Му по эпиднадзору за дифтерией

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3.1.1082-01

1. Разработаны Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (Максимова Н.М., Маркина С.С.), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Беляев Е.Н., Ясинский А.А., Садовникова В.Н.), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Лазикова Г.Ф.), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве (Чистякова Г.Г., Лыткина И.Н.).

2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 9 ноября 2001 г.

1.1. Методические указания «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» разработаны в помощь специалистам (эпидемиологам, бактериологам) госсанэпидслужбы Российской Федерации для организации и проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.2. Методические указания определяют требования и порядок проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.3. Настоящие методические указания предназначены для специалистов санэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений.

Периодичность в развитии эпидемического процесса дифтерии, характерная для этой инфекции, сохраняется и в условиях массовой иммунизации. Подъем заболеваемости, как и в прежние годы, обусловлен накоплением неиммунных лиц, сменой господствующего биоварианта среди циркулирующих штаммов возбудителя, отсутствие бактериального иммунитета к которому способствует большей инфицированности населения, а также усилением миграционных процессов в стране. В этих условиях особое значение приобретает систематическое проведение эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией был разработан в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Министерства здравоохранения Российской Федерации и внедрен на территории России в 1983 г. За прошедшие годы в течении эпидемического процесса дифтерии произошли изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура клинических форм дифтерии и т.д. Возникла необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая:

— наблюдение за уровнем иммунизации;

— серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета;

— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

— оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреждениями здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, на носителя токсигенных коринебактерий дифтерии составляется и представляется в центр госсанэпиднадзора экстренное извещение по форме N 058/у (по телефону, электронной почте). Для персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков представления информации в центр госсанэпиднадзора сведения из экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (форма N 060/у) как в учреждениях здравоохранения, так и в центрах госсанэпиднадзора.

Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной частью мониторинга дифтерийной инфекции. Он проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также раздельно по городам и сельской местности.

Для проведения углубленного анализа заболеваемости по данным карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии рекомендуется использовать макеты таблиц (с 1 по 12), которые приведены в Прилож. 1.

В табл. 1 представлен анализ заболеваемости детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в т.ч. у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией и установить господствующий вариант возбудителя на данной территории. Регистрация дифтерии у непривитых, наличие тяжелых форм дифтерии, летальные исходы свидетельствуют о недостаточной защищенности населения против нее.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемый современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий дифтерии или легких (локализованных) форм. В редких случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические I степени), не представляющие опасности для жизни, и доля их не должна превышать 5 — 6%.

Если тяжелые формы у привитых регистрируются в большем проценте, то это указывает на фальсификацию прививок или ошибки в диагностике. Поэтому при анализе тяжелого течения дифтерии у привитых необходимо убедиться в истинности привитости заболевшего, для чего при поступлении в больницу необходимо исследовать кровь до введения противодифтерийной сыворотки на наличие дифтерийных и столбнячных антител не позднее 5-го дня со дня заболевания. Если же при поступлении в больницу в крови не определяли содержание дифтерийных и столбнячных антител, то кровь нужно исследовать в период реконвалесценции через 2 — 3 месяца после введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие антител к столбняку означает, что ребенок не был привит.

В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии по возрастам, в т.ч. у привитых, и месту выявления. Результаты анализа дают возможность определить распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Табл. 3 посвящается анализу привитости детей и подростков, заболевших дифтерией.

Детальный анализ заболевших привитых детей, в зависимости от полученного препарата и различных вариантов их применения (только АКДС, АДС, АДС-М или их комбинаций) при первичном комплексе прививок, позволяет дать ответ, в какие сроки от последней прививки дети заболевают дифтерией и при каком варианте использования дифтерийных препаратов.

В табл. 4 приводится анализ причин отсутствия прививок у заболевших детей с целью выявления основной причины непривитости в том или другом возрасте. У детей в возрасте трех лет и старше медицинские отводы не могут быть причиной непривитости, т.к. постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии нет. Педиатр обязан подобрать соответствующий препарат и подготовить пациента к прививке.

В табл. 5 анализируется прививочный статус взрослых, заболевших дифтерией.

В табл. 6 анализируется заболеваемость дифтерией по профессиональному и социальному составу. Наличие непривитых среди заболевших, тяжелые формы дифтерии и летальные исходы в той или иной группе свидетельствуют о недостаточном охвате их прививками. Зарегистрированные среди привитых заболевших тяжелые формы этой инфекции, связанные с опасностью для жизни (токсическая II степени и тяжелее), а тем более летальные исходы, свидетельствуют о недостатках в проведенной работе по иммунизации этих групп населения и требуют контроля за их фактической привитостью.

Табл. 7 представлена для анализа клинических форм дифтерии и характеризует тяжесть течения дифтерии на территории. Для этого необходимо среди всех заболевших, а также среди детей, подростков и взрослых, вычислить удельный вес токсических форм дифтерии от общего числа заболеваний, и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая, комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают на низкую защищенность определенных контингентов на данной территории.

Если дифтерия диагностирована клинически более чем в 8% случаев (в графе «Всего»), то это свидетельствует, с одной стороны, о недостатках при сборе материала для бактериологического исследования и, с другой стороны, указывает на возможность гипердиагностики дифтерии.

Табл. 8 посвящена характеристике догоспитального периода и отражает настороженность врачей в отношении дифтерии. Поздние сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно токсическими формами, указывают на недостатки в клинической диагностике.

Табл. 9. Для оперативного слежения за заболеваемостью дифтерией и выявления сезонных колебаний используют помесячную заболеваемость в городах и районах. При анализе сезонности необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен года от общего количества заболевших. Максимум сезонной заболеваемости приходится на осенне-зимний период. Повышение заболеваемости в весенние и летние месяцы являются плохим прогностическим признаком. При спорадическом уровне заболеваемости отмечается сглаженность сезонных колебаний.

Табл. 10. Материалы этой таблицы характеризуют интенсивность распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа. Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев заболевания дифтерией с выделением крупных очагов (начиная с 4 случаев) по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость, которая принимается за 100%. Подсчитывают число очагов с 1, 2, 3 и т.д. числом случаев, которые характеризуют качество проводимых противоэпидемических мероприятий.

Табл. 11 — 12 характеризуют своевременность и результативность проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах инфекции.

Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых. Материалы табл. 13 характеризуют охват прививками и иммунную прослойку к дифтерии среди детей до 14 лет и подростков. Необходимо обращать внимание на своевременность начала прививок, охват законченной вакцинацией, первой и возрастными ревакцинациями, а также на причины непривитости детей и подростков. Следует считать удовлетворительными охват законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 месяцев жизни, если к этому возрасту ее получили 95% детей, и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев, если ее имеют 95% детей этого возраста. Своевременное начало прививок (с трех месяцев) должно быть не менее чем у 75% детей, подлежащих прививкам. Процент охвата ревакцинациями в декретированные сроки детей и подростков должен быть не менее 97 — 98%, а взрослых — не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18 лет).

Достоверность официальных данных об иммунной прослойке среди детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт профилактических прививок (ф. 063/у). Для этого в поликлинике отбирается не менее 30 форм 112/у и форм 063/у на детей каждого возраста.

Оценка состояния уровня иммунизации подростков и взрослых осуществляется по данным форм 025/у и 064/у — журнал учета профилактических прививок у взрослых. Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста как среди подростков, так и среди взрослых.

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Полученные результаты серологического обследования необходимо сопоставить с данными охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные данные об иммунизации населения. Это даст возможность оценить качество прививочной работы.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными препаратами. Проведение серологических обследований оформляется приказом органов здравоохранения, которым определяются территории, контингенты населения, подлежащие обследованию, численность групп и время проведения обследования. Серологический контроль целесообразно проводить в областном центре (крае, республике) ежегодно, а в районах области — по графику, не менее 3 районов в год. Обследование населения целесообразно совместить с проведением ежегодных профилактических осмотров, диспансеризацией. Для обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30 человек в каждом), где в течение последнего года не регистрировались случаи дифтерии.

В детских коллективах перед проведением обследования медицинские работники проводят разъяснительную работу с родителями. Результаты серологического обследования учитывают в рабочих журналах регистрации серологических исследований. Оценка напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета населения и анализ результатов исследования проводят по параметрам, отображенным в табл. 14.

Группы обследуемых лиц должны быть однородными по возрасту. С этой целью в областном городе (ежегодно) и районе области (по графику один раз в 5 — 6 лет) рекомендуется обследовать по 100 человек в каждой из трех основных возрастных групп, что обеспечивает достоверность полученных данных и возможность их сопоставления в динамике по районам и в целом по области:

— I группа — дети в возрасте 3 — 4 лет, получившие первичный комплекс прививок (вакцинация и 1 ревакцинация);

— II группа — 16 — 17 лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов и других средних учебных заведений);

— III группа — взрослые старше 30 лет без учета привитости.

По результатам серологического обследования детей 3 — 4- летнего возраста можно судить о формировании базисного иммунитета; в возрасте 16 — 17 лет — о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых — о фактическом уровне охвата их прививками в сопоставлении с официальными данными их иммунизации.

В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать переболевших дифтерией, с отсутствием документации о прививках или непривитых вообще.

Среди контингентов I — II групп исследование проводится не ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки, т.е. на оптимальном уровне сформировавшегося иммунитета.

Серологическое обследование может быть проведено и в других возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.

Защитным уровнем антител от дифтерии является титр 1:20 и более. Все сыворотки крови с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее целесообразно исследовать повторно в РПГА для уточнения полученного результата. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 10% и у взрослых не более 20% лиц с титром дифтерийных антител менее 1:20 служит показателем достаточной защищенности от дифтерии. При выявлении среди детей и подростков более 10% лиц с титром антител ниже защитного уровня следует дополнительно проверить состояние антитоксического иммунитета у лиц данного возраста в других 2 — 3 учреждениях района и провести анализ причин низкого уровня иммунитета (условия хранения вакцин, анализ медицинской документации и др.). И если вновь количество незащищенных будет превышать 10%, то следует решить вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах и районе с учетом состояния иммунитета к столбняку. Высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах детей и подростков в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай требует специального квалифицированного расследования.

Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом лиц с отсутствием защитных титров к столбнячному анатоксину является отражением напряженного эпидемического процесса дифтерии. Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом «ангина»; нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий и др.).

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серологического обследования должен быть индивидуальным. Следует выяснить, не перенес ли обследуемый какого-либо острого заболевания в течение 1 — 1,5 месяцев до обследования, т.к. некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2-х месяцев со дня выздоровления.

При повторном подтверждении отрицательного результата содержания дифтерийного антитоксина и наличии защитного уровня столбнячных антител (1:20 и более) прививку проводят АД-М-анатоксином, если срок до очередной ревакцинации составляет более 1 года. В случае если до очередной прививки срок составляет менее года, то прививку можно отложить до декретированного возраста — АДС-М-анатоксином.

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови обследуемого ему следует провести дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет — АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому — АДС-М-анатоксином.

Иммунный ответ проверяют через 1 — 1,5 месяца от момента ее проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки должны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации. Профилактические прививки детям проводят с согласия родителей, взрослым — с их согласия.

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует постоянно осуществлять слежение за циркуляцией возбудителя, включающее изучение его биологических свойств (биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры). Знание биологических свойств циркулирующих штаммов позволяет устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции превалирующего биовара и время его смены.

Для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование необходимо проводить:

— с диагностической целью — больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс; инфекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;

— по эпидемическим показаниям — всех лиц, бывших в общении с источником инфекции;

— с профилактической целью — рекомендуется обследовать вновь поступающих в психоневрологические интернаты и психоневрологические стационары.

Штаммы токсигенных коринебактерий дифтерии в количестве 30 — 50 штук из каждого региона, выделенные в очагах инфекции, следует направлять в Федеральную референс-лабораторию по диагностике дифтерийной инфекции (125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, тел. 459-21-46). В лаборатории проводится изучение биоваров, уровня токсинообразования и молекулярно-генетическое типирование С. diphtheriae. Штаммы следует накапливать и высылать в пробирках на скошенном агаре или на полужидком сывороточном агаре (столбике) поквартально или единовременно. В сопроводительной документации необходимо указывать: а) Ф.И.О. лица, от которого выделен штамм, возраст; б) место выделения штамма; в) указать, откуда выделен штамм (зев, кожа и др.); г) дату выделения штамма; д) бактериологическое заключение о выделенном штамме (токсигенность, биовар и др.).

Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора оцениваются исходя из эпидемиологических прогностических признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета против дифтерии в соответствии с требованиями ВОЗ заболеваемость должна носить спорадический характер. Ее показатели не должны превышать 0,2 — 0,3 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы инфекции не должны превышать 5 — 6% при условии регистрации только субтоксических или токсической I степени форм дифтерии.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

— повышенный уровень заболеваемости;

— низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

— летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1:10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20% от числа обследованных лиц).

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена эпидемиологическая обстановка на территории. В случае ее признания эпидемически неблагополучной должен быть разработан план мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.

Выполнение эпидемиологического надзора на каждой территории Российской Федерации и реализация рекомендаций на основе его данных гарантирует стабилизацию заболеваемости дифтерией на спорадическом уровне, предупреждение летальных исходов и тяжелых форм дифтерии как в отдельных субъектах федерации, так и в России в целом.

источник

Дата введения — 1 января 2002 г.

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

1. Разработаны Московским научно — исследовательским

институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского

(Максимова Н.М., Маркина С.С.), Федеральным центром

госсанэпиднадзора Минздрава России (Беляев Е.Н., Ясинский А.А.,

Садовникова В.Н.), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава

России (Лазикова Г.Ф.), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве

2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом

Российской Федерации 9 ноября 2001 г.

1.1. Методические указания «Эпидемиологический надзор за

дифтерийной инфекцией» разработаны в помощь специалистам

(эпидемиологам, бактериологам) госсанэпидслужбы Российской

Федерации для организации и проведения эпидемиологического надзора

1.2. Методические указания определяют требования и порядок

проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.3. Настоящие методические указания предназначены для

специалистов санэпидслужбы и лечебно — профилактических

Периодичность в развитии эпидемического процесса дифтерии,

характерная для этой инфекции, сохраняется и в условиях массовой

иммунизации. Подъем заболеваемости, как и в прежние годы,

обусловлен накоплением неиммунных лиц, сменой господствующего

биоварианта среди циркулирующих штаммов возбудителя, отсутствие

бактериального иммунитета к которому способствует большей

инфицированности населения, а также усилением миграционных

процессов в стране. В этих условиях особое значение приобретает

систематическое проведение эпидемиологического надзора за этой

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией был

разработан в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им.

Г.Н.Габричевского Министерства здравоохранения Российской

Федерации и внедрен на территории России в 1983 г. За прошедшие

годы в течение эпидемического процесса дифтерии произошли

изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура

клинических форм дифтерии и т.д. Возникла необходимость

усовершенствования системы эпидемиологического надзора в

соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного

эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической

ситуации и прогнозирования.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией

представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим

— наблюдение за уровнем иммунизации;

— серологический контроль за состоянием антитоксического

— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

— оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых

мероприятий и прогнозирование.

Целью эпидемиологического надзора является оценка

эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически

обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости

и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых

токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор осуществляется органами и

учреждениями здравоохранения и государственной санитарно —

3. МОНИТОРИНГ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это

заболевание, на носителя токсигенных коринебактерий дифтерии

составляется и представляется в центр госсанэпиднадзора экстренное

извещение по форме N 058/у (по телефону, электронная почта). Для

Читайте также: Дифтерия зева и глотки

персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков

представления информации в центр госсанэпиднадзора сведения из

экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных

заболеваний» (форма N 060/у) как в учреждениях здравоохранения,

так и в центрах госсанэпиднадзора.

Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной

частью мониторинга дифтерийной инфекции. Он проводится в целом по

территории и по отдельным районам, а также раздельно по городам и

Для проведения углубленного анализа заболеваемости по данным

карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии

рекомендуется использовать макеты таблиц (с 1 по 12), которые

В табл. 1 представлен анализ заболеваемости детей, подростков

и взрослых по возрастным группам, в т.ч. у привитых, с учетом

тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы

позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести

заболевания дифтерией и установить господствующий вариант

возбудителя на данной территории. Регистрация дифтерии у

непривитых, наличие тяжелых форм дифтерии, летальные исходы

свидетельствуют о недостаточной защищенности населения против нее.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемый

современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к

инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые

против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина,

определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного

исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут

перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных

коринебактерий дифтерии или легких (локализованных) форм. В редких

случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии

(субтоксические или токсические I степени), не представляющие

опасности для жизни, и доля их не должна превышать 5-6%.

Если тяжелые формы у привитых регистрируются в большем

проценте, то это указывает на фальсификацию прививок или ошибки в

диагностике. Поэтому при анализе тяжелого течения дифтерии у

привитых необходимо убедиться в истинности привитости заболевшего,

для чего при поступлении в больницу необходимо исследовать кровь

до введения противодифтерийной сыворотки на наличие дифтерийных и

столбнячных антител не позднее 5-го дня со дня заболевания. Если

же при поступлении в больницу в крови не определяли содержание

дифтерийных и столбнячных антител, то кровь нужно исследовать в

период реконвалесценции через 2-3 месяца после введения

противодифтерийной сыворотки. Отсутствие антител к столбняку

означает, что ребенок не был привит.

В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных

коринебактерий дифтерии по возрастам, в т.ч. у привитых, и месту

выявления. Результаты анализа дают возможность определить

распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Табл. 3 посвящается анализу привитости детей и подростков,

Детальный анализ заболевших привитых детей в зависимости от

полученного препарата и различных вариантов их применения (только

АКДС, АДС, АДС-М или их комбинаций) при первичном комплексе

прививок, позволяет дать ответ, в какие сроки от последней

прививки дети заболевают дифтерией и при каком варианте

использования дифтерийных препаратов.

В табл. 4 приводится анализ причин отсутствия прививок у

заболевших детей с целью выявления основной причины непривитости в

том или другом возрасте. У детей в возрасте трех лет и старше

медицинские отводы не могут быть причиной непривитости, т.к.

постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии

нет. Педиатр обязан подобрать соответствующий препарат и

подготовить пациента к прививке.

В табл. 5 анализируется прививочный статус взрослых,

В табл. 6 анализируется заболеваемость дифтерией по

профессиональному и социальному составу. Наличие непривитых среди

заболевших, тяжелые формы дифтерии и летальные исходы в той или

иной группе свидетельствуют о недостаточном охвате их прививками.

Зарегистрированные среди привитых заболевших тяжелые формы этой

инфекции, связанные с опасностью для жизни (токсическая II степени

и тяжелее), а тем более летальные исходы, свидетельствуют о

недостатках в проведенной работе по иммунизации этих групп

населения и требуют контроля за их фактической привитостью.

Табл. 7 представлена для анализа клинических форм дифтерии и

характеризует тяжесть течения дифтерии на территории. Для этого

необходимо среди всех заболевших, а также среди детей, подростков

и взрослых, вычислить удельный вес токсических форм дифтерии от

общего числа заболеваний, и удельный вес тяжелых форм, сопряженных

с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая,

комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших

токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают

на низкую защищенность определенных контингентов на данной

Если дифтерия диагностирована клинически более чем в 8%

случаев (в графе «Всего») то это свидетельствует, с одной стороны,

о недостатках при сборе материала для бактериологического

исследования и, с другой стороны, указывает на возможность

Табл. 8 посвящена характеристике догоспитального периода и

отражает настороженность врачей в отношении дифтерии. Поздние

сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют

о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди

населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки

в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно

токсическими формами, указывают на недостатки в клинической

Табл. 9. Для оперативного слежения за заболеваемостью

дифтерией и выявления сезонных колебаний используют помесячную

заболеваемость в городах и районах. При анализе сезонности

необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен

года от общего количества заболевших. Максимум сезонной

заболеваемости приходится на осенне — зимний период. Повышение

заболеваемости в весенние и летние месяцы являются плохим

прогностическим признаком. При спорадическом уровне заболеваемости

отмечается сглаженность сезонных колебаний.

