Тактика иммунизации против дифтерии взрослого населения

3.3 . ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО
НАСЕЛЕНИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 3.3.1252-03

Главный государственный санитарный

врач Российской Федерации,

Первый заместитель Министра

здравоохранения Российской Федерации

Дата введения: 1 июня 2003 г.

1.1 . Методические указания «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии» разработаны в помощь работникам практического здравоохранения и направлены на улучшение иммунопрофилактики дифтерии среди взрослого населения.

1.2 . Методические указания определяют требования и порядок проведения профилактических прививок против дифтерии взрослому населению.

1.3 . Настоящие методические указания предназначены для специалистов санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических организаций, осуществляющих иммунопрофилактику населения.

В последней трети уходящего века Россия пережила два периодических подъема заболеваемости дифтерией. В течение этих лет в возрастной структуре заболевших лидирующее положение стали занимать взрослые, на долю которых в разные годы приходилось от 57,2 до 67,9 % от числа больных этой инфекцией. С 2000 г. заболеваемость среди взрослого населения носит спорадический характер, по сравнению с пиком последнего подъема ее показатели снизились в 57 раз.

В то же время среди заболевших остается значительная доля людей, не привитых в последние 10 лет (41,3 %). Их число увеличивается с возрастом, достигая 65,6 % среди лиц 60 лет и старше, что определяет тяжесть течения дифтерии. Коэффициент тяжести у лиц в возрасте старше 50 лет достигает 36,1 — 43,7 %, летальность — 9,3 — 11,1 %.

У лиц молодого возраста заболевание дифтерией протекает в легкой степени в 75 % случаев.

Такая ситуация подтверждается и результатами серологического обследования взрослого населения, проведенного в 2000 — 2001 гг., которое показало высокий уровень защиты от дифтерии среди лиц молодого возраста (85 — 90 %) и недостаточный — в возрастной группе старше 40 лет (60 — 75 %). Данные исследования не подтверждают официальные сведения о высоком уровне охвата многократными прививками взрослого населения России в 2000 г. (94,7 %).

Группами высокого риска заражения дифтерией остаются: неработающее население трудоспособного возраста; лица, ведущие асоциальный образ жизни и злоупотребляющие алкоголем, а также мигранты. У этих контингентов в силу своего социального положения затруднено проведение профилактических прививок.

Таким образом, эпидемическое неблагополучие по дифтерии среди взрослого населения сохраняется и требует от медицинских работников продолжения работы по его иммунизации.

Для ревакцинации взрослых против дифтерии применяют АДС-М и АД-М анатоксины, содержащие в одной прививочной дозе (0,5 мл) 5 Lf дифтерийного анатоксина.

Выбор препарата определяют сроком, прошедшим с момента последней прививки против столбняка (т.к. взрослое население в течение длительного времени планово или по экстренным показаниям получало прививки АС-анатоксином), или результатом серологического исследования.

АДС-М анатоксин используют в случае, если с момента последней прививки против дифтерии и столбняка прошло 10 лет и более или содержание дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови менее защитного уровня (в РПГА менее 1:20, в реакции нейтрализации токсина менее 0,01 МЕ/мл).

АД-М анатоксин применяют, если от момента последней прививки против столбняка прошло менее 10 лет, а против дифтерии — 10 лет и более или содержание дифтерийного антитоксина составляет менее 1:20, а столбнячный антитоксин содержится в титре 1:20 и выше.

При медицинском отборе взрослых на проведение профилактических прививок руководствуются действующими наставлениями по применению АДС-М и АД-М анатоксинов.

Плановой иммунизации подлежат лица в возрасте 25 лет и старше, не получившие ревакцинации в течение последних 10 лет. Прививку делают в дозе 0,5 мл. Повторные ревакцинации против дифтерии осуществляют каждые 10 лет. Охват ревакцинацией должен быть не менее 90 % от численности взрослого населения, подлежащего ревакцинациям (с 25 лет и старше), что обеспечит стойкое эпидемическое благополучие.

Если взрослые лица ранее не были привиты против дифтерии, не болели дифтерией и не были носителями токсигенных корине-бактерий дифтерии, то они должны получить полный курс прививок (2 вакцинации с интервалом 45 дней и через 6 — 9 месяцев — ревакцинацию). Последующие ревакцинации им также проводят каждые 10 лет.

У лиц с неизвестным прививочным анамнезом (в случае утери документов или если человек не помнит — получал ли он прививки против дифтерии) прививки проводят под серологическим контролем с целью реабилитации их прививочного анамнеза и определения графика индивидуальной защиты этих взрослых от дифтерии. Прививки делают только в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 — 1,5 месяца после вакцинации проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает 1:80, то следует расценивать реализацию иммунного ответа по первичному типу как у лиц, ранее не получавших прививок. Данному лицу проводят вторую прививку и через 6 — 9 месяцев — ревакцинацию. Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет.

Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не делают. Последующие ревакцинации проводят в декретированных возрастах.

В исключительных случаях, если нет возможности провести серологическое обследование, прививки делают в соответствии с наставлением к препарату.

Взрослым, перенесшим токсические формы дифтерии независимо от полученных ранее прививок, прививку против дифтерии проводят не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания двукратно с интервалом 45 дней. Последующие ревакцинации делают каждые 10 лет.

При проведении противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии прививкам подлежат контактировавшие лица, не привитые или не имеющие защитного уровня дифтерийного антитоксина по результатам серологического обследования, а также лица, у которых с момента последней прививки против дифтерии прошло 10 лет и более.

Учет взрослого населения должен быть исчерпывающим. Учету подлежат все взрослые, проживающие на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения (далее — ЛПУ), с выделением организованного (работающие) и неорганизованного населения.

Учет населения проводят по полисам, выдаваемым страховыми компаниями обязательного медицинского страхования, или путем переписи при подворных обходах, или по журналам терапевтических участков.

Учет численности работающих в организациях, предприятиях, учреждениях, находящихся на территории обслуживания ЛПУ, проводят цеховые (участковые) терапевты. Списки работающих с указанием возраста и профессии ежегодно уточняют путем сверки их в организациях, предприятиях, учреждениях.

Планирование профилактических прививок против дифтерии проводят по терапевтическим участкам ЛПУ и по прикрепленным организациям, предприятиям, учреждениям на календарный год. В план включают всех лиц, не привитых в прошлом — на вакцинацию, лиц с 25 — 26 лет и старше, не получивших прививку в течение последних 10 лет — на ревакцинацию.

Абсолютные противопоказания к введению дифтерийного анатоксина отсутствуют (см. инструкции по применению АДС-М и АД-М анатоксинов). Выбор препарата, планируемого для иммунизации, осуществляют в соответствии с п. 3.1 данных методических указаний.

