Экстренная профилактика при дифтерии

Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения. В ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Дифтерия имеет повсеместное распространение.

По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией отмечались общие закономерности:

— преобладание взрослых среди заболевших (72%)

— у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокой смертностью.

Дифтерия- это остро протекающее инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии, преимущественно поражающее детей и характеризующееся воспалительным процессом, чаще всего рото/носоглотки, явлениями общей интоксикации, а также поражением выделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.

Воздушно-капельный (при чихании, кашле)
Контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной)
Пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.)

Проявления дифтерии очень разнообразны и зависят от локализации процесса.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Повышение температуры
Бледность кожных покровов
Слабость
Отек мягких тканей шеи
Легкая боль в горле, затруднение глотания
Увеличение небных миндалин
Покраснение слизистой глотки
Грязно-белые пленки на мягком небе
Увеличение шейных лимфоузлов

Ротоглотки (у 90% заболевших). Она бывает трех видов в зависимости от степени распространенности процесса: локализованная, распространенная и токсическая. Локализованная дифтерия ротоглотки сопровождается подъемом температуры до 38-39 о С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Пленки покрывают миндалину. При попытке ее снятия – поверхность миндалины кровоточит. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы миндалин. При токсической форме дифтерии отмечается резкое повышение температуры до 40 о С, вялость, головная боль, сонливость наиболее выражены. Ко 2-3 дню налеты становятся более толстыми, грязно-серого цвета. Токсическая форма очень опасна.
Гортани (она занимает 2 место по распространенности и является частой причиной смерти от удушья). В основном от дифтерического крупа гибнут дети. Начинается он с громкого резкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Голос ребенка становится хриплым, а затем вовсе беззвучным. Если не оказывать должной помощи это все переходит в удушье.
Трахеи – нисходящий круп.
Бронхов
Глаз – воспаление конъюнктивы с необильными выделениями.
Носа. Характерна незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения. На коже около носа появляется раздражение, корочки.
И т.д.

Одним из характерных признаков дифтерического отека является приторно-сладкий запах изо рта ребенка.

Дифтерия имеет ряд серьезных осложнений. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся:

Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:

3 месяца – первая вакцинация АКДС внутримышечно
4.5 месяца – 2-я вакцинация АКДС
6 месяцев – 3-я вакцинация АКДС
18 месяцев – 1-я ревакцинация АКДС
7 лет – 2-я ревакцинация АДС-М внутримышечно
14 лет — 3-я ревакцинация АДС-М

Взрослые — ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации АДС-М.

В современной эпидемиологической ситуации особую значимость имеет вакцинопрофилактика взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

Лиц, проживающих в общежитии
Работников сферы обслуживания
Медицинских работников
Студентов
Преподавателей
Персонал школ, средних и высших учебных заведений
Работников детских дошкольных учреждений и др.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам.

При выявлении случая заболевания дифтерией больного обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. Госпитализация обязательна для всех больных, а также для больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Производится дезинфекция в помещении где находился больной. Лица, общавшиеся с источником, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней, осмотре ЛОР-врачом. За переболевшим дифтерией ведется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев, т.к. он является бактериовыделителем.

Основным методом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При дифтерии гортани необходимо теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.

источник

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается палочкой Лефлера и проявляется чаще всего воспалением ротоглотки и тяжёлой общей интоксикацией.

Возбудитель заболевания довольно устойчив к внешней среде: при обычных условиях живет до 15 дней, в осенне-зимний период – до 5 месяцев, в молоке и воде может сохраняться в течение 3 недель. Гибнет при кипячении и обработке дезрастворами.

Чаще всего встречается дифтерия у детей в возрасте 1-8 лет.

Передача заболевания от больных дифтерией или бактерионосителей происходит воздушно-капельным путем, иногда – через зараженные предметы.

После заражения дифтерией тяжесть заболевания определяется количеством токсина, образующегося в очаге инфекции и разносимого кровью по всему организму.

Сезонность распространения заболевания – осенне-зимняя. Но эпидемии заболевания могут возникать и по причине халатного отношения к вакцинации и со стороны медицинских работников, и со стороны населения.

Таким образом, причинами заражения дифтерией являются:

устойчивость возбудителя заболевания к условиям внешней среды;
нарушение вакцинопрофилактики;
ослабление иммунитета.

Наиболее распространенной формой заболевания является дифтерия ротоглотки (90-95% случаев).

Дифтерия у детей и взрослых начинается с симптомов, напоминающих острое респираторное заболевание. Явления интоксикации – умеренные. Больной испытывает головную боль, недомогание, аппетит отсутствует; появляется тахикардия, кожа бледнеет, миндалины и нёбо отекают. На миндалинах наблюдается фиброзный налет (светлая пленка), которая напоминает паутину. На второй день по мере развития дифтерии налет приобретает серый оттенок, уплотняется; пленку удалить достаточно сложно, поскольку слизистая оболочка может кровоточить. Через 3–5 дней пленка становится более рыхлой, легко снимается; при этом происходит увеличение и нарастание болезненности лимфатических узлов.

Таким образом, специфическим симптомом дифтерии является образование дифтерийной плёнки.

Другая форма дифтерии – дифтерийный круп – представлена: дифтерией гортани и дифтерией гортани, бронхов, трахеи. Наиболее выраженными симптомами дифтерии, протекающей в этой форме, являются осиплость голоса, сильный лающий кашель, затруднение дыхания, бледность кожи, цианоз, нарушение сердцебиения. Пульс больного становится слабее, артериальное давление падает, сознание нарушается. После того, как появляются судороги, человек может погибнуть от асфиксии, если не будут предприняты реанимационные мероприятия.

Дифтерия носа сопровождается незначительной интоксикацией. Симптомы дифтерии в этом случае проявляются в затрудненном дыхании, выделении гноя или сукровицы, отеке слизистой оболочки носа, появлении эрозий, язвочек, пленки.

Дифтерия глаз характеризуется воспалением конъюнктивы, слабыми выделениями, несильным повышением температуры. Веки больного отекают, происходит выделение сукровично-гнойного секрета. Симптомы дифтерии глаз развиваются стремительно, при этом могут поражаться другие отделы глаза, могут развиться острое гнойное воспаление всех оболочек и тканей глаза, лимфаденит.

Довольно редко встречаются такие формы заболевания, как дифтерия уха, кожи, половых органов. Чаще всего они развиваются одновременно с дифтерией зева или носа. При этом происходит отек пораженной области с появлением на ней дифтерийной пленки, уплотняются лимфатические узлы.

Дифтерию половых органов сопровождают сукровичные выделения, боль при мочеиспускании.

Дифтерия кожи возникает чаще при трещинах кожи, экземе. При этом на месте поражения появляется серый фиброзный налет.

Для постановки диагноза дифтерии врачу достаточно осмотра ротоглотки больного. Лабораторные методы диагностики используются в случае атипичного течения заболевания и для того, чтобы определить штамм при решении вопроса о снятии диагноза.

В качестве лабораторных методов исследования используются:

бактериологический (мазок из ротоглотки). С помощью этого метода выделяют возбудителя и устанавливают его токсические свойства;
серологический. Определяются Ig G и M, указывающие на напряжённость иммунитета, которые говорят об остроте протекаемого воспалительного процесса;
метод ПЦР используется для установления ДНК возбудителя.

Требуется также проведение диагностики осложнений, вызываемых дифтерией.

Основным средством лечения дифтерии у детей и взрослых в настоящее время является противодифтерийная антитоксическая сыворотка. Чем раньше она будет введена, тем меньше вероятность появления осложнений. Применение сыворотки эффективно в первые 4 дня от проявления первых симптомов дифтерии или при возникновении подозрений на заражение дифтерией.

Лечебная сыворотка, введенная больному дифтерией, всасывается в кровь, где она обезвреживает токсин дифтерийных микробов. При своевременном введении сыворотка быстро оказывает необходимое действие. Через день спадает жар, уменьшаются налеты в горле, самочувствие больного улучшается.

