Этиологический фактор хронического энтерита и колита

Энтеральный копрологический синдром

I. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника

Гемодинамический

** первичная лёгочно-артериальная гипертензия (болезнь Аэрса)

9) Эндокринно-гуморальный

10) Нейрогенный

** астматические нервно-психические варианты:

** последствия энцефалита (отёк из-за механического раздражения блуждающего нерва)

11) Ирритативно-токсический

* компонент острого респираторного дистресс-синдрома

* передозировка вагостимуляторов (тиопентал натрия, циклопропан)

12) Токсический — адренергический дисбаланс

** введение ацетилхолина, гистамина

Определить состояние удушья, пока человек дышит сам, ничего не делать

Спелеотерапия – создание сухого безаллергенного воздуха в солевой шахте

Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.

1) Клиническое обследование и анамнестические данные

3) Копрологический анамнез

4) Бактериологический анамнез

5) БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ

6) Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях

7) Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы

8) Рентгеноскопия желудка и кишечника

9) УЗИ органов брюшной полости

11) Определение в крови титра АТ к иерсиниям

Ø Диарея до 6-8 раз в сутки

Ø Испражнения обильные, водянистые

Ø Количество кала увеличено (полифекалия)

Ø Кал светло-жёлтого цвета

Ø В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир

Ø Кал мазевидный, блестящий

Ø Нередко зловонный запах кала

Ø Нет примесей крови, гноя, слизи

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

§ Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс

§ Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)

§ Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение

§ Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью

§ Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области

§ Положительные туберкулиновые пробы

§ Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале

§ Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов

§ Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению

§ Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки

§ Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов

§ Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса

§ Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 1904 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Хронические воспалительные заболевания кишечника занимают большое место среди болезней системы пищеварения.

В. П. Образцов в 1896 году разделил воспалительные заболева­ния кишечника на энтериты и колиты.

Поражение тонкой и толстой кишки часто сочетается, что дало основание для объединения их под термином энтероколит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ (Enteritis chronica)

Это распространенное заболевание тонкой кишки характеризу­ется расстройством кишечного пищеварения и всасывания, воспали­тельными и дистрофическими изменениями тонкой кишки, в боль­шинстве своем диффузное, т. е. поражается тощая и подвздошная кишка.

Этиология. Хронический энтерит — полиэтиологическое заболе­вание.

Экзогенные причины: инфекции (дизентерийная палочка, стафилококки, сальмонеллы, вирусы и др.), инвазия паразитами (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз), алиментарный фактор, ионизирующая ра­диация, яды, в том числе и производственные (мышьяк, фосфор, свинец, щелочи и др.), медикаментозные воздействия (салицилаты, цитостатики, неомицин и др.), на почве аллергии, повреждение алкоголем.

Эндогенные: хроническая почечная недостаточночть, хронические гастриты с пониженной секреторной функцией, резецированный же­лудок, панкреатит, гепатит, холецистит. Причиной энтеритов могут быть генетически обусловленные энзимные дефекты слизистой обо­лочки тонкой кишки.

Патогенез. Указанные этиологические факторы повреждают сли­зистую оболочку тонкой кишки, нарушая ее структуру и ультраструк­туру, вызывая расстройство пищеварения как полостного (начальные стадии гидролиза), так и заключительного (мембранного), что обус­ловливает вначале местные кишечные признаки заболевания, а за­тем общие. Недостаточный гидролиз пищевых веществ ведет к сни­жению их резорбции, а в связи с нарушением активного транспорта может страдать всасывание и полностью гидролизированных веществ. Развивается алиментарная недостаточность, которая клинически про­является «синдромом недостаточности всасывания» (malabsorption syndrome) — значительным снижением усвоения белка, углеводов, жира, витаминов и микроэлементов.

Клиника. Клинические симптомы хронического энтерита разде­ляются на энтеральные и внекишечные (симптомы нарушенного об­щего состояния).

При осмотре больного язык нередко обложен белым налетом с отпечатками зубов по краям. Отмечается вздутие или западение жи­вота, преимущественно в околопупочной области, болезненность при пальпации в средней части живота, громкое урчание и шум плеска при пальпации слепой кишки — симптом Образцова. Наличие плеска в слепой кишке обусловлено перегрузкой слепой кишки недостаточ­но переваренными остатками пищевого химуса, особенно углевода­ми, продуктами бродильного и гнилостного брожения, поступающи­ми вместе с газами из тонкой кишки.

При пальпации живота отмечается болезненность, нередко выраженная, слева и выше пупка на уровне XII грудного и I пояснично­го позвонка «точка Поргеса».

Симптомы нарушенного общего состояния организма проявля­ются снижением массы тела, трофическими изменениями кожи, ног­тей, выпадением волос, полигиповитаминозом. При выраженной не­достаточности витамина А нарушается сумеречное зрение, при де­фиците витамина В₁ — ощущение ползания мурашек, жжение и пока­лывание кожи, похолодание конечностей, слабость в ногах (полинев­риты). При недостаточности витамина В₂ — ангулярный стоматит, хейлит, своеобразный дерматит кожи лица (крыльев носа, носогубных складок, ушей), покраснение и болезненность губ и языка. При недо­статочности никотиновой кислоты развивается глоссит с расстрой­ством вкусовых ощущений и пощипывания языка, покраснение язы­ка (малиновый язык), при этом язык отечен, с атрофией сосочков, наличием эрозий и трещин, может быть пигментация открытых учас­тков кожи — кистей рук, лица и шеи, непроизвольные мышечные по­дергивания, боли в костях.

В сыворотке крови наблюдается снижение концентрации калия, кальция и белка. У некоторых больных развивается железодефицитная анемия.

У больных с тяжелым течением энтерита (третья степень тяжес­ти) развивается истощение, остеопороз, гипопротеинемия с отеками, функциональная недостаточность эндокринных желез, живот вздут, при пальпации определяется урчание в петлях кишечника.

Диагностика. На первом месте по диагностической ценности сто­ит расспрос больного. Тщательный расспрос дает достаточную инфор­мацию для постановки диагноза и выбора добавочных методов иссле­дования. Необходим целенаправленный осмотр больного.

