История болезни вирусный энтерит

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней.

Выполнил: студент 537 группы

Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести.

Дата рождения: ххххххххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх

Дата заболевания: хххххххххххххххх.

Дата поступления: ххххххххххххххх

Дата начала курации: ххххххххххххх

На момент курации не предъявляет.

Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась — стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения.

Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту.

Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет.

Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Рахитические реберные четки, Гариссонова борозда не выявлены. Искривления и укорочения верхних и нижних конечностей не выявлено. «Браслеты», « Нити жемчуга», барабанных палочек не выявлено. Суставы при пальпации и перкуссии безболезненны, температура над кожей суставов нормальная, цвет бледно-розовый, объем активных и пассивных движений сохранен.

Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены.

При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений.

При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу.

Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

-гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

— энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос

— эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко.

Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови с форменными элементами

4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

5. Анализ кала на яйца глистов.

1. Постельный режим на весь период интоксикации.

2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа

4. Дезинтоксикация с регидратацией — водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода)

5. Литическая смесь: Анальгин 50% — 0,1; Димедрол 1% — 0,1; Папаверин 2% — 0,1

6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл.

6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день

7. Ферментные препараты — Креон 1/2 3 раза в день

8. Энтеросорбенты — Неосмектин 1/3 3 раза в день

9. Биопрепараты — Линекс 1 капсула по 3 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 25.01.2009:

Общий анализ мочи от 26.01.2009

Лейкоциты большое количество

Мышечные волокна — отр, клетчатка — отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество.

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести.

Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей

Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней)

Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась.

На сегодняшний день: t- 36,6 С

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей.

Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода).

1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели.

3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца — исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала.

4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней.

5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели

6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки

7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц.

источник

Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средняя степень тяжести.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почки вне обострения.

Год рождения 13.02.1952 (58 лет)

Диагноз направившего учреждения Острый гастроэнтерит

Клинический диагноз: Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почти вне обострения.

Родился в г. Смоленск, доношенным в семье служащих, единственный ребенок. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. От сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, после поступил в автодорожный техникум. Приобрел профессию водителя. Работает по специальности 20 лет. Проф. вредности: сидячее, вынужденное положение тела, выхлопные газы.

Со слов больного наследственность не отягощена.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было полноценным в количественном и качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку. В течение последних 10 лет соблюдает диету (ограничивает количество соли, жирной, острой и жареной пищи)

Не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет.

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; около 6 лет страдает подагрой (принимает аллопуринол, 1таблетка-2 раза в день); 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет; в 1970 году- аппендэктомия; в 1989 году была удалена левая почка (сморщивание). Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства, домашнюю пыль, пыльцу растений, шерсть животных в анамнезе не выявлены.

Профилактические прививки в течение последних 6 месяцев не проводились.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал.

III Эпидемиологический анамнез.

Живет в многоквартирном доме, в отдельной квартире, состояние жилища- чистое.

Личная гигиена больного: руки моет перед едой ( в связи с особенностями работы, периодически принимает пищу без предварительного мытья рук).

Санитарная грамотность семьи: больной имеет индивидуальное полотенце, прием пищи осуществляет из индивидуальной, чистой посуды.

Питьевое водоснабжение по месту жительства: в квартире имеется водопровод, обеспечен водой в достаточном количестве, источник водоснабжения в исправном состоянии.

Уборная: канализационная в квартире, индивидуальная, исправная.

Со слов больного, на работе имеются водопровод, канализация, туалет чистый, условия для мытья рук есть (но в связи с особенностями работы- водитель, не всегда имеется возможность помыть руки).

Больной с 4.02.10 лежал в кардиологическом отделении, где и началось данное заболевание. Со слов пациента, данных симптомов у окружающего персонала и больных, не было. Территорию больницы не покидал, родственники не навещали. Воду из-под крана в больнице не пил, перед едой руки мыл. Туалет находится в удовлетворительном состоянии. Перед началом заболевания употреблял: картофель отварной, котлета, чай с сахаром.

Заключение: источник инфекции не выявлен, заражение произошло в стационаре (кардиологическое отделение). Предполагается фекально-оральный механизм передачи, путь инфекции не установлен.

