История болезни по инфекционным болезням острая кишечная инфекция энтерит

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней.

Выполнил: студент 537 группы

Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести.

Дата рождения: ххххххххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх

Дата заболевания: хххххххххххххххх.

Дата поступления: ххххххххххххххх

Дата начала курации: ххххххххххххх

На момент курации не предъявляет.

Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась — стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения.

Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту.

Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет.

Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Рахитические реберные четки, Гариссонова борозда не выявлены. Искривления и укорочения верхних и нижних конечностей не выявлено. «Браслеты», « Нити жемчуга», барабанных палочек не выявлено. Суставы при пальпации и перкуссии безболезненны, температура над кожей суставов нормальная, цвет бледно-розовый, объем активных и пассивных движений сохранен.

Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены.

При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений.

При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу.

Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

-гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

— энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос

— эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко.

Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови с форменными элементами

4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

5. Анализ кала на яйца глистов.

1. Постельный режим на весь период интоксикации.

2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа

4. Дезинтоксикация с регидратацией — водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода)

5. Литическая смесь: Анальгин 50% — 0,1; Димедрол 1% — 0,1; Папаверин 2% — 0,1

6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл.

6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день

7. Ферментные препараты — Креон 1/2 3 раза в день

8. Энтеросорбенты — Неосмектин 1/3 3 раза в день

9. Биопрепараты — Линекс 1 капсула по 3 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 25.01.2009:

Общий анализ мочи от 26.01.2009

Лейкоциты большое количество

Мышечные волокна — отр, клетчатка — отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество.

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести.

Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей

Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней)

Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась.

На сегодняшний день: t- 36,6 С

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей.

Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода).

1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели.

3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца — исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала.

4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней.

5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели

6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки

7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

история болезни Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

Кафедра детских ифекционных болезней
Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А.
Преподаватель – асс. Подшибякина О.В.

Перелыгин Денис Алексеевич.

Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дата курации: 06.10.2010
Куратор: студент Л-501 группы
ф.и.о. Зимин Максим Викторович

2010-2011 учебный год
Паспортная часть

Перелыгин Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца
Ребенок неорганизованный, дошкольных учреждений не посещает
Дата поступления в стационар: 3.10.10
Диагноз при поступлении: ОКИ по типу острого энтерита.
Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Анамнез жизни.
Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы.
Аллергологический анамнез: переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.
Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез — у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа.

Анамнез болезни.
До года каждые 3 месяца переносил кишечную ротавирусную инфекцию. Проходил лечение в Лискинской ЦРБ.
В среднем 1 раз в 2 месяца болеет ОРВИ.
7.08.09 – участник ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней степени тяжести. Перелом затылочной кости. Выздоровление без неврологических последствий. Наблюдается у невролога.

Эпидемиологический анамнез.
За 10 дней до госпитализации отец ребенка был в гостях у бабушки, которая по словам матери, «отравилась», после чего через три дня перенес кратковременный эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений – необильные выделения из носа без признаков недомогания). Стул не размягчался.
Еще через три дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.
У матери никаких проявлений инфекции не наблюдается.

Настоящее заболевание
30.09.10 – появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 37,5 о С. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19.
К 3.10.10 температура тела снизилась, слизистые выделения из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность.
3.10.10. с 9:00 утра появился частый жидкий водянистый стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон.
К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций.

Объективное исследование.
На момент курации общее состояние удовлетворительное
Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены
Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.
Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.
Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9
Менингиальные симптомы отрицательные.
Диурез в норме.

7.10.10. Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 114 в минуту.
Диурез в норме.

8.10.10
Состояние средней тяжести. Положение ребенка активное.
Температура – 36,7.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема.
Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.
Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 110 в минуту.
Диурез в норме.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.
Эритроциты 4,9х10 12 /л
Гемоглобин 140 г/л
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 6,2х10 9 /л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 2%
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Нейтрофилы сегментоядерные 55%
Лимфоциты 37%
Моноциты 4%

Общий анализ мочи
Прозрачная,
Цвет соломенно-желтый.
Относительная плотность – 1.025
Белок – 0,19.
Эпителий – отсутствует
Лейкоциты — ед в поле зрения
Кетоновые тела — отсутствуют
Соли – оксалат — немного

Биохимический анализ крови
Билирубин
общий — 7.5
связанный — 0
свободный — 7.5
Тимоловая проба – 2,7 Ед
АлАТ — 17 Ед/л
АсАТ- 37 Ед/л
Глюкоза-4,9 ммоль/л
Амилаза- 5,4 мг.