Лабораторные исследования. При копрологическом исследовании следует обращать внимание на характер стула, его цвет, количество, наличие непереваренной пищи. При выраженных гнилостных про­цессах — зловонный запах и щелочная реакция кала, при бродильных испражнения пенистые, с пузырьками газа и кислой реакцией. Мик­роскопия кала выявляет в большом количестве мышечные волокна (креаторея), внеклеточный крахмал (амилорея), нейтральный жир, жирные кислоты и мыла (стеаторея). Симптом креатореи может быть использован для диагностики энтерита только при отсутствии заболе­вания поджелудочной железы и нормальной секреторной функции желудка. Указанный энтеральный копрологический синдром наблю­дается не у всех больных энтеритом. У ряда больных хроническим энтеритом исследование кала может не обнаружить отклонений от нормы. Данные копрологического анализа при диагностике заболева­ний тонкой кишки следует учитывать в сочетании с клинической кар­тиной заболевания.

В анализах мочи при выраженных гнилостных процессах может быть микропротеинурия и микрогематурия.

В уточнении диагностики энтерита имеет значение изучение нарушения ферментативной деятельности, включая пристеночное пищеварение.

Энтерит (от др.-греч. ἔντερον — кишка) — воспаление тонкой кишки. При хроническом течении приводит к атрофии ее слизистой оболочки.

Виды энтеритов

У человека по преимущественной локализации воспалительного процесса различают дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки), еюнит (тощей кишки) и илеит(подвздошной кишки). Чаще наблюдается воспаление всей тонкой кишки в сочетании с гастритом (гастроэнтерит) и (или) колитом (гастроэнтероколит, энтероколит).

Острые энтериты

Острые энтериты наблюдаются при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф и паратифы, холера и др.), пищевых отравлениях, пищевой аллергии и т. д., сопровождаются воспалительным набуханием и гиперемией слизистой оболочки тонкой кишки, увеличением её секреции; в тяжелых случаях возникают кровоизлияния и изъязвления.

Симптомы острого энтерита

Проявляются внезапными болями (преимущественно в середине живота), нередко — рвотой, поносом, повышением температуры; в тяжелых случаях выражены симптомы общей интоксикации, сердечно-сосудистые расстройства, обезвоживание организма, возможны судороги.

Лечение острого энтерита

Легкие формы острого энтерита заканчиваются выздоровлением в течение нескольких дней или недель. Лечение проводят в стационаре или амбулаторно; оно зависит от обусловившей энтерит причины и тяжести течения. Применяют сульфаниламиды, антибиотики, спазмолитические, вяжущие и другие средства, обильное питье крепкого несладкого чая. При улучшении состояния — постепенное расширение диеты.

Хронические энтериты

Хронические энтериты могут быть следствием нерационального питания (систематического нарушения режима питания, злоупотребления острой пищей, крепкими спиртными напитками и т. д.), гельминтозов, лямблиоза, геотрихоза, хронических интоксикаций некоторыми промышленными ядами (например, соединениями свинца), длительного бесконтрольного применения лекарств (например, солевых слабительных, антибиотиков широкого спектра действия), некоторых врожденных заболеваний, характеризующихся нарушением синтеза определенных ферментов в кишечнике, и т. д. Постепенно возникает атрофия слизистой оболочки, сглаживаются её ворсинки, уменьшается продукция кишечных ферментов, нарушается всасывание. Больных беспокоят урчание в кишечнике, нерезкие боли в околопупочной области, тошнота, слабость, поносы (преимущественно при энтероколите). Вследствие нарушения всасывания в кишечнике могут возникать различные расстройства питания. Распознаванию энтерита помогают исследования испражнений, полостного и пристеночного пищеварения и др.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-09; Нарушение авторского права страницы

источник

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ И КОЛИТ.

Возник этот термин на рубеже прошлого столетия, когда к этой группе стали относить заболевания , не связанные с острым инфекционным процессом. Характеризовался этот синдром следующими симптомами: поносы, диспепсия, похудание. В последующем из этой группы заболеваний были вычленены такие заболевания как опухоли кишечника доброкачественные и злокачественные.

Исторически так сложилось, что во врачебной среде этот термин задержался. Правильнее называть подобные состояния как хронический энтерит и хронический колит, давая определенную характеристику по этиологическому фактору.

Нарушение всасывания в кишечника и пищеварения связаны с определенными изменениями, которые идут на определенном протяжении. При этом выделяют группы с нарушением переваривания, недостаточностью ферментов, нарушения всасывания, усиление перистальтики. И все это ведет к диарее. При этом важное значение в понимании синдрома нарушения пищеварения и всасывания в тонкой кишке придается количеству и качеству соков, которые выделяются в просвет кишки. При этом соки выделяются не только железами внешней секреции, но и клетками желудка, кишки. На протяжении всего кишечника происходит выделение соков и всасывание. Причины нарушения нарушения пищеварения в кишечнике:

Хронические бактериальные инфекции. Важно отметить, что эти инфекции возможно были детскими.

Классификация заболеваний кишечника.

Интерстициальные ферментопатии — нарушения переваривания

Малдигестии: нетропическая спру, целиакия, непереносимость некоторых продуктов (белков, углеводов).

Нарушение всасывания — синдром мальабсорбции. Связан с определенной непереносимостью (глюкозы, фруктозы и т.д.). нарушение всасывания аминокислот, витаминов,

Дистрофические заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, хронический энтерит, хронический колит, но с указанием этиологии (паразитарная, химическая, и т.д.).

Тропическая спру, туберкулез, сифилис кишечника,

При всех этих заболеваниях встречается диспепсия. Понятие диспепсии собирательное — отрыжка, тяжесть в животе, вздутие, боли в животе различной локализации ( как правило колющие боли, мигрирующие боли).

Расстройства пищеварения, которые приводят к непереносимости к пищевым продуктам (развитие рвоты на прием определенного продукта), диарейный синдром на определенную пищу, аллергия (кожные проявления) после приема пищи.

Результатом таких состояний могут быть и невротические расстройства. У таких больных в клинике ведущим является невроз. И такие больные мигрируют между гастроэнтерологом, невропатологом и терапевтом, а помощи получают мало.

Так как все эти заболевания в своем патогенезе имеют нарушение резорбции, то это ведет к нарушению поступления в организм веществ: нарушение витаминного обмена, электролитного баланса, кахексии и т.п.

