ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 26.06.1974 n 580″О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В СССР И МЕРАХ ПО ЕЕ ДАЛЬНЕЙШЕМУ СНИЖЕНИЮ»(ВМЕСТЕ С «ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА», «ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И БОРЬБЕ С НОСИТЕЛЬСТВОМ ДИФТЕРИЙНЫХ БАКТЕРИЙ», «ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ РЕАКЦИИ ШИКА», «ИНСТРУКЦИЕЙ ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ НА ДИФТЕРИЮ»)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
26 июня 1974 г.
N 580
О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В СССР
И МЕРАХ ПО ЕЕ ДАЛЬНЕЙШЕМУ СНИЖЕНИЮ
В результате осуществления комплекса противодифтерийных мероприятий заболеваемость дифтерией и смертность от этой инфекции продолжают снижаться.
В 1973 г. показатель заболеваемости дифтерией в СССР составил 0,13 на 100.000 населения. В ряде союзных республик заболевания дифтерией не регистрируются в течение ряда лет — в Эстонской ССР с 1965 г., Латвийской ССР с 1969 г. В 1973 г. случаи дифтерии не регистрировались в Грузинской и Литовской республиках; по одному случаю учтено в Молдавской и Армянской ССР, а в РСФСР, УССР, БССР и Киргизской ССР показатель заболеваемости был ниже союзного.
В 1973 г. увеличилось число административных территорий, где заболевания дифтерией отсутствовали: в РСФСР в 41 (из 73), в УССР в 19 (из 27), в Казахской ССР в 8 (из 20), в БССР в 6 (из 7) областей.
Неблагополучными по заболеваемости дифтерией остаются республики Средней Азии, а из них Туркменская ССР, где показатель в 1973 г. составил — 1,46, Узбекская ССР — 0,77 и Таджикская ССР — 0,27 (на 100.000 населения) против 0,13 по СССР.
Показатель заболеваемости (по данным 1972 г.) сельского населения в два раза (0,29) превышает заболеваемость городского (0,14).
Таким образом, при общем улучшении эпидемического состояния в стране, в отдельных сельских районах положение остается неустойчивым из-за наличия дефектов в проведении иммунопрофилактики и несвоевременного выявления больных.
Групповые заболевания в последние годы регистрируются преимущественно в сельских районах, причем нередко в тех местностях, где дифтерия отсутствовала в течение длительного времени.
Так, в 1974 г. в Брестской области БССР в деревне Ольманы имела место вспышка дифтерии, в течение которой заболело 16 детей. Рассеиванию инфекции способствовало несвоевременное выявление первых больных дифтерией и наличие неиммунных детей.
Параллельно с заболеваемостью снижается и смертность от дифтерии. В 1972 г. по сравнению с 1968 г. она снизилась в 3,9 раза. Летальность остается высокой, причем подавляющее число умерших зарегистрировано также в сельской местности.
Основными мероприятиями, обеспечившими достигнутое снижение заболеваемости дифтерией в стране, являются четкая организация и проведение специфической профилактики, внедрение в практику высокоиммуногенного препарата (АКДС-вакцины), что позволило создать в стране высокую иммунную прослойку среди детского населения и тем самым воздействовать на интенсивность эпидемического процесса.
Вместе с тем, улучшение эпидемической ситуации в отношении дифтерии у отдельных руководителей здравоохранения привело к успокоенности и ослаблению внимания к вопросам специфической профилактики этого заболевания, особенно среди сельского населения.
В то же время практические органы здравоохранения продолжают необоснованно широко проводить бактериологические обследования населения на носительство дифтерийных бактерий без учета эпидемической конъюнктуры. Малая эффективность и высокая стоимость этой работы обусловили необходимость пересмотра показаний и ограничения контингентов, подлежащих обследованию на бактерионосительство.
В целях дальнейшего улучшения организации и проведения мероприятий по борьбе с дифтерийной инфекцией в стране и научной разработки методов эпидемиологического надзора в условиях низкой заболеваемости
ПРИКАЗЫВАЮ:
I. Министрам здравоохранения союзных республик:
1. Обеспечить постоянный контроль за проведением всего комплекса противодифтерийных мероприятий в республике, обратив особое внимание на территории сельской местности.
2. Организовать в течение 1974 года отряды для проведения учета и иммунизации детей в отдаленных и труднодоступных сельских населенных пунктах.
3. Потребовать от руководителей детских лечебно-профилактических учреждений ежегодного проведения анализа причин заболеваемости и летальности от дифтерии и разработки плана мероприятий по дальнейшему их снижению с учетом конкретных условий отдельных административных территорий республики.
4. Проводить ежегодно краткосрочные семинары для врачей и средних медицинских работников по профилактике, клинике, диагностике и лечению дифтерии.
5. Бактериологические обследования на дифтерийное бактерионосительство проводить строго в соответствии с прилагаемой инструкцией по выявлению и борьбе с носительством дифтерийных бактерий.
II. Директорам республиканских научно-исследовательских институтов эпидемиологии, микробиологии, гигиены и кафедрам детских инфекций медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей оказывать постоянную научно-методическую помощь практическим органам здравоохранения в проведении мероприятий по борьбе с дифтерийной инфекцией.
III. Директору Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР тов. В.И. Покровскому:
а) обеспечить разработку методов эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией при спорадической заболеваемости;
б) изучить иммунологическую эффективность уменьшенных доз дифтерийного анатоксина при ревакцинации детей в 11 лет и длительность сохранения и напряженность иммунитета у них в более старших возрастах;
в) в комплексе с республиканскими институтами проводить научные исследования по проблеме дифтерийного бактерионосительства.
IV. Утвердить инструкции:
по проведению профилактических прививок против коклюша, дифтерии и столбняка (приложение N 1);
по выявлению и борьбе с носительством дифтерийных бактерий (приложение N 2);
по применению реакции Шика (приложение N 3);
по бактериологическому исследованию на дифтерию (приложение N 4).
V. Приказ Министра здравоохранения СССР от 3 апреля 1969 г. N 230 «Об итогах и очередных задачах по ликвидации дифтерии в СССР» считать утратившим силу.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Главное санитарно-эпидемиологическое управление (В.Е.Ковшило) и Главное Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям (М.Н.Никитина).
Министр
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу Министра
здравоохранения СССР
от 26 июня 1974 г. N 580
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА
Полноценная профилактика коклюша, дифтерии и столбняка может быть достигнута только при условии своевременного и качественного проведения иммунизации детям, проводимой в соответствии с инструкцией.
Для иммунизации применяются следующие препараты:
I. Характеристика препаратов
Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-вакцина) представляет гомогенную взвесь, состоящую из коклюшных микробов 1 фазы, убитых формалином или мертиолятом, очищенных и концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре содержится 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 единиц связывания столбнячного анатоксина. Консервант-мертиолят в концентрации 0,01%.
АКДС-вакцина выпускается в жидком и сухом виде.
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин) представляет смесь концентрированных и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре содержится 60 флокулирующих единиц дифтерийного и 20 единиц связывания столбнячного анатоксинов.
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов представляет смесь концентрированных и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре препарата содержится 10 Lf дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.
Адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД-анатоксин) — очищенный, концентрированный, адсорбированный на гидроокиси алюминия. В 1 миллилитре препарата содержится 60 флокулирующих единиц дифтерийного анатоксина.
Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин) — очищенный, концентрированный, адсорбированный на гидроокиси алюминия препарат. В 1 миллилитре содержится 20 единиц связывания столбнячного анатоксина.
Содержание гидроокиси алюминия во всех препаратах не превышает 2 мг в 1 миллилитре.