Табл. 10. Материалы этой таблицы характеризуют интенсивность

распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа.

Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев

заболевания дифтерией с выделением крупных очагов (начиная с 4

случаев) по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех

очагах показывает суммарную заболеваемость, которая принимается за

100%. Подсчитывают число очагов с 1, 2, 3 и т.д. числом случаев,

которые характеризуют качество проводимых противоэпидемических

Табл. 11-12 характеризуют своевременность и результативность

проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах

4. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА УРОВНЕМ ИММУНИЗАЦИИ

Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату

прививками детей разного возраста, подростков и взрослых.

Материалы табл. 13 характеризуют охват прививками и иммунную

прослойку к дифтерии среди детей до 14 лет и подростков.

Необходимо обращать внимание на своевременность начала прививок,

охват законченной вакцинацией, первой и возрастными

ревакцинациями, а также на причины непривитости детей и

подростков. Следует считать удовлетворительными охват законченной

вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки

АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 месяцев жизни, если к этому

возрасту ее получили 95% детей, и первой ревакцинацией в возрасте

24 месяцев, если ее имеют 9% детей этого возраста. Своевременное

начало прививок (с трех месяцев) должно быть не менее чем у 75%

детей, подлежащих прививкам. Процент охвата ревакцинациями в

декретированные сроки детей и подростков должен быть не менее

97-98%, а взрослых — не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18

Достоверность официальных данных об иммунной прослойке среди

детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их

привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт

профилактических прививок (ф. 063/у). Для этого в поликлинике

отбирается не менее 30 форм 112/у и форм 063/у на детей каждого

Оценка состояния уровня иммунизации подростков и взрослых

осуществляется по данным форм 025/у и 064/у — журнал учета

профилактических прививок у взрослых. Выборка должна быть не менее

50 человек каждого возраста как среди подростков, так и среди

5. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с

целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от

дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп

повышенного риска заболевания. Полученные результаты

серологического обследования необходимо сопоставить с данными

охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит

выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные

данные об иммунизации населения. Это даст возможность оценить

качество прививочной работы.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью

реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической

привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови

исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными

диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными

препаратами. Проведение серологических обследований оформляется

приказом органов здравоохранения, которым определяются территории,

контингенты населения, подлежащие обследованию, численность групп

и время проведения обследования. Серологический контроль

целесообразно проводить в областном центре (крае, республике)

ежегодно, а в районах области — по графику, не менее 3 районов в

год. Обследование населения целесообразно совместить с проведением

ежегодных профилактических осмотров, диспансеризацией. Для

обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30

человек в каждом), где в течение последнего года не

регистрировались случаи дифтерии.

В детских коллективах перед проведением обследования

медицинские работники проводят разъяснительную работу с

родителями. Результаты серологического обследования учитывают в

рабочих журналах регистрации серологических исследований. Оценка

напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета

населения и анализ результатов исследования проводят по

параметрам, отображенным в табл. 14.

Группы обследуемых лиц должны быть однородными по возрасту. С

этой целью в областном городе (ежегодно) и районе области (по

графику один раз в 5-6 лет) рекомендуется обследовать по 100

человек в каждой из трех основных возрастных групп, что

обеспечивает достоверность полученных данных и возможность их

сопоставления в динамике по районам и в целом по области:

— I группа — дети в возрасте 3-4 лет, получившие первичный

комплекс прививок (вакцинация и 1 ревакцинация);

— II группа — 16-17 лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов

и других средних учебных заведений);

— III группа — взрослые старше 30 лет без учета привитости.

По результатам серологического обследования детей 3-4-летнего

возраста можно судить о формировании базисного иммунитета; в

возрасте 16-17 лет — о качестве прививок, проводимых в школе и

средних учебных заведениях; у взрослых — о фактическом уровне

охвата их прививками в сопоставлении с официальными данными их

В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать

переболевших дифтерией, с отсутствием документации о прививках или

Среди контингентов I-II групп исследование проводится не

ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки, т.е. на

оптимальном уровне сформировавшегося иммунитета.

Серологическое обследование может быть проведено и в других

возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.

Защитным уровнем антител от дифтерии является титр 1:20 и

более. Все сыворотки крови с титром дифтерийного антитоксина 1:20

и менее целесообразно исследовать повторно в РПГА для уточнения

полученного результата. Выявление в каждой обследуемой группе

детей и подростков не более 10% и у взрослых не более 20% лиц с

титром дифтерийных антител менее 1:20 служит показателем

достаточной защищенности от дифтерии. При выявлении среди детей и

подростков более 10% лиц с титром антител ниже защитного уровня

следует дополнительно проверить состояние антитоксического

иммунитета у лиц данного возраста в других 2-3 учреждениях района

и провести анализ причин низкого уровня иммунитета (условия

хранения вакцин, анализ медицинской документации и др.). И если

вновь количество незащищенных будет превышать 10%, то следует

решить вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах и

районе с учетом состояния иммунитета к столбняку. Высокий процент

привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах детей и

подростков в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител

менее 1:20 к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о

недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай

требует специального квалифицированного расследования.

Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в

сочетании с высоким процентом лиц с отсутствием защитных титров к

столбнячному анатоксину является отражением напряженного

эпидемического процесса дифтерии. Отсутствие при этом

регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено

некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с

легкими формами заболевания (недостаточный объем

бактериологических обследований больных с диагнозом «ангина»;

нарушение правил взятия и доставки материала для

бактериологического исследования; некачественная работа

бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже

нетоксигенных коринебактерий и др.).

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом

серологического обследования должен быть индивидуальным. Следует

выяснить не перенес ли обследуемый какого-либо острого заболевания

в течение 1-1,5 месяцев до обследования, т.к. некоторые болезни

могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения

острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее

2-х месяцев со дня выздоровления.

При повторном подтверждении отрицательного результата

содержания дифтерийного антитоксина и наличии защитного уровня

столбнячных антител (1:20 и более) прививку проводят

АД-М-анатоксином, если срок до очередной ревакцинации составляет

более 1 года. В случае, если до очередной прививки срок составляет

менее года, то прививку можно отложить до декретированного

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных

антител в сыворотке крови обследуемого, ему следует провести

дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет —

АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому —

Иммунный ответ проверяют через 1-1,5 месяца от момента ее

проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов

(1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в

последующем прививки должны проводиться в соответствии с

возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не

отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного

антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать

непривитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную

прививку началом иммунизации. Профилактические прививки детям

проводят с согласия родителей, взрослым — с их согласия.

6. СЛЕЖЕНИЕ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует постоянно

осуществлять слежение за циркуляцией возбудителя, включающее

изучение его биологических свойств (биовар, уровень

токсинообразования, особенности генетической структуры). Знание

биологических свойств циркулирующих штаммов позволяет

устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий

дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции

превалирующего биовара и время его смены.

Для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий

дифтерии бактериологическое обследование необходимо проводить:

— с диагностической целью — больных при подозрении на

дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит,

круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с

подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс;

инфекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;

— по эпидемическим показаниям — всех лиц, бывших в общении с

— с профилактической целью — рекомендуется обследовать вновь

поступающих в психоневрологические интернаты и

Штаммы токсигенных коринебактерий дифтерии в количестве 30-50

штук из каждого региона, выделенные в очагах инфекции, следует

направлять в Федеральную референс лабораторию по диагностике

дифтерийной инфекции (125212, Москва, ул. Адмирала Макарова,

д. 10, тел. 459-21-46). В лаборатории проводится изучение

биоваров, уровня токсинообразования и молекулярно — генетическое

типирование С. diphtheriae. Штаммы следует накапливать и высылать

в пробирках на скошенном агаре или на полужидком сывороточном

агаре (столбике) поквартально или единовременно. В

сопроводительной документации необходимо указывать: а) Ф., И., О.

лица, от которого выделен штамм, возраст; б) место выделения

штамма; в) указать откуда выделен штамм (зев, кожа и др.); г) дата

выделения штамма; д) бактериологическое заключение о выделенном

штамме (токсигенность, биовар и др.).

7. ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора

оцениваются, исходя из эпидемиологических прогностических

признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета

против дифтерии в соответствии с требованиями ВОЗ заболеваемость

должна носить спорадический характер. Ее показатели не должны

превышать 0,2-0,3 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем

большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных

форм или носительства. Тяжелые формы инфекции не должны превышать

5-6% при условии регистрации только субтоксических или токсической

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

— повышенный уровень заболеваемости;

— низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей,

подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

— летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с

титром антител 1:10 и менее у детей, подростков и взрослых более

20% от числа обследованных лиц).

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена

эпидемиологическая обстановка на территории. В случае ее признания

эпидемически неблагополучной должен быть разработан план

мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.

8. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Выполнение эпидемиологического надзора на каждой территории

Российской Федерации и реализация рекомендаций на основе его

данных гарантирует стабилизацию заболеваемости дифтерией на

спорадическом уровне, предупреждение летальных исходов и тяжелых

форм дифтерии как в отдельных субъектах федерации, так и в России

Заболеваемость дифтерией детей, подростков и взрослых

| |абс. %|привитых,|абс. % |абс. %|абс. %|привитых,|абс. %|привитых,|

источник

Якимова Татьяна Николаевна

Эпидемиологический надзор за дифтерией в России в период

регистрации единичных случаев заболевания

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки

«Московский научно — исследовательский институт эпидемиологии и

микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Максимова Нина Михайловна

Официальные оппоненты:

Русакова Екатерина Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научноисследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник научной части научно- организационного отдела Миндлина Алла Яковлевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эпидемиологии и доказательной медицины

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России)

Защита состоится «___»________ 2016 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии»

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и на сайте института — www.crie.ru.

