Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента и его родителей.
Возможные проблемы ребенка:
♦ нарушение физической и двигательной активности;
♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;
♦ страх перед госпитализацией, манипуляциями;
♦ разлука с близкими, сверстниками;
♦ снижение познавательной активности;
♦ осложнения заболевания (миокардиты, параличи).
Возможные проблемы родителей:
♦ дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка;
♦ страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;
♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;
♦ неадекватная оценка состояния ребенка;
♦ угроза инфицирования членов семьи.
Сестринское вмешательство.
> Информировать пациента и его родителей о причинах развития дифтерии, механизме передачи инфекции, клинических проявлениях, принципах лечения, возможных осложнениях, профилактике.
> Убедить родителей и ребенка, если позволяет его возраст и состояние, в необходимости срочной госпитализации для обеспечения благополучного исхода болезни, оказать помощь в госпитализации, объяснить преимущества своевременной специфической серотерапии (антитоксической противодифтерийной сывороткой).
> Осуществлять контроль за соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели. Постельный режим следует соблюдать в течение 2-3-х недель, затем постепенно расширять под контролем жизненных функций и лабораторных показателей.
> Проводить мониторинг жизненно важных функций (температуры, пульса, АД, ЧДД и пр.).
> Своевременно выполнять назначения врача. Оказывать доврачебную помощь при развитии неотложных состояний. Оценивать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений, взаимодействовать с лечащим врачом.
> Если позволяет состояние и возраст, необходимо побуждать детей к самоуходу: убедить полоскать зев слабыми растворами антисептиков, регулярно чистить зубы, следить за чистотой тела и нательного белья. Если ребенок не может это делать сам, нужно проводить несколько раз в день орошение полости рта с помощью грушевидного баллончика; преддверие рта, носа, язык обрабатывать стерильным глицерином, масляными растворами витаминов А и Е. При дифтерии глаз промывать конъюнктивы растворами антисептиков, закапывать витамин А. При дифтерии дыхательных путей, по показаниям, санировать дыхательные пути с помощью электроотсоса, проводить оксигенотерапию с помощью маски или носовых канюль и ингаляции с протеолитическими ферментами, эуфиллином или гидрокортизоном.
> Организовать проведение текущей дезинфекции: проветривать палату 4-5 раз в сутки, дезинфицировать посуду, игрушки, предметы ухода, обстановки, проводить 2 раза в день влажную уборку с дезинфектантами и пр. Обеспечить пациента достаточным комплектом чистого нательного и постельного белья, проводить его смену, по мере необходимости.
> Контролировать питание ребенка. Не следует кормить ребенка принудительно, при отсутствии аппетита предложить теплые витаминизированные напитки (разведенные сладкие соки, морсы, компоты, дегазированную слабощелочную минеральную воду). Диета должна быть жидкой и полужидкой, легкоусвояемой, обогащенной витаминами и исключающей острые блюда и трудно перевариваемые продукты. Частота кормлений должна составлять в остром периоде до 5-6 раз в сутки малыми порциями. После снятия симптомов интоксикации и восстановления эпителиального слоя слизистой ротоглотки можно переходить к обычной, полноценной, но не грубой, пище, предложить ребенку фруктовые и овощные пюре, суфле, полужидкие каши (гречневую, рисовую, овсяную), фруктовые и овощные салаты, нежирный творог, свежие сладкие фрукты, фруктовые и сливочно-молочные йогурты, вегетарианские и нежирные супы на курином и говяжьем (вторичном) бульоне, отварные или запеченные мясо и рыбу. При параличе глоточной мускулатуры — кормление осуществлять через зонд.
> С помощью терапевтической игры своевременно готовить ребенка к манипуляциям и лабораторно-инструментальным методам исследования (инъекциям, взятию анализов крови, мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии, проведению ЭКГ и др.) на понятном ребенку языке объяснить, что и зачем нужно делать.
> Корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели путем организации интересного досуга, давать соответствующие его возрасту задания, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения, постоянно поддерживать положительный эмоциональный тонус, познакомить с выздоравливающими сверстниками.
> Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение ребенка врачами: педиатром, оториноларингологом и другими специалистами по показаниям — в течение 6 месяцев.
> После выздоровления посоветовать проводить неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний (полноценное витаминизированное питание, закаливание, прием поливитаминов, иммунокоррегирующих средств и пр.).
источник
Сестринский процесс при дифтерии.
Ø Боль в горле при глотании;
Ø Гиперемия, цианотичность и отек слизистой зева;
Ø Миндалины почти смыкаются друг с другом;
Ø Грязно-серые пленки на миндалинах;
Ø Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов;
Ø Сниженная способность обслуживать себя;
Ø Высокий риск распространения инфекции;
Цели сестринского вмешательства:
1. Уточнение и подтверждение диагноза
План сестринского вмешательства:
Ø Осмотр зева, носа пальпация регионарных лимфоузлов;
Ø Ежедневное наблюдение за больным;
Ø Ежедневная двукратная термометрия, ведение температурного листа;
Ø Взятие мазков из зева и носа, оформление направлений и доставка в лабораторию.
2. действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространения инфекции
План сестринского вмешательства:
Ø Если позволяет состояние пациента, обсуждение с ним тяжести заболевания, возможности осложнений, высокой заразительности, необходимое соблюдение рекомендаций для облегчения состояния, выздоровление без осложнений и предупреждение дальнейшего распространения заболевания;
Ø Контроль за соблюдением пастельного режима, ограничение контактов, запрещение курения;
Ø Контроль за питанием пациента, режиму обильного питья;
Ø Контроль за выполнением дезрежима (кварцевание палаты, проведение ежедневной влажной уборки с использованием дезсредств, регулярное проветривание палаты);
Ø Замена нательного и постельного белья в случае его загрязнения, при потении больного, их дезинфекция (после смены белья протереть пол и предметы дезраствором );
Проблемы пациента потенциальные:
Ø Переход в более тяжелую форму;
Ø Развитие истинного дифтерийного крупа и гибель от удушья;
Ø Паралитические параличи конечностей;
Цели сестринского вмешательства:
Ø Профилактика осложнений;
План сестринского вмешательства:
Ø Тщательное наблюдение для выявления признаков крупа (затрудненное дыхание, лающий кашель, втягивание межреберных мышц, цианоз, частый пульс);
Ø При появлении признаков крупа немедленно вызвать врача, до его прихода: приподнять головной конец функциональной кровати или подложить под спину больного взбитые подушки, освободить от тяжелого одеяла, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, открыв окно, дать больному кислородную подушку. В этот момент необходимо полный физический и психологический покой;
Ø Оказание помощи врачу при интубации или трахеотомии;
Ø Осуществление ухода за интубированным;
Ø Кормление тяжелобольного, приподняв голову, с ложки не большими порциями 4-6 раз в день, умывание, обработка полости рта, полоскание слабыми дезинфицирующими растворами, подогретыми до 38 ° С обработка ватными тампонами, смоченными в этих растворах;
Ø Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
Ø Выполнение парентеральных процедур, введение противодифтерийной сыворотки после предварительно определения чувствительности к лошадиному белку с соблюдением правил десенсибилизации;
Ø При малейшем ухудшении состояния пациента немедленное сообщение врачу и оказание помощи больного под руководством врача.
Клиническая симптоматика крупа 3 степени:
Ø Тяжелое состояние больного;
Ø Резко выраженный цианоз;
Ø Втяжение податливых мест грудной клетки «межреберные мышцы»;
Взятие содержимого носа и зева для бактериологического исследования.
Последовательность действий при взятии содержимого носа:
1. Подготовьте стерильную пробирку с сухим ватным тампоном;
2. Объясните пациенту ход предстоящей манипуляции;
4. Наденьте маску и перчатки;
5. Сядьте напротив пациента;
6. Попросите его слегка запрокинуть голову;
7. Возьмите закрытую пробирку в левую руку (если вы «правша»), а затем правой рукой извлеките тампон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробки, в которую вмонтирован тампон);
8. Придерживая пробирку левой рукой, введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа;
9. Осторожно, не касаясь наружной поверхности, введите тампон в пробирку;
10. Доставьте пробирку с сопроводительным документом в лабораторию как можно быстрее (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов).
Последовательность действий при взятии содержимого зева:
1. Подготовьте стерильную пробирку с влажным тампоном, шпатель;
2. Объясните пациенту ход манипуляции;
4. Наденьте маску и перчатки;
5. Сядьте напротив пациента,
6. Попросите его слегка запрокинуть голову;
7. Возьмите в левую руку (если вы «правша») пробирку и шпатель;
8. Надавите шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлеките из пробирки стерильный тампон;
9. Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, проведите тампоном по дужкам и небным миндалинам, при подозрении на дифтерию — на границе измененной и неизмененной поверхности миндалины;
Запомните! Рекомендуется сначала обтереть правую миндалину, затем перейти к небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине и в конце к задней стенки глотки. Используется только один тампон.
10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности;
11. Заполните сопроводительный документ и отправьте пробирку в лабораторию.
источник
Дифтерия – это острое инфекционное заболевание с тяжелой интоксикацией и фибринозным воспалением в месте входных ворот
Corinebacterium diphtheria (бактерия Леффлера BZ).
Устойчива во внешней среде, сохраняется на предметах до 5 суток
Источник инфекции – больные и носители
Механизм заражения – воздушно капельный – непосредственно и через предметы
Иммунитет после заболевания – прочный
При размножении на слизистой палочка выделяет экзотоксин, который вызывает некроз эпителия, пропотевание фибриногена фибринозная пленка на слизистой. Пленка плотная, при снятии — кровоточит
Развивается токсинемия интоксикация, поражение миокарда, почек
Дифтерия дыхательных путей – 7%
Дифтерия редких локализаций (глаз, ран)
1. Инкубационный от 2 до 10 дней
Озноб, слабость, боль при глотании, одышка, сердцебиение
Тяжелая интоксикация, налеты в зеве, боль в горле, одышка, «лающий» кашель
Круп, ранний и поздний миокардит, невриты, нефропатия, инфекционно-токсический шок
Посев слизи из зева и носа
Строгий постельный режим 12 дней
Полоскание зева раствором фурацилина
Контроль пульса, ЧДД, диуреза, АД
Соблюдение методики введения сыворотки по Безредко
Строгое соблюдение введения антибиотиков
При интубации или трахеотомии уход за трубкой
Менингококковая инфекция – острое заболевание с тяжелой интоксикацией и различными клиническими формами.
