Данные о заболеваемости дифтерией

Размещен: 6 Сентября 2013 г.

Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации,по железнодорожному транспорту

Главным врачам ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации,на железнодорожном транспорте

Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации

В 2012 году эпидемическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации оставалась стабильной. В 5 регионах России зарегистрированы единичные случаи заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции: 5 больных и 11 носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Показатели составили 0,0035 и 0,008 на 100 тыс. населения соответственно.

Среди заболевших один ребёнок (12 лет) и 4 взрослых (19, 24, 59 и 66 лет), трое из них относятся к группам профессионального риска. Все, за исключением заболевшей 66 лет, привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 3 до 7 лет. У всех привитых диагносцированы локализованные формы дифтерии, у непривитой — токсическая.

Соотношение больных и бактерионосителей возбудителя дифтерии, как и в 2011 году составило 1:2. Из 11 выявленных носителей – 4 дети. Все носители, за исключением 2-х взрослых, привиты против дифтерии.

У всех заболевших диагноз подтверждён бактериологически. У 3-х больных и 6 бактерионосителей выявлены токсигенные штаммы биовара mitis, у двух больных и у 5 носителей – токсигенные штаммы gravis. Тем не менее, недостатки в работе бактериологической службы страны сохраняются: в каждом 3-м субъекте Российской Федерации в 2012 году не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии.

За 6 месяцев 2013 года случаев заболеваний дифтерией не зарегистрировано.

Результаты анализа привитости населения страны по состоянию на 01.01.2013 свидетельствуют, что в среднем в России в течение многих лет остается высокий уровень охвата прививками: у детей до 14 лет – 98,1%; подростков – 98,9% и взрослых – 98,2%, в том числе в возрасте 60 лет и старше – 97%.

Охват профилактическими прививками против дифтерии детей в декретированных возрастах во всех субъектах России составляет от 96,3% до 97,9%, подростков – 99,8%, т.е. превышает 95% уровень. Охват прививками взрослого населения также высокий (95% и выше), кроме Республики Северная Осетия (90,5%) и Республики Адыгея (92,7%).

Тем не менее, в стране остаются непривитыми 2 388 736 человек (386 189 детей, 9 824 подростка и 1 992 723 взрослых).

Как и в предыдущие годы, высокий охват прививками подтвержден результатами серомониторинга, проводимого в соответствии с требованиями эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Вместе с тем, в 2012 году серомониторинг не осуществлялся в республиках Ингушетия, Чеченской, а также у детей в Республике Хакасия, Хабаровском крае, Еврейской автономной области и взрослых в Камчатском крае.

По данным исследований в среднем в Российской Федерации в 2012 году дифтерийный антитоксин на защитном уровне обнаружен у 95,7% детей 3-4 лет, 98,1% подростков и 93,1% взрослых. Напряженность иммунитета в этих возрастных категориях была высокой: средние и высокие титры антител были обнаружены в 80,7% , 88,2% и 78,8% соответственно.

Наименьшие показатели защищенности детей 3-4 лет против дифтерии установлены в 11 субъектах Российской Федерации: Республике Тыва (71,4%), Пермском (84,8%) и Краснодарском краях (89,9%), Магаданской (87,9%), Костромской (88%) и Вологодской (89,7%)областях, Республике Адыгея (90,4%), Брянской области (90,5%), Республике Калмыкия (90,5%), Ханты — Мансийском автономном округе (91,8%) и Тверской области (93%). Наиболее низкая напряженность иммунитета в этой возрастной группе выявлена в 8 субъектах: Псковской области — 34,5%, республиках Тыва — 44,6%, Дагестан – 54,8%, Саха (Якутия) — 54,4%, Тюменской — 54%, Вологодской — 57,9%, Брянской областях — 59,5% и Ставропольском крае – 60%. Вместе с тем, охват прививками в этих субъектах Российской Федерации составляет от 89,5% (Республика Тыва) до 99,8% (Краснодарский край).

Уровень противодифтерийного иммунитета у подростков остается стабильно высоким 98,1% (2010 г. – 98%, 2011 г. – 97,6%). Напряженность иммунитета составляет 88,2% (2010 г. – 89,6%, 2011 г. — 89,5%). Наименьшие показатели защищенности у подростков регистрировались в Республике Тыва (92,8%) при охвате прививками 99,5%. Наименьшая напряженность иммунитета — в Ненецком автономном округе (50,8%) и Республике Дагестан (57,4%), что не коррелирует с показателями привитости – 96,6% и 99,6% соответственно.

Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых показали, что защищенность от дифтерии у них сохранилась на высоком уровне и составила 93,1% (92,4% – 2010г., 91,1% – 2011 г.). Напряженность иммунитета к дифтерии также осталась на достаточно высоком уровне – 78,8% (78% – 2010 г., 74,1% – 2011 г.). У взрослых с 18 до 49 лет указанные показатели составили 93,9% — 96,4% и 79,2% — 88,5% соответственно, при этом у лиц старше 50 лет защищенность не превышала 88,2%, напряженность – 67,6%.

Наиболее низкие показатели состояния антитоксического иммунитета у взрослых выявлены в Москве (84,3%), в Санкт-Петербурге (80,5%), Ленинградской (88,5%), Волгоградской (88,7%) областях, в республиках Калмыкия (88,5%), Северная Осетия (85%), Тыва (84,6%), Якутия (89%), в Пермском (81,6%), Красноярском (88,5%) краях и Ханты — Мансийском автономном округе (86,3%).

Показатели напряженности более низкие по сравнению со средними показателями напряженности по России отмечены в 18 субъектах Федерации: от 46,2% в Якутии до 70,9% в Волгоградской области, что ниже официальных сведений об охвате их прививками: от 90,5% в Республике Северная Осетия – до 99,4% в Санкт- Петербурге и Республике Саха (Якутия).

Снижение уровня фактической защищенности и напряженности иммунитета у детей и взрослых в ряде субъектов Российской Федерации обусловлено недостатками в организации вакцинопрофилактики, а у взрослых – необоснованным несоблюдением 10-летнего интервала между прививками.

Высокий уровень привитости детей, подростков и взрослых в среднем по России подтверждают результаты исследования антитоксического иммунитета к столбняку. Защищенность против столбняка у этих контингентов составила 98,8%, 99,4%, 97,6%, при высокой напряженности иммунитета – 91,3%, 93,4%, 90% соответственно.

Результаты серомониторинга в целом подтверждены данными контрольных исследований 3103 сывороток из 5 субъектов страны, проведенных в референс – центре по мониторингу за возбудителем дифтерии в 2012-2013 гг.

По результатам контрольных исследований образцов сывороток крови защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета в среднем у детей были высокими и соответствовали данным серомониторинга, проведенного в субъектах Российской Федерации: в 95,5% сывороток крови выявлены защитные титры дифтерийных антител, из них у 86,7% среднее и высокое содержание антитоксина. Наименьшая защищенность детей по результатам контрольных исследований отмечена в Республике Хакасия – 91%, Красноярском крае – 93%, при этом уровень охвата прививками в указанных субъектах составил 99,3% и 98,9% соответственно.

Среди взрослых защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета составили 91,6% и 84,2% соответственно. Наименьшая защищенность взрослых по результатам контрольных исследований выявлена в Кировской области (87,3%) и Красноярском крае (88%), что ниже результатов серомониторинга, проводимого в этих субъектах – 94,7% и 96,3% соответственно.