Автореферат разослан « ___»________ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями является неотъемлемой частью системы управления эпидемическим процессом. (В.В. Далматов, В.Л. Стасенко, 2012; Б.Л. Черкасский, Е.Г. Симонова, 2006). Система эпиднадзора в качестве информационно – аналитического звена служит фундаментом для принятия управленческих решений. Рационально организованный эпидемиологический надзор позволяет предвидеть ухудшение эпидситуации и своевременно скорректировать мероприятия по предупреждению возникновения очагов инфекции, а также дает возможность долгосрочного прогнозирования в рамках текущих профилактических мероприятий (А.Я. Миндлина, Р.В Полибин, 2011). Полнота, своевременность и качество проведения эпидемиологического надзора определяет эпидблагополучие, стабильность и прогноз на данный момент в отношении той или иной инфекции. Таким образом, эпидемиологический надзор является динамической структурой, которая влияя опосредованно на эпидемический процесс, изменяется сама в соответствии с достигнутыми результатами и поставленными целями (В.Д. Беляков с соавт., 1981;

И.М. Корытная, 2012; Е.Д. Савилов, 2012; В. Ягодинский, И. Рейнару 1997).

Дополнения, вносимые в систему эпиднадзора, с целью оптимизации его информационно — аналитического обеспечения призваны выявить существующие недостатки в выполнении комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в соответствии с текущей эпидемической ситуацией. Повышение информативности надзора позволяет глубже проанализировать внутренние закономерности эпидпроцесса в данный момент времени. Это дает возможность своевременно проследить эволюцию инфекционных заболеваний, оценить последствия, которые будут иметь место, при оказании непосредственного воздействия на эпидемический процесс (Б.Л. Черкасский, 1990, 2007).

Со времени разработки и внедрения эпидемиологического надзора за дифтерией в практику здравоохранения прошло более 30 лет (Л.А. Фаворова с соавт., 1981). В текущий момент эпидемический процесс дифтерии в нашей стране претерпел существенные изменения. С 1 января 2002 года впервые вступили в силу методические указания МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», по которым работали органы практического здравоохранения вплоть до 2012 года (Н.М. Максимова, С.С. Маркина и др., 2001). В них нашли отражения основные элементы и критерии надзора за инфекцией в соответствии со сложившейся эпидемической ситуацией.

Благодаря сложившейся системе управления эпидемическим процессом заболеваемость дифтерией и носительство возбудителя регистрируется на единичных цифрах, охват прививками населения, как в целом, так и в разрезе возрастных групп (дети, подростки, взрослые) в стране превышает рекомендованный ВОЗ уровень (95%), достигнут высокий уровень популяционного антитоксического противодифтерийного иммунитета. Тем не менее, продолжают регистрироваться тяжелые токсические формы заболевания, сохраняются недостатки в клинической и бактериологической диагностике дифтерии, остается значительным число лиц, незащищенных от этой инфекции (более 700 тыс. детей и 2 млн. взрослых). Главная роль в настоящее время в распространении дифтерии принадлежит носителям токсигенных коринебактерий. Ни одна из территорий страны не застрахована от возникновения эпидемического неблагополучия в отношении этой инфекции.

Проведенный анализ течения эпидпроцесса дифтерии в рамках действующего эпидемиологического надзора показал, что информационно-аналитическое обеспечение нуждается в дополнениях для более полной оценки эпидситуации, принятия соответствующих мер и прогноза. В связи со всем вышесказанным возникла необходимость оптимизации информационно — аналитического обеспечения и коррекции раздела прогнозирования эпиднадзора за дифтерией в соответствии с текущей интенсивностью эпидпроцесса. Требуют разработки дополнительные схемы углубленного эпидемиологического анализа, новые критерии оценки эпидситуации и прогнозирования.

Цель исследования Совершенствование эпиднадзора за дифтерией в период регистрации единичных случаев заболевания Задачи исследования

1. Обосновать необходимость совершенствования действующей системы эпиднадзора за дифтерией в России в период регистрации единичных случаев заболевания.

2. Оптимизировать информационно — аналитическое обеспечение эпиднадзора за дифтерией для объективной оценки эпидситуации и прогнозирования.

3. Оценить эпидситуацию по дифтерии в стране в период 2009-2014 гг., после введения дополнений в информационно — аналитическое обеспечение эпиднадзора.

Научная новизна Впервые проведены длительные исследования состояния противодифтерийного антитоксического иммунитета среди индикаторных групп детей, подростков и взрослых по результатам серомониторинга из всех субъектов Российской Федерации и контрольных исследований сывороток крови указанных контингентов на базе Федерального Референс центра по мониторингу за возбудителем дифтерии в сопоставлении с уровнем иммунизации и показано, что у населения России в настоящее время стабильно сохраняется высокий уровень поствакцинального противодифтерийного иммунитета.

Впервые дана характеристика течения эпидпроцесса дифтерии в России в условиях поддержания многолетнего высокого уровня привитости и фактической защищенности населения (95% и более). Достигнута стабилизация заболеваемости дифтерией при регистрации единичных случаев заболевания в виде легких локализованных форм с показателями менее 0,01 и носительства возбудителя менее 0,02 на 100 тыс. населения, отсутствии регистрации летальных исходов и вторичных случаев в очагах.

Предложены критерии оценки благополучной эпидситуации в период регистрации единичных случаев заболевания дифтерией.

Практическая значимость работы В результате проведенных исследований характера проявлений эпидемического процесса дифтерии оптимизировано информационно-аналитическое обеспечение эпиднадзора. Внесены дополнения и коррективы во все разделы мониторинга (мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и смертности; мониторинг циркуляции возбудителя; мониторинг уровня охвата населения профилактическими прививками и состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета) и прогноз эпидситуации.

На основе полученных в ходе исследований результатов были переработаны, утверждены и внедрены в практическое здравоохранение основополагающие нормативно — методические документы по эпиднадзору за дифтерией: СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии»; МУК 4.2.3065-13 «Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции»; МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией»; МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит B)».

Методология и методы исследования В диссертационной работе была использована общенаучная методология и методология эпидемиологических исследований. Для достижения цели исследования была применена совокупность методов научного познания. Объектом изучения служил эпидемический процесс. Предмет изучения – заболеваемость, смертность, носительство возбудителя дифтерии. В ходе выполнения работы применялись эпидемиологический, серологический и статистические методы исследования.

Личное участие автора в получении результатов Автором лично и в полном объеме проведен ретроспективный (2005-2009 гг.) и оперативный (2010-2014 гг.) эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией, анализ данных по иммунизации, серологическому мониторингу и бактериологическому обследованию в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии в субъектах Российской Федерации. За период 2005-2009 гг.

автор провел ретроспективный анализ результатов контрольных исследований сывороток крови в Федеральном Референс — центре по мониторингу за возбудителем дифтерии, их статистическую обработку. В период 2010-2015 гг. автор самостоятельно проводил контрольные серологические исследования сывороток крови индикаторных групп населения для определения уровня противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, анализировал и оценивал полученные результаты. Автор лично проводил обучение специалистов серологической диагностике дифтерии в ходе проведения семинаров для специалистов лабораторной сети по бактериологической и серологической диагностике дифтерии в 8 Федеральных округах (с 2011-2015 гг.). С 2013 года автор осуществляет организацию внешнего контроля качества проведения серологической диагностики. Для этого в центры гигиены и эпидемиологии субъектов Российской Федерации направляются по 8 образцов закодированных сывороток крови с различными титрами антител (менее 1:10, 1:10, 1:20,1:40,1:80,1:160,1:320, 1:640 и более). Результаты исследований на местах присылаются в Федеральный Референс-центр по мониторингу за возбудителем дифтерии для дальнейшего анализа и оценки. Данная работа проводится для оценки качества проведения серомониторинга на местах в субъектах Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1) В настоящее время в России наступил период регистрации единичных случаев заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции благодаря осуществлению всего комплекса профилактических мероприятий.

2) Достигнуты стабильно высокие уровни охвата прививками и антитоксического противодифтерийного иммунитета среди всего населения страны.

3) Усовершенствована система эпидемиологического надзора за дифтерией путем оптимизации информационно-аналитического обеспечения на основе оценки реальной эпидситуации в России.

Степень достоверности и апробация результатов исследования Достоверность результатов исследования обеспечивается анализом данных о течении эпидемического процесса дифтерии, иммунологической структуре населения и уровне охвата прививками в течение многолетнего периода с 2005-2014 гг. в целом по России и в разрезе всех субъектов Российской Федерации. Большой объем исследований дает возможность провести надлежащую статистическую обработку данных с применением методов параметрической статистики.

Материалы диссертации были апробированы на следующих научно-практических конференциях и семинарах: Конкурс молодых ученых III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 28-30 марта 2011 г, г. Москва; Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», 13-14 октября 2011 г., г. Москва; Научно – практическая конференция для врачей Московской области «Актуальные вопросы профилактики дифтерии», 29 ноября 2011 г., г. Москва; Научная конференция с международным участием «Фундаментальные и прикладные аспекты инфекционной патологии», 27-28 сентября, 2012 г, г. Иркутск; Конференция молодых ученых и специалистов «Новые научные достижения молодых ученых в эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней», 28 ноября 2012., г. Москва; Региональные семинары для специалистов лабораторной сети по серологической и бактериологической диагностике дифтерии: Центральный федеральный округ (11-15 апреля 2011 года, г. Москва), Северо — Западный федеральный округ (6 -10 июня 2011 года, г. СанктПетербург), Приволжский федеральный округ (4-9 июня 2012 г, г. Нижний Новгород), Уральский федеральный округ (1- 5 октября 2012 г, г. Екатеринбург), Дальневосточный федеральный округ (24-28 июня 2013 г,. Хабаровск), Сибирский федеральный округ (23июня 2014 г., г. Горно-Алтайск), Южный и Северо — Кавказский федеральные округа (22-26 июня 2015 г., г. Ростов-на-Дону); VII Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням, 30 марта-1апреля 2015 г, г. Москва.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из которых в рекомендованных ВАК рецензируемых научных изданиях, 6 — в материалах конференций, 1 – в другом научном издании.

