Специфическая профилактика и терапия дифтерии

1. При применении сыворотки в поздние сроки (через 48 час. и позже) первичная доза сыворотки увеличивается на 1/3 той дозы, которая указана в таблице.

2. Введение сыворотки показано при наличии изменений в зеве даже тогда, когда больной поступает в стационар на 7-8 день болезни.

3. Первоначальная доза является самой большой, последующие, если есть потребность, составляют 1/2-1/3 от первой.

4. ПДС прекращают вводить если уменьшаются симптомы интоксикации, площадь и толщина наслоений и отек слизистой (мукозной) оболочки ротоглотки и подкожно жировой клетчатки (ПЖК) шеи.

Основа в профилактических мероприятиях по борьбе с дифтерией — активная иммунизация. Для этого применяются такие препараты: АКДС, АаКДС, АДС-М, АДС, АД-М.

Согласно приказу МОЗ Украины № 48 от 03. 02. 2006 г. «Про порядок проведения профiлактичних щеплень в Украiнi та контроль якостi й oбiгy медичних iмунобiологiчних препарате» вакцинация против дифтерии проводится в три, четыре и пять месяцев АКДС, а первая ревакцинация в 18 месяцев — АаКДП. Интервал между I, II и III инъекцией 30 дней. Интервал между III и IV инъекцией должен быть не менее 12 месяцев и не больше двух лет. Вторую ревакцинацию проводят в 6 лет АДС анатоксином, третью и четвертую в 14 и 18 лет АДС-М анатоксином.

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Медицинские статьи / Инфекционные болезни»:

источник

Эпидемиология и патогенез дифтерии. Особенности иммунитета при дифтерии. Специфическая профилактика и лечение дифтерии

Эпидемиология, патогенез и клинические про­явления заболевания. Дифтерия относится к антропонозным заболеваниям. В естествен­ных условиях ею болеет только человек, не обладающий устойчивостью к возбудителю и антитоксическим иммунитетом (содержание в крови антитоксина по методу Иенсена

Патогенез и клинические проявления забо­левания. Входными воротами инфекции слу­жат слизистые оболочки ротоглотки (небные миндалины и окружающие их ткани), носа, гортани, трахеи, а также слизистые оболоч­ки глаз и половых органов, поврежденные кожные покровы, раневая или ожоговая по­верхность, опрелости, незажившая пупочная ранка. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки (90—95 %), чему способствуют воздушно-капельный путь передачи, тропизм микробов к слизистой оболочке и барьерная функция лимфоидного глоточного кольца.

Инкубационный период при дифтерии — от 2 до 10 дней. Начало заболевания в легких случаях постепенное, в тяжелых — острое. Температура повышается до 38—40 °С. По па­тогенезу дифтерия относится к токсинемичес- ким инфекциям, при которых микроб остается в месте входных ворот инфекции, а все ос­новные клинические проявления заболевания связаны с действием белкового бактериального

токсина. Это имеет значение для диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Начальным этапом инфекционного процесса является адгезия микроба в месте входных ворот инфекции за счет поверхностных структур бак­териальной клетки (корд-фактор и коринефор- мные миколовые кислоты) и их колонизация. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, С. diphtheriae образует дифтерийный гистоток- син, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ве­дет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета процесс может ограничиться легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.

В области входных ворот инфекции раз­вивается воспалительная реакция, сопровож­дающаяся некрозом эпителиальных клеток, отеком и выходом фибриногена из сосудисто­го русла в окружающие ткани, превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов бе­лого цвета с сероватым или желтоватым оттен­ком, содержащих большое количество микро­бов, продуцирующих токсин. Фибринозная пленка — характерный признак дифтерии. Фибринозное воспаление при дифтерии может бытьдифтерическим иликрупозным.

Дифтерическое воспаление возникает на слизистых оболочках с многослойным плос­ким эпителием (ротоглотка, надгортанник, голосовые связки, некоторые отделы полос­ти носа), все клетки которого прочно свя­заны как между собой, так и с подлежащей соединительнотканной основой. В таком случае фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью и не снимается там­поном при осмотре. При попытке сделать это слизистая оболочка кровоточит.

При дифтерии ротоглотки, помимо из­менения нёбных миндалин, отмечается отек окружающих мягких тканей и увели­чение регионарных лимфатических узлов. Патологический процесс может распростра­няться как в вышележащие отделы, поражая слизистую оболочку носа и среднего уха, так и в нижележащие отделы.

Крупозное воспаление возникает при лока­лизации патологического процесса в дыха­тельных путях (гортань, трахея и бронхи), где слизистые оболочки содержат железы, вы­деляющие слизь и покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Здесь фибри­нозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей.

Особенности иммунитета. После перенесен­ного заболевания формируется длительный и напряженный гуморальный антитоксический иммунитет. Особое значение имеет образова­

ние антител к фрагменту В. Они нейтрализу­ют дифтерийный гистотоксин, предупреждая прикрепление последнего к клетке. Благодаря пластичности поверхностных структур С. diphtheriae и их местному воздействию, антибактериальный иммунитет ненапряжен­ный, серовароспецифичен, в большей степе­ни носит клеточно-опосредованный характер. Наличие же антитоксического иммунитета не препятствует формированию носительства токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Препараты для специфического лечения и профилактики дифтерии. Дифтерия — это ток- синемическая инфекция. Поэтому, исходя из патогенеза заболевания, в целях нейтрализа­ции дифтерийного гистотоксина на первый план в лечении выходит применение специ­фической противодифтерийной лошадиной очищенной концентрированной жидкой сы­воротки. Препарат получают путем гиперим­мунизации лошадей дифтерийным анатокси­ном. Действующим началом препарата явля­ется дифтерийный антитоксин. Специфическое лечение противодифтерийной сывороткой начи­нают немедленно при клиническом подозрении на дифтерию. Надо стремиться к оптимальному режиму ее введения, так как антитоксин мо­жет нейтрализовать только циркулирующий в крови и лимфе токсин, который еще не связан с тканями. Отсюда вытекает, что бактериоло­гическая диагностика является важным, но все же запоздалым подтверждением дифтерии. В целях профилактики развития анафилакти­ческого шока препарат вводят дробно по А. М. Безредке. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним. Разработан также иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения.

Поскольку введение антитоксина не ока­зывает влияния на размножение С. diphtheriae в месте входных ворот инфекции, одновре­менно с введением антитоксической проти­водифтерийной сыворотки, больным необ­ходимо обязательно назначать антибиоти­ки, оказывающие действие на эти бактерии. Препаратами выбора являются пенициллин или эритромицин, либо другие (3-лактамы и макролиды. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибак­териального иммунитета.

Возможны повторные случаи возникнове­ния дифтерии, так как применение антиток­сической сыворотки и антибиотиков умень­шает интенсивность антигенного воздействия на иммунную систему, что ведет к формирова­нию непродолжительного и ненапряженного иммунитета. В связи с этим в целях коррекции иммунного ответа больные дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара.

Специфическая профилактика дифтерии для создания искусственного активного антитокси­ческого иммунитета осуществляется дифтерий­ным анатоксином.Очищенный и концентриро­ванный препарат входит в состав ассоциированных вакцин: адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцина), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), адсорбирован­ного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС- М-анатоксин), адсорбированного дифтерийно­го анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин).

Базисный иммунитет создается удетей соглас­но календарю прививок полноценными в анти­генном отношении препаратами. Препараты с уменьшенным содержанием антигена менее реактогенны и применяются только у детей старше 6 лет, подростков и взрослых.

