Сестринское обследование при дифтерии

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ДИФТЕРИИ

Дифтерия– острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся фибринозным воспалением во входных воротах инфекции, интоксикацией и поражением сердца, почек, нервной системы.

Дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheria) была открыта Клебсом в 1883 году. Спустя год была выделена чистая культура и описана Леффлером. Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. В капельках слюны, на предметах домашнего ухода, на игрушках дифтерийные палочки могут сохраняться в течение 2-х недель, в пыли – до 2-х месяцев, в молоке и воде – до 20 дней. Возбудители дифтерии весьма чувствительны к воздействию прямых солнечных лучей, высоких температур, дезинфектантов.

Эпидемии дифтерии всегда возникали периодически (через 10-15 лет). Максимальное количество заболеваний дифтерией у детей приходится на возраст от 9 до 10 лет. После 10 лет восприимчивость к дифтерии уме6ьшается с каждым годом. Однако следует помнить, что дифтерией может заболеть человек любого возраста, в том числе и новорожденные, и пожилые люди. Вспышки дифтерии чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.

бактерионосители токсигенных коринебактерий (носительство может быть кратковременным от 1 до 7 дней и затяжным до 1 месяца).

Эпидемиологическое значение имеют больные при всех локализациях патологического процесса, но наилучшие условия для распространения заболевания создаются при дифтерии ротоглотки. Большую эпидемиологическую опасность также представляют носители токсигенных коринебактерий.

воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре);

воздушно-пылевой (в пыли коринебактерии сохраняются до 2-х месяцев);

контактно-бытовой (через различные вещи, игрушки, а также предметы ухода);

слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов);

кожа, если поврежден ее эпителий (раны, язвы, опрелости).

Механизм развития заболевания.

Дифтерийная палочка на месте внедрения размножается, выделяя экзотоксин, разносящийся по лимфатической и кровеносной системе. Действием этого токсина обусловлены все клинические проявления дифтерии как местные, так и общие. Токсин является типичным представителем группы нейротоксинов. Токсин на месте своего образования вызывает местное воспаление с фибринозным выпотом (плотным белесовато-серым налетом), сопровождающееся отеком окружающих тканей и воспалением близлежащих лимфатических узлов.

Особенности дифтерийной пленки:

дифтерийная пленка плотно спаяна с подлежащими тканями;

имеет белесовато-серую окраску;

при попытке снять пленку обнаженная поверхность кровоточит;

снятая пленка, помещенная в воду, не распадается и тонет.

Дифтеритическое воспаление на слизистых оболочках дыхательных путей (гортань, трахея) бывает более поверхностным (крупозным), так как слизистая оболочка покрыта однослойным эпителием, а на слизистой пищеварительного тракта с многослойным эпителием (зев, глотка) – более глубоким (фибринозно-дифтеритическим) и захватывает не только верхний слой эпителия, но и соединительно-тканную основу. Поэтому крупозные пленки из гортани, трахеи и бронхов легко отторгаются в виде слепков, а в зеве сидят плотно и при попытке их снять кровоточат. Крупозное воспаление и отек приходит к сужению (стенозу) дыхательных путей, вызывая затруднение дыхания. В механизме возникновения стеноза играет важную роль спазм мышц гортани. Дифтерийное поражение гортани и нижележащих дыхательных путей принято называть истинным крупом, в отличие от ложного крупа, наблюдающегося при ОРВИ и других инфекциях. Поступление токсина в ток крови вызывает общую интоксикацию различной степени. Токсин, разносится по организму, связывается с клетками, вызывая в них процесс воспаления и перерождения, особенно чувствительны к токсину нервная, эндокринная системы (надпочечники), сердце, печень, почки.

Поражение сердца сводится к явлениям воспаления сердечной мышцы в виде отека, кровоизлияния, гибели клеточных элементов (миокардит). Исход таких миокардитов – образование соединительной ткани на месте погибших волокон.

Поражение нервной системы приводит к гибели клеточных элементов в вегетативной нервной системе, а в периферических нервах – к невриту (гибель миелиновой и шванновской оболочек). Патологический процесс в нервных стволах приводит к замедлению проведения нервных импульсов на поперечно-полосатые мышцы, возникают периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей, диафрагмы и дыхательных мышц. При эффективной терапии удается добиться восстановления утраченных функций.

В раннем периоде заболевания токсином повреждаются надпочечники (в основном мозговое вещество, образующее адреналин), чем и объясняется иногда быстрая гибель больных при тяжелой форме дифтерии в результате развития острой сосудистой недостаточности.

Тяжесть клинической картины и процесс выздоровления во многом зависит от токсигенности возбудителя, способности организма к накоплению антител (антитоксинов) и от сроков введения противодифтерийной сыворотки, способной нейтрализовать токсин, пока от не фиксировался в клетках.

В результате перенесенного заболевания вырабатывается антитоксический иммунитет, достаточно напряженный, но не стойкий. Повторные случаи заболевания дифтерией возможны.

Наиболее частые клинические формы дифтерии:

Дифтерия дыхательных путей (гортань, трахея, нос).

Редко встречаются клинические формы:

Дифтерия глаза, кожи, половых и других органов

Комбинированная клиническая форма:

Одновременное поражение нескольких органов.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Дифтерия ротоглотки составляет 90 – 95 % всех случаев дифтерии.

В зависимости от распространенности, тяжести местного процесса и выраженности общей интоксикации, различают следующие формы дифтерии ротоглотки:

Локализованная форма: налеты не распространяются за пределы миндалин.

Распространенная форма: налеты распространяются по всей носоглотке.

Токсическая форма (наиболее тяжелая): помимо обширных налетов в зеве, имеется отек шейной клетчатки и общие явления тяжелой интоксикации.