Все препараты хранят в сухом, темном месте при температуре от 4 град. до 10 град. выше нуля.
После замораживания вакцины и анатоксины к применению не пригодны.
II. Применение и дозировка
1. Адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной прививают детей в возрасте с 5-6 месяцев, кроме детей, переболевших коклюшем.
Прививки АКДС-вакциной проводят по следующей схеме:
а) курс вакцинации АКДС-вакциной состоит из трех внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 30-40 дней. Сокращение этих интервалов не допускается.
При необходимости удлинения интервалов после первой или второй вакцинации свыше 40 дней, следует проводить очередную вакцинацию в ближайший возможный срок, определяемый состоянием здоровья ребенка, но не превышающий 6 месяцев. В исключительных случаях удлинение интервалов допускается до 12 месяцев. Ребенок при вакцинации должен получить только три инъекции препарата.
Примечание: При развитии у ребенка необычной реакции на первую или вторую прививку в первые двое суток после введения АКДС-вакцины или поствакцинальных осложнений (температура 39 град. С и выше, аллергическая сыпь, ложный круп, судороги, шок и т.д.) дальнейшее применение этого препарата прекращается. Иммунизация может быть продолжена АДС-анатоксином, который вводится однократно. Если ребенок получил две прививки АКДС-вакциной, цикл вакцинации считается законченным.
б) Первую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1,5-2 года после законченной троекратной вакцинации.
в) Вторую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят в возрасте 6 лет перед поступлением в школу, также однократно — в дозе 0,5 мл.
2. Адсорбированным дифтерийно — столбнячным анатоксином (АДС) прививают детей в возрасте до 6 лет, переболевших коклюшем или имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины.
Примечание: Дети старше 6 лет, ранее не привитые АКДС-вакциной, прививаются АДС-анатоксином.
Курс вакцинации АДС-анатоксином состоит из двух внутримышечных инъекций препарата (по 0,5 мл на каждую прививку) с интервалом 30-40 дней.
В отдельных случаях увеличение интервала между инъекциями допускается до 6-12 месяцев; ребенок при вакцинации получает только две инъекции препарата.
Первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 1,5-2 года, после законченной вакцинации, однократно, в дозе 0,5 мл.
Вторую ревакцинацию проводят в возрасте 6 лет однократно в дозе 0,5 мл.
Третью ревакцинацию проводят в возрасте 11 лет однократно 0,5 мл (независимо от ранее примененного препарата).
3. Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов применяют:
а) для ревакцинации детей с аллергической (измененной) реактивностью в дозе 0,5 миллилитра (5Lf дифтерийного и 5ЕС столбнячного анатоксинов) однократно, внутримышечно;
б) для ревакцинации детей 12 лет и старше по эпидпоказаниям, не имеющих документального подтверждения о прививках, в дозах 0,5 миллилитра (5Lf дифтерийного и 5ЕС столбнячного анатоксинов). Препарат вводят внутримышечно, двукратно с интервалом 30-40 дней.
Лицам, получившим ранее прививки против дифтерии, делают одну прививку в дозе 0,5 миллилитра.
Эпидемическими показаниями для проведения прививок следует считать повышенную заболеваемость дифтерией и наличие носителей токсигенных дифтерийных бактерий (школы-интернаты, школы и др. коллективы детей).
4. Адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД) применяют детям, переболевшим дифтерией, по эпидемическим показаниям и с положительной реакцией Шика.
Детей, переболевших дифтерией, в возрасте до 11 лет прививают однократно в дозе 0,5 мл адсорбированным дифтерийным анатоксином, но не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания, а далее проводят ревакцинации согласно данной инструкции, с теми же интервалами и дозами, с учетом возраста ребенка.
Детей в возрасте до 11 лет со слабо положительной реакцией Шика (+/- и +) прививают однократно, внутримышечно в дозе 0,5 мл; с интенсивно выраженной реакцией Шика (++ или +++) прививают двукратно с интервалом 30-40 дней, допускается удлинение интервала до 6-12 месяцев. Последующую плановую прививку проводят в сроки, предусмотренные настоящей инструкцией. Подростков (12-19 лет) независимо от интенсивности положительной реакции (+/-, +, ++, +++) с известным прививочным анамнезом прививают однократно в дозе 0,3 мл.
III. Клинические противопоказания
к проведению прививок
Одним из наиболее ответственных разделов прививочной работы является отбор на прививки, цель которого состоит в определении возможности их проведения в сроки, определенные приказом Министра здравоохранения СССР N 322 от 25 апреля 1973 года.
Прививкам подлежат все здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с учетом данных их анамнеза (предшествующие заболевания, реакция на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.) и осмотрены с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. При необходимости производят анализ мочи и крови. Детей с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и др., проживающих в сельской местности, перед проведением прививки обязательно осматривает врач. Родители детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, должны быть оповещены о дне проведения прививок.
При отборе детей на прививку указанными препаратами необходимо строго соблюдать нижеприведенный перечень противопоказаний:
——————————T————————————¬
¦ ¦ Допустимость прививок ¦
¦ +——————T——————+
¦ ¦ АКДС-вакцина ¦ АДС-анатоксины ¦
+—————————-+——————+——————+
¦1. Острые заболевания Не ранее месяца с момента выздоров- ¦
¦ (инфекционные и ления. ¦
¦ неинфекционные), включая ¦
¦ период реконвалесценции. ¦
¦Вирусный гепатит. Не ранее 12 месяцев после выздоров- ¦
¦ ления. ¦
← Назад Вперед →
источник
Размещен: 6 Сентября 2013 г.
Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации,по железнодорожному транспорту
Главным врачам ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации,на железнодорожном транспорте
Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации
В 2012 году эпидемическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации оставалась стабильной. В 5 регионах России зарегистрированы единичные случаи заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции: 5 больных и 11 носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Показатели составили 0,0035 и 0,008 на 100 тыс. населения соответственно.
Среди заболевших один ребёнок (12 лет) и 4 взрослых (19, 24, 59 и 66 лет), трое из них относятся к группам профессионального риска. Все, за исключением заболевшей 66 лет, привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 3 до 7 лет. У всех привитых диагносцированы локализованные формы дифтерии, у непривитой — токсическая.
Соотношение больных и бактерионосителей возбудителя дифтерии, как и в 2011 году составило 1:2. Из 11 выявленных носителей – 4 дети. Все носители, за исключением 2-х взрослых, привиты против дифтерии.
У всех заболевших диагноз подтверждён бактериологически. У 3-х больных и 6 бактерионосителей выявлены токсигенные штаммы биовара mitis, у двух больных и у 5 носителей – токсигенные штаммы gravis. Тем не менее, недостатки в работе бактериологической службы страны сохраняются: в каждом 3-м субъекте Российской Федерации в 2012 году не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии.
За 6 месяцев 2013 года случаев заболеваний дифтерией не зарегистрировано.
Результаты анализа привитости населения страны по состоянию на 01.01.2013 свидетельствуют, что в среднем в России в течение многих лет остается высокий уровень охвата прививками: у детей до 14 лет – 98,1%; подростков – 98,9% и взрослых – 98,2%, в том числе в возрасте 60 лет и старше – 97%.
Охват профилактическими прививками против дифтерии детей в декретированных возрастах во всех субъектах России составляет от 96,3% до 97,9%, подростков – 99,8%, т.е. превышает 95% уровень. Охват прививками взрослого населения также высокий (95% и выше), кроме Республики Северная Осетия (90,5%) и Республики Адыгея (92,7%).
Тем не менее, в стране остаются непривитыми 2 388 736 человек (386 189 детей, 9 824 подростка и 1 992 723 взрослых).