Дифтерия относится к контролируемым инфекциям, но только 95%-й охват населе­ния прививками гарантирует эффективность вакцинации. Если у привитых лиц и возни­кает заболевание, то, как правило, протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный иммунологический контроль состояния иммунитета, и выявлен­ные, восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно привиты (за­щитный титр в РИГА 1:40 и выше).

В России зарегистрированы также следующие вакцины:

* тетракок, предназначенная для профи­лактики коклюша, дифтерии, столбняка и по­лиомиелита (Пастер—Мерье, Франция). Она более реактогенная, чем АКДС;

* Д.Т. Вакс, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины. Применяется у детей до 6 лет;

* ДТ-адюльт, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины (Пастер-Мерье, Франция). Применяется у подростков и взрослых.

В настоящее время в России разработа­ны и предложены новые вакцины для одно­временной иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В: АКДС-В-

гепатитная вакцина («Бубо-Кок») и АДС-М- В-гепатитная вакцина («Бубо-М»), «Бубо-М» состоит из поверхностного антигена вируса гепатита В (HbsAg), полученного с помощью рекомбинантной технологии из культуры дрожжевых клеток, а также очищенных и адсорбированных на гидроксиде алюминия дифтерийного и столбнячного анатоксинов в уменьшенной концентрации, аналогичной их концентрации в АДС-М.

источник

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается палочкой Лефлера и проявляется чаще всего воспалением ротоглотки и тяжёлой общей интоксикацией.

Возбудитель заболевания довольно устойчив к внешней среде: при обычных условиях живет до 15 дней, в осенне-зимний период – до 5 месяцев, в молоке и воде может сохраняться в течение 3 недель. Гибнет при кипячении и обработке дезрастворами.

Чаще всего встречается дифтерия у детей в возрасте 1-8 лет.

Передача заболевания от больных дифтерией или бактерионосителей происходит воздушно-капельным путем, иногда – через зараженные предметы.

После заражения дифтерией тяжесть заболевания определяется количеством токсина, образующегося в очаге инфекции и разносимого кровью по всему организму.

Сезонность распространения заболевания – осенне-зимняя. Но эпидемии заболевания могут возникать и по причине халатного отношения к вакцинации и со стороны медицинских работников, и со стороны населения.

Таким образом, причинами заражения дифтерией являются:

• устойчивость возбудителя заболевания к условиям внешней среды;
• нарушение вакцинопрофилактики;
• ослабление иммунитета.

Наиболее распространенной формой заболевания является дифтерия ротоглотки (90-95% случаев).

Дифтерия у детей и взрослых начинается с симптомов, напоминающих острое респираторное заболевание. Явления интоксикации – умеренные. Больной испытывает головную боль, недомогание, аппетит отсутствует; появляется тахикардия, кожа бледнеет, миндалины и нёбо отекают. На миндалинах наблюдается фиброзный налет (светлая пленка), которая напоминает паутину. На второй день по мере развития дифтерии налет приобретает серый оттенок, уплотняется; пленку удалить достаточно сложно, поскольку слизистая оболочка может кровоточить. Через 3–5 дней пленка становится более рыхлой, легко снимается; при этом происходит увеличение и нарастание болезненности лимфатических узлов.

Таким образом, специфическим симптомом дифтерии является образование дифтерийной плёнки.

Другая форма дифтерии – дифтерийный круп – представлена: дифтерией гортани и дифтерией гортани, бронхов, трахеи. Наиболее выраженными симптомами дифтерии, протекающей в этой форме, являются осиплость голоса, сильный лающий кашель, затруднение дыхания, бледность кожи, цианоз, нарушение сердцебиения. Пульс больного становится слабее, артериальное давление падает, сознание нарушается. После того, как появляются судороги, человек может погибнуть от асфиксии, если не будут предприняты реанимационные мероприятия.

Дифтерия носа сопровождается незначительной интоксикацией. Симптомы дифтерии в этом случае проявляются в затрудненном дыхании, выделении гноя или сукровицы, отеке слизистой оболочки носа, появлении эрозий, язвочек, пленки.

Дифтерия глаз характеризуется воспалением конъюнктивы, слабыми выделениями, несильным повышением температуры. Веки больного отекают, происходит выделение сукровично-гнойного секрета. Симптомы дифтерии глаз развиваются стремительно, при этом могут поражаться другие отделы глаза, могут развиться острое гнойное воспаление всех оболочек и тканей глаза, лимфаденит.

Довольно редко встречаются такие формы заболевания, как дифтерия уха, кожи, половых органов. Чаще всего они развиваются одновременно с дифтерией зева или носа. При этом происходит отек пораженной области с появлением на ней дифтерийной пленки, уплотняются лимфатические узлы.

Дифтерию половых органов сопровождают сукровичные выделения, боль при мочеиспускании.

Дифтерия кожи возникает чаще при трещинах кожи, экземе. При этом на месте поражения появляется серый фиброзный налет.

Для постановки диагноза дифтерии врачу достаточно осмотра ротоглотки больного. Лабораторные методы диагностики используются в случае атипичного течения заболевания и для того, чтобы определить штамм при решении вопроса о снятии диагноза.

В качестве лабораторных методов исследования используются:

• бактериологический (мазок из ротоглотки). С помощью этого метода выделяют возбудителя и устанавливают его токсические свойства;
• серологический. Определяются Ig G и M, указывающие на напряжённость иммунитета, которые говорят об остроте протекаемого воспалительного процесса;
• метод ПЦР используется для установления ДНК возбудителя.

Требуется также проведение диагностики осложнений, вызываемых дифтерией.

Основным средством лечения дифтерии у детей и взрослых в настоящее время является противодифтерийная антитоксическая сыворотка. Чем раньше она будет введена, тем меньше вероятность появления осложнений. Применение сыворотки эффективно в первые 4 дня от проявления первых симптомов дифтерии или при возникновении подозрений на заражение дифтерией.

Лечебная сыворотка, введенная больному дифтерией, всасывается в кровь, где она обезвреживает токсин дифтерийных микробов. При своевременном введении сыворотка быстро оказывает необходимое действие. Через день спадает жар, уменьшаются налеты в горле, самочувствие больного улучшается.

Помимо противодифтерийной сыворотки лечение дифтерии включает:

• Применение антибиотиков из группы макролидов, цефалоспоринов 3 поколения, аминопенициллинов в течение 2-3 недель;
• Местное лечение интерфероновой, хемотрипсиновой мазями;
• Применение антигистаминных средств;
• Симптоматическое лечение;
• Жаропонижающие средства;
• Мембранопротективные антиоксиданты;
• Поливитамины;
• Дезинтоксикационную терапию;
• Гемосорбцию, гормональную терапию, плазмоферез.

Больной дифтерией должен соблюдать строгий постельный режим, особенно это касается тяжелобольных. На протяжении всего периода заболевания необходимо контролировать работу почек, сердца, нервной системы больного. Поэтому лечение дифтерии проводится только в условиях стационара. С целью предотвращения возможных осложнений больной должен находиться в стационаре до полного выздоровления.

В период выздоровления больной нуждается в полноценном питании, свежем воздухе и витаминах.

Неспецифическая профилактика дифтерии предполагает госпитализацию носителей дифтерийной палочки и больных дифтерией. Перед допуском в коллектив выздоровевших однократно обследуют. В течение 7-10 дней в очаге за контактными больными устанавливается медицинское наблюдение с каждодневным клиническим осмотром и однократным бактериологическим обследованием. Иммунизация проводится после определения напряжённости иммунитета по эпидемическим показаниям.

Специфическая профилактика дифтерии заключается в своевременном выполнении прививок от дифтерии.

Прививки от дифтерии с помощью АКДС-вакцины делаются, начиная с возраста 3 месяцев, с интервалом в полтора месяца троекратно. Ревакцинация проводится через год -полтора. При вакцинации и ревакцинации необходимо соблюдать противопоказания.

