1. Бактерионоситель токсигенных микробов:
1.1. С острым воспалительным процессом в носовой части глотки, когда диагноз дифтерии исключен на основании комплексного обследования, включающего уровень антитоксина в сыворотке крови.
1.2. С хроническим воспалительным процессом в носовой части глотки
1.3. Со здоровой носовой частью глотки.
2. Бактерионосительство нетоксигенных дифтерийных микробов:
2.1. С острым воспалительным процессом в носовой части глотки.
2.2. С хроническим процессом в носовой части глотки.
2.3. Со здоровой носовой частью глотки.
по длительности выделения:
1. Транзиторное бактерионосительство (однократное обнаружение возбудителя).
2. Кратковременное носительство (выделение микробов в течение 2 недель).
3. Носительство средней продолжительности (возбудитель выделяется в течение месяца).
4. Затяжное и рецидивирующее носительство (возбудитель выделяется более месяца).
Снижение заболеваемости и летальности при дифтерии зависит от раннего выявления и своевременности диагностики и госпитализации больных.
В настоящее время дифтерия возникает у 2-х категорий лиц. Первая группа — это непривитые дети и взрослые, которые не прививались в детстве и не приобрели иммунитета в процессе естественной иммунизации. У них дифтерия характеризуется многообразием форм и редких локализаций. Вторая группа — привитые дети и взрослые, у которых эта инфекция наблюдается преимущественно в наиболее лёгкой форме — локализованной дифтерии зева, и отличается трудностью клинического распознавания. При постановке диагноза локализованной дифтерии зева у привитых иногда клинических симптомов не достаточно. Студенты должны обратить внимание, что при дифтерии различают предварительный диагноз, который устанавливается по клиническим данным и окончательный — по результатам наблюдения с учётом эффекта сывороточной терапии, если она проводилась, бактериологических и других доступных вспомогательных методов диагностики. На основании предварительного диагноза решается вопрос о госпитализации, изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой или возможности наблюдения за больными без серотерапии.
Основные клинические симптомы, которые позволяют заподозрить локализованную дифтерию зева, сводятся к следующему: ведущим симптомом является фибринозный выпот на миндалинах, плотный, блестящий, сероватого цвета, трудно снимающийся. У привитых он может быть тонким недостаточно гомогенным, более плотным и блестящим, лишь на отдельных участках может довольно свободно и без кровотечения сняться, частично растираться. И тем не менее: сохраняется определенное соотношение между отдельными проявлениями местного процесса, т.е. если выпот больше на одной миндалине, то эта же миндалина более отёчна, чем вторая, где налет меньше. Поэтому, сплошной налет без заметного увеличения размеров миндалин является одним из доводов против дифтерии. Необходимо обратить внимание на характер гиперемии, которая при дифтерии не разлитая, а больше выражена вокруг налетов и области прилегающих передних дужек. Гиперемия язычка и прилегающих к нему тканей мягкого нёба не характерна для дифтерии. И в настоящее время, сохраняется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом, что должно учитываться в динамике.
Иногда диагноз локализованной дифтерии зева становится ясным только при наблюдении в динамике, когда налеты приобретают более плотный характер, а гиперемия зева уменьшается, температура снижается. Для локализованной дифтерии зева характерна нормализация температуры не позже 3-4 дня болезни.
У привитых возможно расплавление налётов и очищение зева через 3-4 дня без специфического лечения. Поэтому быстрое выздоровление больного без введения сыворотки, даже если заболевание началось с высокой температуры, сопровождалось образованием налетов, покрывающим значительную часть миндалин, не является убедительным доводом против дифтерии. Иногда такая дифтерия ошибочно трактуется как ангина с сопутствующим бактерионосительством, особенно если дифтерийные бактерии были обнаружены после очищения зева от налетов.
Ошибка диагностики может быть вызвана тем, что при осмотре больного не учитывается день болезни. На 1-2 день локализованной дифтерии может быть высокая температура, довольно значительная гиперемия, свежий, легко снимающийся налёт.
Проводя дифференциальный диагноз с ангинами необходимо учитывать более длительную температуру при ангинах, разбитость, головную боль, часто, при небольших налетах в зеве.
При кокковых ангинах налёты могут быть сплошными, но они остаются не гомогенными, бугристыми, легко снимаются, рвутся, почти полностью растираются между предметными стёклами, хотя иногда и содержат примесь фибрина. После снятия подобных сплошных налётов, видно расположение остатков их, только по лакунам. Гиперемия интенсивная, разлитая, регионарные лимфоузлы болезненные, могут быть значительно увеличены.
Изменения в зеве при ангине Симановского напоминают дифтерию нерезкой гиперемией, не высокой температурой, умеренной интоксикацией. Некроз на миндалине может быть ошибочно принят за налёт. В отличие от дифтерии для неё характерно несоответствие слабых проявлений общей интоксикации выраженным местным изменениям — характерно одностороннее поражение, кратерообразное изъязвление миндалин с образованием грязно- зеленоватого цвета некротических масс, резкое одностороннее увеличение тонзиллярного лимфоузла. В мазках обнаруживается фузоспирилла.
Грибковые ангины протекают при отсутствии признаков острого воспаления — температура, гиперемия зева не значительная, болей в горле нет, тонзиллярные лимфоузлы не увеличены. Выявляется чаще всего на фоне другого заболевания. Наложения на миндалинах белого цвета, рыхлые, легко снимаются, иногда можно видеть лучистое строение. Характерна монотонность и длительность клинического течения.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9070 — 
| 7213 — 
или читать все.
источник
Дифтерия у детей. Формы редких локализаций. Клиника, диагностика, бактерионосительство, эпидемиологическое значение. Лечение и профилактика.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной плёнки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающего тяжёлые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита и нефроза. Истогником заражения дифтерией может быть только человек — больной или бактерионоситель токсигенной коринебактерии дифтерии.
В зависимости от продолжительности выделения возбудителя различают тран-эиторное носительство — до 7 дней; кратковременное — до 15 дней: средней продолжительности — до 30 дней и затяжное или рецидивирующее носительство — более 1 мес (иногда несколько лет).
Возбудитель передаётся воздушно-капельным путём: при непосредственном контакте, реже через инфицированные предметы обихода (посуда, бельё, игрушки, книги), возможна передача и через третьи лица. Индекс контагиозное™ относительно невелик — около 10-15%,
Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация. С этой целью применяют дифтерийный анатоксин, представляющий дифтерийный токсин, лишённый токсических свойств, адсорбированный на гидроксиде алюминия (АД-анатоксин). В практической работе АД-анатоксин в изолированном виде практически не применяют, он входит в так называемые комплексные вакцины.
• АКДС-вакцина* состоит из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. В одной вакцинирующей дозе такой вакцины (0,5 мл) содержится не менее 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) очищенного дифтерийного анатоксина (15 ЛФ), не менее 60 МИЕ (5 ЕС) очищенного столбнячного анатоксина и 10 млрд убитых коклюшных микробных клеток. В качестве консерванта использован мертио-лят (1:10 000). В вакцине могут быть следовые количества формальдегида и гидроксида алюминия.
• АДС-анатоксин* представляет очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины. В одной вакцинирующей дозе содержится не менее 3 МИЕ дифтерийного анатоксина и не менее 40 МИЕ столбнячного анатоксина. Прочие компоненты такие же, как и в АКДС-вакцине*.