Больным себя считает с 14 февраля, когда внезапно в 5 утра появились жалобы на: сильные схваткообразные боли в области эпигастрии, громкое урчание в животе, вздутие живота, водянистый стул желтоватого цвета. Через 2 часа почувствовал слабость, появился сухой кашель, насморк, озноб, температура тела поднялась до 37,5. Обратился за помощью к мед. сестре, которая дала ему таблетки (пациент не может назвать какие, в истории болезни указаний нет). Лечение не принесло положительного результата. Пациента продолжали беспокоить вышеперечисленные жалобы, затем по назначению врача принимал арбидол. В течение четырех дней положительной динамики не наблюдалось: жидкий стул был до 5ти раз в сутки, субфебрильная температура сохранялась, боли в эпигастрии не уменьшались, кашель без отхождения мокроты, насморк, слабость, озноб. 18 февраля был вызван на консультацию инфекционист, который поставил предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит. Пациент был переведен во 2 инфекционное отделение, где ему было проведено лабораторное исследование, поставлен диагноз: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести. Объективно: в зеве гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации- живот болезненный в области эпигастрия. Назначено лечение: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг, циклоферон 25мг. В течение 2х недель наблюдалась положительная динамика: боли в эпигастрии уменьшались, вздутие и урчание живота прошло, стул стал кашицеобразным 1 раз в сутки, катаральные явления постепенно исчезли ( температура тела 37,1 сохранялась до 1.03.10).

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; 4 февраля 2010 года поступил в кардиологическое отделение 1 ГКБ по направлению участкового терапевта с жалобами на: экспираторную одышку (при подъеме на 2 лестничных проема), боли в области сердца ноющего характера, иррадиирующие в левую руку, повышение АД до 190/80 мм рт ст, головокружение. Было проведено лечение: кардиомагнил 75 мг на ночь, эналаприл 5 мг-2 раза в день, индопамид по 1 таблетке- 3 раза в день, нитросорбид 2,5 мг утром, кардикет 20 мг-2 раза в день. Наблюдалась положительная динамика. 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет.

V Жалобы на день курации: кашицеобразный стул 1 раз в сутки, слабость.

VI Физическое исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Рост 174 см. Масса тела 75кг. Положение активное. Лицо обычное. Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отёки не выявлены.

На брюшной стенке имеется рубец бледно-розового цвета, длиной 7см от операции аппендэктомия.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены, в дыхании участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Надключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки не расширены. Дыхание смешанного типа- 20 в минут, поверхностное, ритмичное, без участия вспомогательных дыхательных мышц.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Высота стояния верхушек легких

Подвижность легочных краёв.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, патологических хрипов не выявлено.

Сердечно- сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 70 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте.

Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки- гиперемирована. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стена не участвует в акте дыхания..

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Расхождение прямых мышц живота нет.

Глубокая пальпация . Сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её примерно 1 см, плотно- эластическая, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Полную версию истории болезни по инфекционным болезням вы можете скачать здесь.

источник

Общая характеристика и предпосылки развития ротавирусного гастроэнтерита, факторы риска. Исследование органов и систем организма, анализ полученных результатов. Принципы постановки предварительного и дифференциального диагноза. Составление схемы лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Субъективное исследование

Жалобы: на момент курации активных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания: На момент поступления считал себя больным в течение 4 дней, когда постепенно стала нарастать температура тела, появились катаральные проявления ОРВИ, участился стул до 15 раз, пропал аппетит, появилась тошнота, многократная рвота. Больной Г. первично доставлен КСП в И.О. 16/02 в 12.00 с диагнозом: Внебольничная правосторонняя пневмония(?), токсическая энтеропатия. После осмотра инфекционистом пациент без изменения в диагнозе был направлен в ГБ №10, пульмонологическое отделение, где была сделана Rg-графия легких — прозрачность легочных полей не изменена. Далее пациент был вновь доставлен КСП в ГБ №11, госпитализирован, жалобы при поступлении — на слабость, жидкий стул, боли в животе, тошноту, сухость во рту, температуру тела 39°С, сухой кашель, боль в горле.

Эпидемиологический анамнез: Причину заболевания точно указать не может, но незадолго до заболевания имелся контакт с другом, у которого были схожие симптомы. Со слов, в семье, у родственников через некоторое время после начала заболевания у пациента Г. — схожие симптомы. В другие местности за последнее время не выезжал. Не работает. Живет в доме, состояние жилища со слов больного — удовлетворительное. Личная гигиена больного: руки моет перед едой. Питьевое водоснабжение по месту жительства: в доме имеется водопровод, обеспечен водой в достаточном количестве, источник водоснабжения в исправном состоянии. Уборная: канализационная в доме, индивидуальная, исправная. Питание получает адекватное, энергетическое: полноценный завтрак, обед, ужин — условия хранения продуктов удовлетворительные. Воду пьет кипяченую, бутилированную.