Клинические проявления дифтерии ротоглотки:

Локализованная форма характеризуется:

умеренно выраженными симптомами интоксикации: чувство разбитости, головная боль, температура до 38 – 390С;

незначительными болями при глотании;

на месте внедрения возбудителя уже на 1 – 2 сутки болезни образуются пленки: нежные, тонкие, беловато-серого цвета налеты на одной или обеих миндалинах, гиперемия вокруг них небольшая, постепенно налеты на обеих миндалинах становятся плотными с гладкой, блестящей поверхностью и четко очерченными краями;

умеренно увеличенными регионарными лимфатическими узлами.

Процесс при локализованной форме длится 3 – 5 дней, при своевременно начатом лечении налеты постепенно рассасываются.

Осложнения в виде параличей и поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит) могут развиться лишь в случаях позднего применения противодифтерийной сыворотки или при отсутствии сывороточного лечения.

При распространенной форме:

общие явления интоксикации наиболее выражены: вялость, адинамия, снижение аппетита, температура 390С и выше;

налеты более массивные, захватывают не только миндалины, но переходят на дужки, язычок, боковую и задние стенки глотки, носоглотку, они серого цвета и более плотные;

шейные лимфатические железы поражают сильнее, но отека шейной клетчатки не бывает;

присоединяются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы («инфекционное сердце») между 5 – 15-м днем болезни: брадиаретмия, падение АД, расширение границ сердца, ослабление тонов.

Продолжительность этой формы составляет 1,5 – 3 недели.

Позже могут присоединиться другие осложнения (парез мягкого неба и др.)

При токсической форме процесс в начале может напоминать предыдущие формы, а затем принимает бурное, тяжелое течение:

температура высокая до 400С, держится 3 – 4 дня, выражены озноб, рвота, головная боль, слабость;

отмечаются значительные боли при глотании;

быстро развиваются обширные плотные налеты, беловато-серого или грязно-серые, распространяющиеся по всему зеву, глотке и носоглотке, часто заходя на мягкое и твердое небо, слизистая ротоглотки темно-красного цвета, резко отечная, отек бывает выражен несколько резко, что язычок сдавливается и ущемляется миндалинами, а иногда подвертывается назад, тогда задняя стенка глотки становится не видной;

дыхание затруднено (стеноз глотки), храпящее, голос сдавленный, с носовым оттенком;

речь невнятная, рот полуоткрыт, губы сухие, язык обложен, отмечается своеобразный сладковатый, приторный, тошнотворный запах изо рта;

иногда наблюдаются сукровичные выделения из носа.

Отек шейной клетчатки – наиболее типичный симптом токсической формы (с одной или обеих сторон), он имеет вид мягкой, пастозной опухоли, безболезненной при пальпации, шея заметно утолщена, отек часто распространяется вниз, реже – вверх на лицо или назад, на шею.

Различают три степени выраженности токсической формы дифтерии ротоглотки:

I степень – отек шейной клетчатки до второй шейной складки (середина шеи);

II степень – отек шейной клетчатки до ключицы;

III степень – отек шейной клетчатки ниже ключицы, распространяющийся на грудь до сосковой линии или мечевидного отростка.

При своевременно проводимой специфической терапии острый период токсической формы дифтерии ротоглотки продолжается 7 – 8 дней. После отторжения налетов, ротоглотке еще некоторое время сохраняются некротические изменения, которые постепенно эпителизируются, одновременно уменьшается и исчезает отек шейной клетчатки, улучшается общее состояние.

При дифтерии ротоглотки главная опасность и причина осложнений – это воздействие дифтерийного токсина на организм, особенно на сердце и нервную систему, вследствие чего могут развиться миокардит и параличи.

ДИФТЕРИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Дифтерийный (истинный) круп чаше встречается у маленьких детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Заболевание начинается постепенно, по своему началу напоминает иногда ОРВИ, проявляясь умеренными подъемами температуры тела и небольшим кашлем, бледностью кожных покровов, но в дальнейшем последовательно развиваются характерные симптомы дифтерийного (истинного) крупа.

Круп может развиться первично, захватывая сразу и гортань и трахею, или же присоединиться к другим локализациям дифтерии, протекая одновременно с поражением ротоглотки и носа.

В картине развития дифтерийного крупа различают три периода:

I период – катаральный (1 – 3 дня).

II период – стенотический (от нескольких часов до 2 – 3 суток).

III период – асфиктический.

Основные клинические проявления дифтерийного крупа

кашель становится более грубым, сухим, приобретает лающий характер;

голос изменяется от хриплого до сиплого и, наконец, совсем пропадает (афания);

наиболее типичным признаком является – шумное дыхание вследствие того, что воздух проходит через суженную голосовую щель, сначала затрудняется вдох, а затем выдох, дыхание становится слышимым на большом расстоянии;

ребенок беспокоен, мечется, выбирает себе положение, при котором было бы легче дышать, в начале приступы затрудненного дыхания короткие, затем – более длительные;

в процесс постепенно вовлекается вспомогательная мускулатура, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (подложечной области, межреберных промежутков, под- и надключичных пространств);

постепенно кашель становится беззвучным, пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, нарастает цианоз.

дыхание учащено, становится поверхностным;

ребенок вялый, сонливый, перестает метаться;

пульс нитевидный, едва ощутимый, АД падает;

во время появления нового приступа удушья, может наступить быстрая смерть от асфиксии.

Продолжительность II и III периодов – от нескольких часов до 2 – 4 суток, такое течение свойственно обычно дифтерийному крупу при позднем применении лечебной сыворотки. При своевременно начатой специфической терапии процесс может быть приостановлен после введения противодифтерийной сыворотки уже через 18 – 24 часа. Постепенно происходит обратное развитие симптомов, однако голос длительно остается беззвучным или сиплым.

Зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка, времени введения сыворотки и от своевременного проведенного неотложного вмешательства. Дифтерийный круп может осложниться пневмонией.

Дифтерия носа – относительно легкая форма, но опасная тем, что ее легко можно просмотреть. Часто она является причиной перехода дифтерийного процесса на ротоглотку, гортань и другие органы и послужить источником распространения дифтерии. В основном встречается у детей раннего возраста.

Основные клинические проявления дифтерии носа:

симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела нормальная или субфебрильная;

в начале из одной половинке носа появляются сукровичные, а затем обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, на носовой перегородке – эрозии, язвочки, кровянистые корочки (катарально-язвенная форма) или фибринозные пленки беловато-серого цвета (пленчатая форма);

носовое дыхание затруднено вследствие отека слизистой оболочки;

выражена мацерация кожи под носом, кровянистые корочки у входа в нос и в области верхней губы.

При несвоевременно начатом лечении могут быть и токсические формы дифтерии носа.

Дифтерия глаза (конъюнктивальная дифтерия). Чаще развивается вторично при наличии дифтерии другой локализации. В зависимости от глубины процесса различают три формы дифтерии глаза:

Катаральную (поверхностную) форму.

Клинические проявления дифтерии глаза.

умеренно выраженная интоксикация;

появляются небольшие тягучие выделения из глаза на фоне воспалительной конъюнктивы;

регионарный лимфадермит отсутствует.

выражен отек век, на гиперемированной конъюнктиве – дифтерийные пленки;

из конъюнктивального мешка выделяется серозно-гнойное отделяемое.

стремительно развивается отек век с распространением на периорбитальную область, щеки, нос, что деформирует лицо, делая его асимметричным, веки смыкаются, из глаз вытекает обильный сукровично-гнойный секрет, склеивающий ресницы, конъюнктивы покрыты характерным дифтерийным налетом, кожа вокруг глаз мацерирована, раздражена;

в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы.

Токсическая форма дифтерии глаза опасна тем, что при ней процесс захватывает глазное яблоко и может перейти на роговую оболочку, в результате чего нарушается зрение. При наслоении гнойной инфекции может развиться панофтальмит с полной потерей зрения.

Дифтерия кожи – развивается при ее повреждениях, помимо этого дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермиса (кожные складки за ушами, на шее, в паху, в местах опрелости).

Основные клинические проявления дифтерии кожи или раны:

симптомы интоксикации выражены умеренно;

на пораженном участке кожи или раны появляются грязноватого вида плотные налеты с неприятным запахом;

кожа вокруг раны отечна, но безболезненна;

увеличены регионарные лимфоузлы.

Продолжительность процесса от 1 недели до 1 месяца.

ДИФТЕРИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Дифтерия наружных половых органов.Чаще возникает у девочек вторично, вслед за дифтерией другой локализации (заносится, в основном грязными руками).

Основные клинические проявления дифтерии наружных половых органов:

симптомы интоксикации выражены умеренно;

из влагалища вытекают серозно-кровянистые выделения с неприятным гнилостным запахом;

выражен отек и гиперемия влагалища, позже на слизистой оболочке появляются изъявления, покрытые грязноватым дифтерийным налетом.

При распространенной форме:

процесс может переходить на промежность и область анального отверстия;

паховые лимфатические узлы умеренно увеличены;

развивается отек мягких тканей промежности, отечные ткани могут сдавливать мочеиспускательный канал, мочеиспускание становится затрудненным, частым, болезненным.

резко выражены симптомы интоксикации;

паховые лимфатические узлы увеличены, болезненные;

отмечаются обширные плотные налеты серовато-серого цвета на промежности;

появляется отек половых губ и подкожной клетчатки в области паха, бедер и лобка.

Осложнения при всех формах дифтерии развиваются по трем направлениям:

Воздействие токсина на внутренние органы (миокардит, сердечная недостаточность, параличи, нефрит и др.).

Присоединение вторичной бактериальной микрофлоры с развитием гнойных процессов (пневмония, отиты и др.).

Воздействие иммунных комплексов, образующихся в течение болезни.

Обтурация просвета дыхательных путей дифтерийными пленками при крупе.

Основные принципы лечения дифтерии.

Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя.

Специфическая серотерапия – введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сывороточная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначается рано, до того, как токсин будет связан клетками тканей внутренних органов. Доза сыворотки определяется тяжестью заболевания. Сыворотку, как правило, вводят однократно.

Схема введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (рекомендуемая ВОЗ)

В случаях позднего начала лечения повторяют введение в той же или половинной дозе. В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка «Диаферм 3». Для предупреждения анафилактического шока первое введение сыворотки проводится по методу Безредка.

Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, тавегил, фенкарол.

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, неокомпенсан, альбумин, полионные растворы.

Антибиотики: пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда (при реинфекции), курс 7-10 дней.

Плазмаферез и гемосорбция при тяжелых формах и при позднем начале лечения (с заменой криогенной плазмой до 70-100% циркулирующей крови).

Кортикостероиды при токсических формах и при крупе.

При дифтерии гортани: введение эуфиллина, паровые ингаляции с растворами гидрокортизона, тепловые и отвлекающие процедуры. При неэффективности медикаментозного лечения крупа – интубация трахеи, а при нисходящем крупе – трахеостомия.

Посиндромная терапия (лечение миокардита, нефрита, параличей и других осложнений по принятым схемам).

