно их меняя). 7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, a губы смазывать вазелиновым маслом. 8. Питание осуществлять по диете № 13. 9. Следить за физиологическими отправлениями, подкладывать судно, мочеприёмник. 10. Проводить профилактику пролежней. Помощь в третьем периоде лихорадки При критическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна: 2. Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы. 3. Контролировать АД, пульс. 4. Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона. 5. Дать крепкий сладкий чай. 6. Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки. 7. Следить за состоянием его нательного и постельного белья (по мере необходимости бельё нужно менять, иногда часто). При литическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна: 3. Производить смену нательного и постельного белья. 4. Осуществлять уход за кожей. 6. Постепенное расширение режима двигательной активности. Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии
Ориентировочная основа деятельности (ООД) при сестринской диагностике и организации ухода при лихорадке
Исследование дыхания Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценке типа дыхания. Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считается одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 минуту называется чистотой дыхательных движений (ЧДД). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16 – 20 в минуту, у женщин на 2 – 4 дыхания больше, чему мужчин. В положение « лёжа» число движений обычно уменьшается до 14 – 16 в минуту, в вертикальном положении- увеличивается до 18 – 20 в минуту. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6– 8 в минуту. Частота дыхательных движений относится к частоте сердечных сокращений в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1 0 С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения, а пуль учащается на 8 – 10 ударов. Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания. К ним относятся; физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др. По характеру изменения дыхания различают – поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным или слегка слышным на расстоянии. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии. К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешенный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, а мужчин брюшной. При смешенном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей лёгкого во всех направлениях. При расстройстве частоты, ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку – с затруднённым вдохом; экспираторную одышку с затруднённым выдохом и смешанную – с затруднённым вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.
Типы дыхания бывают патологические. — большое дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания). — дыхание Биотта – периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности. — дыхание Чейна – Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5 – 7- м дыхании, с последующим периодом убывания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности. Во время паузы пациент плохо ориентируется в окружающей среде или теряет сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхания. Асфиксия – это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода. Астма – это приступ удушья или одышки лёгочного или сердечного происхождения. Апноэ –это отсутствие дыхания. Гиперпноэ –это углубленное, но нормальное по частоте дыхание. Тахипноэ— это учащенное неглубокое дыхание- ЧДД больше 20 в минуту Брадипноэ— это замедленное, но регулярное дыхание — ЧДД менее 14 в 1 минуту. Пациент может произвольно изменять частоту, глубину и ритм дыхания, поэтому наблюдение за дыханием следует проводить незаметно. Например, во время подсчёта дыхательных движений, вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс. Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; Нарушение авторского права страницы источник
Нарушение сознания по типу угнетения:
Качественные нарушения сознания: Антропометрия – методы определения особенностей телосложения и физического развития человека. Виды антропометрических измерений:
Термометрия – измерение температуры тела при помощи медицинского термометра. В стационаре температуру измеряют у пациентов при поступлении, в дальнейшем – 2 раза в день: утром в 7-8 часов натощак и вечером в 17-19 часов перед ужином, а по назначению врача иногда проводят чаще.Места измерения Т тела: Организм человека удерживает определенную Т тела на относительно постоянном уровне (физиологические колебания в течение дня 0,3-0,5 0 С) независимо от колебаний климата. Это происходит за счет нейрогуморальных процессов терморегуляции – процессов теплопродукции и теплоотдачи. Система терморегуляции состоит из периферических терморецепторов (кожи, кровеносных сосудов) и центральных (гипоталамуса, щитовидной железы, надпочечников). Образование тепла происходит в результате окислительных процессов во всех органах и тканях, но с различной активностью. Больше тепла образуют ткани, совершающие активную работу, меньше – соединительная ткань, кости, хрящи. В условиях высоких температур повышается теплоотдача. Пути теплоотдачи:
При снижении Т окружающей среды теплообразование усиливается, а теплоотдача уменьшается:
Температура тела человека зависит от возраста:
Т в полости рта и в прямой кишке 36,7-37,3 0 С.Понижение Т ниже 35,5 0 с – гипотермия. Лихорадка (гипертермия) — повышение температуры тела выше 37,0 0 С. Это – защитно-приспособительная реакция организма в ответ на воздействие «пирогенных факторов» — микробов, токсинов, продуктов распада собственных тканей организма. Пирогены вызывают в организме нарастание процессов теплопродукции и снижение теплоотдачи, что ведет к накоплению тепла. Гипертермия приводит к гибели микробов, к выработке факторов защиты организма. Виды лихорадки по высоте Т тела:
1 период – подъема температуры тела. Теплопродукция преобладает над теплоотдачей. У пациента озноб, общее недомогание, разбитость, ломота в теле. При осмотре дрожь, кожа бледная, холодная наощупь. Цель сестринского ухода: облегчить состояние пациента.
2 период – относительного постоянства температуры. Теплопродукция уравновешивается с нарастающей теплоотдачей. У пациента жар, снижение аппетита, сухость во рту. При осмотре гиперемия лица, кожа горячая. При высокой Т возможны бред, галлюцинации. Цель сестринского ухода: способствовать снижению Т, предотвращать осложнения.
3 период – снижение температуры тела. Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей. Температура тела может снижаться постепенно (лизис) – оптимально для пациента. Другой вариант — снижение Т резко, в течение нескольких часов (кризис) – может осложниться снижением сосудистого тонуса, резким падением АД, вплоть до коллапса. Коллапс – проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Проявления коллапса: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение остроты зрения. Кожа пациента бледная, липкий пот, пульс учащен, нитевидный, АД резко снижено (систолическое до 80 мм. рт. ст.).. Цель сестринского ухода: создание комфортных условий, не допустить осложнений
Цель сестринского ухода: не допустить острую сосудистую недостаточность источник |
Схема 3.