Результаты контрольных исследований сывороток крови на наличие антител к столбняку детей, подростков и взрослых также показали их высокую защищенность от столбняка: 100%, 100% и 97,4% соответственно, что еще раз подтверждает высокий охват и эффективность иммунизации населения от дифтерии и столбняка комплексным препаратом.

Таким образом, в 2012 году характер течения эпидемического процесса дифтерии в стране не изменился в связи с сохраняющейся высокой степенью фактической защищенности всего населения. Учитывая вышеизложенное и принимая во внимание, что в 2014 истекает 10-летний интервал с момента последней массовой иммунизации взрослого населения против дифтерии (2003-2004гг.), предлагаю:

1. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с органами управления здравоохранением обеспечить:

1.1 полноту планирования прививок против дифтерии и столбняка взрослому населению, с учетом 10-летнего интервала, в рамках национального календаря профилактических прививок.

1.2 поддержание высоких (не менее 95%) уровней охвата населения профилактическими прививками, обратив особое внимание на иммунизацию лиц из групп социального и профессионального риска.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Чеченской Республике, республикам Ингушетия, Хакасия, Хабаровскому краю и Еврейской автономной области совместно с органами управления здравоохранением организовать проведение серомониторинга за состоянием антитоксического противодифтерийного иммунитета населения в соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)».

3. Руководителям управления Роспотребнадзора по Костромской, Вологодской, Магаданской областям провести анализ причин недостаточной защищенности от дифтерии детей, выявленной по результатам регионального серомониторинга. О результатах анализа и принятых мерах информировать Роспотребнадзор в срок до 01.03.2014.

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по г. Москве (Андреева Е.Е.), Республике Саха (Якутия) (Игнатьева М.Е.), Пермскому краю (Сбоев А.С.), Магаданской области (Рубцова А.А.) совместно с органами управления здравоохранением организовать сбор сывороток крови детей 3-4 лет по 100 сывороток с данными о прививках против дифтерии и столбняка и взрослых – 500 сывороток крови без учета прививок по 100 сывороток в каждой возрастной группе (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше) и доставку их в референс-центр по мониторингу за дифтерией (ФБУН МУМНИИЭМ им Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора) в срок до 15.04.2014.

5. Руководителю Управления Роспотребнадзора по Республике Тыва (Салчак Л.К.), организовать сбор и доставку сывороток крови детей 3-4 лет и подростков по 100 сывороток каждой группы с данными о прививках против дифтерии и столбняка и взрослых – 500 сывороток без учета прививок по 100 сывороток в каждой возрастной группе (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше) в референс-центр по мониторингу за дифтерией в срок до 30.04.2014.

6. Руководителю Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю (Клиндухов В.П.) организовать сбор и доставку сывороток крови детей 3-4 лет и подростков по 100 сывороток каждой группы с данными о прививках в референс-центр по мониторингу за дифтерией в срок до 15.05.2014.

Вид документа — Письмо
Номер — № 01/10230-13-32
Дата принятия — 05.09.2013

источник

Супер 2015 год (3)
Новый блог 2016 год (1)
2016 год (1)
Удачный 2014 год. (72)
МИР ПРЕКРАСЕН (20)
ОЧЕНЬ ИНТЕРЕСНО! (59)
«Сказка про Любовь» (6)
ОРИГАМИ (22)
ИГРЫ НАСТОЛЬНЫЕ РАЗВИВАЮЩИЕ (21)
Авторские диски (3)
РОДИТЕЛЯМ (100)
РОДИТЕЛЯм (100)
РОДИТЕЛям (4)
Игры для детей! (139)
Сказки, стихи, рассказы (303)
Сказки Мудрой Земли (36)
Загадки, пословицы, поговорки (20)
Колыбельные (17)
Раскраски (46)
Веселинки (30)
Конкурсы с призами! (14)
Участники (12)
Притчи (47)
Стихи для взрослых (44)
Позитив!! (235)
Картинки (74)
Полезные ссылки (103)
Полезные ссылки еще (104)
Полезные ссылки ещё (12)
Рекомендуемая литература (310)
А я прививок — боюсь! (50)
Методика Зайцева (9)
Все про детей (96)
Вакцинация (11)
Книжки детские (1)
Любопытное (29)
Психология (19)
Разное (58)
Омар Хайям (1)
Белая Книга Жизни (30)
Сказкотерапия (62)
МЁД всем (51)
Молитвы (20)
ЗКР (6)

А я прививок — боюсь! Выпуск 6. Дифтерия.

Дифтерия — инфекционная болезнь, при которой в результате действия специфического токсина развиваются фибринозное воспаление с образованием пленок в месте внедрения возбудителя (чаще на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей) и интоксикация, соответствующая массивности очага воспаления, с поражением сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем. Возбудителем дифтерии являются токсигенные коринебактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae).

Течение заболевания тяжелое, нередко возникает сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Кроме того, при отсутствии своевременного лечения дифтерия чревата серьезными осложнениями — отеком горла и нарушением дыхания, поражением сердца и почек, нервной системы.

Дифтерия передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых бактерионосителей, в редких случаях — через инфицированные предметы (например, одежду, игрушки или посуду).

Симптомы дифтерии

Дифтерия протекает по-разному, однако во всех случаях наблюдаются следующие симптомы:

* Выделения из носа, как при насморке
* Отек глотки и гортани
* Боль в горле
* Отеки кожи или глаз (этот симптом встречается довольно редко)
* Головная боль
* Тошнота
* Кожные язвы
* Двоение в глазах
* Увеличение шейных лимфатических узлов
* Затрудненное дыхание

Последствия и осложнения дифтерии

Лечение дифтерии на ранней стадии обеспечивает полное выздоровление, безо всяких осложнений, хотя продолжительность излечения зависит от тяжести инфекции. При отсутствии своевременного лечения возможны серьезные осложнения, в том числе на сердце, которые могут привести к коме, параличу или даже летальному исходу.

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Федерального центра гигиены и эпидемиологии общая заболеваемость дифтерией с января по октябрь 2007 года составила 78 человек, в том числе у детей:
в возрасте до 14 лет включительно — 21 человек,
в возрасте до 17 лет включительно — 28 человек.
За этот же период прошлого года общая заболеваемость составляла 152, в том числе у детей до 17 лет включительно — 62. Т.е. общая заболеваемость снизилась в 2 раза, а у детей — в 2,1 раза.

Согласно российскому календарю прививок, первая вакцинация против дифтерии (в составе тривакцины АКДС) проводится в 3 месяца, вторая — в 4,5 месяца, третья — в 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая — в 7 лет, третья — в 14 лет. Для взрослых ревакцинация каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.
Информация о составе вакцины АКДС и ее разновидностях выйдет отдельным выпуском (после выпуска о столбняке).

Заболеваемость дифтерией росла и снижалась в прямой связи с жилищными условиями, улучшением питания и состоянием мира или войны

Отрывок из статьи Хилари Батлер (Новая Зеландия) «Дифтерия».

«С 1858 г. дифтерия присутствует во всех развитых обществах стран с умеренным климатом. Её тяжесть и частота случаев демонстрируют неизбежные подъёмы и спады. Второй раз высокие заболеваемость и смертность случились в Европе около 1880 г., после чего неуклонно снижались вплоть до Первой Мировой войны с последовавшим ухудшением жизненных стандартов и голодом, а также стрессом. Хотя огромный рост дифтерии в это время остался в тени пандемии инфлюэнцы, эпидемиологи отметили значительное увеличение заболеваемости всеми инфекционными болезнями. В Европе дифтерия оставалась на сравнительно высоком уровне до 1931 г., когда начала снижаться. Во время Второй Мировой войны дифтерия стала наиболее распространённым инфекционным заболеванием в Западной Европе и наиболее частым инфекционным заболеванием, которым заражались американские военнослужащие, несмотря на активно проводившиеся прививки. (Biol. and Clin. Basis of Infect. Dis., 1985, стр. 230).