• АДС-М-анатоксин* отличается от предыдущей вакцины уменьшенным содержанием антигенов — в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится 5 ЛФ дифтерийного анатоксина и 5 ЕС столбнячного анатоксина.
Противопоказания к вакцинации против дифтерии практически отсутствуют. У детей с лёгкими проявлениями ОРВИ вакцинацию можно начинать сразу после нормализации температуры, а при среднетяжёлых и тяжёлых острых инфекционных болезнях — через 2 нед после выздоровления. Во всех- остальных случаях, включая больных хроническими заболеваниями печени, почек, лёгких, а также больных гемобластозами и иммунодефицитами, вакцинацию проводят в периоде ремиссии под контролем врача кабинета иммунопрофилактики по индивидуальным схемам.
Из других средств профилактики значение имеют противоэпидемические мероприятия — госпитализация больных и санация бактерионосителей, карантинные мероприятия и дезинфекция в очаге. Эпидемиологический надзор включает контроль состояния специфического иммунитета у населения, а также источников заражения, выявление бактерионосителей и др.
Возбудитель болезни — Corynebacterium diphtheriae — тонкая, слегка изогнутая палочка с булавовидными утолщениями на концах, неподвижная; спор, капсул и жгутиков не образует, грамположительна. По способности образовывать токсин коринебактерии дифтерии подразделяют на токсигенные и нетокси генные.
Кроме токсина, коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности продуцируют нейраминидазу, гиалуронидазу, гемолизин, некротизирующий и диффузный факторы, способные вызвать некроз и разжижение основного вещества соединительной ткани.
Дифтерийный токсин — сильнодействующий бактериальный экзотоксин -определяет как общие, так и местные клинические проявления болезни. Токси-генность генетически детерминирована, Нетоксигенные коринебактерии дифтерии заболевания не вызывают.
По культуральным и морфологическим особенностям все коринебактерии дифтерии делят на 3 варианта: gravfe. mitis, intermedius. Прямой зависимости тяжести заболевания от варианта коринебактерии дифтерии нет. Каждый вариант содержит как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин.
Входные ворота инфекции — слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже — слизистая оболочка глаз и половых органов, а также повреждённая кожа, раневая или ожоговая поверхность, опрелости, незажившая пупочная ранка. В месте входных ворот коринебактерия дифтерии размножается и выделяет экзотоксин.
Происходят выпотевание экссудата, богатого фибриногеном, и превращение его в фибрин под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Образуется фибринозная плёнка — характерный признак дифтерии.
Наиболее часто при дифтерии поражается ротоглотка, реже — дыхательные пути, нос, гортань, трахея. Редко наблюдают дифтерийное поражение глаза, уха, половых органов, кожи. При одновременном поражении двух органов и более диагностируют комбинированную форму дифтерии.
Дифтерия ротоглотки. В зависимости от распространённости и тяжести местного процесса и общей интоксикации различают локализованную (лёгкую), распространённую (среднетяжёлую) и токсическую (тяжёлую) формы дифтерии ротоглотки.
• Локализованная форма дифтерии ротоглотки бывает чаще у привитых детей. Налёты расположены на нёбных миндалинах и не распространяются за их пределы. Общее состояние нарушено умеренно, боли в горле при глотании незначительные. На миндалинах образуются налёты, в первые 1-2 дня нежные, тонкие, а в дальнейшем они имеют вид плёнок с гладкой, блестящей поверхностью и чётко очерченными краями беловато-желтоватого или беловато-сероватого цвета. В зависимости от размеров налёта различают островгатую форму, при которой налёты располагаются в виде островков между лакунами, и плёнгатую форму локализованной дифтерии, когда налёты сплошь или почти сплошь покрывают миндалины, но не выходят за их пределы. Налёты плотные, спаяны с подлежащей тканью, при попытке снять их слизистая оболочка кровоточит. На месте удалённых налётов образуются новые. Тонзиллярные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны.
■ Распространённая форма дифтерии ротоглотки сопровождается умеренно выраженной общей интоксикацией. Температура тела 39 °С и выше. Жалобы на боли в горле при глотании. Налёты массивны, сплошь покрывают обе миндалины и распространяются на дужки, заднюю стенку глотки или язычок. Тонзиллярные лимфатические узлы умеренно увеличены, слегка болезненны. Отёка нет ни в ротоглотке, ни на шее.
• Токсическая форма дифтерии ротоглотки сразу сопровождается тяжёлым токсикозом, как правило у непривитых детей. Родители могут назвать час, когда ребёнок заболел. Температура тела повышается до 39-40 °С, больной чувствует общую слабость, жалуется на головную боль, озноб, боли в горле при глотании. В 1 -й день болезни тонзиллярные лимфатические узлы заметно увеличиваются, их пальпация болезненна. Появляются диффузная гиперемия и отёк ротоглотки, а затем и шейной клетчатки. На увеличенных миндалинах начинает формироваться налёт в виде желеобразной полупрозрачной плёнки.
В зависимости от выраженности и распространённости отёка различают токсическую дифтерию ротоглотки по степеням тяжести:
♦ I степень — отёк шейной клетчатки достигает середины шеи;
♦ II степень — отёк шейной клетчатки до ключиц;
о- III степень — отёк ниже ключиц, распространяется на переднюю поверхность грудной клетки, достигая иногда соска или мечевидного отростка. Ротоглотка в разгар болезни резко отёчна, миндалины увеличены, соприкасаются по средней линии, оттесняя кзади отёчный язычок, задняя стенка глотки не видна. Толстые беловато-серые или грязно-серые налёты сплошь покрывают обе миндалины и распространяются на нёбные дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо, боковую и заднюю стенки глотки, иногда — к корню языка на слизистую оболочку щеки вплоть до коренных зубов. Налёты плотно спаяны с подлежащими тканями, снимаются с трудом, на месте удалённого налёта слизистая оболочка кровоточит и вновь быстро формируется фибринозная плёнка.
• Субтоксигеская форма дифтерии ротоглотки; отёк менее выражен, налёты незначительно распространяются на нёбные дужки или язычок, могут быть и локализованными на миндалинах, отёчность или пастозность шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов слабая, иногда с одной стороны, интоксикация умеренно выражена.
При дифтерии процесс двусторонний, но в отдельных случаях при субтоксической форме дифтерии ротоглотки налёты могут быть расположены только на одной миндалине, отёк шейной клетчатки при этом возникает на соответствующей стороне шеи (марфановская форма).
Наиболее тяжёлые формы дифтерии ротоглотки: гипертоксическая и геморрагическая со злокачественным течением.
Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп). Дифтерийный круп может быть изолированным (поражены только дыхательные пути) или протекать в составе комбинированной формы дифтерии (сочетанное поражение дыхательных путей и ротоглотки или носа). У большинства больных наблюдают изолированный круп,
В зависимости от распространения процесса различают:
♦ дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани);
♦ дифтерийный круп распространённый: дифтерийный ларинготрахеит и дифтерийный ларинготрахеобронхит.
Заболевание начинается с умеренного повышения температуры тела (до 38 °С), недомогания, снижения аппетита, сухого кашля, осиплости голоса. В дальнейшем все эти признаки нарастают, кашель становится приступообразным, грубым, лающим, голос — хрипловатым, сиплым. Эти симптомы соответствуют первой стадии дифтерийного крупа — стадии крупозного кашля (или дисфонической стадии).