Диплококк: Neissera meningitides ABC. Очень неустойчив во внешней среде, погибает под действием УФО
Источник инфекции – больные и носители (Б, Н)
Соотношение Б : Н = 1 : 2 тыс. Механизм заражения: воздушно-капельный при непосредственном контакте. Иммунитет после заболевания: непродолжительный, типоспецифический
Менингококк размножается на слизистой носоглотки бактериемия оболочки мозга воспаление
Инкубационный период от 2 до 10 дней
Формы менингококковой инфекции:
Менингококк размножается в месте входных ворот на слизистой носоглотки
Менингококк проникает в кровь
Лихорадка до 38°, сухой кашель, серозные выделения из носа, слабость
Озноб, головная боль, слабость
Тяжелая интоксикация, лихорадка до 40°, геморрагическая сыпь на ступнях, голенях, ягодицах. Сыпь в виде клякс, распространяется вверх
Головокружение, слабость, озноб, чувство жара
Сильная головная боль, рвота, потеря сознания, лихорадка до 40°, ригидность затылочных мышц
Сильная головная боль, слабость, невозможность наклонить голову, тошнота, рвота
Клинический анализ крови: лейкоцитоз
При назофарингите – посев слизи из носоглотки
При сепсисе – гемокультура
При менингите – микроскопия и посев ликвора
При генерализованных формах – обязательная госпитализация
Парентерально антибиотики пенициллинового ряда – строго по часам
После люмбальной пункции обеспечить транспортировку пациента на животе и строгий постельный режим на сутки
При наличии менингиальных симптомов и после пункции обеспечить удобное положение в постели
Уметь выявить симптомы нарастающей интоксикации и доложить врачу
Уход с соблюдением режима «обратной изоляции»
Строгий постельный режим в течение 2-х недель при менингите, менингосепсисе
После выписки наблюдение участкового инфекциониста и невропатолога
Неспецифическая – санация зева и носоглотки, закаливание
Специфическая – по эпидемическим показаниям в очаге инфекции – иммуноглобулин
источник
Теоретические основы лечебно-диагностического процесса дифтерии: этиология, патогенез, клинические проявления, принципы лечения. Организация деятельности медицинской сестры по профилактике и проведению противоэпидемических мероприятиях при дифтерии.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БУГУРУСЛАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ
Зиборова Виктория Сергеевна,
специальность 060501 «Сестринское дело»_
ПМ: 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.
МДК: 02.01.05. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях.
Руководитель: Бородёнкова Зоя Алексеевна
Глава 1. Теоретические основы лечебно-диагностического процесса дифтерии
1.2 Этиология и эпидемиология
1.4 Клинические проявления и осложнения
1.5 Принципы лечение и особенности ухода
1.6 Лабораторные и инструментальные методы обследования
Глава 2. Организация деятельности медицинской сестры по профилактике и проведению противоэпидемических мероприятиях при дифтерии
2.1 Статистические данные о заболеваемости дифтерией
2.2 Профилактика и проведение противоэпидемических мероприятий
2.3 Действия медицинской сестры при различных формах дифтерии
Одним из наиболее значимых инфекционных заболеваний относящихся к группе аэрозольных антропонозов в современных условиях является дифтерия.
Название болезни дифтерия (лат. diphthera — пленка) обусловлено наличием характерного симптома заболевании, связанного с поражением верхних дыхательных путей.
Дифтерия известна с давних лет, первое достоверное описание этой болезни принадлежит древнегреческому врачу Аретею, жившему в 1 веке нашей эры. Эта инфекция описывалась под разными названиями: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, удушающая болезнь. С XVIII по настоящее время применяется термин «круп» при поражении гортани. Родина дифтерии Азия откуда она распространилась по всему Земному шару.
Несмотря на давность и повсеместную распространенность, в самостоятельную нозологическую единицу дифтерия была выделена в 20 годах XIX века французскими учеными Бретони и Трусе.
Возбудитель дифтерии был открыт в 1883 году Клебсом, а в следующем эти данные были подтверждены Лёфлером выделением чистой культуры бактерий дифтерии. [6]
В нашей стране на фоне довольно низкой заболеваемости с начала 90 годов прошлого столетия отмечалось резкое увеличение количества больных с многократным увеличением смертности от этой болезни вплоть до 1995 года. диагностический дифтерия медицинский противоэпидемический
Традиционно это заболевание считалось «детской инфекцией», однако события последних лет опровергли это положение. Смертность в период высокой заболеваемости отмечалась в основном среди взрослого населения.
С 1977 года в мире вступила в силу расширенная программа иммунизации, предложенная Всемирной организацией здравоохранения, резко снизить или искоренить дифтерию, полиомиелит, коклюш, столбняк, корь, туберкулез (6 инфекций). Прививки против этих инфекций являются обязательными для населения многих развитых стран и для нашей страны.
В Российской Федерации, в соответствии с мировым и отечественным опытом противоэпидемической работы, принята федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика».
Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена тем, что несмотря на единичные случаи заболевания дифтерией, эпидемическая ситуация в отношении этой инфекции требует строго контроля.
Цель исследования: изучить роль медсестры в лечебно-диагностическом процессе и профилактике дифтерии.
Для достижения поставленной цели курсовой работы необходимо решить следующие задачи:
— на основе теоретических данных современных литературных источников выявить особенности этиологии, эпидемиологии, клинической картины и профилактики дифтерии;
— провести практическое исследование и определить динамику заболевания на территории России;
— проанализировать данные и сформировать основные принципы и тактику работы медицинской сестры с пациентами при обнаружении данного заболевания и профилактики.
Объект исследования: статистические данные Роспотребнадзора по Российской Федерации о заболеваемости дифтерией.
Предмет исследования: сестринский уход, предоставляемый пациентам.
В данной работе были использованы следующие методы исследования:
-анализ теоретических источников;
— обработка статистических данных.
Структура исследования: курсовая работа состоит из:
— списка использованной литературы.
Практическая значимость данного исследования заключается в разработке конкретных рекомендаций по работе медицинской сестры с пациентами. Полученные в результате исследования данные могут иметь применение в практической работе среднего и младшего медицинского персонала, сформулированные рекомендации могут быть использованы для создания программ, проведения бесед.