Эти виды синдромов могут встречаться при всех видах заболеваний, которые были перечислены, или некоторые синдромы будут ведущими в клинической картине того или иного заболевания. Большую роль в пищеварении играет флора. Если проявлениям дисбактериоза придавали мало внимания, то сейчас подсчитано что дисбактериоз тонкой кишки встречается крайне редко, потому что флора в кишечнике постоянно обновляется, уничтожается за счет действия ферментов, проникает в клетки и затем слущивается. Как правило дисбактериоз носит транзиторный характер, который не определяет характер течения заболевания. А вот флора толстой кишки заселяясь однажды, сопровождает его всю оставшуюся жизнь. Если поменять эту флору, то получить повторное заселение флорой идентичной предыдущей практически не возможно.

Большое значению придают замене флоры бродильной на гнилостную в дистальных отделах кишке. При развитии гнилостной флоры происходит отравление организма. Диагностика и лечение дисбактериоза крайне сложны.

Надо отметить, что не только заболевания кишечника, но и другие заболевания пищеварительного тракта, могут давать нарушения по диспепсийному типу, поэтому когда вопрос касается дифференциальной диагностики, то нужно учитывать и эти заболевания.

Хронический энтерит, еюнит. Это обычно состояния после длительного инфекционного заболевания, в частности, сальмонеллез, вирусные инфекции, поэтому есть всегда связь с активным инфекционным процессом, который характеризовался повышением температурой, анорексией, интоксикацией, понижением веса, в последующем волнообразным течением подобных состояний. В этом случае необходимо сделать посевы, найти инфекционные агенты которые вызывают подобные состояния, с тем чтобы провести правильную санацию. Санацию проводят антибиотиками широкого спектра (пенициллин, тетрациклиновый ряд). Часто бактериальные энтерит сопровождаются и другими изменениями — амебиаз, хламидийная инфекция и др. В данном случае для санации применю энтерожил или его аналоги. Дозировки препаратов вариабельны — от 6-9 г в сутки. Метронидазол по 0.25 4 раза в сутки.

Аллергический энтерит протекает на фоне выраженные аллергических расстройств по любому типу. Например, также как при бронхиальной астме существуют предастматические состояния, так и при энтерите существуют предэнтеритные состояния — непереносимость определенных пищевых продуктов, чаще всего это белковые продукты — яйца, шоколад. Кожные проявления и проявления со стороны слизистых — сыпи, вазомоторные риниты и др. Все это вместе на протяжении жизни может накапливаться и характеризоваться диарейным синдромом. Доказать аллергический энтерит можно только давая продукты, которые провоцируют данное состояние. Диагноз ставят на основании наблюдения за реакцией на различные пищевые продукты и исключением инфекционной природы.

Радиоционный энтерит бывает 2 типов:

инкорпоральное попадание нуклеидов — чаще с питьевой водой, или с продуктами. Накопление радионуклеидов происходит в определенных тропных зонах, в частности попадая через кишечник они адсорбируются, повреждают клетку — изменяется регенерация эпителия, изменяется флора, что постепенно приводит к синдрому мальабсорбции — нарушение всасываемости белков, жиров, углеводов и т.д.

равномерное поражение нуклеидами. Клиническая картина энтерита более яркая — с кровотечением, со слущиванием эпителия по чулочному типу, рвота, интоксикация.

Лечение радиоционного энтерита крайне трудно так как нуклеиды накапливаются в определенных зонах (цезий — в костях, медь, железо — в печени и т.д.). В лечении используется сорбция крови, плазмеферез, сорбенты (полифепан и др.) и лечение синдромов при заболевании (борьба с кровоточивостью, с витаминной и белковой недостаточностью и др.).

Хронический колит. Разделяется по зонам поражения: транзверзит, сигмоидит, проктосигмоидит. Этиологические факторы в принципе те же. Диарейный синдром характеризуется некоторыми особенностями — появляется небольшое количество слизи, кал неоформленный. Появляются другие синдромы — при поражении толстой кишки — дополнительно можно видеть вирусную флору (пенистый стул, с резким запахом). Колитический синдром может характеризоваться появлением кала типа овечьего, различной консистенции с большим количество слизи, есть элементы крови (лейкоциты, эритроциты) и слущенный эпителий. Чем дистальнее колит , тем больше элементов крови в кале ( так как она не переваривается). Колитический синдром необходимо дифференцировать с большим количеством заболеваний толстой кишки:

болезнь Крона (встречается довольно редко). Имеют значение наследственный фактор и возможно вирусная инфекция. Проявляется болезнь Крона кишечной симптоматикой и внекишечной симптоматикой (анемия, общее недомогание, артриты, снижение веса, глазная симптоматики — атрофия зрительного нерва). У таких больных часто наблюдается кровотечение из кишечника. При болезни Крона слизистая выглядит как булыжная мостовая, что связано, с тем, что морфологически происходи атрофия клеток эпителия, изъязвления, и возникают борозды ( что хорошо видно при рентгенографическом исследовании, эндоскопическом исследовании). Диагностика болезни Крона на основе клинических проявлений и потверждения гранулематоза кишечника, пропитывания стенки кишечника форменными элементами крови (лейкоцитарно-нейтрофильная ассоциация), большие макрофаги. В лечении на первом плане стоит дезинтоксикация, борьба с кровотечением (желатиноль, витамин С, эпсилоаминокапроновая кислота и др.). При массивных кровотечения применяют плазму. Кроме того, применяют хирургические методы лечения, так как эти изменения могут приводить к осложнениям (изъязвление с прободением, непроходимость тонко- и толстокишечная, спаечная болезнь. В комплекс терапии включают сульфосалазин, препараты содержащие антибиотики. Заболевание начинается в среднем возрасте, прогноз малоблагоприятный. Заболевание может ввести к малигнизации (эпителиальные опухоли).

Язвенный колит также протекает со сходной симптоматикой с болезнью Крона(см следующую лекцию). Диагноз ставится на основании микроскопии, биопсии. Заболевание характеризуется появлением язвенного поражения толстой кишки, кровотечением.

Заболевания кишечника, носящие функциональный характер — например дисфункция толстой кишки. В первую очередь это атеросклеротическое поражение кишечника — атрофия слизстой, нарушение питание кишки. Неврастенический синдром, также проявляется болями, диспепсией, иногдами поносами ( “медвежья болезнь”).

Необходимо дифференцировать энтеральный синдром и колитический. Необходимо проводить копрологическое исследование.

Дифференциальная диагностика гипо- и гипермоторных нарушений толстой кишки.