Постепенно происходит неуклонное прогрессирование симптомов с постепенным переходом во вторую стадию — стенотическую, когда появляется и становится ведущим симптомом в клинической картине болезни затруднённое, шумное, стенотическое дыхание с переходом в третью стадию.
Дифтерия носа. Проявляется затруднением носового дыхания, сукровичными выделениями из одной половины носа, плёнчатыми налётами на перегородке носа.
К редким локализациям дифтерии относят дифтерию глаза, уха, половых органов, кожи, пупочной раны, губы, щеки и др.
Успех лечения дифтерии зависит главным образом от своевременного введения антитоксической противодифтерийной сыворотки. Раннее введение и достаточные дозы сыворотки обеспечивают благоприятный исход даже при тяжёлых токсических формах. Используют сыворотку противодифтерийную лошадиную очищенную концентрированную жидкую*. Для предупреждения анафилактического
шока первое введение сыворотки делают по методу Безредки (0,1 мл разведённой в 100 раз противодифтерийной сыворотки вводят строго внутрикожно в сгибатель-ную поверхность предплечья; при отрицательной пробе вводят подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки и при отсутствии симптомов анафилактического шока через 30 мин вводят внутримышечно остальную дозу). Дозы противодифтерийной сыворотки зависят от формы, тяжести, дня болезни и в некоторой степени от возраста больного. Только детям 1-го и 2-го года жизни дозу уменьшают в 1,5-2 раза.
• При локализованных формах дифтерии ротоглотки, коса и гортани сыворотку вводят обычно однократно в дозе 10 000-30 000 АЕ, но если эффект недостаточный, введение повторяют через 24 ч.
• При распространённой и субтоксической форме дифтерии ротоглотки, а также при распространённом крупе лечение противодифтерийной сывороткой продолжают 2 сут. Вводят по 30 000-40 000 АЕ 1 раз в сутки.
• При токсической форме дифтерии ротоглотки I и II степени средняя доза противодифтерийной сыворотки на курс лечения составляет 200 000-250 000 АЕ, В первые двое суток больному необходимо ввести J/4 курсовой дозы. В первые сутки сыворотку вводят 2 раза с интервалом 12 ч.
• При токсической III степени и гипертоксической, а также при комбинированной форме курсовая доза может быть увеличена до 450 000 АЕ. В первые сутки вводят половину курсовой дозы в 3 приёма с интервалом 8 ч. Треть суточной дозы можно ввести внутривенно. Введение сыворотки прекращают после исчезновения фибринозных налётов. Одновременно с сывороткой назначают антибиотики (макролиды или цефалоспорины) в общепринятых дозах внутрь, внутримышечно или внутривенно в течение 5-7 дней.
Лечение бактерионосителей. В первую очередь следует проводить общеукрепляющую терапию и санацию хронических очагов носоглотки. Назначают витамины, обеспечивают полноценное питание, прогулки. При длительном носительстве дают эритромицин или другие макролиды внутрь в течение 7 дней. Более 2 курсов антибактериальной терапии проводить не следует.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
В статье рассматриваются морфологические, культуральные и токсические свойства возбудителя дифтерии — Corynebacterium diphtheriae. Приводятся данные об эпидемиологии и патогенезе дифтерии. Подробно описаны различные формы дифтерии, выделяемые в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса и выраженности токсических и геморрагических проявлений; детально рассмотрены осложнения этого заболевания; содержатся рекомендации по дифференциальной диагностике, лечению больных дифтерией и бактерионосителей.
The paper outlines the morphological, cultural, and toxic properties of the diphtheria carrier Corynebacterium diphtheriae. Diphtheria epidemiological and pathogenetic findings are presented. Various types of diphtheria which are identified by their location and dissemination of a pathological process and the magnitude of toxic and hemorrhagic manifestation, as well as complications of this disease are described in details. The paper gives recommendations on the differential diagnosis, treatment of patients with diphtheria and bacterial carriers.
Кафедра инфекционных болезней ММСИ им. Н.А. Семашко, МоскваN.D. Yushchuk, M..T. Kulagina.Dept. of infections diseases, N. Semaschko Moscow Medical Institute.
Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae был обнаружен Клебсом в 1883 г. в срезах дифтерийных пленок, а в 1884 г. Леффлер выделил его в чистой культуре. Согласно современной классификации бактерий, род Corynebacterium объединяет несколько видов, вызывающих заболевание у людей. Вид С. diphtheriaе неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам, в связи с чем выделяют три биовара: gravis, mitis и intermedius. Свое название биовары получили благодаря предполагавшейся связи с тяжестью клинического течения. Тип gravis (короткие полиморфные палочки, ферментируют крахмал) выделяли преимущественно при тяжелых и осложненных формах дифтерии, сопровождавшихся высокой летальностью. Тип mitis (длинные искривленные полиморфные палочки, не ферментируют крахмал) преобладал при легко протекавших формах, а intermedius занимал промежуточное положение. Такая зависимость была подтверждена в период настоящей эпидемии дифтерии в России. Дифтерийные палочки — прямые или слегка изогнутые, длиной 1 — 8 мкм, шириной 0,3 — 0,8 мкм, полиморфные. Под микроскопом видно, что лучше они окрашиваются по полюсам, где заметно наличие гранул (включений). В мазках коринебактерии располагаются под углом, принимая вид «растопыренных пальцев».
Оптимальная температура роста для С. diphtheriae 37,0 °С.
Возбудители дифтерии хорошо культивируются на средах, содержащих белок. На них неблагоприятно действуют прямые солнечные лучи, высокие температуры. При кипячении они погибают через 1 мин, губительно на них действуют дезинфицирующие средства (хлорная известь, 1% раствор хлорамина, лизол и др.). В высушенном состоянии сохраняются до 1 мес.
Основным фактором патогенности коринебактерий является экзотоксин. Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы. Существуют коринебактерии, не продуцирующие экзотоксин (нетоксигенные штаммы), которые не вызывают заболевания.
Дифтерийный токсин был открыт в 1888 г. Молекулярный состав токсина был расшифрован в 60 — 70-х годах нашего века. Дифтерийный токсин представляет собой белок с мол. массой 62 — 63 кД. При мягком гидролизе распадается на два фрагмента — А и В. По антигенному составу фрагмент А неоднороден. При введении его животным он не обладал токсичностью, а в культуре ткани — цитотоксичностью. В-фрагмент представляет собой термостабильный белок, определяющий токсический эффект. Анализ, проведенный с помощью моноклональных антител к фрагментам А и В токсина, показал, что у людей 80% антител образуется к фрагменту А и только 20% — к фрагменту В. Кроме токсина палочка имеет ряд антигенов клеточной стенки. Основные из них — полисахариды, пептилополисахариды, белки и липиды. Поверхностные антигены клеточной стенки провоцируют типоспецифический антительный ответ, а глубинные — видоспецифический. В поверхностных слоях клеточной стенки возбудителя обнаружен корд-фактор, который способствует адгезии коринебактерий. Наличие антитоксических антител в сыворотке крови переболевших дифтерией было установлено в конце прошлого века.