Глава 1. Теоретические основы лечебно-диагностического процесса и профилактики дифтерии
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся особым воспалением оболочек рото- и носоглотки, гортани (с образованием плотных налетов в виде пленок), а также явлениями общей интоксикации организма и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Повреждающее действие на органы и ткани обусловлено токсином, выделяемым возбудителем заболевания (дифтерийной палочкой) в месте внедрения. [4]
Рис. 1. Дифтерийная палочка
Возбудитель дифтерии — грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Бактерии имеют булавовидные утолщения на концах (греч. coryne — булава). При делении клетки расходятся под углом друг к другу, что обусловливает характерное расположение их в виде растопыренных пальцев, иероглифов, латинских букв V, Y, L рис. 1. Выделяют 2 основных биовара возбудителя (gravis и mitis), а также ряд промежуточных (intermedius, minimus и др.). Бактерии прихотливы и растут на сывороточных и кровяных средах. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом (например, среда Клауберга II), так как возбудитель резистентен к высокой концентрации теллурита калия или натрия, ингибирующей рост контаминирующей микрофлоры. Основной фактор патогенности — дифтерийный экзотоксин, относимый к сильнодействующим бактериальным ядам. Он уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы возбудителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Нетоксигенные штаммы возбудителя не способны вызывать болезнь. Адгезивность, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам организма и размножаться, определяет вирулентность штамма. Возбудитель долго сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли — до 2 месяцев). Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин, при обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50-60° этиловым спиртом — через 1 мин. Устойчив к низкой температуре, при нагревании до 60°С гибнет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают также ультрафиолетовые лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства. [2]
Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стертой и атипичными формами болезни. Реконвалесценты выделяют возбудитель в течение 15-20 суток (иногда до 3 месяцев). Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделяющие возбудитель из носоглотки. В различных группах частота длительного носительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивает длительное носительство даже без регистрируемой заболеваемости.
Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Иногда факторами передачи могут стать загрязненные руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, белье и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах.[5]
Основные входные ворота инфекции — слизистые оболочки ротоглотки, реже — носа и гортани, еще реже — конъюнктива, уши, половые органы, кожа рис.2. Размножение возбудителя происходит в области входных ворот. Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращается в фибрин. Фибриновая пленка прочно фиксируется на многослойном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах. Вместе с тем при легком течении заболевания воспалительные изменения могут быть ограничены лишь простым катаральным процессом без формирования фибринозных налетов.
Дифтерийный экзотоксин распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, обусловливая развитие интоксикации, регионарного лимфаденита и отека окружающих тканей. Токсин не только повышает порозность эндотелия кровеносных сосудов, но и вызывает парез лимфатических сосудов, что становится причиной формирования отека. В тяжелых случаях отек нёбного язычка, нёбных дужек и миндалин резко суживает вход в глотку, развивается отек шейной клетчатки, степень которого соответствует тяжести болезни. Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах — сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках. [5]
1.4 Клинические проявления и осложнения
I. По локализации процесса.
3. Дифтерия редких локализаций:
4. Комбинированные формы дифтерии:
— дифтерия ротоглотки и носа,
— дифтерия гортани и глаз и так далее.
II. По распространенности налетов
а) локализованная (легкая форма):
б) распространенная (среднетяжелая форма);
в) токсическая (тяжелая форма):
— гортань + трахея + бронхи. [1]
Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней (чаше 3 — 5 дней). Выделение различных клинических форм дифтерии проводят с учетом локализации и характера патологического процесса. В зависимости от локализации различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаз, потных органов, кожи. Типичным для дифтерии бывает образование и месте входа инфекции фибринозных налетов и отека, однако в некоторых случаях, когда воспалительная реакция выражена слабо, фибринозные налеты могут отсутствовать, и заболевание протекает и катаральном варианте. Дифтерия может быть локализованной (когда процесс ограничен одной анатомической областью), распространенной (с поражением двух близкорасположенных анатомических областей) и комбинированной (с поражением двух анатомически не связанных друг с другом областей). По распространенности отека подкожной клетчатки определяют тяжесть заболевания. Наиболее тяжелыми являются субтоксическая, токсическая (I, II, III степени) и гипертоксическая формы дифтерии.
Наиболее часто регистрируется дифтерия ротоглотки, которая составляет до 90 — 95 % всех случаев дифтерии и в 70 — 75 % случаев носит локализованный характер.
Локализованная дифтерия ротоглотки является наиболее легкой формой заболевания. Она может протекать по катаральному, островчатому или пленчатому варианту. Интоксикация обычно бывает выражена умеренно, температура, хотя и может достигать высоких значений, не бывает длительной. Больные отмечают появление боли в горле при глотании, головной боли, слабости. Кожные покровы бледные. При осмотре ротоглотки выявляются увеличение (за счет отека) небных миндалин, умеренная гиперемия, небольшое увеличение подчелюстных лимфатических узлов. При катаральном варианте никаких налетов на миндалинах не определяется, в силу чего поставить диагноз дифтерии у таких больных бывает достаточно трудно. При островчатом варианте дифтерии определяется одно или двустороннее поражение миндалин, которое характеризуется, помимо указанных выше симптомов, наличием налетов на небных миндалинах в виде небольших островков размером от одного до нескольких миллиметров. Пленчатый вариант локализованной дифтерии ротоглотки характеризуется формированием фибринозных пленок на миндалинах (процесс может быть одно- или двусторонним), которые не выходят за пределы пораженных миндалин рис. 3. Налеты имеют бело-серый с перламутровым оттенком цвет, гладкие и плотные. Поскольку фибриноз налеты пропитывают ткань миндалин,снимаются они с трудом. Попытки снятия налета шпателем обычно приводят к кровоточивости ткани миндалин. Типичный характер налетов при пленчатом варианте локализованной дифтерии ротоглотки обычно встречается не более чем в трети случаев. При позднем обращении больных за медицинской помощью налеты могут достаточно легко сниматься без выраженной травматизации ткани миндалин. Несмотря на то, что локализованная дифтерия ротоглотки относится к числу легких форм болезни, следует помнить, что в некоторых (нелеченных) случаях она может прогрессировать и переходить в распространенную и даже токсическую форму заболевания.
Рис. 3 Локализованная дифтерия зева: пленчатый серовато-белый налет на небной миндалине, гиперемия небной дужки и небного язычка.