В целях профилактики дифтерии в дальнейшем, детям делается еще по одной прививке от дифтерии в 6 и 17 лет. Затем прививки нужно повторять каждые 10 лет.

источник

3. Коринебактерии дифтерии. Патогенез болезни. Лабораторная диагностика. Имму­нитет. Специфическая профилактика и терапия. Проблема ликвидации дифтерии.

Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheria. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium (класс Actinobacteria). В морфологическом отношении характеризуется тем, что клетки булавовидно утол­щены на концах (греч. согупе — булава), образуют ветвление, особенно в старых культурах, и содержат зернистые включения.

С. diphtheriae — прямые или слегка изогнутые неподвижные палочки длиной 1,0-8,0 мкм и диаметром 0,3-0,8 мкм, спор и капсул не образуют. Дифтерийная палочка является аэробом или факультативным анаэробом, темпе­ратурный оптимум для роста 35—37 °С (границы роста 15—40 °С), оптимальная рН 7,6—7,8. К питательным средам не очень требовательна, но лучше растет на сре­дах, содержащих сыворотку или кровь.

Особенности патогенеза и клиники. К дифтерии восприимчивы люди любого возраста. Возбудитель может проникнуть в организм человека через слизистые обо­лочки различных органов или через поврежденную кожу. В зависимости от локали­зации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, уха, глаза, половых органов и кожи. Возможны смешанные формы, например дифтерия зева и кожи и т. п. Инку­бационный период — 2—10 дней. При клинически выраженной форме дифтерии в месте локализации возбудителя развивается характерное фибринозное воспаление слизистой оболочки. Токсин, вырабатываемый возбудителем, сначала поражает эпителиальные клетки, а затем близлежащие кровеносные сосуды, повышая их проницаемость. В выходящем экссудате содержится фибриноген, свертывание кото­рого приводит к образованию на поверхности слизистой оболочки серовато-белого Цвета пленчатых налетов, которые плотно спаяны с подлежащей тканью и при отры­ве От нее вызывают кровотечение. Следствием поражения кровеносных сосудов мо­жет быть развитие местного отека. Особенно опасной является дифтерия зева, так к ак она может стать причиной дифтерийного крупа вследствие отека слизистой обо­лочки гортани и голосовых связок, от которого раньше погибало в результате ас- фиксии 50—60 % больных дифтерией детей. Дифтерийный токсин, поступая в кровь, вызывает общую глубокую интоксикацию. Он поражает преимущественно сердечно-сосудистую, симпатико-адреналовую системы и периферические нервы, аким образом, клиника дифтерии складывается из сочетания местных симптомов, зависящих от локализации входных ворот, и общих симптомов, обусловленных от­равлением токсином и проявляющихся в виде адинамии, вялости, бледности кож­ных покровов, понижения кровяного давления, миокардита, паралича перифериче­ских нервов и других нарушений. Дифтерия у привитых детей, если и наблюдается, протекает, как правило, в легкой форме и без осложнений. Летальность в период до применения серотерапии и антибиотиков составляла 50—60 %, ныне — 3—6 %.

Лабораторная диагностика. Единственным методом микробиологической ди­агностики дифтерии является бактериологический, с обязательной проверкой выде­ленной культуры коринебактерий на токсигенность. Бактериологические исследова­ния на дифтерию проводят в трех случаях:

для диагностики дифтерии у детей и взрослых с острыми воспалительными процессами в области зева, носа, носоглотки;

по эпидемическим показаниям лиц, находившихся в контакте с источником возбудителя дифтерии;

лиц, вновь поступающих в детские дома, ясли, школы-интернаты, другие спе­циальные учреждения для детей и взрослых, с целью выявления среди них возмож­ных бактерионосителей дифтерийной палочки.

Материалом для исследования служат слизь из зева и носа, пленка с миндалин или других слизистых оболочек, являющихся местом входных ворот возбудителя. Посевы производят на теллуритовые сывороточные или кровяные среды и одновре­менно на свернутые сывороточные среды Ру (свернутая лошадиная сыворотка) или Леффлера (3 части бычьей сыворотки + 1 часть сахарного бульона), на которых рост коринебактерий появляется уже через 8—12 ч. Выделенную культуру идентифици­руют по совокупности морфологических, культуральных и биохимических свойств, по возможности используют методы серо- и фаготипирования. Во всех случаях обязательна проверка на токсигенность одним из указанных выше методов. Морфо­логические особенности коринебактерий лучше изучать, используя три метода ок­рашивания препарата-мазка: по Граму, Нейссеру и метиленовым синим (или толуи- диновым синим).

Постинфекционный иммунитет прочный, стойкий, фактически пожизнен­ный, повторные случаи заболевания наблюдаются редко — у 5—7 % переболевших. Иммунитет носит главным образом антитоксический характер, меньшее значение имеют антимикробные антитела.

Для оценки уровня противодифтерийного иммунитета ранее широко применя­лась проба Шика.

Специфическая профилактика. Основным методом борьбы с дифтерией является массовая плановая вакцинация населения. С этой целью используют раз­личные варианты вакцин, в том числе комбинированные, т. е. направленные на од­новременное создание иммунитета против нескольких возбудителей. Наибольшее распространение в России получила вакцина АКДС. Она представляет собой ад­сорбированную на гидроокиси алюминия взвесь коклюшных бактерий, убитых формалином или мертиолятом (20 млрд в 1 мл), и содержит дифтерийный анаток­син в дозе 30 флоккулирующих единиц и 10 единиц связывания столбнячного ана­токсина в 1 мл. Вакцинируют детей с 3-месячного возраста, а затем проводят ре­вакцинации: первую через 1,5—2 года, последующие в возрасте 9 и 16 лет, а далее через каждые 10 лет.

Лечение. Специфическим средством лечения дифтерии является применение противодифтерийной антитоксической сыворотки, содержащей не менее 2000 МЬ в 1 мл. Сыворотку вводят внутримышечно в дозах от 10 000 до 400 000 ME в зависи­мости от тяжести течения болезни. Эффективным методом лечения является приме­нение антибиотиков (пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.) и сульфаниламидных препаратов. С целью стимулирования выработки собственных антитокси­нов можно использовать анатоксин. Для освобождения от бактерионосительства следует использовать те антибиотики, к которым данный штамм коринебактерий высокочувствителен.

Возбудители коклюша и паракоклюша. Характеристика их свойств. Патогенез коклюша. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика.

Коклюш — острое инфекционное заболевание преимущественно детского воз­раста, характеризующееся циклическим течением и приступообразным спазматиче­ским кашлем.

Возбудитель — Bordetella pertussis — относятся к классу Betaproteobacteria, грамотрицательны, хорошо ок­рашиваются всеми анилиновыми красителями. Иногда выявляется биполярная ок­раска за счет зерен волютина на полюсах клетки. Возбудитель коклюша имеет форму °воидной палочки (коккобактерии) размером 0,2—0,5 х 1,0—1,2 мкм. Паракоклюшная палочка имеет такую же форму, но несколько крупнее (0,6 х 2 мкм). Расположе­ны чаще поодиночке, но могут располагаться попарно. Спор не образуют, у молодых культур и у бактерий, выделенных из макроорганизма, обнаруживается капсула. Бордетеллы неподвижны, за исключением В. bronchiseptica, которая является пери- трихом. Содержание Г + Ц в ДНК составляет 61—70 мол %, Относятся к гемофиль- ным бактериям. Бордетеллы — строгие аэробы, хемоорганотрофы. Оптимальная температура роста — 35—36 °С.