Помимо противодифтерийной сыворотки лечение дифтерии включает:

Применение антибиотиков из группы макролидов, цефалоспоринов 3 поколения, аминопенициллинов в течение 2-3 недель;
Местное лечение интерфероновой, хемотрипсиновой мазями;
Применение антигистаминных средств;
Симптоматическое лечение;
Жаропонижающие средства;
Мембранопротективные антиоксиданты;
Поливитамины;
Дезинтоксикационную терапию;
Гемосорбцию, гормональную терапию, плазмоферез.

Больной дифтерией должен соблюдать строгий постельный режим, особенно это касается тяжелобольных. На протяжении всего периода заболевания необходимо контролировать работу почек, сердца, нервной системы больного. Поэтому лечение дифтерии проводится только в условиях стационара. С целью предотвращения возможных осложнений больной должен находиться в стационаре до полного выздоровления.

В период выздоровления больной нуждается в полноценном питании, свежем воздухе и витаминах.

Неспецифическая профилактика дифтерии предполагает госпитализацию носителей дифтерийной палочки и больных дифтерией. Перед допуском в коллектив выздоровевших однократно обследуют. В течение 7-10 дней в очаге за контактными больными устанавливается медицинское наблюдение с каждодневным клиническим осмотром и однократным бактериологическим обследованием. Иммунизация проводится после определения напряжённости иммунитета по эпидемическим показаниям.

Специфическая профилактика дифтерии заключается в своевременном выполнении прививок от дифтерии.

Прививки от дифтерии с помощью АКДС-вакцины делаются, начиная с возраста 3 месяцев, с интервалом в полтора месяца троекратно. Ревакцинация проводится через год -полтора. При вакцинации и ревакцинации необходимо соблюдать противопоказания.

В целях профилактики дифтерии в дальнейшем, детям делается еще по одной прививке от дифтерии в 6 и 17 лет. Затем прививки нужно повторять каждые 10 лет.

источник

Применяются комбинированные вакцины, такие как:

· АКДС (международная аббревиатура — DTP) — комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша. К таким вакцинам относятся российская вакцина« АКДС» и французская «Тетракок», которая, помимо перечисленных инфекций, защищает и от полиомиелита. В ряде стран СНГ применяется французская вакцина«Д.Т. Кок» по набору компонентов идентичная АКДС. В некоторых странах СНГ применяется бельгийская вакцина «Тританрикс-HB», содержащая, помимо АКДС-, вакцину против гепатита В.

· АДС (DT) — вакцины против дифтерии и столбняка (российская «АДС» и французская «Д.Т. Вак»), применяющиеся при наличии тех или иных противопоказаний к АКДС-вакцинам, включая перенесенный коклюш.

· АДС-М (dT или Td) — вакцины для профилактики дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет и взрослых, со сниженным содержанием дифтерийного компонента. К таким вакцинам относятся российская «АДС-М» и французская «Имовакс Д.Т. Адюльт».

· АС (T) — моновакцина для профилактики столбняка.

· АД-М (d) — моновакцина для профилактики дифтерии.

Моновалентные (отдельные) вакцины против коклюша разработаны за рубежом и в России, однако до настоящего момента они не вошли в повседневную практику вакцинации, ввиду наличия комбинированной вакцины и ряда ограничивающих их применение условий.
Далее, в основном, речь пойдет об АКДС-вакцинах, являющихся «костяком» вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша.

Первая коклюшная вакцина появилась в США в 1941 г., а первые комбинированные АКДС-вакцины были введены в практику вакцинации за рубежом в конце 40-х годов XX века. АКДС-вакцины входят в обязательный набор вакцин, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. В настоящее время вакцинацию против коклюша проводят все страны мира. Попытки отменить вакцинацию против коклюша, предпринимавшиеся в некоторых странах, привели к резкому росту заболеваемости и, как следствие, вакцинация была возобновлена.

Современные АКДС-вакцины, как правило, содержат 30 международных единиц (МЕ) дифтерийного анатоксина, 40 или 60 МЕ столбнячного анатоксина и 4 МЕ коклюшной вакцины. Столь значительные дозировки дифтерийного и столбнячного анатоксинов вводятся с тем, чтобы достичь ответа нужной интенсивности от еще не совершенной, слабо реагирующей иммунной системы ребенка. У детей старше 6 лет и взрослых применяются значительно меньшие, в частности, по дифтерийному и столбнячному компонентам, дозировки по причине более высокой степени развития иммунной системы и увеличения риска аллергических реакций.

Не секрет, что при дифтерии и столбняке опасным является не само присутствие в организме бактерий, которые могут вызвать лишь гнойное воспаление, а выделение ими токсических продуктов жизнедеятельности, токсинов, блокирующих ряд функций организма человека.

Дифтерийный и столбнячный анатоксины — это химически инактивированные (обезвреженные) токсины дифтерийной и столбнячной палочек, не способные вызвать интоксикацию, но способные сформировать иммунный ответ. С иммунологической точки зрения, анатоксины являются не идеальными антигенами, что опять же оправдывает использование больших их дозировок у маленьких детей и объясняет высокий риск аллергических реакций на них при применении столь же больших дозировок у детей старшего возраста и взрослых.

Вакцина против коклюша представляет собой взвесь целых инактивированных (убитых) коклюшных палочек. Это означает, с одной стороны, большую эффективность подобных вакцин, ввиду того, что организм «получает представление» о практически неизмененной бактерии. Другой стороной и недостатком цельноклеточных вакцин является больший риск побочных реакций, поскольку наряду с нужными для выработки иммунитета антигенами бактерии коклюша содержат и ряд токсичных субстанций.

В разработанных в недавнем прошлом, т.н. бесклеточных, или ацеллюлярных вакцинах против коклюша, используется только несколько антигенов коклюшной палочки. Вполне логично, что такие вакцины, т.е., прививки ими, гораздо лучше переносятся, но при этом несколько менее эффективны. Кстати, еще одной причиной отказа от использования АКДС-вакцин у детей старше 6 лет и взрослых является более высокий риск побочных реакций на коклюшную вакцину.

Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть, они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам.

В этой связи, в качестве усилителя (т.н. адъюванта) вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличения эффективности прививки в целом.

Все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 100% привитых.Вакцины против дифтерии и столбняка, по завершении первичного курса прививок, формируют иммунитет длительностью около 10 лет, что объясняет необходимость в ревакцинации по прошествии этого периода времени.

Вакцины против коклюша, согласно зарубежным данным, формируют иммунитет длительностью около 5-7 лет, однако проведение ревакцинации сдерживается высокой реактогенностью цельноклеточных вакцин у детей старшего возраста, подростков и взрослых, а также отсутствием массового производства комбинированных вакцин для детей старше 6 лет и взрослых на основе бесклеточной коклюшной вакцины.

Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся внутримышечно. Это вызвано присутствием в них гидроокиси алюминия, которая при подкожном введении накапливается в жировой клетчатки, формируя стойкие, рассасывающиеся в течение многих месяцев порой беспокоящие ребенка (зуд) уплотнения.

Помимо этого, часть вакцины депонируется в жировой клетчатке и попадает в организм не сразу, что приводит к дроблению иммунизирующей дозы и снижению эффективности прививки. В США действуют рекомендации, согласно которым подкожное введение вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша считается некорректным, не зачитывается, и прививка проводится повторно.

Помимо этого, подкожное введение АКДС-вакцин может увеличивать риск и длительность побочных реакций, поскольку вакцина рассасывается медленнее. Увеличивается риск появления распространенных отеков конечности, что обусловлено худшим кровоснабжением и «промыванием» клетчатки, по сравнению с мышечной тканью.

У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).

Введение любых вакцин в ягодичную область крайне не рекомендуется, особенно у детей младшего возраста в связи с высоким риском механического или воспалительного повреждения седалищного нерва (и, как возможное следствие, инвалидности) и крупных сосудов.