При распространенной дифтерии ротоглотки всегда выявляются фибринозные налеты, распространяющиеся с миндалин на любые окружающие их мягкие ткани рис. 4. Данная форма заболевания встречается в 3 — 11 %. По своему клиническому течению она мало отличается от локализованной формы дифтерии. У больных выявляются боль в горле, головная боль, увеличение и умеренная болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Отека слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи у больных не бывает.
Рис. 4 Распространенная дифтерия зева: серовато-белые отторгающиеся налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком небных миндалинах, дужках и язычке.
Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки относится к тяжелым формам заболевания. Как правило, субтоксическая и токсические формы развиваются у непривитых и лиц, имеющих низкие титры антитоксических антител (например, прошедших неполный курс вакцинации). Заболевание характеризуется более ярко выраженными признаками. При осмотре ротоглотки выявляются признаки распространенной дифтерии, миндалины отечные, багрово-цианотичного цвета. У больных отмечается умеренный отек дужек, язычка и мягкого неба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, отмечается изменение контура шеи, имитирующее отек подкожной клетчатки в области увеличенных регионарных лимфатических узлов. Более внимательный осмотр позволяет установить отсутствие отека подкожной клетчатки шеи. Изменение контура шеи обусловлено отеком самих лимфатических узлов и окружающих их тканей. Часто процесс имеет одностороннюю локализацию.
Токсическая дифтерия ротоглотки характеризуется быстрым прогрессированием заболевания. Температура, как правило, уже с первых дней заболевания достигает высоких значений, отмечаются ознобы, выраженная боль в горле, головная боль, в отдельных случаях может быть рвота. Вследствие формирующегося отека носовое дыхание затруднено, и больные дышат открытым ртом. Голос осипший. Важнейшим клиническим признаком и критерием токсической дифтерии является отек подкожной клетчатки шеи. При осмотре больных выявляются выраженная бледность кожных покровов, цианоз губ, тахикардия, снижение артериального давления. Миндалины резко увеличены, отечны, часто практически полностью закрывают зев рис. 5. Тризм жевательных мышц может затруднять осмотр ротоглотки. Налеты уже к концу первых суток от начала заболевания покрывают миндалины и распространяются на мягкие ткани. Очень часто налеты имеют бурый цвет за счет геморрагического пропитывания. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В области шеи определяется тестообразный безболезненный отек подкожной клетчатки, границы распространения которого позволяют установить степень тяжести течения токсической дифтерии рис. 6. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, II степени — до ключиц и III степени — ниже ключиц. Иногда отек может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спины, что свидетельствует о тяжелой форме заболевания.
Рис. 5. Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести: гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка
Рис. 6. Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести: отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц.
При токсической дифтерии ротоглотки часто выявляются комбинированные формы заболевания с одновременным поражением гортани и носа.
Гипертоксическая дифтерия является наиболее тяжелой формой заболевания, для которой характерно бурное развитие рис. 7. Отек мягких тканей ротоглотки и шеи формируется уже спустя 6—12 ч с момента начала заболевания, предшествуя появлению фибринозных налетов в ротоглотке. В этом случае уже в 1 — 2-е сутки от начала заболевания может наступить летальный исход, причиной которого является развитие инфекционно-токсического шока.
Рис. 7. Гипертоксическая форма дифтерии
Дифтерийный круп (дифтерия гортани). Наиболее часто такая форма дифтерии является следствием прогрессирования дифтерии ротоглотки, хотя может возникать и самостоятельно. Для нее характерно распространение дифтеритического воспаления на гортань, трахеи и даже бронхи. В клинической картине выделяют три стадии или периода: дисфонический, стенотический и асфиктический. Важными клиническими признаками, свидетельствующими о развитии дифтерии гортани, являются изменение тембра голоса от осиплости до полной афонии, грубый «лающий» кашель, одышка, затрудненное дыхание (шумное с удлиненным вдохом), на вдохе отмечается втяжение податливых мест грудной клетки. Больные становятся беспокойными, отмечаются синюшность лица, тахикардия, повышенная потливость. При прогрессировании болезни появляются признаки асфиктической стадии: одышка нарастает, дыхание становится поверхностным, изменяется его ритм, падает сердечная деятельность, пульс становится нитевидным, нарастает цианоз, появляется сонливость и без оказания экстренной помощи (интубации или трахеостомии) больной погибает от асфиксии.
Дифтерия носа может наблюдаться либо в качестве самостоятельной формы, либо в комбинации с дифтерией ротоглотки. Как самостоятельная форма дифтерия носа характеризуется слабо выраженной интоксикацией, затруднением носового дыхания, наличием сукровичных или серозно-гнойных выделений рис.8. При осмотре выявляются отечность и гиперемия слизистой оболочки носовых ходов, фибринозные наложения или эрозии. На крыльях носа отмечаются раздражение, намокание, корочки.
Дифтерия глаз, уха, половых органов, кожи относится к редким формам.
Обычно они развиваются в сочетании с дифтерией зева или носа. Общие черты этих форм:
— фибринозный налет в области поражения;
При дифтерии половых органов у мужчин процесс локализуется в области крайней плоти. У женщин он может стать распространенным и захватывать половые губы, влагалище, промежность и область заднего прохода, сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями из влагалища, затрудненным и болезненным мочеиспусканием.
Дифтерия кожи развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи, где формируется налет грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым рис. 9. Общетоксические признаки при этом незначительны, однако местный процесс регрессирует медленно (до 1 мес и более).
Развитию этих форм способствуют травматизация участков слизистых оболочек или кожи, занос возбудителей руками.