Как и в предыдущие годы, высокий охват прививками подтвержден результатами серомониторинга, проводимого в соответствии с требованиями эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Вместе с тем, в 2012 году серомониторинг не осуществлялся в республиках Ингушетия, Чеченской, а также у детей в Республике Хакасия, Хабаровском крае, Еврейской автономной области и взрослых в Камчатском крае.
По данным исследований в среднем в Российской Федерации в 2012 году дифтерийный антитоксин на защитном уровне обнаружен у 95,7% детей 3-4 лет, 98,1% подростков и 93,1% взрослых. Напряженность иммунитета в этих возрастных категориях была высокой: средние и высокие титры антител были обнаружены в 80,7% , 88,2% и 78,8% соответственно.
Наименьшие показатели защищенности детей 3-4 лет против дифтерии установлены в 11 субъектах Российской Федерации: Республике Тыва (71,4%), Пермском (84,8%) и Краснодарском краях (89,9%), Магаданской (87,9%), Костромской (88%) и Вологодской (89,7%)областях, Республике Адыгея (90,4%), Брянской области (90,5%), Республике Калмыкия (90,5%), Ханты — Мансийском автономном округе (91,8%) и Тверской области (93%). Наиболее низкая напряженность иммунитета в этой возрастной группе выявлена в 8 субъектах: Псковской области — 34,5%, республиках Тыва — 44,6%, Дагестан – 54,8%, Саха (Якутия) — 54,4%, Тюменской — 54%, Вологодской — 57,9%, Брянской областях — 59,5% и Ставропольском крае – 60%. Вместе с тем, охват прививками в этих субъектах Российской Федерации составляет от 89,5% (Республика Тыва) до 99,8% (Краснодарский край).
Уровень противодифтерийного иммунитета у подростков остается стабильно высоким 98,1% (2010 г. – 98%, 2011 г. – 97,6%). Напряженность иммунитета составляет 88,2% (2010 г. – 89,6%, 2011 г. — 89,5%). Наименьшие показатели защищенности у подростков регистрировались в Республике Тыва (92,8%) при охвате прививками 99,5%. Наименьшая напряженность иммунитета — в Ненецком автономном округе (50,8%) и Республике Дагестан (57,4%), что не коррелирует с показателями привитости – 96,6% и 99,6% соответственно.
Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых показали, что защищенность от дифтерии у них сохранилась на высоком уровне и составила 93,1% (92,4% – 2010г., 91,1% – 2011 г.). Напряженность иммунитета к дифтерии также осталась на достаточно высоком уровне – 78,8% (78% – 2010 г., 74,1% – 2011 г.). У взрослых с 18 до 49 лет указанные показатели составили 93,9% — 96,4% и 79,2% — 88,5% соответственно, при этом у лиц старше 50 лет защищенность не превышала 88,2%, напряженность – 67,6%.
Наиболее низкие показатели состояния антитоксического иммунитета у взрослых выявлены в Москве (84,3%), в Санкт-Петербурге (80,5%), Ленинградской (88,5%), Волгоградской (88,7%) областях, в республиках Калмыкия (88,5%), Северная Осетия (85%), Тыва (84,6%), Якутия (89%), в Пермском (81,6%), Красноярском (88,5%) краях и Ханты — Мансийском автономном округе (86,3%).
Показатели напряженности более низкие по сравнению со средними показателями напряженности по России отмечены в 18 субъектах Федерации: от 46,2% в Якутии до 70,9% в Волгоградской области, что ниже официальных сведений об охвате их прививками: от 90,5% в Республике Северная Осетия – до 99,4% в Санкт- Петербурге и Республике Саха (Якутия).
Снижение уровня фактической защищенности и напряженности иммунитета у детей и взрослых в ряде субъектов Российской Федерации обусловлено недостатками в организации вакцинопрофилактики, а у взрослых – необоснованным несоблюдением 10-летнего интервала между прививками.
Высокий уровень привитости детей, подростков и взрослых в среднем по России подтверждают результаты исследования антитоксического иммунитета к столбняку. Защищенность против столбняка у этих контингентов составила 98,8%, 99,4%, 97,6%, при высокой напряженности иммунитета – 91,3%, 93,4%, 90% соответственно.
Результаты серомониторинга в целом подтверждены данными контрольных исследований 3103 сывороток из 5 субъектов страны, проведенных в референс – центре по мониторингу за возбудителем дифтерии в 2012-2013 гг.
По результатам контрольных исследований образцов сывороток крови защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета в среднем у детей были высокими и соответствовали данным серомониторинга, проведенного в субъектах Российской Федерации: в 95,5% сывороток крови выявлены защитные титры дифтерийных антител, из них у 86,7% среднее и высокое содержание антитоксина. Наименьшая защищенность детей по результатам контрольных исследований отмечена в Республике Хакасия – 91%, Красноярском крае – 93%, при этом уровень охвата прививками в указанных субъектах составил 99,3% и 98,9% соответственно.
Среди взрослых защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета составили 91,6% и 84,2% соответственно. Наименьшая защищенность взрослых по результатам контрольных исследований выявлена в Кировской области (87,3%) и Красноярском крае (88%), что ниже результатов серомониторинга, проводимого в этих субъектах – 94,7% и 96,3% соответственно.
Результаты контрольных исследований сывороток крови на наличие антител к столбняку детей, подростков и взрослых также показали их высокую защищенность от столбняка: 100%, 100% и 97,4% соответственно, что еще раз подтверждает высокий охват и эффективность иммунизации населения от дифтерии и столбняка комплексным препаратом.
Таким образом, в 2012 году характер течения эпидемического процесса дифтерии в стране не изменился в связи с сохраняющейся высокой степенью фактической защищенности всего населения. Учитывая вышеизложенное и принимая во внимание, что в 2014 истекает 10-летний интервал с момента последней массовой иммунизации взрослого населения против дифтерии (2003-2004гг.), предлагаю:
1. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с органами управления здравоохранением обеспечить:
1.1 полноту планирования прививок против дифтерии и столбняка взрослому населению, с учетом 10-летнего интервала, в рамках национального календаря профилактических прививок.
1.2 поддержание высоких (не менее 95%) уровней охвата населения профилактическими прививками, обратив особое внимание на иммунизацию лиц из групп социального и профессионального риска.
2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Чеченской Республике, республикам Ингушетия, Хакасия, Хабаровскому краю и Еврейской автономной области совместно с органами управления здравоохранением организовать проведение серомониторинга за состоянием антитоксического противодифтерийного иммунитета населения в соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)».
3. Руководителям управления Роспотребнадзора по Костромской, Вологодской, Магаданской областям провести анализ причин недостаточной защищенности от дифтерии детей, выявленной по результатам регионального серомониторинга. О результатах анализа и принятых мерах информировать Роспотребнадзор в срок до 01.03.2014.
4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по г. Москве (Андреева Е.Е.), Республике Саха (Якутия) (Игнатьева М.Е.), Пермскому краю (Сбоев А.С.), Магаданской области (Рубцова А.А.) совместно с органами управления здравоохранением организовать сбор сывороток крови детей 3-4 лет по 100 сывороток с данными о прививках против дифтерии и столбняка и взрослых – 500 сывороток крови без учета прививок по 100 сывороток в каждой возрастной группе (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше) и доставку их в референс-центр по мониторингу за дифтерией (ФБУН МУМНИИЭМ им Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора) в срок до 15.04.2014.
5. Руководителю Управления Роспотребнадзора по Республике Тыва (Салчак Л.К.), организовать сбор и доставку сывороток крови детей 3-4 лет и подростков по 100 сывороток каждой группы с данными о прививках против дифтерии и столбняка и взрослых – 500 сывороток без учета прививок по 100 сывороток в каждой возрастной группе (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше) в референс-центр по мониторингу за дифтерией в срок до 30.04.2014.