Клинически синдром проявляется болями в животе, иногда до рвоты, отказа пищи. При гипермоторных нарушениях при пальпации обнаруживают сокращения толстой кишки, кишка как бы перистальтирует под рукой. В данном случае хорошо пальпируется поперечноободочная кишка, сигмовидная, слепая кишка. При гипомоторных нарушения толстая кишка расширена. При рентгенологическом исследовании гипермоторные нарушения проявляются глубокой гаустрацией, сужением кишки,усилением перистальтики. При гипомоторных нарушения кишка растянута, гаустрация не выражена, кишка выглядит как труба. Эти функциональные расстройства имеют разную природу. При гипермоторной дискинезии наблюдается как правило неврастенический синдром. При гипомоторной дискинезии — чаще нарушение питания кишки. Осмотр кала: фрагментированный кал, шнурообразный — при гипермоторной дискинезии (часто ее раньше называли спастическим колитом — это неправильное название потому что колитического синдрома нет).

Ректологическое исследование: при пальцевом исследовании прямой кишки — прямая кишка и в том, и другом случае пустая и расширенная, иногда болезненность. При колоноскопии: слизистая при гипермоторной дискинезии: видна перистальтика, спазмы, быстро меняется окраска при осмотре; при гипомоторной дискинезии: атрофические изменения слизистой — слизистая тусклая, с просовидными включениями (фолликулярные атрофические нарушения), возможна кровоточивость при контакте с ректороманоскопом. Раньше применяли исследование перистальтики (амплитуда перистальтики). Эти все изменения приходится дифференцировать с колитическим синдромом. При дискинезиях нет копрологических изменениях.

Болезнь Уипля ( Whipple disease, липодистрофия,). Заболевание вообщем-то неизвестной этиологии, достаточно редкое. Имеет значение наследственная предрасположенность. Описано около 500 случаев за последние 100 лет. Характеризуется изменениями по диарейному типу, или по типу недостаточности всасывания или переваривания, при биопсии можно увидеть тучные макрофагы, лимфоциты, макроциты, которые содержат большое количество гистамина, серотонина. И эти клетки выделяют в окружающую среду БАВ, провоцируя воспалительный синдром. В последующем образуются некрозы, язвы и потом сужение кишки.

Долихоколон (долихосигма). Встречается довольно широко и характеризуется аномальным развитием кишки. Встречается у 8% населения, у женщин чаще. Характеризуется развитием колита, который в начале протекает как гипомоторный колит, а затем приобретает воспалительный характер — после лекарственной терапии (назначение клизм, изменение микрофлоры, то есть провокация дисбактериоза). Заболевание протекает с высокой интоксикацией, часто развиваются аллергические проявления (шелушение, сыпь на коже). Может развиваться динамическая непроходимость — запоры на 1 — 1.5 недели. Назначение одного слабительного препарата в настоящее не практиуется — назначают препараты, нарушающие всасывание из просвета кишки увеличивая количество каловых масс, и преператы содержащие клетчатку, которая увеличивает количество каловых масс.

Туберкулез кишечника. Диагноз ставится на основании колитического синдрома, или энтерального синдрома. Необходимо подтверждение бактериологическое. Кроме этого, заболевание потверждается биопсией. Протекает тяжело. Чаще у лиц среднего и пожилого возраста. Требует активного лечения в применением противотуберкулезных препаратов.

Таким образом, диагноз хронический колит или энтерит следует ставить в случае исключения всех других, со специфической симптоматикой.

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

различные изменения опухолевого генеза

заболевания имеющие в клинике диспептическую окраску, но не связанную с кишкой — например абдоминальный инфаркт миокарда, нижнедолевые пневмонии, и др.

Хроническая почечная недостаточность.

Диагностика опухолей кишечника является одновременно трудной и необходимой. Часто опухоли дают синдром интоксикации, диарейный синдром, анемический то есть дают сходную симптоматику с другими заболеваниями. В настоящее время гистологические методы исследования в диагностике опухолей выходят на первое место. Опухоли тонкой кишки встречаются довольно редко, в основном доброкачественные (аденома, липома, шванома и др.). в 50% всех опухолей составляет рак тонкой кишки и саркомы. Этиология рака тонкой кишки до конца не изучена. Существуют факторы риска: заболевания кишечника другой локализации — поражение желудка, когда нагрузка на кишку гораздо больше (происходит механическая травма). Также к факторам риска относятся употребление пережаренной, сырой пищи, грубой пищи (вяленая рыба, мясо). Для рака тонкой кишки присущи несколько синдромов:

в ряде случае опухоль сопровождается лихорадкой

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются еще реже. К ним относятся опухоли Фатерова соска. Клиническим проявлением такой опухоли является механическая желтуха, развитие интоксикации, образование камней, кахексия, анемия и т.д. Опухоль Фатерова соска часто проявляется впервые только желтухой, а все остальные симптомы проявляются намного позже. Увеличение билирубина неравномерно — отмечается повышение и снижение уровня билирубина, что связано с подвижностью опухоли, реканализацией опухоли, распадом. Диагностика: фиброгастроскопия с биопсией. Эту опухоль дифференцируют с раком головки поджелудочной железы, раком дистального отдела холедоха, раком печени и заболеваниями печени (гепатит, цирроз). В дифференциальной диагностике рака Фатерова соска и головки поджелудочной железы важным является то, что желтуха при опухоли поджелудочной железы идет по нарастающей (билирубин постоянно повышается) — что ведет к прокрашиванию кожи в шафрановый цвет. При опухоли Фатерова соска желтуха минимальна, часто ремитирующая. Необходимо также дифференцировать опухоль Фатерова соска с гемолитическими желтухами (однако гемолиз пароксизмален, ввиде приступа). Различают 4 стадии опухолевого роста при раке двенадцатиперстной кишки, как и при других опухолях. В диагнозе указывается локализация, поражение лимфатических узлов, гематогенные метастазы. Лечение — хирургическое (радикальная операция — панкреатодуоденальная резекция, паллиативная операция — холецистоэнтероанастомоз).

Другие злокачественные опухоли представлены — карциноидами. Кроме того встречаются рак, саркомы. Кроме того нередко встречается лимфогранулематоз тонкой кишки, который часто приходится дифференцировать с раком.