На основании годовых планов профилактических прививок по терапевтическим участкам и прикрепленным предприятиям составляют сводный план по ЛПУ, который корректируют территориальные центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее — центры госсанэпиднадзора). В дальнейшем, исходя из годовых планов, проводят помесячное планирование.

Перед проведением профилактической прививки проводят медицинский осмотр с термометрией для исключения острого заболевания. В медицинской документации делают соответствующую запись врача (фельдшера) о проведении прививки.

Профилактические прививки осуществляют в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату.

Профилактические прививки проводят в прививочном кабинете ЛПУ, здравпунктах организаций, предприятий, учреждений при строгом соблюдении санитарно-эпидемиологических требований.

В отдельных ситуациях управлениями здравоохранения и центрами Госсанэпиднадзора на местах разрешается проведение прививок на дому или по месту работы. В этих случаях медицинские работники обязаны иметь средства противошоковой терапии.

Категорически запрещается проведение профилактических прививок в процедурных кабинетах и перевязочных.

Каждому прививаемому лицу инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной иглой.

Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и технике проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений.

После проведения прививки за привитым устанавливают медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата.

Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляют в медицинских документах с подписью гражданина и медицинского работника.

В прививочном кабинете должны быть инструкции по применению всех препаратов, которые используют для проведения прививок и противошоковой терапии.

Каждую профилактическую прививку регистрируют в журнале профилактических прививок (ф. 064/у). Для централизованного учета иммунизации взрослого населения в ЛПУ может использоваться карта профилактических прививок (ф. 063/у), применяемая в детских поликлиниках, или другая, разработанная по аналогичному принципу, рекомендуется также использовать компьютерные технологии. На основании этих карт в лечебно-профилактических учреждениях формируется картотека на неработающее население, а в организациях, предприятиях, учреждениях — на работающих. Она строится по территориально-участковому принципу в ЛПУ и территориально-производственному принципу — в прикрепленных организациях, предприятиях, учреждениях. Формы раскладываются по алфавиту. Прививочная картотека прикрепленных организаций, предприятий, учреждений дублируется в поликлиниках.

Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) вносят в журнал учета прививок (ф. 064/у), в карту профилактических прививок, амбулаторную карту (ф. 025/у) и в компьютер, если используется компьютерный учет.

Сведения о местных, общих, тяжелых, необычных реакциях и поствакцинальных осложнениях на прививку против дифтерии в лечебно-профилактических учреждениях вносят в амбулаторную карту (ф. 025/у), в карту профилактических прививок, журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у).

Каждому взрослому на руки выдают сертификат профилактических прививок (ф. 157/у). При смене места жительства (работы) сертификат профилактических прививок представляют в ЛПУ по новому месту жительства (работы).

Отчеты о проведенных прививках составляют по форме № 5 «Сведения о профилактических прививках» и форме № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний».

Отчеты о регистрации поствакцинальных осложнений составляют по форме № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».

При анализе охвата прививками против дифтерии лиц старше 25 лет, полученными ими за последние 10 лет, используют таблицу приложения.

Включение в отчет сведений о прививках лицам с 25 лет связано с тем, что взрослые поликлиники отвечают за прививки взрослого населения лишь с данного возраста. Лица с 18 до 24 лет прививкам не подлежат (за исключением непривитых), т.к. они получили последнюю ревакцинацию в 16 — 17 лет или получат по новому календарю в 14 лет.

На основании ст. 5 Федерального закона Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 июля 1998 г. граждане имеют право:

— на бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок;

— на бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками в государственных учреждениях здравоохранения;

— на бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений;

— на получение сертификата профилактических прививок (ф. 157/у).

Отсутствие профилактических прививок влечет:

— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны:

— выполнять предписания медицинских работников;

— в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок.

6. Функциональные подразделения лечебно-профилактических организаций, обеспечивающих иммунопрофилактику взрослого населения

Ответственным за организацию и проведение профилактических прививок является руководитель лечебно-профилактической организации.

Порядок планирования и проведения профилактических прививок устанавливается приказом руководителя лечебно-профилактической организации с определением ответственных и функциональных обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании, проведении и учете прививок. Они работают в тесной связи с участковыми, цеховыми терапевтами, медицинскими работниками здравпунктов организаций, предприятий, учреждений, находящихся на территории обслуживания ЛПУ.

6.1 . Должностные обязанности медицинских работников, ответственных за планирование и проведение профилактических прививок:

— составляют годовые планы профилактических прививок по ЛПУ и организациям, предприятиям, учреждениям, находящимся на территории обслуживания ЛПУ;

— проводят медицинский осмотр перед прививкой в организациях, предприятиях, учреждениях, не имеющих здравпунктов;

— анализируют все случаи поствакцинальных осложнений и подают экстренные извещения (ф. 058/у) в территориальный центр Госсанэпиднадзора;

— проводят анализ охвата прививками взрослых в ЛПУ и по организациям, предприятиям, учреждениям;

— осуществляют контроль за работой медицинских сестер прививочного кабинета, соблюдением условий хранения вакцин;

— формируют прививочную картотеку на лиц, проживающих на территории обслуживания ЛПУ, работающих в прикрепленных организациях, предприятиях, учреждениях, осуществляют контроль за качеством ее ведения;

— осуществляют забор материала для проведения иммунологического контроля за качеством иммунопрофилактики;

— проводят плановую учебу по повышению квалификации медицинских работников, осуществляющих иммунопрофилактику, по вопросам специфической профилактики с приемом зачетов 1 раз в 2 года;

— проводят санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам специфической профилактики инфекционных болезней.

6.2 . Должностные обязанности медицинской сестры прививочного кабинета:

— совместно с участковыми медицинскими работниками участвует в формировании прививочной картотеки взрослого населения, проживающего на территории обслуживания ЛПУ, и работающих в организациях, предприятиях, учреждениях;

— принимает участие в составлении планов профилактических прививок по терапевтическим участкам, а также по прикрепленным к ЛПУ организациям, предприятиям, учреждениям;

— проводит иммунизацию по назначению врачей ЛПУ и учитывает реакции на прививки; учет реакции на прививки проводит также участковая медицинская сестра;

— регистрирует каждую прививку в амбулаторной карте (ф. 025/у), карте профилактических прививок, прививочной картотеке, находящейся в ЛПУ;

— по назначению и под контролем врача оказывает неотложную помощь вакцинированным в случае необходимости;

— заказывает и получает необходимые вакцины, медикаменты, инструментарий, обеспечивает условия хранения вакцинных препаратов и проведения прививок в прививочном кабинете.

6.3 . Должностные обязанности медицинского работника здравпункта:

— планирует проведение профилактических прививок (месячные и годовые планы);

— проводит медицинский осмотр перед прививкой, иммунизацию и учет реакций на прививку;

— регистрирует данные о прививке в журнале учета профилактических прививок (ф. 064/у) и карте профилактических прививок;

— ежемесячно сверяет прививки, проведенные на здравпунктах, и регистрирует их в карте профилактических прививок в кабинете иммунопрофилактики.