У лиц, перенесших дифтерию или никогда ею не болевших, можно наблюдать бессимптомное носительство, длительность которого значительно варьирует. Формированию носительства способствуют сопутствующие хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует развитию носительства. [3]
Осложнения. К патогенетически обусловленным осложнениям дифтерии относят:
— моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов;
Частота их развития при локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжелых формах она значительно возрастает:
— при субтоксической дифтерии — до 50% случаев;
— при различных степенях токсической дифтерии — от 70 до 100%. Время развития осложнений, считая от начала заболевания, зависит прежде всего от клинической формы дифтерии и степени тяжести процесса. Тяжелый миокардит, представляющий собой наиболее частое осложнение токсической дифтерии, возникает рано — в конце 1-й или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжелые и легкие миокардиты выявляют позже, на 2-3-й неделе. Токсический нефроз как частое осложнение только токсической дифтерии выявляют по результатам анализов мочи уже в острый период болезни. Проявления невритов и полирадикулоневропатии могут возникнуть как на фоне клинических проявлений заболевания, так и через 2-3 месяца после выздоровления. [5]
1.5 Принципы лечения и особенности ухода при дифтерии
При лечении дифтерии все больные с установленным диагнозом или с подозрением на нее, а также носители токсигенных дифтерийных палочек подлежат госпитализации в инфекционный стационар.
Главным и специфическим средством лечения больного является антитоксическая противодифтерийная сыворотка.
Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения противодифтерийной сыворотки, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию противодифтерийной сыворотки, особенно у больных с токсической формой дифтерии.
Введению противодифтерийной сыворотки должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 минут, при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30—40 минут после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.
Важное значение имеют режим и диета. Режим в стационаре устанавливается в зависимости от формы заболевания. При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа постельный режим назначается в острый период болезни до нормализации температуры и исчезновения налетов. При токсической дифтерии назначается длительный строгий постельный режим и при наличии осложнений (миокардит, полиневропатия) срок постельного режима увеличивается.
Особенностью диеты в остром периоде заболевания является необходимость употребления жидкой или полужидкой пищи, не травмирующей зев. После снижения температуры и особенно исчезновения налетов и эрозий слизистых диета становится обычной. При необходимости используется кормление через зонд.
Противомикробные препараты целесообразно назначать больным с токсическими формами дифтерии, дифтерийным крупом, микст-инфекцией. Из антибиотиков обычно используют пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалексин, доксициллин, эритромицин.
Больным с локализованной и распространенной формами дифтерии помимо противодифтерийной сыворотки назначают аскорбиновую кислоту или аскорутин, препараты кальция и по показаниям десенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, димедрол). Больным с дифтерией ротоглотки назначают также полоскание зева дезинфицирующими растворами (настой календулы, ромашки, раствор фурацилина 1:5000, настой листьев эвкалипта).
Больным с токсической формой дифтерии наряду с введением противодифтерийной сыворотки для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают реополиглюкин, 10%-й раствор альбумина, плазму, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, дезинтоксикационные растворы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.
Введение гормонов в комплексную терапию больным с дифтерией ротоглотки токсической формы I степени нецелесообразно.
Гормоны в комплексном лечении больных с дифтерией ротоглотки токсической формы II и III степени должны назначаться по показаниям.
Лечение больных с гипертоксической формой дифтерии должно проводиться в специализированном реанимационном отделении. Обязательны: использование высоких доз глюкокортикоидов (5 мг/кг по преднизолону и выше), применение массивной инфузионной терапии (плазма, 10%-й раствор альбумина, реополиглюкин, 10%-й раствор глюкозы и др.), нормализация кислотно-щелочного равновесия, при необходимости — симпатомиметики, оксигемотерапия. Необходима коррекция терапии с учетом изменяющихся клинико-лабораторных показателей.
В терапии больных с дифтерией токсической формы III степени и гипертоксической формой перспективным и обоснованным является использование экстракорпоральных методов детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Проводить сеансы детоксикации целесообразно через 4-6 часов после введения противодифтерийной сыворотки при стабильной гемодинамике. Недопустимо снижение общего белка плазмы ниже 60 г/л. На курс 2-4 сеанса.
Лечение больных с геморрагической формой дифтерии также требует интенсивной терапии включают гепарин, свежезамороженную плазму, кровь, реополиглюкин, трентал, курантил. При геморрагическом синдроме в терапию вводят гемостатические средства: дицинон, андроксон, аминокапроновую кислоту, препараты кальция.
Больным с дифтерийным крупом обеспечивают охранительный режим, проводят аэрацию палаты, назначают отвлекающие процедуры, используют диуретики, препараты кальция, эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. Обязательна коррекция кислотно-щелочного равновесия (оксигемотерапия и др.), нормализация процессов перекисного окисления липидов (эссенциале) и антиоксидантного статуса (витамин Е, унитиол). Целесообразно применение глюкокортикоидов. Динамическое наблюдение в условиях реанимационного отделения позволяет своевременно решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства (при локализованном крупе возможна интубация, при нисходящем — трахеостомия с последующим удалением фибринозных пленок и бронхосанацией).
В лечении больных с миокардитом большое значение имеет соблюдение строгого постельного и охранительного режима.
У больных со среднетяжелой и тяжелой формой миокардита назначают глюкокортикоиды.
С целью улучшения реологических показателей крови используют трентал, курантил, гепарин.
Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают глюкозовитаминные комплексы, коферменты, рибоксин.
В комплексное лечение входят препараты калия (аспаркам, панангин).
Инфузионную терапию при миокардитах нужно проводить в ограниченном объеме.
Больным с начинающимися параличами дыхательной мускулатуры назначают антибиотики с учетом чувствительности микробов, регулярно проводят бронхосанацию и ингаляции с антибактериальными препаратами. Учитывая возможность развития пролежней и с целью дренирования легких, необходимо часто изменять положение больного. Искусственная вентиляция легких проводят больным в условиях отделения реанимации.
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с прозерином, дибазолом и др.), Лечебную физическую культуру и массаж назначают в восстановительном периоде.