курсы антибиотикотерапии: препаратами тетрациклинового ряда или эритромицином в течение 7 дней;

санация хронических очагов инфекции;

общеукрепляющая терапия (полноценное питание, курсы витаминотерапии);

при длительном бактерионосительстве водится вакцина «Кодивак» по 1-2 мл, подкожно 2-3 раза с интервалом в 3-5 дней, при наличии очагов хронической инфекции вакцину закапывают или распыляют по 2-3 капли в каждый носовой ход по 3 раза в течение недели (санирующий эффект достигается в 80% случаев).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии:

Ранняя диагностика и изоляция больного до полного клинического выздоровления и получения 2-х отрицательных анализов бактериологического исследования мазков из ротоглотки и носа, которые проводятся с двухдневным интервалом, но не раньше, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

На очаг накладывается карантин на 7 дней с момента разобщения с заболевшим, выявление контактных, взятие их на учет, ежедневное наблюдение за контактными (осмотр зева, кожи измерение температуры, документирование результатов осмотра); бактериологическое обследование контактных (мазок из ротоглотки и носа на BL-токсигенные коринебактерии).

Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий.

Заключительная дезинфекция после изоляции и выздоровлении больного.

Бактериологическое обследование больных с хроническими очагами инфекции, ангинами и ларингитами при кровянистых выделениях из носа.

Проведение плановой активной иммунизации детей: АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС-М (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов) по схеме:

Вакцинация АКДС – с 3-х месяцев трехкратно с интервалом 30 дней.

Вакцинация АДС – с 3-х месяцев двукратно с интервалом 30 дней.

Вакцинация АДС-М – с 3-х месяцев двукратно с интервалом 30 дней.

1 ревакцинация – АКДС – через 1,5-2 года после вакцинации.

1 ревакцинация АДС – через 9-12 месяцев после вакцинации.

1 ревакцинация АДС-М – через 6-9 месяцев после вакцинации.

Последующие ревакцинации в 9, 16 лет и далее через 10 лет, АДС анатоксином.

Лица, не подвергавшиеся иммунизации, в случае контакта с больным или носителем токсигенной дифтерийной палочки, подлежат немедленной вакцинации по полной схеме, а если контактные вакцинированы против дифтерии, но с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет, то вводится поддерживающая доза АДС-М или АД-М анатоксином.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии проводится в течение 6 месяцев после выписки из стационара.

Сестринский процесс при дифтерии.

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности пациента и его родителей.

Возможные проблемы пациента:

нарушение физической и двигательной активности;

неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;

страз перед госпитализацией, манипуляциями;

разлука с близкими, сверстниками;

снижение познавательной активности;

осложнения заболевания (миокардиты, параличи).

Возможные проблемы родителей:

дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка;

страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;

неадекватная оценка состояния ребенка;

угроза инфицирования членов семьи.

Информировать пациента и его родителей о причине развития дифтерии, механизме передачи инфекции, клинических проявлениях, принципах лечения, профилактике.

Убедить родителей и ребенка, если позволяет его возраст и состояние, в необходимости срочной госпитализации для обеспечения благополучного исхода болезни, оказать помощь в госпитализации, объяснить преимущества своевременного проведения специфической серотерапии (с помощью введения антитоксической противодифтерийной сывороткой).

Осуществлять контроль за соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели. Продолжительность постельного режима, обычно 2-3 недели, затем необходимо постепенно расширять режим под контролем жизненных функций и лабораторных показателей.

Осуществлять мониторинг жизненно важных функций (температуры, пульса, АД, ЧДД и пр.). Своевременно выполнять назначения врача. Оказывать доврачебную помощь при развитии неотложных состояний. Оценивать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений, взаимодействовать с лечащим врачом.

Если позволяет состояние и возраст, необходимо побуждать детей к самоуходу: убедить полоскать зев слабыми растворами антисептиков, регулярно чистить зубы, следить за чистотой тела и одежды. Если он не может это делать сам, несколько раз в день проводить орошение полости рта с помощью грушевидного баллончика; преддверие рта, носа, язык обрабатывать стерильным глицерином, масляными растворами витаминов А и Е. При дифтерии глаз промывать конъюнктивиты растворами антисептиков, закапывать витамин А. При дифтерии дыхательных путей по показаниям, санировать дыхательные пути с помощью электроотсоса, проводить ингаляции с протеолитическими ферментами, эуфиллином или гидрокортизоном и оксигенотерапию с помощью маски или носовых канюль. Обеспечить пациента достаточным комплектом чистого нательного и постельного белья, проводить его смену, по мере необходимости. Организовать проведение текущей дезинфекции (проветривать палату 4-5 раз в сутки, дезинфицировать посуду, игрушки, предметы ухода, обстановки, проводить 2 раза в день влажную уборку с дезинфектантами и пр.).

Контролировать питание ребенка. Нельзя ребенка кормить принудительно, при отсутствии аппетита предложить теплые витаминизированные напитки (разведенные сладкие соки, морсы, компоты, дегазированную слабощелочную минеральную воду). Диета должна быть жидкой и полужидкой легкоусвояемой, обогащенная витаминами и исключающая острые блюда и трудно перевариваемые продукты. Частота кормлений должна составлять в остром периоде до 5-6 раз в сутки малыми порциями. После снятия симптомов интоксикации и восстановления эпителиального слоя слизистой ротоглотки можно переходить к обычной полноценной, но не грубой пище, предложить ребенку свежие некислые фрукты, фруктовые и овощные салаты, пюре, вегетарианские и нежирные супы на курином и говяжьем вторичном бульоне, полужидкие каши (гречневую, рисовую, овсяную), отварные или запеченные мясо, рыбу, не жирный творог, фруктовые йогурты. При параличе глоточной мускулатуры осуществлять кормление через зонд.