Копрологическое исследование кала
Цвет желтовато-коричневый
Плотность не оформленный.
pH 7,0
Слизь умеренно
Лейкоциты 3-5 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий —
Крахмал —
Кишечные волокна —
Непереваренная клетчатка —
Нейтральный жир — жирные кислоты +
Дрожжевые грибы —
Простейшие не обнаружены.
Паразиты не обнаружены.

Микробиологическое исследование кала
Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено.

Анализ кала на яйца глист
Результат: не выявлено.

Обоснование диагноза
На основании клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсини-
озом, шигеллезом. Развитие указанных заболеваний возможно у детей данной возрастной группы, при наличии определенных эпидемиологических условий.
Дифференцировать данное заболевание больного необходимо с сальмонеллезом. Общим, кроме острого начала, интоксикационного синдрома, болей в животе, рвоты будут возможные изменения в общем анализе крови- лейкоцитоз, изменения в общем копрологическом анализе . При сальмонеллезе характерны, однако, фебрильная температура, часто волнообразного характера, характерен жидкий, повторный стул грязно-зеленоватого,« болотного» цвета.
Следующим заболеванием , при дифференциальном диагнозе, является шигеллез. Для шигеллеза характерно также чаще острое начало, рвота, интоксикационный синдром, головные боли.
Болевой синдром в животе однако локализуется в левой подвздошной области, носит схваткообразный характер, усиливающийся перед очередной дефекацией. Стул учащен, со временем теряет каловый характер, появляется примесь крови, слизи, возможно выпадение ануса в результате повторных ложных позывов на дефекацию. При осмотре характерна резко болезненная, уплотненная при пальпации сигмовидная кишка, выявляется шум плеска и урчание при обследовании. Имеется постепенное повышение температуры. Рвота немногократная при легких формах, чаще однократная. Имеет значение , как правило ,ослабленное ранее общее состояние ребенка.
Для кишечного иерсиниоза характерно острое начало, многократная рвота. Болевой синдром в животе.
Характерно для иерсиниоза локализация болей в околопупочной области или в правой подвздошной области, могут быть положительны синдромы раздражения брюшины, учащение стулазеленоватого цвета, зловонного запаха, с примесью слизи. В копрологическом анализе признаки нарушения переваривания, могут быть в избытоточном количестве лейкоциты, эритроциты.
Основным моментом при проведении дифференциального диагноза является выделение специфического возбудителя при бактериологическом исследовании или нарастание титра специфических антител при серологических реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными сыворотками.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

На момент курации: на общую слабость

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 30.09.2016 года, когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была однократная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечал повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне дикого мяса.

Больной принимал активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больного в ККИБ с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне дикое мясо. Инкубационный период приблизительно 24 часа.

Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. В течение последней недели питался дома, в столовой. Жена и ребенок не заболели.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: На языке белый налет, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

План обследования

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

— Биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, сахар, билирубин.

— анализ кала на я/г и простейшие;

— РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

— бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

относительная плотность- 1016

эпителий — единичный в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Все показатели в пределах нормы.

Анализ кала на я/г : Отрицательно.

РПГА — отриц.

Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

1. Эпидемического анамнеза: на кануне заболевания употребление в пищу дикого мяса.

2.Анамнеза болезни: показывающих острое начало заболевания, короткий инкубационный период, непродолжительность заболевания.

1. На основании жалоб при поступлении: умеренные боли в животе больше справа, температура 37,5, тошнота, однократная рвота съединой пищей, жидкий стул в течении суток более 10 раз, слабость, недомогание.

3.Данных объективного осмотра: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом.

4.Лабораторных данных: лейкоцитоз, СОЭ мало повышено.