Бордетеллы не ферментируют углеводов, не образуют индола, не восстанавлива­ют нитраты в нитриты (за исключением В. bronchiseptica). Паракоклюшные бакте­рии выделяют тирозиназу, образуя пигмент, окрашивающий среду и культуру в ко­ричневый цвет.

Патогенез и клиника. Инкубационный период при коклюше от 3 до 14 дней, чаще 5—8 дней. Возбудитель, попавший на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, размножается в клетках цилиарного эпителия и далее бронхогенным путем распростра­няется в более низкие отделы (бронхиолы, альвеолы, мелкие бронхи). При действии эк­зотоксина эпителий слизистой оболочки некротизируется, в результате чего раздража­ются кашлевые рецепторы и создается постоянный поток сигналов в кашлевой центр продолговатого мозга, в котором формируется стойкий очаг возбуждения. Это приводит к возникновению спазматических приступов кашля. Бактериемии при коклюше не бы­вает. Вторичная бактериальная флора может приводить к осложнениям.

Лабораторная диагностика. Основными методами диагностики являются бак­териологический и серологический; для ускоренной диагностики, особенно на ран­ней стадии болезни, может быть использована реакция иммунофлуоресценции. Для выделения чистой культуры в качестве материала используют слизь из носоглотки или мокроту, которые высевают на КУА или среду Борде—Жангу. Посев также может быть сделан методом «кашлевых пластинок». Выросшую культуру идентифи­цируют по совокупности культуральных, биохимических и антигенных свойств. Се­рологические реакции — агглютинации, связывания комплемента, пассивной гемаг­глютинации — ставятся в основном для ретроспективной диагностики коклюша или в тех случаях, когда не выделена чистая культура. Антитела к возбудителю появля­ются не ранее 3-й нед. заболевания, диагноз подтверждается возрастанием титра антител в сыворотках, взятых с 1—2-недельным интервалом. У детей первых двух лет жизни серологические реакции часто бывают отрицательными.

Специфическая профилактика и лечение. Для плановой профилактики коклюша у детей используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбняч- ную вакцину (АКДС), содержащую 20 млрд убитых коклюшных бактерий в 1 мл. На этом же компоненте основана выпускаемая отдельно убитая коклюшная вакцина, применяемая в детских коллективах по эпидемиологическим показаниям. Этот ком­понент реактогенен (нейротоксическое свойство), поэтому сейчас активно изучаются бесклеточные вакцины, содержащие от 2 до 5 компонентов (коклюшный анатоксин, филаментозный гемагглютинин, пертактин и 2 агглютиногена фимбрий). Для лечения применяют антибиотики (гентамицин, ампициллин), эффективные в ка­таральном и бесполезные в судорожном периоде заболевания.

источник

Применяются комбинированные вакцины, такие как:

· АКДС (международная аббревиатура — DTP) — комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша. К таким вакцинам относятся российская вакцина« АКДС» и французская «Тетракок», которая, помимо перечисленных инфекций, защищает и от полиомиелита. В ряде стран СНГ применяется французская вакцина«Д.Т. Кок» по набору компонентов идентичная АКДС. В некоторых странах СНГ применяется бельгийская вакцина «Тританрикс-HB», содержащая, помимо АКДС-, вакцину против гепатита В.

· АДС (DT) — вакцины против дифтерии и столбняка (российская «АДС» и французская «Д.Т. Вак»), применяющиеся при наличии тех или иных противопоказаний к АКДС-вакцинам, включая перенесенный коклюш.

· АДС-М (dT или Td) — вакцины для профилактики дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет и взрослых, со сниженным содержанием дифтерийного компонента. К таким вакцинам относятся российская «АДС-М» и французская «Имовакс Д.Т. Адюльт».

· АС (T) — моновакцина для профилактики столбняка.

· АД-М (d) — моновакцина для профилактики дифтерии.

Моновалентные (отдельные) вакцины против коклюша разработаны за рубежом и в России, однако до настоящего момента они не вошли в повседневную практику вакцинации, ввиду наличия комбинированной вакцины и ряда ограничивающих их применение условий.
Далее, в основном, речь пойдет об АКДС-вакцинах, являющихся «костяком» вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша.

Первая коклюшная вакцина появилась в США в 1941 г., а первые комбинированные АКДС-вакцины были введены в практику вакцинации за рубежом в конце 40-х годов XX века. АКДС-вакцины входят в обязательный набор вакцин, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. В настоящее время вакцинацию против коклюша проводят все страны мира. Попытки отменить вакцинацию против коклюша, предпринимавшиеся в некоторых странах, привели к резкому росту заболеваемости и, как следствие, вакцинация была возобновлена.

Современные АКДС-вакцины, как правило, содержат 30 международных единиц (МЕ) дифтерийного анатоксина, 40 или 60 МЕ столбнячного анатоксина и 4 МЕ коклюшной вакцины. Столь значительные дозировки дифтерийного и столбнячного анатоксинов вводятся с тем, чтобы достичь ответа нужной интенсивности от еще не совершенной, слабо реагирующей иммунной системы ребенка. У детей старше 6 лет и взрослых применяются значительно меньшие, в частности, по дифтерийному и столбнячному компонентам, дозировки по причине более высокой степени развития иммунной системы и увеличения риска аллергических реакций.

Не секрет, что при дифтерии и столбняке опасным является не само присутствие в организме бактерий, которые могут вызвать лишь гнойное воспаление, а выделение ими токсических продуктов жизнедеятельности, токсинов, блокирующих ряд функций организма человека.

Дифтерийный и столбнячный анатоксины — это химически инактивированные (обезвреженные) токсины дифтерийной и столбнячной палочек, не способные вызвать интоксикацию, но способные сформировать иммунный ответ. С иммунологической точки зрения, анатоксины являются не идеальными антигенами, что опять же оправдывает использование больших их дозировок у маленьких детей и объясняет высокий риск аллергических реакций на них при применении столь же больших дозировок у детей старшего возраста и взрослых.

Вакцина против коклюша представляет собой взвесь целых инактивированных (убитых) коклюшных палочек. Это означает, с одной стороны, большую эффективность подобных вакцин, ввиду того, что организм «получает представление» о практически неизмененной бактерии. Другой стороной и недостатком цельноклеточных вакцин является больший риск побочных реакций, поскольку наряду с нужными для выработки иммунитета антигенами бактерии коклюша содержат и ряд токсичных субстанций.

В разработанных в недавнем прошлом, т.н. бесклеточных, или ацеллюлярных вакцинах против коклюша, используется только несколько антигенов коклюшной палочки. Вполне логично, что такие вакцины, т.е., прививки ими, гораздо лучше переносятся, но при этом несколько менее эффективны. Кстати, еще одной причиной отказа от использования АКДС-вакцин у детей старше 6 лет и взрослых является более высокий риск побочных реакций на коклюшную вакцину.

Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть, они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам.

В этой связи, в качестве усилителя (т.н. адъюванта) вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличения эффективности прививки в целом.

Все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 100% привитых.Вакцины против дифтерии и столбняка, по завершении первичного курса прививок, формируют иммунитет длительностью около 10 лет, что объясняет необходимость в ревакцинации по прошествии этого периода времени.

Вакцины против коклюша, согласно зарубежным данным, формируют иммунитет длительностью около 5-7 лет, однако проведение ревакцинации сдерживается высокой реактогенностью цельноклеточных вакцин у детей старшего возраста, подростков и взрослых, а также отсутствием массового производства комбинированных вакцин для детей старше 6 лет и взрослых на основе бесклеточной коклюшной вакцины.

Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся внутримышечно. Это вызвано присутствием в них гидроокиси алюминия, которая при подкожном введении накапливается в жировой клетчатки, формируя стойкие, рассасывающиеся в течение многих месяцев порой беспокоящие ребенка (зуд) уплотнения.