Первичный рак встречается до 2% случаев заболевания раком кишечника. Различают две основные формы рака: кольцевидный рак, с ранним стенозированием и инфильтративный рак, с инфильтрацией рака за пределы органа (обычно аденокарциномы). Начальный период заболевания растягивается на несколько лет. Опухоли дистального отдела характеризуются упорными болями в нижней части живота, что требует дифференциальной диагностики с опухолями малого таза. Иногда определяется шум плеска, особенно при непроходимости, редко встречаются чаши Клойбера. Изъязвление сопровождается кровотечением, и когда наступает кровотечение при поражении тонкой кишки, то надо дифференцировать опухоль с язвенным колитом, болезнью Крона, кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вен пищевода. Наиболее типичным диагностическим моментом является факт поступления пациента с признаками анемизации и кровоточивости, с определением в кале скрытой крови. УЗИ не показательна в данном случае, фиброгастроскоп проходит в эту зону с трудом, поэтому есть еще один диагностический момент — лапароскопия. Саркомы встречаются еще реже, но чаще у лиц молодого возраста. Больные жалуются на дискомфорт, снижение аппетита, похудание, отставание в росте у детей. При этом прогрессирует анемия, нарастает СОЭ. Чем более молодой возраст, тем трудней поставить диагноз. Исследование проводится с контрастными веществами.

Также встречает лимфогранулематоз тонкой кишки, как правило он редко бывает изолированным. Диагноз изолированного лимфогранулематоза тонкой кишки ставится на 3-4 стадиях, потому что в данном случае проявления лимфогранулематоза не классические. Диагноз ставится как находка, либо врачом, который хорошо знает это заболевание.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки обычно подвижны, легко смещаемы, при пальпации безболезненны, не дают интоксикации, анемизации, но могут в силу своих размером сдавливать сосуды — пульсирующая опухоль (иногда даже в данном случае предполагают аневризму аорты). Некроз доброкачественной опухоли — редкое явление — только при большом росте, когда опухоль достигает больших размеров наступает нарушение питание опухоли. Лечение таких опухолей хирургическое и симптоматическое — переливание эритроцитарной массы, витамины и т.д. Прогноз для жизни при доброкачественных опухолях — благоприятный, особенно при полипозном росте. Полипы на широкой ножке могут малигнизироваться.

Опухоли толстой кишки. Эти опухоли, как правило злокачественные. Доброкачественные опухоли как правило полипы — по типу цветной капусты, нашлепки и др. Провокация опухолевого роста — это как правило вирусные поражения, в сочетании с бактериальными. Лечение полипоза проводится фиброколоноскопическим методом, лазеротерапией. Иногда при полипах может вознинкуть тяжелое состояние — резкий болевой синдром, непроходимость, анемизация.

Злокачественные опухоли толстой кишки — это чаще рак и саркомы. Клинически они малоотличимы, поэтому более информативно инвазивные методы. Эти опухоли характеризуются быстрым прогрессирующим ростом. Считается что опухоли кишки чаще возникают в людей хорошо питающихся, особенно рафинированной пищей. До 16% случаев опухолей кишки встречается рак толстой кишки. Морфологически рак представляет цилиндроклеточную аденокарциному. Опухоль медленно растет, но быстро метастазирует. Правосторонняя опухоль постоянно дает интоксикацию, температурную реакцию. Отмечено, что левосторонние опухоли чаще обладает эндофитным ростом, метастазирование на более поздних стадиях. В том и другом случае заболевание сопровождается кишечной диспепсией — журчание, вздутие, болевой синдром , позднее присоединяются запоры. Запоры чередуются с поносами. Поносы связаны с непереносимостью пищевых продуктов, а также развития дисбактериоза на фоне опухолевого роста. Патологические примеси (кровь, слизь) встречаются чаще при левосторонних опухолях, опухолях прямой кишки. Различают 4 стадии опухолевого роста. Дополнительными методами исследования в данном случае является УЗИ, рентгенография с контрастным веществом.

Диагностика также основывается на сборе жалоб пациента, исследования крови (прогрессирующая анемия, высокая СОЭ). Ректороманоскопия — при низком расположении опухоли. Окончательный диагноз ставится при биопсии.

Легче диагностируются опухоли правой стороны толстой кишки, так как они дают больше клиники.

Лечение не только хирургическое, но и применяется полихимиотерапия (циклофосфан, сабрезин). Препараты вводятся внутривенно, в ткани окружающие опухоль (лучше вводить расспылением). Можно вводить в свищи.

Опухоли прямой кишки. Встречаются чаще после 40 лет. Чаще доброкачественные опухоли — фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиом. Гемангиомы необходимо дифференцировать с геморроем. Растут опухоли в виде полипов. Опухоль является причиной развития нарушения кровоснабжения в этом регионе. Факторами ведущими в развитию опухоли являются: наличие колита в анамнезе, нарушение иннервации, кровоснабжения, наличие других заболеваний кишечника. Существуют теории вирсного происхождения полипа.

Классификация полипозных опухолей толстой кишки:

гладкие с прорастанием в подслизистый слой

Полип может иметь тонкую или толстую ножку. Чаще малигнизируются дольчатые, ворсинчатые п олипы с широким основанием. Малигнизация связана с вирусным поражением, и постоянным раздражающим механическим фактором. Полипы требуют наблюдения — исследование через 6 месяцев ректороманоскопия с биопсией. Иногда полипы сопровождаются резко выраженным болевым синдромом, особенно расположении близко к анусу, что связано с мощным кровоснабжением, иннервацией этой области. Полип может ущемляться, и некротизироваться. Выпадение полипа — редкое являние. Копрологические полипы дают много слизи, слущенный эпителий, редко кровь, в отличие от раковых опухолей. Лечение проводится лазеротерапией, или иссечением полипа через ректороманоскоп.

Лечение нехирургическое: микроклизмы с чистотелом, ромашкой. Микроклизмы — это клизмы до 12 мл, ставятся медленно, почти капельно. Предполагается полное всасывание.

Необходима дифференциальная диагностика с трещинами заднего прохода, которые также сопровождаются болевым синдромом, кровоточивостью, мучительными болями при дефекации. В лечении трещин также рекомендуется применять микроклизмы, с добавлением масел, глицерина.