6.4 . Должностные обязанности участкового (цехового) терапевта:

— осуществляет 1 раз в год учет взрослого населения, проживающего на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения, с выделением организованного (работающие) и неорганизованного населения, проводит сверку работающих на предприятиях, учреждениях, организациях;

— составляет ежемесячные и годовые планы профилактических прививок и отчеты по своему терапевтическому участку и предприятию, организации, учреждению;

— анализирует охват прививками взрослого населения на терапевтическом участке и по предприятиям, организациям, учреждениям;

— проводит медицинский осмотр лиц, подлежащих прививке, и направляет их в прививочный кабинет;

— решает вопросы обоснованности временных медицинских отводов;

— проводит санитарно-просветительную работу по вопросам специфической профилактики среди обслуживаемого населения.

6.5 . Функции эпидемиолога территориального центра Госсанэпиднадзора.

Осуществляет контроль за организацией и проведением прививочной работы в ЛПУ, организациях, предприятиях, учреждениях:

— корректирует и согласовывает планы профилактических прививок;

— осуществляет контроль за полнотой охвата прививками;

— проводит анализ эффективности проводимой иммунопрофилактики;

— осуществляет контроль за хранением, транспортированием и использованием медицинских иммунобиологических препаратов (далее — МИБП);

— проводит контроль за обоснованием годовой заявки на МИБП.

6.6 . Размещение и оснащение прививочного кабинета осуществляется в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

источник

3.1. Препараты, применяемые для иммунизации взрослых против дифтерии

Плановой иммунизации подлежат лица в возрасте 25 лет и старше, не получившие ревакцинации в течение последних 10 лет. Прививку делают в дозе 0,5 мл. Повторные ревакцинации против дифтерии осуществляют каждые 10 лет. Охват ревакцинацией должен быть не менее 90% от численности взрослого населения, подлежащего ревакцинациям (с 25 лет и старше), что обеспечит стойкое эпидемическое благополучие.

Если взрослые лица ранее не были привиты против дифтерии, не болели дифтерией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, то они должны получить полный курс прививок (2 вакцинации с интервалом 45 дней и через 6 — 9 месяцев — ревакцинацию). Последующие ревакцинации им также проводят каждые 10 лет.

3.3. Иммунизация взрослых с неизвестным прививочным анамнезом

У лиц с неизвестным прививочным анамнезом (в случае утери документов или если человек не помнит — получал ли он прививки против дифтерии) прививки проводят под серологическим контролем с целью реабилитации их прививочного анамнеза и определения графика индивидуальной защиты этих взрослых от дифтерии. Прививки делают только в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 — 1,5 месяца после вакцинации проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает 1:80, то следует расценивать реализацию иммунного ответа по первичному типу, как у лиц, ранее не получавших прививок. Данному лицу проводят вторую прививку и через 6 — 9 месяцев — ревакцинацию. Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет.

3.4. Иммунизация лиц, переболевших дифтерией

Взрослым, привитым или не привитым, переболевшим дифтерией в легкой форме, или носителям токсигенных коринебактерий дополнительную прививку против дифтерии не делают. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет после заболевания или выявленного носительства.

Взрослым, перенесшим токсические формы дифтерии, независимо от полученных ранее прививок прививку против дифтерии проводят не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания двукратно с интервалом 45 дней. Последующие ревакцинации делают каждые 10 лет.

3.5. Иммунизация по эпидемическим показаниям в очагах инфекции

источник

Форма дифтерии	Доза сыворотки, МЕ	Метод введения
Локализованная дифтерия рото-глотки, носа, половых органов, глаза, кожи и др.	10 000 – 20 000	Внутримышечно
Распространенная дифтерия ротоглотки	20 000-30 000	Внуримышечно
Субтоксическая дифтерия ротоглотки I степень II степень III степень Гипертоксическая	30 000 – 50 000 50 000 — 60 000 60 000 – 80 000 60 000 – 80 000	Внуримышечно Внуримышечно и Внутривенно
Круп локализованный	10 000 – 20 000	Внуримышечно
Круп распространенный и нисхожящий	20 000 – 30 000	Внуримышечно

При комбинированных формах поражения дозу сыворотки увеличивают на 20 000 – 30 000 МЕ. Сыворотку, как правило, вводят однократно. При токсических формах в случаях позднего начала лечения (после 3-го дня болезни), при прогрессировании местных изменений (распространение пленок, нарастание отека мягких тканей) сыворотка вводится повторно, через 12-24 ч. в первоначальной или половинной дозе.

Однократное введение сыворотки в рекомендованных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител. По данным ВОЗ и нашим наблюдениям, завышенные дозы сыворотки, длительное повторное её введение приводят к учащению осложнений дифтерии, более тяжелому её течению, развитию сывороточной болезни и росту летальности.

При локализованной и распространенной формах дифтерии кроме ПДС назначают десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, фенкарол, димедрол), аскорбиновую кислоту или аскорутин в течение 3-5 дней. Рекомендуется полоскание ротоглотки растворами антисептиков (сода, пергидроль, фурациллин).

При субтоксической и токсической формах одновременно с введением ПДС назначают в течение 5-8 дней антибиотики (эритромицин, пенициллин, ампициллин, тетрациклин, цефалоспорины), оказывающие в средних терпевтических дозах подавляющее действие на сопутствующую микробную флору, отягощающую течение болезни. Следует воздерживаться от применения препаратов, обладающих нейро- и нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и др.). С целью неспецифической дизинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, г люкозокалиевую смесь с инсулином, полииновые растворы, аскорбиновую кислоту, дицинон, кортикостероиды (из расчета 2,5-5,0 мг/кг преднизолона в сутки), парентерально коротким курсом, предуктал.

При токсической дифтерии II и III степени, гипертоксической и тяжелых комбинированных формах дифтерии при установлении диагноза позже 3-х суток от начала болезни наряду с ПДС и синдромальной терапией показан плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы крови от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Целесообразно 2-3-кратное проведение плазмафереза (только при стабильной гемодинамике). При этом недопустимо снижение уровня общего белка плазмы ниже 60 г/л.

Лечебные мероприятия при дифтерии гортани должны быть направлены на уменьшение стеноза, что достигается хорошей аэрацией палаты, паровыми ингаляциями с раствором гидрокортизона (125 мг на 1 ингаляцию), содой, отваром ромашки, настоем эвкалипта, введением эуфиллина, эфедрина, салуретиков, антигистаминных и седативных препаратов с одновременным введением ПДС. Для уменьшения гипоксии используется увлажненный кислород через носовые катетеры. Если ингаляции и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон по 2-5 мг/кт в сутки до уменьшения стеноза. С первых часов госпитализации больного с крупом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки нарастающей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 дыханий в 1 мин., цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).