6. Руководителю Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю (Клиндухов В.П.) организовать сбор и доставку сывороток крови детей 3-4 лет и подростков по 100 сывороток каждой группы с данными о прививках в референс-центр по мониторингу за дифтерией в срок до 15.05.2014.
Вид документа — Письмо
Номер — № 01/10230-13-32
Дата принятия — 05.09.2013
источник
И до передачи, и в эфире — несколько раз за вечер я слышал леденящую душу историю о том, как в конце 80-х, в частности, после публикаций Червонской, началась волна отказов от прививок, которая привела к эпидемии дифтерии в Украине. И только тотальной вакцинацией дифтерийным анатоксином удалось восстановить разрушенный коллективный иммунитет.
Я давным-давно проанализировал всю доступную информацию, и сделал вывод: все вышесказанное никак не подтверждается цифрами и фактическими данными. То есть это некрасивое вранье и дезинформация, распространять которую преступно.
Для меня эти вещи уже много лет являются абсолютно прозрачными, но увы: объяснить все это на словах трудно, потому что они оперируют эмоциями, а я — цифрами. Поэтому и решил изложить свою позицию письменно. Кому надо, у кого хватает мозгов — почитает и поймёт. А нет — так нет.
Миф номер 1: публикации Галины Червонской о вреде прививок в конце 80-х привели к уменьшению охвата прививками
Это вранье, хоть и не выдерживает критики, но распространено тотально. Процитирую «Википедию»:
«Г. П. Червонская является лидером антипрививочного движения в нашей стране. Целый ряд её публикаций в прессе на закате советской власти спровоцировал массовый отказ от прививок, который привел к эпидемии дифтерии, унесшей свыше четырёх тысяч жизней».
Для начала определимся с датами.
Если пройти по указанной в Википедии ссылке, можно узнать следующее:
«В нашей стране движение, ратующее за отказ от прививок, зародилось 15 сентября 1988 года, после публикации в «Комсомольской правде» статьи под заголовком «Ну, подумаешь укол», в которой вирусолог Г.П. Червонская выступила с критикой отечественной системы вакцинопрофилактики».
Эта статья журналиста В. Умнова в «Комсомолке» действительно вынесла на публику вопрос, который до этого дискутировался почти исключительно в профессиональных кругах — о вреде прививок, в частности, ртутьсодержащих вакцин. До этой публикации эти вопросы не были предметом дискуссий и тем более поводом для добровольных отказов (которые в СССР вообще были нонсенсом).
После этой статьи были и другие публикации, но началось все действительно в сентябре 1988 года.
Теперь заглянем на специальную страницу на сейте Всемирной организации здравоохранения, где собрана информация об охвате прививками в Украине в раскладке по годам. Страница на самом сайте ВОЗ открывается не всегда, но можно воспользоваться веб-архивом, ссылка на который выглядит так:
http://web.archive.org/web/20120509044333/http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tscoveragebycountry.cfm?C=UKR
В таблице есть строки DTP1 и DTP3. Они касаются прививки АКДС, предназначенной для защиты детей в том числе от дифтерии. DTP1 — это процент детей, которым начали вакцинацию (первая доза). DTP3 — законченный первичный курс, надежная защита.
Теперь смотрим внимательно. В начале 80-х годы охват АКДС в Украине был не ахти. По имеющимся данным — от 42 до 53 процентов. Резкий рост начался — да, да! — в 1988 году. После публикации Червонской охват прививками против дифтерии не снизился, а наоборот, неуклонно возрастал, и вскоре превысил показатели «дочервонских» лет вдвое.
Итак, резюмируем: интервью Галины Червонской в «Комсомольской Правде» в сентябре 1988 года и последующие её публикации о вреде вакцинации сопровождались не снижением охвата прививками детей против дифтерии, а наоборот — существенным и неуклонным его увеличением.
Также имеет смысл обратить внимание на строку ТТ2+. Это показатели ревакцинации против столбняка, которая в нашей стране традиционно делалась и делается вакциной АДС-м. Эта вакцина содержит два компонента и защищает от столбняка и дифтерии.
Миф номер 2: Спровоцированная Червонской волна отказов от прививок привела к эпидемии дифтерии в Украине
Итак, мы выяснили, что публикации Червонской не привели к уменьшению охвата, а наоборот: процент детей, получивших прививки против дифтерии, начал неуклонно возрастать. Посмотрим теперь, как соотносились охват прививками и заболеваемость дифтерией.
Официально считается, что охват прививками на уровне 95% и выше приводит к прекращению циркуляции возбудителя. К 1994 мы достигли охвата 97%, но заболеваемость все равно продолжала расти. Пик заболеваемости пришёлся на 1995 год, с 98% охвата.
Резюмируем: резкий рост заболеваемости дифтерией в первой половине 90-х годов, произошёл на фоне непрерывного роста охвата прививками, а пик заболеваемости приходится на годы с рекордным охватом 97-99%.
В последующие годы прививались 99%, но уровня спокойного 1990 года, с его сотней больных на всю страну, достичь удалось не скоро.
Кто хочет подискутировать о том, каким же образом была остановлена эпидемия, как на это повлияли прививки и что такое коллективный иммунитет против дифтерии — добро пожаловать в комментарии. Но учтите: вопрос этот очень непростой даже для профильных специалистов, не говоря уже о дилетантах типа меня.
источник
Работа посвящена необходимости принятия новой российской классификации дифтерии с учетом обобщенного опыта последней эпидемии дифтерии в России и приведения классификации в соответствие с современными представлениями о дифтерийной инфекции.
The paper is concentrated on the necessity of accepting a new Russian classification of diphtherias considering generalized experience of the latest diphtherial epidemic in Russia and bringing the classification in conformity to modern concepts of diphtherial infection.
Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–6].
Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД), ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.
До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годов в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией, а в 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз и число смертельных исходов превысило 6000 [6, 8–11].
В настоящее время заболеваемость дифтерией находится на спорадическом уровне. Например, в 2015 г. в России официально зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией.
Это не дает повода успокоиться, так как наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности, с одной стороны [12–14].
С другой стороны, родственная по микробиологическим характеристикам C. ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных указанной выше группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [15–20].
Ранее в медицинской практике C. ulcerans не рассматривалась как возбудитель болезни, пока в 2000 г. официально не была зарегистрирована смерть пациентки, связанной с C. ulcerans. Почти все случаи инфицирования патогенными штаммами C. ulcerans сопровождались развитием сходных с классической дифтерией симптомов, что объясняется наличием в хромосоме возбудителя генов умеренного β-профага, несущего оперон дифтерийного токсина [21–23].
В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного к человеку [24–32].
Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как Bonnet и Begg (1999) доказали возможность передачи инфекции от животного к человеку.
Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л. А. Фаворовой с соавт. (1988) и Н. М. Беляевой с соавт. (1996, переизд. 2012) [1–2].
С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении дифтерийной инфекции, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [12–13, 35].
.gif)
Ситуация усугубляется тем, что антитоксический иммунитет не защищает от заболевания дифтерией, а только обеспечивает нейтрализацию выделяемого бактериями дифтерийного токсина (ДТ). Описаны случаи повторного заболевания дифтерией, в том «токсические» формы с летальными исходами у привитых детей и взрослых [4].
До настоящего времени дифтерийная инфекция считается недостаточно изученным заболеванием. Точное высказывание N. R. Adler, A. Mahony, N. D. Friedman: «Diphtheria: forgotten, but not gone» о дифтерии как о забытой, но не исчезнувшей болезни лучше всего подчеркивает актуальность существующей проблемы [33].