У взрослых в области ягодиц выражен подкожный слой, ввиду чего такая «внутримышечная» вакцинация по сути является подкожной, то есть некорректной.

Стандартная схема применения АКДС-вакцин состоит из 4 прививок: трех с интервалом 1–2 месяца, начиная с возраста 2 или 3 мес., четвертая вводится через 12 месяцев от третьей прививки. Первые три прививки являются первичным курсом, четвертая — первой (и последней, в случае коклюша) ревакцинацией. Минимальные интервалы между первыми тремя прививками составляют 1 месяц, между третьей и четвертой он составляет 6 месяцев. Таким образом, полная, с минимальными интервалами схема выглядит как: 0 — 1(2) — 2 (4) — 12 (6) месяцев.

Возможны варианты, когда между первыми тремя прививками используется интервал 1,5 месяца (6 недель), как в российском календаре прививок с 2002 г.

В ряде стран (как правило, отсталых в экономическом смысле) вакцинация против коклюша состоит из 3 прививок. И, напротив, в ряде высокоразвитых стран практикуется 5-кратная вакцинация с использованием цельноклеточных или бесклеточных АКДС, с введением последней дозы в 6 или 7 лет (для защиты от коклюша в школьном возрасте). Рассматривается также возможность проведения ревакцинации подростков в возрасте 15–16 лет, с использованием бесклеточных вакцин.

Применение российской АКДС-вакцины имеет ряд особенностей. Так, этой вакциной, согласно действующей инструкции к ней, можно прививать детей лишь до 4-летнего возраста. Незавершенный курс вакцинации АКДС по достижении ребенком 4 лет завершается с использованием вакцины АДС (до 6 лет) или АДС-М (после 6 лет). К зарубежным АКДС-вакцинам это ограничение не относится. Схема введения АДС отличается от АКДС и состоит из двух прививок с интервалом в 1 месяц и первой ревакцинации, которая проводится через 9–12 месяцев от второй прививки (остальные ревакцинации проводятся с использованием АДС-М).

Одним из показаний к применению АДС является перенесенный ребенком коклюш. Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным, а ревакцинацию проводят спустя9–12 месяцев. Если до заболевания коклюшем ребенок получил всего одну прививку АКДС, то вводят еще одну дозу АДС, а третью — через 9–12 месяцев.

Схема введения АДС-М, в случаях, когда человек в возрасте старше 6 лет так и не был привит против дифтерии и столбняка, состоит из двух прививок с интервалом 1 месяц и первой ревакцинации через 6–9 месяцев. Все остальные ревакцинации с помощью АДС-М, уже независимо от того, когда был впервые привит человек, проводятся каждые 10 лет.

Курс прививок вакцинами против дифтерии и столбняка никогда не начинается заново ввиду отсутствия на то явной необходимости и высокой вероятности тяжелых побочных реакций. То есть, даже в случае грубых нарушений схем вакцинации, проводятся лишь недостающие прививки, но курс вакцинации ни в коем случае не должен начинаться заново. К примеру, если после введения 2-йдозы прошло 12 месяцев, то нужно просто ввести третью дозу и провести ревакцинацию через 6–12 месяцев.

Конечно, эффективность сформированного иммунитета при сильно измененных схемах вакцинации может быть несколько ниже таковой при использовании стандартной схемы, однако эта разница, как показывают исследования, не настолько велика, чтобы подвергать ребенка высокому риску побочных реакций при повторном проведении отдельных (не вовремя сделанных), либо всех уже сделанных прививок. Единственное исключение составляют лишь случаи, когда отдельная прививка была сделана с грубыми нарушениями техники введения, т.е., например, подкожно, а не внутримышечно.

Подготовка к прививке АКДС

АКДС-вакцины относятся к наиболее реактогенным (т.е., способным провоцировать побочные реакции) препаратам. Это объясняется как высоким содержанием антигенов, так и их свойствами — наиболее реактогенными компонентами АКДС-вакцин являются коклюшный и, в меньшей степени, дифтерийный. По этой причине перед прививкой именно АКДС-вакциной рекомендована лекарственная подготовка ребенка.

Все без исключения (цельноклеточные) АКДС-вакцины следует вводить на фоне антипиретиков (жаропонижающих). Это позволяет с одной стороны, предотвратить возможное неконтролируемое повышение температуры, с другой стороны — исключить риск фебрильных (температурных) судорог у маленьких детей, возникающих на фоне высокой температуры, независимо от того, что явилось ее причиной.

Помимо этого, все жаропонижающие препараты обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Последнее особенно важно, с одной стороны, для предотвращения боли в месте введения, которая может быть довольно сильной, с другой — для того, чтобы обезопасить ребенка от выраженных отеков в месте введения вакцины.

При наличии у ребенка аллергических расстройств (наиболее часто это атопический дерматит, т.е. диатез) рекомендовано также применение противоаллергических препаратов.

Ни жаропонижающие, ни антигистаминные препараты не влияют на выработку иммунитета, т.е., на эффективность вакцинации.

Общие принципы использования перечисленных препаратов при подготовке к вакцинации таковы:

· при покупке препаратов обратите внимание на то, чтобы данная форма выпуска подходила для возраста ребенка, переспросите провизора, подходит ли это лекарство для возраста Вашего ребенка,

· при выборе форм выпуска жаропонижающих следует делать выбор в пользу ректальных свечей, поскольку ароматизаторы в сиропах способны провоцировать аллергические реакции,

· не дожидайтесь подъема температуры после прививки, вводите жаропонижащие заранее, поскольку температура может подняться слишком быстро для того, чтобы ее можно было потом контролировать,

· у детей ни в коем случае нельзя использовать аспирин (ацетилсалициловую кислоту), если максимальная допустимая дозировка жаропонижающего превышена, а эффект не достигнут, то переходите на препарат с другим действующим веществом (например, с парацетамола на ибупрофен),

· если на предыдущую прививку у ребенка не было реакций, это не означает, что подготовкой ребенка к прививке следует пренебрегать — побочные реакции чаще встречаются после повторных введений вакцин,

· в любых сомнительных случаях консультируйтесь с врачом. Не стесняйтесь звонить в «скорую помощь» — они могут не приехать, если ситуация не критическая, но обязательно проконсультируют по телефону. Если прививка была сделана в платном центре вакцинации, не стесняйтесь взять контактную информацию врача, на случай развития побочных реакций — в хороших центрах вакцинации врачи сами оставляют контактную информацию, либо сами перезванивают, чтобы узнать о состоянии ребенка.

Примерная схема* подготовки ребенка к прививке АКДС-вакцинами:

· День −2, −1. Если у ребенка есть диатез, либо иные аллергические расстройства, дайте антигистаминные в поддерживающей дозировке

· День 0. Сразу после возвращения домой введите свечку с жаропонижающим. Это предотвратит некоторые реакции, развивающиеся в первые часы после прививки (длительный плач, отек в месте укола и др.). Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Обязательной является свечка на ночь. Если ребенок просыпается ночью для кормлений, проверяйте температуру и при ее повышении введите еще одну свечку. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 1. Если утром температура повышена, введите первую свечку. Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Возможно, потребуется ввести еще одну свечку на ночь. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 2. Жаропонижающее вводится только при наличии температуры. Если ее повышение незначительно, можно отказаться от жаропонижающих. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 3. Появление на 3-й день (и позже) повышения температуры тела и реакций в месте прививки нехарактерно для инактивированных вакцин. Если температура все-таки повысилась, следует искать другую причину (режущиеся зубки, ОРЗ и пр.).

* — Настоящая схема приводится в качестве рекомендации и отражает общие подходы, которые, возможно, не учитывают особенности состояния здоровья вашего ребенка. Точные дозировки, схемы приема, перечень и названия конкретных препаратов может и должен рекомендовать только лечащий педиатр, непосредственно осматривавший вашего ребенка.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Дифтерия – острая инфекционная антропонозная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, фибринозным воспалением миндалин, зева, гортани, носа, а также кожи и слизистой глаз (экстрабуккальные формы).

