Поражение нервной системы при дифтерии

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Поражение периферической нервной системы при дифтерии у взрослых

Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение периферической нервной системы при дифтерии у взрослых

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИФТЕРИИ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.10 — Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МОСКОВСКОГО МЕДИЦИНСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Венгеров Ю.Я. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Беляева Н.М. доктор медицинских наук, профессор Феклисова Л.В.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится » /г » ¿¿^-£^ ^1999 года /О

в // часов на заседании Диссертационного Совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Госкомсанэлиднадзора РФ

по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.3″а».

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ЦНИИЭ. Автореферат разослан » ^ » 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Горелов A.B.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, УПОТРЕБЛЯЕМЫХ В ТЕКСТЕ.

1 ACT — аспартатаминотрансфераза

» ГБ Д — гидроксибугиратдегидрогеназа

> ДПНП— дифтерийная полинейропатия

> КФК— креатинфосфокиназа » ЛДГ — лактагдегидрогеназа

» ДДС — противодифтерийная сыворотка

» ПНС — периферическая нервная система

» СПИ — скорость проведения импульса

• СБЗ+л. — общая популяция зрелых Т-лимфоцитов

• СБ8+Л. — Т-лимфодихы супрессоры

• CD16+ л. —естественные киллеры

• CD21+ л. — активированные В-лимфоциты

• CD72+ л. — популяция В-лимфоцитов

Период конца 80-х — начала 90-х годов был отмечен резким подъёмом заболеваемости дифтерией в России. Характерной чертой дифтерии 90-х годов является увеличение среди заболевших взрослого населения — 40-80%, а также общее более тяжелое течение болезни со множественными тяжелыми осложнениями. Летальность при наличии различных по тяжести осложнений составляет 8-15%. Возросла частота поражений нервной системы, которые нередко возникали после выписки из стационара и являлись одной из важных причин летальности и инвалидизации. Частота случаев дифтерийной полинейропатии колеблется в зависимости от формы дифтерии от 8 до 42%, и повышается при токсической дифтерии третьей степени до 55-80%. Вероятность развития указанного осложнения зависит как от тяжести течения дифтерии, так и от преморбидного фона (хронический алкоголизм, болезни печени, сахарный диабет). Существенное влияние на частоту и тяжесть течения полинейропатии оказывает сывороточная терапия. При раннем введении ПДС в дозах до 2()0тыс.МЕ однократно частота и тяжесть дифтерийной полинейропатии (ДПНП) минимальны, напротив — позднее введение сыворотки, многократное введение в высоких дозах способствует более частому развитию и тяжелому течению ДПНП.

Основным методом профилактики осложнений дифтерии является как можно более раннее начало специфической антитоксической терапии. Однако даже при начале введения противодифтерийной сыворотки на 1-2 сутки заболевания и применении современных методов детоксикации организма далеко не всегда удается предотвратить развитие тяжелых осложнений, приводящих к длительной утрате трудоспособности или летальному исходу. Проблема лечения дифтерии перешла из разряда чисто медицинских в проблему и экономическую, так как преимущественно страдает трудоспособная часть населения. Тяжёлые осложнения, высокая летальность при токсической дифтерии, снижение частоты которых не обеспечивает сывороточная терапия, заставляет искать как новые методы патогенетической терапии, так и возможности прогнозирования развития и тяжелого течения осложнений дифтерии.

Лечебные мероприятия, направленные на развившиеся поражения периферической нервной системы, не эффективны, поэтому важно разработать методы прогнозирования ДПНП чтобы провести профилактику их развитая, например

«пользование плазмафереза в остром периоде, который всем больным дифтерией, эсобенно в период высокой заболеваемости дифтерией, проводить проблематично. Таким образом, проблема разработки методов прогнозирования развития и грофилактики полинейропапщ при дифтерии является одной из перспективных и истуальных задач медицины.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — на основании изучения комплекса клинических, ммунологических, биохимических и электрофизиологических показателей азработать методы прогнозирования тяжелой дифтерийной полинейропатии.

Изучить клинические особенности поражения нервной системы при дифтерии у взрослых в период эпидемического подъема заболеваемости; Изучить ЭНМГ показатели у больных дифтерией в зависимости от клинических особенностей течения болезни;

Выявить прогностические критерии (клинические, иммунологические, биохимические и элекгронейромиографические) вероятности развития, оценки тяжести и прогноза поражений периферической нервной системы; Разработать метод прогнозирования тяжелой ДПНП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлено, что поражение периферической нервной системы при сфтерии может протекать по менее тяжелому демиелинизирующему типу и более желому аксонально-демиелинизирующему типу поражения периферических нервов, .тановлено, что частота и тяжесть поражения периферической нервной системы при :фтерии четко коррелируют с показателями объективно характеризующими тяжесть гения болезни: клиническими, состоянием иммунной системы и уровнем гивности сывороточных ферментов отражающих выраженность цитолитического вдрома. Впервые показано, что эти показатели могут быть использованы для шего прогнозирования тяжелой дифтерийной полинейропатии.

Показана практическая важность проведения комплексного обследования больных дифтерией с исследованием клинических, электронейромиографических, биохимических и иммунологических показателей. На основании полученных результатов разработан метод раннего прогнозирования развили тяжелой дифтерийной полинейропатии с точностью до 95%. С этой целью показана необходимость определения при поступлении в стационар уровня активности сывороточных ферментов ЛДГ, ГБД, ACT, АЛТ, КФК; процентного содержания лимфоцитов, общей популяции зрелых Т-лимфоцигов, Т-лимфоцигов хелперов и активированных В-лимфоцитов. Определены показания, а также наиболее оптимальные сроки проведения ЭНМГ-исследования для прогнозирования и оценки тяжести течения поражения ПНС у больных дифтерией тяжелого течения, что облегчает выбор тактики ведения и лечения данных пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Новые данные, полученные в результате комплексного исследования наблюдавшихся больных, дополнили представление о патогенезе дифтерии и используются в учебно-педагогическом процессе, при чтении лекций студентам лечебного факультета и слушателям факультета последипломного образования ММСИ на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии.

Материалы диссертации были доложены на научно-практических конференциях в Клинической инфекционной больнице № 2 г. Москвы в 1997 и 1998гг. Результаты исследования вошли в доклады, которые были обсуждены на обществе инфекционистов г. Москвы в 1997 г.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Московского медицинского стоматологического института 14 апреля 1999 года.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Материалы диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, двух глав обзора литературы, описания материалов и

етодов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных гзультатов, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и яблиографического указателя, включающего 151 источник, в том числе 101 гечественных и 50 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 31 исунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводили на базе Клинической инфекционной больницы № 2 г. 1осквы с 1994 по 1998г.г. Под наблюдением находилось 120 больных различными ормами дифтерии ротоглотки. Диагноз ставился на основании жалоб больного, энных эпиданамнеза, клинических проявлений заболевания. Диагноз был одтвержден выделением токсигенной Coiynebacteria diphtheriae из ротоглотки и носа 112 (93,3%) больных, причем в 83% случаев из них выделен биотип gravis, в 17%— litis. У 8 больных (6,7%) диагноз дифтерии был установлен без лабораторного одгверждения, опираясь па характерную клиническую картину и эпиданамнез. линическая форма устанавливалась в соответствии с принятой в Российской >едерации классификацией С.Н. Розанова (1944). С учетом указанной тассификации локализованная форма дифтерии ротоглотки была диагностирована у 5 1,2%) больных, субтоксическая — у 7 (5,8%), токсическая форма I степени — у 13 Ю,8%), П степени — у 53 (44,2%), и Ш степени — у 42 (35%) больных, омбинированные токсические П-П1 степени формы дифтерии ротоглотки, гортани и оса были отмечены у 14 пациентов (11,7%). При проведении исследовательской аботы учитывалась и существующая классификации ВОЗ 1993 г. по тяжести течения.

Дифтерией заболевали приблизительно с одинаковой частотой мужчины и енщины. Из общего числа обследованных мужчин было 44,2%, а женщин — 55,8%.