С помощью терапевтической игры своевременно готовить ребенка к манипуляциям и лабораторно-инструментальным методам исследования (инъекциям, взятию мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии, анализов крови, проведению ЭКГ и др.) на понятном ребенку языке объяснить, что и зачем нужно делать.

Корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели путем организации интересного досуга, давать соответствующие его возрасту задания, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения, постоянно поддерживать положительный эмоциональный тонус.

Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачами – педиатром, отоларингологом и другими специалистами по показаниям, в течение 6 месяцев.

После выздоровления порекомендовать проводить неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний (полноценное витаминизированное питание, закаливание, прием поливитаминов, иммунокоррегирующих средств и пр.).

Составьте экспертную карту сестринского процесса

Вопросы для самостоятельной подготовки:

Дайте определение дифтерии.

Какими свойствами обладает возбудитель дифтерии?

Какие существуют источники инфекции?

Каковы механизм и пути передачи инфекции?

Каков механизм развития дифтерии?

Каковы основные клинические проявления дифтерии ротоглотки?

Каковы основные клинические проявления дифтерии дыхательных путей?

Каковы основные клинические проявления дифтерии глаз?

Каковы основные клинические проявления дифтерии кожи?

Каковы основные клинические проявления дифтерии наружных половых органов?

источник

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные пробле­мы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности па­циента и его родителей.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение физической и двигательной активности;

♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с труд­ностями, возникшими вследствие заболевания;

♦ страх перед госпитализацией, манипуляциями;

♦ разлука с близкими, сверстниками;

♦ снижение познавательной активности;

♦ осложнения заболевания (миокардиты, параличи).

Возможные проблемы родителей:

♦ дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка;

♦ страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;

♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;

♦ неадекватная оценка состояния ребенка;

♦ угроза инфицирования членов семьи.

Сестринское вмешательство.

> Информировать пациента и его родителей о причинах раз­вития дифтерии, механизме передачи инфекции, клинических про­явлениях, принципах лечения, возможных осложнениях, профи­лактике.

> Убедить родителей и ребенка, если позволяет его возраст и состояние, в необходимости срочной госпитализации для обеспе­чения благополучного исхода болезни, оказать помощь в госпита­лизации, объяснить преимущества своевременной специфической серотерапии (антитоксической противодифтерийной сывороткой).

> Осуществлять контроль за соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в по­стели. Постельный режим следует соблюдать в течение 2-3-х не­дель, затем постепенно расширять под контролем жизненных функций и лабораторных показателей.

> Проводить мониторинг жизненно важных функций (темпе­ратуры, пульса, АД, ЧДД и пр.).

> Своевременно выполнять назначения врача. Оказывать дов­рачебную помощь при развитии неотложных состояний. Оцени­вать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений, взаимодействовать с лечащим врачом.

> Если позволяет состояние и возраст, необходимо побуждать детей к самоуходу: убедить полоскать зев слабыми растворами ан­тисептиков, регулярно чистить зубы, следить за чистотой тела и нательного белья. Если ребенок не может это делать сам, нужно проводить несколько раз в день орошение полости рта с помощью грушевидного баллончика; преддверие рта, носа, язык обрабаты­вать стерильным глицерином, масляными растворами витаминов А и Е. При дифтерии глаз промывать конъюнктивы растворами ан­тисептиков, закапывать витамин А. При дифтерии дыхательных путей, по показаниям, санировать дыхательные пути с помощью электроотсоса, проводить оксигенотерапию с помощью маски или носовых канюль и ингаляции с протеолитическими ферментами, эуфиллином или гидрокортизоном.

> Организовать проведение текущей дезинфекции: проветри­вать палату 4-5 раз в сутки, дезинфицировать посуду, игрушки, предметы ухода, обстановки, проводить 2 раза в день влажную уборку с дезинфектантами и пр. Обеспечить пациента достаточ­ным комплектом чистого нательного и постельного белья, прово­дить его смену, по мере необходимости.

> Контролировать питание ребенка. Не следует кормить ре­бенка принудительно, при отсутствии аппетита предложить теп­лые витаминизированные напитки (разведенные сладкие соки, морсы, компоты, дегазированную слабощелочную минеральную воду). Диета должна быть жидкой и полужидкой, легкоусвояемой, обогащенной витаминами и исключающей острые блюда и трудно перевариваемые продукты. Частота кормлений должна составлять в остром периоде до 5-6 раз в сутки малыми порциями. После сня­тия симптомов интоксикации и восстановления эпителиального слоя слизистой ротоглотки можно переходить к обычной, полно­ценной, но не грубой, пище, предложить ребенку фруктовые и овощные пюре, суфле, полужидкие каши (гречневую, рисовую, ов­сяную), фруктовые и овощные салаты, нежирный творог, свежие сладкие фрукты, фруктовые и сливочно-молочные йогурты, веге­тарианские и нежирные супы на курином и говяжьем (вторичном) бульоне, отварные или запеченные мясо и рыбу. При параличе глоточной мускулатуры — кормление осуществлять через зонд.

> С помощью терапевтической игры своевременно готовить ребенка к манипуляциям и лабораторно-инструментальным мето­дам исследования (инъекциям, взятию анализов крови, мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии, проведению ЭКГ и др.) на понятном ребенку языке объяснить, что и зачем нужно делать.

> Корректировать поведение ребенка, своевременно устра­нять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели путем организации интересного досуга, давать соответствующие его возрасту задания, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения, постоянно поддерживать положительный эмоциональный тонус, познакомить с выздоравли­вающими сверстниками.

