МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 3 февраля 1997 года N 36
О совершенствовании мероприятий по
профилактике дифтерии
Проведенная органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационная и практическая работа по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно-эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией. В 1995 году впервые отмечено снижение заболеваемости этой инфекцией по сравнению с 1994 годом на 9,8%, смертность от этой инфекции снизилась с 0,72 в 1994 году до 0,61 в 1995 году.
За 10 месяцев 1996 года число больных дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 года сократилось в 2,6 раза и составило 11722 против 30284, у детей соответственно — 3761 и 10247. Показатель заболеваемости за этот период снизился с 18,0 на 100 тысяч населения в 1995 году до 7,1 в 1996 году, у детей — с 27,7 до 10,4 на 100 тысяч детей. Количество летальных исходов от дифтерии уменьшилось с 908 в 1995 году до 230 человек за 10 месяцев 1996 года.
Снижение заболеваемости и смертности стало возможным в результате проведения организационных и практических мероприятий, направленных на повышение уровня коллективного иммунитета среди населения. Охват детей прививками против дифтерии в возрасте 1 года (к 24 месяцам) увеличился с 68% в 1990 году до 92,6% в 1995 году. За период проведения массовой иммунизации населения привито 70 млн.взрослых или 83% от общей их численности.
Вместе с тем эпидемиологическая обстановка по дифтерии в ряде субъектов Российской Федерации остается напряженной. Уровень заболеваемости дифтерией в Магаданской области за 10 месяцев 1996 года составил 63,7, Псковской области — 29,7, Республиках Карелия, Коми, Ленинградской и Иркутской областях — 23-25,0 на 100 тысяч населения.
Низким остается охват законченной вакцинацией детей по достижении ими 12 месяцев жизни, который в 1995 году в целом по стране составил 77% против установленного уровня — 95%. Только в Республике Карачаево-Черкессия, Мордовской Республике, Амурской, Калининградской и Самарской областях более 90% детей в этом возрасте получили законченный курс вакцинации, в то же время в Республиках Тыва, Коми, Костромской области указанный показатель составил только 31-65%. Из общего числа детей, заболевших дифтерией, — 16% больных и 95% умерших не были привиты против этой инфекции.
В 26 субъектах Российской Федерации в 1995 году не достигнут 80% охват прививками взрослого населения, в том числе в Республике Тыва он не превысил 31%, Республике Коми — 55%, Костромской области — 65%. На взрослое население, преимущественно в возрасте 30-50 лет, приходится до 65% от общего числа заболевших, около половины из них непривиты против этой инфекции. Каждый четвертый непривитый взрослый заболел токсической формой дифтерии, и у 20% из них заболевание закончилось летальным исходом. Не в полной мере решены вопросы организации иммунизации взрослых из групп повышенного риска заражения, в первую очередь, лиц без определенного места жительства, неработающих, страдающих хроническим алкоголизмом, на которых приходится до 40% умерших.
Продолжают регистрироваться групповые заболевания дифтерией в детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах и лечебно-профилактических учреждениях. В 1995 году зарегистрировано 55 групповых заболеваний, во время которых пострадало 1060 человек. Наиболее крупные из них имели место в Республиках Карелия, Удмуртия, Мордовской Республике, Ростовской, Новосибирской областях.
В целях совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с дифтерией и снижения заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Председателям комитетов государственного санитарно-эпидемиологического надзора, главным врачам центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации:
1.1. Обеспечить внедрение и контроль выполнения мероприятий по профилактике дифтерии в соответствии с методическими указаниями «Профилактика дифтерии» (приложение).
1.2. Проанализировать состояние заболеваемости дифтерией и охвата прививками по возрастным группам населения, диагностики и качества оказания медицинской помощи больным, выполнения рекомендаций Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России по профилактике этой инфекции. Разработать с учетом эпидемиологической ситуации планы дополнительных мероприятий, предусмотрев в них:
— 95% охват детей в возрасте 12 месяцев законченной
вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
— 95% охват детей в возрасте 24 месяцев первой ревакцинацией
против дифтерии, коклюша и столбняка;
— 90% охват взрослого населения в каждой возрастной группе.
1.3. Завершить в течение 1997 года проведение 2-кратной иммунизации против дифтерии с интервалом 30 дней взрослых лиц старше 40 лет, привитых в 1993-1995 годы однократно АДС-М-анатоксином.
1.4. Обеспечить своевременное и полное выявление, лабораторное обследование больных с подозрением на дифтерию, обследование с профилактической целью на носительство возбудителя дифтерии персонала, поступающего на работу в дома ребенка, детские дома, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.