Дифференциальный диагноз:

Дифференцировать ПТИ следует с такими заболеваниями как: сальмонелез, холера, дизентерия, иерсинеоз, хирургтческие заболевания – аппендицит.

Общие признаки такие как ( острое начало, боли в животе, короткий инкубац. период, тошнота, рвота, диарея, температура 37,5, лекоцитоз ) между ПТИ и этими заболеваниями могут давать основание заподозрить их.

Проведем диф. диагностику с холерой. Она отличается обильным, ранним поносом с более поздней рвотой, протекающей часто без тошноты. Болей в животе как правило не бывает. Отсутствие лихорадки, лабораторные признаки, отсутствуют у нашей больной. При дизентерии с – ом интоксикации более варажен, стул с примесью крови, слизи, тенезмы. Что у нашей больной не наблюдается.

Если дифференцировать с иерсинеозом то при нем наблюдается выраженный с – ом интоксикации, появление сыпи на 3 – й день, лимфоденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии. Сальманеллез отличается серологической диагностикой нарастанием титра антител в динамике заболевания. Положительный бак. анализ. Что не выявленно у нашей больной и дает повод думать в пользу пищевой токсикоифекции.

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 37,2°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул неоформленный 2 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 36,6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул оформленный 1 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Выписной эпикриз.

Больной . 59лет поступила в инфекционное отделение с жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Из анамнеза известно, что на кануне заболевания употребляла дикое мясо. При проведении объективного обследования отмечалось: бледность кожных покровов, язык обложен сероватым налетом, при пальпации живота чувствителен больше справа. При проведении бак. исследования, РПГА все отрицательно. Возбудитель не выявлен.

Проведено лечение:
Режим палатный.

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

Состояние улучшилось, осложнений нет.
Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

источник

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, калици-, группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистолитика, криптоспоридии, балантидия коли и др.), объединенных развитием диарейного синдрома. В 90% случаях они имеют инфекционную природу.

I. По этиологическому признаку

А. Кишечные инфекции установленной этологии.

Дизентерия бактериальная (шигеллезы)

Брюшной тиф и паратифы (А и В)

Кампилобактериоз и другие ОКИ, вызванные анаэробными возбудителями

3.ОКИ, вызванная условно-патогенными микроорганизмами (стафилококками, клебсиеллами, цитробактером, синегнойной палочкой, протеем и др.)

Б. Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ)

В. Смешанные кишечные инфекции

Амебиаз кишечника (амебная дизентерия)

Стронгилоидоз и другие гельминтозы

II. По типу диареи различают «инвазивные» (экссудативные), «секреторные» и «осмотические» диареи.

III. По уровню поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают:

«Гастрит» — поражение слизистой желудка, сопровождается болями и ощущениями тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом. В копрограмме: большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно-исчерченных мышечных волокон.

«Энтерит» — поражение слизистой тонкого отдела кишечника. Проявляется нелокализованными (или вокруг пупка), постоянными, или периодически повторяющимися, самостоятельными или возникающими при пальпации болями в животе; явлениями метеоризма (при «осмотическом» типе диареи или наслоении «осмотического» компонента при «инвазивном» типе), жидким обильным, водянистым, нередко — пенистым стулом с непереваренными комочками пищи, желтого или желто-зеленого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (комочков или хлопьев). В копрограмме — большое количество жирных кислот, зерен крахмала (вне- и внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (соли жирных кислот).

«Гастроэнтерит» — сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при ОКИ вирусной этиологии, эшерихиозах, сальмонеллезе.

«Колит» — воспалительное поражение толстого кишечника, развивается преимущественно при ОКИ «инвазивного» типа, сопровождается самостоятельными (или при пальпации) постоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь). В копрограмме — много неперевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала, йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты, слизь).

«Энтероколит» — одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (по типу болотной тины) и крови, что характерно для сальмонеллеза.

«Гастроэнтероколит» — поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации.

«Дистальный колит» — вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой повздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненна и спазмирована, сфинктерит, податливость и зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный, с большим количеством мутной слизи, нередко — зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови.