Анамнез жизни: Родился 4.03.1995 г. в г. Янаул Янаульского района республики Башкортостан, в срок, третьим по счету ребенком. Возраст родителей при рождении ребенка: мать — 28 лет, отец — 33 года. Вскармливание грудное. Рос и развивался соответственно возрасту. В 2013 г. всей семьей переехали в Тулу. Образование — среднее. Живет в квартире вместе с семьей из 6 человек. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту отмечает как нормальные. Домашних животных нет. Питается регулярно, разнообразно, в достаточном количестве. Вредные привычки отрицает. Профессиональные вредности отрицает. В армии не служил.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, ангина.

Туберкулез, венерические заболевания, алкоголизм, нервно-психологические заболевания, заболевания обмена веществ, вирусный гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Со слов больного наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного.

15 день болезни. Состояние удовлетворительное. Выражение лица вялое. Сознание ясное. Положение активное. Ориентирован в пространстве и во времени. Телосложение: нормостеник. Рост 190 см. Вес 100 кг. Температура 36,8 С.

Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно влажные, эластичные. Тургор нормальный. Склеры не изменены. Сыпи нет. Подкожная клетчатка достаточно выражена, равномерно распределена. Оволосение по мужскому типу. Ногти нормальной формы и окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности. Язык обложен. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Варикозного расширения вен не обнаруживается. Отеков нет. Трофических язв нет.

2. Исследование по системам

Нос: дыхание через нос свободное. Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет, голос обычный. Редкий влажный кашель. Жесткое дыхание.

Грудная клетка: нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол равен 90°; ребра направлены умеренно косо. Межреберные промежутки выражены нерезко. Мышцы плечевого пояса развиты хорошо, плечи располагаются под прямым углом к шее. Дыхание: тип дыхания — смешанный, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту.

Медиальнее лопатки сверху

Медиальнее лопатки сверху

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

Остистый отросток 11 гр. Позв.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии

Подключичная область 1 м/р.

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Среднеключичная область 2 м/р.

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Среднеключичная область 3 м/р.

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Сред. подмышечная линия 4 м/р.

Сред. подмышечная линия 6 м/р.

Межлопаточная область вверху

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Межлопаточная область внизу

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Подлопаточная область по лопат. линии.

Подключичная область 1 м/р.

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Среднеключичная область 2 м/р.

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Среднеключичная область 3 м/р.

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Сред. подмышечная линия 4 м/р.

Сред. подмышечная линия 6 м/р.

Межлопаточная область вверху

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Межлопаточная область внизу

Сухие рассеянные, свистящие хрипы

Подлопаточная область по лопат. линии.

При осмотре сердечный горб не определяется, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, а также атипичная пульсация в области сердца отсутствует.

При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 1 см, высокий, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Локальной эктопической пульсации в прекардинальной области нет. Дрожания в прекардиальной области нет. Местной болезненности нет. Пульсация в эпигастрии не определяется.

Перкуссия: относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости (в см)

На 1,5 см кнутри от левой срединно — ключичной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см. Ширина сосудистого пучка составляет 6 см. Конфигурация относительной сердечной тупости нормальная.

Ширина абсолютной тупости сердца равна 8 см.

Аускультация: число сердечных сокращений 67 ударов в минуту. Ритм сердца правильный. Тоны ясные. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаково хорошо прощупывается на обеих руках, частота 67 ударов в минуту, ритмичный, умеренно напряжен, удовлетворительного наполнения, величина пульсовых волн одинакова, равномерный. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. При осмотре и пальпации шейных вен набухания, видимой пульсации, а также наличие венного пульса не выявлено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Аппетит снижен, привкус во рту отсутствует. Отсутствие стула в течение 3 дней.

Запах изо рта отсутствует. Цвет слизистой обычной окраски. Язык обложен, влажный, нормальной величины. Миндалины не воспалены. Живот обычной округлой формы, симметричен, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезнен.