Помимо этого, часть вакцины депонируется в жировой клетчатке и попадает в организм не сразу, что приводит к дроблению иммунизирующей дозы и снижению эффективности прививки. В США действуют рекомендации, согласно которым подкожное введение вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша считается некорректным, не зачитывается, и прививка проводится повторно.

Помимо этого, подкожное введение АКДС-вакцин может увеличивать риск и длительность побочных реакций, поскольку вакцина рассасывается медленнее. Увеличивается риск появления распространенных отеков конечности, что обусловлено худшим кровоснабжением и «промыванием» клетчатки, по сравнению с мышечной тканью.

У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).

Введение любых вакцин в ягодичную область крайне не рекомендуется, особенно у детей младшего возраста в связи с высоким риском механического или воспалительного повреждения седалищного нерва (и, как возможное следствие, инвалидности) и крупных сосудов.

У взрослых в области ягодиц выражен подкожный слой, ввиду чего такая «внутримышечная» вакцинация по сути является подкожной, то есть некорректной.

Стандартная схема применения АКДС-вакцин состоит из 4 прививок: трех с интервалом 1–2 месяца, начиная с возраста 2 или 3 мес., четвертая вводится через 12 месяцев от третьей прививки. Первые три прививки являются первичным курсом, четвертая — первой (и последней, в случае коклюша) ревакцинацией. Минимальные интервалы между первыми тремя прививками составляют 1 месяц, между третьей и четвертой он составляет 6 месяцев. Таким образом, полная, с минимальными интервалами схема выглядит как: 0 — 1(2) — 2 (4) — 12 (6) месяцев.

Возможны варианты, когда между первыми тремя прививками используется интервал 1,5 месяца (6 недель), как в российском календаре прививок с 2002 г.

В ряде стран (как правило, отсталых в экономическом смысле) вакцинация против коклюша состоит из 3 прививок. И, напротив, в ряде высокоразвитых стран практикуется 5-кратная вакцинация с использованием цельноклеточных или бесклеточных АКДС, с введением последней дозы в 6 или 7 лет (для защиты от коклюша в школьном возрасте). Рассматривается также возможность проведения ревакцинации подростков в возрасте 15–16 лет, с использованием бесклеточных вакцин.

Применение российской АКДС-вакцины имеет ряд особенностей. Так, этой вакциной, согласно действующей инструкции к ней, можно прививать детей лишь до 4-летнего возраста. Незавершенный курс вакцинации АКДС по достижении ребенком 4 лет завершается с использованием вакцины АДС (до 6 лет) или АДС-М (после 6 лет). К зарубежным АКДС-вакцинам это ограничение не относится. Схема введения АДС отличается от АКДС и состоит из двух прививок с интервалом в 1 месяц и первой ревакцинации, которая проводится через 9–12 месяцев от второй прививки (остальные ревакцинации проводятся с использованием АДС-М).

Одним из показаний к применению АДС является перенесенный ребенком коклюш. Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным, а ревакцинацию проводят спустя9–12 месяцев. Если до заболевания коклюшем ребенок получил всего одну прививку АКДС, то вводят еще одну дозу АДС, а третью — через 9–12 месяцев.

Схема введения АДС-М, в случаях, когда человек в возрасте старше 6 лет так и не был привит против дифтерии и столбняка, состоит из двух прививок с интервалом 1 месяц и первой ревакцинации через 6–9 месяцев. Все остальные ревакцинации с помощью АДС-М, уже независимо от того, когда был впервые привит человек, проводятся каждые 10 лет.

Курс прививок вакцинами против дифтерии и столбняка никогда не начинается заново ввиду отсутствия на то явной необходимости и высокой вероятности тяжелых побочных реакций. То есть, даже в случае грубых нарушений схем вакцинации, проводятся лишь недостающие прививки, но курс вакцинации ни в коем случае не должен начинаться заново. К примеру, если после введения 2-йдозы прошло 12 месяцев, то нужно просто ввести третью дозу и провести ревакцинацию через 6–12 месяцев.

Конечно, эффективность сформированного иммунитета при сильно измененных схемах вакцинации может быть несколько ниже таковой при использовании стандартной схемы, однако эта разница, как показывают исследования, не настолько велика, чтобы подвергать ребенка высокому риску побочных реакций при повторном проведении отдельных (не вовремя сделанных), либо всех уже сделанных прививок. Единственное исключение составляют лишь случаи, когда отдельная прививка была сделана с грубыми нарушениями техники введения, т.е., например, подкожно, а не внутримышечно.

Подготовка к прививке АКДС

АКДС-вакцины относятся к наиболее реактогенным (т.е., способным провоцировать побочные реакции) препаратам. Это объясняется как высоким содержанием антигенов, так и их свойствами — наиболее реактогенными компонентами АКДС-вакцин являются коклюшный и, в меньшей степени, дифтерийный. По этой причине перед прививкой именно АКДС-вакциной рекомендована лекарственная подготовка ребенка.

Все без исключения (цельноклеточные) АКДС-вакцины следует вводить на фоне антипиретиков (жаропонижающих). Это позволяет с одной стороны, предотвратить возможное неконтролируемое повышение температуры, с другой стороны — исключить риск фебрильных (температурных) судорог у маленьких детей, возникающих на фоне высокой температуры, независимо от того, что явилось ее причиной.

Помимо этого, все жаропонижающие препараты обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Последнее особенно важно, с одной стороны, для предотвращения боли в месте введения, которая может быть довольно сильной, с другой — для того, чтобы обезопасить ребенка от выраженных отеков в месте введения вакцины.

При наличии у ребенка аллергических расстройств (наиболее часто это атопический дерматит, т.е. диатез) рекомендовано также применение противоаллергических препаратов.

Ни жаропонижающие, ни антигистаминные препараты не влияют на выработку иммунитета, т.е., на эффективность вакцинации.

Общие принципы использования перечисленных препаратов при подготовке к вакцинации таковы:

· при покупке препаратов обратите внимание на то, чтобы данная форма выпуска подходила для возраста ребенка, переспросите провизора, подходит ли это лекарство для возраста Вашего ребенка,

· при выборе форм выпуска жаропонижающих следует делать выбор в пользу ректальных свечей, поскольку ароматизаторы в сиропах способны провоцировать аллергические реакции,

· не дожидайтесь подъема температуры после прививки, вводите жаропонижащие заранее, поскольку температура может подняться слишком быстро для того, чтобы ее можно было потом контролировать,

· у детей ни в коем случае нельзя использовать аспирин (ацетилсалициловую кислоту), если максимальная допустимая дозировка жаропонижающего превышена, а эффект не достигнут, то переходите на препарат с другим действующим веществом (например, с парацетамола на ибупрофен),

· если на предыдущую прививку у ребенка не было реакций, это не означает, что подготовкой ребенка к прививке следует пренебрегать — побочные реакции чаще встречаются после повторных введений вакцин,

· в любых сомнительных случаях консультируйтесь с врачом. Не стесняйтесь звонить в «скорую помощь» — они могут не приехать, если ситуация не критическая, но обязательно проконсультируют по телефону. Если прививка была сделана в платном центре вакцинации, не стесняйтесь взять контактную информацию врача, на случай развития побочных реакций — в хороших центрах вакцинации врачи сами оставляют контактную информацию, либо сами перезванивают, чтобы узнать о состоянии ребенка.