Санацию пациентов, повторно выделяющих токсигенные дифтерийные палочки, проводят с использованием антибактериальных препаратов (левомицетин, эритромицин, ампициллин, цефалексин, доксициклин и др.), местной терапии (полоскание зева антисептическими средствами и т. д.), физиопроцедур, иммуностимуляторов, адаптогенов, поливитаминов и симптоматических средств. [16]
Особенности ухода. Медицинский персонал, работающий в отделении с дифтерийными больными, должен быть вакцинирован против дифтерии. При уходе за больными следует постоянно пользоваться масками во избежание инфицирования. Палаты, в которых находятся больные с дифтерией, необходимо часто и хорошо проветривать, кроме того, нужно своевременно проводить текущую и заключительную дезинфекцию.
Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токсическими) формами дифтерии, которые находятся на постельном режиме. Длительность постельного режима определяется формой заболевания и составляет 10 — 30 дней. Больные должны находиться в постели с приподнятыми головой и туловищем. Кормление таких больных осуществляется только в лежачем положении, очень осторожно и малыми порциями. Учитывая, что больные могут плохо глотать, необходимо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути (опасность аспирационной пневмонии). Несколько раз в день больной должен проводить туалет полости рта (либо самостоятельно, либо с помощью медицинской сестры), прополаскивая ротоглотку теплым дезинфицирующим раствором и обрабатывая полость рта ватным тампоном, смоченным в этом растворе. Кожные покровы также следует ежедневно обтирать теплой водой. При выполнении медицинских процедур медицинская сестра должна очень осторожно менять положение больного в постели. Необходимо вести тщательное наблюдение за больным и при выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани) оповещать о них дежурного или лечащего врача. При наличии у больных парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т.д.) помощь медицинской сестры больному особенно необходима.
При уходе за больными с дифтерией необходимо следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции. [3]
1.6 Лабораторные и инструментальные методы обследования
В обследовании больного большое значение имеют дополнительные методы исследования. Медицинская сестра, согласно врачебных назначений, оформляет направления на исследования, разъясняет больным условия сбора материала. От правильности подготовки больного к исследованиям, соблюдения правил сбора биологических материалов (мочи, кала, крови, мокроты и т.д.), своевременности доставки материала в лабораторию — зависят результаты исследования и в итоге правильность постановки диагноза, назначенного лечения.
Требования к сбору материала для лабораторных исследований:
— собирать достаточное количество материала;
— при заборе материала для бактериологических исследований использовать стерильные инструменты и посуду, соблюдать правила асептики;
— материал доставлять в лабораторию в максимально короткие сроки;
— материал для исследования брать до начала курса лечения противомикробными препаратами.
Правила оформления направления:
— фамилия и инициалы больного;
— отделение, № палаты ( при обследовании в поликлинике — адрес пациента), при необходимости указать количество материала и время.
— дата и подпись медсестры (акушерки)
Указывается лаборатория, куда направляется анализ — клиническая, биохимическая, бактериологическая и т.д.
— общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);
— общий анализ мочи (возможно, повышение содержания белка, эритроцитов, цилиндров);
— посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);
— ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;
— забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета;
— бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.
— биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий белок и белковые фракции);
— определение токсикогенности выделенных дифтерийных палочек;
— для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза, а также полимеразной цепной реакции. [14]
Изучив теоретические основы лечебно-диагностического процесса дифтерии, сделаны выводы:
— важно клинически распознать токсические формы дифтерии ротоглотки в начальном периоде до появления отека подкожной клетчатки шеи.
— дифференциальный диагноз дифтерии редких локализаций, и особенно атипичных форм, сложен. В этих случаях важное значение имеют эпидемиологический анамнез и результаты бактериологического исследования материала из очагов поражения.
— прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки — благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий.
Глава 2. Организация деятельности медицинской сестры по профилактике и проведению противоэпидемических мероприятиях при дифтерии
2.1 Статистические данные о заболеваемости дифтерией
Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок.
Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн. человек, в том числе 70.8 млн. взрослых, или 83% от их общей численности. [18]
В рамках федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 1999-2000 годы и на период до 2005 года» были проведены комплексные мероприятия, которые позволили увеличить охват профилактическими прививками детей первых трех лет жизни и взрослого населения. В результате этих действий заболеваемость дифтерией снизилась.
В 2012 году эпидемическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации оставалась стабильной. В 5 регионах России зарегистрированы единичные случаи заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции: 5 больных и 11 носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Показатели составили 0,0035 и 0,008 на 100 тыс. населения соответственно.
Среди заболевших один ребёнок (12 лет) и 4 взрослых (19, 24, 59 и 66 лет), трое из них относятся к группам профессионального риска. Все, за исключением заболевшей 66 лет, привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 3 до 7 лет. У всех привитых диагносцированы локализованные формы дифтерии, у непривитой — токсическая.
Соотношение больных и бактерионосителей возбудителя дифтерии, как и в 2011 году составило 1:2. Из 11 выявленных носителей — 4 дети. Все носители, за исключением 2-х взрослых, привиты против дифтерии.
У всех заболевших диагноз подтверждён бактериологически. У 3-х больных и 6 бактерионосителей выявлены токсигенные штаммы биовара mitis, у двух больных и у 5 носителей — токсигенные штаммы gravis. Тем не менее, недостатки в работе бактериологической службы страны сохраняются: в каждом 3-м субъекте Российской Федерации в 2012 году не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии. [11]
В 2013 году в Российской Федерации сохранялась стабильная эпидемиологическая ситуация по дифтерии. В 4-х субъектах страны зарегистрированы 2 больных и 4 носителя токсигенных коринебактерий дифтерии.