> Убедить родителей после выписки из стационара продол­жить динамическое наблюдение ребенка врачами: педиатром, ото­риноларингологом и другими специалистами по показаниям — в те­чение 6 месяцев.

> После выздоровления посоветовать проводить неспецифи­ческую профилактику инфекционных заболеваний (полноценное витаминизированное питание, закаливание, прием поливитаминов, иммунокоррегирующих средств и пр.).

источник

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание с тяжелой интоксикацией и фибринозным воспалением в месте входных ворот

Corinebacterium diphtheria (бактерия Леффлера BZ).

Устойчива во внешней среде, сохраняется на предметах до 5 суток

Источник инфекции – больные и носители

Механизм заражения – воздушно капельный – непосредственно и через предметы

Иммунитет после заболевания – прочный

При размножении на слизистой палочка выделяет экзотоксин, который вызывает некроз эпителия, пропотевание фибриногена  фибринозная пленка на слизистой. Пленка плотная, при снятии — кровоточит

Развивается токсинемия  интоксикация, поражение миокарда, почек

Дифтерия дыхательных путей – 7%

Дифтерия редких локализаций (глаз, ран)

1. Инкубационный от 2 до 10 дней

Озноб, слабость, боль при глотании, одышка, сердцебиение

Тяжелая интоксикация, налеты в зеве, боль в горле, одышка, «лающий» кашель

Круп, ранний и поздний миокардит, невриты, нефропатия, инфекционно-токсический шок

Посев слизи из зева и носа

Строгий постельный режим 12 дней

Полоскание зева раствором фурацилина

Контроль пульса, ЧДД, диуреза, АД

Соблюдение методики введения сыворотки по Безредко

Строгое соблюдение введения антибиотиков

При интубации или трахеотомии уход за трубкой

Менингококковая инфекция – острое заболевание с тяжелой интоксикацией и различными клиническими формами.

Диплококк: Neissera meningitides ABC. Очень неустойчив во внешней среде, погибает под действием УФО

Источник инфекции – больные и носители (Б, Н)

Соотношение Б : Н = 1 : 2 тыс. Механизм заражения: воздушно-капельный при непосредственном контакте. Иммунитет после заболевания: непродолжительный, типоспецифический

Менингококк размножается на слизистой носоглотки  бактериемия  оболочки мозга  воспаление

Инкубационный период от 2 до 10 дней

Формы менингококковой инфекции:

Менингококк размножается в месте входных ворот на слизистой носоглотки

Менингококк проникает в кровь

Лихорадка до 38°, сухой кашель, серозные выделения из носа, слабость

Озноб, головная боль, слабость

Тяжелая интоксикация, лихорадка до 40°, геморрагическая сыпь на ступнях, голенях, ягодицах. Сыпь в виде клякс, распространяется вверх

Головокружение, слабость, озноб, чувство жара

Сильная головная боль, рвота, потеря сознания, лихорадка до 40°, ригидность затылочных мышц

Сильная головная боль, слабость, невозможность наклонить голову, тошнота, рвота

Клинический анализ крови: лейкоцитоз

При назофарингите – посев слизи из носоглотки

При сепсисе – гемокультура

При менингите – микроскопия и посев ликвора

При генерализованных формах – обязательная госпитализация

Парентерально антибиотики пенициллинового ряда – строго по часам

После люмбальной пункции обеспечить транспортировку пациента на животе и строгий постельный режим на сутки

При наличии менингиальных симптомов и после пункции обеспечить удобное положение в постели

Уметь выявить симптомы нарастающей интоксикации и доложить врачу

Уход с соблюдением режима «обратной изоляции»

Строгий постельный режим в течение 2-х недель при менингите, менингосепсисе

После выписки наблюдение участкового инфекциониста и невропатолога

Неспецифическая – санация зева и носоглотки, закаливание

Специфическая – по эпидемическим показаниям в очаге инфекции – иммуноглобулин

источник

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое Coreynebacterium diphteriae, характеризующееся образованием дифтерийных налетов на коже и слизистых.

Возбудитель — дифтерийная палочка или бактерия Леффлера, продуцирующая экзотоксин. Источники инфекции — больной дифтерией человек, реконвалесценты и здоровые носители дифтерийных бактерий. Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Инкубационный период — 2–10 дней.

Клинические проявления

Выделяют следующие формы заболевания: дифтерия носа, зева, гортани, трахеи, бронхов, наружных половых органов и кожи.

Чаще встречается дифтерия зева. В первые сутки заболевания отмечаются повышенная температура тела, недомогание, боль в горле, гиперемия и отечность слизистой оболочки миндалин, появление белесоватого налета на них (фибринозной пленки). На вторые сутки налет приобретает характерный вид: гладкую поверхность, четко очерченные края, возвышается над слизистой оболочкой миндалины, имеет серовато-белый цвет, плотно спаян с подлежащей тканью. Одновременно увеличиваются и становятся резко болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Возможно появление отека подкожной клетчатки шеи, груди (в тяжелых случаях).

При дифтерии гортани наблюдается развитие синдрома крупа: лающий кашель, изменение голоса, одышка, цианоз. При отсутствии своевременной помощи может наступить смерть.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Инфекционно-токсический шок, токсический нефроз, миокардит, полиневрит, парезы и параличи дыхательной мускулатуры, периферические параличи верхних и нижних конечностей.

Диагностика

1. Учет эпидемиологической ситуации.

2. Бактериологическое исследование материала, полученного с фибринозной пленки.

3. Серологическое исследование.

2. Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки.

3. Медикаментозная терапия: дезинтоксикация, глюкокортикостероиды, антигистаминные, седативные препараты, ингибиторы протеаз, альбумин, антибиотики.