Пальпация: поверхностная ориентировочная: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки не определены. Перитониальные симптомы отсутствуют. Расхождение прямых мышц живота и наличие грыж белой линии не выявлено. Результаты глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненна, не урчит. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 см, урчит при надавливании. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого, подвижного цилиндра толщиной в мизинец, издает ясное урчание. Поперечная часть ободочной кишки прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещается вверх и вниз, не урчит. Поверхностная пальпация в эпигастральной области безболезненна, глубокая скользящая пальпация недоступна.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления. По методу флюктуации наличие большого количества свободной жидкости не выявляется. Нижняя граница желудка: По методу перкуссии — на 3,5 см выше пупка. По методу аускульто-перкуссии — на 3,5 см выше пупка. По методу аускультоаффрикции — на 3,5 см выше пупка.

При аускультации над слепой кишкой слышны ритмичные кишечные шумы, над тонкой кишкой слышно долгое периодическое урчание.

Перкуссия: размеры печени по Курлову:

Правая средне ключичная линия

По краю левой реберной дуге

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, на VI ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, располагается на 2 см ниже реберной дуги;

По передней срединной линии Ї на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой реберной дуге Ї на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Образцову-Стражеско

На 2 см ниже реберной дуги

На 6 см ниже мечевидного отростка

Симптом Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси отрицательный.

Пальпация печени: безболезненна, край не выступает из-под реберной дуги. Мягкой консистенции.

Пальпация желчного пузыря: безболезненная

Поджелудочная железа: Боли в правом подреберье отсутствуют.

Селезенка: при осмотре области левого подреберья ограниченного выпячивания, а также ограничение этой области в дыхании не наблюдается. При перкуссии: длинник составляет 8 см и располагается по краю реберной дуги, а поперечник 5 см. Пальпацию провести не удалось из — за подкожного жирового слоя. При осмотре признаков, указывающих на возможное наличие заболеваний кроветворной системы не обнаружено.

При осмотре поясничной области покраснения кожи, припухлости, отечности нет. При перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация в области мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках безболезненна. Мочеиспускание в норме.

Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет. Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет. Адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение нормостеническое, вирилизации нет. Оволосение по мужскому типу. Участков гиперпигментации и депигментации на коже нет. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

Бодрствование полное. Ответы на вопросы, выполнение команд правильное. Ориентация полная. Речевых нарушений нет. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц положительный; симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний и нижний), скуловой синдром Бехтерева) отрицательные. Зрение не нарушено. Птоза, плавающих движений нет. D=S. Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна нет. Эмоционально волевая сфера не изменена. Нарушение чувствительности на лице нет. Глотание не нарушено. Девиации языка нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Двигательные функции не нарушены. Сухожильные рефлексы — коленные D=S живые; ахилловы D=S живые. В позе Ромберга устойчив, пяточно-коленную пробу выполняет правильно. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Патологий черепно — мозговых нервов не выявлено.

Мышечная система развита хорошо, тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные, гипертонуса отдельных мышечных групп не наблюдается. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев обеих рук 5 баллов. Движения не ограничены. Сила мышц бедер, голеней и стоп обеих ног — 5 баллов. Кости безболезненные.

3. Предварительный диагноз

Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: Острый бронхит.

Предварительный диагноз поставлен на основании: Жалоб больного при поступлении — на слабость, жидкий стул, боли в животе, тошноту, сухость во рту, температуру тела 39°С, сухой кашель, боль в горле. Анамнеза заболевания — на момент поступления считал себя больным в течение 4 дней, когда постепенно стала нарастать температура тела, появились катаральные проявления ОРВИ, участился стул до 15 раз, пропал аппетит, появилась тошнота, многократная рвота. На основании эпиданамнеза — причину заболевания точно указать не может, но незадолго до заболевания имелся контакт с другом, у которого были схожие симптомы. На основании объективного осмотра — кожные покровы бледные, язык обложен, аускультативно над тонкой кишкой слышно долгое периодическое урчание.

2. Биохимический анализ крови.

5. Кровь на ВИЧ, HBs Ag, RW, HCV.

7. Копрологическое исследование.

8. Анализ кала на ротавирусный АГ.

9. Анализ кала на диз. группу, сальмонеллез, эшерихиоз.

4. Данные лабораторных и инструментальных исследований

2. Биохимический анализ крови

4. Гликемический профиль 5.56

5. Кровь на ВИЧ, HBs Ag, RW, HCV от 17.02: отрицательно.