Последняя эпидемия дифтерии (90-х годов XX века) побудила международное сообщество к созданию в 2000 г. межгосударственного комитета по изучению ДИ в Европе и к принятию новой международной классификации дифтерийной инфекции, которая приводится ниже [2, 8, 10].
Предложенная классификация Н. Бегга удобна, так как позволяет вести эпидемиологический учет клинических форм дифтерии исходя из локализации первичного очага инфекции. Существенным недостатком международной классификации является полное отсутствие в ней упоминания о специфических дифтерийных поражениях внутренних органов (табл. 1).
Хотя кроме классификации ВОЗ существует еще и МКБ-10, в России врачи продолжают пользоваться классификацией дифтерии, сформулированной профессором С. Н. Розановым еще в 1949 г. (!) (табл. 2).
.gif)
Даже в скорректированном виде эта классификация сохранила устаревшие нозологические формы — субтоксическая, токсическая (I, II и III степеней) и гипертоксическая дифтерия, тогда как многочисленными работами было доказано, что дифтерийный токсин обнаруживается в крови при любых вариантах, включая субклиническое течение болезни (рис. 1) [2].
.gif)
При катаральном варианте дифтерии ротоглотки (старый термин «бактерионосительство») врачи наблюдали инфекционные нефрозы и миокардиты, не характерные для безобидного «бактерионосительства» [2, 3].
Другим недостатком указанной классификации следует считать оценку степени тяжести ДИ исходя из площади отека подкожной клетчатки шеи (ПКШ), который определяет I, II или III степень тяжести «токсической» дифтерии. При локализации очага в ротоглотке развивающийся отек ПКШ помогает в первичной диагностике «токсических» форм дифтерии и позволяет определиться со стартовой дозой противодифтерийной сыворотки.
Тогда как при дифтерии гортани рыхлый, тестоватой консистенции отек над областью подчелюстных лимфоузлов и на шее может отсутствовать. При дифтерийном крупе отсутствие наружного отека ПКШ часто приводит к диагностическим ошибкам [2]. Аналогичная ситуация имеет место при дифтерии половых органов с развитием выраженного отека половых органов, распространяющегося по наружной поверхности бедер [3].
Таким образом, существующая классификация специфический дифтерийный отек рассматривает как патогномоничный критерий тяжести дифтерии только при респираторном пути инфицирования и не учитывает других клинических вариантов (табл. 2).
В 1996 г. Н. М. Беляевой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней РМАПО была предложена российская классификация ДИ, которая предполагала принципиальную замену устаревшей классификации 50-х годов XX века (табл. 3) [2].
_575.gif)
Предложенная классификация была более удачной, так как авторы впервые указали в ней, что специфическое поражение сердца, нервной системы и почек, развивающееся при дифтерии, является не осложнениями (!), а ведущими синдромами заболевания (табл. 3).
В то же время в классификации в числе осложнений ДИ остались сывороточная болезнь и анафилактический шок, которые не имеют прямого отношения к КБД и представляют собой сопутствующую (ятрогенную) болезнь — реакцию на чужеродный белок противодифтерийной сыворотки. Близкие термины «кардиопатия» и «миокардит» авторы поместили в разных разделах классификации (табл. 3).
Наше собственное исследование позволяет согласиться с выводами авторов, рассматривающих «кардиопатию» как специфическое, острое поражение сердца, затрагивающее все его анатомические отделы. Дифтерийный миокардит (с выраженным отеком сердечной мышцы, тоно- и миогенной дилатацией) сочетается с развитием перикардита (с подтвержденным высевом КБД из перикардиальной жидкости), с поражением клапанного аппарата сердца, с нарушениями проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады) и острой сердечной недостаточностью [34].
То же самое можно сказать о нервной системе. Дифтерийная «полинейропатия» протекает по демиелинизирующему или аксонально-демиелинизирующему типу и представляет собой специфическую картину острого поражения нервной системы (парезы черепно-мозговых нервов, бульбарный паралич, паралич диафрагмы, периферическая полинейропатия).
Дифтерийное поражение почек (инфекционная нефропатия) от полиморфного мочевого синдрома (гематурия разной степени выраженности, протеинурия) с дисфункцией мочевого пузыря до острой почечной недостаточности) хорошо согласуется с современным международным термином «острое поражение почек».
Ретроспективный анализ медицинских карт больных «токсическими» формами дифтерии демонстрирует, что острое поражение сердца, нервной системы и почек встречается в абсолютном большинстве случаев тяжелой и сверхтяжелой формы ДИ и определяет летальность больных на поздних сроках болезни (рис. 3).
.gif)
.gif)
Слабым звеном существующей классификации остается привязка дозы противодифтерийной сыворотки к форме болезни (к степени отека ПКШ, а не к тяжести состояния больного), что приводило к рассогласованному назначению лечебных доз ПДС. В России в последнюю эпидемию дифтерии курсовые дозы сыворотки колебались в интервале от 100 тысяч единиц до нескольких миллионов (!) [2, 11].
Нами была установлена взаимосвязь между сывороточной болезнью и острым поражением почек (r = 0,229; р = 0,002). Риск развития острого поражения почек на фоне сывороточной болезни у больных дифтерией был выше в 3,6 раза.
Как демонстрирует следующий рисунок, у больных дифтерией без поражения почек средняя курсовая доза ПДС была 142 ± 41 тыс. МЕ, а у больных с поражением почек она была выше в 2 раза — 333,4 ± 20,8 тыс. МЕ (рис. 4).
.gif)
.gif)
Сывороточная болезнь не влияла статистически значимо на летальность (r = 0,151; р = 0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 4, 5).
Поэтому при старте сывороточной терапии целесообразно руководствоваться принципом оптимально достаточной дозы ПДС исходя из тяжести состояния больного, а наличие отека ПКШ — вспомогательный инструмент диагностики генерализованной (токсической) дифтерии и определения стартовой дозы ПДС.
Специфические органные поражения как клинические признаки генерализации инфекционного процесса были описаны многими авторами [1–4].
Наиболее высокая плотность рецепторов ГС-ЭФР, с которыми взаимодействует ДТ, была обнаружена на клетках миокарда, нервной ткани, почек, надпочечников и эндотелия кровеносных сосудов, что объясняет «избирательность» повреждения токсином вышеперечисленных органов [2]. О генерализации дифтерийной инфекции свидетельствуют также работы С. Н. Кадыровой и В. А. Цинзерлинг, обнаруживших не токсин, а КБД (!) в ткани почек, в перикарде, в сердечной мышце, в легочной ткани и в головном мозге умерших больных (рис. 4) [34].
При разработке новой классификации нами учитывалась существующая международная классификация болезней (МКБ-10, с поправками 2016 г.). Согласно МКБ-10 дифтерия носа, дифтерия половых органов и комбинированная дифтерия кодируются «A36.8. Другая дифтерия», вместе с «дифтерийным миокардитом» и «полиневритом» (табл. 4).
.gif)
С нашей точки зрения, комбинированную дифтерию, дифтерию носа и дифтерию половых органов правильнее обозначать отдельными кодами, так как анатомическая локализация и площадь дифтерийных пленок влияют на тяжесть заболевания [1–6].
Также в МКБ-10 под кодом «A36.0. Дифтерия глотки» расположены «Дифтерийная мембранозная ангина» и «Тонзиллярная дифтерия», между которыми нет принципиальной разницы (табл. 4). При этом МКБ-10 не учитывает различий между локализованной и генерализованной (токсической) формой болезни.