Примерная схема* подготовки ребенка к прививке АКДС-вакцинами:

· День −2, −1. Если у ребенка есть диатез, либо иные аллергические расстройства, дайте антигистаминные в поддерживающей дозировке

· День 0. Сразу после возвращения домой введите свечку с жаропонижающим. Это предотвратит некоторые реакции, развивающиеся в первые часы после прививки (длительный плач, отек в месте укола и др.). Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Обязательной является свечка на ночь. Если ребенок просыпается ночью для кормлений, проверяйте температуру и при ее повышении введите еще одну свечку. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 1. Если утром температура повышена, введите первую свечку. Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Возможно, потребуется ввести еще одну свечку на ночь. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 2. Жаропонижающее вводится только при наличии температуры. Если ее повышение незначительно, можно отказаться от жаропонижающих. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 3. Появление на 3-й день (и позже) повышения температуры тела и реакций в месте прививки нехарактерно для инактивированных вакцин. Если температура все-таки повысилась, следует искать другую причину (режущиеся зубки, ОРЗ и пр.).

* — Настоящая схема приводится в качестве рекомендации и отражает общие подходы, которые, возможно, не учитывают особенности состояния здоровья вашего ребенка. Точные дозировки, схемы приема, перечень и названия конкретных препаратов может и должен рекомендовать только лечащий педиатр, непосредственно осматривавший вашего ребенка.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Заподозрить дифтерию можно на основании тщательного опроса пациента, а также основываясь на характерных клинических проявлениях заболевания. На вероятность развития данной патологии может указывать тот факт, что больной не был своевременно вакцинирован против дифтерии либо момент предыдущей вакцинации был давно. В прошлом способствовать постановке диагноза могли эпидемиологические данные (одновременное развитие характерных признаков заболевания у группы лиц в определенном коллективе), однако сегодня дифтерия наблюдается крайне редко и лишь у отдельных лиц. Вот почему при подозрении на дифтерию крайне важно своевременно госпитализировать пациента в инфекционную больницу, назначить необходимые исследования, подтвердить диагноз и начать лечение.

В диагностике дифтерии применяется:

• мазок на дифтерию;
• посев на дифтерию;
• анализ на антитела;
• общий анализ крови.

Мазок на дифтерию берется с целью получения образцов коринебактерий, вызвавших заболевание. Назначать данное исследование следует всем пациентам, у которых выявлены главные признаки заболевания – плотные фибриновые пленки и отек тканей в области глотки или в других участках тела. Сама процедура довольно проста. Врач стерильным тампоном несколько раз проводит по пораженной поверхности, после чего тампон помещается в стерильный футляр и направляется в лабораторию.

В лаборатории производится посев материала на специальные питательные среды, которые содержат все необходимые вещества для активного роста и размножения коринебактерий. Чашки с питательными средами и образцами взятого у пациента материала помещаются в специальный термостат, где в течение суток поддерживается оптимальные для роста возбудителя температура, давление и влажность.

Через 24 часа материал извлекают из термостата и осматривают. Если в образцах имелись коринебактерии, рост их колоний будет заметен невооруженным глазом. В данном случае проводят бактериоскопическое исследование. Часть микроорганизмов из растущих колоний переносят на предметное стекло, окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом. При микроскопии возбудитель дифтерии имеет вид длинных палочек с характерным утолщением на одном конце. Коринебактерии неподвижны и не образуют спор (спора – это особая форма существования некоторых бактерий, в которой они могут выживать в течение длительного времени даже в неблагоприятных условиях).

Если при микроскопии обнаружены коринебактерии, лаборатория дает предварительный положительный ответ о наличии возбудителя дифтерии у данного пациента. После этого провидится целый ряд посевов на различных питательных средах, что позволяет определить вид возбудителя, его токсигенность (то есть способность вырабатывать токсин), силу токсина и многие другие параметры. Данные исследования требуют определенного времени, ввиду чего окончательный ответ лаборатория выдает только через 2 – 4 дня.

Антитела – это определенные иммунные комплексы, которые образуются клетками иммунной системы для борьбы с проникнувшим в организм чужеродным агентом. Особенность данных антител заключается в том, что они активны только в отношении того возбудителя, против которого они были выработаны. То есть антитела против коринебактерий дифтерии будут поражать только данный микроорганизм, никак не влияя на другие клетки или другие патогенные бактерии, вирусы или грибки. Данная особенность используется в лабораторной диагностике заболевания. Если в крови пациента обнаружены антитела против коринебактерий, концентрация которых увеличивается с течением времени, диагноз можно подтвердить с большой долей вероятности. В то же время, снижение концентрации противодифтерийных антител может свидетельствовать о выздоровлении пациента.

Стоит отметить, что антитела против коринебактерий образуются также после вакцинации и циркулируют в крови в течение многих лет. Вот почему всегда требуется исследование данного показателя в динамике, а постановка диагноза по данным однократного исследования недопустима.

Существует много методов выявления антител в крови пациента. Наиболее распространенной сегодня является реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Суть ее заключается в следующем. На поверхности заранее подготовленных эритроцитов (красных клеток крови) крепится анатоксин (то есть обезвреженный токсин коринебактерий дифтерии). После этого к эритроцитам добавляют образцы сыворотки пациента. Если в ней имеются антитела против данного дифтерийного токсина, они начнут взаимодействовать, в результате чего произойдет склеивание эритроцитов. Если же таковых антител в сыворотке пациента нет, никакой реакции не произойдет. В данном случае можно будет с уверенностью сказать, что иммунитета против дифтерии у пациента нет, поэтому в случае контакта с коринебактериями дифтерии он заразится с вероятностью близкой к 99%.

Общий анализ крови (ОАК) не является специфическим исследованием при дифтерии и не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. В то же время, с помощью ОАК можно определить активность инфекционно-воспалительного процесса, что крайне важно для оценки общего состояния пациента и планирования лечения.

На наличие инфекционно-воспалительного процесса может указывать:

• Увеличение количества лейкоцитов (норма – 9,0 х 10 9 /л).Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые борются с инфекцией. При проникновении чужеродных агентов в организм количество лейкоцитов в крови повышается, а после выздоровления нормализуется.
• Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов на дно пробирки происходит с определенной скоростью, что зависит от их количества, а также от наличия посторонних веществ в исследуемой крови. При развитии воспалительного процесса в кровь выделяется большое количество так называемых белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена и других). Данные белки способствуют склеиванию эритроцитов друг с другом, в результате чего СОЭ увеличивается (более 10 мм в час у мужчин и более 15 мм в час у женщин).

Дифтерию следует дифференцировать (отличать):

• От стрептококковой ангины.Ангина (острый тонзиллит) – это инфекционное заболевание, для которого характерно воспаление слизистой оболочки глотки и образование гнойного налета на небных миндалинах (гландах). В отличие от дифтерии, при ангине не образуется фибриновых пленок, а отек миндалин выражен менее интенсивно.
• От паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллярный абсцесс является одним из осложнений ангины, при котором инфекция проникает в клетчатку вблизи небной миндалины. При этом в самой клетчатке формируется объемный гнойный очаг, окруженный плотной капсулой. Клинически данное заболевание проявляется выраженными болями в горле (усиливающимися при глотании), выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 40 градусов. Отличить его от ангины помогут данные анамнеза (абсцесс развивается на фоне или после перенесенной ангины), отсутствие фибриновых пленок, преимущественная локализация отека слизистой оболочки глотки с одной стороны и быстрое улучшение общего состояния пациента после вскрытия абсцесса и назначения антибиотиков.
• От инфекционного мононуклеоза. Это вирусное заболевание, которое проявляется повышением температуры, симптомами общей интоксикации, болями в горле, а также поражением лимфатических узлов и печени. Отличить мононуклеоз от дифтерии можно при помощи осмотра глотки (при дифтерии налет плотный и снимается с трудом, в то время как при мононуклеозе отделяется довольно легко). Также на мононуклеоз может указывать генерализованное (по всему телу) увеличение лимфоузлов, а также увеличение селезенки и печени (при дифтерии увеличиваются только шейные лимфоузлы). В крови при мононуклеозе определяется увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (относящихся к клеткам иммунной системы), а также выявляются характерные для данной патологии клетки – мононуклеары.