Этиология. Возбудители дифтерии относятся к роду Corynebacterium. Заболевание вызывают Corynebacterium diphtheriae, продуцирующие экзотоксин. Другие виды патогенных для человека коринебактерий приводят к развитию различных заболеваний: C.pseudotuberculosis – абсцессов с некротическими очагами и язвенных лимфаденитов; C.jeikeium – кожных поражений, пневмоний, эндокардитов; C.haemolyticum – язвенно-некротических поражений в виде фарингитов, тонзиллитов, гингивитов; C.xerosis – длительно и вяло текущих конъюнктивитов. Бактерии вида C.ulcerans вызывают маститы у коров, хотя известны случаи выделения бактерий этого вида от людей при клинической картине, похожей на дифтерию.

C.diphtheriae – грамположительные, тонкие слегка изогнутые палочки, размером от 1 до 6 мкм в длину и от 0,3 до 0,8 мкм в диаметре. По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам C. diphtheriae подразделяются на 4 биовара – gravis, mitis, intermedius, belfanti. Биовары коринебактерий различаются между собой по характеру роста на плотных питательных средах, по способности ферментировать крахмал и способности восстанавливать нитраты в нитриты (gravis – ферментирует, intermedius, mitis – не ферментируют крахмал; belfanti, в отличие от mitis, не восстанавливают нитраты в нитриты). Гетерогенность популяций C.diphtheriae по продукции экзотоксина выражается в существовании токсигенных и нетоксигенных вариантов дифтерийных бактерий, а среди токсигенных – вариантов, различающихся по интенсивности токсинообразования. В этиологии дифтерии значение имеют токсигенные коринебактерии. C.diphtheriae, не вырабатывающие экзотоксин, рассматриваются как потенциально способные к превращению в токсигенные в результате их инфекции умеренным фагом (феномен лизогенной конверсии).

Популяция C.diphtheriae неоднородна по чувствительности к бактериофагам (вариант gravis подразделяется на 13 фаговаров, intermedius – 4, mitis – 4). Различия в антигенной структуре C.diphtheriae позволяют их разделить на сероварианты (не менее 11). Дифтерийные бактерии неоднородны по способности к адгезии. Токсигенные варианты и коринебактерии, выделенные из полости носа, являются более адгезивными. Популяция коринебактерий гетерогенна по способности продуцировать корицины и чувствительности к антибиотикам.

C.diphtheriae относительно устойчивы во внешней среде и в высушенном состоянии переживают до нескольких недель. Температура 60С инактивирует возбудителя в течение 10 мин. К дезинфектантам обладают средней чувствительностью.

Источник инфекции. В популяции людей выделяют три категории источников инфекции: больные, реконвалесценты, носители. Чем тяжелее у больных протекает дифтерия, тем выше плотность заселения слизистых оболочек коринебактериями и массивность выброса во внешнюю среду возбудителя при разговоре, кашле, чихании. Больной без лечения заразен в течение 2–3 недель, при приеме антибиотиков он освобождается от возбудителей через 24 ч.

У реконвалесцентов при наличии воспалительных изменений со стороны носоглотки выделение возбудителей может продолжаться еще в течение нескольких недель.

Носители по продолжительности выделения коринебактерий подразделяются на 4 категории (А.И.Титова, 1960): транзиторные (выделение возбудителя в течение 1–7 дней); кратковременные (8–15 дней); средней продолжительности (16–30 дней); затяжные или рецидивирующие (более 30 дней). Выделяют два типа носительства токсигенных коринебактерий: 1) носительство в высоко иммунном организме; 2) носительство в не иммунном организме. В высоко иммунном организме при вегетировании токсигенных коринебактерий происходит почти полное связывание токсина антителами уже у входных ворот. В результате возникает здоровое носительство и такие лица представляют эпидемическую опасность для окружающих как источники инфекции. При возникновении носительства токсигенных коринебактерий в не иммунном организме происходит «балансирование на грани болезни». Повреждение носоглотки другой микрофлорой, ослабление организма переохлаждением или иными причинами, может привести к усиленному размножению бактерий и развитию заболевания дифтерией. Следовательно, носительство в не иммунном организме представляет опасность для окружающих и для самих носителей.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней, в среднем 3–5 дней.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи.Коринебактерии выбрасываются из дыхательных путей больного во время выдоха, кашля, чихания и в воздухе образуется бактериальный аэрозоль. Частицы этого аэрозоля оседают на поверхности различных предметов, на которых коринебактерии остаются жизнеспособными от нескольких дней до нескольких недель. Заражение дифтерийными микробами происходит в результате вдыхания содержащего их аэрозоля. На слизистые оболочки возбудители дифтерии попадают также с предметов обихода, на поверхность которых осели частицы бактериального аэрозоля. Обсемененные возбудителями дифтерии молоко и молочные продукты также могут играть роль факторов передачи и обеспечивать контакт коринебактерий со слизистыми оболочками зева. Девочки заносят возбудителей на слизистые оболочки половых органов загрязненными пальцами. Впоследствии в этом месте развивается экстрабуккальная форма инфекции.

Восприимчивость и иммунитет.Пассивный иммунитет у новорожденных зависит от иммунитета матери и защищает их от заболевания дифтерией в течение 2–3 месяцев. Определенное значение в поддержании иммунитета до 6 месяцев имеет грудное вскармливание. В условиях плановой вакцинопрофилактики не менее 95% детей в возрасте двух лет имеют постпрививочный антитоксический иммунитет против дифтерии. Иммунитет против дифтерии, приобретенный в детстве в результате вакцинации, снижается к концу второго десятилетия и взрослые могут стать вновь восприимчивыми к этой инфекции. В начале 90-х годов ХХ в. среди взрослых восприимчивость к дифтерии достигала 40–70%. Перенесенное заболевание дифтерией оставляет после себя недостаточно напряженный иммунитет, что в определенной мере связано с применением противодифтерийной сыворотки для лечения больных этой инфекцией.

Проявления эпидемического процесса.Заболевания дифтерией распространены повсеместно. Начатая в 40-х годах ХХ в. широкомасштабная иммунизация способствовала практической ликвидации дифтерии во многих европейских странах в 70-е годы, а к началу 90-х годов количество стран в Европе, в которых случаи дифтерии не регистрировались, достигло 81%.

В Беларуси в многолетней динамике заболеваемости дифтерией можно выделить ряд периодов. Первый период длился с 1950 г. по 1961 г. и характеризовался высокими показателями заболеваемости – от 22,2 до 144,2 случаев на 100000 населения. Введение плановой иммунопрофилактики дифтерии привело к тому, что в первой половине 60-х годов ХХ в. уровень заболеваемости этой инфекцией был в пределах от 1,11 до 5,02 случаев на 100000 населения. С 1966 г. по 1991 г. заболеваемость дифтерией в республике не превышала 0,5 случая на 100000, а в 1976 г. и 1981 г. случаи дифтерии не регистрировались совсем. В 1992 г. в Беларуси начался подъем заболеваемости дифтерией, достигший максимума в 1995 г. (3,13 случаев на 100000 населения). В последние годы заболеваемость дифтерией составляла 0,06-0,15 на 100000 населения. Группы риска– в 90-е годы ХХ в. в эпидемический процесс вовлекались преимущественно взрослые, на долю которых приходилось 62-77% всех случаев заболеваний; особенно тяжело протекала дифтерия у невакцинированных людей, среди которых отмечались и наиболее высокие показатели летальности.Время риска– заболеваемость наблюдается чаще в осенне-зимний период.Территории риска– в городах заболеваемость дифтерией существенно выше, чем в сельской местности.

Факторы риска. Теснота и длительность общения, скученность, миграционные процессы, непроведение прививок против дифтерии.

Профилактика.Основным мероприятием в профилактике дифтерии является плановая иммунизация населения. Прививки против дифтерии проводятся населению в соответствии с инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Наряду с иммунизацией детей, особое внимание следует уделить состоянию прививочной работы среди групп повышенного риска заболеваемости дифтерией: медицинских работников, персонала дошкольных и учебных учреждений, работников сферы обслуживания (торговля, транспорт), учащихся школ-интернатов, школ для умственно отсталых детей, пациентов психиатрических стационаров, лиц, злоупотребляющих алкоголем, социально неустроенных групп населения.

Для оценки уровней иммунной прослойки в различных возрастных группах населения и на разных территориях периодически проводится изучение популяционного иммунитета против дифтерии.

Противоэпидемические мероприятия– таблица 12.

Противоэпидемические мероприятия в очагах дифтерии

источник

Экстренная иммунопрофилактика проводится в тех случаях, когда предполагается контакт с источником инфекции.

В отличие от плановой вакцинации она может проводиться не постоянно, а по эпидемическим показаниям, т.е. если в данной местности ухудшилась эпидемическая обстановка по какому-то инфекционному заболеванию. Например, в связи с эпидемией гриппа. Такую вакцинопрофилактику обычно проводят по решению территориальных органов исполнительной власти и заранее (за 2-3 месяца).

Также экстренная иммунопрофилактика проводится при предполагаемом заражении после контакта здорового человека с больным (постэкспозиционная профилактика). Внеплановая профилактика необходима в случае возникновения обстоятельств, которые могут способствовать возникновению заболеваний, например травма, ожог или укус дикого животного.

В отличие от плановой иммунопрофилактики, при которой используются антигенные препараты (вакцины и анатоксины) при экстренной профилактике некоторых инфекционных болезней необходимо быстро создать защиту, так называемый пассивный искусственный иммунитет. Он создается благодаря использованию иммунных сывороток и иммуноглобулинов. Например, для экстренной профилактики столбняка или бешенства человеку вводят противостолбнячный или антирабический (против бешенства) гаммаглобулин.

Для профилактики кори, краснухи, скарлатины, менингита используют человеческий нормальный иммуноглобулин, который содержит антитела против возбудителей многих инфекционных заболеваний.

Вакцинация проводится не позднее 48 часов после контакта. Более эффективно одновременное введение специфического иммуноглобулина (вакцинация и введение иммуноглобулина проводятся в разные участки тела)

При возникновении эпидемии дифтерии непривитые лица и имеющие неизвестный прививочный статус вакцинируются дважды с интервалом 30 дней. Лицам, получившим последнюю прививку более 5 лет назад, вводится 1 доза АДС-М или АД-М. Полностью привитые лица вакцинации не подлежат. Всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией до получения результатов анализа (посева) должна проводиться химиопрофилактика.

У непривитых и неболевших детей применяют иммуноглобулин человека нормальный. Препарат вводят двукратно с интервалом 24 часа в максимально возможно ранние сроки после контакта.Также может проводиться химиопрофилактика.

Предпочтительно введение вакцины против кори в первые 3 дня от момента контакта, которое проводится не болевшим корью и не привитым детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым. У детей в возрасте 3-12 месяцев также возможна экстренная профилактика в виде вакцинации. Альтернативой вакцинации является введение 1 или 2-х доз (в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта) иммуноглобулина человека нормального. Используется для детей в возрасте до одного года, больных с иммунодефицитом и беременных женщин. Эта форма профилактики наиболее эффективна при введении до 4-го дня от момента контакта.

Если беременная женщина после контакта с заболевшим отказывается прервать беременность, ей вводят иммноглобулин человека нормальный в качестве экстренной профилактики. Ограниченные наблюдения свидетельствуют, что это может предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако, во многих случаях эта тактика не помогает — и определенная часть беременных остается незащищенными, а рожденные ими дети — иметь синдром врожденной краснухи.

Иммунитет после вакцинации против паротита вырабатывается медленно, поэтому постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна. Тем не менее, введение вакцины против паротита лицам, имевшим контакт с больным, в сроки не позднее, чем 72 часа после контакта, оправдано. Введение нормального человеческого иммуноглобулина при контакте также не гарантирует защиту от заболевания.

Полиомиелит

В случае контакта с больным показана немедленная вакцинация живой полиомиелитной вакциной (однократно). Невакцинированные лица также должны получить иммуноглобулин человеческий нормальный.

При травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; при обморожениях и ожогах II, III и IV степеней; при абортах и родах вне медицинских учреждений; при гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; при укусах животными; при проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта для экстренной профилактики столбняка применяют АС-анатоксин (возможно использование и АДС-М-анатоксина), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ используют противостолбнячную сыворотку, лошадиную, очищенную, концентрированную, жидкую (ПСС).

Экстренную профилактику бешенства проводят антирабической культуральной инактивированной сухой вакциной (рабивак). Наряду с вакциной при среднетяжелых и тяжелых повреждениях применяют антирабический иммуноглобулин — гетерогенный, полученный из гипериммунной лошадиной сыворотки. Лечебно-профилактическую иммунизацию по специальной схеме проводят лицам, инфицированным (возможно инфицированным) вирусом бешенства при укусах, ранениях, ослюнении животными, по специально разработанной схеме в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных (или отсутствии данных об этом).

При контакте с больным гепатитом А проводится профилактика иммуноглобулином человеческим нормальным однократно. Доза иммуноглобулина зависит от возраста. Повторное введение иммуноглобулина с целью профилактики гепатита А проводят по показаниям не ранее, чем через 2 месяца.

Клещевой энцефалит

Экстренная профилактика после укуса клеща проводится специфическим иммуноглобулином. Иммуноглобулин в течении 96 часов после присасывания клеща. После 4-го дня в течение 28 суток (инкубационный период клещевого энцефалита) препарат вводить не рекомендуется, поскольку это может утяжелить течение болезни.

Менингококковая инфекция

Детям в возрасте от 6 месяцев до 7 лет не позднее 7 суток после контакта рекомендуется введение иммуноглобулина человека нормального однократно. Носителям в очаге инфекции проводят химиопрофилактику. Поскольку вторичные случаи менингита возникают на протяжении нескольких недель после выявления первичного случая, химиопрофилактику дополняют вакцинацией в первые 5 дней после контакта.

Для экстренной профилактики и лечения гриппа, особенно его токсических форм применяют противогриппозный иммуноглобулин человека или иммуноглобулин человека нормальный.

источник

1. Мероприятия, направленные на источник инфекции

1.1. Выявление (активное, пассивное)

Больные выявляются на основании: обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей и взрослых.

Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Все выявленные больные ангинами и другими воспалительными заболеваниями ротоглотки (тонзиллит, ларингит, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, назофарингит, инфекционный мононуклеоз) подлежат однократному бактериологическому обследованию на дифтерию в течение 12 часов с момента выявления. Материал для исследования берут до начала антибиотикотерапии со слизистой ротоглотки и носа – отдельными стерильными тампонами, натощак или не ранее чем через 2 часа после еды, до лечебных и туалетных процедур. Его доставляют в лабораторию не позже чем через 2 часа с момента взятия.

До решения вопроса о госпитализации участковый врач обязан активно наблюдать за источником инфекции в течение первых трех суток с момента обращения больного к врачу.

Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

О случае заболевания или подозрении в нем, а также о случае носительства врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в течении 2 часов, окончательное – письменно после установления окончательного диагноза, не позже 12 часов с момента его установления.

Больные дифтерией или подозреваемые на ее наличие, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат немедленной госпитализации в боксы или специализированные отделения инфекционных стационаров.

Больные тяжелыми формами ангины, из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, из общежитий, лица, относящиеся к группам повышенного риска заболеваемости дифтерией, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Больных при отсутствии возможности бактериологического обследования на дифтерию госпитализируют до выздоровления.

Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии изоляции не подлежат. Они осматриваются ЛОР-врачом на предмет выявления и санации очагов хронической патологии в носоглотке. Сроки и кратность наблюдения определяется в каждом конкретном случае индивидуально.

1.6. Лабораторное обследование

В день поступления в стационар больных подвергают трехкратному бактериологическому обследованию с интервалом в 2 часа. До введения им противодифтерийной сыворотки у них забирается кровь для серологического исследования с целью определения титра противодифтерийных и противостолбнячных антител.

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.

Выписку переболевших и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии проводят после клинического выздоровления и получения двукратного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного с интервалом в 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

1.9. Вакцинация лиц, переболевших дифтерией

Переболевшие дифтерией подлежат иммунизации в стационаре за день до выписки в зависимости от прививочного статуса:

1) лицам, у которых со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет, вводится 0,5 мл АДС-М или АД-М-анатоксина;

2) не полностью иммунизированных лиц допрививают до полной схемы;

3) лицам, ранее не получавшим прививки против дифтерии, вводится 0,5 мл АДС, либо АДС-М или АД-М-анатоксина, в зависимости от возраста; вторая доза препарата вводится через 1 месяц; первая ревакцинация проводится через 9-12 месяцев, последующие – в соответствии с календарем профилактических прививок.

Бактерионосители токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из стационара иммунизируются в поликлинике в соответствии с календарем прививок.

1.10. Критерии допуска в коллектив

Переболевшие дифтерией допускаются в организованные коллективы и на работу сразу после выписки без дополнительного бактериологического обследования. При положительных результатах обследования в стационаре курс лечения повторяют.

Если носитель токсигенных коринебактерий дифтерии продолжает выделять возбудителя, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его выписывают из стационара и допускают в коллектив. Все члены данного коллектива должны быть привиты против дифтерии, согласно календарю прививок.

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи

Текущая дезинфекция проводится до госпитализации больного в квартирном очаге или в коллективе, а также в организованном коллективе в течение 7 дней с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции. Помещения, где находился (находится) больной хорошо проветриваются, проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, обработка посуды, белья, игрушек, предметов личной гигиены больного, мытье полов 2%-ным горячим мыльно-содовым раствором или 0,5%-ным раствором хлорамина. В «детском организованном коллективе» выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати, столы и т.д.), проводится ультрафиолетовое облучение.

2.2. Заключительная дезинфекция

При регистрации каждого случая дифтерии в учебно-воспитательных учреждениях и по месту жительства заключительная дезинфекция проводится в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке медработника, установившего диагноз, без камерной дезинфекции.

В учебно-воспитательных учреждениях заключительная дезинфекция после госпитализации больного проводится ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ; в квартирных очагах выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО, а также врач-эпидемиолог территориального ЦГЭ.

Обеззараживанию подлежат объекты внешней среды (посуда, остатки пищи, нательное и постельное белье, предметы обстановки в комнате больного, пол, стены, двери в местах общего пользования, ванны, раковины, унитазы, уборочный материал), с которыми контактировал больной. Для этих целей используются химические средства дезинфекции.

После выявления случая заболевания дифтерией в детских и подростковых организованных коллективах при полной изоляции помещения, занимаемого группой (классом), заключительную дезинфекцию проводят только в этом помещении; при неполной изоляции помещений дезинфекции подвергают все места общего использования, а помещения других групп (классов) – по эпидемическим показаниям. В любом случае дезинфекции подлежат обеденный зал пищеблока.

После возникновения случая дифтерии в лечебно-профилактическом учреждении заболевшего изолируют в отдельный бокс или полубокс, а затем переводят в инфекционный стационар и в помещении проводят заключительную дезинфекцию.

При выявлении случая заболевания дифтерией во время амбулаторно-поликлинического приема, больного изолируют, в кабинете и других помещениях, где находился больной, проводят дезинфекцию силами персонала учреждения, после чего помещение тщательно проветривают. Медицинскому персоналу, общавшемуся с больным дифтерией на амбулаторном приеме, после приема рекомендуется сменить халаты, косынки (шапочки), маски.

3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции

К лицам, бывшим в тесном общении с источником инфекции, относятся: члены семьи; друзья и родственники или ухаживающий персонал, регулярно посещавшие дом заболевшего, а также работающие в том помещении, где работал больной; учащиеся класса школы, в котором он учился; персонал и дети, посещавшие его группу ДДУ; работники здравоохранения, имевшие тесный контакт с больным или бактерионосителем; сотрудники пищеблока детского или подросткового организованного коллектива. Их выявление осуществляется врачом, выявившим больного.

3.2. Клинический осмотр контактных

Осуществляется участковым врачом сразу после выявления очага дифтерии и включает оценку общего состояния, осмотр зева и измерение температуры тела.

3.3. Сбор эпидемиологического анамнеза

Врач, выявивший больного, устанавливает перенесенные общавшимися подобные заболевания (ангины, назофарингиты и другие) и их дату, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся.

3.4. Медицинское наблюдение

За лицами, бывшими в тесном общении с источником инфекции, устанавливается на 7 дней после его изоляции и проведения заключительной дезинфекции (ежедневно опрос, осмотр зева, термометрия). В ДДУ, школах, школах-интернатах, детских учреждениях с постоянным пребыванием детей наблюдение осуществляет врач; в течение первых трех дней общавшихся с больным однократно осматривает врач-отоларинголог.

Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф. 112у), в амбулаторную карту больного (ф. 025у) или в медицинскую карту ребенка (ф. 026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».

3.5. Режимно-ограничительные мероприятия

В течение 7 дней после изоляции больного новые и временно отсутствовавшие дети в группу (класс), из которой/го изолирован больной дифтерией, не принимаются.

Запрещается перевод детей из данной группы (класса) в другие группы (классы) в течение 7 дней после изоляции больного. В течение этого же времени в классе, где учился заболевший, отменяется кабинетная система обучения.

Ограничивается общение общавшихся с источником инфекции с детьми других групп детского учреждения в течение 7 дней после изоляции больного. В течение этого времени рекомендуется отменить в детском или подростковом учреждении все культурно-массовые мероприятия, запрещается проведение плановых профилактических прививок. Занятия физкультурой в группе (классе), где учился источник инфекции, проводить на свежем воздухе.

Карантинная группа ДДУ должна получать пищу на пищеблоке в последнюю очередь. В общих столовых для лиц, общавшихся с источником инфекции, выделяются отдельные столы, они получают пищу в последнюю очередь.

3.6. Лабораторное обследование

Лица, находившиеся в течение последних 7 дней в тесном общении с источником инфекции, подвергаются однократному бактериологическому обследованию в течение 48 часов с момента их выявления. В случае обнаружения бактерионосителей обследования продолжаются до тех пор, пока не прекратится выявление носителей. В это же время серологически обследуются контактные лица для определения титров специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител.

3.7. Экстренная специфическая профилактика

Выполняется в зависимости от вакцинального статуса лиц, находившихся в тесном контакте с источником инфекции:

1) вакцинированным лицам, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводится 0,5 мл АДС-М (АД-М)-анатоксина;

2) непривитым, а также взрослым лицам с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию анатоксином проводят двукратно с интервалом в 1 месяц.

Полностью вакцинированные лица, получившие последнюю прививку менее 5 лет назад, ревакцинации не подлежат;

Если необходимо уточнить иммунный статус детей и подростков, привитых с нарушением календаря или не имеющих документов о проведенных прививках, экстренная специфическая профилактика проводится в зависимости от результата серологического обследования: если титр противодифтерийных антител в крови обследуемого равен или больше 1:40 (0,01 МЕ/мл), а титр противостолбнячных антител равен или больше 1:20 (0,01 МЕ/мл), экстренная профилактика не проводится; если противодифтерийные и противостолбнячные антитела не обнаружены, выполняется прививка АДС-М анатоксином и через 2 недели определяются антитела. При достаточно высоком содержании антител (1:160 и более) дальнейшие прививки выполняются по календарю. При отсутствии выраженного продуцирования противодифтерийных и противостолбнячных антител выполненная прививка считается началом вакцинации и дальнейшая иммунизация проводится по индивидуальному календарю в зависимости от возраста прививаемого.

3.8. Экстренная неспецифическая профилактика

Лицам, имевшим тесные и продолжительные контакты с больным дифтерией, назначаются антибиотики сразу же после взятия материала для бактериологического обследования.

3.9. Санитарно-просветительная работа

Проводится беседа об опасности дифтерии и о важности вакцинации против дифтерии в соответствии с календарем прививок.

Туберкулез – хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся длительным волнообразным течением с поражением органов дыхания, костей, суставов, кожи, мочеполовых и некоторых других органов и проявляющаяся симптомами со стороны органов, в которых локализуется патологический процесс.

Этиология. Возбудитель туберкулеза входит в состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae. Микобактерии широко распространены в окружающей среде и по признаку патогенности среди них различают собственно патогенные и атипичные. Патогенные микобактерии представлены несколькими видами: человеческим (Mycobacterium tuberculosis), бычьим (Mycobocterium bovis) и африканским (Mycobocterium africanum). Микобактерии птичьего типа (Mycobacterium avium-intracellulare), которые раньше вызывали туберкулезный процесс у человека, в последнее время сапрофитизируются и становятся малоопасными для людей. Возбудителем туберкулеза у человека чаще всего являются микобактерии человеческого типа M.tuberculosis (более 90%). Микобактерии бычьего типа (M.bovis) вызывают развитие туберкулезного процесса в 3-5%.

Микобактерии имеют форму тонких, прямых или слегка изогнутых палочек длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, неподвижны, спор и капсул не образуют являются аэробами. Для микобактерий туберкулеза характерны полиморфизм и изменчивость. Помимо палочковидной формы, могут быть ветвистые, зернистые и другие формы, что затрудняет их обнаружение при микроскопии. Возбудитель туберкулеза может видоизменять свою структуру вплоть до образования L-форм. В настоящее время L-формы рассматриваются как закономерный этап размножения и существования микобактерий в организме человека. Кроме двух структурных образований микобактерий (бактериальной и L-формы), в настоящее время установлено существование ультрамелких (фильтрующихся) вариантов микроорганизмов. Их размеры почти в 20 раз меньше, чем размеры типичных микобактерий. Ультрамелкие варианты микобактерий вегетируют в полостях легких больных туберкулезом и сохраняют вирулентность, а также способность реверсировать в типичные бактериальные формы. Одним из видов изменчивости микобактерий является развитие у них устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется в последующих поколениях микроорганизмов. Отличительная особенность микобактерий – устойчивость их к фактором внешней среды. В естественных условиях, при отсутствии солнечного света они могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. В воде микобактерии сохраняются до 3-х месяцев, при высушивании выживают в течение нескольких недель. Важное значение имеет способность микобактерий длительно сохраняться в пищевых продуктах. Установлено переживание микобактерий в масле до 10 месяцев, в мягком сыре – до 19 месяцев, в твердом сыре – более 8 месяцев, замороженном мясе – до года. Микобактерии хорошо переносят низкую температуру, рентгеновское и радиационное излучение. Они устойчивы к действию кислот, спиртов, щелочей, многих антибиотиков, химических веществ и физических факторов. При температуре 60 0 С в молоке микобактерии погибают через 15-20 мин; при аналогичной температуре в мокроте сохраняются до одного часа; при кипячении погибают через 5 мин. Прямой солнечный свет убивает палочку туберкулеза через 45-55 мин, рассеянный свет – через 8-10 суток.

Источник инфекции. Основным источником и резервуаром туберкулезной инфекции является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Наибольшую опасность представляют больные хроническими формами туберкулеза (кавернозным, фиброзно-кавернозным, цирротическим), сопровождающимися обильным, постоянным и длительным бактериовыделением. Каждый больной с активным бациллярным туберкулезом во время болезни заражает в среднем 10-15 человек. Из животных для человека эпидемическую опасность представляет в основном крупный рогатый скот, больной туберкулезом (M.bovis). Описаны случаи заражения людей и от мелкого рогатого скота (козы).

Инкубационный период – составляет от 3 до 12 недель, в среднем – 4–8 недель. Периоды заразительности больного: начиная с продромального периода до выздоровления, максимальный период заразительности – период клинического течения заболевания.

Механизм передачи – аэрозольный, вертикальный.

Пути и факторы передачи. При кашле, чихании или разговоре больной легочным туберкулезом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Мелкие частицы (размером до 100 мкм) долго (до одного часа) находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Таким образом, капельно-ядрышковой фазой аэрозоля, содержащего микобактерии, заражаются люди, находящиеся в непосредственном окружении больного. Более крупные капельки оседают на различные поверхности, подсыхают и в составе пыли поднимаются в воздух, формируя пылевую фазу аэрозоля. Заражение через пылевую фазу аэрозоля, содержащего микобактерии, не требует непосредственного общения с источником инфекции и его реализация возможна в тех помещениях, откуда больной уже удален (общее жилье, перевязочные, палаты и коридоры туберкулезных стационаров и т.д.). Пылевая фаза аэрозоля, содержащего микобактерии, менее опасна для заражения, так как пылинки имеют крупные размеры и, не достигнув альвеол, выводятся вместе с выдыхаемым воздухом.

При алиментарном пути инфицирования возбудитель попадает в организм человека с пищевыми продуктами (молоком, мясом), которые были произведены с нарушениями технологии термической обработки сырья, полученного от крупного рогатого скота, больного туберкулезом. В этих случаях первичные очаги могут быть выявлены в миндалинах, шейных или брыжеечных лимфатических узлах. Крайне редко встречается вертикальный механизм передачи инфекции от больной туберкулезом матери плоду при проникновении микобактерий через плаценту. Очень редко может быть заражение микобактериями контактным путем в результате непосредственного контакта с контаминированным материалом (у представителей определенных профессий, в частности – патологоанатомов, ветеринаров, или в очагах, в которых находятся больные, не соблюдающие требования санитарно-противоэпидемического режима). При этом следует подчеркнуть, что микобактерии, попавшие на здоровые неповрежденные слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани.

Восприимчивость и иммунитет. Попадание микобактерий в организм человека не всегда ведет к развитию туберкулезного процесса. Небольшое количество микобактерий туберкулеза, проникших в дыхательные пути, током слизи, движением ресничек мерцательного эпителия может выводиться из бронхов, освобождая организм от попавшей инфекции. Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение доза микобактерий и состояние защитных сил организма. В огромном большинстве случаев, благодаря защитным силам организма, часть микобактерий подвергается фагоцитозу макрофагами и лизису, другие вызывают незначительные изменения специфического характера, на клеточном уровне. В таких случаях в организме человека туберкулезный процесс не развивается, микобактерии переходят в L-формы, длительно персистируют, обеспечивая противотуберкулезный иммунитет. Такое состояние получило название инфицирования. Когда имеется значительное ослабление резистентности организма в сочетании с массивной и повторяющейся инфекцией, создаются условия для интенсивного размножения микобактерий туберкулеза, в том числе находящихся внутри макрофагов, которые их фагоцитировали. При этом выделяются токсические продукты и развивается туберкулезный процесс различного характера и клинического проявления.

Туберкулез не относят к высоко контагиозным заболеваниям, но при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Из общего числа инфицированных туберкулезом заболевают 5-15%, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса:повсеместное. Туберкулез является одной из самых распространенных инфекций в мире. В настоящее время около трети жителей планеты инфицированы туберкулезом, а больных насчитывается более 20 млн. человек. Ежегодно в мире заболевает туберкулезом 8-10 млн. человек и около 3-х млн. умирает от этого заболевания.

Группы риска: больные хроническим заболеваниями, связанными со снижением иммунитета (сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими заболеваниями легких, пневмокониозами, длительно принимающие кортикостероиды, ВИЧ-инфицированные и др.); страдающие алкоголизмом и наркоманией; беженцы и мигранты; лица, ведущие асоциальный образ жизни.

Факторы риска:скученность, злоупотребление алкогольными напитками, наркомания, отсутствие условий для выполнения гигиенических требований; нарушение режимов лечения (формирование лекарственно устойчивых микобактерий).

Профилактика. Основу мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулезной инфекции, составляют меры по раннему и активному выявлению больных туберкулезом (флюорография, туберкулинодиагностика), их изоляции и рациональному лечению до прекращения бактериовыделения. Важное значение в профилактике туберкулеза имеют санитарно-оздоровительные мероприятия на промышленных предприятиях, детских дошкольных и школьных учреждениях, пропаганда здорового образа жизни, улучшение жилищных условий, а также санитарно-ветеринарные мероприятия на животноводческих комплексах. Определенное значение в комплексе профилактических мероприятий имеет иммунизация против туберкулеза. Показана эффективность первичной вакцинации живой туберкулезной вакциной в раннем детском возрасте. В отношении эффективности ревакцинации против туберкулеза однозначного мнения нет.

Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза

1. Мероприятия, направленные на источник инфекции

Выявление больных туберкулезом среди населения осуществляется медицинским персоналом всех лечебно-профилактических организаций системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания (симптомы воспалительного бронхолегочного заболевания продолжительностью 3 недели и более, интоксикационные симптомы длительностью более 3 недель). Алгоритм выявления туберкулеза у них включает клиническое обследование, трехкратное исследование мазков мокроты методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (у детей – реакция Манту).

Основными методами диагностики туберкулеза являются:

1) лучевая диагностика – рентгенофлюорографическое обследование (РФО);

2) микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала);

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические РФО.

— сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям.

— дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контингентов.

«Обязательные» контингенты – это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного РФО подлежат следующие «обязательные» контингенты:

1) работники родильных домов (отделений), детских лечебно-профилактических, спортивно-оздоровительных и санитарно-курортных учреждений;

2) работники лечебно-профилактических, саниторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью;

3) работники учебных учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

4) работники предприятий пищевых отраслей промышленности по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности);

5) учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУУ, достигшие 17–летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат ежегодным профилактическим обследованиям;

6) Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением;

7) работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью;

8) работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;

9) работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек;

10) работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети;

11) обслуживающий персонал гостиниц и общежитий;

12) проводники пассажирских вагонов, водители такси.

«Угрожаемые» контингенты – это группы повышенного риска заболевания туберкулезом.

Обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раз в год следующие группы:

1) социального риска: лица БОМЖ; беженцы, мигранты; лица, освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства; лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.); лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями; военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

2) медицинского риска: ВИЧ-инфицированные и больные синдромом приобретенного иммунодефицита; больные сахарным диабетом; больные с хроническими заболеваниями ЖКТ; больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких; больные с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года; пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, перенесшие эксудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом; лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний; лица с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгенположительные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах); женщины в послеродовом периоде; лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем).

3) лица, находящиеся (находившиеся) в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контингенты): подростки и взрослые, проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза; животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств; работники ИТУ и СИЗИ, непосредственно контактирующие с заключенными; лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения.

Обследуются рентгенофлюорографически 2 раза в год следующие «угрожаемые» контингенты:

2) ВИЧ-инфицированные лица и больные СПИДом с наличием отягощающих факторов, в том числе: заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет; мигранты; лица, контактирующие или контактировавшие с больными туберкулезом; внутривенные наркоманы; больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию.

Микробиологическая диагностика включает:

— бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену может быть осуществлено в любой КДЛ ЛПО (разрешающая способность метода составляет от 5 до 10 тыс. микобактерий в 1 мл мокроты; дает возможность получить результат в течение 1-2 дней)

— бактериологическое исследование позволяет выявить 20-100 жизнеспособных микобактерий в 1 мл материала; высокая чувствительность и специфичность бактериологического метода в сочетании с бактериоскопическим составляют золотой стандарт в диагностике туберкулеза.

— полимеразная цепная реакция основана на выявлении фрагментов ДНК, являющимися специфическими для возбудителя туберкулеза (позволяет определить 1-10 микробных клеток в 1 мл; специфичность реакции – 97-98%; является дополнительным диагностическим методом.

Туберкулинодиагностика. Аллергическая внутрикожная проба с туберкулином применяется для:

— своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими реакциями на туберкулин);

— отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;

— определения инфицированности детского и подросткового населения.

1.4. Экстренное извещение в ЦГЭ

На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза заполняется извещение по ф. № 089/у, которое высылается в трехдневный срок в районный (городской) противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет), при отсутствии их – в центральную районную больницу. При выявлении больного бациллярной формой, кроме извещения по ф. № 089/у, составляется экстренное извещение по ф. № 058/у, которое в течение 2/12 ч. пересылается в территориальный центр гигиены и эпидемиологии по месту жительства больного. Извещение по ф. № 058/у заполняется не только на впервые диагностированные случаи бациллярного туберкулеза, но и при появлении бацилловыделения у больных скрытыми формами туберкулеза, а также в случаях смерти от туберкулеза больных, не состоявших при жизни на учете.

С момента выявления больного открытой формой туберкулеза противотуберкулезный диспансер должен принять меры по его лечению и изоляции (при необходимости). В таких случаях обязательной госпитализации подлежат лица сферы обслуживания, профессия которых обязывает к тесному контакту с населением и тем самым создает условия для быстрого распространения инфекции (работники детских и лечебно-профилактических учреждений предприятий общественного питания, пищевой промышленности, торговли, транспорта, библиотек, парикмахерских), лица, проживающие в общежитиях и интернатах, в коммунальных квартирах, больные из очага, в который поступает родильница с новорожденным.

Если больной-бактериовыделитель отказывается от госпитализации и лечения, нарушает больничный режим или не принимает назначенные ему противотуберкулезные препараты, его направляют на принудительное лечение в спецбольницу.

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных туберкулезом, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.

Выписка осуществляется на основании данных о клиническом выздоровлении и отрицательных результатов бактериологического обследования.

1.8. Критерии допуска в коллектив

Вопрос о возможности возвращения на работу или продолжения учебы лиц, отстраненных по эпидемическим причинам, решается ВКК по окончании полноценного основного курса химиотерапии и перевода в III или V«B» группу диспансерного наблюдения. Решение комиссии основывается на комплексе следующих клинических критериев:

— отсутствие общих признаков интоксикации и локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб больного, результатов физикальных методов обследования и показателей крови;

— стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное тремя последовательными (с интервалом в 2-3 месяца) отрицательными результатами посевов мокроты или иного патологического материала (секрет бронхов после раздражающих ингаляций, моча, отделяемое из свища и т. п.) с одновременной бактериоскопией приготовленного для посева осадка;

— отсутствие признаков активности при наличии рассасывания, фибротизации, уплотнения и обызвествления туберкулезных изменений, закрытия полостей распада, подтвержденное двумя рентгено-томографическими, бронхологическими (при туберкулезе бронхов) исследованиями, выполненными с интервалом в 2 месяца.

При решении вопроса о возвращении на прежнее место работы или переводе на другую работу ВКК учитывает наличие (или отсутствие) у данного пациента риска возникновения рецидива заболевания и степень потенциальной эпидемической опасности его для окружающих.

К факторам, определяющим риск возникновения рецидива туберкулеза, относятся: распространенность и генез остаточных посттуберкулезных изменений в легких или других органах; сопутствующая патология; контакт с больным туберкулезом (в семье или по месту проживания); социальный статус; условия работы, на которую будет допущен работник.

При наличии признаков профессиональной непригодности ВКК выдает больному медицинское заключение о необходимости перевода его на другую работу.

1.9. Диспансерное наблюдение

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

источник