Структура диссертации Диссертация изложена на 191 листе печатного текста и включает в себя: введение, описание материалов и методов, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 139 отечественных и 50 зарубежных источников. Работа содержит 33 рисунка и 46 таблиц.

Работа проводились на базе лаборатории эпиднадзора за дифтерией Федерального Референс — центра по мониторингу за возбудителем дифтерии в Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно- исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора.

В ходе выполнения работы использовались эпидемиологический, серологический и статистический методы исследования.

Эпидемиологический метод исследования В ходе работы нами был проведен ретроспективный (2005-2009 гг.) и оперативный (2010-2014 гг.) эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией.

При проведении ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа была изучена учетно — отчетная документация за период 2005-2014 гг. (Таблица 1.) Изучено состояние заболеваемости и носительства токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии среди детей, подростков и взрослых. Ретроспективный анализ и оценка информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора за дифтерией проводилась по данным ежегодных отчетов из Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией». Оперативный анализ и оценка оптимизированного информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора проводилась по данным ежегодных отчетов из Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации согласно Письму Роспотребнадзора № 9786-9-32 от 13.07.2009 «О представлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга» и МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией».

Для оценки организации бактериологического обследования проведен анализ бактериологического обследования населения с профилактической, диагностической целью и по эпидпоказаниям, а также расчет показателей выделяемости — количество положительных находок на 1000 лиц, обследованных с целью выявления C. diphtheriae.

(Письмо Роспотребнадзора № 9786-9-32 от 13.07.2009 «О представлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга», МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией»). При этом учитывалась общая численность подлежащих обследованию, количество фактически обследованных лиц и выделенные штаммы как токсигенных, так и нетоксигенных коринебактерий дифтерии с учетом биоварианта (на 1000 обследованных лиц). Всего в 2009-2014 гг. в России было бактериологически обследовано 11060953 человека.

Анализировался уровень охвата прививками детей и подростков, своевременность проведения вакцинации в декретированные сроки (12 месяцев, 24 месяца), охват прививками взрослого населения в разрезе возрастных групп по десятилетиям и причины отсутствия прививок в течение 2005-2014 гг. по всем субъектам Российской Федерации.

Серологический метод исследования В рамках мероприятий эпидемиологического надзора за дифтерией ежегодно во всех субъектах Российской Федерации проводится серологический мониторинг уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета среди детей, подростков и взрослых (МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», Письмо Роспотребнадзора № 9786-9-32 от 13.

В 2011-2013 годах нами также были проанализированы и оценены результаты серомониторинга противостолбнячного иммунитета, который проводился в плане эпиднадзора за столбняком. Всего в субъектах Федерации за период 2011-2013 гг. было обследовано 171924 человека, из них — 32480 детей, 40149 подростков и 99295 взрослых.

Исследования проводились параллельно с определением уровня содержания противодифтерийных антител.

Контрольные серологические исследования сывороток крови по изучению уровня противодифтерийного и противостолбнячного антитоксического иммунитета проводились на базе лаборатории эпиднадзора за дифтерией Федерального Референс-центра по мониторингу за возбудителем дифтерии ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора. Индикаторные группы были идентичны группам лиц, обследуемых при проведении серологического мониторинга в субъектах Российской Федерации.

Автором лично были выполнены контрольные исследования образцов сывороток крови в 2010-2015 гг. Результаты контрольных исследований сывороток крови на базе Референс – центра позволяют оценить качество проведения серомониторинга в субъектах Российской Федерации и сопоставить эти данные с уровнями иммунизации на местах, для оценки эффективности вакцинопрофилактики. Контрольные исследования проводились ежегодно и охватывали субъекты различных федеральных округов.

Уровень антитоксического противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с диагностикумом эритроцитарным дифтерийным антигенным жидким и диагностикумом эритроцитарным столбнячным антигенным жидким, производства ОАО «Биомед» им.

И.И. Мечникова. За защитный уровень антител принимали разведение сывороток с титром 1:20 и выше. Уровень противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета оценивали следующим образом: титры антител в разведении сывороток 1:20-1:40 — низкие титры, 1:80-1:160 – средние и 1:320 и более – высокие титры антител. Напряженность иммунитета оценивали по содержанию средних и высоких титров антител в сыворотке крови.

Для определения уровня содержания дифтерийного антитоксина в сыворотках крови в 2006-2015 гг. в Референс – центре всего было исследовано 24874 сыворотки, из них сывороток крови 5310 детей, 2783 подростков и 16781 взрослого. Всего исследованы сыворотки из 55 субъектов Российской Федерации.

На наличие антитоксического противостолбнячного иммунитета в 2009-2013 гг. в Референс – центре всего было исследовано 11725 сывороток, из них 4141 сыворотка крови детей, 2326 подростков и 5258 взрослых. Всего исследованы сыворотки из 38 субъектов Российской Федерации.

Статистический метод исследования При статистической обработке данных в работе были использованы методы параметрической статистики.

Для оценки достоверности результатов исследований проводилось вычисление:

средней ошибки средней доли (относительный показатель), средней ошибки разности показателей, значения доверительного коэффициента – критерия достоверности (t) – критерия Стьюдента. Различия между двумя выборками считали статистически значимыми при t2,0 (p0,05).

Верхние и нижние доверительные границы показателей заболеваемости рассчитывались следующим образом: ВДГ(НДГ)=П +tm П — интенсивный показатель к которому рассчитывается ВДГ и НДГ, m- стандартная ошибка показателя, t- критерий достоверности t (t=2).

В работе использовался программный пакет Microsoft Office 2013, включающий в себя: Word 2013, Excel 2013, Power Point 2013.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Оценка эпидемического процесса дифтерии в России с 2005 по 2008 гг. в рамках действующей системы эпидемиологического надзора В ходе проведенных ретроспективных исследований было показано, что в 2005гг. Российской Федерации продолжалось снижение заболеваемости дифтерией, носительства возбудителя и смертности от этой инфекции. (Рисунок 1.)

Рисунок 1. Показатели заболеваемости, носительства возбудителя и смертности от дифтерии в 2005-2008 гг.

С 2006 года летальные исходы не регистрировались у подростков, с 2007 года у детей. Всего в 2005-2008 гг. умерло 47 больных дифтерией (12 детей, 1 подросток и 34 взрослых). У большинства из них (57,4%) не было прививок от этой инфекции (27 человек — 11 детей, 1 подросток и 15 взрослых). У привитых заболевших совокупный показатель летальности был в 1,5-31,6 раза ниже, чем среди непривитых.

Доля территорий, на которых не регистрировались заболевшие дифтерией и носители, ежегодно увеличивалась (с 38,2% и 48,3% в 2005 году до 69,1% и 85,5% в 2008 году соответственно).

Показатель соотношения больных и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии в 2005-2008 гг. равнялся 1:1,4 (у детей — 1:1,8, подростков – 1:1,9 и взрослых – 1:1,04). На непривитых носителей приходилось 4,4% — 13,9%. Наибольшая инфицированность токсигенными коринебактериями дифтерии выявлена среди детей 3-6 лет (показатель носительства 0,09-1,2) и 7-14 лет (показатель носительства 0,13-1,5), а также взрослых 18-19 и 20-29 лет (0,04-0,31 и 0,02-0,29 у на 100 тысяч населения соответствующего возраста).

В основном носители были выявлены при обращении в лечебно профилактические организации — от 51,2% в 2005 году до 82,2% — в 2008 году. Доля штаммов биовара gravis среди носителей составила от 67,0% до 84,4%.

Анализ данных Федерального Референс — центра по мониторингу за возбудителем дифтерии показал, что в 2005-2008 гг. заболеваемость среди сельского населения была в 2,7-4 раза ниже, чем среди городского, однако в сельской местности ежегодно регистрировались токсические формы инфекции. (Таблица 2.)

Летальность среди сельских жителей в 2005 г. была выше (t2,0), а в — 2006 г.

аналогична городскому показателю (t2,0), что могло указывать на недостатки в иммунопрофилактике и клинической диагностике в селе. В последующие два года летальных случаев у сельских жителей зарегистрировано не было.

Течение эпидпроцесса дифтерии в стране ранее оценивалось по совокупным данным на всех заболевших, что не позволяло оценить состояние клинической диагностики и иммунопрофилактики в городе и сельской местности. Это явилось поводом для внесения в аналитические формы эпиднадзора дополнительных данных по заболеваемости и носительству среди сельских жителей.

В течение 2005-2008 гг. в возрастной структуре заболевших превалировали взрослые, их доля составляла 57,8%-70,0%, доля детского населения снизилась с 36,5% до 22,0% (t2,0), доля подростков составила 4,5%- 8,0%. Однако наиболее высоким оставались показатели заболеваемости среди детского населения страны, превышая показатели заболеваемости взрослых в 1,7-3,4 раза. Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы у детей 3-6 лет (0,12 -0,96 на 100 тысяч детского населения соответствующего возраста) и взрослых 18-19 лет (0,02-0,21), 20-29 лет (0,04а также в возрастной группе 50- 59 лет (0,04-0,22) на 100 тысяч взрослого населения соответствующего возраста. (Рисунок 2 и 3.).

Рисунок 2. Заболеваемость дифтерией у детей и подростков в России в 2005-2008 гг.