Однако к тому времени стала очевидна и другая тенденция. В то время как в начале 20 в. лишь 1-2,5% заболевших были взрослыми, к 1938 г. их доля возросла до 12%, а к 1943 г. их стало уже 48%. Похожая тенденция была отмечена и в Новой Зеландии. К 1930 г. 22% заболевших представляли группу 15+, а к 1950 г. их пропорция возросла до 50%. Примерно в то же время, впервые в медицинской истории, дифтерия повторно атаковала тех, кто её уже перенёс, и это перестало быть исключением.

Прививки стали принятыми во всём мире после войны 1939-1945 гг. Заболеваемость и смертность продолжали снижаться и болезнь практически исчезла к 1985 г.

Большинство врачей считают ликвидацию дифтерии заслугой токсина-антитоксина и прививок. Департамент здравоохранения Новой Зеландии также принял этот подход. Однако дифтерия — непростое заболевание. С моей точки зрения, использование вакцины не только мало способствует искоренению самой болезни, но, наоборот, прививки и бесконтрольное применение антибиотиков ставит мир перед катастрофой беспрецедентных размеров. Обоснование следующее:

«В то время как дифтерия постоянно присутствовала в городах в допрививочный период, в горле 2-5% здоровых детей обнаруживались бациллы в любое время. Так как, в среднем, каждый индивидуум может быть носителем не более нескольких недель, то можно легко подсчитать, что большинство в детстве неоднократно реинфицировалось. Но даже в то время не более 5-10% детей когда-либо страдали от клинических проявлений дифтерии, так что мы можем быть уверены, что в большинстве случаев наличие дифтерийных бацилл в горле не вызывало болезнь. Таким образом, процесс активной иммунизации продолжался в результате обычно бессимптомной дифтерийной инфекции, и большинство детей приобретали иммунитет до десятилетнего возраста». (Burnet, 1972, стр. 196).

Развитие иммунитета к дифтерии в детстве демонстрируется процентным количеством детей в различном возрасте с отрицательной реакцией Шика, т.е. имеющих иммунитет к дифтерии. Иммунитет грудных детей приобретается пассивно от их матерей, и исчезает в течение первого года жизни. После этого иммунитет приобретается в результате инфекций, обычно субклинических. (Burnet, 1972, стр. 194).

Почему происходит увеличение числа взрослых, заболевающих дифтерией? Я считаю, что это результат двух видов медицинской практики:

а) Рутинное использование антитоксина, позднее антибиотиков, в том числе и для всех контактировавших;

б) Универсальное использование антибиотиков при любых воспалениях горла, многие из которых являются дифтерийными, а потому могли бы привести к субклиническому развитию естественного иммунитета.

Не давая возможности субклинического развития дифтерии в воспалённом горле, вы предотвращаете естественную циркуляцию бактерии в обществе, а потому вы не даёте людям возможности либо приобрести иммунитет к дифтерии, либо укрепить уже имеющийся.

Два вывода могут быть сделаны из литературы. Защита антитоксина преходяща, и в течение 6-8 недель индивидуум вновь становится подверженным заражению. Трудно представить, чтобы антитоксин, используемый для лечения болезни, стимулировал естественное развитие болезни у пациента, и

«Раннее начало терапии дифтерии антибиотиками может привести к повторному заболеванию, если контакт со свежей инфекцией случится вскоре после прекращения лечения. Это наводит на мысль, что развитие антитоксического иммунитета в таких случаях подавляется». (Harrison, 1977, стр. 878)

Другими словами, использование и антитоксина, и антибиотиков разрушает иммунную систему, и препятствует развитию естественного иммунитета.

Кроме того, в более старых учебниках отмечалось, что повторные случаи заболевания дифтерией были редки. Хотя 10% пациентов, которые переболели ранее дифтерией, имели позднее Шик-позитивную реакцию, случаи заболевания были редки. «Это заставляет думать, что, помимо антитоксина, иные факторы могут играть роль в защите от болезни». (Harrison, 1977, стр. 878).

Миф о том, что прививки являются главным фактором ликвидации дифтерии в современном мире, очень хорошо опровергается нынешней ситуацией в России (и других странах). Графики заболеваемости дифтерией в любой стране демонстрируют то, что называется «эпидемическими циклами». Последний цикл в России имеет ту же нормальную продолжительность, что и циклы, наблюдавшиеся в допрививочную эру. Поэтому утверждение о том, что прививки остановили дифтерию в России, в высшей степени спорно. «Ланцет» (1996) сообщает, что в 1995 г. Украина ревакцинировала всё своё население, но дифтерия от этого не ослабела. Вакцина была проверена и признана превосходной.

Медицинская литература всегда признавала экономические и социальные потрясения главным другом дифтерии, как, впрочем, и иных болезней. Вот однозначное свидетельство, опубликованное до того, как стабильность в России рухнула:

«Серьёзные потрясения в экономике или в обществе США могли значительно увеличивать заболеваемость дифтерией, а также иными инфекционными заболеваниями». (Biol. and Clinic. Basis of Inf. Dis., 1985, стр. 230)

Вопрос, поднимаемый в последнем редакционном комментарии «Eurosurveillance» требует гораздо более глубоких размышлений, чем те, которые требуются для простого ответа: повторные прививки решат проблему.

«Почему дифтерия в недавно образовавшихся независимых государствах встречается, главным образом, у взрослых, если снижение охвата прививками должно было, в основном, повлиять на детей? Какие особые условия повлияли на подверженность российского взрослого населения дифтерии? Зависит ли профилактика только от частых ревакцинаций взрослых? Если ответ «да», то почему нет эпидемий в Западной Европе? Возможностей передачи дифтерии могло стать больше вследствие ухудшившихся социальных условий и миграции населения на Востоке, но почему это обусловило столь быстрое исчезновение иммунитета у взрослых, непонятно. Стало ли изменение в применении антибиотиков, как вторичный эффект переходного периода в экономике, причиной расцвета дифтерии?»

Я считаю, что эти «эксперты» неспособны дать действительные ответы на поставленные вопросы, поскольку они не понимают истории дифтерии, действительной природы инфекционной дифтерии, проблему устойчивости «хозяина», роли антитоксина и антибиотиков в предотвращении развития иммунитета к дифтерии. Это ключ к пониманию того, почему дифтерия вернулась в Россию.

Снижение дифтерии в развитых странах

Самый свежий учебник сообщает:

«Резкое снижение заболеваемости дифтерией в течение последних десятилетий в развитых странах, по меньшей мере, частично является результатом широко распространённой практики детских прививок, хотя полного объяснения пока нет». (Pathology, 1997, стр. 534)
С моей точки зрения, снижение дифтерии в развитых странах (включая Новую Зеландию) непосредственно связано с ликвидацией бедности, а также с улучшившимися социальными условиями, питанием, санитарией и т.д.

…

Заболеваемость дифтерией и иными болезнями росла и снижалась в прямой связи с жилищными условиями, улучшением питания и состоянием мира или войны. Обычно это не принимается во внимание теми, кто считает прививки единственным таинством. Возвращение социальных беспорядков и бедности приведёт к росту инфекционных болезней, которые не обратят внимания на прививочный статус своих жертв.