Рак прямой кишки. Имеет довольно широкое распространение. Является ведущим злокачественным поражением кишки. Клиника: длительные запоры, хронический проктит, сигмоидит, незаживающие свищи. К предраковым заболеваниям относят анальные лейкоплакии, полипы. Рак ампуллярной области, чаще всего встречается в виде грибовидного разрастания, с изъязвлением. Надампуллярный рак может быть плоским, принимать кольцевидную форму. Быстро изъязвляется. Рост как правило экзофитный с инфильтрацией.

Клиника: кровянистые выделения, кровь смешана с каловыми массами, чаще алая. В то время как при трещине анального отверстия кровь на кале, не смешана с ним. При значительном росте опухоли запоры сменяются поносами, недержанием кала, что связано с прорастанием опухолью сфинктера. Быстро нарастает интоксикация, больные быстро приходят к кахексии. Рак этой области метастазирует медленно, и он более доброкачественен чем рак толстой кишки. Важное место наряду с жалобами, анамнезом имеет пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. Проводят бимануальное исследование, особенно при малых опухолях. Контрастное исследование: часто бывает показательно, но надо помнить, что у больных может быть недержание кала.

Всем больным с подозрением на опухоль толстой кишки, прямой кишки обязательно необходимо исследование печени, потому что в печень как правило идут ранние метастазы.

Наряду с хирургическим лечением проводят полихимиотерапию. Прогноз относительно благоприятный при ранней диагностике.

источник

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить симптоматологию энтеритов, колитов и синдрома раздраженной кишки, клинические проявление синдрома кишечной диспепсии, данные дополнительных методов исследования.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Основные жалобы больных энтеритами и колитами.

2. Проявление синдрома раздраженного кишечника.

3. Клинические проявления неспецифического язвенного колита.

4. Диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов обследования.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Проводить расспрос и физикальное обследование больных с поражением кишечника.

2. Назначить по показаниям лабораторные и инструментальные методы обследования и оценить результаты.

3. На основании клинических признаков определить симптомы тонко- и толстокишечной диспепсии.

Органические и функциональные поражения толстого тонкого кишечника являются распространенной патологией. Знание симптоматологии, умение провести расспросы, осмотр и пальпацию являются основой правильной диагностики. Уточнению диагноза способствуют лабораторные и инструментальные методы обследования.

ИСХОДНЫЕ ЗНАНИЯ:

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ.

Корганическим заболеваниям кишечника относятся воспалительные и опухолевые его поражения.

Энтериты (enteritis) – воспалительные поражения тонкой кишки. Острые энтериты развиваются при кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф и другие) и после употребления в пищу недоброкачественных продуктов.

Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкого кишечника, нарушением всех функций толстого кишечника, из них в первую очередь всасывательной и пищеварительной.

Этиологические факторы хронического энтерита:

· Перенесенные острые кишечные инфекции;

· Дисбактериоз – нарушение микробного равновесия в кишечнике;

· Алиментарный фактор – нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, хроническое злоупотребление трудно перевариваемой пищей, пищевая аллергия;

· Воздействие токсических (мышьяк, свинец, ртуть, цинк, фосфор) и лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, цитостатики);

· Недостаточность имоцекального клапана и большого дуоденального сосочка;

· Аномалии развития кишечника и перенесенные операции на органах ЖКТ;

· Ишемия стенки тонкой кишки;

· Врожденная энзимопатия – недостаток ферментов, отвечающих за всасывание питательных веществ (глютеновая и лактозная);

· Эндокринные влияния (тиреотоксикоз)

Клинические проявления хронического энтерита включают расстройства стула, метеоризм, боли в животе, синдромы мальдигестии и мальабсорбции.

Расстройства стула проявляются диареей от 4-6 до 20 раз в сутки. Испражнения обильные, водянистые. При преобладании гнилостной диспепсии стул имеет зловонный запах и щелочную реакцию, при бродильных процессах каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.

Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня, при перкуссии живота выявляется распространенный тимпанит. Характерно урчание в животе, непереносимость сладкого, молока.

Боли при преимущественном поражении тонкой кишки локализуются вокруг пупка, при поражении подвздошной кишки – в правой подвздошной области, могут быть по всему животу.

Синдром мальдигестии – нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Синдром мальабсорбции – нарушение всасывающей способности кишечника. Проявления этих синдромов объединяются в общий энтеральный синдром, сопровождающийся снижением массы тела, гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией. Клинически синдром мальабсорбции проявляется диареей, стеатореей, вздутием живота, снижением массы тела. Нарушение всасывания белка приводит к гипоальбунемии и отекам. Недостаточное усвоение витамина Д, кальция и магния приводит к развитию тетании, деминерализации костей с развитием остеопороза. В результате недостаточного усвоения витамина К развивается геморрагический диатез. Анемия может быть результатом сниженного всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Нарушается всасывание витаминов, что часто приводит к поражению слизистой оболочки рта в виде глосситов и стоматитов.

Копрологический анализ – для хронического энтерита характерны полифекалия (количество кала более 300 грамм в сутки), встречаются кусочки непереваренной пищи, слизь в небольшом количестве, стеаторея, креаторея и амилорея.

Всасывательная способность кишечника оценивается по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных через зонд. Наиболее часто применяют пробу с Д-ксилозой. Д-ксилозу применяют внутрь в количестве 5 грамм, затем определяют ее выделение с мочой в течение 5 часов. В норме с мочой выделяется 30% от всей Д-ксилозы, принятой внутрь, при хроническом энтерите экскреция её с мочой снижается.

Хронический неязвенный колит – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических, а при длительном течении – атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушении функции толстого кишечника.

Этиологические факторы колитов:

· Перенесенные в прошлом острые заболевания кишечника.

· Паразитарные и глистные инвазии.

· Интоксикации экзогенные (отравление солями ртути, мышьяка, фосфора) и экзогенные (почечная и печеночная недостаточность).

· Длительный прием антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и других лекарств.

· Пищевая и медикаментозная аллергия.

Для хронического колита характерны боли, локализующиеся в нижней части живота, а также в боковых его отделах, то есть в проекции толстого кишечника. По преимущественной локализации воспалительного процесса выделяют:

· Тифлит – поражение слепой кишки

· Трансверзит – поражение поперечной ободочной кишки

· Сигмоидит – поражение сигмовидной кишки

· Амгулит – изолированное поражение селезеночного угла поперечной ободочной кишки.