1.5. При проведении контроля коллективного иммунитета у населения обеспечить планирование серологических исследований в городах и районах с учетом эпидемиологической обстановки по дифтерии (уровень заболеваемости, смертности, наличие токсических форм дифтерии у привитых лиц), охвата профилактическими прививками в отдельных возрастных группах.
1.6. Совместно с органами и учреждениями внутренних дел, социальной защиты населения, службой занятости населения, миграционной службой обеспечить иммунизацию:
— лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства, в создаваемых центрах социальной реабилитации и государственных (муниципальных) учреждениях социальной помощи для указанных лиц;
— лиц, задержанных за бродяжничество и попрошайничество в действующих приемниках-распределителях органов внутренних дел;
— лиц, ведущих асоциальный образ жизни;
— безработных, вынужденных переселенцев и беженцев.
2. Департаменту государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Монисов А.А.):
— разработать и представить в установленном порядке на утверждение до 01.04.97 «План мероприятий по борьбе с дифтерией на 1997-2000 годы»;
— организовать подготовку методических указаний «Эпидемиологический надзор за дифтерией».
3. Считать утратившими силу:
— Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 27.10.92 N 266/86 «О неотложных мерах по профилактике дифтерии».
— Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 02.11.94 N 235/130 «О внесении изменений в схему иммунизации против дифтерии».
— Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 30.10.95 N 297/112 «О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией».
— Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 21.12.93 N 141 «О неотложных мерах по предупреждению заболеваний дифтерией в Российской Федерации».
— Методические рекомендации «Тактика иммунизации взрослых против дифтерии», утвержденные Минздравом РСФСР 16.02.91.
— Письмо Минздравмедпрома России от 13.10.93 N 05-16/40-16 «О введении рекомендаций по стандартному определению заболевания дифтерией».
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.
Приложение
к приказу Минздрава России
от 03.02.97 N 36
* Методические указания разработаны на основании действующих нормативно-распорядительных документов коллективом авторов: Максимова Н.М., Маркина С.С., Богатырева Э.Я. (Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского), Жилина Н.Я. (Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России).
1. Общие сведения о дифтерии
Дифтерия — токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии коринебактерия дифтерии, продуцирующая токсин, который вызывает повреждающее действие на органы и ткани организма.
Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биоварианта: МИТИС, ГРАВИС и ИНТЕРМЕДИУС. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.
Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии воздушно-капельный. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов и через различные контаминированные предметы.
Основным методом предупреждения дифтерии является:
2.1. Вакцинопрофилактика, направленная на третье звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии.
2.2. Проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.
3. Стандартное определение случая заболевания дифтерией
3.1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериям:
3.1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие:
ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми или пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса.
3.1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица с перечисленными в п.3.1.1 заболеваниями и:
имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.
3.1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеперечисленных в пп.3.2 и 3.3 симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.
— дифтерия ротоглотки — повышение температуры от субфебрильной до 38-39 град. С, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и дужек, трудно снимаемые пленчатые наложения, умеренно увеличенные и болезненные региональные лимфоузлы;
— дифтерия гортани — осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;
— дифтерия носа — обильные слизисто-сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа;
— дифтерия глаз — резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, яркая гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
3.3. Токсические формы: резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 39-40 град. С; головная боль, озноб, повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже; приторно-сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций; стеноз гортани, затрудненное дыхание, афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно-токсический шок.
3.4. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуации.
3.5. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.
3.6. При отсутствии пленчатых налетов и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз «Бактерионосительство дифтерии».
4. Выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий
дифтерии
4.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии при всех видах оказания медицинской помощи: обращении населения в лечебно-профилактические учреждения; оказании медицинской помощи на дому; приеме у частнопрактикующих врачей; прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу; медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов возбудителя этой инфекции в очагах инфекции.
4.2. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых суток. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.
4.3. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах — от момента обращения за медицинской помощью (фельдшерско-акушерский пункт, скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных ангинами участковым фельдшерам, участковым врачам-педиатрам и врачам терапевтам.
Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».
источник
ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА:
Забор материала для уточнения диагноза.
здоровые дети перед оформлением в ДДУ, дети- больные ангиной, скарлатиной, дифтерией, дети контактные с инфекционными заболеваниями, с заболеваниями органов дыхания, ЦНС.
Стерильные пробирки («зев», «нос») с сухими тампонами, штатив, шпатель, направление, перчатки, дез. раствор.
Подготовка: Забор материала проводится натощак, до орошения или полоскания горла; ребенка усадить или уложить перед источником света.
Подготовка к процедуре:
объяснить цель и ход предстоящей процедуры ,получить информированное согласие на ее проведение.