Среди заболевших один подросток (16 лет), проживающий в сельской местности, и один взрослый (54 года), привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 2 до 8 лет. У обоих заболевших диагноз подтвержден бактериологически — дифтерия типа gravis. У подростка диагностирована субтоксическая форма дифтерии зева. Из 4 выявленных носителей — 3 дети, все привиты против дифтерии. [12]
За 2014 год зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией токсической формы в Свердловской области, диагноз поставлен клинически без бактериологического подтверждения. [13]
Самый низкий показатель заболеваемости за весь период наблюдения за этой инфекцией.
По состоянию на 01.01.2015 охват прививками составил:
Самая низкая защищенность от дифтерии среди детей 3-4 лет выявлена в 17 субъектах Российской Федерации:
Наименьшая защищенность у подростков зарегистрирована:
В разрезе возрастных групп взрослых защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета составили:
Таким образом, характер течения эпидемического процесса дифтерии в стране не претерпел изменений благодаря сохраняющейся высокой степени фактической защищенности населения всех возрастных групп.
2.2 Профилактика и проведение противоэпидемических мероприятий
Эпидемиологический надзор предполагает сбор информации, на основе которой могут быть приняты соответствующие меры профилактики.
— наблюдение за заболеваемостью и охватом вакцинацией;
— изучение иммунологической структуры населения;
— наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и антигенной структурой.
Большое значение имеют эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведенных мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса дифтерии на конкретной территории.
Вакцинопрофилактика остается основным способом контроля дифтерии. Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 месяцев жизни (вакцинируют троекратно с интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых.
Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:
— лиц, проживающих в общежитии;
— работников сферы обслуживания;
— персонал школ, средних и высших специальных заведений;
— работников детских дошкольных учреждений и др.
Для прививок взрослых применяют АДС-М в форме плановой иммунизации каждые 10 лет до 56 лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку — как вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.
Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические тела. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.
Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой Всемирной организацией здравоохранения расширенной программе иммунизации указано, что только 95%-й охват прививками гарантирует эффективность вакцинации.
Распространение дифтерии предупреждают путем раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение 1-х суток. [5]
Мероприятия в эпидемическом очаге
Больные дифтерией подлежат госпитализации, причем при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 МЕ противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжелыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребенка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налетами или крупом из очага дифтерии.
Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения двукратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на возбудителя дифтерии, проведенного с двухдневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. Выписку носителя токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения двукратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учебе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.
Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных палочек подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт и врач кабинета инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.
Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр гигиены и эпидемиологии. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных штаммов C. dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии. Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке. В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, после последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами антитоксических тел (менее 1:20), что определяют при проведении реакции пассивной гемагглютинации. [5]
2.3 Действия медицинской сестры при различных формах дифтерии
Очень важна своевременная клиническая диагностика дифтерии, особенно тяжелых форм дифтерии зева. Поэтому медицинской сестре необходимо знать клинические формы, катаральные признаки и проблемы пациента при дифтерии.
Катаральные признаки: налеты не выходят за пределы миндалин.
Клинический осмотр. Состояние средней тяжести. В зеве — незначительный отек миндалин и налеты в виде островков («островчатая» форма) или пленок («пленчатая» форма).
Локализованная дифтерия зева: пленчатый серовато-белый налет на небной миндалине, гиперемия небной дужки и небного язычка
— обеспечить постельный режим;
— выделить индивидуальную посуду, полотенце;
— выполнение врачебных назначений.
Катаральные признаки: налеты выходят за пределы миндалин и располагаются на миндалинах, дужках, язычке, стенках глотки.
— боль в горле при глотании.
Клинический осмотр. Состояние от средней тяжести до умеренно тяжелого. Выражена интоксикация. t тела до 38,5°С-39°С. Отек слизистой зева и налеты, выходящие за пределы миндалин. Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Распространенная дифтерия зева: серовато-белые отторгающиеся налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком небных миндалинах, дужках и язычке
— уложить в постель, создать удобное положение;
— выделить индивидуальную посуду, полотенце;
— проводить физические методы охлаждения;
— подсчитать пульс, число дыханий в минуту, измерять артериальное давление.
Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин и отек шейной клетчатки;
I степень — отек до средины шеи,
II степень — отек до ключиц,
III степень — отек ниже ключиц.
— затруднение носового дыхания;
— изменение голоса (гнусавый оттенок);
— затруднения и боль при глотании;
— сухость губ, неприятный запах изо рта;
— изменение конфигурации шеи (отек, припухлость).
Клинический осмотр. Состояние от тяжелого до очень тяжелого. Заторможенность, адинамия; t тела до 39,5°С-40°С. Гнусавый оттенок голоса, неприятный приторно сладкий запах изо рта, сухие потрескавшиеся губы. Резкая бледность с цианозом губ. Приглушенность тонов сердца, тахикардия, низкое артериальное давление. Одышка (токсическая). Резкий отек слизистой зева и обширные налеты на миндалинах, язычке, дужках. Отек шейной клетчатки (симптом «желе»).
Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести (отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц): гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка.
— выделить индивидуальную посуду, полотенце;
— обеспечить строгий постельный режим с созданием возвышенного положения головного конца кровати;
— исключить шум, громкие разговоры;
— обеспечить оптимальную t воздуха в палате и достаточную аэрацию;
— оказывать физическую помощь при кормлении, переодевании, гигиенических процедурах;
— измерять t тела, пульс, частоту дыхания и величину артериального давления.
— строгое выполнение назначений врача.
Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин, но без отека клетчатки и регионарный лимфаденит.
Проблемы пациента: аналогичны проблемам при токсической форме, за исключением отека шеи.
Клинический осмотр. Аналогичный как при токсической форме, за исключением отека шейной клетчатки и регионарный лимфаденит.
Действия медсестры: аналогичны как при токсической форме.
Катаральные признаки: быстрое развитие инфекционно-токсического шока с летальным исходом.
источник