4. При нарастании симптомов дифтерийного крупа и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводится трахеотомия.

Профилактика

1. Активная иммунизация ослабленным дифтерийным токсином (анатоксином), который входит в состав вакцины АКДС. Вакцинацию начинают в возрасте 3 месяцев. Первичная вакцинация состоит из 3 инъекций с промежутком в 45 дней. Первая ревакцинация поводится через 1,5–2 года.

2. Госпитализация всех больных дифтерией. Выписка пациента из стационара производится при наличии двух отрицательных посевов слизи из зева, проведенных с 2-дневным промежутком.

3. После госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция очага.

4. Проводится бактериологическое обследование на дифтерию всех больных ангиной.

5. При подозрении на дифтерию обязательна госпитализация в стационар.

Сестринский уход

1. Необходимо лечение пациента в инфекционном стационаре. Палата должна быть изолированой. Нужно регулярно проветривать помещение (не менее 2 раза в день).

2. Больному надо обеспечить общий уход: гигиену тела, ротовой полости.

3. Питание должно быть протертым, полужидким, теплым, так как необходимо механическое, химическое и термическое щажение ротоглотки. Пища должна быть витаминизированной, рекомендуется включать в рацион продукты с повышенным содержанием калия. Для предотвращения дополнительного раздражения ротоглотки нужно немного ограничить количество поваренной соли. Ограничение жидкости нужно при выраженной отечности тканей в зеве. Этих правил надо придерживатся до 3 недель от начала заболевания.

4. В течение 3 недель следует контролировать количество выделенной мочи, так как возможно токсическое поражение почек.

источник

Методическая разработка практического занятия По МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел 10. Сестринский уход за пациентами при инфекционных заболеваниях Тема: Клинико-эпидемиологический обзор инфекций дыхательных путей (менингококковая инфекция, дифтерия) (стр. 3 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8

При введении противодифтерийной сыворотки у больных могут развиться анафилактический шок и сывороточная болезнь, кото­рые представляют собой осложнения лечения, а не заболевания.

Диагноз. Ввиду большого многообразия клинических форм и ва­риантов течения дифтерии ее диагностика может быть затруднена. Диагностика дифтерии должна основываться на комплексных дан­ных клинического, эпидемиологического и лабораторного обследо­вания.

Основным методом лабораторной диагностики является бакте­риологический метод, позволяющий не только выделить возбуди­тель из очага поражения, но и определить его тип и токсигенность. Независимо от локализации очага поражения во всех без исключе­ния случаях у больных необходимо брать мазок из зева и носа. Бак­териологическому исследованию обычно подвергают слизь и плен­ки (примесь крови нежелательна ввиду ее бактерицидных свойств). Мазок из зева следует брать натощак или не ранее чем через 2 ч по­сле приема пищи или полоскания горла. При заборе анализа тампо­ном нельзя касаться слизистых оболочек языка, ротовой полости, зубов, поскольку в ротовой полости могут находиться ложнодифтерийные палочки, имеющие морфологическое и биохимическое сходство с возбудителем дифтерии. При наличии налетов мазок следует брать у его края. Мазок из носа следует брать после пред­варительного очищения носовых ходов. Взятый на исследование материал должен быть незамедлительно направлен в лабораторию. Посев производят на среды Клауберга, Костюковой. Окончатель­ный результат лаборатория дает через 48 — 72 ч. Установление токсигенности выделенной культуры дифтерийной палочки подтверж­дает диагноз дифтерии при наличии у больного соответствующей клинической картины. В случае выделения нетоксигенной палочки окончательный диагноз будет зависеть от клинической картины за­болевания.

Кроме того, могут быть использованы методы определения ти­тров антитоксических антител в сыворотке крови больных (ИФА, РНГА), однако эти результаты носят лишь второстепенное значе­ние, поскольку больные могли быть предварительно вакцинирова­ны против дифтерии.

Госпитализация. Все больные дифтерией и носители токсигенной дифтерийной палочки подлежат госпитализации либо в боксо­вое отделение, либо в специализированное отделение палатного типа.

Особенности ухода. Медицинский персонал, работающий в от­делении с дифтерийными больными, во избежание инфицирова­ния должен быть обязательно привит против дифтерии, и кроме того, постоянно пользоваться масками. Палаты, в которых находят­ся больные дифтерией, должны часто и хорошо проветриваться, в них должна своевременно проводиться текущая и заключитель­ная дезинфекция.

Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токси­ческими) формами дифтерии, которые находятся на строгом по­стельном режиме. Длительность постельного режима определяется формой заболевания и соблюдается в течение 10 — 30 сут. В посте­ли больные должны находиться с приподнятой головой и тулови­щем. Кормить таких больных следует только в лежачем положении, очень осторожно и малыми порциями. Учитывая, что больные мо­гут плохо глотать, необходимо следить, чтобы пища не попала в ды­хательные пути (опасность развития аспирационной пневмонии). Несколько раз в день больной должен проводить туалет полости рта (либо самостоятельно, либо с помощью медицинской сестры), прополаскивая ротоглотку теплым дезинфицирующим раствором и об­рабатывая полость рта ватным тампоном, смоченным в этом рас­творе. Кожные покровы также ежедневно обтирают теплой водой. При выполнении медицинских процедур медицинская сестра долж­на очень осторожно менять положение больного в постели. Необ­ходимо вести тщательное наблюдение за больным и при выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани) опо­вещать о нем дежурного или лечащего врача. При наличии у боль­ных парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т. д.) помощь медицинской сестры больному становится особенно необходимой.

При уходе за больными с дифтерией необходимо следить за со­блюдением санитарно-гигиенических правил и проведением теку­щей дезинфекции.