В копрограмме — большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

IV. По типу: типичные и атипичные формы.

V. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые формы

Критерии оценки формы тяжести: выраженность симптомов интоксикации и степень поражения ЖКТ.

Атипичные формы ОКИ: стертая, субклиническая

VI. По длительности течения заболевания: острое (до 1 месяца), затяжное (1-3 месяца), хроническое (свыше 3 месяцев)

VII. По характеру течения: гладкое, негладкое (с осложнениями, обострениями, рецидивами).

Опорно-диагностические признаки инвазивного типа диареи:

• 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.).
• 2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела ЖК (энтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит).
• 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса.
• 4. При тяжелых формах — наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.).

Опорно-диагностические признаки секреторного типа диареи:

• 1. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) — «водянистая диарея» без явлений метеоризма.
• 2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле.
• 3. Умеренная лихорадка или гипотермия.
• 4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гиповолемического шока или «алгидного» состояния при холере.

Опорно-диагностические признаки осмотического типа диареи:

• 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.).
• 2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1-х дней болезни.
• 3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления.
• 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом I, II, III степени.

Диагностика ОКИ проводится в 2 этап.

• 1 этап — предварительная диагностика, проводится врачом при первом осмотре больного на основании клинико-эпидемиологических данных, которые позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения результатов лабораторных исследований. Для предварительной постановки диагноза необходимо учитывать: этиологическую структуру ОКИ в данной местности с учетом возраста заболевшего, сезон года, предполагаемый источник заражения (наличие ОКИ у одновременно или последовательно заболевших в окружении больного, предполагаемая недоброкачественная пища, пребывание в другом стационаре), характерные для каждой инфекции клинические проявления болезни, сроки их появления, максимальную выраженность, локализацию патологического процесса в ЖКТ.
• 2 этап — окончательная диагностика ОКИ основывается на динамике клинических симптомов на фоне проводимой терапии, результатах клинико-лабораторного обследования (выделение возбудителей или их антигенов из разных биологических субстратов организма, обнаружении специфических антител в крови).

• 1. Бактериологический метод (2-х кратный бактериологический посев испражзнений на всю кишечную группу)
• 2. Серологический метод (РПГА, РНГА, РА)
• 3. Методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализы, реакцию угольной агломерации, О — агрегатгемагглютинационную пробу, РСК, РКА, ПЦР, РЛА).
• 4. Копрологический метод, как и результаты ректороманоскопии (при шигеллезе) имеют вспомогательное значение.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, снижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, изменение поведения ребенка (вялость или беспокойство, адинамия), появление симптомов свидетельствующих о поражении желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, изменение частоты и характера стула).

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза обратить внимание на острое (или постепенное) развитие болезни, проследить динамику и продолжительность основных симптомов. Выяснить дату начала заболевания, появление и выраженность симптомов интоксикации: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до полного отказа от еды), тошноту, кратность и продолжительность рвоты, нарушение сознания, судороги. Отметить наличие болей в животе и их локализацию, присутствие тенезмов (позывов на акт дефекации) и их эквивалентов у ребенка раннего возраста (покраснение лица, беспокойство, плач перед актом дефекации), частоту, цвет, запах (зловонный) и характер стула (обильный, водянистый, пенистый, не переваренный, скудный), наличие в нем патологических примесей в виде слизи, зелени, гноя, крови. Выяснить обращался ли больной к врачу, дату осмотра, выставленный диагноз, проводимое амбулаторное обследование и лечение, их результаты.

Эпидемиологический анамнез — позволяет установить возможный источник и путь инфицирования. Необходимо выяснить контакт с больными ОКИ (в коллективе, семье); употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пюре, творожков, йогуртов и т.д. Если ребенок организован, указать наличие в коллективе случаев кишечной инфекции, сроки карантина.