При локализованом крупе возможна интубация трахеи пластиковыми трубками, при распространенном и нисходящем крупе и крупе в комбинации с тяжелыми формами дифтерии ротоглотки показаня трахеостомия, ИВЛ. Больным с нисходящим и распространенным крупом производят санационную бронхоскопию.

Госпитализация больных с синдромом шока осуществляется скорой медицинской помощью в реанимационное отделение. Терапия зависит от степени шока. Экстренная комплексная терапия должна быть направлена на нейтрализацию и выведение дифтерийного токсина, коррекцию рстройств гемодинамики и микроциркуляции, метаболического ацидоза, борьбу с острой недостаточностью надпочечников, ДВС-синдром. Лечение начинают с внутривенного капельного введения ПДС под прикрытием и с предварительным введением преднизолона (40-60 мг).

Для стабилизации гемодинамики вводят кортикостероидные гормоны в дозе, зависящей от степени шока: преднизолона 5-20 мг/кг, гидрокортизона 20-75 мг/кг, дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) 0,5-2,0 мл внутримышечно.

Восстановление объема циркулирующей крови осуществляется введением реополиглюкина, полиглюкина, альбумина внутривенно струйно до восстановления АД, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с витаминами С, В₆ и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. При отсутствии альбумина и реополиглюкина можно вводить одногруппную плазму. Для стабилизации АД следует вводить допамин (200-400 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы) капельно по 5-8 мг/кг 1 минуту. Инфузионная терапия должна сочетаться по показаниям с введением салуретиков. Необходимо вводить ингибиторы протеаз – трасилол или контрикал по 2000-5000 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно.

Кроме реополиглюкина, с целью дезагрегации вводят по показаниям трентал (2 мг/кг внутривенно капельно в 50 мг 10% раствора глюкозы), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) после стабилизации АД.

Рекомендуется также внутримышечное или внутривенное введения дицинона по 2-4 мл каждые 6 часов в течение 2-3 дней.

В лечении больных дифтерийным миокардитом (кардиопатия) большое значение имеет соблюдение постельного режима. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений назначают гепарин до 20 000 ЕД в сутки под контролем времени свертывания крови. Одновременно вводят свежезамороженную плазму – 200-400 мл в сутки, предуктал, орорат калия, панангин, карнитин, цитохром С, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен). Показано использование десенсибилизирующих препаратов, трентала внутрь (0,6 г в сутки) внутривенно, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витамин Е. Наличие злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца является показанием для назначения соответствующей антиаритмической терапии.

Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением при дифтерии функции проводящей системы сердца. В тяжелых случаях нарушения проводимости показана установка кардиостимулятора. При миокардите (кардиопатии) средней тяжести более тяжелом его течении рекомендуется назначение кортикостеродных гормонов (преднизолон) по 30-50 мг в сутки перорально.

При дифтерийной полиневропатии показаны тщательный уход, сбалансированное , содержащее белки питание, кормление через зонд при параличе глоточной мускулатуры. В случае легких форм моно-, олиго-, полиневропатии, которые чаще всего проявляются в виде пареза мягкого неба и др., ограничиваются назначением дибазола, витаминов группы В, галантамина, ретаболила, нерабола. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты. При развитии дыхательной недостаточности показаны ингаляции кислородно-воздушной смеси, или больных переводят на вспомогательную или постоянную ИВЛ. В периоде реконвалесценции показаны массаж, ЛФК, целесообразно назначение ноотропила, церебролизина. После тяжелых полирадикулоневропатий необходимо долечивание в отделении реабилитации.

Имеются сведения о хорошем лечебном эффекте плазмафереза (2-3 операции) при нарастающей симптоматике полирадикулоневропатий необходимо долечивание в отделении реабилитации.

Санация бактерионосителей имеет особое значение. Выявляют и проводят лечение хронической патологии ЛОР-органов, которая способствует длительному упорному бактерионосительству. При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия (рифампицин, тетрациклины, эритромицин) в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней, симптоматическую и общеукрепляющую терапию.

Госпитализация и выписка.

Информация о заболевшем дифтерией, а также при каждом случае выявления носителей токсигенных коринебактерий направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже, чем через 12 часов после выявления больного.

Лечебно-профилактическое учреждение, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 часов отослать новое извещение. О каждом случае дифтерии информация направляется в Минздрав РФ.

Госпитализация больного. Больной дифтерией подлежит обязательной госпитализации. Обязательной госпитализации с бактериологическим обследованием на дифтерию подлежат больные со стенозирующим ларингитом (крупом) неясной этиологии, а также больные с тяжелыми ангинами из закрытых детских учреждений, общежитий, имеющие неблагополучные жилищные условия.

Носители токсигенных коринебактерий при поступлении в стационар дважды (с интервалом в один день) обследуются бактериологически; изоляцию их прекращают после двукратного результата исследования, проведенного 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены лечения антибиотиками; при повторном и длительном высеве возбудителя лечение продолжают.

Выписка из больницы переболевших разрешается после клинического выявления отрицательных результатов двукратного обследования на дифтерию слизи из ротоглотки и носа, проведенного с двухдневными интервалами и не ранее, чем через 3 дня после отмены лечения антибиотиками.

Профилактика дифтерии

В комплексе мер по профилактике дифтерии важное значение имеет раннее и активное выявление больных выраженными и стертыми формами заболевания

Основная роль в профилактике дифтерии принадлежит вакицнации.

Для профилактики дифтерии используют следующие препараты: АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин и некоторые их зарубежные аналоги, разрешенные к применению на территории России (например, аналог АДС-М-анатоксина – Имовакс Д.Т. адюльт, аналог АДС-анатоксина- Д.Т. Вакс. Оба препарата выпускаются фирмой «Пастер-Мерье», Франция).

Цель иммунизации – создание антитоксического иммунитета, наличие которого практически ликвидируют опасность развития тяжелых токсических форм заболевания. Высокий охват (85% и более) иммунизацией населения всех возрастов позволяет свести заболеваемость дифтерией к единичным случаям, как это наблюдалось в России в середине 70-х годов.

Вакцинация начинается с 3-х месячного возраста, проводится 2-х кратно с интервалом 30 дней. Если вакцинация прервалась после первой или второй дозы АКДС, её продолжают, вводя оставшиеся дозы с теми же интервалами.

При более позднем начале вакцинации АКДС-вакцину следует применять до достижения возраста 4 лет. При появлении сильных или необычных реакций на введение АКДС дальнейшую вакцинацию этим препаратом не проводят. Вакцинация может быть продолжена АДС- или АДС-М-анатоксином.

Детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее, чем через 4 недели после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний прививка допускается через 2 недели после выздоровления.

Для первичной вакцинации детей старше 6 лет и взрослых используют только АДС-М-анатоксин, поскольку АДС-анатоксин у них может вызывать сильные реакции. АДС- и АДС-М-анатоксин могут вводиться одновременно с полиомиелитной вакциной.