Лечение. Лечение больных с дифтерией должно быть комплекс­ным и направлено на связывание, нейтрализацию и выведение из циркуляторного русла дифтерийного экзотоксина, восстановление и поддержание нарушенных функций организма.

В острый период заболевания больным обычно назначается стол № 2, но в жидком или полужидком виде, чтобы исключить возмож­ную травматизацию слизистой ротоглотки. Пищу больным следует давать небольшими порциями 4 — 5 раз в сутки. При нарушении глотания (парез мышц гортани) больным назначается зондовое пи­тание.

Основным средством специфического лечения больных дифте­рией является введение противодифтерийной сыворотки. Следует помнить, что вводимая сыворотка может связывать и нейтрализо­вать только свободноциркулирующий токсин, поэтому ее терапев­тическая эффективность зависит от сроков введения. Максималь­но раннее введение сыворотки оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно сразу, как только диагноз дифтерии был установ­лен (или заподозрен), не дожидаясь результатов бактериологиче­ского исследования. Для исключения развития осложнений от вве­дения гетерологичных сывороток ее вводят только после постанов­ки пробы на чувствительность и при необходимости используют способ введения по Безредке. Дозы вводимой сыворотки определя­ются тяжестью течения заболевания и варьируют от 10 000 до 120 000 ME. Целесообразно сочетать введение сыворотки с прове­дением десенсибилизирующей терапии.

Кроме того, больным обязательно назначается дезинтоксикационная терапия с введением коллоидных (гемодез, плазма, 10 — 20 % раствор альбумина и др.) и кристаллоидных растворов (5 % глюкоза и др.), а при тяжелых формах, если есть возможность, — плазмаферез. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать су­точного объема теряемой больным жидкости.

Больные должны получать этиотропную терапию. Обычно на­значают пенициллин (по 6 — 8 млн ЕД в сутки), гентамицин (160 мг в сутки), эритромицин (2 — 3 г в сутки).

При появлении у больного признаков острой дыхательной недо­статочности врач принимает решение о необходимости проведения трахеостомии.

Лечение бактерионосителей токсигенной дифтерийной палоч­ки состоит в санации организма от возбудителя дифтерии. Больные должны получать комплексную терапию, включающую лечение со­путствующих заболеваний (особенно ЛОР-органов), антибиотикотерапию и местное лечение (полоскание, физиопроцедуры и т. д.).

Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц, перенесших дифтерию, осуществляется после полного клиниче­ского выздоровления и прекращения выделения возбудителя, что подтверждается получением отрицательных результатов двукрат­ного бактериологического исследования слизи из ротоглотки и носа, выполненного с интервалом 2 — 3 сут и не ранее чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений заболева­ния. Носители токсигенных палочек дифтерии выписываются из стационара после получения отрицательных результатов двукрат­ного бактериологического исследования, выполненного с интерва­лом 2 — 3 сут и не ранее чем через сутки после окончания лечения.

Профилактика. Важнейшим направлением в профилактике дифтерии является иммунизация населения (прил. 5). Лица, пере­несшие дифтерию, также подлежат вакцинации. Эффективность проводимой против дифтерии вакцинации зависит от охвата при­вивками восприимчивого населения. Только охват вакцинацией 95 % населения гарантирует эффективность проводимой вакцина­ции.

Кроме того, предупреждению распространения инфекции спо­собствует раннее выявление и изоляция больных и носителей ток­сигенной дифтерийной палочки.

План сестринского ухода при дифтерии:

Нарушенные потребности: поддерживать нормальную температуру тела, есть, пить, спать, общаться, дышать, быть здоровым, быть чистым, видеть.

Проблемы настоящие: лихорадка, головная боль, насморк, приступы удушья, кашель, интоксикация, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, слабость, боль в горле, цианоз, нарушение зрения, отек слизистой оболочки, паутинообразные студенистые налеты.

Проблемы потенциальные: риск развития осложнений при несвоевременной диагностике и лечении: поражение периферической, узлов симпатической и парасимпатической нервной системы, дистрофия миокарда, миокардит, дегенерация надпочечников; асфиксия (дифтерия гортани).

Краткосрочная цель: улучшить состояние больного (снизить температуру больного до нормальных цифр, уменьшить интоксикацию и т. д.).

Долгосрочная цель: выздоровление пациента, профилактика осложнений.

Для предупреждения распространения инфекции

2.Соблюдение строгого постельного режима

Для предупреждения осложнений

3.Обеспечить проветривание помещения — не менее 2 раз в день, применение кварца — 2 раза в сутки; температура должна быть благоприятной 18 — 20°С. Контроль за дез. режимом

Для обогащения воздуха кислородом.

Для уничтожения патогенных микроорганизмов. Для предупреждения распространения инфекции.

4. Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья.

Для соблюдения чистоты тела.

5.Туалет больного (область промежности,

подмышечные впадины, у женщин под молочными железами, полость рта, уши).

Для соблюдения чистоты тела.

6.Следить за общим состоянием больного (АД, ЧДД, состояние кожи и слизистых)

Для предупреждения осложнений

7.Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной

смородиной, шиповником). Пища должна быть протертая, полужидкая, теплая.

Для снижения интоксикации. Для механического, химического и термического щажения ротоглотки.

8. В течении 3 недель — контроль количества выделенной мочи.

Для выявления токсического поражения почек.

9.Выполенение врачебных назначений:

1) введение противодифтерийной сыворотки;

2) часть сыворотки (1/2 дозы) вводят в/в одновременно с преднизолоном — при тяжелых формах;

3) антибиотикотерапия (тетрациклин, эритромицин, рифампицин);

4) дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия (плазмоферез, 5-10% р-р глюкозы,

источник