Анамнез жизни. У детей раннего возраста выяснить состояние здоровья матери, отметить хронические воспалительные заболевания, неблагополучное течение беременности, родов (угроза выкидыша, токсикозы, длительный безводный период), наличие мастита, лактостаза в послеродовом периоде. Выяснить факторы, влияющие на реактивность детского организма: внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, перинатальное поражение ЦНС, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, гнойно-воспалительные и другие перенесенные заболевания; наличие в анамнезе неустойчивого стула, болей в животе, выделение из испражнений условно-патогеной флоры, дисбактериоз кишечника, непереносимость отдельных продуктов, сенсибилизация к пищевым аллергенам. Отметить прививочный анамнез.

У детей старшего возраста уточнить наличие в анамнезе частых ОРВИ, перенесенных кишечных инфекций, хронических воспалительных заболеваний, патологии ЖКТ (гастриты, панкреатиты, холециститы, колиты и т.д.), паразитарных инвазий, состоит ли ребенок на диспансерном учете у специалистов.

Объективный статус. При первичном осмотре необходимо оценить общее состояние (крайней тяжести, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствие больного (страдает, удовлетворительное, хорошее). Важно определить, чем обусловлена тяжесть состояния больного на момент настоящего осмотра (выраженность синдрома интоксикации, дисфункции желудочно-кишечного тракта). Критериями оценки тяжести состояния являются как субъективные данные, так и данные объективного осмотра. Обратить внимание на внешний вид (болезненное выражение лица, яркие щеки и губы) и поведение ребенка (вял, адинамичен, сонлив, активен), на температурную реакцию, аппетит (ест без желания, отказывается от еды, съедает, но не удерживает назначенный объем питания), количество выпитой жидкости. Только после выяснения этих данных врач приступает к объективному осмотру ребенка.

При осмотре и описании кожного покрова необходимо обратить внимание на его окраску (бледность, серый колорит, мраморный рисунок, акроцианоз, тени вокруг век), сухость, наличие сыпи (особенно геморрагической). Отметить возможное западение родничка, глазных яблок.

При осмотре слизистых оболочек отметить окраску и сухость губ, слизистых полости рта, склер. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки) и языка (сухой, влажный, обложен густым налетом).

Обратить внимание на состояние подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей и мышечного тонуса.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-суставной системы отметить объем движений в суставах.

При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие отделяемого из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистоц системы отметить частоту и наполнение пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При описании органов брюшной полости необходимо обратить внимание на форму живота (обычной формы, вздут, втянут). Поверхностная и глубокая пальпация позволяют определить наличие защитного напряжения мышц живота, болезненность по ходу кишечника, его спазм, состояние сигмовидной кишки (в виде плотного болезненного тяжа при дизентерии), явления усиленной перистальтики, метеоризма. Определить размеры печени и селезенки. Отметить состояние ануса (сомкнут, податлив, сфинктерит, пульсирует, зияет), наличие тенезмов, их частоту и выраженность. При наличии на момент осмотра стула описать его характер (энтеритный, энтероколитный, колитный), присутствующие патологические примеси (слизь, зелень, гной, кровь). При отсутствии стула во время осмотра, его частота и характер описываются в истории болезни на основании «карты стула», которую заполняет медицинская сестра. Частота стула отмечается за прошедшие сутки.

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на частоту мочеиспускания, олигурию или анурию.

Подробно описать неврологический статус. Оценить сознание (ясное, оглушенность, загруженность или психомоторное возбуждение, сопор или кома), менингеальные знаки, мышечный тонус. Если во время осмотра наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические, их продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа). Определить сухожильные и кожные рефлексы (брюшные, кремастерные).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится в приемном покое с учетом: эпидемиологического анамнеза (сезонность развития заболевания, контакт с людьми, имеющими дисфункцию ЖКТ, употребление консервированных и недоброкачественных продуктов и питьевой воды); жалоб, свидетельствующих об инфекционном поражении ЖКТ (температура, симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, патологический характер стула); анамнеза развития заболевания (острое начало с появления синдрома интоксикации и симптомов, свидетельствующих о поражении ЖКТ); объективных данных (симптомы интоксикации, явления гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита, дистального колита).

На основании вышеперечисленных клинико-эпидемиологических данных выставляется диагноз кишечной инфекции с обязательным указанием топики поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, колит и т.д.) и формы тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая). При тяжелых формах ОКИ следует указать ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть состояния (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).