Лечение дифтерии — в истории и сегодня

В наши дни больным дифтерией предлагаются только два вида лечения:

Антибиотики. Смысл их применения в том, что антибиотики, как считается, уменьшают количество бактерий, снижая, тем самым, количество производимого токсина и передачу дифтерии другим лицам. Тем не менее, график снижения заболеваемости и смертности показывает, что введение антибиотиков не имело никакого влияния. Смертность продолжает оставаться на уровне одного случая на 24 заболевших.
Антитоксин. Обычно, если он под рукой, он назначается после теста на чувствительность, проводимого на коже и на одном глазу. Делается это потому, что антитоксин производится на сыворотке лошадей, и сам по себе является крайне опасным препаратом. Он должен использоваться с величайшей осторожностью, особенно, если пациент страдает от таких аллергических заболеваний, как астма или экзема. В неотложных случаях он может назначаться и внутривенно, но только после того, как за 30 мин. до внутривенного введения был проведён тест с внутримышечной инъекцией анатоксина. Адреналин и антигистаминные препараты должны быть под рукой с самого начала и в течение двух недель, для лечения следующих возможных осложнений:

а. Анафилаксия, проявляющаяся гипотензией, бронхоспазмом, диспноэ (затруднённым дыханием), поносом, крапивницей и шоком.
б. Патологические сывороточные реакции. Симптомы включают лихорадку, миалгию (боли в мышцах) и кожные сыпи, обычно в виде крапивницы, но могут быть также и по эритематозному или макулярному типам. Артриты начинаются с одного или двух суставов и быстро прогрессируют, захватывая многие суставы — обычно суставы запястьев, лодыжек, коленей, а также мелкие суставы кисти. Острый гломерулонефрит, при котором в осадке мочи обнаруживаются эритроциты и белок; может снижаться почечная функция. Могут быть миокардиты, невриты, увеиты и периферические нейропатии. Редко встречается менингоэнцефалит.
в. Феномен Артюса — подострая реакция гиперчувствительности, похожая на патологические сывороточные реакции, но ограниченная исключительно кожей. Сыпь Артюса — геморрагическая реакция, развивающаяся в течение 4-10 часов, и связанная с выраженной полиморфонуклеарной инфильтрацией венул с отёком и геморрагиями.

Четыре независимых исследования, проведённых в 1934, 1935 и 1937 гг., обнаружили, что витамин С способен нейтрализовать, инактивировать и сделать безвредным дифтерийный токсин.

В 1934 г., необычная устойчивость мышей к дифтерийной инфекции была приписана их способности быстро синтезировать свою собственную аскорбиновую кислоту, в то время как высокая подверженность морских свинок (так же, как и человека) была объяснена неспособностью пополнять запасы аскорбиновой кислоты. Ни одно из этих открытий даже не обсуждалось медицинской верхушкой, хотя даже в «Ланцете» в 1937 г. сообщалось, что

«Инфицированные пациенты находятся в состоянии «гипоксии» применительно к этому витамину».

И что

«… Дифтерийный токсин, который, как это хорошо известно, тяжело повреждает надпочечные железы, в то же самое время истощает запасы витамина С. Помимо этих исследований, вряд ли могут найтись иные, которые бы исследовали связь между токсинами и витамином С».

Тем не менее, было отмечено, что «… инфекции становятся причиной значительного уменьшения резервов витамина С, независимо от его запасов». Никакого внимания не было уделено выгоде возможного возмещения запасов витамина С, или использования его в качестве антитоксина, каким он доказанно является. Похоже, что тогда медицинская верхушка просто блокировала дальнейшее изучение темы.

Д-р Кленнер (1957 г.) сделал одно из самых красноречивых свидетельств относительно его успехов с витамином С:

«И, тем не менее, есть врачи, которые скорее будут стоять и наблюдать, как их пациент умирает, чем используют аскорбиновую кислоту — и всё лишь потому, что в их ограниченном воображении она может существовать только как витамин».

Отрывок из статьи профессора Роберта С. Мендельсона, педиатра (США), «Тикающая бомба прививок против болезней»

«Хотя это была одна из наиболее опасных болезней во времена наших бабушек, сегодня дифтерия почти исчезла. Только о 5 случаях было сообщено в США в 1980 г. Большинство докторов настаивают, что уменьшение произошло благодаря прививкам, но имеются достаточные свидетельства в пользу того, что частота заболеваемости дифтерией снижалось и до того, как стали доступными прививки.

Дифтерия — крайне заразное инфекционное заболевание, передаваемое кашлем или чиханием инфицированных, а также прикосновением к вещам, которых раньше касались заболевшие. Инкубационный период болезни составляет от 2 до 5 дней, и первыми симптомами бывают воспаление горла, головная боль, тошнота, кашель и температура до 39-40С. По мере развития болезни, появляются грязно-белые налёты в горле и на миндалинах. Они вызывают опухание горла и гортани, что делает глотание затруднённым и, в тяжёлых случаях, могут перекрываться дыхательные пути до такой степени, что наступает смерть от удушья. Болезнь требует внимания врача; лечение проводится антибиотиками — пенициллином или эритромицином.

Сегодня у вашего ребенка не больше шансов заболеть дифтерией, чем быть укушенным коброй. Однако миллионы детей получают прививку против нее в возрасте 2-х, 4-х, 6-и и 8-и месяцев, а затем ревакцинацию, когда идут в школу. Это происходит, несмотря на то, что редко регистрируемые вспышки дифтерии происходят в среде привитых так же часто, как и среди непривитых. Во время вспышки дифтерии в Чикаго в 1969 г. городской отдел здравоохранения сообщил, что 4 из 16 заболевших имели полный набор прививок, а еще 5 получили одну или более доз вакцины. Двое из этих пяти имели свидетельство полной иммунности к болезни. Согласно другому сообщению, в одном из трех случаев смерти и четырнадцати из двадцати трех случаев заболевания во время другой вспышки дифтерии, пострадавшие были полностью привиты.

Подобные этим примеры разбивают аргумент, что исчезновение дифтерии или иных детских болезней может быть отнесено на счет прививок. Если бы это было в самом деле так, то как защитники прививок могут объяснить эти факты? Только половина штатов имеет законодательные требования прививок против инфекционных болезней, и процент привитых детей варьирует в различных штатах. Как следствие этого, десятки тысяч, а то и миллионы детей в районах, где медицинский сервис ограничен, а педиатров почти вообще нет, не получали прививок против инфекционных болезней, и потому должны быть подвержены им. Однако частота инфекционных заболеваний не имеет никакой корреляции с фактом существования в том или ином штате законов относительно обязательных прививок.

В свете редкости этого заболевания, наличия эффективного лечения антибиотиками, сомнительной эффективности вакцины, ежегодной многомиллионной траты средств на эту прививку, постоянно существующего потенциала тяжелых долгосрочных эффектов той или иной вакцины, я считаю невозможным защищать массовые прививки против дифтерии. Я допускаю, что значительный вред вакцин пока что точно не установлен, но это не значит, что его не существует. За те полвека, что используются прививки, ни было предпринято ни единого исследования, призванного установить долгосрочный вред прививок.»

источник

Работа посвящена необходимости принятия новой российской классификации дифтерии с учетом обобщенного опыта последней эпидемии дифтерии в России и приведения классификации в соответствие с современными представлениями о дифтерийной инфекции.

The paper is concentrated on the necessity of accepting a new Russian classification of diphtherias considering generalized experience of the latest diphtherial epidemic in Russia and bringing the classification in conformity to modern concepts of diphtherial infection.

Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–6].

Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД), ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.

До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годов в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией, а в 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз и число смертельных исходов превысило 6000 [6, 8–11].

В настоящее время заболеваемость дифтерией находится на спорадическом уровне. Например, в 2015 г. в России официально зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией.

Это не дает повода успокоиться, так как наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности, с одной стороны [12–14].

С другой стороны, родственная по микробиологическим характеристикам C. ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных указанной выше группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [15–20].

Ранее в медицинской практике C. ulcerans не рассматривалась как возбудитель болезни, пока в 2000 г. официально не была зарегистрирована смерть пациентки, связанной с C. ulcerans. Почти все случаи инфицирования патогенными штаммами C. ulcerans сопровождались развитием сходных с классической дифтерией симптомов, что объясняется наличием в хромосоме возбудителя генов умеренного β-профага, несущего оперон дифтерийного токсина [21–23].

В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного к человеку [24–32].

Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как Bonnet и Begg (1999) доказали возможность передачи инфекции от животного к человеку.

Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л. А. Фаворовой с соавт. (1988) и Н. М. Беляевой с соавт. (1996, переизд. 2012) [1–2].

С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении дифтерийной инфекции, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [12–13, 35].

Ситуация усугубляется тем, что антитоксический иммунитет не защищает от заболевания дифтерией, а только обеспечивает нейтрализацию выделяемого бактериями дифтерийного токсина (ДТ). Описаны случаи повторного заболевания дифтерией, в том «токсические» формы с летальными исходами у привитых детей и взрослых [4].

До настоящего времени дифтерийная инфекция считается недостаточно изученным заболеванием. Точное высказывание N. R. Adler, A. Mahony, N. D. Friedman: «Diphtheria: forgotten, but not gone» о дифтерии как о забытой, но не исчезнувшей болезни лучше всего подчеркивает актуальность существующей проблемы [33].

Последняя эпидемия дифтерии (90-х годов XX века) побудила международное сообщество к созданию в 2000 г. межгосударственного комитета по изучению ДИ в Европе и к принятию новой международной классификации дифтерийной инфекции, которая приводится ниже [2, 8, 10].

Предложенная классификация Н. Бегга удобна, так как позволяет вести эпидемиологический учет клинических форм дифтерии исходя из локализации первичного очага инфекции. Существенным недостатком международной классификации является полное отсутствие в ней упоминания о специфических дифтерийных поражениях внутренних органов (табл. 1).

Хотя кроме классификации ВОЗ существует еще и МКБ-10, в России врачи продолжают пользоваться классификацией дифтерии, сформулированной профессором С. Н. Розановым еще в 1949 г. (!) (табл. 2).

Даже в скорректированном виде эта классификация сохранила устаревшие нозологические формы — субтоксическая, токсическая (I, II и III степеней) и гипертоксическая дифтерия, тогда как многочисленными работами было доказано, что дифтерийный токсин обнаруживается в крови при любых вариантах, включая субклиническое течение болезни (рис. 1) [2].

При катаральном варианте дифтерии ротоглотки (старый термин «бактерионосительство») врачи наблюдали инфекционные нефрозы и миокардиты, не характерные для безобидного «бактерионосительства» [2, 3].

Другим недостатком указанной классификации следует считать оценку степени тяжести ДИ исходя из площади отека подкожной клетчатки шеи (ПКШ), который определяет I, II или III степень тяжести «токсической» дифтерии. При локализации очага в ротоглотке развивающийся отек ПКШ помогает в первичной диагностике «токсических» форм дифтерии и позволяет определиться со стартовой дозой противодифтерийной сыворотки.

Тогда как при дифтерии гортани рыхлый, тестоватой консистенции отек над областью подчелюстных лимфоузлов и на шее может отсутствовать. При дифтерийном крупе отсутствие наружного отека ПКШ часто приводит к диагностическим ошибкам [2]. Аналогичная ситуация имеет место при дифтерии половых органов с развитием выраженного отека половых органов, распространяющегося по наружной поверхности бедер [3].

Таким образом, существующая классификация специфический дифтерийный отек рассматривает как патогномоничный критерий тяжести дифтерии только при респираторном пути инфицирования и не учитывает других клинических вариантов (табл. 2).

В 1996 г. Н. М. Беляевой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней РМАПО была предложена российская классификация ДИ, которая предполагала принципиальную замену устаревшей классификации 50-х годов XX века (табл. 3) [2].

Предложенная классификация была более удачной, так как авторы впервые указали в ней, что специфическое поражение сердца, нервной системы и почек, развивающееся при дифтерии, является не осложнениями (!), а ведущими синдромами заболевания (табл. 3).

В то же время в классификации в числе осложнений ДИ остались сывороточная болезнь и анафилактический шок, которые не имеют прямого отношения к КБД и представляют собой сопутствующую (ятрогенную) болезнь — реакцию на чужеродный белок противодифтерийной сыворотки. Близкие термины «кардиопатия» и «миокардит» авторы поместили в разных разделах классификации (табл. 3).

Наше собственное исследование позволяет согласиться с выводами авторов, рассматривающих «кардиопатию» как специфическое, острое поражение сердца, затрагивающее все его анатомические отделы. Дифтерийный миокардит (с выраженным отеком сердечной мышцы, тоно- и миогенной дилатацией) сочетается с развитием перикардита (с подтвержденным высевом КБД из перикардиальной жидкости), с поражением клапанного аппарата сердца, с нарушениями проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады) и острой сердечной недостаточностью [34].

То же самое можно сказать о нервной системе. Дифтерийная «полинейропатия» протекает по демиелинизирующему или аксонально-демиелинизирующему типу и представляет собой специфическую картину острого поражения нервной системы (парезы черепно-мозговых нервов, бульбарный паралич, паралич диафрагмы, периферическая полинейропатия).

Дифтерийное поражение почек (инфекционная нефропатия) от полиморфного мочевого синдрома (гематурия разной степени выраженности, протеинурия) с дисфункцией мочевого пузыря до острой почечной недостаточности) хорошо согласуется с современным международным термином «острое поражение почек».

Ретроспективный анализ медицинских карт больных «токсическими» формами дифтерии демонстрирует, что острое поражение сердца, нервной системы и почек встречается в абсолютном большинстве случаев тяжелой и сверхтяжелой формы ДИ и определяет летальность больных на поздних сроках болезни (рис. 3).

Слабым звеном существующей классификации остается привязка дозы противодифтерийной сыворотки к форме болезни (к степени отека ПКШ, а не к тяжести состояния больного), что приводило к рассогласованному назначению лечебных доз ПДС. В России в последнюю эпидемию дифтерии курсовые дозы сыворотки колебались в интервале от 100 тысяч единиц до нескольких миллионов (!) [2, 11].

Нами была установлена взаимосвязь между сывороточной болезнью и острым поражением почек (r = 0,229; р = 0,002). Риск развития острого поражения почек на фоне сывороточной болезни у больных дифтерией был выше в 3,6 раза.

Как демонстрирует следующий рисунок, у больных дифтерией без поражения почек средняя курсовая доза ПДС была 142 ± 41 тыс. МЕ, а у больных с поражением почек она была выше в 2 раза — 333,4 ± 20,8 тыс. МЕ (рис. 4).

Сывороточная болезнь не влияла статистически значимо на летальность (r = 0,151; р = 0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 4, 5).

Поэтому при старте сывороточной терапии целесообразно руководствоваться принципом оптимально достаточной дозы ПДС исходя из тяжести состояния больного, а наличие отека ПКШ — вспомогательный инструмент диагностики генерализованной (токсической) дифтерии и определения стартовой дозы ПДС.

Специфические органные поражения как клинические признаки генерализации инфекционного процесса были описаны многими авторами [1–4].

Наиболее высокая плотность рецепторов ГС-ЭФР, с которыми взаимодействует ДТ, была обнаружена на клетках миокарда, нервной ткани, почек, надпочечников и эндотелия кровеносных сосудов, что объясняет «избирательность» повреждения токсином вышеперечисленных органов [2]. О генерализации дифтерийной инфекции свидетельствуют также работы С. Н. Кадыровой и В. А. Цинзерлинг, обнаруживших не токсин, а КБД (!) в ткани почек, в перикарде, в сердечной мышце, в легочной ткани и в головном мозге умерших больных (рис. 4) [34].

При разработке новой классификации нами учитывалась существующая международная классификация болезней (МКБ-10, с поправками 2016 г.). Согласно МКБ-10 дифтерия носа, дифтерия половых органов и комбинированная дифтерия кодируются «A36.8. Другая дифтерия», вместе с «дифтерийным миокардитом» и «полиневритом» (табл. 4).

С нашей точки зрения, комбинированную дифтерию, дифтерию носа и дифтерию половых органов правильнее обозначать отдельными кодами, так как анатомическая локализация и площадь дифтерийных пленок влияют на тяжесть заболевания [1–6].

Также в МКБ-10 под кодом «A36.0. Дифтерия глотки» расположены «Дифтерийная мембранозная ангина» и «Тонзиллярная дифтерия», между которыми нет принципиальной разницы (табл. 4). При этом МКБ-10 не учитывает различий между локализованной и генерализованной (токсической) формой болезни.

Как известно, дифтерийная пленка с миндалин часто распространяется на язычок, мягкое и твердое небо и слизистую полости рта (десны, щеки и язык). Поэтому вместо дифтерии «глотки» логично оставить анатомически менее правильный, но более привычный термин дифтерии «ротоглотки» (табл. 5).

Степень тяжести дифтерии следует определять по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных исходя из:

1) определения числа анатомических областей, вовлеченных в инфекционный процесс (с оценкой размеров фибриновой пленки);
2) обнаружения специфического дифтерийного отека подкожной клетчатки и окружающих тканей в области первичного очага инфицирования;
3) результатов лабораторного исследования на обнаружение возбудителя дифтерии и уровень ДТ-токсинемии;
4) клинической картины поражения органов-мишеней.

Для предварительного диагноза дифтерии и начала сывороточной терапии достаточно первого и второго пунктов.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливают по результатам динамического наблюдения с учетом лечебного эффекта введенной ПДС, результатам бактериологического и инструментального исследования (ларингоскопия и др.) и клинической картины поражений органов-мишеней.

Ниже предлагаются варианты формулировки клинического диагноза (табл. 5):

Локализованная дифтерия носа, легкое течение (КБД gravis tox +).
Генерализованная дифтерия ротоглотки и гортани, тяжелая форма. Стеноз гортани II–III ст. Дифтерийное поражение сердца (миокардит, неполная AV-блокада, НК I). Дифтерийное поражение нервной системы (парез IX–X пары ЧМН). Дифтерийное поражение почек (протеинурия, гематурия). Диагноз установлен клинически (в мазке со слизистой ротоглотки КБД не обнаружена). Осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН I.

Обобщая результаты вышеизложенного материала, можно сделать следующие выводы:

1) генерализация возбудителя дифтерии за пределы первичного очага, незавершенный фагоцитоз КБД, выход депонированного ДТ из лимфоузлов объясняют волнообразный характер поражения органов-мишеней и дают основание заменить термин «токсическая» дифтерия на «генерализованная» дифтерия;
2) отек ПКШ — диагностический признак генерализованной (токсической) дифтерии ротоглотки, который удобно использовать для начала сывороточной терапии и подбора стартовой дозы ПДС. Определиться с дальнейшей тактикой введения сыворотки позволяет динамическое наблюдение за скоростью исчезновения фибриновых пленок и регресса дифтерийного отека;
3) наличие клинической картины болезни при отсутствии токсигенного штамма КБД в результатах бактериологических посевов не исключает диагноз дифтерии;
4) для окончательного диагноза следует учитывать картину острого дифтерийного поражения органов-мишеней в разгаре болезни;
7) синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и развитие любого из осложнений типа: острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая почечная недостаточность (острая патология почек — ОПП), острая сердечная недостаточность (ОСН), острая недостаточность кровообращения (ОНК) и клиническая манифестация ДВС («геморрагическая» дифтерия) служат ранними предикторами неблагоприятного исхода болезни.

Замена прежней классификации дифтерии на более современный вариант — актуальная задача практического здравоохранения.

Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. М.: Медицина, 1988. 208 с.
Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 1. С. 45–52.
Батаева С. Е., Харченко Г. А., Буркин B. C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53–55.
Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейна–Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4. С. 338–341.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

источник

Инфекция дифтерии у детей является опасным состоянием. Её профилактика и лечение позволяют свести к минимум риск летальных исходов. Однако риск заражения до сих пор остается на высоком уровне. Посмотрите симптомы дифтерии и запомните их. Последняя статистика по России говорит о том, что в группе риска находится большой контингент детей. При появлении типичных признаков своевременно обращайтесь к врачу.

Дифтерия (diphthera — пленка, перепонка) известна со времен Гиппократа и Галена под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь». В новейшей истории, уже в XX в., в 1943 г., дифтерия послужила причиной эпидемии, поразившей 1 млн человек и ставшей причиной примерно 50 тыс. смертей.

Во время эпидемии первой половины 90-х гг. на территории стран СНГ, возникшей по причине низкого охвата прививками, дифтерией заболели около 120 тыс. человек, Погибли около 6 тыс. человек. ВВ настоящее время статистика заболеваемости дифтерией не столь устрашающая, благодаря своевременной вакцинации.

Статистика дифтерии по России говорит о том, что начиная с 2002 г., вновь отмечается рост заболеваемости, сопровождающийся увеличением доли тяжелых токсических форм до 25% и смещением заболеваемости на взрослых, что также вызвано снижением охвата ревакцинациями взрослого населения. По данным 2003 г., лишь около 50% взрослых имеют иммунитет к этой инфекции. Вероятно, сейчас эти проценты еще ниже.

Дифтерия — бактериальное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae. Они являются возбудителем дифтерии во всех случаях обнаружения заболевания. Для диагностики используется бактериальный посев полученного мазка из зева. Для того, чтобы своевременно обнаружить возбудителя заболевания дифтерии, мазок из зева назначается всем без исключения пациентам с гнойными и фолликулярными формами тонзиллита, включая и детей взрослых.

Инфекция характеризуется высокой тяжестью протекания, проявляется интоксикацией и образованием характерных пленок на слизистых оболочках верхних дыхательных путей (реже — на конъюнктивах, в ранах, половых органах и др.), поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.

Возбудитель дифтерии выделяет сильнейший токсин, обладающий нейропаралитическим (разрушает оболочку нервов), гемолизирующим (повреждение эритроцитов и попадание гемоглобина в кровь) и останавливающим клеточное дыхание свойствами.

Инфекция передается воздушно-капельным путем от больных и внешне здоровых носителей (носительство может длиться до 1 мес., число носителей в очаге заболевания достигает 10%). Возможно заражение дифтерией через предметы, не исключена передача бактерий через продукты питания.

Инкубационный период длится 2-10 дней. Болезнь начинается с недомогания, повышения температуры до 38-39 °С, появления пленок беловатого цвета на миндалинах и зеве. В случае токсической формы характерен токсический отек лица и шеи, слизистой оболочки верхних дыхательных путей, приводящий к невозможности дыхания. Смерть наступает от удушья и остановки сердца.

Помимо классической дифтерии зева (92% случаев) имеют место и другие формы инфекции: дифтерия гортани, ран, слизистой глаз, кожи (более характерна для тропического климата), носа, влагалища.

Осложнениями дифтерии могут быть: миокардит (воспаление сердечной мышцы), полиневрит (множественное поражение нервов), параличи, снижение зрения, поражение почек. Первые два являются наиболее частыми. Смерть в настоящее время чаще наступает от осложнений.

Лечение проводится специфической сывороткой, содержащей антитоксические антитела, и антибиотиками. Даже несмотря на адекватное лечение, 5—10% случаев заканчиваются смертью больного, риск летального исхода инфекции выше у детей младше 5 лет и взрослых старше 40 лет. Лечение и профилактика дифтерии должны проводится своевременно, чем раньше начата терапия, тем выше шансы на выздоровление.

Профилактика осуществляется с помощью вакцинации. Эффективность современных вакцин составляет 95-100%. ВОЗ рекомендует вакцинацию для всех без исключения стран мира.

источник

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Письмо Федеральной служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20 декабря 2012 г. № 01/14600-12-32 “О заболеваемости дифтерией и состоянии антитоксического иммунитета населения России в 2011 году”

В характеристике эпидемического процесса дифтерийной инфекции в Российской Федерации в 2011 году и за 10 месяцев 2012 года изменений не произошло. Заболеваемость носит спорадический характер с ежегодным уменьшением регистрации числа заболевших.

В 2011 году зарегистрировано 5 случаев заболевания дифтерией, из них 2 токсические формыв 5 субъектах Российской Федерации (0,003 на 100 тыс. населения) и 13 бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии (0,01 на 100 тыс.населения) в 8 субъектах страны, в т.ч. 10 — у детей до 17 лет. У всех больных диагноз подтвержден бактериологически: у 4 выделен токсигенный штамм gravis; у 1 — mitis.

У троих из заболевших (22, 24 и 25 лет) со времени последней ревакцинации прошло от 7 до 11 лет, двое заболевших (61 и 65 лет) не привиты против этой инфекции.

За медицинской помощью в первые два дня заболевания обратились 2 больных локализованными формами инфекции. Трое больных, в том числе с тяжелыми токсическими формами дифтерии — только на 5-6 день после заболевания. Все заболевшие госпитализированы в первые два дня с первоначальным диагнозом — «ангина». Коэффициент тяжести у заболевших составил 40%, в том числе у непривитых — 66,6%.

Соотношение больных и бактерионосителей в 2011 году составило 1:2. Из 13 выявленных носителей возбудителя дифтерии — 10 детей до 17 лет. У 7 бактерионосителей выделены штаммы биовара gravisи у 6 (Москва и Санкт-Петербург) — биовар mitis. Все выявленные носители привиты против дифтерии.

Однако, в каждом 4 субъекте страны не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии, что свидетельствует о недостатках, как в работе бактериологических лабораторий страны, так и в организации забора материала для исследований.

За 11 месяцев 2012 года зарегистрировано 7 больных дифтерией, (в том числе 1 ребенок).

Анализ привитости детей и взрослых свидетельствует о сохраняющемся высоком уровне охвата их прививками. Показатели привитости составили у детей до 14 лет — 96,6%, подростков — 99,7%, взрослых — 97,9%, в том числе в возрасте 60 лет и старше — 96,8%.

По состоянию на 01.01.2012 охват профилактическими прививками против дифтерии детей в декретированных возрастах (в 12 мес. и 24 мес.) практически во всех субъектах Российской Федерации превышал 95%, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.

Среди взрослых не привито 2,3 млн. человек, отказы составили 23,2%.

Высокий охват прививками подтвержден результатами серомониторинга, проводимого ежегодно в рамках эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Вместе с тем, в 2011 году серомониторинг не осуществлялся в Ненецком автономном округе и Республике Алтай. В Алтайском крае исследования не проводили среди детей; в Рязанской области — у детей и подростков, в Сахалинской области — у детей и взрослых. В Чеченской Республике серомониторинг не проводится ни в одной индикаторной группе в течение ряд лет.

По данным исследований, проведенных в субъектах Российской Федерации, в 2011 году дифтерийный антитоксин в защитном уровне обнаружен у 95,4% обследованных детей 3 — 4 лет, у 98,1% подростков и 91,1% взрослых, что свидетельствует о достаточной специфической защите населения страны и соответствует официальным сведениям об охвате их прививками.

Наименьшие показатели защищенности детей 3-4 лет против дифтерии установлены в Камчатском крае (90,9%), Ханты-Мансийском автономном округе (91,4%), республиках Ингушетия (89,5%), Северная Осетия (Алания) (84,7%), Тыва (81,8%), Хакасия (89,4%), а также Калужской (81,3%), Тамбовской (86%), Вологодской (86%) и Мурманской (88,6%) областях, при этом в республиках Северная Осетия (Алания), Тыва, Удмуртская, Тамбовской области средние и высокие значения антитоксина обнаружены лишь в 45% — 55%. Вместе с тем, данные отчетов об охвате прививками свидетельствуют, что в указанных субъектах уровень иммунизации детей 3-4 лет более 98%.

Уровень противодифтерийного иммунитета у подростков 16-17 лет в среднем по России стабильно очень высокий: 97,6% обследованных подростков имеют в сыворотке крови антитоксин на защитном уровне. Напряженность иммунитета составила 89,5%, в т.ч. высокие титры антител — в 69,4% случаев. Низкие титры антител выявлены в 8,1% сывороток и в 2,4% сывороток защитные уровни дифтерийного антитоксина не обнаружены.

Среди субъектов Российской Федерации самая низкая защищенность подростков от дифтерии обнаружена в республиках Ингушетия (90,4%), Северная Осетия — Алания (91,8%), Тыва (90,1) и Калужской области (87,4%).

Следует отметить, что в республиках Саха (Якутия), Дагестан, Карачаево-Черкесская и Саратовской области у подростков высокие титры антител выявили в очень низком проценте случаев — от 1% до 21,8%. Вместе с тем, по данным отчетов об анализе привитости за 2011 год третью возрастную ревакцинацию в этих субъектах имеют от 97,7% до 100% подростков.

Низкая защищенность детей и подростков по результатам серомониторинга дифтерии в перечисленных субъектах Российской Федерации, возможно, связана с ошибками в постановке и учете результатов РПГА или с плохим качеством диагностикумов из-за не соблюдения условий его транспортировки и хранения.

Высокий уровень привитости детей и подростков в среднем по России подтверждают результаты исследования антитоксического иммунитета к столбняку: защищенность составила 95,5% и 99,9%.

Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых показали, что защищенность от дифтерии у них сохранилась на уровне 2010 года и составила 91,1%.

В среднем по России результаты состояния антитоксического иммунитета к дифтерии у взрослых подтверждаются данными серомониторинга столбняка. Защищенность от столбняка у взрослых составила 96,9%, в т.ч. 63,6% обследованных лиц имели высокие значения антител.

Напряженность иммунитета к дифтерии также осталась на прежнем уровне: 74,1% — (в 2010 году — 78,0%) обследованных взрослых имели среднее и высокое содержание антитоксина, в том числе в 50,2% (в 2010 году — 54,9%) случаях титры были высокие. Наиболее низкие показатели состояния антитоксического иммунитета у взрослых в среднем по России выявлены в г. Москве (83,8%), Вологодской (84,8%), Волгоградской (82%), Пензенской (81,3%) областях, республиках Коми (75,7%), Ингушетия (84,7%), Северная Осетия-Алания (81,9%), Тыва (72,9%) и Пермском (83%), Приморском (84,7%) краях. Наименьшая напряженность иммунитета среди субъектов Российской Федерации выявлена в Ростовской (29,8%), Кировской (46,5%) областях, Красноярском крае (49%),Удмуртской Республике (48,7%), Республике Тыва (33,1%).

Практически не определялись высокие значения дифтерийного антитоксина в Красноярском крае (9%), Саратовской (7,5%) и Ростовской (5%) областях, что также может быть вязано с недостатками лабораторной диагностики.

Результаты серомониторинга в целом подтверждены данными контрольных исследований 3393сывороток, проведенных в Референс-центре по мониторингу за дифтерией, на базе ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (далее — Референс-центр), полученные из 11 субъектов Российской Федерации.

По результатам контрольных исследований сывороток уровень и напряженность противодифтерийного иммунитета в среднем у детей были высокими: в 94,4% сывороток крови выявлены защитные уровни дифтерийных антител, из них в 79,2% — среднее и высокое содержание антитоксина.

Наименьшая защищенность по результатам контрольных исследований отмечена в Томской — 89% и Мурманской — 91,2% областях и совпала с данными серомониторинга в этих субъектах.

Результаты исследования сывороток крови подростков и взрослых на наличие дифтерийных антител показали значительную степень защиты их от дифтерии (98,7% и 91,1%), при достаточно высокой напряженности иммунитета (95,3% и 77,4%), что практически совпало с данными серомониторинга.

Результаты контрольных исследований сывороток крови к столбняку детей, подростков и взрослых также показали их высокую защищенность от столбняка: 99,7%, 100%, 97,8% соответственно, что подтверждает высокий уровень иммунизации населения от дифтерии комплексным препаратом.

Таким образом, результаты серомониторинга за дифтерией и столбняком, проведенного в 2011 году в субъектах Российской Федерации и контрольных исследований сывороток крови населения на наличие антитоксинов к этим инфекциям, свидетельствуют о сохраняющейся значительной степени защищенности от дифтерии, что соответствует официальным сведениям об охвате прививками и способствует стабилизации заболеваемости на низких цифрах.

Вместе с тем, в настоящее время особое внимание следует уделить иммунопрофилактике дифтерии, поскольку в ближайшие годы подходит срок очередной плановой ревакцинации взрослого населения.

Учитывая вышеизложенное, предлагаю:

2. Включение в план профилактических прививок всех лиц, получивших прививки против дифтерии в период массовой иммунизации населения (1993-1997, 2003-2004 гг.), связанной с подъемом заболеваемости дифтерией, с учетом 10-летнего интервала между прививками.

3. Поддержание высоких (не менее 95%) уровней охвата населения профилактическими прививками, обратив особое внимание на иммунизацию лиц старших возрастов, социальных групп риска, в том числе мигрантов.

4. Проведение санитарно-просветительной работы с населением по вопросам иммунопрофилактики дифтерии с целью предупреждения возникновения тяжелых форм заболевания.

5. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Чеченской Республике (Мирзоева Т.А.), Ненецкому автономному округу (Щепеткина Т.В.), Республике Алтай (Щучинов Л.В.) совместно с органами управления здравоохранением организовать проведение серомониторинга за состоянием антитоксического противодифтерийного иммунитета населения в соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В).

6. В целях проведения контрольных исследований по мониторингу за состоянием антитоксического иммунитета к дифтерией и столбняку:

7. Руководителю Управления Роспотребнадзора по Ханты-Мансийскому автономного округу (Соловьева М.Г.) совместно с органами управления здравоохранением организовать сбор и доставку сывороток крови детей 3-4 лет, подростков 15-17 лет (по 100 сывороток каждой группы с данными о прививках) и взрослых 500 сывороток без учета прививок по 100 сывороток в каждой возрастной группе (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше) в Референс-центр (ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора) для ретестирования в срок до 10.04.2013.

8. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Республике Хакасия (Романова Т.Г.), Красноярскому краю (Куркатов С.В.), Приморскому краю (Маслов Д.В.), Кировской области (Белоусова Е.А.) совместно с органами управления здравоохранением организовать сбор и доставку сывороток крови детей 3-4 лет (по 100 сывороток с данными о прививках) и взрослых (по 100 сывороток в каждой возрастной группе без учета прививок: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше) в Референс-центр до 15.05.2013.

9. Руководителю Дальневосточного регионального центра по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II- IVгрупп патогенности, функционирующего на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в Хабаровском крае (Гарбуз Ю.Н.) организовать и провести семинар для специалистов Роспотребнадзора в курируемых субъектах по серологической и бактериологической диагностике дифтерии с проведением внешнего контроля качества работы бактериологических лабораторий при исследовании на дифтерию.

10. Директору ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (Алёшкин В.А.) провести проверку работы Дальневосточного регионального центра по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней II-IVгрупп патогенности по осуществлению эпиднадзора за дифтерией; организовать практический семинар по серологической и бактериологической диагностике дифтерийной инфекции для субъектов, курируемых указанным региональным центром. Результаты представить в Роспотребнадзор к 01.10. 2013.

11. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации наряду с данными серомониторинга дифтерии представить данные серологических исследований по столбняку в соответствии МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В) в ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора.

Руководитель Роспотребнадзора

Г.Г. Онищенко

Проанализирована ситуация с заболеваемостью дифтерией в стране в 2011 г. и за 11 месяцев 2012 г.

Так, в 2011 г. выявлено 5 случаев заболевания дифтерией, а за 11 месяцев 2012 г. — 7 (в т. ч. 1 ребенок).

Сохраняется высокий уровень охвата населения страны прививками против этого заболевания (более 95%).

Уровень противодифтерийной защиты населения России также достаточно высок. Самая низкая защищенность детей и подростков от дифтерии обнаружена в республиках Ингушетия, Северная Осетия — Алания, Тыва и Калужской области.

В некоторых субъектах России выявлены нарушения при определении результатов серомониторинга за состоянием противодифтерийного иммунитета населения, а также несоответствия отчетов об анализе привитости подростков за 2011 г.

Ревакцинация от дифтерии проводится раз в 10 лет. В ближайшие годы подходит срок очередной плановой ревакцинации взрослого населения. Речь идет о тех, кто получил последнюю прививку в 1993-1997, 2003-2004 гг. в связи с подъемом заболеваемости дифтерией. В связи с этим региональным органам Роспотребнадзора поручено включить указанных лиц в план профилактических прививок. При этом особое внимание должно быть уделено гражданам старших возрастов, социальным группам риска, в т. ч. мигрантам.

Кроме того, среди населения необходимо провести санитарно-просветительную работу по вопросам иммунопрофилактики дифтерии.

источник