Возраст больных колебался от 16 до 67 лет, среди больных преобладали лица в эзрасте от 30 до 49 лет — 92(76,7%) и в среднем возраст составил 44,3±5,4 года, ледует отметить, что при дифтерии легкого течения преобладали лица до 40 лет, а ри среднетяжелом и тяжелом течении дифтерии — старше 40 лет.

Основное количество больных поступило на 3-4 сутки от начала заболевания — 7,5%. На 1-2 сутки заболевания поступило 15,8%, на 5-8 сутки — 16,7%.

Представляется важным отметить преморбидный фон наблюдавшихся нами больных: у 80,8% отмечены сопутствующие заболевания (хронические заболевания носоглотки, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой систем). Почти две трети (60%) больных злоупотребляли алкоголем. У этих же больных отмечен низкий удельный вес наличия ревакцинации в анамнезе. Только у 34,2% наблюдаемых больных имелось указание в анамнезе на наличие прививок от дифтерии. У пациентов, имеющих прививку, в основном было легкое и среднетяжелое течение дифтерии (только у 9 привитых (21,9%) развилось тяжелое течение дифтерии).

Клиническая картина дифтерии соответствовала наблюдениям, приведенным в литературе (Молчанов В.И., 1960; Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., 1988; Турьянов М.Х. с соавт., 1996). Лечение всех больных проводилось по общепринятым схемам в соответствии с методическими указаниями Минздрава РФ. Максимальные курсовые дозы противодифтерийной сыворотки, введенные больным, составили 450 тыс. МЕ.

Без осложнений дифтерия протекала у 5 больных (4,2%); наличие специфических осложнений наблюдалось у 115 больных (95,8%), специфические осложнения в сочетании с вторичными инфекциями — у 26 человек (21,7%). Развитие специфических дифтерийных осложнений (частота возникновения, характер и тяжесть поражения) зависело от формы заболевания, сроков госпитализации и наличия сопутствующих заболеваний. У всех больных с токсическими формами дифтерии развивались те или иные осложнения: миокардит у 57 (42,5%); полинейропатии у 73 (60,8%); токсический нефроз у 91 (75,8%) пациента.

Из неспецифических осложнений диагностировались: гнойный трахеобронхит в 10 (8,3%) случаев, пневмония у 13 больных (10,8%), пролежни у 14 (11,7%), обострение хронических инфекций мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит и т.д.) у 9 (7,5%) пациентов; клинически значимый ДВС-синдром был отмечен у 6 (5%) больных; острая почечная недостаточность развилась — у 5 (4,2%). В 7 случаях (5,8%) имел место летальный исход. Причиной летальных исходов в 4 случаях послужил миокардит, в 2 случаях — развившаяся на фоне тяжелой полинейропатии пневмония, в одном случае — инфекционно-токсический шок с развитием ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности.

Всего дифтерийная полинейропатия была выявлена у 73 (60,8%) больных. До заболевания дифтерией ни у кого из них в анамнезе заболеваний периферической

:рвной системы не было. В таблице 1 представлены зависимость частоты развития эражения ПНС от клинической формы дифтерии ротоглотки. Необходимо отметить, го у наблюдаемых нами больных локализованной формой дифтерии ротоглотки эражений периферической нервной системы не было отмечено. В то же время, они ¿являлись у всех больных комбинированными токсическими формами дифтерии угоглотки, носа и/или гортани.

Частота развития поражения ПНС в зависимости от клинической формы

дифтерии ротоглотки среди наблюдаемых больных

Клиническая форма Поражения нервной системы

С убтоксическая 2 28,5 0 0 2 28,5

Токсическая I степени 4 30,7 2 15,4 5 38,5

Токсическая П степени 19 35,8 28 52,8 34 64,2

Токсическая Ш степени 23 54,7 29 69 32 76,2

Комбинированная токсическая П-Ш степени 14 100 11 78,6 14 100

Клиника поражений ПНС в наших наблюдениях существенно не отличалось от шсанного ранее. Однако было отмечено высокая частота развития и тяжелое течение юздней» дифтерийной полинейропатии, которая развилась у 59 (49,2%) больных.

У 43 (35,8%) больных был тетрапарез, причем в 14 (11,7%) случаях развилась гграплегия: больной не мог не только самостоятельно передвигаться, но и ¡служивать себя, а с течением времени у него развивалась и атрофия мышц. У 11 ,2%) больных прогрессирующее нарушение вентиляции легких потребовало ¡обходимость длительной ИВЛ, которая, как правило, сопровождалась развитием юйного трахеобронхита и гиповентиляционной пневмонии.

При легких формах полинейропатии выздоровление наступало через 2,5-3 :сяца, при тяжелых — спустя 4-6 месяцев от заболевания.

В соответствии с поставленной задачей и планом работы среди больных гтодом случайной выборки, критерием которой были день болезни, форма и жесть течения заболевания, были отобраны группы в 34 пациента с изучением

электронейромиографических, 27 человек — иммунологических и 50 — биохимических показателей. Для выявления различий при диагностических исследованиях были выделены группы больных дифтерией с развитием поражений периферической нервной системы и без них.

Одной из основных задач проведенной работы было изучение электронейромиографических показателей у больных дифтерией в зависимости от клинических особенностей течения болезни для выявления прогностических критериев вероятности развития, оценки тяжести и прогноза поражений периферической нервной системы. При проведении комплексного электрофизиологического исследования использовались стандартные методики стимуляционной ЭНМГ. Оно включало определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам периферических нервов конечностей: срединному, локтевому и малоберцовому (в дистальных и проксимальных участках), терминальной латентности, амплитуды мышечного потенциала (М-ответа) — оценивалась негативная фаза, анализ латентности F-волны.

Исследование проводилось на 4-х канальном электронейромиографе со средствами компьютерного анализа и обработки сигнала —автоматизированной диагностической системе «Нейромиограф» фирмы МБН (Россия). При проведении электронейромиографического исследования использовали стимулирующий биполярный фитильковый и стандартные биполярные накожные регистрирующие электроды. Для нахождения точек расположения стимулирующих и отводящих электродов использовались руководства и схемы DeLisa J.A., Mackenzie К. (1989), Гехга Б.М. (1982), Бадаляна ДО., Скворцова И. А.(1986).

Электронейромиографическое исследование проводилось на 10-14 дни заболевания и в последующем в динамике через 17-21 день во время пребывания в стационаре и через 1,5-2 месяца после выписки на амбулаторном приеме вплоть до 180-200 дня от начала заболевания дифтерией.

Всего проведено 167 исследований у больных дифтерией.

Контрольные электронейромиографические показатели составлены по результатам обследования 27 клинически здоровых лиц в возрасте от 16 до 60 лет.

При проведении электронейромиографического обследования 34 больных оксической дифтерией различных степеней тяжести пациенты в соответствии с [оставленными задачами были разделены нами на 2 группы: I группа — без развития юражения периферической нервной системы — 13 человек, и П группа больных, у оторых в ходе лечения и наблюдения в стационаре развилась дифтерийная юлинейропатия — 21. Больные первой группы находились на лечении в среднем до 8±4,2 дня болезни. Больные второй группы находились в стационаре до 119+16,3 дня аболевания.

Анализ проведенных исследований показал, что при токсической форме цфтерии в первые недели заболевания не выявляется статистически достоверных лектронейромиографических изменений в периферических нервах конечностей, в том исле и в группе больных, у которых в последующем развивается дифтерийная юлинейропатия. В ходе дальнейшего наблюдения установлено нарушение СПИ, >ормы и амплитуды М-ответа, терминальной латентности и латентности Р-волны, оторые начинали выявляться на 37-42 дни заболевания в группе больных, у которых в »следующем развивается полинейропатия, и предваряли первые проявления ригательных нарушений на 1,5-2 недели.