Примеры постановки предварительного диагноза:

«Кишечная инфекция, энтероколит, средней тяжести».

«Кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелый, токсикоз с эксикозом II степени».

Кроме того, согласно классификации ВОЗ (2000г.) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в предварительном заключении необходимо указать тип инфекционной диареи (инвазивный, осмотический, секреторный). Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции.

При наличии типичных патогномоничных проявлений присущих конкретной кишечной инфекции (чаще при дизентерии) и положительном эпидемиологическом анамнезе — диагноз может быть выставлен сразу с указанием нозологии (шигеллез), типа (типичный, атипичный), тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая).

При затруднении установления инфекционной природы диареи, кроме основного, выставляется конкурирующий диагноз, в этом случае в истории болезни перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Кроме основного диагноза, врач должен вынести сопутствующие заболевания (ОРВИ; обструктивный бронхит; афтозный стоматит и др.) и отразить фон, на котором протекает кишечная инфекция (перинатальное поражение ЦНС, дефицитная анемия, гипотрофия и т.д.).

План обследования больного.

• 1. Клинический анализ периферической крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Копрологическое исследование кала.
• 4. Бактериологическое исследование испражнений на всю кишечную группу 2-х кратно (лучшие результаты дает посев испражнений взятый непосредственно у постели больного, до начала этиотропной терапии с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые два часа с момента забора). Отрицательный результат бактериологического исследования испражнений выдается на 3-5 день, положительный — на 5-7 день. При подозрении на генерализованную (септическую) форму заболевания делается бактериологический посев крови, при наличии других очагов — посев отделяемого из них.
• 5. Серологические методы диагностики (РПГА, РНГА, РА) проводятся в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бактериологического исследования испражнений. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни эти методы недостаточно информативны. Однако во всех случаях имеет значение нарастание титров антител в динамике в 4 раза и более. В связи с этим кровь для серологического исследования берут дважды: на 6-8 сутки, затем через 10 дней. В качестве антигенов используют эритроцитарный диагностикум (дизентерийный, сальмонеллезный и т.д). При наличии типичной клинической симптоматики и выявлении диагностического титра специфических антител (1:200 и выше с соответствующим диагностикумом), или нарастании титра антител в динамике заболевания, клинический диагноз следует считать установленным даже при отсутствии высева возбудителя из испражнений больного.
• 6. Диагностика вирусных диарей (ротавирусной инфекции) основана на обнаружении ротавирусов (вирусологическая диагностика) или их антигенов в фекалиях методом электронной микроскопии и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ), реакции коаглютинации (КОА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), РЛА, ПЦР кала.
• 7. В последние годы широко внедряются методы экспресс-диагностики ОКИ, основанные на обнаружении антигенов возбудителей, либо специфических антител класса IgM (противошигеллезных, противосальмонеллезных, ротавирусных) в исследованиях ИФА.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования, клинического наблюдения за больным в динамике, а также результатов вспомогательных методов исследования (по показаниям) оформляется клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, топика поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит и т.д.), форма тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая), характер течения (острое, затяжное, хроническое, гладкое или негладкое), возможные осложнения.

Примеры постановки клинического диагноза:

«Шигеллез (Sh. Flexneri 2a), типичнаясреднетяжелая форма Б, острое, негладкое течение, осложненное выпадением слизистой прямой кишки».

«Клебсиеллез(Kl. pneumonia10 8 ), гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое, гладкое течение».

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз выставляется следующим образом:

«Кишечная инфекция неустановленной этиологии, гастроэнтерит, средней тяжести, острое, гладкое течение».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, самочувствия, симптомов интоксикации (поведение ребенка, его аппетит, температура, рвота), дисфункции ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, частота и характер стула), прибавки в массе и других изменений в соматическом статусе. Описываются возможные осложнения (миокардит, выпадение слизистой прямой кишки, кишечное кровотечение, вторичная ферментопатия), присоединение сопутствующих заболеваний (ОРВИ, бронхит, инфекция мочевыводящих путей и др.). Обосновывается коррекция в лечении, необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

источник