Лечение дифтерии нужно начинать как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Больные с подозрением на дифтерию должны быть немедленно госпитализированы в инфекционную больницу, где будут изолированы на весь период лечения. Всем пациентам при этом показан постельный режим, который длится 3 – 4 недели при токсических формах заболевания и до 2 месяцев при развитии осложнений со стороны внутренних органов.

Основными направлениями в лечении дифтерии являются:

• специфическая противодифтерийная терапия;
• антибактериальная терапия;
• диета.

Суть специфической терапии дифтерии заключается во введении пациентам антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки. Получают данный препарат путем гиперсенсибилизации лошадей. На протяжении определенного времени им вводят дифтерийный анатоксин, в результате чего их иммунная система активируется и выделяет большое количество специфических антител против токсических веществ. В дальнейшем данные антитела извлекаются из крови лошадей, концентрируются и применяются для лечения дифтерии.

При введении такой сыворотки больному дифтерией человеку антитела быстро распространяются по всему организму, выявляя и нейтрализуя все дифтерийные токсины. Это приводит к быстрому (иногда в течение 6 – 12 часов) улучшению состояния больного и замедлению прогрессирования заболевания.

Важно отметить, что данная сыворотка содержит определенное количество чужеродных для человека белков (в нормальных условиях любое белковое вещество, синтезированное не в организме конкретного человека, расценивается его иммунной системой как чужеродное). Это может стать причиной развития аллергических реакций при использовании препарата, тяжесть которых может варьировать в широких пределах (от простой аллергической сыпи до анафилактического шока и смерти человека). Вот почему применять противодифтерийную сыворотку разрешено только в условиях стационара, под пристальным наблюдением врача, который при необходимости сможет оказать своевременную и адекватную помощь.

Дозировка и длительность лечения противодифтерийной сывороткой определяются формой, тяжестью и длительностью заболевания.

Разовая доза противодифтерийной сыворотки составляет:

• При легких (локализованных) формах – 10 – 20 тысяч Международных Единиц (МЕ).
• При дифтерии гортани и/или дыхательных путей – 40 – 50 тысяч МЕ.
• При токсической дифтерии – 50 – 80 тысяч МЕ.
• При геморрагической или гипертоксической форме – 100 – 120 тысяч МЕ.

При своевременном начале лечения локальной формы дифтерии может быть достаточно однократного введения препарата. В то же время, при обращении за помощью на 3 – 4 день после начала развития токсической формы заболевания сыворотка может оказаться неэффективной даже после длительного применения в высоких дозах.

Также стоит отметить, что ввиду высокого риск развития аллергических реакций, первое введение сыворотки должно проводиться по определенной схеме.

Первый раз противодифтерийную сыворотку нужно вводить следующим образом:

• Внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Препарат вводят в кожу передней поверхности предплечья. Если через 20 минут в области укола диаметр отека и покраснения не превышает 1 см, пробу считают отрицательной (в данном случае переходят к следующей пробе).
• Подкожно вводят 0,1 мл противодифтерийной сыворотки. Препарат вводят в область средней трети плеча, а результат оценивают по тем же критериям, что при первой пробе. Если через 45 – 60 минут никаких реакций не наблюдается, а самочувствие пациента не ухудшается, проба считается отрицательной.
• Внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. После введения пациент должен находиться под наблюдением врача в течение минимум 1 часа.

Если на каком-либо этапе введения препарата была выявлена аллергическая реакция, дальнейшую процедуру прекращают. Вводить противодифтерийную сыворотку таким пациентам можно только по жизненным показаниям (то есть если без сыворотки пациент умрет с большой долей вероятности). Введение препарата в данном случае должно проводиться в отделении реанимации, а врачи должны быть готовы выполнить противошоковые мероприятия.

На эффективность противодифтерийной сыворотки может указывать:

• уменьшение степени отека пораженных слизистых оболочек;
• уменьшение размеров налета;
• истончение налета;
• исчезновение налета;
• снижение температуры тела;
• нормализация общего состояния пациента.

Антибактериальная терапия является одним из обязательных этапов лечения патологии. Применяются антибиотики, которые обладают наибольшей активностью против коринебактерий дифтерии.

Антибактериальное лечение дифтерии

Неотложная помощь больным дифтерией может понадобиться при поражении дыхательных путей и развитии асфиксической стадии дифтерийного крупа (то есть удушья). Если приступ случился на улице (что встречается крайне редко, так как развитию асфиксии предшествует постепенное ухудшение состояния пациента), следует как можно скорее вызвать скорую помощь. Самостоятельно (без специальных медицинских инструментов и препаратов) помочь пациенту невозможно.

Специализированная медицинская помощь при асфиксической стадии дифтерии включает:

• Назначение кислорода. Кислород может подаваться через маску либо через специальные носовые канюли. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе способствует более эффективному насыщению им эритроцитов даже при нарушении внешнего дыхания.
• Удаление фибриновых пленок. В данном случае врач вводит в дыхательные пути пациента специальную тонкую трубку, подсоединенную к отсосу, пытаясь таким образом удалить пленки. Данная методика не всегда эффективна, так как при дифтерии пленки плотно прикреплены к поверхности слизистой оболочки и с трудом отделяются от нее.
• Интубацию трахеи. Суть данной процедуры заключается в том, что в трахею пациента вводится специальная трубка, через которую (с помощью специального аппарата) осуществляется вентиляция легких. Сам пациент при этом может находиться в сознании или (при необходимости) в медицинском сне (вызванном с помощью лекарственных препаратов). При дифтерии вводить трубку рекомендуется через нос, так как при введении ее через рот высока вероятность повреждения отечных и увеличенных небных миндалин.
• Трахеостомию. Суть данной манипуляции заключается в следующем. Врач разрезает трахею в области передней ее стенки, а затем через образовавшееся отверстие вводит трубку (трахеостому), через которую в дальнейшем осуществляется вентиляция легких. Трахеостомия показана в том случае, если не удается выполнить интубацию, а также, если фибриновые пленки расположены глубоко в трахее.

Иммунитет при дифтерии обусловлен циркуляцией в крови особых классов иммуноглобулинов – белков плазмы крови, несущих в себе информацию о перенесенной инфекции. Если в крови человека такие иммуноглобулины имеются, проникновение в его организм коринебактерий и их токсинов запустит целый ряд иммунных реакций, в результате чего возбудитель будет довольно быстро уничтожен и удален из организма.

Иммунитет к дифтерии может формироваться у человека после перенесенной инфекции либо после вакцинации (прививки). В обоих случаях он сохраняется лишь в течение ограниченного промежутка времени (в среднем около 10 лет), по истечении которого восприимчивость человека к коринебактериям повышается (то есть возможно повторно заболеть дифтерией).

Стоит отметить, что повторное развитие дифтерии, а также возникновение заболевания на фоне регулярно проводимых прививок характеризуется менее агрессивным течением (преобладают локализованные формы дифтерии глотки, которые легко поддаются лечению и редко приводят к развитию осложнений).

Как было сказано ранее, прививка является наиболее эффективным методом предотвращения развития дифтерии у человека. Механизм действия прививки заключается в следующем. В организм человека вводят дифтерийный анатоксин (то есть экзотоксин коринебактерий дифтерии, обработанный особым образом и полностью лишенный токсических свойств, однако сохранивший свою структуру). После поступления в кровоток анатоксин контактирует с клетками иммунной системы, что приводит к ее активации и синтезу специфических противодифтерийных антител, которые и защищают организм от внедрения живых, опасных дифтерийных коринебактерий.