Как известно, дифтерийная пленка с миндалин часто распространяется на язычок, мягкое и твердое небо и слизистую полости рта (десны, щеки и язык). Поэтому вместо дифтерии «глотки» логично оставить анатомически менее правильный, но более привычный термин дифтерии «ротоглотки» (табл. 5).
.gif)
Степень тяжести дифтерии следует определять по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных исходя из:
1) определения числа анатомических областей, вовлеченных в инфекционный процесс (с оценкой размеров фибриновой пленки);
2) обнаружения специфического дифтерийного отека подкожной клетчатки и окружающих тканей в области первичного очага инфицирования;
3) результатов лабораторного исследования на обнаружение возбудителя дифтерии и уровень ДТ-токсинемии;
4) клинической картины поражения органов-мишеней.
Для предварительного диагноза дифтерии и начала сывороточной терапии достаточно первого и второго пунктов.
Окончательный диагноз дифтерии устанавливают по результатам динамического наблюдения с учетом лечебного эффекта введенной ПДС, результатам бактериологического и инструментального исследования (ларингоскопия и др.) и клинической картины поражений органов-мишеней.
Ниже предлагаются варианты формулировки клинического диагноза (табл. 5):
- Локализованная дифтерия носа, легкое течение (КБД gravis tox +).
- Генерализованная дифтерия ротоглотки и гортани, тяжелая форма. Стеноз гортани II–III ст. Дифтерийное поражение сердца (миокардит, неполная AV-блокада, НК I). Дифтерийное поражение нервной системы (парез IX–X пары ЧМН). Дифтерийное поражение почек (протеинурия, гематурия). Диагноз установлен клинически (в мазке со слизистой ротоглотки КБД не обнаружена). Осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН I.
Обобщая результаты вышеизложенного материала, можно сделать следующие выводы:
1) генерализация возбудителя дифтерии за пределы первичного очага, незавершенный фагоцитоз КБД, выход депонированного ДТ из лимфоузлов объясняют волнообразный характер поражения органов-мишеней и дают основание заменить термин «токсическая» дифтерия на «генерализованная» дифтерия;
2) отек ПКШ — диагностический признак генерализованной (токсической) дифтерии ротоглотки, который удобно использовать для начала сывороточной терапии и подбора стартовой дозы ПДС. Определиться с дальнейшей тактикой введения сыворотки позволяет динамическое наблюдение за скоростью исчезновения фибриновых пленок и регресса дифтерийного отека;
3) наличие клинической картины болезни при отсутствии токсигенного штамма КБД в результатах бактериологических посевов не исключает диагноз дифтерии;
4) для окончательного диагноза следует учитывать картину острого дифтерийного поражения органов-мишеней в разгаре болезни;
7) синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и развитие любого из осложнений типа: острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая почечная недостаточность (острая патология почек — ОПП), острая сердечная недостаточность (ОСН), острая недостаточность кровообращения (ОНК) и клиническая манифестация ДВС («геморрагическая» дифтерия) служат ранними предикторами неблагоприятного исхода болезни.
Замена прежней классификации дифтерии на более современный вариант — актуальная задача практического здравоохранения.
- Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. М.: Медицина, 1988. 208 с.
- Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
- Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 1. С. 45–52.
- Батаева С. Е., Харченко Г. А., Буркин B. C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53–55.
- Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейна–Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4. С. 338–341.
За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук
ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
источник
Я не эпидемиолог, не иммунолог и даже не педиатр. Традиционно в нашей стране ЭТИ люди занимаются вакцинацией, сбором статистики, анализом подъёмов-спадов заболеваемости, формулами для вычисления тонкой грани между эпидемией, повышением заболеваемости и вспышкой, учётом побочных явлений и осложнений от прививок и т.п. Я чего-то из вышеперечисленного могу и не знать, и перепутать. Признаюсь в этом честно — в отличие от множества экономистов и юристов, вольно рассуждающих о вакцинации на просторах интернета. Не забуду в комментах фразу одного из «специалистов»: «Кинув оце я пару келихів пива і вирішив й собі загуглить за цей поліомійєліт».
Инфекционисты занимаются людьми, заболевшими инфекционными болезнями. То есть УЖЕ больными — поздно пить «Боржоми» и прививаться. Конечно, мы имеем представление о профилактике инфекций — личной и общественной, иммунитете — индивидуальном и коллективном, но нюансы есть в любом деле. И когда речь идёт о ваших каверзных вопросах или о прививках для моих внуков, я звоню эпидемиологам, которых знаю сто лет и которым доверяю. Жаль, что разрушили службу и уходят классные спецы в своем деле, что нарастает хаос, безответственность и дилетантизм — как, впрочем, во всём, не только в медицине. Скоро и позвонить будет некому.
Но, несмотря на это, меня просят рассказать о прививках. Отнекивался, оттягивал — именно по вышеуказанным причинам, никакого жеманства. Не люблю не быть профессионалом в исследуемом вопросе. Но нарастание в стране эпидемии кори, угроза дифтерии, переживания уже как клинициста — мне же потом этих непривитых лечить, БЕЗ СЫВОРОТКИ! — заставили писать.
ИТАК, ВЗГЛЯД ИНФЕКЦИОНИСТА. НАДО ЛИ ПРИВИВАТЬСЯ?
Сразу перед глазами цыганчонок (так тогда детей-ромов называли, и это не было оскорблением) Митька. Ромы — интересная нация. С одной стороны — асоциальная, в нашем понимании этого слова. Непонятный нам уклад, система взаимоотношений, с точки зрения медицины — следование природе. С другой — чёткий свой порядок, иерархия, решение барона непререкаемо, огромная поддержка общины. Если кто из них заболевает — кошмар для больницы. Табор под окнами, митингуют, прорываются в отделение, но что надо достать — достаётся мгновенно.
Первое моё знакомство с дифтерией у ромов и началось. Естественно — они не прививаются, скученность, антисанитария. В Шосткинском районе это было, в начале 90-х. Первый сигнал от опытного ЛОРа поступил, видевшего дифтерию в 50-х годах, — мы-то, новые поколения врачей, выросших в прививочные времена, только в книжках о ней читали да от учителей слышали. 40 ЛЕТ БЕЗ ДИФТЕРИИ! — это вам о вакцинации.
Подтвердился диагноз, пошли в очаг — ещё 9 больных ребятишек и взрослых! Я взмолился перед Зиновием Иосифовичем, учителем своим, — отпустите в Шостку, на дифтерии поработать, я ж её никогда больше не увижу! Такой случай представляется! (Вообще так подумать — куда ты просишься?? Двое детей малых дома (но привитые!)… энтузиаст. Ну да. Я потом ещё в Таджикистан напросился — тоже насмотрелся. Тифы, гепатиты тяжелейшие А и Е, что у нас отродясь не видел, кишечные инфекции, выкашивающие детей до года, малярия… И даже заразился — не скажу, чем. А ля гер, ком а ля гер. А вот в Зимбабве не сложилось. Жалею, сонной болезни так и не увидел). Пророческие слова он тогда мне сказал: «Ещё насмотришься». Но отпустил. Неделю я там этих ромов лечил вместе с коллегами, разные формы были — нагляделся. Всех вылечили — эпидемиологи тогда чётко работали, повыявляли всех на первых днях болезни, сыворотки было, хоть залейся… Вернулся довольный и корифей — как же, теперь студентам буду из первых рук рассказывать, а не по книжке.