Последующие ревакцинации привитым детям проводят в 6 лет, в 16-17 и взрослым каждые 10 лет только АДС-М-анатоксином.

Методические указания МУ 3.3.1252-03Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии

01 мая 2003 года, рубрика «Методические указания»

Утв. Главным государственным
санитарным врачом РФ
30 марта 2003 г

Дата введения — 1 июня 2003 г.

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 320 . Нарушение авторских прав

источник

Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражаются преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Ключевую роль в развитии инфекции играет не сам микроорганизм, а токсин, выделяемый им в организме, что приводит к тяжелому течению заболевания и летальным исходам. В древние времена дифтерию называли «смертельная язва глотки» из-за специфического плёнчатого налёта в горле и большого количества летальных исходов.

Передается заболевание в основном воздушно-капельным путем, возбудитель – дифтерийная палочка (Сorynebacterium diphtheriae). Источником инфекции является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки.

В зависимости от места распространения инфекции выделяют несколько форм дифтерии:

локализованная, когда проявления ограничиваются только местом внедрения бактерии;

распространённая, когда налёт выходит за пределы миндалин;

токсическая — наиболее опасная форма болезни, для которой характерно бурное течение, отёк многих тканей;

дифтерия других локализаций, если входными воротами инфекции были нос, кожа, половые органы.

Несмотря на разнообразие клинических форм, основным проявлением дифтерии является образование на слизистых оболочках горла, носоглотки или кишечника плотных пленок, которые не снимаются, а если их оторвать, то откроются язвенно-некротические поражения слизистой. Течение инфекции, как правило, крайне тяжелое за счет отравления организма токсином, который вырабатывается дифтерийной палочкой. Токсин поражает нервную и сердечно-сосудистую системы, развиваются миокардиты, парезы, параличи, полинейропатии. Если своевременно не обратиться за медицинской помощью с целью проведения специфического лечения (введения противодифтерийной сыворотки), то смертность среди заболевших достигает 50 – 70%.

Защититься от этого опасного инфекционного заболевания взрослым и детям помогает прививка. На сегодняшний день прививка от дифтерии представляет собой введение анатоксина (препарата из токсина возбудителя заболевания). Дифтерийный анатоксин вызывает специфическую реакцию иммунной системы, при которой вырабатываются особые вещества – антитоксины.Именно антитоксины и обеспечивают последующую невосприимчивость человека к дифтерийной инфекции в течение 10 лет. История массового применения вакцин от дифтерии берет начало с 1974 года, когда Всемирная организация здравоохранения начала реализацию Расширенной программы иммунизации населения. За истекшие 40 лет в странах, где население массово вакцинировалось против дифтерии, удалось уменьшить частоту заболеваемости этой инфекцией на 90%.

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации благополучная, регистрируются единичные случаи заболеваний, что стало возможным благодаря иммунизации.

Когда и кого прививают? На территории Российской Федерации прививки против дифтерии начинают проводить с трехмесячного возраста, дети вакцинируются трехкратно с последующими ревакцинациями. На сегодняшний день действует следующая схема вакцинации:

II вакцинация – 4,5 месяцев (не ранее, чем через 45 дней после первой),

III вакцинация – 6 месяцев (не ранее, чем через 45 дней после второй),

I ревакцинация – 18 месяцев,

Последующие ревакцинации — через каждые 10 лет.

Если человек не был привит от дифтерии в детском возрасте, то для формирования полноценной защиты взрослому необходимо получить несколько доз вакцины, чтобы наработалось достаточное количество антитоксина. Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом между ними от 30 до 45 дней, с ревакцинацией спустя 6–9 месяцев. Все последующие введения вакцины от дифтерии взрослые должны делать каждые 10 лет.

Чем прививают? Чаще всего в Российской Федерации для иммунизации против дифтерии используются следующие виды вакцин:

АКДС – вакцина, содержащая дифтерийный, столбнячный и коклюшный компоненты, которую применяют для иммунизации детей до 4 лет;

АДС — вакцина против дифтерии и столбняка, применима для иммунизации детей до 6 лет, имеющим противопоказаниями к коклюшному компоненту;

АДС-м – вакцина, содержащая сниженную дозу дифтерийного и столбнячного компонентов, ее инъекции делают детям старше 6 лет и взрослым, ранее привитым против дифтерии;

АД-м — вакцина, содержащая сниженную дозу дифтерийного компонента, которую используют для иммунизации взрослых, имеющих высокий иммунитет к столбняку.

Кроме отечественных вакцин сегодня в России зарегистрирован ряд зарубежных вакцин, содержащих дифтерийный компонент:

Инфанрикс (АаКДС) – дифтерийно-столбнячная трехкомпанентная бесклеточная коклюшная вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия),

Пентаксим (АаКДС+ИПВ+ХИБ) – дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная и ХИБ вакцина (санофи Пастер, Франция),

Тетраксим (АаКДС+ИПВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная вакцина (санофи Пастер, Франция, подана на регистрацию),

Инфанрикс-пента (АаКДС+ИПВ+ВГВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная, гепатитная В вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия, подана на регистрацию),

Инфанрикс-гекса (АаКДС+Хиб+ИПВ+ВГВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная, гепатитная В и Хиб вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия, подана на регистрацию).

Для чего нужна иммунизация против дифтерии?

Прививка от дифтерии защищает привитого от серьезного инфекционного заболевания, от которого на протяжении долгих столетий умирали тысячи детей. Полный курс иммунизации против дифтерии позволяет сформировать невосприимчивость к инфекции , что убедительно доказано на примере стран, где привито почти 98% населения, и заболевание дифтерией являются редкостью.

Осложнения после вакцинации против дифтерии. Анатоксины слабо реактогенны и осложнения после иммунизации крайне редки. Могут отмечаться гиперемия и уплотнение в месте инъекции или кратковременный субфебрилитет.

Противопоказание к вакцинации.

Абсолютных противопоказаний нет. Временно прививку нельзя проводить в острый период заболевания или аллергии, но после нормализации состояния иммунизацию можно проходить безбоязненно.

источник

3.3. ИМУННОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ

1. РАЗРАБОТАНЫ: Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (Н.М.Максимова, С.С.Маркина), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (С.И.Иванов, Г.Ф.Лазикова), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, В.П.Левкин), Центром госсанэпиднадзора в г.Москве (Г.Г.Чистякова).

2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России (протокол N 17 от 6 февраля 2003 г.)

3. УТВЕРЖДЕНЫ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 30 марта 2003 г.

1.1. Методические указания «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии» разработаны в помощь работникам практического здравоохранения и направлены на улучшение иммунопрофилактики дифтерии среди взрослого населения.