На сегодняшний день разработан специальный календарь прививок, согласно которому вакцинацию против дифтерии начинают проводить всем детям с трехмесячного возраста.

Прививку против дифтерии выполняют:

• ребенку в 3 месяца;
• ребенку в 4,5 месяца;
• ребенку в 6 месяцев;
• ребенку в полтора года;
• ребенку в 6 лет;
• подростку в 14 лет;
• взрослым через каждые 10 лет после предыдущей вакцинации.

Если по каким-либо причинам дата вакцинации была пропущена, прививку следует выполнить как можно скорее, не дожидаясь следующего календарного срока.

Сама процедура вакцинации не требует предварительной подготовки и практически безболезненна. Детям препарат вводят внутримышечно (обычно в область передней поверхности бедра или в ягодицу), в то время как взрослым можно вводить вакцину подкожно (в подлопаточную область). Используемые для вакцинации препараты хорошо очищаются, поэтому крайне редко вызывают развитие побочных явлений.

Побочные реакции после прививки могут проявляться:

• Умеренным кратковременным повышением температуры тела (до 37 – 37,5 градусов).
• Легким недомоганием и повышенной утомляемостью в течение 1 – 2 дней.
• Изменениями кожи в месте укола (покраснением, умеренным отеком и болезненностью).
• Тяжелыми реакциями (судорогами, анафилактическим шоком, неврологическими расстройствами). Данные явления встречаются исключительно редко и чаще обусловлены имеющимися у пациента недиагностированными заболеваниями, а не качеством вакцины.

Абсолютных противопоказаний к вакцинации против дифтерии нет. Относительным противопоказанием является острое вирусное респираторное заболевание (ОРЗ) или другая инфекция в период обострения. В данном случае прививку следует выполнить через 10 – 14 дней после выздоровления пациента (подтвержденного клинически и лабораторно).

Ввиду широко распространенной иммунопрофилактики вспышки дифтерийной инфекции наблюдаются крайне редко. Объясняется это тем, что у большинства населения (более чем у 95%) имеется противодифтерийный иммунитет. Если даже один человек (не привитый или с ослабленным иммунитетом) заразится дифтерией, крайне мала вероятность того, что он передаст инфекцию окружающим. Тем не менее, при выявлении случая дифтерии следует в полной мере выполнять все противоэпидемические мероприятия, чтобы не допустить распространения инфекции.

Противоэпидемические мероприятия при выявлении дифтерии включают:

• Немедленную госпитализацию больного в инфекционную больницу и его изоляцию. Больной должен оставаться в изоляции до полного выздоровления (подтвержденного клинически и бактериологически). В течение всего периода изоляции пациент должен пользоваться индивидуальной посудой и предметами личной гигиены, которые следует регулярно обрабатывать кипячением.
• Однократное клиническое и бактериологическое (взятие мазка из носа и глотки) обследование всех лиц, контактировавших с больным. Данные люди должны быть проинформированы о длительности инкубационного периода дифтерии и о первых проявлениях данного заболевания. При возникновении болей в горле или недомогания в течение последующих 7 – 10 дней они должны незамедлительно обращаться к врачу.
• Дезинфекцию помещения, в котором больной проживал или находился в течение длительного времени (например, школьный класс). После госпитализации пациента все поверхности (стены, столы, пол) обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором хлорамина, раствором хлорной извести и так далее). Одежда, постельное белье или игрушки больного ребенка должны обеззараживаться кипячением (в течение минимум 10 – 15 минут) или замачиванием в 3% растворе хлорамина.

Осложнения дифтерии связаны с длительным прогрессированием заболевания и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. Стоит отметить, что характер и тяжесть осложнений во многом зависят от формы дифтерии (осложнения чаще встречаются и тяжелее протекают при токсической и гипертоксической дифтерии глотки, чем при других видах заболевания).

К осложнениям дифтерии относят:

• Нефротический синдром. Возникает в остром периоде дифтерии и характеризуется поражением почек, которое проявляется протеинурией (появлением большого количества белка в моче). Специфического лечения обычно не требуется, так как симптомы исчезают одновременно с устранением основного заболевания.
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы). Может развиваться через 7 – 30 дней после перенесенной инфекции и клинически проявляется нарушением частоты и ритма сердечных сокращений, болями в области сердца. В тяжелых случаях довольно быстро прогрессируют признаки сердечной недостаточности (состояния, при котором сердце не может перекачивать кровь). Кожные покровы больного становятся синюшными, нарастает одышка (чувство нехватки воздуха), появляются отеки на ногах. Такие больные должны госпитализироваться в кардиологическое отделение больницы для лечения и наблюдения.
• Периферические параличи.Паралич – это полная утрата движений в каком-либо участке тела из-за повреждения иннервирующего данный участок двигательного нерва. Признаки поражения черепных нервов могут наблюдаться через 10 – 20 дней после перенесенной инфекции. Проявляется это нарушениями глотания или речи, нарушением зрения (из-за поражения мышц глаза), поражением мышц конечностей или туловища. Больные не могут ходить, ровно сидеть, при поражении мышц шеи не могут удерживать голову в нормальном положении и так далее. Описанные изменения обычно исчезают через 2 – 3 месяца, однако в редких случаях могут сохраняться пожизненно.

Смерть больного дифтерией человека может наступить при поздно начатом и/или неправильно проводимом лечении.

Причиной смерти больных дифтерией может быть:

• Удушье (асфиксия). Наблюдается при дифтерии гортани на 3 – 5 день после начала заболевания.
• Инфекционно-токсический шок. Характерен для токсических и гипертоксических форм заболевания и проявляется критическим снижением артериального давления, в результате чего нарушается кровоснабжение головного мозга и происходит его гибель.
• Миокардит. Развитие тяжелого миокардита с последующей сердечной недостаточностью может стать причиной смерти пациента через 2 – 4 недели после перенесенной инфекции.
• Паралич дыхания. Поражение нервов, иннервирующих диафрагму (основную дыхательную мышцу), может стать причиной смерти пациента через несколько недель после перенесенной дифтерии.

Дифтерии при беременности женщине следует опасаться в том случае, если она никогда не делала прививку против данного заболевания, а также если последняя прививка была сделана более 10 лет назад (в данном случае напряженность иммунитета снижается, и риск инфицирования повышается). Развитие дифтерии при беременности может негативно повлиять на организм матери и развивающегося плода, так как выделяемый коринебактериями токсин может повреждать многие внутренние органы женщины, в том числе и плаценту (отвечающую за обеспечение плода кислородом и другими необходимыми веществами). Вот почему всем женщинам во время планирования беременности рекомендуется вакцинироваться против дифтерии.

Если же до наступления беременности вакцинация не была произведена, а во время вынашивания плода имел место контакт с больным дифтерией или пребывание в эпидемиологически опасной зоне (то есть если риск заражения крайне высок), женщине можно сделать прививку, однако только после 27 недели беременности.

Если прививка не была сделана и дифтерия развилась во время вынашивания плода, прогноз зависит от срока беременности и времени начала лечения. Сразу стоит отметить, что без лечения, а также в далеко зашедших случаях токсической дифтерии шансов выжить у плода практически нет. В то же время, при локализованных формах заболевания возможно спасти ребенка, если своевременно начать антибактериальную терапию (вопрос об использовании тех или иных антибиотиков решается врачом в зависимости от срока беременности). Информации о безопасности и эффективности использования противодифтерийной сыворотки во время беременности нет, так как соответствующие исследования во время тестирования препарата не проводились.

Стоит помнить, что прием любых медикаментов во время беременности может негативно сказаться на плоде, поэтому легче всего заранее подумать о здоровье малыша и своевременно выполнить все необходимые прививки.

источник