Ну а потом, через год-два, сбылись пророческие слова Красовицкого. Хлынула дифтерия из всех щелей, ангин даже не стало — сплошная бацилла Леффлера (её возбудитель) сеялась из мазков, даже при нетипичной картине в горле. Поражаюсь и до сих пор не всё понимаю — как так МГНОВЕННО сработал закон перехода количества в качество? (Конечно, не мгновенно. Сколько подспудных процессов к этому ведёт, от социально-биологических до гелиоциклических). Никакой дифтерии не было — и вдруг все три этажа, все 100 коек нашей больницы забиты дифтерийными! И оба других инфекционных стационара города (сейчас ОДНО осталось — сократили за ненадобностью). И разворачиваем, перепрофилируем под инфекцию другие стационары, переводим уже не заразных на долечивание по профилю осложнений — к неврологам, кардиологам, нефрологам, просто в терапию…
Они — это вы вскорости. Читайте дальше. Я расскажу.
Первые возможные причины смерти дифтерийного больного — от инфекционно-токсического шока, удушья или острой почечной недостаточности. Это в первые дни, а иногда и часы болезни. Если вытягиваем — могут умереть от раннего миокардита (с напряжением вглядываешься в поисках первых грозных его предвестников — едва заметных новых волн на линии ЭКГ). Это — конец первой-вторая неделя. Если и тут пронесло — умирают от позднего миокардита, раннего паралича и опять от почечной недостаточности — это уже через месяц от начала болезни. И самое обидное — смерть через месяца два-три: от позднего паралича диафрагмы и остановки дыхания, когда ты их каждый день недвижимых через зонд кормил (ни глотать, ни двигаться такие больные не могут), и стали они тебе совсем родные… А ещё были смерти через год (так называемая следовая летальность) от тяжелейших повреждений сердца, таки догнавших. И добивших.
Вот такие этапы, круги смерти от дифтерии. И идёт страждущий от одного к другому с доктором своим, как по кругам ада Данте с Вергилием. От одного — к другому. Когда ползком, когда на ощупь, когда внатяжку, а то и чудом каким-то… Перелезли — и хорошо. Следующий… потихоньку… Девять тех кругов, как и рубежей смерти от дифтерии, насчиталось.
Потеряли мы человек сорок тогда, в ту страшную эпидемию, не перевели. Через майдан, через круги. Ещё раз: СЫВОРОТКИ БЫЛО НЕОГРАНИЧЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО. И тысячи спасённых. Бывает так — врачи продлевают линию жизни. На ладони. И в судьбе.
Не всех ушедших помню, но пять самых, которых вот уже казалось, вытащу, — помню. И Митьку.
Самый обычный ромский ребенок. Озорливые глазёнки с яркими белками навыкате, буйная чернущая шевелюра, смуглое смышлёное личко. Пять лет. Единственный ребёнок, кстати, остальные — взрослые. Потому, наверное, так помню — с детьми тяжче…
Поступил поздно от начала болезни — как, впрочем, большинство погибших. Токсин успевает связаться с тканями, и уже его оттуда не вырвешь, даже сывороткой. Поэтому — чем раньше сыворотка, тем лучше. Она токсин только тот, что в крови циркулирует, связывает. Если он уже попал в сердце, почки, нервы — бесполезно, начнутся те самые осложнения — круги ада.
Конечно, мы в любом сроке вводим сыворотку (сорри, ВВОДИЛИ — теперь не будем ввиду отсутствия оной) — ведь палочка сидит в миндалинах и продолжает выделять всё новые порции токсина в кровь. Хоть эти свяжем, чтоб не добавлялось. А палочку — антибиотиками.
Ввели и Митьке — бегом, в вену, сразу на пропускнике. Хоть и прекрасно знаем, что седьмой день болезни, всем осложнениям — быть. Ну или не всем. Помните? «Ведь господин Атос имеет право первым убить меня, и это может лишить меня возможности уплатить свой долг чести вам, господин Портос; обязательство же, выданное вам, господин Арамис, превращается почти в ничто».
От Атоса и Портоса — шока и почечной недостаточности — мы Митьку уберегли. И начался миокардит…
Как он неумолимо, грозно развивался — каждый день на ЭКГ новый знак, новая волна, удлинение интервала, аритмия… Капаем, вводим, кардиологи рядом постоянно, реаниматологи… всё нарастает. Три дня. Полная блокада. Пять дней, давления нет, мочи нет, титруем дофамин, остановка… непрямой массаж, слушаем… Стучит? Стучит! Не стучит… Стучит.
Трижды Митьке сердце заводили за двое сплошных нескончаемых суток. Такого у меня больше не было. Живучие они, ромские дети. Воля к жизни звериная. Цеплялся — за жизнь, за нас — докторов, за бога этого равнодушного…
Медленно, тягуче, неотвратимо ВЫСКЛИЗАЛ — как из пальцев, когда над пропастью держишь и удержать не можешь…
На четвёртый не застучало…
Я потом долго часов-будильников в спальне не имел. Всё мне Митькино сердце стучит, трепещет. Повыносил из комнаты, не мог спать. Потом ничего, отошёл понемногу. Так на тебе — другая напасть, но это уже после того страшного гриппа, свиного, — которого, говорят, не было. Просто панику подняли и на «Тамифлю» нажились. 22 человека за два месяца ушло, ага. Приобрели электрокамин сдуру в гостиную — декоративный, а у него звук, когда разогреется, ну точно как у аппарата искусственной вентиляции лёгких. Шшух — пфф — шшух — пфф… Ночью очень хорошо спится.
При мне не включали. Ранимый я. И впечатлительный. И ещё с фантазией.
Что ещё вам рассказать о вакцинации?
Что Митьке и сотням других ушедших в Украине в 90-х от дифтерии просто надо было сделать прививку? Представляете, на Митькину волю к жизни — просто прививочку! Я там позволил себе что-то про «бога этого»? Уповаете? Так он же — помните анекдот? — «Ну ты ж хоть билет лотерейный купи, раб божий». Или во время наводнения: «Садись в лодку! — Меня господь заберёт».
И заберёт, не сомневайтесь. Дураков в первую очередь. Жаль только, если дураки — родители. Детюхи-то чем провинились? Вы ж за них ответственны, пока своего ума наберут. А своей жизнью — распоряжайтесь.
Купите билет, сядьте в лодку, сделайте прививку. ПЛОХИЕ ВАКЦИНЫ? Как вы думаете, технологии за 40 лет стали лучше или хуже? 40 лет наша страна жила без дифтерии — успело вырасти два поколения врачей, её не видевших. Сразу после внедрения массовой вакцинации — теми, старыми советскими вакцинами, реактогенными и несовершенными, с «побочками» и плохим уровнем очистки. Но была система, и люди прививались. А какое качество было у джэннеровской противооспенной вакцины в восемнадцатом веке, как вы думаете? А Екатерина привилась. И людство всё кинулось прививаться. И нету оспы. Всего-то двести лет понадобилось, а по сути, последние 20, когда всем кагалом накинулись, — и избавились от тысячелетней напасти.
Не буду вспоминать о десятках других покорённых с помощью вакцинации инфекциях. Действительно, память у человечества коротка, и ничему история не учит — и войны, и эпидемии продолжаются.
Но есть шанс вспомнить. Очередной.
Это каким же остолопом, простите, надо быть, чтобы, имея противоядие, не ввести его и полагаться «на авось»?
Я не буду лазить по evidens based сайтам в выискивании опровержений изощрённых доводов антипрививочников, поисках их подтасовок и жонглирования фактами, умалчивания и фальсификаций — когда-то занимался, надоело. Она есть, эта аргументация. Кому надо — пожалуйста, ищите.
Не буду даже вникать в организационную минздравовскую муть и неразбериху, скандальные закупки, откаты — для меня вопрос ясен, и ответ на поверхности. Простой.