1.2. Методические указания определяют требования и порядок проведения профилактических прививок против дифтерии взрослому населению.

1.3. Настоящие методические указания предназначены для специалистов санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических организаций, осуществляющих иммунопрофилактику населения.

В последней трети уходящего века Россия пережила два периодических подъема заболеваемости дифтерией. В течение этих лет в возрастной структуре заболевших лидирующее положение стали занимать взрослые, на долю которых в разные годы приходилось от 57,2 до 67,9% от числа больных этой инфекцией. С 2000 г. заболеваемость среди взрослого населения носит спорадический характер, по сравнению с пиком последнего подъема ее показатели снизились в 57 раз.

В то же время среди заболевших остается значительная доля людей, не привитых в последние 10 лет (41,3%). Их число увеличивается с возрастом, достигая 65,6% среди лиц 60 лет и старше, что определяет тяжесть течения дифтерии. Коэффициент тяжести у лиц в возрасте старше 50 лет достигает 36,1-43,7%, летальность — 9,3-11,1%.

У лиц молодого возраста заболевание дифтерией протекает в легкой степени в 75% случаев.

Такая ситуация подтверждается и результатами серологического обследования взрослого населения, проведенного в 2000-2001 гг., которое показало высокий уровень защиты от дифтерии среди лиц молодого возраста (85-90%) и недостаточный — в возрастной группе старше 40 лет (60-75%). Данные исследования не подтверждают официальные сведения о высоком уровне охвата многократными прививками взрослого населения России в 2000 г. (94,7%).

3.1. Препараты, применяемые для иммунизации взрослых против дифтерии

Плановой иммунизации подлежат лица в возрасте 25 лет и старше, не получившие ревакцинации в течение последних 10 лет. Прививку делают в дозе 0,5 мл. Повторные ревакцинации против дифтерии осуществляют каждые 10 лет. Охват ревакцинацией должен быть не менее 90% от численности взрослого населения, подлежащего ревакцинациям (с 25 лет и старше), что обеспечит стойкое эпидемическое благополучие.

Если взрослые лица ранее не были привиты против дифтерии, не болели дифтерией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, то они должны получить полный курс прививок (2 вакцинации с интервалом 45 дней и через 6-9 месяцев — ревакцинацию). Последующие ревакцинации им также проводят каждые 10 лет.

3.3. Иммунизация взрослых с неизвестным прививочным анамнезом

У лиц с неизвестным прививочным анамнезом (в случае утери документов или если человек не помнит — получал ли он прививки против дифтерии) прививки проводят под серологическим контролем с целью реабилитации их прививочного анамнеза и определения графика индивидуальной защиты этих взрослых от дифтерии. Прививки делают только в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1-1,5 месяца после вакцинации проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает 1:80, то следует расценивать реализацию иммунного ответа по первичному типу как у лиц, ранее не получавших прививок. Данному лицу проводят вторую прививку и через 6-9 месяцев — ревакцинацию. Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет.

3.4. Иммунизация лиц, переболевших дифтерией

Взрослым, привитым или не привитым, переболевшим дифтерией в легкой форме или носителям токсигенных коринебактерий, дополнительную прививку против дифтерии не делают. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет после заболевания или выявленного носительства.

3.5. Иммунизация по эпидемическим показаниям в очагах инфекции

4.1. Учет взрослого населения

Учет взрослого населения должен быть исчерпывающим. Учету подлежат все взрослые, проживающие на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения (далее — ЛПУ), с выделением организованного (работающие) и неорганизованного населения.

4.2. Планирование профилактических прививок

Планирование профилактических прививок против дифтерии проводят по терапевтическим участкам ЛПУ и по прикрепленным организациям, предприятиям, учреждениям на календарный год. В план включают всех лиц, не привитых в прошлом — на вакцинацию, лиц с 25-26 лет и старше, не получивших прививку в течение последних 10 лет — на ревакцинацию.

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

источник

9.1. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.

9.2. Дети и подростки в возрасте до 16 лет, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания.

Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

9.3. Дети и подростки, привитые двукратно или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.

9.4. Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.

9.5. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Х. Иммунизация по эпидемическим показаниям

10.1. Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач Российской Федерации; на отдельных территориях — главный государственный санитарный врач субъекта Российской Федерации.

10.2. Порядок и сроки проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.

10.3. Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

— высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

— наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;

Письмом Главного государственного санитарного врача РФ от 11.11.2002 N 1100/3416-2-110 вторая запись в скобках — «число лиц с защитными титрами антител не менее 80%» исправлена на «число лиц с защитными титрами антител менее 80%».

— низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%).

Решение принимается при наличии не менее 2-х приведенных критериев.

11.1. Лицам с неизвестным прививочным анамнезом следует провести серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с наставлением к препарату.

11.2. Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.

11.3. При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1 — 1,5 месяца от момента проведения проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и более), следует считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

11.4. У взрослых с неизвестным прививочным анамнезом прививки проводят в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 — 1,5 месяца проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает титр 1:80 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводят вторую прививку и через 6 — 9 месяцев ревакцинацию. Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не проводят.

источник

Вакцинация против дифтерии является важнейшим мероприятием по профилактике данного заболевания. Для массовой иммунизации используются отечественные и импортные вакцины, с названиями которых вы сможете ознакомиться в данной статье.

Крайне важно соблюдать сроки и схемы вакцинации, вести строгую отчетность и проводить своевременное комплексное иммунологическое обследование населения.

В 1922 г. Г. Рамон впервые получил дифтерийный анатоксин и появилась возможность массовой вакцинации против дифтерии.

В настоящее время для иммунизации против дифтерии в соответствии с национальным графиком прививок используются препараты отечественного производства:

АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, содержащая в 1 мл 20 млрд убитых коклюшных микробных клеток, 30 флоккулирующих единиц дифтерийного токсина 30 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксина)
АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный, без коклюшного компонента)
АДС-М (анатоксин дифтерийно-столбнячный с уменьшенным содержанием антигенов — 10 единиц дифтерийного и столбнячного анатоксинов в 1 мл)
АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин, содержащий 10 Lf/мл)

На территории РФ в качестве альтернативы разрешены к использованию на коммерческой основе зарубежные комбинированные препараты, зарегистрированные в нашей стране, — аналогичные по составу:

АКДС: «ТЕТРАКОК» (содержит еще и инактивированный полиомиелитный компонент, производства Франции, Aventis Pasteur)
«БУБО КОК» (помимо компонентов, входящих в АКДС, имеет рекомбинантный компонент против гепатита В)
Вакцина АаКДС «Инфанрикс», содержащая бес-клеточный коклюшный компонент на основе коклюшного анатоксина
ФГА и пертактин (SmitKlein, Германия) и позволяющая максимально снизить частоту возникновения поствакцинальных реакций и осложнений по сравнению с традиционной АКДС

Помимо комбинированных многокомпонентных вакцин возможно использование импортных двухкомпонентных препаратов, сочетающих дифтерийный и столбнячные анатоксины:

«ДТ-Вакс» — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
«ДТ-Адюльт» — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина фирмы Aventis Pasteur

Вакцинопрофилактика является самым эффективным и доступным средством борьбы с дифтерийной инфекцией. Для снижения и стабилизации уровня заболеваемости дифтерией необходимо достичь 95 % охвата прививками детей в рамках национального календаря прививок.