Пробирки маркируют (из зева, из носа). Пишут направление с указанием: Ф. И. ребенка, возраст, место жительства или палата, название посылаемого материала, цель исследования и дата.
Обработать руки гигиеническим способом, осушить их, надеть перчатки, маску.
Забор производят, как правило, из зева и носа.
Пациента просят откинуть голову назад и закрыть глаза.
При хорошем освещении осматривают, пользуясь шпателем, горло.
Медсестра берет в левую руку шпатель, прижимает им корень языка ребенка, а правой рукой извлекает из пробирки («зев») тампон, и очень осторожно (чтобы не коснуться щек, языка), касается слизистой миндалин на границе налета, дужек, задней стенки глотки. Опускает тампон в пробирку, стараясь не касаться наружной стенки пробирки
Для взятия мазка из носа берут из пробирки «нос» стерильный тампон правой рукой, первым пальцем левой руки слегка приподнимают кончик носа. Осторожно, не касаясь наружной поверхности носа, вводят тампон сначала в один, а потом в другой носовой ход. Взятый материал опускают в пробирку.
Не следует касаться тампоном языка, щек или зубов.
При заборе материала используется предварительно прогретая угольная транспортная среда Эймса, срок доставки в лабораторию не более 48 часов при температуре 20-25 °С.
На бланке направления указывают противомикробные препараты, которые пациент недавно получал. На маркировке указывают, откуда взят материал, фамилии пациента дату и время взятия материала, подозреваемую инфекцию, особенно вызываемую С. diphtheriae (необходимы два тампона — зев и нос).
Окончание процедуры:
Обработать руки в перчатках дез. раствором.
Снять перчатки и маску, обработать руки гигиеническим способом, осушить их.
Сделать запись о манипуляции в медицинской документации.
Отправить материал и направление в бактериологическую лабораторию.
Осложнения: Повреждение слизистой оболочки.
При дифтерии в атипичных (т.е. редких локализаций)формах забор материалов
Дифтерия носа протекала в атипичной,(катаральной и катарально-язвенной)- отечность, гиперемию, кровоточивость слизистой. На слизистой носовой перегородки наблюдали эрозии, афты или корочки. На границе перехода слизистой носа в кожу наружного отверстия носа определяли инфильтрацию, гиперемию,эрозии или корочки
Дифтерия кожи .-Атипичная форма протекала в виде экземы,импетиго, гнойничковых сыпей
Дифтерия кожи.-Это крайне редкая локализация
Брать надо аккуратно не повреждая лишний раз язвы и не вызывая кровоточивости.
Как проводится процедура
Бояться ее совсем не стоит. Все, что требуется от пациента – это подставить свой нос и открыть рот, чтобы медсестра взяла образцы инструментом, напоминающим ватную палочку. В носовой ход эта палочка погружается не более, чем на 2 см, так что никаких повреждений она вызвать не способна, мазок из зева тоже берется очень осторожно, поэтому особенно неприятных ощущений ожидать не стоит: ну, может, будет легкий дискомфорт, но никак не рефлекторная рвота или что-то подобное.
После взятия материала «палочка» будет помещена в специальную транспортную среду и отправлена в лабораторию, а пациенту только и останется, что дождаться результатов.
Правила взятия и доставки крови для проведения лабораторных исследований методом ИФА на ВИЧ-инфекцию и СПИД-индикаторные заболевания.
Взятие крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповинную кровь с указанием об этом в направлении. Полученный материал не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при +4-8 0С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. В случае невозможности доставки материала в течение суток следует сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку. Сыворотка отделяется центрифугированием. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при температуре +4-8 0С. На пробирке следует указать порядковый номер, фамилию и инициалы пациента, в строгом соответствии с направлением. Для транспортировки в КДЛ диагностики ВИЧ штативы с пробирками помещают в термоконтейнер, легко подвергающийся дезинфекции. Полученный материал в КДЛ диагностики ВИЧ доставляет медицинский персонал, прошедший специальный инструктаж в установленном порядке.
Обменный журнал и направление оформляются строго по форме №264/у-88 разборчивым почерком, с четким указанием на какие виды исследований направляется материал; зачеркивать, вносить в направление изменения, поправки категорически запрещено! Обменный журнал и направление помещают в полиэтиленовый пакет и доставляют вместе с образцами крови. При доставке сыворотки по запросу и ИЗв сопроводительных документах необходимо выделять такие образцы пометкой «ПОВТОР», при невозможности взятия второй порции сообщить письменно (!).