(на 100 тысяч детского населения соответствующего возраста) 0,3 0,25

В 2005-2008 гг. доля лиц 50 лет и старше среди заболевших взрослых составила 37%, показатели заболеваемости были в пределах 0,04-0,22 и 0,02-0,08 на 100 тысяч взрослого населения соответствующего возраста в группах 50-59 лет и 60 лет и старше соответственно. Для выяснения причин заболевания лиц данных возрастов нами были внесены дополнения и коррективы в раздел слежения за иммунизацией и серологического мониторинга уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета – введен анализ иммунизации взрослого населения и серологический мониторинг в разрезе возрастных групп по десятилетиям (18-29,30-39,40-49,50-59,60 лет и старше). До этого в плане эпиднадзора оценка уровня иммунизации взрослых не была включена в методические указания, а серологический контроль осуществлялся у взрослых с 30 лет без разбивки по возрастам. Эти новые сведения необходимы для объективной оценки уровня привитости и выявления возрастных контингентов риска с недостаточной иммунологической защитой.

В 2005-2008 гг. у 19,8%-32,4% заболевших были диагностированы токсические формы заболевания, при этом каждый второй из них перенес заболевание в форме, опасной для жизни. Эти сведения явились основанием для внесения нами коррективов в клинический блок информационно — аналитического обеспечения эпиднадзора. Были выделены в отдельные рубрики больные легкими и средней тяжести клиническими формами. На основании данных этой формы возможно вычислить не только коэффициент тяжести (удельный вес больных токсическими формами дифтерии среди всех заболевших), но и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III степени, гипертоксическая, комбинированная, круп), указывающий на пробелы в защищенности населения и на недостатки в клинической диагностике (позднее обращение и госпитализация).

Совокупный коэффициент тяжести за этот период среди детей составил- 17,1%, среди подростков-15,4%, среди взрослых-34,2%. Группой риска по тяжести течения дифтерии являлись непривитые в любом возрасте. Показатели заболеваемости среди непривитых детей и взрослых были в 11,3-30 и 11,3-44 раза выше, чем у привитых соответственно. Среди непривитых заболевших совокупный коэффициент тяжести равнялся у детей — 50,0%, подростков — 25,0%, взрослых — 52,5% против 7,4%, 14,3% и 48,2% соответственно у привитых. Высокий процент токсических форм дифтерии среди взрослых, которые имели в анамнезе прививки против дифтерии, указывал на недостатки в прививочной работе, с одной стороны, и на возможные ошибки в клинической диагностике с другой.

В 2005-2008 гг. на взрослых в целом пришлось 61,2% больных, среди них 35,7% были не привиты и каждый третий перенес токсическую форму дифтерии. Полученные данные послужил основанием для включения нами в раздел мониторинга заболеваемости сведений о причинах непривитости взрослых, заболевших дифтерией. Ранее в действующий эпиднадзор включались сведения только о причинах непривитости заболевших детей и подростков. Эти сведения необходимы для выявления обоснованности медицинских отводов, повышения информационно — разъяснительной работы среди населения при отказах от вакцинации, дополнительной работы с медицинским персоналом, в случае отсутствия сведений о прививках — проведения иммунизации согласно санитарным правилам по профилактике дифтерии.

За период 2005-2006 гг. 67,2% и 64,3% больных дифтерией приходилось на лиц профессиональных и социальных групп риска, в том числе среди заболевших токсической формой они составили 81,7 %-86,5%, а из общего числа летальных исходов — 61,3%-70,0%.

Наибольшая доля непривитых (41,2% — 70,6%) была среди неработающих лиц трудоспособного возраста и пенсионеров, на непривитых из групп профессионального риска пришлось 37,9% — 47,4%. Полученные данные послужили основой для внесения нами дополнений в информационно – аналитические формы эпиднадзора: предложено у заболевших токсическими формами и умерших взрослых из групп «Профессионального и социального риска заболевших дифтерией» учитывать прививочный статус, что поможет устранить недостатки в проведении работы по иммунизации взрослых в этих группах.

Среди заболевших дифтерией своевременно обратились (в первые два дня от начала заболевания) за медицинской помощью от 48,8% до 53,1%, в том числе 27,7%больных с токсическими формами и 14,3%-23,0% умерших больных; своевременно госпитализированы от 57,3% до 67,9% заболевших, среди больных токсическими формами – 81,5%-88,8%, среди умерших 15,4%-28,6%. Первичный диагноз «дифтерия»

правильно был поставлен только у 32,8%-34,7% больных, у заболевших токсическими формами в 17,5%-66,6% случаев и у больных с летальным исходом в 33,3% случаев.

Полученные результаты указывали на низкую настороженность среди медицинского персонала лечебного звена в отношении данной инфекции и свидетельствовали о недостатках в клинической диагностике, что послужило основой для введения новой информационно-аналитической формы — сроки постановки диагноза «дифтерия» с момента обращения заболевших за медицинской помощью. Эти данные являются необходимыми при дифференциальной диагностике легких форм дифтерии у привитых и носительства возбудителя с использованием серологических методов исследования, которые могут проводиться только в первые 5 дней от начала заболевания.

Результаты анализа эпидситуации показали, что с 2005 г. по 2008 г. ежегодно сокращалось число бактериологически подтвержденных случаев диагноза с 90,2%- 74,0% (t2,0). Учитывая данный факт, нами было предложено в блок «слежения за циркуляцией возбудителя» включить новую аналитическую форму «Бактериологическое обследование в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии», где проводится анализ выделяемости не только токсигенных, но и нетоксигенных коринебактерий дифтерии, которые являются «индикатором» работы бактериологических лабораторий и должны выделяться постоянно. Это позволяет выявить возможные недостатки в организации бактериологического обслуживания населения.

Умение выделять и идентифицировать нетоксигенные коринебактерии служит критерием оценки качества работы бактериолога, особенно в период спорадической заболеваемости.

Большинство заболевших за исследованный период выделяли штаммы биовара gravis (71,1% -88,7%).

Проведенные нами исследования показали, что в результате многолетней работы органов практического здравоохранения по плановой иммунизации детей и взрослых к 2005 году был достигнут не только высокий охват прививками детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет – 97,9%, но и показатели своевременного проведения прививок в декретированные сроки, которые оставались стабильно высокими в последующие годы.

Слежение за своевременностью проведения вакцинации у детей в декретированных возрастах (12 месяцев- 3 вакцинации, 24 месяца — первая ревакцинация) было внесено в аналитические формы мониторинга уровня иммунизации. Ранее данные сведения отображались в форме государственного статистического наблюдения №6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний».

В 2005-2008 гг. в течение 4 лет более 97% детей получили законченный курс вакцинации к 12 месяцам и первую ревакцинацию к 24 месяцам. Возрастные ревакцинации в 7 и 14 лет имели более 95% детей. Среди подростков в возрасте 15-17 лет в течение всего периода наблюдения охват прививками оставался стабильно высоким и составлял более 98,8 %.

Анализ результатов выполнения Постановления о второй массовой иммунизации взрослых показал, что к 2005 году в среднем по стране уровень привитых из числа подлежащих иммунизации взрослых составил 94,9%, а общий охват прививками с 18 лет – 95,6%. Уровень охвата прививками всего взрослого населения в 2006, 2007 и 2008 годах равнялся 94,6%, 96,5% и 97,1% соответственно.

Проведенная нами оценка результатов серомониторинга и контрольных исследований образцов сывороток крови подтвердила достоверность высоких показателей охвата профилактическими прививками среди детей, подростков и взрослых.

В среднем по России по данным серомониторинга среди обследованных лиц имели защиту от дифтерии: 94,9+0,31% — 97,6+0,15% (дети 3-4 лет); 98,1+0,15%- 98,3+0,09% (подростки 15 – 17 лет) и 89,8+0,29% — 95,1+0,15% (взрослые).

По данным контрольных исследований образцов сывороток крови на базе Федерального Референс — центра антитела на протективном уровне были обнаружены у 97,0+0,62% — 98,7+1,29% детей, 95,3+2,0% подростков и 86,3+1,25% — 95,7+0,37% обследованных взрослых.

Оптимизация информационно — аналитического обеспечения эпидемиологического надзора за дифтерией На основании ретроспективного анализа эпидситуации нами была показана необходимость внесения дополнений и коррективов в информационно — аналитическое обеспечение системы эпиднадзора (МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией»). Увеличение объема информации необходимо для более объективной оценки эпидситуации, качественного прогноза и принятия соответствующих управленческих решений.

Предложенные нами дополнения нашли отражение в служебном письме Роспотребнадзора «О предоставлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга» № 01/ 9786-9-32 от 13.07.2009. В последующие годы в процессе исследований, помимо дополнений, рекомендованных письмом Роспотребнадзора № 01/ 9786-9-32 от 13.07.2009, нами были разработаны новые и расширены действующие аналитические формы для более углубленной оценки развития эпидемического процесса и прогноза.

Все вышеуказанные изменения и дополнения были внесены во все блоки информационно — аналитического обеспечения эпидемиологического надзора и нашли отражение в новых методических указаниях, которые были изданы 2012 году — МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией».

В раздел «Мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности»

внесены следующие дополнения:

В аналитические формы «Заболеваемость дифтерией детей, подростков и взрослых» и «Носительство токсигенных коринебактерий дифтерии среди детей, подростков и взрослых» была введена рубрика заболеваемость и носительство в сельской местности.

Была введена новая специальная форма «Причины непривитости взрослых, заболевших дифтерией».

В аналитическую форму «Профессионального и социального состава заболевших дифтерией» впервые внесен контингент — мигранты и дополнения по анализу привитости заболевших токсическими формами дифтерии и умерших.

Внесены дополнения в аналитическую форм по клинике дифтерии. Выделены в отдельные рубрики больные легкими и средней тяжести клиническими формами.

Введена новая специальная аналитическая форма «Сроки постановки диагноза «дифтерия» с момента обращения заболевших за медицинской помощью».

В раздел «Слежение за циркуляцией возбудителя»:

Включена новая аналитическая форма «Бактериологическое обследование в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии», где предложено проводить анализ выделяемости не только токсигенных, но и нетоксигенных коринебактерий дифтерии, являющихся «индикатором» работы бактериологических лабораторий.