Зависимость развития заболеваемости от уровня охвата прививками четко выявляется при анализе эпидемии дифтерии в России в 1994-1996 гг. В 1990-1991 гг. вакцину АКДС или АДС-М получили только 69 % детей до года, а ревакцинировано было только 5 % взрослых.

Пик заболеваемости дифтерией в России пришелся на 1995 г., когда уровень заболеваемости по стране составил 26,9 на 100 тыс. населения. В связи с этим в 1995 г. Минздрав РФ издал приказ № 297 «О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией», в соответствии с которым организовано проведение массовой иммунизации населения против дифтерии.

В Ростове-на-Дону было привито 95,1 % детей раннего возраста и 83 % взрослого населения. С 1996 г. началось ежегодное снижение заболеваемости дифтерией, и в 1999 г. ее показатель составил 0,57, т. е. приблизился к спорадическому уровню заболеваемости.

Группу риска по тяжести течения и возможности летального исхода составляют непривитые лица независимо от возраста, т. к. в условиях низкой заболеваемости и снижения циркуляции возбудителя естественный иммунитет почти не формируется.

Наиболее неблагополучными по количественным показателям коллективного иммунитета оказались лица старше 40 лет. Если учесть «старение» населения, возникает новая задача — разработка принципов вакцинации людей старшей возрастной группы как средства сохранения активного долголетия.

Ведущая роль в создании противодифтерийного иммунитета принадлежит антитоксину, который вырабатывается в организме в ответ на поступление дифтерийного анатоксина.

Перспективным для повышения иммуногенности является использование конъюгированных полимер-субъединичных вакцин.

Одним из подходов к созданию высокоэффективных вакцин являются генно-инженерные технологии, направленные на получение векторных и субъединичных вакцин.

Наиболее устойчивая иммунная реакция на дифтерийный и столбнячный анатоксины развивается у детей с гиперэргическими и нормэргическими вариантами иммунного ответа, тогда как при гипоэргическом иммунном ответе на все компоненты вакцины АКДС формируется иммунитет в 2,5-3 раза слабее.

У лиц с аномальным иммунным ответом вырабатываются неполноценные антитела, которые проявляют иммунную активность в РПГА, но чаще всего не способны нейтрализовать ДТ в реакции in vitro на клетках Vero.

Интенсивность иммунного ответа на дифтерийный антиген зависит и от HLA-DR-фенотипа. В связи с этим несомненную практическую значимость имеют исследования по изучению влияния иммуномодуляторов на выработку иммунитета к ДА.

В настоящее время отмечен существенный рост количества лиц с измененной реактивностью, в том числе со вторичными иммунодефицитами, которые обладают сниженной способностью к выработке и сохранению поствакцинального противодифтерийного иммунитета.

Для создания антибактериального противодифтерийного иммунитета Е.А. Шмелевой предложен препарат направленного специфического иммуномодулирующего действия — корпускулярная дифтерийная вакцина «Кодивак», разработанная на основе антигенов клеточных стенок нетоксигенных коринебактерий.

При введении в организм «Кодивак» создает антибактериальный иммунный ответ, способствуя поликлональной стимуляции иммунокомпетентных клеток, и корригирует нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета.

По данным Е.А. Шмелевой, можно использовать «Кодивак» как для санации бактерионосителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии, так и в профилактических целях в очагах дифтерии и как иммуномодулирующее средство.

Следует подчеркнуть значение ряда факторов для эффективности противодифтерийной вакцинации.

Среди факторов, существенно влияющих на снижение активного иммунитета против дифтерии и способствующих его быстрому исчезновению, наиболее значимыми являются повторные острые респираторные и аллергические заболевания, нарушения графика вакцинации, предусмотренного календарем профилактических прививок, и свойства вакцинного препарата.

В связи с этим особую актуальность приобретает контроль параметров гуморального и клеточного иммунитета у прививаемых (особенно многокомпонентными вакцинами) как перед вакцинацией, так и в различные сроки после нее.

В литературе имеются указания на малую эффективность вакцинации лиц с исходным высоким уровнем антител. При этом авторы наблюдали или отсутствие изменения титров антител или даже снижение их исходного уровня.

Высокий уровень предшествующих антител может инактивировать вводимый антиген, а интенсивные реакции «антиген—антитело» — способствовать возникновению аллергических реакций. Поэтому целесообразным является использование предварительного скрининга специфического иммунитета в отдельных группах в отношении ДА.

Прежде всего, это касается лиц без документальных сведений о прививках, проведение вакцинации которым должно строиться с учетом результатов серологических исследований.

Следует обратить внимание на то, что иммунологическая эффективность дополнительных ревакцинаций детей, проведенных по эпидемическим показаниям, ниже, чем эффективность плановых профилактических прививок.

При этом использование иммунокоррекции не может довести качество антитоксического иммунитета детей до уровня, который обеспечивает плановая вакцинация по календарю.

Известна более высокая иммунологическая эффективность вакцины АКДС, которая способствует формированию более длительного и прочного противодифтерийного иммунитета по сравнению с АДСМ-анатоксином.

Поэтому обоснованным является строгий подход к назначению АДСМ-анатоксина детям, имеющим относительные противопоказания к введению вакцины АКДС. Авторы отмечают, что присутствие бактериальных примесей в ДА оказывает как специфическое, так и неспецифическое влияние на формирование грунд-иммунитета и в определенных условиях может стимулировать противомикробный иммунитет благодаря находящимся там аффинитинам.

В то же время эти примеси могут быть иммунодепрессивными и даже обусловливать реак-тогенность вакцины. В связи с этим актуальным является вопрос о необходимости усовершенствования существующих вакцин и способов их введения.

Вакцинацию против дифтерии в РФ проводят в установленном порядке вакциной АКДС, анатоксинами АДС, АДС-М, АД-М.

Целью вакцинации против дифтерии, по рекомендации ВОЗ, является достижение уровня заболеваемости от 0,1 и менее на 100 тыс. населения. Это станет возможным при обеспечении не менее 95 % охвата законченной вакцинацией детей в возрасте 12 мес., первой ревакцинацией детей в возрасте 24 мес. и не менее 90 % охвата прививками взрослого населения.

Вакцинации против дифтерии подлежат дети с 3-месячного возраста, а также подростки и взрослые, ранее не привитые против этой инфекции. Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл.