источник
| 05.02.2012, 13:00 |
| 3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. |
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
САНИТАРНО — ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА
СП 3.1.2.1108-02
1.1. Настоящие Санитарно — эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебных и санитарно — противоэпидемических (профилактических) мероприятий, полное и своевременное проведение которых должно обеспечить предупреждение заболеваний дифтерией.
1.2. Правила подготовлены в соответствии с Федеральными законами «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650), «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736), «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143), Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно — эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295).
1.3. Соблюдение настоящих санитарно — эпидемиологических правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно эпидемиологической службы Российской Федерации.
II. Общие сведения о дифтерии
Дифтерия — токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии коринебактерия дифтерии (С. diphtheriae), продуцирующая токсин, который оказывает повреждающее действие на органы и ткани организма.
Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биовара: Митис, Гравис и Интермедиус.
Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин.
Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии — воздушно капельный. Возможно заражение через различные контаминированные предметы (мягкие игрушки и др.).
Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:
— одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см.
ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных С. diphtheriae; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;
— выделение токсигенных С. diphtheriae из типичных поражений кожи слизистых оболочек (язвочка, рана, конъюнктива, влагалище).
Характерные признаки дифтерии:
(а) местные — пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение региональных лимфоузлов.
(в) прогрессирующие (распространенные) — стридор.
(с) злокачественные — плотный отек шеи (бычья шея или шея
Цезаря), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность, миокардит и (или) двигательный паралич через одну — шесть недель от начала заболевания.
III. Выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии
3.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно — профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой выявляют больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринобактерий дифтерии при оказании медицинской помощи и бактериологическом исследовании биологического материала от людей.
3.2. Выявление больных дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринобактерий дифтерии осуществляется при:
— обращении населения за медицинской помощью;
— оказании медицинской помощи на дому;
— приеме у частнопрактикующих врачей;
— прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу;
— профилактических бактериологических обследованиях на дифтерию лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения;
— медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных коринобактерий дифтерии.
3.3. В целях раннего выявления дифтерии врач — педиатр, врач терапевт активно наблюдает за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзилярные абсцессы) в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых 24 часов.
3.4. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность в передаче сведений о них на всех этапах оказания медицинской помощи — от момента обращения за медицинской помощью (скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, врачи — отоларингологи и медицинские работники других специальностей при установлении диагноза «ангина» передают вызовы на этих больных участковым врачам — педиатрам и врачам терапевтам в поликлиники по месту жительства.
3.5. В направлении на госпитализацию больных ангинами с патологическими наложениями и подозрением на дифтерию должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и о контактах с больным дифтерией или бактерионосителем.
3.6. Больные ангинами, паратонзилярными абсцессами, стенозирующими ларинготрахеитами из учреждений с круглосуточным пребыванием, общежитий и проживающие в социально — неблагополучных условиях подлежат госпитализации в первый день обращения.
IV. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев дифтерии и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии
4.1. О каждом случае заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринобактерий дифтерии врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно — профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, обязаны подать в установленном порядке немедленно по телефону и затем в течение 12 часов в письменном виде экстренное извещение по установленной форме в территориальный центр госсанэпиднадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).
4.2. За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний дифтерией, а также оперативное и полное сообщение о них в центр госсанэпиднадзора несет ответственность руководитель учреждения.
4.3. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринобактерий дифтерии подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно — профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, в журнале учета инфекционных заболеваний установленной формы.
4.4. Лечебно — профилактическое учреждение, изменившее или уточнившее диагноз, обязано подать новое экстренное извещение на этого больного и в течение 12 часов отослать его в центр госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав измененный (уточненный) диагноз, дату установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного исследования.
4.5. Центры госсанэпиднадзора при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе обязаны поставить в известность об этом учреждение по месту выявления больного, приславшее первоначальное экстренное извещение.
4.6. Месячные и годовые отчеты о заболеваниях дифтерией и носителях токсигенных коринобактерий дифтерии составляются по установленным формам государственного статистического наблюдения.
V. Мероприятия в отношении источника инфекции (больные, носители токсигенных коринебактерий дифтерии)
5.1. Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринобактерий дифтерии должны быть госпитализированы в специализированные отделения инфекционных больниц.
5.2. Больные ангинами, паратонзилярными абсцессами из учреждений с круглосуточным пребыванием и общежитий также подлежат госпитализации.
5.3. В направлениях на госпитализацию больных ангинами с патологическими наложениями, больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринебактерий дифтерии, кроме анкетных данных, должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и контактах с больным дифтерией или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии.
5.4. В день поступления в стационар и затем в течение 2-х дней подряд независимо от назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.
5.5. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза.
Если кровь заболевшего не взята до начала лечения ПДС, наличие антител в ней определяется через 2 — 3 месяца после введения сыворотки.
5.6. В день поступления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в стационар и затем в течение 2-х дней подряд до назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. При получении 2-х отрицательных результатов обследования носителя токсигенных коринебактерий дифтерии при поступлении в стационар его выписывают и назначают лечение хронической патологии носоглотки и ротовой полости.
5.7. Выписка больного дифтерией должна проводиться после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1 — 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.
5.8. В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерий дифтерии назначают курс антибиотиков. Выписка носителя токсигенных коринебактерий дифтерии осуществляется после 2-кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1 — 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.
5.9. После выписки из стационара больные и носители токсигенных коринебактерий дифтерии сразу допускаются в организованные коллективы.
5.10. Если бактерионоситель продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря на проведение 2-х курсов санации антибиотиками, его допускают в коллектив. При этом в коллективе все лица, не привитые против дифтерии, должны срочно получить прививки согласно действующей схеме иммунизации.
В этот коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.
5.11. В отдельных случаях (по совместному решению учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар. Это относится к коллективам детей и взрослых с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы интернаты, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты), где дети, подростки, взрослые и персонал полностью привиты против дифтерии. Такая необходимость может возникнуть при одномоментном выявлении в коллективе 10 — 15% и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. При этом должны проводиться: ежедневное врачебное наблюдение, осмотр врача
— отоларинголога и термометрия, провизорная госпитализация всех больных ангиной, однократное серологическое обследование контактировавших, бактериологическое обследование лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носителей этого возбудителя, обеспечение иммунизации всех выявленных не иммунных к дифтерии лиц, санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией носоглотки и ротовой полости. Вновь поступающие в эти учреждения должны быть полностью привиты против дифтерии.
5.12. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы. Им проводят консультацию врача — отоларинголога с целью диагностики хронической патологии верхних дыхательных путей (ЛОР-органов). Противоэпидемические мероприятия не проводятся.
VI. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции
Эпидемическим очагом дифтерии является место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенных коринобактерий дифтерии) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя.
6.1. Целью проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге дифтерии является локализация и ликвидация очага.
В процессе проведения противоэпидемических мероприятий осуществляется выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и их госпитализация; выявление лиц с патологией ЛОР-органов и проведение соответствующих лечебно — оздоровительных мероприятий; выявление лиц, не защищенных против дифтерии, и проведение им иммунизации.
6.2. При получении экстренного извещения врач — эпидемиолог центра госсанэпиднадзора обязан в течение 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага инфекции с заполнением карты эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определить границы очага, круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.
6.3. В очаге после госпитализации больного дифтерией или подозрительного на это заболевание, а также носителя токсигенных коринебактерий дифтерии персонал учреждений организует и проводит кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств.
В домашних очагах эти мероприятия проводятся силами населения под контролем медицинского персонала лечебно — профилактического учреждения.
VII. Мероприятия в отношении общавшихся с больными дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии
7.1. За лицами, общавшимися с больным дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерий дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром зева и термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации.
7.2. Лица из очага инфекции должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3-х дней врачом отоларингологом.
7.3. Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии общавшихся проводится в течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии или подозрения на это заболевание, а также носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди общавшихся бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.
7.4. Взятие и транспортировка материалов для бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии проводится в установленном порядке (приложение N 2).
7.5. Бактериологические исследования материалов от больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и общавшихся с ними проводятся в соответствии с действующими нормативно — методическими документами.
7.6. Необходимость серологического обследования общавшихся определяет врач — эпидемиолог центра госсанэпиднадзора. На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или их родителей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.
7.7. В очаге инфекции профилактическим прививкам подлежат:
— не привитые против дифтерии лица;
— дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;
— взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет;
— лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).
7.8. В детских дошкольных учреждениях, школах, школах интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных учреждениях наблюдение за общавшимися, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений. При отсутствии медицинских работников в этих учреждениях эта работа возлагается на поликлинику, которая обслуживает эти объекты.
7.9. В сельских населенных пунктах (при численности населения до 1000 человек) при регистрации тяжелого случая или повторного заболевания дифтерией проводятся ежедневные подворные обходы в течение 7 дней врачом или фельдшером с целью выявления больного дифтерией и подозрительных на это заболевание и с последующей их госпитализацией.
VIII. Организация и проведение плановой иммунизации населения против дифтерии
8.1. Основным методом защиты от дифтерии является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии и летальных исходов.
Профилактические прививки против дифтерии включены в Национальный календарь прививок.
8.2. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
8.3. Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником.
8.4. Руководители учреждения обеспечивают планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр госсанэпиднадзора.
8.5. Сводный план профилактических прививок и потребность лечебно — профилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с центром госсанэпиднадзора и передается в вышестоящую организацию для обобщения.
8.6. План профилактических прививок на детей и подростков составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками лечебно — профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы интерната, высшего и среднего учебного заведения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
8.7. В план включаются дети и подростки:
— не привитые против дифтерии;
— находящиеся в стадии вакцинации;
— подлежащие очередной возрастной ревакцинации.
8.8. Учет детского населения, организация и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок осуществляется в соответствии с требованиями действующих нормативно — методических документов.
8.9. Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные. На основании проведенной переписи оформляется журнал учета детского населения по участкам (перепись по домам), перепись по годам рождения. Учет детского населения между переписями должен корректироваться путем внесения сведений о новорожденных, вновь прибывших детях и снятия с учета выбывших. Временный отъезд на срок до 1 года не является причиной для снятия с учета.
8.10. Учет детей и подростков, посещающих детские дошкольные учреждения, дома ребенка, детские дома, школы, школы — интернаты и другие образовательные учреждения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводится один раз в год. Сведения о детях и подростках, посещающих вышеуказанные учреждения, передаются в поликлиники по месту расположения учреждения.
8.11. По завершению переписи списки детей должны быть сверены с картами профилактических прививок и индивидуальными картами развития ребенка, табелями ежедневной посещаемости детей дошкольного учреждения, списками школьников по классам. На неучтенных детей заполняются соответствующие документы, указанные выше. После этого составляется сводная перепись по годам рождения по дошкольно — школьному отделению.
8.12. План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно — профилактических учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы.
8.13. В план включаются все взрослые лица, не привитые против дифтерии и не получившие прививки против дифтерии в течение последних 10 лет.
8.14. Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь).
8.15. Перепись неработающего населения должна составляться по каждому дому отдельно с указанием номеров квартир. В перепись включаются все неработающие от 15 лет и старше, фактически проживающие по данному адресу, с указанием прививочного анамнеза.
8.16. Учет работающего населения на предприятиях, учреждениях и других объектах, расположенных на территории обслуживания лечебно — профилактических учреждений, должен проводиться на основании списков, представляемых ежегодно руководителями учреждений.
8.17. На основании переписи неработающего и работающего населения составляется сводная перепись взрослого населения по поликлинике. На основании сведений о профилактических прививках формируется прививочная картотека на работающее и неработающее население, обслуживаемое данным лечебно — профилактическим учреждением.
8.18. Учет детского и взрослого населения должен проводиться в городской и сельской местности.
8.19. Государственные, муниципальные или частные учреждения здравоохранения либо граждане, занимающиеся частной медицинской практикой, при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности для проведения профилактической прививки против дифтерии выдают «Сертификат профилактических прививок» на руки.
8.20. Каждый ребенок, подросток и взрослый имеет право обратиться в учреждения, перечисленные в п. 8.19, и получить «Сертификат профилактических прививок» на руки.
8.21. В случае отсутствия прививок врач — педиатр, врач терапевт выясняет причины, из-за которых ребенок, подросток или взрослый не был привит, и принимает необходимые меры по их иммунизации.
8.22. Охват прививками должен составлять:
— законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%;
— первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%;
— взрослых в каждой возрастной группе 90%.
8.23. Иммунизацию должен проводить медицинский персонал, прошедший специальную подготовку.
8.24. Для проведения прививок в поликлиниках должны быть выделены специальные прививочные кабинеты, оснащенные необходимым оборудованием.
8.25. При отсутствии прививочного кабинета в лечебно профилактическом учреждении, обслуживающем взрослое население и имеющем лицензию на проведение профилактических прививок, прививки могут проводиться в других кабинетах учреждения.
8.26. Детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы, школы — интернаты, находящимся в детских домах, домах ребенка, прививки проводят в этих учреждениях в специально оборудованных прививочных кабинетах.
8.27. Проводить прививки на дому разрешается при организации массовой иммунизации прививочными бригадами, обеспеченными соответствующими средствами.
8.28. Лица, проводящие иммунизацию, должны быть здоровы. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, от проведения прививок должны быть отстранены.
8.29. Хранение, транспортировка и использование медицинских иммунобиологических препаратов должны осуществляться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к условиям транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов.
8.30. Профилактические прививки против дифтерии проводятся препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению.
8.31. Иммунизацию проводят только одноразовыми шприцами. При массовой иммунизации населения разрешается применять безыгольный инъектор ВМЭМ с обязательным использованием противоинфекционного протектора (в дозах не более 0,5 мл).
IX. Иммунизация лиц, переболевших дифтерией
9.1. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.
9.2. Дети и подростки в возрасте до 16 лет, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания.
Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.
9.3. Дети и подростки, привитые двукратно или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.
9.4. Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.
9.5. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
Х. Иммунизация по эпидемическим показаниям
10.1. Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач Российской Федерации; на отдельных территориях — главный государственный санитарный врач субъекта Российской Федерации.
10.2. Порядок и сроки проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.
10.3. Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:
— высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);
— наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;
— низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%).
Решение принимается при наличии не менее 2-х приведенных критериев.
XI. Иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом
11.1. Лицам с неизвестным прививочным анамнезом следует провести серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с наставлением к препарату.
11.2. Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.
11.3. При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1 1,5 месяца от момента проведения проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и более), следует считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.
11.4. У взрослых с неизвестным прививочным анамнезом прививки проводят в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 — 1,5 месяца проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает титр 1:80 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводят вторую прививку и через 6 — 9 месяцев ревакцинацию. Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не проводят.
12.1. Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) должны быть внесены в установленные учетные формы медицинской документации.
12.2. Учетными формами медицинской документации для регистрации профилактических прививок являются у детей и подростков карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка — для школьников, вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного — для подростков;
у взрослых амбулаторная карта больного, журнал учета профилактических прививок;
у детей, подростков и взрослых сертификат профилактических прививок.
12.3. В лечебно — профилактическом учреждении учетные формы профилактических прививок должны быть заведены на всех детей в возрасте до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней), проживающих в районе его обслуживания, а также на всех детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, располагающиеся в районе обслуживания поликлиники.
12.4. Сведения о всех проведенных прививках детям до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней) и подросткам, независимо от места их проведения, должны быть внесены в соответствующие учетные формы.
12.5. Учет профилактических прививок взрослому населению осуществляется в журнале учета профилактических прививок.
12.6. Сведения о проведенной прививке взрослым вносятся в амбулаторную карту.
12.7. Учет местных, общих, сильных, необычных реакций и поствакцинальных осложнений на проведение прививок против дифтерии в лечебно — профилактических учреждениях и центрах госсанэпиднадзора проводится в установленном порядке в соответствии с действующими нормативно — методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.
XIII. Отчетность о проведенных прививках
Отчет о проведенных прививках проводится в соответствии с действующей формами государственного статистического наблюдения.
XIV. Эпидемиологический надзор за дифтерией
Эпидемиологический надзор за дифтерией осуществляется учреждениями государственной санитарно — эпидемиологической службы в соответствии с действующими нормативно — методическими документами.
XV. Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики дифтерии
15.1. Координация, руководство и контроль за гигиеническим воспитанием и обучением граждан в области профилактики дифтерии осуществляется государственной санитарно — эпидемиологической службой.
15.2. Органы и учреждения здравоохранения и госсанэпидслужбы составляют планы проведения гигиенического воспитания и обучения граждан по вопросам профилактики дифтерии.
15.3. В целях пропаганды профилактики дифтерии органы и учреждения здравоохранения и госсанэпидслужбы должны использовать культурно — просветительные учреждения и каналы массовой информации (местная печать, радио, телевидение), а также тесно сотрудничать с общественными организациями.
15.4. Медицинские работники должны быть обеспечены методическими материалами, наглядными и научно — популярными материалами по соответствующей тематике.
15.5. Пропаганду профилактики дифтерии должны проводить врачи поликлиники при общении с больными.
Приложение N 1
к СП 3.1.2.1108-02
ТРЕБОВАНИЯ
К ВЗЯТИЮ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИФТЕРИИ
Взятие мазков из зева и носа для бактериологического исследования на дифтерию должны осуществлять медицинские работники (врач, фельдшер, медицинская сестра, лаборант) после соответствующего инструктажа.
Для взятия материала используют стерильные сухие ватные тампоны.
Материал с миндалин и из носа забирают отдельными тампонами натощак или не менее чем через 2 часа после еды, а также до применения полоскания или других видов лечения.
При дифтерии редких локализаций (глаз, уха, кожи, раны и др.) помимо материала из пораженных участков необходимо взять также мазки из зева и носа.
Мазок из зева следует брать при хорошей освещенности под контролем глаза, с использованием шпателя. Вращательными движениями тампона необходимо захватить слизь с пораженных миндалин на границе воспалительного очага с налетами и здоровых тканей. При отсутствии наложений (налета) слизь забирают с поверхности миндалин, небных дужек, язычка, при этом нельзя касаться слизистой языка и щек.
При взятии слизи из носа следует предварительно очистить носовые проходы или протереть слизистые сухим ватным фитилем и убрать корки. После этого надо снять секрет, вводя тампон глубоко в каждую ноздрю и плотно прикасаясь всеми его сторонами к стенкам и перегородке носа.
При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирают непосредственно из гортани. В случаях оперативного вмешательства для бактериологического исследования слизь следует брать из интубационной трахеотомической трубки, а также пленки, измельченные при операции.
При исследовании на дифтерию пораженных участков кожи их необходимо протереть промокательными движениями стерильной марлевой салфеткой или тампоном, смоченными стерильным физиологическим раствором, осторожно приподнять или отодвинуть струпы и корочки и после этого взять тампонами секрет с пораженного участка.
Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 часов после взятия материала. При проведении обследования в отдаленных районах материал засевается в пробирки с транспортной средой или на чашки с селективной питательной средой и в течение суток доставляется в лабораторию.
В стационаре при наличии термостата забор материала следует проводить круглосуточно, используя чашки с селективной питательной средой. Засеянные чашки от больных, поступивших в вечернее и ночное время, передаются утром в бактериологическую лабораторию.
Для постмортального исследования на коринобактерии дифтерии материал следует брать с миндалин, гортани и полости носа (слизь, пленки).
Пробирки от одного лица должны быть скреплены вместе. На каждой пробирке должен быть четко написан порядковый номер анализа в соответствии с прилагаемым списком.
В сопроводительном документе на все анализы должны быть фамилия, адрес, название учреждения, направляющего материал, происхождение материала (нос, зев), цель обследования (диагноз, по эпидпоказаниям).
Приложение N 2
к СП 3.1.2.1108-02
КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИИ
Клинические критерии типичных форм дифтерии различной тяжести и локализации на слизистых оболочках с многослойным эпителием (5.1 — 5.3), однослойным эпителием (5.4).
5.1. Локализованные формы (легкие):
— дифтерия ротоглотки — кратковременное повышение температуры от субфебрильной до 38 — 39 град. С, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования — рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты
— плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;
— дифтерия носоглотки — кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение налетов при задней риноскопии;
— дифтерия носа — затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально — язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа;
— дифтерия глаз (редкая локализация) — резкий отек век, обильное слизисто — гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век;
— дифтерия гениталий (редкая локализация) — катарально язвенный или фибринозно — некротический уретрит или вульвит;
— дифтерия пищевода и желудка (редкие локализации) — фиброзно
— некротический эзофагит и гастрит.
5.2. Распространенные формы (средней тяжести):
— дифтерия ротоглотки — интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, региональный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;
— дифтерия носа — распространение налетов в придаточные пазухи носа;
— дифтерия глаз (редкая локализация) — кератоконъюнктивит;
— дифтерия гениталий (редкая локализация) — налеты за пределами вульвы и головки полового члена.
5.3. Токсические формы (тяжелые):
— дифтерия ротоглотки — повышение температуры до 39 — 40 град. С с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии — при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической — головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3 — 5 дней, при гипертоксической — возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести; боль при глотании, затрудняющая прием пищи, болезненность лимфоузла, болевой тризм, боль в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек ротоглотки — с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме — приводит к развитию фарингеального стеноза на 1 — 2 сутки. Цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием. Тонзилярные лимфоузлы — увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см — при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над региональным лимфоузлом при гипертоксической форме — через несколько часов, при III степени с конца 1 — начала 2 суток, II степени — на 2 сутки, I степени и субтоксической — на 2 — 3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степени и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный выпуклый отек и геморагические проявления на коже, а также резкий приторно — сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно — токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением «шоковых органов» — отек мозга, геморрагический отек легких, «шоковая» почка и острая сердечная недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.
Токсические формы других локализаций — интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фиброзно — некротического воспаления и над региональным лимфоузлом; токсические осложнения.
5.4. Дифтерийный круп — у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1 — 3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2 — 3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5 — 6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых кашель и осиплость в течение 6 — 8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы 2 суток, в конце ее — асфиксия.
5.5. Атипичная форма дифтерии. Дифтерия кожи (раны) — корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогает установлению диагноза.
5.6. Коэффициент тяжести — удельный вес тяжелых форм дифтерии
— все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения и (или) отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности — токсическая дифтерия II, III степени тяжести, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну из группы риска по летальности.
5.7. Предварительный диагноз дифтерии основывается на клинических и клинико — эпидемиологических данных, определяет вопросы госпитализации, изоляции и лечения больных.
источник