Дифтерия — антропозная болезнь. Источником инфекции является больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных штаммов коринебактерий. От больных с тяжелыми формами болезни возбудитель выделяется в большем количестве, чем от людей, перенесших заболевание легко. Однако в эпидемиологическом отношении более опасны больные с легкими и стертыми формами дифтерии, если истинная природа болезни не распознана и больных своевременно не изолируют. В распространении заболевания особая роль принадлежит бактерионосителям, хотя они выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные с манифестными формами. Наиболее опасны бактерионосители, выделяющие микробы длительное время (до 1 мес и более), что чаще наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки.
Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (при разговоре, чихании, кашле).
Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный, а также контактно-бытовой — через посуду, полотенце, игрушки и т. д. Известны «молочные» вспышки дифтерии, связанные с заражением через инфицированные молочные продукты.
Возбудитель дифтерии устойчив во внешней среде. В дифтеритической пленке он сохраняется в течение 3 — 5 мес, в пыли — до 2 мес, на продуктах питания — до 12 — 18 дней, в капельках слюны, остающихся на стенках стакана, на ручках дверей, на детских игрушках дифтерийные бактерии могут сохраняться 15 дней. Выживаемость коринебактерий на предметах окружающей среды в осенне-весенний период может достигать 5,5 мес, и все это время сохраняются патогенные свойства возбудителя.
Индекс контагиозности при дифтерии составляет 15 — 20%, т.е. при циркуляции возбудителя среди неиммунизированного населения дифтерией заболевают 15 — 20%. Наиболее частый исход инфицирования — бактерионосительство. В период эпидемии гриппа циркуляция токсигенных коринебактерий возрастает в 7 — 15 раз.
На заболеваемость дифтерией влияет целый ряд факторов, в том числе состояние естественного и искусственного, т.е. прививочного, иммунитета. Инфекция побеждена, если вакцинацией охвачено 70% детей до 2 лет и 70% взрослых. Определенное место занимают и социально-экологические факторы.
Входными воротами обычно являются слизистые оболочки ротоглотки (микробы используют слизь как среду обитания), носа, гортани, реже глаз, половых органов, кожного покрова. Возбудитель фиксируется в месте внедрения, там же размножается, выделяя экзотоксин. В процессе жизнедеятельности коринебактерии продуцируют и другие биологически активные вещества: гиалуронидазу, нейраминидазу — некротизирующий и диффузионный факторы.
Патологические изменения в организме больного — интоксикация, местный воспалительный процесс, ранние и поздние осложнения — обусловлены повреждающим действием токсина, которое заключается в блокировании синтеза белка клеткой. Под действием токсина повышается проницаемость мембран. В этом ему оказывает содействие другая бактериальная флора, имеющаяся в ротоглотке. Следствием местного воздействия токсина является коагуляционный поверхностный некроз эпителия, в результате чего усиливается проникновение токсических субстанций. Происходит паралитическое расширение сосудов с резким повышением проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном. В остром периоде болезни в результате воспалительного процесса повышается концентрация фибриногена в крови. Фибриноген под влиянием тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани, свертывается и превращается в фибрин. Так образуется фибринозная пленка, являющаяся наиболее характерным признаком дифтерии. Те участки покровных тканей, которые имеют многослойный эпителий (ротоглотка), покрываются трудноснимающейся пленкой. На однослойном эпителии (трахея, гортань) пленки отторгаются легко. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, они увеличиваются вследствие резкого полнокровия, отека и пролиферации клеточных, преимущественно ретикулоэндотелиальных, элементов. В непосредственной близости от пораженных лимфатических узлов возникает отек подкожной клетчатки шеи. Этот отек обусловлен серозным воспалением с многочисленными клеточными инфильтратами, а общетоксическое действие — токсином, поступающим в кровь. Бактериемия наблюдается крайне редко и не играет роли в патогенезе. Большое значение в патогенезе токсических и гипертоксических форм имеет предварительная сенсибилизация организма в результате заболеваний, перенесенных незадолго до дифтерии. Фиксация токсина в тканях приводит к характерным поражениям нервной и сердечно-сосудистой систем. В миокарде рано возникает паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза и глыбчатого распада. Характерно жировое перерождение с последующей деструкцией миофибрилл и формированием диффузного склероза. Изменения в периферической нервной системе протекают по типу паренхиматозного неврита с преимущественным поражением миелиновой и шванновской оболочек без существенной заинтересованности осевого цилиндра.
На тяжесть течения дифтерии и исход болезни существенно влияют уровень антитоксического иммунитета у больного, степень токсигенности штамма коринебактерий и доза возбудителя.
Клиническое течение
В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаза, уха, половых органов, кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение различных органов — комбинированная дифтерия. Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в ротоглотке. Клинические формы дифтерии ротоглотки крайне разнообразны и зависят от характера и распространения фибринозной пленки, степени отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженности интоксикации.
Критериями тяжести процесса являются выраженность симптомов поражения ротоглотки и величина отека региональной кожной клетчатки. Чем тяжелее заболевание, тем раньше появляются его характерные симптомы и тем значительнее они выражены. Очевидно, что критерии, по которым определяется степень тяжести болезни, субъективны, условны и зависят от срока появления и выраженности симптоматики и от опыта врача.
По существующей классификации дифтерии ротоглотки выделяют следующие формы: локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени тяжести и гипертоксическую.
Локализованная дифтерия ротоглотки — наиболее частая форма. Она особенно трудна для диагностики, поскольку ее клиническая картина сходна с таковой при тонзиллитах другой этиологии. Трудность диагностики усугубляется присутствием кокковой гноевидной флоры.
Заболевание начинается остро с озноба или познабливания, повышения температуры тела, чаще не выше 38 °С, хотя на 2-й день болезни может быть более высокая температура. В это же время появляются и другие признаки интоксикации: головная боль, выраженная слабость, может быть обморочное состояние. С первых часов болезни появляется умеренная боль в горле при глотании, которая нарастает в течение суток. Подчелюстные лимфатические узлы при пальпации слегка болезненны, иногда умеренно увеличены. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры практически исчезают все явления интоксикации, уменьшается или исчезает боль в горле при глотании. В зависимости от характера фибринозного налета в пределах небных миндалин дифтерия ротоглотки подразделяется на островчатый, пленчатый, тонзиллярный варианты. Ряд клиницистов выделяют катаральную форму дифтерии, при ней налеты на миндалинах отсутствуют. Слизистая оболочка ротоглотки при локализованной форме дифтерии умеренно гиперемирована, как правило, гиперемированная область имеет вид узкого ободка, окаймляющего пленку. Слизистая оболочка миндалин отечна, рельеф сглажен. Пленка располагается преимущественно на выпуклой поверхности миндалин, плотная, серовато-белого или грязно-серого цвета с гладкой блестящей поверхностью, четко ограниченными краями («плюс»-ткань), одинаковой толщины на всем протяжении, трудно снимается шпателем. При островчатом варианте пленка имеет вид сидящих островков с неправильными очертаниями; при пленчатом пленка покрывает значительную часть миндалин, а при тонзиллярном окутывает всю миндалину. Пленка на миндалинах без лечения сохраняется 6 — 7 дней.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки отличается от локализованной лишь распространенностью дифтеритической пленки, которая с миндалин распространяется, не прерываясь, на слизистую оболочку дужек, язычка. При этом отек слизистой оболочки ротоглотки умеренный. Тонзиллярные лимфатические узлы слегка увеличены и мало болезненны при пальпации. Отека подкожной клетчатки шеи нет.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки у взрослых встречается нечасто (не более чем в 5% случаев).
Легкие и среднетяжелые формы дифтерии ротоглотки, к которым относятся локализованная и распространенная, характеризуются также выраженной бледностью кожного покрова, тахикардией, склонностью к гипотонии.
Токсическая дифтерия ротоглотки вслед за локализованной развивается редко, чаще заболевание с самого начала протекает в токсической форме.
Для успешного лечения токсической дифтерии непременным условием являеся ранняя диагностика (в идеале — 1-е сутки заболевания).
Токсическая дифтерия начинается остро, бурно. С первых часов заболевания выражены симптомы интоксикации. Температура сразу повышается до 39-40°С, нередко отмечаются озноб, повторная рвота, выраженная слабость, вялость, вплоть до адинамии. Иногда может быть боль в животе.
С первых часов болезни больные жалуются на сильную боль в горле при глотании, боль в области шеи, определяется болезненность при открывании рта (болевой тризм).
Тонзиллярные лимфатические узлы значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек мягкий, тестоватый, безболезненный, далее в зависимости от тяжести течения болезни отек распространяется на шею, иногда спускаясь на грудную клетку до мечевидного отростка; может подниматься за уши и на область щек.
Кожный покров над отечными тканями обычно не изменен. При геморрагической форме отек клетчатки более плотный, кожа над ним может быть розоватой окраски. Изо рта исходит приторно-сладковатый запах.
При токсической дифтерии рано появляется отек слизистой оболочки ротоглотки, выраженность которого коррелирует с тяжестью течения дифтерии. Гиперемия слизистой оболочки чаще застойная, но вначале может быть яркой. Пленка в первые часы тонкая, паутинообразная, затем становится плотной, неравномерной толщины, грязно-серой, быстро распространяется за пределы миндалин, заходя на мягкое и даже на твердое небо.
Чем тяжелее заболевание, тем больше ярких симптомов появляется уже в первые часы болезни.
При субтоксической дифтерии ротоглотки интоксикация выражена умеренно, налеты чаще располагаются на миндалинах, отек подкожной шейной клетчатки незначительный и локализуется преимущественно в области подчелюстных лимфатических узлов. Иногда при субтоксической форме отек подкожной клетчатки вокруг лимфатических узлов не выражен, но определяется значительный отек слизистой оболочки ротоглотки с распространением дифтеритической пленки с миндалин на дужки и язычок.
При токсической дифтерии I степени тяжести на фоне выраженной интоксикации, отека слизистой оболочки ротоглотки, наличия плотного распространенного налета отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х — началу 2-х суток распространяется до середины шеи, при II степени — до ключицы и при III степени — ниже ключицы.
Наиболее тяжелыми (злокачественными) формами токсической дифтерии являются гипертоксическая и геморрагическая.
Гипертоксическая дифтерия протекает молниеносно. Начинается бурно, с высокой температурой, повторной рвотой, бредом, судорогами. Быстро развиваются гемодинамические расстройства, инфекционно-токсический шок.
Геморрагическая форма развивается медленнее и характеризуется присоединением к клинической картине токсической дифтерии III степени тяжести геморрагических явлений. Налеты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния в различных местах, могут быть кровотечения. Значительно снижается число тромбоцитов, нарушаются деформабельность и архитектоника эритроцитов.
Дифтерия дыхательных путей. Следующая по частоте локализация дифтеритического воспаления — дыхательные пути и особенно гортань. Дифтерийное поражение гортани и ниже лежащих дыхательных путей известно под названием «истинный круп». В зависимости от распространения процесса различают локализованный круп (дифтерия гортани), распространенный (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящий (гортань, трахея, бронхи). Чаще дифтерийный круп протекает в комбинации с дифтерией ротоглотки, но может быть изолированным. У взрослых в силу анатомических особенностей дифтерия гортани диагностируется трудно, типичные симптомы появляются поздно. Иногда единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, даже при нисходящем крупе. О дыхательной недостаточности могут свидетельствовать бледность кожи, тахикардия, затрудненное дыхание, вынужденное положение, участие в дыхании крыльев носа, беспокойство больного, возбуждение.
У взрослых дифтерийный круп распознается чаще всего при стенозе гортани в асфиксическом периоде.
Дифтерия носа как самостоятельная форма болезни у взрослых встречается редко. Локализованная дифтерия носа (процесс в полости носа) протекает в катаральной, катарально-язвенной и пленчатой формах.
Распространенная (налеты, распространяющиеся на придаточные пазухи) и особенно токсическая дифтерия носа (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи) сопровождаются выраженными симптомами интоксикации.
У иммунонекомпетентных взрослых возможно развитие дифтерии глаз, как правило, в комбинации с дифтерией ротоглотка или носа. Различают локализованную форму дифтерии глаз, которая клинически выражается катаральным конъюктивитом, распространенную, для которой характерно развитие кератоконъюктивита, и токсическую, проявляющуюся панофтальмитом с выраженным отеком век и периорбитальным отеком.
К редким локализациям дифтерии относится поражение кожи. Дифтерийный процесс наслаивается на поврежденные участки (раны, ожоги, экзематозные участки, пиодермия и др.), протекает длительно, характеризуется появлением инфильтрации и отечности кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных лимфатических узлов и даже отеком окружающей подкожной клетчатки (токсическая форма). Могут наблюдаться атипичные формы (пустулезная, панариций, флегмона).
Осложнения дифтерии могут быть специфическими, т. е. обусловленными воздействием дифтерийного экзотоксина (инфекционно-токсический шок, токсическое поражение миокарда, полиневропатия, токсическое поражение печени), и неспецифическими, развивающимися вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры (пневмония, перитонзиллярный абсцесс).
Инфекционно-токсический шок развивается на 2-е сутки от начала болезни при гипертоксической форме и на 3 — 4-е сутки при токсической дифтерии III степени тяжести. Летальный исход наступает от последствий прогрессирующего шока и ДВС-синдрома, более выраженных в одном из шоковых органов: при явлениях отека и набухания головного мозга, острой недостаточности надпочечников, почек, отека легких. Самым частым осложнением тяжелых форм дифтерии является токсическое поражение сердца, традиционно определяемое как миокардит.
Дифтерийный токсин обусловливает специфическое нарушение метаболизма миокарда, сопровождающееся воспалением. В результате снижается сократительная способность миокарда, нарушаются проводимость и возбудимость. Указанные изменения наиболее рано выявляются с помощью эхокардиографии и определения уровня кардиоспецифических ферментов (аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, ГБД).
Патологические изменения на ЭКГ нередко предшествуют клиническим проявлениям. ЭКГ-изменения свидетельствуют о тяжелом диффузном и очаговом поражении миокарда и проводниковой системы сердца. Повышение активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, трансаминаз коррелирует с глубиной поражения сердечной мышцы. Клинически это проявляется прогрессирующей слабостью, адинамией, резкой бледностью, тахикардией. Быстро расширяются границы сердца, тоны становятся глухими. В тяжелых случаях появляется нарушение ритма: тахиаритмия, брадиаритмия, ритм галопа, мерцательная аритмия и т. д. Быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, что является в ряде случаев причиной летального исхода. У части больных развивается клиническая картина кардиогенного шока — резкое снижение артериального давления (АД), олигурия, нарушение периферической гемодинамики.
Наличие указанной триады является прогностически неблагоприятным признаком. Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и тем выше риск летального исхода. При благоприятном исходе длительность тяжелого миокардита составляет от 4 до 6 мес.
Миокардиты легкой и средней степени тяжести развиваются у больных как токсической дифтерией, так и распространенной и локализованной дифтерией ротоглотки в нелеченых случаях на 2 — 3-й неделе болезни; длительность их составляет от 1 — 2 до 1,5 — 3 мес.
Частое осложнение токсической дифтерии — токсический нефроз. Он выявляется в остром периоде болезни (по результатам анализа мочи). Обнаруживаются альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов, увеличение относительной плотности мочи. Как правило, АД не повышается, отеков не бывает. Выраженность и продолжительность нефротических изменений соответствуют тяжести дифтерии. Иногда развивается острый пиелонефрит, но чаще явления нефроза исчезают самостоятельно через 2 — 3 нед, а нередко и раньше.
Полирадикулоневропатия — осложнение, которое появляется позже других. Однако при легких формах болезни и как первая фаза при тяжелых может развиться монопарез черепных нервов. Легкие парезы у больных локализованной или распространенной дифтерией выявляются не ранее 2-й недели (чаще позже) от начала болезни и продолжаются 2 -3 нед. Монопарез у больных токсической дифтерией возникает раньше, на 2-й неделе, и обычно представляет собой первую фазу распространенной невропатии.
Дифтерийная невропатия — результат токсического поражения периферических нервов и корешков. Она характеризуется появлением вялых парезов с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. В тяжелых случаях возможно развитие летального исхода вследствие паралича межреберной мускулатуры и диафрагмы.
Прогноз болезни значительно ухудшается в случае присоединения пневмонии.
Проведение дифференциальной диагностики дифтерии без указания формы может быть причиной грубых диагностических ошибок. Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами кокковой и вирусно-бактериальной этиологии. Распространенную дифтерию ротоглотки следует дифференцировать, помимо ангин, со стоматитом, ожогом, токсическую форму — с перитонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, заболеванием крови, эпидемическим паротитом.
Предварительный диагноз основывается, главным образом, на клинических данных и определяет решение вопросов о госпитализации и изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой (ПДС) или возможности наблюдения за больным без серотерапии. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участка поражения. В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. При атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение диагноза обязательно. Выявленные в эпидемических очагах больные ангиной вне зависимости от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если нет возможности доказать иную этиологию.
Все больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат госпитализации. Главным в лечении всех форм дифтерии, кроме бактерионосительства, является нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС. При подозрении на локализованную дифтерию можно отсрочить введение ПДС до уточнения диагноза при условии наблюдения за больным в стационаре. Если же высказывается предположение о токсической дифтерии, введение ПДС должно быть начато безотлагательно. Доза ПДС определяется тяжестью болезни. Введение ее осуществляется внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в). В/в введение (30 — 50% разовой дозы) рекомендуется при токсической дифтерии II и III степени тяжести и при гипертоксической форме.
В 1995 г. Минздрав РФ рекомендовал следующие дозы ПДС (в тыс. МЕ):
локализованная дифтерия ротоглотки, носа,
половых органов, глаз, кожи 15 — 30 в/м
распространенная дифтерия ротоглотки 30 — 40 в/мсубтоксическая дифтерия 50 — 60 в/м
токсическая дифтерия I степени тяжести 60 — 80 в/м
II ‘ ‘ 80 — 100 в/в или в/м
III ‘ ‘ 100 — 120 в/в или в/м
гипертоксическая 120 — 150 в/в или в/м
круп локализованный 15 — 20 в/м
круп распространенный и нисходящий 30 — 40 в/м
Следует отметить, что ВОЗ рекомендует вводить ПДС в дозе, не превышающей 60 000 МЕ при самых тяжелых формах дифтерии (минимальная доза при легкой форме 5000 — 10 000 МЕ).
Однократное введение сыворотки в указанных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител в течение длительного времени.
При локализованной и распространенной формах дифтерии кроме ПДС показаны десенсибилизирующая терапия, а также аскорбиновая кислота в течение 3 — 5 дней. Рекомендовано полоскание ротоглотки дезинфицирующим раствором.
Назначение антибактериальных средств не оказывает существенного влияния на течение болезни. При токсической дифтерии одновременно с введением ПДС назначают антибиотики в течение 5 — 7 дней, оказывающие антибактериальное действие на сопутствующую микрофлору, утяжеляющую течение болезни. С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту, кортикостероиды (преднизолон) из расчета 2,5 — 5 мг на 1 кг массы тела в сутки парентерально до восстановления глотания, а затем внутрь по 30 — 40 мг с последующим снижением дозы в течение 7 — 10 дней. При токсической форме положительный эффект в плане детоксикации дает плазмаферез с эксфузией плазмы от 60 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Перспективным методом патогенетической терапии является лазертерапия.
Лечение осложнений дифтерии предусматривает назначение соответствующейие патогенической терапии.
Лечение бактерионосителей. Особое значение имеет выявление и лечение хронической пат патогенетической терапии.
Леченологии ЛОР-органов. При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, тетрациклин, рифампицин) в средних терапевтических дозах (курс 5 — 7 дней). Целесообразно орошение ротоглотки октенисептом. При упорном носительстве применяют вакцину кодивак, созданную в НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Взрослым вакцина вводится подкожно в область лопатки: в I-й день — 2 дозы (6 мг), на 2 — 3-й день — 1 доза (3 мг), на 10-й день — 1 доза (3 мг). Диспансеризация переболевших осуществляется в поликлинике участковым врачом совместно с инфекционистом.
источник
МИНИСТИЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ДИФТЕРИЯ: ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР
3. К чему сводится патогенез дифтерии?
4. Что собой представляет клиническая классификация дифтерии?
5. Каковы основные особенности периода заразительности больного дифтерией?
6. Какие методы используются для лабораторной диагностики дифтерии?
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
1. Каковы эпидемиологические особенности возбудителя дифтерии?
2. Какие категории источников инфекции при дифтерии Вам известны?
3. Что собой представляет механизм формирования носительства токсигенных коринебактерий дифтерии в иммунном организме? Оцените его эпидемическую значимость.
4. Что может быть причиной длительного носительства коринебактерий дифтерии?
5. Каковы возможные пути реализации аэрозольного механизма передачи инфекции при дифтерии? Какие из них имеют наибольшее значение?
6. Каковы условия, определяющие возможность заражения дифтерией при общении с источником инфекции в организованном коллективе?
7. Могут ли болеть дифтерией привитые? Свой ответ аргументируйте.
8. В чем заключаются особенности поствакцинального и постинфекционного иммунитета при дифтерии?
9. Каковы основные проявления эпидемического процесса дифтерии на современном этапе? В чем их принципиальные отличия от проявлений эпидемического процесса в допрививочный период?
10. Какие причины могут привести к возникновению эпидемии дифтерии на фоне применения массовой иммунизации населения против дифтерии?
11. В чем заключаются содержание и организация эпидемиологического надзора за дифтерией применительно к работе профильного эпидемиолога?
12. Какие направления профилактики дифтерии Вы знаете? Оцените их потенциальную эффективность.
13. Почему главным направлением профилактики дифтерии является иммунопрофилактика?
14. Каковы перспективы региональной ликвидации дифтерии? В чем состоят трудности при решении данной проблемы? Как объяснить достигнутые в ряде регионов успехи в этом направлении?
Дифтерия — острая инфекционная антропонозная болезнь, проявляющаяся интоксикацией организма, фибринозным воспалением миндалин, зева, гортани, носа, а также кожи и слизистой оболочки глаз, половых органов (экстрабуккальные формы).
‘ ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Первое достоверно известное человечеству описание дифтерии принадлежит Аретею Каппадокийскому (Греция) и датируется I в. от Рождества Христова. В 1826 г. французский ученый-клиницист Бретонно (P. Bretanneou) дает первые классические описания клинической картины дифтерии и вводит термин «дифтерит» (от греч. «diphthera» — пленка, кожа).
Открытие и изучение свойств возбудителя дифтерии — следующий этап в изучении данного заболевания. В 1883 г. Клебс (Т. Klebs) обнаружил в срезах пленок, снятых со слизистых зева больных, дифтерийную палйку. В 1884 г. Леффлер (F. Loffler) выделил бактерии в чистой культуре, вьшснил их роль в этиологии болезни и описал свойства этого возбудителя. Общее название мик- роорганизмов-возбудителей дифтерии — Corynebacterium — предложили в 1896 г. Леман и Нойман (К. Lehmann, R. Neumann). В 1884-КБ88 гг. Ру и Иенсен (Е. Roux и I. Jensen) выделили токсин дифтерийной цдпочки и доказали, что стерильный фильтрат дифтерийных куЛ^тур вызывает^гибель экспериментальных животных с такими же признаками\юврежден*гя тканей и органов, как и при заражении живыми культурами. \ /
Дальнейшие исследования были посвящены^азработке средств лечения и профилактики заболевания. В 1890 г. русский /ченый Орловский обнаружил антитоксин в крови у взрослых. Несколько поюке (1894 г.) Беринг (Е. Bering) обнаружил дифтерийный антитоксин в сыворотке экспериментальных животных, которым вводили токсин в возрастающих дозах. Эти исследования явились поворотным моментом в истории изучения дифтерии и положили начало созданию противодифтерийной сыворотки для лечен^! и профилактики дифтерии. В 1892-1894 гг. Ру во Франции, Беринг в Германии и Я.Ю. Бардах в России независимо друг от друга получили противодифтерийную сыворотку. В 1901 г. Берингу была присвоена Нобелевская премия за Достижения в области медицины. / \
В 1912 г. Шик (В. Schick) предложил внутрикожную пробу с токсином коринебактерий диферии. Эта проба была названа его именем и применялась для выявления лиц, восприимчивых к данному заболеванию. В 1902 г. в России С.К. Дзержковский впервые доказал возможность осуществления специфической профилактики дифтерии/ основанной на использовании Дифтерийного токсина. Первые эксперимент/к вакцинации Дзержковский поставил на себе. В 1913 г. Беринг предложил гфименять для иммунизации смесь токсика и антитоксина. Именно такой нейтральной смесью в СССР в 1924 г. начали проводить прививки против дифтерйи. Однако этот метод страдал рядом существенных недостатков (сложности изготовления смеси, неполная стабилизация препкрата,
в результате чего из него мог высвобождаться токсин, высокая частота возникновения местных и общих реакций организма).
В 1923 г. Рамон (G. Ramon) обработал дифтерийный токсин 0,3-0,5%-ным раствором формалина при 40°С в течение четырех недель. Это привело к полному обезвреживанию препарата. Его назвали-анатоксином. Уже первые опыты по применению анатоксина показали, что он обладает высокой иммуногенно-
стью — у 90% детей, иммунизированных в 1923-1924 гг. во Франции путем трехкратной аппликации его, был^остигнут*защитный (по реакции Шика) уровень антитоксина. В последующие £вс’десятилетия (1923-1946) активно разрабатывались схемы проведения гхрйвивок-цротив дифтерии. С 1946 г. анатоксин широко применяется во всем мире для активной иммунизации населения.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ДИФТЕРИИ
Возбудители дифтерии относятся к роду Cc^neb^erium (классификация бактерий Bergy), объединяющему несколько видов, которые вызывают заболевания у людей. Однако только представители вида Coiynebacterium diphtheriae, продуцирующие^экзотоксин, вызывают дифтерию.
По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителем дифтерии сходна большая группа микроорганизмов, относящихся к роду Corynebacterium и называемых коринеформными бактериями или дифтероидами. Причем большинство из них не патогенны, однако некоторые — патогенны для животных и растений. В частности, С. ulc£rans и С. pseudotuberculosis (С. ovis) являются возбудителями заболеваний крупного и мелкого рогатого скота, а также лошадей и способны вырабатывать дифтерйщый токсин. Известны случаи выделения С. ulcerans ррй клинической картине заболевания, сходной с таковой при дифтерии. С. xerosis и С. pseudodiphthericum (C>hofmannii) часто встречаются как норма на коже, слизистых оболочках рта, носа, глаз, урогенитального
рода Corynebacterium являются грамположитель- е
Они окрашиваются неравномерно благо-
даря наличию метахроматических гранул (зерен волютина).
Возбудители дифтерии — факультативные анаэробы. Они хорошо растут при свободном доступе кислорода и 15-40°С (оптимальные условия — 36-37°С, рН 7,4-8,0).
Одним из характерных свойств С. diphtheriae являетдя их д^лиморфизм — разнообразие форм и размеров клеток, что может быть связано с условиями культивирования на разных средах. Факторами, влияющими на морфологию данного возбудителя, являются старение особей; содержание в питательной среде железа, фосфатов, сыворотки, крови; время года; депрессия профагов (приводит к прекращению деления клеток и появлению гигантских особей).
Популяция возбудителей дифтерии обладает выраженной гетерогенностью по ряду свойств.
По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам
вид С. diphtheriae подразделяется на А .биовара^ — gravis, mitis, intermedius, belfanti. Биовары коринебактерий различается по характеру р,оста на плотных питательных ср’едак, по способности ферментировать крахмал и восстанавливать нитраты в нитриты (gravis — ферментирует, intermedius, mitis — не ферментируют крахмал; b^lfanti, в отличие от mitis, не восстанавливает нитраты в нитриты).
По антигенной структуре коринебактерии подразделяются на серовары по О- и К- антигенам. Термостабильные О-антигены дают перекрестные реак-
ции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий. Поверхностные термолабильные /С-антигены (нуклеопротеиды и белки) проявляют выраженную иммуногенность и обеспечивают видовую специфичность. По К-антигену бактерии дифтерии подразделяются на 58 сероваров (биовар mitis включает 40 сероваров, gravis — 14, intermedius — 4).
Популяция С. diphtheriae неоднородна по чувствительности к бактериофагам. Согласно основной схеме типирования, коринебактерии дифтерии подразделяются на 21 фаговариант , а дополнительной — на 14 фаговариантов.
Коринебактерии неоднородны также по антибиотикочувствительности. Например, резистентность к эритромицину детерминирует плазмида pNG2 с молекулярной массой 9,5 мД.
Дифференцируют коринебактерии и по способности вырабатывать корицины — антибиотикоподобные вещества, подавляющие рост нормальной микрофлоры.
По способности продуцировать основной фактор патогенности — экзотоксин — С. diphtheriae делятся на токеигенные и нетоксигенные варианты. Первые в свою очередь могут различай^^Тто^уровню токсйн^браЗования. Причем дифтерию вызывают лишь токеигенные штаммы; нетоксигенные — в этиологии дифтерии не имеют значения. Однако в 1951 г. Фриман (V. Freeman) описал феномен лизогенной, или фаговой, конверсии — явление превращения нетоксигенных коринебактерий в токеигенные в результате их инфицирования умеренным фагом, несущим ген, который кодирует структуру дифтерийного токсина. Это явление легко воспроизводится in vitro и in vivo на морских свинках, но в организме больного или бактерионосителя может иметь место только при одновременном наличии в нем токсигенных и нетоксигенных коринебактерий, поэтому вероятнее всего не играет роли в эпидемическом процессе дифтерии. Пока нет точных данных, позволяющих исключить значение явления фаговой конверсии в эволюции вида С. diphtheriae. Установлено, что нетоксигенные С. diphtheriae в ряде случаев десут в геноме так называемый молчащий toxген, выявляющийся в полимеразной цепной реакции (НЦР). Неспособность данных микроорганизмов продуцировать токсин, вероятно, связана с мутацией в регуляторном элементе гена дифтерийного токсина, которая отличается высокой частотой восстановления (1:10000 делений). Следовательно, обратная мутация способна обусловить полное восстановление токсинопродуцирования у фенотипически нетоксигенных, но несущих ген токсигенности С. diphtheriae.
Коринебактерии дифтерии различаются и по способности продуцировать другие факторы патогенности (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий и диффузионный факторы), играющие существенную роль в формировании б^тещоносительства коринебактерий, так как обусловливают адгезивные свойства микроба, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам зева и носа. Нейраминидаза разжижает поверхностную слизь эпителия и содействует проникновению микроба в слизистую. Данный фермент вырабатывается и токсигенными, и нетоксигенными штаммами С. diphtheriae, обладающими сильными адгезивными свойствами. Причем у штаммов, выделяемых со слизистой носа, адгезия значительно выше, чем у выделяемых со слизистой зе-
ва. Возможно, адгезивность является важнейшим фактором патогенности С. diphtheriae и наряду с токсигенностью должна учитываться при оценке эпидемиологической значимости различных источников инфекции. Определенную роль в колонизации верхних дыхательных путей играет способность микроба вырабатывать каталазу (разрушает перекись водорода, выделяемую многими бактериями индигенной флЪры зева) и поверхностный липид — димиколат трегалозы («корд-фактор»), защищающий бактерию от переваривания фагоцитами. Некоторые штаммы С. diphtheriae способны продуцировать связанный с клетками гемолизин.
Современные молекулярно-бйологические и генетические методы внутривидового типирования микробов позволяют выявить особенности генетической структуры возбудителей инфекцйонных заболеваний, а также эпидемически значимые штаммы и наблюдать за их распространением. При типировании
С. diphtheriae широкие возможности дает метод риботипирования. Он основан на объединении штаммов в группы (риботипы) по признаку общности генов рибосомальной РНК, которые вследствие наибольшей консервативности являются надежными генетическими маркерами. С помощью различных методов типирования микроорганизмов установлена значительная внутривидовая гетерогенность коринебактерий дифтерии. Причем высокая гетерогенность вида
С. diphtheriae по ряду биологических свойств обусловливает формирование популяции со сложной клональной структурой, что облегчает адаптацию возбудителя к меняющимся факторам среды.
В динамике эпидемического процесса генетическая структура популяции коринебактерий дифтерии меняется. Накануне подъема заболеваемости она становится относительно однородной с преобладанием эпидемического варианта возбудителя. Примером может служить периодическая смена биовара: накануне каждого эпидемического подъема заболеваемости повышается удельный вес одного из них. Этот биовар, распространяясь, формирует колонизационную резистентность слизистых оболочек макроорганизма (в частности, местный антибактериальный иммунитет) к поверхностным антигенам С. diphtheriae, что может способствовать ограничению его циркуляции и готовить благоприятные условия для распространения С. diphtheriae другого биовара с иными антигенными свойствами. Установлено, что среди штаммов господствующего биовара получают преимущество штаммы определённой генетической структуры. Например, в период эпидемии дифтерии в Беларуси преобладали штаммы возбудителя дифтерии с высоким уровнем токсийопродуцирования биовара gravis определенного фаговарианта и риботипа, т.е. относящиеся к эпидемическому клону. Таким образом, каждый подъем заболеваемости вызывается распространением конкретного эпидемического варианта возбудителя. Процесс его формирования начинается задолго до подъема заболеваемости. На фоне снижения специфического антитоксического иммунитета организма хозяина (увеличение его восприимчивости к возбудителю) происходит селекция высокотоксигенных штаммов, однородных по фенотипическим признакам и генетической структуре (формирование эпидемического варианта возбудителя). Поэтому данные микробиологического мониторинга за возбудителем дифтерии по ряду признаков
(биовар, степень токсигещюсти, чувствительность к бактериофагам, риботип и др.) используются для прогнозирования эпидемической ситуации.
С.diphtheriae относительно устойчивы во внешней среде и на поверхности сухих предметов и в пыли выживают в течение до 2 месяцев, в продуктах: питания (молоко, кремы) — 12-18 дней. Под влиянием температуры в 60°С возбудитель инактивируется в течение 10 минут. С.diphtheriae обладают средней чувствительностью к дезинфектантам — под действием 1%-ной перекиси водорода погибают в течение 3 минут, 50%-ного этилового спирта — 1 минуты, 2-3%-ного раствора хлорамина — 5-10 минут.
V МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
И с т о ч н и к и и н ф е к ц и и
Дифтерия — аэрозольная„антропонозная инфекция. Поэтому, естественной средой обитания ее возбудителя является только популяция человека. По эпидемической значимости выделяют три категории источников инфекции: больщлвН?еке1шадесщщ1^ ЙШ’ерионо^ители. Их эпидемиологии^ ское значение в различные периоды эпидемического процесса неодинаковое.
Массивность выделения возбудителя во внешнюю среду у больных дифтерией зависит от тяжести течения заболевания. Тем не менее наибольшую опасность для окружающих представляют больные легкими и стертыми’Щарг. йами в силу их высокой подвижности и поздней диагностики заболевания. Выделение у них возбудителя во внешнюю среду начинается с первого дня заболевания и в среднем в 73% случаев заканчивается к 20-25-му дню болезни.
Период выделения у реконвалесцентов может составлять 2-7 недель, крайне редко — до 3 месяцев.
Эпидемическая опасность одного больного в 10 раз превышает таковую бактерионосителя. Однако при эпидемическом благополучии и отсутствии регистрации заболеваемости дифтерией бактерионосители становятся единственным резервуаром возбудителя и главным источником инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения.
Бактедио^сиуеть^тво представляет собой колонизацию возбудителями эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В результате формируется динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом. Эпидемиологическое значение носителей определяют три взаимосвязанные фактора: массивность очага, продолжительность носительства и токсигенность бактерий.
Бактерионосителей дифтерии классифицируют по следующим критери-
По токсигенности микроба различают:
— носителей токсигенных коринебактерий (являются источниками ин-
— носителей нетоксигенных коринебактерий (их эпидемиологическое значение не установлено);
По длительности бактерионосительства различают:
— транзиторных носителей (выделяется возбудитель 1 — 7 дней);
источник