Я — просто врач. И я похоронил Митьку. И не одного его. И живу с этим. Из-за вас, тупоголовых, — «знатоков» и родителей. Каково им, тем ромам или тем, потерявшим в прошлом году своих девчушек и пацанят из-за столбняка? Одна ж прививка от этих обеих болезней! Или от кори — 8 человек за несколько месяцев, когда такое было? Ну отведите глаза от текста! Гляньте на свою милоту, беззаботно играющую и бесконечно доверяющую папе и маме — что защитят и уберегут. Ощутили холодок? Готовы расстаться, порешить его? Вам дано такое право? При возможности элементарно решить вопрос?
Ась? Вакцины не работают? ПРИВИТЫЕ ТОЖЕ БОЛЕЮТ? Вы — мне?! — расскажете, как они болеют? И УМИРАЮТ? Купили фальшивые справки и перед собой боитесь признаться, что натворили — «привиты»…
Вот вам статистика по Италии: 5000 заболевших корью, 88% не вакцинированы вообще, 7% — одной дозой. 5% только на лёгкие формы у вакцинированных. Из четырёх летальных — все не привиты.
У нас в стране — дожили! — на такую статистику не сподобились. Бардак.
Я не позволю вам втирать про смерти правильно привитых. Нету. Даже от гриппа того жуткого никто из привитых не умер. А хотите посмотреть, как по-разному болеют, — за шкварник и в реанимацию, милости прошу. Благо, сейчас доступ разрешили всем желающим. Масочку только не забудьте — другой защиты, кроме неё, родимой, и прививок, у нас нет. Или «на авось» попытаетесь? «Привитые» — в реанимации. Привитые — в обычных палатах. Или дома.
Чем сейчас БУДЕТ ХУЖЕ, чем в 90-х? Если будет?
Будет. При уровне коллективного иммунитета в среднем менее 50% (на Сумщине среди взрослых — 60%, по Украине в некоторых регионах меньше 30%, а надо — минимум 95) однозначно. Вопрос только времени — не готов сказать, когда. Но если все не привьются, — будет. Или будет, пока все не переболеют. Цена этих вариантов разная.
Хуже в чём? НЕТ СЫВОРОТКИ!
Да, хочу уточнить. Всё время — в интервью, блогах, передачах, комментах — путаете сыворотку и вакцину.
Вакцина (она же прививка, щеплення) — для профилактики, чтоб не заболеть. Вызывает в организме иммунный ответ и синтез СВОИХ защитных антител против конкретного возбудителя. Для этого надо время. Прививка, сделанная уже в ходе болезни, НЕ УСПЕЕТ.
Сыворотка (она же антитоксин) — для лечения. Готовые ЧУЖИЕ антитела — ввели, и они сражаются. СРАЗУ. Времени синтезировать свои нет — враг уже внутри.
Кстати, при введении сыворотки осложнения чаще, чем побочные явления при вакцинации. Потому что чужие антитела, а там — свои.
Ещё одна разница между ними, на сегодняшний день, — сыворотки нет, вакцина есть. Пока.
Сыворотки в нашей радостной европейской стране нет уже четыре года. Те смехотворные гуманитарные 900 доз, о которых радостно-победно докладывает МОЗ? Рассказываю. За раз тяжёлому дифтерийному больному вводится 100-150 тысяч МЕ. На курс (2-3 введения) уходило и до полумиллиона. Достаточно? Ну, человек на 20 — да, хватит. В 90-х по всей Украине заболело 20 000, ушло навсегда 700.
Что мы, инфекционисты, будем делать в этой ситуации? И вы?
Надежда на РАННЮЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
Но надежд мало — по опыту предыдущему. Но сейчас ещё хуже. Вы будете сидеть дома и самостоятельно лечить «ангину» или ОРЗ — кто ж не знает, как их лечить? А если что, в аптеке расскажут. Почему? Потому что вам больничный не нужен — у нас, думаю, уже больше 70% официально не работающего населения, в 90-х ещё заводы дымили. Значит, к врачу не пойдёте — по интернету полечитесь. Там всё есть, а врачи — сплошные дураки и взяточники, как вдалбливает вам Минздрав. Протоколов не знают и ваще. Наверное, в американских стандартах прописано лечение дифтерии без сыворотки. Не зря ж Супрун её не закупает.
Пойдёте? Тогда скажу, что картинку и клинику дифтерии и ангины иногда не отличит даже неискушённый врачебный глаз, не видевший раньше дифтерии (а мы опять 20 лет без дифтерии — потому, что все переболели. И опять выросло поколение врачей, её не видевших).
А у нас реформа, ребята! — и к узкому специалисту-инфекционисту вас не пошлют — семейные врачи сами будут лечить, отрабатывать госзаказ (слыхали, сколько месяцев в Европе очередь к узкому специалисту?). А на пятый-седьмой день — шо-то не проходит! — вас к нам привезут. Как Митьку. Тока уже парамедики. Если довезут. Их уже подготовили? И если будет куда везти — вдруг больницу нашу закроют — как не окупающуюся и не зарабатывающую. Тока — извините, даже если не закроют, — сыворотки у нас нет. Антибиотики будем колоть, капать, поддерживать угасающие органы, водить по девяти кругам…
Не, без сыворотки парочка кругов максимум — больше вы не протянете. Можно, правда (если не против), быстренько к близлежащему агрессору мотнуться — там этой сыворотки, шо гуталина, и дёшево — и привезти. Как при ботулизме летом — помните, катались? Через границу, через таможню. Но только мигом, а то токсин свяжется, и капец. Мы ж её, сыворотку, потому в вену и вводим — сразу в кровь. Из ягодиц долго всасывается — больше часа, если давление низкое. А оно на 7-й день самое то — ИТШ, шок. Поэтому счёт на минуты — помните, Митьке прям на санпропускнике вводили? Но вы ж быстро съездите, я верю — ведь речь о жизни вашего ребёнка (мамы, сестры — нужное подчеркнуть) идёт. Вы ж теперь в лепёшку ради них разобьётесь — но впустую. ПОЗДНО. Вместо того, чтобы спокойно планово привиться, выработать антитела и не болеть.
Вот, что ещё ХУЖЕ! — хуже, чем даже в 90-х. Это дегенеративный, не способный принимать адекватные решения (это которые нужны обществу, а не им) парламент, правительство, МОЗ; изувеченная санэпидслужба и грядущая неразбериха с реформой здравоохранения — то есть, РАЗРУХА, по Филипфилипычу.
Да, в сложившейся в нашем радостном государстве ситуации (а я не думаю, глядя на происходящее, что она изменится в ближайшее время; а вы?) у вас один выход — привиться. И сейчас это — образ. Метафора. Нет, конечно, для убеждённых… есть и другой. Выбирайте.
Вакцина есть. Пока. Начнётся ажиотаж — и её не будет. И не надо мне про панику! Паника придёт, когда придёт дифтерия. Сейчас вы ещё поумничайте, не спешите.
Просто я видел, «Я НА ДИФТЕРИИ РАБОТАЛ» — так у нас говорят. Работа такая, знаете ли.
НИКАКОЙ ПАНИКИ. Спокойно планово привиться. На десять лет хватит. Любой вакциной, какая есть. Платно или бесплатно. Взрослым и детям. В этой ситуации это всё, что вы можете. Ну, разве что ещё запастись сывороткой заранее и положить в холодильник — на всякий случай. Возят контрабанду ушлые. И быть настороже. А если что — ангина, типа, — к нам. Посмотрим, мазки возьмём.
А я надеюсь, что нас не закроют. И не сократят. Мы будем работать.
Размотало. Эмоционален, каюсь. Нервы митьки пожгли…
И получилось совсем не то, что собирался написать. Мемуары какие-то. Саркастические.
источник