По графику первую вакцинацию против дифтерии детям проводят в возрасте 3 мес., вторую — в возрасте 4,5 мес., третью — в возрасте 6 мес. Первую ревакцинацию проводят через 12 мес. после законченной вакцинации. Вакцинации вакциной АКДС подлежат дети с 3-месячного возраста до 3 лет 11 мес. 29 дней.

В соответствии со схемой, вакцинацию против дифтерии проводят 3-кратно с интервалом 45 дней. Сокращение сроков интервалов не допускается. При вынужденном увеличении интервала очередную прививку проводят в максимально близкие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка.

Пропуск одной прививки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации.

АДС-анатоксин используют для профилактики дифтерии у детей до 6-летнего возраста:

Переболевших коклюшем
Имеющих противопоказания к введению вакцины АКДС
Старше 4 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка

Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. В случае увеличения интервала между прививками очередную прививку проводят в возможно ближайшие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка.

Первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят однократно через 9-12 мес. после законченной вакцинации.

АДС-М-анатоксин используют:

Для ревакцинации детей 7 лет, 14 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет
Для вакцинации против дифтерии и столбняка детей с 6-летнего возраста, ранее не привитых против дифтерии

Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервала очередную прививку следует проводить в возможно ближайшие сроки.

Первую ревакцинацию проводят с интервалом 6-9 мес. после законченной вакцинации однократно. Последующие ревакцинации проводят в соответствии с национальным календарем.

Прививки АДС-М-анатоксином можно проводить одновременно с другими прививками календаря. Прививки проводят разными шприцами в разные участки тела.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие оконченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания.

Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые два раза или более и перенесшие-тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес. после перенесенного заболевания.

Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.

Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.

Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 мес. после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач Российской Федерации; на отдельных территориях — главный государственный санитарный врач субъекта Российской Федерации.

Порядок и сроки проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.

Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

Высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15 %)
Наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии
Низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80 %) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител менее 80 %)
Решение принимается при наличии не менее 2 приведенных критериев

Лицам с неизвестным прививочным анамнезом следует провести серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител.

При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с наставлением к препарату.

Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.

При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку вакциной АКДС, АДС или АДС-М-анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1-1,5 мес. от момента проведения проверить состояние иммунного ответа.

Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и более), следует считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

У взрослых с неизвестным прививочным анамнезом прививки проводят в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1-1,5 мес. проверяют состояние иммунного ответа.

Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает титр 1:80 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводят вторую прививку и через 6-9 мес. — ревакцинацию. Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не проводят.

Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) должны быть внесены в установленные учетные формы медицинской документации.

Учетными формами медицинской документации для регистрации профилактических прививок являются:

У детей и подростков — карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка — для школьников, вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного — для подростков;
У взрослых — амбулаторная карта больного, журнал учета профилактических прививок;
У детей, подростков и взрослых — сертификат профилактических прививок.

В лечебно-профилактическом учреждении учетные формы профилактических прививок должны быть заведены на всех детей в возрасте до 14 лет (14 лет 11 мес. 29 дней), проживающих в районе его обслуживания, а также на всех детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, располагающиеся в районе обслуживания поликлиники.

Сведения о всех проведенных прививках детям до 14 лет (14 лет 11 мес. 29 дней) и подросткам, независимо от места их проведения, должны быть внесены в соответствующие учетные формы.

Учет профилактических прививок взрослому населению осуществляется в журнале учета профилактических прививок. Сведения о проведенной прививке взрослым вносятся в амбулаторную карту.

Учет местных, общих, сильных, необычных реакций и поствакцинальных осложнений на прививки против дифтерии в лечебно-профилактических учреждениях и центрах

Госсанэпиднадзора проводится в установленном порядке в соответствии с действующими нормативно-методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Отчет о проведенных прививках проводится в соответствии с действующими формами государственного статистического наблюдения.

Вакцинопрофилактика — наиболее эффективный и экономически выгодный метод предупреждения инфекционных заболеваний. С самого начала эры вакцинопрофилактики не прекращаются дискуссии о безопасности прививок.

В настоящее время очевидно, что необоснованные отказы и отводы от вакцинации привели к развитию в начале 1990-х годов эпидемии дифтерии, унесшей тысячи жизней, в том числе детских, что заставило врачей и общество изменить свое отношение к вакцинации.

Применяемые в настоящее время вакцинные препараты являются безопасными и эффективными. В то же время при проведении вакцинации нельзя исключить различные отклонения в состоянии здоровья вакцинируемого.

Во-первых, возможно возникновение допустимых реакций и/или (чрезвычайно редко) необычных реакций и осложнений; во-вторых, присоединение или наслоение интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде. Группу риска в отношении развития поствакцинальных реакций и осложнений составляют дети с хронической патологией.

Согласно положениям современной концепции вакцинопрофилактики детских инфекций, сформулированным ВОЗ, вакцинация детей с хронической патологией является обязательной и они могут быть вакцинированы теми же препаратами, что и здоровые дети.

Противопоказания для вакцинации одинаковы для всех детей. При этом особое значение имеет индивидуальный подход к проведению вакцинации детей групп риска, основанный на комплексном иммунологическом обследовании перед вакцинацией и проведением медикаментозной терапии.

Учитывая актуальность проблемы, нами разработан принципиально новый, надежный и в то же время доступный и хорошо воспроизводимый способ комплексного иммунологического обследования детей с хронической патологией, не являющейся официальным противопоказанием к проведению вакцинации.

Данный способ позволяет оценить состояние детей перед вакцинацией, определить и прогнозировать вероятность развития поствакцинальных реакций и осложнений и при необходимости провести соответствующую медикаментозную терапию, а также отобрать контингент детей, вакцинировать которых противопоказано в данный момент, и в целом сделать процесс вакцинации максимально безопасным.

Указанный способ защищен патентами РФ.

Основными этапами комплексного иммунологического обследования являются:

Установление показаний к проведению обследования
Использование комплекса иммунологических тестов
Интерпретация результатов тестов и комплексного иммунологического обследования
Назначение медикаментозной терапии с целью профилактики возможных поствакцинальных побочных реакций и осложнений

В связи с сокращением числа противопоказаний к вакцинации, особую актуальность приобретает профилактика поствакцинальных реакций и осложнений у детей с различными отклонениями в состоянии здоровья, не являющимися противопоказанием к прививке.

С целью предупреждения развития побочных реакций и осложнений на прививку и установления наличия сенсибилизации к конкретной вакцине рекомендуется проведение комплексного иммунологического обследования следующим контингентам прививаемых:

Дети, имевшие в анамнезе реакции на предыдущие дозы вакцины
Дети, часто страдающие ОРВИ
Дети с патологией нервной системы
Дети с аллергическими заболеваниями
Дети с хроническими заболеваниями легких, печени, почек
Дети с иммунодефицитными состояниями
Дети, имевшие контакт с инфекционными больными

источник