· Проктосигмоидит – поражение сигмовидной и прямой кишки.

Для проктосигмоидита характерны ложные позывы и боли в заднем проходе при дефекации.

Нарушения стула при колитах включают жидкий или кашицеобразный стул с примесью слизи, часто больные отмечают чувство неполного опорожнения кишечника. Также могут быть запоры или чередование запоров и поносов.

При копрологическом исследовании выявляются:

· Синдром бродильной диспепсии – количество кала увеличено, кал кашицеобразной консистенции, пенистый, желтого цвета, с кислым запахом, реакция резко кислая, много крахмала, перевариваемой клетчатки, йодофильной флоры, количество органических кислот увеличено.

· Синдром гнилостной диспепсии — количество кала увеличено, кал жидкий или кашицеобразный, темно-коричневого цвета, запах гнилостный, реакция резко щелочная, количество белка и аммиака увеличено.

Инструментальное исследование включает эндоскопические и рентгенологические методы обследования.

Эндоскопическое исследование толстого кишечника включает ректороманоскопию (осмотр слизистой оболочки прямой кишки) и колоноскопию (осмотр сигмовидной, ободочной и слепой кишки). При эндоскопии выявляют воспалительные изменения слизистой оболочки, эрозии, усиление или обеднение сосудистого рисунка, атрофию слизистой. Также берутся биоптаты для гистологического исследования.

Ирригоскопия — рентгенологический метод исследования. Выявляются ассиметричная гаустрация, гипо- или гипермоторная дискинезия, сглаженность рельефа слизистой оболочки, неравномерность заполнения барием толстой кишки.

Неспецифический язвенный колит – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий и гноя. В развитии болезни играют роль аутоиммунные нарушения, изменение Т-лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое действие на клетки толстой кишки. Процесс начинается с поражения прямой кишки, постепенно распространяясь на другие отделы кишечника. Развивается отек, гиперемия слизистой оболочки, множественные эрозии и язвы неправильной формы. Язвы сливаются, распространяются на подслизистую и мышечную оболочки, что приводит к перфорации и кровотечениям. Основной жалобой является появление алой крови в кале, стул до 20 раз в сутки и более, с примесью слизи и гноя, преимущественно ночью и утром. Количество крови, теряемой за сутки, составляет 100 – 300 мл, что ведет к развитию анемии. Боли в животе носят схваткообразный характер, локализуются преимущественно в проекции сигмовидной и поперечной ободочной кишки. Также для больных характерны симптомы интоксикации, лихорадка, мышечная слабость, снижение аппетита, депрессия. При тяжелом течении болезни развиваются системные появления — полиартрит, узловатая эритема, поражение кожи, глаз, печени. Проведение колоноскопии с биопсией способствует уточнению диагноза.

Синдром раздраженной кишки – устойчивая совокупность функциональных расстройств толстого кишечника, продолжающихся свыше З месяцев. Причинами развития данного синдрома являются нервно-психическое перенапряжение и стрессовые ситуации, нарушение режима питания, малоподвижный образ жизни, привычное подавление позыва на дефекацию, гинекологические и эндокринные нарушения, перенесенные ранее кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

Жалобы больных разнообразны, обычно проявляются диареей преимущественно в утренние часы 3-4 кратно, стул часто водянистый. Могут быть боли в животе спастического характера, проходящие после дефекации или отхождения газов. Метеоризм встречается часто, обычно усиливается к вечеру. У части больных преобладают запоры или имеется чередование поносов и запоров. При дефекации характерно выделение слизи, после дефекации может быть чувство неполного опорожнения кишечника.

При пальпации живот мягкий, нередко отмечается болезненность по ходу толстого кишечника, у части больных пальпаторное исследование вызывает неадекватную реакцию: даже легкая пальпация вызывает сильные боли, больные вскрикивают. При рентгенологическом исследовании толстой кишки обнаруживают признаки её дискинезии: неравномерное заполнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков. Проведение колоноскопии является обязательным, так как позволяет отличить синдром разраженной кишки от воспалительных и органических поражений кишечника.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие заболевания относятся к органическим заболеваниям кишечника?

2. Дайте определение энтеритов.

3. Назовите этиологические факторы острых и хронических энтеритов.

4. Что такое синдром мальабсорбции?

5. Что такое синдром мальдигестии?

6. Охарактеризуйте расстройства стула при энтеритах.

7. Какие клинические проявления входят в синдром мальабсорбции?

8. Назовите изменения копрограммы, характерные для энтеритов.

9. Как проводят пробу с Д-ксилозой и её диагностическая ценность?

10. Дайте определение хронического язвенного колита.

11. Назовите этиологические факторы колитов.

12. Как называется воспалительное поражение толстой кишки в зависимости от преимущественной локализации процесса?

13. Дайте характеристику болевого и диспепсического синдромов при колитах.

14. Назовите клинические и копрологические проявления синдрома бродильной диспепсии.

15. Какие Вы знаете клинические и копрологические проявления синдрома гнилостной диспепсии?

16. Какие инструментальные методы исследования проводятся при колитах и их диагностическая ценность?

17. Назовите клинические проявления неспецифического язвенного колита.

18. Причины развития и клинические проявления синдрома раздраженной кишки?

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1. Больной М., 40 лет предъявляет жалобы на жидкий стул 4-6 раз в сутки, испражнения водянистые, обильные. Беспокоят боли в околопупочной области и чувство вздутия живота. Болен в течение 3 лет, похудел на 8 кг. в течение последнего года. 4 года назад перенес острую дизентерию. При осмотре ротовой полости явления стоматита. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненность в околопупочной области.

Ваш предполагаемый диагноз? Какие методы обследования необходимо назначить пациенту? Вероятный этологический фактор развития данного заболевания.

Задача 2. При копрологическом исследовании количество кала в сутки 400 грамм; кал пенистый, желтого цвета, имеет гнилостный запах, реакция кислая, большое количество непереваренных зерен крахмала.

Дайте заключение по данной копрограмме, используя медицинские термины.

При каких заболеваниях могут наблюдаться данные изменения стула?

Задача 3. Пациент К., 25 лет предъявляет жалобы на учащение стула до 15-20 раз в сутки с примесью алой крови и гноя, боли в животе по ходу толстого кишечника, уменьшающиеся после дефекации, повышение температуры тела до 37,8 С, слабость, похудание. Болен в течение 3 недель.