В разделы «Мониторинга уровня охвата населения профилактическими прививками» и «Серологический мониторинг состояния антитоксического иммунитета»:

В форме «Анализ привитости против дифтерии детей и подростков» были расширены данные о причинах отсутствия прививок — добавлена графа «по вине медработников» и «нет сведений».

Введена аналитическая форма «Своевременность иммунизации детей против дифтерии», где включены сведения о прививках детей в декретированные сроки (в 12 и 24 месяца) для оценки своевременности формирования базисного иммунитета.

Введена новая аналитическая форма «Анализ привитости против дифтерии взрослого населения», где учитываются сведения о привитости взрослых в разрезе возрастных групп и причины отсутствия прививок.

В разделе «Результаты определения иммунитета против дифтерии по индикаторным группам» индикаторная группа взрослых был разбита по десятилетиям (аналогично анализу привитости): 18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше.

Оценка эпидемической ситуации по дифтерии в стране в 2009-2014 гг.

Оптимизация информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора позволила уточнить результаты анализа заболеваемости, носительства возбудителя дифтерии, а также уровня иммунитета и состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета за 2009-2014 гг. Проведенный ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ показал, что в эти годы сохранялась стабильная благоприятная эпидемическая ситуация по дифтерии. Ежегодно число больных и носителей снижалось. Регистрировались единичные случаи заболевания и носительства и не регистрировалась смертность.

Всего было зарегистрировано 36 больных и 63 носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. Показатели заболеваемости и носительства снизились с 0,01 до 0,0007 и с 0,02 до 0,002соответсвенно, однако, несмотря на такую низкую заболеваемость, токсические формы дифтерии регистрировались ежегодно. (Таблица 3.)

Увеличивалось число территорий «свободных» от больных и носителей возбудителя (с 77,1% до 96,5%), однако больные и носители возбудителя этой инфекции регистрировались во всех федеральных округах (всего на 37 территориях).

Заболевшие и носители токсигенных коринебактерий регистрировались как в городе (27 больных и 58 носителей) так и в селе (9 больных и 5 носителей).

Показатели заболеваемости в городе составили 0,0009-0,01 на 100 тысяч городского населения, в сельской местности — 0,003-0,01 на 100 тысяч сельского населения; показатели носительства 0,003-0,02 и 0,003-0,005 соответственно. В 2011 г. и 2014 г. в селе не регистрировалась заболеваемость, а в 2013-2014 гг. носительство.

Заболевшие дифтерией и носители были выявлены среди детей (6 больных, 34 носителя), подростков (1 больной, 5 носителей) и взрослых (29 больных, 24 носителя).

Больные среди детского населения зарегистрированы в 2009-2010 гг. и 2012 г., носители вплоть до 2014 г.; среди подростков был зарегистрирован один случай заболевания в 2013 г., носительство в 2009-2011 гг.; среди взрослых же больные и носители регистрировались ежегодно.

У детей показатели заболеваемости и носительства составили 0,004-0,014 и 0,01-0,07; у подростков 0,03 и 0,02-0,04; у взрослых 0,0009-0,01и 0,002-0,007 на 100 тысяч населения соответствующего возраста соответственно. Среди взрослых на группу лиц старше 50 лет пришлось около 52% заболевших.

Все заболевшие дети, за исключением одного (отказ от прививок), и заболевший подросток привиты против дифтерии. Среди заболевших взрослых в возрастной группе 20-49 лет были не привиты трое, среди возрастной группы 50 лет и старше — 11 человек., В целом среди заболевших взрослых не имели прививок 14 человек (52%), причинами являлись: 1-медицинский отвод, 1- религиозные причины, 7- отказы (3 из них относятся к контингентам профессионального риска), у 5 заболевших не было сведений о прививках.

Носители в основном были привиты (за исключением 4 взрослых) и большинство из них было выявлено при обследовании с профилактической целью (41,0%-66,0%), при этом у 65,1% из всех выявленных носителей выделены штаммы биовара gravis.

За исследованный период токсическими формами дифтерии заболело 11 человек (1 подросток и 10 взрослых, из которых 7 перенесли заболевание в форме опасной для жизни). Пятеро заболевших токсическими формами имели в анамнезе прививки, у шести человек данных о прививках не было.

Данные о прививочном анамнезе больных дифтерией свидетельствует в первую очередь о необходимости очередной массовой ревакцинации взрослых (в 2015-2016 гг.), т.к. у большинства заболевших взрослых, включая заболевших токсическими формами, с последней прививки прошло более 9 лет. Показатели заболеваемости привитых составили среди детей 0,005-0,015 на 100 тысяч детского привитого населения, против 0,18 на 100 тысяч детского непривитого населения у непривитых. У привитых взрослых показатели заболеваемости равнялись 0,001-0,003 на 100 тысяч привитого взрослого населения; у непривитых 0,04-0,17 на 100 тысяч непривитого взрослого населения. Совокупный коэффициент тяжести у привитых взрослых составил 19%, у непривитых 40%.

В течение первых двух дней от начала заболевания, т.е. своевременно, обратились 18 заболевших, т.е. каждый второй, среди них два ребенка и 16 взрослых. Диагноз «дифтерия» в день обращения поставлен 10 заболевшим, из них 7 больным токсическими формами, что говорит о низкой настороженности медицинского персонала в отношении этой инфекции. Госпитализированы в день обращения 34 больных (в том числе все больные токсическими формами), двое больных легкими формами отказались от госпитализации. В основном окончательный диагноз больным был поставлен после бактериологического подтверждения (28 больных -77,8%), т.е. на 5-6 день со дня госпитализации. Выделены 19 штаммов биовара gravis и 9 биовара mitis. У остальных заболевших (8 человек) диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания.

Начиная с 2009 года, в соответствии с нашими предложениями, которые нашли отражение в директивном письме Роспотребнадзора № 01/ 9786-9-32 от 13.07.2009 «О предоставлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга», ежегодно с целью слежения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии на всех территориях Российской Федерации обследуется около 2 млн. человек. (Таблица 4.)

У больных ангинами показатели выделяемости токсигенных коринебактерий дифтерии в целом по стране находились в пределах 0,002-0,01, нетоксигенных — 0,12-1,38 на 1000 обследованных лиц. Показатели выделяемости токсигенных коринебактерий при ларингитах и заглоточном (паратонзиллярном) абсцессе составили 0,005 и 0,02-0,03 на 1000 обследованных лиц соответственно; при инфекционном мононуклеозе были выделены только нетоксигенные коринебактерии.

Известно, что нетоксигенные коринебактерии циркулируют непрерывно и повсеместно в человеческой популяции и их выделение является одним из показателей работы бактериологических лабораторий. Соответственно данный факт — отсутствие многолетней высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий может указывать на возможные проблемы в организации бактериологического обслуживания населения от момента забора мазков и их транспортировки в бактериологическую лабораторию до посева на питательные среды и идентификации. Полученные в ходе проведенных исследований результаты послужили поводом для обращения в Роспотребнадзор с предложением об организации проведения обучающих семинаров для специалистов лабораторной сети по бактериологической, а также серологической диагностике дифтерии.

Мониторинг иммунизации населения показал, что среди всех возрастных групп населения в 2009-2014 гг. сохраняется стабильно высокий уровень охвата прививками. В целом привитость детского населения составила 96,6%- 98,1%, подростков — 99,6%-99,8%, взрослых — 97,7% -98,2%. Своевременно вакцинировано и ревакцинировано в декретированные сроки более 96,4% детей. В разрезе возрастных групп взрослых уровень иммунизации превышает 95,9%.

Анализ состояния антитоксического иммунитета по индикаторным группам населения по результатам серологического мониторинга из всех субъектов Российской Федерации в 2009-2014 гг. позволил подтвердить высокий уровень привитости населения всей страны. В целом по полученным нами данным в стране за все годы наблюдения антитела на защитном уровне были выявлены у 95,2+0,2% — 96,6+0,17% обследованных среди детского населения и 97,6+0,13% — 98,2+0,12% среди подростков, при высокой напряженности иммунитета и 79,1+0,37%-85,9+0,2% 88,1+0,26%-90,5+0,27% соответственно. Защищенность взрослого населения в целом по данным серологического мониторинга составила 91,1+0,17% – 94,5+0,14%, при высокой напряженности иммунитета – 74,1+0,26%-82,6+0,23%. (Рисунок 5.) Рисунок 5. Результаты определения противодифтерийного иммунитета (серомониторинг) у взрослых в России по возрастным группам в 2009-2014 гг. (%) Проведенный нами анализ и статистическая обработка данных состояния иммунитета у взрослых в целом по России в разрезе возрастных групп показала, что наименьшие показатели защиты и напряженности иммунитета отмечены у взрослых 50-59 лет и 60 лет и старше (t2,0). Защищенность лиц 50-59 лет составила 86,1+0,48% — 91,5+0,38%, в группе 60 лет и старше дынный показатель равнялся при напряженности 63,8+0,66%-76,3+0,58% и 85,7+0,64%-90,9+0,43%, 67,6+0,72%-75,1+0,65% соответственно.

Результаты контрольных исследований подтвердили достоверность данных серологического мониторинга – защищенность детей составила 90,7+0,89%-99,0+0,58%, подростков 95,7+0,6% -100%., взрослых 87,1+1,03% -94,7+0,45%.

Наряду с данными о состоянии противодифтерийного иммунитета нами в 2011гг. были проанализированы результаты серомониторинга состояния коллективного иммунитета к столбняку в индикаторных группах населения по России в целом.

По нашему предложению результаты исследования противостолбнячного иммунитета были внесены в раздел серологического мониторинга МУ «Эпиднадзор за дифтерией». Был введен анализ данных раздела «Результаты определения иммунитета против столбняка по индикаторным группам», позволяющий оценить результаты параллельного исследования уровня антитоксического противостолбнячного и противодифтерийного иммунитета населения по индикаторным группам детей, подростков и взрослых в разрезе возрастных групп (18-29лет, 30-30 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше).

Эти сведения подтверждают достоверность проведения иммунизации против дифтерии ассоциированным препаратом и состояния противодифтерийного иммунитета по результатам серомониторинга, проводимого в субъектах Российской Федерации, и контрольных исследований на базе Референс — центра.

В среднем по России по результатам серомониторинга в 2011-2013 гг. защищенность детей от столбняка составила 98,7+0,1% — 99,3+0,8%, подростков 99,0+0,08%- 99,4+0,06%, взрослых 96,9+0,11% – 97,9+0,08%. В разрезе возрастных групп взрослых показатели защиты также были высокие, в том числе в группе 50 лет и старше 93,3+0,45% — 97,4+0,21%.

По данным наших контрольных исследований в 2009-2013 гг. защищенность детей 3-4 лет равнялась 99,0+0,41% -99,9+0,1%, подростков 95,3+2,04% -100%, взрослых 96,7%+0,87% -97,8+0,37% соответственно. В разрезе возрастных групп взрослых показатели защищенности в группах 18-49 лет равнялись 97,2+1,94% — 100% и в группах 50 лет и старше 89,5+1,44% — 97,8+0,77%, при напряженности 93,0+3,88% — 99,6+0,26% и 84,0+1,72% -95,3+0,99% соответственно.

Таким образом, полученные данные о состоянии иммунитета против столбняка во всех группах населения подтверждают значительный уровень иммунитета и к дифтерии, поскольку прививки проводят ассоциированным препаратом.

Проведенные многолетние исследования состояния заболеваемости, носительства, охвата прививками и фактической защищенности населения (единичные случаи заболевания на фоне стабильно высокого охвата прививками всех возрастных групп населения (более 95%), а также высокой фактической защищенности от дифтерии) дали возможность нам уточнить прогностические критерии оценки благополучной эпидемической ситуации и внести их в раздел «Оценка эпидситуации и прогнозирование»:

Критериями, определяющими благополучную эпидситуацию, в настоящее время являются:

Показатели заболеваемости и носительства не должны превышать 0,01 и 0,02 на 100 тыс. населения соответственно, при отсутствии регистрации вторичных случаев в очагах.

Охват прививками против дифтерии у детей, подростков и взрослых 95% и выше, при условии, что число лиц с титром антител 1:10 и менее у детей, подростков не более 5% и взрослых не более 10% от числа обследованных лиц.

Дифтерия в подавляющем большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. В редких случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические I степени), не представляющие опасности для жизни.

В результате проведенных исследований была усовершенствована система эпидемиологического надзора за дифтерией путем оптимизации информационноаналитического обеспечения на основе оценки реальной эпидситуации в России.

Расширение информационно — аналитической базы эпиднадзора позволило увеличить объем информации, необходимой для более углубленной оценки развития эпидемического процесса и прогнозирования.

С учетом сложившейся эпидемической ситуации и полученных данных о характере течения эпидемического процесса дифтерии были уточнены прогностические критерии оценки эпидситуации и прогнозирования.

В настоящее время эпидемическая ситуация по дифтерии в стране соответствует всем благоприятным прогностическим критериям. Дифтерия характеризуется регистрацией единичных случаев заболевания и носительства, отсутствием летальных исходов. Благодаря профилактическим мероприятиям в России достигнуты высокие показатели охвата прививками и уровни антитоксической защиты среди всех возрастных групп населения.

Тем не менее, несмотря на благополучие, эта инфекция должна оставаться под строгим контролем, т.к. эпидемический процесс протекает среди привитого населения и сохраняется резервуар возбудителя в форме носительства.

1. Обоснована необходимость оптимизации информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора за дифтерией для более адекватной оценки эпидемической ситуации.

2. Усовершенствован эпидемиологический надзор за дифтерией в период регистрации единичных случаев заболевания.

3. Доказана достоверность высокого уровня иммунизации и состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета населения путем параллельного определения иммунитета к столбняку в индикаторных группах, проводимого в субъектах России, а также контрольными исследованиями сывороток крови на базе Федерального Референс-центра по мониторингу за возбудителем дифтерии.

4. Показано, что в настоящее время в условиях поддержания многолетнего высокого уровня привитости и фактической защищенности населения (95% и более) достигнута стабилизация заболеваемости дифтерией, характеризующаяся регистрацией единичных случаев заболевания и носительства возбудителя инфекции, с показателями менее 0,01 и 0,02 на 100 тыс. населения соответственно, отсутствием регистрации вторичных случаев в очагах и летальных исходов.

5. Даны критерии оценки благополучной эпидситуации в период регистрации единичных случаев заболевания дифтерией.

Практические рекомендации В настоящее время и в перспективе органам практического здравоохранения и органам, осуществляющим государственный санитарно-эпидемиологический надзор, эпиднадзор за дифтерией рекомендуется проводить с учетом оптимизированного информационно-аналитического обеспечения, что позволит объективно оценить развитие эпидпроцесса для своевременного принятия управленческих решений с целью коррекции эпидситуации.

1. Проводить мониторинг заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии раздельно по городскому и сельскому населению. Анализировать причины непривитости заболевших как детей и подростков, так и взрослых. У лиц профессионального и социального риска, заболевших токсическими формами или умерших от дифтерии, проводить оценку прививочного статуса. При анализе клинических форм дифтерии у всех заболевших помимо коэффициента тяжести рекомендуется вычислять удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни. При анализе заболеваемости оценивать сроки постановки диагноза «дифтерия» с момента обращения заболевших за медицинской помощью, при этом учитывать принадлежность к возрастной группе (дети подростки и взрослые), а также форму заболевания.

2. Мониторинг циркуляции возбудителя дифтерии осуществлять с учетом биоварианта и расчетом показателя выделяемости как токсигенных так и нетоксигенных коринебактерии дифтерии при обследовании лиц с диагностической, профилактической целями и по эпидпоказаниям.

3. Мониторинг уровня охвата профилактическими прививками проводить у взрослых с разбивкой на возрастные группы по десятилетиям (18-29 лет, 30- 39 лет, 40-49 лет,50 -59 лет, 60 лет и старше).

4. При проведении серологического мониторинга уровня антитоксического противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета среди индикаторных групп населения индикаторную группу взрослых разбить по десятилетиям (18-29 лет, 30- 39 лет, 40-49 лет, 50 -59 лет, 60 лет и старше) для выявления возрастных контингентов риска с недостаточной иммунологической защитой.

Перспективные направления дальнейшей разработки темы В условиях снижения регистрации до единичных случаев заболевания дифтерией утрачивается опыт клинического и бактериологического её распознавания, а также нацеленность на раннюю диагностику тяжелых форм.

В этой ситуации остается актуальным продолжение многофакторного изучения эпидпроцесса дифтерии и контроля фактической защищенности населения, уровня охвата прививками и слежения за циркуляцией как токсигенных, так и нетоксигенных коринебактерий, используя усовершенствованное информационно-аналитическое обеспечение эпиднадзора.

Это даст возможность более адекватно оценить эпидситуацию и дать прогноз на будущее.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Максимова, Н.М. Характеристика эпидемического процесса дифтерии в России во второй половине первого десятилетия ХХI века / Н.М. Максимова, С.С. Маркина, К.А. Яцковский, Т.Н. Якимова, Н.А. Кошкина // Инфекционные болезни. Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва,28-30 марта 2011 г).—2011. — Том 9.- Приложение №1. –C. 222-223.

2) Максимова, Н.М.Элиминация заболеваемости дифтерией в России / Н.М. Максимова, С.С. Маркина, К.А. Яцковский, Т.Н. Якимова // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80 — летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины (Москва,13-14 октября 2011). -2011.- C. 247Якимова, Т.Н. Современное состояние антитоксического противодифтерийного иммунитета населения в России / Т.Н. Якимова // Медицинский алфавит. Эпидемиология и Cанитария. -2011. -Том 4. -№21.- С. 19-21.

4) Максимова, Н.М. Дифтерия в России: начало периода элиминации заболеваний /Н.М. Максимова, С.С. Маркина, Т.Н. Якимова, Н.А. Кошкина // Инфекция и иммунитет.

Материалы Х съезда ВНПОЭМП (Москва, 12-13 апреля 2012 г.). -2012. -Том 2. — №1-2 -С.

5) Якимова, Т.Н. Эпидситуация по дифтерии в России и в субъектах Российской Федерации с 2005-2011 гг. /Т.Н. Якимова, Н.М. Максимова, С.С. Маркина // Бюллетень Восточно — Сибирского научного центра СО РАМН. -2012. — №5 -1 (87). –С. 151-154.

6) Якимова, Т.Н. Современная эпидемиологическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации / Т.Н. Якимова // Инфекционные болезни. Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва,25-27 марта2013 г). -2013.- Том 11. — Приложение№1. -С. 470- 471.

7) Якимова, Т.Н. Дифтерийная инфекция: современное состояние проблемы и прогноз на будущее / Т.Н. Якимова, Н.М Максимова, С.С. Маркина // Инфекционные болезни. Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва,25-27 марта2013 г). — Том 11. – Приложение№1. -С. 471.

8) Якимова, Т.Н. Состояние противостолбнячного антитоксического иммунитета у населения Российской Федерации в настоящее время / Т.Н. Якимова, Н.М. Максимова, С.С. Маркина, К.А. Яцковский, Н.Я. Жилина // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 2013. -№5 (72).- С. 54-59.

9) Якимова, Т.Н. Дифтерия сегодня / Т.Н. Якимова, С.С.Маркина, Н.М. Максимова // Здоровье население и среда обитания.- 2013.- №12 (249). –С. 18-19.

10) Комбарова, С.Ю. Достижения и проблемы в профилактике дифтерии / С.Ю.

Комбарова, Н.М. Максимова, С.С. Маркина, И.К. Мазурова, О.Ю.Борисова, М.П.

Корженкова, Т.Н. Якимова, К.А. Яцковский, И.А. Чагина // Инфекционные болезни.

Материалы VII Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва,30 марта- 1апреля 2015 г). — Том 13. – Приложение №1. -С. 162.

источник

Му по эпиднадзору за дифтерией

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3.1.1082-01

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3.1.1082-01