Особенности элекгронейромиографической картины позволили среди больных поражением ПНС выделить две подгруппы: в первой характерным было поражение ервов конечностей со снижением скорости проведения импульса цемиелинизируюпщй тип ЭНМГ) — 9 больных; а во второй — 12 больных, арактерным явилось выраженное снижение амплитуды М-ответа и снижение скорости роведения импульса (аксонально-демиелинизирующий вариант ЭНМГ). Эти две одгруппы отличались как по тяжести течения ДПНП, так и по длительности. На 70 ень болезни — во время развития и нарастания выраженных двигательных нарушений зменения всех исследуемых ЭНМГ показателей оказались наиболее выраженными ;м. табл.2). В подгруппе с аксонально-демиелинизирующим вариантом ЭНМГ зменения носили более выраженный характер, что было сопоставимо и с более яжелым развитием парезов. Также обратило на себя внимание у больных обеих одгрупп не только снижение амплитуды М-ответа, но и изменение его формы -оявление полифазии.

Электронейримиохрафические показатели на 70 день болезни в исследуемых подгруппах больных дифтерийной полинейропатией.

ЭНМГ — показатель Подгруппа А Р[ Подгруппа В Р2 Рз

СПИ дистальная, м/с 43,2±3,4 р 0,05

СПИ проксимальная, м/с 48,3±3,3 р 0,05

Амплитуда М-ответа, мВ 4,6+0,9 р>0,05 1,6±0,5 р 0,05 7,1+1,2 р 0,05

Латентный период р-волны, мс 43,7±2,4 р 0,05

СПИ дистальная, м/с 46,4+2,5 р 0,05

СПИ проксимальная, м/с 50,3±4,1 р>0,05 48,1±3,2 р 0,05

Амплитуда М-ответа, мВ 5,4±1,0 р>0,05 2,1±0,5 р 0,05 5,8+0,9 р 0,05

Латентный период р-волны, мс 45,9±3,4 р 0,05

СПИ дистальная, м/с 40,9+4,5 р>0,05 34,7±3,1 р 0,05

СПИ проксимальная, м/с 42,3+4,6 р>0,05 40,2+3,4 р>0,05 р>0,05

Амплитуда М-ответа, мВ 4,7±1,1 р>0,05 1,8±0,4 р 0,05 8,0±1,2 р 0,05

Латентный период р-волны, мс 69,4+4,5 р 0,05

Подгруппа А — демиелинизирующий тип патологии (п=9).

Подгруппа В — аксонально-демиелинизирующий тип патологии (п=12).

Р[ — достоверность различий показателей между контролем и I группой.

Рг — достоверность различий показателей между контролем и II группой.

Рз — достоверность различий показателей между I и II группами.

Продолжительность острого периода при демиелинизирующем варианте дифтерийной полинейропатии составила 1,5±0,3 мес., при аксонально-демиелинизирующем варианте она была большей — 2,3±0,5 мес. Восстановительный период при демиелинизирующем варианте длился до 5 месяца от начала заболевания, при аксонально-демиелинизирующем у части больных (5 человек) полного восстановления проводимости при ЭНМГ наблюдении в течении 6-7 месяцев от начала болезни не было отмечено. По литературным данным этот процесс может затягиваться до 20 0-24,0 месяцев, в некоторых случаях полного восйановления ЭНМГ-показателей, как и двигательной активности не происходило.

Иммунный статус был изучен у 27 больных различными формами дифтерийной инфекции при поступлении в стационар до начала лечения и в динамике заболевания (всего — 249 исследований). Исследования проводились в лаборатории иммунологии кафедры инфекционных болезней ММСИ (зав. лаб. — к.м.н. О.Ф.Еремина). Обследованные больные были разделены нами на 2 группы: I группа — без развития поражения ПНС — 14 больных, и П группа больных, у которых в ходе лечения и наблюдения в стационаре развилось поражение ПНС — 13 больных.

В качестве контрольной группы исследована периферическая кровь 25 клинически здоровых лиц в возрасте от 22 до 60 лег.

Анализ полученных данных показал, что при поступлении в стационар в первые четыре дня болезни статистически достоверным у всех наблюдаемых больных было снижение относительного количества лимфоцитов. Сравнение тяжести течения дифтерийной инфекции с характеристикой субпопуляционного состава лимфоцитов в эти же сроки выявило, что каждому варианту течения, имеющему характерные клинические проявления, соответствует определенное состояние клеточного иммунитета. Исследование клеточного иммунитета в первые дни болезни выявило статистически значимое различие в показателях относительного количества лимфоцитов субпопуляций СВЗ+л., СР4+л., СИ21+Л. в группе больных, у которых в последствии развивается поражение периферической нервной системы, как по сравнению с контрольной, так и первой группой (см. табл.3).

Различие показателей клеточного и гуморального иммунитета при поступлении

в стационар у больных исследуемых групп (М+ш).

Показатели I группа Пгруппа Р*

Лимфоциты, % 22,4±1,9 16,2±2,1 Р 0,05 74,4±1,4 р>0,05 р>0,05

I группа — больные без развития ДПНП (п=21).

П группа — больные с развитием ДПНП (п=29).

— достоверность различий показателей между контролем и I группой.

Р2 — достоверность различий показателей между контролем и П группой.

Р3 — достоверность различий показателей между I и П группами.

Дальнейшее наблюдение показало, что на протяжении всего периода активность энзимов во второй группе оставалась выше, чем в первой группе, что говорит о более тяжелом поражении клеток дифтерийным токсином и более высоком уровне цитолиза в этой группе.

Уровень содержания общего белка находящийся в начале заболевания у верхней границы нормы снижался к концу 3-й недели, что было связано как с его повышенным расходом в остром периоде: потерей за счет повышения проницаемости стенок капиллярных сосудов и возникающей при нефрозе протеинурии, так и с нарушением питания в это время. Во второй группе при развитии «поздних» парезов и параличей, нередко сопровождавшихся глубокими нарушениями глотания и

необходимостью перехода на зондовое или парентеральное питание, было отмечено повторное снижение уровня содержания общего белка.

Полученные данные о прямой зависимости уровня гипертрансфераземии ЛДГ, ГБД, КФК, ACT и АЛТ в остром периоде заболевания и ряска развития дифтерийной полинейропатии, свидетельствуют о зависимости выраженности синдрома цитолиза, обусловленного экзотоксином, и повреждения периферических нервов.

Выявление в ходе проведенного исследования прогностически значимых критериев развития тяжелого поражения периферической нервной системы у взрослых больных дифтерией позволило перейти к следующему этапу работы — решению альтернативной диагностической задачи, то есть выбору одной из двух (а не из многих) диагностических гипотез. Для решения альтернативной диагностической задачи определения прогноза заболевания была использована последовательная диагностическая процедура. В ее основе лежит метод последовательного анализа, разработанный А. Вальдом в 1947-60 гг. и получивший распространение в ряде областей техники, биологии и медицины. Последовательная процедура распознавания основана на рассмотрении упорядоченных рядов признаков в сравниваемых группах наблюдений и на последовательном анализе построенных на их основе пар распределений.

На основании проведенной работы и последующего анализа информативности диагностических прогностических признаков, основанной на методике Е.В. Гублера и A.A. Генкина, разработана диагностическая таблица по прогнозированию развития тяжелого поражения периферических нервов у взрослых больных дифтерией с использованием клинических, биохимических и иммунологических показателей (см.табл.5). Показатели ферментов в таблице, для удобства использования в различных биохимических лабораториях, пересчитаны в проценты от показателей контрольной группы здоровых доноров.

Признаки с низкой информативностью (меньше 0,5) в диагностическую таблицу не включались в связи с тем, что такие признаки практически не увеличивают число правильных ответов, а иногда и уменьшают его, часто изменяя сумму диагностических коэффициентов в направлении «ошибочного» диагностического порога.

Прогнозирование развития тяжелого поражения периферических нервов у

взрослых больных дифтерией при поступлении в стационар до 6 дня болезни.

№ Признак Величина признака Сглаженные диагностические коэффициенты Информативность

1 Уровень ЛДГ в крови 100 275 +9 0,73

2 Уровень ГБД в крови 100 350 +8 0,2

3 Процент содержания 4 6,5 -6 0,45

4 Форма дифтерии Локализованная и -9 0,38

согласно классификации распространенная Субтоксическая -5 0,23

С. Н. Розанова (1944). Токсическая I ст. -2 0,07

5 Процент содержания 10 30 -6 0,23

6 Процент содержания 40 65 -4 0,13

7 Процент содержания 15 40 -5 0,14

8 Уровень ACT в крови 150 800 +7 ОДЗ

9 Уровень АЛТ в крови 175 875 +6 0,07

10 Уровень КФК в крови 125 750 +6 0,09

Способ применения таблицы:

Найти диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного величинам признаков, и суммировать их до получения итоговых сумм (диагностического порога):

+13 (ответ: у больного дифтерией с вероятностью 95% ожидается развитие тяжелого поражения периферических нервов);

-13 (ответ: у больного дифтерией с вероятностью 95% течение заболевания не осложнится тяжелым поражением периферических нервов).

Если после суммирования диагностических коэффициентов всех найденных признаков ни один из порогов не достигнут — ответ неопределенный (имеющейся информации недостаточно для дифференциальной диагностики с вероятностью ошибки не выше 5%).

Таким образом, в ходе анализа течения современной дифтерии у взрослых в период эпидемического подъема заболеваемости за 1994-1997 гг. в г. Москве было выявлено увеличение удельного веса больных с тяжелыми формами дифтерии, а так же преимущественное поражение дифтерией лиц в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособного населения и высокая частота развития поражений периферической нервной системы. Подводя итог обсуждения, можно заключить, что поражения нервной системы при дифтерии во многом характеризуют тяжесть течения и определяют исход заболевания. Многообразие существующих методов лечения этого осложнения свидетельствует об их недостаточной эффективности, причем положительный эффект достигается лишь в условиях хорошо оборудованных специализированных стационаров, где имеется возможность применения комплекса терапевтических методов (длительная ИВЛ, сбалансированное питание, плазмаферез, ГБО и др.). В связи с этим в клинических условиях наиболее перспективным направлением является разработка методов прогнозирования развития для поведения профилактики поражений ПНС.

В этом плане использование клинических, иммунологических, биохимических и элекгронейромиографических показателей позволяет оценивать тяжесть течения дифтерии и судить о вероятности развития дифтерийной полинейропатии и ее прогнозе. Использование клинических, иммунологических и биохимических методов исследования в остром периоде болезни дает в93можность выделить больных в

группу риска по развитию поражения ПНС. Определение электронейромиографических показателей в динамике на 40 день болезни и позже помогает прогнозировать сроки развития, тяжесть течения и исход дифтерийной [юлинейропатии.

Важно отметить, что наиболее информационными в остром периоде оказались критерии, объективно характеризующие тяжесть течения дифтерии, то есть развитие ДПНП является опосредованным результатом действия дифтерийного токсина в остром периоде. В связи с этим оценка тяжести течения дифтерии по степени выраженности отека подкожножировой клетчатки шеи менее информативна, чем некоторые биохимические и иммунологические критерии представленные в таблице 5. Как следствие, представляется верным направлением лечебной тактики необходимость борьбы с цитодитическим синдромом, посредством проведения адекватной специфической антитоксической и патогенетической терапии с использованием, в том числе, экстракорпоральной детоксикации, и разработка иммунокорригирующей герапии, в том числе и с целью предупреждения развития у больных дифтерией тяжелых парезов и параличей.

1. Полинейропатия является одним из ведущих синдромов дифтерии, характеризующих тяжесть течения и определяющих исход заболевания.

2. Установлено, что специфическими признаками при ЭНМГ-исследовании, свидетельствующими о развитии тяжелой дифтерийной полинейропатии с неблагоприятным прогнозом, являются признаки аксонально-демиелинизирующего типа поражения периферических нервов. К ним относятся резкое снижение амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса, увеличение терминальной латеншости и латенгности Р-волны.

?. Изменения на ЭНМГ в виде снижения амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса, увеличения терминальной латенгности и латенгности Г-волны предшествуют появлению двигательных расстройств периферических нервов конечностей на 1,5-2 недели.

4. Тяжелая дифтерийная полинейропатия развивается, как правило, у больных токсической дифтерией ротоглотки П-Ш степени с признакам выраженной иммуносупрессии и цитолигического синдрома.

5. Использование метода последовательного анализа позволяет с вероятностью до 95% прогнозировать развитие тяжелых поражений периферической нервной системы при поступлении больного дифтерией в стационар.

Для прогнозирования развития тяжелого поражения периферических нервов у взрослых больных дифтерией при поступлении в стационар рекомендуется использование разработанной диагностической таблицы. Для выявления категории больных дифтерией, у которых в последующем ожидается развитие тяжелых парезов и параличей, повторное электронейромиографическое исследование дисфункции периферической нервной системы следует проводить не ранее 40 дня от начала заболевания. С целью уточнения прогноза исхода заболевания рекомендуется проводить последующий динамический ЭНМГ-контроль через месяц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поражение нервной системы при дифтерии. // Российский журнал инфекционной патологии. — 1997— №2—С.38—48. (соавт. Венгеров Ю.Я.)

2. Опыт электронейромиографической диагностики полинейропатий при дифтерии у взрослых. // Тезисы XIX Итоговой конференции молодых ученых ММСИ. — апрель 1997. — С. 25.

3. Циркулирующие иммунные комплексы у больных с дифтерийной полинейропатией. // Сборник научных трудов 3-й республиканской научно-практической конференции. Под ред. проф. Д.Р.Ахмедова — г. Махачкала: Даггосмедакадемия, 1997 — С. 179 (соавт. Еремина О.Ф., Андреев И.В., Ющук Н.Д.)

4. Прогнозирование вероятности развития и тяжести поражения нервной системы при дифтерии. // Материалы областной научно-практической конференции «День науки» на тему: «Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине» — г. Липецк — 23-24 апреля 1998г.— ч.1 — С.37. (соавт. Громова Н.К.)

5. Инструментальный метод прогнозирования вероятности развития и тяжести поражения периферической нервной системы при дифтерии. // Тезисы V Всероссийского съезда инфекционистов. Под ред. проф. М.Х.Турьянова — Москва, 1998 — С.207. (соавт. Венгеров Ю.Я.)

6. К вопросу о лечении и профилактике полинейропатии при токсических формах дифтерии у взрослых. И Тезисы V Всероссийского съезда инфекционистов. Под ред. проф. М.Х.Турьянова — Москва, 1998 — С.302. (соавт. Сундуков A.B.)

7. Прогностические критерии вероятности развития поражения нервной системы при дифтерии у взрослых. // Тезисы XXI Итоговой конференции молодых ученых ММСИ. — апрель 1999. — С. 32.

источник

В нашей стране в результате создания высокого уровня противодифтерийного иммунитета у детей в 60-70-е годы прошлого века заболеваемость дифтерией носила спорадический характер. Дифтерийная инфекция проявлялась, в основном, бактерионосительством и редкими случаями манифестных заболеваний. Казалось, что в скором времени дифтерия в нашей стране будет искоренена.

Однако в 80-90-е годы XX века частота случаев дифтерии резко возросла, причем подъем заболеваемости впервые был обусловлен преимущественным заболеванием взрослых. Изменился и возбудитель: на смену культурально-биохимическому типу Согу-nebacterium diphteriae gravis в 90-е годы пришел THnmitis; носительство токсигенных штаммов увеличилось до 5%, а нетоксигенных — до 22%.

Известно, что источником дифтерии является человек, как больной, так и бактерионоситель, передается инфекция воздушно-капельным путем, резервом инфекции также является дифтерия кожи. Однако для возникновения дифтерии необходимо не только наличие возбудителя, но и встреча его с восприимчивым организмом.

В начале 90-х годов XX века оказалось, что число неиммунных лиц среди взрослого контингента достигает 70-75%. Последнее объясняется тем, что создание высокой иммунной прослойки среди детей в 1960-1980 гг. уменьшило число больных дифтерией, снизило уровень бактерионосительства токсигенных коринебактерий дифтерии, что привело к снижению естественной иммунизации взрослого населения, в то же время утратившего с годами поствакцинальный иммунитет.

В связи с повышенной заболеваемостью дифтерией в 1992-1996 гг. увеличилась и частота поражений нервной системы при данной патологии. Не случайно на VII Всероссийском съезде неврологов в 1995 г. в Нижнем Новгороде особое внимание было уделено вопросам совершенствования диагностики и лечения поражений нервной системы при дифтерии.

Отметим только, что дифтерийный токсин обладает нейротропностью, его А-фрагмент является АДФ-рибоксилирующим агентом, который изменяет и инактивирует элонгирующий фактор-П и нарушает белковый синтез.

Установлено, что при введении экспериментальным животным дифтерийного токсина происходит подавление синтеза основного белка миелина на 75% и протеолипида на 50%. При этом изменяется компактность миелина, что приводит к усилению процесса перекисного окисления липидов и протеолиза. Последнее объясняет тот факт, что демиелинизация является патофизиологической основой дифтерийной полиневропатии.

Патоморфологически дифтерийные поражения имеют форму периаксиального валлеровского перерождения нервов и передних корешков. Выявляемая сегментарная демиелинизация шванновской оболочки без вовлечения аксона объясняет регрессирующий характер течения параличей, понижение скорости проведения по нервам и отсутствие остаточных явлений в большинстве случаев.

В настоящее время признают, что поражение нервной системы при дифтерии может происходить при проникновении дифтерийного токсина через нервную ткань в случае ранних параличей (в частности, при параличе мягкого неба) и через кровь при поздних параличах. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют, что дифтерийный токсин не только поражает нервы и передние корешки, но и посредством ретроградного аксонального транспорта может вызывать реорганизацию нейрофиламентов мотонейронов передних рогов спинного мозга. В генезе поражений нервной системы при дифтерии, особенно при развитии неврологических осложнений на поздних сроках важная роль принадлежит иммунопатологическому процессу. Распадающийся под влиянием дифтерийного токсина миелин обладает высокими аутоантигенными свойствами, происходит синтез антимиелиновых антител, образование циркулирующих иммуных комплексов с цитопатогенным эффектом.

История изучения поражений нервной системы при дифтерии началась еще в XIX в. В 1843 г. известный исследователь дифтерии Пьер Бретонио указывал на возможную связь параличей с дифтерией. В 1851 г. Труссо описал дифтерийные параличи. Эти исследования были продолжены Ж. Шарко и А. Вульпианом, давшим подробное описание дифтеритического паралича мягкого неба. В 1898 г. И. А. Климов изучил при дифтерии изменения вегетативных узлов иннервационного аппарата сердца. В дальнейшем были даны классические описания дифтерийных полиневритов, что способствовало их раннему распознаванию и своевременному проведению лечебных мероприятий.

Неврологические осложнения дифтерии наблюдаются, по данным ВОЗ в 8-42% случаев данного заболевания. При изучении клинико-анатомических параллелей при современной дифтерии у взрослых полирадикулоневриты выявляли у 20-25% умерших, из них у 8-9% была полная блокада ножки пучка Гиса. В последние годы увеличилась частота неврологических осложнений, они стали возникать не только при токсической дифтерии, но и при менее тяжелых формах заболевания. Типичным поражением нервной системы при дифтерии являются полиневриты.

Различают ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние параличи возникают чаще при токсической дифтерии, начинаются на 1-2-й неделе болезни. Поздние параличи развиваются через 3-8 нед. после окончания лихорадочного периода заболевания.

Ранние неврологические осложнения дифтерии обычно представлены чаще двусторонним, иногда односторонним поражением мягкого неба, язычка. Нарушается фонация, появляется носовой оттенок голоса, во время еды наблюдается поперхивание, пища часто выливается через нос. Снижен или отсутствует рефлекс с мягкого неба. Если одновременно поражается верхний гортанный нерв, то расстройства глотания еще больше усиливаются, нарушается чувствительность зева и гортани. Кусочки пищи могут попадать в трахею, вызывая приступы кашля. В 18,6% случаев на почве анестезии зева, гортани и паралича надгортанника развивается аспирационная пневмония.

При исследовании видно, что небная занавеска свисает над корнем языка, при фонации и вызывании глоточного рефлекса движения дужек отсутствуют или выражены слабо. Больные стараются облегчить акт глотания, принимая пищу маленькими порциями, запрокидывая голову назад. В тяжелых случаях глотание становится невозможным, приходится проводить кормление через зонд. В отдельных случаях выявляют парциальность поражения, тогда страдает только мягкое небо. Такие формы встречаются часто, не сопровождаются атрофиями и вегетативными расстройствами, довольно быстро регрессируют.

При поздних осложнениях дифтерии параличи мягкого неба развиваются обычно на стадии выздоровления и восстанавливаются в течение нескольких недель. В то же время у некоторых больных к параличу мягкого неба могут присоединяться параличи мышц гортани, что обусловливает осиплость голоса или афонию (паралич аддукторов). При изолированном параличе абдукторов голосовая щель закрывается, что вызывает нарушение дыхания, ведет к необходимости проведения интубации или трахеотомии.

Среди ранних неврологических осложнений дифтерии часто возникает поражение глазодвигательного нерва, которое обычно дает картину паралича аккомодации с сохранением световой реакции зрачков на свет. В редких случаях отмечается более выраженное поражение глазодвигательного нерва с расширением зрачка при сохранении его реакций. Редко возникают параличи лицевого нерва и подъязычного, тройничного нерва. Для дифтерийного паралича характерно поражение ветвей блуждающего нерва как соматических, так и вегетативных, сочетающееся с параличом языкоглоточного нерва.

Симптомами раздражения блуждающего нерва являются замедление пульса, иногда аритмия; чаще у больных затем развивается тахикардия. Поражение кардиальных ветвей блуждающего нерва вместе с изменениями в миокарде может стать причиной внезапной смерти.

В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются нервы, иннервирующие мышцы шеи, дыхательные мышцы. Развиваются параличи шейной мускулатуры, голова больного беспомощно качается из стороны в сторону, произвольные движения головой отсутствуют.

Резкие нарушения дыхания приводят к приступам удушья, сопровождающимся страхом, вследствие чего у больных возникают некоординированные движения в верхних конечностях.

Поздние неврологические осложнения дифтерии обычно представлены параличами конечностей. Двигательные расстройства чаще наблюдаются в нижних конечностях. В то же время могут страдать и верхние конечности, однако степень двигательных расстройств в них всегда значительно меньше, чем в ногах. Одним из симптомов дифтерийной полиневропатии является угасание глубоких рефлексов, которое иногда может быть единственным признаком. Двигательные расстройства в конечностях чаще выражены атактическими явлениями, реже парезами и атрофиями. Развивается динамическая и статическая атаксия. Имеется диффузная слабость, но отмечается преобладание параличей в перонеальной группе мышц и в мышцах, иннервируемых срединным и локтевым нервами. Боли выражены слабо или отсутствуют, больных беспокоят парестезии в кистях и стопах.

Расстройства чувствительности имеются всегда, причем их возникновение отмечается до наступления двигательных расстройств. Хотя больные сами обычно не жалуются на боли, пальпация точек Балле часто болезненна, выявляют симптомы натяжения нервных стволов — Ласега, Нери, Вассермана. Расстройства чувствительности проявляются ее снижением, реже — анестезией. Эти нарушения при дифтерийной полиневропатии выражены в большей степени, чем расстройства движения.

Из различных видов чувствительности мышечно-суставное чувство поражается глубже. Это выявляется на начальных стадиях и в периоде восстановления, причем выпадение мышечно-суставного чувства сочетается с явлениями гиперестезии или гипестезии в дистальных отделах конечностей. Выраженное нарушение глубокой чувствительности приводит к развитию сенситивной атаксии.

Продолжительность дифтерийной полиневропатии зависит от интенсивности и распространенности процесса. Восстановление происходит в том же порядке, в каком развивалось поражение нервной системы. Сначала нормализуется акт глотания, речь, позднее наступает восстановление в конечностях. Отмечается восстановление поверхностной чувствительности, раздражение на укол приобретает гиперпатический оттенок. Позднее отмечается регресс расстройство глубокой чувствительности и параличей.

В легких случаях выздоровление наступает через 6-8 нед. Атактические формы длятся дольше, около года и больше. При затяжной дифтерии зева наблюдается хроническое течение дифтерийной полиневропатии, иногда встречаются рецидивирующие параличи. Прогноз при дифтерийной полиневропатии считается благоприятным. В большинстве случаев наступает выздоровление. Однако следует помнить, что параллелизма между тяжестью местных проявлений дифтерии и степенью распространения полиневропатии может не быть: в некоторых случаях она развивается при отсутствии выраженных изменений в зеве. В то же время раннее развитие параличей чаще наблюдается при токсических формах дифтерии и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении их дальнейшего прогрессирования.

Исследование ликвора у больных с дифтерийной полиневропатией позволяет выявить белково-клеточную диссоциацию. Характер электромиографических изменений зависит от интенсивности демиелинизации и локализации дефекта, свидетельствует о невральном уровне поражения, скорость проведения импульса по периферическим нервам обычно снижена.

Диагностика неврологических осложнений дифтерии основана на эпидемиологических, анамнестических данных, результатах клинических наблюдений, бактериологических и иммунологических исследований.

Особенности неврологических осложнений при современной дифтерии включают не только увеличение частоты поражений нервной системы, тяжести дифтерийной полиневропатии, но и ее возникновение при относительно легких формах заболевания. В связи с этим необходимо участие невролога на самых первых этапах обследования больных дифтерией для раннего выявления неврологических осложнений и проведения рациональной терапии.

Важно подчеркнуть, что в результате проведения энергичных противоэпидемических мер, массовой иммунизации населения против дифтерии в настоящее время заболеваемость резко снизилась. Однако приобретенный опыт требует сохранять настороженность в отношении данной инфекции, совершенствовать специфическую профилактику, улучшать состояние окружающей среды, повышать резистентность организма.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о возросшем интересе клиницистов к данной проблеме, что объясняется не только увеличением числа случаев классических инфекционных заболеваний (клещевой энцефалит, дифтерия, сифилис), появлением новых форм (клещевой боррелиоз, ВИЧ-инфекция), но и расширением диагностических и терапевтических возможностей врача в связи с современными достижениями клинической биохимии, иммунологии, методов нейровизуализации.

источник

Наиболее часто и опасно дифтерия осложняется инфекционно-токсическим шоком, токсическим нефрозом, недостаточностью надпочечников. Возможны поражения со стороны нервной (полирадикулоневропатии, невриты) сердечно-сосудистой (миокардит) систем. Максимально опасна с точки зрения риска развития летальных осложнений токсическая и гипертоксическая дифтерия.

Осложнения. Чаще всего осложненное течение патологического процесса наблюдается при дифтерии зева (в основном при распространенной и токсической формах) и при дифтерии гортани. При дифтерии зева, как правило, регистрируются инфекционно-токсический миокардит, инфекционно-токсические параличи, инфекционно-токсический нефроз. Неврологические осложнения характеризуются тем, что в первую очередь (уже на 2-й нед. с момента заболевания) поражаются те нервные стволы, которые ближе к воротам инфекции (III, VI, VII, IX и X пары черепно-мозговых нервов). На 4—6-й неделе в патологический процесс вовлекаются отдаленные нервные проводники. В результате развиваются вялые параличи мышц туловища и конечностей. Наибольшую опасность для жизни больных представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц и диафрагмы. Дифтерия гортани у взрослых людей осложняется острой дыхательной недостаточностью, в основном при распространенной форме заболевания. Наряду с описанным выше, при выполнении операции трахеостомии у этих больных может наступить внезапная остановка дыхания с летальным исходом.

Осложнения дифтерии у детей

При отсутствии соответствующего лечения общее отравление организма вызывает тяжелые осложнения в результате задержки токсина и проникновения его в ткани. Наиболее часто осложнения возникают в почках, надпочечниках, сердечно-сосудистой системе, периферических нервах, отмечается нефротический синдром.

Нефротический синдром возникает в остром периоде болезни. При этом в моче обнаруживают белок, цилиндры при небольшом количестве эритроцитов и лейкоцитов. Функция почек не нарушается. В связи со снижением явлений интоксикации анализы мочи приходят в норму.

Миокардит (воспаление сердечной мышцы) развивается по окончании острого периода (на 5—20-й день заболевания). Состояние больного ухудшается, отмечаются резкий упадок сил и мышечная слабость, резкое снижение аппетита и отказ от пищи, бледность кожных покровов. Чем раньше возникает воспаление сердечной мышцы, тем хуже прогноз, тяжелее течение.

Периферические параличи. Выделяют ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние — на второй неделе заболевания, в связи с поражением черепно-мозговых нервов. Чаше наблюдается паралич мягкого неба, что проявляется поперхиванием во время еды, голосом с гнусавым оттенком, выливанием жидкой пищи через нос. Рефлексы с мягкого неба не определяются, небная занавеска неподвижна. Язычок отклонен в здоровую сторону при одностороннем процессе. Кроме паралича мягкого неба возможны отек века с одной стороны, косоглазие, невозможность сфокусировать взгляд.

Наиболее частое осложнение дифтерийного крупа — пневмония.

Успех в лечении дифтерии зависит исключительно от своевременного введения противодифтерийной сыворотки. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести дифтерии.

Раннее введение сыворотки обеспечивает благоприятный исход даже при тяжелых токсических формах. Для предупреждения анафилактического шока предварительно вводят под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30 мин 0,2 мл и еще через 1-1,5 ч внутримышечно остальное количество.

Для выявления повышенной чувствительности проводится предварительная кожная проба с лошадиной сывороткой, разве-денной в 100 раз.

При локализованных формах дифтерии сыворотку вводят обычно однократно, но если задерживается очищение зева от налетов, через 24 ч вводят сыворотку повторно. При токсической форме II-III степени противодифтерийную сыворотку вводят 2 раза в сутки на протяжении первых 2 или 3 дней лечения. Введение сыворотки прекращают после явной тенденции к уменьшению налетов.

Для уменьшения симптомов интоксикации и улучшения гемодинамики больному с токсической дифтерией II-III степени показано внутривенное введение нативной плазмы (50-150 мл), неокомпенсана, реополиглюкина, гемодеза (50-150 мл) в сочетании с капельным введением 10% раствора глюкозы из расчета 20-50 мл/кг массы тела ребенка в сутки. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу (50-100 мг), аскорбиновую кислоту, инсулин. Для коррекции кислотно-основного состояния используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, с целью дегидратации – эуфиллин, лазикс, маннитол. При токсических формах показаны гормональные препараты коры надпочечников. В 1-й день внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон, одновременно внутрь назначают преднизолон из расчета 2-3 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения 5-7 дней. Для профилактики синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови назначают гепа-рин.

Запрещается поднимать больного и даже усаживать его в постели. Все процедуры, связанные с лечением, кормлением, туалетом, должны производится в лежачем положении. При токсической дифтерии I-II степени постельный режим назначают на 3-5 нед., при III степени – на 5-7 нед.

При возникновении первых признаков миокардита назначают стрихнина нитрат в растворе, АТФ, кокарбоксилазу.

Для предупреждения невритов с первых дней назначают курс инъекций 5-6% раствора витамина В, (до 15 инъекций), а при появлении вялых параличей вводят стрихнин, прозерин, дибазол и другие препараты, способствующие проведению импульсов в синапсах ЦНС, восстанавливающие нервно-мышечную проводимость и повышающие тонус гладкой мускулатуры. При тяжелых формах полирадикулоневрита, протекающих с нарушением функции дыхания, рекомендуется аппаратное дыхание.

При дифтерийном крупе, помимо своевременного введения сыворотки, необходимо проводить тепловые процедуры (общие ванны, паровые ингаляции), назначают гипосенсибилизирующие средства (димедрол, дипразин, тавегил), препараты, расширяющие бронхи (эуфиллин, эфедрин и др.). При выраженном стенозе пока-заны глюкокортикоиды. Если явления стеноза прогрессируют и нарастают признаки асфиксии (постоянное беспокойство, цианоз носогубного треугольника, глубокое втяжение податливых мест грудной клетки, потливость головы, парадоксальный пульс и др.), необходимо срочно приступить к назофарингеальной интубации пластиковыми трубками. При нисходящем крупе показана трахеостомия.

Большое значение в комплексной терапии дифтерии имеет фактор выхаживания. В связи с этим больных дифтерией целесообразно госпитализировать в бокс. При малейшем подозрении на бактери-альное осложнение (пневмония, отит и др.) назначают антибиотики.

Лечение бактерионосителей . Носители нетоксигенных дифтерийных палочек не нуждаются в изоляции и не требуют специального лечения. Нет необходимости лечить и так называемых транзи-торных носителей токсигенной дифтерийной палочки (однократное обнаружение дифтерийной палочки).

В случае упорного носительства токсигенной дифтерийной палочки рекомендуется проводить общеукрепляюшую терапию (поливитамины, рациональное питание, УФО, прогулки и т.д.), лечение хронических заболеваний носоглотки (санация зубов, аденотомия и т. д.).

При упорном носительстве дифтерийной палочки назначают эритромицин, тетрациклин и другие антибиотики.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Клиническая классификация дифтерии подразделяет заболевание на следующие формы и варианты течения.

дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и плёнчатым вариантами;

дифтерия ротоглотки распространённая;

дифтерия ротоглотки субтоксическая;

дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);

дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);

дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый);

дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов.

Дифтерия ротоглотки составляет 90-95% всех случаев заболевания у детей и взрослых; у 70-75% пациентов она протекает в локализованной форме. Заболевание начинается остро, повышенная температура тела от субфебрильной до высокой сохраняется 2-3 дня. Интоксикация умеренная: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, тахикардия. При снижении температуры тела местные проявления в области входных ворот сохраняются и даже могут нарастать. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует характеру изменений в ротоглотке, где отмечают неяркую застойную разлитую гиперемию, умеренный отёк миндалин, мягкого нёба и дужек. Налёты локализуются только на миндалинах и не выходят за их границы, располагаются отдельными островками или в виде плёнки (островчатый или плёнчатый варианты). Фибринозные налёты в первые часы болезни выглядят как желеобразная масса, затем — как тонкая паутинообразная плёнка, однако уже на 2-е сутки болезни они становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая оболочка кровоточит. На следующий день на месте удалённой плёнки появляется новая. Снятая фибринозная плёнка, помещённая в воду, не распадается и тонет. При локализованной форме дифтерии типичные фибринозные налёты наблюдают не более чем у 1/3 взрослых больных, в остальных случаях, а также в более поздние сроки (3-5-й день болезни) налёты разрыхлены и снимаются легко, кровоточивость слизистой оболочки при их снятии не выражена. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.

Распространённая форма дифтерии ротоглотки. Встречают сравнительно редко (3-11%). Она отличается от локализованной формы распространением налётов за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки. Симптомы общей интоксикации, отёк миндалин, болезненность подчелюстных лимфатических узлов обычно более выражены, чем при локализованной форме. Отёка подкожной клетчатки шеи не бывает.

Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки. Отмечают явления интоксикации, выраженные боли при глотании и иногда в области шеи. Миндалины багрово-цианотичного цвета с налётом, носящим локализованный характер или незначительно распространяющимся на нёбные дужки и язычок. Отёк миндалин, дужек, язычка и мягкого нёба умеренный. Отмечают увеличение, болезненность и плотность регионарных лимфатических узлов. Отличительная особенность этой формы — локальный отёк подкожной клетчатки над регионарными лимфатическими узлами, часто односторонний.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки. В настоящее время встречают достаточно часто (около 20% общего количества больных), особенно у взрослых. Она может развиться из нелеченой локализованной или распространённой формы, но в большинстве случаев возникает сразу и бурно прогрессирует. Температура тела, как правило, высокая (39-41 °С) уже с первых часов заболевания. Отмечают головную боль, слабость, сильные боли в горле, иногда в шее и животе. Могут возникнуть рвота, болевой тризм жевательных мышц, эйфория, возбуждение, бред, делирий. Кожные покровы бледные (при токсической дифтерии III степени возможна гиперемия лица). Диффузная гиперемия и выраженный отёк слизистой оболочки ротоглотки, при токсической дифтерии II и III степеней полностью закрывающий просвет зева, предшествуют появлению фибринозных налётов. Образующиеся налёты быстро распространяются на все отделы ротоглотки. В дальнейшем фибриновые пленки становятся толще и грубее, держатся до 2 нед и более. Процесс часто носит односторонний характер. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются рано и значительно, становятся плотными, болезненными, развивается периаденит.

Гипертоксическая форма — наиболее тяжёлое проявление дифтерии. Чаще развивается у больных с неблагоприятным преморбидным фоном (алкоголизм, сахарный диабет, хронический гепатит и др.). Температура тела с ознобом быстро нарастает до высоких цифр, интоксикация резко выражена (слабость, головная боль, рвота, головокружение, признаки энцефалопатии). Отмечают прогрессирующие расстройства гемодинамики — тахикардию, слабый пульс, снижение артериального давления, бледность, акроцианоз. Возникают кожные кровоизлияния, органные кровотечения, пропитывание кровью фибринозных налётов, что отражает развитие ДВС-синдрома. В клинической картине доминируют признаки быстро развивающегося инфекционно-токсического шока, способного вызвать смерть больного уже на 1-2-е сутки заболевания.

Гипертоксическая Д. является самой тяжелой формой дифтерии. В основном недуг такой силы подстерегает неблагополучных людей, развивается на фоне хронических заболеваний (гепатит, сахарный диабет и др.) или алкоголизма. Наблюдается резкий рост температуры тела, сильно выраженная интоксикация с головными болями, слабостью, рвотой, потерей ориентации и симптомами энцефалопатии. Кроме того, эта форма заболевания приводит к серьезным расстройствам гемодинамики – акроцианозу, слабому пульсу, росту ЧСС, понижению АД, бледности кожных покровов. Учащаются кровотечения: возможны кровоизлияния на коже, внутри органов, ясно видна кровь, пропитывающая фибринозные налеты (признаки ДВС-синдрома). Симптомы дифтерии гипертоксического типа быстро нарастают, развивается инфекционно-токсический шок, который может привести к летальному исходу в течение 1-2 суток.

Постдифтерийные осложнения могут носить патогенетически обусловленный характер. Сюда относится миокардит, инфекционно-токсический шок, невриты различного генеза с поражением периферических и черепных нервов, полирадикулоневропатия, токсический нефроз и поражения надпочечников. Вероятность развития осложнений составляет от 5 до 20 процентов при локализованной Д. ротоглотки, субтоксические и токсические формы повышают эти цифры до 50-100 процентов. То, на какой стадии заболевания может развиться осложнение, зависит от того, производится ли лечение дифтерии и каков характер самого осложнения. В частности, наиболее часто развивающееся осложнение токсической формы заболевания – миокардит в тяжелой форме – возникает через 7-10 дней от начала болезни. Миокардиты меньшей степени тяжести могут развиться через 2-3 недели. Токсическая дифтерия чревата поражением почек (токсический нефроз) еще в остром периоде течения болезни. Невриты и полирадикулоневропатия могут настигнуть пациента даже через несколько месяцев после выздоровления.

Дифтерийный круп подразделяется на локализованную (с поражением гортани) и распространенную (затронута гортань, трахея и бронхи) формы. Обычно распространенная форма крупа встречается в сочетании с классической формой Д. ротоглотки или носа. Хотя обычно медики наблюдают этот тип дифтерии у детей, однако в последнее время он все чаще и чаще отмечается у больных старшего возраста. Клиническая картина дифтерийного крупа включает в себя три стадии: дисфоническую, стенотическую и асфиксическую. Интоксикация выражена умеренно.

Основные симптомы дифтерии в форме дифтерийного крупа проявляются в виде сиплого голоса (с течением болезни нарастает) и грубого лающего кашля. Это дисфоническая стадия, которая имеет продолжительность до 7 суток (у детей развивается быстрее – за 1-3 суток).

Стенотическую стадию отличает афония голоса, беззвучный утомительный кашель. Продолжительность этого периода развития недуга – 3 суток. Характерными признаками служат бледность покровов, беспокойство, затрудненное дыхание с шумами, удлинением вдоха. Если тахикардия, цианоз и затруднение дыхания становятся интенсивными и быстро нарастают, это следует рассматривать как угрозу перерастания стенотической стадии в асфиксическую и считать показанием для проведения трахеостомии или интубации с целью предотвратить удушье.

Асфиксическая стадия дифтерийного крупа характеризуется учащением дыхательных движений, неглубоким и частым дыханием. Нитевидный пульс, цианоз, резкое снижение АД, потеря сознания, судороги – все это характерные признаки данной фазы. Если пациенту не оказана помощь, возможен летальный исход от удушья.

Дифтерийный круп у взрослых развивается дольше, так как строение гортани взрослого существенно различается с детским. Кроме того, эта форма дифтерии у детей при кашле вызывает втяжение уступчивых участков грудной клетки, а у взрослых этот симптом часто отсутствует. По большей части диагностировать данную форму заболевания позволяют лишь осиплость голоса и чувство удушья. Кроме этого, наблюдаются бледность, учащенное неглубокое дыхание, повышение ЧСС. Лабораторное исследование кислотно-щелочного состояния показывает снижение напряжения кислорода. Значительным подспорьем при диагностике дифтерийного крупа становится ларингоскопия или бронхоскопия, результатом которых становится обнаружение отека и гиперемированных слизистых гортани, трахеи и бронхов, пленчатые налеты на голосовых связках.

Обычные проявления Д. носа – это затрудненное дыхание через нос, слабая или умеренная интоксикация, сукровичное (при катаральном течении) или серозно-гнойное отделяемое. Наблюдается отек, гиперемия, эрозийные и язвенные проявления на слизистой носа. Возможно появление отдельных фибринозных налетов, которые легко снимаются. Вокруг носа часто отмечаются корочки или мокнущие участки. Обычно Д. носа протекает в комплексе с Д. гортани и ротоглотки, иногда – Д. глаз.

Имеет три варианта развития – пленчатый, катаральный, токсический.

Пленчатый вариант Д. глаз характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительной интоксикацией, образованием фибриновых пленок на пораженной конъюнктиве. Она гиперемирована, отечна, выделяет гной, поражены регионарные лимфатические узлы. Возможен отек век. Часто Д. глаз начинается в одностороннем порядке, но позже почти всегда переходит на второй глаз. При поражении других отделов глаза возможно развитие панофтальмии.

Катаральный вариант Д. глаз начинается с воспалительного процесса на конъюнктиве с гнойными выделениями. Повышение температуры тела – до субфебрильной или не наблюдается вовсе. Интоксикация и лимфаденит регионарных лимфоузлов не отмечаются.

Токсическая Д. глаз, напротив, начинается остро, развивается быстро. Симптомы дифтерии этого типа – значительная интоксикация, отечность век и подкожной клетчатки, обильные серозно-гнойные выделения, кожа вокруг глаз раздражена и мокнет.

Дифтерия кожи, уха, половых органов (анально-генитальная)

Самостоятельно эти заболевания встречаются крайне редко, обычно они протекают в комплексе с Д. ротоглотки или носа. Такие формы имеют практически идентичные общие симптомы: гиперемия слизистых или кожи, отечность, образование инфильтратов, область инвазии покрывается фибринозным налетом, регионарные лимфатические узлы болезненны и увеличены.

Д. кожи характерна для пораженной до того кожи. Ее причиной могут стать раны, экзема, опрелости, поражение грибком. Кожа трескается, на ней заметен грязно-серый налет, выделяется серозно-гнойный секрет. Хотя при данном типе заболевания интоксикация не выражена, явления на коже могут сохраняться более месяца.

Д. половых органов у мужчин имеет областью поражения крайнюю плоть. Женщины более подвержены заболеванию, у них оно распространяется шире: поражаются влагалище, половые губы, промежность и область вокруг анального отверстия. Симптомы этого типа заболевания: влагалищные выделения в виде крови или сукровицы, болезненные ощущения, затрудненное мочеиспускание.

Все эти формы развиваются на основе травм слизистых или кожи. Возбудитель заносится в ранки с грязных рук.

Носительство заболевания протекает бессимптомно и наблюдается как у лиц, никогда не болевших дифтерией, так и уже переболевших ей. Способствуют развитию носительства разнообразные хронические заболевания носоглотки. От носительства не защищает даже антитоксический иммунитет.

Один из первых пузырьков дифтерийного антитоксина (1895), произведённый Гигиенической Лабораторией Соединённых Штатов.

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.[1]

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

При дифтерии ротоглотки показано также полоскание горла дезинфицирующими растворами (октенисепт). Антибиотики могут быть назначены с целью подавления сопутствующей инфекции, курсом на 5-7 дней. С целью детоксикации назначают внутривенное капельное введение растворов: реополиглюкин, альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту. При нарушениях глотания может использоваться преднизолон. При токсической форме положительный эффект даёт плазмаферез с последующим замещением криогенной плазмой.

Для выявления повышенной чувствительности проводится предварительная кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной в 100 раз.

Для уменьшения симптомов интоксикации и улучшения гемодинамики больному с токсической дифтерией II-III степени показано внутривенное введение нативной плазмы (50-150 мл), неокомпенсана, реополиглюкина, гемодеза (50-150 мл) в сочетании с капельным введением 10% раствора глюкозы из расчета 20-50 мл/кг массы тела ребенка в сутки. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу (50-100 мг), аскорбиновую кислоту, инсулин. Для коррекции кислотно-основного состояния используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, с целью дегидратации — эуфиллин, лазикс, маннитол. При токсических формах показаны гормональные препараты коры надпочечников. В 1-й день внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон, одновременно внутрь назначают преднизолон из расчета 2-3 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения 5-7 дней. Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин.

При возникновении первых признаков миокардита назначают стрихнина нитрат в растворе, АТФ, кокарбоксилазу.

При дифтерийном крупе, помимо своевременного введения сыворотки, необходимо проводить тепловые процедуры (общие ванны, паровые ингаляции), назначают гипосенсибилизирующие средства (димедрол, дипразин, тавегил), препараты, расширяющие бронхи (эуфиллин, эфедрин и др.). При выраженном стенозе показаны глюкокортикоиды. Если явления стеноза прогрессируют и нарастают признаки асфиксии (постоянное беспокойство, цианоз носогубного треугольника, глубокое втяжение податливых мест грудной клетки, потливость головы, парадоксальный пульс и др.), необходимо срочно приступить к назофарингеальной интубации пластиковыми трубками. При нисходящем крупе показана трахеостомия.

Большое значение в комплексной терапии дифтерии имеет фактор выхаживания. В связи с этим больных дифтерией целесообразно госпитализировать в бокс. При малейшем подозрении на бактериальное осложнение (пневмония, отит и др.) назначают антибиотики.

Лечение бактерионосителей. Носители нетоксигенных дифтерийных палочек не нуждаются в изоляции и не требуют специального лечения. Нет необходимости лечить и так называемых транзиторных носителей токсигенной дифтерийной палочки (однократное обнаружение дифтерийной палочки).

источник