Какова наиболее вероятная причина данных жалоб? Какое исследование необходимо для подтверждения Вашего предположения?

Задача 4. Больную С., 40 лет в течение 4 месяцев после психотравмирующей ситуации беспокоят ноющие боли в боковых отделах живота, в утренние часы 3-4-кратный жидкий стул с небольшим количеством слизи. Пациентка отмечает раздражительность, несдержанность, плаксивость. Состояние удовлетворительное. Несколько повышенного питания. При поверхностной пальпации живота вскрикивает, гримаса боли. Живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Ваше диагностическое предположение? Какие методы исследования необходимы для его подтверждения?

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

3. Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х. Василенко. – М., Медицина, 2000, 1989. – 512с.

4. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней.- М., «ГЭОТАР-мед.», 2002. – 768с.

Дополнительная:

4. А.Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.- Том 1, Витебск. – Белмедкнига.- 1999.- 548 с.

5. П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.1990.

6. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. – 2002., 64 с.

7. В. Салупере. Клиническая гастроэнтерология.- Таллин, «ВАЛГУС».- 1988.- 287 с.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

1. Хронический энтерит. Копрограмма, кал на дисбактериоз, тест с Д-ксилозой. Вероятный этиологический фактор – перенесенная острая дизентерия.

2. Полифекалия, амилорея. Синдром бродильной диспепсии. данные изменения могут быть при хронических энтеритах и колитах.

3. Неспецифический язвенный колит. Колоноскопия с биопсией.

4. Синдром раздраженной кишки. Колоноскопия, ирригоскопия, копрограмма, кал на дисбактериоз.

11. ТЕМА: Методы диагностики нарушений углеводного обмена. Сахарный диабет.

Цель занятия: научиться правильному опросу больного, изучить объективные методы обследования больных с патологией эндокринной системы. Используя знания нормальной анатомии, нормальной и патологической физиологии, гистологии, научиться выявлять синдромнарушения углеводного обмена.

К занятию студент должен знать:

1)Основные жалобы при патологии эндокринной системы;

2)Методику физического исследования эндокринной системы;

3)Лабораторное и инструментальное исследование органов эндокринной системы;

4)Синдром нарушения углеводного обмена.

В итоге занятия студент должен уметь:

1) Правильно выяснить жалобы больного с патологией эндокринной системы и объяснить механизм их возникновения.

2) Правильно провести расспрос истории заболевания, отметив особенности начала и течения заболевания.

3) Провести осмотр, пальпацию щитовидной, поджелудочной желез и оценить полученные данные.

4) Оценить анализы крови, мочи с целью выявления патологических изменений, характерных для заболеваний органов эндокринной системы.

5) Оценить данные поджелудочной железы, надпочечников и других лабораторно – интструментальных методов исследования.

Мотивация: Расспрос больных с патологией эндокринной системы является неотъемлемой частью обследования больного и позволяет выяснить основные жалобы и особенности течения заболеваний. Информация, полученная при опросе, дополняется результатами физического исследования больного. Только на основании подробно собранного анамнеза и тщательно проведенного объективного исследования может быть поставлен достоверный диагноз.

Учебные элементы занятия.

Синдром нарушения углеводного обмена включает в себя сахарный диабет, нарушенную толерантность к углеводам, нарушенную гликемию натощак.

1. Нарушенная толерантность к глюкозе диагностируется, если гликемия натощак менее 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозотолерантного теста колеблется от 7,8 до 11,1 ммоль/л.

2. Нарушенная гликемия натощак диагностируется, если гликемия натощак более 5,6 ммоль/л, но менее 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозотолерантного теста менее 7,8 ммоль/л.

3. Сахарный диабет это группа метаболических заболевание характеризующееся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Выделяют следующие клинические классы СД: сахарный диабет (СД) 1 типа характеризующийся абсолютной недостаточность выработки инсулина, СД 2 типа с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточность или дефектом секреции инсулина, СД связанный с недостаточностью питания, гестационный СД и другие типы СД.

Факторы риска СД 1 типа: вирусные инфекции; токсические вещества; наследственность; гаплотипы HLA.

Факторы риска СД 2 типа: ожирение; наследственность; атеросклероз; артериальная гипертензия; гиподинамия; несбалансированное питание. В последнее десятилетие к факторам риска стали относить те заболевания и состояния при которых снижается количество рецепторов к инсулину, это акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, прием глюкокортикоидов и противозачаточных средств.

1.Жалобы: общая слабость у 94% больных, связана с нарушением всех видов обмена веществ. Жажда (полидипсия) у 88% больных, развивается из-за повышения уровня глюкоза в крови, т.е. при повышении осмотического давления плазмы крови происходит дегидратация клеток.

Полиурия возникает из-за повышения осмотического давления первичной мочи при глюкозурии.

Никтурия происходит снижение канальцевой реабсорбции из-за повышения осмотического давления при глюкозурии.

Кожный зуд возникает при раздражении рецепторов недоокисленными продуктами жизнедеятельности.

Фурункулез при снижение иммунитета и попадание патогенных микроорганизмов при кожном зуде.

Похудание при сахарном диабете 1 типа, ожирение при 2 типе.

2.Часто встречается поражение легких в виде бронхита, пневмонии, туберкулеза.

3.В основе поражения сердечно-сосудистой системы лежит развитие макро- и микроангиопатий. Классификация ангиопатий по А.С. Ефремову: А) микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, поражение нижних конечностей).

Б) макроангиопатии (аорта, коронарные сосуды, мозговые, периферические).

4.Поражение костно-суставной системы из-за нейрогенных дегеративных изменений эпифизов и внутрисуставного хряща, с развитием диабетической стопы, напоминающей куб с деформацией межфаланговых сочленений пальцев стоп и развитием остеопороза.

5.Поражение мочевыделительной системы происходит из-за развития нефроангиосклероза. Это самая частая причина смерти больных СД до 40 летнего возраста. Проявлением этого синдрома служит протеинурия, гематурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, отеки, гипоизостенурия, азотемия.

6.Поражение периферической нервной системы протекает с потерей глубокой мышечной чувствительности, исчезновением сухожильных рефлексов, атаксией (радикулопатия); с поражением отдельных пар черепно-мозговых нервов (мононейропатия); с парастезиями и трофическими расстройствами (полинейропатия).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник