Эпидемиологический надзор при дифтерии

В допрививочный период проявления эпидемического процесса всецело определялись естественными процессами иммунизации населения в результате циркуляции возбудителя дифтерии. Эти проявления характеризовались:

— многолетней цикличность с периодом в 5 – 8 лет;

— осеннее – зимней сезонностью;

— преимущественным поражением детей до 5 лет, с сохранением на более низком уровне заболеваемости детей 6 – 10 лет;

— незначительной заболеваемостью взрослых.

В современных условиях при наличии высокоэффективных средств иммунопрофилактики проявления эпидемического процесса зависят от полноты использования средств прививочной профилактики.

Мировой опыт свидетельствует, что при правильной организации прививочного дела и налаженном эпидемиологическом надзоре наблюдается не только предупреждение заболеваний, но и прекращение циркуляции токсигенных коринебактерий на отдельных территориях – региональная ликвидация дифтерии.

К 1976 в стране заболеваемость по сравнению с допрививочным периодом снизилась почти в 1000 раз и до 1991 – 1992 года заболеваемость в отдельных регионах отсутствовала, а на остальных территориях не превышала нескольких случае на 100 000 населения.

Только в 1994 – 1995 году в результате проведенной органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационной и практической работы по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно – эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией – снижения заболеваемости и смертности.

ЗА 10 месяцев число больных с дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 года сократилось в 2,6 раз и составило 11722 против 30284, у детей соответственно 3761 и 10247. Это стало возможным в результате повышения уровня коллективного иммунитета среди населения:

— охват прививками детей до 1 года возрос до 92,6 %;

— охват прививками взрослых составил 83 %.

« Повзросление » дифтерии, начавшееся в 80 – 90 годы произошло в результате низкого уровня специфического антитоксическогго иммунитета взрослых. Причинами этого явления было:

— отсутствие прививок в детстве;

— утрата поствакцинального иммунитета после иммунизации нативным дифтерийным анатоксином;

— отсутствие « естественной иммунизации » за счет уменьшения заболеваемости и сокращения циркуляции токсигенных коринебактерий дифтерии в последние годы.

С тех пор охват прививками продолжает медленно но увеличиваться, что в свою очередь ведет к дальнейшему снижению заболеваемости.

Вместе с тем эпидемическая обстановка по дифтерии в ряде регионов продолжает оставаться довольно сложной; наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в Магаданской области — 63,7 чел. на 100 000 населения, Псковской области 29,7; Республиках Карелия, Коми; Ленинградской и Иркутской областях.

Характерно не только возникновение отдельных заболеваний за счет завоза, но и внутренне формирование стойких очагов дифтерийной инфекции.

До настоящего времени остается недостаточным охват прививками; в целом по стране он составляет 77 % против 95 % установленного уровня.

В 26 субъектах РФ не достигнут 80 % охват прививками взрослого населения.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемым современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий или легких ( локализованных ) форм. В редких случаях у привитых могут развиваться и токсические формы дифтерии ( субтоксические или токсические 1 степени ) , не представляющие опасность для жизни, и их доля не должна превышать 5 – 6 %.

Закономерной клинической особенностью дифтерии у неиммунных лиц стало наличие тяжелых форм болезни и даже многочисленных летальных исходов. Самая высокая летальность наблюдалась среди взрослых 30 – 49 лет и детей до 5 лет т.е. лиц наименее защищенных от дифтерии.

Современная возрастная структура заболевших характеризуется основной заболеваемостью взрослого населения в возрасте 30 – 50 лет, на них приходится 65 % заболевших, и около половины из них не привиты от дифтерии. Значительна и практически равная заболеваемость в группах 5 – 8 , 15 – 19 и 20 – 29 лет – 7 – 8 %.

Взрослое население оказалось незащищенным от дифтерии и от него в эпидемический процесс были вовлечены дети, которые не имели антитоксического иммунитета из – за медицинских противопоказаний или других причин отвода от прививок.

В результате накопления большой массы неимунных взрослых и детей эпидемический процесс дифтерии активизировался, приняв характер не только спорадической, но в отдельных случаях эпидемической заболеваемости в виде вспышек в семьях, в коллективах детей и взрослых. Например

В профессионально — социальной структуре взрослых заболевших можно выделить следующие группы:

1. Лица бмж и социально дезадаптированные личности.

Работники транспорта, торговли.
Работники сферы обслуживания, медицинские работники, педагоги.
Лица проживающие в общежитиях.
Учащиеся ПТУ, техникумов, студенты вузов.

Несвоевременная диагностика приводит к поздним срокам госпитализации больных, осуществляемой подчас в связи не с подозрением на дифтерию, по тяжести состояния больных. В результате имеет место ретроспективная диагностика дифтерии после развития осложнений или на секционном столе. Поэтому наблюдается высокий коэффициент тяжести заболевания – более 30 % и летальности.

Важное значение в борьбе с дифтерией имеет эпидемиологический надзор, целью которого является:

— оценка эпидемической ситуации по дифтерии;

-разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, и включает в себя:

— наблюдение за уровнем иммунизации;

— серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета, который определяют реакцией пассивной гемагглютинации ( РПГА );

— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии, включающее изучение его биологических свойств: биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры;

— оценка эпидемической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование. Уровень спорадической заболеваемости при достижении уровня коллективного иммунитета по данным ВОЗ не должен превышать 0,2 – 0,3 чел. на 100 000 населения. Дифтерия должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы не должны превышать 5 – 6 %. Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

— повышенный уровень заболеваемости;

— низкий уровень охвата прививками ( менее 80 % ) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

— летальные исходы, наличие тяжелых форм;

— низкий уровень противодифтерийного иммунитета ( число лиц с титром антител 1 : 10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20 % от числа обследуемых лиц ).

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.

Основными методами предупреждения дифтерии является:

— вакцинопрофилактика, направленная на третью звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии;

— проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.

Важным элементом в общей системе предупреждения дифтерии является стандартное определение случая заболевания дифтерией и выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Окончательный диагноз устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.

Каждый случай заболевания дифтерией или подозрение на это заболевание , носительство токсигенных коринебактерий подлежит регистрации и учету.

В настоящее время для профилактики дифтерии выпускаются следующие прививочные препараты:

— адсорбированная коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина ( АКДС );

— адсорбированная дифтерийно – столбнячный анатоксин ( АДС );

— адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов ( АДС – М );

— адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийного антигена ( АД – М ).

Для лечения дифтерии выпускаются противодифтерийный сыворотки.

Согласно календарю прививок первичная иммунизация детей проводится АКДС – вакциной трехкратно с интервалом в 1,5 месяца, начиная с 3 месяцев ( 3, 4,5, 6 мес.). Ревакцинации осуществляется трижды в 20 месяцев, в 7 и 14 лет.

Взрослым ревакцинация осуществляется каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.

Персональную ответственность за планирование, организацию, проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в ЦГСЭН несет главный врач ЛПУ.

Каждый ребенок, подросток и взрослый имеют право обратиться в ЛПУ для проведения профилактической прививки против дифтерии и получить «сертификат профилактических прививок» ( Ф 156/е-93).

Пропуск одной прививки не влечет за собой повторения всего цикла, вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Используются вакцины, рекомендованные для данного возраста.

Учетными документами для регистрации профилактических и иммунологических проб у детей являются:

— карта профилактических прививок ф. № 063/у;

— история развития ребенка ф. .№ 112/у;

— медицинская карта ребенка ф. № 026/у;

у школьников Амбулаторная карта больного ф. № 025/у;

— для подростков и взрослых журнал учета профилактических прививок ф. № 064/у;

— для взрослых сертификат профилактических прививок ф. 156/е – 93.

Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции осуществляются с цклью:

— выявление больных с дифтерией и лиц с подозрением на эту инфекцию;

— выявление носителей токсигенных штаммов;

— лиц с патологией Лор – органов;

— лиц, не защищенных против дифтерии.

При получении экстренного извещения эпидемиолог обязан в течении 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага, с заполнением карты 357/у, обозначить границы очага, определить круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.

Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий должны быть госпитализированы в боксы ил специализированные отделения инфекционных больниц. Лечение больных проводят в соответствии с методическими указаниями Минздрава России. Носители нетоксигенных коринебактерий не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы.

Мероприятия в отношении контактирующих лиц в очаге дифтерийной инфекции проводятся медицинскими работниками лечебно – профилактических учреждений. Контактными являются лица находившиеся до выявления больного или носителя в предыдущие 7 дней в тесном м интимном общении:

— проживающие в коммунальной квартире или общежитии;

— половые партнеры или лица имевшие интимные контакты с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии;

— лица работающие с больным или носителем в одном помещении;

— медицинские работники имевшие контакт с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии. Медицинское наблюдение за ними устанавливается на срок 7 дней.

— бактериологическое обследование, не позднее 48 часов после изоляции больного или носителя;

— в течении первых 3 дней осмотр отолярингологом.

В случае выявления носителей токсигенных коренебактерий дифтерии среди контактирующих лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.

Серологическому обследованию в очаге подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем при отсутствии документального факта подтверждения проведения им прививок против дифтерии.

— не привитых против дифтерии лиц;

— детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

— взрослых лиц, у которых при серологическом исследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА ( менее 1 : 20 ) или содержание дифтерийного токсина менее 0,03 МЕ/мл.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дети и подростки привитые против дифтерии и переболевшие легкой формой не подлежат дополнительной прививке после заболевания, а в дальнейшем по календарю. Переболевшие в тяжелой форме должны быть привиты препаротом в дозе 0,5 мл через 6 месяцев.

Сложившаяся в нашей стране довольно сложная эпидемическая ситуация по дифтерии ставит перед отечественным здравоохранением сложную задачу по борьбе с этой инфекционной болезнью. В развитых странах мира довольно успешно реализуется программа РПИ, целью которой является полное искоренение этого грозного заболевания. В РФ в соответствии с программой « Вакцинопрофилактика » дифтерия должна быть ликвидирована к 2-005 году.

Врачи разных специальностей и специалисты профилактической медицины должны в совершенстве знать эпидемиологию и профилактику дифтерии с тем чтобы успешно претворять в жизнь нормативные документы Минздрава и Федеральную программу посвященную борьбе с этим тяжелым заболеванием.

Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

источник

«Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией. Методические указания. МУ 3.1.1082-01″ (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.11.2001)

« Порядок государственного надзора за качеством медицинских иммунобиологических препаратов. Методические указания. МУ 3.3.2.1081-01

Приказ МПР РФ от 01.01.2001 N 791 »

Примечание: текст документа по состоянию на январь 2011 года

1. Разработаны Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. (, ), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (, , ), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве (, ).

2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 9 ноября 2001 г.

1.1. Методические указания «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» разработаны в помощь специалистам (эпидемиологам, бактериологам) госсанэпидслужбы Российской Федерации для организации и проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.2. Методические указания определяют требования и порядок проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.3. Настоящие методические указания предназначены для специалистов санэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений.

Периодичность в развитии эпидемического процесса дифтерии, характерная для этой инфекции, сохраняется и в условиях массовой иммунизации. Подъем заболеваемости, как и в прежние годы, обусловлен накоплением неиммунных лиц, сменой господствующего биоварианта среди циркулирующих штаммов возбудителя, отсутствие бактериального иммунитета к которому способствует большей инфицированности населения, а также усилением миграционных процессов в стране. В этих условиях особое значение приобретает систематическое проведение эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией был разработан в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Министерства здравоохранения Российской Федерации и внедрен на территории России в 1983 г. За прошедшие годы в течении эпидемического процесса дифтерии произошли изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура клинических форм дифтерии и т. д. Возникла необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая:

— наблюдение за уровнем иммунизации;

— серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета;

— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

— оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреждениями здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

3. Мониторинг заболеваемости

На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, на носителя токсигенных коринебактерий дифтерии составляется и представляется в центр госсанэпиднадзора экстренное извещение по форме N 058/у (по телефону, электронной почте). Для персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков представления информации в центр госсанэпиднадзора сведения из экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (форма N 060/у) как в учреждениях здравоохранения, так и в центрах госсанэпиднадзора.

Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной частью мониторинга дифтерийной инфекции. Он проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также раздельно по городам и сельской местности.

Для проведения углубленного анализа заболеваемости по данным карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии рекомендуется использовать макеты таблиц (с 1 по 12), которые приведены в Прилож. 1.

В табл. 1 представлен анализ заболеваемости детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в т. ч. у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией и установить господствующий вариант возбудителя на данной территории. Регистрация дифтерии у непривитых, наличие тяжелых форм дифтерии, летальные исходы свидетельствуют о недостаточной защищенности населения против нее.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемый современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий дифтерии или легких (локализованных) форм. В редких случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические I степени), не представляющие опасности для жизни, и доля их не должна превышать 5 — 6%.

Если тяжелые формы у привитых регистрируются в большем проценте, то это указывает на фальсификацию прививок или ошибки в диагностике. Поэтому при анализе тяжелого течения дифтерии у привитых необходимо убедиться в истинности привитости заболевшего, для чего при поступлении в больницу необходимо исследовать кровь до введения противодифтерийной сыворотки на наличие дифтерийных и столбнячных антител не позднее 5-го дня со дня заболевания. Если же при поступлении в больницу в крови не определяли содержание дифтерийных и столбнячных антител, то кровь нужно исследовать в период реконвалесценции через 2 — 3 месяца после введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие антител к столбняку означает, что ребенок не был привит.

В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии по возрастам, в т. ч. у привитых, и месту выявления. Результаты анализа дают возможность определить распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Читайте также: Анализ на дифтерию бланк

Табл. 3 посвящается анализу привитости детей и подростков, заболевших дифтерией.

Детальный анализ заболевших привитых детей, в зависимости от полученного препарата и различных вариантов их применения (только АКДС, АДС, АДС-М или их комбинаций) при первичном комплексе прививок, позволяет дать ответ, в какие сроки от последней прививки дети заболевают дифтерией и при каком варианте использования дифтерийных препаратов.

В табл. 4 приводится анализ причин отсутствия прививок у заболевших детей с целью выявления основной причины непривитости в том или другом возрасте. У детей в возрасте трех лет и старше медицинские отводы не могут быть причиной непривитости, т. к. постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии нет. Педиатр обязан подобрать соответствующий препарат и подготовить пациента к прививке.

В табл. 5 анализируется прививочный статус взрослых, заболевших дифтерией.

В табл. 6 анализируется заболеваемость дифтерией по профессиональному и социальному составу. Наличие непривитых среди заболевших, тяжелые формы дифтерии и летальные исходы в той или иной группе свидетельствуют о недостаточном охвате их прививками. Зарегистрированные среди привитых заболевших тяжелые формы этой инфекции, связанные с опасностью для жизни (токсическая II степени и тяжелее), а тем более летальные исходы, свидетельствуют о недостатках в проведенной работе по иммунизации этих групп населения и требуют контроля за их фактической привитостью.

Табл. 7 представлена для анализа клинических форм дифтерии и характеризует тяжесть течения дифтерии на территории. Для этого необходимо среди всех заболевших, а также среди детей, подростков и взрослых, вычислить удельный вес токсических форм дифтерии от общего числа заболеваний, и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая, комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают на низкую защищенность определенных контингентов на данной территории.

Если дифтерия диагностирована клинически более чем в 8% случаев (в графе «Всего»), то это свидетельствует, с одной стороны, о недостатках при сборе материала для бактериологического исследования и, с другой стороны, указывает на возможность гипердиагностики дифтерии.

Табл. 8 посвящена характеристике догоспитального периода и отражает настороженность врачей в отношении дифтерии. Поздние сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно токсическими формами, указывают на недостатки в клинической диагностике.

Табл. 9. Для оперативного слежения за заболеваемостью дифтерией и выявления сезонных колебаний используют помесячную заболеваемость в городах и районах. При анализе сезонности необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен года от общего количества заболевших. Максимум сезонной заболеваемости приходится на осенне-зимний период. Повышение заболеваемости в весенние и летние месяцы являются плохим прогностическим признаком. При спорадическом уровне заболеваемости отмечается сглаженность сезонных колебаний.

Табл. 10. Материалы этой таблицы характеризуют интенсивность распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа. Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев заболевания дифтерией с выделением крупных очагов (начиная с 4 случаев) по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость, которая принимается за 100%. Подсчитывают число очагов с 1, 2, 3 и т. д. числом случаев, которые характеризуют качество проводимых противоэпидемических мероприятий.

Табл.характеризуют своевременность и результативность проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах инфекции.

4. Наблюдение за уровнем иммунизации

Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых. Материалы табл. 13 характеризуют охват прививками и иммунную прослойку к дифтерии среди детей до 14 лет и подростков. Необходимо обращать внимание на своевременность начала прививок, охват законченной вакцинацией, первой и возрастными ревакцинациями, а также на причины непривитости детей и подростков. Следует считать удовлетворительными охват законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 месяцев жизни, если к этому возрасту ее получили 95% детей, и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев, если ее имеют 95% детей этого возраста. Своевременное начало прививок (с трех месяцев) должно быть не менее чем у 75% детей, подлежащих прививкам. Процент охвата ревакцинациями в декретированные сроки детей и подростков должен быть не менее%, а взрослых — не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18 лет).

Достоверность официальных данных об иммунной прослойке среди детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт профилактических прививок (ф. 063/у). Для этого в поликлинике отбирается не менее 30 форм 112/у и форм 063/у на детей каждого возраста.

Оценка состояния уровня иммунизации подростков и взрослых осуществляется по данным форм 025/у и 064/у — журнал учета профилактических прививок у взрослых. Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста как среди подростков, так и среди взрослых.

5. Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Полученные результаты серологического обследования необходимо сопоставить с данными охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные данные об иммунизации населения. Это даст возможность оценить качество прививочной работы.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т. к. прививки проводят ассоциированными препаратами. Проведение серологических обследований оформляется приказом органов здравоохранения, которым определяются территории, контингенты населения, подлежащие обследованию, численность групп и время проведения обследования. Серологический контроль целесообразно проводить в областном центре (крае, республике) ежегодно, а в районах области — по графику, не менее 3 районов в год. Обследование населения целесообразно совместить с проведением ежегодных профилактических осмотров, диспансеризацией. Для обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30 человек в каждом), где в течение последнего года не регистрировались случаи дифтерии.

В детских коллективах перед проведением обследования медицинские работники проводят разъяснительную работу с родителями. Результаты серологического обследования учитывают в рабочих журналах регистрации серологических исследований. Оценка напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета населения и анализ результатов исследования проводят по параметрам, отображенным в табл. 14.

Группы обследуемых лиц должны быть однородными по возрасту. С этой целью в областном городе (ежегодно) и районе области (по графику один раз в 5 — 6 лет) рекомендуется обследовать по 100 человек в каждой из трех основных возрастных групп, что обеспечивает достоверность полученных данных и возможность их сопоставления в динамике по районам и в целом по области:

— I группа — дети в возрасте 3 — 4 лет, получившие первичный комплекс прививок (вакцинация и 1 ревакцинация);

— II группа -лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов и других средних учебных заведений);

— III группа — взрослые старше 30 лет без учета привитости.

По результатам серологического обследования детей летнего возраста можно судить о формировании базисного иммунитета; в возрастелет — о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых — о фактическом уровне охвата их прививками в сопоставлении с официальными данными их иммунизации.

В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать переболевших дифтерией, с отсутствием документации о прививках или непривитых вообще.

Среди контингентов I — II групп исследование проводится не ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки, т. е. на оптимальном уровне сформировавшегося иммунитета.

Серологическое обследование может быть проведено и в других возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.

Защитным уровнем антител от дифтерии является титр 1:20 и более. Все сыворотки крови с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее целесообразно исследовать повторно в РПГА для уточнения полученного результата. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 10% и у взрослых не более 20% лиц с титром дифтерийных антител менее 1:20 служит показателем достаточной защищенности от дифтерии. При выявлении среди детей и подростков более 10% лиц с титром антител ниже защитного уровня следует дополнительно проверить состояние антитоксического иммунитета у лиц данного возраста в других 2 — 3 учреждениях района и провести анализ причин низкого уровня иммунитета (условия хранения вакцин, анализ медицинской документации и др.). И если вновь количество незащищенных будет превышать 10%, то следует решить вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах и районе с учетом состояния иммунитета к столбняку. Высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах детей и подростков в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай требует специального квалифицированного расследования.

Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом лиц с отсутствием защитных титров к столбнячному анатоксину является отражением напряженного эпидемического процесса дифтерии. Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом «ангина»; нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий и др.).

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серологического обследования должен быть индивидуальным. Следует выяснить, не перенес ли обследуемый какого-либо острого заболевания в течение 1 — 1,5 месяцев до обследования, т. к. некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2-х месяцев со дня выздоровления.

При повторном подтверждении отрицательного результата содержания дифтерийного антитоксина и наличии защитного уровня столбнячных антител (1:20 и более) прививку проводят АД-М-анатоксином, если срок до очередной ревакцинации составляет более 1 года. В случае если до очередной прививки срок составляет менее года, то прививку можно отложить до декретированного возраста — АДС-М-анатоксином.

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови обследуемого ему следует провести дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет — АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому — АДС-М-анатоксином.

Иммунный ответ проверяют через 1 — 1,5 месяца от момента ее проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки должны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации. Профилактические прививки детям проводят с согласия родителей, взрослым — с их согласия.

6. Слежение за циркуляцией возбудителя

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует постоянно осуществлять слежение за циркуляцией возбудителя, включающее изучение его биологических свойств (биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры). Знание биологических свойств циркулирующих штаммов позволяет устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции превалирующего биовара и время его смены.

Для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование необходимо проводить:

— с диагностической целью — больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс; инфекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;

— по эпидемическим показаниям — всех лиц, бывших в общении с источником инфекции;

— с профилактической целью — рекомендуется обследовать вновь поступающих в психоневрологические интернаты и психоневрологические стационары.

Штаммы токсигенных коринебактерий дифтерии в количествештук из каждого региона, выделенные в очагах инфекции, следует направлять в Федеральную референс-лабораторию по диагностике дифтерийной инфекции ( Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, В лаборатории проводится изучение биоваров, уровня токсинообразования и молекулярно-генетическое типирование С. diphtheriae. Штаммы следует накапливать и высылать в пробирках на скошенном агаре или на полужидком сывороточном агаре (столбике) поквартально или единовременно. В сопроводительной документации необходимо указывать: а) Ф. И.О. лица, от которого выделен штамм, возраст; б) место выделения штамма; в) указать, откуда выделен штамм (зев, кожа и др.); г) дату выделения штамма; д) бактериологическое заключение о выделенном штамме (токсигенность, биовар и др.).

7. Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора оцениваются исходя из эпидемиологических прогностических признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета против дифтерии в соответствии с требованиями ВОЗ заболеваемость должна носить спорадический характер. Ее показатели не должны превышать 0,2 — 0,3 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы инфекции не должны превышать 5 — 6% при условии регистрации только субтоксических или токсической I степени форм дифтерии.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

— повышенный уровень заболеваемости;

— низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

— летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1:10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20% от числа обследованных лиц).

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена эпидемиологическая обстановка на территории. В случае ее признания эпидемически неблагополучной должен быть разработан план мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.

8. Эффективность использования метода

Выполнение эпидемиологического надзора на каждой территории Российской Федерации и реализация рекомендаций на основе его данных гарантирует стабилизацию заболеваемости дифтерией на спорадическом уровне, предупреждение летальных исходов и тяжелых форм дифтерии как в отдельных субъектах федерации, так и в России в целом.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИФТЕРИЕЙ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

¦ Возраст ¦Зарегистрировано¦Бак. подтверждение¦Зарегистрировано ¦ Умерло ¦

¦ (лет) ¦ заболеваний ¦ у заболевших ¦токсических форм ¦ ¦

¦ ¦всего,¦ в т. ч. ¦ гравис, ¦митис, ¦ всего, ¦в т. ч. ¦всего,¦в т. ч.¦

¦ ¦абс. %¦ у при — ¦ абс. % ¦абс. % ¦ абс. % ¦у при — ¦абс. %¦у при-¦

источник

Целью эпидемиологического надзора является разработка наиболее рациональных и эффективных мер борьбы с инфекцией.

Эпид.надзор за дифтерией необходим для того, чтобы своевременно:

— понять эпидемиологию дифтерии в стране, определить причину вспышек;

— выяснить группы и территории повышенного риска заболевания дифтерией,

— выяснить причины высокой летальности;

— определить появление нового штамма,

— оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий и на основании полученной информации своевременно принять правильное решение,

Эпиднадзор осуществляется организаторами здравоохранения, руководителями лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачами общей лечебной сети государственного и частного сектора. Координатором работы является врач-эпидемиолог учреждений сан эпидслужбы.

Система эпиднадзора включает:

1. Подачу экстренного извещения на все случаи заболевания и подозрения на дифтерию.

2. Учет и регистрацию подтвержденных случаев дифтерии, при отсутствии лабораторного подтверждения учитываются случаи с типичной клиникой.

3. Эпидемиологические расследование всех случаев заболевания и подозрения на дифтерию. При эпид. расследовании следует использовать и заполнить «Карту эпид. расследования случая дифтерии» (приложение 6).

4. Проведение ежемесячного анализа заболеваемости по возрастным группам, территориям, тяжести течения, прививочному статусу умерших, с определением «завозных» или «местных» случаев, а также по другим параметрам, в т.ч. с использованием компьютерной программы «Дифтерия».

5. Ежемесячный анализ охвата плановой иммунизацией детей (АКДС-3 до 1 года и АКДС-4 до 2х лет).

6. Оценку эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по индикаторным показателям :

— своевременность и полнота ежемесячных отчетов-100%,

— эпид. расследование в первые 24 часа регистрации случая дифтерии не менее 90%;

— доля всех случаев, получивших лечение антибиотиками в первый день от начала заболевания – не менее 90%;

— доля всех контактных, получивших профилактическое лечение антибиотиком в первые 2 дня изоляции больного – не менее 90%;

— обследование всех близких контактов бактериологически на носительство возбудителя дифтерии – 100%;

— бактериологическое обследование на дифтерию больных с ларингитами, назофарингитами, тонзиллитами с патологическими налетами в первый день обращения за медицинской помощью не менее 90 %;

— направление копии всех истории болезней больных, умерших от дифтерии в комитет по иммунопрофилактике Минздрава для проведения экспертной оценки -100%.

— летальность -0%; — очаговость — 0%.

к приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

По проведению противоэпидемических мероприятий в очаге

Дифтерийной инфекции

Основной задачей противоэпидемических мероприятий является раннее выявление больных и подозрительных на дифтерию, изоляция, клиническая и лабораторная диагностика, своевременное специфическое лечение, выявление близких контактов и профилактические меры в отношении контактных лиц; выявление носителей токсигенных коринебактерий и их санация, иммунизация лиц ранее не привитых против дифтерии, проведение социальной мобилизации населения.

На все случаи дифтерии( вероятный и подтвержденный), бактерионосителей токсигенных штаммов подаются экстренные извещения в территориальную СЭС по телефону или другим медработником, первым выявившим больного. В течение 24 часов с момента получения экстренного извещения, врач эпидемиолог обязан провести расследование случая и организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ

Риск инфекции сопряжен с близостью и длительностью контакта.

1. Определение близких контактов (лиц), обшавщихся в течение предыдущих 7 дней с больным. К ним могут относиться:

— члены семьи больного, проживающие вместе;

-друзья, родственники и др. регулярно навещаюшие больного дома;

— половые партнеры и люди, с кем больной имел контакт через поцелуй;

— контактные по группе в детских учреждениях, по учебной комнате, в школах, учебных заведениях;

-лица, работающие с больным в одной комнате;

— медицинские работники, контактировавшие с назофарингеальными, ангинозными больными, с больным дифтерией;

2. Все близкие контакты должны быть подвергнуты клиническому осмотру на наличие симптомов и признаков дифтерии и наблюдаться ежедневно 7 дней, с моментапоследнего контакта с больным. Осмотр зева на наличие налетов и термометрия, выявление ран и кожных поражений. В первый день у контактных берут мазки из зева и носа, кожных поражений для бак.исследования на C diphtheriae не дожидаясь результатов проводят проф. лечение антибиотиками. Выявленные носители токсигенных штаммов изолируются для лечения в стационаре и повторно обследуются через 2 дня после курса лечения, чтобы убедиться в абациллировании.

3. Антибиотикопрофилактику контактных нужно назначить после взятия мазков из зева и носа на бак.исследование в виде:

3.1 Однократной в/м иньекции бициллина-1 ( бензатин бензилпенициллина- ретарпен) в дозе 600.000ед. для детей и 1.2 млн ед для лиц, старше 6 лет. Предварительно нужно опросить контактных о чувствительности к препаратам пенициллинового ряда, в сомнительных случаях поставить пробу и ч/з 20 минут ввести оставшуюся дозу(при отрицательном результате в/к пробы).

3.2. Перорального приема эритромицина 40 мг/кг веса в день, детям до 14 лет, 1,0 г. для взрослых в 4-х дробных дозах в течение 7 дней. Проф.лечение эритромицином используют в исключительных случаях в связи с опасностью невыполнения назначения врача.

4.Иммунизация контактных лиц

4.1.Ранее не получившие полный первичный комплекс ( 3-х или 2-хкратную вакцинацию).

4.2.Не имеющие документального подтверждения привитости ;

4.3. Если прошло более 5 лет после последней возрастной ревакцинации. Кратность зависит от состояния привитости. ( пр. № 270 от 26.06.1995 г.).

5. Иммунизация переболевших дифтерией:

Заболевание дифтерией не всегда ведет к выработке естественного иммунитета, поэтому переболевшие дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара. Ранее не вакцинированные лица должны получить 1-ую дозу сразу, лучще АДС-М и закончить 2-ую вакцинацию и 1-ую ревакцинацию. Частично вакцинированные должны закончить 1-ую W –ию 1-ую RW-ию по календарю. Полностью вакцинированные должны получить бустерную ( дополнительную дозу) вакцины. Если последняя бустерная доза вводилась более 5 лет назад, то дополнительно не вводят.

6. Все предметы, находящиеся в непосредственном контакте должны подвергаться дезинфекции.

7. Допуск переболевших в ДДУ разрешается после выздоровления и 2-х кратного отрицательного результата бак.исследования ( приложение № 4).

Социальная мобилизация

Население должно быть информировано о пользе иммунизации.

Начальник Главного управления

Госсанэпиднадзора МЗ РК Ф.Б.Бисмильдин

к приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.

И Н С Т Р У К Ц И Я

по клинической диагностике и лечению больных дифтерией

Классификация дифтерии (ВОЗ, 1996г.)

Клиническая форма Псевдомембраны Отек шеи

1. Локаливованная Органичены миндалинами нет

2. Промежуточная Распространяются на нет

3. Тяжелая (токсическая) Ограниченная или расп- от умеренного

ространенная до выраженного

1. Локализованная форма:

Дифтерия носа.

Встречается в основным в очагах дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа- может быть катаральным, катарально- язвенным и пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре, появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. Процесс может быть односторонним. На коже вокруг мокнутие, эрозии, иногда пиодермия. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа –отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме- белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространнной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко. Дифтерия носа имеет длительное течение, т.к. вовремя не диагностируется. Токсическая дифтерия носа встречается редко, чаще развивается вторично в комбинации с дифтерией ротоглотки и проявляется отеком в области носа.

1.2. Дифтерия миндалин.

Дифтерия миндалин- наиболее частая локализация патологического процесса

Относится к числу легких форм заболевания. Выявляется чаще у больных от 16 до 30 лет, по выраженности местного процесса выделяют пленчатую и островчатую формы (вариант заболевания). Инкубационный период 2-7 дней.

Начало заболевания, как правило, острое. Отмечается повышение температуры до 38-39 градусов, небольшая боль в горле. Незначительно выражены симптомы интоксикации: недомогание, головная боль, снижение аппетита и т.д. Разгар болезни наступает на вторые сутки- усиливается боль в горле, но глотать жидкость, больные обычно могут.

Миндалины и дужки неярко гиперемированы, умеренно отечны. Фибринозный, пленчатый налет локализуется в области небных миндалин, на выпуклой поверхности. Налеты вначале имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем тут же появляются вновь. К концу первых, вторых суток налеты плотные, становятся толще , приобретают серо-желтую окраску, плотно связаны с подлежащими тканями. Они имеют вид либо сплошного покрывала, либо островков округлых или неправильных очертаний( островчатая форма).

Подчелюстные лимфоузлы обычно нерезко увеличены, умеренно болезненны. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры исчезает боль в горле, хотя налеты на миндалинах сохраняются при отсутствии лечения 6-7 дней.

Налет может быть односторонним. При введении сыворотки миндалины очищаются в течении 2-3 дней. Без лечения может развиться токсическая форма дифтерии зева или, наступает спонтанное выздоровление, вместе с чем могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы.

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 277 | Нарушение авторских прав

источник

Рефераты по медицине
Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний с аэрозольным механизмом передачи. Эпидемиология и профилактика дифтерии, эпидемиологический надзор

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

Заведующий кафедрой инфекционных болезней

по эпидемиологии для студентов 5 курса медико – профилактического и лечебного факультетов доцента кафедры инфекционных болезней, кандидата медицинских наук Б.Г.Перевозчикова.

Тема: Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний

с аэрозольным механизмом передачи.

Эпидемиология и профилактика дифтерии,

Обсуждена на заседании ПМК кафедры

1. Дифтерия и её клинико – эпидемиологические характеристики.

2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при дифтерии.

2.1. Источники возбудителя инфекции.

2.2. Механизм передачи при дифтерии и восприимчивость организма.

3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при дифтерии.

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.

1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.- М.:Медицина,1989.

2. Эпидемиология /Под ред. И.И. Елкина.- М.: Медицина, 1979.

3. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бушуева В.В., В.Н. Эпидемиология. М.: Медицина, 1993.

4. Шляхов Э.Н. Практическая эпидемиология / Кишинев: Штиница, 1991.

5. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека (справочник эпидемиолога)// — М.: Медицинская газета, 1994. С. 510 – 515.

6. Кипайкин В.А. Дезинфектология. Ростов на Дону: Феникс, 2003.

7. Медицинская микробиология /Под ред. В.Б. Сбойчакова.- С.-П., 1998.

8. Санитарно – эпидемиологические правила СП 3.1.1.1295 – 03. Профилактика дифтерии. М.: Минздрав РФ, 2003.

9. Приказ министерства здравоохранения РФ № 36 от 3.02.1997. « О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии ».

10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1./3.2.1379-03

«Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»

11. Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией. Методические указания. МУ 3.1.1082 – 01.

1. Полилюкс с набором светосхем.

1. Перечень вакцин отечественного и зарубежного производства, применяемых для профилактики дифтерии.

2. Характеристика вакцин, применяемых для профилактики дифтерии в РФ.

3. Система эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией.

4. Вакцинация взрослых от дифтерии.

2. Технические средства обучения:

Одним из наиболее значимых инфекционных заболеваний относящихся к группе аэрозольных антропонозов в современных условиях является дифтерия.

Название болезни дифтерия (лат. diphthera – пленка) обусловлено наличием характерного патогомоничного симптома при этом заболевании, связанного с поражением верхних дыхательных путей.

Дифтерия известна с давних лет, первое достоверное описание этой болезни принадлежит древнегреческому врачу Аретею, жившему в 1 веке нашей эры. Эта инфекция описывалась под разными названиями: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, удушающая болезнь. С XVIII по настоящее время применяется термин «круп» при поражении гортани. Родина дифтерии Азия откуда она распространилась по всему Земному шару.

Несмотря на давность и повсеместную распространенность, в самостоятельную нозологическую единицу дифтерия была выделена в 20 годах XIX века французскими учеными Бретони и Трусе.

Возбудитель дифтерии был открыт в 1883 году Клебсом, а в следующем эти данные были подтверждены Лёфлером выделением чистой культуры бактерий дифтерии и изучением некоторых их свойств.

Клинические проявления дифтерии проявляются патологическими изменениями в организме соответствующих локализаций и обусловлены главным образом интоксикацией дифтерийным токсином.

Инкубационный период составляет в среднем 5 – 10 дней.

В нашей стране на фоне довольно низкой заболеваемости с начала 90 годов прошлого столетия отмечалось резкое увеличение количества больных с многократным увеличением смертности от этой болезни вплоть до 1995 года.

Сложившееся в середине 1990-х годов положение с дифтерией в России является следствием недооценки необходимости постоянного проведения противодифтерийных мероприятий, главным образом иммунизации.

Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок.

Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн. человек, в том числе 70.8 млн. взрослых, или 83% от их общей численности

Традиционно это заболевание считалось « детской инфекцией », однако события последних лет опровергли это положение. Смертность в период высокой заболеваемости отмечалась в основном среди взрослого населения.

С 1977 года в мире вступила в силу РПИ – расширенная программа иммунизации, предложенная ВОЗ, резко снизить или искоренить полиомиелит, коклюш, дифтерию, столбняк, корь, туберкулез (6 инфекций). Прививки против этих инфекций являются обязательными для населения многих развитых стран и для нашей страны.

В РФ, в соответствии с мировым и отечественным опытом противоэпидемической работы, принята федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика», которая предусматривает к 2005 году ликвидацию полиомиелита, снижение заболеваемости дифтерией и корью до единичных случаев, коклюшем до 5 случаев на 100 000 населения.

Дифтерия и её клинико – эпидемиологические характеристики.

Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое коринобактериями дифтерии и характеризующееся явлениями фиброзного воспалительного процесса многочисленных локализаций в организме, значительной интоксикацией и тяжелыми осложнениями.

Проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести.

Наиболее серьёзные и тяжелые осложнения при дифтерии обусловлены действием на организм дифтерийного токсина — миокардит, паралич мышцы сердца, паралич дыхательных мышц и диафрагмы, невриты.

Заболевание относится к 1 классу – инфекционные и паразитарные болезни, классификации болезней используемой в РФ.

По месту внедрения и локализации возбудителя в организме человека различают дифтерию зева, дифтерийный круп, дифтерию носа, дифтерию редких локализаций:

1. Глаз. 2. Наружных половых органов. 3. Кожи. и др. локализаций. Дифтерия кожи встречается преимущественно в странах с жарким климатом.

Важной эпидемиологической характеристикой дифтерии является бактерионосительство, котороеобеспечиваетналичие резервуара инфекции и обеспечивает постоянную циркуляцию возбудителя, способствуя возникновению эпидемических очагов инфекции.

В соответствии с международной классификацией ВОЗ дифтерия делят на следующие клинические формы:

А. По локализации местного процесса: Дифтерия миндалин

Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит и дифтерийный фарингит)

Дифтерия переднего отдела носа

Дифтерия другой локализации

Целесообразно степень тяжести дифтерии оценивать не по величине отека на шее, а по выраженности общего токсикоза, характеру, сроку появления и тяжести осложнений.

В соответствии с этим можно выделить следующие варианты течения дифтерии:

Как отдельную клиническую форму выделяют бактерионосительство.

С. По распространенности процесса:

Локализованная дифтерия — при этом процесс не выходит за пределы одного анатомического образования

Распространенная — процесс переходит на окружающие ткани

Комбинированная — отмечается сочетание поражения различной локализации

Д. По характеру в месте поражения:

Таким образом, дифтерия является очень серьезной проблемой современного здравоохранения России, которая обусловлена:

— довольно высокой заболеваемостью, которая остается несмотря на проводимую противоэпидемическую работу;

— тяжестью течения заболевания, многочисленными и серьёзными осложнениями со стороны жизненоважных органов и систем и возможностью формирования бактерионосительства;

— значительной летальностью, не только детей и взрослых несмотря на возможности современного лечения;

— высокими материальными затратами, которые обуславливают борьбу с дифтерией, только один национальный календарь прививок чего стоит.

2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при дифтерии.

Взаимодействие многочисленных, неоднородных и изменяющихся популяций возбудителя заболевания и людей характеризует разнообразие проявлений дифтерии и определяет биологический фактор эпидемического процесса.

Возбудитель дифтерии – палочка Лефлера – относится к роду Corynebacterium. Это полиморфная неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Гр +, факультативный аэроб, плохо растет на обычных питательных средах, для её искусственного культивирования необходимы среды, содержащие кровь или сыворотку крови.

Популяции дифтерийных бактерий неоднородны по культуральным, биохимическим свойствам, антигенной структуре, отношению к коринефагам.

В 1931 английские исследователи во время работы на одной из эпидемий дифтерии обратили внимание на культурально – биологические различия выделяемых бактерий. Культуры, выделяемые преимущественно при тяжелых формах дифтерии, они назвали gravis – тяжелый. От больных с легким течением, чаще выделялись культуры, которые названы – mitis – слабый. Выделялись и промежуточные формы, названные intermedius – промежуточный.

Многочисленными исследованиями установлено, что в период подъема эпидемической волны дифтерии, сопровождается резким нарастанием удельного веса культур gravis и intermedius. В условиях массовойиммунизациинаселения эта закономерность маскируется, особенно с учетом возможной изменчивости не только популяции в эпидемическом процессе, но и микропопуляции в инфекционном процессе.

Дифтерийная палочка хорошо переносит температуру ниже 0 0 С; она длительно сохраняются в слизи и слюне, даже в условиях высыхания. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях вызывают гибель возбудителей в течении 10 – 15 минут минут.

В процессе размножения дифтерийная палочка выделяет экзотоксин, который относится к истинным токсинам, и является основным фактором патогенности коринебактерий.

Токсин образуют только клетки, лизогенные по определению к фагам, несущим, несущим в составе своего генома ген синтеза токсина — toх+, нелизогенные клетки дифтерийный токсин не образуют. Признак токсигенности наследуется.

После введения и распространения иммунопрофилактики дифтерии циркуляция токсигенных вариантов стала уменьшаться.

В серологическом плане токсигенные варианты выделенные в 1977 – 1984 г.г. разделены на 6 серолваров, наиболее распространенные 93, 34, и 109.

Гетерогенность популяции дифтерийных бактерий по продукции дифтерийного токсина выражается в существовании токсигенных и нетоксигенных вариантов дифтерийных коринебактерий, а среди токсигенных – вариантов, различающихся по интенсивности токсигенообразования.

При бактериологической диагностике необходимо помнить о так называемых дифтероидах – палочке очень похожей морфологически на возбудителей дифтерии, которые однако экзотоксин не продуцируют, и являются непатогенными для человека.

В 1951 году было показано, что нелизогенные атоксигенные штаммы дифтерийных бактерий типа митис в результате лизогенизации фагом, выделенным из токсигенной дифтерийной культуры типа гравис, превращаются в токсигенные. Таким образом, фактические материалы свидетельствуют о механизмах изменчивости дифтерийных бактерий, близких к механизмам пиогенных стрептококков. Фаготипирование коринебактерий дифтерии применяется в эпидемиологической практике при обследовании очагов и расшифровке групповых заболеваний.

Неоднородность организма людей проявляется в неодинаковом характере реакции на внедрение возбудителя, а также в неодинаковой способности к выработке и сохранению противодифтерийного иммунитета. Дифференцируют антитоксический и антимикробный иммунитете.

От заболевания предохраняет антитоксический иммунитет. Защитным титром антитоксина считается 0,03 МЕ/мл. Антимикробный иммунитет предохраняет от проникновения коринебактрий в организм.

Характеризуя социальный фактор необходимо отметить социальную активность людей в виде миграционных процессов и процессов периодического «перемешивания» коллективов, в результате чего наблюдаются территории и коллективы эндемичные по дифтерии.

Поскольку заболевание распространено повсеместно, то природный фактор при дифтерии существенного значения не имеет.

2.1. Источники возбудителя инфекции.

Единственным источником возбудителя дифтерийной инфекции является человек:

— больной стёртой или атипичной формой;

Перечисленные источники неодинаковы по своему эпидемиологическому значению. По массивности выделения возбудителя с выраженными вирулентными свойствами ведущее место в качестве источника занимают больные дифтерией ротоглотки. Так как именно эта локализация создает наилучшие условия для выделения и рассеивания возбудителей.

Существенный вклад распространение дифтерии имеют лица со стертыми и атипично протекающими случаями болезни., которые нередко не диагностируются, не госпитализируются и выявляются в поздние сроки от момента их заболевания.

НА индивидуальном уровне возбудителя и организма человека проявляется манифестными и бессимтомными формами инфекции. Тяжесть течения заболевания при одной и той же вирулентности (токсигенности) возбудителя определяется индивидуальной резистентностью и иммунитетом. Высокий уровень антитоксического иммунитета – более 0,03 МЕ/мл защищает организм от заболевания дифтерией, но не препятствует проникновению и размножению возбудителя дифтерии на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. За счет этого возможно носительство токсигенных коринебактерий иммунными лицами. Три взаимосвязанных признака определяют эпидемиологическое значение носителей:

— продолжительность носительства и вирулентность (токсигенность) бактерий.

Поскольку больной выделяет в окружающую среду возбудителей на протяжении всей болезни, следует особо подчеркнуть заразность любого больного дифтерией в период выздоровления. Обычная длительность носительства возбудителей в период реконвалисценции составляет 2 – 7 недель, однако описаны случаи продолжительности до 90 дней.

Существенное эпидемиологическое значение имеют здоровые бактерионосители, которые, будучи своевременно не установленными, являются источниками возбудителя дифтерии. Средняя продолжительность носительства токсигенных штаммов составляет 1,7 месяцев, в то время как нетоксигенных – 2,5 месяца. Кратковременное носительство до 10 дней установлено у 58 % носителей токсигенных штаммов и у 38, 7 % нетоксигенных.

Частота носительства токсигенных штаммов зависит от конкретной характеристики эпидемического процесса дифтерии. Так в очагах дифтерии она во много раз выше. Существенное влияние на распространение носительства частота и длительность общения с источником возбудителя инфекции: в закрытых коллективах частота носительства всегда в 2 – 3 раза выше, чем в открытых.

Исходы встречи макроорганизма с возбудителем дифтерии могут быть различными и зависят главным образом от уровня специфической защищенности организма. Наличие высокого уровня антитоксического иммунитета обеспечивает гарантированную нейтрализацию токсина в организме и дифтерийная палочка погибает и выводится из организма, который остаётся здоровым.

Другой исход наблюдается, когда уровень антитоксического иммунитета может быть достаточен для нейтрализации токсина, однако микроб в силу присущих ему факторов вирулентности приживляется и начинает редуцироваться в месте внедрения, обеспечивая так называемое «здоровое» носительство.

В случае, когда антитоксический иммунитет отсутствует или его уровень не обеспечивает нейтрализации токсина, дифтерийный микроб получает возможность размножения с выделением токсина, т.е. развивается клиническая картина дифтерии.

Носители нетоксигенных штаммов дифтерийного микроба не участвуют в эпидемическом процессе дифтерии.

2.2. Механизм передачи при дифтерии и восприимчивость организма.

Основная локализация возбудителя дифтерии на слизистой оболочке верхних дыхательных путей определяет популяционный уровень взаимодействия паразита и хозяина за счет аэрозольного механизма передачи. Главная роль при этом принадлежит воздушно – капельному пути. Возможны заражения за счет ядерной фазы аэрозоля.

Однако из – за устойчивости возбудителя в окружающей среде, например в пыли они могут сохраняться до 2 месяцев, заражение может реализоваться через различные предметы, бывшие в употреблении больного: игрушки, посуду, бельё, книги и другие вещи. Контактный и бытовой пути передачи определяют возникновение заболеваний нефарингеальной локализации.

Нельзя исключать и участие пищевого пути передачи, имеющего место, имевшего место при инфицировании пищевых продуктов, на которых происходит размножение дифтерийной палочки: молоко, кремы и т.д. Коринебактерии в продуктах питания жизнеспособны 12 – 18 дней.

При преобладании кожной формы дифтерии в тропиках признается трансмиссивная передача возбудителя с помощью мух.

Входными воротами для коринебактерий дифтерии обычно являются слизистые оболочки зева, реже – носа, гортани, редко – глаз, наружных половых органов, кожа, раневые поверхности.

Восприимчивость населения к дифтерии всеобщая. Дифтерийные антитоксические антитела, передающиеся трансплацентарно новорожденным детям, защищают их от заболевания в течении первого полугодия жизни.

У переболевших дифтерией или правильно привитых против неё людей вырабатывается антитоксический иммунитет, уровень которого является надежным критерием защищенности от этой инфекции. В довакцинальный период основная заболеваемость дифтерией регистрировалась у детей в школьном возрасте, а заболеваемость взрослых никогда не превышала 10 % общего числа заболевших.

Периодические подъёмы заболеваемости регистрировались с интервалами в 5 – 8 лет и продолжительностью от 2 до 4 лет. Характерной особенностью подъёмов заболеваемости было нарастание тяжелых токсических форм заболеваний дифтерией с регистрацией летальных исходов. В этот период существенное эпидемиологическое значение имела так называемая немая, латентная иммунизация, обеспечивающая при наличии большого количества источников инфекции существенное «проэпидемичивание» населения.

В результате взаимодействия популяции дифтерийных бактерий с коллективами людей формируется коллективная иммунологическая структура населения, а также структура населения по признаку носительства токсигенных коринебактерий. Иммунологическая структура коллектива по признаку антитоксического иммунитета сейчас определяется постановкой прививочного дела, а по признаку антимикробного иммунитета – интенсивностью циркуляции возбудителя.

3. Проявленияэпидемическогопроцессаи особенности санитарно-эпидемиологического надзора при дифтерии.

— многолетней цикличность с периодом в 5 – 8 лет;

— осеннее – зимней сезонностью;

— незначительной заболеваемостью взрослых.

— охват прививками детей до 1 года возрос до 92,6 %;

— охват прививками взрослых составил 83 %.

— отсутствие прививок в детстве;

— утрата поствакцинального иммунитета после иммунизации нативным дифтерийным анатоксином;

В 26 субъектах РФ не достигнут 80 % охват прививками взрослого населения.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемым современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий или легких (локализованных) форм. В редких случаях у привитых могут развиваться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические 1 степени), не представляющие опасность для жизни, и их доля не должна превышать 5 – 6 %.

В профессионально — социальной структуре взрослых заболевших можно выделить следующие группы:

1. Лица бмж и социально дезадаптированные личности.

Работники транспорта, торговли. Работники сферы обслуживания, медицинские работники, педагоги. Лица проживающие в общежитиях. Учащиеся ПТУ, техникумов, студенты вузов.

Важное значение в борьбе с дифтерией имеет эпидемиологический надзор, целью которого является:

— оценка эпидемической ситуации по дифтерии;

— наблюдение за уровнем иммунизации;

— повышенный уровень заболеваемости;

— низкий уровень охвата прививками (менее 80 %) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

— летальные исходы, наличие тяжелых форм;

— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1: 10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20 % от числа обследуемых лиц).

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.

Основными методами предупреждения дифтерии является:

— проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.

Каждый случай заболевания дифтерией или подозрение на это заболевание, носительство токсигенных коринебактерий подлежит регистрации и учету.

В настоящее время для профилактики дифтерии выпускаются следующие прививочные препараты:

— адсорбированная коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина (АКДС);

— адсорбированная дифтерийно – столбнячный анатоксин (АДС);

— адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС – М);

— адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийного антигена (АД – М).

Для лечения дифтерии выпускаются противодифтерийный сыворотки.

Согласно календарю прививок первичная иммунизация детей проводится АКДС – вакциной трехкратно с интервалом в 1,5 месяца, начиная с 3 месяцев (3, 4,5, 6 мес.). Ревакцинации осуществляется трижды в 20 месяцев, в 7 и 14 лет.

Взрослым ревакцинация осуществляется каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.

Учетными документами для регистрации профилактических и иммунологических проб у детей являются:

— карта профилактических прививок ф. № 063/у;

— история развития ребенка ф..№ 112/у;

— медицинская карта ребенка ф. № 026/у;

у школьников Амбулаторная карта больного ф. № 025/у;

— для подростков и взрослых журнал учета профилактических прививок ф. № 064/у;

— для взрослых сертификат профилактических прививок ф. 156/е – 93.

Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции осуществляются с цклью:

— выявление больных с дифтерией и лиц с подозрением на эту инфекцию;

— выявление носителей токсигенных штаммов;

— лиц с патологией Лор – органов;

— лиц, не защищенных против дифтерии.

— проживающие в коммунальной квартире или общежитии;

— лица работающие с больным или носителем в одном помещении;

— бактериологическое обследование, не позднее 48 часов после изоляции больного или носителя;

— в течении первых 3 дней осмотр отолярингологом.

— не привитых против дифтерии лиц;

— детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

— взрослых лиц, у которых при серологическом исследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1: 20) или содержание дифтерийного токсина менее 0,03 МЕ/мл.

Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

источник