6. 23.02 R-графия ОГК: Легочные поля без очаговых инфильтративных изменений. корни малоструктурные, расширены, усилен рисунок. Сердце — в пределах нормы.

7. Анализ мокроты на флору — Staphylococcus aureus (чувствительность — бета-лактамы, фторхинолоны, ципрофлоксацину).

8. Соскоб на энтеробиоз — отрицательный.

9. Кал на бактерионосительство — отрицательный.

Реакция на скрытую кровь — нет

Простейшие — не обнаружены

5. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с сальмонеллезом, холерой, дизентерией, эшерихиозом, пищевыми токсикоинфекциями, вызванными условнопатогенными микроорганизмами.

Для сальмонеллеза характерны одновременное заболевание лиц, употреблявших в пищу недоброкачественные продукты, типично острое начало, гипертермия, сильный озноб, рвота, боль в животе, профузный зловонный стул, сохраняющий каловый характер, нейтрофильный лейкоцитоз. При сальмонеллезе отсутствуют изменения слизистой оболочки зева. Выделение возбудителя при бактериологическом исследовании крови, испражнений и рвотных масс решает вопрос о диагнозе.

По некоторым клиническим признакам, массовости и быстроте распространения заболеваний ротавирусный гастроэнтерит может напоминать холеру. Но ротавирусная инфекция отличается более легким течением, наличием боли в животе, фарингита, умеренным нарушением водно-электролитного баланса. Важнейшее значение приобретают результаты бактериологического исследования, обнаружение холерных вибрионов или НАГ-инфекции.

Бактериальная дизентерия отличается острой болью в животе, частыми ложными позывами, слизисто-кровянистым стулом, выраженным сигмоидитом, лихорадочной реакцией, патологическими изменениями в дистальном отрезке толстой кишки по данным ректороманоскопии. Все эти признаки, а также результаты бактериологического исследования позволяют провести дифференциальную диагностику.

Для эшерихиозов характерен короткий инкубационный период. Признаки интоксикации, особенно у взрослых, слабо выражены, общее состояние мало нарушено. Часто наблюдаются лихорадочная реакция, острая боль в животе, иногда слизисто-кровянистый стул, тенезмы, умеренный лейкоцитоз. Большое значение имеют результаты бактериологических исследований.

Дифференциальная диагностика ротавирусного гастроэнтерита и пищевых токсикоинфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, особенно сложна, если учесть недостаточную изученность клинической картины этих заболеваний. Большое диагностическое значение имеют положительные результаты вирусологических и иммунологических исследований, подтверждающие ротавирусную этиологию заболевания, а не обнаружение условно-патогенных бактерий в испражнениях больного. Лабораторная диагностика основывается на обнаружении вирусных частиц в фекалиях больных в острый период и специфических антител, появляющихся в сыворотке крови в процессе болезни. Ускоренные результаты дают методы электронной и иммуноэлектронной микроскопии, а также иммуно-сорбентные методы. Надежным серологическим подтверждением диагноза в ранние сроки реконвалесценции является обнаружение Ig M.

В процессе дифференциальной диагностики правильно оценить результаты лабораторных исследований можно только при сопоставлении их с данными клинического обследования и эпидемиологического анамнеза. Одновременно с вирусологическими проводятся исследования на выявление возможной бактериальной или паразитарной этиологии заболевания.

6. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: Острый бронхит.

Диагноз поставлен на основании:

· Жалоб больного при поступлении — на слабость, жидкий стул, боли в животе, тошноту, сухость во рту, температуру тела 39°С, сухой кашель, боль в горле.

· Анамнеза заболевания — на момент поступления считал себя больным в течение 4 дней, когда постепенно стала нарастать температура тела, появились катаральные проявления ОРВИ, участился стул до 15 раз, пропал аппетит, появилась тошнота, многократная рвота.

· Эпиданамнеза — причину заболевания точно указать не может, но незадолго до заболевания имелся контакт с другом, у которого были схожие симптомы.

· На основании объективного осмотра — кожные покровы бледные, язык обложен, аускультативно над тонкой кишкой слышно долгое периодическое урчание.

· Данных лабораторных и инструментальных исследований: Копрограмма+ротавирусы:

источник

Описание работы: история болезни на тему Ротовирусный гастроэнтерит Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого